N° 9 Noviembre 2012
AVANCE
AVANCE Publicación de contenido científico editada por GT Laboratorio S.R.L. Necochea 3274 Rosario
Para determinar Proteínas en orina y líquido cefalorraquideo. Método colorimétrico.
MICROPROTEINAS
GT Lab ha introducido un método colorimétrico directo con monoreactivo listo para usar, que posee una sensibilidad incrementada con respecto a otros métodos de determinación de proteínas, haciéndolo particularmente útil para las determinaciones en orina y en líquido cefalorraquídeo (LCR).
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AVANCE INTRODUCCIÓN Proteínas en orina La prevalencia de la diabetes mellitus, en especial la tipo 2, está en aumento en todo el mundo. Esto es atribuido a los nuevos estilos de vida que impulsan el desarrollo de factores de riesgo para esta enfermedad como el hábito de fumar (aun cuando la incidencia disminuye en países desarrollados), la obesidad, los malos hábitos alimenticios y el sedentarismo (éstos si afectando también a países desarrollados). (1) Asimismo, preocupa el inicio temprano de la diabetes tipo 2 y que esta enfermedad genético–ambiental nos lleva a una importante morbimortalidad con los consecuentes altos costos sociales y económicos para los sistemas de salud. La diabetes mellitus es la causa principal de nefropatía en Europa y Estados Unidos, donde el 40% de los casos nuevos de insuficiencia renal corresponden a personas diabéticas (2). Esto repercute en un incremento en el costo del manejo y tratamiento de esta enfermedad. Allí se ha determinado que este riesgo es más frecuentes en hispanos, nativos americanos y en africanos.(3) Por otra parte, la insuficiencia renal crónica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 está asociada a un peor pronóstico. (4,5) La esperanza de vida de un paciente con diabetes mellitas tipo 2 quien necesita un transplante renal o diálisis por insuficiencia renal crónica es 30% menor que un paciente no diabético. El 50% de los pacientes tipo 2 ya tienen complicaciones vasculares al diagnóstico de su diabetes lo que les lleva a una reducción de un 25% en la longevidad. (6) El estudio prospectivo de diabetes tipo 2 del Reino Unido (UKPDS), ha proporcionado un mayor conocimiento acerca de la relación entre enfermedad coronaria y los distintos factores de riesgo como lo son el aumento del LDL-colesterol, la disminución del HDL-colesterol, la hipertensión, la hiperglicemia y el tabaquismo6. Estos refuerzan que la microalbuminuria ayuda a identificar posible enfermedad vascular y su intervención agresiva reduce todos los factores de riesgo cardiovascular (1). La microproteinuria es un marcador confiable para detectar enfermedad microvascular así como un incremento en la morbilidad y mortalidad de los pacientes con diabetes mellitas (1). En los pacientes en que recién se diagnostica diabetes es frecuente encontrar hipertensión arterial y microproteinuria. En estos pacientes el fenómeno de hiperfiltración ya está instaurado y la microproteinuria es una herramienta que ayuda a identificar en forma temprana aquellos que están en riesgo de nefropatía diabética.(6) Se consideran valores normales menos de 30mg en una orina de 24 horas, si los valores se encuentran entre 30mg y 300mg se considera microproteinuria mientras que si se encuentra un valor mayor de 300mg se define como macroproteinuria. De los pacientes que desarrollan microproteinuria alrededor de un tercio evolucionan a nefropatía abierta si no se implantan medidas terapéuticas. De estos 20 a 40 % evolucionan a macroproteinuria y en 20 años el 20% de estos pacientes sufrirán insuficiencia renal (1).
Lo más preocupante es que la enfermedad se presenta más temprano por lo que el riesgo de nefropatía en personas jóvenes aumenta y a su vez su costo. En base a lo anterior se han hecho recomendaciones sobre cuándo iniciar el control con orina de 24 horas y se ha definido que en el momento del diagnóstico el paciente con diabetes mellitus tipo 2 debe realizarse su primer estudio. (7) Existen varios falsos positivos para el diagnóstico de microproteinuria como lo son las bajas temperaturas, aumento de glicemia, ejercicio, infecciones del tracto urinario, hipertensión marcada, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad febril aguda ya que todas ellas provocan un aumento en la secreción de albúmina. Por lo anterior se ha recomendado una nueva muestra en caso de resultar positiva. La hipertensión sistólica y diastólica aceleran la progresión de la nefropatía diabética, lo recomendable es mantener cifras de presión arterial sistólica menor de 130 mmHg y la presión arterial diastólica menor de 80mmHg. Un tratamiento agresivo de la glicemia, así como de la presión arterial han demostrado controlar la microproteinuria así como disminuir la caída de la tasa de filtración glomerular (1). Los medicamentos que son inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina tienen un efecto benéfico en la reducción de la progresión de micro a macroproteinuria, aún en aquellos pacientes diabéticos no hipertensos (1). Se ha demostrado que este tipo de medicamentos mejoran la calidad de vida y son capaces de retrazar en dos años el uso de diálisis o necesidad de transplante renal. (3) Entre los otros medicamentos a considerar son los bloqueadores de canales de calcio no hidropiridínicos pues producen disminución de la excreción de albúmina pero no reducen la disminución de la tasa de filtración glomerular (1). Los medicamentos bloqueadores del receptor de la angiotensina II están indicados en pacientes con intolerancia a los IECA en microproteinuria y en aquellos pacientes con macroproteinuria o insuficiencia renal crónica, de ahí la importancia de un diagnóstico temprano para valorar necesidad de referir a un especialista. Dado la importancia como indicador para predecir la presencia de daño microvascular se recomienda realizar una orina de 24 horas cada año para saber el momento en que se debe intensificar el tratamiento. Si se utilizan adecuadamente los recursos es posible disminuir los costos en un futuro, recordemos que al tratar y disminuir el valor de microproteinuria se disminuyen en forma significativa los otros factores de riesgo coronario, dado que se relacionan directamente con un órgano común: el endotelio. En un estudio realizado para verificar la asociación entre albuminuria, proteinuria subclínica con hipertensión y su papel en la predicción de la hipertensión, disfunción renal y mortalidad, se estudió una población de 1462 mujeres divididas en 5 grupos etáreos en Suecia durante un período de 24 años. Se encontró un 16.9% de individuos con microproteinuria (80-300 mg/24 hs), 1.1% con macroproteínuria (> 300 mg/24 hs). La hipertensión fue más común en el grupo con microproteinuria que entre mujeres excreción normal. No hubo correla2
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AVANCE ción con deterioro de la función renal, pero si con una mayor incidencia de la mortalidad durante el período estudiado (8).
Significación clínica de las proteínas en LCR Las alteraciones en la concentración de las proteínas en el LCR son debidas básicamente al aumento del paso de proteínas desde el plasma hacia el LCR, ya sea por alteración de la barrera hematoencefálica o por obstrucción a la libre circulación del LCR con barrera íntegra (llevando a un equilibrio progresivo entre el LCR estático (por debajo de la obstrucción) y el plasma) o bien al aumento de la síntesis o de la liberación de proteínas in situ (11). El estudio de las proteínas del LCR es útil en el diagnóstico y seguimiento de procesos neurológicos en las siguientes situaciones: - Evaluación del grado de afectación de la barrera hematoencefálica consecutivo a la inflamación, en la que el aumento de permeabilidad de esta barrera conlleva un incremento en la concentración de proteína en el LCR - Detección de procesos que impliquen una respuesta inmune en el sistema nervioso central (SNC) - Procesos degenerativos-destructivos del SNC, en los cuales existe una liberación de proteínas específicas desde el mismo hacia el LCR. Los 3 puntos anteriores pueden ocurrir simultáneamente en algunas enfermedades neurológicas (11).
Proteínas en LCR Formación del LCR El estudio proteico del líquido cefalorraquídeo (LCR) constituye una fuente importante de información en distintos cuadros neurológicos. El volumen total de LCR en el adulto es de aproximadamente 150 mL, de los cuales 30 mL se encuentran en el interior de los ventrículos cerebrales y 120 mL circulan por el espacio subaracnoideo. Un 70% del volumen de LCR tiene su origen en los plexos coroideos ventriculares, por un mecanismo combinado de ultrafiltración del plasma y transporte activo. El 30% restante se origina en el revestimiento del epéndimo y en el espacio subaracnoideo. El LCR se reabsorbe principalmente en las granulaciones de Pacchioni en el seno sagital superior y en las reflexiones durales de los pares craneales y de los nervios espinales (9.10). La composición proteica del LCR es compleja. Aproximadamente un 80% de las proteínas del LCR proceden del plasma, principalmente por mecanismos de difusión pasiva. También existen mecanismos de transporte activo. El paso de proteínas desde el plasma hacia el LCR depende de: 1) constantes físico-químicas (radio y peso molecular, carga eléctrica) 2) concentración en el plasma 3) estado funcional de la barrera hematoencefálica. El 20% restante de proteínas del LCR se origina por síntesis intratecal. Dado que las proteínas provienen principalmente del plasma por difusión pasiva, las proteínas que predominan en LCR son las de bajo peso molecular (11). El efecto final de la barrera hematoencefálica es el de mantener una concentración de proteínas en el LCR con una relación de 1/350 respecto a la del plasma (11). La concentración y la composición de las proteínas del LCR varían según su origen y la edad del individuo. Así, la concentración de proteínas más baja se encuentra en el LCR ventricular, siendo intermedia en la cisterna, y superior en la zona lumbar. Ello obedece a un progresivo equilibrio del LCR con el plasma a través de los capilares durante su recorrido hacia el canal espinal (11). Asimismo, el porcentaje de proteínas de bajo peso molecular respecto a las proteínas totales en el LCR es mayor en los ventrículos que en la zona lumbar (12). Durante la infancia, las concentraciones proteicas lumbar y cisternal son comparables, probablemente en razón de una mayor actividad física (que permite una circulación más rápida del LCR) y al menor volumen de LCR, de tal manera que al realizar la punción lumbar se extrae parte de líquido cisternal. Los prematuros y los neonatos presentan concentraciones elevadas de proteína en el LCR debido a la inmadurez de la barrera hematoencefálica. Alos 6 meses, la concentración disminuye y se va igualando a la del adulto. Finalmente, por encima de los 60 años, la concentración vuelve a aumentar.
Causas de aumento de la concentración de proteína en el LCR Las distintas causas están descriptas en la Tabla 1 (12) Básicamente, tales aumentos son más frecuentes que sus disminuciones y pueden obedecer a: 1) punción lumbar traumática, con mezcla de sangre periférica provocando un aumento en la concentración de proteína a expensas de proteínas plasmáticas. 2) mayor permeabilidad de la barrera hematoencefálica (inflamaciones e infecciones, trastornos metabólicos y tóxicos). 3) obstrucción a la libre circulación del LCR (compresiones medulares por tumor, hernia o absceso). 4) mayor síntesis proteica en el SNC (aumento de la síntesis de inmunoglobulinas por la presencia en el SNC de infiltrados linfoplasmocíticos, por ejemplo en la esclerosis múltiple). 5) degeneración tisular (enfermedad de Parkinson, esclerosis lateral amiotrófica). Causas de disminución de la concentración de proteína en el LCR (12) El descenso en la concentración de proteína se encuentra en los procesos que provocan dilución del líquido, habitualmente por aumento de su velocidad de recambio, como ser: 1) fuga de LCR por un desgarro dural (traumatismo cráneoencefálico, punción lumbar previa, rinorrea u otorrea de LCR). 2) retirada de grandes volúmenes de LCR (neumoencefalografías). 3) aumento de la presión intracraneal (puede provocar una mayor filtración de LCR a través de las granulaciones aracnoideas). 4) hipertiroidismo (mecanismo no aclarado). 3
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AVANCE que en la zona lumbar (6%). Durante mucho tiempo, la prealbúmina se ha utilizado para confirmar las pérdidas de LCR: como se ha indicado, una proporción elevada de prealbúmina respecto a la proteína total en el fluido analizado constituye un criterio a favor de que la muestra remitida para estudio está contaminada con LCR. Actualmente, la utilización de la prealbúmina está siendo desplazada por la de la transferrina-T en el establecimiento de las pérdidas de LCR (11).
Composición proteica del LCR Albúmina Aunque un aumento en la concentración de proteína en el LCR ya puede indicar una alteración de la barrera hematoencefálica, la albúmina constituye un buen marcador del intercambio entre el LCR y el plasma debido a su baja peso molecular y a su capacidad de difusión a través de esta barrera. Además, se puede cuantificar por métodos más específicos y con mejor calidad metrológica que los utilizados para la concentración de proteína (11). Los valores de referencia de la concentración de albúmina en el LCR oscilan entre 12 y 32 mg/dl (12). Puesto que la albúmina es de síntesis hepática, toda la albúmina presente en el LCR procede del plasma. Por lo tanto, la relación entre las concentraciones de albúmina en el LCR y en el plasma refleja la integridad de la barrera hematoencefálica. En condiciones normales, este índice debe ser inferior a 9 (12).
Transferrina desializada La isoforma de transferrina mayoritaria tanto en el suero como en el LCR es la nativa, tetrasializada, con movilidad electroforética β1. La transferrina-T es una forma de transferrina desializada presente en LCR ya sea por acción de una neuraminidasa del SNC (internalización mediante receptores para la transferrina nativa situados en las células endoteliales de los capilares cerebrales, con un paso de desialización y posterior liberación al espacio extracelular), ya sea por síntesis intratecal (se ha aislado mRNA que codifica la transferrina en células del epitelio coroideo)(10). Además de hallarse en el LCR, esta proteína también se ha hallado en la perilinfa y en los humores acuoso y vítreo. La concentración de transferrina-t representa de un 15 a un 20% del total de transferrina en LCR). Las dos formas de transferrina se separan muy bien en la electroforesis, apareciendo más anódicamente la nativa (β1 transferrina) y más católicamente la transferrina-T (β2 transferrina), por la pérdida de residuos de ácido siálico. Puesto que la transferrina-T no se encuentra normalmente en el suero, su presencia en una secreción debe hacer pensar en una posible contaminación por LCR. Es posible encontrar formas atípicas de transferrina en el suero de pacientes con hepatopatías (principalmente alcohólicas). Sin embargo, estas formas presentan movilidad intermedia al tratarse de moléculas parcialmente sializadas (disialotransferrina). Para evitar interpretaciones electroforéticas erróneas, es recomendable procesar simultáneamente el LCR y el suero del paciente, junto con un material de control de LCR. La concentración de transferrina-T en el LCR puede estar elevada en ciertas enfermedades neurológicas, por liberación de hidrolasas lisosomales como consecuencia de la muerte progresiva de las neuronas.
Inmunoglobulinas En condiciones normales, las inmunoglobulinas del LCR son mayoritariamente de procedencia plasmática, siendo su síntesis local (intratecal) muy baja (3 mg/día). La concentración de IgG en el LCR es normalmente inferior a 4 mg/dl (2) y la de las otras clases de inmunoglobulinas muy inferior. Los aumentos de la concentración de inmunoglobulinas en el LCR pueden obedecer a: 1) aumento policlonal o monoclonal de inmunoglobulinas en el suero, con paso de las mismas hacia el LCR, aún estando la barrera hematoencefálica intacta 2) alteración de la barrera hematoencefálica, con mayor paso de inmunoglobulinas desde el plasma 3) aumento de la síntesis local (infecciones o inflamaciones agudas o crónicas, enfermedades desmielinizantes y autoinmunes)(11). La elevación del índice de IgG refleja la presencia y la actividad de linfocitos B locales; este índice adquiere especial importancia en el estudio de las enfermedades desmielinizantes del Sistema Nervioso Central (SNC), en particular en el de la esclerosis múltiple, dónde estos linfocitos se encuentran infiltrando las lesiones de las vainas de mielina. La IgM es la de aparición más precoz en la respuesta inmune y constituye un indicador válido para el diagnóstico y seguimiento de procesos infecciosos e inflamatorios del SNC (11). La medición de la concentración de IgA en el LCR ofrece poco valor clínico en enfermedades neurológicas.
Proteína básica de la mielina Es una proteína de baja peso molecular que proviene de la degradación de las vainas de mielina, primariamente en esclerosis múltiple, leucodistrofias y otras enfermedades desmielinizantes, y secundariamente en infecciones, intoxicaciones y lesiones vasculares. En todos estos casos, la proteína básica de la mielina es liberada al espacio extracelular, pasando posteriormente al LCR, donde su concentración puede ser medida. Aunque la proteína básica de la mielina no es específica de esclerosis múltiple, su cuantificación está indicada para seguir la actividad de la enfermedad (aumento de la concentración durante los brotes o exacerbaciones), ayudar en el diagnós-
Prealbúmina Es un proteína de baja peso molecular, que se encuentra en el LCR por paso desde el plasma y también por síntesis en los plexos coroideos ventriculares, por lo que su concentración relativa (con relación a la proteína total) es mayor en el LCR que en el plasma u otros líquidos biológicos. Su concentración es la misma en las zonas ventricular y lumbar (1.3-2.6 mg/dl), aunque si se expresa como porcentaje respecto a la proteína total, el porcentaje es mayor en la zona ventricular (14-19%) 4
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AVANCE EVALUACIÓN DE DESEMPEÑO a- Comparación con otros métodos: Se efectuaron comparaciones de muestras contra reactivos comerciales de reconocida trayectoria en el mercado local, uno importado y otro de fabricación nacional. Los resultados se muestran en la Tabla III, expresados en mg/dl, econtrándose graficados en los Gráficos 1 y 2.
tico de la esclerosis múltiple previamente a la aparición de las bandas oligoclonales y para asistir en el diagnóstico de la esclerosis múltiple en aquel 5-10% de pacientes en los cuales no aparecen bandas oligoclonales. SUSTANCIAS DE REFERENCIA Las proteínas de la muestra reaccionan en medio ácido con rojo pirogalol y aniones molibdato dando un compuesto coloreado con un pico de absorción a 600 nm. El color desarrollado es directamente proporcional a la concentración de proteínas de la muestra. Este método es más sensible para concentraciones bajas de proteínas que los basados en la reacción de biuret, por lo que es particularmente útil para ensayos en orina y LCR.
b- Linealidad: La reacción colorimétrica es lineal hasta 400 mg/dl (4 g/l). Para valores superiores diluya adecuadamente la muestra con solución fisio¬lógica. Repita el ensayo. Multiplique el resulta¬do obtenido por la dilución efectuada. c- Sensibilidad: En espectrofotómetro a 600 nm, la sensibilidad es de 0,5 mg/dl.
COMPOSICIÓN DE LOS REACTIVOS PROVISTOS Reactivo: Solución de rojo pirogalol 50 mmol/l y molibdato de sodio 0,04 mmol/l, pH=2.5. Estándar: Solución de albúmina 100 mg/dl (1g/l)
d- Recuperación: La recuperación obtenida por agregado de cantidades conocidas de calcio a muestras biológicas estuvo entre el 99,7 y el 102,4%, dentro del rango establecido en b-.
CONSERVACIÓN Y ESTABILIDAD Conserve refrigerado (2-8ºC) sin congelar. La estabilidad alcanza la fecha de vencimiento indicada en la caja. Indicios de inestabilidad o deterioro de los reactivos Turbiedad o formación de precipitados son indicios de deterioro de los reactivos. La absorbancia del blanco de reactivos no debe superar 0.3 D.O., leída a 600nm.
e- Reproducibilidad: Los datos de los experimentos de reproducibilidad están representados en las Tablas IV y V. f- Especificidad: La hemoglobina y algunas drogas pueden interferir en la determinación.
Precauciones y advertencias sobre el uso de reactivos
Los reactivos son para USO IN VITRO. La caja y los envases contenidos en este producto no deben ser reusados, debiendo descartarse como residuos peligrosos una vez emplea, de acuerdo a la legislación vigente. El personal que manipula los mismos debe ser debidamente capacitado para su manejo y descarte por la institución o laboratorio que lo emplea.
SUSTANCIAS DE REFERENCIA Y/O PATRONES EMPLEADOS El estándar ha sido referenciado al siguiente patrón: Material de Referencia Certificado 927 del NIST (National Institute of Standards and Technology, USA). Adaptaciones a Instrumentos Automáticos Están disponibles adaptaciones para diferentes analizadores automatizados. Consulte al departamento de atención al cliente para mayores datos (infoprofesional@gtlab.com.ar). Tabla I Causas del aumento de la concentración de proteína en el líquido cefalorraquídeo
MUESTRA Orina: La determinación puede realizarse sobre orina ocasional y de 24 horas. LCR: debe ser límpido Condiciones de conservación de las muestras Orina: Estable 8 días a 2-8 ºC LCR: Estable 4 días a 2-8 ºC Ambas muestras pueden conservarse hasta 3 meses en congelador (- 20°C).
Casos
Concentración hCG
POR AUMENTO DEL PASO DE PROTEÍNAS DESDE EL PLASMA
Hemorragia Hemorragia cerebral Alteración de la barrera hematoencefálica Meningitis bacterianas Meningitis víricas Obstrucción a la libre circulación del LCR Tumor espinal
VALORES DE REFERENCIA Orina: < 100 mg/24 h (en mujeres embarazadas < 150 mg/24) LCR: Niños 30-100 mg/dl Adultos 15-45mg/dl Se recomienda que cada laboratorio determine los valores normales correspondientes a su población.
30-150 mg/dl 80-500 mg/dl 30-100 mg/dl 100-2000 mg/dl
POR AUMENTO DE SÍNTESIS INTRATECAL Neurolúes Esclerosis múltiple
50-150 mg/dl 25-50 mg/dl
POR COMBINACIÓN DE LAS DOS SITUACIONES ANTERIORES Meningitis tuberculosas
50-300 mg/dl
Síndrome de Guillain-Barré
100-400 mg/dl
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AVANCE Tabla VI Reproducibilidad intra ensayo (Concentraciones en mg/dl)
Tabla II Valores de referencia de la concentración de proteína en el LCR PROTEÍNA
mg/dl
Según el origen* Ventricular Cisternal Lumbar
5-15 15-25 15-45
1-30 días 30-90 días 3-6 meses 0,5-10 años 10-40 años 40-50 años 50-60 años > 60 años
20-150 20-100 15-50 10-30 15-45 20-50 25-55 30-60
Según el método* (*) Modificación del Biuret Turbidimetría (ácido tricloroacético) Lowry
14-62 15-30 25-45
Conc
mg/dl
MUESTRA
1
2
3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
34,4 35,1 35,1 33,9 33,5 36,5 35,8 35,5 34,5 34,1
156,3 153,4 155,8 163,6 161,8 159,3 161,3 165,4 153,8 154,9
317,1 320,7 322,3 314,3 312,0 315,4 329,1 326,3 307,0 310,1
PROMEDIO
34,8
158,6
317,4
SD mg/dl ±
0,9
4,3
7,1
C.V.
2,6
2,7
2,2
Según la edad**
%±
(*) Lott JA & Warren P: Estimation of reference intervals for total protein in cerebrospinal fluid. Clin. Chem. 1989, 35: 1766-70
Tabla V Reproducibilidad inter ensayo (Concentraciones en mg/dl)
Tabla III Comparación con métodos comerciales Reactivo alternativo importado
Reactivo GT Lab
11,1 15,5 24,3 30,9 33,2 46,4 55,3 59,7 77,4 81,8 86,2 92,8 95,0 99,5 112,7 152,5 172,4 210,0 274,0 351,4 375,7
Reactivo alternativo nacional 10,9 17,9 24,8 32,7 32,9 47,9 58,7 66,8 79,8 97,4 70,4 88,5 91,5 91,4 105,6 138,2 182,8 187,2 287,8 358,1 388,0
9,7 21,0 18,1 31,6 30,7 43,0 50,2 56,6 73,5 101,0 67,9 97,0 84,7 98,6 110,7 142,2 207,4 222,2 331,9 414,5 357,5
Conc
mg/dl
MUESTRA
1
2
3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
34,5 34,8 35,5 33,2 34,4 33,1 33,6 36,2 36,0 36,7
165,6 153,2 160,6 153,5 166,2 156,5 159,6 166,7 156,7 161,0
324,5 303,7 324,9 325,1 326,8 333,8 313,5 311,5 322,1 322,7
PROMEDIO
34,8
160,0
320,9
SD mg/dl ±
1,3
5,0
8,8
C.V.
3,6
3,2
2,7
CONTRA REACTIVO IMPORTADO Ecuación de regresión y= 1,018 x - 1,987 Coeficiente de correlación: 0,996 CONTRA REACTIVO NACIONAL Ecuación de regresión y= 0,903 x + 6,610 Coeficiente de correlación: 0,989
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%±
AVANCE GRÁFICO I
COMPARACION CON REACTIVO IMPORTADO
COMPARACION CON REACTIVO NACIONAL
450
450
400
400 GT Lab
GT Lab
350 300 250
350 300 250
200
200
150
150
100
100 50
50
0
0 01
00
2003
00
01
400
00
2003
00
4005
00
Rvo alternativo
Rvo. alternativo
BIBLIOGRAFÍA sentative Population Sample of Women in Gothenburg, Sweden. 2001, Vol. 35, No. 1 , Pages 63-70 9- Beetham R. Investigation of cerebrospinal fluid. En: Marshall WJ, Bangert SK, Eds. Clinical Biochemistry: Metabolic and Clinical aspects. New York: Churchill and Livingstone, 1995: 557-68. 10- Silverman LM and Christenson RH. Proteins in cerebrospinal fluid. En: Burtis CA, Ashwood ER, Eds. Tietz Textbook of Clinical Chemistry. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1994: 723-34. 11- Thompson EJ and Keir G. Laboratory investigation of cerebrospinal fluid proteins. Ann Clin Biochem 1990; 27: 425-35. 12- Kjeldsberg CR y Krieg AF. Líquido cefalorraquídeo y otros líquidos corporales. En: Davidson I, Henry JB, eds. Diagnóstico y tratamiento clínicos por el laboratorio. Barcelona: Salvat, 1988: 569-611.
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