Venenos en el agua cromo

Resguardar la Vida Publicaci贸n de GT Laboratorio - Rosario - Argentina

N潞 4 Venenos en el Agua Cromo

Resguardar la Vida

Año 4•Número IV•Octubre 2014 “Venenos - Cromo -

en el Agua”

Primera Edición

Editorial GT Laboratorio s.r.!.

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E-mails: infoprofesional@gtlab.com.ar Web: www.gtlab.com.ar Director General Dr. Daniel C. Gazzola Bioquímico

Editorial Es importante remarcar del presente artículo, que a pesar de las regulaciones que establecen límites de tolerancia de la presencia del elemento en aguas, en general siempre se producen desvíos en más. Esto último y su permanencia en el tiempo dan como resultado inexorable; daño al medio ambiente.

A diferencia del Arsénico de origen geológico y por lo tanto su presencia no controlable, el Cromo, en algunos de sus estados de oxidación es aplicado en la industria como actividad económica. Muchas de éstas actividades vienen utilizando el elemento o sus compuestos por décadas.

Cabría preguntarnos si para beneficio del planeta, esas mismas actividades no podrían desarrollarse con otras sustancias menos nociva o idealmente inocuas. Obviamente en éste punto, sale a la luz que la investigación, motorizada por la inversión privada, debería tomar un papel protagónico para la solución de parte de los problemas que perjudican al medio ambiente.

Redacción Dr. Daniel Echave Bioquímico Diseño Gráfico Julieta Gazzola

Ejemplar de distribución gratuita.

Se autoriza su libre reproducción, difusión tota parcial siempre que se cite la fuente.

Auspicia

Dr: Daniel C. Gazzola Director Gt Laboratorio s.r.l.

El cromo es un elemento que ha sido identificado tanto como un micronutriente esencial, como un agente carcinogénico, dependiendo de su forma química (1).

La Tabla I muestra los principales compuestos del cromo. El cromo presenta tres valencias: +2 (ó II), +3 (ó III) y +6 (ó VI). La toxicidad de los compuestos depende del estado de la valencia del metal. El divalente es inestable y pasa rápidamente a trivalente. El hexavalente es el de mayor importancia ya que la toxicidad es mayormente asociada a este estado, sin embargo, han ocurrido casos fatales después de la ingestión de ambos tipos y la sensibilidad crónica en piel también se ha relacionado con la forma trivalente.

En su aplicación industrial, forma parte de curtientes, pigmentos y conservantes textiles, aleaciones, pinturas antiincrustantes, catalizadores, agentes anticorrosivos, lodos de perforación, baterías de alta temperatura, fungicidas, conservantes de madera, recubrimientos metálicos y electrogalvanizados; también se encuentra como impureza del cemento. (2).

Una vez iniciado el proceso de acumulación de cromo en el medio ambiente a partir de distintas fuentes (naturales o antropogénicas), puede verse transferido de unos compartimientos a otros del ecosistema: aire, aguas superficiales, sedimentos, aguas subterráneas, suelos y seres vivos.

El vertido incontrolado de cromo al medio ambiente se genera, principalmente, porque la mayor parte de los sistemas colectores de aguas residuales no posibilitan la separación de efluentes urbanos e industriales, de modo que las aguas residuales de las zonas urbanas con polígonos industriales son siempre de tipo mixto. Los sistemas convencionales para depuración de aguas residuales urbanas (tratamiento primario más secundario) presentan unos rendimientos medios para la remoción del cromo (y de otros metales mesados) que distan mucho de poder ser considerados eficientes (3).

Aunque se han desarrollado procesos tecnológicos específicos para la eliminación de los metales pesados de las aguas residuales (4) su aplicación es altamente costosa y están muy poco generalizados. Estas limitaciones en el tratamiento conllevan, con frecuencia, el vertido de elevadas concentraciones

de metales pesados, que se reparten a lo largo de la cuenca receptora y ecosistemas aledaños.

En España, el Real Decreto 995/2000 (5), por el que se fijan los objetivos de calidad para determinadas sustancias contaminantes en las aguas superficiales continentales, incluye al cromo en la lista de sustancias preferentes y fija unas concentraciones límite de 50 μg /l para el cromo total y de 5 μg/l para el cromo hexavalente. No obstante, se ha estimado un vertido anual de 2.2 Tm de cromo total desde el efluente de la depuradora de Arganda del Rey al río Jarama, del cual, el 63±21 % era cromo hexavalente, resultados que apuntaban hacia el desarrollo de un claro proceso de contaminación por cromo en el área citada (6). Y éste es solamente un ejemplo.

En Australia se restringe los niveles permisibles de cromo total en aguas superficiales a 10 μg/l (7).

La química medioambiental de los compuestos del cromo incluye procesos de oxidación-reducción, reacciones de precipitación-solubilización y fenómenos de adsorción-desorción. En la naturaleza, aparecen mayoritariamente compuestos de cromo trivalente (Cr III) y de cromo hexavalente (Cr VI), aunque los primeros son los más abundantes.

La solubilidad del Cr III está limitada por la formación de diversos tipos de óxidos e hidróxidos. También presenta una fuerte tendencia a formar complejos estables con especies orgánicas e inorgánicas cargadas negativamente.

Debido a esto, el Cr III no migra de manera significativa en el rango de pH cubierto por las aguas naturales, sino que precipita rápidamente y se adsorbe en partículas en suspensión y sedimentos del fondo. Los compuestos de Cr VI, sin embargo, son solubles en un rango mayor de condiciones ambientales.

En solución, el Cr VI existe en forma de hidrocromatos, cromatos y dicromatos, dependiendo del pH. Los cromatos predominan a pH básico y neutro, los hidrocromatos a pH ligeramente ácido (6 a 6.2), mientras que a pH muy bajo predominan los dicromatos (8).

El cambio de un estado de valencia a otro depende de factores tales como la materia orgánica, el pH y el potencial redox. Agentes reductores naturales como el hierro (II), el azufre (II) y la materia orgánica pueden transformar los compuestos de Cr VI en compuestos de

Cr III en el medio natural (9), siendo la tasa de reducción dependiente del potencial redox y el pH (10).

En aguas aeróbicas, el Cr VI permanece estable en su forma disuelta. En medio ácido, los compuestos de Cr VI se comportan como fuertes agentes oxidantes, de manera que es rápidamente reducido a Cr III. Si el pH es elevado, el Cr III se oxida fácilmente a Cr VI (1).

Debido a la gran movilidad y la elevada toxicidad del Cr VI, su presencia por encima de los niveles recomendados puede generar un grave riesgo para la salud pública. Así, la EPA elaboró una amplia revisión toxicológica sobre los efectos del Cr VI en la que se resalta su biodisponibilidad como el factor más determinante para que una fuente específica de cromo pueda resultar tóxica; estudios epidemiológicos demostraron su poder carcinogénico por inhalación, de ahí la importancia en el control de riesgos durante el riego por aspersión, el uso de torres de refrigeración, u otros sistemas que favorezcan la inhalación de aguas contaminadas por Cr VI (8).

COMPORTAMIENTO EN EL MEDIO AMBIENTE Agua: En los sistemas acuáticos, la toxicidad de los compuestos solubles del cromo varía según la temperatura, pH y dureza del agua, y según las especies de organismos que los pueblan. Los compuestos del cromo (VI) se disuelven con facilidad, pero en condiciones naturales y en presencia de materia orgánica oxidable, se reducen rápidamente a compuestos cromo (III) más estables y menos hidrosolubles.

Suelo: La movilidad del cromo en la pedosfera solamente puede evaluarse si se consideran la capacidad de adsorción y reducción de los suelos y de los sedimentos. Los hidróxidos de cromo (III), una vez sedimentados y fijados en el sedimento acuático, difícilmente vuelven a movilizarse, dado que la oxidación de los compuestos de cromo (III) para formar compuestos de cromo (VI) prácticamente no ocurre en forma natural.

El cromo (VI), aun en concentraciones relativamente bajas, ya resulta tóxico, siendo el pH del suelo un factor fundamental. El uso de abonos fosfatados incrementa el ingreso de cromo al suelo.

Cadena alimentaria: Los compuestos del cromo (III) asimilados junto con los alimentos resultan relativamente inocuos; los compuestos del cromo (VI), en cambio, tienen efectos altamente tóxicos. Tanto los animales como los seres humanos sólo incorporan a su organismo cantidades relativamente pequeñas de cromo por inhalación; la mayoría de las sustancias que contienen cromo ingresan al organismo a través de los alimentos y del agua que se bebe. La resorción en el intestino depende en gran medida de la forma química en que se presenta el cromo: se asimilan aproximadamente entre un 20-25% de los complejos de cromo orgánico y aproximadamente un 0,5% del cromo inorgánico (11).

ESTÁNDARES AMBIENTALES La Tabla II muestra los estándares adoptados en diferentes países. La Tabla III establece valores comparativos de referencia.

EVALUACIÓN Y OBSERVACIONES Las cantidades de cromo que se han hallado en la hidrosfera, pedosfera, atmósfera y biosfera pueden atribuirse principalmente a emisiones industriales.

Las emisiones naturales hacia la atmósfera se estiman en unas 58.000 toneladas anuales en tanto que las de origen antrópico se aproximan a las 100.000 toneladas/año.

En cuanto al comportamiento del cromo en el medio ambiente, se puede afirmar que los compuestos del cromo (III) tienen gran estabilidad, contrariamente a lo que ocurre con los compuestos del cromo (VI).

Los desechos que contienen cromo deben evaluarse con ánimo crítico, teniendo en cuenta especialmente el comportamiento de esta sustancia en los estratos del subsuelo debajo de los rellenos sanitarios. Se estima que en un ambiente alcalino, los cromatos permanecen estables hasta 50 años y que son capaces de atravesar incluso suelos cohesivos para migrar hasta las napas subterráneas.

Por lo expuesto, debería evitarse en lo posible la incineración de lodos con contenido de cromo (III) debido a la posible formación de cromatos.

TOXICOLOGIA Epidemiología Las intoxicaciones agudas por ingesta o inhalación de cromo son infrecuentes, predominando la característica de intoxicaciones crónicas.

La exposición puede ocurrir por inhalación, ingestión o por piel.

Los compuestos de cromo trivalente son relativamente insolubles, no corrosivos y se absorben menos por piel intacta. Los compuestos de cromo hexavalente son muy corrosivos y causan severas lesiones al contacto con piel y mucosas.

Mecanismos de acción La toxicidad de los compuestos de cromo está relacionada con su acción irritante y sensibilizante.

Cinética Los compuestos hexavalentes se absorben por vía digestiva, cutánea y respiratoria. Penetra con facilidad en el interior de los eritrocitos, combinándose con la fracción globínica de la hemoglobina, reduciéndose posteriormente a estado trivalente; en esta forma tiene gran afinidad por las proteínas plasmáticas, principalmente a la transferrina. La principal vía de eliminación es la renal (80%). La semivida de eliminación de 15-41 horas.

Dosis tóxica La DL50 de un cromato soluble en el hombre, es de unos 50 mg/Kg. A partir de 1-2 mg de cromo hexavalente/Kg puede ocasionar una insuficiencia renal aguda.

Son concentraciones tóxicas en suero las mayores de 40 mg/l.

Pero situaciones de gravedad que han puesto en peligro la vida del paciente han ocurrido con la ingestión de dosis tan pequeñas como 500 mgs de compuestos hexavalentes y aún casos fatales, con muerte en pacientes que han sufrido quemaduras después de 10% de superficie corporal comprometida.

Por vía inhalatoria ha causado edema pulmonar que ha llevado a la muerte cuando el compromiso pulmonar es severo.

Mecanismo de toxicidad: La acción tóxica del cromo se produce por acción cáustica directa, interferencia con el metabolismo o duplicación de los ácidos nucleicos.

Los principales órganos blancos para la acción tóxica del cromo son bronquios, tracto gastrointestinal, hígado y riñón.

La mayoría de efectos biológicos son secundarios a la exposición a cromo hexavalente.

Manifestaciones clínicas Intoxicación aguda La ingesta de una sal de cromo produce un cuadro gastrointestinal en forma de vómitos, dolores abdominales, diarreas, y hemorragias intestinales. Se han descrito casos de muerte, por colapso cardiocirculatorio; si el paciente sobrevive, puede aparecer una insuficiencia renal aguda debido a necrosis tubular aguda. También puede ocasionar un fallo hepático, coagulopatía, o hemólisis intravascular.

Manifestaciones clínicas de la intoxicación aguda: • A nivel gastrointestinal las sales de cromo producen vómito, diarrea, dolor abdominal, hemorragia de tracto digestivo y aun lesión hepática que puede progresar a falla hepática.

• A nivel renal pueden causar insuficiencia renal aguda, necrosis tubular, y uremia que puede ocasionar la muerte.

• A nivel respiratorio la inhalación de polvos, humos y vapores puede producir broncoconstricción aguda probablemente por un mecanismo de irritación directa. La presencia de asma alérgica es rara.

• A nivel de piel y mucosas el cromo trivalente produce dermatitis irritativa, la cual se presenta mientras persiste la exposición.

• Los compuestos solubles de cromo hexavalente penetran por la piel y las mucosas en forma más efectiva que la forma trivalente. Esta acción irritante incluye eritema, edema faríngeo, irritación de la mucosa conjuntival, ulceración de la mucosa nasal y aun perforación del tabique en su parte posterior.

Otra lesión típica es la conocida como úlcera crómica la cual se considera como la lesión más frecuente por toxicidad aguda. Esta por lo general se inicia con una pápula que progresa hasta formar una úlcera poco dolorosa, de bordes levantados y centro costroso que, generalmente, penetra a tejidos profundos, comprometiendo el cartílago pero respetando el hueso.

• A nivel cardiovascular puede causar hipotensión severa y shock hipovolémico por pérdida de líquidos debido a las lesiones del tracto gastrointestinal.

• En el Sistema Nervioso Central causa vértigo convulsiones, alteración estado de conciencia y hasta la muerte.

Intoxicación crónica El contacto cutáneo con compuestos hexavalentes de cromo puede producir úlceras de 5 a 10 mm, no dolorosas, a veces pruriginosas, que suelen afectar al dorso de las manos y de los dedos, reciben el nombre de úlceras en “nido de paloma” (Figura 1). También pueden ocasionar dermatítis de contacto (irritativas y alérgicas).

La exposición a los compuestos hexavalentes de cromo se les relaciona con cuadros de bronquitis y de asma.

También pueden producir ulceraciones y perforaciones del septum nasal (Figura 2) A diferentes compuestos de cromo y procesos industriales donde se utiliza cromo, se les relaciona con una mayor incidencia de cáncer de pulmón y de senos paranasales.

Manifestaciones clínicas de la exposición crónica: Todos los compuestos en los cuales el cromo tenga una valencia de 6 (Cromo hexavalente) son considerados como cancerígenos y está clasificado en el Grupo I de la IARC (agentes comprobados como carcinógeno en humanos).

Los compuestos trivalentes no son carcinogénicos, ya que no son ávidos por el interior de la célula, mientras que los compuestos hexavalentes penetran al interior de la célula donde ejercen su acción genotóxica. Estudios realizados en trabajadores de las industrias de galvanizado con acero inoxidable demuestran la asociación entre exposición a vapores del cromo y el cáncer de pulmón. El tiempo de latencia para cáncer pulmonar es de 10 a 20 años, aproximadamente.

Gravedad La severidad del cuadro clínico comporta el nivel de gravedad.

Diagnóstico Se basa en la historia de exposición y en la presencia de manifestaciones clínicas tales como quemaduras o lesiones irritativas en piel o mucosas, gastroenteritis, falla renal o shock.

La detección en la orina puede confirmar la exposición.

Los niveles normales son menos de 1 mcg/l de orina. Niveles séricos no se usan en el manejo de urgencias.

De acuerdo con la Unión Europea, las concentraciones de cromo en orina después de la jornada laboral deben ser inferiores de 15 µg/g creatinina y la

diferencia del cromo entre antes y después de la jornada laboral debe de ser inferior a los 5 µg/g de creatinina.

Tratamiento En las intoxicaciones agudas por sales hexavalentes de cromo se debe de administrar ácido ascórbico (1-3 g/IV/hora, durante 5 a 10 horas). (14) El Valor Límite Umbral (TLV por su nomenclatura en inglés) para los compuestos de cromo hexavalentes es de 50 µg/ m3, a excepción de los pigmentos.

Para el cromato de plomo es de 12 µg/ m3, cromato de zinc es de 10 µg/m3, cromato de calcio es de 1 µg/m3 y el cromato de estroncio es de 0.5 µg/m3.

1. En caso de contacto con piel y mucosas: (15) • En piel lavar localmente con abundante agua y jabón.

• En mucosas lavar localmente con abundante agua por lo menos 15 minutos.

• Retirar la ropa contaminada.

• Curación en caso de presentar lesiones.

• Vitamina C favorece el paso de cromo hexavalente a cromo trivalente.

2. En caso de accidente ocular: lavar abundantemente y realizar valoración oftalmológica lo más pronto posible por la posibilidad de lesión corneana.

3. En caso de inhalación: (16) • Trasladar al paciente fuera del área contaminada.

• Llevarlo a un área de observación hospitalaria y monitorizar mínimo por 72 horas, especialmente, si se presentó exposición a ácido crómico.

• Dar suplemento de oxígeno.

• Suministrar Broncodilatadores si se requieren.

• Manejo de edema pulmonar si se presenta y hospitalización en UCI. 4. En caso de ingestión: (17) • Realizar lavado gástrico con 20003000 ml de solución salina.

• No inducir el vómito.

• Además en lo posible administrar solución acuosa al 1% de tiosulfato de sodio para atrapar por medio de la quelación los compuestos de cromo en la luz intestinal.

5. Si se presenta gastroenteritis hemorrágica se requiere aporte sanguíneo y valoración endoscópica para determinar el área y extensión de las lesiones y tomar conducta adecuada.

6. Especial atención en el manejo de líquidos y electrolitos está indicado por el riesgo de presentarse la insuficiencia

renal aguda.

7. Tratar la hemoglobinuria resultado de la hemólisis con diuresis alcalina para evitar la necrosis tubular aguda por lesión tubular renal.

8. Antídoto: La utilización de la sal cálcica de EDTA, como antídoto quelante, no ha mostrado la misma utilidad en las intoxicaciones por cromo; sin embargo, está indicado en pacientes que no responden a otras medidas terapéuticas.

Se debe monitorizar al paciente con controles urinarios.

9. Acido ascórbico o Vitamina C después de la ingestión de compuestos hexavalentes se ha sugerido para favorecer la conversión de los compuestos hexavalentes a compuestos menos tóxicos como son los trivalentes.

10. Acetilcisteína ha sido usada en casos de intoxicación por dicromatos y puede ser una alternativa.

11. No hay evidencia de eficacia con los procedimientos de diálisis o perfusión.

12. Tratamiento lesiones crónicas.

En el manejo de lesiones crónicas en piel y úlceras nasales se emplea una solución de hiposulfito de sodio al 5% con citrato de sodio al 5-0 % en un linimento de EDTA-cálcico al 10% en forma tópica.

La lesión hepática debe ser manejada a base de una dieta rica en carbohidratos y vitaminas.

En el envenenamiento crónico se debe tratar la dermatitis exudativa con acetato de aluminio al 1% y evitar nuevas exposiciones a los cromatos

EL CROMO EN LA ALIMENTACIÓN No toda presencia de cromo es contaminante y peligrosa. Muy por el contrario, cantidades controladas de este oligoelemento son muy importantes en la dieta, por lo que también su cuantificación adquiere importancia en estos casos.

En efecto, el cromo es un oligoelemento esencial que potencia la acción de la insulina e influye en el metabolismo de los carbohidratos, las proteínas y las grasas. Se ha sugerido que podría utilizarse como complemento para facilitar la pérdida de peso y para mejorar el control del azúcar en sangre de las personas con diabetes.

Fuentes de cromo (Cr) Cuando hablamos del cromo presente en los alimentos que es necesario

para nuestro organismo, nos referimos al cromo trivalente (Cr3+ o Cr(III)). El cromo está presente en el aire, el agua, la tierra y en numerosos alimentos. Sin embargo, como en el caso de otros oligoelementos, la cantidad presente en los alimentos es reducida y varía en función de la exposición al cromo en el entorno y durante el proceso de fabricación. En general, la carne, el marisco, el pescado, los huevos, los cereales integrales, los frutos secos y algunas frutas y verduras son fuentes ricas en cromo.

La Tabla IV muestra fuentes alimentarias de cromo (19).

Función en el organismo La importancia biológica del cromo se descubrió a finales de los años 50, cuando se comprobó que la levadura prevenía la disminución de la capacidad de mantener unos niveles normales de azúcar en sangre, relacionada con el envejecimiento, en ratas de laboratorio.

El ingrediente activo se identificó como un compuesto orgánico de cromo que se denominó “Factor de tolerancia a la glucosa” o FTG (20). La naturaleza exacta del FTG y el mecanismo mediante el cual potencia la acción de la insulina en el organismo aún no se conocen totalmente, pero podría promover la absorción celular de la insulina al facilitar su trasferencia a través de las membranas de las células.

Control del nivel de azúcar en sangre En la diabetes tipo 2 aunque el páncreas produce una cantidad de insulina suficiente, las células de los músculos y otros tejidos son resistentes a su acción, lo que resulta en un control inadecuado de los niveles de azúcar en sangre.

Diversos estudios han examinado los efectos de los suplementos de cromo en personas afectadas por diabetes tipo 2. Un meta-análisis reciente que integró los resultados de 41 estudios halló que los suplementos de cromo parecen mejorar el control del azúcar en sangre entre quienes padecen diabetes tipo 2.

No obstante, sus autores advierten de la necesidad de realizar estudios clínicos bien diseñados que puedan confirmar este resultado (21). Las personas sin diabetes no mostraron ninguna mejora en sus niveles de azúcar en sangre tras ingerir suplementos de cromo.

Pérdida de peso Debido a la influencia del cromo en el metabolismo del azúcar y de las grasas, los investigadores han explorado su potencial para promover la pérdida de

peso y mejorar la composición corporal (menos grasa y más músculo). Aunque inicialmente algunos estudios mostraron que los suplementos de cromo estaban relacionados con una mayor pérdida de peso y grasa en comparación con el placebo, estudios posteriores no han logrado replicar estos resultados.

Recientemente, un estudio aleatorio doble ciego realizado con mujeres que consumían dietas similares (con niveles constantes de energía y nutrientes) con o sin suplementos de cromo, halló que estos no influían en la pérdida de peso o grasa en mayor medida que el placebo (22).

Consumo seguro Los estudios sobre la importancia del cromo son escasos. Sin embargo, diversas organizaciones relacionadas con la nutrición de Alemania, Austria y Suiza consideran que el consumo diario adecuado de cromo para adolescentes y adultos rondaría los 30-100 µg (18).

Esta cantidad está en línea con la cantidad recomendada por la UE, que es de 40 µg Cr3+ al día (23). Los estudios muestran que las dietas medias europeas de la población adulta contienen de 60 µg (Alemania) a 160 µg (Suecia) de cromo al día (23).

Aunque es poco probable consumir cantidades perjudiciales de cromo en la alimentación, el cromo puede añadirse al fabricar alimentos y los suplementos de esta sustancia son bastante populares. Por ello, existe una cierta preocupación sobre la posibilidad de que dosis excesivas de cromo tengan efectos negativos en el ADN y muchos piensan que deberíamos replantearnos su uso como suplemento nutricional y potenciador de la insulina (24). Sin embargo, el Comité Científico Europeo de la Alimentación ha declarado: “En un número limitado de estudios humanos no se han obtenido pruebas sobre los efectos perjudiciales asociados con el consumo de suplementos de cromo con una dosis máxima de 1 mg de cromo al día (24)”.

Una dieta equilibrada Puesto que el cromo se encuentra en numerosos alimentos, la ingesta de una dieta equilibrada debería proporcionarnos la cantidad necesaria de cromo.

Actualmente, no existen pruebas que avalen la necesidad de que la población general utilice suplementos de cromo.

TABLA I PRINCIPALES COMPUESTOS DEL CROMO

TABLA III VALORES COMPARATIVOS / DE REFERENCIA

TABLA IV FUENTES ALIMENTARIAS DE CROMO

TABLA II ESTÁNDARES AMBIENTALES

Notas: 1) PARA la potabilización del agua, en cada caso: A1 = simplemente tratamiento físico simple y esterilización A2 = tratamiento físicoquímico normal y esterilización A3 = tratamiento físico y químico más exhaustivo, oxidación, adsorción y esterilización.

2) El cromo y sus compuestos están designados bajo el símbolo Cr 3) Los compuestos de Cr (VI) en forma respirable están designados bajo el símbolo Cr Cromatos alcalinos: se sospecha que poseen potencial cancerígeno.

Figura 1

Úlcera aguda, evolucionada en pocas semanas, producida por el cromo del cemento, en la pierna de una mujer adulta y sobre una dermatitis irritativa previa. La paciente ayudaba a su marido albañil de profesión, en la construcción de una casa en un suburbio (Cortesía del Prof. José María Gimenez Camarasa).

Figura 2

Perforación de tabique nasal

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