Manual Oncologia by Grupo Santa

Protocolos de

Tratamento Sistêmico de Tumores Sólidos do Serviço de Oncologia do Grupo Santa

Protocolos de Tratamento Sistêmico de Tumores Sólidos do Serviço de Oncologia do Grupo Santa

Equipe MÃ©dica Onco-Hemato 3

Editor:

Dr. Fernando Cotait Maluf

Autores:

Adriana Castelo Caracas de Moura Ana Carolina Salles de MendonĂ§a Ferreira Eduardo Figueiredo Vissotto Fernando Sabino Marques Monteiro Jurema Amado Alves PatrĂcia Werlang Schorn Rafael Amaral de Castro Rodrigo Canto Nery

PREFÁCIO O protocolo de tratamento de tumores sólidos do Grupo Santa, que aborda somente os tratamentos sistêmicos, foi escrito pela equipe de oncologia do Hospital Santa Lúcia com os objetivos de melhor assistir o paciente com a garantia da adoção dos tratamentos mais apropriados e modernos, priorizando a individualização e humanização do atendimento aos pacientes oncológicos. A padronização do tratamento mediante a elaboração desse protocolo é um indicativo da conduta a ser adotada, entretanto, devem ser respeitadas as particularidades na apresentação de cada doença. Assim, o médico assistente optará pelo tratamento mais adequado, de acordo com as necessidades individuais de cada paciente. Esse protocolo traz as indicações de tratamento aprovadas pela ANVISA e a equipe da oncologia do Grupo Santa reafirma seu compromisso de manter esse manual de condutas sempre atualizado, de acordo com os mais recentes estudos e novos tratamentos aprovados no Brasil. Por fim, esclarecemos que esse protocolo de condutas em oncologia clínica utilizou como referências científicas os guidelines das maiores instituições mundial, assim como do National Comprehensive Cancer Network (NCCN) e o Manual de Oncologia Clínica do Brasil (MOC). É importante também mencionar que emendas anuais poder-se-ão ser realizadas caso ocorra, dentro do período anual da publicação deste manual, a aprovação de novos agentes ou de novas indicações de medicações já estabelecidas. Os tratamentos da doença metastática contemplam, neste manual de condutas, em geral, regimes de primeira e segunda linha. Recomendações de outros regimes de resgate serão feitas a discrição do médico do paciente. Modificações nas doses dos tratamentos poderão ocorrer durante os ciclos em vigência do ganho ou perda de peso relevantes, alterações em exames laboratoriais ou toxicidades. Modificação por agentes da mesma classe, por exemplo, cisplatina por carboplatina ou oxaliplatina, poderão ser realizadas de acordo com as particularidades e evolução clínica do paciente.

sumá

Câncer de Mama

Câncer de Pulmão Não Pequenas Células

Câncer de Pulmão Pequenas Células

Câncer de Esôfago

Câncer de Estômago

Câncer de Pâncreas

Câncer de Canal Anal

Hepatocarcinoma

Câncer de Vias Biliares

Câncer de Cólon

Câncer de Reto

Câncer de Ovário Epitelial

Câncer de Endométrio

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ário 31

Câncer de Colo Uterino

Câncer de Testículo

Câncer de Bexiga

Câncer de Rim

Câncer de Próstata

Câncer de Cabeça e Pescoço

Câncer de Sistema Nervoso Central

Melanoma

Sarcomas de Partes Moles

Sarcomas Ósseos no Adulto

GIST

Tumores Neuroendócrinos

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ANEXO 1

INIBIDORES DE OSTEOLISE

Prevenção a Perda de Massa Óssea

Câncer de Mama na Pós-Menopausa

Osteoporose em Seguimento Oncológico

Câncer (Tumores Sólidos) Metastático Para Ossos

ANEXO 2

ANTIEMETICOS/ANTIALERGICOS

Câncer de Mama

Câncer de Pulmão Não Pequenas Células

Câncer de Pulmão Pequenas Células

Câncer de Esôfago

Câncer de Estômago

Câncer de Pâncreas

Câncer de Canal Anal

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Hepatocarcinoma

Câncer de Vias Biliares

Câncer Colorretal

Câncer de Ovário Epitelial

Câncer de Endométrio

Câncer de Colo Uterino

Câncer de Testículo

Câncer de Bexiga

Câncer de Rim

Câncer de Próstata

Câncer de Cabeça e Pescoço

Câncer de Sisttema Nervoso Central

Melanoma

Sarcomas de Partes Moles

Sarcomas Ósseos no Adulto 9

CÂNCER DE MAMA Tratamento adjuvante:

Hormonioterapia Baixo risco: Tratamento adjuvante exclusivo com hormonioterapia. • Pacientes pré-menopausadas, com receptor hormonal positivo: Tamoxifeno 20mg VO, diário por 5 anos. • Pacientes pós-menopausadas, com receptor hormonal positivo: Inibidor/inativador da aromatase diário, VO, por 5 anos. As opções são: Anastrozol 1mg, Letrozol 2,5mg ou Exemestano 25mg. • Alternativa: Inibidor/inativador da aromatase diário, VO, por 2 a 3 anos, seguido por Tamoxifeno 20mg VO diário, por 2 a 3 anos ou vice-versa. Risco Intermediário e alto risco: Hormonioterapia adjuvante para pacientes RH+, após QT adjuvante, quando essa estiver indicada. • Pré-menopausadas: Inibidor/Inativador da aromatase VO diário (Anastrozol 1mg, Letrozol 2,5mg ou Exemestano 25mg) associado ao análogo LHRH, Zoladex 10,8mg SC a cada 3 meses, por 5 anos. Após 5 anos, considerar como opção: Tamoxifeno 20mg VO diário por mais 5 anos. • Alternativa: Tamoxifeno 20mg VO diário por 10 anos. • Pós-menopausa: Inibidor/Inativador da aromatase VO diário por 5 anos. • Alternativas: Tamoxifeno por 10 anos ou tamoxifeno por 5 anos seguidos por 5 anos de inibidor da aromatase.

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Quimioterapia Risco Intermediário: TC (ciclofosfamida, 600mg/m², e docetaxel, 75mg/m² EV, a cada 3 semanas) com suporte de granulokine profilático por 5 dias por 4 ciclos. Alto risco: • Luminal Her2 negativo: AC-T (ciclofosfamida, 600mg/m² EV, e doxorrubicina, 60mg/m² EV, a cada 21 dias por 4 ciclos), seguido paclitaxel, 80mg/m² EV, semanalmente por 12 semanas. • Triplo negativo: AC-TC dose-densa (4 ciclos de doxorrubicina, 60mg/m² EV, e ciclofosfamida, 600mg/m² EV, ambas no D1, a cada 14 dias) + Neulastin profilático 6mg SC no D2, seguido por paclitaxel, 80mg/m² EV associado a carboplatina, AUC 2 semanalmente por 12 semanas. Her2 positivo, T 0,6 a 1cm: • TH (paclitaxel, 80mg/m², e trastuzumabe, 4mg/kg EV (dose de ataque) seguido de 2mg/kg EV, ambos administrados semanalmente por 12 semanas, seguidos de trastuzumabe, 6mg/kg EV, a cada 3 semanas, até completar 1 ano de tratamento. Alternativamente ao trastuzumabe venoso, podemos utilizar o trastuzumabe 600mg SC a cada 21 dias adjuvante. Her2 positivo, T maior que 1cm ou LND + • TCH (docetaxel, 75mg/m² EV, carboplatina, AUC 6 EV, Neulastin 6mg SC D2, e trastuzumabe, 8mg/kg EV, como dose de ataque no primeiro ciclo, e depois 6mg/kg EV a cada 21 dias), por 6 ciclos, seguido de 40 semanas de trastuzumabe, 6mg/kg EV, a cada 3 semanas. Alternativamente ao trastuzumabe venoso, podemos utilizar o trastuzumabe 600mg SC a cada 21 dias adjuvante. • Alternativa: AC-TH (doxorrubicina 60mg/m2 e ciclofosfamida 600mg/m2 a cada 21 dias, por 4 ciclos, seguido por paclitaxel 80mg/m2 semanal, por 12 semanas associado a trastuzumabe 8mg/kg (dose de ataque), seguido por 6mg/kg a cada 3 semanas, até completar 1 ano de tratamento. Dose de manutenção do trastuzumabe: 6mg/kg EV ou trastuzumabe 600mg SC a cada 21 dias.

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• Considerar para alguns casos de tumores HER2 positivo (linfonodos axilares acometidos, receptores hormonais negativos...) adjuvância com duplo bloqueio do HER2: pertuzumabe 840mg EV, dose de ataque, seguido por 420mg EV a cada 3 semanas associado a trastuzumabe 6 mg/Kg até completar 1 ano de tratamento. Tratamento Neoadjuvante:

Localmente avançado Her2 positivo: • Pertuzumabe (dose de ataque de 840mg seguida de 420mg EV a cada 3 semanas) + trastuzumabe dose de ataque de 8mg/kg seguida de 6mg/kg EV a cada 3 semanas + docetaxel, 75mg/m² EV a cada 3 semanas por 4 ciclos. Após ou antes da cirurgia, a critério do médico, 3 ciclos de EC90 (epirrubicina 90 mg/m2 EV, ciclofosfamida 500mg/m2) a cada 3 semanas em combinação com o trastuzumabe). Completar 1 ano de tratamento com Herceptin a cada 21 dias. • Alternativa: 6 ciclos pré-operatórios de pertuzumabe+ trastuzumabe + docetaxel 75mg/m2+ carboplatina AUC 6 a cada 3 semanas com suporte de Neulasta 6mg SC no D2. Após a cirurgia, manter trastuzumabe 6mg/kg a cada 21 dias até completar 1 ano de tratamento com a medicação. • Alternativamente ao trastuzumabe EV: trastuzumabe SC 600mg a cada 21 dias. • Considerar para casos selecionados de tumores HER2 positivo (linfonodos axilares acometidos, receptores hormonais negativos) adjuvância com duplo bloqueio do HER2: pertuzumabe 840mg EV, dose de ataque, seguido por 420mg EV a cada 3 semanas associado a trastuzumabe 6 mg/Kg até completar 1 ano de tratamento. Luminal, Her2 negativo: • AC-T (ciclofosfamida, 600mg/m² EV, e doxorrubicina, 60mg/m² EV, a cada 21 dias) por 4 ciclos, seguido paclitaxel, 80mg/m² EV semanalmente x 12 semanas.

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Triplo negativo: AC-TC dose densa (4 ciclos de doxorrubicina, 60mg/m² EV, e ciclofosfamida, 600mg/m² EV, ambas no D1, a cada 14 dias) + Neulastin profilático 6mg SC no D2, seguido paclitaxel, 80mg/m² EV associado a carboplatina, AUC 2 semanalmente x 12 semanas. Metastática RH+, HER-2 negativo, baixo volume de doença, oligosintomáticas ou metástases predominantemente ósseas: • Pré-menopausadas: • Primeira linha: Gosserrelina 10,8mg SC a cada 3 meses associado à Tamoxifeno 20 mg VO/dia. • Alternativa: Gosserrelina 10,8mg SC a cada 3 meses associado a um inibidor/inativador da aromatase. • Segunda linha: Inibidor/inativador da aromatase VO/dia, associado à Gosserrelina 10,8mg SC a cada 3 meses. • Pós-menopausadas, sem tratamento prévio ou que tiveram suspenso o tratamento adjuvante com inibidor/inativador da aromatase há mais de 12 meses: • Primeira linha: Fulvestranto 500mg (Uma injeção de 250mg IM em cada nádega) no D1, D14 e D29 e após mensalmente. • Alternativa: Inibidor/Inativador da aromatase. • Segunda linha: em pacientes tratados previamente com inibidor/inativador da aromatase: exemestano, 25mg,VO, diário associado à everolimo 10mg, VO, diário. • Alternativa: Inibidor/inativador da aromatase. HER-2 positivo • Primeira linha: trastuzumabe, dose de ataque de 8mg/kg EV, seguida de 6mg/kg EV, a cada 21 dias, pertuzumabe, dose de ataque de 840mg EV, seguida por 420mg EV (dose de manutenção), a cada 21 dias, e docetaxel, 75mg/m² EV, a cada 21 dias.

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• Segunda linha: T-DM1, 3,6mg/kg EV, a cada 21 dias. • Terceira linha em diante: considerar tratamento combinado com Herceptin 600 SC a cada 21 dias. Triplo negativo • Primeira linha: paclitaxel, 90mg/m² EV, nos D1, D8 e D15, em combinação com bevacizumabe, 10mg/kg EV, nos D1 e D15, a cada 4 semanas. Luminal, Her2 negativo • Esquemas propostos de primeira linha: capecitabina, 2.000mg/ m²/dia VO, em duas tomadas, do D1 ao D14, a cada 3 semanas ou cisplatina, 30mg/m² EV e gencitabina, 750mg/m² EV, nos D1 e D8, a cada 3 semanas ou paclitaxel, 90mg/m² EV, nos D1, D8 e D15, em combinação com bevacizumabe, 10mg/kg EV, nos D1 e D15, a cada 4 semanas ou ciclofosfamida, 600mg/m² EV, e doxorrubicina, 60mg/m² EV, a cada 21 dias.

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CÂNCER DE PULMÃO NÃO PEQUENAS CÉLULAS Tratamento adjuvante

Tumores maiores que 4cm ou LND • Não escamoso: cisplatina, 75mg/m² EV, e pemetrexede, 500mg/ m² EV, a cada 3 semanas por 4 ciclos; • Escamoso: cisplatina, 50mg/m² EV, nos D1 e D8, a cada 4 semanas, e vinorelbina, 25mg/m² EV, semanalmente (16 doses) por 4 ciclos. Tratamento definitivo

Localmente avançado • Escamoso: cisplatina, 50mg/m² EV, nos D1, D8, D29 e D36, e etoposídeo, 50mg/m² EV, do D1 ao D5 e do D29 ao D33 (concomitante à RT de 61 Gy); • Não escamoso: cisplatina, 50mg/m² EV, nos D1, D8, D29 e D36, e etoposídeo, 50mg/m² EV, do D1 ao D5 e do D29 ao D33 (concomitante à RT de 61 Gy); • Alternativa no caso do tumor não escamoso: cisplatina, 75mg/ m² EV, e pemetrexede, 500 mg/m² EV, no D1, a cada 21 dias, por 3 ciclos, concomitante à RT.

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Metastático Primeira linha: • PDL1 > 50%: Pembrolizumabe 200mg EV, a cada 3 semanas. • Não escamosos se PDL1 < 50%: Pemetrexede, 500mg/m² EV, associado a carboplatina, AUC 6, associado a bevacizumabe, 15mg/kg EV, a cada 3 semanas. Seguido de manutenção com pemetrexede, 500mg/m² EV, associado a bevacizumabe, 15mg/kg EV, a cada 3 semanas. • Escamoso se PDL1 < 50%: carboplatina, AUC 6 EV, no D1, e paclitaxel, 200mg/m² EV, em 3h, no D1, a cada 3 semanas. Mutação EGFR: • Primeira linha: Erlotinibe, 150mg VO, 1 vez por dia ou Gefitinibe 250mg VO uma vez ao dia ou Afatinibe, 40mg, VO, 1 X dia. • Segunda linha: Osimertinibe 80mg VO, 1 vez por dia (T790M). Translocação ALK: • Primeira linha: Crizotinibe, 250mg VO, 2 vezes por dia. • Segunda linha (sem driver mutation): Nivolumabe 3mg/kg EV a cada 2 semanas ou pembrolizumabe 2mg/kg a cada 3 semanas, se PDL-1 positivo (≥ 1%).

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CÂNCER DE PULMÃO PEQUENAS CÉLULAS Doença limitada: • Cisplatina, 60mg/m² EV, no D1, e etoposídeo, 120mg/m² EV, do D1 ao D3, a cada 3 semanas. Doença extensa/metastática: • Primeira linha: Cisplatina, 60mg/m² EV, no D1, e etoposídeo, 120mg/m² EV, do D1 ao D3, a cada 3 semanas ou cisplatina, 60mg/m² EV, no D1, e irinotecano, 60mg/m² EV, nos D1, D8 e D15, a cada 4 semanas para pacientes previamente tratados com etoposideo. • Segunda linha: topotecano, 4mg/m² EV semanalmente.

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CÂNCER DE ESÔFAGO DOENÇA LOCALMENTE AVANÇADA: • Tratamento neoadjuvante ou definitivo: Paclitaxel, 50mg/m² EV, m 1h, seguido de carboplatina, AUC 2 EV, semanalmente, durante a RT. METASTÁTICA: • Primeira linha: mFOLFOX6, que consiste em oxaliplatina, 85mg/m² EV, por 2h, no D1, leucovorin, 400mg/m² EV, no D1 (conjuntamente com oxaliplatina), e 5-FU, 400mg/m² EV bolus (logo após leucovorin), seguido de 5-FU, 2.400mg/m² EV, em infusão contínua, por 46h, no D1, a cada 2 semanas.

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CÂNCER DE ESTÔMAGO DOENÇA LOCALMENTE AVANÇADA: • Neoadjuvância: FLOT – docetaxel, 50mg/m² EV, no D1, 5-FU, 2.600mg/m² EV, em 24h, no D1, DL-leucovorin, 200mg/m² (ou L-leucovorin, 100mg/m²)* EV, no D1, e oxaliplatina, 85mg/m² EV, no D1, a cada 14 dias neoadjuvante por 8 ciclos. • Adjuvância: Radioquimioterapia (1 ciclo de DL-leucovorin, 20mg/ m² EV, em bolus, seguido de 5-FU, 425mg/m² EV, em bolus, ambos do D1 ao D5; a partir do D28, RT com 4.500 cGy por 5 semanas, combinada a DL-leucovorin, 20mg/m² EV, em bolus, seguidos de 5-FU, 400 mg/m² EV, em bolus, ambos por 4 dias na semana 1 de RT e por 3 dias na semana 5 de RT; 1 mês após o fim da RT, foram administrados 2 ciclos adicionais de DLleucovorin, 20mg/m² EV, em bolus, seguidos de 5-FU, 425mg/ m² EV, em bolus, ambos do D1 ao D5, a cada 4 semanas) ou quimioterapia isolada com XELOX (capecitabina, 2.000mg/m²/dia VO, dividida em 2 tomadas, por 14 dias, e oxaliplatina, 130mg/m² EV, no D1, repetidas a cada 3 semanas por 8 ciclos). METASTÁTICA: Primeira linha: • Her2 negativo: FOLFOX (oxaliplatina, 85mg/m² EV, por 2h, no D1, combinada a DL-leucovorin, 400mg/m² EV, por 2h, seguidos por 5-FU, 400mg/m² EV em bolus, e 5-FU, 2.400mg/m² EV IC, de 46h, a cada 2 semanas); • Alternativa: FLOT – docetaxel, 50mg/m² EV, no D1, 5-FU, 2.600mg/m² EV, em 24h, no D1, DL-leucovorin, 200mg/m² (ou L-leucovorin, 100mg/m²)* EV, no D1, e oxaliplatina, 85mg/ m² EV, no D1, a cada 14 dias.

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• Her2 positivo: cisplatina, 75mg/m², no D1, e 5-FU, 1.000mg/m²/ dia EV IC, do D1 ao D4, a cada 28 dias, trastuzumabe, 8mg/kg EV (dose de ataque), seguido por 6mg/kg EV, a cada 21 dias. Segunda linha: • Ramucirumabe, 8mg/kg, a cada 2 semanas associado a paclitaxel, 80mg/m², nos D1, D8 e D15 ou ramucirumabe, 8mg/kg, a cada 2 semanas isoladamente.

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CÂNCER DE PÂNCREAS Adjuvância • Gencitabina, 1.000mg/m², por 30 min, nos D1, D8 e D15, associado a capecitabina, 1.660mg/m²/dia, em duas tomadas, no D1 ao D21, a cada 4 semanas, por 6 ciclos. Localmente avançado irressecável • FOLFIRINOX-modificado (oxaliplatina, 85mg/m², em 2 h, no D1, DL-leucovorin, 400mg/m², no D1, irinotecano, 150mg/m², no D1, 5-FU, 2.400mg/m² em 46 h + Neulastin profilático 6mg SC D4 a cada 2 semanas. Metastático • FOLFIRINOX-modificado (oxaliplatina, 85mg/m², em 2h, no D1, DL-leucovorin, 400mg/m², no D1, irinotecano, 150mg/m, no D1, 5-FU, 2.400mg/m² em 46h + Neulastin profilático 6mg SC D4 a cada 2 semanas ou gencitabina, 1.000mg/m², nos D1, D8 a cada 21dias. • Alternativa: gencitabina 1000mg/m2 EV, em 30 min, nos D1, D8 e D15, a cada 4 semanas combinado a paclitaxel nanoparticulado 125mg/m2 EV, nos D1, D8 e D15, a cada 4 semanas.

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CÂNCER DE CANAL ANAL Localmente avançado • Radioquimioterapia: Mitomicina C, 10mg/m² (não exceder mais de 20mg por dose) EV, no D1, seguida de 5-FU, 1.000mg/m²/dia EV, em infusão contínua, do D1 ao D4, ambos nas semanas 1 e 5 da RT ou, na indisponibilidade de mitomicina C, cisplatina, 60mg/ m² EV, no D1, seguida de 5-FU, 1.000mg/m² EV, em infusão contínua, do D1 ao D4, nas semanas 1 e 5 da RT. Metastático • Primeira linha: CF (5-FU, 1.000mg/m² EV, em infusão contínua, do D1 ao D4, e cisplatina, 100mg/m² EV, no D1, a cada 4 semanas) caso não usado anteriormente ou TIP (paclitaxel, 175mg/m² EV, em infusão de 3h, no D1, ifosfamida, 1g/m² EV (com mesna, 500mg/m² EV pré e após ifosfamida- total de 1g/m²), do D1 ao D4, e cisplatina, 75mg/m² EV, no D1, com suporte de granulokine profilático, do D7 ao D11, a cada 3 semanas).

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HEPATOCARCINOMA • Primeira linha: Sorafenibe, 400mg VO, 2 vezes ao dia. • Segunda linha: • Regorafenibe 160mg/dia por 3 semanas, a cada 28 dias • FOLFOX (oxaliplatina, 85 mg/m² EV, por 2 h, no D1, combinada a DL-leucovorin, 400 mg/m² EV, por 2 h, seguidos por 5-FU, 400 mg/m² EV em bolus, e 5-FU, 2.400 mg/m² EV IC, de 46 h, a cada 2 semanas).

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CÂNCER DE VIAS BILIARES Adjuvância • Capecitabina 1250mg/m2 do D1 ao D14 a cada 21 dias por 8 ciclos. Irressecável/ metastático: • Primeira linha: Gencitabina, 1.000mg/m² EV e cisplatina, 25mg/ m², ambas EV, nos D1 e D8, a cada 21 dias. • Pacientes com contra-indicação a cisplatina: Gencitabina 1.000mg/m² D1 e Oxaliplatina 100mg/m² D2, ambas EV, a cada 14 dias. • Segunda linha: FOLFIRI (irinotecano, 180mg/m² EV, no D1, seguido de DL-leucovorin, 400mg/m² EV, por 2h, no D1, seguido por 5-FU, 400mg/m² EV bolus, no D1, seguido por 5-FU, 2.400mg/m² EV, em infusão contínua, por 46h, a cada 2 semanas.

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CÂNCER DE CÓLON Adjuvância • Estádio II: capecitabina, 2.000mg/m² VO, em 2 tomadas, do D1 ao D14, a cada 3 semanas, por 8 ciclos ou alternativamente quando, vários fatores de alto risco presentes. • Alternativa: FOLFOX (oxaliplatina, 85mg/m² EV, por 2h, no D1, combinada a DL-leucovorin, 400mg/m² EV, por 2h, seguidos por 5-FU, 400mg/m² EV em bolus, e 5-FU, 2.400mg/m² EV IC, de 46h, a cada 2 semanas) por 6 a 12 ciclos. • Estádio III: FOLFOX (oxaliplatina, 85mg/m² EV, por 2 h, no D1, combinada a DL-leucovorin, 400mg/m² EV, por 2h, seguidos por 5-FU, 400mg/m² EV em bolus, e 5-FU, 2.400mg/m² EV IC, de 46h, a cada 2 semanas) por 6 a 12 ciclos. • Alternativa: XELOX (xeloda 2000mg/m2, divididos em duas tomadas, a cada 12horas, do D1 ao D14, associado a oxaliplatina 130mg/m2 no D1, a cada 3 semanas, por 4 a 8 ciclos) Metastático potencialmente operável Primeira linha: FOLFOXIRI ( DL-leucovorin, 400mg/m² EV, em 2h, no D1, oxaliplatina, 85mg/m² EV, em 2h, no D1, irinotecano, 165mg/ m² EV, no D1, seguidos de 5-FU, 3.200mg/m², em infusão venosa contínua, por 48h, nos D1 e D2) + Neulastin profilático 6mg SC D4, a cada 2 semanas.

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Metastático, tratamento paliativo Primeira linha: • RAS selvagem: FOLFOXIRI (DL-leucovorin, 400mg/m² EV, em 2h, no D1, oxaliplatina, 85mg/m² EV, em 2h, no D1, irinotecano, 165mg/m² EV, no D1, seguidos de 5-FU, 3.200mg/m², em infusão venosa contínua, por 48h, nos D1 e D2) + Neulastin profilático 6mg SC D4, a cada 2 semanas ou FOLFIRI (irinotecano, 180mg/ m² EV seguido de DL-leucovorin, 400mg/m² EV, por 2h, com irinotecano, seguido por 5-FU, 400mg/m² EV bolus, seguido por 5-FU, 2.400mg/m² EV, em infusão contínua, por 46h, a cada 2 semanas) ou FOLFOX (oxaliplatina, 85mg/m² EV, no D1, combinada a DL-leucovorin, 400mg/m² EV, por 2h, seguidos por 5-FU, 400mg/m² EV em bolus, e 5-FU, 2.400mg/m² EV IC, de 46h, a cada 2 semanas) combinado a Bevacizumabe 5mg/kg EV, a cada 2 semanas ou Cetuximabe 500mg/m² EV, a cada 2 semanas ou panitumumabe de 6mg/kg EV a cada 2 semanas. • RAS mutado: FOLFOXIRI ( DL-leucovorin, 400mg/m² EV, em 2h, no D1, oxaliplatina, 85mg/m² EV, em 2h, no D1, irinotecano, 165mg/m² EV, no D1, seguidos de 5-FU, 3.200mg/m², em infusão venosa contínua, por 48h, nos D1 e D2) + Neulastin profilático 6mg SC D4, a cada 2 semanas ou FOLFIRI (irinotecano, 180mg/ m² EV, por 90 min, seguido de DL-leucovorin, 400mg/m² EV, por 2h, com irinotecano, seguido por 5-FU, 400mg/m² EV bolus, seguido por 5-FU, 2.400mg/m² EV, em infusão contínua, por 46h, a cada 2 semanas) ou FOLFOX (oxaliplatina, 85mg/m² EV, por 2h, no D1, combinada a DL-leucovorin, 400mg/m² EV, por 2h, seguidos por 5-FU, 400mg/m² EV em bolus, e 5-FU, 2.400mg/m² EV IC, de 46h, a cada 2 semanas) combinado a bevacizumabe 5 mg/kg EV, a cada 2 semanas. Segunda linha: • FOLFIRI ou FOLFOX combinado com cetuximabe ou bevacizumabe a depender da primeira-linha. • Alternativas: aflibercepte 4mg/kg EV, a cada 2 semanas combinado a FOLFIRI.

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CÂNCER DE RETO Neoadjuvante: • Radioquimioterapia com capecitabina, 1.650mg/m²/dia VO, em duas tomadas, 5 dias por semana, em todos os dias de RT. Adjuvância: • FOLFOX (oxaliplatina, 85mg/m² EV, por 2h, no D1, combinada a DL-leucovorin, 400mg/m² EV, por 2h, seguidos por 5-FU, 400 mg/m² EV em bolus, e 5-FU, 2.400mg/m² EV IC, de 46h, a cada 2 semanas) por 12 ciclos. • Alternativa: XELOX (capecitabina, 2.000mg/m²/dia VO, dividida em 2 tomadas, por 14 dias, e oxaliplatina, 130mg/ m² EV, no D1, repetidas a cada 3 semanas por 8 ciclos) ou Capecitabina, 2.000mg/m²/dia VO, dividida em 2 tomadas, por 14 dias, a depender do resultado anatomopatológico pós operatório. Metastático potencialmente operável: • FOLFOXIRI (5-FU, 400mg/m² EV em bolus, DL-leucovorin, 400mg/m² EV, em 2h, no D1, oxaliplatina, 85mg/m² EV, em 2h, no D1, irinotecano, 165mg/m² EV, em 60 min, no D1, seguidos de 5-FU, 3.200mg/m², em infusão venosa contínua, por 48h, nos D1 e D2) + Neulastin profilático 6mg SC D4, a cada 2 semanas.

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Metastático, tratamento paliativo Primeira linha: • RAS selvagem: FOLFOXIRI (5-FU, 400mg/m² EV em bolus, DLleucovorin, 400mg/m² EV, em 2h, no D1, oxaliplatina, 85mg/m² EV, em 2h, no D1, irinotecano, 165mg/m² EV, em 60 min, no D1, seguidos de 5-FU, 3.200mg/m², em infusão venosa contínua, por 48h, nos D1 e D2) + Neulastin profilático 6mg SC D4, a cada 2 semanas ou FOLFIRI (irinotecano, 180mg/m² EV seguido de DL-leucovorin, 400mg/m² EV, por 2h, com irinotecano, seguido por 5-FU, 400mg/m² EV bolus, seguido por 5-FU, 2.400mg/m² EV, em infusão contínua, por 46h, a cada 2 semanas) ou FOLFOX (oxaliplatina, 85mg/m² EV, no D1, combinada a DL-leucovorin, 400mg/m² EV, por 2h, seguidos por 5-FU, 400mg/m² EV em bolus, e 5-FU, 2.400mg/m² EV IC, de 46h, a cada 2 semanas) combinado a Bevacizumabe 5 mg/kg EV, a cada 2 semanas ou Cetuximabe 500mg/m² EV, a cada 2 semanas ou panitumumabe de 6mg/kg EV a cada 2 semanas. • RAS mutado: FOLFIRI (irinotecano, 180mg/m² EV, por 90 min, seguido de DL-leucovorin, 400mg/m² EV, por 2h, com irinotecano, seguido por 5-FU, 400mg/m² EV bolus, seguido por 5-FU, 2.400mg/m² EV, em infusão contínua, por 46h, a cada 2 semanas) ou FOLFOX (oxaliplatina, 85mg/m² EV, por 2h, no D1, combinada a DL-leucovorin, 400mg/m² EV, por 2h, seguidos por 5-FU, 400mg/m² EV em bolus, e 5-FU, 2.400mg/m² EV IC, de 46h, a cada 2 semanas) combinado a bevacizumabe 5mg/kg EV, a cada 2 semanas. Segunda linha: • FOLFIRI ou FOLFOX combinado com cetuximabe ou bevacizumabe, ou panitumumabe ou a cada 2 semanas a depender do que o paciente recebeu em primeira linha. • Alternativas: aflibercepte 4mg/kg EV, a cada 2 semanas combinado a FOLFIRI

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CÂNCER DE OVARIO EPITELIAL Estadio de I-III (citorredução ótima ou quimioterapia neoadjuvante) • Carboplatina, AUC 6 EV, no D1, com paclitaxel, 80mg/m² EV, nos D1, D8 e D15, repetidos a cada 3 semanas por 6 ciclos. Alternativamente: carboplatina, AUC 6 EV, no D1, com paclitaxel, 175mg/m² EV, no D1 a cada 3 semanas a cada 3 semanas por 6 ciclos. Estadio IV ou citorredução incompleta • Carboplatina, AUC 6 EV, no D1, com paclitaxel, 175mg/m² EV, no D1 a cada 3 semanas + bevacizumabe, 15 mg/kg EV, a cada 3 semanas por 6 ciclos, associados a bevacizumabe de manutenção na dose de 15mg/kg EV, a cada 3 semanas, em um total de 15 meses. Doença recidivada platino-sensível • Primeira linha: carboplatina AUC 5 EV, com doxorrubicina lipossomal peguilado, 30mg/m² EV, ambas no D1, repetidas a cada 4 semanas, por 6 ciclos. Alternativamente: carboplatina, AUC 6 EV, no D1, com paclitaxel, 175mg/m² EV, no D1 a cada 3 semanas a cada 3 semanas por 6 ciclos. Doença recidivada platino-sensível após resposta ao tratamento • Para portadoras da mutação do BRCA, considerar olaparibe, 400mg VO, 2 vezes por dia. Doença recidivada platino-resistente • Primeira linha: bevacizumabe, 10mg/kg EV, a cada 2 semanas, ou 15mg/kg EV, a cada 3 semanas, associado a paclitaxel semanal, 80mg/m² EV, ou doxorrubicina lipossomal peguilado, 40mg/m² EV, a cada 4 semanas, ou topotecano, 4mg/m² EV, nos D1, D8 e D15, a cada 4 semanas (alternativamente 1,25mg/m², do D1 ao D5, a cada 3 semanas). Protocolos de Tratamento Sistêmico de Tumores Sólidos do Serviço de Oncologia do Grupo Santa

CÂNCER DE ENDOMÉTRIO Adjuvância alto risco • Carboplatina, AUC 5 EV, no D1, e paclitaxel, 175mg/m² EV, no D1, a cada 3 semanas, por 6 ciclos. Metastático: • Primeira linha: carboplatina, AUC 5 EV, no D1, e paclitaxel, 175mg/m² EV, no D1, a cada 3 semanas, por 6 ciclos. Pacientes com histologia endometrioide, grau histológico I ou II e oligossintomáticas e/ou doença indolente com receptores de progesterona presentes, uso alternado de acetato de megestrol, 160mg VO/dia, seguido de tamoxifeno, 40mg VO/dia, ambos durante 3 semanas.

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CÂNCER DE COLO UTERINO Localmente avançada • Radioquimioterapia com cisplatina, 40mg/m²/semana EV, por 6 semanas (iniciando no primeiro dia de RT externa). Estadio IV ou doença recidivada • Primeira linha: paclitaxel, 175mg/m² EV, e cisplatina, 50mg/m² EV, no D1, associados a bevacizumabe, 15mg/kg EV, no D1, a cada 3 semanas.

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CÂNCER DE TESTÍCULO Seminoma - Adjuvância • Estadio I de alto risco: carboplatina, AUC 7, por 1 a 2 ciclos. • Estadio II e IIIC - baixo risco: BEP (cisplatina, 20mg/m², etoposídeo, 100mg/m² D1 ao D5, e bleomicina, 30 unidades EV, nos D2, D9 e D16) + Granulokine profilático por 7 dias; por 3 ciclos. • Estadio II a IIIC - risco intermediário: BEP (cisplatina, 20mg/m², etoposídeo, 100mg/m² D1 ao D5, e bleomicina, 30 unidades EV, nos D2, D9 e D16) + Granulokine profilático por 7 dias; por 4 ciclos. Não-seminoma - Adjuvância • Estadio I de alto risco: BEP (cisplatina, 20mg/m², etoposídeo, 100mg/m² D1 ao D5, e bleomicina, 30 unidades EV, nos D2, D9 e D16) + Granulokine profilático por 7 dias; por 1 ciclo. • Estadio II e IIIC- baixo risco: BEP (cisplatina, 20mg/m², etoposídeo, 100mg/m² D1 ao D5, e bleomicina, 30 unidades EV, nos D2, D9 e D16) + Granulokine profilático por 7 dias; por 3 ciclos. • Estadio II a IIIC- risco intermediário/alto: BEP (cisplatina, 20mg/m², etoposídeo, 100mg/m² D1 ao D5, e bleomicina, 30 unidades EV, nos D2, D9 e D16) + Granulokine profilático por 7 dias; por 4 ciclos. Doença recorrente/ Segunda linha: • TIP (paclitaxel, 175mg/m², infusão contínua por 24 horas a partir do D1, ifosfamida, 1.200mg/m² EV, por 1h, do D2 ao D6, cisplatina, 20mg/m² EV, por 1h, do D2 ao D6, mesna, 600mg/m² EV pré e pós ifosfamida (total de 1.200mg/m²), e Neulastin profilático na dose de 6mg SC, no D7, repetir a cada 3 semanas por 4 ciclos.

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CÂNCER DE BEXIGA Doença superficial de alto grau e/ou carcinoma in-situ • Tratamento adjuvante: BCG 81mg intravesical semanal x 6 semanas, seguido de manutenção semanal x 3 semanas nos meses 3, 6, 12, 18, 24, 30, 36. • Recidiva: Gemcitabina 2000mg diluído em 50ml de soro fisiologico 0,9% intravesical (mantido por 1 hora) x 2 semanas por 3 semanas x 2 ciclos, seguido de manutenção mensal por 10 meses. Doença músculo-invasiva - tratamento neoadjuvante • PCG (paclitaxel, 80mg/m² EV, nos D1 e D8, gencitabina, 1.000 mg/m² EV, nos D1 e D8, e cisplatina, 70mg/m² EV, no D1) repetido a cada 3 semanas por 4 ciclos. • Alternativa: M-VAC dose densa (metotrexato, 30mg/m2 no D1, vimblastina 3mg/m2 no D2, doxorrubicina 30mg/m2 EV, no D2, e cisplatina, 70mg/m2 EV, no D2, em infusão em 4 horas), com Granulokine profilático por 7 dias a cada 2 semanas, por 4 ciclos. Metastática: Primeira linha: • Função renal normal: Cisplatina, 70mg/m² EV, no D1, e gencitabina, 1.000mg/m² EV, nos D1 e D8 – repetido a cada 3 semanas. • Função renal alterada: Carboplatina, AUC 5 EV, no D1, e gencitabina, 1.000mg/m² EV, nos D1 e D8, repetidas a cada 3 semanas. Segunda linha: Vinflunina, 320mg/m² EV, a cada 3 semanas. Protocolos de Tratamento Sistêmico de Tumores Sólidos do Serviço de Oncologia do Grupo Santa

CÂNCER DE RIM Primeira linha (favorável e intermediário) • Pazopanibe, 800mg VO/dia. • Alternativa: Sunitinibe 50mg/dia VO por 2 semanas a cada 3 semanas. Primeira linha (desfavorável) • Tensirolimo, 25mg EV, semanalmente. • Alternativa: Sunitinibe 50mg/dia VO por 2 semanas a cada 3 semanas. Segunda linha: • Nivolumabe 3mg/kg EV, a cada 2 semanas. Terceira linha: • Axitinibe (se disponível), 5mg VO, 2 vezes ao dia, com aumento de dose, se boa tolerância, até 10mg VO, 2 vezes ao dia ou everolimo, 10mg VO 1 x dia.

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CÂNCER DE PRÓSTATA Localizado • Risco intermediário: Castração com gosserrelina 10,8mg SC a cada 3 meses ou leuprorrelina, 22,5mg SC, a cada 3 meses, iniciando 2 meses antes do início da radioterapia por 6 meses. Em pacientes com cardiopatias/ eventos isquêmicos, substituir por Degarelix, na dose de ataque de 240mg SC seguido de 80mg SC mensalmente por 6 meses. • Risco alto: Castração com gosserrelina 10,8mg SC a cada 3 meses ou leuprorrelina, 22,5mg SC, a cada 3 meses por 36 meses, concomitante a radioterapia. Em pacientes com cardiopatias/ eventos isquêmicos, substituir por Degarelix, na dose de ataque de 240mg SC seguido de 80mg SC mensalmente por 36 meses. • Recidiva bioquímica: Castração com gosserrelina 10,8mg SC a cada 3 meses ou leuprorrelina, 22,5mg SC, a cada 3 meses por 6 meses associado a radioterapia. Em pacientes com cardiopatias/ eventos isquêmicos, substituir por Degarelix, na dose de ataque de 240mg SC seguido de 80mg SC mensalmente por 6 meses. Castração sensível:

Doença metastática: • Abiraterona 1000mg 1 x ao dia associado a prednisona 5mg 1 x dia associado a Gosserrelina 10.8mg SC a cada 3 meses ou Leuprorrelina, 22,5mg SC, a cada 3 meses. • Alternativa em doença de alto volume: Docetaxel, 75mg/m² EV, a cada 3 semanas por 6 ciclos associada a castração com Gosserrelina 10,8mg SC a cada 3 meses ou Leuprorrelina, 22,5mg SC, a cada 3 meses. Em pacientes com cardiopatias/ eventos isquêmicos, substituir por Degarelix, na dose de ataque de 240mg SC seguido de 80mg SC mensalmente. Protocolos de Tratamento Sistêmico de Tumores Sólidos do Serviço de Oncologia do Grupo Santa

Castração resistente: Primeira linha: • Abiraterona, 1.000mg VO/dia ou enzalutamida, 160mg VO/dia, com manutenção de castração. • Alternativa: Radium-223 (apenas se metástases ósseas e sintomas ósseos). Segunda linha: • Docetaxel, 75mg/m² EV, a cada 3 semanas por 6 ciclos, com manutenção de castração. Alternativa: docetaxel 50mg/m2 D1 e D15 a cada 4 semanas, por 6 ciclos, com manutenção de castração. • Alternativa: Radium-223 (apenas metásteses ósseas e sintomas ósseos). Terceira linha: • A depender do tratamento prévio: abiraterona, 1.000mg VO/dia ou enzalutamida, 160mg VO/dia ou cabazitaxel, 20mg/m² EV, a cada 3 semanas, com manutenção de castração.

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CÂNCER DE CABEÇA E PESCOÇO Adjuvância • Cisplatina, 100mg/m² EV em 2 horas no D1, D22 e D43 concomitante a radioterapia. Alternativamente: cisplatina 40mg/ m2 Ev em uma hora, semanal, concomitante à radioterapia. Se contra-indicação a cisplatina, RT concomitante a cetuximabe, 400mg/m² EV, dose de ataque, seguida de 250mg/m² EV. Tumores localizados: • Radioquimioterapia – protocolo de preservação de órgãocisplatina, 40mg/m² EV semanalmente concomitante a RT. Se contra-indicação a cisplatina, RT concomitante a cetuximabe, 400mg/m² EV, dose de ataque, seguida de 250mg/m² EV semanalmente. Tumores localmente avançados: • Quimioterapia neoadjuvante seguido de radioquimioterapia – protocolo de preservação de órgão. TPF (cisplatina, 75mg/m² EV, no D1, 5-FU, 750mg/m²/dia EV, por infusão contínua, do D1 ao D5, e docetaxel, 75mg/m² EV, no D1, a cada 3 semanas), com neulastin profilático, 6mcg/dia SC, no D6, seguido de RT concomitante a cisplatina, 40mg/m² EV semanalmente ou concomitante a cetuximabe, 400mg/m² EV, dose de ataque, seguida de 250mg/m² EV semanalmente. Doença metastática: • Primeira linha: cisplatina, 100mg/m² EV, no D1 (ou carboplatina, AUC 5 EV, no D1), e 5-FU, 1.000mg/m²/dia EV, por infusão contínua, do D1 ao D4, com ambos os agentes administrados a cada 3 semanas, associada a cetuximabe, 400mg/m² EV, no D1 (dose de ataque), seguido de 250mg/m² EV semanalmente.

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CÂNCER DE SISTEMA NERVOSO CENTRAL Adjuvância • Temozolomida, 75 mg/m²/dia VO, administrada concomitantemente à RT, seguida de temozolomida, 200 mg/m² VO, do D1 ao D5, a cada 4 semanas. Doença recidivada • Irinotecano 125mg/m2 (ou 340mg/m2 nos pacientes em uso de medicações anti-epilépticas indutoras de enzimas) a cada 2 semanas em combinação com bevacizumabe, 10mg/kg EV, a cada 2 semanas ou lomustina, 90mg/m² VO, a cada 6 semanas associada a bevacizumabe, 10mg/kg EV, a cada 2 semanas.

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MELANOMA Adjuvância: • Interferon alfa adjuvante em doses altas que consiste de indução de 20MU/m² em 200mL de SF EV, por 30 min, de segunda a sexta-feira, por 4 semanas consecutivas, seguida de manutenção com 10MU/m² SC, 3 vezes por semana, por 11 meses. Metastático: Primeira linha: • B-RAF mutado: • Alto volume de doença: Vemurafenibe, 960mg VO, 2 vezes ao dia combinado com Cobimetinibe, 60mg VO/dia ou dabrafenibe, 150mg VO (em jejum), 12/12h, com trametinibe, 2mg VO/dia (em jejum), • Baixo volume de doença: nivolumabe 3mg/kg EV, a cada 2 semanas, ou pembrolizumabe, 2mg/kg EV, a cada 3 semanas, como agentes únicos. • Alternativa: Vemurafenibe, 960mg VO, 2 vezes ao dia combinado com cobimetinibe, 60mg VO/dia ou dabrafenibe, 150mg VO (em jejum), 12/12h, com trametinibe, 2mg VO/dia (em jejum). • B-RAF não mutado: Nivolumabe 3mg/kg EV, a cada 2 semanas, ou pembrolizumabe, 2mg/kg EV, a cada 3 semanas, como agentes únicos. • C-KIT mutado: Imatinibe, 400mg VO/dia. Segunda linha: • Nivolumabe 3mg/kg EV, a cada 2 semanas, ou pembrolizumabe, 2mg/kg EV, a cada 3 semanas, como agentes únicos, caso não usados anteriormente; naqueles pacientes que já usaram, indicamos ipilimumabe, 3mg/kg EV, a cada 3 semanas × 4 doses. Protocolos de Tratamento Sistêmico de Tumores Sólidos do Serviço de Oncologia do Grupo Santa

SARCOMAS DE PARTES MOLES Avançado • Primeira linha: Ifosfamida, 1,8g/m² D1 ao D5, mesna 1,8g/m2 D1 ao D5 e epirrubicina, 60mg/m² EV, nos D1 e D2, repetidos a cada 3 semanas ou gencitabina, 900mg/m² EV nos D1 e D8, e docetaxel, 75mg/m², no D8, com Neulastin 6mg SC, D9 a cada 3 semanas. • Segunda linha: Pazopanibe 800mg VO diariamente.

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SARCOMAS ÓSSEOS NO ADULTO Avançado • Cisplatina, 60 mg/m² EV, nos D1 e D2, e doxorrubicina, 25mg/m²/ dia EV, do D1 ao D3, em infusão contínua.

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GIST Adjuvância em pacientes de alto risco • Imatinibe, 400mg VO adjuvante por 3 anos. Localmente avançado/ metastático • Imatinibe, 400mg VO contínuo. Segunda linha: • Sunitinibe, 50mg VO/dia por 4 semanas, a cada 6 semanas. Terceira linha: • Regorafenibe, 160mg VO/dia, por 3 semanas, a cada 4 semanas.

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TUMORES NEUROENDÓCRINOS Bem diferenciado: • Primeira linha: Octreotide LAR, 30mg IM, mensalmente isolado. • Segunda linha: Octreotide LAR, 30mg IM, mensalmente em combinação com everolimo, 10mg VO/dia continuamente ou sunitinibe, 37,5mg VO/dia continuamente ou Temozolomida 150mg/m2 VO 1 vez ao dia por 5 dias a cada 4 semanas associada a Capecitabina 1000mg/m2 VO 2 vezes ao dia por 14 dias com ou sem bevacizumab 5mg/kg D14 a D28, a cada 28 dias ou XELOX (capecitabina, 2.000mg/m² VO, divididos em duas tomadas a cada 12h, por 14 dias, e oxaliplatina, 130mg/m² EV, no D1, repetidos a cada 3 semanas. • Alternativa: Lutécio Radioativo. Indiferenciado: • Primeira Linha: Cisplatina, 25mg/m² EV, do D1 ao D3, e etoposídeo, 100mg/m² EV, do D1 ao D3, repetidos a cada 3 semanas ou Irinotecano 60mg/m2 e cisplatina 30mg/m2 no D1 e D8 a cada 3 semanas. • Segunda linha: se > 3 meses do uso da platina na 1a linha: Cisplatina, 25mg/m² EV, do D1 ao D3, e etoposídeo, 100mg/ m² EV, do D1 ao D3, repetidos a cada 3 semanas ou Irinotecano 60mg/m2 e cisplatina 30mg/m2 no D1 e D8 a cada 3 semanas, a depender da primeira linha; se < 3 meses do uso da platina na 1a linha: Temozolomida 150mg/m2 VO 1 vez ao dia por 5 dias a cada 4 semanas associada a Capecitabina 1000mg/m2 VO 2 vezes ao dia por 14 dias com ou sem bevacizumab 5mg/kg D14 a D28, a cada 28 dias ou XELOX (capecitabina, 2.000mg/m² VO, divididos em duas tomadas a cada 12h, por 14 dias, e oxaliplatina, 130mg/ m² EV, no D1, repetidos a cada 3 semanas.

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ANEXO I

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O USO DOS INIBIDORES DE OSTEÓLISE EM PACIENTES COM DIAGNÓSTICO DE CÂNCER

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TRATAMENTO PARA PREVENIR A PERDA DE MASSA ÓSSEA EM VIGÊNCIA DE CASTRAÇÃO QUÍMICA: • Pacientes com câncer de mama metastático, em tratamento com agonista/antagonista LHRH: • Denosumabe 60mg SC a cada 6 meses. • Pacientes com câncer de próstata, doença localizada ou localmente avançada, em tratamento com agonista/antagonista LHRH: • Denosumabe 60mg SC a cada 6 meses.

TRATAMENTO ADJUVANTE EM PACIENTES COM DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE MAMA, NA PÓS-MENOPAUSA: • Ácido zoledrônico 4mg EV a cada 6 meses, por 3 anos. Iniciar concomitantemente à hormonioterapia.

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TRATAMENTO DE PACIENTES COM DIAGNÓSTICO DE OSTEOPOROSE, EM SEGUIMENTO ONCOLÓGICO: • Ácido Zoledrônico 5mg EV, anualmente. • Alternativa: denosumabe 60mg SC a cada 6 meses.

TRATAMENTO DE PACIENTES COM DIAGNÓSTICO DE CÂNCER (TUMORES SÓLIDOS) METASTÁTICO PARA OSSOS: • Primeira escolha (principalmente para câncer de mama ou próstata): Denosumabe 120mg SC a cada 4 semanas. • Alternativa: Ácido zoledrônico 4mg EV a cada 4 semanas ou a cada 12 semanas, no caso das pacientes com diagnóstico de câncer de mama.

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ANEXO II

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ESQUEMAS ANTI-EMÉTICOS E ANTIALÉRGICOS PRÉ-TRATAMENTO SISTÊMICO

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PROFILAXIA ANTIEMÉTICA Esquemas de alto risco emetogênico • Palonosetrona 0,25mg EV + • Fosapreptanto 150mg EV + • Dexametasona 12mg EV Esquemas de moderado risco emetogênico • Granisetrona 1mg EV + • Dexametasona 12mg EV Esquemas de baixo risco emetogênico • Dexametasona 10mg EV ou Ondansetrona 8mg EV PROFILAXIA ANTIALÉRGICA Paclitaxel / Cabazitaxel • Difenidramina 50mg EV+ • Ranitidina 50mg EV+ • Dexametasona 20mg EV (10mg se paclitaxel semanal) Docetaxel / Doxorrubicina Lipossomal /Cetuximabe • Difenidramina 50mg EV+ • Dexametasona 10mg EV Obs: Em casos de náuseas e vômitos e/ou reações infusionais a despeito das profilaxias realizadas, poderão ser associadas outras opções ao esquema.

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CÂNCER DE MAMA TC • Ciclofosfamida, 600mg/m², e docetaxel, 75mg/m² EV, a cada 3 semanas com suporte de granulokine por 5 dias por 4 ciclos). • Medicações pré QT Difenidramina 50mg EV Dexametasona 10mg EV Granisetrona 1mg EV AC • Ciclofosfamida, 600mg/m² EV, e doxorrubicina, 60mg/m² EV, a cada 21 dias x 4 ciclos. • Medicações pré QT Palonosetrona 0,25mg EV Fosapreptanto 150mg EV Dexametasona 12mg EV Taxol semanal • Paclitaxel, 80mg/m² EV semanalmente × 12 semanas • Medicações pré QT Difenidramina 50mg EV Ranitidina 50mg EV Dexametasona 10mg EV Carbo + Taxol • Paclitaxel, 80mg/m² EV associado a carboplatina, AUC 2 semanalmente × 12 semanas. • Medicações pré QT Difenidramina 50mg EV Ranitidina 50mg EV Dexametasona 12mg EV Granisetrona 1mg EV

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TH • Paclitaxel, 80mg/m², e trastuzumabe, 4mg/kg EV (dose de ataque) seguido de 2mg/kg EV, ambos administrados semanalmente por 12 semanas, seguidos de trastuzumabe, 6mg/kg EV, a cada 3 semanas, até completar 1 ano de tratamento. • Medicações pré QT Difenidramina 50mg EV Ranitidina 50mg EV Dexametasona 10mg EV TCH • Docetaxel, 75mg/m² EV, carboplatina, AUC 6 EV, Neulastin 6mg SC D2, e trastuzumabe, 8mg/kg EV, como dose de ataque no primeiro ciclo, e depois 6mg/kg EV a cada 21 dias, por 6 ciclos, seguido de 40 semanas de trastuzumabe, 6mg/kg EV, a cada 3 semanas). • Medicações pré QT Difenidramina 50mg EV Dexametasona 12mg EV Granisetrona 1mg EV Docetaxel + Trastuzumabe + Pertuzumabe • Pertuzumabe (dose de ataque de 840mg seguida de 420mg EV a cada 3 semanas) + trastuzumabe dose de ataque de 8mg/kg seguida de 6mg/kg EV a cada 3 semanas + docetaxel, 75mg/m² EV, a cada 3 semanas. • Medicações pré QT Difenidramina 50mg d1 Dexametasona 10mg d1 EC90 • Epirrubicina, 90mg/m² EV, ciclofosfamida, 500mg/m² EV) a cada 3 semanas em combinação com trastuzumabe. • Medicações pré QT Palonosetrona 0,25mg EV Fosapreptanto 150mg EV Dexametasona 12mg EV

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Herceptin de manutenção • Trastuzumabe, 6mg/kg EV, a cada 3 semanas. • Medicações pré QT: Dexametasona 10mg EV T-DM1 • Trastuzumabe-emtansine 3,6mg/kg EV, a cada 21 dias. • Medicações pré QT Dexametasona 10mg EV Taxol + Avastin • Paclitaxel, 90mg/m² EV, nos D1, D8 e D15, em combinação com bevacizumabe, 10mg/kg EV, nos D1 e D15, a cada 4 semanas. • Medicações pré QT Difenidramina 50mg EV Ranitidina 50mg EV Dexametasona 10mg EV Cisplatina e Gencitabina • Cisplatina, 30mg/m² EV e gencitabina, 750mg/m² EV, nos D1 e D8, a cada 3 semanas. • Medicações pré QT Granisetrona 1mg EV + Dexametasona 12mg EV SF 500ml + Kcl10% + MgSO410%, pré e pós cisplatina

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CÂNCER DE PULMÃO NÃO PEQUENAS CÉLULAS Cisplatina e Pemetrexede • Cisplatina, 75mg/m² EV, e pemetrexede, 500mg/m² EV, a cada 3 semanas. • Medicações pré QT Palonosetrona 0,25mg EV Fosapreptanto 150mg EV Dexametasona 12mg EV SF 1000 ml + Kcl10% + MgSO410%, pré e pós cisplatina Manitol 20%- 250 ml EV Cisplatina e Vinorelbina • Cisplatina, 50mg/m² EV, nos D1 e D8, a cada 4 semanas, e vinorelbina, 25mg/m² EV, semanalmente. • Medicações pré QT D1 e D8 Granisetrona 1mg EV + Dexametasona 12mg EV SF 500ml + Kcl10% + MgSO410%, pré e pós cisplatina •

Medicações pré QT D15 e D22 – sem necessidade

Cisplatina e Etoposideo • Cisplatina, 50mg/m² EV, nos D1, D8, D29 e D36, e etoposídeo, 50mg/m² EV, do D1 ao D5 e do D29 ao D33 (concomitante à RT de 61 Gy). • Medicações pré QT D1 e D8 Granisetrona 1mg EV + Dexametasona 12mg EV SF 500ml + Kcl10% + MgSO410%, pré e pós cisplatina

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• Medicações pré QT D2 a D5 e D30 a D33 Dexametasona 10mg EV ou Ondansetrona 8mg Carboplatina + Pemetrexede + Bevacizumabe • Pemetrexede, 500mg/m² EV, associado a carboplatina, AUC 6 associado a bevacizumabe, 15mg/kg EV, a cada 3 semanas. • Medicações pré QT Palonosetrona 0,25mg EV + Fosapreptanto 150mg EV + Dexametasona 12mg EV Pemetrexede + Bevacizumabe (manutenção) • Pemetrexede, 500mg/m² EV, associado a bevacizumabe, 15mg/kg EV, a cada 3 semanas. • Medicações pré QT Dexametasona 10mg EV ou Ondansetrona 8mg EV Carbo + Taxol • Carboplatina, AUC 6 EV, no D1, e paclitaxel, 200mg/m² EV, em 3 h, no D1, a cada 3 semanas. • Medicações pré QT Difenidramina 50mg EV Ranitidina 50mg EV Palonosetrona 0,25mg EV + Fosapreptanto 150mg EV + Dexametasona 12mg EV Pembrolizumabe • Pembrolizumabe, 200mg/kg (primeira linha) / 2mg/kg (segunda linha) EV, a cada 3 semanas. • Medicações pré pembrolizumabe: sem necessidade Nivolumabe • Nivolumabe 3mg/kg EV a cada 2 semanas. • Medicações pré QT: sem necessidade Protocolos de Tratamento Sistêmico de Tumores Sólidos do Serviço de Oncologia do Grupo Santa

CÂNCER DE PULMÃO PEQUENAS CÉLULAS Cisplatina e Etoposídeo • Cisplatina, 60mg/m² EV, no D1, e etoposídeo, 120mg/m² EV, do D1 ao D3, a cada 3 semanas. • Medicações pré QT D1 Palonosetrona 0,25mg EV Fosapreptanto 150mg EV Dexametasona 12mg EV SF 500ml + Kcl10% + MgSO410%, pré e pós cisplatina Manitol 20%- 250 ml EV • Medicações pré QT D2 e D3 Dexametasona 10mg EV ou Ondansetrona 8mg Cisplatina e Irinotecano • Cisplatina, 60mg/m² EV, no D1, e irinotecano, 60mg/m² EV, nos D1, D8 e D15, a cada 4 semanas. • Medicações pré QT D1 Palonosetrona 0,25mg EV Fosapreptanto 150mg EV Dexametasona 12mg EV SF 500ml + Kcl10% + MgSO410%, pré e pós cisplatina Manitol 20%- 250 ml EV • Medicações pré QT D8 Granisetrona 1mg EV Dexametasona 12mg EV Topotecano • Topotecan, 4mg/m² EV semanalmente. • Medicações pré QT Dexametasona 10mg EV ou Ondansetrona 8mg

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CÂNCER DE ESÔFAGO Carbo + Taxol • Paclitaxel, 50mg/m² EV, m 1 h, seguido de carboplatina, AUC 2 EV, semanalmente, durante a RT. • Medicações pré QT Difenidramina 50mg EV Ranitidina 50mg EV Dexametasona 10mg EV Granisetrona 1mg EV mFOLFOX6 • Oxaliplatina, 85mg/m² EV, por 2h, no D1, leucovorin, 400mg/m² EV, no D1 (conjuntamente com oxaliplatina), e 5-FU, 400mg/m² EV bolus (logo após leucovorin), seguido de 5-FU, 2.400mg/m² EV, em infusão contínua, por 46h, no D1, a cada 2 semanas. • Medicações pré-QT D8 Granisetrona 1mg EV Dexametasona 12mg EV

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CÂNCER DE ESTÔMAGO FLOT • Docetaxel, 50mg/m² EV, no D1, 5-FU, 2.600mg/m² EV, em 24h, no D1, DL-leucovorin, 200 mg/m² (ou L-leucovorin, 100mg/m²)* EV, no D1, e oxaliplatina, 85mg/m² EV, no D1, a cada 14 dias neoadjuvante por 8 ciclos. • Medicações pré-QT Palonosetrona 0,25mg EV Fosapreptanto 150mg EV Dexametasona 12mg EV Difenidramina 50mg d1 MacDonald • 1 ciclo de DL-leucovorin, 20mg/m² EV, em bolus, seguido de 5-FU, 425mg/m² EV, em bolus, ambos do D1 ao D5; a partir do D28, RT com 4.500 cGy por 5 semanas, combinada a DLleucovorin, 20mg/m² EV, em bolus, seguidos de 5-FU, 400mg/m² EV, em bolus, ambos por 4 dias na semana 1 de RT e por 3 dias na semana 5 de RT; 1 mês após o fim da RT, foram administrados 2 ciclos adicionais de DL-leucovorin, 20mg/m² EV, em bolus, seguidos de 5-FU, 425mg/m² EV, em bolus, ambos do D1 ao D5, a cada 4 semanas). • Medicações pré-QT Dexametasona 10mg EV ou Ondansetrona 8mg EV • Medicações pré-QT (concomitante a RDT) Granisetrona 1mg EV Dexametasona 12mg EV XELOX • capecitabina, 2.000mg/m²/dia VO, dividida em 2 tomadas, por 14 dias, e oxaliplatina, 130mg/m² EV, no D1, repetidas a cada 3 semanas por 8 ciclos). • Medicações pré-QT (Oxaliplatina) Granisetrona 1mg EV Dexametasona 12mg EV

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mFOLFOX 6 • Oxaliplatina, 85mg/m² EV, por 2h, no D1, combinada a DLleucovorin, 400mg/m² EV, por 2h, seguidos por 5-FU, 400mg/ m² EV em bolus, e 5-FU, 2.400mg/m² EV IC, de 46h, a cada 2 semanas). • Medicações pré-QT Granisetrona 1mg EV Dexametasona 12mg EV Cisplatina + 5-Fluoracil + Trastuzumabe • Cisplatina, 75mg/m², no D1, e 5-FU, 1.000mg/m²/dia EV IC, do D1 ao D4, a cada 28 dias, trastuzumabe, 8mg/kg EV (dose de ataque), seguido por 6mg/kg EV, a cada 21 dias. • Medicações pré QT Palonosetrona 0,25mg EV Fosapreptanto 150mg EV Dexametasona 12mg EV SF 500ml + Kcl10% + MgSO410%, pré e pós cisplatina Manitol 20%- 250 ml EV Paclitaxel + Ramucirumabe • Ramucirumabe, 8mg/kg, D1 e D15 associado a paclitaxel, 80mg/ m², nos D1, D8 e D15 EV, a cada 28 dias. • Medicações pré QT (D1 e D15) Difenidramina 50mg EV Ranitidina 50mg EV Dexametasona 12mg EV Granisetrona 1mg EV • Medicações pré QT (D8) Difenidramina 50mg EV Ranitidina 50mg EV Dexametasona 10mg EV

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CÂNCER DE PÂNCREAS Gencitabina + Capecitabina • Gencitabina, 1.000mg/m², por 30 min, nos D1, D8 e D15, associado a capecitabina, 1.660mg/m²/dia, em duas tomadas, no D1 ao D21, a cada 4 semanas, por 6 ciclos. • Medicações pré-QT Granisetrona 1mg EV Dexametasona 12mg EV FOLFIRINOX-modificado • oxaliplatina, 85mg/m², em 2h, DL-leucovorin, 400mg/m², irinotecano, 150mg/m², 5-FU, 2.400mg/m² em 46h+ Neulastin 6mg SC D4) a cada 2 semanas. • Medicações pré-QT Palonosetrona 0,25mg EV Fosapreptanto 150mg EV Dexametasona 12mg EV Atropina 0,5mg EV pré Irinotecano Gencitabina • Gencitabina, 1.000mg/m²,nos D1, D8 a cada 21dias. • Medicações pré-QT Dexametasona 10mg EV ou Ondansetrona 8mg EV

CÂNCER DE CANAL ANAL Radioquimioterapia • Mitomicina C, 10mg/m² (não exceder mais de 20mg por dose) EV, no D1, seguida de 5-FU, 1.000mg/m²/dia EV, em infusão contínua, do D1 ao D4, ambos nas semanas 1 e 5 da RT ou, na indisponibilidade de mitomicina C, cisplatina, 60mg/m² EV, no D1, seguida de 5-FU, 1.000mg/m² EV, em infusão contínua, do D1 ao D4, nas semanas 1 e 5 da RT. 60

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• Medicações pré-QT (se Mitomicina) Granisetrona 1mg EV Dexametasona 12mg EV Medicações pré QT (se Cisplatina) Palonosetrona 0,25mg EV Fosapreptanto 150mg EV Dexametasona 12mg EV Manitol 20%- 250 ml EV SF 500ml + Kcl10% + MgSO410%, pré e pós cisplatina CF • 5-FU, 1.000mg/m² EV, em infusão contínua, do D1 ao D4, e cisplatina, 100mg/m² EV, no D1, a cada 4 semanas). • Medicações pré QT Palonosetrona 0,25mg EV Fosapreptanto 150mg EV Dexametasona 12mg EV SF 500ml + Kcl10% + MgSO410%, pré e pós cisplatina Manitol 20%- 250 ml EV TIP • Paclitaxel, 175mg/m² EV, em infusão de 3h, no D1, ifosfamida, 1 g/m² EV (com mesna, 500mg/m² EV pré e após ifosfamida- total de 1g/m²), do D1 ao D4, e cisplatina, 75 mg/m² EV, no D1, com suporte de granulokine, do D7 ao D11, a cada 3 semanas). • Medicações pré QT (D1) Palonosetrona 0,25mg EV Fosapreptanto 150mg EV Dexametasona 12mg EV Difenidramina 50mg EV Ranitidina 50mg EV SF 500ml + Kcl 10% + MgSO4 10% pós cisplatina Manitol 20%- 250 ml EV • Medicações pré QT (D2 a D4) Granisetrona 1mg EV Dexametasona 12mg EV

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HEPATOCARCINOMA FOLFOX • Oxaliplatina, 85mg/m² EV, por 2h, no D1, combinada a DLleucovorin, 400mg/m² EV, por 2h, seguidos por 5-FU, 400mg/ m² EV em bolus, e 5-FU, 2.400mg/m² EV IC, de 46h, a cada 2 semanas). • Medicações pré QT Granisetrona 1mg EV Dexametasona 12mg EV

CÂNCER DE VIAS BILIARES Cisplatina + Gemcitabina • Gencitabina, 1.000mg/m² EV e cisplatina, 25mg/m², ambas EV, nos D1 e D8, a cada 21 dias. • Medicações pré QT Palonosetrona 0,25mg EV Fosapreptanto 150mg EV Dexametasona 12mg EV SF 500ml + Kcl10% + MgSO410%, pré e pós cisplatina FOLFIRI • Irinotecano, 180mg/m² EV, seguido de DL-leucovorin, 400mg/ m² EV, por 2h, com irinotecano, seguido por 5-FU, 400mg/m² EV bolus, seguido por 5-FU, 2.400mg/m² EV, em infusão contínua, por 46h, a cada 2 semanas. • Medicações pré QT Granisetrona 1mg EV Dexametasona 12mg EV Atropina 0,5mg EV pré Irinotecano

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CÂNCER COLORRETAL FOLFOXIRI • 5-FU, 400mg/m² EV em bolus, DL-leucovorin, 400mg/m² EV, em 2h, no D1, oxaliplatina, 85 mg/m² EV, em 2h, no D1, irinotecano, 165mg/m² EV, no D1, seguidos de 5-FU, 3.200 mg/m², em infusão venosa contínua, por 48h, nos D1 e D2+ Neulastin 6mg SC D4, a cada 2 semanas). • Medicações pré-QT Palonosetrona 0,25mg EV Fosapreptanto 150mg EV Dexametasona 12mg EV Atropina 0,5mg EV pré Irinotecano FOLFOX (+/- Bevacizumabe) • Oxaliplatina, 85mg/m² EV, por 2h, no D1, combinada a DLleucovorin, 400mg/m² EV, por 2h, seguidos por 5-FU, 400mg/ m² EV em bolus, e 5-FU, 2.400mg/m² EV IC, de 46h, a cada 2 semanas) por 12 ciclos. • Medicações pré QT Granisetrona 1mg EV Dexametasona 12mg EV FOLFIRI (+/- Bevacizumabe) • Irinotecano, 180mg/m² EV seguido de DL-leucovorin, 400mg/ m² EV, por 2h, com irinotecano, seguido por 5-FU, 400mg/m² EV bolus, seguido por 5-FU, 2.400mg/m² EV, em infusão contínua, por 46h, a cada 2 semanas. • Medicações pré QT Granisetrona 1mg EV Dexametasona 12mg EV Atropina 0,5mg EV pré Irinotecano FOLFOX + Cetuximabe • Oxaliplatina, 85mg/m² EV, no D1, combinada a DL-leucovorin, 400mg/m² EV, por 2h, seguidos por 5-FU, 400mg/m² EV em bolus, e 5-FU, 2.400mg/m² EV IC, de 46h, a cada 2 semanas) combinado Cetuximabe 500mg/m² EV, a cada 2 semanas. Protocolos de Tratamento Sistêmico de Tumores Sólidos do Serviço de Oncologia do Grupo Santa

• Medicações pré QT Granisetrona 1mg EV Dexametasona 12mg EV Difenidramina 50mg EV FOLFIRI + Cetuximabe • Irinotecano, 180mg/m² EV seguido de DL-leucovorin, 400mg/ m² EV, por 2h, com irinotecano, seguido por 5-FU, 400mg/m² EV bolus, seguido por 5-FU, 2.400mg/m² EV, em infusão contínua, por 46h, a cada 2 semanas. • Medicações pré QT Granisetrona 1mg EV Dexametasona 12mg EV Atropina 0,5mg EV pré Irinotecano Difenidramina 50mg EV Panitumumabe • Panitumumabe 6mg/kg EV a cada 2 semanas. • Medicações pré QT - sem necessidade

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CÂNCER DE OVÁRIO EPITELIAL Carbo + taxol • Carboplatina, AUC 6 EV, no D1, com paclitaxel, 80mg/m² EV, nos D1, D8 e D15, repetidos a cada 3 semanas por 6 ciclos. • Medicações pré QT (D1) Difenidramina 50mg EV Ranitidina 50mg EV Palonosetrona 0,25mg EV + Fosapreptanto 150mg EV + Dexametasona 12mg EV • Medicações pré QT (D8 e D15) Difenidramina 50mg EV Ranitidina 50mg EV Dexametasona 10mg EV Carbo + Taxol + Bevacizumabe • Carboplatina, AUC 6 EV, no D1, com paclitaxel, 175mg/m² EV, no D1 a cada 3 semanas + bevacizumabe, 15mg/kg EV, a cada 3 semanas por 6 ciclos, associados a bevacizumabe de manutenção na dose de 15mg/kg EV, a cada 3 semanas, em um total de 15 meses. • Medicações pré QT Difenidramina 50mg EV Ranitidina 50mg EV Palonosetrona 0,25mg EV + Fosapreptanto 150mg EV + Dexametasona 12mg EV • Medicações pré Bevacizumabe de manutenção: sem necessidade Carboplatina + Doxorrubicina lipossomal • Carboplatina AUC 5 EV, com doxorrubicina lipossomal peguilado, 30mg/m² EV, ambas no D1, repetidas a cada 4 semanas, por 6 ciclos.

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• Medicações pré QT Palonosetrona 0,25mg EV + Fosapreptanto 150mg EV + Dexametasona 12mg EV Paclitaxel + bevacizumabe • Bevacizumabe, 10mg/kg EV, a cada 2 semanas, ou 15mg/kg EV, a cada 3 semanas, associado a paclitaxel semanal, 80mg/m² EV. • Medicações pré QT Difenidramina 50mg EV Ranitidina 50mg EV Dexametasona 10mg EV Granisetrona 1mg EV Doxorrucina lipossomal + bevacizumabe • Bevacizumabe, 10mg/kg EV, a cada 2 semanas, ou 15mg/kg EV, a cada 3 semanas, associado a doxorrubicina lipossomal peguilado, 40mg/m² EV, a cada 4 semanas. • Medicações pré Doxorrucina lipossomal Difenidramina 50mg EV Dexametasona 10mg EV • Medicações pré Bevacizumabe: sem necessidade Topotecana + bevacizumabe • Bevacizumabe, 10mg/kg EV, a cada 2 semanas, ou 15mg/kg EV, a cada 3 semanas, associado a topotecana, 4mg/m² EV, nos D1, D8 e D15, a cada 4 semanas (alternativamente 1,25 mg/m², do D1 ao D5, a cada 3 semanas). • Medicações pré Topotecana Dexametasona 10mg EV ou Ondansetrona 8mg EV Medicações pré Bevacizumabe: sem necessidade

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CÂNCER DE ENDOMÉTRIO Carbo + Taxol • Carboplatina, AUC 5 EV, no D1, e paclitaxel, 175mg/m² EV, no D1, a cada 3 semanas. • Medicações pré QT Difenidramina 50mg EV Ranitidina 50mg EV Palonosetrona 0,25mg EV + Fosapreptanto 150mg EV + Dexametasona 12mg EV

CÂNCER DE COLO UTERINO Cisplatina concomitante a RDT • Cisplatina, 40mg/m²/semana EV, por 6 semanas (iniciando no primeiro dia de RT externa). • Medicações pré QT Granisetrona 1mg EV + Dexametasona 12mg EV SF 500ml + Kcl10% + MgSO410%, pré e pós cisplatina Cisplatina + Paclitaxel + Bevacizumabe • Paclitaxel, 175mg/m² EV, e cisplatina, 50mg/m² EV, no D1, associados a bevacizumabe, 15mg/kg EV, no D1, a cada 3 semanas. • Medicações pré QT Palonosetrona 0,25mg EV Fosapreptanto 150mg EV Dexametasona 20mg EV Difenidramina 50mg EV Ranitidina 50mg EV SF 500ml + Kcl10% + MgSO410%, pré e pós cisplatina

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CÂNCER DE TESTÍCULO Carboplatina adjuvante • Carboplatina, AUC 7, por 1 ciclo. • Medicações pré QT Palonosetrona 0,25mg EV + Fosapreptanto 150mg EV + Dexametasona 12mg EV BEP • Cisplatina, 20mg/m², etoposídeo, 100mg/m² D1 ao D5, e bleomicina, 30 unidades EV, nos D2, D9 e D16 + Granulokine por 7 dias. • Medicações pré QT (d1) Palonosetrona 0,25mg EV Fosapreptanto 150mg EV Dexametasona 12mg EV SF 500ml + Kcl10% + MgSO410% pós cisplatina • Medicações pré QT (d2 a d5) Palonosetrona 0,25mg EV Dexametasona 12mg EV SF 500ml + Kcl10% + MgSO410% pós cisplatina Medicações pré QT (d9 e d16): sem necessidade TIP • Paclitaxel, 120mg/m², nos D1 e D2, ifosfamida, 1.200mg/m² EV, por 1h, do D1 ao D5, cisplatina, 20mg/m² EV, por 1h, do D1 ao D5, mesna, 600mg/m² EV pré e pós ifosfamida (total de 1.200mg/ m²), e pegfilgrastim na dose de 6mg SC, no D7, repetir a cada 3 semanas. • Medicações pré QT (d1) Palonosetrona 0,25mg EV Fosapreptanto 150mg EV Dexametasona 12mg EV Difenidramina 50mg EV Ranitidina 50mg EV SF 500ml + Kcl10% + MgSO410% pós cisplatina

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• Medicações pré QT (d2) Palonosetrona 0,25mg EV Dexametasona 12mg EV Difenidramina 50mg EV Ranitidina 50mg EV SF 500ml + Kcl10% + MgSO410%, pré e pós cisplatina • Medicações pré QT (d3 a d5) Palonosetrona 0,25mg EV Dexametasona 12mg EV SF 500ml + Kcl10% + MgSO410%, pré e pós cisplatina

CÂNCER DE BEXIGA PCG • Paclitaxel, 80mg/m² EV, nos D1 e D8, gencitabina, 1.000mg/m² EV, nos D1 e D8, e cisplatina, 70mg/m² EV, no D1 – repetido a cada 3 semanas por 4 ciclos. • Medicações pré QT (D1) Palonosetrona 0,25mg EV Fosapreptanto 150mg EV Dexametasona 12mg EV Difenidramina 50mg EV Ranitidina 50mg EV SF 500ml + Kcl10% + MgSO410%, pré e pós cisplatina Manitol 20%-250 ml EV • Medicações pré QT (D8) Granisetrona 1mg EV Dexametasona 12mg EV Difenidramina 50mg EV Ranitidina 50mg EV M-VAC dose densa • Metotrexato, 30mg/m2 no D1, vimblastina 3mg/m2 no D2, doxorrubicina 30mg/m2 EV, no D2, e cisplatina, 70mg/m2 EV, no D2, em infusão em 4 horas), com Granulokine profilático por 7 dias a cada 2 semanas, por 4 ciclos.

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• Medicações pré QT (D1) Dexametasona 10mg EV ou Ondansetrona 8mg EV • Medicações pré QT (D2) Palonosetrona 0,25mg EV Fosapreptanto 150mg EV Dexametasona 12mg EV SF 500ml + Kcl10% + MgSO410%, pré e pós cisplatina Manitol 20%-250 ml EV Cisplatina e Gencitabina • Cisplatina, 70mg/m² EV, no D1, e gencitabina, 1.000mg/m² EV, nos D1 e D8 – repetido a cada 3 semanas. • Medicações pré QT (D1) Palonosetrona 0,25mg EV Fosapreptanto 150mg EV Dexametasona 12mg EV SF 500ml + Kcl10% + MgSO410%, pré e pós cisplatina Manitol 20%-250 ml EV • Medicações pré QT (D8) Dexametasona 10mg EV ou Ondansetrona 8mg EV Carboplatina + Gencitabina • Carboplatina, AUC 5 EV, no D1, e gencitabina, 1.000mg/m² EV, nos D1 e D8, repetidas a cada 3 semanas. • Medicações pré QT (D1) Palonosetrona 0,25mg EV + Fosapreptanto 150mg EV + Dexametasona 12mg EV • Medicações pré QT (D8) Dexametasona 10mg EV ou Ondansetrona 8mg EV Vinflunina • Vinflunina, 320mg/m² EV, a cada 21 dias. • Medicações pré QT Dexametasona 10mg EV ou Ondansetrona 8mg EV

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CÂNCER DE RIM Tensirolimus • Tensirolimo, 25 mg EV, semanalmente. • Medicações pré QT Dexametasona 10mg EV Difenidramina 50mg EV Nivolumabe • Nivolumabe 3 mg/kg EV, a cada 2 semanas. • Medicações pré QT: sem necessidade

CÂNCER DE PRÓSTATA Docetaxel • Docetaxel, 75mg/m² EV, a cada 3 semanas. • Medicações pré QT Dexametasona 10mg EV Difenidramina 50mg EV Cabazitaxel • Cabazitaxel, 20mg/m² EV, a cada 3 semanas, com manutenção de castração. • Medicações pré QT Difenidramina 50mg EV Ranitidina 50mg EV Dexametasona 20mg EV Granisetrona 1mg EV

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CÂNCER DE CABEÇA E PESCOÇO Cisplatina concomitante a RDT • Cisplatina, 40mg/m² EV semanalmente. • Medicações pré QT Granisetrona 1mg EV + Dexametasona 12mg EV SF 500ml + Kcl10% + MgSO410%, pré e pós cisplatina Cetuximabe concomitante a RDT • Cetuximabe, 400mg/m² EV, dose de ataque, seguida de 250mg/m² EV semanalmente. • Medicações pré QT Difenidramina 50mg EV Dexametasona 10mg EV TPF • Cisplatina, 75mg/m² EV, no D1, 5-FU, 750mg/m²/dia EV, por infusão contínua, do D1 ao D5, e docetaxel, 75mg/m² EV, no D1, a cada 3 semanas, com neulastin, 6mcg/dia SC, no D6. • Medicações pré QT Palonosetrona 0,25mg EV Fosapreptanto 150mg EV Dexametasona 12mg EV Difenidramina 50mg EV SF 500ml + Kcl10% + MgSO410%, pré e pós cisplatina Manitol 20%-250 ml EV EXTREME (Cisplatina) • Cisplatina, 100mg/m² EV, no D1 e 5-FU, 1.000mg/m²/dia EV, por infusão contínua, do D1 ao D4, com ambos os agentes administrados a cada 3 semanas, associada a cetuximabe, 400mg/m² EV, no D1 (dose de ataque), seguido de 250mg/m² EV semanalmente.

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• Medicações pré QT (D1) Palonosetrona 0,25mg EV Fosapreptanto 150mg EV Dexametasona 12mg EV Difenidramina 50mg EV SF 500ml + Kcl10% + MgSO410%, pré e pós cisplatina Manitol 20%- 250 ml EV • Medicações pré QT (D8 e D15) Dexametasona 10mg EV Difenidramina 50mg EV EXTREME (Carboplatina) • Carboplatina, AUC 5 EV, no D1) e 5-FU, 1.000mg/m²/dia EV, por infusão contínua, do D1 ao D4, com ambos os agentes administrados a cada 3 semanas, associada a cetuximabe, 400mg/m² EV, no D1 (dose de ataque), seguido de 250mg/m² EV semanalmente. • Medicações pré QT (D1) Granisetrona 1mg EV Dexametasona 12mg EV Difenidramina 50mg EV SF 500ml + Kcl10% + MgSO410%, pré e pós cisplatina • Medicações pré QT (D8 e D15) Dexametasona 10mg EV Difenidramina 50mg EV

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CÂNCER DE SISTEMA NERVOSO CENTRAL Irinotecano+ bevacizumabe • Irinotecano 125mg/m2 (ou 340mg/m2 nos pacientes em uso de medicações anti-epilépticas indutoras de enzimas) a cada 2 semanas em combinação com bevacizumabe, 10mg/kg EV, a cada 2 semanas ou lomustina, 90mg/m² VO, a cada 6 semanas associada a bevacizumabe, 10mg/kg EV, a cada 2 semanas. • Medicações pré QT Granisetrona 1mg EV Dexametasona 12mg EV Atropina 0,5mg EV pré Irinotecano

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MELANOMA Interferon alfa adjuvante • Interferon alfa em doses altas que consiste de indução de 20 MU/ m² em 200mL de SF EV, por 30 min, de segunda a sexta-feira, por 4 semanas consecutivas, seguida de manutenção com 10 MU/m² SC, 3×/semana, por 11 meses. • Medicações pré Interferon (fase endovenosa) Paracetamol 750mg Nivolumabe • Nivolumabe 3mg/kg EV, a cada 2 semanas. • Medicações pré nivolumabe: sem necessidade Pembrolizumabe • Pembrolizumabe, 2mg/kg EV, a cada 3 semanas. • Medicações pré pembrolizumabe: sem necessidade Ipilimumabe • Ipilimumabe, 3mg/kg EV, a cada 3 semanas × 4 doses • Medicações pré ipilimumabe: sem necessidade

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SARCOMAS DE PARTES MOLES Epirrubicina + Ifosfamida • Ifosfamida, 1,8g/m² D1 ao D5, mesna 1,8g/m2 D1 ao D5 e epirrubicina, 60mg/m² EV, nos D1 e D2, repetidos a cada 3 semanas. • Medicações pré QT (D1) Palonosetrona 0,25mg EV Fosapreptanto 150mg EV Dexametasona 12mg EV • Medicações pré QT (D2 a D5) Palonosetrona 0,25mg EV Dexametasona 12mg EV Gemcitabina + Docetaxel • Gencitabina, 900mg/m² EV nos D1 e D8, e docetaxel, 75mg/m², no D8, com Neulastin 6mg SC, D9 a cada 3 semanas. • Medicações pré QT (D1) Dexametasona 10mg EV ou Ondansetrona 8mg EV • Medicações pré QT (D8) Granisetrona 1mg EV Dexametasona 12mg EV Difenidramina 50mg EV

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SARCOMAS ÓSSEOS NO ADULTO Cisplatina + Doxorrubicina • Cisplatina, 60mg/m² EV, nos D1 e D2, e doxorrubicina, 25mg/m²/ dia EV, do D1 ao D3, em infusão contínua. • Medicações pré QT (d1) Palonosetrona 0,25mg EV Fosapreptanto 150mg EV Dexametasona 12mg EV SF 500ml + Kcl10% + MgSO410%, pré e pós cisplatina Manitol 20%- 250 ml EV • Medicações pré QT (d2) Palonosetrona 0,25mg EV Dexametasona 12mg EV SF 500ml + Kcl10% + MgSO410%, pré e pós cisplatina • Medicações pré QT (d3) Palonosetrona 0,25mg EV Dexametasona 12mg EV EP • Cisplatina, 25 mg/m² EV, do D1 ao D3, e etoposídeo, 100mg/m² EV, do D1 ao D3, repetidos a cada 3 semanas. • Medicações pré QT (D1) Palonosetrona 0,25mg EV Fosapreptanto 150mg EV Dexametasona 12mg EV SF 500ml + Kcl10% + MgSO410%, pré e pós cisplatina • Medicações pré QT (D2 e D3) Palonosetrona 0,25mg EV Dexametasona 12mg EV SF 500ml + Kcl10% + MgSO410%, pré e pós cisplatina

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