Pål Gulbrandsen er lege og professor i helsetjenesteforskning ved Universitetet i Oslo og Akershus universitetssykehus. Han har erfaring fra allmenn- og samfunnsmedisinsk arbeid, ledelse og undervisning og formidling, og har en sentral rolle i utviklingen av kommunikasjonstrening i den nye legespesialistutdanningen. Gulbrandsens kommunikasjonsforskning retter seg særlig mot effekten av undervisningstiltak, og utfordringer i informasjonsutvekslingen og beslutningsprosessen når lege og pasient møtes. Arnstein Finset er psykologspesialist og professor emeritus i medisinsk atferdsforskning ved Universitetet i Oslo. Han har lang erfaring fra klinisk psykologisk arbeid innen rehabiliteringsmedisin og nevropsykologi og fra forskning, undervisning og formidlingsarbeid om kommunikasjon i helsetjenesten. Finsets forskning retter seg spesielt mot emosjonell kommunikasjon i samtaler mellom pasient og behandler.
9
788205
523968
SKREDDERSYDDE SAMTALER
Pål Gulbrandsen Arnstein Finset
SKREDDERSYDDE
SAMTALER – en veileder i medisinsk kommunikasjon
2. utgave
De siste tjue årene har brakt mye ny kunnskap om lege–pasient-kommunikasjon. Fordi slik kommunikasjon dreier seg om et knippe av ferdigheter som må trenes systematisk og regelmessig, er vi kommet til at leger og medisinstudenter egentlig ikke trenger en tradisjonell, teoritung bok. Vi har derfor laget en håndbok med mange korte tekster, rikelig krydret med eksempler og bygget over en oversiktlig lest. Boka kan første gang gjerne leses fra perm til perm, men vi anbefaler at leseren deretter plukker ut ferdigheter og trener på dem enkeltvis.
Gulbrandsen | Finset
Legens kommunikasjon med pasienter er et tema som engasjerer, mye fordi mange har blandede erfaringer med dette. Dagens pasienter har også helt andre forventninger til hvordan de møtes og behandles enn for 40–50 år siden. Lovverket er endret i tråd med dette: I dag skal pasienter være godt informert, og de skal tas med på råd i beslutninger om diagnostikk og behandling.
-[start tittel]
pĂĽl gulbrandsen og arnstein finset
skreddersydde samtaler – en veileder i medisinsk kommunikasjon
[start kolofon]
© Gyldendal Norsk Forlag 2019 1. utgave 2014 2. utgave, 1. opplag 2019 ISBN 978-82-05-52396-8 Omslagsbilde: Håkon Leinan Omslagsdesign: Gyldendal Akademisk Layout: Laboremus Oslo AS Sats: Tegninger side 19, 81 og 86: Håkon Leinan Brødtekst: Minion 10,5/15 pkt Papir: 90 g Amber Graphic Trykk: Opolgraf, Polen 2019 Alle henvendelser om boka kan rettes til Gyldendal Akademisk Postboks 6730 St. Olavs plass 0130 Oslo www.gyldendal.no/akademisk akademisk@gyldendal.no Det må ikke kopieres fra denne boka i strid med åndsverkloven eller avtaler om kopiering inngått med KOPINOR, interesseorgan for rettighetshavere til åndsverk. Kopiering i strid med lov eller avtale kan medføre erstatningsansvar og
Se www.gyldendal.no/miljo
Forord
Medisin er et omfattende fag. Det krever store mengder kunnskap og mye lesning. Medisin er også et praktisk fag, og en lege er nesten alltid travel på grunn av høy etterspørsel. Det tilhører derfor faget at den som utøver det, ønsker seg rask tilgang til kjerneinformasjon. Vi har med dette forsøkt å lage en kortfattet bok om medisinsk kommunikasjon. Vi har tilstrebet en praktisk tilnærming og kaller den en veileder for å understreke at den skal være en ledsager i praktisk arbeid. Kommunikasjon kan nemlig ikke læres ved lesning. Å kommunisere er en ferdighet som krever daglig bevisst trening på detaljert og konkret atferd, som kirurgi. I likhet med kirurgi vil du alltid gjøre feil innimellom, selv når du er blitt god, og feilene kan godt få alvorlige konsekvenser. Slike opplevelser vil prege deg. Å trene på kommunikasjon handler også om å bli kjent med egne reaksjoner og å forstå seg selv. Det skriver vi om. Kapittel 1 gir definisjoner, formål, rammer og begrunnelser. Kapittel 2 omtaler sentrale begreper. Kapittel 3–5 gjennomgår fasene i et lege–pasient-møte med god struktur. Kapittel 6 omtaler en del spesifikke situasjoner. Vi har krydret boka med en rekke eksempler, historier og kommentarer i rammer. For den som vil se nærmere på forskningslitteraturen har vi laget et konsentrat i kapittel 7, og vi gir til slutt en liste over bøker som vi tror du vil ha glede av. Referanser i teksten vil du finne igjen i boklisten eller litteraturlisten til slutt. I litteraturlisten har vi valgt å inkludere alt vi har lest som har påvirket innholdet i boka. Imidlertid har vi ikke fylt teksten med referanser til all denne litteraturen. Gulbrandsen står bak bokas bærende idé og form, og han har skrevet det meste av kapitlene 1 og 3–6. Finset har utformet konsultasjonsmodellen i kapittel 2 og skrevet kapittel 7. Kapittel 2 er for øvrig utformet i fellesskap. Begge forfattere har bidratt med stoff i alle kapitler. I denne nye utgaven av boka har vi gjort relativt
6 forord små endringer. Vi har skrevet inn noe om Fire gode vaner, siden det nå har blitt et ganske kjent kurskonsept i Norge, og vi har endret kapitlene om involvering av pasienter og motiverende intervju. Omtalen av følelser har også blitt utvidet noe. Lykke til med lesning og trening! Oslo/Lørenskog, april 2019 Pål Gulbrandsen og Arnstein Finset
Innhold
takk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 om forfatterne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 kapittel 1 hva er medisinsk kommunikasjon? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5
Definisjon og anvendelse av medisinsk kommunikasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . Formålet med medisinsk kommunikasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ideologisk utgangspunkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Litt om hvorfor du kan ha nytte av boka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hvorfor medisinsk kommunikasjon er komplisert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13 14 15 16 18
kapittel 2 noen sentrale begreper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 2.1 Struktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Innholdet i samtalen og relasjonen til pasienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Språklig og ikke-språklig kommunikasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Roller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5 Følelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6 Tillit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7 Kapitteloppsummering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
24 31 35 41 45 51 57
kapittel 3 begynnelsen på konsultasjonen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 3.1 Etablering av kontakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 Skaffe seg oversikt over hva pasienten har på hjertet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3 Legge en plan for konsultasjonen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4 Kapitteloppsummering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
58 61 62 63
kapittel 4 informasjonsinnhenting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 4.1 Andre tilstedeværende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 4.2 Anamneseopptak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 4.3 Presisering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
8 innhold 4.4 Aktiv lytting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5 Utvidelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6 Følsomme temaer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.7 Reparasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.8 Oppsummering av mottatt informasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.9 Samtale under kroppsundersøkelsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.10 Pasientperspektivet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.11 Når følelser «dukker opp» i samtalen: Vise empati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.12 Kapitteloppsummering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
68 69 69 71 72 72 73 77 78
kapittel 5 oppsummering og avslutning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 5.1 Å gi informasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Å involvere pasienten i beslutninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3 Den terapeutiske samtalen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4 Å motivere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5 Om å samle tråder før du avslutter – oppmuntring og oppsummering . . . 5.6 Selve avslutningen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7 Kapitteloppsummering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
80 85 93 95 99 99 101
kapittel 6 tips for ulike situasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 6.1 Pårørende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2 Barn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3 Ungdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4 Den redde pasienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5 Den triste pasienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.6 Sinte, irriterte eller kritiserende pasienter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.7 Pasienten du liker ekstra godt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.8 Den snakkesalige pasienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.9 Den ordknappe eller langsomme pasienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.10 Kognitiv svikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.11 Den uhelbredelige pasienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.12 Dårlige nyheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.13 Den dødssyke pasienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.14 Pasienten med offererfaring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.15 Legepasienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.16 Suicidaltrusler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.17 Rusmiddelmisbruk/krav om preparater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.18 Pasienten med symptomer du ikke forstår . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.19 Pasienten med kroniske smerter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.20 Kommunikasjon når det haster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.21 Kommunikasjon i team . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.22 Skriftlig kommunikasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
102 104 106 108 111 113 117 120 122 124 124 125 128 131 131 132 133 135 137 138 139 141
innhold 9
kapittel 7 gevinster ved god kommunikasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9 7.10 7.11 7.12 7.13
Hva er gevinstene ved god kommunikasjon? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hva vet vi om betydningen av god kontaktetablering? . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hva vet vi om betydningen av å planlegge timen (agendasetting)? . . . . . . . Hva vet vi om betydningen av intervjuteknikk og oppsummeringer underveis under anamneseopptaket? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hva vet vi om betydningen av aktiv lytting? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hva vet vi om samtale med pasienten under kroppsundersøkelsen? . . . . . . Hva vet vi om betydningen av å utforske pasientens perspektiv? . . . . . . . . . Hva vet vi om betydningen av å utforske pasientens ressurser? . . . . . . . . . . Hva vet vi om betydningen av å gi medisinsk informasjon? . . . . . . . . . . . . . . Hva vet vi om betydningen av å involvere pasienten i beslutninger? . . . . . . Hva vet vi om betydningen av nonverbal kommunikasjon? . . . . . . . . . . . . . . Hva vet vi om betydningen av å vise empati? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Når vi ser alle ferdighetene under ett, hva er bra ved pasientsentrert kommunikasjon? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
142 144 145 146 147 148 149 150 151 153 154 154 156
lesemuligheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 stikkordsliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
Takk
Vi vil rette en særlig takk til vår inspirator, venn og samarbeidspartner Richard Frankel, som har arbeidet utrettelig med å forbedre legers kommunikasjon siden 1970-tallet. Han hadde en sentral rolle i utviklingen av De fire gode vaner (The Four Habits) i Kaiser Permanente, California og var en uvurderlig underviser for oss da vi brakte denne undervisningsmodellen til Europa og Norge. Mange av rådene i boka er «stjålet» fra hans undervisnings- og konsultasjonsmodell. Videre vil vi takke vår stipendiat Bård Fossli Jensen, som i 2007–08 samlet inn nesten 500 videoer fra lege–pasient-samtaler i Akershus universitetssykehus, videoer som har vært en rik kilde til informasjon om hvordan legers medisinske kommunikasjon ser ut, og som har kunnet belyse denne boka. Hanne Cathrine Lies bidrag til kapitlet om motiverende intervju har også vært til hjelp. Sist vil vi takke Mattis Lerbak Norum, Berit Snekvik, Harald Hrubos-Strøm, Per-Henrik Randsborg, Ellen Kristvik, Anne Marie Dalby Landmark, Eirik Hugaas Ofstad og Bård Fossli Jensen for kritisk lesing av utkast underveis og for konstruktive kommentarer.
Om forfatterne
Pål Gulbrandsen (f. 1955) er professor i helsetjenesteforskning ved Universitetet i Oslo og Akershus universitetssykehus. Etter grunnutdanning som lege fra Universitetet i Bergen i 1979 arbeidet han hovedsakelig i primærhelsetjenesten i perioden 1980–94, på små steder og i store byer. Han ble spesialist i samfunnsmedisin i 1992 og var spesialist i allmennmedisin i 1991–2001. Interessen for legens kommunika sjon ble vakt alt i forbindelse med et kurs med David Pendleton, Theo Schofield og Peter Havelock tidlig på 1980-tallet og fikk ny kraft etter halvannet år som assistentlege ved Modum Bads Nervesanatorium 1990–91. Effekten av det han hadde lært under arbeid i egen praksis ble så skjellsettende at han valgte å studere hva allmennleger visste om sine pasienter i sin doktorgrad, som ble ferdigstilt i 1998. Funnene pekte fremover via studier av sykmeldingspraksis mot studier av selve lege–pasient-kommunikasjonen siden 2005. Han har publisert over hundre originale vitenskapelige artikler og en rekke bokkapitler på feltet. I dag har han bygget opp en tverrfaglig forskergruppe på Akershus universitetssykehus med kompetanse innen medisin, lingvistikk, psykologi, antropologi og sosiologi. Han har vært styremedlem i European Association for Communication in Healthcare, holdt kommunikasjonskurs i flere europeiske land og vært invitert foredragsholder til flere store internasjonale kongresser. Nå leder han et kursprogram i veiledning, supervisjon og kommunikasjon for erfarne leger som skal være læremestre for leger i spesialisering. Arnstein Finset (f. 1947) er professor emeritus i medisinsk atferdsforskning ved Universitetet i Oslo. Han er utdannet psykolog ved Universitetet i Oslo (1974). Han er spesialist i klinisk psykologi med fordypningsområde innen klinisk nevro psykologi og har mangeårig klinisk erfaring fra rehabiliteringspsykologi, først ved
12 om forfatterne Sunnaas sykehus fra 1978, sjefpsykolog fra 1985 til 1992, deretter i bistilling ved Diakonhjemmet sykehus fra 2000 til 2004 og igjen fra 2010 til 2013. Han har en doktorgrad innen nevropsykologi fra 1989. Med sin bakgrunn i sosialpsykologi og med utgangspunkt i sin kliniske erfaring utviklet Finset interesse for forskning om kommunikasjon mellom pasient og behandler. Fra 1992 har han arbeidet ved Avdeling for medisinsk atferdsforskning ved Universitetet i Oslo; som leder for Innsatsområdet klinisk kommunikasjon fra 1995 til 1999 og som professor fra 2000. Han har vært med i ledelsen i European Association of Communication in Healthcare fra starten i 2001 og var president fra 2004 til 2006. Han er sjefredaktør for Patient Education and Counseling siden 2007. Finset har, sammen med med arbeidere, publisert mer enn 200 vitenskapelige artikler og flere bøker og bokkapitler, i hovedsak om medisinsk psykologi og kommunikasjon. Hans forskning retter seg spesielt mot emosjonell kommunikasjon i samtaler mellom pasient og behandler, og han leder nå forskergruppen Helse og kommunikasjon. Gulbrandsen og Finsets forskergrupper danner sammen Oslo Communication in Healthcare Education and Research Group (OCHER, www.ocher.no), som i dag er det nest største forskningsmiljøet i Europa på feltet. OCHER arrangerer årlige internasjonale arbeidsseminarer med stigende deltakelse fra år til år.