Kjersti Vik er ergoterapeut med doktorgrad i emnet rehabilitering og arbeider som førsteamanuensis og forsker ved avdeling for helse- og sosialfag ved Høgskolen i Sør-Trøndelag. Hun har arbeidet med rehabilitering blant annet i Oslo og Trondheim.
Forfatterne tar for seg det som er felles for alle yrkesgrupper som arbeider med rehabiliteringsarbeid i kommunen. En viktig grunn til det er at ingen enkelt yrkesgruppe kan påberope seg noe eneansvar for rehabilitering. Boka er derfor egnet for studenter i alle helsefagutdanningene og for alle som ønsker å komme i gang med eller videreutvikle sitt rehabiliteringsarbeid. Tredje utgave av Det handler om verdighet og deltakelse har innarbeidet de nye statlige føringene for rehabiliteringsvirksomheten. Målet med all rehabiliteringsvirksomhet er ‹‹deltakelse for alle››, derfor er tittel endret og deltakerperspektivet og ICF er tydeliggjort. Boka er ajourført med nyere forskning og litteratur.
• Ebba Langum Bredland • Oddrun Anita Linge • Kjersti Vik 3. utgave
Et hovedpoeng for forfatterne er at rehabilitering handler om å gjenvinne verdighet og deltakelse for brukeren. De fokuserer derfor på verdighet og deltakelse som overordnede verdier i rehabiliteringsarbeidet. Etter deres mening er mestringsevnen og viljen størst når det brukeren skal gjøre har en personlig verdi, gir en opplevelse av verdighet og bidrar til sosial deltakelse. Dette får konsekvenser for så vel valg av metoder og tiltak, som for samarbeidsform og organisering.
DET HANDLER OM VERDIGHET OG DELTAKELSE
Oddrun Anita Linge er ergoterapeut og rådgiver i rådmannens fagstab i Trondheim kommune. Hun har erfaring med rehabilitering innenfor psykisk helsevern, kommunal rehabilitering, individuell plan og strategisk planlegging i helsesektoren.
Hva er egentlig rehabilitering? Dette spørsmålet ble diskutert da Rehabiliteringsmeldinga kom (1998–1999), og diskusjonen er fortsatt aktuell etter Nasjonal strategi for habilitering og rehabilitering (2008–2011) og forslag til lov om kommunale helse- og omsorgstjenester (2010). Forfatterne leverer med denne boka et vektig innlegg i diskusjonen som aktualiseres ytterligere med Samhandlingsreformen (St.meld. nr. 47 (2008–2009)). Denne reformen vil sannsynligvis få stor betydning for rehabiliteringsvirksomheten i årene som kommer.
Bredland • Linge • Vik
Ebba Langum Bredland er fysioterapeut og arbeider som høgskolelektor på fysioterapiutdanningen ved Høgskolen i Sør-Trøndelag, i tillegg til delstilling ved Infosenteret for seniorer i Trondheim kommune. Hun har arbeidet som kommunefysioterapeut i Trondheim kommune siden 1984 og har bred og variert praksis fra institusjoner og kommunehelsetjenester flere steder i landet.
Det handler om
VERDIGHET og DELTAKELSE Verdigrunnlag og praksis i rehabiliteringsarbeid
Menneskets subjektive verdighet handler om hva som gir personen en opplevelse av verdighet. Bare personen selv kan avgjøre hva som er viktig og mindre viktig, hva han/hun prioriterer å gjøre, og sammen med hvem. Det handler om personlige verdier, interesser og sosiale roller – med andre ord deltakelse og de områdene i livet som er viktig for personen. Når vi har valgt å sette verdighet og deltakelse som overordnede verdier, så er det blant annet fordi vi mener at mestringsevnen og viljen er størst når det brukeren skal gjøre, har en personlig verdi og gir opplevelse av verdighet. (Forfatterne)
ebba langum bredland, oddrun anita linge og kjersti vik
det handler om verdighet og deltakelse verdigrunnlag og praksis i rehabiliteringsarbeid
101557 GRMAT Det handler om verdighet 110301.indd 3
21.07.11 13.39
© Gyldendal Norsk Forlag AS 2011 1. utgave 1996 2. utgave 2002 3. utgave, 1.opplag 2011 ISBN 978-82-05-39643-2 Omslagsdesign: Gyldendal Akademisk Layout og sats: Laboremus Oslo AS Brødtekst: Minion Pro 10,5/15 pkt Papir: 90 g Amber Graphic Trykk: Dimograf, Polen 2011 Alle henvendelser om boken kan rettes til Gyldendal Akademisk Postboks 6730 St. Olavs plass 0130 Oslo www.gyldendal.no/akademisk akademisk@gyldendal.no Det må ikke kopieres fra denne boken i strid med åndsverkloven eller avtaler om kopiering inngått med KOPINOR, interesseorgan for rettighetshavere til åndsverk. Kopiering i strid med lov eller avtale kan medføre erstatningsansvar og inndragning, og kan straffes med bøter eller fengsel.
101557 GRMAT Det handler om verdighet 110301.indd 4
21.07.11 13.39
Til slutt skal det alltid erindres, at det ikke er de meninger en mann har, eller de dogmer han tror på, som er av betydning for hans medskapninger, men det er hans handlinger. Selv de høieste drømmer over skyene er av liten verd, hvis de ikke fører til handling. Fridtjof Nansen
101557 GRMAT Det handler om verdighet 110301.indd 5
21.07.11 13.39
Forord
Det er med stor glede vi nå kan presentere den tredje utgaven av Det handler om verdighet! Femten år har gått siden boka kom ut første gang. Den første utgaven var ment som et debattinnlegg i en tid med uenighet og sterke meninger om hva rehabilitering egentlig var for noe. Boka ble til gjennom krevende diskusjoner forfatterne imellom, og mellom oss og de fagmiljøene vi har vanket i. Kanskje er nettopp dette årsaken til at boka fortsatt har gyldighet femten år etter. Rammebetingelsene og faget rehabilitering har endret seg disse årene, men verdigrunnlaget og sammenhengen mellom verdier og praksis er fortsatt kjernen i denne boka. Helsetjenesten står overfor store utfordringer i årene som kommer. Utviklingen av demografi og sykdomsbilde skaper nye utfordringer med økende innslag av livsstilsrelaterte sykdommer. Dersom ikke utfordringene møtes med tilstrekkelig vilje og evne til å utvikle nye løsninger, vil valget, i følge Samhandlingsreformen (St. meld. nr. 47 (2008–2009, s. 14)) stå mellom to ikke ønskelige alternativer: Enten får vi en utvikling som blir en trussel mot samfunnets bæreevne, eller så blir det over tid nødvendig med prioriteringsbeslutninger som vil bryte med grunnleggende verdier i den norske velferdsmodellen.
Rehabiliteringsbegrepet er ikke framtredende i samhandlingsreformen, men verdigrunnlaget har mye til felles med rehabilitering – brukermedvirkning, tverrfaglig samarbeid, helhetlig forløpstenkning, tidlig intervensjon og mestring.
7
101557 GRMAT Det handler om verdighet 110301.indd 7
21.07.11 13.39
forord Kommunene skal sørge for en helhetlig tenkning med forebygging, tidlig intervensjon, tidlig diagnostikk, behandling og oppfølging slik at helhetlig pasientforløp i størst mulig grad kan ivaretas innenfor beste effektive omsorgsnivå (BEON) (ibid.).
I denne boka er hovedfokus rehabilitering i kommunen eller i lokalmiljøet. I daglig arbeid, i utallige diskusjoner med kolleger og som forelesere har vi møtt et fagmiljø preget av stort engasjement og høy kompetanse, og det er fortsatt behov for litteratur som kan gi et felles utgangspunkt i diskusjoner. For å forklare og beskrive hvordan man arbeider i rehabiliteringsarbeid, må man beskrive hvordan man tenker innenfor virksomheten, og dermed ta stilling til verdigrunnlaget som ligger til grunn for arbeidet. Men den største og avgjørende utfordringen blir å skape en praksis som er i tråd med dette verdigrunnlaget. Det har skjedd mye innenfor rehabiliteringsvirksomheten i årene etter at den første utgaven av denne boka kom ut, og vi ser frem til å følge med i oppfølgingen av samhandlingsreformen. Vi håper at denne reviderte utgaven kan bidra til fortsatt debatt og utvikling av praksis. Kapittelutkast har gått på omgang mellom forfatterne, og vi har strøket, føyd til og endret slik at hele boka til slutt er blitt et fellesprodukt. Vi tror at fagutvikling må skje på samme måte. Rehabilitering er et tverrfaglig og tverretatlig arbeidsfelt. Denne arbeidsformen er krevende, men den gir også store muligheter for nytenkning og utvikling. Erfaringer fra arbeidet med boka og fra rehabiliteringsvirksomheten har lært oss hvor viktig det er å reflektere over praksis sammen med brukere og medarbeidere, og at uenighet og vanskelige problemstillinger skaper dynamikk og driver utviklingen av virksomheten videre. Boka har en rekke brukereksempler. De bygger på erfaringene våre, men er anonymisert og omskrevet slik at brukerne ikke kan føres tilbake til virkelige personer. De endringene som er gjort i den tredje utgaven er hovedsakelig oppdateringer i henhold til nye statlige føringer for området, først og fremst Samhandlingsreformen, Nasjonal strategi for habilitering og rehabilitering, Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011–2015), ny lov for folkehelsearbeid og ny helse- og omsorgslov. I tillegg er deltakelsesperspektivet ytterligere tydeliggjort ved at tittelen på boka er endret til Det handler om verdighet og deltakelse. I denne utgaven er også litteraturhenvisningene oppdatert.
8
101557 GRMAT Det handler om verdighet 110301.indd 8
21.07.11 13.39
forord Vi har mange å takke. Vi takker alle engasjerte brukere og fagfolk som vi har møtt på kurs og konferanser samt kolleger, venner og familie som har bidratt med kommentarer, diskusjoner og litteratur og støttet oss gjennom prosessen. Ingenting har utviklet seg i et vakuum, vi har vært avhengig av innspill fra dere alle. Stor takk rettes også til arbeidsgiverne våre, Trondheim kommune og Høgskolen i Sør-Trøndelag, satsningsområde Deltakelse på HIST som har støttet oss med permisjon, og Norsk faglitterær forfatter- og oversetterforening som har støttet oss med reisestipend. Trondheim, juni 2011 Ebba Langum Bredland
Oddrun Anita Linge
Kjersti Vik
9
101557 GRMAT Det handler om verdighet 110301.indd 9
21.07.11 13.39
101557 GRMAT Det handler om verdighet 110301.indd 10
21.07.11 13.39
Innhold
I N N L E D N I NG ...............................................................................
Rehabilitering – en lovpålagt tjeneste ................................................... Fremme helse og forebygge sykdom, skade eller lyte .............................. Diagnose og behandling av sykdom, skade eller lyte ............................... Habilitering og rehabilitering .......................................................... Pleie og omsorg ......................................................................... Personell i kommunehelsetjenesten ..................................................... Bokas oppbygning .......................................................................... K A PI T T E L 1 R E H A B I L I T E R I NG – E N M Å T E Å T E N K E P Å ........................
Verdigrunnlagets betydning............................................................... Hvorfor må vi være bevisst på verdigrunnlaget vi har? ............................ Måten å tenke på endrer seg .......................................................... Ulike aspekter ved rehabiliteringsbegrepet ............................................. Rehabilitering med vekt på trening av funksjonsevne ............................. Rehabilitering med vekt på like muligheter til å delta i samfunnet .............. Rehabilitering med vekt på «indre» prosesser ...................................... Rehabilitering med vekt på overgangssituasjoner .................................. Vårt valg – fokus på verdighet og deltakelse ........................................ Det handler om verdighet og deltakelse ................................................ Hva er verdighet?........................................................................ Hva er deltakelse? ....................................................................... De overordnede verdiene – verdighet og deltakelse ............................... Verdighet og deltakelse – praktiske konsekvenser for personalet................... Brukermedvirkning ..................................................................... Individualisering ......................................................................... Rett til deltakelse og inkludering...................................................... Å lete etter ressurser og muligheter ..................................................
17 19 20 21 21 22 23 24 27 28 28 30 31 32 34 34 35 36 37 37 39 41 45 45 47 49 50
11
101557 GRMAT Det handler om verdighet 110301.indd 11
21.07.11 13.39
innhold Rehabilitering på bakgrunn av helhetssyn og helhetsvurdering .................. Konsekvenser for rehabiliteringsvirksomheten ........................................ Rehabilitering må settes inn så tidlig som mulig .................................... Tverrfaglig samarbeid .................................................................. Rehabilitering skjer hele døgnet ...................................................... Tiltakskjeder og rehabiliteringsforløp ................................................ Endringen av praksis........................................................................ Helsesektoren endrer seg .............................................................. Bevissthet om verdier som styrer praksis ............................................ Gammel vane er vond å vende ........................................................ Ledelse i en endringsprosess........................................................... Påvirkning fra brukerne i endring av praksis ........................................
51 53 53 55 55 56 58 58 59 60 62 63
K A PI T T E L 2 R E H A B I L I T E R I NG S PROSE S S E N ....................................... 65 Internasjonal klassifikasjon av funksjon, funksjonshemming og helse, ICF ........ 66 Et hjelpemiddel til systematisering ................................................... 69 ICF – som et forslag til arbeidsmodell ................................................ 69 Rehabilitering som arbeidsprosess ....................................................... 70 Presentasjon av to brukere ............................................................ 71 Fase 1 Kartlegging og innhenting av informasjon .................................. 72 Fase 2 Tverrfaglig helhetsvurdering og vurdering av rehabiliteringsmuligheter.. 80 Fase 3 Oppsetting av mål .............................................................. 87 Fase 4 Valg av tiltak og å sette opp plan ............................................. 93 Fase 5 Gjennomføring av plan......................................................... 98 Fase 6 Evaluering ........................................................................ 101 Fase 7 Oppfølging og vedlikehold .................................................... 103 KAPIT TEL 3 FORHOLD SOM PÅVI RKER REHAB I LITERI NGSPROS E S SEN ... Personlige faktorer ......................................................................... Mestringsstrategier og mestringsoppfattelse....................................... Kontroll over eget liv.................................................................... Selvbilde og personlighet .............................................................. Viktighetsområder ...................................................................... Motivasjon ............................................................................... Tap og sorg ............................................................................... Faktorer i miljøet............................................................................ Produkter og teknologi ................................................................. Natur- og menneskeskapte forandringer ............................................ Støtte og sosial kontakt ................................................................ Holdninger ............................................................................... Tjenester, systemer og strategier ..................................................... Forløpet i den individuelle rehabiliteringsprosessen .................................. Forløpet i helhetlig samhandling .........................................................
107 107 108 109 110 113 114 115 118 120 121 122 125 126 127 129
12
101557 GRMAT Det handler om verdighet 110301.indd 12
21.07.11 13.39
innhold K A PI T T E L 4 PR A K T I S K E M E TOD E R O G R E DS K A PE R I R E H A B I L I T E R I NG S PROSE S S E N ....................................................... 132
Stikkordliste i det første møtet ........................................................... Kartlegging av viktighetsområder ........................................................ Presentasjon av kartleggingsmetoden ............................................... Bruken av kartleggingsmetoden ...................................................... Erfaringer og utfordringer i arbeidet med viktighetsområder.................... Individuelle planer .......................................................................... Krav til individuelle planer i henhold til forskriften ................................ Utfordringer i arbeidet med individuelle planer .................................... Dagbok i rehabiliteringsprosessen ....................................................... Beskrivelse av innhold .................................................................. Bruken av dagboka ...................................................................... Erfaringer og utfordringer ved bruk av dagbok ..................................... Kjøreregler i ansvarsgrupper .............................................................. Noen elektroniske verktøy ................................................................ Verktøy for samhandling og koordinering ........................................... Tilgang på informasjon ................................................................. Bruk av teknologi for deltakelse ......................................................
132 134 134 135 137 138 138 139 141 142 144 145 146 147 147 148 148
K A PI T T E L 5 M Å LG RU PPE R O G PR I O R I T E R I NG ................................... 149
Ulike oppgaver og ulike prioriteringer ................................................... Å avdekke behov ............................................................................ Kriterier brukt for vurdering av rehabiliteringsbehov ................................. Medisinsk diagnose ..................................................................... Alder ...................................................................................... Funksjonsnivå ............................................................................ Funksjonsforandringer.................................................................. Overgangssituasjoner .................................................................. Behov for nye kriterier ..................................................................... Forslag til målgrupper i rehabilitering ................................................ Gruppe 1 Forandringer ved personen (indre forandringer) ...................... Gruppe 2 Forandringer i miljøet (ytre forandringer) .............................. Utfordringer i forhold til målgrupper ................................................
150 151 152 153 154 155 156 157 158 158 160 168 174
K A PI T T E L 6 A R E N A E R O G MOD E L L E R F O R R E H A B I L I T E R I NG ................ 176
Ansvarsgrupper ............................................................................. Oppsøkende rehabilitering ................................................................ Bemanning ............................................................................... Rutiner .................................................................................... Tid til refleksjon ......................................................................... Dagrehabilitering ........................................................................... Bemanning ...............................................................................
177 178 178 179 179 180 181
13
101557 GRMAT Det handler om verdighet 110301.indd 13
21.07.11 13.39
innhold Rutiner .................................................................................... Døgnrehabilitering ......................................................................... Bemanning ............................................................................... Rutiner .................................................................................... Fordeler og ulemper ved de ulike modellene ........................................... Oppsøkende rehabilitering ............................................................ Dagrehabilitering ........................................................................ Døgnrehabilitering ...................................................................... Noen tanker om hvor rehabilitering skal foregå? ...................................... Arena for rehabilitering ................................................................ Hva betyr arenaene for oss? ........................................................... Arena for kartlegging ................................................................... Arena i forhold til rehabiliteringsmål ................................................. Arena i forhold til tiltak ................................................................
181 181 183 183 184 185 187 188 189 189 189 190 192 193
KAPIT TEL 7 SAMARB EI D OG SAMHANDLI NG .................................... Ulike oppgaver – ulike samarbeidsformer .............................................. Flerfaglig samarbeid .................................................................... Tverrfaglig samarbeid .................................................................. Ulike varianter mellom disse samarbeidsformene ................................. Forhold som fremmer tverrfaglig samarbeid ........................................... Felles verdigrunnlag ..................................................................... Likeverdighet............................................................................. Gjensidig respekt ........................................................................ Ressursorientering og fokus på muligheter ......................................... Samme tilgang på informasjon i teamet ............................................. Lik innflytelse i teamet.................................................................. Felles forståelse .......................................................................... Felles mål ................................................................................. Lojalitet ................................................................................... Fleksible roller og overlapping......................................................... Trygghet i eget fag ...................................................................... Forankring av samarbeid på ledernivå ............................................... Utfordringer ved rehabiliteringssamarbeid ............................................. Utvikling av tverrfaglig samarbeid .................................................... Samarbeid mellom flerfaglige og tverrfaglige kulturer ............................ Verdigrunnlaget som utviklingsredskap ............................................. Forsvarsposisjoner ...................................................................... Samarbeid og samhandling ut over egen etat .......................................... Ansvarsfordeling og samhandling mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten .............................................................
194 195 198 200 204 206 206 208 209 209 209 210 211 214 215 216 218 218 219 219 220 221 222 223 227
14
101557 GRMAT Det handler om verdighet 110301.indd 14
21.07.11 13.39
innhold K A PI T T E L 8 O RG A N I S E R I NG .......................................................... 234
Visjoner og verdier ......................................................................... Verdighet og deltakelse ................................................................ Brukermedvirkning ..................................................................... Individualisering ......................................................................... Fleksibilitet ............................................................................... Kreativitet og nytenkning .............................................................. Tilgjengelighet ........................................................................... Tverrfaglig samarbeid .................................................................. Verdiene som grunnlag i organisasjonsutviklingen .................................... Ulike kulturer med ulike verdigrunnlag? ............................................. Når ulike kulturer møtes ............................................................... Verdigrunnlagets konsekvenser for personalet ........................................ Personalutvikling ........................................................................ Hvilke yrkesgrupper trenger vi? ....................................................... Utvikling av kompetanse .................................................................. Rehabilitering som egen virksomhet? ................................................... En koordinerende enhet for rehabilitering .......................................... Prioritering av ressurser ................................................................
236 237 237 237 238 240 241 241 242 243 244 245 246 247 248 250 251 253
KA PI T T EL 9 VEI EN VI D ERE ............................................................ 257
Brukermedvirkning – å ta brukermedvirkning på alvor ............................... Forskning og kompetanseutvikling – forskning og praksis hånd i hånd ............ Ny kunnskap skal gi handlingskompetanse ............................................. Et system for kartlegging av rehabiliteringsbehov ..................................... Rapporteringssystemer for rehabilitering ............................................... Rehabilitering – en taper i prioriteringskampen? ...................................... Rehabilitering i kommunehelsetjenesten – en måte å tenke på som sprer seg? ... Avslutning ...................................................................................
257 259 262 263 264 266 267 268
L I T TER ATUR ................................................................................ 269 S T I KKORD ................................................................................... 277
15
101557 GRMAT Det handler om verdighet 110301.indd 15
21.07.11 13.39