GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA - FACULDADE DE MEDICINA UFMT - TURMA LII - UNIDADE CURRICULAR 3
Tutoria 03- SISTEMA RESPIRATÓRIO Acadêmico: Gustavo Aguiar de Oliveira FM/UFMT - UC3 - Turma: LII
NOÇÕES DE ANATOMIA E FISIOLOGIA O sistema respiratório é dividido, em geral, em trato respiratório superior (compartimento nasofaringolaríngeo) e trato respiratório inferior (compartimentos traqueobrônquico e alveolar);
As vias respiratórias superiores são formadas pelas fossas nasais, nasofaringe, orofaringe, laringofaringe e laringe. Além de servirem de conduto respiratório, elas desempenham um papel de condicionador do ar inspirado (elas também filtram e umidificam o ar);
TÓRAX É um arcabouço osteomuscular que aloja o coração, os pulmões, as pleuras e as estruturas do mediastino;
Tem forma elíptica no adulto, sendo mais amplo no sentido laterolateral do no anteroposterior;
É formado por 12 vértebras torácicas, seus discos intervertebrais, 12 costelas, suas cartilagens costais e o esterno (protegem as estruturas da cavidade torácica e algumas vísceras abdominais);
Na expiração forçada o diafragma vai até o quarto espaço intercostal, anteriormente, seto espaço intercostal, lateralmente, e oitavo espaço intercostal, posteriormente;
Os primeiros sete pares de costelas são chamados costelas verdadeiras e estão conectados com o esterno por barras de cartilagem hialina, as cartilagens costais;
Os cinco pares remanescentes sã chamados costelas falsas, sendo que a oitava, a nona e a décima são conectados por meio de sua cartilagem costal com a cartilagem costal imediatamente acima, e a décima primeira e a segunda são livres, por isso chamadas flutuantes;
As cartilagens costais no adulto jovem são elásticas, conferindo elasticidade a parede
torácica; O espaço entre as costelas é preenchido por músculos (3 camadas), vasos e nervos:
Camada mais externa: Mm Intercostais externos; levantam as costelas;
Camada média: Mm Intercostais internos, abaixam as costelas;
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Entre as camadas média e interna: vasos e nervos intercostais;
Camada interna e média: Mm Intercostais íntimos, subcostais e o transverso do tórax; O esterno consta de três partes em sentido craniocaudal: manúbrio, corpo e processo
xifóide;
Manúbrio: possui a Incisura jugular; e em sua borda inferior o ângulo esternal, que marca a posição da segunda cartilagem costal;
Corpo:
Processo Xifóide;
TRATO RESPIRATÓRIO INFERIOR Se estende da traquéia às porções mais distais do parênquima pulmonar; tendo como função a condução do ar para as superfícies alveolares, onde ocorre a transferência gasosa entre o gás inspirado e o sangue dos capilares alveolares;
A via respiratória inferior pode ser dividida em três zonas:
Zona Condutora: Vias respiratórias com paredes espessas que não propiciam a difusão de gases; ela se compõe de traquéia, brônquios e bronquíolos membranosos;
Zona de Transição: realiza funções condutoras e respiratórias e consiste em bronquíolos respiratórios e ductos alveolares;
Zona Respiratória: composta somente por alvéolos e com função exclusiva respiratória;
A traquéia, ao penetrar o tórax, com o paciente em pé, direciona-se de cima para baixo, um pouco para trás e ligeiramente para a direita. Ao nível do ângulo de Louis ela se bifurca, formando a carina;
A árvore brônquica, após a bifurcação da traquéia, dividi-se diferentemente entre os lados direito e esquerdo;
Brônquio Principal Direito: é mais vertical, mais calibroso e mais curto;
Brônquio Principal Esquerdo: é mais horizontal, de menor calibre e mais longo;
O pulmão direito é dividido em três lobos: superior, médio e inferior;
O pulmão esquerdo é dividido, em dois lobos superior e inferior;
Os lobos pulmonares se dividem e originam unidades menores os segmentos broncopulmonares:
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PLEURA É uma membrana serosa única e contínua, constituída de dois folhetos;
Folheto parietal: reveste a face interna da parede torácica, aderindo aos arcos costais, no hilo reflete-se sobre si mesma (Pleura mediastinal), fixando-se ao pulmão, quando recebe, então o nome de pleura ou folheto visceral;
Folheto visceral: insinua-se entre os lobos, formando as cissuras; Quando recobre o diafragma o folheto parietal recebe o nome de pleura diafragmática;
O espaço entre dois folhetos pleurais é virtual (espaço intrapleural) banhado por uma serosidade em um ambiente com pressão negativa;
Durante a respiração os dois folhetos deslizam sobre si, tornando difícil separá-los;
A vascularização do folheto parietal se dá pelos ramos da aa intercostais e pericardiofrênicas;
Os linfáticos da pleura parietal drenam para a região correspondente, enquanto os da pleura diafragmática drenam para os gânglios mediastínicos;
O folheto parietal é inervado pelos nervos espinais. Enquanto, a pleura diafragmática, na parte central, pelo frênico, e na periferia, pelos nervos intercostais;
CIRCULAÇÃO PULMONAR Compõe-se de dois sistemas: a circulação geral (grande circulação da artéria pulmonar); e a circulação própria (pequena circulação das artérias brônquicas);
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A artéria pulmonar conduz sangue venoso do ventrículo direito aos capilares alveolares; em seu início, ela se bifurca, originando um ramo para o pulmão esquerdo e outro para o direito;
As artérias brônquicas são ramos direitos da aorta torácica e responsáveis pela nutrição dos pulmões;
RESPIRAÇÃO Compreende quatro processos cuja finalidade é a transferência de O2 do exterior até o nível celular e a eliminação de CO2 transportado no sentido inverso:
Ventilação: é o processo pelo qual o ar chega até os alvéolos, distribuindo-se para que possa entrar em contato com os capilares pulmonares, onde ocorrerão as trocas gasosas;
Trocas Gasosas: por diferença da pressão parcial dos gases envolvidos (O2 e CO2), no alvéolo e no sangue, ocorre a passagem dos mesmos através da membrana alveolocapilar;
Transporte Sanguíneo dos Gases: tanto na etapa anterior quanto neste é importante a interação dos processos respiratórios com o sistema circulatório. A circulação sistêmica promove a distribuição periférica do oxigênio e a extração do CO2, havendo participação de múltiplos mecanismos, tais como a captação de O2 pela hemoglobina, sistemas tampões, etc;
Respiração Celular: é a etapa terminal de todo o processo e sua finalidade maior. Por meio da respiração celular, consubstancia-se a utilização celular do oxigênio por meio das cadeias enzimáticas mitocondriais;
Lembrando que a inspiração é um processo ativo (envolve mm, como o diafragma, ECM, etc) e o processo de expiração é passivo, realizado pela força de retração elástica dos pulmões e pelo relaxamento dos mm inspiratórios;
PROJEÇÃO DOS PULMÕES NA PAREDE TORÁCICA Os ápices pulmonares ultrapassam de 3 a 4 cm a borda superior das clavículas, alcançado assim, a raiz do pescoço. O volume do ápice direito é ligeiramente menor que o do esquerdo e está mais próximo da traquéia;
Há alguns pontos de referência no tórax que merecem ser assinalados:
Ângulo de Louis: constituído por uma saliência transversal que se nota na junção do manúbrio do esterno com o corpo do esterno, correspondente à articulação da 2ª costela. No dorso, o ângulo de Louis projeta-se na altura da 4ª vértebra torácica.
Ângulo de Charpy (ângulo epigástrico): formado pelas duas rebordas costais, servindo para caracterizar o biótipo. Corresponde ao encontro das costelas inferiores com a porção inferior do corpo do osso esterno.
Vértebra proeminente: eminência cutânea na face inferior do dorso do pescoço produzida pelo processo espinhoso da 7ª vértebra cervical. Marca o local em que os ápices pulmonares se projetam na parede torácica.
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A contagem das costelas e dos espaços intercostais faz-se de cima pra baixo, seguindo-se
a linha paraesternal. Como o ângulo de Loius sempre corresponde à 2ª costela, logo abaixo dele está o 2º espaço intercostal. Além desta referência, como a primeira costela e o 1º espaço intercostal são encobertos pela clavícula, o 2º espaço intercostal situa-se logo abaixo da clavícula; LINHAS TORÁCICAS VERTICAIS Excetuando-se a linha médio-esternal e a linha médio-espinhal ou espondiléia, todas as outras são duplas, havendo uma em cada hemitórax:
Linha médio-esternal: traçada no plano mediano, no meio do esterno, dividindo os dois hemitórax;
Linha esternal: direita e esquerda, que tangencia as bordas do osso esterno;
Linha paraesternal: é equidistante entre a linha esternal e a hemiclavicular;
Linha hemiclavicular: também denominada linha mamilar, é a vertical traçada a partir do ponto médio da clavícula;
Linha axilar anterior: seu ponto mais alto localiza-se na prega anterior da axila, separando a região anterior do tórax das regiões laterais;
Linha axilar média: vertical equidistante entre as linhas axilares anteriores e posteriores;
Linha axilar posterior: seu ponto mais alto localiza-se na prega posterior da axila. Separa as regiões laterais do tórax da região posterior;
Linha escapular: é a linha que acompanha a borda medial da escápula, estando o paciente com os membros superiores pendentes;
Linha paravertebral: é a tangente à borda lateral das vértebras;
Linha espondiléia (linha vertebral ou médio espinhal): passa pelos processos espinhosos das vértebras;
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LINHAS TORÁCICAS HORIZONTAIS
Linha axilar média: vertical equidistante entre as linhas axilares anteriores e posteriores
Linha axilar posterior: seu ponto mais alto localiza-se na prega posterior da axila. Separa as regiões laterais do tórax da região posterior;
Linha escapular: é a linha que acompanha a borda medial da escápula, estando o paciente com os membros superiores pendentes;
Linha paravertebral: é a tangente à borda lateral das vértebras;
Linha espondiléia (linha vertebral ou médio espinhal): passa pelos processos espinhosos das vértebras;
REGIÕES DO TÓRAX
Anterior: região supraclavicular; região clavicular; região infraclavicular; região mamaria; região inframamária; região supra-esternal; região esternal superior; região esternal inferior.
Lateral: região axilar; região infra-axilar;
Posterior: região supra-escapular; região supra-espinhal; região infra-espinhal; região interescapulovertebral; região infra-escapular.
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EXAME CLÍNICO ANAMNESE Esta é a parte mais importante da observação clínica. O examinador obtém informações dos sintomas apresentados pelo paciente e em algumas oportunidades, com a precisa colete de dados e a ajuda do exame físico, pode estabelecer o diagnóstico da doença sem a necessidade de exames complementares;
Identificação A idade, por exemplo, é fundamental na história clínica para diferenciarmos um paciente que se queixa de chiado, o qual pode ser portador de asma (se for um jovem) ou um DPOC (para pacientes mais idosos);
Na criança, o sarampo, a coqueluche e a tuberculose primária não devem ser esquecidos. A bronquiolite surge nos primeiros meses de vida (de 6 a 12 meses). Lembrar, da Síndrome da Membrana Hialina, em crianças, e de pneumonias, bronquite crônica, enfisema e o carcinoma crônico em adultos e idosos dos 40 aos 60 anos;
O sexo, é importante, pois se uma mulher fuma a mesma quantidade de cigarros que um homem ao longo de sua vida, ela terá risco de desenvolver DPOC muito maior do que ele;
As doenças relacionadas ao tabaco (DPOC e câncer de pulmão) são mais frequentes nos homens. Enquanto doenças pulmonares parenquimatosas difusas (lúpus, artrite reumatóide) e sarcoidose são mais comuns em mulheres.
Cor da pele, importante, pois a tuberculose e a sarcoidose predominam entre negros. As colagenoses são mais comuns entre os caucasianos;
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Procedência, Profissão e Ocupação: No interior de alguns estados como SP, MG, GO, ES e RJ, a paracoiccidioidomicose é endêmica, e em algumas áreas se torna epidêmica. Saber a ocupação do paciente é fundamental, para se informar sobre com qual material o paciente lida;
Queixa Principal Um registro objetivo e simples do principal sintoma que fez com que o paciente, procurasse o médico;
História da Doença Atual É a meta principal da anamnese. no primeiro momento deixando o paciente falar livremente, sem interrompê-lo. Convém anotar as principais ocorrências durante as pausas que o paciente ou o acompanhante concede, quando o fazem;
Antecedentes pessoais e familiares: Infecções pulmonares graves e extensas na infância podem, no futuro, reduzir as reservas respiratórias em razão da proliferação de tecido cicatricial (fibrose pulmonar);
A desorganização tecidual broncopulmonar cria condições que facilitam o aparecimento de bronquiectasias, como ocorre no sarampo e na coqueluche;
Na infância, uma pneumonia acompanhada de impetigo, otite, sinusite ou de outro foco supurativo faz pensar na possibilidade de afecção pulmonar de natureza estafilocócica;
Antecendetes traumáticos, com ou sem fraturas, podem causar pneumotórax, hemotórax ou hérnias diafragmáticas. Episódios de perda de consciência, sonoterapia, anestesia, extração dentária e epistaxe condicionam pneumonias aspirativas e até abscessos;
As doenças autoimunes, como artrite reumatoide, lúpus eritematoso disseminado e esclerose sistêmica progressiva, têm manifestações pulmonares bem conhecidas. Os diabéticos são muito vulneráveis às infecções, particularmente à tuberculose, cujas formas clínicas fogem aos padrões clássicos de localização, isto é, preferindo as bases, e não os ápices;
Doenças Preexistentes, medicação em uso e imunizações: Deve-se indagar sobre as doenças preexistentes, pois, se tiverem relação com a doença atual, produzem um contexto clínico que torna possível associar uma à outra. Ex: Asma (doença alérgica dos brônquios); Rinite Alérgica, conjuntivite alérgica sazonal e dermatite atópica (doenças alérgicas das vias respiratórias superiores, olhos e pele); história de hemoptise com diagnóstico prévio de estenose mitral (hemoptise pode ser causada pela pressão elevada na circulação pulmonar em decorrência de lesão mitral);
Os medicamentos em uso devem ser anotados pela possibilidade de a doença atual do indivíduo ser consequência de efeitos colaterais ou de pneumopatia induzida por fármaco;
Ex: Amiodarona pode ocasionar pneumonite instersticial crônica; Inibidores da ECA II pode induzir a tosse; beta bloqueadores não seletivos podem induzir a broncoespasmo em
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portadores de DPOC; antibióticos (penicilinas, cefalosporinas, sulfas, antimaláricos, eritromicina, antituberculosos e nitrofurantoína) podem provocar reação de hipersensibilidade; Hábitos de Vida O tabagismo apresenta relações diretas com a bronquite, a asma, o enfisema e o carcinoma brônquico;
O etilismo é fator decisivo na eclosão de determinadas pneumonias, como as causadas por Klebsiella;
Pacientes que fazem da nebulização um hábito e não um método terapêutico, correm maior risco de exacerbar a atividade de certas bactérias, particularmente as do grupo Pseudomonas-Aerobacter;
Superdose de heroína provoca edema pulmonar;
Interrogatório Sintomatológico Nesta parte da observação clínica, que complementa a HDA, é feito um interrogatório sistemático em busca de possíveis sintomas que não foram nela diretamente localizados. É um interrogatório dirigido, indagando-se sobre sintomas e sinais mais frequentes em cada um dos sistemas. Nas doenças do aparelho respiratório, os principais a serem pesquisados são: tosse, chiado (sibilância), dispnéia, dor torácica, expectoração, rouquidão, hemoptise e vômica.
TOSSE A tosse é o mais importante e o mais frequente sinal respiratório. Segundo um provérbio latino: “amor e a tosse nunca se podem esconder”. A tosse define-se como um mecanismo que envolve uma inspiração rápida e profunda, seguida do fechamento da glote, contração dos músculos expiratórios, terminando com uma expiração forçada, após abertura súbita da glote. A tosse consiste em um mecanismo de reflexo de defesa das vias respiratórias, as quais reagem aos irritantes ou procuram eliminar secreções anormais, sempre com o objetivo de manter permeáveis. Contudo, pode tornar-se nociva ao sistema respiratório, em virtude do aumento da pressão na árvore brônquica, que culmina na distensão dos septos alveolares. A tosse resulta de estimulação dos receptores da mucosa das vias respiratórias. Tais estímulos podem ser de natureza inflamatória (hiperemia, edema, secreções e ulcerações), mecânica (poeira, corpo estranho, aumento ou diminuição da pressão pleural como ocorre nos derrames e nas atelectasias), químicas (gases irritantes) e térmica(frio ou calor excessivo). As principais patologias que causam tosse são: asma, refluxo gastroesofágico, bronquites, pneumonias, medicamentos (inibidores da ECA), adenóides, faringites, laringites, Quanto aos seus mecanismos, sabe-se que as vias aferentes partem das zonas tussígenas indo até o bulbo, mediadas por fibras aferentes viscerais gerais do nervo vago. Este estímulo é carreado até o centro da tosse, localizado no bulbo, de onde partem fibras que estimulam os núcleos e os nervos que promovem o componente eferente deste mecanismo: os estímulos dirigem-se à glote e aos músculos expiratórios via nervo laríngeo recorrente (responsável pelo fechamento da glote), pelo nervo frênico e pelos nervos que inervam os músculos expiratórios. Semiologicamente, deve-se avaliar a tosse por meio dos seguintes parâmetros:
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Frequência Intensidade Duração (aguda ou crônica) Tonalidade Presença ou não de expectoração (seca ou úmida) Relações com o decúbito Período do dia em que é maior sua intensidade (diurno, noturno ou diuturno) Fenômenos que acompanham: vômito (por compressão gástrica e/ou excitação do centro bulbar do vômito), tonturas e síncopes (nas crises de tosse, por diminuição do fluxo sanguíneo cerebral). A tosse pode ser classificada por meio dos seguintes pontos: Duração:
o Aguda: menor que 3 semanas. o Crônica: maior que 3 semanas.
Produção de secreção:
o Seca: quando não apresenta secreção. É inútil e maléfica, causando apenas irritação das vias respiratórias. Têm como causas mais frequentes as doenças pleurais, traqueítes, insuficiência cardíaca e asma brônquica. Pode ser provocada ainda por medicamentos inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA). o Produtiva ou Úmida: acompanhada de secreção, não devendo nesses casos ser combatida com medicamentos, por ter um papel de defesa. O catarro pode ser formado como resposta a qualquer agressão feita mucosa brônquica por agente físico, químico ou infeccioso. Na análise da expectoração, importante saber: quantidade, aspecto, cheiro, presença de vômica e/ou hemoptise. A toalete brônquica matinal a eliminação frequente de grande quantidade de catarro pela manhã e pode ocorrer, por exemplo, em bronquiectasias e bronquite crônica. Outros tipos de tosse:
Tosse Síncope: após crise intensa de tosse, resulta na perda de consciência;
Tosse Bitonal: deve-se a paresia ou paralisia de alguma das pregas vocais, que pode significar comprometimento do nervo laríngeo recorrente;
Tosse Rouca: é própria da laringite crônica, comum em fumantes;
Tosse Reprimida: é aquela que o paciente evita, em razão da dor torácica ou abdominal que ela provoca, como acontece no início das pleuropneumopatias;
CHIADO OU SIBILÂNCIA Som musical semelhante a um “miado de gato”, também conhecido como sibilância, que é ouvido durante a respiração e ocorre nas obstruções de traquéia, nos broncoespasmos, nos edemas ou na obstrução de vias aéreas. Uma importante informação, que deve ser
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automaticamente interrogada quando o paciente referir dispnéia, com ou sem tosse, ou situações de desconforto respiratório. Variações do chiado podem ocorrer,como,por exemplo,a cornagem, decorrente de uma dificuldade inspiratória provocada pela diminuição do calibre das vias respiratórias na altura da laringe e que se manifesta como um ruído,estridor, referido pelo paciente como um “guincho”, podendo ser permanente ou episódico.
As principais causas de sibilâncias são asma, DPOC, bronquite aguda e crônica, congestão pulmonar.
EXPECTORAÇÃO Na maioria das vezes,a expectoração costuma ser consequência da tosse classificada como produtiva. As características semiológicas da expectoração que devem ser avaliadas são: Volume; Cor (quando amarelada, sugere infecção bacteriana; quando de aspecto mucóide, origem alérgica; quando serosa, sugere origem viral; com sangue, sugere fatores associados como tuberculose); Odor (infecções por bactérias anaeróbias geram escarros com odor pútrido e coloração escura, por exemplo); Transparência e Consistência.
A expectoração na tuberculose pulmonar,na maioria das vezes,contém sangue desde o início da doença. Costuma ser francamente purulenta, com aspecto numular, inodora e aderindo às paredes do recipiente.
No início das pneumonias bacterianas, não existe expectoração ou ela é discreta. Após algumas horas ou dias, surge uma secreção abundante, amarelo-esverdeada, pegajosa e densa. Nesta fase, pode aparecer escarro hemoptóico vermelho-vivo ou cor de tijolo. Nas pneumonias por bacilos Gram-negativos, a expectoração adquire aspecto de geléia de chocolate;
DOR TORÁCICA A dor torácica um importante sintoma que frequentemente leva o paciente ao médico. Pode ser ou não
acompanhada de outras manifestações respiratórias. O parênquima pulmonar e a pleura visceral não transmitem sensações dolorosas para o cérebro, mas a pleura parietal, sim. GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA - FACULDADE DE MEDICINA UFMT - TURMA LII - UNIDADE CURRICULAR 3
A dor pode ser referida ou irradiada, proveniente de um órgão não-torácico.Quando o paciente é capaz de descrever bem uma dor, está contribuindo com uma preciosa informação diagnóstica. Os aspectos semiológicos a serem avaliados quanto dor torácica são: Localização; Irradiação; Qualidade; Intensidade; Duração; Evolução; Fatores desencadeantes, agravantes e de melhora; Manifestações concomitantes.
As causas mais frequentes de dor torácica são:
Parede torácica: muscular, óssea, nevrálgica (como na herpes zoster), etc;
Mediastinal: miocárdio, pericárdio, tumores, pneumomediastino, etc;
Pleuropulmonar: pleuris, pneumotórax, tumores, pneumonias, etc;
Digestivas: esofagite, úlceras, colecistite, pancreatite, doença do refluxo;
Psicogênicas.
A isquemia do miocárdio manifestada pelo quadro de angina do peito ou de infarto do miocárdio, as pleurites, as alterações músculo-esqueléticas, as disfunções do esôfago e as afecções pericárdicas são as causas mais comuns de dor torácica.
Nas doenças pleuropulmonares, a dor geralmente é desencadeada ou piora com a tosse e a inspiração, não é irradiada, nem sempre o decúbito sobre lado da dor traz alívio e, às vezes, é acompanhada de dispnéia, tosse e febre nas infecções.
As pleurites apicais referem dor no pescoço e nos ombros. Na pleurite diafragmática, o paciente não consegue definir com precisão o local da dor, se torácica ou abdominal. Em muitos casos de pleurite, quando a dor acontece, surge dispnéia: é o derrame que se instalou.
A dor no pneumotórax espontâneo benigno dos jovens é inconfundível: súbita, aguda e intensa. O paciente quase sempre a compara a uma punhalada. Acompanha-se de dispnéia.
O infarto pulmonar cortical, parietal ou diafragmático, provoca dor muito parecida com as pleurites e das pneumonias.
DISPNÉIA Dispnéia é a dificuldade para respirar, de modo que a respiração é feita com esforço ou desconforto, podendo o paciente ter ou não consciência desse estado. A dispnéia, para ser diagnosticada, deve apresentar sinais evidentes como as tiragens, em que o paciente faz tanto esforço para respirar que causa um abaulamento entre os músculos acessórios e entre as costelas. A dispnéia pode ser objetiva (quando há a presença de tiragens) ou subjetiva (quando apenas o paciente relata). Podemos classificá-la quanto:
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Cronologia:
o Aguda: asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) agudizada, pneumonia, pneumotórax, TEP, derrame pleural. o Crônica (mais de 30 dias): uma história detalhada ajuda na investigação das causas: alergias e artropatias (asma), ricos ocupacionais (silicose, asbestose, asma ocupacional), tabagismo (DPOC), drogas anoréticas (hipertensão pulmonar), contato com pássaros (pneumonia de hipersensibilidade), além de cardiopatias.
Decúbito e esforço:
o Dispnéia aos grandes esforços, médios esforços e aos pequenos esforços; o Dispnéia de repouso: comum na asma; o Ortopnéia: dispnéia que impede o paciente o paciente de ficar deitado e o obriga a assentar-se ou ficar de pé para obter algum alívio; o Trepopnéia: é a dispnéia que aparece em determinado decúbito lateral, como acontece nos pacientes com derrame pleural que se deitam sobre o lado são; A dispnéia pode ser desencadeada por esforços (mínimos, pequenos, médios ou grandes), ser paroxística (crises de broncoespamo), suspirosa (distúrbios neurovegetativos) ou de repouso (doenças pulmonares avançadas, como DPOC, fibroses e tumores).
As causas da dispnéia podem ser dividas em atmosféricas (referente a altitude), obstrutivas (as vias respiratórias, podem sofrer redução de calibre), parenquimatosas (reduzem a área de hematose), tóraco-musculares (redução da elasticidade torácica), diafragmáticas (alteram o ritmo respiratório, as paralisias, hérnias e elevações uni ou bilateral), pleurais (a pleura parietal apresenta inervação e sua irritação provoca dor, fazendo o paciente limitar seus movimentos e deitando sobre o lado que incomoda), cardíacas (ICC), teciduais (o aumento do consumo celular de oxigênio é uma resposta fisiológica normal ao aumento da atividade metabólica) ou ligadas ao sistema nervoso central. Tosse, expectoração e chiado no peito são sintomas que podem diferenciar causas cardíacas de pulmonares.
HEMOPTISE É a eliminação de sangue vermelho vivo, arterializado, pela boca, passando através da glote. Em outras palavras, é a eliminação de sangue oriundo das vias aéreas. O sangue pode ser proveniente das vias respiratórias, do parênquima pulmonar, de vasos pulmonares e de outras regiões. Trata-se de uma importante informação que pode por si só direcionar o diagnóstico para determinadas doenças.
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As causas de hemoptise são várias, mas as mais frequentes são: tuberculose pulmonar,bronquiectasias, tumores de pulmão e tromboembolismo pulmonar.
As hemoptises originadas nas artérias brônquicas são em geral maciças, em que o sangue pode ser recente ou não, saturado ou não. Quando o sangue provém de ramos da artéria pulmonar, seu volume costuma ser menor (é o que ocorre nas pneumonias e broncopneumonias).
VÔMICA Vômica é a eliminação não-usual e mais ou menos brusca, através da glote, de uma quantidade abundante de secreção muco-purulenta de odor pútrido. Pode se única (como ocorre no abscesso pulmonar) ou fracionada (como nas bronquiectasias), proveniente do tórax ou do abdome.
CORNAGEM É a dificuldade inspiratória por redução do calibre das vias respiratórias superiores, na altura da laringe, e que se manifesta por um ruído (estridor) e tiragem. Para facilitar a entrada de ar, o paciente desloca a cabeça para trás, em extensão forçada;
ROUQUIDÃO OU DISFONIA A mudança do timbre da voz traduz alteração dinâmica das cordas vocais. Quando for aguda, de curta duração, não tem maior significado, ocorrendo com frequência nas laringites virais comuns. em contrapartida, desde que tal sintoma se prolongue, é necessária investigação detalhada;
As lesões das cordas vocais podem ser laríngeas ou extralaríngeas. Entre as primeiras citam-se a tuberculose, a paracoccidioidomicose, os pólipos e as neoplasias benignas e malignas;
EXAME FÍSICO GERAL
Realizado antes do exame físico do tórax, o médico deve observar eventuais alterações para correlacioná-las com uma afecção pulmonar. Destacando na avaliação os seguintes aspectos:
Local do Exame
Características a Observar
Cabeça
Depressões e nódulos (mieloma múltiplo, metástases);
Face
Área de hiperpigmentação simétrica (lúpus eritematoso); lesões descamativas, nódulos, gânglios retroauriculares, paralisia facial (sarcoidose);
Nariz
Sinusite (bronquiectasias), rinite alérgica (asma); lesão mucosa, paracoccidioidomicose;
Ouvido
Otite média;
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Boca, garganta e laringe
Dentes em más condições e alterações gengivais (pneumonias aspirativas); lesões ulceradas ou moriformes das gengivas e mucosas, lesões labiais ("boca de tapir" pcdm), disfonia (neoplasia d mediastino ou pcdm);
Olho
Síndrome de Claude-Bernard-Horner; estrabismo (metástase cerebral), uveíte, coriorretinite, conjuntivite flictenular, cegueira (tuberculose, sacoidose), edema de papila (hipertensão craniana, narcose por CO2), retinopatias (glomerulonefrite da síndrome de Goodpasture);
Pescoço
Nódulos na tireóide (metástase pulmonar), bócio mergulhante (tumor do mediastino), desvio lateral da traquéia (fibrose pulmonar, atelectasia, e grande derrame pleural), redução do espaço entre a cartilagem cricóide e a fúrcula esternal (enfisema avançado), turgência das veias jugulares (síndrome da veia cava superior e insuficiência cardíaca congestiva). Nos pacientes enfisematosos, a turgência se acentua com a expiração, o que não acontece na insuficiência cardíaca;
Linfonodos
Pesquisá-los nas regiões cervicais, fossas supra e infraclaviculares e axilas;
Abdome
Verificar se existe hepatoesplenomegalia, líquido na cavidade ou circulação colateral;
MMSS e MMII
Baqueteamento (hipocratismo) digital (supuração pulmonar não tuberculosa), osteoartropatia hipertrófica pnêumica, síndrome de Bamberg-Marie (neoplasia maligna do tórax), artrites (sacoidose), tromboflebite do MMII (tromboembolismo pulmonar), neurite periférica (síndrome paraneoplásica). Verificar sinal de Shamroth no baqueteamento digital, sem formação de losango;
Obstrução acima da desembocadura da veia ázigos
O sangue só poderá atingir o AD pela V ázigos desde que a corrente sanguínea se inverta nas vv. subclávias, axilares, costoaxilares e mamárias internas. Surge circulação colateral na face anterossuperior do tórax;
Obstrução abaixo da desembocadura da veia ázigos
O sangue impossibilitado de atingir o átrio desvia-se para a v ázigos, invertendo a direção da corrente até atingir a VCI.
Obstrução na desembocadura da veia ázigos
Exclui a v. ázigos da circulação e impede o sangue de atingir as derivações profundas (cava-cava anazigótica). Provoca aumento da pressão nos troncos braquiocefálicos invertendo a corrente nas vv. mamárias externas, torácicas, laterais e epigástricas. assim, a rede venosa superficial será exuberante nas faces lateral e anterior do tórax e o sentido da corrente será de cima para baixo.
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INSPEÇÃO
É observado tanto com o paciente sentado como deitado. Na inspeção estática examinam-se a forma do tórax e suas anomalias congênitas ou adquiridas., localizadas ou difusas, simétricas ou não. Na inspeção dinâmica observam-se os movimentos respiratórios, suas características e alterações;
Avaliar
Características a Observar
Biotipo
Normolíneo, Longilíneo e Brevelíneo (Ângulo de Charpy).
Estado de Consciência
Paciente enfisematosos, podem apresentar-se em estado torporoso, devido à narcose d CO2. Observar hemiplegia, devido ao carcinoma brônquico que pode causar metástase cerebral.
Pele
Coloração (cianose, palidez) e o grau de hidratação. Observar pápulas e ulcerações na paracoccidioidose, tubérculos na tuberculose e sarcoidose, nódulos com eritema nodoso, a urticária com alergia, etc. Quanto ao conteúdo líquido, analisar lesões, como o impetigo na pneumonia estafilocócica, abscesso frio na tuberculose, empiema de necessidade com supuração pleuropulmonar que se fistulizou para a superfície cutânea.
Mamas
Volume, posição do mamilo e existência de nódulos. Pacientes mastectomizadas por neoplasia estão sujeitas a metástases pulmonares que se manifestam por nódulo pulmonar solitário ou derrame pleural.
Sistema muscular
Avaliar comparativamente as alterações tróficas. Sinal de Ramond: contratura da musculatura paravertebral torácica unilateral(denuncia o comprometimento pleural inflamatório homolateral) . Sinal de Lemos Torres: abaulamento dos espaços intercostais durante a expiração (é sinal de derrame pleural).
Partes ósseas
Procurar retrações e abaulamentos difusos ou localizados.
Arcos Costais
Sulcos de Harrison: redução da curvatura dos arcos costais na altura das articulações costocondrais, formando um canal raso em cada hemitórax). Rosário raquítico: série de pequenas saliências ósseas que surgem na união das costelas com cartilagens esternais.
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É importante avaliar os tipos de tórax, devido a alterações ósseas da coluna vertebral, costelas e esterno:
Tórax chato ou plano: é aquele que sua parede anterior perde sua convexidade normal, havendo por isso redução do diâmetro anteroposterior; costelas com maior inclinação; espaços intercostais reduzidos e ângulo de Louis mais nítido; (Ex: Doença Pulmonar Crônica);
Tórax em tonel ou globoso: caracteriza-se pelo aumento exagerado do diâmetro anteroposterior, maior horizontalização dos arcos costais e abaulamento da coluna dorsal, o que torna o tórax mais curto; (Ex: Enfisema, tipo PP; DPOC; e no envelhecimento);
Tórax infundibuliforme (pectus excavatum): caracteriza-se por uma depressão na parte inferior do esterno e região epigástrica. O RX na posição PA, indica contorno do átrio direito borrado, sugerindo, erroneamente, comprometimento do lobo médio;
Tórax cariniforme (pectus carinatum): o esterno é proeminente e as costelas horizontalizadas (tórax de pombo). (Ex: Raquitismo);
Tórax cônico ou em sino: é aquele que tem sua parte inferior exageradamente alargada;
Tórax cifótico: sua característica principal é a curvatura da coluna dorsal, formando uma gibosidade. (Ex: tuberculose óssea, mal de Pott; osteomielite ou neoplasias);
Tórax cifoescoliótico: apresenta além da cifose, um desvio da coluna para o lado (escoliose);
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Após a inspeção estática do tórax, passa-se a observar sua dinâmica. Paciente está ortopnéico, preferindo ser examinado sentado? Sua recusa em deitar-se é um dado que sugere insuficiência cardíaca. existe taquipnéia, bradipnéia ou trepopnéia? Batimentos das asas do nariz sugerem pneumonia grave, e não processo pulmonar obstrutivo.
Observar também:
Tipo respiratório: para seu reconhecimento, observa-se a movimentação do tórax e do abdome, reconhecendo quais regiões tem o movimento mais amplo. Em pacientes sadios, de pé ou sentado, predomina a respiração torácica ou costal. Em decúbito dorsal, a respiração é predominantemente diafragmática;
Ritmo Respiratório: normalmente a inspiração dura quase o mesmo tempo da expiração, sucedendo-se os dois movimento com mesma amplitude, intercalados por leve pausa; Ritmos Anormais
Características
Cheyne-Stokes
Fase de apnéia seguida de incursões inspiratórias cada vez mais profundas até atingir um máximo, para depois vir decrescendo até nova pausa; (Ex: Insuficiência cardíaca; AVE; HIC);
De Biot
Apresenta duas fases, na primeira, ocorre apnéia, seguida de movimentos inspiratórios e expiratórios anárquicos quanto ao ritmo e à amplitude. (Ex: Grave comprometimento cerebral);
De Kussmaul
Causada pela acidose, principalmente a diabética. Têm quatro fases: (1) inspirações ruidosas, gradativamente mais amplas, alternadas com inspirações rápidas e de pequena amplitude; (2) apnéia em inspiração; (3) expirações ruidosas gradativamente mais profundas alternadas com inspirações rápidas e de pequena amplitude; (4) apneia em expiração;
Suspirosa
Caracterizada por uma série de movimentos inspiratórios de amplitude crescente seguidos de expiração breve e rápida. (Ex:
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na tensão emocional e ansiedade)
Tiragem: Durante a inspiração em condições de normalidade, os espaços intercostais deprimem-se ligeiramente. Tal fenômeno é mais visível na face lateral do tórax dos indivíduos longilíneos e resulta do aumento da pressão negativa, na cavidade pleural, durante a fase inspiratória. Se ocorrer obstrução brônquica, o parênquima correspondente àquele brônquio entra em colapso e a pressão negativa daquela área torna-se ainda maior, provocando assim a retração dos espaços intercostais. A tiragem pode ser difusa ou localizada, isto é, supraclavicular, infraclavicular, intercostal ou epigástrica. Essas áreas retráteis caracterizam a impossibilidade de o pulmão acompanhar o movimento expansivo da caixa torácica, devido à atelectasia subjacente.
PALPAÇÃO
Além de complementar a inspeção, avaliando a mobilidade da caixa torácica, a palpação permite que as lesões superficiais sejam bem examinadas quanto a sua forma, volume e consistência. Os seguintes parâmetros devem ser avaliados:
Sensibilidade da parede torácica: testando a sensibilidade realizando estímulos dolorosos no paciente. A sensibilidade superficial e profunda, a dor provocada e espontânea ou qualquer outra manifestação dolorosa relatada pelo paciente devem ser avaliadas pela palpação;
Tonicidade muscular: avaliação do comportamento muscular do tórax do paciente: hipotonia, hipertonia, atrofia, etc;
Elasticidade: a elasticidade é pesquisada com a manobra de Lasègue: nesta o examinador se posiciona obliquamente ou lateralmente ao corpo do paciente e executa compressão forte preferencialmente nas regiões infraclaviculares, podendo ser também nas regiões mamárias, hipocôndrios e infraescapulares.A mão predominante, direita, no caso dos destros, é a que aperta e a esquerda (não dominante) serve de aposição para não deslocar o paciente; Expansibilidade: a expansibilidade é abordada em duas regiões do tórax e dos pulmões:
(1) a expansibilidade dos ápices pulmonares é pesquisada com ambas as mãos espalmadas, de modo que as bordas internas toquem a base do pescoço, os polegares apóiem-se paralelamente à coluna vertebral (e se toquem) e os demais dedos nas fossas GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA - FACULDADE DE MEDICINA UFMT - TURMA LII - UNIDADE CURRICULAR 3
supraclaviculares; (2) para avaliar a expansibilidade das bases pulmonares, apóiam-se os polegares em contato rente às linhas paravertebrais, enquanto os outros dedos recobrem os últimos arcos costais, abaixo do ângulo inferior da escápula. Em ambas as manobras, o médico deve ficar atrás do paciente que está em posição sentada, respirando profundamente e pausadamente. O grau da expansibilidade é estimado a partir do deslocamento dos polegares do pesquisador.
Frêmito tóraco-vocal (FTV): representa a sensação tátil da transmissão da onda
mecânica da voz, originada nas cordas vocais durante a fonação, veiculada pela coluna aérea através da traquéia, parênquima pulmonar, pleura, parede e superfície do tórax. Em outras palavras, corresponde às vibrações das cordas vocais transmitidas à parede torácica. A sensação tátil será percebida com a face palmar inferior. Os dedos da mão e a face superior palmar deverão ficar suspensas no ar para não abafar a vibração tátil. Habitualmente o frêmito tóraco-vocal é um pouco mais intenso do lado direito devido à disposição anatômica do brônquio fonte direito o qual é mais verticalizado e está mais perto da traquéia. Pede-se, então, para o paciente falar palavras ricas em consoantes, como “trinta e três”. A técnica deve ser feita alternadamente em cada hemitórax, seguindo a linha médio-esternal de cima para baixo. De um modo geral, pode-se dizer que as afecções pleurais são “antipáticas” ao FTV. Nas condensações pulmonares,desde que os brônquios estejam permeáveis, o FTV torna-se mais nítido. Em atelectasias, o FTV está diminuído. Outras estruturas: deve-se analisar afecções conferidas a propósito da inspeção por meio,
agora da palpação: mamas, pulsações visíveis, abaulamentos, nódulos, edema;
PERCUSSÃO
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Deve-se iniciar a percussão do tórax pela sua face posterior, de cima para baixo, ficando o médico atrás e à esquerda do paciente;
Percute-se separadamente cada hemitórax. Em uma segunda etapa, percutir comparativa e simetricamente as várias regiões. A mão esquerda, com os dedos ligeiramente separados, deve apoiar-se suavemente sobre a parede, e o dedo médio, sobre o qual se percute, exerce apenas uma leve pressão sobre o tórax;
O movimento da mão que percute é de flexão e extensão sobre o punho, nunca envolvendo a articulação do cotovelo, e muito menos a do ombro. Os golpes dados com a extremidade distal do dedo médio (os demais se conservam parcialmente fletidos) serão sempre da mesma intensidade (suaves ou medianamente fortes) . Um pequeno intervalo entre cada batida possibilita melhor avaliação do som e das vibrações.
Quatro tonalidade de som são obtidas:
Som claro pulmonar ou sonoridade pulmonar: nas áreas de projeção dos pulmões; som atimpânico, normal de se ouvir. É um som intermediário, entre o maciço e timpânico;
Som timpânico: no espaço de Traube; som semelhante à percussão de uma bexiga cheia de ar. Acompanhado de sensação de elasticidade;
Som submaciço: na região inferior do esterno; região que língula pulmonar encobre o ventrículo esquerdo;
Som maciço: na região infra-mamária direita (macicez hepática) e na região precordial;
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A percussão só possibilita captar os sons de estruturas localizadas no máximo a 5 cm do ponto de impacto do dedo percussor;
Causas ligadas à parede torácica, como obesidade, massas musculares hipertrofiadas e edema, reduzem a nitidez dos sons normais, fazendo com que ele se torne submaciço ou mesmo maciço;
Quando se tenta percutir a área cardíaca, deve-se lembrar de que apenas uma pequena parte do coração, de tamanho variável, entra em contato direto com a parede do tórax, resultando em som maciço. Parte de sua parede anterior, que corresponde ao ventrículo esquerdo, está recoberta por uma lingueta pulmonar cuja percussão resultará em submacicez;
Ao se percutir sob a concavidade do hemidiafragma direito, obtém-se um som maciço correspondente ao fígado. Na inspiração profunda, o fígado desloca-se para baixo aproximadamente 5 cm, modificando os limites da submacicez e macicez da região inframamária direita;
Nos pacientes com enfisema pulmonar, a cúpula diafragmática retifica-se e se abaixa, de tal modo que os limites da macicez hepática são mais baixos tanto na inspiração como na expiração;
O contrário acontece nas hepatomegalias que, dificultando a descida inspiratória do órgão, fazem com que seus limites superiores permaneçam altos;
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À esquerda, em razão de o fundo do estômago estar próximo ao baço, a ausência de timpanismo é uma das primeiras manifestações das esplenomegalias,provocando o desaparecimentodo espaço de Traube;
A percussão do diafragma possibilita avaliar sua posição e seu grau de mobilidade.Para isso percutem-se as regiões infraescapulares direita e esquerda, em vários níveis, assinalando-se a altura de cada hemicúpula, antes e depois de cada inspiração e expiração forçadas;
As hérnias diafragmáticas, ao permitirem a passagem de vísceras ocas para o hemitórax esquerdo (hiato esofágico, forame de Morgagni e Bochdalek), acompanham-se de timpanismo em substituição ao som claro atimpânico normal;
Quando houver interposição de alça intestinal entre o fígado e o hemidiafragma correspondente, surge nessa região uma zona de timpanismo; A coluna vertebral, ao ser percutida, provoca um som claro atimpânico;
Na estenose do brônquio, há aprisionamento de ar devido a redução da expiração, provocando hipersonoridade. Enquanto nas atelectasias (obstrução brônquica total), há produção de som maciço;
Alterações da Percussão Hipersonoridade Pulmonar
Características Som mais claro e intenso; indicando aumento de ar nos alvéolos pulmonares. Ex: Enfisema pulmonar e asma;
Submacicez e Macicez
Som diminuído ou inexistente, indicando redução ou inexistência de ar nos alvéolos. Ex: Derrames pleurais, pneumonia, Tuberculose
Som Timpânico
Som que indica ar aprisionado no espaço pleural (pneumotórax), uma grande cavidade intrapulmonar (caverna tuberculosa) ou a presença de uma víscera no interior do tórax (hérnia diafragmática);
AUSCULTA
Com a ajuda do estetoscópio, realiza-se a ausculta, o método semiológico básico no exame físico dos pulmões. É funcional por excelência e permite a analisar o real funcionamento pulmonar. Para sua realização, exige-se o máximo de silêncio, além de posição cômoda do paciente e do médico.
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De início, o examinador deve colocar-se atrás do paciente, que não deve estar em posição ereta, sem
forçar movimentos da cabeça ou do tronco. O paciente deve estar com o tórax despido e respirar pausadamente e profundamente, com a boca entreaberta, sem fazer ruído. Somente depois de uma longa prática, ouvindo-se as variações do murmúrio respiratório normal, é que se pode, com segurança, identificar os ruídos anormais. Auscultam-se as regiões de ambos hemitórax simetricamente. Os sons pleuropulmonares são os seguintes:
1. Sons Respiratórios normais:
Som traqueal: o som traqueal, audível na região de projeção da traquéia, no pescoço e na região esternal, origina-se na passagem do ar através da fenda glótica e na própria traquéia. O inspiratório consiste em um ruído soproso, mais ou menos rude, após o qual há um curto intervalo silencioso que o separa da expiração, em que o som é um pouco mais forte e prolongado.
Som brônquico: a respiração brônquica muito se assemelha ao som traqueal, dela se diferenciando apenas por ter o componente expiratório menos intenso.
Murmúrio vesicular: produzido pela turbulência normal do ar circulante ao chocar-se contra as saliências das bifurcações brônquicas, ao passar por cavidades de tamanhos diferentes, tais como bronquíolos para alvéolos, e vice-versa. O componente inspiratório é mais intenso, mais duradouro e de tonalidade mais alta em relação ao componente expiratório, que por sua vez, é mais fraco, de duração mais curta e de tonalidade mais baixa (o componente expiratório tende a estar aumentado na asma brônquica e no enfisema, traduzindo a dificuldade de saída do ar). Não se percebe, diferentemente do que ocorre na respiração traqueal, um intervalo silencioso entre as duas fases da respiração.
Quando se compara o murmúrio vesicular com a respiração brônquica, o primeiro é mais fraco e mais suave. Ausculta-se o murmúrio vesicular em quase todo o tórax, com exceção apenas das regiões esternal superior, interescápulo-vertebral direita e ao nível da 3ª e 4ª vértebras torácicas. Nestas áreas, ouve-se a respiração broncovesicular. A diminuição do murmúrio vesicular pode resultar de numerosas causas, entre as quais ressaltam-se: presença de ar (pneumotórax), líquido (hidrotórax) ou tecido sólido (espessamento pleural) na cavidade pleural; enfisema pulmonar; obstrução das vias aéreas superiores (espasmo ou edema de glote, obstrução da traquéia); oclusão parcial ou total dos brônquios ou bronquíolos. Quando normais, relata-se: murmúrios vesiculares presentes e audíveis em ambos hemitórax. Ele pode, entretanto, estar aumentado, diminuído ou inexistente. Respiração broncovesicular: somam-se aqui, as características da respiração brônquica com as do murmúrio vesicular. Deste modo, a intensidade da duração da inspiração e da expiração tem igual magnitude.
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2. Sons ou ruídos anormais descontínuos: os sons anormais descontínuos são
representados pelos estertores, que são ruídos audíveis na inspiração ou na expiração, superpondo-se aos sons respiratórios normais.
Ruídos estertores finos ou crepitantes: ocorrem no final da inspiração, têm frequência alta, isto é, são agudos, e duração curta. Não se modificam com a tosse ou com a posição do paciente. Predominam mais na base. Podem ser comparados ao ruído produzido pelo atrito de um punhado de cabelos junto ao ouvido ou ao som percebido ao se fechar ou abrir um fecho tipo velcro. Aceita-se atualmente que os estertores finos são produzidos pela abertura sequencial das vias respiratórias (dos alvéolos, principalmente) com presença de líquido ou exsudato no parênquima pulmonar ou por alteração no tecido de suporte das paredes brônquicas. Os estertores finos são audíveis nos casos de pneumonia, tuberculose e insuficiência cardíaca. Estas doenças são diferenciadas pela clínica: a pneumonia cursa com febre com cerca de 3 dias de duração; a tuberculose cursa com febre por mais de 2 semanas; a insuficiência cardíaca não cursa com febre, tem uma história pregressa de hipertensão arterial (geralmente) e acomete as duas bases pulmonares concomitantemente;
Ruídos estertores grossos (bolhosos ou subcrepitantes): tem frequência menor (são mais graves) e maior duração que os finos. Sofrem nítida alteração com a tosse e com a posição do doente (inclusive, podem ser abolidos). Podem ser ouvidos em todas as regiões
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do tórax. Diferentemente dos estertores finos (que só ocorrem do meio para o final da inspiração), os ruídos bolhosos são audíveis durante o início da inspiração e durante toda a expiração. Parecem ter origem na abertura e fechamento de vias aéreas contendo secreção viscosa e espessa, bem como pelo afrouxamento da estrutura de suporte das paredes brônquicas. Os ruídos bolhosos são audíveis nas bronquites (quando disseminados) e nas bronquiectasias (quando bem localizados). 3. Sons ou ruído anormais contínuos: são representados pelos roncos, sibilos e estridor e
tendem a apresentar-se ao longo de todo o ciclo respiratório.
Roncos e Sibilos: os roncos são constituídos por sons graves, portanto, de baixa frequência. Os sibilos são constituídos por sons agudos, formados por ondas de alta frequência, semelhante a um miado suave de gato. Originam-se nas vibrações das paredes brônquicas e do conteúdo gasoso quando há estreitamento destes ductos, seja por espasmo ou edema da parede ou presença de secreção aderida a ela, como ocorre na asma brônquica, nas bronquites, nas bronquiectasias e nas obstruções localizadas. Aparecem na inspiração como na expiração, mas predominam nesta última. São fugazes, multáveis, surgindo e desaparecendo em curto período de tempo. A sibilância pode estar presente na asma, bronquiectasias, DPOCs e traqueobronquite aguda.
Estridor: som produzido pela semi-obstrução da laringe ou da traquéia.
Sopros: presença de sopro brando é normal na ausculta de certas regiões (7ª vértebra cervical posteriormente, traquéia, região inter-escapular). Toda via, ocorre em certas situações patológicas, quando, por exemplo, o pulmão perde sua textura normal, como nas pneumonias bacterianas e nos pneumotórax hipertensivos.
4. Som de Origem Pleural:
Atrito pleural: em condições normais, os dois folhetos da pleura deslizam um sobre o outro sem produzir som algum.Nos casos de pleurite, por se recobrirem de exsudato, passam a produzir um ruído irregular, descontínuo, mais intenso na inspiração, com frequência comparado ao ranger de couro atritado.
Ausculta da voz: para completar o exame físico dos pulmões, auscultam-se a voz nitidamente pronunciada e a voz cochichada. Para isto, o paciente vai pronunciando as palavras "trinta e três" enquanto o examinador percorre o tórax com o estetoscópio, comparando regiões homólogas, tal como fez no exame do FTV usando a mão. Os sons produzidos pela voz na parede torácica constituem o que se chama ressonância vocal, que em condições normais constitui-se de sons incompreensíveis, isto é, não se distinguem as sílabas que formam as palavras. Isto ocorre porque o parênquima pulmonar normal não absorve muito componentes sonoros, mas quando está consolidado (pneumonias, infarto pulmonar), a transmissão é facilitada. Toda vez que houver condensação pulmonar, há aumento da ressonância vocal ou broncofonia. Ao contrário, na atelectasia, no espessamento pleural e nos derrames, ocorre diminuição da broncofonia. A ressonância vocal pode estar, portanto:
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Normal: não audível;
Diminuída:
Aumentada: pode constituir três variantes: (1) broncofonia, em que ausculta-se a voz sem nitidez; (2) pectorilóquia fônica, em que ausculta-se a voz nitidamente; (3) pectorilóquia afônica, em ausculta-se a voz mesmo se cochichada;
Observação: o termo egofonia refere-se a uma forma especial de broncofonia de qualidade nasalada e metálica, comparada ao balido de cabra. Aparece na parte superior dos derrames pleurais;
DIAFRAGMA
É o músculo mais imporante da inspiração; divide-se em hemidiafragmadireito e esquerdo; é um septo músculo-fibrinoso, em forma de cúpula voltada cranialmente, que separa a cavidade torácica da abdominal;
Porção muscular: é periférica constituídas de três partes, esternal,costal e lombar. Responsável pela contração e rebaixamento do diafragma durante a inspiração;
Apresenta três orifícios: (1) Hiato aórtico: postero-central, em que passam a aorta e o ducto torácico; (2) Hiato esofágico: anterior ao hiato aórtico, à esquerda da coluna vertebral, em que passam o esôfago e nervos vagos; (3) Hiato da Veia Cava Inferior: à direita da CV, no qual a veia cava inferior penetra no tórax;
A cúpula diafragmática corresponde ao tendão central e a porção cilíndrica, ao músculo inserido na borda interna da costela, a chamada zona de aposição do diafragma;
O diafragma é constituído por dois músculos (costal e crural), inseridos em um tendão central não-contrátil;
O diafragma crural se origina na vértebra lombar e ligamentos arqueados, enquanto o diafragma costal tem origem nas margens superiores das seis últimas costelas e processo xifóide do esterno.
É inervado pelos nervos frênicos direito e esquerdo; sua movimentação é automática, embora possa ser controlado voluntariamente. Cada cúpula apresenta inervação separada e a paralisia de uma cúpula não afeta a outra;
Durante a respiração basal a inspiração depende, principalmente, da contração diafragmática.
Em recém-nascidos, as cúpulas encontram-se mais altas (até 1 ano de idade) do que nos
adultos; GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA - FACULDADE DE MEDICINA UFMT - TURMA LII - UNIDADE CURRICULAR 3
A cúpula esquerda, fica cerca de meio espaço intercostal abaixo da direita, por causa da posição do coração, não sendo anormalidade essa modificação;
Fenômeno de Kienboek: é quando após esforço inspiratório, há elevação do músculo;
Na radioscopia, realiza-se várias manobras, entre elas:
Manobra de Valsalva: é a expiração forçada com a glote fechada. Assim, as cúpulas se elevam, mantendo-se nesta posição; quando uma das cúpulas for hipotônica no início, eleva-se, deslocando-se a seguir no sentido caudal (movimento paradoxal);
Manobra de Mûller: é a inspiração forçada com a glote fechada. Normalmente, as cúpulas devem baixar; se uma da cúpulas for hipotônica, ela se eleva; Exame clínico:
Dor: pode ser na região afetada (hipocôndrio ou epigástrico), pela aferência dos nervos intercostais na sensibilidade periférica (T7-T12).Ou pelo inervação do nervo frênico na sensibilidade central (C3-C5), dor relatada no pescoço e no ombro do mesmo lado afetado;
Dispnéia: ocasionada por distúrbios da movimentação do diafragma;
Soluço: ou singulto, é a contração involuntária do diafragma concomitante ao fechamento da glote, o que prejudica a passagem de ar das vias aéreas inferiores, emitindo um som típico e característico; Técnicas:
Inspeção: verificar os incursos respiratórios, identificando respiração torácica ou abdominal;
Palpação: auxilia na inspeção;
Percussão: avalia a mobilidade do diafragma. Percute-se de cima para baixo a face posterior do tórax, primeiro após inspiração profunda e após expiração máxima; observando diferença na sonoridade de um espaço intercostal entre os dois movimentos;
Ausculta: revela ausência de murmúrio vesicular na base do hemitórax comprometido nas paralisias diafragmáticas, uma vez que a entrada de ar fica prejudicada nessa região pela ocupação do espaço pelo conteúdo abdominal que empurra o diafragma cranialmente;
MEDIASTINO
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O mediastino é o espaço compreendido entre as duas pleuras parietais. Na parte de cima, é limitado pela abertura superior do tórax, formada pelas primeiras costelas, coluna torácica e manúbrio, que dá origem à raiz do pescoço; abaixo, se assenta sobre o diafragma. Anteriormente, é delimitado pela tábua posterior do estemo e cartilagens costais e, posteriormente, pelas vértebras torácicas e por parte da goteira costovertebral.
Referências: →PORTO, C. C.Semiologia Médica. 7ª ed. Guanabara Koogan, 2014. →BATTES, B. Propedêutica médica. 8ª edição, Guanabara Koogan. 2005. →Rocco, J. Rodolfo.Semiologia Médica.Elsevier, 2011. BENSEÑOR, Isabela M. Semiologia Clínica. São Paulo. Sarvier, 2002.
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