GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA - FACULDADE DE MEDICINA UFMT - TURMA LII - UNIDADE CURRICULAR 3
Tutoria 06- ABDOME Acadêmico: Gustavo Aguiar de Oliveira FM/UFMT - UC3 - Turma: LII
EXAME CLÍNICO DO ESÔFAGO ANAMNESE São importantes todos os elementos de identificação, os antecedentes pessoais e familiares, os hábitos de vida, as condições socioeconômicas e culturais do paciente;
Sintomas Disfagia: dificuldade à deglutição. A disfagia que ocorre nas duas primeiras fases da deglutição é
chamada de bucofaríngea, alta ou de transferência, e a disfagia da terceira fase da deglutição, de disfagia esofágica, baixa ou de transporte; Odinofagia: é a dor que surge com a ingestão de alimentos. Pode ocorrer como sintoma isolado, porém comumente está associada à disfagia. O caráter da dor é variável, sendo referida como dor urente (grau mais intenso), em punhalada, constritiva ou espasmódica.
Pirose: referida pelo paciente como azia, queimar ou queimação, a pirose é o principal sintoma do refluxo gastresofágico. Na maioria das vezes, é de localização retroesternal, sendo percebida no nível do apêndice xifóide, podendo propagar-se para a região epigástrica, para ambos os lados do tórax ou, mais comumente, em direção ascendente, até o nível do manúbrio esternal;
Dor Esofágica: dor esofágica "espontânea" distingue-se da odinofagia por não depender do ato de ingerir, podendo, todavia, com ela coexistir. A dor espontânea pode ser causada por mudanças do pH intraluminal, atividade motora anormal ou processos inflamatórios ou neoplásicos da parede esofágica;
Regurgitação: é a volta do alimento ou de secreções contidas no esôfago ou estômago à cavidade bucal, sem náuseas e sem a participação dos músculos abdominais. A regurgitação de pequena quantidade de líquido, pela manhã, é chamada de pituíta.
Eructação: não constitui sintoma próprio das doenças do esôfago e ocorre, na maioria das vezes, em consequência da ingestão de maior quantidade de ar durante as refeições, ou em situações de ansiedade. A deglutição de grande quantidade de ar com o objetivo de eructar constitui a aerofagia, comum em pacientes ansiosos;
Soluço: não constitui sintoma próprio das doenças do esôfago e nem mesmo do aparelho digestivo. Ele é causado por contrações clônicas do diafragma e pode ter diversas causas, tais
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como doenças do sistema nervoso central, irritação do nervo frênico ou do diafragma, estimulação reflexa, doenças que comprometem o mediastino, pleura e órgãos intra-abdominais. Sialose: também denominada sialorreia ou ptialismo, caracteriza-se pela produção excessiva de secreção salivar, sendo observada nas esofagopatias obstrutivas de modo geral e, em particular, no megaesôfago chagásico;
Hematêmese: ou vômito com sangue caracteriza a hemorragia digestiva alta, assim entendida aquela em que a sede do sangramento se localiza desde a boca até o ângulo de Treitz (transição duodenojejunal). A causa mais comum são os rompimentos das varizes de origem esofágica;
EXAME FÍSICO DE ESÔFAGO
Observar
Associar a
Estado Nutricional
Disfagia e regurgitação. O acentuado emagrecimento pode estar ligado ao CA de esôfago. A anemia crônica à hérnia hiatal com esofagite;
Alterações da pele
Em mulheres entre 30 e 50 anos, com esclerodermia ou/e fenômeno de Raynaud associar a disfagia e pirose;
Hipertrofia das glândula salivares
Megaesôfago chagásico e esofagopatias obstrutivas;
Voz Rouca ou bitonal
Compressão do nervo recorrente por neoplasia metastática;
EXAME CLÍNICO DO ESTÔMAGO E DUODENO ANAMNESE Deve ser iniciada por um relato espontâneo por parte do paciente. Em seguida, devem ser feitas perguntas diretas e específicas para que sejam esclarecidos a duração exata e as manifestações iniciais da doença, as características e as relações entre si dos diferentes sintomas, o caráter e a irradiação
de dor porventura apresentada, as modificações de intensidade dos sintomas ao longo do tempo e com as refeições, as repercussões sobre a disposição e a capacidade laborativa. Devem ser analisadas:
Dor: é o sintoma mais frequente das doenças de estômago. Tipo de Dor
Características
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Dor Visceral pura do estômago É percebida na linha mediana do epigástrico, poucos e do bulbo duodenal centímetros abaixo do apêndice xifóide. (ex. Úlcera péptica); Dor Epigástrica bem localizada
Apresenta estômago normal à endoscopia. Podendo ser ocasionada por anormalidades funcionais do estômago;
Dor Psicogênica
Podem ocorrer em casos de psiquismo alterado (vide anterior)
Dor Contínua e Intensa
Na parte alta do abdome (epigástrico), ocasionada por doenças inflamatórias ou neoplásica que afetam a parte serosa do estômago; (pode ser sentida no dorso do tronco);
Dispepsia
É a designação genérica de qualquer dor ou desconforto na parte alta do abdome (epigástrio e/ou hipocôndrios). É um termo comumente usado para caracterizar dor epigástrica,que pode ou não estar acompanhada de outros sintomas gastrintestinais.
O alívio da dor epigástrica imediatamente após o período pós-prandial precoce é relatado por portadores de úlcera péptica e úlcera gástrica;
Náuseas e vômitos: são manifestações comuns das doenças do estômago e do duodeno. Tipo de Vômito
Indica
Com grandes quantidades de alimentos
Estase gástrica
Quantidades elevadas de bile
Obstrução intestinal alta
Com sangue (Hematêmese)
Lesões a montante do ângulo de Treitz
É importante lembrar que podem ter causas extradigestivas : intoxicações exógenas, afecções do SNC, infarto do miocárdio, litíase renal, infecções e hipertireoidismo;
EXAME FÍSICO DO ESTÔMAGO E DUODENO
Deve ser realizado com o paciente em decúbito dorsal, relaxado, os braços estendidos ao longo do corpo;
INSPEÇÃO Deve-se verificar:
A existência de tumores localizados no epigástrico, devido, por vezes, a neoplasias gástricas;
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Peristaltismo gástrico visível, devido a obstrução do trato de saída do estômago, caracterizada por elevações da parede abdominal que se desenham sob o rebordo costal esquerdo, deslocam-se para a direita e se desfazem ao ultrapassar a linha mediana; (comum em pacientes caquéticos, com parede abdominal fina e hipotônica, mas sem qualquer lesão);
Quando se suspeita de obstrução do trato de saída, mas sem peristaltismo visível, pode-se provocar o seu aparecimento pedindo ao paciente para ingerir certo volume de líquido e percutindo-se o epigástrico;
PERCUSSÃO Não possui grande valor para diagnóstico das afecções do estômago;
Na suspeita de estase gástrica, pode-se tentar provocar o ruído de vascolejo, que será útil ao diagnóstico se o paciente estiver em jejum prolongado;
Imprimem-se na região epigástrica abalos com as pontas reunidas do indicador médio e do polegar; na eventualidade de o estômago conter volume líquido, ouve-se, a cada abalo, um ruído semelhante ao causado pela agitação de água em uma bolsa de borracha.
PALPAÇÃO Aplica-se duas modalidade no epigástrico: a superficial e a profunda.;
Deve-se certificar de que a posição do paciente é aquela em que há o máximo relaxamento da parede abdominal: decúbito dorsal, a cabeça apoiada em plano ligeiramente superior àquele em que se apoiam os ombros, que devem estar ligeiramente elevados com relação ao restante do tronco, braços estirados ao longo do corpo e joelhos levemente fletidos.
Assim podemos aplicar as modalidades:
Palpação Superficial: as polpas digitais das duas mãos deverão comprimir pontos simétricos de cada hemiabdome, de maneira simultânea ou quase, verificando-se, comparativamente ao ponto correspondente do abdome contralateral, a tensão da parede e a sensibilidade de cada ponto da superfície abdominal. Pesquisa-se tumorações nesse método.
Palpação Profunda: as mãos devem estar juntas e repousando sobre a superfície abdominal com os seus eixos paralelos à linha mediana. O toque é realizado pelas polpas digitais dos maiores dedos de cada mão. No início da expiração, fase de máximo relaxamento da parede abdominal, a palpação deve ser aprofundada até que seja percebida a resistência oferecida pelas estruturas retroperitoneais, deslizando as polpas digitais no sentido craniocaudal. Com isso, procura-se
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passar as polpas digitais sobre as vísceras e eventuais estruturas anormais enquanto estas são comprimidas sobre um plano resistente. A manobra combinada de aprofundamento e deslizamento dos dedos é praticada tantas vezes quanto for necessário para que todo o abdome seja palpado;
Patologias: Palpação
Superficial do Epigástrico
Características Provoca normalmente desconforto. Se provocar dor intensa, isso pode ser ocasionado devido a doenças orgânicas do estômago que acometem as camada muscular e serosa (úlcera);
Profunda e Deslizante do Epigástrico Auxilia na percepção de tumorações pequenas, possibilitando caracterizar quanto a forma, dimensões, consistência, mobilidade e aderência a planos profundo.
EXAME CLÍNICO DO INTESTINO DELGADO
O diagnóstico é mais influenciado pelas informações colhidas à anamnese do que pelos dados do exame físico, mas isso não diminui a sua importância;
ANAMNESE Identificação Item
Características
Idade
Defeitos congênitos e as anomalias do desenvolvimento afetam principalmente bebês nos primeiros meses de vida. A doença celíaca e a linfangiectasia podem aparecer aos 2 ou 3 anos de idade, sendo, talvez, diagnosticadas apenas na vida adulta. Manifestações isquêmicas do ID, consequentes à aterosclerose da Artéria Mesentérica incidadem quase sempre após os 60 anos.
Sexo
A Doença de Whipple, acomete mais homens do que mulheres 9:1;
Cor (Raça)
A deficiência seletiva de lactase intestinal atinge a quase totalidade dos orientais e dos negros e mais da metade das pessoas de origem árabe;
Procedência
Guarda relação com a distribuição geográficas das doenças infecciosas e parsaitárias;
Antecedentes Pessoais GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA - FACULDADE DE MEDICINA UFMT - TURMA LII - UNIDADE CURRICULAR 3
Destacam-se os dados sobre a evolução pôndero-estatural na infância e na adolescência e sobre o desenvolvimento puberal. Deficiência do desenvolvimento somático, intelectual ou da maturação sexual pode sugerir doença crônica instalada desde a infância ou adolescência.
Antecedentes Patológicos Perguntar sobre o histórico de doenças, como a Tuberculose, que pode causar obstrução ou linfangiectasia intestinal, muitos anos após o seu diagnóstico, tratamento e cura comprovada;
Deve-se indagar sobre tratamentos ou operações, que devem ser bem caracterizados. Radioterapia pélvica ou abdominal pode deixar sequelas no ID, que se manifestam semanas ou décadas após;
A referência a intervenções cirúrgicas ou o encontro de incisões abdominais no exame físico obrigam o médico a indagar sobre o tipo de operação, as manifestações clínicas que a motivaram e os achados cirúrgicos.
Hábitos de Vida A ingestão prolongada ou imoderada de álcool acarreta alterações anatômicas e funcionais em vários órgãos do aparelho digestivo, incluindo o intestino delgado. As informações sobre o uso de medicamentos podem ser úteis no entendimento dos sintomas do paciente. Em algumas situações, as manifestações clínicas estão diretamente relacionadas com os efeitos colaterais de medicamentos utilizados (exemplos: diarréia provocada por antiácidos, antiinflamatórios, cólicas por sais de ferro).
Os pacientes devem ser inquiridos sobre a existência de casos semelhantes na família, o que pode ser útil no diagnóstico de doenças de base genética, como a doença celíaca e as poliposes familiais.
Sinais e Sintomas Diarréia: é a manifestação mais comum das doenças do ID, conceituada como um aumento do teor líquido das fezes, frequentemente associado ao aumento do número de evacuações e do volume fecal em 24h. Deve-se perguntar ao paciente sobre: o volume, consistência e a frequência de evacuação;
Diarréia Osmótica: o acúmulo de substâncias não absorvíveis no intestino delgado pode determinar retardo da absorção de água e eletrólitos ou passagem de líquidos do meio interno para o lúmen intestinal.
Diarréia Secretora: aumento da secreção de água e eletrólitos pela mucosa intestinal. Esse tipo é o causado por enterotoxinas bacterianas (E.coli) e por alguns medicamentos (teofilina);
Diarréia Exsudativa: aumento da permeabilidade da mucosa intestinal, devido a alterações inflamatórias, neoplásicas ou isquêmicas na mucosa intestinal resultam na passagem anormal de líquidos do meio interno para o lúmen do ID;
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Diarréia Motora:alteração da motilidade do intestino delgado. São exemplos o hipertireoidismo e a diarréia funcional, condições nas quais o trânsito pelo intestino delgado é acelerado. Esteatorréia: é definida como o aumento da quantidade de gorduras excretadas nas fezes.
O maior consumo de lipídios não acarreta elevação da gordura fecal em condições normais, o que traduz a enorme capacidade do organismo de promover a digestão e a absorção dos nutrientes, em geral, e das gorduras, em particular. Entretanto, a diarreia, por si, aumenta a excreção de gorduras até 14 g/ dia, condição conhecida como má absorção secundária de gorduras.
O aumento do teor de gorduras pode induzir modificações nas fezes mesmo quando não há diarreia franca. As dejeções passam a ser volumosas, brilhantes ou lustrosas, com tendência a certo clareamento das fezes, as quais, não raro, ficam flutuando na água do vaso sanitário.
A esteatorréia pode ser acompanhada por fraqueza, fadiga e perda de peso;
Como a absorção das vitaminas lipossolúveis (vitaminas A, D, E e K) depende da eficiência dos processos de digestão e absorção das gorduras, na esteatorréia de longa duração costumam surgir sinais e sintomas indicativos dessas carências, ou seja, hiperqueratose cutânea e cegueira noturna (vitamina A), doença óssea (vitamina D) e distúrbios hemorrágicos (vitamina K). Dor Abdominal: é sintoma comum das doenças do ID;
Localização: o comprometimento do jejuno proximal provoca dor periumbilical. Quando há comprometimento de segmentos mais distais, ela pode ser sentida mais abaixo, entre a cicatriz umbilical e o hipogástrio. O comprometimento do íleo terminal pode provocar dor localizada no quadrante inferior direito.
Irradiação: quando se deve à inflamação do peritônio adjacente ao íleo terminal, a dor pode irradiar-se para a fossa ilíaca e para a raiz da coxa direita. A distensão do intestino delgado pode provocar dor irradiada para o dorso;
Intensidade: como é muito subjetiva, busca-se associar a alguns indicadores como mudanças habituais na vida do paciente, diminuição da capacidade de exercer as atividades usuais, interesse em procurar tratamento, uso de analgésicos, etc.
Manifestações concomitantes: verificar se há náusea, vômitos, sudorese, palidez cutânea e inquietude, indicando dor abdominal intensa;
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Características: dor em distensão ou torção, constrição ou peso; queimação ou pontada (indicando participação do peritônio perivisceral no processo inflamatório);
Modo de início: abrupto ou vagaroso, agudo ou crônico
Fatores agravantes ou atenuantes: a dor de segmentos intestinais, faz o paciente movimentar-se em busca de posições confortáveis, fletindo o tronco ou comprimindo o abdome com as mãos. A dor de inflamação do peritônio, o paciente tende a ficar imóvel e quieto. Distensão abdominal, flatulência e dispepsia:
Sintomas dispépticos são sensações desagradáveis, de natureza variada, atribuíveis às porções proximais do tubo digestivo (estômago e duodeno). Frequentemente, ocorrem em associações diversas que incluem eructações, desconforto ou dor localizados no epigástrio, saciedade precoce, plenitude ou empachamento pós-prandial e náuseas,acompanhadas ou não de vômitos. Hemorragia Digestiva: não é uma manifestação comum das doenças do ID;
As manifestações clínicas dependem de vários fatores, entre os quais destacam-se a localização do sangramento e sua relevância, determinada pelo volume, velocidade e duração da perda sanguínea.
Em geral, é o relato de melena que sugere que a hemorragia se originou no intestino delgado, pois há tempo para a digestão do sangue se o local do sangramento estiver entre o ângulo de Treitz e a válvula ileocecal. As fezes tornam-se enegrecidas, podendo ou não guardar uma leve tonalidade avermelhada e com odor pútrido; Menos comumente, a hemorragia no intestino delgado expressa-se por enterorragia, isto
é, eliminação de sangue vivo pelo ânus. Muito mais rara é a possibilidade de uma hemorragia no intestino delgado resultar em hematêmese. Isto só ocorre quando o sítio do sangramento é próximo ao ângulo de Treitz, ou está no duodeno, e se a hemorragia for maciça. Febre: é uma manifestação comum nas doenças infecciosas, inflamatórias e neoplásicas do intestino delgado. Na maioria das vezes, apresenta-se junto com diarréia ou dor abdominal, mas, em certos casos, constitui manifestação isolada, precedendo em semanas ou meses o surgimento destas
Febre alta, de início súbito, associada a mal-estar pode acompanhar a diarreia aguda, de
curso benigno e autolimitado, cuja causa são as infecções bacterianas ou virais. Febre alta, junto com dor abdominal aguda e intensa, é quase constante na inflamação
peritoneal própria da diverticulite de Meckel ou dos períodos de reagudização da D. de Crohn.
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diarreia, pode ocorrer na doença celíaca, de Whipple, de Crohn e nos linfomas. Perda de peso: A perda de peso é uma alteração comum nas doenças do intestino delgado, estando relacionada com alimentação deficiente, má absorção ou aumento do consumo metabólico.
Pacientes com dispepsia costumam apresentar piora das eructações e do desconforto epigástrico quando comem. Saciedade precoce e plenitude epigástrica são desencadeadas pelas refeições, mesmo quando de pequena quantidade. A descoberta pelo paciente de uma relação entre a dor abdominal e alimentação gera um estado de verdadeiro pavor à comida(sitiofobia).
É relevante clinicamente observar se há emagrecimento, mesmo com aumento da ingestão de alimentos. Nesta circunstância, a redução do peso corporal adquire maior especificidade, como indicador de má absorção ou de doença consuntiva.
Anemia: As doenças do ID podem provocar anemia, manifestada por palidez da pele, astenia, fraqueza
muscular, fadiga ou cansaço, sonolência, irritabilidade, vertigens, zumbidos e percepção de "moscas volantes". Edema: O edema manifesta-se, em geral, associado à diarréia, à esteatorreia, à dor abdominal ou aos sintomas indicativos de hemorragia digestiva. Contudo, o edema constitui, não raro, a única manifestação da perda gastrintestinal de proteínas;
O edema pode ser intenso, generalizado e acompanhado de derrame peritoneal e pleural, caracterizando o quadro de anasarca. Nos casos em que o mecanismo responsável é a obstrução linfática, a ascite costuma ser do tipo quiloso.
Na linfangiectasia intestinal pode haver concomitância de linfedema, ou seja, edema duro, inelástico, associado a espessamento e endurecimento da pele.
Manifestações de carências nutricionais específicas: As doenças do intestino delgado podem provocar má absorção de um ou mais nutrientes, acarretando carências de vários tipos, muitas vezes agravadas pela insuficiente ingestão alimentar. A deficiência de hidratos de carbono, lipídios e proteínas pode ocasionar perda de peso, edema, alterações da pele e dos anexos.
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Insuficiência Endócrina: Quando se compromete a absorção de nutrientes, pode se instalar insuficiência de glândulas endócrinas. Os mecanismos ainda não são bem entendidos, mas há uma tendência a atribuir tais alterações a desnutrição proteica, anemia crônica e carência de vitaminas e oligoelementos.
Tipos
Características
Doença Celíaca em Mulheres
Pode causar alterações menstruais e infertilidade;
Doença Celíaca nos Homens
Pode causar disfunções sexuais, perda da libido ou da potência;
Hipopituitarismo em casos graves
Causa perda das características sexuais secundárias, amenorréia em mulheres e atrofia testicular nos homens;
Hipotireoidismo
Causa letargia, sonolência, intolerância ao frio, alterações da pele e mixedema;
EXAME FÍSICO DO INTESTINO DELGADO
Devido à grande importância do ID nas condições nutricionais do paciente, muitas vezes o exame físico geral revela alterações mais importantes do que o próprio exame do abdome;
A determinação da estatura e do peso corporal permite comprovar a deficiência do desenvolvimento somático provocada por doença de longa duração, evoluindo, em geral, desde a infância ou adolescência.
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Na desnutrição grave nota-se: paciente emagrecido, com redução do tecido subcutâneo e da massa muscular. A pele é fina, áspera e descamativa. Os pelos são escassos, finos e quebradiços. Nos cabelos, costuma-se haver descoloração e queda localizada em áreas de atrito. As unhas ficam quebradiças, esbranquiçadas, alteram sua curvatura, acentua sua convexidade, alarga sua base (hipocratismo digital);
Na desnutrição protéica crônica e anemia intensa, as unhas podem passar a ser planas ou côncavas (unha em colher ou coiloníquia);
A redução da massa muscular pode ser intensa, configurando quadro de caquexia, frequente nos casos graves da doença celíaca, da doença de Crohn, nas ressecções intestinais e nos linfomas do intestino delgado;
Eritema nodoso, pioderma gangrenoso e acrodermatite enteropática são encontrados em alguns pacientes com doença de Crohn.
Se houver anemia, as mucosas tomam-se descoradas e seu grau de umidade pode refletir a perda de água provocada por diarréia. A pigmentação da face interna dos lábios com áreas escurecidas bem delimitadas, sugere a Síndrome de Peutz-Jeghers, polipose familial do ID;
A doença de Whipple pode ocasionar crescimento dos gânglios em várias cadeias periféricas e também ocasionar artralgia poliarticular. (A D. de Crohn ocasiona artralgia monoarticular);
O exame neurológico pode detectar alterações da consciência e das funções intelectuais em pacientes com desnutrição grave, em geral associada a deficiência de vitaminas do complexo B ou anemia importante.
O exame do períneo e do ânus é importante nos pacientes com D. de Crohn, nos quais pode haver fissuras, fístulas e abscessos perirretais;
EXAME DO ABDOME ID INSPEÇÃO
Deve-se observar o abdome, associando com possíveis alterações: Observar
Relacionar
Abdome Escavado
Acentuada desnutrição (D. celíaca, D. de Crohn, linfomas);
Volume Aumentado (Globoso)
Má absorção, havendo maior conteúdo líquido e gasoso nas alças intestinais; (Ascite).
Abaulamentos
Massa abdominal, que causa assimetria notável;
Retrações
Consequência de intervenções cirúrgicas ou de traumas no AB;
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Peristaltismo Visível
Associado ao abdome escavado. Observar a localização, sentido e frequência. Relacionar à oclusão de ID. Visível, muitas vezes, próximos à cicatriz umbilical. Diferenciar do peristaltismo visível do estômago ocasionado por obstrução pilórica e localizado na região epigástrica ou mesogástrica;
PALPAÇÃO
É uma técnica importante para se constatar alguns achados; Tipo
Palpação Superficial
Características -Permite constatar hipotrofia da parede (desnutrição) ou aumento da tensão (distensões hidroaéreas das alças intestinais e ascite de grande volume); -Pode-se constatar hipertonia (inflamações peritoneais); - A palpação bimanual, com cuidado, pode detectar regiões com maior resistência (defesa abdominal), podendo achar o local comprometido; - Sinal de Blumberg: o encontro junto de hiperestesia cutânea e de dor à descompressão brusca, compõe quadro da irritação peritoneal;
Palpação Profunda
- Em condições normais os segmentos do ID não são acessíveis; - Quando há alças dilatadas ou distendidas por aumento do seu conteúdo hidroaéreo, é possível perceber estruturas de forma cilíndrica, semelhante ao ceco de pessoas normais; - Quase sempre há dor à palpação profunda no local das massas (D.de Crohn) (D. de Whipple, pode ser por gânglios linfáticos hipertrofiados, sendo duras, fixas, indolores e tamanho e localização variáveis); - Massas abdominais móveis são observadas nas neoplasias benignas;
O fígado pode estar moderadamente aumentado na desnutrição grave, devido à infiltração gordurosa do órgão. Na síndrome carcinoide, é frequente o encontro de uma grande hepatomegalia. A superfície se torna nodular e a palpação pode despertar dor;
A esplenomegalia é achado incomum, pode acompanhar a hepatomegalia. Um baço aumentado, associado a hepatomegalia, em pacientes com diarréia, dor abdominal, anemia e febre, deve-se suspeitar de linfoma comprometendo o intestino;
PERCUSSÃO
Os sons ouvidos são valiosos para o diagnóstico;
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Som
Características
Hipertimpanismo generalizado
Percebido quando há aumento do volume abdominal por distensão gasosa das alças intestinais;
Submacicez ou
Percebido quando há acúmulo de gases juntamente com o aumento de conteúdo líquido, a distensão abdominal se acompanha desses sons. (Ascite; má absorção acentuada)
Macicez AUSCULTA
Podem fornecer informações úteis.
O aumento da frequência e da intensidade dos borborigmos, que chegam a ser audíveis a distância, indica movimentação anormal do conteúdo hidroaéreo intraluminal. Isto costuma ocorrer nas doenças associadas à má absorção, nos transtornos da motilidade e, em particular, se houver oclusão intestinal. Neste caso, pode haver aumento da duração do período de ocorrência dos ruídos, bem como modificação do timbre, que adquire tonalidade metálica ou musical.
Por outro lado, os ruídos hidroaéreos podem estar diminuídos, ou mesmo abolidos, quando a motilidade gastrintestinal cessa, em resposta reflexa à inflamação peritoneal ou à isquemia da parede intestinal.
EXAME CLÍNICO DO CÓLON, RETO E ÂNUS
ANAMNESE
É fundamental no diagnóstico, possibilitando aventar hipóteses diagnósticas corretas;
Identificação Item Idade
Características - Grave obstipação intestinal: em crianças sugere megacólon congênito, e em adultos, cogita-se megacólon chagásico; - Sangramento anal: em crianças sugere pólipos,em adultos, doença hemorroidária e em idosos investiga-se câncer;
Procedência
-Importante saber se o paciente é oriundo de região onde existe a D. de Chagas;
Profissão
- As que obrigam a pessoas a ficar de pé ou sentadas durante muito tempo são mais suscetíveis à doença hemorroidária;
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Antecedentes Patológicos e Hábitos de Vida Investigar se o paciente possui ocorrência familiar de certas afecções, como o câncer do intestino e a polipose familial;
Pacientes com vida sedentária e que se alimentam com poucas fibras vegetais são mais propícios a desenvolver a doença diverticular do cólon;
Sinais e Sintomas: Dor: é o sintoma mais comum, cabe ao médico identificar suas características semiológicas; deve-se definí-la:
Dor abdominal: a dor localizada no abdome é mais difícil de ser interpretada em vista do grande número de vísceras e órgãos aí situados;
Dor perineal: é mais fácil de se avaliar, pois esta região pode ser investigada ao exame físico, por inspeção e palpação. Um tipo especial de dor localizada no períneo é o tenesmo, que é a sensação de dor no reto e no períneo, acompanhada do desejo imperioso de defecar.
A dor pode ser aguda, de instalação súbita e com pouco tempo de duração, ou crônica, persistindo por dias, semanas ou meses.
Para facilitar o raciocínio diagnóstico, pode-se esquematizar a dor abdominal originada no intestino grosso da seguinte maneira:
Dor Abdominal
Características:
Dor Difusa
Embora o paciente informe que a dor teve início em determinada região, sua característica é, com o passar de algum tempo, difundir-se por todo o abdome. (Ex: Peritonite, Colite, a obstrução intestinal e a impactação fecal)
Dor no Quadrante Superior Direito
São poucas as causas colônicas de dor nesta região, em virtude da profunda localização da víscera em relação à parede abdominal. Quando ocorre, deve-se pensar em impactação fecal alta e obstipação intestinal grave. Nesse caso, a dor adquire características de cólica. É preciso lembrar que a vesícula biliar está nessa região e suas afecções (colecistite) pode confundir o diagnóstico;
Dor no Quadrante Inferior Direito
Nesta topografia, em razão da proximidade do cólon (ceco e início do cólon ascendente) com a parede abdominal, o quadro doloroso é mais facilmente avaliado. (Ex: Apendicites, câncer do ceco, processos inflamatórios)
Dor no Quadrante Superior Esquerdo
É uma região de difícil acesso às manobras semióticas. O cólon está profundamente alojado e protegido pelos arcos costais, e só raramente há condições de palpá-lo, tal como ocorre na vigência de lesões muito graves (câncer avançado). Como causa de dor nessa área, podem citar-se a diverticulite, a impactação fecal alta e a obstipação intestinal crônica.
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Dor no Quadrante Inferior Esquerdo
Sendo o cólon sigmoide normalmente palpável, é possível, com certa segurança e algum grau de confiabilidade, definir por manobras palpatórias a origem do quadro doloroso. A afecção que mais comumente causa dor nessa região é a doença diverticular do cólon, o qual está sujeito a inflamarse, dando origem a diverticulite ou abscesso, às vezes com perfuração em peritônio livre e consequente peritonite.
Diarréia e disenteria: Caracteriza-se a diarréia pelo número aumentado de dejeções (mais de três evacuações por dia), diminuição da consistência fecal e, às vezes, restos alimentares nas fezes. Disenteria é uma síndrome na qual, além da diarréia acompanhada de cólicas intensas, as fezes são mucossanguinolentas. Além disso, ocorre tenesmo ao final de cada evacuação.
Diarréia alta: é a com origem no intestino delgado;
Diarréia baixa: é a com origem no cólon. Compreende dois grupos, a aguda (ex: retocolite ulcerativa inespecífica, em que há fezes amolecidas, misturadas com sangue, muco ou pus; as colites e ritites actínicas; D. de Crohn do reto e do cólon; e câncer no cólon) e a crônica (ex: a evolução das agudas, ou o cólon irritável)
Mudança no ritmo intestinal: Tal característica, quando presente, sempre nos leva a pensar em câncer do intestino grosso.
Obstipação Intestinal: Quando as fezes ficam retidas por mais de 48 h, diz-se que há obstipação ou constipação intestinal. Isso pode-se ser devido a alimentação, a distúrbios hormonais, ou a causas fisiopatológicas, como as discutidas a seguir:
Causas Fisiopatológicas
Características
Mecânicas
Quando há lesões que ocluem o lúmen ou impedem a contração das paredes intestinais (malformações, impactação fecal, oclusão tumoral, processos inflamatórios);
Neurogênicas
Nas quais há comprometimento dos componentes nervosos (aganglionose ou doença de Hirschsprung, megacólon chagásico, paraplegia)
Metabólico-hormonais
Inclui hipotireoidismo, urernia, hiperparatireoidismo, porfiria;
Psicogênicas
Nas quais há alterações emocionais, muitas vezes ligadas a traumas na infância;
Medicamentosas
Em consequência do uso de antiácidos, anticolinérgicos, opiáceos,etc.
Alimentação Inadequada
Dieta pobre em fibra;
Outras
Inibição reiterada do reflexo da evacuação; hipossensibilidade senil;
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Sangramento Anal: na maioria das vezes é provocado por hemorróidas. O médico deve desconfiar também de câncer do reto ou do cólon. Podem ser causas do sangramento anal: a doença diverticular difusa dos cólons; pólipos; processos inflamatórios (retocolite ulcerativa e D. de Crohn). Hemorragias das partes altas do tubo digestivo, podem apresentar um sangue mais escuro tipo borra de café (melena) nas fezes;
Prurido Anal: Suas causas são múltiplas, destacando-se a má higiene anal, a enterobíase (principal causa em crianças), doenças anorretais cutâneas (eczemas, dermatite seborreica e de contato) e sistêmicas, em especial diabetes e hepatopatias crônicas.
Distensão Abdominal: caracteriza-se por aumento do volume do ventre e pode traduzir várias condições, tais como ascite, meteorismo, fecaloma, neoplasias. Com relação ao intestino grosso, a distensão abdominal depende da dificuldade do trânsito nos cólons, ou seja, se algum obstáculo está impedindo a progressão de gases e fezes.
Náuseas e Vômitos: As náuseas e os vômitos não são frequentes nas afecções do intestino grosso. Contudo, nos pacientes com cólon irritável, náuseas costumam, em alguns casos, ocorrer durante as crises dolorosas. Na oclusão intestinal, os vômitos surgem à medida que o quadro clínico evolui. Após certo tempo, podem tornar-se fecaloides.
Anemia e Emagrecimento: As doenças consuntivas (câncer do cólon, por exemplo) causam anemia e emagrecimento que podem chegar à caquexia. Lesões no cólon direito, local de absorção de ferro, podem levar a anemia. O megacólon chagásico associado ao megaesôfago, pode levar a dificuldade para deglutir, causando emagrecimento e até a caquexia;
EXAME FÍSICO DO CÓLON, RETO E ÂNUS INSPEÇÃO Com paciente deitado em decúbito dorsal (de preferência sem travesseiro sob a cabeça, para aumentar a flacidez da parede abdominal), e as mãos estendidas ao longo do corpo, o examinador posiciona-se do seu lado direito.
Observa-se a forma e o volume do abdome e se há movimentos peristálticos visíveis; Observa-se
Patologia
Abdome Escavado
Pacientes com carcinoma avançado do cólon; ressalta-se os ossos da bacia;
Abdome Distendido
Nos casos de megacólon chagásico e fecaloma;
Abdome Volumoso
Pacientes com carcinomatose peritoneal, secundária a câncer do IG, podem apresentar ascite. Aspecto globoso ou tipo abdome de batráquio;
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PALPAÇÃO O examinador, ainda posicionado ao lado direito do paciente, com as duas mãos espalmadas - a direita superposta sobre a esquerda -, aprofunda, delicadamente, na parede abdominal, as pontas dos dedos, de início apenas na superfície do abdome, e em seguida com maior profundidade. Os dedos indicador e médio da mão esquerda são instintivamente mais utilizados, como que guiados pelos dedos correspondentes da mão direita. A mão do examinador desloca-se de fora para dentro e de cima para baixo por toda a parede abdominal.
Ela deve começar pela fossa ilíaca direita, local onde se situa o ceco. Na maioria das vezes, consegue-se palpá-lo, principalmente nos indivíduos magros. Em condições normais, o ceco tem consistência ligeiramente elástica e configuração cilíndrica. Em algumas ocasiões é conveniente solicitar ao paciente que faça uma ligeira flexão da coxa direita sobre o abdome, para diminuir a contratura da musculatura da parede abdominal, aumentando-se a possibilidade de palpar melhor o órgão.
Ao palpar o ceco deve-se pesquisar o "sinal do gargarejo", o qual consiste na percepção de um ruído típico provocado pela compressão e descompressão brusca do órgão. Sua presença traduz a existência de líquido no interior do ceco, o que costuma ocorrer nos casos de diarréia.
Após essa etapa, tenta-se palpar o cólon ascendente, cuja posição anatômica dificulta esta tarefa. Em indivíduos magros, com abdome flácido, há possibilidade de palpá-lo, enquanto nos obesos isto é praticamente impossível, mesmo nos casos de neoplasias. As mesmas observações se aplicam ao cólon
descendente, que apresenta praticamente a mesma disposição topográfica, mas está do outro lado do abdome. Na palpação do cólon transverso, deve-se ter em mente o fato de que este segmento anatômico do intestino grosso não tem posição fixa, podendo ocupar vários locais do abdome. Pode ser encontrado até na fossa ilíaca direita ou esquerda.
Embora não seja tarefa fácil, pode-se surpreendê-lo no nível do epigástrio, sob a forma de um cilindro, disposto no sentido transversal do abdome, apresentando consistência macia e às vezes elástica. Melhor palpável em indivíduos emagrecidos e idosos;
Os ângulos hepáticos e esplênicos do cólon transverso não são acessíveis à palpação.
O cólon sigmoide, pela sua posição na fossa ilíaca esquerda, é o segmento do intestino grosso que pode ser analisado com mais facilidade, justamente por estar próximo à parede abdominal. Ele apresenta uma consistência mais firme do que outros segmentos do intestino grosso.
Sinal de Gersuny: aparece no fecaloma, consiste em fazer uma palpação profunda com a mão espalmada sobre a massa tumoral (fecaloma) até que haja contato com a mesma. Em seguida, solta-se a mão com suavidade, voltando a comprimi-la ritmicamente. Pode-se
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perceber, então, um crepitar típico, provocado pela passagem de ar entre a parede do cólon e a massa fecal.
PERCUSSÃO Para fazer a percussão do abdome, o examinador fica do lado direito do paciente com a sua mão esquerda espalmada, delicadamente, sobre a parede abdominal, mantendo os dedos afastados um dos outros. Faz-se a percussão com o dedo médio ou o indicador da mão direita sobre os dedos da mão esquerda, exceto sobre o polegar. Tal como na palpação, inicia-se o exame pela fossa ilíaca direita.
O ceco geralmente é percutível, principalmente nos casos em que há distensão gasosa (oclusão intestinal por tumor, alterações na válvula ileocecal, megacólon chagásico). O ruído obtido é timpânico.
O cólon transverso, se estiver distendido por gases (megacólon, tumor a montante), pode ser percutido no nível do epigástrio, mas costuma ser confundido com o estômago, sendo impossível, muitas vezes, definir qual dos dois órgãos é responsável pelo ruído obtido na percussão daquela região.
O cólon sigmoide é a parte do intestino grosso mais acessível à percussão, por situar-se próximo da parede abdominal.
O som maciço corresponde à impactação fecal (fecaloma); o timpânico, à distensão colônica a montante pelo acúmulo de gases (ex: megacólon).
AUSCULTA Faz-se a ausculta dos ruídos intestinais colocando-se em diferentes locais da parede abdominal o receptor do estetoscópio. O valor diagnóstico da ausculta é restrito a duas eventualidades:
1. Nos casos de diarréia, há aumento dos ruídos hidroaéreos dos cólons e do intestino
delgado; 2. No íleo paralítico, provocado por perionite ou no período pós-operatório imediato,
constata-se silêncio abdominal; (o normal são ruídos hidroaéreos)
EXAME CLÍNICO DO PÂNCREAS
ANAMNESE
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Identificação
Características
Sexo
A pancreatite aguda é mais frequente no sexo feminino, enquanto que a crônica predomina no sexo masculino;
Idade
Determinadas doenças pancreáticas, como a insuficiência pancreática, na infância e adolescência, sugerem mucoviscidose ou doença fibrocística do pâncreas, Síndrome de Schwachman ou mesmo pancreatite heraditária; Hábitos de Vida
Alcoolismo
Características Chama a atenção por sua ligação com a etiologia da pancreatite crônica.
Sinais e Sintomas: Dor: É o sintoma mais frequente, sobretudo nos processos inflamatórios da glândula (pancreatites).
Itens
Características
Tipo
Aguda, presente em quase todos os casos.
Intensidade
Variando de branda a muito intensa, aumentando gradualmente ou se agravando em curto espaço de tempo;
Duração
Costuma ser contínua e durar horas;
Localização
Comum nas regiões epigástrica e hipocôndrio esquerdo.Talvez retroesternal;
Irradiação
Para a região dorsal;
Fatores Agravantes
Piora com a alimentação;
Fatores Atenuantes
Quando o paciente inclina-se para frente e comprime o tórax com os joelhos
Pancreatite crônica: a dor é substituída por leve mal-estar epigástrico em 50 % dos pacientes. Os que bebem nos fins de semana, a dor é intermitente, ocorrendo de 12 a 48h após o último drinque;
Câncer de Pâncreas: a dor não costuma ser intensa na fase inicial, mas cerca de 80% relatam dor abdominal;
Náuseas e Vômitos: Ocorrem em aproximadamente 75% dos casos dos processos inflamatórios do pâncreas. Os vômitos geralmente são de difícil controle, podendo levar, rapidamente, a um desequilíbrio hidroeletrolítico.
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Emagrecimento: Pode ocorrer durante uma pancreatite crônica, por causa da insuficiência exócrina e da endócrina. Na pancreatite aguda, o emagrecimento é devido ao jejum prolongado e ao acentuado catabolismo que se instala no decorrer desta doença.
Anorexia: Pode ocorrer em quaisquer das doenças do pâncreas, sendo mais frequente nos processos neoplásicos.
Astenia: É um sintoma presente em praticamente todas as doenças crônicas. A associação destes três sintomas (anorexia, astenia e emagrecimento) sugere fortemente uma neoplasia.
Icterícia: É um sinal muito comum nas diversas doenças pancreáticas. Pode ser causada por obstrução do colédoco terminal ou compressão do colédoco, determinando a icterícia;
Diarréia: Na vigência de insuficiência pancreática, as fezes são volumosas, pastosas, brilhantes, de odor rançoso, coloração pálida, deixando traços ou camada oleosa sobre a água do vaso sanitário (esteatorreia);
Má absorção: A esteatorréia ocorre quando aproximadamente 70% da glândula estão destruídos, essa perda de gordura é devido à deficiência da lipase responsável por sua digestão. A creatorreia corresponde à perda de proteínas nas fezes, devido à deficiência das enzimas proteolíticas, especialmente a tripsina e a quimiotripsina;
Diabetes: Pode variar desde a forma branda, revelada apenas por uma intolerância glicídica (30% dos casos de pancreatite crônica), até a forma franca. É mais frequente após 12 anos, em média, de evolução da doença pancreática;
Hemorragias: Na pancreatite aguda e na agudização da pancreatite crônica ocorrem hemorragias por ruptura de vasos sanguíneos devido à digestão das paredes destes pelas enzimas pancreáticas ativadas, sobretudo pela elastase.
Antecedentes Pessoais: As doenças pancreáticas podem estar associadas ou manifestarem-se como complicação de afecções
primitivas de outros órgãos, como ocorre nas situações descritas a seguir. Outras Afecções
Relacionadas com
Afecções Biliares
Pancreatite aguda. A litíase biliar é relacionada primeiro à pancreatite aguda, depois à coledocolitíase e a colecistite alitiásica;
Traumatismos Abdominais
Lesões no pâncreas em geral. Devido a acidentes, brigas e eventualidades (tiro por arma de fogo ou arma branca)
Afecções respiratórias Crônicas
Quando associadas à pancreatite crônica em crianças, sugerem o diagnóstico de mucoviscidose;
Hiperparatireoidismo
Responsável por 1% das pancreatites crônicas. 7% irão desenvolvê-la.
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Úlcera péptica
Pode levar a pancreatite aguda, quando penetrante no pâncreas;
Desnutrição
A desnutrição protéica acarreta atrofia pancreática (estudada na Índia);
Medicamentos
Medicamentos utilizados no tratamento de doençascardíacas e renais podem ser causa de pancreatite aguda,como os diuréticos (furosemida), além de outros medicamentos(azatioprina, sulfassalazina, ácido valproico).
Antecedentes Familiares É importante investigar certas afecções de base genética, como a mucoviscidose, síndrome de Schwachman e mesmo pancreatite crônica, principalmente em se tratando de crianças, adolescentes ou adultos jovens.
EXAME FÍSICO DO PÂNCREAS
O pâncreas, por sua posição anatômica, é um órgão de difícil "acesso" ao exame físico, principalmente quando está normal. As neoplasias e os cistos, quando atingem determinado tamanho, podem ser palpados no andar superior do abdome, localizados à direita ou à esquerda da linha mediana, dependendo da porção pancreática acometida.
Nas formas agudas graves, dois sinais devem ser procurados: o de Cullen e o de GreyTurner, que correspondem a manchas azuladas nas regiões periumbilical e flancos, respectivamente. Estes sinais não são frequentes, mas, quando presentes, apontam para a forma necro-hemorrágica da afecção.
As doenças crônicas do pâncreas, na sua fase inicial, predominam com a dor, podendo não ser acompanhadas de alterações notáveis ao exame físico;
Outras Afecções
Relacionadas com
Hepatomegalia
Pode ocorrer devido a uma afecção crônica do pâncreas (associada ao alcoolismo) ou também, devido as neoplasias do pâncreas com metástase para o fígado;
Esplenomegalia
Pode ocorrer devido a pancreatite crônica, que pode ocasionar hipertensão portal (trombose da v. esplênica ou da v. porta);
Ascite Pancreática
Caracterizada por alta concentração de amilase;
Derrame Pleural
É uma ocorrência frequente nas pancreatites agudas. O líquido pleural caracteriza-se pelo seu alto teor em amilase.
Sinal de Courvoisier
É o sinal da vesícula biliar palpável em paciente ictérico. Caracteriza a
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obstrução prolongada do colédoco terminal, e a neoplasia da cabeça do pâncreas é a sua principal causa;
EXAME CLÍNICO DO FÍGADO E VESÍCULAS BILIARES ANAMNESE Sinais e Sintomas Dor: A dor originária do fígado e das vias biliares localiza-se no quadrante superior direito do abdome e apresenta diferentes características, conforme a afecção que a provoca.
O parênquima hepático não tem sensibilidade, mas a cápsula de Glisson, quando distendida abruptamente, ocasiona dor contínua localizada no hipocôndrio direito e epigástrio, sem irradiação e que piora com a palpação da região. A causa mais comum é a congestão do fígado que ocorre na insuficiência cardíaca, constituindo a chamada hepatomegalia dolorosa. No abscesso hepático ocorre dor localizada e que é hipersensível, dificultando a palpação;
A dor originada nas vias biliares apresenta-se de duas maneiras: (1) cólica biliar, outrora denominada cólica hepática, com característica de cólica, de início súbito, de grande intensidade, localizada no hipocôndrio direito, com várias horas de duração; em geral, o paciente fica inquieto, nauseado, podendo apresentar vômitos. A causa mais frequente é a colelitíase. O aparecimento de icterícia após episódio de cólica biliar sugere a passagem do cálculo para o colédoco; (2) na colecistite aguda, a dor é contínua, localizada no hipocôndrio direito, podendo irradiar-se para o ângulo da escápula ou para o ombro direito, via nervo frênico. Acompanha-se de hiperestesia e contratura muscular. A palpação da região desperta dor (sinal de Murphy) e pode surpreender uma vesícula distendida.
Icterícia: consiste em uma coloração amarelada da pele e das mucosas, devida à impregnação dos tecidos por pigmentos biliares. Para diferenciar situações normais de pele amarelada, deve-se conferir se a esclerótica está pigmentada (indivíduos negros apresentam a esclerótica levemente amarelada). Perguntar sobre a cor da urina e das fezes e se há prurido.
Náuseas e vômitos: são manifestações clínicas frequentes nas doenças do fígado e das vias biliares. Na
colecistite e na colelitíase costumam estar relacionados com a ingestão de alimentos gordurosos.
EXAME FÍSICO DO FÍGADO INSPEÇÃO
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Somente grandes nódulos ou massas na superfície hepática podem ser percebidos à inspeção. Nestas condições, observa-se elevação ou abaulamento na área hepática (quadrante superior direito ou região epigástrica). A melhor maneira de examinar esta área é inspecionando-a lateral e tangencialmente.
A vesícula, quando obstruída, pode aumentar seu volume e ser visível como uma área elevada e arredondada no quadrante superior direito.
PERCUSSÃO A percussão visa determinar os limites superior e inferior do fígado e estabelecer o seu tamanho. Esta manobra é imprescindível para: ( 1) identificar o limite ou borda inferior, precedendo e orientando apalpação; (2) determinar a área hepática para biopsia; (3) certificar-se do volume hepático. Nos casos de diminuição do volume do fígado, como ocorre nas cirroses, esta manobra é insubstituível.
Local
Características
Limite Superior
É determinado pela percussão ao longo da linha HMC, no nível do 5º EIC esquerdo, identificado pelo som submaciço. Este som corresponde à m diafragmática sobre a cúpula hepática e é uma transição entre a sonoridade pulmonar e a macicez hepática.
Limite ou Borda Inferior
É necessário lembrar que não existe borda superior - é feita, suavemente, de baixo para cima, na projeção das linhas hemiclavicular e medioesternal, em direção à arcada costocondral. Os pontos de macicez correspondem ao limite inferior do figado e servem como locais de referência para a palpação.
PALPAÇÃO O examinador deverá identificar os seguintes elementos:
Elementos Borda
Características Pode ser determinada de duas maneiras: Na primeira, a mão direita, aberta e espalmada, é colocada no ponto onde a percussão identificou o limite inferior. Se a primeira manobra não for possível ou se o examinador tiver dúvidas, a palpação deve começar a partir do quadrante inferior direito. Em ambos os casos, a mão deve estar suave e totalmente apoiada na parede abdominal, com sua borda interna paralela à linha média do abdome, com exceção do polegar. Os demais dedos devem permanecer unidos e estirados. A seguir, imprimem-se movimentos de flexão da articulação intermetacarpiana, rápidos e firmes, deprimindo a parede como se se telegrafasse sobre ela, em sentido ascendente. Quando não há hepatomegalia, nenhuma resistência é oferecida até a arcada costal. O examinador deve prosseguir a manobra até sentí-la em em toda a sua extensão (lobos direito e esquerdo). - A borda hepática pode ser fina ou romba. A espessura normal da borda é fina, cortante, o que se percebe pelo deslocamento ou passagem rápida da mesma pelos
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dedos do examinador. Nem toda borda fina indica um fígado normal. A borda romba, como o nome já indica, é espessa e tem altura variável, dependendo da afecção e do tempo de doença. Espessura
A mão esquerda do examinador é colocada sob a região lombar, na topografia da loja renal direita, em uma área limitada pela margem externa da musculatura paravertebral e o arco costal. Os dedos devem empurrar as estruturas para cima, podendo-se usar a terceira articulação metacarpofalangiana como fulcro da alavanca cujo ponto de apoio será a cama. Esta manobra objetiva "empurrar" o fígado para diante, aproximando-o da mão direita do examinador, que estará espalmada sobre o abdome, com os dedos indicador e médio tocando a borda hepática. A seguir, pede-se ao paciente que inspire profunda e lentamente. Esta manobra movimenta o fígado para baixo, pela descida do diafragma. Assim, apalpação conta com dois movimentos do fígado: para diante e para baixo. Enquanto o órgão está sendo deslocado para baixo, o examinador desloca sua mão para cima. Com isto percebe-se a borda hepática. - Manobra em garra para palpação do fígado. O examinador, sentado ou em pé, fica na altura do ombro direito do paciente. As polpas dos dedos mínimo, anular e médio de ambas as mãos ficam no mesmo alinhamento, formando uma grande superfície contínua para a palpação da borda hepática. Solicitando ao paciente que inspire profunda e lentamente outra vez, as pontas dos dedos trazem para cima a borda hepática, que pode ser então avaliada.
Superfície
Ao tocar a borda e sentir sua espessura, o examinador deve deslizar a palma de seus dedos pela superfície hepática, tentando senti-la em toda a sua extensão, isto é, para cima e para os lados, de maneira suave. Com concentração e sensibilidade podemse perceber desde pequenas irregularidades na superfície, como diminutos nódulos, até grandes massas. Ao encontrar um nódulo, o observador descreve sua localização e seus diâmetros aproximados, com frases objetivas, como "nódulos em ambos os lobos, de tamanhos variados, entre 0,5 e 3 cm" e assim por diante.
Sensibilidade
Avaliada a superfície do fígado, o examinador pressiona-a com a polpa dos dedos, em um gesto firme e de curta duração, enquanto indaga ao paciente se sente dor ao toque. Ao mesmo tempo em que se avalia a sensibilidade, a pressão sobre a superfície possibilita também determinar a consistência do órgão. A consistência normal do fígado é elástica. (Endurecido na cirrose; amolecido na infiltração gordurosa);
Pesquisa do Refluxo hepatojugular
Ao mesmo tempo em que se avalia a sensibilidade, a pressão sobre a superfície possibilita também determinar a consistência do órgão. A consistência normal do fígado é relativamente elástica. (Indica Insuficiência Ventricular Direita)
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AUSCULTA A ausculta da área da projeção do fígado pode ser útil, pois, em algumas doenças, podem ser ouvidos sopros suaves, como no câncer primitivo e na hepatite alcoólica. As neoplasias hepáticas não raro produzem um pequeno atrito cujo ruído pode ser nitidamente auscultado;
EXAME FÍSICO DA VESÍCULA BILIAR
A vesícula biliar normalmente não é acessível à palpação e só se torna palpável em condições patológicas. É necessário que ocorra alteração na consistência de suas paredes, como no câncer vesicular, ou que haja aumento de tensão no seu interior por dificuldade de escoamento de seu conteúdo em consequência de obstrução do dueto cístico ou do colédoco para se tornar palpável;
A obstrução do cístico (calculosa ou inflamatória), causa distensão da vesícula por acúmulo de sua própria secreção (vb.hidrópica). A obstrução do colédoco pode ser calculosa ou neoplásica, comum em idosos com a vesícula já esclerosada;
Sinais:
Sinal de Courvoisier: Vesícula biliar palpável em paciente ictérico é sugestiva de neoplasia maligna, a qual, na maioria das vezes, se localiza na cabeça do pâncreas;
Sinal de Murphy: o examinador, à direita do paciente em decúbito dorsal, coloca sua mão esquerda de modo que o polegar se insinue sob o rebordo costal direito no nível da borda interna do músculo reto anterior, enquanto a face palmar da mão apoia-se sobre o flanco. Sem afrouxar a pressão exercida pela mão palpadora, solicita-se que o paciente respire profundamente. Em caso de dor, o atendido interrompe o movimento respiratório ao mesmo tempo que reclama dasensação dolorosa;
Ponto de Palpação: Nas pessoas magras, ele corresponde à interseção da borda externa do músculo reto abdominal com a cartilagem costal. Nos pacientes obesos, pela linha que une a crista ilíaca à arcada costal passando pelo umbigo;
EXAME FÍSICO DO BAÇO GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA - FACULDADE DE MEDICINA UFMT - TURMA LII - UNIDADE CURRICULAR 3
Procede-se da mesma maneira que na palpação do fígado, a região examinada é o quadrante superior esquerdo. Só se consegue palpar o baço quando este está com seu volume aumentado;
Se não for possível palpar o baço por meio das manobras descritas, utiliza-se um outro recurso, que consiste em examinar este órgão com o paciente na posição de Schuster. Em decúbito lateral direito, o paciente deve estar com a perna direita estendida e a coxa esquerda fletida sobre o abdome em um ângulo de 90°; ademais, o ombro esquerdo é elevado; colocando o braço correspondente sobre a cabeça;
De início, o examinador posta-se diante do paciente, pousando com alguma pressão sua mão esquerda sobre a área de projeção do baço como se quisesse deslocá-lo para baixo. Enquanto isso, a mão direita executa apalpação, coordenando-a com os movimentos respiratórios do paciente, de tal modo que, durante a inspiração, o examinador avança sua mão no rumo do rebordo costal.
Um recurso bastante interessante consiste em solicitar ao doente que se deite sobre o antebraço esquerdo, em uma posição de 90° em relação ao braço. Nesta manobra, o antebraço faz o rechaço do baço para cima; desta forma, o órgão será palpado somente por uma das mãos (direita ou esquerda), de forma suave e sem pressão sobre a região. Observe que a palpação só é feita durante a inspiração.
A característica semiológica principal é a distância entre a reborda costal e a extremidade inferior do baço, medida em centímetros, tomando-se como referência a linha hemiclavicular esquerda.
Para o baço se tornar palpável, é necessário que alcance o dobro de seu tamanho normal (este órgão mede aproximadamente 13 x 8 x 3,5 em e pesa 180 a 200 g), achando-se na loja esplênica, recoberto pelo diafragma e pela parede costal esquerda, entre a 9a e a 11 a costela; sua extremidade inferior
dista 5 em do rebordo costal.
Na esplenomegalia, segundo o tamanho do baço, é classificado em 3 graus: 1. Grau I: baço apenas palpável sob o rebordo costal esquerdo; 2. Grau II: baço palpável entre o rebordo costal esquerdo e uma linha transversa passando
pela cicatriz umbilical; 3. Grau III: baço palpável abaixo da cicatriz umbilical;
EXAME CLÍNICO DA PAREDE E CAVIDADES ABDOMINAIS
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O principal sintoma nas doenças do peritônio e dos diferentes órgãos intra-abdominais é a dor, que será analisada a partir da patologia de cada órgão e de cada doença em particular. Além da dor, o paciente geralmente vai à consulta por apresentar aumento de volume do abdome, distensão gasosa ou massa palpável, percebidos por ele próprio;
INSPEÇÃO Pela inspeção, são observadas as alterações da superfície cutânea, a forma e o volume do abdome. Dentre as alterações superficiais mais comumente encontradas estão as cicatrizes operatórias, as estrias, a distribuição anormal de pelos pubianos, as anomalias da cicatriz umbilical e a circulação colateral.
O abdome normal é levemente abaulado e simétrico. Em condições patológicas, pode apresentar-se globoso, proeminente - como na obesidade, ascite e neoplasias - ou retraído, escavado, como nas doenças consuntivas;
O abdome assimétrico é encontrado em hepatoesplenomegalias, neoplasias, hérnias da parede, megacólon e síndromes obstrutivas.
Observar
Associar a
Movimentação abdominal durante a respiração
Nos processos inflamatórios agudos, intraperitoneais, pode haver contratura muscular, fazendo com que cessem os movimentos respiratórios abdominais.
Movimentos Peristálticos do ID
Normalmente, não são observados na inspeção, podem tornar-se visíveis em pacientes caquéticos, com adelgaçamento da parede abdominal, ou em condições patológicas, como nas síndromes obstrutivas.
Contrações Peristálticas Gástricas
Comuns na Síndrome de estenose pilórica
PALPAÇÃO A palpação do abdome, salvo em casos especiais, deve ser feita com o paciente em decúbito dorsal, com a cabeça apoiada em travesseiro baixo, com os braços e as pernas estendidos e os músculos abdominais relaxados. A flexão das coxas só deve ser adotada em situações particulares de afecções dolorosas, acompanhadas de contratura muscular.
A palpação abdominal divide-se em superficial e profunda, e pode ser feita com uma só mão ou com ambas as mãos (palpação bimanual). A mão espalmada será colocada sobre a parede anterior do abdome, com os dedos em ligeira flexão, os quais se movimentam à medida que se
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aprofunda apalpação. O paciente deverá respirar calmamente, aproveitando-se a fase expiratória, em que se reduz a tensão abdominal, para a palpação profunda. Inicia -se a palpação pela avaliação da tensão da parede abdominal. Com as pontas dos dedos, produzem -se dois a três abalos em cada local, percorrendo-se todas as regiões da parede abdominal de maneira ordenada. Em condições normais, a tensão abdominal é ligeiramente maior no centro do
que nos flancos;
Deve-se estar atento ao aumento da tensão, devido a contraturas:
Contratura generalizada: conhecida como abdome em tábua, é encontrada em perfurações das vísceras ocas, sobretudo na úlcera péptica, perfurada em peritônio livre;
Contratura localizada: acompanha os processos inflamatórios viscerais, que comprometem o peritônio parietal. Situa-se na área de projeção topográfica do órgão sede da lesão;
Contratura devido ao reflexo víscero-motor (psicomotor): frequentemente as pessoas ficam nervosas por medo da sensação dolorosa provocada pela palpação. Esse tipo de contração desaparece facilmente quando se tranquiliza ou se distrai o paciente, fazendo-o respirar profundamente, ou realizando manobras especiais, como a manobra de Galambos, a qual consiste em comprimir outra região do abdome, enquanto se palpa o local desejado.
O aumento da tensão pode estar associados a algumas afecções: ascite, distensão gasosa das alças intestinais, crescimento de órgãos ou neoplasias;
A palpação superficial inclui o exame das estruturas da parede e, eventualmente, das vísceras em contato com a mesma. Além das alterações próprias da pele e do tecido celular subcutâneo, a palpação superficial destina-se a avaliar a sensibilidade, a temperatura, a espessura e a continuidade da parede abdominal.
O aumento da sensibilidade pode manifestar-se sob a forma de dor ou hiperestesia cutânea, a qual é pesquisada deslizando-se suavemente as pontas dos dedos ou um objeto pontiagudo sobre a pele.
Pontos Hipersensíveis
Localização e Características
Ponto Epigástrico
Localiza-se na metade da linha xifoumbilical e mostra-se muito sensível na úlcera péptica em atividade.
Ponto Cístico
Situa-se no ângulo formado pela reborda costal direita, com a borda externa do músculo reto abdominal. A compressão desse ponto desperta dor nos processos inflamatórios da vesí. biliar.
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internos da linha que une a espinha ilíaca anterossuperior à cicatriz umbilical. A dor nesse ponto sugere apendicite aguda, especialmente quando há sinais de reação peritoneal. A compressão lenta da parede abdominal no ponto apendicular, seguida de descompressão brusca, produz dor no momento da descompressão quando há inflamação do peritônio ( Sinal de Blumberg). Pontos Ureterais
Localizam-se na borda externa dos músculos retos abdominais em dois níveis: na interseção com uma linha horizontal, que passa pela cicatriz umbilical, e outra que liga as duas espinhas ilíacas anterossuperiores. A maior sensibilidade nesses pontos é encontrada na cólica nefrética durante a migração de um cálculo renal.
A espessura do tegumento cutâneo encontra-se aumentada na obesidade, pelo aumento do panículo adiposo, e quando há edema, nos casos de anasarca. A diminuição da espessura pode ocorrer por perda do tecido adiposo, nos pacientes emagrecidos, ou por desidratação ( quando se faz uma pequena prega com o polegar e o indicador, há persistência da dobra por tempo anormalmente longo);
A continuidade da parede abdominal é avaliada deslocando-se a mão por toda a superfície da parede. Desse modo, é possível reconhecer diástases e hérnias. A diástase geralmente encontrada é a dos músculos retos abdominais e consiste na separação desses músculos, ao se criar, na linha mediana, uma brecha por onde os dedos podem aprofundar-se.
Passando-se da palpação superficial à profunda, investigam- se os órgãos contidos na cavidade abdominal e eventuais massas palpáveis. Em condições normais, não se consegue identificar pela palpação o corpo e antro gástricos, o duodeno, a vesícula biliar, o baço, as alças jejunoileais, o cólon ascendente, o cólon descendente, a bexiga e, na mulher, o útero, as trompas e os ovários;
Em condições favoráveis, são palpáveis a borda inferior do fígado, o piloro, o ceco, o cólon transverso e o cólon sigmóide. Dos órgãos retroperitoneais, somente o rim direito tem o seu pólo inferior alcançável pela palpação, sobretudo no sexo feminino. Nos pacientes magros, a aorta e a coluna vertebral são facilmente percebidas à palpação.
PERCUSSÃO A percussão digital do abdome deve ser feita com o paciente em decúbito dorsal. As vísceras maciças, como o fígado e o baço, produzem som maciço, enquanto as vísceras que contêm ar produzem som timpânico. A percussão do hipocôndrio direito é utilizada para
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determinar os limites superior e inferior do fígado. A obtenção de som timpânico no hipocôndrio direito indica pneumoperitônio ou interposição do cólon entre a parede abdominal e o fígado. O som maciço na topografia do estômago e do cólon indica a presença de conteúdo líquido ou sólido nessas vísceras. A macicez circunscrita é encontrada em massas de natureza inflamatória ou neoplásica.
Em presença de ascite, estando o paciente em decúbito dorsal, obtém-se som timpânico, na região mesogástrica, e maciço nas demais regiões.
AUSCULTA Em condições normais, ouvem-se alguns ruídos hidroaéreos no abdome, produzidos pelo deslocamento de líquidos e gases no lúmen intestinal. Nos casos de diarréia e oclusão intestinal mecânica, os ruídos tomam-se mais intensos. No íleo paralítico, os ruídos desaparecem por completo, o que constitui o chamado silêncio abdominal.
Em casos com obstrução intestinal, em suas fases iniciais, podem -se perceber ruídos mais intensos e agudos, com timbre especial, denominado metálico.
A ausculta abdominal permite ainda detectar sopros sistólicos em casos de aneurisma, fístulas arteriovenosas ou compressões arteriais.
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Referências: →PORTO, C. C.Semiologia Médica. 7ª ed. Guanabara Koogan, 2014. →BATTES, B. Propedêutica médica. 8ª edição, Guanabara Koogan. 2005. →Rocco, J. Rodolfo.Semiologia Médica.Elsevier, 2011. → BENSEÑOR, Isabela M. Semiologia Clínica. São Paulo. Sarvier, 2002.
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