CHAIRSIDE LATAM (Edición no. 2)

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Restauración de implantes en arcada completa: ¿Cuándo son necesarios los pilares multi-unit?

Dr. Timothy Kosinski — Para determinar dónde unir la próstesis, el Dr. Timothy Kosinski compara dos enfoques diferentes para la colocación de una restauración de implantes en la arcada completa.

ÍNDICE

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Odontología Cosmética: La anatomía de una sonrisa natural

Dr. Christopher Pescatore — Revise estos seis principios básicos que pueden ayudarle a lograr un cambio de sonrisa exitoso.

11

Un material versátil para la zona anterior: Un caso de BruxZir ® Esthetic

Dra. Anamaria Muresan — Atender las necesidades funcionales y cosméticas del paciente siempre ha sido un desafío. Siga a la Dra. Muresan mientras explica cómo las nuevas técnicas y materiales pueden ayudarle a tener éxito.

Restauración de implantes en arcada completa: ¿Cuándo son necesarios los pilares multi-unit?

por Dr. Timothy Kosinski

Una vez que la porción quirúrgica de tratamiento de arcada completa está lista, y el paciente tiene un número adecuado de implantes bien integrados y correctamente posicionados, hay consideraciones prostéticas importantes que el dentista debe atender. Una decisión relevante sería entre unir la prótesis directo a los implantes o, en su lugar, conectar la restauración a un pilar multi-unit. El ajuste, la resistencia y la estética de una restauración, así como la salud a largo plazo del tejido circundante, puede ser afectado por esta resolución.

Los pilares multi-unit son usados para corregir las variaciones de altura entre los implantes, para establecer una platafor ma a nivel restaurativo para la prótesis, así como para situar la conexión del implante con la superficie gingival o justo por debajo de esta. Adicionalmente, los pilares multi-unit angulares son usados para corregir la angulación de los im plantes, ayudando a mantener lejos a los orificios de acceso de los tornillos de la superficie facial de la restauración, al mismo tiempo que mejora el camino para la inserción.

Entregar una restauración de implantes de arcada com pleta, la cual lleva al paciente de las frustraciones a causa del edentulismo a la estabilidad y funcionalidad de una prótesis fija, es una de las experiencias más gratificantes en la odontología. La diferencia entre conectar la prótesis a un pilar multi-unit y unir la restauración directamente a los implantes puede afectar de manera significativa esta experiencia, desde la calidad del diseño de la restauración, a qué tan fluido y eficiente es el proceso restaurativo, a la satisfacción definitiva del paciente con su restauración. Aquí presentamos algunas ventajas de cada método, para tener en consideración:

Ventajas de unir la prótesis directamente a los implantes:

• Reduce el costo de los componentes de la prótesis

• Tornillos de retención más largos y fuertes

• Se requiere menos altura vertical

Ventajas de unir la prótesis a los pilares multi-unit:

• Corrige de la angulación del implante y mejora en la ubicación del orificio de acceso del tornillo

• Es posible predecir de manera más precisa una impresión y asentamiento de la prótesis gracias a la visibilidad de las conexiones prostéticas

• Orificios de acceso de los tornillos más pequeños

• Una plataforma a nivel restaurativo entre implantes puede ser instalada, resultando en un diseño de restauración superior y conser vación del tejido blando

• Retirada simplificada de la restauración con molestias mínimas al tejido blando

Los pilares multi-unit angulares, disponibles en ángulos de 17 o 30 grados en Glidewell Direct, son usados para corregir la angulación de los implantes y evitar que los orificios de acceso de los tornillos salgan por el facial de la prótesis.

Los pilares multi-unit rectos, disponibles en un rango de altura 1-5 mm, levantan la conexión prostética del implante para alinearla al tejido blando o establecer una plataforma a nivel restaurativo entre los implantes.

Debido a la inconsistencia en el grueso de la cresta vertical y horizontal, la angulación y la profundidad de los implantes puede variar, lo cual tiene un impacto considerable en el diseño de la prótesis. En algunos casos, el no usar pilares multi-unit puede causar problemas, desde los orificios de acceso de los tornillos en la superficie facial de los dientes, hasta conexiones prostéticas que dificultan la atracción y el asentamiento correcto de la restauración.

Observe los contratiempos prostéticos que pudieron evi tarse en este caso si se hubieran usado pilares multi-unit, incluyendo los orificios de acceso de los tornillos en el facial de los dientes en la zona estética, y las conexiones prostéticas profundas que son difíciles de visualizar y asentar durante la creación de una restauración.

La diferencia entre una restauración construida para asentar sobre pilares multi-unit y la misma prótesis diseñada para conectar directamente a los implantes puede ser sustan cial, dependiendo de la angulación y la posición axial de los implantes, el diseño de restauración deseado y la altura vertical de la prótesis. Por ello, es importante evaluar estas características y colaborar con el laboratorio dental para determinar el mejor enfoque para cada caso de manera indi vidual. Algunos laboratorios dentales, incluyendo Glidewell, recomendarán los pilares multi-unit angulares cuando sea necesario mejorar la posición de los orificios de acceso de los tornillos, y los pilares multi-unit rectos cuando las conexiones necesiten acercarse al nivel del tejido. a

EJEMPLO DE CASO

El siguiente caso ilustra cómo la decisión de usar pilares multi-unit puede afectar el diseño y manufactura de la restauración fija de implantes de arcada completa. Una joven paciente se presentó con una dentadura superior suelta que le causaba un malestar significativo. Ella solicitó un tratamiento de implantes como solución a largo plazo y deseaba una restauración de alta resistencia que se viera natural y, a su vez, que se sintiera y funcionara como los dientes reales. Los implantes se posicionaron en ángulos que requerían corrección y las conexiones prostéticas necesitaban ser elevadas al nivel del tejido blando. Por esa razón, los pilares multi-unit se usaron para alinear la plata forma restaurativa de los implantes y mantener los orificios de acceso de los tornillos detrás de los bordes incisales de la restauración.

La comparación de una prótesis de implantes en la arcada completa diseñada sin (a) y con (b) pilares multi-unit de transmucosa, ilustra cómo los orificios de acceso de los tornillos en el aspecto facial de la restauración y las conexiones prostéticas que son profundas o difíciles de ver pueden ser evitadas. Observe como los pilares multiunit rectos realzan la altura de las conexiones prostéticas, mientras que los pilares multi-unit angulares hacen lo mismo y además corrigen la angulación.

necesario

en la angulación.

Figura 1: Nueve Hahn™ Tapered Implants (Glidewell Direct; Irvine, Calif.) se colocaron en la arcada superior y se les permitió sanar. Aparentemente, era

usar pilares multi-unit, tanto para levantar las conexiones prostéticas de los implantes a la superficie del tejido, como para hacer los ajustes necesarios

2b

Figuras 2a, 2b: En la cita de prueba del encerado para BruxZir® Prótesis sobre Implantes en la Arcada Completa, una combinación de pilares multi-unit angulares y rectos se unieron a los implantes. Los pilares multiunit angulares ayudaron a mantener los orificios de acceso de los tornillos detrás de los bordes incisales. La altura del perfil de emergencia de los pilares transmucosales ayudó a crear una plataforma a nivel restaurativo, a visualizar las conexiones prostéticas y a simplificar el proceso de conexión de los tornillos retentivos de los implantes.

4a – Antes

Figura 3: La restauración de implantes BruxZir en la arcada completa fue hecha con cierta facilidad gracias al uso de los pilares multi-unit, los cuales ayudaron a simplificar el proceso restaurativo a lo largo del tratamiento.

Figuras 4a, 4b: Imágenes del antes y después, las cuales ilustran la experiencia transformadora de la colocación de los implantes Hahn para apoyar las restauraciones BruxZir en la arcada completa. El uso de pilares multi-unit facilitó el proceso restaurativo para hacerlo más fluido, eficiente y cómodo para la paciente.

CONCLUSIÓN

Los implantes profundos y angulares varían con frecuencia en casos de arcada completa, lo cual complica la fase restau rativa del tratamiento e impacta en el diseño de la prótesis. Además de corregir la angulación de los implantes, los pilares multi-unit pueden facilitar la creación de la restauración, acercar la conexión del implante a la superficie gingival y a crear una plataforma a nivel prostético. Considerando todo el tiempo y recursos que ponen tanto el dentista como el paciente a un tratamiento de implantes en arcada completa, los pilares multi-unit representan una inversión modesta hacia una restauración eficiente, precisa y predecible.

Odontología Cosmética:

La anatomía de una sonrisa natural

por Dr. Christopher Pescatore

Como profesionales de la odontología dedicados a mejorar las sonrisas, caminamos por una línea muy delgada al tratar de dar a nuestros pacientes los resultados que desean. Aunque no estén contentos con el aspecto actual de su sonrisa, no quieren que sus nuevos dientes luzcan artificiales. La buena noticia es que podemos ofrecer a los pacientes una sonrisa hermosa y de aspecto natural si nos apegamos a los principios básicos y diseñamos una restauración que sea sencilla y atractiva.

Cuando se diseña una sonrisa, hay tantas opciones que incluso el profesional más experimentado puede confundirse, y no digamos el paciente. ¿Incisivos laterales más cortos? ¿Caninos puntiagu dos? ¿Bordes incisales irregulares? ¿Anatomía facial fuerte? ¿Debe seguir la "proporción áurea"? ¿Ya está confundido?

La educación dental se concentra en los detalles más complejos. Debemos conocer las medidas exactas, las fórmulas y los detalles de todo lo que hacemos y utilizamos. Pero el diseño de la sonrisa tiene que ver con el aspecto general; se trata de ofrecer restauraciones que comple menten todo el rostro. Esto no quiere decir que no haya que seguir los detalles de los registros de diagnóstico precisos, el diseño de la preparación, la simetría de la sonrisa y los contornos, contactos y márgenes de las restauraciones: sí que hay que seguirlos. Sin embargo, para crear la sonrisa más agradable para el paciente es necesario que veamos sus rasgos faciales como un todo.

Cuando observo todas las sonrisas que he creado, me doy cuenta de que las que han generado más felicidad (y más referencias de pacientes) no se basaban en ninguna fórmula complicada. La gente simplemente quiere belleza, y usted puede dársela siguiendo estos seis principios básicos del diseño de sonrisa:

Figura 1: Es imprescindible elaborar registros de diagnóstico pre cisos. Recomiendo utilizar un material VPS de cuerpo medio para las impresiones preliminares. El sistema de impresión Capture® (Glidewell Direct; Irvine, California), disponible en viscosidad ligera, media y pesada, es una opción excelente. Si se utiliza la técnica ade cuada, el material permanecerá dimensionalmente estable durante dos semanas. Además, esto le permite capturar una impresión muy detallada, que el laboratorio apreciará.

LÍNEA MEDIA

Figura 2: Otra parte importante del diagnóstico es la fotografía, que es esencial para tener una visión objetiva de los dientes, los labios y la estructura facial del paciente. La fotografía nos permite evaluar la dentición y la sonrisa del paciente mucho después de salir de la consulta, y nos permite mostrar nuestras creaciones de sonrisas para que los pacientes sepan que estamos orgullosos de nuestro trabajo. Es una gran herramienta de comunicación con el paciente y el laboratorio. La mejor manera de hacer este proceso sin problemas es crear una plantilla de fotografías para eliminar cualquier incertidumbre posterior. Las fotos de arriba representan la plantilla que sigue mi personal.

3a 3b

Figuras 3a, 3b: La línea media no tiene que estar necesariamente en el centro de la cara, algo que puede ser imposible en algunos casos. Más bien, debe ser paralela al eje longitudinal de la cara (3a). En situaciones en las que la línea media está inclinada, la inconsis tencia del centro de la cara y la línea media de los incisivos centrales se hace fácilmente perceptible. Para crear una sonrisa agradable en estos casos, la línea media no se alinea con el centro de la cara (3b). Sin embargo, esta inconsistencia pasa desapercibida porque la línea media es paralela al eje longitudinal de la cara.

4a

4b

Figuras 4a, 4b: Uno de los principales problemas que hay que evitar al crear una sonrisa es una distracción con algún diente individual que desvíe la atención de la estética general que se ha creado. En este sentido, es fundamental que los dientes tengan una posición adecuada en el eje longitudinal. Una buena regla a seguir es que todos los dientes deben tener una ligera inclinación mesial hacia la línea media. En el primer ejemplo, los dientes están ligeramente inclinados hacia la línea media, excepto el primer premolar y el cani no superior derecho del paciente, lo que llama la atención sobre los dientes que están ligeramente fuera de posición (4a). En el segundo ejemplo, todos los dientes tienen un ligero peralte mesial hacia la línea media y, por lo tanto, no hay distracciones (4b).

III. MODIFICACIÓN DEL PRINCIPIO DE LA PROPORCIÓN DORADA

V. LÍNEA DE LA SONRISA Y USO DE LOS LABIOS

7a

7b

Figuras 7a, 7b: A menudo pasamos por alto los rasgos faciales al crear una sonrisa porque somos dentistas, no cirujanos plásticos. Sin embargo, si aprovecha el contorno del labio mejorará el resultado final. Si el labio inferior tiene un bonito arco o curva, el dentista debe seguirlo en la medida de lo posible. Si existe una curva simétrica en el labio inferior, seguirla ayudará a crear una bonita sonrisa (7a). Una sonrisa que no sigue el contorno del labio no es tan agradable (7b).

Figuras 5a, 5b: El principio de la proporción áurea dice que la anchura del incisivo central debe ser igual a la anchura combinada del incisivo lateral y del canino cuando se mira de frente (5a). Sin embargo, esto no es tan naturalmente bello como uno esperaría y a menudo puede crear un incisivo lateral más diminuto. Ajustar esta proporción suele ser la clave para mejorar la sonrisa. Un incisivo lateral ligeramente más grande es más juvenil y eso es lo que quieren nuestros pacientes. Alterar esta proporción para que la anchura combinada del lateral y el canino sea un 15-20% más ancha que el incisivo central es la clave para conseguir sonrisas naturales y juveniles (5b). Esto también eliminará la posibilidad de que los incisivos centrales atraigan demasiada atención. En cambio, son simplemente el punto de partida para observar la sonrisa

IV. SIMETRÍA DE LA SONRISA

6a

6b

Figuras 6a, 6b: La falta de simetría con respecto a la armonía del tamaño de los dientes en ambos lados de la arcada, específica mente en el corredor bucal, también puede servir de distracción y restar belleza a la sonrisa. En el primer ejemplo, observe cómo el lado izquierdo del paciente es más ancho que el derecho, haciendo que la sonrisa parezca desequilibrada (6a). En lugar de ello, intente conseguir el equilibrio en ambos lados del corredor bucal, creando más armonía y menos distracción (6b).

SEIS PRINCIPIOS BÁSICOS DEL DISEÑO DE SONRISA

1. Elabore registros de diagnóstico precisos.

2. Est ablezca la línea media paralela al eje longitudinal de la cara.

3. Siga una modificación del principio de la proporción áurea.

4. Procure que la sonrisa sea simétrica con respecto al tamaño de los dientes.

5. Utilice los labios para realzar la línea de la sonrisa cuando sea posible.

6. Cree una anatomía sutil de la superficie facial y una translucidez incisal.

VI. ANATOMÍA DE LA SUPERFICIE FACIAL Y TRANSLUCIDEZ INCISAL

8a 8b

Figuras 8a, 8b: La anatomía facial y la translucidez incisal deben estar presentes, pero de forma sutil. Independientemente del color, los dientes que carecen de toda anatomía facial no reflejan bien la luz y parecen falsos, como si parecieran Chiclets (8a). Por otro lado, los dientes con demasiada anatomía facial se sentirán "ásperos" o "an tinaturales" para el paciente. Observe en la imagen de arriba, como el incisivo central superior izquierdo del paciente tiene demasiada anatomía y parece fuera de lugar junto a las otras restauraciones de cerámica (8b).

10a

9a 9b

Figuras 9a, 9b: Sólo se necesitan líneas mesiales y distales de finitivas para dictar la percepción visual de la anchura y la longitud del diente. Aquí se muestran restauraciones de silicato de litio Obsidian® que están contorneadas adecuadamente, proporcionando unos rasgos distintivos como los ángulos de las líneas y las sutiles ondulaciones en el rostro para transmitir una belleza natural.

10b

Figuras 10a, 10b: La translucidez incisal es una característica sutil que proporciona profundidad al diente. Si se exagera, el diente parece falso y no transmite un aspecto natural (10a). Los pacientes la ven como una banda gris en el borde de los dientes. Sin embargo, la ausencia total de translucidez incisal parece artificial (10b).

Figura 11: La anatomía incisal sutil y la translucidez son lo mejor. Observe las ligeras irregularidades que fluyen a lo largo de los bordes incisales de estas restauraciones en los dientes #11 y #21, lo que da como resultado una estética realista que se compara favorablemente con la dentición vecina.

CONCLUSIÓN

La planificación y ejecución de una mejora de sonrisa exito sa requiere seguir algunos principios básicos junto con una evaluación exhaustiva de todo el rostro. Aunque cada caso requiere su propio enfoque, apegarnos a las técnicas de eficacia comprobadas en la odontología cosmética ayudará a dar a sus pacientes una sonrisa de la cual se sientan orgullosos.

®

Un material versátil para la zona anterior: Un caso de BruxZir

Esthetic

por Dra. Anamaria Muresan

En la práctica clínica diaria, a menudo recuerdo lo rápido que la tecnología ha mejorado el panorama de los materiales de restauración. La mejora de la resistencia, la longevidad y el aspecto de las carillas y las coronas significa que las opciones para los pacientes se han ampliado mucho más allá de las restauraciones tradicionales de porcelana, que son propensas a la fractura y pueden causar desgaste en el antagonista. Con la introducción de BruxZir® Esthetic Zirconia, ahora existe un material de zirconia de alta resistencia lo suficientemente estético como para ser utilizado con confianza para carillas, coronas y puentes anteriores.

En este caso clínico de BruxZir Esthetic, restauro los dientes #15-25 utilizando una combinación de coronas y carillas. Las páginas siguientes muestran la translucidez del material, su versatilidad, su combinación de colores mejorada y su capacidad general para transformar la sonrisa de una paciente de astillada y oscura, a hermosa y brillante.

Figuras 1a, 1b: La paciente tenía Metal Porcelana en los dientes #15 y #14, carillas IPS e.max® en los dientes #13-11 y #22 y #23, y una corona IPS e.max en el diente #21. Las carillas preexistentes eran todas sin preparación, lo que significa que la estructura dental subyacente estaba prácticamente intacta. Teniendo en cuenta que las carillas unidas al esmalte son sustancialmente más capaces de absorber las tensiones funcionales que las unidas principalmente a la capa de dentina, el tratamiento con carillas era una excelente opción para la paciente.

Figura 3: Antes de diseñar un plan para el caso, es fundamental que los dentistas comprendan el resultado final que desea el paciente. Esta paciente quería un tono muy claro. Sin embargo, el diente #21 de la paciente había sido tratado previamente con una terapia de conductos y mostraba una decoloración oscura. Esto requirió que llevara a la paciente desde aproximadamente un tono 3M3 de VITA 3D-MASTER® hasta un tono blanqueado.

Figuras 2a, 2b: La paciente expresó una gran insatisfacción con el aspecto de su sonrisa. La corona existente en el diente #21 no combinaba bien con las restauraciones circundantes. Las carillas anteriores, especialmente la #11, estaban fracturadas y astilladas. Teniendo en cuenta que las carillas estaban adheridas al esmalte, es probable que fallaran debido a la debilidad del material cerámi co y no debido a la calidad de la preparación. Las restauraciones BruxZir Esthetic son una solución ideal para este caso porque el material es mucho más resistente que otras opciones estética mente comparables.

Figuras 4a, 4b: Después de retirar la corona anterior en el diente #21, junto con todas las coronas y carillas restantes, evalué cuánta estructura dental quedaba. Para conseguir el tono drásticamente más claro que la paciente deseaba, tenía que determinar si el central podía reducirse para permitir un grosor de material mínimo de 1.0 mm. El grosor mínimo requerido para BruxZir Esthetic es de 0.7 mm, pero para conseguir un cambio de color tan drástico como el solicitado por la paciente, se recomienda que el dentista especifique un grosor mayor para garantizar que la restauración bloquee el color del muñón descolorido. Para garantizar que el tono oscuro no se viera a través de la restauración, también realicé un blanqueamiento externo en la preparación.

Figura 5: Tras completar el blanqueamiento externo, la paciente fue provisionalizada con restauraciones temporales BioTemps® Los provisionales BioTemps son duraderos y estéticos, espe cíficos para cada paciente, fabricados a partir de un modelo preoperatorio. Su morfología se ajusta con mayor precisión a la de la restauración final, ayudando a dar forma a la encía para que no haya sorpresas en la cita final del paciente. Se realizó una gingivectomía con láser para contornear la encía por encima de los dientes #12 y #11, con el objetivo de nivelar la arquitectura gingival con la de los dientes #21 y #22. Hay que tener en cuenta que el blanqueamiento externo de una preparación puede interferir con el protocolo de adhesión de la restauración cerámica final, por lo que era importante provisionalizar durante un periodo de tiempo adecuado. Este periodo de provisionalización también se amplió para garantizar que el tejido sometido a la gingivectomía láser tu viera tiempo suficiente para cicatrizar, manteniendo a la paciente con los provisionales BioTemps durante aproximadamente seis semanas.

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Figura 6: Tras seis semanas de provisionalización, llegó el mo mento de entregar las coronas BruxZir Esthetic definitivas y las carillas BruxZir Esthetic. El aspecto general de las restauraciones cumplió las expectativas de la paciente, que pasó de un tono oscuro poco estético a un aspecto muy brillante y blanqueado. Además, la durabilidad general de BruxZir Esthetic proporcionará a la paciente una restauración duradera y hermosa.

7b

Figuras 7a, 7b: Las imágenes de antes y después ilustran la transformación de la paciente de unos dientes desgastados y descoloridos a una sonrisa renovada y hermosa.

CONCLUSIÓN

Esta paciente estaba muy satisfecha con el resultado final. Su sonrisa se transformó en un aspecto natural y brillante. BruxZir Esthetic proporcionó una solución sencilla debido a su ajuste preciso, su translucidez real y su previsibilidad a largo plazo. Utilizando un enfoque conservador, así como un material versátil que responde a las necesidades funcionales y estéticas del caso, pro porcionamos una restauración que resulta atractiva tanto para la paciente como para el dentista.

ZIRCONIA DE POR VIDA GLIDEWELL GARANTIZA

Ahora todas las restauraciones de BruxZir ® Zirconia están cubiertas por una Garantía de por Vida. En caso de que por cualquier motivo la restauración necesite ser reemplazada durante el transcurso de su vida, Glidewell volverá a realizar esa restauración sin ningún costo para usted.

Dra. Tessa Miller Cirujano Dentista en San Diego, CA Cliente de Glidewell desde 2018