Gestão de
QUALIDADE
1ª Edição | 2021 Gerência de Desenvolvimento Organizacional | RH
Organograma Gerente de Qualidade Corporativa
Analista de Dados Epidemiológicos
Enfermeira da Qualidade (Protocolos)
Analistas de Informações em Saúde
Coordenadora Corporativa Analistas de Qualidade I e II Núcleo de Epidemiologia
HSLS
CRB
HSLN
HSLG
CRG
Enfermeira da Qualidade (NSP)
Enfermeira da Qualidade (NSP e Protocolos)
Enfermeira da Qualidade (NSP)
Assistente da Qualidade
Assistente da Qualidade
Enfermeira da Qualidade (Protocolos)
Estagiário
HSLT
HSR
Enfermeira da Qualidade (NSP)
Enfermeira da Qualidade (NSP)
Analista de Qualidade
Estagiário
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Supervisor de Qualidade
Objetivos A Qualidade é uma área de apoio a Gestão da Instituição, têm como objetivo avaliar, medir e readequar sistematicamente todos os processos de atendimento de modo a garantir a melhoria contínua da qualidade dos serviços, o assistencialismo e a segurança do paciente.
Foco no Cliente
Tomada de decisão baseada em fatos
Liderança
Gestão da Qualidade
Melhoria Contínua
Engajamento de Pessoas Abordagem de Processos
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Atribuições e Atividades CONTROLE DE DOCUMENTOS
• • • •
Gestão da documentação; Formatação das políticas/planos/protocolos; Desenho das linhas estratégicas; Perfil epidemológico.
GESTÃO DE RISCO
• • • • • • •
Política de segurança Definição do núcleo de segurança do paciente; Levantamento dos perigos/riscos dos processos; Identificação, análise e monitoramento dos riscos dos processos; Sistema de notificação, gestão, ocorrências/não conformidades; Indicadores de segurança; Elaboração plano de segurança.
AUDITORIAS
• • • •
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Auditoria Interna; Acompanhamento de oportunidades de melhoria da acreditação; Acompanhamento auditoriais de fornecedores; Auditoria Clínica.
GESTÂO DE PROCESSOS
• • • •
Desenho de macroprocesso da instituição; Elaboração matriz de priorização dos processos; Modelagem dos processos finalísticos (definição de produto, cadeia de cliente/fornecedores, indicadores, perigo/riscos e barreiras); Contratualizações.
GESTÃO POR PERFORMANCE
• • • •
Acompanhamento de indicadores estratégicos; Acompanhamento dos indicadores dos processos; Acompanhamento de indicadores clínicos e ferenciamento de protocolos; Acompanhamento de referenciais externos.
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Melhoria Contínua do Sistema de Gestão
Responsabilidade da direção
Requisitos do Cliente
Medição,
Gestão de
Análise e
Recursos
Entrada
Melhoria
Realização do Produto
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Saída
Satisfação do Cliente
Produto
Acreditação A acreditação é um processo de avaliação externa, de caráter voluntário , através do qual uma organização, em geral não-governamental, avalia periodicamente as instituições de saúde para determinar se as mesmas atendem a um conjunto de padrões concebidos para melhorar a qualidade do cuidado ao paciente.
Benefícios da Acreditação • Caminhada para melhoria contínua; • Critérios e objetivos adaptadas para realidade brasileira; • Construção de equipe com finalidade Educativa; • Segurança e Confiabilidade para profissionais e pacientes; • Utilidade para gerenciamento e Monitoramento do Serviço; • Elevação da credibilidade junto á população no que se diz a respeito á sua preocupação com a segurança do paciente e com a qualidade do atendimento;
• Proporcionar um ambiente de trabalho seguro e eficiente que contribui para a satisfação do trabalhador.
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Certificações
• • • •
•
Hospital Santa Lúcia Sul Hospital Santa Lúcia Norte Hospital Maria Auxiliadora Hospital Santa Rosa
Hospital Santa Lúcia Sul
ONA Nível III
•
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Hospital Santa Rosa
•
• • •
Hospital Santa Rosa
Hospital Santa Lúcia Sul Hospital Santa Lúcia Norte Hospital Santa Lúcia Gama
•
Hospital Santa Rosa
•
Hospital Santa Rosa
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Núcleo de Segurança do Paciente Objetivos
O NSP tem como objetivo trabalhar a prevenção, controle e mitigação de incidentes, além da integração dos setores, promovendo a articulação dos processos de trabalho e das informações que impactam nos riscos ao paciente, exerce papel fundamental no incremento de qualidade e segurança nos serviços de saúde. Consolidar a adesão das seis metas e de todo e qualquer tema de saúde, com foco na Segurança do Paciente e os mecanismos de notificação e investigação dos incidentes na assistência à saúde, gerando uma assistência de qualidade e proporcionando segurança ao paciente e profissional.
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Atribuições É função do NSP, promover a articulação dos processos de trabalho e das informações que impactem nos riscos ao paciente, além de articular com diferentes áreas intrahospitalares que trabalhem com riscos na instituição de saúde, considerando o paciente como sujeito e objetivo final do cuidado em saúde. O paciente precisa estar seguro, independente do processo de cuidado a que ele está submetido.
Metas Internacionais de Segurança
A OMS estabeleceu seis metas internacionais de segurança do paciente com o objetivo de promover melhorias específicas em situações da assistência consideradas de maior risco.
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Fluxograma de Notificação
Início
Ocorrência
Notificar no Epimed Monitor Seguraça do Paciente (HSLS/ HSLN/HSLG/HSR
Notificar na plataforma EPA + Ocorrência (HSLT)
Circustância de risco, Queixa Técnica, Segurança Ocupacional, Near Miss, Incidente sem dano, Incidente com dano, outra natureza.
Ocorrência Notificações
Plano de contingência: preencher formulário do EPA Gestão NSP Registro
O NSP analisa e classifica a ocorrência
Gestorda da unidade utiliza uma das ferramentas abaixo para responder a notificação a depender da classificação: Parecer a Ação Corretiva, Análize de Causa Raiz ou Protocolo de Londres
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Fim
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Documentos Institucionais • • •
Encontram-se disponíveis para consulta do colaborador; Acesse gruposanta.sysepa.com.br; Para conhecer um pouco mais sobre todos os protocolos, políticas, manuais e fluxogramas acesse através da plataforma.
Contato HOSPITAL SANTA LÚCIA SUL Enfermeira da Qualidade (NSP): Camila Amorim Assistente da Qualidade: Anny Guimarães Assistente da Qualidade: Marcus Vinicius Contato: qualidade.hsl@gruposanta.com.br Ramais: 1524 ou 1280
HOSPITAL SANTA LÚCIA NORTE Enfermeira da Qualidade (NSP e Protocolos): Rayani Souza Assistente da Qualidade: Debora Castro Contato: qualidade.hsln@gruposanta.com.br Ramal: 9252
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HOSPITAL SANTA LÚCIA GAMA Enfermeira da Qualidade (NSP): Sione Rita Enfermeira da Qualidade (Protocolos): Andressa Nayara Contato: qualidade.hma@gruposanta.com.br Ramal: 4071
HOSPITAL SANTA LÚCIA TAGUATINGA Enfermeira da Qualidade (NSP e Protocolos): Milena Silva Contato: qualidade.hslt@gruposanta.com.br
HOSPITAL SANTA ROSA Supervisor de Qualidade: Ediney Magalhães Enfermeira da Qualidade (NSP): Viviane Oliveira Analista da Qualidade: Cristiane Paniago Contato: qualidade.hsr@hospitalsantarosa.com.br Ramal: 8426
EQUIPE CORPORATIVA Gerente de Qualidade: Dárcia Lima e Silva Coordenadora de Qualidade: Adriana Barros Enfermeira da Qualidade (Protocolos): Nádia Marinho Analistas da Qualidade: Isabel Santos e Rebeca Baiocchi
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Protocolos Clínicos
GERENCIADOS
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Protocolos Institucionais • • • • • • • •
Protocolo de Sepse Adulto; Protocolo de Sepse Pediátrico; Protocolo de Prevenção de TEV Clínico; Protocolo de Prevenção de TEV Cirúrgico; Protocolo de Prevenção de TEV Obstétrico; Protocolo de Dor Torácica; Protocolo de AVC; Protocolo de Prevenção de Suicídio;
Objetivos • • • • •
Identificar precocemente a existência de sinais e sintomas; Iniciar precocemente as medidas de tratamento junto à equipe multidisciplinar a fim de reduzir a mortalidade de pacientes; Prevenir alta inapropriada do paciente; Sistematizar o atendimento ao paciente fornecendo assistência adequada; A avaliação do risco pode ajudar a prevenir um quadro grave através do reconhecimento precoce dos sinais e sintomas;
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Vamos falar de ROP’s?! São práticas essenciais que as organizações devem implementar para melhorar a segurança do paciente e minimizar os riscos no ambiente hospitalar.
Criar uma cultura de segurança dentro da organização
Aperfeiçoar a eficácia e coordenação da comunicação entre os prestadores de serviços e clientes como parte do ciclo de tratamento
Garantir o uso seguro de medicamentos de alto risco
Criar um ambiente físico e de vida profissional que contribua para a prestação segura de atendimento em serviços
Reduzir o risco de infecções associadas ao atendimento da saúde e seu impacto contínuo de atendimento/serviço
Identificar os riscos de segurança inerentes à população de clientes
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ROP’s
• •
Protocolo de Prevenção de TEV; Protocolo de Prevenção de Suicídio;
Fluxo de Atendimento
EMERGÊNCIA Pacientes que requerem rápida intervenção
URGÊNCIA
SEMI URGÊNCIA
NÃO URGENTE
OBSERVAÇÃO
SENHA
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
CADASTRO CONSULTA
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Sepse Adulto
SINAIS E SINTOMAS
• • •
Sinais de SRIS – Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica; História de infecção ou sugestiva de infecção; Disfunção orgânica.
POPULAÇÃO DE RISCO
• • • • •
Prematuro; Crianças abaixo de 1 ano; Idosos; Portadores de imunodeficiências; Pacientes hospitalizados com dispositivos invasivos.
CRITÉRIOS DE RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA (SIRS):
• • • • •
Hipertermia ou hipotermia; Taquicardia ou bradicardia; Taquipnéia; Leucopenia; Leucocitose;
DISFUNÇÕES ORGÂNICAS:
• • • •
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Hipotensão; Oligúria; Relação PaO2/FiO2 < 300; Rebaixamento do nível de consciência;
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Sepse Pediátrico CRITÉRIOS DE RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA (SIRS):
• • • • •
Hipertermia ou hipotermia; Taquicardia ou bradicardia; Taquipnéia; Leucopenia; Leucocitose;
DISFUNÇÕES ORGÂNICAS:
• • • • • •
Alteração de perfusão; Mudança aguda do estado neurológico; Hipotensão; Oligúria; Dessaturação (SpO2<92%); Rebaixamento do nível de consciência;
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Na Sepse, Tempo é Vida!
MORTALIDADE
INFECÇÃO - Foco indeccuiso suspeito com ou sem sinais de SIRS SEPSE - Infeccção + disfunção orgânica (pelo menos 1 órgão) CHOQUE SÉPTICO - Hipotensão persistente, não responsiva de volume
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Protocolo de TEV
SINAIS E SINTOMAS: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP):
• • • • • • •
Falta de ar/dispneia; Tosse com ou sem muco contendo sangue; Dor/desconforto no peito; Ansiedade; Tontura; Taquicardia; Hipotensão.
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP):
• • • • •
Dor; Sensibilidade; Tumefação; Alterações na cor da pele ou sensação de calor no membro afetado; Ausência de sintomas.
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Protocolo de TEV FATORES DE RISCO:
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 30
Abortamento recorrente; Acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico; Anticoncepcional hormonal; Câncer; Cateter venoso central; Doença inflamatória intestinal; Doença pulmonar obstrutiva crônica; Doença reumatológica ativa; Idade ≥ 55 anos; Infarto agudo do miocárdio atual; Infecção; Insuficiência arterial periférica; Insuficiência cardíaca classe funcional III ou IV; Insuficiência respiratória; Varizes; Insuficiência cardíaca classe funcional III ou IV; Insuficiência respiratória; Internação em unidade de terapia intensiva; Obesidade; Paresia ou paralisia de membros inferiores; Puerpério (até quatro semanas); Quimioterapia; Reposição hormonal; Síndrome nefrótica; Tabagismo; TEV prévio; Trombofilias (antecedente familiar de trombose); Insuficiência venosa periférica.
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Protocolo de Dor Torácica FATORES DE RISCO:
• • • • •
HF + coronariopatia; Obesidade;
• • •
Dislipidemia; Hipertensão; Diabetes mellitus.
Sedentarismo; Tabagismo;
*Critérios de Exclusão: pacientes
Etilismo;
menores de 18 anos.
AVALIAÇÃO DO TIPO DE DOR TORÁCICA Tipo de dor
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Característica da Dor
Tipo A - Definitivamente anginosa. As características dão ceteza do diagnóstico de SCA independente dos resultados de exames complementares.
Dor/desconforto retroesternal ou precordial geralmente precipitada pelo esforço físico, podendo se irradiar para ombro, madíbula ou face inerna do braço (ambos), com duração de alguns minutos e avaliada pelo repouso ou nitrato em menos de 10 minutos.
Tipo B - Provavelmente anginosa. As características fazem a SCA a principal hipótese, porém é necessária a complementação por exames.
Tem na maioria, mas não tdas as características da dor definitivamente anginosa.
Tipo C - Provavelmente não anginosa. As características não fazem a SCA a principal hipótese, porém precisa de exames complementares para a exclusão.
Tem poucas características da dor definitivamente anginosa (dor atípica, sintomas de “equivalente anginoso”)
Tipo D - Definitivamente não anginosa. As características não incluem a SCA como hipótese diagnóstica.
Nenhuma característica da dor anginosa, fortemente de diagnóstico não cardiológico.
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Protocolo de AVC SINAIS E SINTOMAS:
• • • •
Perda súbita de força ou formigamento de um lado do corpo; Dificuldade súbita de falar ou compreender; Perda visual súbita em um ou em ambos os olhos; Tontura súbita, perda de equilíbrio e/ou de coordenação, dificuldade para andar.
FATORES DE RISCO:
• • • • • • • • • •
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Hipertensão; Sedentarismo; Colesterol alto; Maus hábitos alimentares; Obesidade; Estresse; Tabagismo; Doenças cardíacas; Alcoolismo; DM.
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Protocolo de Prevenção de Suicídio FATORES DE RISCO:
• • • • •
Tentativa de Autoextermínio**; Alta recente (até 30 dias) de internação psiquiátrica**; Suicídio na família**; Tentativas de suicídio anteriores**; Verbaliza a vontade de morrer**;
MONITORAMENTO:
• • •
Transferências entre as unidades; Mudança de diagnóstico e/ou alterações comportamentais; A cada 7 dias de internação na mesma unidade;
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Equipe Escritório da Qualidade Grupo Santa
HOSPITAL SANTA LÚCIA NORTE Enfermeira da Qualidade (NSP e Protocolos): Rayani Souza Assistente da Qualidade: Debora Castro Contato: qualidade.hsln@gruposanta.com.br Ramal: 9252 HOSPITAL SANTA LÚCIA GAMA Enfermeira da Qualidade (NSP) : Sione Rita Enfermeira da Qualidade (Protocolos): Andressa Nayara Contato: qualidade.hma@gruposanta.com.br Ramal: 4071 HOSPITAL SANTA LÚCIA SUL Enfermeira da Qualidade (NSP): Camila Amorim Assistente da Qualidade: Anny Guimarães Assistente da Qualidade: Marcus Vinicius Estagiário: Mateus Reis Contato: qualidade.hsl@gruposanta.com.br Ramais: 1524 ou 1280
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HOSPITAL SANTA LÚCIA TAGUATINGA Enfermeira da Qualidade (NSP e Protocolos): Milena Silva Contato: qualidade.hslt@gruposanta.com.br HOSPITAL SANTA ROSA Supervisor de Qualidade: Ediney Magalhães Enfermeira da Qualidade (NSP e Protocolos): Viviane Oliveira Analista da Qualidade: Cristiane Paniaguá Contato: qualidade1@hospitalsantarosa.com.br Ramais: 8426 CORPORATIVOS: Gerente de Qualidade: Dárcia Lima e Silva Coordenadora de Qualidade: Adriana Barros Enfermeira da Qualidade (Protocolos): Nádia Marinho Analista da Qualidade: Isabel Santos e Rebeca Baiocchi
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/HospitalSantaLucia
/SantaLuciaBrasilia
santalucia.com.br