Torgeir Bruun Wyller
Boken gir en bred omtale av symptombildet hos gamle, geriatriske undersøkelsesmetoder, geriatrisk behandling og av hele det geriatriske sykdomspanoramaet. En rekke sykdommer er omtalt, konsekvent med vekt på de geriatriske relevante aspektene. Nesten alle kapitlene innledes og avsluttes med en kasuistikk, som er en integrert del av teksten og eksemplifiserer de mest sentrale poengene. Viktige momenter er også oppsummert i tabeller, og boken er rikt illustrert.
Torgeir Bruun Wyller (f. 1960) er spesialist i indremedisin og geriatri, professor i geriatri ved Universitetet i Oslo, og overlege ved Geriatrisk avdeling, Oslo universitetssykehus. Han har stor erfaring med undervisning av medisinstudenter, leger og andre helsepersonellgrupper, og forsker særlig på delirium, hjerneslag og utvikling av effektive helsetjenester til eldre.
GERIATRI
2. utgave er grundig revidert på grunnlag av innspill til hvert kapittel fra Norges ledende eksperter på de respektive områdene. Tre nye kapitler og en rekke avsnitt er kommet til.
Torgeir Bruun Wyller
Geriatri er både et medisinsk fag og en tverrfaglig samarbeidsarena. De to aspektene henger tett sammen; en lege må kunne samarbeide tverrfaglig for å gjøre et godt geriatrisk arbeid, og øvrige helsepersonellgrupper som arbeider med geriatriske pasienter, må kjenne til geriatriens medisinske grunnlag. Denne boken handler først og fremst om medisinsk geriatri, og er skrevet for medisinstudenter og leger. Men den er også skrevet for sykepleiere, fysioterapeuter, ergoterapeuter, sosionomer, logopeder og andre yrkesgrupper som arbeider med geriatriske pasienter og trenger kunnskap om de komplekse medisinske resonnementene som klinisk arbeid med denne pasientgruppen alltid innebærer.
GERIATRI En medisinsk lærebok 2. utgave
Geriatri 2015.book Page 11 Monday, July 13, 2015 1:48 PM
Innhold Del 1 Geriatriens grunnlag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Del 2 Symptomer hos gamle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Kapittel 1 Hva er geriatri? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1 Den geriatriske pasienten . . . . . . . . . . . . 1.2 Geriatrisk spesialisthelsetjeneste . . . . . 1.3 Geriatri i primærhelsetjenesten . . . . . . .
Kapittel 5 Organrettede og generelle symptomer . . . . . 5.1 Akutt funksjonssvikt . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Subakutt funksjonssvikt . . . . . . . . . . . . . . 5.3 Kronisk funksjonssvikt . . . . . . . . . . . . . . .
Kapittel 2 Biologisk aldring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 Kronologisk og biologisk alder . . . . . . . . 2.2 Sykdom eller fysiologiske aldersforandringer? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 «Frail» eller «fit» – sårbar eller robust? . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Sarkopeni og inflammasjon . . . . . . . . . . . 2.5 Kan aldringsprosessen påvirkes? . . . . . . Kapittel 3 Kunnskapsgrunnlaget i geriatrien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 Evidensbasert og erfaringsbasert medisin for gamle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 Diagnosen i geriatrien . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3 Behandlingsmål . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kapittel 4 Tjenestemodeller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1 Geriatriske sykehustjenester . . . . . . . . . 4.2 Sykehjem og andre spesialiserte boformer . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Hjemmebasert omsorg . . . . . . . . . . . . . .
19 19 20 22
23 23 25 26 28 29
Kapittel 6 Kognitiv svikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1 Hva er kognisjon, og hva er kognitiv svikt? . . . . . . . . . . . . . . 6.2 Akutt og kronisk – global og fokal kognitiv svikt . . . . . . . . 6.3 «Mild kognitiv svikt» . . . . . . . . . . . . . . . . .
49 52 53 55
58 58 62 62
Kapittel 7 Fall og falltendens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 7.1 Nyoppstått falltendens . . . . . . . . . . . . . . . 64 7.2 Kronisk falltendens . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
33 33 34 35
37 37 40 43
Kapittel 8 Dehydrering, hypovolemi og elektrolyttforstyrrelser . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1 Osmoregulering og volumregulering . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2 Hypovolemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3 Hyponatremi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4 Hypernatremi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.5 Hyperkalemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.6 Hypokalemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.7 Hypomagnesemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.8 Hyperkalsemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
70 70 71 72 73 73 75 75 75
Geriatri 2015.book Page 12 Monday, July 13, 2015 1:48 PM
12
Innhold
Kapittel 9 Underernæring og dårlig appetitt . . . . . . . . . 9.1 Vekt og vektutvikling i eldre år . . . . . . . 9.2 Årsaker til vekttap hos gamle . . . . . . . .
77 77 78
Kapittel 10 Dyspné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
82
Kapittel 11 Ødemer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
87
Kapittel 12 Smerte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.1 Kronisk og akutt smerte . . . . . . . . . . . . . 12.2 Nociseptiv smerte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.3 Nevropatisk smerte . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.4 Sentral smerte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.5 Psykogen smerte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.6 Vurdering av smerteintensitet . . . . . . . . 12.7 Vurdering av smerte hos pasienter med redusert kommunikasjonsevne . . Kapittel 13 Vannlatingsforstyrrelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.1 Vannlatingsfunksjonen . . . . . . . . . . . . . . 13.2 Nyoppstått og kronisk inkontinens . . . 13.3 Stressinkontinens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.4 Overaktiv blære og hastverksinkontinens . . . . . . . . . . . . . . . . 13.5 Overløpsinkontinens . . . . . . . . . . . . . . . . 13.6 Inkontinens ved hjernesykdommer . . . 13.7 Funksjonell inkontinens . . . . . . . . . . . . . . 13.8 Tømningsproblemer . . . . . . . . . . . . . . . . . Kapittel 14 Søvnforstyrrelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.1 Søvnmønsteret hos eldre . . . . . . . . . . . . 14.2 Søvnrelaterte sykdommer . . . . . . . . . . . 14.3 Sykdommer assosiert med redusert søvnkvalitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
89 89 90 90 90 91 91 93
96 96 98 98 100 101 101 102 102
104 104 105 108
Kapittel 15 Syns- og hørselsproblemer . . . . . . . . . . . . . . . . 110 15.1 Redusert syn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 15.2 Hørselssvikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Del 3 Undersøkelse av den geriatriske pasienten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Kapittel 16 Generell medisinsk undersøkelse . . . . . . . . . . 16.1 Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.2 Komparentopplysninger . . . . . . . . . . . . . 16.3 Status presens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.4 Nevrologisk undersøkelse . . . . . . . . . . . . 16.5 Epikrisen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kapittel 17 Kognitiv vurdering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.1 Generelt om kognitive tester . . . . . . . . . 17.2 Mini Mental Status Evaluering (MMSE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.3 Klokketesten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.4 Sekstrinns kognitiv screeningtest . . . . . 17.5 Tiordstesten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.6 Trail-making-test A og B (TMT-A og TMT-B) . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.7 Ordflyttester . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.8 Tester for neglekt, rom-retningsvansker og apraksi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.9 IQCODE – spørreskjema til pårørende 17.10 Klinisk demensvurdering (KDV) . . . . . . 17.11 Oppmerksomhetstester . . . . . . . . . . . . . 17.12 Vurdering av bevissthetsnivået . . . . . . . 17.13 Confusion Assessment Method (CAM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kapittel 18 Vurdering av depresjon, angst og atferdsforstyrrelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.1 Montgomery-Aasberg depresjonsskala (MADRS) . . . . . . . . . . . 18.2 Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.3 Geriatrisk depresjonsskala (GDS) . . . . . 18.4 Cornells skala for depresjon ved demens . . . . . . . . . . . . . . . . 18.5 Nevropsykiatrisk intervjuguide (NPI) . . .
119 120 122 122 127 130
134 134 135 136 137 137 138 138 139 139 140 140 141 142
144 144 145 146 146 146
Geriatri 2015.book Page 13 Monday, July 13, 2015 1:48 PM
Innhold
Kapittel 19 Vurdering av gangfunksjon, balanse, falltendens og synkope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.1 Anamnese ved ustøhet og falltendens 19.2 Generell klinisk undersøkelse ved ustøhet og falltendens . . . . . . . . . . . . . . . 19.3 Timed Up-and-Go (TUG) . . . . . . . . . . . . 19.4 Bergs balanseskala (BBS) . . . . . . . . . . . . . 19.5 Fall Efficacy Scale International (FES-I) 19.6 Supplerende undersøkelser ved ustøhet og falltendens . . . . . . . . . . . 19.7 Utredning av falltendens i primærhelsetjenesten . . . . . . . . . . . . . . . . 19.8 Utredning av falltendens i geriatrisk spesialisthelsetjeneste . . . . . . . . . . . . . . .
148 148 152 153 153 153 153 155
Kapittel 21 Vurdering av vannlatingsfunksjonen . . . . . . . 162 21.1 Miksjonsliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 21.2 Urodynamisk undersøkelse . . . . . . . . . . . 164
165 165 165 167
Kapittel 23 Vurdering av pårørendebelastning . . . . . . . . . 169 23.1 Skala for pårørendestress (RSS) . . . . . . . 169 Kapittel 24 Vurdering av ernæringsstatus . . . . . . . . . . . . . . 24.1 Kroppsmasseindeks (BMI) . . . . . . . . . . . 24.2 Andre antropometriske mål . . . . . . . . . . 24.3 Mini Nutritional Assessment (MNA) og andre skåringsverktøy . . . . . . . . . . . . . 24.4 Blodprøver til vurdering av ernæringsstatus . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
175 175 180 182 183
Kapittel 26 Undersøkelser ved vurdering av kognitiv egnethet for bilkjøring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Del 4 Geriatrisk behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
157
Kapittel 20 Vurdering av selvstendighet i daglige aktiviteter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 20.1 Barthel ADL-indeks . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 20.2 Nottingham Extended ADL Scale (NEADL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Kapittel 22 Vurdering av søvnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.1 Søvndagbok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.2 Aktigrafi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.3 Polysomnografi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kapittel 25 Supplerende undersøkelser ved utredning av geriatriske pasienter . . . . . . . . . . 25.1 Medisinsk-biokjemiske undersøkelser . . 25.2 Bildeundersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.3 Ekkokardiografi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.4 Spirometri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
171 171 171 172 173
Kapittel 27 Den tverrfaglige geriatriske behandlingsmetode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 27.1 Bred geriatrisk vurdering . . . . . . . . . . . . . 194 27.2 Koordinert tverrfaglig samarbeid . . . . . 196 27.3 Optimalisering av komorbide tilstander 197 27.4 Optimalisering av generell fysiologisk homeostase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 27.5 Legemiddelgjennomgang . . . . . . . . . . . . 198 27.6 Rehabilitering integrert med akuttbehandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 27.7 Ernæringsintervensjon hos akutt syke . . 199 27.8 Rammevilkår for geriatrisk intervensjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Kapittel 28 Rehabilitering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28.1 Hva er rehabilitering? . . . . . . . . . . . . . . . . 28.2 Hvem skal drive rehabilitering – når og hvor? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28.3 ICF-modellen – en modell for tenkemåten i rehabilitering . . . . . . . . . . . 28.4 Arbeidsmetoder i rehabilitering . . . . . . . 28.5 Vurdering av rehabiliteringspotensial . .
206 207 209
Kapittel 29 Ernæring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29.1 Energibehov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29.2 Generelle tiltak ved underernæring . . . 29.3 Optimalisert kosthold . . . . . . . . . . . . . . . . 29.4 Næringstilskudd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
212 212 212 213 215
203 203 203
13
Geriatri 2015.book Page 14 Monday, July 13, 2015 1:48 PM
14
Innhold
29.5 29.6 29.7
Sondeernæring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 Intravenøs ernæring . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 Reernæringssyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Kapittel 30 Legemidler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30.1 Polyfarmasi – til skade eller gagn? . . . . 30.2 Aldersbetingede farmakodynamiske endringer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30.3 Aldersrelaterte farmakokinetiske endringer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30.4 Bivirkninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30.5 Interaksjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30.6 Hjerte- og karmidler . . . . . . . . . . . . . . . . . 30.7 Antitrombotiske midler . . . . . . . . . . . . . . 30.8 Kolesterolsenkende statiner . . . . . . . . . 30.9 Bronkolytika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30.10 Antidiabetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30.11 Psykofarmaka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30.12 Analgetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30.13 Osteoporosemidler . . . . . . . . . . . . . . . . . 30.14 Inkontinensmidler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30.15 Kolinesterasehemmere . . . . . . . . . . . . . . 30.16 Protonpumpehemmere . . . . . . . . . . . . . . 30.17 Kortikosteroider . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
222 222 225 226 227 228 230 233 236 237 237 238 240 243 244 244 245 245
Kapittel 31 Vaksiner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 Kapittel 32 Kirurgi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32.1 Operabilitetsvurdering . . . . . . . . . . . . . . 32.2 Optimalisering av preoperativ status . . 32.3 Postoperativ behandling . . . . . . . . . . . . . Kapittel 33 Andre høyteknologiske behandlingsmetoder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33.1 Intervensjonsradiologi . . . . . . . . . . . . . . . 33.2 Elektromedisinske behandlingsmetoder 33.3 Strålebehandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33.4 Dialyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33.5
252 252 254 256
259 259 261 261 261
Kapittel 34 Psykoterapi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34.1 Kognitiv atferdsterapi . . . . . . . . . . . . . . . 34.2 Ikke-medikamentell behandling av søvnforstyrrelser . . . . . . . . . . . . . . . . . 34.3 Psykoterapeutiske tilnærminger til pasienter med demens . . . . . . . . . . . . . . .
267
Kapittel 35 Palliativ behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35.1 Palliasjon hos geriatriske pasienter . . . 35.2 Smertebehandling hos gamle . . . . . . . . 35.3 Kvalme og anoreksi . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35.4 Dyspné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35.5 Angst, uro og delirium . . . . . . . . . . . . . . .
270 270 272 272 273 274
265 265 266
Kapittel 36 Nedtrapping av livsforlengende behandling 276 Kapittel 37 Tvang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 Del 5 Det geriatriske sykdomspanorama . . . . . . 283 Kapittel 38 Demenssykdommer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38.1 Hva er demens? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38.2 Alzheimers sykdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38.3 Vaskulær demens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38.4 Demens med lewylegemer . . . . . . . . . . . 38.5 Demens ved Parkinsons sykdom . . . . . . 38.6 Frontotemporallappsdemens . . . . . . . . . 38.7 Sekundære demensformer . . . . . . . . . . . 38.8 Utredning ved mistanke om demens . . 38.9 Behandling av demens . . . . . . . . . . . . . . . Kapittel 39 Delirium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39.1 Hva er delirium? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39.2 Patofysiologien ved delirium . . . . . . . . . 39.3 Årsaker til delirium . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39.4 Utredning av pasienter med delirium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39.5 Behandling av delirium . . . . . . . . . . . . . .
285 285 288 292 293 294 295 296 298 302
307 307 310 311 313 314
Geriatri 2015.book Page 15 Monday, July 13, 2015 1:48 PM
Innhold
Kapittel 40 Hjerneslagsykdommer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40.1 Definisjon av hjerneslag . . . . . . . . . . . . . . 40.2 Diagnostikk av hjerneslag . . . . . . . . . . . . 40.3 Symptomspekteret ved hjerneslag . . . . 40.4 Diagnostisk subklassifisering . . . . . . . . . 40.5 Inndeling etter alvorlighetsgrad . . . . . . 40.6 Behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40.7 Sekundærprofylakse . . . . . . . . . . . . . . . . . 40.8 Hjerneslag og bilkjøring . . . . . . . . . . . . . .
320 320 321 324 329 332 335 340 343
Kapittel 41 Infeksjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41.1 Aldring og infeksjonssykdom . . . . . . . . . 41.2 Mikrobespektrum og antibiotikavalg . . 41.3 Sepsis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41.4 Luftveisinfeksjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41.5 Urinveisinfeksjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41.6 Endokarditt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41.7 Clostridium difficile-assosiert diaré . . .
346 346 347 349 350 351 352 353
Kapittel 42 Hjertesykdommer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42.1 Koronar hjertesykdom . . . . . . . . . . . . . . . 42.2 Hjertesvikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42.3 Arytmier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42.4 Hypertensjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42.5 Synkope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kapittel 43 Lungesykdommer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43.1 Aldersrelaterte endringer i lungefunksjonen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43.2 Kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) 43.3 Parenkymatøse lungesykdommer . . . . . Kapittel 44 Nyresykdommer og nyresvikt . . . . . . . . . . . . . . 44.1 Aldersrelaterte endringer i nyrefunksjonen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44.2 Kronisk nyresykdom og nyresvikt . . . . . 44.3 Akutt nyresvikt og akutt forverring av kronisk nyresvikt . . . . . . . . . . . . . . . . . .
355 355 357 363 365 365
371 371 373 376
378 378 379 382
Kapittel 45 Diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45.1 Forekomst og diagnostikk . . . . . . . . . . . . 45.2 Behandlingsmål og behandlingsintensitet . . . . . . . . . . . . . . . . 45.3 Behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
386 387
Kapittel 46 Gastrointestinale problemer . . . . . . . . . . . . . . . 46.1 Orale problemer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46.2 Øvre gastrointestinale sykdommer . . . . 46.3 Nedre gastrointestinale sykdommer . . 46.4 Obstipasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46.5 Leversvikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
392 392 393 394 395 397
385 385
Kapittel 47 Anemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399 Kapittel 48 Kreftsykdommer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404 Kapittel 49 Osteoporose og brudd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49.1 Diagnostikk av osteoporose . . . . . . . . . . 49.2 Behandling av osteoporose . . . . . . . . . . . 49.3 Det osteoporotiske virvelbrudd . . . . . . . 49.4 Brudd i øvre femurende . . . . . . . . . . . . . .
409 409 411 414 414
Kapittel 50 Tyreoideasykdommer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417 50.1 Hypotyreose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417 50.2 Hypertyreose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418 Kapittel 51 Trykksår . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420 Kapittel 52 Polymyalgia rheumatica og temporalisarteritt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422 Kapittel 53 Leddplager . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425 53.1 Urinsyregikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425 53.2 Artrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
15