ku nnskapsb asert f ysio ter api
g r o jam t v e d t, k å r e b i r g e r h a g e n, a r i ld b j ø r nd a l Me toder og arbeidsmåter 2. utgave
kunnskapsbasert fysioterapi
gro jamtvedt, kåre birger hagen, arild bjørndal kunnskapsbasert fysioterapi
metoder og arbeidsmåter
© Gyldendal Norsk Forlag AS 2015
1. utgave 2003
2. utgave, 1. opplag 2015
ISBN 978-82-05-48271-5
Omslagsdesign: Gyldendal Akademisk
Figurer: David Keeping
Sats: have a book
Brødtekst: Minion Pro 10,5/15 pkt
Papir: 90 g Amber Graphic
Trykk: Opolgraf, Polen 2015
Alle henvendelser om boken kan rettes til Gyldendal Akademisk
Postboks 6730 St. Olavs plass 0130 Oslo
www.gyldendal.no/akademisk akademisk@gyldendal.no
Det må ikke kopieres fra denne boken i strid med åndsverkloven eller avtaler om kopiering inngått med KOPINOR, interesseorgan for rettighetshavere til åndsverk. Kopiering i strid med lov eller avtale kan medføre erstatningsansvar og inndragning, og kan straffes med bøter eller fengsel.
Alle
Se www.gyldendal.no/miljo
Gyldendals bøker er produsert i miljøsertifiserte trykkerier.
Forord
Vi bestemte oss for å skrive denne boken under Cochrane Colloquium i Roma høsten 1999. Vi var den gang en del av en flott gjeng forskere og formidlere ved Seksjon for helsetjenesteforskning på Nasjonalt folkehelseinstitutt. Det var i dette fagmiljøet vi hentet ideer, kunnskap og entusiasme for å jobbe med utvikling av fysioterapifaget i en mer kunnskapsbasert retning. Spesielt var Andy Oxman, en pioner innenfor evidence-based medicine, viktig for oss som veileder og inspirator. I ettertid har vi møtt mange entusiastiske kolleger som har utviklet konseptet og inspirert oss. Spesielt har vår gode venn og kollega Rob Herbert fra Sydney bidratt til forskning og utvikling av kunnskapsbasert fysioterapi.
Denne boken ble første gang utgitt i 2003. Siden den gang har mye endret seg. Omfanget av fysioterapiforskning har økt eksponentielt, og utviklingen innenfor informasjonsteknologi har vært enorm. Pasientene har fått mer makt, og norske fysioterapeuter har bedre kompetanse i kunnskapshåndtering. Det var derfor på tide å oppdatere og fornye boken. I denne nye utgaven har vi oppdatert alle kapitlene med nye eksempler og referanser. For å understreke viktigheten av systematiske oversikter har vi flyttet kapittelet om dette frem, og vi har lagt til et kapittel om brukermedvirkning og kunnskapsbasert fysioterapi.
Vi retter en stor takk til bibliotekar og fysioterapeut Elisabeth Hafstad som har skrevet et nytt kapittel om kilder og litteratursøk.
Oslo, mai 2015
Gro Jamtvedt
Kåre Birger Hagen
Arild Bjørndal
Innhold innledning 11 kapittel 1 kunnskapsbasert fysioterapi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Kunnskapskilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Grunnutdanning 15 Erfaring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Kolleger og etterutdanning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Eksperter 17 Lærebøker 18 Forskning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Hva er kunnskapsbasert fysioterapi? 20 Hva legger vi i «forskningsbasert kunnskap»? 23 Hva legger vi i «erfaringsbasert kunnskap»? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Hva legger vi i «brukerkunnskap» og «brukermedvirkning»? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Kontekst 29 Å sette modellen sammen – velinformerte beslutninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 kapittel 2 formuler gode spørsmål . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Kjernespørsmålene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 PICO – det firedelte spørsmål 40 Å «spisse» spørsmålet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 kapittel 3 fra spørsmål til design . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 kapittel 4 let etter forskningsbasert kunnskap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Å holde seg oppdatert 53 Kunnskapshierarkiet for helseforskning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Helseforskning publisert på andre måter enn i vitenskapelige tidsskrifter . . . . . . . 57 McMaster Plus pyramidesøk – snarvei eller omvei? 57 Oppslagsverk 58 Faglige retningslinjer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 «Søkestrategien» – generelle hensyn på tvers av databaser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Fra tekstord og termer til «strategi» – enkel boolsk søking 62 Tips til gode arbeidsrutiner for litteratursøk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Søk i utvalgte databaser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Effekt av tiltak 65 Forskning om diagnostikk og prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Kvalitativ forskning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Fulltekst av artikler 76 Pasientinformasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Oppsummering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 kapittel 5 systematiske oversikter 81 Hva er en systematisk oversikt? 82 Er oversikten til å stole på? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Hva er resultatene? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Metaanalyser 87 Heterogenitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Punktestimat og konfidensintervall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Gradering av kvaliteten på dokumentasjonen 90 Er oversikten til hjelp? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Systematiske oversikter om andre spørsmål enn effekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 kapittel 6 virker det? 95 Randomiserte kontrollerte forsøk 96 Er resultatene til å stole på? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Hva er resultatene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Er resultatet til hjelp i min praksis? 111 Ikke-randomiserte effektstudier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Hvordan overføre resultater fra grupper til den enkelte pasient? . . . . . . . . . . . 115 Subgrupper det går bedre med 117 kapittel 7 hvorfor blir noen syke, og hvordan går det med de som har blitt syke? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Hvorfor blir noen syke? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Hvordan går det med den syke? 120 Har behandlingen medført skade? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Studiedesign . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Kohortundersøkelser 122 Kasuskontrollundersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Pasientserier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 innhold 8
Er resultatene til å stole på? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Hva er resultatene? 128 Punktestimatet 128 Konfidensintervallet (feilmarginen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Er resultatene til hjelp? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Overføringsverdi 131 Hva kan man bruke kunnskap om sykdomsårsaker til? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Hva kan man bruke kunnskap om prognose til? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 kapittel 8 hvordan kan vi avgjøre om noen har en sykdom? 135 Er resultatene til å stole på? 136 Hva er resultatene? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Punktestimater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Konfidensintervaller 144 Er resultatet til hjelp? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Har helseplagene endret seg? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Kan vi stole på resultatene? 145 Hva var resultatene? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Er resultatene til hjelp? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 kapittel 9 hvordan oppleves det? 151 Kvalitative metoder 151 Vurdering av en kvalitativ studie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Er resultatene til å stole på? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Hva forteller resultatene? 159 Er resultatene til hjelp? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 kapittel 10 faglige retningslinjer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Hva er faglige retningslinjer? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Å gradere styrken på anbefalingene 165 Hvorfor trenger vi faglige retningslinjer? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Retningslinjer i fysioterapi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Nasjonalt nettverk for fagprosedyrer 168 Kan vi stole på retningslinjen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Hva forteller retningslinjen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Kvaliteten på dokumentasjonen og styrken på anbefalingene 170 Er retningslinjene til hjelp? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 kapittel 11 kunnskapsbasert fysioterapi i praksis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Bedre praksis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Endring er vanskelig 176 Barrierer og motivasjonsfaktorer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Barrierer og motivasjonsfaktorer for kunnskapsbasert praksis . . . . . . . . . . . . . 178 Barrierer og motivasjonsfaktorer for faglige retningslinjer 180 innhold 9
Forutsetninger for endring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Endringsvillige arbeidsplasser 182 Grunn-, etter- og videreutdanning 184 Sats på effektive strategier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 Effekt av implementering av retningslinjer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 En skisse til et program for egen endring og egenevaluering 188 Hjelp til å komme videre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 kapittel 12 brukermedvirkning og kunnskapsbasert fysioterapi . . . . 194 Kunnskapsbasert praksis – et verktøy for brukermedvirkning 197 Brukermedvirkning i fysioterapi 198 stikkord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 innhold 10
