SMITTEVERN I HELSETJENESTEN
4. utgave
smittevern i helsetjenesten
per espen akselsen og kristin stenhaug kilhus smittevern
i helsetjenesten
© Gyldendal Norsk Forlag AS 2023
1. utgave 2002
2. utgave 2012
3. utgave 2018
4. utgave, 1. opplag 2023
ISBN 978-82-05-57654-4
Omslagsdesign: Cecilie Mohr
Layout: have a book
Sats: have a book
Brødtekst: Minion Pro 10,5/15 pkt
Papir: 90 g UPM Sol Matt
Trykk: Dimograf, Polen 2023
Foto:
Haukeland universitetssykehus, kommunikasjonsavdelingen figur 5.2a–b, 7.1b, 7.3, 8.1, 8.2, 8.3, 9.1, 10.1c, 11.1, 12.1, 12.2, 12.3, 15.2a–b, 15.3, 15.4, 17.2a–b, 20.4
Thor Lønning figur 5.1, 5.3, 7.1a, 7.4, 7.5a–d, 7.6, 7.7, 10.1a–b, 17.4
Henriette Berg-Thomassen figur 13.2
Kari C. Toverud figur 15.1
Marcus Gürgen figur 14.1
Illustrasjoner:
David Keeping figur 1.2, 2.1, 2.2, 2.3, 3.1, 4.1, 6.4, 12.4, 20.1, 20.6 Deborah Maizels figur 1.1, 1.3, 13.1, 16.1, 17.3
Tegnehanne for Folkehelseinstututtet (FHI) 6.1, 6.2, 6.5
Folkehelseinstututtet (FHI) 7.2
Alle henvendelser om boken kan rettes til Gyldendal Akademisk
Postboks 6730 St. Olavs plass 0130 Oslo
www.gyldendal.no/akademisk akademisk@gyldendal.no
Det må ikke kopieres fra denne boken i strid med åndsverkloven eller avtaler om kopiering inngått med KOPINOR, interesseorgan for rettighetshavere til åndsverk. Kopiering i strid med lov eller avtale kan medføre erstatningsansvar og inndragning, og kan straffes med bøter eller fengsel.
Alle Gyldendals bøker er produsert i miljøsertifiserte trykkerier. Se www.gyldendal.no/miljo
Forord
Opphold og behandling i helseinstitusjoner medfører alltid en viss fare for at en pådrar seg infeksjoner. Slike helsetjenesteassosierte infeksjoner (HAI) kan føre til ekstra lidelse og også til død for pasientene. Kontroll med helsetjenesteassosierte infeksjoner (HAI) er derfor et stort og viktig tema innen pasientsikkerhet. For helsevesenet er disse infeksjonene kostbare. En god del, kanskje opptil en tredel av dem, kan forebygges ved systematisk smittevernarbeid. En forutsetning for dette er at alle helsearbeidere har grunnleggende kunnskap om smittespredning og smittevern. Smittevern i helsetjenesten er primært rettet mot sykepleierstudenter og sykepleiere, men boken kan være relevant også for andre utdanninger og faggrupper, ikke minst leger. For kommunehelsetjenesten er behovet for smittevernkompetanse blitt aktualisert de siste årene, og vi føler oss sikre på at boken vil være nyttig også der.
Første utgave av Smittevern i helsetjenesten ble utgitt i 2002, med Petter Elstrøm som forfatter. Sammen med Petter var jeg redaktør for den andre utgaven, fra 2012, som inneholdt mye nyskrevet stoff av medarbeidere i Seksjon for pasienttryggleik ved Haukeland universitetssjukehus. I 2018 kom den tredje utgaven, med oppdateringer og mindre endringer. I denne fjerde utgaven er alle kapitlene revidert. Referanser og litteraturforslag er oppdatert, og noen bilder og figurer er fornyet.
De enkelte kapitlene er skrevet av meg og andre ansatte i Seksjon for pasienttryggleik ved Haukeland universitetssjukehus, som representerer et av de største sykehushygieniske miljøene i Norge. Bidragsyterne har lang klinisk praksis og omfattende erfaring fra grunn- og videreutdanning av helsepersonell. Den
største utfordringen for oss har vært å tilpasse stoffet på en slik måte at det ikke blir oppramsing av «skal» og «skal ikke», men heller en levendegjøring av stoffet med eksempler og relevans til daglig praksis. Det overordnede målet er å bidra til en grunnleggende forståelse for smittevern, slik at dette tas med i alt klinisk arbeid.
Del 1 omfatter hvordan infeksjonssykdommer oppstår, hvordan de overføres og spres, og hvordan en setter smittevernarbeidet i system. Mange helsearbeidere er lite bevisste på at arbeidet reguleres av lover og forskrifter, og derfor er denne delen særlig viktig.
Del 2 dreier seg om grunnleggende infeksjonsforebyggende tiltak. Indirekte kontaktsmitte via helsearbeidere er den viktigste smittemekanismen i helseinstitusjoner, og håndhygiene og andre tiltak som inngår i basale smittevernrutiner, skal forhindre smitte fra både kjente og ukjente smittekilder. Kjennskap til disse tiltakene, og ikke minst praktiseringen av dem, er helt grunnleggende for å hindre smittespredning. Matbåren smitte og smitte til eller fra helsearbeidere (yrkesbetinget smitte) omtales også.
Del 3 omhandler hvordan en forbygger de viktigste spesifikke helsetjenesteassosierte infeksjonene, nemlig urinveisinfeksjoner, postoperative sårinfeksjoner, nedre luftveisinfeksjoner og infeksjoner relatert til intravaskulære katetre. I tillegg er dette et kapittel om hvordan en holder kontroll med, det vil si overvåker, helsetjenesteassosierte infeksjoner, og hvordan en håndterer utbrudd. Det siste kapitlet omhandler rasjonell antibiotikabruk, antibiotikaresistens og spredning av antibiotikaresistente bakterier, som er blant de største utfordringene for det moderne helsevesenet.
Mange tiltak og prinsipper innenfor smittevern er lite kontroversielle. Vi har valgt å begrense antallet enkeltreferanser, men henviser i større grad til nasjonale retningslinjer og veiledere, kunnskapsbaserte retningslinjer fra andre land, annen relevant litteratur i form av lærebøker og ikke minst oppslagssteder på nettet.
Jeg ønsker å takke Kristin Stenhaug Kilhus som medredaktør og de andre medforfatterne, Unni Fosse, Marit O. Gautestad, Jorunn Kleiva, Kristine Lillebø, Dorthea Hagen Oma og Marita Wallevik, samt Kommunikasjonsavdelinga ved
Haukeland universitetssjukehus for godt arbeid med nye bilder.
6 Forord
Også takk til Gyldendal Akademisk for godt og inspirerende samarbeid og konstruktive kommentarer og innspill.
Bergen, mai 2023
Per Espen Akselsen
Per Espen Akselsen og øvrige bidragsytere er alle tilknyttet Seksjon for pasienttryggleik, Forskings- og utviklingsavdelinga, Haukeland universitetssjukehus.
Forord 7
Innhold INNLEDNING 15 del i GRUNN l AG e T FOR e T GO d T FUNG e R e N de SM i TT e V e RN 21 kap I tt EL 1 FaktORER SOM pÅVIR k ER FORE kOMS t EN aV INFE k SJONSSY k DOMMER 23 Normalfloraen vår 24 Mikrobers patogenitet og virulens 25 Vårt forsvar mot mikrobene 28 Det medfødte, uspesifikke immunforsvaret 28 Det ervervede, spesifikke immunforsvaret 29 Nedsatt (kompromittert) infeksjonsforsvar 30 Nedsatt infeksjonsforsvar hos eldre 32 Sykehjemspasienter 33 Faktorer ved miljøet i helseinstitusjoner som påvirker forekomsten av infeksjoner 33 kap I tt EL 2 OVERFØRING aV SMI tt ES tOFF 35 Smittekjeden 36 Smittestoff 36 Smittekilde 37 Utgangsport, smittevei og inngangsport 38 Smittemottaker 41 Gode arbeidsvaner og infeksjonsforebyggende prinsipper 42
kap I tt EL 3 LOVER OG FORS k RIF t ER 45 Oppbygningen av regelverket 46 Retningslinjer, prosedyrer, rutiner og veiledere 47 Sentrale lover og forskrifter 49 Lov om vern mot smittsomme sykdommer (smittevernloven) 50 Lov om helsepersonell mv. (helsepersonelloven) 52 Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) 52 Forskrifter til smittevernloven 53 Forskrifter til andre lover 55 kap I tt EL 4 SMI tt EVERN S att I SYS t EM Infeksjonskontrollprogram 59 ansvarsforhold og organisering 61 Sykehus 61 Sykehjem 61 Infeksjonskontrollprogrammets innhold 63 Infeksjonsovervåking 63 Infeksjonsforebyggende tiltak 64 del ii BASA le SM i TT e V e RNRUT i N e R i H el S e TJ e N e ST e N 67 kap I tt EL 5 B a S a LE SMI tt EVERNRU t INER 69 Håndhygiene 70 Hostehygiene 70 pasientplassering 72 personlig beskyttelsesutstyr 72 Håndtering av pasientnært utstyr 73 Renhold og flekkdesinfeksjon 73 Desinfeksjon av gulv og inventar 74 avfallshåndtering 75 Håndtering av sengetøy og tekstiler 76 trygg injeksjonspraksis 76 Desinfeksjon av hud 77 Beskyttelse mot stikkskader 78 kap I tt EL 6 HÅNDHYGIENE 81 Mikrobeflora på hendene 82 Helsetjenesteassosierte infeksjoner og håndhygiene 82 Forutsetninger for korrekt utført håndhygiene 83 Innhold 10
pasienter og pårørende 84 Håndhygiene i pasientrommet 84 Hvordan skal håndhygiene utføres? 87 Hånddesinfeksjon 87 Håndvask 89 preoperativ håndhygiene 91 Hva hindrer god håndhygiene? 91 Hvordan legge forholdene til rette for god håndhygiene? 92 kap I tt EL 7 a RBEIDS a N t RE kk OG p ERSONLIG BES k Y tt ELSESU t S t YR 95 arbeidstøy 96 Øvrig bekledning 96 personlig beskyttelsesutstyr 97 Beskyttelse av arbeidstøy og hud 97 Beskyttelse av hendene 99 Sterile hansker 103 Beskyttelse av munn, nese og øyne 103 kap I tt EL 8 DE kON ta MINERING aV MEDISINS k U t S t YR 107 Rengjøring, desinfeksjon eller sterilisering? 109 Rengjøring 110 teknisk desinfeksjon ved hjelp av kjemiske midler 113 Sterilisering 116 kap I tt EL 9 HÅNDt ERING aV aVFa LL 119 Håndtering av smittefarlig avfall 121 potensielt smittefarlig avfall som kan kastes sammen med restavfall 121 avfall som ikke kan kastes sammen med restavfall 123 Emballering og merking 123 Smitteavfall fra isolat 125 Biologisk-patologisk avfall fra operasjons-, fødeavdeling eller patologisk avdeling 125 Smitteavfall fra laboratorium 125 Stikkende og skjærende avfall 125 kap I tt EL 10 HÅNDt ERING aV t E k S t ILER 127 Håndtering av brukte tekstiler 128 Håndtering av smittetøy 129 Lagring av rene tekstiler 130 Innhold 11
Vask av tekstiler 130 pasientnære tekstiler 130 Vask av privattøy 131 Madrasser, dyner og puter 132 kap I tt EL 11 YR k ESBE t INGE t SMI tt E t IL HELSE p ERSONELL 135 Blodsmitte og stikkskader 136 Forholdsregler ved kontakt med blod 137 Håndtering av blodsøl 137 Forebygging og begrensning av skader ved blodsmitteuhell 138 Risiko for å bli smittet 140 Vaksinasjon mot hepatitt B 140 Når uhellet er ute – håndtering av stikkskader 141 Behandling og immunisering etter blodsmitteuhell 142 Melding 142 tuberkulosekontroll 143 Luftveisinfeksjoner 144 Influensa 145 koronavirus 145 Mage- og tarminfeksjoner 146 Sår- og hudinfeksjoner 146 Vannkopper (varicella) 147 Folkehelseinstituttets vaksineanbefalinger 147 Beskyttelse for personalet ved håndtering av døde 148 kap I tt EL 12 ISOLERING 151 ansvar 152 Orientering til pasienten 152 Orientering til pårørende 153 Standardiserte isoleringsregimer 153 Individuelle tilpasninger 154 kontaktsmitteregime 155 Dråpesmitteregime 157 Luftsmitteregime 158 kohortisolering 159 Beskyttende isolering 160 Isolat og isoleringsrom 160 Merking av isolasjonsrom 162 Vanlige tiltak ved isolering 163 tiltak ved opphør av isolering 164 Stell av døde 164 Innhold 12
del iii H el S e TJ e N e ST e ASSOS ie RT e i NF e KSJON e R
– FOR e BYGG i NG OG BeGReNSNiNG AV SMiTTeOVeRFØRiNG 167 kap I tt EL 13 URINVEISINFE k SJONER 169 Generelle forebyggende tiltak 170 kateterassosierte urinveisinfeksjoner 171 Infeksjonsforebyggende tiltak ved innleggelse og stell av urinveiskateter 173 Indikasjon for kateter 173 Valg av katetertype 173 Intermitterende kateterisering – RIk eller SIk 174 Innleggelse av permanent kateter 174 antibiotikabehandling 176 prøvetaking av urin 176 kap I tt EL 14 INFE k SJONER I SÅR 179 kolonisering og infeksjon 180 prøvetaking 181 Behandling av sår 181 Årsaker til sår, behandling av bakenforliggende tilstand, ansvar 181 prinsipper for sårbehandling 182 Valg av bandasje 182 Smittevern ved sårskift og sårstell 183 postoperative sårinfeksjoner 184 Overfladiske postoperative sårinfeksjoner 185 Dype postoperative sårinfeksjoner 186 Forebyggende tiltak mot postoperative sårinfeksjoner 186 kap I tt EL 15 LUF t VEISINFE k SJONER 189 tiltak for å forebygge luftveisinfeksjoner 190 Håndhygiene 190 Å forebygge aspirasjon 191 Opererte pasienter – tiltak postoperativt 191 Munnhygiene 192 tiltak relatert til kunstig ventilasjon – respirator 193 Suging 194 Utstyr 194 Nebulisator (forstøver) 195 personalet som smittekilde 196 Innhold 13
kap I tt EL 16 FOREBYGGING aV M at BÅREN SMI tt E 199 Matforgiftning og infeksjoner 201 Myndighetskrav 201 Vern mot matbåren smitte i helseinstitusjoner 203 tiltak mot smitte fra miljøet 203 Oppbevaring og håndtering av matvarer 204 Håndtering av varm mat 204 tiltak mot smitte fra personalet 205 Risikogrupper 206 kap I tt EL 17 INFE k SJONER REL at ER t t IL IN t R aVa S k ULÆRE kat E t RE 209 tilkoblinger 211 perifer venekanyle 212 Sentralvenøst kateter 213 kap I tt EL 18 a N t IBIOt I ka RESIS t ENS OG R a SJONELL BRU k aV a N t IBIOt I ka 219 Mikrobiologisk prøvetaking 222 Hvordan kan unødvendig antibiotikabruk begrenses? 222 Valg av antibiotikum og dosering 224 kap I tt EL 19 OVERVÅ k ING OG U t BRUDD aV HELSE tJENES t E a SSOSIER t E INFE k SJONER (H a I) 229 Registrering av helsetjenesteassosierte infeksjoner 230 Metoder for infeksjonsregistrering 231 Infeksjonsutbrudd 232 Melding og varsling 233 Håndtering av utbrudd 234 kap I tt EL 20 a N t IBIOt I ka RESIS t EN t E B akt ERIER 237 Resistens hos gramnegative stavbakterier 239 Vankomycinresistente enterokokker (VRE) 241 Smitteverntiltak ved resistente tarmbakterier 242 Meticillinresistente gule stafylokokker (MRSa) 243 prøvetaking for MRSa 245 Håndtering av MRSa 245 Hvordan ivareta pasienter smittet av antibiotikaresistente bakterier 248 S t I kkORD 251 Innhold 14