Monografías clínicas en ortodoncia by yago gonzalez

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Editorial

Estimados amigos:

Ya desde que la estudiamos en la Universidad nos damos cuenta de que la articulación temporomandibular es “diferente”. Es cierto: sin duda se trata de una articulación especialmente controvertida en el ámbito de la odontoestomatología. Se ha relacionado con el estudio de la prostodoncia, la patología oral, la odontología conservadora, e incluso otras especialidades dentales.

Sin embargo en los últimos tiempos algunos autores han establecido una relación entre los tratamientos de ortodoncia y los problemas de disfunción, mientras que otros estudiosos del tema no han podido hallar una relación clara entre ambas disciplinas. Como el tema tiene gran interés para el profesional y tiene especiales connotaciones tanto a nivel clínico como jurídico, hemos creído oportuno dedicar a este tema dos números de nuestra revista.

Así, en el número que hoy presentamos incluimos un artículo del Dr. Jorge A. Learreta, sobre las posibilidades de que disponemos hoy en día para diagnosticar los problemas de la ATM; un trabajo del Dr. Hugo Aravena sobre la posible correlacion entre la ortodoncia y la disfunción temporomandibular; otro del Dr. Eduardo Padrós Serrat sobre las diferentes aproximaciones filosóficas de los diferentes autores en relación con este tema; un trabajo del Dr. Rafael Muñoz Morente sobre el mismo tema; y un trabajo del Dr Rodolfo de la Flor y Alexandra Panizo, de Chile, sobre la importancia de la relación céntrica en el diagnóstico y tratamiento de ortodoncia.

El propósito de este ejemplar y el próximo no es otro, pues, que el de ilustrar las diferentes aproximaciones que existen en relación con este polémico tema, sobre el que se han escrito trabajos de todo tipo, tanto de investigación, de opinión, como clínicos, y monografías en libros y en revistas. Hasta pronto!

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PUBLICACIÓN OFICIAL DE LA ASOCIACIÓN IBEROAMERICANA DE ORTODONCISTAS

Junta Directiva COMISIÓN EJECUTIVA PUBLICACIÓN TRIMESTRAL

VOL. 27 • Nº 1 2008

www.iberortodoncia.com Depósito Legal: M - 7207-2005 ISSN: 1699 - 1559 Tirada: 3.000 ejemplares Coordinación Editorial: Dr. Eduardo Padrós Serrat Dr. Alberto Cacho Casado

Edita

Ronda del Caballero de la Mancha, 135 28034 Madrid - España

Tel.: (+34) 913 721 377 · Fax: (+34) 913 721 377 e-mail: info@eurolibrostecnicos.com

Director General: Rafael López Gómez.

Diseño y Maquetación: Francisco Soriano López.

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin la autorización por escrito del titular del Copyright.

SECRETARIO GENERAL: TESORERO: EDITORES:

VOCALES

Dr. Juan José Alió Sanz. Dr. Mario Menéndez Núñez. Dr. Alberto Cacho Casado Dr. Eduardo Padrós Serrat.

COORDINACIÓN CIENTÍFICA: Prof. Dr. Jose Durán, Von Arx COORDINACIÓN CON WFO: Dr. Pablo Echarri Lobiondo. EDUCACIÓN CONTINUADA: Dr. Andrés Font Juan. COORDINACIÓN INTERNACIONAL: Dr. Leoncio Menéndez. COORDINACIÓN MIEMBROS: Prof. Dr. José Maria Ustrell Torrent

COMITÉ CIENTÍFICO GENERAL

PRESIDENTE: VICEPRESIDENTE: VOCALES:

Dr. Juan José Alió Sanz. Dr. Pablo Echarri. Dr. Enrique Solano Reina. (España) Dra. Leonor Muelas Fernández. (España) Dr. Manuel Contreras (México) Dr. Luis Soto (Cuba). Dr. José Luis Soto Perozo (República Dominicana) Dr. Raul E. Mejías (Honduras) Dr. Juan Jr. R. Morales (Panamá) Dr. Gonzalo Uribe (Colombia) Dr. Luis Alvarenga Alfaro (El Salvador) Dra. Luz Escribano de Saturno (Venezuela) Dra. Carmen Lu (Perú) Dr. Wilson Aragao (Brasil) Dra. Roxana Antezana (Bolivia) Dr. Víctor R. Viera Vierci (Paraguay) Dr. Maurcio Rosemberg (Chile) Dr. Jorge Learreta Beruti (Argentina) Dr. Armandino Alves (Portugal).

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Comité Científico Editorial

PUBLICACIÓN OFICIAL DE LA ASOCIACIÓN IBEROAMERICANA DE ORTODONCISTAS

Prof. Dr. Juan José Alió Sanz Dr. Armandino Alvés Dr. Wilson Aragao Dr. Enrique Bejarano Dr. Luis Beltrami Dra. Myriam Britez Prof. Dr. Alfonso Campos Dr. Manuel Contreras Dr. Pablo Echarri Dra. Luz Escribano de Saturno Dr. Rodolfo de la Flor Calderón Dr. Andrés Font Dr. Juan Font Dr. Andrew J. Haas. DDS. MS. Dr. Mark Hans. DDS. PhD. Dr. Valmy P. Kulberhs DDS, MS. Dr. Jorge Learreta Beruti Dr. Harry Legan Dr. Derek Mahony Prof. Dr. José María Marín Dra. Concepcion Martín Alvaro Dr. Oscar Medina Dr. Leoncio Menéndez Prof. Dr. Mario Menéndez Dr. John Mew Prof. Dra. Leonor Muelas Prof. Dr. Juan Carlos Palma Dr. Juan Jr. R. Morales Dr. W. Eugene Roberts. DDS. PhD.DHC Dr. Sheldon W. Rosenstein DDS. MS. Dra. Gabriela Salazar Prof. Dr. Enrique Solano Reina Dr. José Luis Soto Perozo Dr. Terrance J. Spahl Prof. Dr. David Suárez Quintanilla Prof. Dr. Joaquín Travesí Dr. Gonzalo Uribe Prof. Dr. José María Ustrell

(Univ. Complutense de Madrid, España) (Lisboa, Portugal) (Brasil) (Madrid, España) (Córdoba, España) (Madrid, España) (Univ. de Sevilla, España) (México) (España) (Venezuela) (Perú) (Palma de Mallorca) (Palma de Mallorca. España) (Cuyahoga Falls, Ohio. USA) (Case Western Reserve University, USA) (Detroit, USA) (Buenos Aires, Argentina) (Vanderbilt University, Nashville, Tennessee, USA) (Sydney, Australia) (Univ. Complutense Madrid, España) (España) (México D.F., México) (Lima, Perú) (Univ. Granada, España) (Londres, Inglaterra) (Univ. Complutense de Madrid, España) (Univ. Complutense Madrid, España) (Panamá) (University School of dentistry. Indiana, USA) (Chicago Illinois, USA) (La Paz, Bolivia) (Univ. de Sevilla, España) (República Dominicana) (Minneapolis, Minnesotta, USA) (Univ. Santiago de Compostela, España) (Univ. de Granada, España) (Colombia) (Univ. de Barcelona, España)

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Sumario Artículos Originales

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Diagnóstico actual de las patologías de articulación temporomandibular

Dr.

Jorge A. Learreta

Artículo Original

Disfunción temporomandibular y tratamiento de ortodoncia

Dr.

Hugo Aravena Cerda

Artículo Original

Ortodoncia y articulación temporomandibular: Una relación de amor y odio

Dr.

Eduardo Padrós Serrat

Relación entre la ortodoncia y la disfunción temporomandibular

Dr.

Rafael Muñoz Morente

Artículo Original

Importancia de la relación céntrica y el diagnóstico y tratamiento de ortodoncia

Dr.

Rodolfo de la Flor Calderón

Artículo Original

Noticias

Artículo Original

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Presidentes de los Comités Nacionales de la Asociación lberoamericana de Ortodoncistas

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Argentina: Bolivia: Brasil: Colombia: Cuba: Chile: Ecuador: El Salvador España: Honduras: México: Panamá: Paraguay: Perú: Portugal: Puerto Rico: República Dominicana: Uruguay: Venezuela:

Dr. Jorge Learreta. Dr. Roxana Antezana. Dr. Wilson Aragão Dr. Gonzalo Uribe Restrepo. Dr. Luis Soto. Dr. Mauricio Rosenberg. Dr. Gerson Cabezas. Dr. Luis Alvarenga Alfaro. Dr. Juan José Alió Sanz. Dr. Raul E. Mejías. Dr. Manuel Contreras. Dr. Juan Jr. R. Morales. Dr. Víctor R. Viera Vierci. Dra. Carmen Lu. Dr. Armandino Alves. Dr. Edgardo Olivencia Portillo. Dr. Jose Luis Soto Perozo. Dra. Teresa Corral. Dra. Luz Escribano de Saturno.

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Dr. Jorge A. Learreta

Práctica en Ortodoncia y ATM. Buenos Aires (Argentina)

Artículo Original

Diagnóstico actual de las patologías de articulación temporomandibular Dr. Learreta

Si bien durante muchos años se sostuvo como único factor etiológico de las alteraciones temporomandibulares a los problemas oclusales, sabemos que a nivel de los conocimientos actuales no siempre es así.

generar patologías temporomandibulares, término más correcto para denominar a estas afecciones, en lugar del muy comúnmente utilizado ‘‘Disfunción Temporomandibular´´, término este que debemos descartar por impreciso y genérico. Impreciso, porque no señala la presencia de una patología especifica, sino que se limita a describir la existencia de la alteración de un incorrecto funcionamiento; y genérico, porque engloba un sin número de patologías que pueden ocurrir en la zona de la fosa temporal. Un ejemplo claro de ello, es incluir el Dolor Facial, entidad indiscutiblemente neurológica en este Síndrome.

Hipócrates fue el primero en señalar la relación entre las pérdidas de piezas dentarias y las cefaleas.

Si bien las alteraciones oclusales son un factor importante en la patologías temporomandibulares, a Dios gracias esto no es así, ya que entonces la Odontología seria la responsable de los millones de personas que sufren esta patología en el mundo.

Es así que si recurrimos a la literatura científica, podemos encontrar como factores etiológicos de esta patología, a causas traumáticas, bacterianas, autoinmunes y oclusales.

Por el contrario en la literatura científica actual, encontramos referencias de otros factores o noxas capaces de

CAUSAS TRAUMÁTICAS

En la literatura podemos encontrar cientos de referencias de las lesiones que pueden producir en la articulación temporomandibular los golpes o traumas.

Fig. 1. Maniobra propuesta por Hipócrates para la reducción de las luxaciones mandibulares.

Estos golpes o traumas pueden ser directos cuando los mismos son aplicados sobre la misma articulación temporomandibular o sobre distintas partes de la mandíbula, o indirectos. Entendemos por traumas indirectos a aquellos que producen el desplazamiento brusco de la mandíbula, trayendo aparejado este desplazamiento lesiones articulares. Ejemplo clásico de este desplazamiento es el producido por accidentes automovilísticos, tales como el choque desde atrás en un vehiculo detenido o en el caso de vuelco del mismo. 9

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Estos traumas pueden producir daños o lesiones en los tejidos duros, en tejidos blandos o en ambos.

temporaria o permanente y este desplazamiento puede encontrarse o no, asociado a una lesión de los ligamentos.

Dichas lesiones en tejidos blandos podemos clasificarlas en lesiones de los ligamentos, en el disco o en ambos.

Entenderemos por disco perforado a aquel trauma que genere una lesión en el disco articular que permita la interconexión de los compartimientos glenoideo con el condíleo.

LESIONES EL DISCO ARTICULAR

El disco articular puede ser desplazado, perforado o estallado por acción de un trauma.

Esta comunicación puede ser producida por la distensión o la ruptura de las fibras colágenas constitutivas del disco articular.

Denominaremos desplazado en aquellos casos que la lesión produzca el desplazamiento del disco en forma

Y finalmente llamaremos estallido discal a aquellos casos que el mismo se encuentre roto en más de dos trozos.

Fig. 2. ATM que presenta una perforación del disco articular.

Fig. 4. RNM de una ATM con deformación postraumática de cabeza de mandíbula, pero con ligamentos y disco sano.

Fig. 3. RNM de ATM en la cual se puede observar el estallido del disco articular.

Referencias: 1) Cabeza de mandíbula 2) Techo de fosa mandibular 3) CAE 5) Tubérculo zigomático 7) Fisura Petrotimpánica 9) Disco articular 10) Zona Retrodiscal 11) Ligamento Bilaminar (Fasc. Superior) 12) Ligamento Bilaminar (Fasc. Inferior) 14) Lig. Discal Ant (Fasc. Superior) 15) Lig.Discal Ant (Fasc. Inferior) 23) Musc. Pterig Ext(Fasc Superior) 24) Musc. Pterig. Ext(Fasc. Inferior) 25) Arteria Pterigoidea 10

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de alteraciones ligamentosas y únicos responsables de su reubicación.

Estos ligamentos pueden ser entonces distendidos, parcial o totalmente amputados por acción de un trauma. Esta lesión generara como ya lo hemos dicho un desplazamiento secundario del disco articular. LESIONES EN LOS TEJIDOS DUROS

Las lesiones de los tejidos duros pueden abarcar la cabeza de mandíbula, el cuello mandibular o ambos. LESIONES DE LA CABEZA DE MANDÍBULA

Fig. 5. RNM de ATM en la cual se puede observar secuela postraumática en la cabeza de cóndilo y lesión de los ligamentos con luxación irreductible del disco

Las lesiones de la cabeza de mandíbula se pueden presentar a nivel alto, mediano o bajo dentro de la misma, y a su vez ser verticales u horizontales.

Estas fracturas pueden existir aun en niños generando alteraciones morfológicas en las estructuras articulares, las cuales traerán aparejadas alteraciones funcionales. LESIONES DEL CUELLO DE LA MANDÍBULA

Son frecuentes y pueden ser homolaterales o contralaterales a la región del trauma. En algunas oportunidades, hemos podido observar en niños lesiones similares a las denominadas fracturas en tallo verde. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO

Fig. 6. Laminografías con distinto tipos de lesiones. A) Articulación sana. Obsérvese la forma esférica de la cabeza de mandíbula. B) Lesión postraumática por fractura alta de cóndilo en la infancia. C) Lesión características por secuela de infección de Estretococo Beta Hemolíticos. D) Lesión producida por Artritis Reumatoidea.

Los métodos de elección para el estudio de estas patologías, serán sin duda los estudios por imágenes. De ellos, debemos diferenciar si queremos observar las lesiones en los tejidos duros o en los tejidos blandos.

LESIONES EN LOS LIGAMENTOS

Los ligamentos son los responsables de los desplazamientos del disco articular y de la reubicación del mismo. Durante muchos años hemos considerado la luxación anterior del disco articular, cuando igualmente a otras articulaciones, los desplazamientos discales son producto

Para los primeros, las técnicas radiológicas actuales nos pueden proporcionar distintas tecnologías, las cuales van desde la simple Laminografía hasta las imágenes volumétricas. Las primeras de ellas consisten en imágenes obtenidas por los mismos aparatos panorámicos, los cuales utilizando sus posibilidades tomográficas, nos permiten una imagen fidedigna y confiable de las estructuras de las articulaciónes temporomandibulares o craneomandibulares, como la denominan las mas modernas escuelas anatómicas. Estas imágenes recuerdan mucho las obtenidas años atrás por las tomografías lineales, precursora sin duda de la Tomografía Computada actual. Por

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Fig. 7. TAC de ATM en reconstrucción tridimensional en vista basal. Atención Dra.Yavich.

Fig. 8. Imagen obtenida por Técnica volumétrica multi slide, en la cual se puede observar claramente la lesión producida por el Estreptococo Beta Hemolítico. Atención Dr Bedoya

Fig. 9. Densitometría de ATM obtenida por la Técnica One Shot.

Fig. 10. Imagen patognomónica de Clamidias Tracomatis en cabeza de mandíbula.

el contrario las tomografías helicoidales (como por ejemplo Cone Bean) o las volumétricas (como I-Cat) permiten una mayor resolución y una mínima distorsión en las imágenes, asociada a una menor recepción de la radiación por parte del paciente. Otro recurso derivado de la radiología son las técnicas de densitometría ósea o equipos simuladores de densitometría ósea (como la Tecnología One Shot) la cual por primera vez nos permite ver y valorar las lesiones de lecho subcondral. Por el contrario, cuando el diagnóstico requiere el análisis de los tejidos blandos, la técnica de elección será la Resonancia Nuclear Magnética, la cual nos permitirá evaluar no solo los daños en los mismos sino también los procesos inflamatorios o degenerativos existentes.

CAUSAS BACTERIANAS

Las lesiones bacterianas se encuentran ampliamente descriptas como punto de origen de artritis y/o artrosis de las articulaciones de todo el cuerpo, en la cual la Articulación temporomandibular no podría hallarse exenta.

Ya en la obra de Laskin se relata una gran variedad de bacterias capaces de producir patologías en las articulaciones temporomandibulares. Nosotros en 1999, relatamos el tratamiento de una paciente afectada por una infección de Estreptococos Beta Hemolíticos. En ese mismo año Henry determinó la presencia de Clamidias Tracomatis en la articulación temporomandibular, y hoy en día existen en la literatura gran cantidad de trabajos que relatan la existencia de 12

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patologías temporomandibulares por la presencia de bacterias. Kim en 2003, describió la presencia de Estafilococos áureos, Micoplasmas genitrium, Micoplasmas fermentans orales, Estreptococos mitis entre otros.

Todos estos gérmenes generarán artropatías mono o bi articulares, que afectarán en muchos casos solamente a la articulación temporomandibular y en otros, esta patología solo representará la expresión local de una infección que se ha hecho sistémica. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO

Si bien las imágenes una vez mas nos podrán orientar sobre la patología existente, serán los análisis de labora-

Fig. 11. Imagen de RNM característica de lesión autoinmune.

Fig. 12. Mapeo genético por prueba de HLA en el cual se puede observar una alteración en la Serie 1 (B27) y en la Serie 2 (DR1-4). 13

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torio, los responsables de ratificar o rectificar nuestro diagnóstico presuntivo. Los estudios mas comunes son los utilizados para realizar la existencia de infecciones por causa de Estreptococos Beta Hemolíticos y las Clamidias Tracomatis.

o Patologías de las Articulaciones Craneomandibulares (PAC).

Si bien los factores genéticos no son los desencadenantes de estas patologías, crea en nuestros pacientes un terreno desfavorables para la recuperación de las mismas y la restitución de la salud. Es así que como lo plantea Okeson una vez desencadenada la patología, la misma no puede ser detenida si existen factores de perpetración.

REACCIONES SEROLÓGICAS MÁS UTILIZADAS

Sin dudas, las reacciones mas utilizadas son las de ASTO y Estreptozime para la detección del Estreptococo Beta Hemolítico, debiendo ser las mismas solicitadas en forma cuantificada dada la variedad de conceptos en los denominados valores normales.

Dentro de las características genéticas que pueden ser involucradas como factores de perpetración, los más conocidos son el HLA-B27 (Asociado también con las espondilitis ankilosantes) y de la denominada Serie II los HLA-DR1, HLA-DR4 y HLA-DR8 entre otros. Relacionados el primero de ellos con las enfermedades reumáticas y los dos últimos con la Tiroiditis de Hashimoto, encontrándose este ultimo, solo presente en pacientes con orígenes orientales.

En la detección de Clamidias Tracomatis, nuestros grandes aliados serán los estudios de Inmunofluorescencia Directa, aunque algunos autores señalan la posibilidad de utilizar la Inmunofluorescencia Indirecta, en análisis sanguíneos e inclusive por medio del denominado Método ELISA en orina. Otros colegas prefieren utilizar la Colposcopia con toma de muestras en cuello uterino, aunque estos dos últimos estudios no nos aseguran la presencia de este germen en sangre.

MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO

Sin duda el método de diagnóstico de elección en la determinación de la existencia de estas patologías, son los análisis genéticos de mapeo, denominados Mapeo Genético de HLA(Human Lecocyte Antigen) de las siglas en Ingles que significan Antígenos Leucocitarios Humanos. Estos estudios que han permitido identificar los factores etiológicos de muchas afecciones a nivel médico, sin duda tienen su implicancia en la Odontología.

CAUSAS AUTOINMUNES

La Inmunología es sin duda una de las últimas armas en el Diagnóstico de los factores etiológicos en las Patologías de la Articulación Temporomandibulares (PAT)

Fig. 13. Representación de la posición de reposo y de la trayectoria distal de cierre necesaria para llegar a la posición de oclusión habitual.

Fig. 14. Desprogramador Mandibular Electrónico marca BioTENS®. 14

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Esto nos permite entender porque algunos pacientes desarrollan ciertas afecciones mientras que otros se mantienen inmunes a las mismas. Es así como ciertos pacientes padecen patología en sus articulaciones temporomandibulares, las cuales no evolucionan en forma correcta, habiendo sido estos durante muchos años confundidos con pacientes psicológicamente alterados.

movimientos de protrusión mandibular. Pero a su vez la guía incisiva puede encontrarse mal ubicada en la relación antero-posterior, transformándose en si en una interferencia, que producirá el desplazamiento distal mandibular produciendo una compresión retrodiscal y siendo la causa de la luxación anterior del disco articular. Ya en los estudios realizados por Isberg encontró que el 55% de los pacientes con luxación anterior del disco presentaban una posición distal de la cabeza de mandíbula.

CAUSAS DENTARIAS

Las interferencias han sido ampliamente descriptas en la literatura científica, pero en los últimos años, los avances han cambiado ciertos conceptos. Algunos de estos han sido dogmáticos durante muchos años, siendo revertidos a partir de los avances tecnológicos.

GUÍA CANINA

La alteración de la guía canina producirá la lateralización mandibular pudiendo generar tanto un desplazamiento de la mandíbula hacia mesial como hacia distal. En el último de los casos podrá también generar un desplazamiento distal de la mandíbula.

Tal vez el más importante es haber cambiado el concepto que la oclusión era un punto estable. Desde el punto de vista anatómico, histológico y fisiológico la oclusión dentaria es una relación constituida por una serie importante de variables, biológicamente adaptable y patológicamente alterable. Todos sabemos que la oclusión dentaria se encuentra relacionada con las articulaciones temporomandibulares. Que a su vez los dientes se encuentran unidos a los huesos maxilares por una articulación dentóósea, denominada periodonto, y que finalmente las piezas, se articulan con sus antagonistas a través de una articulación dentodentaria denominada oclusión. Por lo tanto, esta última articulación será la resultante del fisiologismo y de la fisiopatología de las articulaciones temporomandibulares, del hueso y de las piezas dentarias, con lo cual es imposible considerar que la oclusión dentaria es una entidad estable. Cabe señalar y solo para aclarar, algo que es por todos sabido, que estos elementos se encuentran activados por el sistema neuro-muscular, el cual presenta una fisiología y fisiopatología propia.

LA ALTERACIÓN DEL ESPACIO LIBRE INTEROCLUSAL

El Espacio Libre Inter Oclusal (ELIO) ha sido considerado como siempre sano, pero ante los conocimientos actuales sabemos que el mismo es muy variable. El exceso del ELIO puede ser causa de un desplazamiento distal condilar, produciéndose un sobre cierre mandibular. Por lo tanto, podemos reconocer a la alteración del ELIO como una falta de oclusión, siendo esta misma una alteración de la oclusión. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO

Los elementos más modernos para estudiar la oclusión son la Desprogramación Mandibular Electrónica, el Magnetógrafo y el T-Scan.

Por otra parte, la posición de oclusión habitual es el punto terminal de los movimientos mandibulares, tal cual lo es la apertura máxima. Por esa razón hemos creído desde hace ya mucho tiempo, así como también lo han considerado otros autores, que la posición ideal para estudiar los movimientos mandibulares, es la posición de reposo. Desde esta perspectiva podemos estudiar la oclusión de una forma distinta y observar la presencia de patologías nunca antes observadas.

LA DESPROGRAMACIÓN MANDIBULAR ELECTRÓNICA

La misma consiste en determinar la posición mandibular en una posición espacial de inoclusión, determinada esta, por el largo muscular genético. Desde esta posición puede la mandíbula realizar todos los movimientos inclusive, el de oclusión.

GUÍA INCISIVA

Mucho se ha escrito sobre la repercusión de la inclinación de la guía incisiva, la cual tiene su importancia en los

Dicha posición puede ser registrada manualmente con un calibre o en forma computarizada por medio de un Magnetógrafo.

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EL MAGNETÓGRAFO

ciclos masticatorios, siendo muy útil para la detección precoz de las patologías temporomandibulares.

Consiste en un cabezal equipado de sensores magnéticos que leen el desplazamiento de un imán adherido en la región de los incisivos inferiores. Mediante este simple artilugio podemos registrar no solo la posición de reposo mandibular sino también sus desplazamientos. De esta forma podemos analizar inclusive los movimientos o

EL T-SCAN

Consiste en un sensor optimizado para registrar los contactos dentarios con una precisión nunca antes obtenida. Estos equipos pueden ser sincronizados con electromiógrafos, lo que permite compatibilizar los contactos dentarios con la actividad muscular. La asociación de estos sistemas nos permite ver y registrar la actividad funcional de la oclusión. CONCLUSIÓN

El conocimiento actual nos permite una mayor especificidad en el diagnóstico de las patologías craneomandibulares. Esta especificidad es producto de la evolución científica y tecnológica, que nos permite un mejor y más certero diagnóstico diferencial, trayendo como consecuencia tratamientos más eficientes.

Fig. 15. Panel de controles. De derecha a Izquierda: Balance del pulso, botón de método en espera, Intensidad del pulso.

Fig. 16. Paciente con Magnetógrafo y electrodos de Electromiografía colocados. A la derecha registro electromiográfico del paciente durante las pruebas de apretamiento dentario, con interposición de rollos de algodón.

Fig. 17. T-Scan y registros de la carga dentaria en 3D.

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Tsiklakis K, Syriopoulos K, Stamatakis HC.: Radiographic examination of the temporomandibular joint using cone beam computed tomography. Dentomaxillofac Radiol. 2004 May;33(3):196-201.

Este diagnóstico diferencial nos permite comparar resultados, definir el origen de nuestros errores y finalmente poder tomar ante nuestros pacientes, un compromiso más firme en cuanto a nuestros resultados.

Hilgers ML, Scarfe WC, Scheetz JP, Farman AG.: Accuracy of linear temporomandibular joint measurements with cone beam computed tomography and digital cephalometric radiography. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2005 Dec;128(6):803-11.

Pero sin duda la especificidad de nuestro diagnóstico, deberá ser sustentado por avances tecnológicos, capaces de permitirnos llevar a buen cabo nuestros tratamientos.

Y finalmente la inclusión de las patologías craneomandibulares en el diagnóstico nos llevará a una mayor estabilidad en nuestros tratamientos.

Raustia AM, et al.: Conventional radiographic and computed tomographic findings in cases of fracture of the mandibular condylar process.J Oral Maxillofac Surg. 1990 Dec;48(12):1258-62; discussion 1263-4.

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Dr. Hugo Aravena Cerda

Ortodoncista. Profesor Departamento de Ortodoncia de la Facultad de Odontología de Barcelona

Artículo Original

Disfunción temporomandibular y tratamiento de ortodoncia

Dr. Aravena

INTRODUCCIÓN

tamiento de Ortodoncia y un cuadro de Disfunción Témporo Mandibular.

Relacionar dos áreas tan complejas como son una maloclusión dentaria, tributaria de un tratamiento Ortodóncico y un cuadro de disfunción témporo mandibular, sin lugar a dudas, constituye para el especialista la mayoría de las veces un desafío importante.

Aunque muchos autores han intentado correlacionar causa – efecto entre ambas áreas, se puede deducir que esta correlación es bastante confusa, concluyendo que cualquier intervención odontológica que produzca una falta de armonía en la articulación puede predisponer al paciente a este tipo de problema. Sin lugar a dudas se han de tener en cuenta los múltiples factores etiopatogénicos que pueden estar presente y especialmente la capacidad de reacción tisular y predisposición personal frente a situaciones similares.

Sabemos que cada una de estas áreas requiere de un estudio profundo para el diagnóstico y la coordinación terapéutica es de gran importancia para la obtención de buenos resultados y estables en el tiempo.

Sumado a este concepto general, también debemos tener en cuenta que una maloclusión dentomaxilar con una patología articular presente podría tener diferentes enfoques terapéuticos según sea un niño o un adolescente en fase de crecimiento o un adulto con sus estructuras morfológicas ya definidas. En relación a este punto debemos subrayar que es aquí donde pueden surgir mayores dificultades, puesto que los conceptos mecanicistas que se aceptan para un adulto, en un paciente en vías de crecimiento pueden estar sujetos a variaciones. También debemos considerar que en los niños, la neuromusculatura no ha alcanzado todavía su plena madurez.

Por otra parte, también se han realizado múltiples trabajos de investigación para establecer una asociación significativa entre un tipo específico de maloclusión y una disfunción temporomandibular.

Se concluye que pese a que existen algunas maloclusiones de mayor riesgo que pueden afectar las ATM con más facilidad, igualmente se han de considerar los múltiples factores que pueden contribuir para su aparición, especialmente lo que se refiere a factores parafuncionales. Por tanto, los factores contribuyentes son muy importantes ya que las respuestas son muy heterogéneas e individuales.

Por estas y múltiples razones más la integración de estas áreas pueden resultar difícil incluso para clínicos de gran experiencia, sin embargo, de alguna forma debemos definir pautas que nos puedan a ayudar a proporcionarle a nuestros pàcientes, soluciones de alivio, armónicas morfuncionales y sobretodo estables en el tiempo.

Actualmente, a nivel etiológico la revisión de la literatura no pone de relieve una relación estrecha entre un tra-

Si bien es cierto, que los estudios actuales revelan esta información, sin descuidar el múltiple componente etiopatogénico que pueda existir, siempre que podamos deberemos esforzarnos por proporcionarle a nuestro paciente una buena oclusión anatómica y en lo posible funcional. Idealmente, aunque no siempre es posible, en

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estas situaciones nuestro esfuerzo se ha de dirigir a lograr una oclusión orgánica con el fin de proteger al máximo el sistema.

cular de la posición mandibular. Cuando el cierre de la mandíbula crea una situación oclusal inestable, el sistema neuromuscular rápidamente realiza una readaptación con una acción muscular apropiada para establecer una posición mandibular que produzca una situación oclusal más estable.

La oclusión es un aspecto inherente a la odontología y también a la Ortodoncia, por tanto la comprensión de su funcionamiento normal resulta imprescindible. Sólo de esta forma podremos conocer, diagnosticar y tratar mejor las diversas alteraciones que se producen en el sistema estomatognático.

Las situaciones oclusales óptimas durante el cierre mandibular serían las que producen un contacto uniforme y simultáneo de todos los dientes posibles. Este tipo de relación oclusal proporciona la máxima estabilidad de la mandíbula, al tiempo que reduce al mínimo la cantidad de fuerza aplicada en cada diente durante la función (Figura 1). Pero este concepto debe examinarse con más detenimiento ya que cada diente tiene una relación óptima. Es necesario valorar con mucho detalle la dirección real y la cantidad de fuerza aplicada en cada uno de los dientes.

Actualmente, el conocimiento profundo de esta área constituye un pilar o base fundamental para un tratamiento ortodóncico óptimo y estable en el tiempo, por esta razón el estudio de la oclusión debe basarse en fundamentos biológicos sólidos y a ser posible, en métodos científicos medibles y comprobables. Un análisis oclusal exhaustivo nos puede aportar una gran información sobre una maloclusión dentaria, no solamente desde un punto de vista anatómico funcional, sino también su interrelación con los demás componentes del sistema estomatognático. Sumado a esto, también es de gran importancia el conocimiento profundo de la anatomía y fisiología de las ATM para poder comprender mejor las diferentes alteraciones que se puedan producir y de esta forma armonizar mejor esta entidad con los demás componentes del sistema. OBJETIVOS

Destacar aspectos fundamentales de la oclusión y de las ATM, en pacientes disfuncionales tributarios de un tratamiento ortodóncico

Fig. 1. Contactos dentarios uniformes, múltiples y simultáneos.

Plantear las metas específicas del tratamiento oclusal en Ortodoncia para optimizar los resultados

DIRECCIÓN DE LA FUERZA APLICADA EN LOS DIENTES

Aportar pautas generales para armonizar las maloclusiones tratadas ortodóncicamente, con la disfunción de las ATM.

Considerando que los dientes constantemente reciben fuerzas oclusales, existe un ligamento periodontal entre la raíz del diente y el hueso alveolar que ayuda a controlar estas fuerzas. El ligamento periodontal o periodonto es un tejido conectivo denso cuya función primaria es la de mantener la relación fisiológica entre el cemento y el hueso alveolar. Está constituido por fibras periodontales, elementos celulares, vasos sanguíneos, linfáticos y nerviosos.

OCLUSIÓN DENTARIA. GENERALIDADES

CONTACTOS DENTARIOS FUNCIONALES ÓPTIMOS

La posición musculoesquelatal estable está determinada en gran medida por la estrecha relación entre los factores articulares y musculares, pero además debemos considerar el factor oclusal, ya que el patrón de contacto oclusal también influye en gran manera en el control mus-

El espesor de este ligamento varía de acuerdo a las demandas funcionales a que está sometido el diente. La cantidad y calibre de los haces de fibras periodontales

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varía también con la función y la edad. Una mayor función dentaria determina un desarrollo incrementado del ligamento periodontal, en cambio el desuso lo atrofia. El periodonto es más ancho en el niño que en el adulto y más éste que en el anciano (1).

OCLUSIÓN MUTUAMENTE PROTEGIDA.

Para comprender correctamente el funcionamiento de la oclusión, siempre debemos de pensar que estamos frente a un concepto dinámico, es decir, la oclusión se ha de valorar no sólo desde el punto de vista anatómico ,sino también funcional. Es a partir de este criterio cuando el concepto de oclusión mutuamente protegida tiene relevancia “la oclusión de los dientes posteriores protege a los anteriores durante el cierre mandibular y los anteriores protegen a los posteriores en los movimientos excéntricos “.

CANTIDAD DE FUERZA APLICADA EN LOS DIENTES

Con respecto a este punto debemos destacar que los dientes anteriores y posteriores funcionan de manera muy distinta (Figura 2).

De acuerdo a este concepto, se acepta por tanto que existe un mecanismo de protección posterior y por otra parte un mecanismo de protección anterior.

Mecanismo de protección posterior. Debemos destacar que el CAF (Componente Anterior de las Fuerzas) debe ser neutralizado por una organización de los contactos interoclusales apropiados. Por otra parte, considerar que han de ser las piezas posteriores por su disposición en la arcada las encargadas de la detención del cierre mandibular.

Fig. 2. Soporte de fuerzas de dientes posteriores y anteriores (texto Alonso, Albertini).

Mecanismo de protección anterior. Las piezas anteriores protegen a las posteriores en los movimientos excéntricos, es decir, cada vez que la mandíbula realice un movimiento excéntrico anterior sólo deben contactar las piezas dentarias anteriores y es en ese momento cuando se protege a las piezas posteriores.

Los dientes posteriores actúan eficazmente aceptando las fuerzas aplicadas durante el cierre de la boca. Aceptan bien estas fuerzas sobre todo porque por su posición en la arcada la fuerza puede dirigirse a lo largo de los ejes largos y puede ser disipada de manera eficiente. Sin embargo, los dientes anteriores no tienen una posición en la arcada que sea apropiada para aceptar fuerzas intensas. Normalmente están colocados con ángulo labial respecto de la dirección del cierre, por lo que la carga axial resulta casi imposible. Si los dientes anteriores maxilares reciben contactos oclusales intensos durante el cierre, existe una probabilidad elevada de que las estructuras de soporte no sean capaces de tolerar las fuerzas y se realice un desplazamiento labial. Esto es una observación frecuente en pacientes que han perdido el apoyo dentario posterior.

Los dientes anteriores, a diferencia de los posteriores, están en una posición adecuada para aceptar las fuerzas de los movimientos mandibulares excéntricos. Conociendo estas funciones, puede apreciarse que los dientes posteriores deben contactar con una fuerza algo superior a la de los dientes anteriores en la relación céntrica. Esta situación se describe como oclusión mutuamente protegida.

Para que este mecanismo de protección se realice correctamente, es muy importante entonces pensar que los dientes no solo se han de tocar óptimamente durante el cierre mandibular, sino también durante las excursiones mandibulares tanto anteriores, como laterales. Es aquí, donde surge otro concepto de interés, que es el concepto de desoclusión. DESOCLUSIÓN

Definición: Una de las primeras definiciones, a saber, “Se entiende por desoclusión la separación de la oclusión por la oclusión misma“. Para hablar de desoclusión se debe de comprender que sólo habrá desoclusión si hay oclusión, por lo que la la desoclusión se hará a partir de la oclusión (2).

Hoy en día sabemos que existen dos tipos de desoclusión:

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GUÍA ANTERIOR

1. Desoclusión por presencia. Este tipo de desoclusión está íntimamente relacionado con los aspectos funcionales (masticación, fonación, deglución), donde las unidades de oclusión se aproximan pero nunca llegan a entrar en contacto. Un ejemplo de ello se produce durante la masticación, momento en que las cúspides de corte hacen el efecto de tijeras y producen el debridamiento del alimento.

La guía anterior es función de la relación de contacto existente entre los dientes anteriores maxilares y mandibulares. Está influenciada básicamente por la sobremordida vertical u overbite y la sobremordida horizontal u overjet (3). Tiene solamente efecto sobre la altura cuspídea y la profundidad de las fosas. Un aumento de la sobremordida vertical genera un aumento del ángulo de la guía anterior, un mayor componente vertical del movimiento mandibular y una mayor inclinación de las cúspides posteriores, o sea, mayor altura cuspídea.

2. Desoclusión por contacto. Este tipo se relaciona con los aspectos parafuncionales (bruxismo). Las unidades de oclusión anterior entran en franco contacto durante excéntricas mandibulares y separan a la cortical oclusal posterior y generan su verdadera desoclusión.

Por el contrario, un aumento de la sobremordida horizontal (resalte) da lugar a una reducción del ángulo de la guía anterior, un menor componente vertical del movimiento mandibular y cúspides posteriores más planas.

FACTORES DE LA DESOCLUSIÓN

Los factores de la desoclusión son aquellos elementos anatómicos capaces de producir o modificar la desoclusión y pueden ser clasificados de diferentes maneras:

Idealmente debiera existir una armonía entre la guía anterior y la guía condílea, para que se produzca una separación suave y progresiva de los sectores posteriores, durante la excursión mandibular anterior. Al respecto Mc Horris (4) insiste en sus principios básicos: una buena oclusión de los posteriores en relación céntrica supone la protección de las articulaciones temporomandibulares y de los dientes anteriores. Una buena guía anterior supone la protección de los posteriores y de las articulaciones temporomandibulares en todos los movimientos excéntricos incluyendo los parafuncionales. Para obtener esta armonía funcional la guía anterior tiene que ser entre 5º a 10º mayor que la guía condilar (5). En estudios experimentales sobre pacientes, se ha visto que al aumentar el valor de la guía incisal a 15º o más los pacientes se encuentran incómodos y aparecen síntomas: movilidad dentaria y ruidos articulares.

Según su ubicación: Se clasifican en anteriores, intermedios y posteriores; los anteriores se conocen como guía anterior o desoclusión anterior. Los intermedios a la alineación tridimensional de los dientes posteriores y los posteriores al comportamiento cinemática de las articulaciones temporomandibulares.

Según su comportamiento: Se clasifican en fijos y variables. Los fijos son los que trae el paciente y se refieren a la conformación anatómica de las ATM. Los variables son aquellos que el operador puede modificar a través de los procedimientos de rehabilitación oral. Un ejemplo de ello es el remodelado de la guía anterior. Dentro de estos factores se encontrarían la guía anterior y los dientes posteriores.

GUÍA CONDÍLEA

Según el grado de importancia: Se les clasifica de acuerdo con su participación en el tratamiento rehabilitador en:

GUÍA CONDÍLEA SAGITAL

- Elementales: Los cuatro niveles de la oclusión

Al realizar la mandíbula un movimiento de protrusión ambos condilos descienden anteriormente a lo largo de las vertientes posteriores de la eminencia articular. El grado de descenso del cóndilo estará determinado por la inclinación de la eminencia articular, lo cual va a determinar la angulación de la guía condílea sagital. Mientras mayor es la angulación de la guía condílea sagital más altas podrán ser las cúspides y mayor profundidad de las fosas.

- Primarios: ATM, guía anterior y alineación tridimensional.

Como factores relevante en este capítulo, sólo abordaremos la guía anterior que constituye el determinante anatómico anterior y la guía condílea de las ATM que representan el determinante anatómico posterior. 22

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GUÍA CONDÍLEA LATERAL

Para obtener esta posición es fundamental tomar unos registros con ceras con el máximo de precisión y con el paciente debidamente desprogramado. Independientemente de la técnica a seguir se debe reproducir la posición músculo esqueletal con los cóndilos correctamente asentados en la cavidad glenoidea (Figura 3).

En cambio, el cóndilo del lado de balance se mueve durante el movimiento de lateralidad hacia delante, abajo y medial. Esto forma un ángulo respecto a un plano sagital, denominado ángulo de Bennet. A mayor ángulo de Bennet mayor magnitud del movimiento de Bennet, por el contrario, a menor ángulo de Bennet más reducido será el movimiento de Bennet.

IMPORTANCIA DEL USO DEL ARTICULADOR.

Al realizarse el movimiento mandibular de lateralidad el cóndilo del lado de trabajo experimenta una traslación lateral, denominado movimiento de Bennet, es decir, un movimiento en masa de la mandíbula hacia el lado en el que se realiza el movimiento.

El articulador es un instrumento mecánico que representa las articulaciones temporomandibulares y los maxilares en el cual van montados los modelos superior e inferior y que simula algunos o todos los movimientos mandibulares (9).

También se debe destacar que el movimiento de traslación lateral se puede ver influenciado a nivel dentario por la altura de las cúspides y la profundidad de las fosas, como por la dirección de las crestas y los surcos en las superficies oclusales.

Es el instrumento ideal para realizar un buen estudio de la oclusión ya que permite una mejor visualización de los contactos oclusales eliminando la influencia del control neuromuscular tanto en las posiciones céntricas como excéntricas.

Gracias a ello podremos también informar al paciente antes del inicio del tratamiento las diferentes posibilidades que tenemos, valorar nuestras limitaciones y realmente lo que se puede ofrecer a nivel terapéutico.

DISTANCIA INTERCONDÍLEA

La distancia intercondílea es el factor de menos influencia en la morfología oclusal, debido a que la diferencia de angulación es mínima. El efecto de la distancia intercondílea es sólo en la dirección de las crestas y surcos.

INDICACIONES DEL ARTICULADOR

Sus indicaciones pueden ser múltiples y variadas, pero en general podemos resumirlas en dos apartados:

RELACIÓN CÉNTRICA

Diversos autores y en diferentes épocas han definido este concepto de distinta manera (6, 7 y 8). Actualmente por unanimidad se acepta que es una posición músculo esqueletal estable y repetible, en la que los cóndilos están ubicados en la cavidad glenoidea en la posición más superior y anterior, inmediatamente por detrás de la eminencia articular del temporal.

Fig. 3. Técnica de registro en relación céntrica

- Para el estudio de la oclusión relacionado con un estado de disfunción. - Necesidad de rehabilitaciones extensas ya sea para tratamientos ortodóncicos o protésicos.

Específicamente para Ortodoncia, lo ideal es que sea un articulador totalmente ajustable que no solamente nos

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pueda permitir un buen análisis oclusal, sino también una buena información a nivel articular. Articuladores como el SAM o el PANADENT disponen de un instrumento muy valioso como es el MPI: indicador de posición mandibular, que nos puede proporcionar una excelente información a nivel condilar. También estos articuladores disponen de otro accesorio como es el Axiógrafo que registra los recorridos mandibulares y determina el eje axiorbital y que a su vez, puede se manual o computarizado.

diagnóstico como también en el tratamiento. Así por ejemplo ¿qué sucede si un paciente tiene una distracción en ambos cóndilos? Inmediatamente debemos pensar que este caso precisa de un control vertical y por tanto debemos evitar al máximo la extrusión de los molares y crear un efecto más negativo (distractor) a nivel condilar. Podemos gracias a ello conjugar factores cefalométricos con factores gnatológicos. ARTICULACIÓN TÉMPORO MANDIBULAR. GENERALIDADES. DISFUNCIÓN TÉMPORO MANDIBULAR

En cuanto al análisis de la oclusión se debe subrayar que el exámen de la oclusión está destinado básicamente a comprobar si existen desviaciones de la oclusión dentaria del paciente con respecto a los principios que rigen la oclusión fisiológicamente ideal. Por consiguiente, es necesario conocer lo que es normal y lo que es funcionalmente óptimo. No obstante, es importante destacar que las observaciones del estado oclusal del paciente deben complementarse siempre con los datos y exámenes obtenidos a través de la historia clínica para determinar la relación de la oclusión, si es que realmente existe, con el estado disfuncional presente.

FACTORES ETIOLÓGICOS

En la patología de las articulaciones temporomandibulares el concepto etiológico multifactorial está presente en la gran mayoría de los cuadros clínicos, donde se combinan agentes puramente etiológicos con agentes predisponentes, coadyudantes y precipitantes para originar la enfermedad. Su curso y la respuesta al tratamiento es totalmente individual, dependiendo de factores de resistencia tanto generales como estructurales.

MPI: INDICATIVO DE POSICIÓN MANDIBULAR

Considerando por tanto la amplitud de factores que pueden influir en estas alteraciones podemos clasificarlos en tres grandes grupos:

Es un instrumento que nos permite medir los cambios que experimentan los cóndilos en los tres planos del espacio (sagital, horizontal y vertical), desde la posición de relación céntrica a la máxima intercuspidación.

1. factores predisponentes. 2. factores precipitantes. 3. factores perpetuantes.

Nos permite medir el porcentaje de discrepancia que puede existir a nivel condilar,lo cual puede ser de gran utilidad en un tratamiento ya que lo podemos realizar al inicio, durante o después del tratamiento final. (Figura 4)

Los factores predisponentes son aquellos que crean un estado o ambiente apto para contribuir a la condición disfuncional. Cambios fisiológicos, tales como neurológicos, vasculares, nutricionales y condiciones metabólicas pueden ser considerados como factores de predisposición. También en este apartado se pueden incluir alteraciones patológicas tales como enfermedades sistémicas, infecciones, neoplasmas, desequilibrios ortopédicos etc. Por lo tanto estos factores pueden incluir tanto aspectos fisiológicos como condiciones patológicas. Los factores precipitantes son aquellos que directamente crean un estado disfuncional. Ejemplos de estos factores son episodios de trauma, estrés, alteraciones oclusales, infecciones y situaciones idiopáticas.

Fig. 4. MPI. Valora grado de discrepancia condilar entre OC y RC.

Los factores perpetuantes son aquellos que prolongan o perpetúan en el tiempo la condición patológica. Ejemplo de estos factores pueden ser: dolor, alteraciones posturales y presencia de hábitos o parafunciones.

El MPI representa, no sólo una información condilar, sino también es el reflejo de lo que está pasando a nivel de la oclusión. Por tanto, nos puede orientar tanto en el 24

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Dentro de esta amplia gama de factores, debemos subrayar que algunos de ellos por separados pueden resultar totalmente benignos para el paciente, pero que sumados podrían potenciarse transformándose en altamente patogénicos. Ejemplo de esto, son la Laxitud Ligamentosa Benigna o Síndrome de Hipermovilidad Articular (factor de predisposición) muy presente en los cuadros disfuncionales de las ATM que sumado a parafunciones (factor perpetuante) podrían transformar al paciente, en paciente de riesgo.

Se examinan ya sea en boca abierta ,secando bien las superficies coronarias e identificándolas como superficies de desgaste generalmente planas y brillantes; o bien pidiéndole al paciente que cierre la boca colocando en posición las facetas de desgaste y visualizando la posición que adopta la mandíbula durante la congruencia de ellas. Si existe un desgaste dentario en que no se pueden poner en congruencia las facetas antagonistas, se deben considerar otros factores etiológicos: hábitos de interposición o también consecuencia de alguna erosión de tipo química: frutos cítricos, reflujo gástrico crónico.

PARAFUNCIONES

Las bruxofacetas céntricas son aquellas atriciones dentarias que se desarrollan dentro del área de la oclusión céntrica o posición intercuspal, como resultado del hábito bruxístico céntrico. Se caracterizan por facetas de desgaste coincidentes o congruentes en posición intercuspal o durante cortos movimientos de frotamiento contactantes excéntricos. Se localizan preferentemente en las piezas dentarias posteriores a nivel de las vertientes cuspídeas, en forma de planos de desgaste inclinados con respecto al eje axial dentario.

Independientemente del factor etiológico, se ha podido observar que casi siempre en las patologías disfuncionales de las ATM existe una sobrecarga como factor patogénico. Las ATM soportan cargas dentro de ciertos límites, pero cuando son sometidas a cargas excesivas se puede facilitar la alteración de su estructura funcional dando lugar a diferentes signos o síntomas individauales.

La actividad parafuncional representa una verdadera hiperactividad muscular que puede influir en la función normal del sistema masticatorio. Estas actividades pueden incluir diversos hábitos orales: onicofagia (morder uñas), morder pieles de los dedos, morder labios, objetos etc. como también rechinar y/o apretar dientes: bruxismo.

Las bruxofacetas excéntricas son aquellas facetas de desgaste o atriciones dentarias que se establecen entre pares dentarios antagonistas, enfrentados en posición excéntrica vis a vis con congruencia plena en forma y superficie, localizadas perpendicular al eje axial del diente. Constituyen la forma de desgaste dentario más frecuente de la dentición humana y son especialmente predominantes en los dientes anteriores, específicamente al nivel de sus bordes incisales.

El bruxismo se puede traducir con el tiempo en un desgaste o abrasión patológica más o menos severa de los tejidos duros de las coronas dentarias, denominadas facetas de desgaste parafuncionales o bruxofacetas (Figura 5).

CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA

La mayor problemática en la clasificación diagnóstica de un paciente que padece de un cuadro clínico de disfunción temporomandibular: es la falta de criterios diagnósticos estandarizados de los diferentes grupos y subgrupos de desórdenes témporo mandibulares.

Los diferentes factores etiológicos combinados o en forma separada podrían generar una patología articular de variada índole y severidad, es decir, no sólo es una patología multifactorial sino además es un cuadro muy heterogéneo en sus respuestas. Por esta razón se han intentado diversas clasificaciones.

Fig. 5. Bruxofacetas.

Desde el punto de vista del tipo del bruxismo que las provoca, las bruxofacetas se pueden dividir en céntricas y excéntricas. Constituyen ampliamente el signo más frecuente de la presencia actividad parafuncional bruxística crónica.

Recientemente se realizó un esfuerzo interdisciplinario que condujo al desarrollo de un criterio estandarizado de diagnóstico clínico basado en una definición operacional

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Fig. 6. Corte anatómico. a) disco posición normal b) disco luxado. de los términos usados, datos epidemiológicos y una especificación detallada de los método de examen y mediciones clínicas utilizadas: Dworkin y Leresche, 1992. De Laat. 1998 (10 y 11).

La clasificación diagnóstica propuesta está dividida en tres grandes grupos: Grupo I: Desórdenes musculares Dolor miofascial Dolor miofascial con limitación de la apertura

Fig. 7. Resonancia magnética. Imagen de luxación discal.

Grupo II: Desplazamientos discales Desplazamiento discal con reducción Desplazamiento discal sin reducción con limitación apertura. Desplazamiento discal sin reducción sin limitación apertura.

vando constantemente, gracias a la información que nos entrega la resonancia magnética (Figuras 6 y 7). METAS ESPECÍFICAS OCLUSALES EN UN TRATAMIENTO ORTODÓNCICO PARA OPTIMIZAR RESULTADOS

Grupo III: Artralgia, artritis,artrosis Artralgia Osteoartrítis de la ATM Osteoartrosis de la ATM.

Tal como se hizo mención al inicio de este texto, a lo largo de los años ha habido intensos debates acerca de la oclusión y de su papel en la terapia dental.

Si bien es cierto esta clasificación es un buen punto de partida desde un punto de vista de diagnóstico, es limitada en cuanto al listado de diferentes grupos y subgrupos de desórdenes témporo mandibulares, especialmente en los últimos años en donde la resonancia magnética está aportando una gran información. A pesar de la importancia del conocimiento de las diferentes categorías, no es el propósito fundamental en el presente texto profundizar en cada una de ellas.

Independientemente de las diferentes posturas, una meta importante para el ortodoncista será lograr una situación oclusal estable que permita un funcionamiento eficaz, reduciendo al mínimo las lesiones de cualquiera de los componentes del sistema masticatorio (12).

Por otra parte, sabemos que la mayoría de los cuadros disfuncionales articulares suelen acompañarse de perturbaciones oclusales que pueden afectar diferentes niveles de las articulaciones témporo mandibulares: a nivel muscular y/o a nivel intracapsular.

Debemos subrayar, sin embargo, que los cuadros que suelen predominar son los desplazamientos discales, incluso en pacientes jóvenes tal y como lo estamos obser-

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¿Cómo la condición oclusal puede generar desórdenes témporomandibulares?

significativa. Por tanto, el factor sobrecarga es altamente patogénico y aquellos pacientes bruxistas y con inestabilidad ortopédica son más susceptibles de originar problemas articulares que los que no tienen bruxismo y que tienen la misma oclusión.

La respuesta no es fácil, pero podemos resumirla de dos maneras:

En síntesis podemos decir que, no sólo en Ortodoncia sino en cualquier área odontológica, debemos intentar como meta proporcionar estados oclusales óptimos que puedan aceptar fuerzas intensas con una probabilidad mínima de causar lesiones y que al mismo tiempo sean eficientes funcionalmente.

1. Por la introducción de cambios agudos en la condición oclusal. 2. Por la presencia de una inestabilidad ortopédica.

En relación al punto 1, aunque la introducción de cambios agudos en la condición oclusal pueden originar una respuesta muscular dolorosa, con frecuencia se desarrollan nuevos engramas musculares y el paciente se adapta con pocas consecuencias.

Para valorar correctamente este aspecto es fundamental realizar un adecuado exámen de la oclusión: análisis oclusal, destinado a comprobar si es que existen desviaciones de la oclusión dentaria del paciente con respecto a los principios que rigen la oclusión óptima. No debemos conformarnos sólo con análisis anatómicos sino también, funcionales (Figura 8).

En cuanto al punto 2, conviene recordar que la posición musculoesquelética estable de las articulaciones (concepto de relación céntrica) sólo puede mantenerse cuando está en armonía con una situación oclusal estable. Así pues, es muy importante proporcionar estados oclusales óptimos que puedan aceptar fuerzas intensas con una probabilidad mínima de causar lesiones y que al mismo tiempo sean eficientes funcionalmente. Para valorar correctamente este aspecto es fundamental realizar un adecuado examen de la oclusión: análisis oclusal, destinado a comprobar, si existen desviaciones de la oclusión dentaria del paciente con respecto a los principios que rigen la oclusión óptima.

El análisis de la literatura científica en relación a una oclusión no fisiológica o maloclusión funcional ha permitido identificar y correlacionar las siguientes desarmonías o discrepancias oclusales con cuadros de disfunción temporomandibular: - Ausencia de estabilidad en céntrica.

- Contactos prematuros unilaterales en posición retruida de contacto y deslizamientos en céntrica asimétrico entre esta posición y la posición de máxima intercuspidación.

La situación oclusal por tanto puede jugar un rol significativo en cuanto a la estabilidad ortopédica del paciente, pero no basta solamente que exista una situación de inestabilidad, sino que además ésta ha de ser significativa y ha de haber carga presente. Esto explicaría el porqué algunos sujetos con inestabilidad ortopédica nunca desarrollan síntomas, debido a que cargan poco sus articulaciones, en cambio otros con similar inestabilidad pueden encontrarse con mayores dificultades debido a una carga

- Interferencias oclusales de balance o contactos de hiperbalance.

- Interferencias oclusales en el lado de trabajo. - Interferencias oclusales en protrusiva.

Fig. 8. Discrepancia entre oclusión habitual y relación céntrica. 27

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ORTODONCIA Y DISFUNCIÓN TÉMPORO MANDIBULAR. PAUTAS TERAPÉUTICAS GENERALES

dóncica, siendo aconsejable una supervisión permanente de la articulación el tiempo que dure el tratamiento.

Sin lugar a dudas, la integración terapéutica de las diferentes áreas comprometidas frente a una situación de este tipo, resulta muchas veces difícil y compleja de coordinar.

Si durante un tratamiento ortodóncico surge un problema articular, sería recomendable congelar el tratamiento algunos meses para aliviar y estabilizar al máximo dicha articulación. En estas situaciones el manejo fisioterapéutico de las ATM puede jugar un rol muy importante.

Sin embargo, debemos esforzarnos por proporcionarle al paciente un sistema sano y funcional y si el caso lo requiere también debemos apoyarnos en otras especialidades, es decir, en tratamientos de equipo o multidisciplinarios.

Si la alteración surge post tratamiento habrá que abordarlo desde la etapa inicial, es decir, dar el máximo de alivio y estabilidad y posteriormente llevar a cabo el ajuste oclusal.

Si nos enfrentamos a un paciente disfuncional previo a un tratamiento ortodóncico siempre es recomendable abordar en primer lugar el problema articular, eliminando los síntomas y signos hasta conseguir una articulación estable, funcionalmente correcta y a ser posible con una posición condilar estable..

RESUMEN DE PAUTAS TERAPÉUTICAS GENERALES PARA TRATAMIENTOS DE ORTODONCIA Y DISFUNCIÓN TÉMPORO MANDIBULAR

1º Reducir signos y síntomas articulares. Control del dolor: farmacoterapia (preferentemente AINES) o también fisioterapia local (termoterapia, lácer, ultrasonidos, etc.)

Específicamente en las patologías disfuncionales con desplazamientos discales, bien sea anteriores o laterales, siempre que podamos debemos intentar reducir el disco, para optimizar la unidad cóndilo –discal. Naturalmente esto es lo ideal desde el punto de vista anatómico - funcional, pero no siempre es posible ya que puede influir el grado de desplazamiento presente, la progresión de la lesión y otras causas propias de cada situación.

2º Controlar los factores de sobrecarga (hábitos / parafunciones).

3º De manera paralela , buscar una posición condilar estable. Usar Férulas, Fisioterapia articular: (técnicas distractoras, técnica de rodar cóndilo discal, técnicas de corrección postural cráneo cervical etc. (Figura 9).

Para ello podremos recurrir al uso de férulas, fisioterapia, farmacoterapia u otros tratamientos complementarios.

4º Una vez realizados los pasos anteriores, cuando apreciamos que las ATM han mejorado y exista una buena posición condilar, se puede iniciar la terapia ortodóncica, pero con una supervisión permanente de las ATM.

Una vez lograda el máximo de estabilidad condilar, después de varios meses (6,8 meses o más) dependiendodel grado de disfunción, podremos iniciar una terapia orto-

Fig. 9. Fisioterapia articular Técnica de distracción articular.

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5º Debemos proporcionarle al paciente una oclusión óptima, idealmente una oclusión mutuamente protegida, bajo los parámetros descritos anteriormente ,es decir, una oclusión anatómica y funcional correcta.

La ortopantomografía no refleja datos de interés excepto la presencia de los gérmenes de los terceros molares. La teleradiografía lateral de cráneo refleja en general un perfil muy retrognático (Figura 4).

A la exploración específica de las ATM (Figura 5) se comprueba que existe una dinámica articular limitada en la apertura bucal máxima (37 mm), movimientos de lateralidad asimétricos (7 y 5 mm) y ligera desviación en el movimiento protrusivo (1 mm). Presencia de dolor articular especialmente en ATM derecha, sin compromiso muscular. Ruidos articulares, tipo clicking en ambas articulaciones tanto a la apertura como al cierre bucal. Antecedentes de sobrecarga: onicofagia severa. El test de laxitud refleja un grado de laxitud normal.

6º Por último, debemos intentar lograr una estabilidad ortopédica: armonía entre ATM, musculatura y la oclusión. CONCLUSIONES

Existe un grupo importante de pacientes complejos, con patología articular, que pueden precisar de un tratamiento ortodóncico para mejorar su relación esquelética y especialmente su condición oclusal.

Al estudio de las resonancia magnética se aprecia un gran desplazamiento del disco en ambas ATM en boca cerrada que no se reduce a la apertura bucal. Corresponde por tanto a una luxación discal sin reducción a la apertura bucal tanto en la ATM derecha como en la izquierda (Figura 6 y 7).

Con el fin de obtener los mejores resultados en este tipo de situaciones, es muy importante, armonizar y metodizar adecuadamente los pasos terapéuticos a seguir profundizando mucho en el diagnóstico de las diferentes áreas comprometidas. Si el caso lo requiere, también es muy importante considerar la colaboración de otros profesionales (fisioterapeutas, logopedas, psicólogos etc.).

En el montaje de los modelos en articulador Panadent, se destaca lo siguiente a nivel oclusal:

a. No se aprecia desviación de la línea media entre oclusión habitual y relación céntrica (Figura 8). b. en el lado derecho se aprecia un grado importante de discrepancia entre ambas posiciones, aumentando considerablemente el overjet (Figura 9) c. en el lado izquierdo también apreciamos discrepancia en ambas posiciones pero en menor grado que en el derecho (Figura 10).

CASOS CLÍNICOS CASO 1

Resumen caso

Paciente de 13,2 años de edad, sexo femenino ,sin antecedentes patológicos de importancia. El motivo principal de la consulta es dificultad para abrir la boca y dolor en ambas articulaciones.

Resumen de Diagnóstico

Se trata de un cuadro de disfunción temporomandibular severo, con limitación a la apertura bucal en un paciente muy joven de 13 años de edad, con una maloclusión importante (clase II-2) que refleja un alto grado de discrepancia al análisis oclusal sobre articulador semiajustable.

Se realiza exploración clínica comprobándose un cuadro de disfunción témporomandibular. Se piden radiografías y estudio de resonancia magnética. Tambíen se procederá a un análisis oclusal sobre montaje en articulador.

En las fotografías extaraorales (Figura 1) se aprecia una falta de proporción en los tercios faciales y un perfil claramente retrognático. En las fotografías intraorales (Figuras 2 y 3) se observa una clase II molar y canina con una importante sobremordida (70%). Apiñamiento superior e inferior y ligera desviación de la línea media inferior.

Plan de tratamiento

Se plantea como primer objetivo mejorar la situación articular: aliviar el dolor, mejorar la dinámica articular tridimensionalmente y, reducir los ruidos bilaterales. Considerando que estamos frente a una luxación discal severa, es muy difícil plantearse la reducción total de los discos desplazados. Se intentará mejorar la articulación principalmente a nivel funcional.

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Fig. 1. Fotografías frente y perfil.

Fig. 2. Fofografías intraorales.

Fig. 3. Fotografías oclusales.

Fig. 4. Ortopantomografía y teleradiografía lateral de cráneo. 30

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Fig. 5. Dinámica mandibular. a) apertura bucal. b) lateralidad derecha. c) lateralidad izquierda

Fig. 6. Resonancia magnética. ATM Derecha. Boca cerrada y abierta.Luxación discal sin reducción.

Fig. 7. Resonancia magnética. ATM Izquierda. Boca cerrada y abierta. Luxación discal sin reducción.

Fig. 8. Montaje de modelos. a) Oclusión habitual. b) Relación céntrica. Valoración de desviación de línea media 31

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Fig. 9. Montaje de modelos lado derecho. a) Oclusión habitual. b) Relación céntrica. Valoración grado de discrepancia.

Fig. 10. Montaje de modelos lado izquierdo. a) Oclusión habitual b) Relación céntrica. Valoración grado de discrepancia. cipal de la consulta es la presencia de ruidos articulares en ambas ATM con bloqueos ocasionales. Al exámen clínico se constata efectivamente una disfunción de las ATM, solicitándose por tanto un estudio radiológico, resonancia magnética para ambas ATM y un análisis oclusal sobre articulador.

Se llevó a cabo un plan combinado de férula funcional de uso nocturno y tratamiento de fisioterapia específico articular: Técnicas de distracción articular, adosamiento lingual y técnica de rodar disco condilar.

El tratamiento ha durado 9 meses y actualmente se ha logrado mejorar completamente la situación articular. Habiéndose logrado en este período una buena estabilidad articular se procederá a realizar el tratamiento correspondiente de ortodoncia para mejorar su oclusión, supervisando constantemente las ATM, apoyándose eso sí, en un control fisioterapéutico permanente.

En las fotografías extraorales (Figura 1) apreciamos tercios faciales proporcionados con tendencia a un perfil retrognático.

En las fotografías intraorales (Figura 2) observamos una discreta maloclusión dentaria, con una ligera desviación de la línea media inferior.

CASO 2.

Resumen caso

Paciente de sexo femenino de 13 años de edad, sin antecedentes patológicos de importancia. El motivo prin-

A la exploración de las ATM (Figura 3), se observa una dinámica mandibular alterada. Hipermovilidad articular, acompañada de ruidos (click recíprocos) es decir, tanto a la apertura como al cierre bucal. Movimientos con defle-

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xión tanto a la apertura como al cierre bucal. No hay sintomatología dolorosa. Los movimientos laterales un poco asimétricos y el movimiento protrusivo normal.

Resumen de diagnóstico

Se trata de un cuadro de disfunción de ambas ATM con ruidos y bloqueos ocasionales, siendo esto el problema que más le preocupa a la paciente. Antecedentes de laxitud ligamentosa severa y presencia de sobrecarga (onicofagia). Maloclusión aparentemente discreta ya que el análisis oclusal revela presencia de contactos prematuros en sectores posteriores.

Antecedentes de hiperlaxitud severa (Figura 4) y también onicofagia.

La resonancia magnética de las ATM (Figuras 5 y 6) revela que en ambas ATM existe un cierto grado de desplazamiento discal en boca cerrada que luego se reducen a la máxima apertura. Se trata por tanto de una subluxación bilateral con reducción a la apertura bucal.

Plan de tratamiento

Se plantea en primer lugar mejorar el cuadro de disfunción articular, especialmente aliviar los ruidos y coordinar mejor la dinámica alterada.

En el montaje de los modelos para el estudio oclusal, en la visión frontal (Figura 7) no apreciamos discrepancia entre la oclusión habitual y la relación céntrica de las línea medias. En el lado derecho (Figura 8) observamos una pequeña discrepancia, pero el lado izquierdo (Figura 9), es normal. En la visión oclusal (Figura 10) mayores contactos en zona molar y un contacto prematuro en los segundos molares del lado izquierdo. Podemos concluir que a nivel oclusal lo más significativo son los contactos prematuros posteriores. Aspecto a tener en cuenta para el tratamiento posterior de ajuste oclusal.

Para ello se confecciona una férula funcional (Figura 11) con guías de desoclusión y de manera paralela un tratamiento fisioterapéutico de ambas ATM (técnicas de distracción y de rodar disco condilar).

Actualmente, después de 9 meses de tratamiento, se ha conseguido mejorar la disfunción articular y se plantea como segunda etapa realizar ratamiento ortodóncico considerando los aspectos oclusales más relevantes.

Fig. 1. Fotografías frente y perfil.

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Fig. 2. Fotografías intraorales.

Fig. 3. Dinámica mandibular.

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Fig. 4. Hiperlaxitud ligamentosa benigna severa.

Fig. 5. Resonancia magnética ATM derecha. Luxación discal con reducción

Fig. 6. Resonancia magnética. ATM Izquierda.Luxación discal con reducción.

Fig. 7. Montaje de modelos. a) oclusión habitual. b) relación céntrica. Valoración desviación línea media. 35

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Fig. 8. Montaje de modelos lado derecho. a) oclusión habitual. b) relación céntrica. Valoración grado de discrepancia.

Fig. 9. Montaje de modelos lado izquierdo. a) oclusión habitual. b) relación céntrica. Valoración grado de discrepancia

Fig. 10. Montaje en articulador. Vista oclusal superior e inferior. Valoración contactos prematuros.

Fig. 11. Férula funcional.

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CASO 3

En la resonancia de corte frontal apreciamos en la ATM izquierda un disco muy desplazado hacia el polo medial. (Figura 6).

Resumen caso

Paciente sexo femenino de 17,2 años de edad que acude fundamentalmente por presentar dolor y dificultad para comer y abrir la boca. No hay antecedentes de interés, salvo que aprieta dientes excesivamente según relata la paciente. A la exploración clínica constatamos dolor articular y sobre todo se aprecia una gran desviación mandibular hacia un lado durante la apertura bucal. Se piden radiografías, resonancia magnética para las ATM y análisis oclusal sobre articulador.

Concluimos por tanto que el lado izquierdo está mucho más afectado, ya que en dicha ATM el disco no sólo está desplazado anteriormente y sin reducción a la apertura bucal, sino también con un franco desplazamiento hacia el polo medial. Sin duda, esta información es muy importante para la realización del tratamiento.

En el estudio de los modelos, no se apreciaron cambios evidentes entre las posiciones de oclusión habitual y la relación céntrica. Se destaca principalmente un mayor contacto oclusal en los segundos molares (Figura 7)

En las fotografías extraorales tanto en la visión de frente como de perfil observamos buena armonía facial y un correcto sellado labia (Figura 1).

El MPI, refleja claramente un alto grado de distracción condilar en sentido vertical y hacia distal (Figura 8).

En las fotografías intraorales apreciamos en general una buena oclusión, con pequeñas facetas de desgastes en los caninos e inflamación gingival generalizada. (Figura 2).

Resumen de diagnóstico

Se trata de un cuadro severo de disfunción articular con gran afectación a la dinámica mandibular, debido a la alteración de la relación cóndilo discal, especialmente en lado izquierdo. No se aprecia un factor oclusal importante salvo los contactos prematuros de los segundos molares. Se detecta eso sí un alto grado de sobrecarga (bruxismo) como factor etiológico relevante.

A la exploración articular, lo más significativo es que al abrir la boca existe poca movilidad (30 mm) y con una franca deflexión hacia el lado izquierdo. Desviación mandibular hacia el lado izquierdo en protrusiva y movimientos de lateralidad asimétricos (Figura 3). Ligero dolor en la ATM izquierda especialmente en la zona retrocondilar, compatible con la zona bilaminar. No hay presencia de ruidos en ninguna de las articulaciones. Dolores de cabeza y espalda ocasionales. Antecedentes de bruxismo. Test de laxitud normal.

Plan de tratamiento

Se plantea en primer lugar aliviar el dolor y especialmente mejorar la dinámica mandibular, sobretodo la deflexión durante la apertura bucal Se combina el uso de una férula funcional nocturna con guías de desoclusión y un tratamiento fisioterapéutico articular muy completo ,como terapia clave para lograr nuestros objetivos: técnicas manuales de distracción, ejercicios de lateralidad mandibular, técnica de rodar disco condilar con hiperboloides (Figura 9 y 10).

Al estudio de la resonancia magnética se aprecia lo siguiente:

En la ATM derecha existe un disco muy desplazado en boca cerrada pero que se reduce durante la apertura bucal. La movilidad condilar es reducida, es decir, con signos de hipomovilidad. (Figura 4)

Una vez finalizado el tratamiento se deberá reevaluar la oclusión para definir el tratamiento definitivo de ajuste oclusal: ortodoncia o desgaste selectivo.

En la ATM izquierda, el disco también está muy desplazado en boca cerrada pero no reduce durante la apertura bucal. También se observa muy poca movilidad condilar. (Figura 5).

El tratamiento duró aproximadamente 6 meses, lográndose cumplir nuestros objetivos a nivel de las ATM (Figura 11).

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Fig. 1. Fotografías frente y perfil.

Fig. 2. Fotografías intraorales.

Fig. 3. Dinámica mandibular.

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Fig. 4. Resonancia magnética ATM derecha. a) boca cerrada. b) boca abierta. Luxación discal. con reducción. Hipomovilidad articular.

Fig. 5. Resonancia magnética ATM Izquierda. a) boca cerrada. b) boca abierta. Luxación discal. sin reducción. Hipomovilidad articular

Fig. 6. Corte coronal ATM derecha e izquierda. a) normal b) desplazamiento discal medial. 39

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Fig. 7. Visión oclusal de modelos Valoración decontactos prematuros.

Fig. 8. MPI. Grado de discrepancia entre OC y RC.

Fig. 9. Ejercicio de contracción isométrica contralateral.

Fig. 10. Técnica de rodar con hiperboloides.

Fig. 11. Evolución de dinámica mandibular. En las fotografías extraorales (Figura 1) el aspecto facial es simétrico y proporcional. Perfil recto. Boca entreabierta, falta de sellado labial.

CASO 4.

Resumen caso

En la exploración intraoral (Figura 2) apreciamos una maloclusión dentaria con tendencia a la clase II molar y canino tanto en lado derecho como en el izquierdo. Falta de coordinación de ambas arcadas y

Paciente de sexo femenino de 18 años de edad, sin antecedentes patológicos de interés. El motivo principal de la consulta es la presencia de dolor y ruidos en sus articulaciones temporomandibulares. 40

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El MPI (Figura 11) nos revela un alto grado de discrepancia condilar, especialmente a nivel vertical

leve sobremordida anterior. Ligero apiñamiento superior e inferior.

A la exploración específica de sus ATM (Figura 3), se comprueba que en general presenta una dinámica mandibular alterada. Limitación en la apertura bucal (38 mm).

Resumen de diagnóstico

Se trata de un cuadro de disfunción articular con presencia de dolor, ruidos y alteración de la dinámica mandibular, sin compromiso de dolor de la musculatura masticatoria. Presencia de factor oclusal importante especialmente a nivel de los segundos molares. Antecedentes de sobrecarga y gran componente de laxitud ligamentosa.

Ligera desviación hacia el lado izquierdo en el movimiento protrusivo aunque los movimientos de lateralidad son simétricos. Presencia de ruidos articulares tipo clicking más marcados en su ATM izquierda. Dolor periarticular en el mismo lado especialmente en la zona retrocondilar (sinoviales posteriores). Antecedentes de sobrecarga, hábito de onicofagia ligero. Test de laxitud ligamentosa refleja una hiperlaxitud severa, según escala aplicada. (Figura 4).

Plan de tratamiento

En primer lugar se realizó un tratamiento orientado exclusivamente a la articulación temporomandibular, control del dolor, reducción o eliminación de los ruidos. Se utilizó tratamiento un ortopedico: férula funcional de uso nocturno y fisioterapia articular con técnicas de distracción manual. El tratamiento duró ocho meses y se logró pacificar las ATM, eliminándose totalmente los ruidos articulares. Debido al gran desplazamiento discal en el lado izquierdo no se planteó su reducción, pero sí conseguir una buena adaptación funcional. Paralelamente se controló la sobrecarga (hábitos) y la alimentación (blanda).

La Ortopantomografía no revela datos de interés, excepto la presencia de un tercer molar incluido. La teleradiografía lateral de cráneo, no refleja problemas esqueletales importantes. Ligera sobremordida, con un perfil en general bastante armónico. (Figura 5).

En la resonancia magnética apreciamos dos situaciones muy diferentes. En la ATM derecha se observa un disco muy desplazado en boca cerrada (luxación discal0) pero que se reduce completamente a la apertura bucal (Figura 6). En cambio en la ATM izquierda también existe una luxación discal en boca cerrada, pero que no se reduce a a la apertura bucal, es decir es una luxación discal anterior sin reducción. (Figura 7).

Una vez conseguida una correcta estabilidad condilar con dicho tratamiento, se procedió al tratamiento de ortodoncia, orientado a corregir las malposiciones dentarias y sobretodo el control vertical de los sectores posteriores. Se empleó aparatología fija, técnica de arco recto, incluyendo los segundos molares. Tiempo de tratamiento: dos años de duración.

En el montaje de modelos observamos que tanto en el lado derecho como en el izquierdo (Figura 8 y 9), existe un alto grado de discrepancia entre OC y RC, no sólo en sentido antero posterior, sino también a nivel vertical, lo cual nos orienta sobre la presencia de contactos prematuros en los sectores posteriores. En la vista oclusal (Figura 10) se observan contactos prematuros en los segundos molares en ambos lados. Dato de gran interés para el tratamiento posterior.

Fig. 1. Fotografías frente y perfil.

Gracias a la ortodoncia, se consiguió optimizar la oclusión mejorando sus contactos oclusales, coordinando las arcadas dentarias, proporcionándole a la paciente buenas guías dentarias tanto en el sector anterior como a nivel de los caninos. (Figuras 12, 13 y 14).

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Fig. 2. Fotografías intraorales.

Fig. 3. Dinámica mandibular.

Fig. 4. Hiperlaxitud ligamentosa severa.

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Fig. 5. Ortopantomografía y teleradiografía lateral de cráneo.

Fig. 6. Resonancia magnética ATM derecha. a) boca cerrada b) boca abierta. Luxación discal con reducción.

Fig. 7. Resonancia ATM izquierda. a) boca cerrada b) boca abierta. Luxación discal sin reducción.

Fig. 8. Montaje de modelos lado derecho. a) oclusión habitual. b) relación céntrica. Valoración grado de discrepancia. 43

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Fig. 9. Montaje de modelos lado izquierdo. a) oclusión habitual. b) relación céntrica. Valoración grado de discrepancia.

Fig. 10. Modelos vista oclusal. Valoración de contactos prematuros.

Fig. 11. MPI. Valoración grado de discrepancia entre OC y RC.

Fig. 13. Fotografías frente y perfil.

Fig. 12. Fase tratamiento ortodoncia.

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Fig. 14. Fotografías finales de tratamiento de ortodoncia. CASO 5

En la ortopantomografía solamente destacar la presencia de los terceros molares incluidos (falta de espacio). La teleradiografía lateral de cráneo no revela problemas esqueletales de interés y un perfil recto (Figura 4).

Resumen caso

Paciente de 17 años de edad, sexo masculino sin antecedentes patológicos de importancia. El motivo principal de la consulta es la presencia de pequeños ruidos ariculares y la malposición de los dientes.

La resonancia magnética de las ATM nos revela una situación diferente de ambas articulaciones. En la ATM derecha observamos un disco muy desplazado en boca cerrada pero que se reduce completamente a la máxima apertura bucal (Figura 5).

A la exploración extraoral observamos un rostro con buena armonía facial y un perfil bastante recto. (Figura 1).

En el lado izquierdo también existe un disco muy desplazado en boca cerrada pero que no se reduce a la apertura bucal máxima: desplazamiento discal sin reducción (Figura 6).

A la exploración intraoral se aprecia una maloclusión dentaria con compresión de ambos maxilares y mordida cruzada posterior en el lado izquierdo. Apiñamiento dentario tanto superior como inferior. Buena relación molar y canino en ambos lados. Ligero aumento de resalte anterior (Figura 2).

A la exploración de las ATM, lo más significativo de este caso es la gran hipermovilidad articular en el movimiento de apertura bucal: 58 mm. Ligeros ruidos tipo clicking solo al abrir la boca y ausencia de dolor articular, Movilidades laterales proporcionadas y movimiento protrusivo sin desviación (Figura 3). Onicofagía mínima y test de laxitud normal.

El montaje de modelos no reveló cambios oclusales de interés entre la oclusión habitual y la relación céntrica. En cambio en el MPI se aprecia una cierta discrepancia condilar en el plano vertical, más marcado en el lado izquierdo (Figura 7). Resumen del caso

Se trata de una disfunción articular moderada con ligeros ruidos articulares sobretodo en el lado izquierdo y al

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final de la apertura buca. Gran hipermovilidad articular especialmente a la apertura bucal.

tratamiento intensivo de fisioterapia con ejercicios de control de apertura bucal: técnica de contracción isométrica y adosamiento lingual. De manera paralela se utilizó una férula funcional de uso nocturno, con guías de desoclusión durante todo el tratamiento. (Figura 8).

Maloclusión dentaria moderada con falta de coordinación de arcos y apiñamiento dentario superior e inferior. Plan de tratamiento

Una vez controlado el problema articular y habiendo desaparecido los ruidos y el exceso de movilidad a la apertura bucal se procedió a realizar el tratamiento de ortodoncia correspondiente con el propósito de optimizar la oclusión (Figuras 9 y 10).

Se realizó en primer lugar un tratamiento articular durante seis meses orientado a controlar la hipermovilidad y los ruidos articulares. Para ello, se llevó a cabo un

Fig. 1. Fotografías frente y perfil.

Fig. 2. Fotografías intraorales.

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Fig. 3. Dinámica mandibular.

Fig. 4. Ortopantomografía y Teleradiografía lateral de cráneo.

Fig. 5. Resonancia magnética ATM derecha. a) boca cerrada b) boca abierta. Luxación discal con reducción. 47

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Fig. 6. Resonancia magnética ATM izquierda. a) boca cerrada b) boca abierta. Luxación discal sin reducción.

Fig. 7. MPI . Grado de discrepancia entre OC y RC.

Fig. 8. Férula funcional.

Fig. 9. Fase de tratamiento ortodoncia.

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Fig. 10. Ortodoncia finalizada.

Fig. 11. Evolución MPI. BIBLIOGRAFÍA

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Dr. Eduardo Padrós Serrat

Diploma de formación postgraduada en Ortodoncia por la Columbia University (Nueva York).

Artículo Original

Doctor en Odontología.

Postgrado en Ortodoncia por la Universidad de Barcelona. Máster en Logopedia por la UPC-ISEP.

Ortodoncia y articulación temporomandibular: Una relación de amor y odio Dr. Padrós

FISIOLOGIA DE LA ATM

Desde hace unos cuantos años, existe una especial controversia en referencia a la relación entre la patología de la articulación temporomandibular, específicamente en el área de las disfunciones craneomandibulares, y los tratamientos de ortodoncia y ortopedia dentofacial.

La articulación temporomandibular y la articulación occipitoatloaxoidea son las únicas articulaciones móviles del cráneo.

En efecto: hay grupos de investigadores y clínicos que publican con total autoridad y seguridad afirmaciones completamente dispares; unas comprobadas, otras no.

La ATM es una articulación simétrica con dos grados de libertad de movimiento (diartrosis).

Funcionalmente se comporta como dos enartrosis que ven sacrificada parte de su movilidad en beneficio recíproco y de las articulaciones interdentarias. Gracias a ellas podemos realizar movimientos de apertura y cierre de la boca, lateralidad o diducción, y protusión y retrusión mandibulares. La lateralidad recibe nombres diferentes dependiendo del lado hacia el que se mueve la mandíbula: lado de trabajo y de no trabajo o balanceo. Si movemos la mandíbula hacia el lado derecho, ese será el lado de trabajo, y el lado opuesto (izquierdo) será el de no trabajo o de balanceo.

Cuando estudiaba en la universidad, la patología de la ATM se solía estudiar junto con la asignatura de prótesis, en la asignatura de prostodoncia y oclusión. Hoy, el tema de la ATM ha pasado justamente a constituir una disciplina en sí misma, porque sin duda es igual de importante para todos los clínicos que hacemos cualquier rama de la odontoestomatología.

Y las controversias en relación con la ortodoncia aparecen en muchos aspectos: ¿Cuál es la etiología real de los problemas disfuncionales de la ATM? ¿Puede la ortodoncia prevenirlos? ¿Puede la ortodoncia curarlos? ¿Puede la ortodoncia ser la causas? ¿Hay alguna maloclusión más propensa a padecerlos?

Los músculos masticatorios son todos aquellos que de una manera u otra intervienen en los movimientos del aparato estomatognático (y que básicamente son la fonación, la masticación, la deglución y la respiración).

Me gustaría revisar brevemente las creencias de diferentes colectivos, todos respetables, o sea que probablemente todos tengan algo de razón.

La función mandibular ideal es el resultado de la interrelación armónica de todos los músculos que mueven la articulación. Si no se les permite descansar, los músculos se fatigan. Los músculos no deben ser forzados a una actividad prolongada sin que tengan posibilidad alguna de descansar.

Pero en primer lugar quisiera revisar brevemente algo de la fisiología de esta singular parte de nuestra anatomía. 50

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MÚSCULOS

También interviene en la lateralidad y en el mantenimiento postural de la mandíbula junto con los restantes músculos elevadores.

1. Pterigoideo externo lateral:

Presenta dos fasciculos que se contraen de manera asincrónica e independientemente. El fascículo inferior es activo durante los movimientos de apertura bucal, propulsión mandibular y lateralidad en los que se contrae unilateralmente para movilizar la mandíbula hacia el otro lado y desplazar el cóndilo del lado de no trabajo hacia delante, adentro y abajo.

3. Masetero:

Se pueden distinguir dos fascículos. El profundo interviene en los movimientos de cierre y retropulsión mandibular y en la lateralidad, contrayéndose unilateralmente en el lado de trabajo.El superficial participa en la propulsión mandibular y en la lateralidad al contraerse de forma unilateral en el lado de no trabajo, además de intervenir en el cierre de la boca. Es un músculo que en reposo soporta 500 kgs/cm cuadrado de superficie, llegando cuando está contracturado a cifras cercanas a los 2000 kgs/cm cuadrado.

El fascículo superior es responsable de mantener el disco adecuadamente alineado con el cóndilo durante su función. Además es activo durante el cierre bucal (elevacion mandibular), retropulsión y lateralidad mandibular.

4. Pterigoideo interno o medial:

2. Temporal:

Interviene en el movimiento de cierre y retropulsión mandibular al llevar la mandíbula hacia arriba y hacia atrás.

Las funciones son similares a las del masetero, y algunos autores lo denominan masetero interno. Interviene en la elevación y propulsión mandibular y en la lateralidad hacia el lado opuesto cuando se contrae unilateralmente.

Fig. 1. Músculo pterigoideo lateral, marcado en granate.

Fig. 2. Músculo temporal.

Fig. 3. Músculo masetero.

Fig. 4. Músculo pterigoideo interno.

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Fig. 5. Músculos suprahioideos e infrahioideos.

Fig. 6. Musculatura cervical.

5. Suprahioideos e infrahioideos:

Su acción principal es la apertura de la boca ,siendo los suprahioideos (genihioideo, milohioideo, estilohioideo y digastrico) depresores directos, y los infrahioideos (esternotirohioideo, tirohioideo, homohioideo, esternocleidohioideo) los depresores indirectos. El digástrico participa en los movimientos de retropulsion y lateralidad mandibular. 6. Cervicales:

Contribuyen a la estabilizacion y fijacion de la cabeza en una posicion de equilibrio durante los diferentes movimientos mandibulares.

Fig. 7. Localización del cóndilo en relación céntrica, según diferentes autores.

MOVIMIENTOS ARTICULARES; POSICIONES ARTICULARES Y RELACIONES INTERMAXILARES

B. RELACIÓN CÉNTRICA

Las articulaciones temporomandibulares junto con los músculos son las que permiten llevar a cabo los movimientos mandibulares.

Clásicamente se definía como la posición más posterior, superior y medial de los cóndilos en la cavidad glenoidea. Esta posición se suele considerar diagnóstica.

Para poder estudiar los movimientos mandibulares es necesario definir unas posiciones de referencia que sean precisas y reproducibles. Consideramos tres posiciones que cumplen con este requisito.

A. POSICION DE MÁXIMA INTERCUSPIDACION U OCLUSION HABITUAL

Es aquella en que los dientes superiores e inferiores articulan más íntimamente. Es la articulación dentaria que usamos todos los días, de ahí el nombre de habitual. En esta posición se encuentra la mayoría de la raza caucásica. (El porcentaje se calcula del orden del 85% al 95%).

En la actualidad diferentes autores dan diferentes definiciones. En general, se considera una posición fisiológica, no forzada, de la mandíbula respecto a la base del cráneo, con ambos cóndilos debidamente relacionados con su disco o menisco articular estabilizado contra la vertiente posterior de la eminencia articular. Para que eso se cumpla debe existir una distancia, espacio o dimensión vertical condilar adecuada. En relación céntrica no existe contacto dentario, y la posición del menisco es debida a la resultante de las fuerzas que ejercen todos y cada uno de los músculos elevadores y depresores de la mandíbula.

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C. OCLUSIÓN EN RELACION CENTRICA

Sin embargo, otros autores discrepan de esta interpretación.

En esta posicion solo se encuentra del 5% al 15% de la raza caucásica. Para la mayoría de autores parece ser la posición terapéutica ideal.

APROXIMACIÓN MUSCULAR

En relación con la posición condilar hacia delante y abajo, autores como Jankelson han confirmado esa posición, pero prefieren individualizarla provocando la relajación muscular antes de tomar registros en relación céntrica. Para lograr esto colocan una férula miorrelajante antes, o utilizan medios electroterapéuticos como el TENS de baja frecuencia.

Aquí la musculatura está protegida por la propia dentición. Cuando existe patologia esta es la posición que suele buscarse (basándonos en la posición condilar) y la que conseguimos al relajar la musculatura del sistema estomatognatico. DIFERENTES APROXIMACIONES A LA ETIOLOGIA, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

De una forma sencilla, quisiera intentar enumerar, desde una revisión personal y de forma muy resmidade, las diferentes aproximaciones o escuelas en relación con la patología de la ATM. Aproximación basada en la posición del cóndilo en máxima intercuspidación.

Autores como Witzig, Spahl, Gelb, Levandoski y otros han defendido desde hace mucho tiempo la conveniencia de tener una posición del cóndilo avanzada y en una localización inferior en la fosa glenoidea, cuando el paciente se halla en máxima intercuspidación. Esta aproximación se basa en la idea de que la actividad muscular cuando el cóndilo está algo avanzado en la fosa es menor, y que la mayoría de pacientes experimentan una disminución de sus síntomas álgicos en esa posición.

Fig. 8. Posición ideal del cóndilo en máxima intercuspidación, según Harold Gelb.

Si seguimos esta filosofía, nuestros tratamientos de ortodoncia y en especial de ortopedia dentofacial utilizando aparatología funcional podrían ayudar a un grupo grande de pacientes, sobre todo si presentan clase II esquelética, ya que con este tipo de medios terapéuticos podemos cambiar la posición de la mandíbula (y con ella la del cóndilo), descomprimir las estructuras comprometidas, e intentar re-capturar discos o meniscos anteriormente desplazados (la mayoría de casos de disfunción de la ATM cursan de esta forma). En los casos en que nos hallemos ante un caso de desplazamiento discal sin reducción, los mismos autores suelen recomendar a pesar de todo el avance de la mandíbula a una posición articular más fisiológica, defendiendo que de esta forma se alcanzará una situación sin dolor más rápidamente, y se favorecerá la generación de un pseudodisco.

Fig. 9. Rango terapéutico según Owens.

Fig. 10. TENS de baja frecuencia. 53

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De hecho, para una gran cantidad de autores, la importancia capital en la génesis de los problemas articulares está en las alteraciones musculares, mucho más que los problemas en la posición condilar (aunque obviamente ambos aspectos están relacionados). Factores como la hiperacitivad de los músculos digástrico, masetero, vientre anterior del temporal, etc. parecen estar indudablemente relacionados con la aparición de problemas disfuncionales de la articulación temporomandibular.

APROXIMACIÓN OCLUSAL

La ausencia de discrepancias especialmente grandes entre la oclusión céntrica y la relación céntrica estaría relacionada, según algunos autores, con la presencia de una oclusión estable y sin interferencias al cerrar la boca. Para conseguir ese equilibrado, al utilizar una férula de estabilización oclusal (placa de Michigan, o férula de descarga), estos autores pretenden conseguir, en general contactos lineales y equilibrados de ambos sectores posteriores y anteriores. La idea es equilibrar la férula en sesiones semanales sucesivas, hasta obtener los contactos balanceados que permitirán obtener una oclusión acorde con una ATM sana.

APROXIMACIÓN BASADA EN LA DISCREPANCIA ENTRE MÁXIMA INTERCUSPIDACIÓN-RELACIÓN CÉNTRICA.

Aunque la presencia de una discrepancia entre la posición de máxima intercuspidación u oclusión céntrica, y la relación céntrica, no tiene importancia para algunos autores, para otros es crucial a la hora de explicar el desarrollo de problemas a nivel de la articulación temporomandibular.

Otro tema controvertido está relacionado con la importancia de un tipo de oclusión (proteccion canina, protección de grupo, bibalanceada) concreto en relación con la patología de la ATM. La escuela gnatológica pura piensa en una oclusión de protección canina como objetivo ineludible, con tripodismo en los contactos oclusales posteriores. Si esto es así, los ortodoncistas deberemos esmerarnos muchísimo para conseguir una relación oclusal lo más perfecta posible.

Existen autores, como Slavicek, etc., que aceptan una ligera discrepancia, de hasta 1 o 1,5 mm entre ambas posiciones, y otros que requieren que al acabar cualquier tratamiento de ortodoncia, ambas posiciones coincidan plenamente, para de esa forma evitar recidivas y el desarrollo de problemas articulares.

Sin embargo, otros profesionales abogan por conseguir otros tipos de oclusión (como la bibalanceada que proponen los seguidores de la rehabilitación neurooclusal de Planas) en relación con una articulación no patológica.

Para poder detectar la posición de OC y de RC y su discrepancia, se pueden utilizar elementos como el indicador de posición mandibular (PMI) u otros.

Fig. 11. Discrepancia CO-CR detectada por el MPI antes del tratamiento. Localización de los puntos de posición condilar.

Fig. 11b. Ejemplo de registro de la TMJ Scale (versión inglesa). 54

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APROXIMACIÓN PSICÓGENA

Otros autores, como Clauzade o Isaías Martínez consideran esencial la interrelación entre la articulación temporomandibular y el resto de estructuras del cuerpo en bipedestación. En relación con este tema, se pueden utilizar a nivel clínico algunas herramientas de valoración postural, como la peana postural computerizada, o el programa Posture Pro del Dr. Joe Ventura.

Existen autores como Syrop y otros que consideran que el factor etiológico principal en los problemas de la articulación temporomandibular son las alteraciones psicológicas. A este respecto, se considera de especial interés llevar a cabo una valoración psicológica del paciente, y para ello el único test aceptado por la ADA en relación con la ATM es la “TMJ Scale”, que también tiene una versión en español.

El Dr. John Mew piensa, en una extensión de la filosofía postural, que la mayoría de problemas de ATM no se

APROXIMACIÓN POSTURAL Y MULTIFACTORIAL

Existe un número creciente de profesionales que encuentran una relación directa entre la postura global de la extremidad cefálica (al forzar una posición avanzada de la cabeza y una demanda excesiva a nivel cervical) y la patología de la ATM.

Por esta razón, autores como Rocabado y otros recomiendan llevar a cabo análisis cefalométricos de la columna cervical, valorando la separación entre las vértebras cervicales antes y después del tratamiento.

Fig. 13. Los espacios vertebrales cervicales pueden estudiarse dinámicamente midiéndolos sobre una telerradiografía en hiperextensión.

Fig. 12. Para Rocabado, el cóndilo está bien situado si la articulación cranio-cervical funciona bien. (Analisis cefalometrico-cervical de Rocabado).El espacio funcional entre el occipital y el atlas, y entre el atlas y la apofisis espinosa de C2 debe ser de 6,5 mm +/- 2 mm.Esos espacios no deben ser menores de 4 mm ni mayores de 9 mm. Alteraciones en estos espacios suelen relacionarse con cefaleas de origen cervical, que pueden combinarse con algias a nivel de la ATM.

Fig. 14. ...Y sobre otra en hiperflexión de la cabeza.

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explican ni siquiera por la aproximación multidisciplinaria, y que muchos de ellos se deben a una postura de boca

abierta frecuente. Para favorecer la curación de estos casos, propone la utilización de los aparatos biobloc (figura 17) en sus cuatro estadíos, ayudados por otro tipo de aparatología en ocasiones, para favorecer una postura de boca cerrada, lo cual favorecería un desarrollo anteroposterior, (y transversal mediante expansión si se requiere) adecuado, con articulaciones sanas. OTRAS APROXIMACIONES

Otros aspectos controvertidos en relación con la supuesta conexión entre los tratamientos de ortodoncia y la ATM tienen que ver con el tipo de aparatología utilizada, ortopédica u ortodóncica; la mayor frecuencia o no de síntomas temporomandibulares en determinadas maloclusiones (problemas transversales como mordidas cruzadas; relaciones esqueléticas de clase II o clase III), y la conveniencia o no de llevar a cabo extracciones de premolares para tratar ortodóncicamente casos con riesgo de padecer este tipo de disfunciones.

Aunque muchos artículos refieren que la evidencia confirma la no-relación entre las extracciones de premolares

Fig. 15. Postura y ortoposturodoncia de Clauzade.

Fig. 16. Programa de valoración postural Posture Pro® del Dr. Joe Ventura. Resulta particularmente útil y sencillo de utilizar en la consulta dental 56

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Fig. 17. Aparatología ortotrópica de John Mew.

y el desarrollo de problemas articulares, otros autores eminentemente clínicos refieren una conexión clara entre los estados de retrusión mandibular o desplazamientos laterales, con patologías de desplazamientos discales con o sin reducción.

En este sentido, en los casos en que se pueda evitar, tal vez fuera aconsejable evitar estas exodoncias y la biomecánica retrusiva sobre la mandíbula. Por la misma razón, puede entenderse la filosofía de usar aparatos funcionales, intentando reatrapar discos desplazados anteriormente o descompresión de la zona bilaminar, en un intento de favorecer la creación de una metaplasma o pseudodisco en la zona. BIBLIOGRAFIA

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Dr. Rafael Muñoz Morente

Profesor Asociado de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial Facultad de Odontología Universidad de Granada

Artículo Original

Relación entre la ortodoncia y la disfunción temporomandibular Dr. Muñoz Morente

En 1987, la comunidad ortodóncica fue sorprendida por el veredicto final de un juicio de mala praxis en Michigan en el cual el jurado resolvió que el tratamiento de una joven de 16 años realizado por un ortodoncista causó un problema de disfunción de la articulación temporomandibular, resultando en una pena de un millón de dólares contra el clínico1. Este juicio junto a otros acontecimientos legales en otras cortes de los Estados Unidos a finales de los años 80 sobre el mismo tema, despertó la conciencia en la profesión dental en general y en la especialidad de la ortodoncia en particular de la posible relación entre el tratamiento ortodóncico y los factores oclusales con la disfunción temporomandibular (DTM).

Una segunda puesta al día3, 4 tuvo lugar en 1996 durante el NIH Technology Assessment Conference on the Management of Temporomandibular Disorders pero en esta ocasión centrándose únicamente en la relación entre la ortodoncia/DTM. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

Durante la última mitad del siglo pasado, un número importante de destacados clínicos de la ortodoncia e investigadores han demostrado un profundo interés por la relación entre la ortodoncia y la DTM. Thompson5-7 fue uno de los primeros ortodoncistas en reconocer la DTM en la clínica ortodóncica y sus implicaciones terapéuticas. Señaló que pacientes con problemas verticales eran más proclives a presentar problemas en las articulaciones temporomandibulares.

Aunque los desórdenes temporomandibulares han sido reconocidos clásicamente por los ortodoncistas como problemas en el ámbito clínico, relativamente poco interés se ha prestado en esta materia por la mayoría de los ortodoncistas hasta que tuvieron lugar estos desafortunados eventos. Este clima de demandas legales estimuló a la American Association of Orthodontists no solo a promover una serie de boletines informativos sobre “risk management” sino a solicitar por parte de varias Universidades americanas el desarrollo de varios proyectos de investigación sobre la relación entre el tratamiento de ortodoncia y la DTM. En esta última década hemos sido testigos de un aumento en el número y la calidad de los estudios clínicos que han investigado esta relación entre la ortodoncia y la DTM.

Graber8-9 fue uno de los primeros ortodoncistas en llamar la atención sobre la naturaleza multifactorial de la DTM, siendo la oclusión un factor relacionado. Nos advirtió de no realizar tratamientos siguiendo conceptos gnatológicos estrictos, afirmando categóricamente que el articulador no puede emular adecuadamente la función articular.

Otro padre de la ortodoncia, Ricketts10-13 desarrolló una técnica cefalométrica laminográfica para poder evaluar correctamente las articulaciones temporomandibulares de sus pacientes ortodóncicos. Ricketts también hizo hincapié en el papel de la musculatura masticatoria en la determinación de la posición condilar en relación a la fosa glenoidea.

Esta revisión representa la evolución de un primer trabajo presentado en el International Workshop on the TMDs and related Pain Conditions organizado por el National Institute of Health (NIH) americano en 19942. 59

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crítica de la moderna “medicina basada en la evidencia científica”. Por otro lado, sirven para indicar que líneas de investigación valen la pena de ser estudiadas en profundidad. Vamos a revisar una serie de cuestiones en detalle en relación a la ortodoncia y DTM.

A pesar del interés en la DTM de estos pocos clínicos de la ortodoncia, antes de los años 80 los ortodoncistas no se ocupaban de los problemas disfuncionales de sus pacientes excepto en casos de problemas disfuncionales severos. Tradicionalmente, muy pocos han sido los contenidos dedicados a la DTM en los currículos de especialización en ortodoncia, aunque esta tendencia ha cambiado de manera progresiva en los últimos tiempos. Además, antes de mediados de los años 80 existían pocos estudios de suficiente calidad metodológica que investigaran la relación entre la ortodoncia y la DTM, al menos por los estándares actuales de investigación clínica. La última década del siglo XX ha sido testigo de una explosión de información en relación entre la ortodoncia-DTM.

¿CUÁL ES LA PREVALENCIA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE DTM EN POBLACIONES DE PACIENTES TRATADOS ORTODÓNCICAMENTE?

Numerosos estudios epidemiológicos han examinado la prevalencia de signos y síntomas asociados con DTM en una amplia variedad de poblaciones. En general, la prevalencia ha sido importante, con una media del 32% informando de al menos un síntoma de DTM y una media del 55% demostrando al menos un signo clínico.

1. ESTUDIOS CLÍNICOS TEMPRANOS

En una revisión de la literatura sobre este tema entre los años 1966 al 1988, Reynders14 dividió las 91 publicaciones encontradas en tres categorías: artículos de opinión, informe de casos clínicos y estudios de muestras. El grupo de artículos más numeroso fue el de los artículos de opinión (N=55), publicaciones que eran de naturaleza anecdótica, y donde se vertían las opiniones del autor sobre la relación ortodoncia-DTM. Prácticamente ningún dato se presentaban en estos artículos para apoyar la opinión del autor. Además Reynders14 comenta en su revisión como 23 de los 55 artículos fueron publicados en la revista The Functional Orthodontist, donde se defienden abiertamente los conceptos de que el tratamiento ortodóncico puede tanto curar como causar disfunción temporomandibular.

Estudios epidemiológicos cruzados realizados en poblaciones adultas de sujetos no-enfermos indican que en cualquier momento determinado, entre el 40% al 75% de los sujetos presentan al menos un signo y alrededor de un tercio presentan al menos un síntoma de DTM15-20. Según Montegi y cols.21 en poblaciones de niños y adolescentes esta cifra alcanza un máximo entre 12-20%.

Debido a la naturaleza longitudinal del tratamiento ortodóncico (v.g. 2-3 años en los adolescentes; 5-7 años para los pacientes que comienzan el tratamiento en dentición mixta en un protocolo de dos fases de tratamiento), el conocimiento de los cambios en los signos y síntomas de DTM en población sana es esencial. Algunos investigadores han informado de que la presencia de signos y síntomas de DTM generalmente aumentan en frecuencia y severidad, comenzando habitualmente en la segunda década de la vida22-24. Wanman y Agerberg25 han apuntado que la incidencia de ruidos articulares (v.g. clicking, crépito) en jóvenes adultos al final de la adolescencia puede ser hasta de un 17.5% en un periodo de dos años. Así la presencia de ruidos articulares durante el tratamiento ortodóncico debe ser considerada dentro del contexto de los cambios longitudinales en una muestra comparable de sujetos no tratados durante el mismo intervalo de tiempo.

El segundo grupo de artículos revisados más numeroso fue el “case report” (N=30), una categoría de publicación que describe la influencia de ciertas modalidades de tratamiento ortodóncico en uno o más pacientes sobre los signos y síntomas de DTM. Por último, el grupo menor (N=6) se encontraba en la categoría de estudios de muestras, en definitiva investigaciones realizadas en muestras poblacionales amplias. Estos trabajos de calidad metodológica variable, a menudo presentando las mismas limitaciones y problemas que en los estudios de investigación que relacionan los factores oclusales y la DTM. Sin embargo desde 1988, un número importante de investigaciones clínicas se han centrado en el estudio de esta relación.

¿PROVOCA EL TRATAMIENTO ORTODÓNCICO UNA MAYOR INCIDENCIA DE DTM?

2. ESTUDIOS CLÍNICOS RECIENTES

Dos de las primeras investigaciones auspiciadas por el NIH para estudiar la relación ortodoncia-DTM comenzaron hace ya 15 años. Estos esfuerzos investigadores con-

Los artículos de opinión, lógicamente, no son de una calidad metodológica mínima para soportar la evaluación 60

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sideraron la prevalencia de DTM y la presencia de una oclusión funcional gnatológica en una muestra amplia de pacientes que fueron tratados ortodóncicamente al menos 10 años antes.

va estadísticamente. Dahl y cols.31 informaron que el número de sujetos en ambos grupos que presentaban al menos un síntoma moderado era relativamente alto (70% en el grupo tratado, 90% en el grupo no tratado), especialmente si lo comparamos con la investigación mencionada anteriormente pos Larsson y Ronnerman29, que informaron una incidencia de 27% de disfunción moderada en sus pacientes tratados.

Sadowsky y Begole26 informaron de los hallazgos de un estudio llevado a cabo en la Universidad de Illinois en un grupo de 75 adultos que fueron tratados ortodóncicamente al menos diez años antes. Este grupo se comparó con otro grupo de 75 adultos con maloclusión sin tratar. En un artículo posterior de Sadowsky y Polson27, la muestra inicial del estudio de Illinois (aumentó a 96 pacientes tratados y 103 controles) fue comparada con un grupo de pacientes tratados (111 sujetos) al menos 10 años anteriormente en el Eastman Dental Center y un grupo control de 111 individuos con maloclusiones sin tratar. En ambos estudios, del 15-21% de los sujetos presentó uno o más signos de DTM y del 29-41% presentaron uno o más síntomas de DTM, normalmente ruidos articulares. No existieron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de pacientes tratados y no tratados28. Los resultados de estos estudios nos aportan suficiente evidencia a favor del concepto de que el tratamiento ortodóncico realizado durante la adolescencia generalmente no aumenta ni disminuye el riesgo de desarrollar una DTM más tarde en la vida.

Rendell y cols.32 examinaron a 462 pacientes en tratamiento ortodóncico en un programa de especialización de ortodoncia (90% adolescentes, 10% adultos), usando para ello una modificación del índice Helkimo. Once pacientes presentaban algún signo o síntoma de DTM antes del tratamiento. Durante el periodo de estudio (18 meses) ninguno de los pacientes que había comenzado el tratamiento sin signos ni síntomas desarrollo DTM durante el tratamiento. No se produjeron cambios claros o consistentes en la sintomatología dolorosa o disfuncional durante el periodo de tratamiento ortodóncico en aquellos pacientes que presentaban síntomas previamente. Rendell y cols.32 concluyen que una relación causal no pudo establecerse en su muestra poblacional entre el tratamiento ortodóncico y el comienzo o cambio en la severidad de los signos y síntomas de DTM.

Wadhwa y cols.33, también haciendo uso del índice Helkimo30, compararon el estatus disfuncional de tres grupos de jóvenes y adolescentes del norte de la India. Los grupos estaban formados por 30 personas con oclusiones normales, 41 con maloclusión sin tratar y 31 con maloclusión tratada. Los resultados mostraban como el grupo con oclusiones normales presentaban el máximo número de personas totalmente asintomáticas, pero las diferencias entre grupos en la distribución de personas de acuerdo a los índices de anamnesis y disfunción clínica no fueron significativas. El único hallazgo estadísticamente significativo fue la diferencia en las puntuaciones en los índices de disfunción clínica entre las personas con oclusiones normales y maloclusión sin tratar.

Otro estudio que observó los efectos a largo plazo del tratamiento ortodóncico fue el realizado por Larsson y Ronnerman29. Estos autores evaluaron 23 pacientes adolescentes que habían sido tratados ortodóncicamente al menos diez años antes. Usando el índice de Helkimo30 como instrumento de evaluación, una disfunción moderada fue registrada en ocho pacientes y un paciente presentó disfunción severa. Comparando sus resultados con los estudios epidemiológicos publicados, Larsson y Ronnerman29 afirman que el tratamiento ortodóncico puede ser realizado sin miedo a ocasionar problemas temporomandibulares.

Dahl y cols.31 examinaron 51 sujetos cinco años después de finalizar su tratamiento ortodóncico. Signos y síntomas de DTM fueron registrados y comparados a los hallazgos de un grupo similar de 47 individuos sin tratar. Según los autores, “nadie realmente presentaba una disfunción temporomandibular” en ambos grupos. Síntomas severos (v.g. dificultad para abrir la boca, bloqueos, dolor en los movimientos mandibulares) normalmente no se observaron; sin embargo, síntomas moderados (v.g. ruidos articulares, fatiga muscular, rigidez mandibular) se presentaron con más frecuencia en el grupo no tratado que en el grupo tratado, siendo esta diferencia significati-

Seligman y Pullinger34 examinaron dos poblaciones de mujeres con análisis multifactorial discriminante que incluía una historia de tratamiento ortodóncico junto con otras 16 variables oclusales, demográficas y traumáticas. La historia de tratamiento ortodóncico no resultó ser un factor contribuyente para definir los cinco grupos de pacientes comparados con el grupo control asintomático.

Uno de los escasos estudios clínicos en informar de hallazgos positivos fue la investigación realizada por Smith y Freer35 que examinaron 87 pacientes tratados con

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aparatología fija ortodóncica durante la adolescencia. Alrededor de dos tercios de la muestra necesito la extracción de dientes permanentes como parte del plan de tratamiento ortodóncico. El grupo de pacientes en tratamiento fue comparado con un grupo control de 28 individuos. Cuatro años después del final de la retención, se encontraron síntomas en el 21% del grupo tratado y un 14% del control, una diferencia que no fue estadísticamente significativa. Sin embargo, se informó de un único signo que resultó ser estadísticamente significativo en su presencia, lo que ellos denominaron un “chasquido suave” relacionado con el tratamiento ortodóncico. Estos chasquidos se hallaron en el 64% de grupo de pacientes tratados ortodóncicamente y un 36% en grupo control.

tratamiento no mostró diferencias estadísticamente significativas.

Pocock y cols40, usando un cuestionario, de igual manera no encontró diferencias entre una población de pacientes tratado ortodóncicamente cuando fueron comparados con diferentes poblaciones de pacientes. Además, ellos muestran que no existían diferencias significativas entre las puntuaciones de varias combinaciones de maloclusiones o subgrupos de tratamientos en estos pacientes tratados ortodóncicamente. ¿SUPONE EL TIPO DE APARATOLOGÍA ORTODÓNCICA (FIJA VS. FUNCIONAL; ORTODÓNCICA VS. ORTOPÉDICA) ALGUNA DIFERENCIA?

Escasos han sido los estudios prospectivos que han examinado la relación entre la ortodoncia y la DTM. Las dos investigaciones más importantes han tenido lugar en la Universidad de Groningen en Holanda y en la Universidad de Iowa en EE.UU.36-38 En el último trabajo en desarrollo, 30 pacientes ortodóncicos nuevos se han añadido anualmente desde 1983. El método de Helkimo30 fue utilizado para recopilar los datos temporomandibulares antes del tratamiento ortodóncico y a intervalos anuales una vez concluido este tratamiento. Los pacientes fueron tratados utilizando aparatología fija multibrackets con y sin extracciones. No existen datos longitudinales en una población no tratada control comparable.

En otro estudio longitudinal sobre esta materia, Dibbets y cols41- 44 siguieron a 171 pacientes, 75 de los cuales habían sido tratados utilizando la técnica de Begg (la mayoría precisaron extracciones como parte de su protocolo de tratamiento). Sesenta y seis pacientes fueron tratados mediante activador y 30 pacientes fueron tratados con mentonera. Los registros pretratamiento revelaron una fuerte dependencia de la prevalencia de signos y síntomas con la edad: desde un 10% a la edad de 10 años, los signos aumentaron hasta un 30%, mientras que los síntomas aumentaron hasta un 40% a la edad de 15 años. Estos autores también mencionan que al final del tratamiento, el grupo de aparatología fija presentaba un mayor porcentaje de síntomas objetivos que el grupo de aparatología funcional, pero no existieron diferencias en el seguimiento a los 20 años44.

Kremenak y colaboradores37 han informado de datos provenientes de exámenes pretratamiento y postratamientos de 109 pacientes. Los datos obtenidos a partir de exámenes de seguimiento desde 1 a 6 años postratamiento se encontraban disponibles en muestras de pacientes que iban disminuyendo desde 92, 56, 33, 19, 11, y 7 individuos. No se encontraron diferencias significativas entre los índices de Helkimo pretratamiento y postratamiento para ninguno de estos grupos. El 90% de los pacientes obtuvieron unas puntuaciones en el índice Helkimo que se mantuvieron igual o mejoraron y solamente un 10% obtuvieron puntuaciones que empeoraron (un aumento de 2-5 puntos Helkimo30). Kremenak y cols.36-38 concluyen que el tratamiento ortodóncico experimentado por su muestra no era un factor etiológico importante para los DTM.

Janson y Hasund45 realizaron un estudio similar en pacientes adolescentes con maloclusiones de Clase II división 1ª que fueron examinados tras 5 años de retención.

Treinta pacientes fueron tratados mediante un régimen de tratamiento en dos fases (tracción extraoral/tratamiento con activador y aparatología fija) sin la extracción de dientes, mientras que 30 pacientes fueron tratados con aparatología fija y la extracción de cuatro premolares. Otro grupo de 30 sujetos no tratados fue utilizado como grupo control. Uno o más síntomas se registraron en alrededor del 42% de todos los sujetos (tratados y no tratados) con hallazgos similares para el índice de disfunción clínica.

Hirata y cols.39 examinaron 102 pacientes antes y después del tratamiento ortodóncico en busca de signos de disfunción temporomandibular. Los hallazgos de este grupo fueron comparados con los hallazgos de 41 sujetos no tratados y agrupados por edad. La incidencia de signos temporomandibulares para los grupos control y de

Un estudio prospectivo examinó el efecto del avance mandibular funcional en pacientes con maloclusión de Clase II división 1ª. Pancherz46 utilizó el aparato de

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ción y sin extracción. En un estudio de seguimiento realizado por Luppanapornlarp y Johnston56 examinando unos 62 pacientes con diagnóstico claro de extracción-no extracción observaron que ambas muestras presentaban hallazgos similares.

Herbst con bandas únicamente en 22 pacientes adolescentes con maloclusión de Clase II división 1ª durante un período de tratamiento de 6 meses. Después de registrar una relación incisal borde a borde, Pancherz informó de que algunos de sus pacientes se quejaron de molestias musculares durante los primeros 3 meses de tratamiento.

Los estudios longitudinales realizados en la Universidad de Iowa también han investigado esta debatida cuestión de la extracción y la DTM. Kremenak y cols.36 siguieron a 3 grupos de pacientes: 26 pacientes tratados sin extracciones, 25 pacientes tratados con cuatro extracciones de premolares y 14 pacientes con extracciones de dos premolares maxilares. No se encontraron diferencias significativas entre grupos pre y posttratamiento en el índice Helkimo30. Una pequeña aunque estadísticamente significativa mejoría en las puntuaciones de Helkimo fue observada postratamiento en tanto el grupo no extracción como el grupo de cuatro extracciones de premolares.

Transcurridos 12 meses después del tratamiento sin embargo, el número de sujetos con síntomas era el mismo que antes del tratamiento.

¿LLEVA LA EXTRACCIÓN DE DIENTES COMO PARTE DEL TRATAMIENTO DE ORTODONCIA A UNA MAYOR INCIDENCIA DE DESÓRDENES TEMPOROMANDIBULARES?

Artículos de opinión y libros de texto, publicaciones que dependen básicamente de la opinión del autor y que regularmente escasean en datos, han relacionado fuertemente la extracción de premolares con la ocurrencia de desórdenes temporomandibulares durante el tratamiento ortodóncico47-52. En contraste, los estudios clínicos que han observado este tema no han podido encontrar una relación consistente entre la extracción de premolares y los DTM. Por ejemplo, Sadowsky y cols.53 informaron de sus resultados sobre 160 pacientes, de los cuales el 54% habían sido tratados utilizando alguna estrategia de tratamiento con extracciones. Los ruidos articulares fueron monitorizados antes y después del tratamiento en 87 pacientes de extracción y 68 pacientes ortodóncicos tratados sin extracción. Antes del tratamiento, el 25% de pacientes presentaban algún tipo de ruido articular mientras que el 17% los presentó después del tratamiento. De igual manera el 14% de los pacientes presentaban chasquido recíproco; sólo un 8% presentó este chasquido después del tratamiento. Estos investigadores concluyen que sus hallazgos no indican una progresión de signos y síntomas hacia problemas más serios durante el tratamiento. También informan de que no existe un aumento del riesgo de desarrollar ruidos articulares independientemente de la extracción o no de piezas. El efecto a largo plazo de los tratamientos con o sin extracciones fue comparado en 63 pacientes de la Universidad de San Luis con maloclusión de Clase II división 1ª que fueron identificados mediante análisis discriminante como susceptibles de ser igualmente tratados con ambas estrategias de tratamiento54, 55. Dentro de un menú de 62 signos y síntomas (palpación muscular, función articular, etc.) que comúnmente son característicos de la disfunción temporomandibular, no existieron diferencias entre las muestras de pacientes tratadas con extrac-

Dibbets y Van der Weele43 siguieron a 111 de los 172 pacientes ortodóncicos originales en el estudio de la Universidad de Groningen durante un período de 15 años. En este grupo, un abordaje sin extracción fue realizado en el 34% de los pacientes, cuatro extracciones de premolares fueron realizadas en el 29% y otras pautas de extracción fueron realizadas en el 37% de la muestra restante. Algún tipo de aparatología funcional fue utilizada en el 39% de los pacientes, aparatología fija en el 44% de los pacientes y mentoneras en el 17% de los pacientes. Los síntomas aumentaron de un 20% a un 62%; signos de chasquido y crépito aumentaron de un 23% a un 36% a los 4 años y después se estabilizaban. En contraste al hallazgo de los primero 10 años57, durante el cual no existía o no hubo diferencia entre estos 3 grupos de tratamiento en relación a los chasquidos, después de 15 años43 este síntoma fue observado más a menudo en el grupo de extracciones de premolares. Los autores comentan, sin embargo, que el chasquido fue mayor en el grupo de extracciones de premolares antes del tratamiento y concluyen que el patrón de crecimiento original más que el protocolo de extracciones fue probablemente el factor responsable de la disfunción temporomandibular observada muchos años postratamiento. Estos investigadores también informan que para un grupo importante de pacientes, los síntomas de DTM, aparecen y desaparecen durante la duración del estudio. En el seguimiento a los 20 años44 sin embargo, la diferencia entre grupos se había desvanecido completamente. Estos autores también informaron que aunque la incidencia de síntomas aumentaban con el tiempo muchos niños previamente sintomáticos aparentemente se habían convertido en asintomáticos en las diferentes evaluaciones posteriores.

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Fig. 1 y 2. Paciente mujer con maloclusión de Clase I con discrepancia óseodentaria severa en ambas arcadas y que cumple los Criterios de Hiperlaxitud Articular Sistémica de Beighton y cols. y tratada ortodóncicamente con extracciones terapéuticas de los cuatro segundos premolares.

Fig. 3. Fotografías faciales pretratamiento.

Fig. 5 y 6. Fotografías intraorales pretratamiento

Fig. 4. Registros radiográficos pretratamiento.

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Fig. 7. Fotografías faciales finales.

Fig. 8. Registros radiográficos finales.

Fig. 9 y 10. Fotografías intraorales finales.

Fig. 11. Fotografías faciales a los 5 años de finalizar el tratamiento ortodóncico.

Fig. 12. Fotografías del reposo y sonrisa. 65

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Fig. 13. Registros radiográficos a los 5 años.

O’Reilly y cols.58 examinaron a sesenta pacientes tratados y 60 sujetos no tratados hermanos más cercanos en edad a los pacientes ortodóncicos. Los pacientes fueron tratados ortodóncicamente mediante aparatología fija que incluyó extracciones y el uso de gomas intermaxilares de clase II. No se hallaron diferencias entre el grupo tratado y el grupo no tratado. Kundlinger y cols.59 comparo una muestra de 29 pacientes tratados ortodóncicamente con extracciones y 29 sujetos no tratados en relación a la posición condilar, utilizando tomografías y electromiografías de algunos músculos de la masticación. No hallaron diferencias entre grupos. Otra preocupación específica expresada en diferentes artículos de opinión es que el tratamiento ortodóncico mediante extracciones de primeros premolares pueda producir una disminución en la dimensión vertical de la oclusión. Staggers60 examinó los registros de 45 pacientes de Clase I tratados sin extracciones y 38 pacientes de Clase I con cuatro extracciones de premolares. Los trazados cefalométricos pretratamiento y postratamiento fueron analizados para dilucidar los cambios verticales que tuvieron lugar como resultado del tratamiento ortodóncico. El análisis estadístico de los datos no reveló diferencias significativas entre los cambios verticales ocurridos en los grupos de extracción y no extracción. Como media, la dimensión vertical aumentó tanto en el grupo de extracción como el grupo sin extracciones.

Aunque no se trate de un estudio específicamente realizado en pacientes ortodóncicos, la investigación citada previamente de Pullinger y cols.61 también considera la asociación entre la ausencia de dientes a signos y síntomas de disfunción temporomandibular. La interacción de 11 factores oclusales, incluida la ausencia de dientes, fue evaluada sobre 5 grupos diagnósticos aleatorios y estrictamente definidos para ser comparados con una muestra de sujetos normales asintomáticos. Basado en este aná-

Fig. 14 y 15. Fotografías intraorales a los 5 años. lisis, Pullinger y cols.62 informan que la contribución de la extracción de dos a cuatro piezas per se, como parte, por ejemplo, de un protocolo de tratamiento ortodóncico, fue prácticamente nula en la mayoría de los pacientes cuando el resto de variables fueron controladas. ¿PUEDE EL TRATAMIENTO ORTODÓNCICO LLEVAR A UN DESPLAZAMIENTO POSTERIOR DEL CÓNDILO MANDIBULAR?

Una serie de artículos de opinión han aseverado que una amplia variedad de procedimientos ortodóncicos tradicionales (extracción de premolares, tracción extraoral,

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retracción de dientes anteriores maxilares), pueden producir signos y síntomas de desórdenes temporomandibulares a través de un desplazamiento distal del cóndilo mandibular47, 63-65. Esta alegación se contradice por la visión gnatológica de la posición condilar un tema que será desarrollado en la siguiente sección.

pretratamiento de los cóndilos no fue obtenida). También informaron que los cóndilos en los pacientes con chasquidos se encontraban en una posición más posterior, aunque existía una amplia variación en la posición condilar en toda la muestra. Esta variación también se extendía a diferentes secciones tomográficas dentro del mismo cóndilo. Por todo ello estos investigadores concluyen que la posición posterior del cóndilo no era un resultado previsible del tratamiento ortodóncico.

Gianelly y cols.66 utilizaron tomografías corregidas para evaluar la posición condilar antes del comienzo del tratamiento ortodóncico en 37 pacientes consecutivos de edades comprendidas entre los 10 a 18 años y comparándolas con tomografías de 30 pacientes tratados consecutivamente con aparatología fija (arco de canto o Begg) y la extracción de cuatro premolares. No se observaron diferencias en la posición condilar entre ambos grupos. La posición del cóndilo tendía a centrarse dentro de la fosa glenoidea, con una amplia variación en la posición condilar en ambos grupos.

¿DEBE LA OCLUSIÓN DE LOS PACIENTES ORTODÓNCICOS SER TRATADA SEGÚN LOS ESTÁNDARES ESPECÍFICOS GNATOLÓGICOS?

Varios artículos de opinión, incluido los clásicos de la literatura ortodóncica de Roth70,73 y Williamson74 han apoyado que los desórdenes temporomandibulares pueden tener lugar de no cumplirse unos estándares gnatológicos en los pacientes tratados ortodóncicamente incluyendo la obtención de una oclusión mutuamente protegida y un correcto asentamiento del cóndilo mandibular en la fosa glenoidea. Los gnatólogos defienden que los contactos oclusales no funcionales cuando se introducen mediante tratamiento ortodóncico, pueden conducir a signos y síntomas de disfunción temporomandibular.

Luecke y Johnston67 evaluaron las cefalometrías pretratamiento y postratamiento de 42 pacientes tratados con aparatología fija y la extracción de dos premolares maxilares. Los resultados de este estudio indicaron que la mayoría de los pacientes (alrededor del 70%) experimentaron un desplazamiento mandibular hacia delante y una rotación ligera de apertura de la mandíbula. El resto de la muestra presentó un movimiento distal del cóndilo. Los cambios incisales no se relacionaban esencialmente con el desplazamiento condilar durante el tratamiento. Estas observaciones fueron refrendadas por los hallazgos de Tallents y cols.68.

La revisión de la relación de la oclusión y maloclusión a los DTM nos ilustra la falta de asociación entre la mayoría de los factores oclusales y DTM. Pullinger y cols.61 informaron que deslizamientos oclusales pequeños, la mayoría menores a 1 mm., son comunes en sujetos asintomáticos así como en pacientes de DTM. Sólo cuando un deslizamiento entre la posición retruída de contacto (RCP) y la posición intercuspídea (ICP) es extrema (5 mm o más) la probabilidad de sufrir un DTM se hace más elevada.

Los estudios de seguimiento de Beattie y cols.55 y Luppanapornlarp y Johnston56 no encontraron diferencias entre grupos en relación a los signos y síntomas temporomandibulares. Estos autores informaron de que tanto los tratamientos con extracción como sin extracción producen un desplazamiento anterior mandibular.

Artun y cols.69 también investigaron la relación del tratamiento ortodóncico con el desplazamiento condilar posterior. 63 pacientes femeninas fueron evaluadas después de un tratamiento completo ortodóncico (29 con extracciones y 24 sin extracciones). La posición condilar fue determinada en tantos por ciento y en función de su concentricidad absoluta para determinar su desplazamiento anterior o posterior basada en tomogramas corregidos sagitalmente. Estos investigadores informaron de una diferencia media en la posición condilar entre estos dos grupos de tratamiento, pero la diferencia fue debida principalmente a la ocurrencia de un desplazamiento anterior de los cóndilos en el grupo sin extracciones (la posición

Así, un deslizamiento después del tratamiento ortodóncico se encuentra dentro de la capacidad adaptativa de la mayoría de los pacientes.

Sadowsky y Begole26 y Sadowsky y Polson27 evaluaron la prevalencia de estos contactos oclusales no funcionales en pacientes al menos 10 años después del tratamiento ortodóncico. Observaron una alta incidencia de dichos contactos oclusales en tanto el grupo de pacientes como el grupo control. Hallazgos similares han sido informados por Cohen75 y Rinchuse y Sassouni76 entre otros autores.

Hwang y Behrents77 investigaron los efectos del tratamiento ortodóncico en la discrepancia céntrica entre RCPICP. 36 individuos que habían sido tratados ortodóncica-

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original fue dividida en tres grupos según la edad (7, 11 y 15 años). Alrededor de un tercio de la muestra había recibido tratamiento ortodóncico al final del período que fueron evaluados. La conciencia del hábito de bruxismo y los síntomas subjetivos de DTM aumentaron en todos los grupos de edad, con síntomas ligeramente más pronunciados en los individuos no tratados. Los investigadores también encontraron que el chasquido registrado en el primer examen algunas veces desaparecía en visitas siguientes y que el chasquido algunas veces aparecía en visitas siguientes independientemente de si el paciente había recibido o no tratamiento ortodóncico. Como en previos estudios el índice Helkimo30 fue utilizado como medida de los signos clínicos de DTM. El resultado del índice de disfunción clínica fue inferior en aquellos pacientes en tratamiento ortodóncico que en aquellos que no estaban recibiendo dicho tratamiento.

mente fueron comparados con 30 sujetos que no habían recibido tratamiento. Después de desprogramar la mandíbula a una posición de relación céntrica se registraron las prematuridades y el deslizamiento de relación céntrica utilizando un articulador y el indicador de posición mandibular. No se encontraron diferencias en la magnitud y dirección del deslizamiento céntrico entre el grupo de pacientes tratados ortodóncicamente y el grupo control. Los autores de esta investigación concluyeron que el tratamiento ortodóncico generalmente no resulta en un aumento de la discrepancia céntrica.

Por todo ello lo más prudente es establecer unas metas de tratamiento morfológico que imiten a lo que se observa en oclusiones no tratadas y que han sido consideradas como normales o ideales, como son la seis llaves de la oclusión advocadas por Andrews78, 79 y tratar al paciente para que exista un deslizamiento mínimo (menor de 2 mm.) entre RCP y ICP. La consecución de una oclusión que cumpla los ideales gnatológicos, sin embargo, probablemente sea innecesario, particularmente en los pacientes adolescentes. Algunas veces la obtención de un ideal gnatológico puede ser imposible en ciertos pacientes adultos.

Olsson and Lindqvist87 realizaron un estudio longitudinal sobre 245 pacientes prospectivos consecutivos antes y después del tratamiento ortodóncico. De los 245 pacientes mencionados, 8 rechazaron el tratamiento y 27 se mudaron antes de que el tratamiento fuera completado dejando una muestra final de 210 pacientes. Los síntomas de DTM fueron encontrados en el 17% de los pacientes antes del tratamiento y en un 7% después del tratamiento. El número de sujetos sin signos o síntomas de DTM aumento de un 27% antes del tratamiento a un 46% después. De acuerdo a las puntuaciones del índice Helkimo, el 32% de los pacientes presentó un índice de disfunción moderado y el 14% severo antes del comienzo del tratamiento. Después del tratamiento, las figuras correspondientes eran del 14% y el 6% respectivamente. Los autores de este estudio concluyen que el tratamiento ortodóncico puede en cierto modo prevenir del futuro desarrollo y/o curar desórdenes temporomandibulares.

¿PUEDE EL TRATAMIENTO ORTODÓNCICO PREVENIR LOS DTM?

Este último tema es el más difícil de investigar, teniendo en cuenta la prevalencia de signos y síntomas de DTM en individuos sanos y las diferentes técnicas, filosofías y metas de tratamiento ortodóncico existentes hoy en día. La cuestión de si el tratamiento ortodóncico puede prevenir los DTM se complica además por muchos de los artículos de opinión sin validez científica que defienden las posibilidades preventivas de los tratamientos realizados sin extracciones, de la aparatología funcional y de protocolos de tratamiento ortodóncicos no tradicionales (como la extracción de segundos molares y la sustitución del tercer molar) que han sido defendidos energicamente49, 51, 63, 80-82.

Como ha sido mencionado anteriormente, una tendencia a la disminución de la prevalencia de signos y síntomas de DTM en paciente tratados fue también documentada por Sadowsky y Polson27 y Dahl y cols.31. La severidad de los signos y síntomas de DTM en los pacientes tratados ortodóncicamente rara vez era tan importante para que se pudiera afirmar que sufrían de DTM.

Como ha sido discutido anteriormente, la mayoría de los estudios han comparado poblaciones tratadas y no tratadas sin encontrar diferencias entre grupos en la incidencia de DTM. Una de las pocas investigaciones que encontraron un beneficio en la salud temporomandibular en el grupo tratado fue la muestra estudiada por Magnusson y cols.83 y Egermark y Thilander84. Estos investigadores reevaluaron a los 5 y 10 años respectivamente a un grupo de 402 niños y adolescentes que originalmente habían sido evaluados de manera seccional por Egermark y Eriksson85, 86. La muestra

Sólo varios informes de relaciones positivas entre DTM y maloclusión de Clase II han aparecido en la literatura87–89. Mucha más investigación no ha podido identificar una asociación entre la clasificación de Angle y los DTM33, 90-98 . Pullinger y cols. informaron de la existencia de riesgo para un desplazamiento discal sólo cuando el primer molar mandibular se encuentra como mínimo a 9 mm retrusivo relativamente al primer molar maxilar61. 68

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prevenir no solamente el crecimiento facial asimétrico sino también el desplazamiento condilar posterior unilateral de la articulación temporomandibular. Basados en los resultados de estudios electromiográficos de pacientes con mordida cruzada unilateral que han demostrado una hiperactividad muscular en el lado de la mordida cruzada102, 103, Thilander afirma que esta condición pueda influir desfavorablemente en el crecimiento craneofacial y de la articulación temporomandibular, estando esta última afectada por cambios en su ambiente funcional a edades tempranas.

Finalmente, una condición clínica que puede ser interesante de una investigación más profunda es la mordida cruzada posterior unilateral en niños en crecimiento. La relación de la mordida cruzada posterior unilateral y la DTM ha sido estudiada desde varias perspectivas. Pullinger y cols.61 examinaron 5 grupos diagnósticos de pacientes estrictamente definidos en comparación con controles asintomáticos denominados “estándares oro”. Para que una influencia sea perceptible clínicamente y significativa, Pullinger y cols. afirman que un rasgo oclusal debe necesitar al menos doblar en riesgo (probabilidad) de la enfermedad (al menos 2:1 de razón de probabilidad). Cinco condiciones oclusales alcanzaron este umbral incluyendo la mordida cruzada posterior unilateral. Esta característica oclusal, que tiene lugar en el 10% de la población adulta presentaba un mayor riesgo de desarreglo interno de la articulación temporomandibular. Casi un cuarto de los pacientes con desplazamiento discal no reducible incluían esta característica oclusal y la probabilidad de que un individuo con este tipo de mordida cruzada también presentara un desplazamiento discal no reducible de la articulación temporomandibular era de 3:1. Parecidas razones de probabilidad fueron encontradas para el grupo de pacientes con desplazamiento discal sin reducción y el grupo de osteoartrosis con historia de desplazamiento discal. La relación sin embargo, se desvanecía en las dos últimas poblaciones de pacientes femeninas92 sugiriendo que esta asociación pueda representar otra variable confundente.

Thilander y cols.104, en base a un estudio longitudinal sobre el tratamiento intrerceptivo de la mordida cruzada posterior unilateral en niños, recomienda el equilibrado selectivo de los contactos “lateralizantes” en dentición temporal o la expansión agresiva en pacientes con discrepancias transversales severas del maxilar. Aunque exista consenso en la literatura ortodóncica en la corrección precoz de la mordida cruzada posterior unilateral en niños en crecimiento, no existe ningún estudio prospectivo clínico de la eficacia del tratamiento de esta maloclusión hasta la fecha. BIBLIOGRAFÍA

Sin embargo, Pullinger y cols.99 comentan que la persistencia de un elevado riesgo de asociación de enfermedad en la madurez indica que la capacidad adaptativa, en un porcentaje pequeño de sujetos, puede ser menos de la ideal. Esta observación nos lleva a sugerir que una adaptación funcional de una mordida cruzada posterior unilateral en el niño pueda ocurrir a expensas de un daño en el disco articular mediante el desarrollo de un desarreglo interno, que eventualmente progresará a una artrosis en un número pequeño de casos. Estos investigadores creen que el tratamiento precoz de esta maloclusión debe realizarse en aquellos niños con mordida cruzada posterior unilateral con el objeto de reducir las demandas adaptativas del sistema masticatorio. Por el contrario, la corrección ortodóncica de una mordida cruzada posterior unilateral en el adulto para prevenir un trastorno interno de la articulación temporomandibular probablemente no esté indicada porque la adaptación esquelética ya ha tenido lugar.

Thilander100, 101 ha recomendado el tratamiento de la mordida cruzada posterior a una edad precoz con objeto de

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Dr. Rodolfo de la Flor Calderón*

Dra. Alessandra Panizo Giraldo**

* Egresado de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos Egresado de Maestría en Docencia Universitaria e Investigación. Graduado del Roth- Williams Center, Chile Fellow del International College of Dentists y Pierre Fouchard Academy Presidente de la A.I.O. Capítulo Peruano ** Egresada de la Universidad Peruana Cayetano Heredia Estudiante del Roth – Williams Center, Chile

Artículo Original

Importancia de la relación céntrica en el diagnóstico y tratamiento de ortodoncia Dr. De La Flor

Este concepto, inicialmente discutido por rehabilitadores y protesistas, toma hoy en día una importancia vital para el tratamiento Ortodóncico.

La búsqueda durante el tratamiento de una Oclusión en Relación Céntrica nos permitirá, básicamente:

Por eso es importante que los objetivos del tratamiento ortodóncico no sean solamente el alinear las piezas dentarias y dejar relaciones molares y caninas en clase I en estática. Es sumamente importante evaluar la terminación de los casos en dinámica, es decir, dejar oclusiones que tengan una buena guía anterior, que produzcan una buena disoclusion posterior y guías caninas que protejan las demás piezas de las fuerzas no verticales en función; siguendo básicamente los conceptos de oclusión bioestética del Dr. Robert L. Lee (2); y todo esto con una Oclusión en Relación Céntrica (ORC).

El Dr.Jorge Ayala (3), definió la Relación Céntrica (RC) como “Aquella relación ortopédica entre el cráneo y la mandíbula determinada muscularmente y en la cual ambos cóndilos se encuentran en la posición mas superior, anterior y mediana de la cavidad glenoidea, en relación a la vertiente posterior de la eminencia temporal, con el disco interpuesto en su posición central, mas delgada y avascular, a cualquier posición vertical de rotación de la mandíbula, con los músculos pterigoideos laterales inferiores pasivos”, basado en los conceptos de Relación Céntrica de Gisy, Mc. Collum, Stallard, Sears, Stuart y otros.

1. Obtener oclusiones mutuamente protegidas, evitando así la parafunción y el desgaste de las piezas. La parafuncion, sobre todo la nocturna, produce desgastes patológicos, ya que en la noche los mecanismos de protección neuromuscular no funcionan. 2. Proteger al periodonto de las fuerzas laterales. Las piezas dentarias soportan el 100% de las fuerzas verticales y solo el 20% de las fuerzas laterales. 3. Mantener la estabilidad del complejo disco-condilar.

En la historia de la odontología, normalmente, los conceptos oclusales han sido discutidos y analizados por protesistas y rehabilitadores. La parte de la oclusión que tradicionalmente ha sido competencia de los ortodoncistas es la que Angle aportó: “la relación molar de clase I”. Actualmente sabemos que el tratamiento de la oclusión dentaria exclusivamente no dará al paciente armonía facial y no garantiza que los cóndilos se ubiquen en una posición de Relación Céntrica (RC) (1).

Debemos aceptar que la gran mayoría de la población mundial tiene una posición mandibular habitual no coincidente con una posición de Relación Céntrica ideal, pero aquellos pacientes que no presentan sintomatología, desgastes dentarios, alteraciones periodontales y neuromusculares, son aquellos quienes tienen una posición mandibular dentro de parámetros de normalidad claramente definidos.

La finalización de un tratamiento ortodóncico en Relación Céntrica busca obtener mayor estabilidad en el tiempo. Aunque este no sea el único factor que garantice la estabilidad, es un factor muy importante ya que reduce la posibilidad de daño de los diferentes componentes del sistema estomatognático por causa de los cambios oclusales.

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No debemos planificar terapias ortodónticas que modifiquen grandemente la posición de la mandíbula bajo la premisa que “ésta se va a adaptar”. Esta adaptación funcional que nosotros esperamos se dará en la medida que se respeten las consideraciones biológicas, funcionales y anatómicas de las articulaciones temporomandibular.

oclusal, equilibrio neuromuscular, salud periodontal y articular.

Como se puede ver, el diagnostico en máxima intercuspidación (MIC), nos puede llevar a un diagnostico errado, en una postura mandibular que no es la correcta, ya que la MIC es muchas veces una posición de adaptación a la posición de las piezas dentarias dentro del arco.

No todas las articulaciones trabajan bajo las mismas condiciones. Factores como Artritis Degenerativas, Hiperlaxitud Ligamentosa, Subluxación crónica, biotipos desfavorables, entre otras, hace que determinados pacientes tengan un límite de tolerancia muy reducido y puedan desarrollar patología articular. Si nosotros no consideramos estos factores al momento de realizar el diagnóstico podríamos ser los causantes de daños articulares de gran magnitud. Si bien la posición mandibular puede sufrir modificaciones con el paso de los años producto de la fisiología del sistema, ésta será totalmente inofensiva en la medida que los componentes del Sistema Estomatognático: el sistema neuromuscular, la ATM, el sistema periodontal y\o la oclusión dentaria no sufran alteración.

Fig. 1. Muestra el caso de un paciente rehabilitado en una posición mandibular muy lejos de su RC. a) Oclusión habitual del paciente. b) Montaje del caso en el articulador. c) Relación céntrica del paciente.

Es decir la ATM podrá adaptarse a las demandas funcionales propias de la fisiología mandibular durante la vida del paciente. Estos procesos fisiológicos no incluyen de ninguna manera los tratamientos odontológicos que el paciente recibe; los cuales deberán ser realizados respetando los patrones biológicos elementales.

La ortodoncia es una de las especialidades que más puede influir en la modificación de la postura mandibular ya que modificamos de manera sustantiva la relación de las piezas dentarias (oclusión dentaria) y podríamos provocar, como consecuencia, una modificación de la posición de los cóndilos dentro de las Articulaciones temporomandibulares teniendo como resultado tratamientos concluídos en posiciones lejanas a la RC.

Es por ello que las nuevas corrientes filosóficas dentro de la ortodoncia nos recuerdan insistentemente la necesidad de diagnosticar a nuestros pacientes en la posición mandibular más fisiológica y funcional (RC) y conservar esta posición durante todo el tratamiento, para finalizar con una coincidencia o al menos una casi coincidencia entre la Oclusión Habitual (OH) o Máxima Intercuspidación (MIC) y la Relación Céntrica (RC). Esto traerá como consecuencia una mayor estabilidad en el resultado del tratamiento ya que la mandíbula no variará su posición una vez finalizada la reubicación de las piezas dentarias. Tendremos como consecuencia estabilidad

Fig. 2. Se puede comprobar con nuestros indicadores de posición condílea, (CPI), la gran discrepancia entre RC y MIC. El centro de la grilla milimetrada representa la RC. 74

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Fig. 3. Observamos clínicamente la discrepancia entre MIC y RC, después del montaje en el articulador.

Fig. 6. Caso Clínico que muestra un paciente finalizado en RC.

Fig. 4. Muestra un caso en dentición decidua. Al llevar la mandíbula a RC se evidencia el punto de contacto prematuro entre las piezas 6.3 y 7.3 que produce la mala postura de la mandíbula. Estos casos cuando no son diagnosticados a una edad adecuada pueden generar latero-desviaciones esqueléticas irreversibles.

Fig. 5. a) Paciente en dentición permanente con la linea media inferior desviada hacia el lado izquierdo en OC b) En RC las línea media se centra completamente y se ve la compresión maxilar del lado derecho. Lo que se busca es coincidir o acercar, lo máximo posible, la MIC con la relación céntrica , para así obtener una Oclusión en Relación Céntrica”, es decir, que los dientes ocluyan en MIC y que el condilo a su vez se encuentre en

Fig. 7. Muestra el mismo paciente realizando sus movimientos funcionales.

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RC; esto garantizará que la mandíbula pueda hacer todos los movimientos funcionales sin que los dientes produzcan interferencias. Las interferencias oclusales son las principales causantes de la inestabilidad de la posición mandibular.

La ventaja de utilizar el articulador para el diagnóstico es que éste no tiene sistema propioceptivo por lo tanto registramos con facilidad las interferencias oclusales.

En la Figura 6 podemos observar la diferencia entre la RC en el paciente y en el articulador; esto confirmaría que la musculatura de los pacientes actúan como factor distorsionante en la toma de la RC.

Debemos lograr que la boca cierre en un solo movimiento, sin deslizamientos, El Dr. Roth le llamaba a este tipo de cierre “Sound Occlusion”, que corresponde a un arco de cierre anatómico. Si hubiera algún tipo de deslizamiento en el cierre, se produciría un arco de cierre propioceptivo o de adaptación, el cual exigirá una mayor actividad de los componentes del Sistema Estomatognático.

Para determinar la posición de Relación Céntrica se manipula la mandíbula del paciente y se le lleva a una “Céntrica de primer intento”. Si encontramos dificultad en la manipulación o una gran discrepancia entre esta RC y la MIC (OH) entonces estaremos frente a un caso de disarmonía oclusal significativa y habria la necesidad de desprogramar al paciente.

Al diagnosticar los casos en Relación Céntrica, evaluamos no sólo como es que esta ocluyendo el paciente, sino también se evalúa como debería ocluir y cual es la o las piezas dentarias que están forzando al paciente a desviar la mandíbula para ocluir de una manera “cómoda”. La ventaja está en que en que los articuladores no tienen “adaptación propioceptiva” por lo que las interferencias se van a percibir claramente. Esto sin duda es una gran ayuda para el tratamiento ya que nos permite saber que piezas debemos movilizar para darle a nuestro paciente un solo arco de cierre.

Los signos signos más evidentes de disarmonía oclusal son: - Facetas de desgate oclusal. - Compromiso periodontal, recesion gingival. - Desviaciones evidentes en el arco de cierre - Desliz excéntrico de la mandíbula

Pero hay pacientes que evidencian cierto tipo de condiciones que nos indican que su mandíbula se encuentra lejos de la posición de RC. Las desviaciones mandibulares se dan en los tres planos del espacio por lo que es posible que este registro céntrica no sea fácil de conseguir en estos casos.

Si el paciente presenta algún signo de disarmonía oclusal, es muy posible que sea necesario desprogramar al paciente, con la ayuda de “Placas de Desprogramación” ( Férula, plano o “Splint” de deprogramación ), para encontrar su verdadera RC, ya que por lo general se encuentran lejos de su posición ideal. Esta discrepancia entre RC (de primer intento) y OC se registra con la ayuda de los Indicadores de Posición Condílea. (figura 2). Las condiciones que nos pueden evidenciar la necesidad de desprogramar a un paciente son:

Fig. 8. Se ve la diferencia entre los puntos de contacto prematuros del paciente al llevarlo a Relación Céntrica manipulandolo con la mano y a la hora de llevar los modelos al articulador.

1. Signos y/o síntomas de disfunción articular. 2. Dificultad de manipulación mandibular. 3. Atricción dentaria 4. Discrepancia amplia entre MIC y RC. 5. Recidiva ortodóncica. 6. Espacio supra articular aumentado 7. Cuando a mitad del tratamiento el paciente esta lejos de céntrica.

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8. Cuando hay dolor muscular en el cuello y los músculos masticadores. 9. En el caso de asimetrías faciales. 10. En pacientes dolicofaciales. 11. En pacientes con hiper movilidad mandibular. 12. En pacientes adultos con tratamientos restauradores amplios. 13. Cuando hay la necesidad de hacer un equilibrio oclusal. 14. Durante el tratamiento en los casos en los que no sabemos a donde ir. 15. Tratamiento de cefaleas. 16. A pacientes a ser sometidos a cirugía ortognática. 17. Pacientes que empiezan a bruxar y a desgastar las piezas post tratamiento.

Fig. 9. Muestra un “splint”o placa de deprogramacion. Debe ser plana, lisa y debe tener por lo menos un contacto por diente. El splint debe ser hecho en relacion centrica.

La mayoría de los pacientes tienen posiciones mandibulares acomodadas, ya que cualquier interferencia cuspídea, como un diente en mala posición o una restauración incorrecta, pueden alterar el arco de cierre a un arco de cierre propioceptivo, el cual se da a manera de “arco reflejo adaptativo” por el paciente para evitar la interferencia y poder cerrar la boca de manera mas cómoda.

Fig. 10. La placa debe cumplir con todas las características de una oclusión funcional.

Muchos odontólogos se pueden preguntar por que se debe llevar al paciente a una relación “forzada” de la mandibula, a una posicion en la que naturalmente no ha estado.

Es suficiente, darse cuenta de la cantidad de recidivas post tratamientos, así como de ciertos signos de disarmonia oclusal como facetas de desgaste, compromisos periodontales, alteraciones musculares y articulares después de tratamientos ortodoncicos o protesicos grandes en pacientes no tratados en RC para responder a esta pregunta.

Definitivamente no todos los pacientes requieren ser ‘llevados a Relación Céntrica”, de lo que se trata es de planificar nuestros tratamientos en una posición mandibular fisiológica ideal a partir de la cual el paciente realice todas las funciones del sistema estomatognático de manera ideal y sin riesgo de generar patología.

Ramfjord (4) demostró que la maloclusión obliga al paciente a desarrollar un patrón de protección neuromuscular, para evitar sentir las interferencias. Este patrón se inicia en receptores que están ubicados en los músculos de la masticación, tendones, ATM y periodonto, siendo el periodonto el que mas influencia, ya que según Shore (1983), en el periodonto se encuentra el 90% de las terminaciones nerviosas encargadas de la propiocepción

Fig. 11. Variación de la posición mandibular luego de la deprogramación. que rige la posición mandibular. Bastaría una interferencia menor a 1 mm para que el periodonto responda.

La interferencia cuspídea causante de este cambio es la que nosotros conocemos como “punto de contacto prematuro” o “interferencia en céntrica”.

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Sin duda los Ortodoncistas tenemos hoy mayores retos en el esfuerzo de lograr un diagnóstico integral que permita conservar en el tiempo todos los elementos del sistema estomatognático de manera óptima después de finalizar nuestros tratamientos. CONCLUSIONES

El Diagnóstico en Relación Céntrica es muy importante para poder planificar el tratamiento ortodóntico. No usarlo puede hacer que planifiquemos el tratamiento basados en una relación intermaxilar falsa.

Una oclusión ideal, mutuamente protegida, en RC, reduce las posibilidades de recidiva posttratamiento.

Fig. 12. Las Imágenes de Resonancia Magnética de las ATM nos permiten observar la posición del complejo disco condilar.

Los casos que se finalizan en RC o muy cerca de ella nos permiten proteger los elementos del Sistema Estomatognático: Neuromusculatura, Oclusión dentaria, ATM y Periodonto.

Estas interferencias llevan a la mandíbula a una postura incorrecta y cualquier diagnóstico y/o tratamiento que hagamos en esta posición, puede ser causante de inestabilidad oclusal, haciendo que el pronóstico de nuestro tratamiento no sea el ideal.

PALABRAS CLAVES

Relación Céntrica (RC), posición mandibular en la cual los cóndilos se ubican en su posición de centricidad con el complejo disco condilar debidamente interpuesto

Para que la mandíbula se acomode, será necesario un trabajo muscular extra y con el paso del tiempo esto puede convertirse en el inicio de una disfunción neuromuscular, además de producir una alteración en la relación del complejo disco condilar, predisponiendo la disfunción articular. Esta falta de equilibrio del sistema se reflejará sin duda a nivel de la oclusión dentaria a modo de recidiva e inestabilidad en nuestros tratamientos.

Máxima Intercuspidación (MIC), también conocida como Oclusión Habitual (OH) o Oclusión Céntrica (OC) Posición en la cual se estsablecen la mayor cantidad de puntos de contacto, independientemente de la posición condilar.

Más o menos el 35% de los pacientes asintomáticos tienen evidencia de desplazamientos discales moderados a severos, evidenciados en resonancias magnéticas (Davant y cols.1993), lo cual confirma que en muchos casos podríamos estar ante pacientes potencialmente patológicos que no muestran mayores signos y síntomas al examen clínico habitual.

Oclusión en Relación Céntrica (ORC), posición de máxima intercuspidación con los cóndilos en Relación Céntrica. BIBLIOGRAFÍA

Es muy importante completar el diagnostico con una resonancia magnética en los casos de pacientes con sintomatología articular y/o ruidos articulares.

Muchos pacientes sufren de dolores miofaciales sin motivos aparentes, los cuales podrían tener su etiología en problemas musculares producidos por los cambios de postura mandibular, con la consecuente fatiga muscular. Es deber del odontólogo, en especial de los ortodoncistas y rehabilitadotes, saber diagnosticarlo.

Dr. Ronald H. Roth. En: Mc. Neill, “Science and practice of occlusion”, cap. 37, pag. 502-512 Lee. R. Esthetics and its relationship to function. En: Rufen acht, Claude. Fundamentals of esthetics. Chap. 5,P.137-210. Quintessence Publishing Co, Inc. 1992. Dr. Jorge Ayala P. y Obach J. Revista Chilena de Ortodoncia, 1997. Vol 14: 70-103. Ramfjord,S.P.and Ash,M.M.: Occlusion.W.B Saunders Co., Philadelphia & London, 4th Edition,1995. Shore, N.A. Disfunción Temporomandibular y equilibración Oclusal. 2da Edición.

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Noticias Nueva presidenta del Comité Nacional de Uruguay

Después de la magnifica labor del Dr. Alfredo Nappa como presidente del comité de Uruguay y celebradas las oportunas elecciones, ha sido elegida para ocupar la presidencia la Dra. Teresa Corral. La Dra. Corral venía desempeñando hasta ahora las funciones de secretaria de dicho comité y desde la secretaria general y la comisión ejecutiva queremos darle la enhorabuena por este nombramiento.

Curso de aparatología funcional de la Universidad de Barcelona

Fig. 1. Fotografía de la Dra. Teresa Corral, nueva Presidenta del Comité Nacional de Uruguay.

Los pasados días 16, 17 y 18 de abril se celebró en la Universidad de Barcelona el curso de aparatología funcional organizado por los Dres José Durán Von Arx y

José María Ustrell. El curso contó con una nutrida asistencia por la categoría de los ponentes. El Prof. Juan J.Alió expuso ampliamente todas las bases de la utilización clínica de estos aparatos haciendo una exhaustiva descripción de todas las bases del funcionalismo actual. El Dr. José Antonio Alarcón expuso el manejo clínico del Twin Block. El Prof. Jose María Ustrell se centró en las indicaciones y manejo del aparato de Sander y el activador abierto de Klamt. Especial atención merece la exposición del Prof. José Durán en la cual se expuso por primera vez el tratamiento rehabilitador funcional preventivo para tratar de una manera sencilla los importantes problemas funcionales relacionados con la respiración oral, el bruxismo o las disfunciones linguales, mediante un sistema de aparatos preformados de sencilla adquisición ya que en breve estarán disponibles en el mercado. El Prof. Durán prometió realizar algún curso para explicar con más detalle el funcionamiento y el manejo clínico de este sistema.

Fig. 2. Fotografía de los ponentes en el curso de aparatología funcional de la Universidad de Barcelona.

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Noticias Nuevo master de ortodoncia de la Universidad de Alcalá de Henares en Madrid

Curso de ortodoncia para auxiliares de clínica e higienistas dentales

El pasado mes de marzo se celebró el Barcelona el curso para auxiliares de ortodoncia dirigido por el Dr. Luis Martinez Ramos. El interés que depertó y los excelentes resultados obtenidos nos obligan animar al Dr. Martinez Ramos a que celebre estos cursos con una perioricidad anual.

La universidad de Alcalá de Henares acabar de aprobar un importante proyecto docente centrado en un master de ortodoncia siguiendo todos los requisitos en horas y profesorado docente que lo acreditan como de calidad avalada en toda Europa. La particularidad y gran novedad de este master es que el alumno puede organizarse la docencia según le permitan sus actividades profesionales permitiendo una enseñanza “a la carta”. El curso, de tres años de duración, está dirigido por los profesores Juan J. Alió Sanz y José Durán Von Arx y cuenta con un importante elenco de profesores, la mayoría pertenecientes a otras universidades, dotados de una gran experiencia en este tipo de enseñanza. (Para más información Instituto Tecnológico Europeo de las Ciencias Odontológicas, Universidad de Alcalá de Henares. Tfno: 91 850 70 12 www.iteco-uah.org (itecouah@terra.es)

Fig. 1.

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BOARD-IABO MIEMBROS DE BOARD AIO - WORLD FEDERATION OF ORTHODONTICS

Officers:

Prof. Dr. Juan José Alio Sanz

Prof. Dr. José Durán Von Arx

Dr. Pablo Echarri Labiondo

Prof. Dr. Enrique Solano Reina

Consultores:

Prof. Dr. Mario Menéndez Nuñez

Profa. Dra. Leonor Muelas Fernández Prof. Dr. José María Ustrell Torrent

Dr. Gonzalo Uribe Restrepo

Dr. Armandino Alves

Dr. Wilson Aragao

Dr. Jorge Daniel Aguirre M.

Dra. Carmen Iglesias Conde Dr. Eduardo Padros Serrat

REQUISITOS DEL BOARD

JUNTA IBERO-AMERICANA DE ORTODONCISTAS - IBERO-AMERICAN BOARD OF ORTHODONTICS (IABO)

CAPÍTULO 1 – INTRODUCCIÓN

El presente reglamento para el ingreso al Ibero-American Board of Orthodontists está inspirado en el reglamento de la European Orthodontic Society escrito por los Dres. Herman S. Duterloo y Pierre-Georges Planché. El motivo de utilizar este reglamento europeo como base es que además de ser una referencia mundial para la evaluación del trabajo de los ortodoncistas, nuestro reglamento aspira a ser homologable por las demás sociedades científicas de ortodoncia. Nuestro agradecimiento a estos autores por servirnos de inspiración. El reglamento del European Board of Orthodontists (EBO) es el resultado de muchos años de trabajo realizado por un renombrado grupo internacional de ortodoncistas cuyo esfuerzo se tradujo en la creación de una serie de normas que representan la uniformidad de estándares europeos de tratamientos y formación en ortodoncia.

El fin de Ibero-American Board of Orthodontists (AIBO) es al igual que el objetivo del EBO mejorar los niveles de los tratamientos ortodóncicos realizados por los profesionales de Ibero-América, y que todos los profesionales que así lo decidieran, puedan someterse a una valoración de su trabajo. La consecución de la certificación del AIBO representa el nivel de excelencia del profesional certificado pero no otorga el derecho a ejercer en ningún país, lo que está reglamentado por las leyes de cada país.

Basándonos en el criterio del EBO, se creó un comité examinador para que los ortodoncistas presenten sus casos clínicos, documentados según este reglamento, para someterlos al criterio de otros colegas. Después de que el Comité Examinador evalúe los casos presentados, emite un juicio crítico determinando si el nivel es suficientemente alto como para alcanzar con toda garantía el título de “Miembro Certificado del Ibero-American Board of Orthodontists”. Los estándares de este reglamento están basados en los trabajos de los Dres. Duterloo y Planché quienes además escribieron un libro cuya lectura es imprescindible para los aspirantes a miembros de este AIBO.

La necesidad de evaluación de los ortodoncistas con el fin de mejorar la calidad del trabajo comenzó oficialmente en 1929 con la creación del American Board of Orthodontists (ABO) y los motivos de esta evaluación, enumerados por James Vanden en el año 2000 son: - Crecimiento personal como médico en ejercicio - Aumento de la confianza en uno mismo

- Una experiencia profesional incalculable - Mejora de los niveles de ejercicio

- Establecimiento de estándares y parámetros para la profesión.

El European Board of Orthodontists fue creado en 1996, realizándose el primer exámen en Valencia (España) en 1997.

El IABO tiene los mismos objetivos que el ABO y el EBO al ser la AIO una sociedad internacional:

- Establecer estándares y criterios de calidad para los tratamientos de ortodoncia independientemente de las fronteras nacionales. - Creación de un modelo que sirva para la evaluación de los ortodoncistas que deseen someterse a una valoración.

- Alentar el espíritu de superación de los ortodoncistas reconocidos en los diferentes países.

- Nombrar un panel de expertos constituidos en el Comité Examinador, nombrados por la Junta Directiva de la Sociedad, para evaluar los casos presentados y otorgar la Certificación al AIBO.

El AIBO, al igual que el EBO, es una Junta internacional y la certificación se consigue igualmente después de demostrar la excelencia clínica en el número requerido de casos tratados y el ejercicio en dos casos clínicos desconocidos, en un solo examen. CAPÍTULO 2 – INFORMACIÓN GENERAL

La solicitud deberá presentarse 4 meses antes de la celebración del congreso internacional de la AIO y los exámenes se realizarán durante los dos días previos a la celebración del congreso. Los aspirantes deberán presentar su solicitud al Secretario General de la AIO en el plazo establecido. Una vez presentada la solicitud, el aspirante recibirá la información necesaria para la presentación de los casos clínicos y del examen.

Para presentar la solicitud, el aspirante deberá asegurarse de que dispone de toda la documentación exigida de cada caso. La documentación exigida y las características de los casos requeridos se encuentran disponibles en la página web de la sociedad (AIO), así como el formulario de inscripción.

Una vez aceptada la inscripción, que deberá acompañarse del Currículum Vitae, el aspirante será notificado (en un plazo no superior a los 15 días después de haber presentado la solicitud) y deberá pagar las TASAS DE INSCRIPCIÓN en un plazo no mayor a 15 días. Si el aspirante decidiera retirarse del examen antes de un mes de la fecha del mismo, sería reembolsado en un 50% del pago. La decisión de retirarse después de los 30 días anteriores al examen haría perder todo derecho a reembolso. La decisión deberá ser comunicada por escrito al Secretario General de la AIO. Requisitos

El aspirante a la certificación del AIBO deberá cumplir los siguientes requisitos:

1- Cumplir con todos los requisitos legales para el ejercicio de la Ortodoncia en su país y acreditar su formación. 2- Haber ejercido la ortodoncia en exclusiva durante al menos 5 años.

3- El aspirante deberá garantizar que los casos que presentará cumplen con todas las exigencias exigidas por este comité y que los casos presentados han sido diagnosticados y tratados bajo su única responsabilidad. 4- Haber presentado el Formulario de Inscripción y abonado las Tasas de Inscripción en los plazos establecidos. El Formulario de Inscripción deberá estar acompañado del Currículum Vitae. No se aceptarán casos tratados por grupos de ortodoncistas o en servicios que impliquen que el paciente es tratado por más de un especialista. Examen

El examen, de acuerdo con el examen solicitado por el EBO, consta de dos partes:

1- La presentación del número de casos solicitados que cubren un abanico de diferentes maloclusiones. Estos casos serán evaluados en función de la complejidad del caso, la excelencia de los resultados y la presentación de los registros.

2- Un examen oral que consistirá en el diagnóstico y elaboración del plan de tratamiento de dos casos desconocidos por el aspirante. Se le presentarán dos casos y se le dará un tiempo para la preparación del diagnóstico y plan de tratamiento. A continuación deberá exponer el caso ante el Comité Examinador que realizará preguntas sobre las conclusiones y las posibles mecánicas.

Los casos serán presentados anónimamente para conseguir el máximo de objetividad en la evaluación. El aspirante presentará al Presidente de la AIO y también se le asignará un número. En toda la documentación presentada de los casos clínicos no deberá figurar el nombre del aspirante y estarán identificados con el número asignado. El Comité Examinador conocerá el nombre luego de emitir el juicio de “apto para el examen oral” o “no apto para el examen oral”.

El Comité Examinador no considerará ningún caso que no presente la totalidad de la documentación exigida, y en este caso el juicio será “incompleto” y por tanto no será apto para el examen oral. Una vez que el Comité Examinador compruebe que todos los casos presentan la documentación completa, procederá a la evaluación de los mismos.

Los casos exigidos, de acuerdo con el EBO, y para adoptar los mismos criterios de excelencia son 8 en total con las siguientes características: 1- Tratamiento precoz

Este tratamiento comienza en la dentición primaria o mixta temprana y se completa en la dentición permanente. El tratamiento puede ser realizado en una o dos fases. Se requieren los primeros registros obtenidos antes de comenzar la primera fase del tratamiento y los registros finales si el tratamiento se realiza en una fase. Si el tratamiento se realiza en dos fase se deben presentar los registros iniciales, los registros intermedios (antes de comenzar la segunda

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fase, pero con los objetivos de la primera fase de tratamiento conseguidos) y los registros finales. En ambos casos también deberán presentarse registros tomados un año después de terminado el tratamiento.

2- Maloclusión en paciente adulto

Un tratamiento de una maloclusión compleja realizado en un paciente adulto, tratado sin cirugía ortognática. 3- Maloclusión de clase I molar

Tratamiento de un caso con clase I molar y con biprotrusión, o apiñamientos graves, o mordida abierta o mordida profunda o dientes retenidos. 4- Maloclusión de clase II, 2ª división

Tratamiento de un caso con clase II molar y canina con mordida profunda anterior y retroinclinación de incisivos superiores. 5- Maloclusión de clase II, 1ª división

Tratamiento de un caso con clase II molar y canina y con overjet aumentado y preinclinación de incisivos con o sin apiñamientos. 6- Maloclusión de clase II, 1ª división

Tratamiento de un caso con clase II molar y canina y con overjet aumentado y preinclinación de incisivos con apiñamientos que impliquen extracciones en ambos maxilares. 7- Maloclusión con discrepancia esquelética grave

Tratamiento de un caso con discrepancia esquelética grave en el plano ánteroposterior o en el plano vertical y que puede estar tratado con un tratamiento combinado con cirugía ortognática o con compensación (“camuflaje”). En cualquiera de los casos el tratamiento debe implicar una terapia ortodóncica intensa y debe cumplir con los objetivos estéticos faciales. 8- Maloclusión transversal significativa

Tratamiento de una maloclusión que requiera un tratamiento completo y que presente mordida cruzada posterior. Información para todos los casos

Los tratamientos multidisciplinarios con cirugía ortognática o con tratamientos restauradores o protésicos deberán ser sólo parte del tratamiento ortodóncico.

El aspirante podrá sustituir uno de los casos por otro siempre que explique el motivo y presente otro caso diferente a los demás. No se podrá sustituir más de un caso. El Presidente de la AIO deberá aceptar esta sustitución antes de aceptar la inscripción al examen. El examen oral será siempre realizado en idioma Español. Se le entregarán los modelos, historia clínica, radiografías y fotografías de dos casos y el aspirante deberá traer negatoscopio, lápices, papel de cefalometría, regla de cefalometría, calculadora, ordenador personal, pie de rey, etc. para poder realizar el diagnóstico adecuadamente. El aspirante dispondrá de 90 minutos para el examen de los dos casos y dispondrá de 15 minutos para exponer cada caso. A continuación el Comité Examinador le realizará las preguntas que crea conveniente. Durante todo el examen oral, el aspirante no podrá tener ningún tipo de contacto con el mundo exterior. El resultado final del examen será “apto”, “incompleto” o “prorrogado”.

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una prórroga para que vuelva a presentarse debiendo presentar sólo los casos que no hayan sido aceptados, o en el caso de que todos los casos hayan sido aceptados, debiendo presentarse sólo al examen oral.

En los casos “incompleto” o “prorrogado” el aspirante podrá presentarse hasta un máximo de 3 veces y el Comité Examinador aconsejará al aspirante sobre el intervalo de tiempo más conveniente entre exámenes. Cada vez que el aspirante se vuelva a presentar deberá comunicarlo al Presidente de la AIO 4 meses antes de la celebración del congreso internacional y deberá volver a pagar las Tasas de Inscripción.

El Comité Examinador presentará una carta con los resultados antes del inicio del congreso y los miembros aceptados serán presentados en la ceremonia inaugural, así como se seleccionarán dos casos para que sean publicados en la revista de la AIO. El aspirante también podrá publicar los casos presentados en otras revistas científicas y hacer mención, si así lo desea, a que fueron presentados para su examen de certificación del IABO. También se le puede pedir al aspirante que presente alguno de los casos en el próximo congreso de la AIO.

Asimismo los miembros aceptados serán publicados en el siguiente número de la revista AIO y listados en la página web de la sociedad. No se publicarán los aspirantes calificados como incompletos o prorrogados y en estos casos el Comité Examinador deberá entregar el resultado y explicar las causas del resultado al aspirante.

CAPÍTULO 3 – PRESENTACIÓN DE LOS CASOS

Para la presentación de los casos se exige el cumplimiento de toda la normativa siguiente y presentación de toda la documentación requerida. Se preparará una carpeta para cada caso:

1- En la portada de la carpeta debe especificarse: a. Aspirante Nº:

b. Categoría del caso:

c. Identificación del paciente:

2- Se deben incluir 27 fundas trasparentes en la que se adjunte la documentación requerida y se especifique la información requerida en cada página del formulario de presentación de casos (Este formulario puede encontrarse en la página web de la AIO).

3- Los trazados cefalométricos deben estar realizados en papel transparente de acetato para que puedan superponerse a las teleradiografías de perfil y dibujados en los colores especificados: negro para el trazado inicial, rojo para el trazado final y verde para el trazado al año de terminado el tratamiento.

4- Las superposición deben hacerse siguiendo las 5 zonas de superposición de Ricketts: a. Basion-Nasion en CC

b. Basion-Nasion en Nasion c. XI-PM en PM

d. SpP en ENA

Si el candidato es “apto” se incorporará inmediatamente como “Miembro Certificado del Ibero-American Board of Orthodontists”. Se le entregará un diploma acreditativo firmado por el Secretario General de la AIO y el Coordinador del Comité Examinador”.

Por este motivo se recomienda el análisis de Ricketts resumido para los trazados cefalométricos.

1- Si la conducta ética de cualquier miembro es dudosa o muestra una falta de profesionalidad, la Junta Directiva de la AIO podría revocar la condición de miembro del IABO a su absoluta discreción.

6-Todos los casos deben presentar un plan de tratamiento completo y razonado incluyendo los datos diagnóstico que lo fundamenten. También se debe incluir una valoración justa final

Los miembros del IABO, al igual que los miembros del EBO, estarán sujetos a las siguientes normas de conducta:

2- La designación como miembro del IABO, y su logo, podrá utilizarse en tarjetas, membretes, directorios, etc. y en los documentos que permita las leyes de cada país.

3- La condición de miembro del IABO no otorga el derecho de práctica en cualquier país, pero indica que el ortodoncista ha demostrado un nivel clínico de excelencia.

“Incompleto” significa que el aspirante no ha presentado toda la documentación exigida y que el aspirante no tiene derecho al examen oral o que habiendo presentado toda la documentación exigida, el aspirante no ha realizado el examen oral.

En caso de que el candidato no presente toda la documentación de todos los casos, o que los casos presentados no se ajustarán a la descripción exigida, no se realizará la evaluación de los mismos y el resultado sería “incompleto”. Se estimulará al aspirante a que vuelva a presentarse.

“Prorrogado” significa que el aspirante habiendo presentado toda la documentación y casos exigidos, no ha demostrado el nivel requerido. Se le concede

e. Línea estética en la intersección con el plano oclusal

5- Pueden adjuntarse fotografías intermedias con la aparatología utilizada pero en ningún caso estas fotografías sustituyen a los registros mínimos requeridos.

7- Los modelos deberán estar debidamente identificados con el número del aspirante, identificación del paciente y especificación de si se trata del modelo inicial, del modelo final o del modelo al año después de terminado el tratamiento. 8- Los modelos deben estar zocalados siguiendo las especificaciones del documento “zocalado de modelos” disponible en la página web de la AIO.

9- En el formulario de presentación de casos, se puede encontrar una página 1 para todas las categorías de casos y una página 1 para la categoría de tratamiento precoz ya que se requieren registros iniciales. Este formulario se encuentra disponible en la página web AIO en formato Word para que pueda ser cumplimentado por ordenador ya que no se aceptarán los formularios rellenados en forma manuscrita. 10-Todos los casos que no tengan toda la información solicitada o que la calidad de los registros (modelos, radiografías, etc.) sea insuficiente serán valorados como “incompletos” y el aspirante será evaluado como “incompleto” no pudiendo presentarse al examen oral.

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ticos valiosísimos y de grandísimo interés para la clínica diaria, y que incluyen los temas 6 a 12 : “Morfología craneofacial aplicada”, “Tratamientos funcionales”, “Mioterapia, logopedia y biofeedback”, “Psicología y ciencias afines”, “Postura”, “Otros tratamientos funcionales complementarios” y “Conclusiones”. Cualquier clínico que actúe en la extremidad cefálica debería contar en su biblioteca con esta obra única y esencial.

Completa obra en tres tomos: “Bases diagnósticas, terapéuticas y posturales del funcionalismo craneofacial”, del Dr. Eduardo Padrós Serrat:

Los tratamientos de la zona orofacial deben enderezar, reponer y restaurar unos dientes mal alineados, alterados o lesionados, muchas veces en un “territorio” con huesos alterados y músculos disfuncionales.

Además, en cada tomo se incluye un CD con contenido adicional de gran utilidad y valor profesional.

Perfil biográfico del Dr. Eduardo Padrós Serrat Licenciado en odontología por la Universidad de Barcelona y doctorado por la misma Universidad, realizó un curso de formación postgraduada en Ortodoncia en la Universidad de Columbia, en Nueva York, y luego cursó el postgrado en Ortodoncia de la Universidad de Barcelona, bajo las directrices del Profesor José Durán von Arx. Inquieto por las posibilidades que ofrece el tratamiento precoz y la influencia de las alteraciones funcionales sobre el desarrollo oclusal y sobre los tratamientos, se matriculó en un máster de logopedia y terapia miofuncional impartido en la Universidad Politécnica de Cataluña y en el Instituto Superior de Estudios Psicológicos. Una vez colegiado en el Colegio Oficial de Logopedas de Cataluña, fue profesor colaborador de las cátedras de odontopediatría y ortodoncia de la Universidad de Barcelona, y luego también profesor de los másters de terapia miofuncional de ISEP y del Hospital de San Pablo. Creador del CD ROM “Enciclopedia de aparatología funcional”(ofrecido junto al tomo 3 de esta obra”), estudió ortotropia facial bajo las órdenes del Dr. John Mew y tratamientos de la articulación temporomandibular bajo los Dres. Ronald Levandoski, Terrance Spahl, Mike Syrop, John Witzig y James Broadbent, entre muchos otros, en el TMJ Institute of America (Minneapolis). Es miembro de muchas sociedades nacionales e internacionales relacionadas con el tema del funcionalismo craneofacial y la articulación temporomandibular, y ganador del Premio Simó i Virgili de la Academia de Ciencias Médicas y de la Salud de Cataluña y Baleares. Es ex editor de la “Revista de Ortodoncia Clínica”, y en la actualidad editor de la Revista Oficial de la Asociación Iberoamericana de Ortodoncistas (“Monografías Clínicas en Ortodoncia”). En los últimos años ha sido nombrado conferenciante en los cursos que imparte la Indian Association of Orthodontists (India), International Association of Facial Growth Guidance (Reino Unido, Canadá, Estados Unidos y Japón), y conferenciante habitual en los cursos organizados por el Consejo oficial de Colegios de Odontólogos y Estomatólogos de España.

En concreto, los tratamientos ortodóncicos, enmarcados dentro de la odontoestomatología, deben tener en cuenta no sólo la alineación correcta de unos dientes en oclusión adecuada, sino también todos los componentes funcionales de la zona craneofacial, para de esta forma obtener resultados estéticos, funcionales y duraderos.

No se ha publicado nunca hasta ahora un tratado de las características de estos tres volúmenes sobre el tema del funcionalismo, aspecto esencial de los tratamientos craneofaciales, aunque muchas veces olvidados. De forma muy completa, se tratan en tres tomos los diferentes aspectos básicos, diagnósticos, terapéuticos y posturales relacionados con el funcionalismo de esta zona. Los profesionales que tratan el complejo craneofacial, incluyendo odontoestomatólogos generales, ortodoncistas, odontopediatras, cirujanos maxilofaciales, quiroprácticos, neurólogos, etc., deberían conocer las bases que rigen el funcionalismo de esta área, para poder obtener de forma multidisciplinaria un resultado óptimo en sus tratamientos. Los expertos más aclamados en cada tema concreto resumen su filosofía diagnóstica y terapéutica en los diferentes capítulos que componen esta obra enciclopédica.

Los tres tomos se dividen en los siguientes capítulos (cada uno de ellos con muchísimos subcapítulos de muy diversa temática, lo que hace del libro un ameno manual tanto de consulta esporádica como de lectura habitual):

En el primer tomo, se incluyen los temas 1, 2 y 3, cuyos títulos son “Crecimiento, Desarrollo, Anatomía y Fisiología”; “Bases teóricas del funcionalismo craneofacial” y “Patología oclusal, muscular y de la ATM”. En el segundo tomo, se tratan los temas 4 y 5, cuyos títulos son “Diagnóstico fucional” y “Dolor facial y tratamiento de la articulación temporomandibular”. Y en el tercer tomo hemos querido reunir en un único volumen todos los aspectos relacionados con los tratamientos, desde la óptica funcionalista, incluyendo multitud de aspectos terapéu84

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Orthoapnea Roncopatía y apnea obstructiva Autor: Jesús García Urbano Ilustraciones y fotografías a todo color Encuadernación de lujo Más de 390 páginas Tamaño: 23 x 32 cm P.V.P. 90 € Editado en Castellano e Inglés

CONTENIDO CAPÍTULO 1: ¿QUÉ ES EL SUEÑO? CAPÍTULO 2: SUEÑO Y RESPIRACIÓN CAPÍTULO 3: LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO CAPÍTULO 4: LOS TRASTORNOS RESPIRATORIOS DEL SUEÑO. TSR CAPÍTULO 5: SAHS. EVOLUCIÓN HISTÓRICA CAPÍTULO 6: SAHS. DEFINICIONES, CONCEPTOS Y EPIDEMIOLOGÍA CAPÍTULO 7: PERFIL CLÍNICO DEL PACIENTE. FISIOPATOLOGÍA DEL SAHS CAPÍTULO 8: SAHS Y LAS REPERCUSIONES EN LA SALUD CAPÍTULO 9: SAHS. EXPLORACIÓN FÍSICA Y MÉTODOS DIAGNÓSTICOS CAPÍTULO 10: TRATAMIENTOS DEL SAHS Y LA RONCOPATÍA CRÓNICA CAPÍTULO 11: PRÓTESIS INTRAORALES EN EL TRATAMIENTO DEL SAHS Y LA RONCOPATÍA CRÓNICA CAPÍTULO 12: ORTHOAPNEA® CAPÍTULO 13: ORTHOAPNEA®. MANUAL DE FABRICACIÓN CAPÍTULO 14: ORTHOAPNEA®. CASOS CLÍNICOS CAPÍTULO 15: ORTHOAPNEA EN PACIENTES DESDENTADOS Y PORTADORES DE PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES

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Estimuloterapia en Ortodoncia Autor: Prof. Dr. José Durán von Arx Editado a todo color Encuadernación de lujo Tamaño: 23 x 32 cm Más de 250 páginas a todo color Edición 2010 P.V.P. 96 €

PRÓLOGO INTRODUCCIÓN A “MFS” (MULTIFUNCTION SYSTEM) CAPÍTULO 1 - MATRIZ FUNCIONAL Y CLASIFICACIÓN DE SUS ALTERACIONES CAPÍTULO 2 - ANATOMÍA, FISIOLOGÍA Y PATOLOGÍA DE LAS FUNCIONES ORALES CAPÍTULO 3 - MATRIZ FUNCIONAL Y CRECIMIENTO CRÁNEOFACIAL CAPÍTULO 4 - EL TRIUNVIRATO FUNCIONAL CAPÍTULO 5 - TRATAMIENTO NATURAL DE LAS PATOLOGÍAS RESPIRATORIAS Y DEL OIDO CON AGUA DE MAR CAPÍTULO 6 – INFLUENCIA Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTROFIA ADENOIDAL Y AMIGDALAR EN LA MORFOLOGÍA CRANEOFACIAL Y EN LA OCLUSIÓN CAPÍTULO 7 - DIAGNÓSTICO FUNCIONAL Y CODIFICACIÓN DE LAS FUNCIONES ORALES CAPÍTULO 8 - ESTUDIO DE LA PREVALENCIA DE LAS CODIFICACIONES DE LAS FUNCIONES ORALES CAPÍTULO 9 - ARQUITECTURA DEL SUEÑO; BRUXISMO, RONQUIDO Y APNEA. “BITESTRIP” Y “SLEEPSTRIP” COMO MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO CAPÍTULO 10 - DIAGNOSTICO INSTRUMENTAL DE LAS FUNCIONES OROFACIALES CAPÍTULO 11 – DESCRIPCIÓN FUNCIONAL DEL SISTEMA NERVIOSO CAPÍTULO 12 - ESTÍMULOS DE FUNCIÓN NEGATIVA Y POSITIVA EN ORTODONCIA CAPÍTULO 13 - RECIDIVA EN ORTODONCIA CAPÍTULO 14 - REEDUCACIÓN DE LAS FUNCIONES COMO UN TRABAJO INTERDISCIPLINARIO CAPÍTULO 15 - ESTÍMULOS DE FUNCIÓN POSITIVA COMO BASE PARA LA ESTÍMULOTERAPIA CAPÍTULO 16 - “ESTIMULADOR NASAL” CAPÍTULO 17 - “OBTURADOR BUCAL” CAPÍTULO 18 - “ESTIMULADOR LABIAL” CAPÍTULO 19 - “APARATO PARA LA MORDIDA ABIERTA” CAPÍTULO 20 - “RELAJANTE MUSCULAR”, “PLANO DE MORDIDA” Y “ANTIBRUXISTA” CAPÍTULO 21 - ESTÍMULOTERAPIA PROGRAMADA CAPÍTULO 22 - CASOS CLÍNICOS CAPÍTULO 23 – APLICACIÓN DE MFS EN EL DIAGN´SOTICO Y TRATAMIENTO DE LAS FUNCIONES ORALES CAPÍTULO 24 - PREGUNTAS Y RESPUESTAS SOBRE LA ESTÍMULOTERAPIA MFS

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Expooral 2011 Segunda edición Autores varios Edición 2011 Editado a todo color Encuadernación de lujo Tamaño: 23,5 x 32 cm Más de 320 páginas Lanzamiento: Abril 2011

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Odontopediatría. La evolución del niño al adulto joven Editores: Juan Ramón Boj, Montserrat Catalá, Carlos GarcíaBallesta, Asunción Mendoza y Paloma Planells Más de 865 páginas a todo color Encuadernación de lujo Tamaño: 21 x 29,5 cm. Edición 2011

Odonto

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J. R. BO J M. CATA LÁ C. GARC ÍA-BALLE A. MENDO STA ZA P. PLAN ELLS

CONTENIDO Capítulo 1. Concepto e historia de la Odontopediatría Capítulo 2. Historia clínica y exploración Capítulo 3. Diagnóstico y plan de tratamiento en Odontopediatría Capítulo 4. Consideraciones morfológicas de la dentición temporal Capítulo 5. Crecimiento cráneofacial y desarrollo de las arcadas dentarias Capítulo 6. Desarrollo y erupción dentaria Capítulo 7. Trastornos de la erupción dentaria Capítulo 8. Desarrollo psicológico del niño Capítulo 9. Control de la conducta en el paciente odontopediátrico Capítulo 10. Principios fisiológicos y medicación en la infancia Capítulo 11. Atención temprana en Odontopediatría Capítulo 12. Patología oral Capítulo 13. Anomalías de la dentición en desarrollo: número, tamaño, forma, estructura y color Capítulo 14. Materiales dentales Capítulo 15. Caries dental en el niño Capítulo 16. Odontopediatría preventiva Capítulo 17. Anestesia local Capítulo 18. Aislamiento del campo operatorio Capítulo 19. Selladores de fosas y fisuras Capítulo 20. Restauraciones de dientes posteriores Capítulo 21. Restauraciones de dientes anteriores Capítulo 22. Restauraciones con coronas Capítulo 23. Caries de aparición temprana Capítulo 24. Hipomineralización Incisivo Molar Capítulo 25. Tratamientos pulpares en la dentición temporal Capítulo 26. Tratamientos pulpares en dentición permanente joven Capítulo 27. Introducción a los traumatismos dentales. Clasificación, etiología, historia clínica. Complicaciones de los traumas dentales

Capítulo 28. Lesiones traumáticas en dentición temporal Capítulo 29. Lesiones traumáticas en dentición permanente joven Capítulo 30. Odontología del deporte Capítulo 31. La extracción en Odontopediatría Capítulo 32. Procedimientos asociados de cirugía oral en el paciente infantil y adolescente Capítulo 33. La utilización del láser en Odontopediatría Capítulo 34. Problemas periodontales en el niño Capítulo 35. Mantenimiento del espacio Capítulo 36. Prótesis pediátrica Capítulo 37. Habitos orales: reeducación funcional Capítulo 38. Tratamiento temprano de la maloclusión Capítulo 39. Tratamiento ortodóncico general en dentición permanente joven Capítulo 40. Implantes en Ortodoncia Capítulo 41. Odontología en pacientes pediátricos con necesidades especiales. Minusvalías psíquicas y sensoriales Capítulo 42. Odontología en pacientes pediátricos con necesidades especiales. Patología sistémica I Capítulo 43. Odontología en pacientes pediátricos con necesidades especiales. Patología sistémica II Capítulo 44. Síndromes craneofaciales I Capítulo 45. Síndromes craneofaciales II Capítulo 46. Lesiones por malos tratos Capítulo 47. Sedación en Odontopediatría Capítulo 48. Anestesia general Capítulo 49. Prevención de la endocarditis bacteriana y su relación con las enfermedades cardiacas en la infancia Capítulo 50. Emergencias médicas en Odontopediatría Capítulo 51. Urgencias odontológicas Capítulo 52. Consulta odontopediátrica Capítulo 53. Odontopediatría solidaria

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Ortodoncia para Asistentes e Higienistas Dentales Autores: Dr. Pablo Echarri, Dr. Antonio Lucea y Dr. Alberto Carrasco 2ª Edición Más de 290 páginas a todo color Encuadernación de lujo Tamaño: 21 x 29,5 cm. Edición 2010 P.V.P. 80€

CONTENIDO Prólogo PARTE I. Evolucion del aparato de arco recto preajustado contemporánea. CAPITULO I. Primera generación de aparatos de arco recto preajustado. CAPITULO II. Segunda generación de aparatos de arco recto preajustado. CAPITULO III. Tercera generación de aparatos de arco recto recto preajustado. PARTE II. Arco recto preajustado Visión Orthokinética. CAPITULO IV. Primer principio: Diseño y prescripción de la aparatologia. CAPITULO V. Ubicación de los aparatos. CAPITULO VI. Segundo principio: Fundamentos biomecánicos. Prescripción única. Inventario único de arcos. Retracción en bloque. Uso de arcos Orthokinéticos. Uso de sistemas de retracción Orthokinéticos. Control del torque anterior. CAPITULO VII. Mini-implantes como anclaje ortodóntico. CAPITULO VIII. Tercer principio: Equilibrio neuromuscular general cráneo-mandibulo-cervico-facial. CAPITULO IX. Cuarto principio: Metas terapéuticas. CAPITULO X. Quinto principio: Manejo sistematizado de todos los procesos ortodóncicos. CAPITULO XI. Sexto principio: Manejo administrativo y sistema de gestión de calidad total en todos los procesos. CAPITULO XII. Etapas y secuencias biomecánicas. Secuencia biomecánica de casos con extracciones Alineación y nivelación. Etapa de trabajo y finalización. Secuencia biomecánica de casos sin extracciones. Contención. Uso de la mecánica elástica interarcada en la visión Orthokinética. CAPITULO XIII. Casos clínicos.

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Tratamiento ortodóncico con extracciones Autor: Dr. Pablo Echarri Edición 2010 Editado a todo color Encuadernación de lujo Más de 800 Fotografías Tamaño: 23,5 x 32 cm Más de 300 páginas P.V.P. 90€ PRÓLOGO Desde hace tiempo que los colegas que asisten a mis cursos me piden que escriba el libro de “ortodoncia fija” y por fin ha llegado ese momento. Los que me conocen saben que se tratará de un libro muy práctico y muy clínico, que explicará el trabajo diario realizado en los pacientes y que también describirá los posibles problemas que se puedan encontrar, proponiendo soluciones a los mismos. También saben que se tratará de un libro con muchos esquemas, ilustraciones y fotografías, y finalmente este libro tiene 877 ilustraciones. Cuando empecé a planificar el libro me di cuenta que era necesario explicar muchos detalles que podrían resultar imprescindibles para algunos y obvios para otros. También me di cuenta de que si quería incluir todos los pormenores de los tratamientos, sería un libro que no resultaría práctico como libro de consulta debido a su volumen. Me planteé como objetivos que fuera un texto muy ilustrado, de fácil consulta, que estuvieran todos los detalles (aunque no demasiados para que no se perdiera la visión completa de los tratamientos, “los árboles no deben impedir la visión del bosque”) y finalmente tomó forma esta colección. Se trata de una colección de 12 libros que detallan la técnica CSW, Custom-made Straight Wire, siendo el presente libro el número 4 de la colección. La colección completa tendrá los siguientes títulos: 1. Diagnóstico y plan de tratamiento en ortodoncia. 2. Diagnóstico y plan de tratamiento avanzado en ortodoncia. 3. Principios de la técnica CSW. Brackets y cementado directo e indirecto. 4. Tratamiento con extracciones. 5. Tratamiento sin extracciones. Vol. 1: Discrepancia positiva (diastemas y agenesias). 6. Tratamiento sin extracciones. Vol. 2: Expansión. Disyunción. Protrusión. 7. Tratamiento sin extracciones. Vol. 3: Distalización. Stripping. 8. Problemas verticales: mordida abierta y profunda anterior, mordida abierta lateral y canting de plano oclusal. 9. Terminación de casos. Retención. Desgaste selectivo. 10. Tratamiento combinado con cirugía ortognática. 11. Tratamiento interdisciplinario. 12. Protocolos de tratamiento para clase I, II y III con técnica CSW.

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Desde el Arco Recto Convencional al Sistema Damon Autor: Alfredo Nappa Aldabalde Edición 2009 Editado a todo color Encuadernación de lujo Más de 5.500 Fotografías Tamaño: 23,5 x 32 cm Más de 680 páginas Incluye CD software DAMON P.V.P. 150€

PRÓLOGO Los seres humanos somos, en nuestros humildes logros laborales o de desarrollo personal, producto de nuestro esfuerzo, pero, a la vez, hemos sido formados como personas, guiados en nuestros estudios, y “acompañados” afectivamente, por nuestra familia, amigos y maestros que nos han guiado directa o indirectamente en los caminos de la vida. Los casos expuestos con finalidad de apoyo pedagógico a los temas abordados, pertenecen, salvo una puntual excepción, a pacientes tratados en la clínica en la que tengo el gusto de trabajar junto a mi esposa Amneris, mi hijo Federico y la higienista Alicia Otero; sin ellos, pacientes e integrantes del “equipo” de trabajo en Ortodoncia este libro sencillamente no existiría. El Dr. Pablo Echarri, amigo, compatriota, colega de exitosísima carrera profesional y docente me ha honrado en aceptar la invitación a participar en el libro con un excelente capítulo sobre Microimplantes, Muchas gracias Pablo…

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Atlas de aparatología funcional y aparatología auxiliar Autor: Juan Carlos Velarde Yositomi Editado a todo color Encuadernación de lujo Tamaño: 23 x 16 cm Más de 150 páginas Edición 2010 P.V.P. 35€

ATLAS

Aparato de lo y Apara gía funcional tología auxiliar Juan Ca rlos Vela rde Yosit om

PRÓLOGO En el fascinante mundo de la Ortodoncia, lo más difícil es comenzar, pues es en la etapa inicial donde pueden surgir desilusiones y frustraciones en aquellos nuevos profesionales que buscan en esta especialidad el campo en el cual progresar y desarrollarse. Los tiempos han cambiado y cada vez más, el saber es compartido en todas sus esferas. En este afán, resulta gratificante ver cómo a un joven profesional como el Dr. Juan Carlos Velarde Yositomi, le interesa compartir y transmitir experiencias a través de este magnífico ATLAS DE APARATOLOGÍA FUNCIONAL Y APARATOLOGÍA AUXILIAR. He tenido la oportunidad de analizar minuciosamente su obra y verificar que se trata de un importantísimo aporte a la Ortodoncia y a la Ortopedia Funcional Latinoamericana, tanto para los especialistas en la materia como para el odontólogo en general. Es bueno hacer hincapié en que el éxito de los tratamientos en Ortodoncia, como en cualquier especialidad médica y odontológica, es el producto de un buen diagnóstico. El análisis del factor etiopatogenético o el estudio semiotécnico, es determinante para decidir la realización de las partes terapéuticas o tratamientos de las maloclusiones. En consideración a ello, estoy seguro que este ATLAS, que es como una fulgurante luz para iluminar el conocimiento, ayudará a seleccionar el tipo de aparato a colocar, según sea necesario, para efectos funcionales, dinámicofuncionales o aparatos con fuerzas contínuas (Aparatología Ortopédica u Ortodóncica). Aquí veremos no sólo una muestra de los trabajos clásicos de la Ortodoncia y la Ortopedia Maxilar, sino las modificaciones en cada ámbito, mostrando su rica diversidad e ilustrando de una manera sistemática y constante, la evolución y las distintas alternativas que el profesional de hoy requiere. El autor del presente libro fue nuestro alumno en la Asociación Ateneo Peruana de Ortopedia Maxilar caracterizándose durante su estancia entre nosotros, por su espíritu investigador y su preocupación por potenciar el nivel de sus conocimientos. Por su contenido didáctico, esta obra muestra el deseo de enseñanza de su autor y nos daremos cuenta que ha rendido sus frutos cuando sea utilizada y apreciada por todos los que queremos superarnos en la magna especialidad del tratamiento de las maloclusiones.

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Tratamiento de primera fase en dentición mixta. 2ª edición Autor: Dr. Pablo A. Echarri Colaboradores: Dr. William Clark, Dra. Emma Vila Manchó Tamaño: 23 x 32 cm. Encuadernación de lujo con tapa dura Editado a todo color

PRÓLOGO Debido al éxito de la primera edición de este libro y por el gran interés en el mismo se edita la 2ª segunda edición. Se han incluido dos capítulos nuevos escritos por el Dr. William Clark, que trata sobre la aparatología Transforce y por la Dra. Emma Vila que versa sobre la patología asociada al uso de aparatología removible ortodóncica, protocolos de revisión de los pacientes para la prevención de lesiones y pacientes de riesgo. Asimismo, después de revisar el índice, el lector podrá ver que se han incluido nuevos temas y nuevos casos clínicos. Esta nueva edición completamente renovada, además cuenta con aproximadamente 60 nuevas páginas. Se ha reeditado en formato 32 x 23 cm y encuadernado con tapa dura. Se han incluido páginas desplegables y páginas transparentes superpuestas, que facilitarán la lectura y comprensión de un texto eminentemente práctico y clínico.

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Nuevo enfoque en Ortodoncia Lingual Autores varios Editado a todo color Encuadernación de lujo Tamaño: 23 x 32 cm 400 páginas Edición 2010 P.V.P. 96€

PRÓLOGO Han pasado ya más de 30 años desde que los doctores Fujita y Kurz diseñaron los primeros brackets linguales, introduciendo así un nuevo concepto. La ortodoncia lingual ha pasado por diferentes períodos, comenzando con un gran entusiasmo inicial seguido por una pérdida del mismo, debido a los problemas surgidos en las primeras pruebas. En Marzo 2009 tuvimos la oportunidad de realizar junto con la Sociedad Mundial de Ortodoncia Lingual el tercer Congreso Mundial de Ortodoncia Lingual en Buenos Aires, Arge ntina. Este Congreso fue presidido por el Dr. Pablo Echarri Lobiondo quien eligió nuestro parís como sede, significando una oportunidad única para los profesionales de toda América latina de escuchar a los pioneros de la técnica, en traducción simultánea a su idioma. La técnica lingual ha traído una verdadera innovación a la práctica de la ortodoncia, en tiempos en los que la demanda estética de los pacientes se encuentra en el mayor nivel histórico. Esta se está convirtiendo en el presente en una técnica altamente eficaz y precisa, y lamedor opción cuando los pacientes solicitan una terapia invisible. Con la intención de seguir aprendiendo y creciendo es que es que las conferencias que tuvieron lugar durante el antedicho encuentro mundial se han recopilado, traducidas al castellano para ser disfrutadas por todos aquellos que no tuvieron la oportunidad de hacerlo en esa ocasión, como también de los que habiendo tenido ese privilegio, deseen consultar el copioso e interesante material que éstas contienen. En nombre de la Sociedad Argentina de Ortodoncia y la Sociedad de Ortodoncia Lingual que actualmente presidimos, expresamos nuestra gratitud hacia todas las personalidades que permitieron con su generosidad esta publicación y en especial al Dr. Pablo Echarri Lobiondo por plantear la idea y facilitar los medios prácticos para concreción.

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Clear Aligner Aplicaciones clínicas y presentación de casos Autores: Dr. Pablo Echarri Dr. Tae Weon Kim Dr. Lorenzo Fávero 300 páginas aproximadamente Más de 1000 imágenes a color Formato: 21X29,5cm. Encuadernación de lujo.

CONTENIDO I. Introducción. Definición. Ventajas. II. Modo de acción del Clear Aligner. Protocolo. III. Aplicaciones del Clear Aligner. Indicaciones, limitaciones y contraindicaciones: A. Indicaciones del Clear Aligner. B. Limitaciones del Clear Aligner. C. Contraindicaciones del Clear Aligner. IV. Principios básicos del Clear Aligner: A. Creación de la fuerza ortodóncica. B. Movimiento dentario progresivo. V. Mecánica del Clear Aligner: A. Fuerza ortodóncica intermitente. B. Aplicación de la fuerza tridimensional 3D. C. Láminas de dos espesores. D. Movimiento progresivo. E. Menos efectos secundarios en los dientes adyacentes. F. Deformación. G. Dependiendo de la colaboración del paciente. VI. Procedimiento de fabricación del Clear Aligner. VII. Manejo clínico del paciente. VIII. Materiales utilizados. IX. Casos clínicos: A. Apiñamientos y diastemas (21 casos). B. Tratamiento combinado (15 casos). C. Tratamiento de recidiva (6 casos). D. Usos varios (10 casos). X. Conclusiones. XI. Bibliografía.

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Ortopedia y Ortodoncia con aparatos funcionales

edición. ª 1 a d a t Ago la mente a Próxima ión renoedic venta 2ª a ctualizad a y a d a v

Autor: Dr. Juan J. Alió Sanz 234 páginas Casi 350 imágenes a color Formato: 21X29,5cm Encuadernación de lujo

CONTENIDO Capítulo 1. Desarrollo de un concepto: 1.1. Características de los aparatos funcionales 1.2. Funcionalismo 1.3. Los inicios y el desarrollo posterior 1.4. Clasificación de los aparatos funcionales 1.5. Bibliografía básica 1.6. Bibliografía detallada. Capítulo 2. Efectos generales de los aparatos funcionales: 2.1. Aparatos de restitución funcional 2.2. Aparatos de resitutción morfológica 2.3. Efectos generales de los aparatos funcionales 2.4. Mordida constructivaafía detallada. Capítulo 3. El Bionator: 3.1. Introducción 3.2. Tipos de Bionator 3.3. Efectos del Bionator 3.4. Mordida Constructiva 3.5. Indicaciones 3.6. Bionator modificado 3.7. Bionator con anclaje extraoral 3.8.Bibliografía básica 3.9. Bibliografía detallada. Capítulo 4. El modelador eláctico de Bimler: 4.1. Introducción 4.2. Descripción general 4.3. Clasificación de las maloclusiones 4.4. Manipulación del aparato 4.5. Estabilidad del aparato 4.6. Efectos generales 4.7. Variaciones y tipos 4.8. Consideraciones a los tipos de modelador elástico. Capítulo 5. Reguador de función de Frankel: 5.1. Introducción o de acción 5.2. Descripción general. Componentes 5.3. Construcción de los distintos tipos 5.4. Indicaciones clínicas. Mordida constructiva 5.5. Manejo Clínico 5.6. Discusión sobre los efectos del regulador de función de la literatura 5.7. Bibliografía básica 5.8. Bibliografía complementaria 5.9. Bibliografía específica. Capítulo 6. El aparato de Herbst: 6.1. Introducción 6.2. Diseño 6.3. Clasificación-resumen 6.4. Proceso de construcción 6.5. Efectos generales 6.6. Idendificación de los efectos dependiendo del tipo de aparato 6.7. Mordida constructiva 6.8.Indicaciones generales 6.9. Bibliografía básica 6.10. Bibliografía específica 6.11. Bibliografía complementaria. Capítulo 7. Aparatos Funcionales Combinados: 7.1. Introducción 7.2. Características generales. Tipos 7.3. Análisis biomecánicos de los distintos tipos de aparatos 7.4. Efectos generales 7.5. Indicadores generales 7.6. Características del aparato intraoral 7.7. Diagnóstico general 7.8. Manejo clínico 7.9. Bibliografía básica 7.10. Bibliografía específica 7.11. Bibliografía complementaria

PRÓLOGO Es evidente que el éxito en nuestra profesión como ortodoncistas, se basa en un buen diagnóstico que nos lleve a establecer un correcto plan de tratamiento, los pasos para realizarlo se repasan en este libro con un sentido común y una sencillez dignas de elogio. Con frecuencia hay situaciones en la clínica diaria que no podemos entender, a veces por la enorme dificultad que supone trabajar con la biología humana, y otras por nuestra falta de comprensión de los principios fundamentales que las originan, sólo con el estudio de estos principios podremos llegar a solucionarlo. La experiencia adquirida en el campo de la Ortodoncia Funcional ha superado en estos últimos años la prueba de la crítica y hoy, gracias a libros como éste, puede proyectarse hacia nuevas experiencias con resultados científicos basados en la evidencia. El Profesor Juan José Alió ha sabido combinar su profundo conocimiento de la Ortodoncia Funcional con un sentido práctico y artístico que le han permitido dar a luz este texto, cuya estructura está hecha de manera muy semejante a un atlas, con magníficas ilustraciones secuenciadas que nos cuentan un tema de manera fácil de ver y entender, que bien utilizado, capacita, incluso a un estudiante que comience sus primeros pasos, a aprender de forma eficaz, y adquirir los conocimientos prácticos suficientes para obtener los mejores resultados desde el principio de su trabajo como ortodoncista. Dr. Ochandiano Presidente del Colegio de Odontólogos y Estomatólogos de la Primera Región

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Atlas de Cefalometría y Análisis Facial Autores: Dr. Jesús Fernández Sánchez y Dr. Omar Gabriel da Silva Filho Edición 2009 Más de 290 páginas Fotografías e ilustraciones a todo color Tapa dura. Encuadernación de lujo Diseño gráfico diferenciado Relieve, colores especiales, barniz UV, ... P.V.P.: 120 € PRÓLOGO Este “Atlas de cefalometría y análisis facial” pretende englobar la información sobre el diagnóstico con base exclusivamente en la interpretación cefalométrica. Hay que recordar que desde la estandarización de la telerradiografía, a partir de 1931, grandes figuras de la Ortodoncia lideraron la difusión de diversas filosofías y convicciones basadas en sus geniales análisis cefalométricos. Esto dio lugar a una época que, sin hipérbole ni como metáfora, los Tratados de Cefalometría para el diagnóstico fueron considerados como auténticos textos sagrados, que influyeron extraordinariamente tanto en la filosofía como en la cultura ortodóncica. Sin embargo, a partir de la década de 1980, y, como consecuencia del mayor peso alcanzado por el análisis facial, se genera un progresivo proceso de desconfianza sobre los valores numéricos, que parecían cerrar significados y valores estables en el diagnóstico ortodóncico, que fueron sustituidos por el análisis de la morfología explícita. Sumado a esto, la evolución tecnológica provoca un desplazamiento de los clínicos hacia la imagenología tridimensional, lo que refuerza la opción del diagnóstico ortodóncico basado en la morfología. En este libro describe el universo de la cefalometría. Que esto se haga en una época de actualidad del diagnóstico morfológico encuentra su justificación en diversas razones. En primer lugar, es prueba de vitalidad la ciencia y arte de la Ortodoncia. En segundo lugar, prepara al futuro ortodoncista para la consideración y comprensión morfológica. Y, en tercer lugar, resume y exalta las aportaciones de los grandes pensadores de la ortodoncia. Por último, cabe señalar que se equivocan quienes subestimen la fuerza de la cefalometía.

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2.ª Edición Pablo F. ABATE Ernesto BORGIA B. Adair Luiz Stefanello BUSATO Ricardo Marins CARVALHO José Pedro CORTS R. Carlos Alberto de Souza COSTA Martín EDELBERG Wilson GARONE FILHO João Carlos GOMES Sylvia GUDIÑO F. Humberto GUZMÁN B. Gilberto HENOSTROZA H. Ricardo L. MACCHI José Carlos PEREIRA Oscar STEENBECKER G. Jorge URIBE-ECHEVARRÍA

Odontología adhesiva y estética

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Historia de la Periodontología

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Manual básico de Implantología

Rehabilitación Implanto-Asistida. Bases y fundamentos

Atlas de Periodoncia

Atlas de Microcirugía en Endodoncia

Práctica Clínica en Endodoncia

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Bases diagnósticas, terapéuticas y posturales del funcionalismo craneofacial (Tomo I)

Bases diagnósticas, terapéuticas y posturales del funcionalismo craneofacial (Tomo II)

Bases diagnósticas, terapéuticas y posturales del funcionalismo craneofacial (Tomo III)

Guía ADA/PDR de Terapéutica Dental

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VI Simposium Internacional de la Asociación Iberoamericana de Ortodoncistas

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Dolor Odonto Estomatológico

Manual de Introducción a la Odontología

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