GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA - TURMA LII - FACULDADE DE MEDICINA UFMT - UNIDADE CURRICULAR III
Tutoria 03- EXAME CLÍNICO DA MULHER Acadêmico: Gustavo Aguiar de Oliveira FM/UFMT - UC3 - Turma: LII ANAMNESE
A anamnese constitui o passo inicial e básico do relacionamento médico-paciente. Nunca é
excessivo ressaltar que o médico vai abordar a intimidade da mulher. Por isso, é comum que se estabeleça entre o médico e a paciente um laço mais emocional do que nas demais especialidades. A paciente deve sentir a disponibilidade afetiva do médico como ser humano que pretende e que pode ajudá-la. Na anamnese, existem limites que dizem respeito aos problemas sexuais, havendo pacientes que
por pudor ou por inibição dificultam esse tipo de questionamento; Após o interrogatório sobre a história da doença, é indispensável o conhecimento dos
antecedentes pessoais fisiológicos, principalmente no que diz respeito ao ciclo menstrual.
Deve-se registrar a idade da menarca (primeira menstruação), o ritmo e a duração das menstruações subsequentes.
Com esses dados, define-se o "tipo menstrual" da paciente, formado de três números: o primeiro corresponde à idade da menarca; o segundo, à duração do fluxo; e o terceiro, à periodicidade ou ao intervalo entre as menstruações; (12/03/28)
A idade do aparecimento da pubarca (pelos) e da telarca (mamas) deve ser registrada;
A seguir, anota-se a data da última menstruação e o início da atividade sexual;
Da atividade reprodutiva, importa conhecer o número de gestações, anotando-se o número de partos e de abortamentos, seus tipos, idades e complicações. Se for o caso, as épocas do último parto ou aborto devem ser registradas.
A evolução do puerpério e da lactação traz subsídios importantes.
O uso de anticoncepcionais deve ser investigado com atenção.
Nos antecedentes pessoais patológicos, devem ser valorizados moléstias infectocontagiosas (p.
ex., tuberculose), diabetes melito, doenças ginecológicas anteriores e tratamentos especializados como radioterapia, hormonioterapia, cauterizações, curetagens e antibioticoterapia; Na história familiar, valoriza-se a ocorrência de tuberculose, de diabetes melito, neoplasias,
endocrinopatias e anomalias genéticas; GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA- TURMA LII - FACULDADE DE MEDICNA UFMT - UNIDADE CURRICULAR 3
GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA - TURMA LII - FACULDADE DE MEDICINA UFMT - UNIDADE CURRICULAR III São importantes, também, todas as moléstias hereditárias ou de ocorrência familiar.
SINAIS E SINTOMAS
Hemorragias Quaisquer sangramentos sem as características da menstruação normal são chamados de
hemorragias, sendo elas classificadas em:
A hemorragia uterina orgânica ocorre em um grande número de enfermidades, incluindo inflamações, neoplasias benignas e malignas, afecções não ginecológicas como hepatopatias, coagulopatias, além de outras. Nesses casos, a hemorragia não é um sangramento cíclico, inexistindo, portanto, ritmo ou periodicidade. É denominada metrorragia.
A hemorragia uterina funcional ou disfuncional é uma hemorragia que não se relaciona com neoplasia, doenças inflamatórias ou gravidez. Geralmente é causada por disfunção ovariana e por ausência de ovulação, acompanhada de irregularidades do ciclo menstrual.
É conveniente ressaltar que as hemorragias de origem vaginal ou vulvar decorrentes de
traumatismos, de ulcerações ou de neoplasias podem confundir-se com a metrorragia. Existe uma maneira de perda sanguínea que é o sangramento intermenstrual, o qual denuncia o
momento da evolução ou o uso inadequado ou incorreto de anticoncepcional oral.
Distúrbios Menstruais Menstruação é o sangramento cíclico que ocorre cada 21 a 35 dias, durando de 2 a 8 dias, com
perda sanguínea de 50 a 200 ml. O ciclo menstrual pode apresentar anormalidades quanto ao intervalo entre os fluxos, à duração
e à intensidade. Assim, temos:
Polimenorreia, quando a menstruação ocorre com intervalos menores que 21 dias
Oligomenorreia, quando a menstruação ocorre com intervalos maiores que 35 dias;
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Amenorreia, que é a falta de menstruação por um período de tempo maior do que três ciclos prévios;
Hipermenorreia, quando a menstruação dura mais de 8 dias;
Hipomenorreia, quando ela dura menos de 2 dias;
Menorragia, quando há excessiva perda de sangue durante o fluxo menstrual. Às vezes, confunde-se com hipermenorreia;
Metrorragia, quando a perda de sangue não obedece ao ritmo do ciclo menstrual;
Dismenorreia, que é um conjunto de sintomas que podem acompanhar a menstruação.
Dor A dor representa uma das queixas mais frequentes, sendo necessário um interrogatório correto
para poder fazer o diagnóstico diferencial. A localização habitual é a região pélvica. As vezes, a dor é abdominopélvica ou lombossacra.
Pode ser espontânea ou provocada pelo coito, por deambulação, por ortostatismo ou por palpação. Pode ser contínua, paroxística ou relacionada com o ciclo menstrual. Na avaliação clínica da dor, deve-se lembrar de causas psíquicas, resultantes de somatização no
aparelho genital. É grande a importância de causas não ginecológicas nos quadros dolorosos da pelve, da região
lombossacra e perineal, destacando-se as afecções dos órgãos do sistema urinário, digestivo e osteoarticular. As vias sensoriais do reto e da bexiga são as mesmas do útero e da vagina. Por isso, infecções e
litíase urinária, neoplasias e traumatismos anorretais podem ser relatados como "dor no ovário': Não esquecer, também, de que a apendicite e a diverticulite manifestam-se, às vezes, com dor no baixo ventre, a mesma localização das doenças dos ovários e das trompas. As dores de origem osteotendineomusculares são frequentes, incluindo miosite, fibrosite, artrite
coxofemoral, hérnias de disco, coccidinia, isquialgia, lordose, osteoporose, espondiloartrose, sequelas de traumatismo e ciatalgia. As principais causas de dor pélvica são os processos inflamatórios, as distopias genitais, as
neoplasias anexiais, a prenhez ectópica e a endometriose:
Nos processos inflamatórios agudos, a dor é de localização pélvica, aguda, contínua, espontânea, podendo, com a expansão do processo, alcançar outras regiões. A dispareunia (dor durante o ato sexual) é a regra, tanto nas infecções pélvicas como nas da vulva e da vagina;
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As distopias genitais só provocam dor em casos excepcionais. Nas pacientes com prolapso genital, pode ocorrer dor lombossacra por estiramento dos ligamentos cardinais e uterossacros. Certas retroversões fixas, sequelas de ginecopatias anteriores, determinam dor pélvica e lombar, descontínua, crônica, que se acentua com o esforço e durante o coito.
As neoplasias anexiais habitualmente não acompanham dor. No entanto, aderências, compressões de órgãos vizinhos e a torção dos pedículos tumorais podem desencadear sintomatologia dolorosa, de localização geralmente pélvica, contínua, crônica, espontânea ou provocada, podendo irradiar-se para o abdome superior e/ou para os membros inferiores. Nos traumatismos que acompanham torção de pedículo, surge dor intensa, espontânea e aguda.
A prenhez ectópica, enquanto estiver íntegra, determina a dor pélvica, sem irradiação, surda, principalmente após esforço. Sua ruptura modifica totalmente o quadro, aparecendo, então, dor aguda, espontânea, acompanhada de sinais de irritação peritoneal, lembrando o quadro de apendicite ou de diverticulite aguda.
Na endometriose, quando as lesões são mínimas, não há dor. A extensão do processo provoca a sintomatologia clássica: dor periódica (dismenorreia), paroxística e progressiva. A localização geralmente é pélvica, mas pode ser também lombar ou perineal (retal), com agravamento durante a evacuação.
Síndrome pré-menstrual (SPM) é a denominação que se dá a um conjunto de sintomas que
surgem na segunda metade do ciclo menstrual e desaparecem com a ocorrência da menstruação. Os principais são: cefaleia, mastalgia, peso no baixo ventre e nas pernas, irritação, nervosismo e GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA- TURMA LII - FACULDADE DE MEDICNA UFMT - UNIDADE CURRICULAR 3
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insônia. Várias teorias procuram explicar sua etiopatogenia, cujo mecanismo fisiopatológico básico é a retenção de sódio e de água:
Hiperatividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Os estrogênios aumentam a produção de renina que, por sua vez, estimula a secreção de aldosterona, responsável pela retenção de sódio e de água. Esses efeitos seriam contrabalançados pela ação da progesterona, que tem ação natriurética. A deficiência de progesterona explicaria alguns aspectos da síndrome de tensão pré-menstrual;
Hipoglicemia, que é comum na segunda metade do ciclo;
Aumento do hormônio antidiurético, que também estimula a retenção de água;
Hiperprolactinemia, que provoca desequilíbrio na secreção de LH/FSH, redundando em um corpo lúteo que produz menor quantidade de progesterona;
Aumento da produção de vasopressina, a qual, juntamente com a prolactina, produz retenção de líquido.
Tumoração O relato do aparecimento de uma "tumoração" merece sempre a atenção do médico, devendo-se
esclarecer a época de seu aparecimento, sua localização, a velocidade de crescimento, bem como a presença de outros sintomas originados de eventual compressão de órgãos vizinhos. As "tumorações" dos órgãos genitais femininos podem ser abdominopélvicas, vaginais e
vulvares. Podem ser classificadas em falsas (distensão vesical ou intestinal e pseudociese) e verdadeiras (miomas, neoplasias ovarianas e tubárias), firmes (miomas), císticas e sólidocísticas (neoplasias do ovário), malignas (carcinomas), benignas (miomas, cistos ovarianos) e inflamatórias (piossalpinge);
Corrimento A genitália da mulher na menacme é úmida, tendo a vagina um pH de 4 a 4,5 (ácido, portanto)
devido ao desdobramento do glicogênio do epitélio vaginal em ácido láctico, sob a ação dos bacilos de Dõderlein, na presença dos estrogênios. Essas condições constituem o chamado mecanismo de autodepuração e de defesa da vagina; Considera-se corrimento ou leucorreia a alteração das características da secreção normal, que
tem o aspecto de "catarro fluido" ou de "clara de ovo". A secreção aumenta sob ação estrogênica GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA- TURMA LII - FACULDADE DE MEDICNA UFMT - UNIDADE CURRICULAR 3
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(pico ovulatório e terapêutica hormonal). Não se pode esquecer que é igualmente fisiológica a secreção das glândulas vestibulares maiores (Bartholin) durante a excitação sexual; Nos corrimentos patológicos, suas características variam conforme a etiologia:
Assim, um corrimento aquoso, abundante, como se fosse o descrito como normal, mas em grande quantidade (hidrorreia), pode significar varicocele pélvica, retroversão uterina fixa ou uso de pílulas anticoncepcionais; quando for amarelo, espesso, fétido e espumoso, a causa costuma ser tricomonas e/ou gonococos; o corrimento branco, em grumos, como nata de leite ou coco ralado, indica a presença de fungos tipo Candida; o corrimento com aspecto de água de carne é próprio das neoplasias e das inflamações mais graves.
O prurido, a ardência e o odor fétido sempre acompanhamo corrimento patológico. Além do exame direto, a fresco, da secreção, a bacterioscopia e a cultura em meios apropriados podem ser necessárias para o diagnóstico etiológico;
O corrimento, ou leucorreia, pode ser fisiológico ou patológico:
Fisiológico (estímulo estrogênico): •
Secreção das glândulas endocervicais;
•
Descamação vaginal;
Patológico: •
Flora mista (germes sépticos ou inespecíficos);
•
Germes especificos;
Prurido Vulvar O prurido como sintoma isolado é pouco frequente. Pode, entretanto, ser muito intenso e penoso
para a paciente. Costuma surgir nas lesões distróficas da vulva (principalmente em pacientes idosas) e nas vulvites micóticas e alérgicas. O prurido vulvar é um sintoma frequente no diabetes. Não se deve esquecer, também, de que o câncer da vulva está quase sempre associado a prurido.
Distúrbios Sexuais: Os principais distúrbios sexuais na mulher são: GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA- TURMA LII - FACULDADE DE MEDICNA UFMT - UNIDADE CURRICULAR 3
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Dispareunia. Compreende os distúrbios dolorosos do coito, que incluem o vaginismo e a contratura dolorosa da musculatura vaginal, podendo inclusive impossibilitar a penetração do pênis. Esta é chamada de dispareunia inicial ou externa. Outro tipo de dispareunia é a terminal ou interna. Ambas podem ser relativas ou absolutas, conforme impossibilitem ou apenas dificultem o coito. A dispareunia pode ser orgânica, decorrente de lesões do canal vaginal, ou ser a somatização de problemas emocionais.
Disfunção Sexual: É a impossibilidade de alcançar o orgasmo durante o coito. Em sentido mais amplo, é a impossibilidade de alcançar o orgasmo durante qualquer tipo de atividade sexual. Pode ser primária ou secundária, obrigatória ou circunstancial. •
Obrigatória é quando há incapacidade absoluta para o orgasmo e circunstancial quando for seletiva com referência ao parceiro. Muitas vezes, a dor não impede o coito, mas impossibilita o orgasmo;
Alterações dos pelos Alterações na distribuição dos pelos podem acompanhar certos desequilíbrios hormonais. A
produção aumentada de androgênios pelas suprarrenais ou pelos ovários, como nos casos dos ovários policísticos, pode provocar crescimento excessivo de pelos no buço, na face, nos lobos das orelhas, no triângulo púbico superior, no tronco ou nos membros. Cumpre assinalar que alguns medicamentos podem causar hirsutismo, incluindo ciclosporina,
minoxidil, diazóxido, corticoides e penicilinamina.
Nódulo mamário A queixa mais frequente com relação às mamas é a descoberta acidental de um "caroço" ou
nódulo. Quando a paciente se refere a um nódulo na mama, os seguintes aspectos precisam ser investigados:
Localização (uni ou bilateral); Crescimento (rápido, progressivo, estacionário); Modificação no nódulo em função do ciclo menstrual; Consistência; Mobilidade; Sensibilidade;
Mastalgia GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA- TURMA LII - FACULDADE DE MEDICNA UFMT - UNIDADE CURRICULAR 3
GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA - TURMA LII - FACULDADE DE MEDICINA UFMT - UNIDADE CURRICULAR III Os principais dados semióticos relativos à dor ou à mastalgia são a periodicidade da sensação
dolorosa e a relação da dor com movimentos do tórax ou dos membros superiores. Quanto à periodicidade ou à ciclicidade, a dor pode surgir apenas na segunda fase do ciclo
menstrual ou se instalar logo após o término da menstruação, adquirindo intensidade crescente à medida que se aproxima a fase pré-menstrual. A relação da dor com alguns movimentos, como, por exemplo, movimentos inspiratórios
profundos, elevação e abdução do membro superior, indica alteração das estruturas musculares, ósseas ou cartilaginosas, com as quais a mama apresenta estreitas relações anatômicas .
Secreção papilar Nos casos de secreção ou derrame papilar, devem-se apurar os seguintes fatos: Se a secreção é espontânea, recorrente
ou intermitente; Se é uni ou bilateral; Se está relacionada com o ciclo
menstrual; Se apareceu na vigência de gestação, no
Antecedentes de traumatismo, de
intervenção cirúrgica ou de estímulos locais; Uso de medicamentos, tais como
anovulatórios, clorpromazina, fenotiazina, reserpina, sulpiride e metildopa;
aborto ou na lactação recente; Antecedentes de amenorreia;
EXAME FÍSICO
Ao iniciar o exame ginecológico, cabe ao médico armar-se de paciência e de delicadeza, não se
esquecendo da tensão emocional da paciente que se propõe a esse exame, em especial quando está se submetendo a ele pela primeira vez. Ao medo de realizar o exame, que supõe doloroso, juntam-se a vergonha pela exibição dos órgãos genitais e o temor do diagnóstico. A paciente não deve estar completamente despida durante o exame, mas sim usando avental e
lençol. Faz-se o desnudamento progressivo da paciente de acordo com a região a ser examinada. Convém iniciar o exame pelas mamas em respeito ao pudor da paciente. GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA- TURMA LII - FACULDADE DE MEDICNA UFMT - UNIDADE CURRICULAR 3
GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA - TURMA LII - FACULDADE DE MEDICINA UFMT - UNIDADE CURRICULAR III Constitui pré-requisito a bexiga estar esvaziada antes do exame ginecológico. O esvaziamento
intestinal também pode ser necessário em casos especiais, solicitando-se, então, o uso de laxativos na véspera. Deve ser recomendado à paciente não fazer duchas vaginais higiênicas na véspera ou no dia do exame; O exame físico geral, principalmente a avaliação do estado geral, dos linfonodos e do estado de
nutrição, a caracterização do biotipo e a determinação do peso e da altura, é feito antes do exame ginecológico. O exame ginecológico compreende três etapas sequenciais: exame das mamas, do abdome e da
genitália.
EXAME DAS MAMAS O exame da mama é composto por três etapas básicas. A inspeção, avaliação das axilas e a
palpação. A primeira parte do exame é realizada com a paciente sentada e a segunda em decúbito dorsal. Deve ser realizado em todas as consultas, independente da queixa apresentada. Devido aos efeitos hormonais, a melhor época para se examinar as mamas é entre os 5o e 7o dias após a menstruação, período em que há menor congestão e sensibilidade;
Inspeção: Deve ser realizada com a paciente sentada, com o avental abaixado até a cintura e com
iluminação adequada. Primeiro uma inspeção estática é feita seguida de uma inspeção dinâmica, em que técnicas de movimentação auxiliam a identificação de alterações; Inspeção Estática: A paciente deve estar com os braços ao longo do corpo e com a coluna ereta. O examinador
inicia a avaliação diante da paciente e pode modificar a incidência do seu ângulo de visão na busca por lesões; A mama é avaliada na sua forma, simetria, volume, contorno (abaulamentos ou retrações),
malformações e edema (edema em casaca de laranja é comum em carcinomas avançados); No complexo areolopapilar, as características do mamilo como tamanho, formato, eixo para
onde aponta, erupções, ulcerações e secreções são pesquisadas; A pele pode mostrar eritema, como ocorre nas mastites, lesões eczematosas como é comum na
doença de Paget, fístulas, erupções e rash; Deve-se classificar, segundo os estágios de Tanner. Vale lembrar que as mamas espelham o
padrão hormonal da mulher, podendo apresentar alterações em estágios virilizantes ou de hipoestrogenismo; GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA- TURMA LII - FACULDADE DE MEDICNA UFMT - UNIDADE CURRICULAR 3
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Inspeção Dinâmica: Após a avaliação estática, algumas manobras são realizadas para salientar alterações não
percebidas. Três técnicas são preconizadas:
Mama pendente: instruir a paciente que flexione o tronco, apoiando as mãos em um aparador na sua frente ou com auxílio do examinador. As mamas são observadas frontal e lateralmente;
Contratura peitoral: solicitar à paciente que pressione os braços contra a cintura ou que dê as mãos e realize força para afastá-las. A contração do músculo peitoral é obtida e novamente o contorno das mamas é verificado;
Elevação dos membros: nesta manobra os ligamentos de Cooper são estirados, podendo revelar tecidos aderidos e retraídos;
Exame Axilar: Por ser o primeiro local de metástase das doenças malignas da mama, o exame das cadeias
linfáticas axilares é realizada sistematicamente; Ainda com a paciente sentada, o examinador sustenta o antebraço direito da paciente com sua
mão direita, realizando a manobra de forma invertida no lado contralateral (antebraço esquerdo da paciente sustentado pela mão esquerda do examinador). Esta posição proporciona o relaxamento dos músculos peitorais. Com a mão livre, a axila é palpada, inicialmente nas porções mais inferiores, ascendendo posteriormente para dentro do oco axilar. As regiões subclaviculares e supraclaviculares também são examinadas; As alterações nas cadeias linfáticas devem ser descritas em relação à sua forma, tamanho,
contorno, consistência, mobilidade e nível doloroso;
Palpação: A paciente deve ser posicionada em decúbito dorsal com as mãos na nuca, alinhando a mam
sobre a caixa torácica. O examinador permanece do lado direito do paciente, mesmo para avaliar a mama esquerda. Em mamas muito volumosas, este pode trocar de lado quando necessário; As mamas são palpadas com as polpas digitais, com ambas as mãos em leve flexão. Toda a
região compreendida entre o bordo esternal, a linha axilar posterior, eixo clavicular e rebordo costal deve ser examinada; O importante nesta etapa é a sistematização do exame. Assim, padrões de círculos concêntricos,
padrão radial ou em faixas verticais podem ser utilizados para ordenar a busca. GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA- TURMA LII - FACULDADE DE MEDICNA UFMT - UNIDADE CURRICULAR 3
GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA - TURMA LII - FACULDADE DE MEDICINA UFMT - UNIDADE CURRICULAR III O método em faixas verticais tem-se mostrado superior. Neste, cada ponto deve ser avaliado em
três diferentes níveis de compressão (suave, médio e intenso) e cada faixa deve possuir largura de um dedo. Assim, o examinador segue o padrão de lateral para medial, subindo e descendo nas faixas (como uma barra grega deitada); A consistência dos tecidos varia entre glandular, mais firme, e adiposo, mais flácido; Nódulos são detectáveis clinicamente quando possuem mais de 1 cm. Localização, tamanho,
formato, consistência, delimitação, hipersensibilidade e mobilidade devem ser descritos. Nódulos irregulares, endurecidos, aderidos aos planos subjacentes são mais característicos de malignidade, enquanto nódulos bem delimitados, são aderidos, com contornos regulares são sugestivos de benignidade; Quando há regiões hipersensíveis ou dolorosas, o examinador deve afastar a mama da parede
torácica e palpar o gradil costal, musculatura intercostal, as cartilagens costais e a articulação com o esterno visando identificar se a origem da dor é osteoarticular ou muscular; A palpação termina com a avaliação areolopapilar. Esta região possui tecido mamário menos
denso, pode conter abscessos e é fisiologicamente mais sensível devido à intensa inervação; Os mamilos não devem ser apertados. Em orientação radial cada porção areolar deve ser
comprimida para evidenciar se há descarga papilar. Desta forma, se houver descarga pode-se ter noção da localização do ducto acometido. O conteúdo deve ser coletado para exame complementar posterior e seu aspecto macroscópico descrito (coloração, opacidade, se há sangue ou pus); Caso o exame das mamas sugira doença maligna, a pesquisa por descarga papilar não deve ser
realizada, podendo levar à disseminação de células cancerosas;
EXAME DO ABDOME O exame do abdome deve ser realizado com a paciente deitada, localizando e anotando os dados
clínicos de acordo com a divisão em quadrantes. Faz-se a inspeção, a palpação e a percussão. Em alguns casos, faz-se, também, a ausculta, seguindo as normas técnicas descritas no estudo semiológico do sistema digestivo
Inspeção: A inspeção do abdome, avaliam-se os seguintes parâmetros: Forma (normal, plano, obeso, globoso, escavado, de batráquio, em avental); Abaulamento (assinalando a região em que ele se localiza, tamanho, forma, mobilidade,
desaparecimento ou não com a contração da musculatura da parede abdominal); GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA- TURMA LII - FACULDADE DE MEDICNA UFMT - UNIDADE CURRICULAR 3
GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA - TURMA LII - FACULDADE DE MEDICINA UFMT - UNIDADE CURRICULAR III Umbigo (normal, desviado, hérnia, inflamação, neoplasia, dermatose); Pelos (disposição androide ou ginecoide, ausência, escassez, hipertricose); Marcas e manchas (estrias, cicatrizes, manchas hiper ou hipopigmentadas, equimoses,
petéquias, Víbices, telangiectasias); Circulação colateral (tipo porto-cava, cava superior, cava inferior, síndrome de Cruveillier
Baumgarten) Movimentos e pulsações (movimentos respiratórios, pulsações, peristaltismo visível) Lesões cutâneas (vesículas, flictenas, pústulas etc.) .
Palpação: A palpação do abdome deve ser iniciada em regiões distantes da zona dolorosa. Deve-se fazer a
palpação superficial e a profunda, avaliando-se a espessura da parede, hiperestesia, dor provocada, defesa, contratura, tumor (forma, volume, consistência, mobilidade, sensibilidade, pulsações), tensão da parede abdominal, soluções de continuidade (orifícios herniários, diástase) e ruídos hidroaéreos (vasculejo, patinhação e gargarejo);
Percussão: Na percussão, investigam-se zonas de macicez e de timpanismo, presença de ascite.
Ausculta: Na ausculta, pesquisa-se a presença de ruídos hidroaéreos e de sopros.
EXAME DA GENITÁLIA A paciente deve ser colocada na posição "ginecológica" ou de "talha litotômica", de modo a
expor mais facilmente a genitália externa. Na maioria dos casos, essa posição é suficiente. Contudo, quando é preciso analisar melhor a parede anterior da vagina, no seu terço superior, toma-se necessária a posição genupeitoral ou de "prece maometana"; Nos casos de prolapso e de incontinência urinária de esforço, a paciente deve também ser
examinada de pé, com as pernas entreabertas. Em qualquer das posições, é necessário que a GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA- TURMA LII - FACULDADE DE MEDICNA UFMT - UNIDADE CURRICULAR 3
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paciente se encontre o mais cômoda possível, bem apoiada, de modo a não contrair a musculatura; O examinador coloca-se entre as pernas da paciente; apoia o pé na escada e repousa o cotovelo
da mão que examina na coxa. A finalidade disso é evitar tensão muscular e fadiga que embotem a sensibilidade. A presença de um bom foco luminoso é indispensável. A inspeção, em repouso, examinam-se a vulva, o períneo e o ânus:
Na vulva, observam-se implantação dos pelos, aspecto da fenda vulvar (fechada, entreaberta, aberta), umidade, secreções, hiperemia, ulcerações, distrofias, neoplasias, dermatopatias, distopias e malformações.
No períneo, investiga-se sua integridade ou se há ruptura de I, 11 ou III grau, complicada com extensão ao esfíncter e ao canal anal, cicatrizes de episiorrafias ou perineoplastia.
No ânus, procuram-se hemorroidas, plicomas, fissuras, prolapso da mucosa e malformações;
A seguir, o examinador entreabre os grandes lábios e passa a observar o clitóris, o óstio uretral,
o hímen e o introito vaginal. Terminada a inspeção em repouso, o examinador solicita à paciente fazer esforço semelhante ao
de evacuar ou de urinar, observando se há protrusão das paredes vaginais ou do colo que denuncie a presença de distopia.
Exame Especular: A etapa que se segue é a do exame especular, que tem como finalidade inicial a coleta de
material para exame citológico, bacteriológico, cristalização e filância do muco cervical. Após a coleta de material, devem ser analisados os seguintes itens: presença e aspecto das
secreções, coloração, epitelização e superfície do colo, forma do orifício externo, lacerações, neoplasias, ulcerações, pólipos, aspecto do muco cervical e das paredes vaginais durante a retirada lenta do espéculo (para observação pormenorizada das paredes vaginais, recobertas pelo espéculo).
Toque vaginal: Pode ser de três tipos: Toque unidigital.
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Por ser bem tolerado, deve ser o inicial, pois propicia a indispensável colaboração da paciente. As manobras seguintes são executadas: expressão da uretra, palpação das glândulas vestibulares e palpação das paredes vaginais, observando-se a elasticidade, a capacidade, a extensão, a superfície, as irregularidades, a sensibilidade e a temperatura.
Ainda no toque unidigital, obtém-se uma primeira impressão sobre os fundos de saco e o colo do útero.
Toque bidigital:
No toque bidigital, analisam -se o colo do útero e os fundos de saco vaginais. No colo do útero analisam-se a orientação, a forma, o volume, a superfície, a consistência, o comprimento, a sensibilidade, a mobilidade, o orifício externo (puntiforme, entreaberto, permeável à polpa digital) e as lacerações.
Nos fundos de saco, ou fórnices, verificam-se a distensibilidade, a profundidade, a sensibilidade, se estão livres ou ocupados, rasos ou bombeados. Quando ocupados, definir se trata-se de tumoração sólida ou cística, se dolorosa ou indolor, se fixa ou não.
Teste Combinado:
O toque combinado é realizado da seguinte maneira: enquanto uma das mãos palpa o hipogástrio e as fossas ilíacas, a outra realiza o toque vaginal, retal ou o combinado (retovaginal).
O toque combinado é a melhor maneira de obter uma ideia tridimensional da pelve da mulher; confirma e complementa os dados obtidos com as técnicas anteriores.
Corpo do Útero: Quanto ao corpo do útero, analisam-se sua posição, situação, forma, tamanho, consistência,
superfície, mobilidade e sensibilidade . O tamanho do corpo uterino é anotado em centímetros, em relação à cicatriz umbilical ou em
comparação às semanas de gestação, no caso das grávidas. A consistência pode ser normal, amolecida, dura, lenhosa ou pétrea. A superfície pode ser lisa, regular, nodular ou lobulada. As retroversões podem ser de primeiro, segundo ou terceiro graus, fixas ou móveis (apenas as
fixas têm expressão clínica).
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Anexos: Quanto aos anexos, o primeiro dado é se são palpáveis ou não, dolorosos ou indolores, de
volume normal ou aumentado, com presença ou não de tumor. Se tiverem aspecto tumoral,verificam-se a forma, o volume, a consistência, a superfície, a
mobilidade e a sensibilidade, fazendo-se o diagnóstico diferencial com as neoplasias do corpo uterino, principalmente as pediculadas, e com as neoplasias extragenitais. As manobras de mobilização do corpo uterino, instrumentais ou não, são de grande utilidade.
Toque Retal: O toque retal é um exame indispensável na avaliação dos órgãos genitais internos, pois é a única
maneira de avaliar corretamente as condições dos paramétrios. Deve-se também verificar a presença de afecções do canal anal ou do reto. Nas pacientes com hímen íntegro não se deve fazer o toque vaginal. As informações sobre a
genitália interna deverão ser obtidas pelo toque retal. O exame especular também não deve ser feito nas mulheres virgens. O chamado espéculo de virgem não tem serventia, pois, embora pequeno, sua abertura no
interior da vagina traumatiza ou rompe o hímen. Em seu lugar, deve ser utilizado o "colpovirgoscópio" um instrumento cilíndrico com fonte de luz para melhor visão.
GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA- TURMA LII - FACULDADE DE MEDICNA UFMT - UNIDADE CURRICULAR 3
GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA - TURMA LII - FACULDADE DE MEDICINA UFMT - UNIDADE CURRICULAR III
Referências: → PORTO, C. C.Semiologia Médica. 7ª ed. Guanabara Koogan, 2013→ BATTES, B. Propedêutica médica. 8ª edição, Guanabara Koogan. 2005. →FREITAS,F. Rotinas em Ginecologia. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2006.
GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA- TURMA LII - FACULDADE DE MEDICNA UFMT - UNIDADE CURRICULAR 3