NOÄI SAN - HOÄI NOÄI TIEÁT SINH SAÛN & VOÂ SINH TP. HOÀ CHÍ MINH
SOÁ 23 - QUYÙ 3/2012
MUÏC LUÏC SOÁ 23 - QUYÙ 3/2012 NOÄI SAN - HOÄI NOÄI TIEÁT SINH SAÛN & VOÂ SINH TP. HOÀ CHÍ MINH
SOÁ 23 - QUYÙ 3/2012
05
HÖÔÙNG DAÃN THÖÏC HAØNH LAÂM SAØNG HOÄI CHÖÙNG BUOÀNG TRÖÙNG ÑA NANG PGS. TS. Nguyeãn Vieát Tieán GS. Nguyeãn Thò Ngoïc Phöôïng
15
BEÙO PHÌ TRONG HOÄI CHÖÙNG BUOÀNG TRÖÙNG ÑA NANG ThS. Vöông Thò Ngoïc Lan
19
ROÁI LOAÏN KINH NGUYEÄT TRONG HOÄI CHÖÙNG BUOÀNG TRÖÙNG ÑA NANG BS. AÂu Nhöït Luaân
23
MOÄT SOÁ QUAN ÑIEÅM MÔÙI VEÀ CHAÅN ÑOAÙN ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG THAI KÌ BS. Laâm Hoaøng Duy - ThS. Traàn Nhaät Thaêng
31
HOÄI NGHÒ CHUYEÂN ÑEÀ SAÛN KHOA CHAÂU AÙ GS. Traàn Thò Lôïi
35
HOÄI THAÛO CAÄP NHAÄT CAÙC PHÖÔNG PHAÙP TRAÙNH THAI HIEÄN ÑAÏI PGS. Nguyeãn Ngoïc Thoa
39
CAÙC NGUYEÂN NHAÂN GAÂY ÖÙ MAÄT SÔ SINH
43
MOÂ HÌNH CHAÊM SOÙC LAÁY BEÄNH NHAÂN LAØM TRUNG TAÂM
BS. Nguyeãn Vieät Tröôøng
BS. Nguyeãn Thò Ngoïc Nhaân Thieát keá: trantrandesign.com
49
ThS. Hoà Maïnh Töôøng
In 1.000 cuoán; khoå (19x27)cm taïi coâng ty TNHH in Thieân Thaïch 185/12 Phaïm Nguõ Laõo Q.1 TPHCM.
53
Soá ñaêng kyù keá hoaïch xuaát baûn soá: 20-2012/CXB/376-208/YH Soá xuaát baûn: 350/QÑ-YH ngaøy 29 thaùng 08 naêm 2012
KYÕ THUAÄT HOÃ TRÔÏ SINH SAÛN ÔÛ VIEÄT NAM: 15 NAÊM PHAÙT TRIEÅN (1997-2012)
KEÁT QUAÛ 4060 TINH DÒCH ÑOÀ THEO TIEÂU CHUAÅN WHO 2010 TAÏI VIEÄT NAM ThS. Leâ Hoaøng Anh, ThS. Hoà Maïnh Töôøng
55
HOÃ TRÔÏ HOAÏT HOÙA NOAÕN SAU TIEÂM TINH TRUØNG VAØO BAØO TÖÔNG NOAÕN (ICSI) ThS. Nguyeãn Thò Thu Lan, ThS. Hoà Maïnh Töôøng
In xong vaø noäp löu chieåu quyù III-2012
62
JOURNAL CLUB
76
TIN ÑAØO TAÏO Y KHOA LIEÂN TUÏC
Chi hoäi Y hoïc sinh saûn Vieät Nam (VSRM)
HÖÔÙNG DAÃN THÖÏC HAØNH LAÂM SAØNG HOÄI CHÖÙNG BUOÀNG TRÖÙNG ÑA NANG
Ban chæ ñaïo PGS. TS. Nguyeãn Vieát Tieán GS. Nguyeãn Thò Ngoïc Phöôïng Toå bieân soaïn
ThS. Leâ Phöông Lan, ThS. Vöông Thò Ngoïc Lan TS. Leâ Hoaøng, ThS. Hoà Maïnh Töôøng, ThS. Hoà Syõ Huøng ThS. Giang Huyønh Nhö, BS. AÂu Nhöït Luaân TS. Nguyeãn Xuaân Hôïi, ThS. Leâ Quang Thanh
ÑAÏI CÖÔNG
H
oäi chöùng buoàng tröùng ña nang – HCBTÑN (PCOS: polycystic ovarian syndrome) laø roái loaïn noäi tieát vaø chuyeån hoùa phoå bieán, xaûy
ra trong khoaûng 5-10% phuï nöõ trong ñoä tuoåi sinh saûn (Thessaloniki consensus, 2008). Ngöôøi maéc HCBTÑN coù nhieàu bieåu hieän laâm saøng khaùc nhau, quan troïng nhaát bao goàm roái loaïn phoùng noaõn, caùc daáu hieäu cöôøng androgen vaø hình aûnh buoàng tröùng ña nang treân sieâu aâm. Caùc bieåu hieän thay ñoåi raát nhieàu giöõa caùc caù theå, chuûng toäc vaø vuøng mieàn khaùc nhau. Treân töøng caù theå,
Gaàn ñaây, caùc chuyeân gia Chaâu AÂu, Myõ, Chaâu AÙ -Thaùi Bình Döông ñaõ toå chöùc hoäi nghò ñoàng thuaän veà tieâu chuaån chaån ñoaùn vaø chieán löôïc ñieàu trò hieám muoän cho caùc phuï nöõ maéc HCBTÑN döïa treân caùc baèng chöùng y hoïc hieän coù. Höôùng daãn laâm saøng naøy ñöôïc thöïc hieän chuû yeáu döïa treân ñoàng thuaän cuûa caùc chuyeân gia theá giôùi veà tieâu chuaån chaån ñoaùn (Rotterdam consensus, 2003) vaø chieán löôïc ñieàu trò hieám muoän (Thessaloniki, 2007) vôùi moät soá boå sung döïa treân caùc nghieân cöùu veà HCBTÑN ôû ngöôøi Vieät Nam vaø moät soá chöùng cöù môùi nhaát treân y vaên theá giôùi veà HCBTÑN.
bieåu hieän cuûa HCBTÑN cuõng coù theå thay ñoåi tuøy theo caùc giai ñoaïn khaùc nhau cuûa cuoäc soáng.
MOÄT SOÁ THUAÄT NGÖÕ
Caùc nghieân cöùu veà HCBTÑN treân theá giôùi khaù nhieàu, tuy
Buoàng tröùng ña nang (BTÑN) treân sieâu aâm: laø buoàng
nhieân, caùc tieâu chuaån chaån ñoaùn cuõng nhö chieán löôïc ñieàu
tröùng coù söï hieän dieän cuûa ≥12 nang noaõn coù kích thöôùc
trò ñöôïc söû duïng trong caùc nghieân cöùu raát khaùc nhau laøm
2-9mm treân moät maët caét vaø/hay taêng theå tích buoàng
cho söï hieåu bieát veà hoäi chöùng naøy caøng phöùc taïp hôn.
tröùng (>10mL). 5
HCBTÑN laø taäp hôïp caùc trieäu chöùng lieân quan ñeán hoäi
Chaån ñoaùn cöôøng androgen
chöùng nhö roái loaïn phoùng noaõn, cöôøng androgen, BTÑN treân sieâu aâm.
Laâm saøng
Gaây phoùng noaõn (ovulation induction): gaây phoùng ñôn noaõn.
1. Raäm loâng ñöôïc xem laø moät chæ ñieåm laâm saøng chính cuûa cöôøng androgen. Ña soá caùc taùc giaû söû
Kích thích buoàng tröùng (controlled ovarian stimulation
duïng thang ñieåm Ferriman-Gallway caûi tieán ñeå
hay ovarian stimulation): laø kích thích söï phaùt trieån ña
ñaùnh giaù tình traïng raäm loâng cuûa ngöôøi beänh. Tuy
noaõn baèng caùch söû duïng thuoác ñeå laøm taêng FSH noäi sinh hay FSH ngoaïi sinh. Ñeà khaùng vôùi clomiphene citrate ñöôïc ñònh nghóa laø nhöõng beänh nhaân khoâng phoùng noaõn sau 3-6 chu kyø ñieàu trò vôùi clomiphene citrate.
TIEÂU CHUAÅN CHAÅN ÑOAÙN HOÄI CHÖÙNG BUOÀNG TRÖÙNG ÑA NANG
nhieân, khi söû duïng “raäm loâng” nhö moät chæ ñieåm cuûa cöôøng androgen, moät soá vaán ñeà caàn ñöôïc löu yù nhö: (i) chöa coù trò soá tham khaûo cuûa daân soá bình thöôøng, (ii) ñaùnh giaù raäm loâng vaãn khaù chuû quan, (iii) trong thöïc haønh laâm saøng, caùc baùc só ít khi söû duïng heä thoáng ñaùnh giaù chuaån Ferriman-Gallway vaø (iv) raäm loâng thöôøng ít bieåu hieän ôû phuï nöõ goác Ñoâng AÙ so vôùi caùc daân soá khaùc. 2. Muïn tröùng caù cuõng ñöôïc xem laø moät daáu hieäu cuûa
Hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang laø moät taäp hôïp cuûa nhieàu
cöôøng androgen, maëc duø, trong caùc nghieân cöùu, taàn
trieäu chöùng, do ñoù, khoâng coù moät tieâu chuaån ñôn leû naøo
suaát chính xaùc cuûa cöôøng androgen ôû nhöõng ngöôøi
coù ñuû giaù trò cho chaån ñoaùn laâm saøng. Caùc roái loaïn hay
beänh coù muïn tröùng caù raát khaùc nhau, chuû yeáu do chöa
beänh lyù khaùc coù theå coù caùc trieäu chöùng gioáng HCBTÑN
coù söï thoáng nhaát trong caùch ñaùnh giaù muïn tröùng caù.
caàn ñöôïc loaïi tröø nhö taêng saûn tuyeán thöôïng thaän baåm sinh, caùc loaïi u cheá tieát androgen, hoäi chöùng Cushing...
3. Hoùi ñaàu kieåu nam giôùi cuõng laø moät chæ ñieåm cuûa cöôøng androgen, nhöng laïi ñöôïc nghieân cöùu ít hôn
Hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang ñöôïc chaån ñoaùn khi ngöôøi beänh coù 2 trong 3 tieâu chuaån: (I.) Roái loaïn phoùng noaõn hay khoâng phoùng noaõn. (II.) Cöôøng androgen ñöôïc chaån ñoaùn baèng caùc daáu hieäu laâm saøng vaø/hay caän laâm saøng. (III.) Hình aûnh buoàng tröùng ña nang treân sieâu aâm. Chaån ñoaùn roái loaïn phoùng noaõn
caùc daáu hieäu khaùc. Ngoaøi ra, hoùi ñaàu ñôn thuaàn coù veû khoâng ñuû maïnh ñeå chaån ñoaùn cöôøng androgen, ngoaïi tröø ôû caùc ngöôøi beänh coù roái loaïn phoùng noaõn. 4. Beùo phì cuõng laø moät bieåu hieän laâm saøng cuûa cöôøng androgen, thöôøng ñöôïc ñeà caäp ôû ngöôøi maéc HCBTÑN, nhaát laø ôû khu vöïc Chaâu AÂu vaø Myõ. Beùo phì ôû ngöôøi bò HCBTÑN thöôøng theo kieåu trung taâm, ñöôïc ñaùnh giaù baèng caùch söû duïng chæ soá khoái cô theå
Roái loaïn phoùng noaõn ñöôïc chaån ñoaùn treân laâm saøng thoâng qua caùc bieåu hieän cuûa roái loaïn kinh nguyeät. Roái
(Body Mass Index - BMI), chæ soá voøng buïng hay tæ soá eo hoâng (Waist-hip ratio - WHR). BMI >23 kg/m2
loaïn kinh nguyeät thöôøng theo kieåu kinh thöa (chu kyø
ñöôïc chaån ñoaùn thöøa caân vaø >25 kg/m2 ñöôïc chaån
kinh nguyeät >35 ngaøy hay coù kinh <8 laàn/naêm) hay voâ
ñoaùn beùo phì. WHR >0,82-0,85 hay chæ soá voøng
kinh (khoâng coù kinh >6 thaùng), hoaëc voøng kinh ngaén
buïng >80cm ñöôïc xem laø beùo phì kieåu trung taâm
(khoaûng caùch giöõa 2 laàn haønh kinh <24 ngaøy).
(WHO, 2000).
6
Caän laâm saøng
4. Thôøi ñieåm sieâu aâm vaøo ngaøy 3-5 ôû nhöõng phuï nöõ coù chu kyø kinh ñeàu. Nhöõng phuï nöõ coù kinh thöa hay voâ
Chaån ñoaùn cöôøng androgen treân caän laâm saøng ñöôïc
kinh coù theå ñöôïc sieâu aâm baát kyø thôøi ñieåm naøo hay vaøo
thöïc hieän baèng caùch ñònh löôïng testosterone trong
ngaøy 3-5 sau khi gaây ra huyeát aâm ñaïo baèng progestin.
maùu. Ñònh löôïng testosterone toaøn phaàn coù ñoä nhaïy keùm trong chaån ñoaùn cöôøng androgen. Ñònh löôïng testosterone töï do coù giaù trò döï baùo cao hôn, nhöng coù
5. Theå tích buoàng tröùng ñöôïc tính baèng (0,5 x chieàu daøi x chieàu roäng x ñoä daøy).
nhieàu khoù khaên trong phöông phaùp ñònh löôïng tröïc tieáp testosterone töï do. Do ñoù, hieän nay, chæ soá testosterone
6. Moät phuï nöõ chæ coù hình aûnh BTÑN treân sieâu aâm
töï do (Free Testosterone Index - FTI) ñöôïc khuyeán caùo
maø khoâng coù roái loaïn phoùng noaõn hay trieäu chöùng
söû duïng ñeå chaån ñoaùn cöôøng androgen.
cöôøng androgen (buoàng tröùng ña nang “khoâng trieäu chöùng”) khoâng neân ñöôïc xem laø maéc HCBTÑN cho
Coâng thöùc tính FTI nhö sau:
ñeán khi coù caùc bieåu hieän laâm saøng khaùc.
FTI = Testosterone toaøn phaàn / SHBG x 100 (SHBG: Sex Hormone-Binding Globulin) FTI >6 ñöôïc chaån ñoaùn laø cöôøng androgen.
MOÄT SOÁ VAÁN ÑEÀ KHAÙC CUÛA HOÄI CHÖÙNG BUOÀNG TRÖÙNG ÑA NANG
Chaån ñoaùn hình aûnh buoàng tröùng ña nang Khaùng insulin Hình aûnh BTÑN ñöôïc xem laø moät trong nhöõng tieâu chuaån ñeå chaån ñoaùn HCBTÑN. Döïa treân caùc baèng
Khaùng insulin coù lieân quan vôùi nhöõng baát thöôøng
chöùng y hoïc hieän coù, tieâu chuaån sieâu aâm sau ñaây ñöôïc
sinh saûn ôû phuï nöõ HCBTÑN. Khaùng insulin ñöôïc ñònh
xem laø coù ñuû ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu ñeå chaån ñoaùn hình
nghóa laø tình traïng giaûm söû duïng glucose qua trung
aûnh BTÑN: “Söï hieän dieän cuûa ≥12 nang noaõn coù kích
gian insulin. Tuy nhieân, chaån ñoaùn tình traïng khaùng
thöôùc 2-9mm treân moät maët caét vaø/hay taêng theå tích
insulin vaãn coøn gaëp nhieàu khoù khaên veà maët phöông
buoàng tröùng (>10mL)”.
phaùp vaø hôn nöõa, giaù trò cuûa daáu hieäu naøy trong thöïc haønh laâm saøng vaãn coøn nhieàu baøn caõi. Ngoaøi ra, caùc
Moät soá löu yù khi sieâu aâm ñaùnh giaù hình aûnh BTÑN:
chuyeân gia ñaõ ñeà nghò khoâng caàn saøng loïc tình traïng khaùng insulin trong daân soá chung cuõng nhö trong daân
1. Ñaëc ñieåm phaân boá cuûa caùc nang ôû vuøng ngoaïi vi buoàng
soá coù nguy cô cao vì daáu hieäu naøy ít coù giaù trò trong
tröùng, taêng theå tích vaø ñoä daøy treân sieâu aâm cuûa moâ
tieân ñoaùn caùc bieán coá laâm saøng (American Diabetic
ñeäm buoàng tröùng khoâng coøn ñöôïc quan taâm nhö tröôùc
Association, 1998).
ñaây. Chæ moät buoàng tröùng thoûa yeâu caàu cuõng ñuû ñeå chaån ñoaùn hình aûnh buoàng tröùng ña nang.
Taàn suaát giaûm dung naïp ñöôøng vaø ñaùi thaùo ñöôøng tuyùp II khaù cao ôû ngöôøi maéc HCBTÑN coù beùo phì, do ñoù,
2. Ngöôøi phuï nöõ khoâng söû duïng thuoác ngöøa thai, thuoác kích thích buoàng tröùng 3 thaùng tröôùc ñoù. 3. Neáu coù moät nang >10mm treân buoàng tröùng, thöïc hieän sieâu aâm laïi vaøo chu kyø sau.
khuyeán caùo chæ caàn thöïc hieän test dung naïp ñöôøng huyeát 75g ôû nhöõng ngöôøi beänh HCBTÑN coù beùo phì.
Tieâu chuaån chaån ñoaùn hoäi chöùng chuyeån hoùa ôû phuï nöõ HCBTÑN (coù 3 trong 5 tieâu chuaån). 7
Yeáu toá nguy cô
Ngöôõng baát thöôøng
1. Beùo phì ôû buïng (ño voøng eo)
>80cm
2. Triglycerides
≥150 mg/dL
3. HDL–C
<50 mg/dL
4. Huyeát aùp
≥130 / ≥85
5. Ñöôøng huyeát luùc ñoùi
110-126 mg/dL vaø/hay
vaø 2 giôø sau laøm test
glucose sau 2 giôø
dung naïp ñöôøng
140-199 mg/dL
Veà ñaëc ñieåm laâm saøng-caän laâm saøng cuûa ngöôøi beänh HCBTÑN Vieät Nam, coù moät soá ghi nhaän nhö sau: 1. Roái loaïn kinh nguyeät: kieåu kinh thöa xaûy ra ôû khoaûng 62-90% ngöôøi beänh (Vöông Thò Ngoïc Lan vaø cs., 2009; Phaïm Chí Koâng vaø cs., 2009, Traàn Thò Lôïi vaø cs., 2008; Traàn Thò Ngoïc Haø vaø cs., 2007) vaø voâ kinh ôû 5-7% ngöôøi beänh (Vöông Thò Ngoïc Lan vaø cs., 2009; Phaïm Chí Koâng vaø cs., 2009). 2. Cöôøng androgen: taàn suaát cöôøng androgen ñöôïc chaån ñoaùn qua laâm saøng hay caän laâm saøng ôû ngöôøi beänh HCBTÑN Vieät Nam coù veû thaáp hôn so vôùi caùc chuûng toäc khaùc nhö Chaâu AÂu, Myõ hay Nam AÙ. 3. Hình aûnh buoàng tröùng ña nang treân sieâu
Taêng Luteinizing Hormone (LH)
aâm: xaûy ra 87-95% ngöôøi beänh (Vöông Thò Ngoïc Lan vaø cs., 2009; Phaïm Chí Koâng vaø cs., 2009; Traàn
Noàng ñoä tuyeät ñoái LH trong maùu vaø tæ soá LH/FSH taêng
Thò Lôïi vaø cs., 2008).
ñaùng keå trong phuï nöõ coù HCBTÑN. Ñieàu naøy do taêng taàn soá vaø bieân ñoä cuûa xung LH. Tuy nhieân, noàng ñoä LH
Laâm saøng
trong maùu coù theå bò thay ñoåi do hieän töôïng phoùng noaõn thænh thoaûng coù xaûy ra (khi ñoù, phoùng noaõn seõ laøm giaûm
Raäm loâng: 20-43% khi chaån ñoaùn baèng caùc daáu
noàng ñoä LH taïm thôøi), bôûi BMI (noàng ñoä LH thöôøng cao
hieäu nhö coù ria meùp, loâng buïng vaø ngöïc (Phaïm Chí
hôn ôû ngöôøi maéc HCBTÑN vaø gaày) vaø loaïi xeùt nghieäm
Koâng vaø cs., 2009; Traàn Thò Ngoïc Haø vaø cs., 2007);
ñöôïc söû duïng ñeå ñònh löôïng LH. Ngoaøi ra, söï aûnh höôûng
khoaûng 54% khi söû duïng thang ñieåm Ferriman-
cuûa LH treân khaû naêng sinh saûn vaãn coøn baøn caõi. Do ñoù,
Gallway (Traàn Thò Lôïi vaø cs., 2008).
caùc chuyeân gia ñeà nghò khoâng caàn ñöa ñònh löôïng LH vaøo tieâu chuaån chaån ñoaùn HCBTÑN.
Muïn tröùng caù: xaûy ra khoaûng 39-50% (Phaïm Chí Koâng vaø cs., 2009; Traàn Thò Lôïi vaø cs., 2008).
Ñaëc ñieåm laâm saøng vaø caän laâm saøng cuûa ngöôøi beänh HCBTÑN ngöôøi Vieät Nam
Hoùi ñaàu kieåu nam giôùi: 0% (Traàn Thò Ngoïc Haø vaø cs., 2007).
Caùc nghieân cöùu veà HCBTÑN treân ngöôøi Vieät Nam raát ít. Tìm taøi lieäu thoâng qua maïng internet, caùc taïp chí
Beùo phì: raát ít xaûy ra ôû ngöôøi beänh HCBTÑN Vieät Nam.
chuyeân ngaønh trong nöôùc vaø ngoaøi nöôùc, kyû yeáu cuûa
Chæ soá khoái cô theå BMI >23 kg/m2 xaûy ra trong khoaûng
caùc hoäi nghò chuyeân ngaønh, chuùng toâi tìm ñöôïc 5 ng-
9-20% ngöôøi beänh (Vöông Thò Ngoïc Lan vaø cs., 2009;
hieân cöùu lieân quan ñeán ñaëc ñieåm laâm saøng, caän laâm saøng vaø ñieàu trò hieám muoän ôû ngöôøi beänh HCBTÑN Vieät Nam. Trong ña soá caùc nghieân cöùu, HCBTÑN ñöôïc chaån ñoaùn döïa treân tieâu chuaån cuûa ñoàng thuaän Rotterdam, 2003. 8
Phaïm Chí Koâng vaø cs., 2009; Traàn Thò Ngoïc Haø vaø cs., 2007). Ña soá ngöôøi beänh HCBTÑN Vieät Nam thuoäc daïng trung bình hay gaày vôùi BMI trung bình laø 20,7±2,3 (Vöông Thò Ngoïc Lan vaø cs., 2009). Tæ soá eo/hoâng trung bình laø 0,82±0,05 (Traàn Thò Lôïi vaø cs., 2008).
Caän laâm saøng
moãi 3-4 thaùng moät laàn vì caùc lo ngaïi veà taùc ñoäng cuûa thaønh phaàn ethinyl estradiol treân moät cô ñòa beùo phì
Trong ña soá caùc nghieân cöùu, chaån ñoaùn cöôøng androgen
vaø roái loaïn chuyeån hoùa cuûa HCBTÑN.
ñöôïc thöïc hieän baèng caùch ñònh löôïng testosterone toaøn phaàn. Tæ leä ngöôøi beänh coù taêng testosterone toaøn phaàn
Ngöøa thai cho ngöôøi beänh HCBTÑN
(>3,5 nmol/l) dao ñoäng töø 35-45,5% (Vöông Thò Ngoïc Lan vaø cs., 2009; Phaïm Chí Koâng vaø cs., 2009; Traàn Thò Ngoïc
Nhöõng phuï nöõ coù HCBTÑN nhöng khoâng mong muoán
Haø vaø cs., 2007). Chæ coù moät nghieân cöùu söû duïng chæ soá
coù thai khoâng coù choáng chæ ñònh ngöøa thai baèng baát kyø
testosterone töï do (FTI) nhö laø chæ ñieåm cuûa cöôøng andro-
bieän phaùp naøo.
gen treân caän laâm saøng cho thaáy tæ leä ngöôøi beänh coù taêng FTI (>5,9) laø 60,9% (Giang Huyønh Nhö vaø cs., 2007).
ÑIEÀU TRÒ Ñieàu trò HCBTÑN tuøy theo trieäu chöùng than phieàn chính vaø mong muoán coù con hay khoâng cuûa ngöôøi beänh. Nhoùm ngöôøi beänh khoâng mong muoán coù thai Caùc vaán ñeà söùc khoûe chính cuûa nhoùm ngöôøi beänh naøy laø roái loaïn kinh nguyeät/voâ kinh, cöôøng androgen (raäm loâng, beùo phì, muïn tröùng caù, hoùi ñaàu) vaø hoäi chöùng chuyeån hoùa (tieåu ñöôøng, taêng lipid maùu).
Tuy nhieân, moät vaøi ñaëc ñieåm cuûa HCBTÑN nhö beùo phì vaø khaùng insulin coù theå laø choáng chæ ñònh ñoái vôùi vieân traùnh thai keát hôïp daïng uoáng (The Amsterdam ESHRE/ASRM Consensus on women’s health aspects of polycystic ovary syndrome, 2012). Nhoùm ngöôøi beänh mong muoán coù thai Muïc tieâu cuûa höôùng daãn laâm saøng laø caùc khuyeán caùo cho caùc tröôøng hôïp maø HCBTÑN laø nguyeân nhaân chính hoaëc duy nhaát gaây voâ sinh. Ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp coù caùc nguyeân nhaân voâ sinh phoái hôïp, höôùng xöû trí seõ tuøy töøng tröôøng hôïp cuï theå.
Ñieàu trò roái loaïn kinh nguyeät Ñoái vôùi nhoùm ngöôøi beänh mong muoán coù thai, ñieàu trò Ñieàu trò roái loaïn kinh nguyeät cho ngöôøi beänh HCBTÑN
chuû yeáu laø gaây phoùng noaõn sao cho caøng gaàn vôùi tình
baèng caùch söû duïng progestogen hay vieân traùnh thai
traïng sinh lyù caøng toát, nghóa laø gaây phoùng ñôn noaõn
keát hôïp daïng uoáng coù thaønh phaàn ethinyl estradiol
ñeå traùnh caùc nguy cô hoäi chöùng quaù kích buoàng tröùng
vaø caùc loaïi progestogen coù tính khaùng androgen
vaø ña thai.
(cyproterone, drospirenone). Caùch ñieàu trò naøy giuùp ñieàu hoøa kinh nguyeät, do ñoù, laøm giaûm nguy cô ung thö noäi maïc töû cung.
1. Gaây phoùng noaõn khoâng duøng thuoác baèng caùch giaûm caân Cheá ñoä aên giaûm naêng löôïng (giaûm chaát beùo, taêng
Moät soá löu yù khi ñieàu trò roái loaïn kinh nguyeät:
chaát xô) vaø taêng hoaït ñoäng cô theå ñöôïc khuyeán caùo ôû nhöõng ngöôøi beänh beùo phì vôùi hi voïng caûi thieän
Ñieàu trò progestogen caàn keùo daøi toái thieåu 12 ngaøy ñeå
tình traïng phoùng noaõn töï nhieân. Giaûm caân 5% troïng
coù hieäu quaû giaûm nguy cô taêng sinh noäi maïc töû cung
löôïng cô theå coù theå coù yù nghóa laâm saøng.
hay ung thö noäi maïc töû cung. 2. Clomiphene citrate (CC) Gaây bong noäi maïc töû cung baèng thuoác vieân ngöøa
Clomiphene citrate laø löïa choïn ñaàu tay cho nhöõng
thai phoái hôïp khoâng neân lieân tuïc maø chæ thöïc hieän
phuï nöõ HCBTÑN hieám muoän, khoâng coù caùc yeáu toá ñi 9
ra ôû caùc ngöôøi beänh beùo phì. Do ñoù, metformin ñöôïc khuyeán caùo söû duïng cho caùc ngöôøi beänh HCBTÑN beùo phì vaø coù keát quaû test dung naïp ñöôøng baát thöôøng. Metformin coù taùc duïng hoã trôï giaûm caân thoâng qua cô cheá taêng nhaïy caûm insulin vaø giaûm cöôøng androgen. Lieàu duøng: Metformin 500mg, 3 laàn/ngaøy trong 1 thaùng Metformin 500mg, 2 laàn/ngaøy trong 6 thaùng keøm khaùc nhö baát thöôøng tinh truøng hay toån thöông,
4. Chaát öùc cheá men thôm hoùa
taéc oáng daãn tröùng. Caùc yeáu toá chính tieân löôïng keát
Chaát öùc cheá men thôm hoùa, chuû yeáu laø Letrozole,
quaû ñieàu trò vôùi CC laø beùo phì, cöôøng androgen vaø
chöa ñöôïc coâng nhaän laø moät loaïi thuoác söû duïng
tuoåi cuûa ngöôøi phuï nöõ. Ñeà khaùng CC xaûy ra trong
cho kích thích ruïng tröùng vaø cho nhöõng ngöôøi maéc
30% ngöôøi beänh HCBTÑN.
HCBTÑN. Do ñoù, loaïi thuoác naøy khoâng neân ñöôïc söû duïng nhö löïa choïn ñaàu tay cho nhöõng ngöôøi beänh
Lieàu söû duïng vaø thôøi gian ñieàu trò
voâ sinh coù HCBTÑN. Söï an toaøn cuûa thuoác cho thai
Lieàu ñaàu cuûa CC thöôøng laø 50 mg/ngaøy trong 5 ngaøy,
chöa ñöôïc chöùng minh.
baét ñaàu töø ngaøy 2-5 cuûa chu kyø. Lieàu toái ña ñöôïc khuyeán caùo laø 150 mg/ngaøy, khoâng coù baèng chöùng y
5. Gaây phoùng noaõn baèng gonadotrophin
hoïc cho thaáy hieäu quaû gaây phoùng noaõn ñaït ñöôïc neáu
Gaây phoùng noaõn vôùi gonadotrophin ñöôïc xem laø
söû duïng lieàu cao hôn. Thôøi gian ñieàu trò neân giôùi haïn tôùi
löïa choïn thöù hai sau CC ôû nhöõng ngöôøi beänh thaát
6 chu kyø gaây phoùng noaõn, khoâng bao giôø vöôït quaù 12
baïi vôùi CC.
chu kyø trong suoát cuoäc ñôøi sinh saûn vaø caàn coù thôøi gian nghæ giöõa 3 chu kyø kích thích buoàng tröùng lieân tuïc. Neáu
Phaùc ñoà gaây phoùng noaõn söû duïng gonadotrophin
vaãn khoâng coù keát quaû, neân caân nhaéc söû duïng phöông
Phaùc ñoà taêng lieàu daàn (Step-up protocol): Nguyeân lyù
phaùp khaùc gaây phoùng noaõn nhö gonadotrophin hay
cuûa phaùc ñoà naøy laø söû duïng lieàu ñaàu FSH raát thaáp,
noäi soi ñoát ñieåm buoàng tröùng ña nang.
sau ñoù taêng daàn ñeå ñaït ñöôïc noàng ñoä ngöôõng FSH vöøa ñuû gaây söï phaùt trieån ñôn noaõn. Lieàu ñaàu FSH söû
3. Thuoác taêng nhaïy caûm insulin - metformin
duïng ñöôïc khuyeán caùo töø 37,5-50 IU/ngaøy trong 14
Thuoác nhaïy caûm insulin - metformin ñöôïc söû duïng
ngaøy (Alsina vaø cs., 2003; Leader vaø cs., 2006). Lieàu
vôùi muïc ñích phuïc hoài phoùng noaõn töï nhieân do tình
ñieàu chænh baèng moät nöûa lieàu ñang söû duïng, nghóa laø
traïng khaùng insulin ñöôïc cho laø coù vai troø trong vieäc
töø 25-37,5 IU/ngaøy trong 5 ngaøy. ÔÛ ngöôøi Vieät Nam
gaây khoâng phoùng noaõn ôû nhöõng ngöôøi beänh naøy. Tuy
coù BMI thaáp, lieàu ñaàu coù theå giaûm xuoáng ôû möùc 25
nhieân, theo caùc phaân tích goäp, tæ leä phoùng noaõn vaø
IU/ngaøy vaø lieàu ñieàu chænh laø 25 IU/ngaøy (Vöông Thò
coù thai cuûa nhoùm ngöôøi beänh söû duïng metformin
Ngoïc Lan vaø cs., 2009).
khoâng khaùc bieät so vôùi nhoùm duøng giaû döôïc (Lord vaø cs., 2003; Tang vaø cs., 2010). Metformin duøng
10
6. Noäi soi ñoát ñieåm buoàng tröùng ña nang
tröôùc vaø trong chu kyø hoã trôï sinh saûn khoâng laøm taêng
Noäi soi ñoát ñieåm BTÑN cuõng laø choïn löïa haøng thöù hai
tæ leä coù thai vaø tæ leä treû sinh soáng (Tso vaø cs., 2010).
cho nhöõng ngöôøi beänh khaùng CC. Caùc kyõ thuaät moå noäi
Khaùng insulin vaø roái loaïn dung naïp ñöôøng thöôøng xaûy
soi khaùc nhö xeû doïc buoàng tröùng hay caét goùc buoàng
tröùng khoâng ñöôïc khuyeán caùo söû duïng cho ngöôøi maéc
thöù ba sau khi thaát baïi vôùi CC, gonadotrophin hay
HCBTÑN do nguy cô suy buoàng tröùng vaø dính sau moå
ñoát ñieåm BTÑN. Bieán chöùng quan troïng nhaát cuûa
cao. Do ñoù, chæ coù moät chæ ñònh chính cuûa ñoát ñieåm
TTTON ôû ngöôøi maéc HCBTÑN laø hoäi chöùng quaù kích
BTÑN laø nhöõng ngöôøi beänh voâ sinh khaùng CC.
buoàng tröùng.
Ñoát ñieåm BTÑN khoâng ñöôïc chæ ñònh cho caùc
Phaùc ñoà GnRH antagonist laø phaùc ñoà löïa choïn ñeå
ngöôøi beänh khoâng ñaùp öùng hay ñaùp öùng quaù nhieàu
kích thích buoàng tröùng cho ngöôøi maéc HCBTÑN
vôùi gonadotrophin. Ngoaøi ra, ñoát ñieåm BTÑN cuõng
(Lainas vaø cs., 2010) do nguy cô hoäi chöùng quaù kích
khoâng ñöôïc chæ ñònh cho caùc nguyeân nhaân ngoaøi
buoàng tröùng giaûm so vôùi phaùc ñoà daøi söû duïng GnRH
voâ sinh, ví duï nhö ñeå ñieàu trò roái loaïn kinh nguyeät
agonist. Ñoàng thôøi vôùi phaùc ñoà GnRH antagonist, hoäi
hay cöôøng androgen vì hieäu quaû chöa roõ raøng vaø caùc
chöùng quaù kích buoàng tröùng coù theå ñöôïc loaïi tröø gaàn
nguy cô cuûa phaãu thuaät naøy nhö dính hay suy buoàng
nhö hoaøn toaøn baèng caùch thay theá hCG baèng GnRH
tröùng sau moå.
agonist ñeå khôûi ñoäng tröôûng thaønh noaõn.
Caùch thöïc hieän
Metformin lieàu 1500 mg/ngaøy, keùo daøi khoaûng 8 tuaàn
Noäi soi ñoát ñieåm BTÑN coù theå thöïc hieän baèng ñoát ñieän
tröôùc TTTON coù theå laøm giaûm nguy cô hoäi chöùng quaù
hay laser. Khoâng coù söï khaùc bieät veà keát quaû giöõa 2
kích buoàng tröùng (Tso vaø cs., 2010).
phöông phaùp ñoát ñieåm BTÑN baèng ñoát ñieän hay baèng laser (Farquhar vaø cs., 2007). Soá ñieåm ñoát ñöôïc ña soá
Tröôûng thaønh noaõn trong oáng nghieäm (IVM) laø kyõ
caùc taùc giaû aùp duïng laø 4-10, tuy nhieân, caøng ñoát nhieàu
thuaät choïc huùt laáy noaõn non töø buoàng tröùng khoâng
ñieåm, nguy cô suy buoàng tröùng sau moå caøng cao trong
kích thích buoàng tröùng, nuoâi caáy beân ngoaøi cô theå taïo
khi hieäu quaû cuûa ñoát nhieàu ñieåm hôn chöa ñöôïc chöùng
noaõn tröôûng thaønh, sau ñoù cho thuï tinh vôùi tinh truøng
minh. Do ñoù, 4 ñieåm ñoát ñöôïc xem laø ñaõ coù theå hieäu quaû
taïo phoâi vaø chuyeån phoâi vaøo buoàng töû cung. Kyõ thuaät
maø ít bieán chöùng (Malkawi vaø cs., 2005).
naøy traùnh ñöôïc baát lôïi cuûa kích thích buoàng tröùng trong TTTON ôû ngöôøi bò HCBTÑN vaø loaïi tröø nguy cô
Quy taéc “Töù quyù” ñöôïc khuyeán caùo söû duïng trong kyõ
hoäi chöùng quaù kích buoàng tröùng.
thuaät noäi soi ñoát ñieåm BTÑN: taïo 4 ñieåm ñoát, ñoä saâu cuûa moãi ñieåm ñoát 4mm, söû duïng doøng ñieän 40W,
Taøi lieäu tham khaûo
thôøi gian ñoát 4 giaây. Thôøi gian theo doõi ñaùp öùng cuûa HCBTÑN sau moå noäi soi ñoát ñieåm buoàng tröùng laø 3-6 thaùng. Khoâng coù baèng chöùng ñeå khuyeán caùo laëp laïi ñoát ñieåm BTÑN, neáu thöïc hieän laàn ñaàu khoâng hieäu quaû. Hieäu quaû vaø bieán chöùng cuûa ñoát ñieåm BTÑN phuï thuoäc raát nhieàu vaøo kyõ naêng cuûa phaãu thuaät vieân.
1. Alsina JC, Balda JAR, Sarrio AR, et al. (2003) Ovulation induction with a starting dose of 50 IU of recombinant follicle stimulating hormone in WHO group II anovulatory women: the IO-50 study, a prospective, observational, multicenter, open trial. Br J Obstet Gynaecol 110, 1072-1077. 2. American Diabetic Association (1998). Consensus development conference on Insulin Resistance. Diabetes Care 21:310-4. 3. Consensus on women’s health aspects of polycystic ovary syndrome (PCOS): the Amsterdam ESHRE/ASRM-sponsored 3rd PCOS consensus workshop group (2012). Fertility and sterility, 97, 28-38.
7. Thuï
tinh
trong
oáng
nghieäm
(In-Vitro
4. Farquhar C, Lilford RJ, Marjoribanks J, Vandekerckhove P (2007).
Fertilization-IVF) vaø tröôûng thaønh tröùng
Laparoscopic drilling by diathermy or laser for ovulation induction
trong oáng nghieäm (In-Vitro Maturation of Oocytes-IVM) Thuï tinh trong oáng nghieäm (TTTON) laø choïn löïa haøng
in anovulatory polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst Rev: CD001122. 5. Giang Huyønh Nhö & Vöông Thò Ngoïc Lan (2007). Taàn suaát taêng chæ soá testosterone töï do (FTI) ôû ngöôøi beänh hieám muoän do hoäi chöùng
11
TOÙM TAÉT CHAÅN ÑOAÙN HOÄI CHÖÙNG BUOÀNG TRÖÙNG ÑA NANG 1. Tieâu chuaån chaån ñoaùn: khi ngöôøi beänh coù 2 trong 3 tieâu chuaån sau (sau khi ñaõ loaïi tröø caùc beänh lyù gaây taêng androgen): a. Roái loaïn phoùng noaõn b. Cöôøng androgen c. Hình aûnh buoàng tröùng ña nang treân sieâu aâm 2. Taêng LH khoâng coøn ñöôïc söû duïng nhö moät tieâu chuaån chaån ñoaùn. 3. Neân thöïc hieän test dung naïp ñöôøng 75g ôû ngöôøi beänh HCBTÑN coù beùo phì.
ÑIEÀU TRÒ HOÄI CHÖÙNG BUOÀNG TRÖÙNG ÑA NANG 1. Ñieàu trò roái loaïn kinh nguyeät ôû ngöôøi maéc HCBTÑN khoâng mong muoán coù thai: söû duïng progestogen hay vieân traùnh thai phoái hôïp maø thaønh phaàn progestin coù tính khaùng androgen nhö ciproterone hay drospirenone. Gaây bong nieâm maïc töû cung baèng vieân traùnh thai phoái hôïp neân thöïc hieän moãi 3-4 thaùng/laàn, khoâng thöïc hieän lieân tuïc vaø keùo daøi (Khuyeán caùo GPP). 2. Ñieàu trò voâ sinh ôû ngöôøi maéc HCBTÑN: muïc tieâu laø gaây phoùng ñôn noaõn ñeå haïn cheá bieán chöùng hoäi chöùng quaù kích buoàng tröùng vaø ña thai. a. Löïa choïn 1: söû duïng clomiphene citrate (CC) ñöôøng uoáng, soá chu kyø söû duïng toái ña laø 6 chu kyø, lieàu toái ña laø 150mg/ngaøy (Khuyeán caùo A). b. Löïa choïn 2: khi ngöôøi beänh ñeà khaùng CC hay thaát baïi CC sau 6 chu kyø söû duïng: i. Gaây phoùng noaõn baèng gonadotropin: söû duïng phaùc ñoà lieàu thaáp taêng daàn vôùi lieàu ñaàu ñöôïc khuyeán caùo töø 25-50 IU/ngaøy vaø lieàu ñieàu chænh baèng phaân nöûa lieàu tröôùc ñoù (Khuyeán caùo B). ii. Noäi soi ñoát ñieåm BTÑN: ñoát 4 ñieåm, ñoä saâu 4mm, doøng ñieän 40W vaø thôøi gian ñoát 4 giaây. Thôøi gian theo doõi sau ñoát ñieåm buoàng tröùng ña nang laø 3-6 thaùng. Chæ thöïc hieän ñoát ñieåm BTÑN vôùi tröôøng hôïp HCBTÑN khaùng CC. Khoâng khuyeán caùo laëp laïi ñoát ñieåm BTÑN neáu laàn ñaàu khoâng hieäu quaû (Khuyeán caùo B). c. Löïa choïn 3: thuï tinh trong oáng nghieäm hay tröôûng thaønh noaõn trong oáng nghieäm i. Phaùc ñoà GnRH antagonist ñöôïc khuyeán caùo söû duïng nhaèm giaûm nguy cô hoäi chöùng quaù kích buoàng tröùng (Khuyeán caùo A). ii. Tröôûng thaønh noaõn trong oáng nghieäm: traùnh hoäi chöùng quaù kích buoàng tröùng ôû ngöôøi maéc HCBTÑN coù chæ ñònh thöïc hieän kyõ thuaät hoã trôï sinh saûn (Khuyeán caùo GPP). d. Metformin khoâng ñöôïc khuyeán caùo söû duïng thöôøng quy cho ngöôøi beänh HCBTÑN vôùi muïc ñích gaây phoùng noaõn. Ñoái vôùi ngöôøi beänh HCBTÑN thöïc hieän thuï tinh trong oáng nghieäm, ñieàu trò metformin tröôùc kích thích buoàng tröùng giuùp giaûm nguy cô quaù kích buoàng tröùng (Khuyeán caùo A). 12
khaùm hieám muoän taïi khoa Saûn, beänh vieän ña khoa Ñaø Naüng. Thôøi
buoàng tröùng ña nang. Taøi lieäu hoäi thaûo IVF Expert Meeting laàn thöù
söï Y hoïc 37:2-5.
3, Hueá, p. 34-38. 6. Lainas TG, Sfontouris IA, Zorzovilis IZ, Petsas GK, Lainas GT, Alexo-
13. Rotterdam EHSRE/ASRM-sponsored PCOS consensus workshop
poulou E, and Kolibianakis EM (2010). Flexible GnRH antagonist pro-
group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-
tocol versus GnRH agonist long protocol in patients with polycystic
term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). (2004) Hum Reprod 19, 41-47.
ovary syndrome treated for IVF: a prospective randomised controlled trial (RCT). Human Reproduction, 25, 3, 683-689.
14. Tang T, Lord JM, Norman RJ, Yasmin E, Balen AH (2010). Insulin-sen-
7. Lan VTN, Norman RJ, Nhu GH, Tuan PH, Tuong HM (2009). Ovula-
sitising drugs (metformin, rosiglitazone, pioglitazone, D-chiro-inositol)
tion induction using low-dose step-up rFSH in Vietnamese women
for women with polycystic ovary syndrome, oligo amenorrhoea and subfertility (Review). The Cochrane Library 2010, Issue 11.
with polycystic ovary syndrome. Reprod Biomed Online 18(4), 516-
15. Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Working
521.
Group (2008). Consensus on infertility treatment related to polycys-
8. Leader A, Monofollicular Ovulation Induction Study Group (2006).
tic ovary syndrome. Hum Reprod 23 (3), 462-477.
Improved monofollicular ovulation in anovulatory or oligo-ovulatory women after a low-dose step-up protocol with weekly increments
16. Traàn Thò Lôïi, Leâ Hoàng Caåm, Nguyeãn Thò Hoàng Thaém (2008). Kích
of 25 international units of follicle-stimulating hormone. Fertil Steril
thích ruïng tröùng baèng noäi soi ñoát ñieåm buoàng tröùng ôû phuï nöõ hieám
85 (6), 1766-1773.
muoän coù hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang. Y hoïc TP. Hoà Chí Minh 4(12):380-385.
9. Legro RS, Barnhart HX, Schlaff WD, et al. (2007). Clomiphene, metformin, or both for infertility in the polycystic ovary syndrome. New
17. Traàn Thò Ngoïc Haø, Cao Ngoïc Thaønh, Leâ Vieät Huøng, Phan Caûnh Quang Thoâng, Ñinh Thò Minh Duy (2007). Nghieân cöùu ñaëc ñieåm laâm saøng vaø
Eng J Med 356(6), 551-566.
caän laâm saøng hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang ôû phuï nöõ trong ñoä tuoåi
10. Lord JM, Flight IH, Norman RJ (2003). Metformin in polycystic ovary syn-
sinh saûn. Kyû yeáu hoäi nghò Phuï Saûn toaøn quoác, p. 203-209.
drome: systematic review and meta-analysis. Br Med J 327, 951-953. 11. 1Malkawi HY, Qublan HS. Laparoscopic ovarian drilling in the treat-
18. Tso LO, Costello MF, Andriolo RB, Freitas V (2010). Metfromin
ment of polycystic ovary syndrome: How many punctures per ovary
treatment before and during IVF or ICSI in women with polycystic ovary syndrome (Review). The Cochrane Library 2010, Issue 11.
are needed to improve the reproductive outcomes. J Obstet Gynaecol Research 2005; 31:115-9.
19. World Health Organization (2000). The Asia-Pacific perspective: Re-
12. Phaïm Chí Koâng, Phan Thò Kim Cuùc (2009). Ñaëc ñieåm laâm saøng vaø caän laâm saøng cuûa ngöôøi beänh hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang ñeán
defining Obesity and its treatment. Health Communications Australia Pty Limited, Australia.
PHUÏ LUÏC: ÑÒNH NGHÓA VEÀ CAÙC MÖÙC ÑOÄ CHÖÙNG CÖÙ VAØ XEÁP HAÏNG CAÙC KHUYEÁN CAÙO LAÂM SAØNG (theo ESHRE) Caùc möùc ñoä chöùng cöù trong y hoïc laâm saøng
Möùc ñoä
Chöùng cöù
1a
Toång quan heä thoáng vaø phaân tích goäp töø caùc thöû nghieäm ngaãu nhieân coù nhoùm chöùng.
1b
Ít nhaát moät thöû nghieäm ngaãu nhieân coù nhoùm chöùng (randomized control trial – RCT).
2a
Ít nhaát moät nghieân cöùu coù ñoái chöùng, coù thieát keá toát, khoâng ngaãu nhieân.
2b
Ít nhaát moät nghieân cöùu daïng thöû nghieäm, coù thieát keá toát.
3
Caùc nghieân cöùu thieát keá toát, nhöng khoâng phaûi thöïc nghieäm, hoaëc chæ laø nghieân cöùu moâ taû. Ví duï nhö nghieân cöùu so saùnh, tìm moái töông quan, baùo caùo loaït ca.
4
YÙ kieán cuûa hoäi ñoàng hay nhöõng toå chöùc uy tín veà chuyeân moân, döïa treân kinh nghieäm.
Xeáp haïng caùc khuyeán caùo laâm saøng
A
Coù ít nhaát moät RCT uûng hoä (töông ñöông chöùng cöù 1a, 1b).
B
Caàn moät soá nghieân cöùu laâm saøng coù thieát keá toát uûng hoä, nhöng khoâng phaûi RCT (töông ñöông chöùng cöù 2a, 2b, 3).
C
Caàn caùc chöùng cöù töø baùo caùo/yù kieán cuûa hoäi ñoàng chuyeân gia. YÙ kieán/kinh nghieäm laâm saøng cuûa toå chöùc chuyeân moân uy tín (töông ñöông chöùng cöù 4).
GPP
Khuyeán caùo thöïc haønh döïa treân kinh nghieäm laâm saøng cuûa moät nhoùm chuyeân gia.
GPP: Good Practice Point (kinh nghieäm thöïc haønh laâm saøng) 13
BEÙO PHÌ TRONG HOÄI CHÖÙNG BUOÀNG TRÖÙNG ÑA NANG
ThS. Vöông Thò Ngoïc Lan Boä moân Saûn, Ñaïi hoïc Y Döôïc TPHCM
GIÔÙI THIEÄU
H
oäi chöùng buoàng tröùng ña nang (PCOS) khaù
TAÀN SUAÁT BEÙO PHÌ TRONG PCOS VAØ CAÙC CHÆ SOÁ ÑAÙNH GIAÙ BEÙO PHÌ
thöôøng gaëp ôû phuï nöõ. Caùc bieåu hieän laâm saøng cuûa PCOS raát ña daïng trong suoát cuoäc ñôøi
Beùo phì xaûy ra trong khoaûng 30-75% caùc tröôøng hôïp
ngöôøi phuï nöõ, töø daäy thì ñeán tuoåi maõn kinh. Caùc bieåu
PCOS (Pasquali vaø cs., 2006). Beùo phì trong PCOS coù
hieän laâm saøng bò aûnh höôûng raát lôùn bôûi tình traïng beùo
ñaëc ñieåm laø beùo phì trung taâm vaø söï phaân boá môõ chuû
phì vaø söï thay ñoåi veà chuyeån hoùa, bao goàm khaùng insulin vaø hoäi chöùng chuyeån hoùa. Beùo phì gaây taùc ñoäng lôùn treân sinh lyù beänh vaø bieåu hieän laâm saøng cuûa PCOS baèng caùc cô cheá khaùc nhau daãn ñeán thöøa androgen, taêng androgen töï do, laøm thay ñoåi chöùc naêng cuûa teá baøo haït
yeáu ôû vuøng buïng. Chæ soá thöôøng söû duïng nhaát trong ñaùnh giaù beùo phì laø BMI. BMI coù lieân quan töông quan khaù toát vôùi löôïng môõ trong cô theå, ngoaïi tröø caùc tröôøng hôïp coù chieàu cao quaù lôùn. BMI >25 kg/m2 goïi laø thöøa caân, >30 kg/m2 goïi laø beùo phì vôùi ngöôøi Chaâu AÂu, Myõ, UÙc. Vôùi ngöôøi Chaâu AÙ, thöøa caân khi BMI>23 kg/m2 vaø
vaø söï phaùt trieån nang noaõn buoàng tröùng. Noùi chung, beùo
beùo phì khi >27 kg/m2. Söï phaân boá môõ trong cô theå
phì laø moät bieåu hieän cuûa cöôøng androgen vaø laøm naëng
cuõng raát quan troïng vaø ñöôïc ñaùnh giaù baèng chæ soá eo/
theâm caùc trieäu chöùng laâm saøng cuûa PCOS. Beänh nhaân
hoâng (Waist/Hip Ratio – WHR). WHR >0,80 cho thaáy
PCOS coù beùo phì coù nguy cô cao hôn khoâng beùo phì
beùo phì taäp trung ôû buïng. Ngoaøi ra, moät soá taùc giaû coøn
coù caùc vaán ñeà söùc khoûe laâu daøi nhö maéc beänh ñaùi thaùo
ñaùnh giaù toång löôïng môõ trong cô theå döïa treân ñoä daøy
ñöôøng tuyùp II vaø tim maïch.
cuûa neáp gaáp da, MRI,... (Pasquali vaø Casimiri, 1993). 15
CÔ CHEÁ LAØM TAÊNG NAËNG HAY KEÙO DAØI PCOS CUÛA BEÙO PHÌ Sô ñoà 1. Cô cheá taùc ñoäng cuûa beùo phì treân kieåu hình PCOS (Gambineri vaø cs., 2006)
Yeáu toá di truyeàn
Yeáu toá trong töû cung
Cheá ñoä aên:
Taêng insulin vaø khaùng insulin
Taêng khaû naêng phaùt trieån PCOS
taêng lipid giaûm chaát xô
Giaûm SHBG
Taêng androgen
Beùo phì, ñaëc bieät kieåu buïng
Taêng estrogen
Taêng beta-endorphin
Taêng hoaït ñoäng truïc haï ñoài
Kieåu hình PCOS
-tuyeán yeân-buoàng tröùng
TAÙC ÑOÄNG CUÛA BEÙO PHÌ TREÂN KIEÅU HÌNH PCOS (LAÂM SAØNG VAØ CAÄN LAÂM SAØNG) Baát thöôøng androgen
coù beùo phì
Baát thöôøng chuyeån hoùa
Beänh nhaân beùo phì coù baát thöôøng chuyeån hoùa chuû yeáu laø khaùng insulin vaø taêng insulin maùu. Tæ leä beänh nhaân PCOS coù beùo phì coù tình traïng khoâng dung naïp
Caùc beänh nhaân beùo phì coù noàng ñoä SHBG trong maùu
glucose thay ñoåi 20-49%. Hôn nöõa, raát nhieàu nghieân
thaáp hôn vaø tình traïng cöôøng androgen naëng hôn so
cöùu gaàn ñaây ghi nhaän coù tình traïng saûn xuaát thieáu huït
vôùi PCOS khoâng beùo phì. Theo nhieàu baùo caùo, caùc
insulin ôû beänh nhaân PCOS beùo phì. Ngoaøi ra, beùo phì
beänh nhaân PCOS beùo phì thöôøng than phieàn veà caùc
coøn lieân quan ñeán caùc roái loaïn chuyeån hoùa khaùc nhö
trieäu chöùng raäm loâng vaø roái loaïn kinh nguyeät nhieàu hôn
chuyeån hoùa môõ, cholesterol, giaûm dung naïp ñöôøng vaø
khoâng beùo phì.
taêng huyeát aùp.
16
Baát thöôøng chu kyø kinh nguyeät vaø sinh saûn Baûng 1. Taùc ñoäng cuûa beùo phì treân chu kyø kinh nguyeät vaø sinh saûn (Norman R vaø cs., 2007)
Yeáu toá
Nguy cô lieân quan
Chu kyø kinh nguyeät
Taêng nguy cô roái loaïn kinh nguyeät nhö voâ kinh, kinh thöa vaø rong huyeát
Voâ sinh
Taêng nguy cô roái loaïn phoùng noaõn, khoâng phoùng noaõn, giaûm ñaùp öùng vôùi thuoác kích thích buoàng tröùng
Saåy thai
Taêng nguy cô saåy thai töï nhieân vaø sau ñieàu trò voâ sinh
Thai kyø
Taêng nguy cô TSG, tieåu ñöôøng trong thai kyø, nguy cô moå laáy thai
ÍCH LÔÏI CUÛA GIAÛM CAÂN TREÂN CAÙC BAÁT THÖÔØNG NOÄI TIEÁT VAØ CHUYEÅN HOÙA, CHU KYØ KINH NGUYEÄT, PHOÙNG NOAÕN VAØ COÙ THAI Giaûm khoaûng 5% troïng löôïng cô theå gaây caùc taùc ñoäng tích cöïc:
cyproterone acetate giuùp giaûm LH vaø androgen, caûi thieän chæ soá eo hoâng. Thuoác giaûm caân: chöa coù nhieàu nghieân cöùu veà caùc loaïi thuoác giaûm caân trong beùo phì vaø PCOS.
KEÁT LUAÄN Beùo phì ôû beänh nhaân PCOS laøm taêng naëng caùc bieåu hieän laâm saøng vaø caän laâm saøng cuûa hoäi chöùng naøy. Beùo
Giaûm tích môõ noäi taïng vaø toaøn thaân.
phì coù lieân quan ñeán tình traïng khaùng insulin maùu vaø
Caûi thieän söï nhaïy caûm insulin.
cöôøng androgen. Giaûm caân khoaûng 5% giuùp caûi thieän
Giaûm androgen. Phuïc hoài chu kyø kinh nguyeät bình thöôøng.
ñaùng keå caùc trieäu chöùng PCOS.
Caûi thieän khaû naêng sinh saûn.
Taøi lieäu tham khaûo
ÑIEÀU TRÒ BEÙO PHÌ ÔÛ BEÄNH NHAÂN PCOS
1. Gambineri A, Pelusi C, Vicennati V, Pagotto U vaø Pasquali R (2002). Obesity and the polycystic ovary syndrome. International Journal of
Khoâng duøng thuoác
Obesity 26:883-896 2. Pasquali R, Gambineri A, Pagotto U (2006). The impact of obesity
Cheá ñoä aên, theå duïc vaø vaän ñoäng cô theå.
on reproduction in women with polycystic ovary syndrome. BJOG 1148-1159
Thuoác Thuoác
3. Norman R, Moran L (2007). Lifestyle factors in the etiology and
taêng
nhaïy
caûm
insulin:
metformin,
rosiglitazone,... Antiandrogen: giaûm androgen, caûi thieän nhaïy caûm vôùi insulin. Thuoác ngöøa thai: moät soá thuoác ngöøa thai coù chöùa
management of PCOS. In: Polycystic Ovary Syndrome, Kovacs G and Norman R (eds). Cambridge University Press, New York, USA, 121-139 4. Pasquali R vaø Casimirri F (1993). The impact of obesity on hyperandrogenism and PCOS in premenopausal women. Clin Endocrinol (Oxf) 39:1-16
17
04 2213 3856 08 6278 5988
* Sản phẩm này không phải là thuốc, không có tác dụng thay thế thuốc chữa bệnh
ROÁI LOAÏN KINH NGUYEÄT TRONG HOÄI CHÖÙNG BUOÀNG TRÖÙNG ÑA NANG
BS. AÂu Nhöït Luaân
ÑAÏI CÖÔNG
H
oäi chöùng buoàng tröùng ña nang laø moät roái loaïn thöôøng gaëp ôû phuï nöõ trong löùa tuoåi sinh saûn. Tình traïng naøy thöôøng ñöôïc theå hieän döôùi daïng caùc roái
loaïn phoùng noaõn tröôøng dieãn loaïi II theo phaân loaïi roái loaïn phoùng noaõn cuûa Toå chöùc Y teá Theá giôùi, vôùi moät bình dieän noäi tieát khaù ñaëc thuø. Bình dieän noäi tieát cuûa PCOS goàm: 1 Noàng ñoä FSH cô baûn bình thöôøng. 2 Noàng ñoä estradiol cô baûn coù theå bình thöôøng hoaëc taêng. 3 Noàng ñoä LH cô baûn thöôøng coù xu höôùng taêng cao vôùi heä quaû laø moái töông quan FSH:LH bò ñaûo ngöôïc. 4 Noàng ñoä androgen cô baûn thöôøng taêng cao. 5 Khoâng coù progesterone ñoái khaùng vôùi estrogen trong chu kyø.
Roái loaïn phoùng noaõn trong PCOS laø tình traïng khoâng phoùng noaõn hay phoùng noaõn thöa thôùt, vôùi bieåu hieän treân laâm saøng laø roái loaïn kinh nguyeät. Roái loaïn kinh nguyeät trong PCOS raát ña daïng, coù theå laø kinh thöa, voâ kinh hay rong kinh-rong huyeát. Ñoàng thuaän Rotterdam 2004 veà PCOS ñònh nghóa kinh thöa laø caùc chu kyø kinh coù ñoä daøi cuûa chu kyø treân 35 ngaøy vaø voâ kinh ñöôïc ñònh nghóa laø hieän töôïng vaéng maët cuûa haønh kinh sau 6 thaùng. Moät caùch toång quaùt, tình traïng roái loaïn kinh nguyeät coù lieân quan ñeán ñoä naëng cuûa PCOS. Tuy nhieân, moät löu yù quan troïng khoâng ñöôïc pheùp boû qua laø duø roái loaïn kinh nguyeät theå hieän döôùi baát kyø daïng thöùc naøo thì tình traïng phoùng noaõn vaãn coù theå xaûy ra. Noùi moät caùch khaùc, roái loaïn kinh nguyeät, thaäm chí keå caû ôû möùc ñoä voâ kinh, khoâng ñoàng nghóa vôùi khoâng phoùng noaõn. PCOS ñöôïc chaån ñoaùn döïa treân ñoàng thuaän Rotterdam
Trong caùc yeáu toá caáu thaønh neân bình dieän naøy, chæ coù taêng
2004, theo ñoù chaån ñoaùn PCOS ñöôïc xaùc laäp khi coù ít
androgen cô baûn laø bieán ñoåi ñaëc tröng cho PCOS. Traùi laïi,
nhaát 2/3 tieâu chuaån:
duø raèng taêng LH laø moät bieåu hieän thöôøng thaáy, nhöng laïi
1 Roái loaïn phoùng noaõn hoaëc khoâng phoùng noaõn.
khoâng ñaëc tröng cho PCOS, vaø vì theá khoâng ñöôïc xem laø
2 Cöôøng androgen ñöôïc nhaän dieän baèng laâm saøng hay
ñaëc ñieåm ñeå nhaän dieän PCOS cuõng nhö khoâng ñöôïc xem laø ñaëc ñieåm ñeå xaùc laäp chaån ñoaùn PCOS.
caän laâm saøng. 3 Coù hình aûnh cuûa buoàng tröùng ña nang treân sieâu aâm. 19
Löu yù raèng duø thoûa caùc tieâu chuaån treân, chaån ñoaùn PCOS
2 Traùnh thai.
chæ ñöôïc xaùc laäp moät khi ñaõ loaïi tröø ñöôïc caùc beänh lyù:
3 Döï phoøng caùc nguy cô laâu daøi cuûa tình traïng thieáu
1 Roái loaïn chöùc naêng tuyeán giaùp.
progesterone tröôøng dieãn.
2 Taêng saûn thöôïng thaän baåm sinh. 3 Caùc khoái u tieát androgen.
Moãi can thieäp treân PCOS cuõng bao goàm caùc nguy cô, vì
4 Hoäi chöùng cushing.
theá, haïn cheá nguy cô ñeán töø ñieàu trò cuõng laø moät muïc tieâu quan troïng cuûa quaûn lyù roái loaïn kinh nguyeät trong
Khi thöïc hieän chaån ñoaùn, buoäc phaûi loaïi tröø caùc tình
PCOS. Ñeå ñaït ñöôïc caùc muïc tieâu ñieàu trò, ñaùnh giaù tröôùc
huoáng coù beänh caûnh töông töï bao goàm:
ñieàu trò laø caàn thieát. Noäi dung cuûa ñaùnh giaù tröôùc ñieàu
1 Voâ kinh sau duøng thuoác traùnh thai noäi tieát phoái hôïp.
trò bao goàm:
2 Tình traïng taêng prolactine do nguyeân nhaân thöïc theå,
1 Xaùc ñònh caùc ñoái töôïng coù nguy cô cao.
töùc microadenoma tuyeán yeân.
2 Xaùc ñònh möùc ñoä nguy cô.
3 Beänh lyù tuyeán giaùp.
3 Xaùc ñònh caùc yeáu toá tuøy haønh.
4 Roái loaïn phoùng noaõn loaïi I vaø roái loaïn phoùng noaõn loaïi
4 Xaùc ñònh thôøi ñieåm can thieäp.
III cuûa y teá theá giôùi.
5 Caân nhaëc töông quan hieäu quaû-nguy cô cuûa can thieäp.
5 Hoäi chöùng Asherman. 6 Caùc taéc ngheõn ñöôøng ra.
THÖÏC HAØNH QUAÛN LYÙ CAÙC ROÁI LOAÏN KINH NGUYEÄT COÙ LIEÂN QUAN ÑEÁN PCOS
Hieám muoän. Ñoái vôùi caùc phuï nöõ coù vaán ñeà chuû laø chaäm con, muïc tieâu cuûa vieäc ñieàu trò laø khoâi phuïc ñöôïc tình traïng phoùng noaõn baèng gaây phaùt trieån noaõn nang vaø khôûi ñoäng quaù trình phoùng noaõn (induction of ovulation). Nguy cô cuûa trò lieäu naøy ñeán töø caùc döôïc phaåm söû duïng ñeå kích thích phoùng noaõn. Caùc cô sôû döõ lieäu cho pheùp nghó raèng vieäc
Nguyeân lyù chung. Thöïc haønh quaûn lyù caùc roái loaïn kinh
duøng clomiphen citrate vôùi toång thôøi gian duøng treân 12 chu
nguyeät coù lieân quan ñeán PCOS leä thuoäc vaøo nhieàu yeáu
kyø coù theå coù moái lieân quan ñeán ung thö buoàng tröùng, do söï
toá goàm:
tích luõy cuûa thaønh toá zuclomiphen, moät ñoàng phaân laäp theå
1 Söï mong con, töùc coù hay khoâng coù tình traïng hieám
cis-trans cuûa enclomiphen. Vaán naïn töông töï cuõng ñöôïc
muoän theå hieän nhö vaán ñeà chuû.
ñaët ra cho gonadotrophin. Söû duïng human Menopausal
2 Caùc nguy cô daøi haïn treân noäi maïc töû cung vaø treân
Gonadotrophin keùo daøi treân 6 thaùng coù theå coù lieân quan
vuù lieân quan ñeán tình traïng cöôøng estrogen töông
ñeán ung thö vuù. Tuy nhieân, do chaát löôïng thu thaäp cô sôû
ñoái xaûy ra tröôøng dieãn do khoâng coù progesterone
döõ lieäu khoâng ñaùng tin caäy, neân coù nhieàu khaû naêng ñaõ xaûy
ñoái khaùng.
ra caùc sai leäch (biases) trong vieäc thu thaäp cô sôû döõ lieäu, töø
3 Caùc yeáu toá tuøy haønh khaùc nhö tuoåi cuûa ngöôøi phuï nöõ
ñoù coù theå daãn ñeán caùc keát luaän keùm tin caäy.
trong moái lieân heä vôùi ñôøi soáng sinh hoïc cuûa buoàng tröùng. ÔÛ ngöôøi khoâng coù yù ñònh sanh con, vieäc quaûn lyù coù veû Trong quaûn lyù roái loaïn kinh nguyeät coù lieân quan ñeán
nhö ñôn giaûn hôn. Muïc tieâu cuûa quaûn lyù seõ laø döï phoøng.
PCOS, vieäc xaùc laäp muïc tieâu can thieäp ñoùng moät vai troø
Coù 2 vaán ñeà chính laø:
quan troïng. Muïc tieâu naøy thay ñoåi khi coù söï tham gia
1 Khaû naêng coù thai ngoaøi yù muoán cao do khoâng kieåm
cuûa caùc yeáu toá aûnh höôûng khaùc nhau:
soaùt ñöôïc thôøi ñieåm xaûy ra hieän töôïng phoùng noaõn.
1 Theo ñoái töôïng.
2 Caùc nguy cô lieân quan ñeán ñeán tình traïng cöôøng
2 Theo thôøi ñieåm.
estrogen töông ñoái xaûy ra tröôøng dieãn do khoâng coù
3 Theo söï hieän dieän cuûa yeáu toá tuøy haønh.
progesterone ñoái khaùng, goàm söï gia taêng cuûa nguy cô ung thö noäi maïc töû cung, RR 2.7 (95%CI 1.0-7.3)
Moät caùch toång quaùt, muïc tieâu ñieàu trò cuï theå coù theå laø:
vaø söï nghi ngôø veà moái lieân quan vôùi ung thö vuù, do
1 Ñieàu trò hieám muoän.
tính haïn cheá cuûa cô sôû döõ lieäu hieän höõu.
20
Ñieàu trò hoã trôï ñöôïc nhaán maïnh trong quaûn lyù roái loaïn
baèng progestogen lieäu phaùp. Progestogen lieäu phaùp
kinh nguyeät cuûa PCOS. Noäi dung ñieàu trò hoã trôï quan
ñöôïc khuyeán caùo ôû ngöôøi coù hoäi chöùng ña nang buoàng
troïng nhaát laø giaûm caân trong tröôøng hôïp beänh nhaân coù
tröùng keøm voâ kinh nhaèm gaây phaân tieát moät noäi maïc töû
thöøa caân hay beùo phì. Thay ñoåi loái soáng, thay ñoåi cheá ñoä
cung bò phôi baøy döôùi tình traïng cöôøng estrogen tröôøng
aên, taäp luyeän theå duïc seõ aûnh höôûng tích cöïc ñeán vieäc
dieãn, sau ñoù keát thuùc baèng ñoäng taùc gaây chaûy maùu baèng
ñaït ñöôïc caùc muïc tieâu ñieàu trò.
ngöng thuoác, moät hình thöùc naïo “noäi khoa” ñònh kyø moãi 3-4 thaùng, nhaèm döï phoøng khaû naêng xaûy ra ung thö
Thuoác traùnh thai noäi tieát estro-progestogen phoái hôïp
noäi maïc töû cung. Trong tröôøng hôïp naøy, progestogen
lieàu thaáp ñöôïc khuyeán caùo nhö laø moät ñieàu trò ñaàu tay
lieäu phaùp phaûi coù ñoä daøi toái thieåu laø 12 ngaøy. Moät kieåu
cho roái loaïn kinh nguyeät lieân quan ñeán PCOS. Trong
progestogen khaùc laø caùc heä thoáng phoùng thích chaäm
tröôøng hôïp naøy, lôïi ích ñeán töø thuoác traùnh thai noäi tieát
progestogen kieåu LNG-IUS, caân baèng tình traïng cöôøng
phoái hôïp lieàu thaáp laø traùnh ñöôïc thai ngoaøi yù muoán,
estrogen tröôøng dieãn baèng caùc lieàu thaáp tröôøng dieãn
döï phoøng ung thö noäi maïc töû cung vaø ung thö buoàng
progestogen-LNG phoùng thích töø IUS. Caàn löu yù thöïc
tröùng vöôït quaù nhöõng nguy cô ñeán töø kieåu ñieàu trò naøy.
hieän khaûo saùt hình aûnh cuõng nhö sinh thieát noäi maïc töû
Caàn löu yù raèng ôû beänh nhaân coù PCOS, taàn suaát toàn taïi
cung trong tröôøng hôïp coù thaát baïi cuûa phaân tieát noäi maïc
caùc choáng chæ ñònh cuûa thuoác traùnh thai noäi tieát phoái
baèng progestogen.
hôïp lieàu thaáp thöôøng cao, vì theá caàn phaûi ñöôïc ñaëc bieät löu yù.
Vò thaønh nieân laø moät ñoái töôïng ñaëc bieät. Thuaät ngöõ Treû vò thaønh nieân laø moät thuaät ngöõ sinh-xaõ hoäi hoïc ñeà caäp
Haøm löôïng estrogen vaø progestogen khoâng taïo neân
ñeán moät daân soá raát khoâng thuaàn nhaát veà sinh lyù. Vaán ñeà
khaùc bieät trong vieäc ñaït ñöôïc caùc muïc tieâu ñieàu trò.
quan troïng caàn phaûi bieát laø trong hai naêm ñaàu cuûa hoaït
Traùi laïi, vieäc duøng laâu daøi caùc saûn phaåm chöùa treân 30
ñoäng cuûa truïc Haï ñoài-Yeân, truïc naøy raát khoâng oån ñònh vaø
microgram ethinyl estradiol coù theå daãn ñeán caùc haäu
raát deã bò toån thöông bôûi caùc taùc nhaân öùc cheá. Tính chaát
quaû baát lôïi. Do ñoù, Diane35® vôùi 35 microgram ethinyl
khoâng oån ñònh cuûa hoaït ñoäng cuûa truïc cuõng laøm cho
estradiol vaø cyproterone acetate chæ neân duøng ngaén
chaån ñoaùn hoäi chöùng ña nang buoàng tröùng khoù coù theå
laø moät cheá phaåm
ñöùng vöõng vì khoâng phaân bieät ñöôïc moät tình traïng sinh
thöông maïi duøng cho muïc ñích traùnh thai. Chæ ñònh duy
lyù vôùi moät tình traïng beänh lyù. Trong tröôøng hôïp naøy, can
nhaát cuûa cheá phaåm naøy laø tình traïng cöôøng androgen,
thieäp quaù tay khoâng nhöõng laø khoâng caàn thieát maø coøn
vôùi moät taùc duïng phuï laø traùnh thai. Neáu caàn thieát phaûi
coù nguy cô gaây huûy hoaïi vónh vieãn caùc cô cheá feed-back
ñieàu trò daøi haïn vôùi khaùng androgen, vieäc löïa choïn
quan troïng cuûa truïc naøy. Beùo phì ôû treû vò thaønh nieân laø
cyproterone acetate ñôn thuaàn (Androcur )vaãn laø moät
moät yeáu toá thuaän lôïi duy nhaát phaûi ñieàu trò. Trong caùc
löïa choïn hôïp lyù hôn.
tröôøng hôïp khaùc, vieäc ñieàu trò rieâng leõ töøng yeáu toá, ví
haïn. Khoâng ñöôïc xem Diane35
®
®
duï nhö promegestone cho roái loaïn kinh nguyeät, coù veû Khoâng ñuû chöùng cöù ñeå keát luaän raèng vieäc duøng thuoác traùnh
laø hôïp lyù hôn vieäc ñieàu trò baèng traùnh thai noäi tieát estro-
thai noäi tieát estro-progestogen phoái hôïp lieàu thaáp aûnh
progestogen phoái hôïp lieàu thaáp.
höôûng ñeán khaû naêng sinh saûn. Caàn löu yù raèng vieäc khoâng ñuû chöùng cöù keát luaän khoâng ñoàng nghóa vôùi vieäc traùnh thai
KEÁT LUAÄN
noäi tieát estro-progestogen phoái hôïp lieàu thaáp ôû ngöôøi coù PCOS khoâng gaây hieám muoän. ÔÛ phuï nöõ coù PCOS -moät daân
Roái loaïn kinh nguyeät trong PCOS laø moät hieän töôïng
soá maø taàn suaát xaûy ra hieám muoän laø raát cao- thì khoù coù theå
phoå bieán. Vieäc quaûn lyù nhaèm ñeán moät muïc tieâu ñieàu trò
keát luaän taùc ñoäng boå sung cuûa yeáu toá duøng thuoác traùnh thai
hay moät ñoäng thaùi döï phoøng. Caùc can thieäp caàn phaûi
treân vaán ñeà chuû laø hieám muoän laø khoâng coù.
chuyeân bieät, phuø hôïp vôùi vaán ñeà chuû vaø vôùi möùc ñoä nguy cô, coù chuù yù ñeán söï hieän dieän vaø taùc ñoäng cuûa caùc
Progestogen lieäu phaùp. Muïc tieâu döï phoøng tình traïng
yeáu toá tuøy haønh cuõng nhö töông quan giöõa lôïi ích vaø
taêng sinh noäi maïc töû cung ñöôïc giaûi quyeát khaù deã daøng
nguy cô cuûa ñieàu trò. 21
MOÄT SOÁ QUAN ÑIEÅM MÔÙI VEÀ CHAÅN ÑOAÙN ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG THAI KYØ
BS. Laâm Hoaøng Duy - ThS. Traàn Nhaät Thaêng
ÑAÏI CÖÔNG Ñònh nghóa, phaân loaïi Ñaùi thaùo ñöôøng thai kyø (ÑTÑTK, tieáng Anh laø Gestational diabetes mellitus): laø tình traïng baát dung naïp ñöôøng huyeát xuaát hieän hoaëc phaùt hieän laàn ñaàu tieân trong thai kyø (Ben Whitelaw vaø cs., 2010). ÑTÑTK laø moät nhoùm rieâng trong phaân loaïi chung cuûa beänh ñaùi
(Ngoâ Thò Kim Phuïn g, 2004, Hollingsworth D.R vaø cs., 1984): Trong 20 tuaàn ñaàu thai kì, noàng ñoä estrogen vaø progesterone cao, kích thích taêng sinh teá baøo β tuïy ñoàng thôøi taêng tieát insulin, keùo theo taêng döï tröõ glycogen ôû moâ, giaûm taïo glucose ôû gan, taêng söû duïng glucose ngoaïi vi,... Vì theá noàng ñoä ñöôøng huyeát trong cô theå töông ñoái oån ñònh.
thaùo ñöôøng (ÑTÑ). Theo Hieäp hoäi Saûn Phuï khoa Myõ
Trong nöûa sau thai kyø coù söï taên g saûn xuaát caùc
(1986): ÑTÑTK chæ chieám 2 nhoùm A1 (chöa caàn ñieàu
Placental Growth Hormone, ñaëc bieät laø PAPP-A
trò insulin) vaø A2 (phaûi ñieàu trò baèng insulin), coøn laïi laø
(Pedersen vaø cs., 1998), TNF-α,... caùc hormon
mang thai coù keøm theo beänh ÑTÑ (William, 2010).
naøy ñaõ ñöôïc chöùn g minh coù lieân quan ñeán tình traïn g ñeà khaùn g insulin (Metzger vaø cs., 2007;
ÑTÑ bò boû soùt (overt diabetes): chæ caùc tröôøng
Pedersen vaø cs., 1998; Spencer vaø cs., 2010)...
hôïp coù theå bò töø tröôùc khi mang thai nhöng khoâng ñöôïc
Neáu löôïn g insulin tieát ra khoân g ñuû seõ daãn ñeán roái
phaùt hieän.
loaïn dung naïp ñöôøn g. Tình traïn g dieãn tieán ngaøy caøn g naën g khi thai caøn g lôùn (Ben Whitelaw vaø
Sinh beänh hoïc
cs., 2010). Töø ñoù gaây ra caùc bieán chöùn g naën g neà cho meï vaø thai. Ñoàn g thôøi, thai phuï thöôøn g deã
Ñeà khaùng insulin ñöôïc cho laø cô cheá chính daãn ñeá n
maéc beän h ÑTÑTK hôn neáu coù caùc yeáu toá nguy cô
ÑTÑTK, ñieàu naøy coù theå ñöôï c giaûi thích nhö sau
ôû baûn g 1 (trang 24). 23
Baûng 1. Caùc yeáu toá nguy cô ÑTÑTK theo nghieân cöùu cuûa Wan T.TEH (Wan T. TEH vaø cs., 2011)
Yeáu toá nguy cô
Tuoåi
BMI
Chuûng toäc
Tieàn caên
Nguy cô maéc beänh taêng
P
<25
1,0
25-29
2,5
0,03
30-34
3,3
0,003
35-39
5,4
<0,001
> _ 40
7,0
<0,001
<20
1,0
20-24,9
1,7
0,07
25-26,9
2,0
0,06
27-29,9
2,2
0,02
30-34,9
3,5
<0,001
> _ 35
6,1
<0,001
Ngöôøi UÙc
1,0
Daân baûn xöù UÙc vaø Torres Straits
1,7
0,9
Ngöôøi Indonesia
2,7
0,02
Ñoâng Nam AÙ (ñaát lieàn)
5,0
<0,001
Ñoâng Nam AÙ (ñaûo)
3,1
0,001
Nam Trung Quoác
3,7
<0,001
Nam AÙ
2,8
<0,001
Chaâu Phi
2.0
0,08
Khaùc
1,2
0,38
Gia ñình ÑTÑ hoaëc beùo phì
1,7
<0,001
Thai kyø tröôùc coù ÑTÑ
10,7
<0,001
Sinh con to
2,5
0,24
1,3
0,59
Caùc bieán chöùng cuûa thai kyø naøy (cao huyeát aùp, thai nhi giôùi haïn taêng tröôûng trong töû cung,...) 24
sinh, haï ñöôøng huyeát sô sinh trong nhöõng ngaøy ñaàu
TAÀM QUAN TROÏNG CUÛA VIEÄC TAÀM SOAÙT ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG THAI KYØ
sau sinh, haï canxi maùu sô sinh, taêng bilirubin maùu,... Ngoaøi ra, caùc nghieân cöùu veà sau cho thaáy con cuûa baø meï bò ÑTÑTK gia taêng nguy cô bò beùo phì, beänh tim maïch,... trong töông lai (Metzger vaø cs., 2007).
Trong 20 naêm qua, tæ leä ÑTÑTK ôû caùc nöôùc treân theá giôùi ñaõ taêng leân raát nhieàu. Ñieàu naøy coù theå ñöôïc lyù giaûi laø do
Do ñeå laïi nhieàu haäu quaû cho meï vaø con neân vaán ñeà chaån
tröôùc khi mang thai, ngöôøi phuï nöõ ñaõ tieáp xuùc vôùi nhieàu
ñoaùn sôùm ÑTÑTK laø raát quan troïng giuùp quaûn lyù ñaày ñuû
yeáu toá nguy cô, ñaëc bieät laø beùo phì vaø tuoåi mang thai
beänh nhaân bò ÑTÑTK, traùnh ñöôïc nhieàu keát cuïc thai kì
taêng cao, maët khaùc, do coù söï thay ñoåi hieäu quaû vaø chính
naëng neà.
xaùc hôn trong quy trình taàm soaùt, neân ñaõ taêng khaû naêng phaùt hieän ÑTÑTK tieàm aån trong daân soá.
TAÀM SOAÙT ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG THAI KYØ
Taïi Vieät Nam, trong nhöõng naêm gaàn ñaây, ÑTÑ ñang trôû thaønh moät vaán ñeà nghieâm troïng. Naêm 2010, coù 3 trieäu
Phöông phaùp taàm soaùt
ngöôøi Vieät Nam bò ÑTÑ maø khoâng ñöôïc chaån ñoaùn sôùm, trong ñoù nöõ chieám 11,8% (Traàn Sôn Thaïch, 2010). Ñoái
Tieâu chuaån chaån ñoaùn ÑTÑTK vaãn coøn nhieàu tranh caõi.
vôùi ÑTÑTK, taàn suaát thay ñoåi cao töø 3,9 ñeán 13,8% (Taï Vaên Bình, 2007) ñaõ theå hieän phaàn naøo quan ñieåm taàm soaùt khoâng ñoàng nhaát giöõa caùc beänh vieän (khoâng ñoàng
Nhìn chung, ñöôøng huyeát ñoùi vaø ñöôøng nieäu trong maãu
nhaát veà nhoùm ñoái töôïng ñöôïc choïn laøm xeùt nghieäm,
nöôùc tieåu ngaãu nhieân khoâng ñöôïc khuyeán caùo laø xeùt
cuõng nhö khoâng ñoàng nhaát veà ngöôõng giaù trò, loaïi xeùt
nghieäm taàm soaùt vì ñoä nhaïy thaáp (Ben Whitelaw vaø
nghieäm ñöôïc söû duïng...). Vì theá, coù khaû naêng thai phuï
cs., 2010).
ñeán beänh vieän khi ñaõ coù keát cuïc thai kyø xaáu do söï roái Naêm 2002, theo khuyeán caùo ADA, thai phuï coù ñöôøng
loaïn ñöôøng huyeát gaây ra nhö:
_ 126 mg/dl (7,0 mmol/l) hoaëc ñöôøng huyeát huyeát ñoùi > Meï: taêng huyeát aùp – tieàn saûn giaät, nhieãm truøng tieåu,
_ 200 mg/dl (11 mmol/l) khoâng caàn laøm nghieäm baát kì >
ña oái ,...
phaùp saøng loïc vì ñaõ ñuû tieâu chuaån chaån ñoaùn ñaùi thaùo ñöôøng (Conget, 2002; American Diabetes Association,
Thai: sinh non, saåy thai vaø thai löu, thai to, töû vong
2002). Ngoaøi nhöõng ñoái töôïng naøy, coù theå taàm soaùt ñaùi
chu sinh lieân quan ñeán hoäi chöùng suy hoâ haáp caáp chu
thaùo ñöôøng qua 2 caùch sau.
Baûng 2. Ngöôõng caùc xeùt nghieäm dung naïp ñöôøng theo caùc khuyeán caùo khaùc nhau
Ñöôøng huyeát
NDDG
ADA
ADA
IADPSG
WHO
100 gram
100 gram
75 gram
75 gram
75 gram
mmol/l
mg/dl
mmol/l
mg/dl
mmol/l
mg/dl
mmol/l
5,8
105
5,3
95
5,3
95
5,1
92
7
126
1 giôø
10,6
190
10
180
10
180
10
180
-
-
2 giôø
9,2
165
8,6
155
8,6
155
8,5
153
7,8
140
3 giôø
8,0
145
7,8
140
-
-
-
-
-
Ñoùi
mg/dl
mmol/l
mg/dl
Sau aên
-
(NDDG: National Diabetes Data Group, ADA: American Diabetes Association, IADPSG: International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group, WHO: World Health Organization). 25
Saøng loïc 2 böôùc: thöïc hieän nghieäm phaùp 50 gram
giaù trò naøo ñöôïc ñoàng thuaän söû duïng chung cho toaøn
_ 140 ñöôøng, thai phuï coù ngöôõng ñöôøng huyeát 1 giôø >
caàu. Ngöôõng chaån ñoaùn khaùc nhau ôû caùc quoác gia
mg/dl (7,8 mmol/l) seõ ñöôïc tieán haønh böôùc thöù 2 laø
tuøy theo chuûng toäc.
nghieäm phaùp dung naïp 100 gram ñöôøng (3 giôø) hoaëc nghieäm phaùp dung naïp 75 gram ñöôøng (2 giôø).
Hieän nay, theá giôùi ñang coù xu höôùng tieâu chuaån hoùa toaøn caàu veà chaån ñoaùn ÑTÑTK döïa vaøo höôùng nghieân
Saøng loïc 1 böôùc: thöïc hieän nghieäm phaùp 75 gram
cöùu HAPO (Hyperglycaemic and Adverse Pregnancy
ñöôøng ngay, coù hieäu quaû kinh teá cao ñoái vôùi daân soá
Outcomes) cuûa toå chöùc IADPSG (2008):
coù nguy cô cao (baûng 2 - trang 25). Söû duïng test 75 gram ñöôøng 1 böôùc ñeå chaån ñoaùn ÑTÑTK cho taát caû caùc thai phuï 24-32 tuaàn. Nhieàu
Ghi chuù:
quoác gia ñoàng thuaän söû duïng ngöôõng giaù trò theo Caùc xeùt nghieäm noùi treân ñeàu döïa treân ñöôøng huyeát
nghieân cöùu HAPO.
tónh maïch. Giaûm ngöôõng ñöôøng huyeát ñoùi xuoáng coøn 5,1 mmol/l Nghieäm phaùp phaûi ñöôïc thöïc hieän vaøo buoåi saùng sau
laøm taêng tæ leä phaùt hieän ñaùi thaùo ñöôøng thai kì gaáp 3 laàn.
khi ñaõ nhòn ñoùi 8-14 giôø vaø sau ít nhaát 3 ngaøy coù cheá ñoä aên ñöôøng hôïp lyù (> _15 gram carbonhydrat/ngaøy)
Chaån ñoaùn ÑTÑTK khi chæ caàn 1 giaù trò cuûa test lôùn
vaø hoaït ñoäng theå löïc bình thöôøng.
hôn bình thöôøng nhaèm taêng tæ leä phaùt hieän beänh.
Chaån ñoaùn xeùt nghieäm döông tính khi coù ít nhaát 2 giaù
Ñoái töôïng ñöôïc taàm soaùt ÑTÑTK
trò baèng hay lôùn hôn giaù trò trong baûng 2. Vaán ñeà neân saøng loïc ñaïi traø hay saøng loïc choïn loïc cuõng Noùi chung, giaù trò ngöôõng caøng thaáp thì caøng taêng tæ
ñang coù nhieàu tranh caõi, moät soá taùc giaû uûng hoä vieäc taàm
leä phaùt hieän ñaùi thaùo ñöôøng thai kyø. Khoâng coù chuaån
soaùt ñaïi traø:
Baûng 3. Taàm soaùt choïn loïc ÑTÑTK (Wan T. TEH vaø cs.., 2011)
Anh (NICE): taàm soaùt neáu _ 1 yeáu toá (The Guideline coù > Development Group, 2008) _30 kg/m2 BMI > _ 4,5kg Tieàn caên sinh con > Tieàn caên thai kyø tröôùc bò ÑTÑ Tieàn caên gia ñình thai phuï coù ngöôøi bò ÑTÑ (boá meï ruoät, anh chò em ruoät) Thuoäc chuûng toäc nguy cô cao maéc ÑTÑ: chaâu AÙ, chuûng toäc da ñen vuøng Caribbean, Trung Ñoâng
_1 UÙc (ADIPS): taàm soaùt neáu coù > yeáu toá (Hoffman L, 1998)
Myõ (ADA): KHOÂNG taàm soaùt neáu coù TAÁT CAÛ caùc yeáu toá (American Diabetes Association, 2008)
Coù ñöôøng trong nöôùc tieåu Tuoåi >30 Beùo phì Tieàn caên thai kyø tröôùc bò ÑTÑ, taêng huyeát aùp, thai giôùi haïn taêng tröôûng trong töû cung, saåy thai, thai löu Tieàn caên gia ñình thai phuï bò ÑTÑ tuyùp II (boá meï ruoät, anh chò em ruoät) Thuoäc nhoùm chuûng toäc nguy cô cao (chaâu UÙc, ngöôøi Indonesia, Nam AÙ, AÁn Ñoä). ÔÛ UÙc, lyù töôûng nhaát laø laøm xeùt nghieäm dung naïp ñöôøng ñaïi traø cho taát caû thai phuï
<25 tuoåi Troïng löôïng cô theå bình thöôøng Khoâng coù tieàn caên bò ÑTÑ (bao goàm caû ÑTÑTK) Khoâng coù tieàn caên thai kyø tröôùc coù keát cuïc xaáu (taêng huyeát aùp, thai giôùi haïn taêng tröôûng trong töû cung, saåy thai, thai löu) Khoâng coù tieàn caên sinh con to Khoâng thuoäc chuûng toäc nguy cô cao nhö ngöôøi Myõ goác Taây Ban Nha, goác da ñoû, goác Chaâu AÙ, goác Phi, hoaëc caùc daân cö vuøng ñaûo thuoäc Thaùi Bình Döông
(NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence, ADIPS: Australasian Diabetes in Pregnancy Society, ADA: American Diabetes Association) 26
Naêm 1997, Danilenko-Dixon vaø coäng söï cho thaáy neáu
Trong khi ñoù, neáu aùp duïng theo tieâu chuaån taàm soaùt
saøng loïc choïn loïc seõ boû soùt (3%) tröôøng hôïp ÑTÑTK
cuûa ADA (American Diabetes Association, 2008),
(Danilenko-Dixon vaø cs., 1999).
coù 96,5% thai phuï ñöôïc laøm xeùt nghieäm dung naïp ñöôøng huyeát, ñoä nhaïy cuûa xeùt nghieäm laø 100%:
Hoäi nghò Theá giôùi veà ÑTÑTK vaø Hieäp hoäi Ñaùi thaùo
khoâng boû soùt thai phuï naøo.
ñöôøng Myõ khuyeán caùo saøng loïc ñaïi traø nhaèm laøm taêng ñoä nhaïy cuûa xeùt nghieäm saøng loïc, cho pheùp
Coøn neáu aùp duïng theo tieâu chuaån taàm soaùt ÑTÑTK
chaån ñoaùn 65% (Landon vaø cs., 1990) beänh vôùi chi
theo ADIPS (Hoffman L, 1998), coù 87,4% thai phuï
phí 190 USD cho 1 tröôøng hôïp.
ñöôïc laøm xeùt nghieäm 75 gram ñöôøng, boû soùt 1,4% thai phuï bò ÑTÑTK khoâng ñöôïc laøm xeùt nghieäm.
Khuyeán caùo thöïc hieän ñaïi traø cho taát caû thai phuï >25 tuoåi coøn ñöôïc nhieàu taùc giaû uûng hoä nhö Meltzer S
Caû 3 phöông phaùp noùi treân ñeàu coù ñoä ñaëc hieäu thaáp
vaø coäng söï trong “Höôùng daãn thöïc haønh laâm saøng
(P<0.001), cao nhaát laø tieâu chuaån NICE, vaø thaáp nhaát
veà ñieàu trò ÑTÑ taïi Canada, 1998 (Hoffman L, 1998;
laø tieâu chuaån ADA.
Meltzer vaø cs., 1998). Töø ñoù cho thaáy 3 yeáu toá döï baùo maïnh meõ nhaát cho ÑTÑTK laø tieàn caên thai kyø nguy cô cao, keá ñeán laø ñoä tuoåi Tuy nhieân phaàn lôùn caùc taùc giaû khaùc cho raèng khoâng caàn
(tuoåi mang thai caøng cao caøng coù nguy cô maéc beänh
thöïc hieän taàm soaùt thöôøng quy cho taát caû thai phuï ñi
ÑTÑ) vaø BMI (BMI caøng lôùn caøng deã bò ÑTÑTK). Chính vì
khaùm ñònh kì, maø chæ caàn taàm soaùt ôû caùc ñoái töôïng coù yeáu
NICE khoâng ñeà caäp ñeán yeáu toá tuoåi neân ñaõ boû soùt 7,3%
toá nguy cô cuûa ñaùi thaùo ñöôøng thai kì (baûng 3 - trang 26).
thai phuï bò ÑTÑ thaät söï (Wan T. TEH vaø cs., 2011).
Naêm 2011, nhoùm taùc giaû Wan T. TEH thöïc hieän nghieân
Thôøi ñieåm thöïc hieän xeùt nghieäm dung naïp
cöùu so saùnh giöõa 3 tieâu chuaån taàm soaùt noùi treân vôùi maãu
ñöôøng huyeát
bao goàm 2.426 thai phuï ñôn thai ñöôïc khaùm vaø theo doõi sinh taïi UÙc, keát quaû phaân tích cho thaáy ôû baûng 4.
Ñoái vôùi quan ñieåm cuûa nhoùm thöïc hieän nghieân cöùu HAPO (2008):
Nhö vaäy: Neáu aùp duïng theo tieâu chuaån taàm soaùt ÑTÑTK cuûa
Ñoái vôùi nhoùm thai phuï nguy cô cao, thai phuï neân
NICE (The Guideline Development Group, 2008), coù
ñöôïc thöïc hieän xeùt nghieäm taàm soaùt ngay khi 16-
30,1% thai phuï khoâng ñöôïc laøm xeùt nghieäm taàm soaùt
18 tuaàn, neáu keát quaû aâm tính, laëp laïi xeùt nghieäm
vaø boû soùt 7,3% thai phuï bò ñaùi thaùo ñöôøng thai kyø.
chaån ñoaùn ÑTÑTK ôû thôøi ñieåm 24-32 tuaàn, maø
Baûng 4. Ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu cuûa caùc tieâu chuaån taàm soaùt ÑTÑTK theo NICE, ADA, vaø ADIPS vôùi maãu nghieân cöùu goàm 2426 thai phuï
Tieâu chuaån saøng loïc
Tæ leä thai phuï ñöôïc laøm xeùt nghieäm 75 gram ñöôøng
Ñoä nhaïy
Ñoä ñaëc hieäu
NICE
69,9%
92,7%
32,4%
ADIPS
87,4%
98,6%
13,7%
ADA
96,5%
100%
3,9% 27
lyù töôûng nhaát laø khoaûng 28 tuaàn (Coustan vaø cs.,
phaùt trieån, daân soá ñoâng nhö Vieät Nam.
2010), bôûi vì caùc roái loaïn dung naïp ñöôøng thaät söï
Taàm soaùt coù choïn loïc theo quan ñieåm cuûa ADA:
nghieâm troïng töø sau 20 tuaàn thai kì. Tuy nhieân ñieàu
chæ nhöõng ñoái töôïng khoâng coù baát kì yeáu toá nguy
naøy vaãn chöa ñöôïc ñoàng thuaän, moät soá taùc giaû ñeà
cô naøo döôùi ñaây thì khoâng caàn laøm xeùt nghieäm
nghò söû duïng HbA1C ñeå chaån ñoaùn thay vì duøng
dung naïp ñöôøng, vì tæ leä boû soùt gaàn nhö laø 0%:
test dung naïp ñöôøng trong nhöõng tröôøng hôïp noùi
+ Nhoû hôn 25 tuoåi.
treân (International Association of Diabietes and
+ Troïng löôïng cô theå bình thöôøng.
Pregnancy Study Groups, 2010).
+ Khoâng coù tieàn caên bò ÑTÑ (bao goàm caû ÑTÑTK) + Khoâng coù tieàn caên thai kyø tröôùc coù keát cuïc xaáu
Sau 32 tuaàn, thoâng thöôøng tình traïng roái loaïn dung naïp ñöôøng ñaõ gaây ra nhöõng haäu quaû nghieâm troïng treân meï vaø thai, neân vieäc söû duïng xeùt nghieäm dung naïp ñöôøng ñeå chaån ñoaùn sau thôøi ñieåm naøy cuõng khoâng coøn yù nghóa. Theo HAPO, ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp ñaùi thaùo ñöôøng thai kì ñaõ bò boû soùt (overt diabetes) nhö vaäy, khuyeán caùo haøng ñaàu trong chaån ñoaùn vaø theo doõi ñieàu trò laø HbA1C, hoaëc neáu coù caùc daáu hieäu nghi ngôø beänh ÑTÑ treân laâm saøng, caàn theo doõi vaø ñieàu trò nhö beänh lyù ÑTÑ thaät söï (International Association of Diabietes and Pregnancy Study Groups, 2010).
TOÙM TAÉT 1. ÑTÑTK ñang laø moät trong nhöõng beänh lyù ñöôïc quan taâm haøng ñaàu treân theá giôùi. Trong 20 naêm qua, tæ leä beänh ñaõ taêng raát nhieàu, ñieàu naøy ñöôïc lyù giaûi coù theå laø do phuï nöõ khi baét ñaàu mang thai ñaõ tieàm aån nhieàu yeáu toá nguy cô daãn ñeán beänh, trong ñoù 3 yeáu toá haøng ñaàu laø beùo phì, tuoåi mang thai taêng, tieàn caên thai kì tröôùc coù beänh ÑTÑ, sinh con to,...
(taêng huyeát aùp, thai giôùi haïn taêng tröôûng trong töû cung, saåy thai, thai löu). + Khoâng coù tieàn caên sinh con to. + Khoâng thuoäc chuûng toäc nguy cô cao nhö ngöôøi Myõ goác Taây Ban Nha, goác da ñoû, goác chaâu AÙ, goác Phi, hoaëc caùc daân cö vuøng ñaûo thuoäc Thaùi Bình Döông.
Khoâng söû duïng ñöôøng huyeát ñoùi vaø ñöôøng nieäu trong maãu nöôùc tieåu ngaãu nhieân ñeå chaån ñoaùn vì ñoä nhaïy raát thaáp, tieâu chuaån vaøng ñeå chaån ñoaùn laø xeùt nghieäm 1 böôùc baèng test 75 gram ñöôøng, boû qua böôùc saøng loïc baèng test 50 gram ñöôøng.
Thôøi ñieåm thöïc hieän laø 24-32 tuaàn, lyù töôûng nhaát laø 28 tuaàn.
Test döông tính khi caùc giaù trò coù MOÄT trong caùc trò soá cao hôn bình thöôøng: _92 mg/dl (5,1 mmol/l) + Ñöôøng huyeát ñoùi: > _180 mg/dl (10,0 + Ñöôøng huyeát sau aên 1 giôø: >
2. Hieän nay ñaõ coù nhieàu thay ñoåi trong quy trình saøng loïc nhaèm muïc ñích taêng khaû naêng phaùt hieän ÑTÑTK tieàm aån trong daân soá. Haàu heát caùc quoác gia ñoàng
mmol/l) _ 153 mg/dl (8,5 + Ñöôøng huyeát sau aên 2 giôø: > mmol/l)
thuaän söû duïng keát quaû nghieân cöùu HAPO (2010), tuy nhieân vaãn coøn vaøi tranh caõi:
Maët khaùc, neáu coù xeùt nghieäm ñöôøng huyeát ñoùi > _126 mg/dl (7,0 mmol/l) hoaëc ñöôøng huyeát baát kì
28
Taàm soaùt ñaïi traø laøm taêng khaû naêng phaùt hieän
> _ 200 mg/dl (11 mmol/l) thì khoâng caàn phaûi test
ÑTÑTK tieàm aån trong daân soá, tuy nhieân khoâng
75 gram ñöôøng, vì ñaõ ñuû tieâu chuaån chaån ñoaùn
uûng hoä ôû nhöõng quoác gia ñieàu kieän kinh teá chöa
ÑTÑTK (theo ADA).
ÑTÑTK, tæ leä phaùt hieän thay ñoåi roäng 3,9-13,8% phaàn naøo phaûn aùnh quan ñieåm taàm soaùt khoâng ñoàng nhaát vaø töø ñoù coù khaû naêng ñaõ boû soùt thai phuï bò ÑTÑ cao. Haàu heát caùc nôi choïn loïc ñoái töôïng ñeå xeùt nghieäm nhöng laïi boû queân yeáu toá tuoåi. Theo toång hôïp cuûa Wan T. TEH, neáu khoâng xeùt ñeán yeáu toá tuoåi, khaû naêng boû soùt thai phuï bò ÑTÑ laø 6-10%. Ñoái vôùi tình hình thai phuï ngaøy caøng taêng leân khoâng döôùi 50.000 beänh nhaân moãi naêm nhö hieän nay, soá löôïng beänh nhaân bò ÑTÑTK bò boû soùt 3. Ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp ÑTÑTK bò boû soùt (overt diabetes):
coù theå leân ñeán 5.000 ngöôøi. Töø ñoù daãn ñeán tình traïng quaù taûi naëng neà cho vieäc ñieàu trò beänh, chöa keå ñeán caùc tình traïng thai löu ñoät ngoät, thai cheát
Khuyeán caùo söû duïng HbA1C ñeå chaån ñoaùn hôn laø duøng test 75 gram ñöôøng.
chu sinh ñoät ngoät do beänh ÑTÑTK. Do ñoù, neân ñaët ra vaán ñeà chaån ñoaùn sôùm beänh ñeå coù keá hoaïch quaûn lyù sôùm beänh nhaân, traùnh caùc keát cuïc thai kyø
Ñoái vôùi nhoùm thai phuï nguy cô cao, thai phuï neân
xaáu xaûy ra.
ñöôïc thöïc hieän xeùt nghieäm taàm soaùt sôùm ngay khi 16-18 tuaàn, neáu keát quaû aâm tính, laëp laïi xeùt nghieäm chaån ñoaùn ÑTÑTK ôû thôøi ñieåm 24-32 tuaàn (lyù töôûng nhaát laø khoaûng 28 tuaàn), bôûi vì caùc roái loaïn dung naïp ñöôøng thaät söï nghieâm troïng töø sau 20 tuaàn thai kì. Tuy nhieân moät soá taùc giaû cho raèng tröôùc 24 tuaàn, xeùt nghieäm dung naïp ñöôøng khoâng coù yù nghóa chaån ñoaùn beänh, maø neân thay baèng HbA1C.
Taøi lieäu tham khaûo 1. American Diabetes Association (2008), "Diagnosis and Classi?cation of Diabetes Mellitus". Diabetes Care, 31, S55-S60. 2. Ben Whitelaw, Carol Gayle (2010). "A review about gestational diabetes". Obestetrics, gynaecology and reproductive medicine, 21(2). 3. International Association of Diabietes and Pregnancy Study Groups
Ñoái vôùi caùc thai phuï ñaõ bò boû soùt khoâng ñöôïc laøm test 75 gram ñöôøng tröôùc 32 tuaàn, thì vieäc thöïc hieän test ôû thôøi ñieåm treã hôn khoâng coøn yù nghóa ñeå thay ñoåi keát cuïc thai kyø, bôûi vì thôøi ñieåm naøy ñaõ xuaát hieän caùc bieán chöùng cuûa roái loaïn dung naïp ñöôøng treân meï vaø thai, coù theå theo doõi, chaån ñoaùn baèng HbA1C, vaø neáu coù caùc daáu hieäu nghi ngôø ÑTÑTK, theo doõi vaø ñieàu trò nhö beänh lyù ÑTÑ thaät söï.
(2010). "Recomendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy". Diabetes Care, 33(3), 679. 4. Ngoâ Thò Kim Phuïng (2004). Taàm soaùt ñaùi thaùo ñöôøng trong thai kì taïi quaän 4 thaønh phoá Hoà Chí Minh. Luaän aùn Tieán só Y hoïc - Ñaïi hoïc Y Döôïc TPHCM. 5. Taï Vaên Bình (2007). Thai kì vaø beänh ñaùi thaùo ñöôøng. Beänh ñaùi thaùo ñöôøng - Taêng glucose maùu. Nhaø xuaát baûn Y hoïc, 24-35. 6. Wan T. TEH, Teede, H. J., Paul, E., Harrison, C. L., Wallace, E. M., Allan, C. (2011). Risk factors for gestational diabetes mellitus: implications for the application of screening guidelines. Aust N Z J Obstet
4. Taïi Vieät Nam, caùc vaán ñeà naøy vaãn chöa ñöôïc ñaùnh giaù ñuùng möùc. Naêm 2010 coù gaàn 3 trieäu ngöôøi Vieät
Gynaecol, 51(1), 26-30. 7. William (2010), Chapter 52: Diabetes (23 ed.). The McGraw Hill Company, 1104-1125.
Nam bò ÑTÑ khoâng ñöôïc chaån ñoaùn sôùm. Ñoái vôùi 29
HOÄI NGHÒ CHUYEÂN ÑEÀ SAÛN KHOA CHAÂU AÙ
GS. Traàn Thò Lôïi Chuû nhieäm Boä moân Saûn Phuï khoa vaø Söùc khoûe sinh saûn Khoa Y, Ñaïi hoïc Quoác gia TPHCM
N
gaøy 12 thaùng 5 naêm 2012, taïi khaùch saïn Caravelle, Hoäi nghò chuyeân ñeà Saûn khoa do coâng ty Ferring phoái hôïp cuøng khoa Y, Ñaïi hoïc
Quoác gia TPHCM toå chöùc. Hoäi nghò quy tuï hôn 100 ñaïi bieåu ñeán töø caùc quoác gia trong vuøng nhö: Singapore, Malaysia, Indonesia, Thaùi Lan, Ñaøi Loan, Hoàng Koâng, Indonesia vaø 51 ñaïi bieåu Vieät Nam. Hai giaùo sö chuû toïa cho hoäi nghò laø: GS. Gian Carlo Di Renzo, chuû nhieäm boä moân Phuï Saûn vaø Trung taâm Chu Sinh vaø Y hoïc sinh saûn beänh vieän tröôøng Ñaïi hoïc Santa Maria della Misericordia, San Sisto – Perugia – Italia, vaø
NHÖÕNG THAY ÑOÅI GAÀN ÑAÂY VEÀ TÌNH HÌNH MOÅ LAÁY THAI VAØ SiNH NGAÛ AÂM ÑAÏO PGS. WC Leung, MD, FROCG, chuû nhieäm boä moân Phuï Saûn, Ñaïi hoïc Hoàng Koâng, baùc só tham vaán khoa Phuï Saûn, beänh vieän Kwong Wah, môû ñaàu hoäi nghò vôùi baøi baùo caùo “Nhöõng thay ñoåi gaàn ñaây veà moå laáy thai vaø sinh ngaû AÂm Ñaïo ôû APAC (Hoàng Koâng)” (Recent change of Caesarean & Vaginal delivery in APAC; Hong Kong).
GS. Nguyeãn Thò Ngoïc Phöôïng, nguyeân Chuû nhieäm Boä moân Saûn Ñaïi hoïc Y Döôïc TPHCM vaø nguyeân Giaùm ñoác
Naêm 1985, Toå chöùc Y teá Theá giôùi ñaêng treân baùo Lancet
beänh vieän Töø Duõ. Caùc baùo caùo vieân laø nhöõng chuyeân gia
baøi “Kyõ thuaät sinh thích hôïp”cho raèng ôû nhöõng nöôùc
ñeán töø Anh, Ñaøi Loan, Thaùi Lan, Phillippine, Vieät Nam.
coù tæ leä töû vong chu sinh thaáp nhaát treân theá giôùi thì tæ leä moå laáy thai döôùi 10%, vaø khoâng coù söï bieän minh chính
Noäi dung chính cuûa hoäi nghò goàm caùc vaán ñeà:
ñaùng naøo cho nhöõng nôi coù tæ leä naøy cao hôn 10-15%.
Nhöõng thay ñoåi gaàn ñaây veà tình hình moå laáy thai vaø
Tuy vaäy, tæ leä moå laáy thai ngaøy caøng taêng vì nhieàu lyù do
sinh ngaû aâm ñaïo.
khaùc nhau trong ñoù coù nhöõng yeâu caàu cuûa thai phuï nhö:
Nhöõng tieán boä trong phoøng ngöøa baêng huyeát sau
sôï bò toån thöông saøn chaäu, sôï beù sô sinh bò toån thöông
sinh, soå nhau tích cöïc.
khi sinh ngaû aâm ñaïo; thai phuï quaù sang troïng khoâng
Döï phoøng sinh non.
töï tin laø coù theå raën sinh ñöôïc... Nhöõng yeâu caàu khoâng 31
Keát luaän cuûa nghieân cöùu naøy laø ñeå caûi thieän keát cuïc thai kyø, moå laáy thai luoân luoân neân coù chæ ñònh saûn khoa. Naêm 2012, moät nghieân cöùu thöû nghieäm ngaãu nhieân (nested randomized trial) so saùnh keát cuïc thai kyø cuûa nhöõng phuï nöõ coù veát moå laáy thai cuõ baèng caùch moå chuû ñoäng hoaëc cho sanh ngaû aâm ñaïo (Planned vaginal birth or elective repeat cesarean: patient preference restricted cohort with nested randomized trial) ñöôïc thöïc hieän taïi 14 beänh vieän saûn ôû UÙc. Toång soá 2.345 thai phuï coù moät laàn moå laáy thai tröôùc ñoù ñöôïc chia laøm hai nhoùm: chính ñaùng naøy vaãn ñöôïc moät soá beänh vieän ñaùp öùng cho
1.237 tröôøng hôïp sinh ngaû aâm ñaïo vaø 1.108 tröôøng hôïp
moå laáy thai duø khoâng coù chæ ñònh saûn khoa.
ñöôïc moå chuû ñoäng. Nguy cô cho con goàm: con cheát hoaëc nhöõng tai bieán nghieâm troïng cho con ôû nhoùm ñöôïc
Naêm 2010, treân website www.thelancet.com (Vol 375
moå chuû ñoäng laø 0,9%, thaáp hôn nhoùm sinh ngaû aâm
thaùng 6/2010) ñaõ ñaêng baøi baùo caùo veà tæ leä moå laáy thai
ñaïo (2,4%). RR: 0,39 (95% CI: 0,19-0,8), NNT (num-
ôû 9 nöôùc chaâu AÙ do WHO chuû trì naêm 2007-2008. Chín nöôùc ñöôïc choïn vaøo nghieân cöùu laø Campuchia, Trung Quoác, AÁn Ñoä, Nepal, Nhaät, Philippines, Srilanka, Thaùi Lan vaø Vieät Nam. Taïi moãi nöôùc, thuû ñoâ vaø 2 tænh ñöôïc choïn ngaãu nhieân ñeå tìm hieåu tình hình sinh ôû caùc nôi naøy. Phaân tích soá lieäu treân 109.101 tröôøng hôïp sinh (trong toång soá 112.152 tröôøng hôïp, ñoä bao phuû 97%) töø 122 cô sôû cho thaáy tæ leä moå laáy thai laø 27,3% vaø sinh ngaû aâm ñaïo coù can thieäp laø 3,2%. Beänh suaát vaø töû suaát meï ñöôïc quy ñònh khi coù moät trong nhöõng tình traïng sau: thai phuï bò töû vong, phaûi saên soùc ñaëc bieät, coù truyeàn maùu, bò moå caét töû cung, bò moå thaét ñoäng maïch haï vò. Nguy cô cuûa beänh suaát vaø töû suaát cuûa meï khi: Sinh ngaû aâm ñaïo coù can thieäp thuû thuaät laø 2,1 (95% KTC:1,7-2,6). Moå laáy thai tröôùc chuyeån daï, khoâng coù chæ ñònh: 2,7
phuï bò nhöõng tai bieán traàm troïng (maát maùu > _1500ml, hoaëc phaûi truyeàn maùu) ôû nhoùm moå chuû ñoäng laø 0,8%, ôû nhoùm sinh ngaû aâm ñaïo laø 2,3%; RR:0,37 (95%CI: 0,170,80). Keát luaän cuûa nghieân cöùu naøy laø vôùi nhöõng tröôøng hôïp coù veát moå laáy thai cuõ, moå chuû ñoäng ít tai bieán cho caû meï vaø con hôn laø sinh ngaû aâm ñaïo. Moät trong nhöõng noã löïc giaûm tæ leä moå laáy thai laø xöû trí ngoaïi xoay thai nhöõng tröôøng hôïp ngoâi moâng. Thaùng 2/2012, treân Hong Kong Med J Vol 18, No 1, WC Leung vaø coäng söï ñaõ coâng boá moät nghieân cöùu ñoaøn heä trong 9 naêm töø 2001 ñeán 2009, treân 910 ca ngoâi moâng gaàn ñuû ngaøy. Keát quaû laø 65% moå laáy thai chuû ñoäng, 17% choáng chæ ñònh cuûa ngoaïi xoay thai, chæ coøn 18% thöïc hieän ngoaïi xoay thai.
(KTC 95%: 1,4-5,5).
Moå laáy thai cuõng laø nguy cô cuûa nhau caøi raêng löôïc, tæ
Moå laáy thai tröôùc chuyeån daï, coù chæ ñònh laø 10,6
leä nhau caøi raêng löôïc lieân quan ñeán tieàn söû moå laáy thai:
(KTC 95%: 9,3-12).
Khoâng coù tieàn söû moå laáy thai, tæ leä nhau caøi raêng löôïc:
Moå laáy thai trong chuyeån daï, khoâng coù chæ ñònh laø
1,9%.
14,2 (KTC 95%: 9,8-20,7).
Coù tieàn söû moå laáy thai 1 laàn, tæ leä nhau caøi raêng löôïc:
Moå laáy thai trong chuyeån daï, coù chæ ñònh laø 14,5
15,6%.
(KTC 95%: 13,2-16).
Coù tieàn söû moå laáy thai 2 laàn, tæ leä nhau caøi raêng löôïc:
Ngoâi moâng:
32
ber needed to treat): 66 (95% CI: 40-200). Tæ leä thai
23,5%.
Moå laáy thai tröôùc chuyeån daï: 0,2 (KTC 95%: 0,1-0,3)
Coù tieàn söû moå laáy thai 3 laàn, tæ leä nhau caøi raêng löôïc:
Moå laáy thai trong chuyeån daï: 0,3 (KTC 95%: 0,2-0,4).
29,4%.
Coù tieàn söû moå laáy thai 4 laàn, tæ leä nhau caøi raêng löôïc:
nguy cô cuûa baêng huyeát sau sanh naëng. Do ñoù, naâng vai
33,3%.
troø chuû yeáu cuûa oxytocin trong phoøng ngöøa baêng huyeát
Coù tieàn söû moå laáy thai 5 laàn, tæ leä nhau caøi raêng löôïc:
sau sanh.
50% Thuoác co hoài töû cung: Taát caû nhöõng soá lieäu trình baøy ôû treân cho thaáy moå laáy
Misoprostol: reû, chòu nhieät, coù taùc duïng nhanh sau
thai laø moät phaãu thuaät quan troïng vaø coù nhieàu aûnh
khi uoáng hoaëc ñaët döôùi löôõi. Tuy nhieân, khoâng hieäu
höôûng ñeán töông lai sinh saûn cuûa ngöôøi phuï nöõ, do ñoù
quaû baèng oxytocin hoaëc ergometrine, neân chæ duøng ôû
caàn toân troïng chæ ñònh moå laáy thai.
nhöõng nôi khoâng coù oxytocin. Ergometrine: ñaõ coù 3 saûn phuï töû vong vì xuaát huyeát
NHÖÕNG TIEÁN BOÄ TRONG DÖÏ PHOØNG BAÊNG HUYEÁT SAU SINH, SOÅ NHAU TÍCH CÖÏC GS. Tim Draycott ôû khoa Phuï Saûn, beänh vieän Southmead (Bristol, Anh) baùo caùo veà nhöõng tieán boä môùi trong döï phoøng baêng huyeát sau sanh. Soå nhau tích cöïc laø bieän phaùp döï phoøng baêng huyeát sau sinh (Postpartum Hemorrhage: PPH) hieäu quaû vôùi RR: 0,38 (95%CI: 0,320,46). Tuy nhieân ba yeáu toá cuûa soå nhau tích cöïc laø: keïp daây roán sôùm, keùo daây roán coù kieåm soaùt vaø duøng thuoác co hoài töû cung ñeàu ñöôïc xem xeùt laïi vaø coù thay ñoåi. Keïp daây roán sôùm: naêm 2009, RCOG PPH Guideline khuyeán caùo: trì hoaõn keïp roán >30 giaây giuùp giaûm thieáu maùu sô sinh, vaø khoâng laøm taêng nguy cô baêng huyeát sau sinh cho saûn phuï. FIGO naêm 2009 ñaõ ruùt boû yeáu toá keïp daây roán sôùm vaø khuyeán caùo: trì hoaõn vieäc keïp daây roán keøm vôùi tieâm oxytocin ngay sau soå thai giuùp giaûm löôïng maùu maát trong giai ñoaïn 3 cuûa chuyeån daï.
naõo do taêng huyeát aùp vì duøng ergometrine sau sinh. Oxytocin: nghieân cöùu ECSSIT: thöû nghieäm treân 2000 phuï nöõ bò moå laáy thai ôû Ireland, so saùnh tieâm oxytocin 1 lieàu 5IU vaø tieâm 1 lieàu 5IU keøm vôùi 40UI truyeàn tónh maïch trong phoøng ngöøa baêng huyeát sau sanh naëng (maát >1.000ml maùu). Keát quaû: khoâng coù söï khaùc bieät veà tæ leä baêng huyeát sau sanh naëng do 2 caùch ñieàu trò naøy, (tieâm 1 lieàu oxytocin 5IU: 15,7%, 1 lieàu oxytocin 5IU keøm vôùi 40UI truyeàn tónh maïch: 16%). Tuy nhieân vôùi baùc só ñieàu trò coù kinh nghieäm vaø chöa kinh nghieäm nhieàu veà moå laáy thai, tæ leä baêng huyeát sau sinh naëng laàn löôït laø: 13,1% / 19,6%. Carbetocin: chaát ñoàng vaän toång hôïp cuûa oxytocin, thôøi gian baùn huûy daøi 40 phuùt, coù ñöôïc caáp pheùp cho duøng sau moå laáy thai taïi nöôùc Anh. Naêm 2012, treân thö vieän Cochrane moät toång quan heä thoáng veà Carbetocin thöïc hieän töø 11 RCT goàm 2.635 saûn phuï keát luaän: + Carbetocin hieäu quaû hôn oxytocin phoøng ngöøa baêng huyeát sau sinh trong moå laáy thai. + Carbetocin gaây maát maùu ít hôn syntometrine trong sanh ngaû aâm ñaïo. + Ít taùc duïng phuï.
Keùo daây roán coù kieåm soaùt: thaùng 05/2012, treân Lancet, nhoùm taùc giaû AM Gulmezoglu, Lumbiganon P. vaø coäng
+ Tæ leä taêng huyeát aùp sau sinh 30 vaø 60 phuùt thaáp ñaùng keå so vôùi syntometrine.
söï ñaõ coâng boá moät nghieân cöùu thöû nghieäm ngaãu nhieân
+ Veà phöông dieän giaù thaønh vaø hieäu quaû: tuy giaù
coù nhoùm chöùng so saùnh taùc duïng cuûa vieäc coù keùo vaø
thaønh cuûa carbetocin cao hôn oxytocin, nhöng neáu
khoâng keùo daây roán coù kieåm soaùt (Active management of
ñaùnh giaù theâm caùc yeáu toá khaùc: caàn duøng theâm
the third stage of labor with and without controlled cord
oxytocin, trang thieát bò, truyeàn maùu, thôøi gian naèm
traction: a randomized, controlled, non-inferiority trial).
vieän, thì chi phí trung bình cho moät saûn phuï duøng
Nghieân cöùu thöïc hieän treân 12.227 saûn phuï ôû 8 nöôùc:
oxytocin laø 4.045 ñoâla trong khi chi phí trung bình
Argentina, Ai Caäp, AÁn Ñoä, Kenya, Philippines, Nam Phi,
cho moät saûn phuï duøng carbetocin laø 3.525 ñoâla
Thaùi Lan vaø Uganda. Keát luaän cuûa nghieân cöùu naøy laø loaïi
(theo Mexican Institute of Social Security, Value
boû keùo daây roán coù kieåm soaùt chæ aûnh höôûng raát ít treân
Health, 2006). 33
DÖÏ PHOØNG SINH NON Baùc só Ty Leung, Khoa Phuï Saûn, beänh vieän Prince of Wales, Ñaïi hoïc Trung Quoác cuûa Hoàng Koâng baùo caùo veà caùc vaán ñeà sau:
non trong voøng 7 ngaøy, ñoä nhaïy: 75,8%, ñoä ñaëc hieäu: 82,6%, giaù trò tieân ñoaùn döông: 23,5%, giaù trò tieân ñoaùn aâm: 98%. Trong 2 xeùt nghieäm noùi treân, sieâu aâm ñaàu doø aâm ñaïo ño chieàu daøi coå töû cung coù giaù trò chính xaùc baèng
1. Caùc test tieân löôïng sinh non: Sieâu aâm ñaàu doø aâm ñaïo ño chieàu daøi coå töû cung: nghieân cöùu thöïc hieän treân 2915 phuï nöõ coù thai 24 tuaàn. Chieàu daøi coå töû cung trung bình: 35,2±8,3mm, ñöôøng baùch phaân vò thöù 10 laø 25mm. Coå töû cung caøng ngaén nguy cô sinh non caøng cao. Caùc xeùt nghieäm sinh hoùa: fetal Fibronectin, caùc xeùt nghieäm vi sinh.
hoaëc cao hôn fetal Fibronectin neáu ñöôïc thöïc hieän bôûi caùc baùc só sieâu aâm nhieàu kinh nghieäm vaø maùy sieâu aâm toát. 2. Döï phoøng sinh non: vôùi nhöõng thai phuï coù nguy cô sinh non, caàn ñieàu trò döï phoøng baèng progesterone coù theå keát hôïp vôùi khaâu voøng coå töû cung hoaëc duøng voøng giöõ coå töû cung: Arabin pessary. Progeterone vieân ñaët aâm ñaïo, hoaëc thuoác daàu tieâm
Fetal Fibronectin laø moät chaát glycoprotein, coù ôû
baép ñieàu trò cho nhöõng thai phuï coù tieàn söû sinh non,
maøng ruïng, maøng oái, cytotrophoblast, bình thöôøng
töø khi thai kyø ñöôïc 16-20 tuaàn cho ñeán 36 tuaàn
khoâng coù ôû coå töû cung khi thai töø 20-36 tuaàn. Laáy
neáu khoâng sinh non tröôùc ñoù. Keát quaû cho thaáy
beänh phaåm ôû cuøng ñoà sau khi thai phuï ñaõ naèm nghæ
progesterone raát hieäu quaû giuùp giaûm nguy cô sinh
ngôi 30 phuùt, ngöôõng chaáp nhaän laø 50 ng/ml. Döông
non döôùi 34 tuaàn RR: 0,15 (95%CI: 0,04-0,64).
tính giaû neáu thai phuï giao hôïp hoaëc coù khaùm aâm ñaïo trong voøng 24 giôø tröôùc ñoù.
Toùm laïi, vôùi nhöõng tröôøng hôïp coù nguy cô sinh non, neân ñieàu trò döï phoøng baèng progesterone, coù theå keát hôïp vôùi caùc thuû thuaät khaâu coå töû cung hoaëc naâng ñôõ
ñaïo ôû nhöõng beänh nhaân doïa sinh non döï baùo seõ sinh
coå töû cung vôùi Arabin pessary.
Ño
äd
aøy
:3 0
m
m
Söï hieän dieän cuûa fetal fibronectin trong dòch tieát aâm
Ñöôøng kính trong 32 mm
Ñöôøng kính ngoaøi: 70 mm
Hình aûnh Arabin pessary khi ñöôïc ñaët vaøo coå töû cung 34
HOÄI THAÛO CAÄP NHAÄT CAÙC PHÖÔNG PHAÙP TRAÙNH THAI HIEÄN ÑAÏI
PGS. Nguyeãn Ngoïc Thoa
V
ieät Nam laø moät trong nhöõng nöôùc coù tæ leä phaù
thuaät chuyeân ngaønh, nhaèm thaûo luaän ñaùnh giaù, thuùc
thai cao nhaát theá giôùi. (!)
ñaåy tìm kieám caùc giaûi phaùp caûi thieän hieän traïng ñaùng lo laéng treân.
Khoâng ai trong chuùng ta khoâng baên khoaên veà ñieàu ñoù. Nhieàu ngöôøi, nhieàu dieãn ñaøn ñaõ ñaët caâu hoûi: Vì sao? -
KHAÙI QUAÙT TÌNH HÌNH
Moät caâu hoûi naëng tróu ñeø naëng taâm khaûm moïi ngöôøi, raát caàn ñöôïc giaûi ñaùp.
Thai ngoaøi yù muoán laø moät thaùch thöùc toaøn caàu
Vôùi caùc chuyeân gia y teá, hay vôùi caùc baùc só chuyeân ngaønh
Naêm 2011, daân soá theá giôùi vöôït 7 tæ ngöôøi, taêng haøng
saûn phuï khoa thì ñoù coøn laø noãi baên khoaên phieàn muoän
naêm 1,3%.
thöôøng tröïc, nhö moät moùn nôï traùch nhieäm vôùi xaõ hoäi, vôùi nhieàu gia ñình, nhieàu chò em trong ñoä tuoåi sinh saûn caû
Baùo caùo taïi hoäi thaûo cho thaáy: Tæ leä thai ngoaøi yù muoán
nöôùc, töø thaønh thò ñeán noâng thoân, ñaëc bieät nhöõng vuøng xa
treân 1.000 phuï nöõ tuoåi 15-44 (2008) khaù cao ôû caùc nöôùc
xoâi luoân thieáu thoán veà tieáp caän ñieàu kieän chaêm soùc y teá.
keùm phaùt trieån (57/1000), trong ñoù chaâu AÙ (59/1000), chaâu Phi (86/1000),...
Töø nhöõng böùc xuùc aáy, ngaøy 23/06/2012 taïi TPHCM, HOSREM vaø VSRM ñaõ toå chöùc cuoäc Hoäi thaûo “Caäp
Ñaëc bieät löu yù trong toång soá mang thai ngoaøi yù muoán,
nhaät veà caùc phöông phaùp traùnh thai hieän ñaïi”, khôûi ñaàu
tæ leä thöïc hieän phaù thai khoâng an toaøn raát cao, coù tôùi 20
daønh cho nhoùm chuyeân gia nghieân cöùu döôùi goùc ñoä kyõ
trieäu thai phuï (chieám 25%). Bieàu ñoà thoáng keâ cuõng cho 35
ngaøy caøng vöôït troäi hôn veà tính giaûn tieän khi söû duïng, veà 4tr 5% 20 tr 25%
hieäu quaû söû duïng, giaù thaønh hôïp lyù, thôøi gian taùc duïng keùo daøi v.v... (hình 1) 34 tr 42%
Tuy nhieân vieäc toång keát, caäp nhaät thoâng tin caùc tieán boä kyõ thuaät mang tính öùng duïng hieäu quaû cao trong vieäc toå chöùc chöông trình keá hoaïch hoùa taïi Vieät Nam coøn ñôn giaûn, hôøi hôït, chaäm chaïp, hình thöùc do raát nhieàu haïn
22 tr 28%
cheá raøo caûn, chaïy theo thaønh tích, chöa phaân loaïi phaân vuøng ñoái töôïng vaø chöa coù söï ñaàu tö thích ñaùng ngang
SANH
PT AN TOAN
PT KHÔNG AN TOÀN
THAI LƯU/SẨY
taàm quoác gia, khieán cho nhöõng noã löïc chung vaø cuûa giôùi chuyeân moân chöa ñaït thaønh quaû mong ñôïi.
thaáy Vieät Nam naèm cuøng nhoùm treân. (Hoaøng Thò Dieãm Tuyeát – baùo caùo taïi hoäi thaûo 23/06/2012).
Vieät Nam coù treân 80 trieäu ngöôøi, daân soá taêng haøng naêm 1%, tæ leä giaûm so vôùi thaäp nieân tröôùc, tuy nhieân tæ leä
Töø toaøn caàu ñeán Vieät Nam
phaù thai quaù cao, taùc haïi keùo daøi ñeán söùc khoûe ngöôøi nöõ. Nhöõng raøo caûn trong söû duïng bieän phaùp traùnh thai
Laõnh vöïc nghieân cöùu bieän phaùp, thuoác hay duïng cuï
(BPTT) taïi Vieät Nam nhö: (1) khoâng hoaëc thieáu kieán thöùc
traùnh thai treân theá giôùi taïi caùc nöôùc phaùt trieån ñaõ coù
veà traùnh thai, (2) lo laéng taùc duïng phuï cuûa BPTT, (3)
nhieàu thaønh coâng vöôït baäc ñaùng kính neå, ñem laïi nhieàu
thieáu söï chæ daãn söû duïng, (4) khoù khaên ñeå ñöôïc tö vaán
choïn löïa cho ngöôøi duøng, vôùi nhöõng tieän ích ñaùp öùng
ñaày ñuû, (5) lo laéng veà söï caûm thoâng cuûa xaõ hoäi, cuûa
Hình 1. Caùc bieän phaùp traùnh thai (nguoàn: World Health Organization. info.k4health.org/globalhandbook/ handbook.pdf. Accessed 9 September 2010)
Hieäu quaû cao Ít hôn 1 thai/100 phuï nöõ
Implan
trong 1 naêm
Injectabl
Intrauterine Female device (IUD) sterilization
Lactational amenorrhea
Pill
Patc
Vasecto
Vaginal ring
Hieäu quaû thaáp Khoaûng 30 thai/100 phuï nöõ trong 1 naêm
36
Diaphra
Female Fertility awareness methods condoms
ngöôøi phoái ngaãu, (6) khoâng coù saün caùc BPTT, (7) thieáu
thôøi ñieåm nhö khaùng naám, thuoác dieät tinh truøng,
ngöôøi cung caáp dòch vuï ñöôïc ñaøo taïo. (Hoaøng Thò Dieãm
khaùng sinh hoaëc taêm boâng.
Tuyeát - baùo caùo taïi hoäi thaûo 23/06/2012).
Söû duïng NuvaRing khoâng lieân quan vôùi taêng noàng ñoä cuûa EE hoaëc ENG trong töû cung.
THOÂNG TIN CAÄP NHAÄT
Söû duïng NuvaRing daøi haïn khoâng coù bieán coá ngoaïi yù treân moâ hoïc noäi maïc töû cung.
NuvaRing - böôùc tieán vöôït baäc trong ®
traùnh thai noäi tieát
NuvaRing khoâng lieân quan ñeán khaû naêng mang thai ôû nhöõng phuï nöõ caân naëng lôùn hôn.
Trong vaøi naêm gaàn ñaây, taïi moät soá nöôùc ñaõ aùp duïng
Haïn cheá cuûa NuvaRing®
“voøng traùnh thai aâm ñaïo”, coù teân goïi laø NuvaRing®. Ñaây laø moät duïng cuï daïng voøng hình troøn, roãng, meàm chöùa
Xuaát huyeát nhoû gioït/ra maùu giöõa chu kyø: nhöng tæ leä
hoaït chaát Etonogestrel vaø Ethinylestradiol. (GS. Nguyeãn
thaáp <4,4% (n=1182).
Thò Ngoïc Phöôïng – baùo caùo taïi hoäi thaûo 23/06/2012).
Tæ leä xuaát huyeát khoâng ñeàu: thaáp hôn so vôùi thuoác vieân ngöøa thai.
NuvaRing ñöôïc ñaët vaøo aâm ñaïo töø ngaøy ñaàu cuûa chu kyø
Caùc taùc duïng khoâng mong muoán nhö ñau ñaàu, ñau vuù,
kinh, giöõ lieân tuïc 3 tuaàn, tuaàn keá tieáp laáy ra khoûi aâm ñaïo
buoàn noân: töông töï hoaëc ít hôn thuoác vieân ngöøa thai.
(1 tuaàn khoâng voøng). Moät voøng cho 1 chu kyø kinh. Moãi ngaøy NuvaRing seõ phoùng thích 15µg Ethinylestradiol vaø
Trieån voïng
120µg Etonogestrel. NuvaRing nhaän ñöôïc söï chaáp nhaän cuûa ngöôøi söû Caùc nghieân cöùu cuûa nhieàu taùc giaû trong 2 naêm 2004-
duïng vôùi tæ leä haøi loøng cao. Ñaây laø moät böôùc tieán vöôït
2005 giaûi thích cô cheá cuûa NuvaRing laø öùc cheá ruïng
baäc trong traùnh thai noäi tieát. Hy voïng trong thôøi gian
tröùng, daãn ñeán ngöøa thai, hieäu quaû cao vôùi chæ soá Pearl
sôùm nhaát NuvaRing seõ coù maët taïi Vieät Nam, goùp
raát thaáp (0,96 <1).
theâm moät BPTT noäi tieát an toaøn, hieäu quaû, ñaëc bieät khoâng phaûi coù söï trôï giuùp cuûa nhaân vieân y teá vì deã
Öu ñieåm cuûa NuvaRing
®
ñaët, deã laáy (hình 2).
AÛnh höôûng khoâng ñaùng keå treân chuyeån hoùa môõ, maät ñoä khoaùng xöông, caàm maùu, ñoâng maùu.
Implanon NXT® - que ngöøa thai noäi tieát höõu hieäu
Khoâng laøm giaûm hieäu quaû caùc thuoác ñaët aâm ñaïo cuøng Moät caûi tieán nöõa ñoái vôùi “que caáy traùnh thai” (Implanon) Hình 2. Caùch ñaët NuvaRing.
laø Implanon NXT®. So vôùi Implanon tröôùc ñaây, Implanon NXT cuõng laø daïng ngöøa thai noäi tieát taùc duïng keùo daøi, ñaët döôùi da, hieäu quaû trong 3 naêm. (Nguyeãn Thò Baïch Nga – baùo caùo taïi hoäi thaûo 23/06/2012).
Que caáy NXT® chæ chöùa progesteron söû duïng moät laàn, tæ leä phoùng thích 60-70 µg/ngaøy. Cô cheá cuûa Implanon NXT laø öùc cheá ruïng tröùng vaø laøm ñaëc chaát nhaày coå töû cung. Khaùc vôùi Implanon tröôùc ñaây, phaàn loõi Implanon NXT ngoaøi chöùa 37% ethylene vinyl acetate (EVA) copolymer, 60% etonogestrel (68mg) coøn coù theâm 3% 37
Thôøi ñieåm caáy ñöôïc khuyeán caùo
Phöông phaùp ngöøa thai tröôùc ñoù
Thôøi ñieåm caáy
Khoâng duøng phöông phaùp naøo
Ngaøy 1-5 chu kyø
Traùnh thai phoái hôïp (vieân traùnh thai phoái hôïp, mieáng daùn, voøng).
Trong tuaàn khoâng uoáng thuoác
POP vieân traùnh thai chæ coù progestogen
Baát kyø luùc naøo
Implanon®/DCTC
Cuøng ngaøy laáy
Daïng tieâm chæ chöùa progestogen
Khi muõi tieâm keá tieáp heát haïn
Chaám döùt thai kyø ôû tam caù nguyeät ñaàu
Cuøng ngaøy
Chaám döùt thai kyø ôû tam caù nguyeät ba/sinh.
Ngaøy 21-28
barium sulfate, caûn quang giuùp deã daøng xaùc ñònh vò trí
Löu yù: Cuõng nhö caùc BPTT khaùc, Implanon NXT cuõng
cuûa que caáy döôùi da sau khi caáy que vaø tröôùc khi laáy que
coù nhöõng haïn cheá nhö: xuaát huyeát nhoû gioït (ít, töông
neáu heát thôøi haïn söû duïng.
ñöông khi duøng vieân uoáng ngöøa thai), kinh khoâng ñeàu vaø khoâng döï ñoaùn tröôùc ñöôïc, ñoâi khi voâ kinh. Do vaäy,
Öu ñieåm noåi baät cuûa que caáy NXT laø ñaët 1 laàn döôùi da coù taùc duïng keùo daøi 3 naêm. Duïng cuï caáy cuõng ñöôïc caûi tieán ñeå deã thao taùc vaø an toaøn cho caû ñoái töôïng khaùch haøng laãn nhaân vieân y teá (hình 3).
Caùc thöû nghieäm laâm saøng vôùi Implanon NXT taïi 6 quoác gia cho thaáy hieäu quaû ngöøa thai raát cao (>99%), an toaøn,
khaû naêng sinh saûn hoài phuïc nhanh trong voøng 1 ñeán 3 tuaàn sau khi laáy ñi que caáy. Hình 3. Duïng cuï caáy
chuyeân vieân y teá caàn tuaân thuû nghieâm ngaët höôùng daãn, caáy que ñuùng phöông phaùp, ñuùng thôøi ñieåm vaø tö vaán kyõ caøng cho khaùch haøng.
KEÁT LUAÄN Taïi hoäi thaûo, raát nhieàu caâu hoûi, suy tö, baên khoaên, traên trôû ñöôïc neâu ra, thaûo luaän vaø phaàn lôùn ñaõ ñöôïc giaûi ñaùp.
Nhö lôøi phaùt bieåu khai maïc vaø keát thuùc hoäi thaûo cuûa giaùo sö Nguyeãn Thò Ngoïc Phöôïng, hoäi thaûo ñaõ chia seû, baøy toû nhöõng mong moûi cuûa giôùi chuyeân moân höôùng tôùi vieäc aùp duïng ngaøy caøng nhieàu caùc bieän phaùp traùnh thai hieän ñaïi, hieäu quaû cho chò em ñoä tuoåi sinh ñeû, khaép vuøng mieàn caû nöôùc, nhaèm giaûm tæ leä phaù thai, giaûm gia taêng daân soá, naâng cao chaát löôïng soáng cho phuï nöõ, cho daân toäc, goùp phaàn phaùt trieån kinh teá, vaên hoùa ñaát nöôùc Vieät Nam.
Caûm ôn Coâng ty MSD ñaõ toå chöùc cuoäc gaëp gôõ naøy.
38
CAÙC NGUYEÂN NHAÂN GAÂY ÖÙ MAÄT SÔ SINH
B. Nguyeãn Vieät Tröôøng
ÑÒNH NGHÓA
TEO ÑÖÔØNG MAÄT
ÖÙ maät sô sinh ñöôïc ñònh nghóa veà maët huyeát hoïc laø
ÖÙ maät laø bieåu hieän thöôøng gaëp.
söï tích tuï caùc thaønh phaàn cuûa maät trong maùu, ñöôïc
Tæ leä maéc beänh teo ñöôøng maät ngoaøi gan laø 1/10.000
bieåu hieän baèng söï taêng bilirubin keát hôïp trong maùu ôû
-20.000 treû sinh soáng, ñöôïc ñaëc tröng bôûi söï vieâm
giai ñoaïn sô sinh. ÖÙ maät laø keát quaû cuûa nhieàu nguyeân nhaân. Coù ba nhoùm nguyeân nhaân: taéc ngheõn, nhieãm truøng vaø caùc beänh lyù chuyeån hoùa, di truyeàn. Maëc duø coù nhieàu nguyeân nhaân nhöng teo ñöôøng maät caàn phaûi chaån ñoaùn phaân bieät caáp thieát vì can thieäp phaãu thuaät sôùm (tröôùc 2 thaùng tuoåi) seõ cho
nhieãm caùc oáng maät daãn, söï taéc ngheõn tieán trieån caùc ñöôøng maät ngoaøi gan. Moät daïng hieám gaëp hôn laø caùc ñöôøng maät bò taéc ngheõn luùc sinh. Moät daïng beänh coù lieân quan ñeán caùc khieám khuyeát baåm sinh khaùc bao goàm ñaûo ngöôïc phuû taïng, voâ laùch, ña laùch, ruoät xoay baát toaøn vaø caùc baát thöôøng veà tim, chieám khoaûng 3-12% caùc tröôøng hôïp teo ñöôøng maät, ñöôïc goïi laø hoäi chöùng baát
tieân löôïng toát. Ngoaøi ra, caùc roái loaïn khaùc cuõng caàn
thöôøng laùch teo ñöôøng maät, "biliary atresia splenic
chaån ñoaùn sôùm vì coù theå ñieàu trò ñöôïc nhö beänh
malformation" (BASM) hay teo ñöôøng maät phoâi thai.
tyrosinemia, galactosemia, suy giaùp vaø caùc nguyeân
Beänh naøy tieân löôïng xaáu.
nhaân nhieãm truøng.
Beänh hoïc: khoâng roõ. 39
Nguyeân nhaân nhieãm truøng: nhieãm CMV hay vi ruùt
Caàn phaân bieät vôùi teo ñöôøng maät daïng nang. Trong nang
Rota nhoùm C.
oáng maät chuû, caùc ñöôøng maät trong gan thöôøng bình
Nguyeân nhaân veà gen: söï töông taùc gen nhaïy caûm
thöôøng, daõn roäng hôn laø xô hoùa, neân caét boû nang hôn
ôû nhöõng treû phôi nhieãm vôùi taùc nhaân nhieãm truøng
laø phaãu thuaät Kasai. Tieân löôïng toát hôn teo ñöôøng maät.
nhieãm ñoäc giai ñoaïn chu sinh.
Sieâu aâm: kích thöôùc nang lôùn, ñöôøng maät trong gan
Nguyeân nhaân mieãn dòch: roái loaïn ñieàu hoøa mieãn
giaõn, tuùi maät bình thöôøng. Chaån ñoaùn xaùc ñònh döïa
dòch, coù theå nguyeân phaùt hay thöù phaùt sau nhieãm
vaøo chuïp ñöôøng maät trong phaãu thuaät.
truøng hay bieán ñoåi gen. Bieåu hieän laâm saøng: vaøng da, gan laùch to vaø phaân
Caùc nguyeân nhaân khaùc: hoäi chöùng taéc maät do maät ñaëc nhö beänh xô nang, soûi maät hay caën buøn ñöôøng maät.
baïc maøu. Caän laâm saøng: taêng bilirubin, taêng aminotransferase
Nhieãm truøng
huyeát thanh vaø taêng GGTP khoâng töông hôïp. Chaån ñoaùn: caøng sôùm tieân löôïng caøng toát, toát nhaát laø
Vi truøng, kyù sinh truøng vaø sieâu vi.
4 tuaàn leã ñaàu ñôøi. Baét ñaàu laø sieâu aâm, tuùi maät thöôøng
Nguyeân nhaân baåm sinh thöôøng gaëp laø toxoplasmosis,
xeïp hoaëc khoâng thaáy. Laáp laùnh ñoà coù theå phaùt hieän
rubella, cytomegalovirus, herpes vaø giang mai.
söï vaéng maët cuûa caây ñöôøng maät ngoaøi gan. Ngoaøi ra,
Ít gaëp hôn goàm: echovirus, adenovirus vaø parvovirus
coøn coù huùt dòch taù traøng, sinh thieát gan.
B19.
Ñieàu trò vaø tieân löôïng: ñieàu trò ñaàu tieân laø phaãu thuaät. Phaãu thuaät Kasai (môû gan ruoät theo kieåu roux-en-Y).
Hoäi chöùng Alagilile
Neáu phaãu thuaät thaát baïi, ñöôøng daãn maät khoâng daãn ñöôïc thì tieán trình xô ñöôøng maät daãn tôùi beänh gan
Ñöôïc ñaëc tröng baèng söï caïn kieät caùc ñöôøng daãn maät
giai ñoaïn cuoái laø ñieàu chaéc chaén xaûy ra. Hieäu quaû cuûa
trong caùc tieåu thuøy vaø coù nhöõng ñaëc ñieåm sau:
glucocorticoid sau phaãu thuaät thì chöa roõ raøng. Tieân
Taéc maät maïn tính: 91%.
löôïng laâu daøi cuûa phaãu thuaät Kasai khoù coù theå tieân
Baát thöôøng tim maïch, thöôøng nhaát laø heïp ñoäng
ñoaùn. ÖÙ maät gaây ngöùa maïn tính thöôøng ñaùp öùng vôùi
maïch phoåi: 85%.
ñieàu trò. Caùc bieán chöùng xaûy ra sau phaãu thuaät Kasai
Ñoát soáng hình caùnh böôùm: 87%
nhö suy dinh döôõng, vieâm ñöôøng maät leân, vaø taêng aùp
Maét xa nhau: 88%.
cöûa. Nhieàu treû phaãu thuaät thaønh coâng coù theå hy voïng
Maët baát thöôøng (muõi roäng, maët tam giaùc vaø maét
coù cuoäc soáng gaàn nhö bình thöôøng trong nhieàu naêm,
saâu): 95%.
thaäm chí laø nhieàu thaäp kyû. Neáu tình traïng öù maät taùi
Chaäm phaùt trieån taâm thaàn vaän ñoäng, beänh thaän,
laäp hay bieán chöùng taêng aùp cöûa khoâng theå ñieàu trò
suy tuïy.
ñöôïc thì gheùp gan laø moät löïa choïn.
Taêng neáp gaáp ñoát ngoùn: 35%. Chaån ñoaùn: taéc maät vaø caùc ñaëc ñieåm lieân quan keát
CAÙC NGUYEÂN NHAÂN TAÉC NGHEÕN KHAÙC Nang oáng maät chuû
40
hôïp sinh thieát gan. Taêng bilirubin tröïc tieáp, men gan taêng vöøa, GGTP taêng cao. Roái loaïn chuyeån hoùa
Laø nguyeân nhaân hieám, coù theå ñieàu trò ñöôïc. Treû bieåu
Galactosemia: laø roái loaïn veà chuyeån hoùa carbohydrate
hieän vaøng da, ñau buïng, khoái u oå buïng, buoàn noân vaø
thöôøng gaëp nhaát. Ngoaøi taêng bilirubin keát hôïp, treû
noân oùi. Nang thöôøng ñöôïc phaùt hieän baèng sieâu aâm.
coøn bieåu hieän noân oùi, tieâu chaûy, chaäm lôùn, toan
Ñieàu trò baèng caùch caét boû nang.
oáng thaän, ñuïc thuûy tinh theå, vaø beänh veà ñoâng
maùu. Ñieàu trò: loaïi boû galactose vaø caùc saûn phaåm
töông laøm toån thöông gan. Bieåu hieän baèng gan to, taêng
söõa boø, thay theá baèng söõa ñaäu naønh hoaëc söõa thuûy
aminotransferase nhöng khoâng taêng bilirubin, baùng
phaân.
buïng vaø deã chaûy maùu, noàng ñoä AAT giaûm. Gheùp gan seõ
Tyrosinemia: laø roái loaïn veà chuyeån hoùa amino acid,
caûi thieän tieân löôïng beänh gan naëng.
gaây beänh gan tieán trieån, toan oáng thaän vaø baát thöôøng veà thaàn kinh. Vaøng da thöôøng khoâng bieåu hieän sôùm.
ÖÙ saét sô sinh
Nöôùc tieåu taêng succinylacetone vaø noàng ñoä tyrosine maùu taêng ñaùng keå.
Tích tuï saét ngoaøi gan vaø suy gan. Neáu khôûi phaùt trong baøo thai, treû sinh ra coù bieåu hieän suy gan
Roái loaïn chuyeån hoùa lipid
naëng bao goàm roái loaïn ñoâng maùu, baùng buïng vaø giaûm albumin maùu, bilirubin tröïc tieáp vaø giaùn tieáp
Wolman, Niemann-Pick vaø beänh Gaucher.
ñeàu taêng. Tieân löôïng: tæ leä soáng soùt laø 10% neáu khoâng gheùp gan.
Roái loaïn chuyeån hoùa acid maät Taêng nhöõng saûn phaåm acid maät baát thöôøng gaây ñoäc
Ñieàu trò: thay maùu vaø truyeàn immunoglobulin lieàu cao. Xô nang
cho gan. Bieåu hieän öù maät sô sinh khoâng thöôøng gaëp, <5%. Roái loaïn ty laïp theå
Bieåu hieän thöôøng gaëp: taéc ruoät phaân su, tieâu phaân môõ, chaäm lôùn.
Bieåu hieän giai ñoaïn sô sinh: taêng bilirubin, roái loaïn chöùc naêng gan, haï ñöôøng huyeát, beänh lyù ñoâng maùu,
Beänh gan lieân quan nuoâi aên tónh maïch
vaø öù acid lactic. Treû thöôøng li bì, noân oùi vaø coù daáu hieäu thaàn kinh nhö khoùc yeáu, buù keùm, giaûm tröông löïc,
Thöôøng bieåu hieän sau 2 tuaàn nuoâi aên tónh maïch.
ngöng thôû, vaø ñoäng kinh.
Ñieàu trò: ñaåy maïnh nuoâi aên baèng ñöôøng mieäng,
Ñieàu trò: gheùp gan.
khoâng söû duïng amino acid. Ursodeoxycholic acid coù hieäu quaû, erythromycin lieàu cao, N-acetyl
Thieáu Citrin Do ñoät bieán gen SLC25A13. Treû bieåu hieän öù maät trong
cysteine. Hoäi chöùng ARC
gan thoaùng qua, gan nhieãm môõ lan toûa, xô hoùa gan, chaäm leân caân, chaäm taêng tröôûng.
Co cöùng ña khôùp, suy thaän vaø öù maät. GGT thöôøng bình thöôøng.
Trieäu chöùng giaûm khi boå sung caùc vitamin tan trong môõ, söû duïng söõa khoâng lactose hoaëc söõa coâng thöùc coù chöùa
Vieâm gan sô sinh töï mieãn
triglyceride chuoãi trung bình. Ñöôïc ñònh nghóa baèng taêng bilirubin keát hôïp keùo daøi Thieáu Alpha-1 Antitrypsin (AAT)
maø khoâng coù nguyeân nhaân roõ raøng sau khi ñaùnh giaù toaøn dieän, loaïi tröø nguyeân nhaân nhieãm truøng, chuyeån
AAT laø chaát öùc cheá söï phoùng thích protease huyeát
hoùa vaø di truyeàn.
thanh töø neutrophil hoaït hoùa. Tình traïng thieáu daãn ñeán
Sinh thieát gan: teá baøo khoång loà ña nhaân, thaâm nhieãm
söï tích tuï baát thöôøng protein trong lôùp löôùi noäi baøo
teá baøo lympho, neutrophil vaø eosinophil. 41
PHUÏ LUÏC CAÙC NGUYEÂN NHAÂN GAÂY ÖÙ MAÄT Taéc maät ngoaøi gan Teo ñöôøng maät ngoaøi gan Nang oáng maät chuû Taéc maät ñaëc Soûi maät Khoái u Vieâm ñöôøng maät xô hoùa sô sinh Nhieãm truøng Sieâu vi: HIV, cytomegalovirus, herpes, rubella, parvovirus B19, echovirus, adenovirus Vi truøng: nhieãm truøng ñöôøng tieåu, nhieãm truøng huyeát, giang mai. Kyù sinh truøng: Toxoplasma Beänh lyù chuyeån hoùa/di truyeàn Töï mieãn
ÖÙ saét sô sinh Xô nang Suy tuyeán yeân Suy giaùp Ngoä ñoäc Thuoác Nuoâi aên tónh maïch Linh tinh Vieâm gan sô sinh töï mieãn Soác Taéc ruoät Caùc nguyeân nhaân thöôøng gaëp nhaát Teo ñöôøng maät ngoaøi gan Vieâm gan sô sinh töï mieãn Vieâm gan nhieãm truøng Thieáu Alpha-1-antitrypsin Hoäi chöùng Alagille ÖÙmaät trong gan tieán trieån gia ñình Lieân quan nuoâi aên tónh maïch
Hoäi chöùng Alagille Teo ñöôøng maät trong gan khoâng trieäu chöùng ÖÙ maät trong gan tieán trieån gia ñình: beänh Byler Xô ñöôøng maät di truyeàn / beänh Caroli Roái loaïn chuyeån hoùa carbohydrate Galactosemia Fructosemia Type IV gylcogenosis Roái loaïn chuyeån hoùa amino acid Tyrosinemia
Taøi lieäu tham khaûo 1. Davit-Spraul, A, Baussan, C, Hermeziu, B, et al. CFC1 gene involvement in biliary atresia with polysplenia syndrome. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46:111. 2. Serinet, MO, Wildhaber, BE, Broue, P, et al. Impact of age at Kasai operation on its results in late childhood and adolescence: a rational basis for biliary atresia screening. Pediatrics 2009;123:1280. 3. Hsiao, CH, Chang, MH, Chen, HL, et al. Universal screening for biliary atresia using an infant stool color card in Taiwan. Hepatology 2008; 47:1233. 4. Takamizawa, S, Zaima, A, Muraji, T, et al. Can biliary atresia be diagnosed by ultrasonography alone?. J Pediatr Surg 2007; 42:2093.
Roái loaïn chuyeån hoùa lipid Wolman, Niemann-Pick, Gaucher
5. Moyer, V, Freese, DK, Whitington, PF, et al. Guideline for the evaluation of cholestatic jaundice in infants: Recommendations of the north american society for pediatric gastroenterology, hepatology and nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39:115.
Roái loaïn toång hôïp axit maät Thieáu 3-beta-hydroxysteroid dehydrogenase/isomerase Thieáu 4-oxosteroid 5-beta reductase Zellweger syndrome
6. Petersen, C, Harder, D, Melter, M, et al. Postoperative high-dose steroids do not improve mid-term survival with native liver in biliary atresia. Am J Gastroenterol 2008; 103:712. 7. Davenport, M, Stringer, MD, Tizzard, SA, et al. Randomized, doubleblind, placebo-controlled trial of corticosteroids after Kasai portoenterostomy for biliary atresia. Hepatology 2007; 46:1821.
Roái loaïn chuyeån hoùa ty laïp theå
8. Yeh, JN, Jeng, YM, Chen, HL, et al. Hepatic steatosis and neonatal
Roái loaïn chuyeån hoùa khaùc
9. Ng, PC, Lee, CH, Wong, SP, et al. High-dose oral erythromycin de-
Thieáu Citrin Thieáu Alpha-1-antitrypsin 42
intrahepatic cholestasis caused by citrin deficiency (NICCD) in Taiwanese infants. J Pediatr 2006; 148:642. creased the incidence of parenteral nutrition-associated cholestasis in preterm infants. Gastroenterology 2007; 132:1726.
MOÂ HÌNH CHAÊM SOÙC LAÁY BEÄNH NHAÂN LAØM TRUNG TAÂM
BS. Nguyeãn Thò Ngoïc Nhaân Phoøng khaùm Ngoïc Lan Theo Dancet EA vaø cs., Hum Reprod. 2011, 26(4):827-33
Lôøi Ban Bieân taäp Baøi vieát döôùi ñaây khoâng chæ cung caáp noäi dung neàn taûng khoa hoïc töø nhöõng nghieân cöùu nghieâm tuùc veà caùch phaùt trieån moâ hình chaêm soùc "laáy beänh nhaân laøm trung taâm" maø coøn laø nhöõng gôïi yù höõu ích cho baïn ñoïc öùng duïng vaøo thöïc teá taïi cô sôû ñeå naâng cao nieàm tin caäy töø phía ngöôøi beänh - khaùch haøng.
C
aùc trung taâm ñieàu trò chaát löôïng cao neân phaùt
nhoùm ñeå taäp trung thaûo luaän, chia seû veà kinh nghieäm tích
trieån theo höôùng “laáy beänh nhaân laøm trung
cöïc vaø tieâu cöïc trong quaù trình ñieàu trò voâ sinh cuûa mình.
taâm”. Hieän nay coù ít nghieân cöùu ñi saâu vaøo
quan ñieåm cuûa beänh nhaân veà vaán ñeà naøy, vaø nhö caùc nhaø nghieân cöùu ghi nhaän, khoâng coù nghieân cöùu naøo ñöa ra moät moâ hình tieâu bieåu cho höôùng phaùt trieån treân. Vaán ñeà naøy laø moät trong nhöõng vaán ñeà quan troïng ñeå caûi thieän chaát löôïng dòch vuï y teá taïi Vieät Nam trong laõnh vöïc ñieàu trò voâ sinh noùi rieâng vaø taïi caùc cô sôû y teá noùi chung.
TAÀM QUAN TROÏNG CUÛA HÖÔÙNG PHAÙT TRIEÅN DÒCH VUÏ CHAÊM SOÙC “LAÁY BEÄNH NHAÂN LAØM TRUNG TAÂM” TAÏI CAÙC TRUNG TAÂM ÑIEÀU TRÒ VOÂ SINH Vieäc laäp neân caùc trung taâm hoã trôï sinh saûn laáy beänh
Nghieân cöùu naøy ñöôïc tieán haønh nhaèm laøm roõ moâ hình
nhaân laøm trung taâm hieän nay raát quan troïng do:
phaùt trieån “laáy beänh nhaân laøm trung taâm” döïa treân quan ñieåm cuûa chính caùc beänh nhaân töø 2 nöôùc chaâu
1. Tieâu chuaån “laáy beänh nhaân laøm trung taâm” laø moät
AÂu (n=103). Nhöõng beänh nhaân naøy ñöôïc chia thaønh 14
trong nhöõng tieâu chuaån quan troïng trong caùc dòch 43
vuï chaêm soùc söùc khoûe vaø laø 1 trong 6 tieâu chuaån ñeå
ñoùng goùp cuûa caùc chuyeân gia (bao goàm baùc só, ñieàu
ñaùnh giaù chaát löôïng caùc cô sôû y teá.
döôõng vaø nhaø taâm lyù hoïc).
2. Maëc duø trong thôøi gian gaàn ñaây, lónh vöïc Y hoïc sinh
Cuoái moãi ñôït nghieân cöùu taäp trung, nhöõng ngöôøi tham
saûn ñaõ coù nhöõng böôùc tieán môùi, nhöng 1/3 caùc caëp
gia nghieân cöùu phaûi laäp ra moät danh saùch 5 ñieàu öu tieân
vôï choàng voâ sinh vaãn khoâng coù con. Vì vaäy, chæ soá
quan troïng nhaát trong ñieàu trò voâ sinh ñoái vôùi hoï xeáp
“laáy beänh nhaân laøm trung taâm” neân ñöôïc ñöa vaøo
theo thöù töï giaûm daàn.
chæ tieâu ñaùnh giaù tieán trình.
KEÁT QUAÛ 3. Caùc baùo caùo gaàn ñaây khaúng ñònh raèng beänh nhaân khoâng chæ caàn ñöôïc ñieàu trò toát veà maët y khoa, maø
Chaát löôïng moâ hình chaêm soùc "laáy beänh nhaân laøm trung
coøn caàn ñöôïc chaêm soùc theo höôùng “laáy beänh nhaân
taâm" phuï thuoäc 10 ñaëc ñieåm, nhöng noùi chung coù theå
laøm trung taâm”.
chia thaønh 2 loaïi: caùc yeáu toá con ngöôøi vaø caùc yeáu toá heä thoáng. Hai loaïi yeáu toá naøy coù moái töông taùc 2 chieàu vôùi
4. Voâ sinh vaø ñieàu trò voâ sinh coù theå gaây neân khuûng
nhau. Caùc yeáu toá heä thoáng, xeáp theo thöù töï öu tieân cuûa
hoaûng tinh thaàn cho caû vôï vaø choàng, töø ñoù coù theå
beänh nhaân, goàm: cung caáp thoâng tin ñaày ñuû, caùc nhaân
khieán caùc beänh nhaân boû ñieàu trò.
vieân coù naêng löïc chuyeân moân, caùc boä phaän lieân keát vaø thoáng nhaát chaët cheõ vôùi nhau, dòch vuï deã tieáp caän, quy
PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU
trình lieân tuïc vaø tieáp noái vôùi nhau, cuoái cuøng laø söï deã chòu vaø thoaûi maùi veà theå chaát cuûa beänh nhaân. Caùc yeáu toá
Ñaây laø moät nghieân cöùu quoác teá, ña trung taâm. Ngöôøi
con ngöôøi, theo thöù töï öu tieân cuûa beänh nhaân, bao goàm:
tham gia nghieân cöùu bao goàm caùc caëp vôï choàng khaùm
thaùi ñoä cuûa nhaân vieân, moái quan heä cuõng nhö caùch giao
vaø ñieàu trò ôû moät trong 20 phoøng khaùm ñieàu trò voâ sinh
tieáp cuûa nhaân vieân, söï quan taâm, baûo ñaûm quyeàn rieâng
ôû Bæ vaø Haø Lan vaø ñöôïc tieán haønh moät trong nhöõng
tö vaø hoã trôï veà maët tinh thaàn cho beänh nhaân.
phöông phaùp sau: giao hôïp töï nhieân, IUI, IVF hoaëc ICSI.
CAÙC YEÁU TOÁ HEÄ THOÁNG Caùc beänh nhaân ñöôïc yeâu caàu thaûo luaän veà nhöõng kinh nghieäm tieâu cöïc vaø tích cöïc nhaát trong quaù trình ñieàu
Cung caáp ñaày ñuû thoâng tin
trò voâ sinh. Töø nhöõng chia seû ñoù, beänh nhaân seõ ñöôïc hoûi theâm moät soá caâu hoûi môû vaø moät soá caâu hoûi khaùc
Beänh nhaân caàn ñöôïc thoâng tin moät caùch cuï theå, bao
theo caùc chuû ñeà ñöôïc lieät keâ saün. Caùc chuû ñeà naøy ñeàu
goàm caùc thoâng tin chung vaø thoâng tin rieâng cho töøng caù
döïa treân y vaên, caùc nghieân cöùu thöû nghieäm vaø töø nhöõng
nhaân. Caàn coù nhöõng caùch truyeàn taûi thoâng tin thích hôïp (ví duï, gaëp maët baùc só tröïc tieáp) vaø giaûi quyeát ñöôïc coát loõi vaán ñeà (ví duï, cung caáp thoâng tin ñuùng luùc): “Nhieàu nhaân vieân chæ lieân laïc hoaëc giaûi thích vôùi toâi khi moïi vieäc ñaõ xong, ñieàu ñoù laøm toâi raát böïc boäi”. Naêng löïc chuyeân moân Thaønh thaïo veà laâm saøng, bao goàm khaùm vaø chaån ñoaùn kó löôõng, theo doõi saùt, loaïi boû caùc dòch vuï khoâng caàn thieát cuõng raát caàn cho beänh nhaân. Hoï muoán ñöôïc giaûi
44
quyeát ñuùng giôø vaø khoâng thích loän xoän: “Ba laàn nhö moät
coù moät baùc só tröôûng, chaúng haïn moät ngöôøi chòu traùch
baùc só phuï khoa hoûi toâi cuøng moät caâu hoûi, vaø caû ba laàn
nhieäm chính vaø gaëp hoï theo lòch heïn nhöng trong moät soá
hoà sô ñeàu bò maát. Ñieàu naøy raát phieàn cho toâi”. Beänh
thuû thuaät coù theå thay theá baèng moät soá ngöôøi khaùc. Caùc
nhaân caàn caùc nhaân vieân ñuùng heïn, nhöõng buoåi tö vaán coù
beänh nhaân ñaùnh giaù cao khi toaøn theå nhaân vieân coù moät
hoà sô hoaøn chænh vaø ñöôïc chuaån bò saün saøng. Theâm vaøo
chính saùch y khoa thoáng nhaát vaø chia seû thoâng tin vôùi
ñoù, naêng löïc laâm saøng cuûa nhaân vieân cuõng nhö trình ñoä
nhau: "Ñeå ngaên ngöøa nhöõng thoâng tin traùi ngöôïc nhau,
quaûn lyù chaát löôïng cuõng ñöôïc beänh nhaân raát quan taâm.
caùc baùc só neân cuøng nhau thaûo luaän veà höôùng ñieàu trò, vieát roõ raøng höôùng giaûi quyeát trong hoà sô beänh aùn." Ngoaøi
Caùc boä phaän hôïp taùc vaø thoáng nhaát chaët cheõ Beänh nhaân ñaùnh giaù raát cao khi khoâng phaûi chôø ñôïi laâu ñeå ñöôïc tö vaán, ñeå nhaän keát quaû xeùt nghieäm, ñeå baét ñaàu moät chu kì tieáp theo vaø khi khoâng phaûi chôø ñôïi trong nhöõng ngaøy leã: “Moät khi baïn ñaõ ñeán ñaây, caùc coâng ñoaïn ñöôïc tieán haønh raát nhanh vaø baïn khoâng bò soùt coâng ñoaïn naøo caû”. Theâm vaøo ñoù, hoï khoâng muoán phaûi ôû trong phoøng chôø quaù laâu vaø thích moät toå chöùc hoaït ñoäng trôn tru (ví duï nhö caùc nhaân vieân phoái hôïp coâng vieäc toát). Hôn theá nöõa, hoï coøn coù moät soá nhu caàu veà maët toå chöùc, nhö nhu caàu ñöôïc heïn taùi khaùm ñònh kì ñeå ñaùnh giaù quaù trình ñieàu trò. Deã tieáp caän Caùc beänh nhaân nhaán maïnh taàm quan troïng veà lieân laïc
ra cuõng caàn chuù yù ñeán chuyeån giao beänh nhaân vaø hoà sô giöõa caùc phoøng khaùm khi caùc phoøng khaùm lieân keát vôùi nhau hoaëc khi beänh nhaân ñoåi sang nôi ñieàu trò khaùc. Hôn nöõa, caùc beänh nhaân muoán ñöôïc theo doõi theâm sau caùc thuû thuaät y khoa vaø ñöôïc hoã trôï theâm trong vieäc chích thuoác, neáu caàn. Caùc beänh nhaân cuõng muoán ñöôïc quan taâm khi buoäc phaûi ngöng ñieàu trò vaø chuyeån ñeán moät phoøng khaùm khaùc. Hoï ñaùnh giaù raát cao khi ñöôïc theo doõi chaêm soùc trong giai ñoaïn ñaàu thai kyø, nhöng khoâng thoáng nhaát veà nhu caàu ñöôïc theo doõi trong suoát thai kyø. Deã chòu vaø thoaûi maùi veà theå chaát Caùc beänh nhaân cho bieát hoï khaù ñau khi choïc huùt tröùng. Hôn theá nöõa, vieäc boá trí phoøng cuõng khaù quan troïng. Hoï thích nhöõng phoøng chôø vaø phoøng tö vaán chæ chuyeân duøng chuyeân cho caùc beänh nhaân hieám muoän (khoâng
qua ñieän thoaïi vôùi phoøng khaùm, nhaát laø trong caùc tröôøng
chung vôùi saûn khoa). Trong laàn ñi khaùm môùi ñaây, chuùng
hôïp khaån caáp. Caùc beänh nhaân mong coù söï linh ñoäng
toâi thaáy raát nhieàu phuï nöõ mang thai... Vaø ñieàu naøy khaù
veà lòch heïn: ÔÛ ñaây sieâu aâm 1 tuaàn 3 laàn vaø chæ laøm vaøo
ñau ñôùn neáu baïn ôû ñoù vôùi nhöõng lyù do hoaøn toaøn khaùc.
buoåi saùng töø 8 giôø 30 phuùt ñeán 9 giôø 30 phuùt. Neáu coù
Ñieàu naøy quaû thaät khoâng deã chòu chuùt naøo. Hôn nöõa,
theå dôøi laïi giôø sieâu aâm treã hôn, chuùng toâi seõ ñôõ toán thôøi
caùc beänh nhaân muoán nhöõng phoøng chôø, phoøng khaùm
gian hôn raát nhieàu do ít bò keït xe. Moät vaøi beänh nhaân ñeà
rieâng tö, thoaûi maùi vôùi moâi tröôøng gia ñình, roäng raõi, yeân
nghò ñöôïc tö vaán qua ñieän thoaïi vaø ñeà nghò phoøng khaùm
tónh vaø ñöôïc toå chöùc toát. Beänh nhaân thích nhaän taát caû
lieân keát vôùi caùc chuyeân gia gaàn nôi ôû cuûa hoï ñeå tieát kieäm
caùc dòch vuï trong cuøng moät beänh vieän.
thôøi gian ñi laïi.
CAÙC YEÁU TOÁ CON NGÖÔØI Tính lieân tuïc vaø chuyeån tieáp Caùc yeáu toá con ngöôøi trong ñieàu trò voâ sinh theo höôùng Caùc beänh nhaân ñaùnh giaù cao söï lieân tuïc cuûa ñoäi nguõ
“laáy beänh nhaân laøm trung taâm” coù theå chia thaønh 4 tieâu
nhaân vieân, nhöng khoâng thoáng nhaát vôùi nhau veà taàm
chuaån, xeáp theo caùc öu tieân cuûa beänh nhaân: Thaùi ñoä cuûa
quan troïng cuûa ñaëc ñieåm naøy. Moät soá muoán söï lieân tuïc
nhaân vieân, moái quan heä cuõng nhö caùch giao tieáp cuûa
hoaøn toaøn, töùc chæ coù moät baùc só khaùm vaø ñieàu trò cho hoï
nhaân vieân, söï quan taâm, baûo ñaûm quyeàn rieâng tö vaø hoã
trong suoát quaù trình, moät soá thì khoâng vaø moät soá laïi muoán
trôï veà maët tinh thaàn cho beänh nhaân. 45
Thaùi ñoä cuûa nhaân vieân
laø quyeát ñònh rieâng cuûa toâi, vaø toâi raát caûm kích vì ñieàu ñoù.". Caùc nhaân vieân neân côûi môû ñoái vôùi nhöõng phaûn hoài
Caùc beänh nhaân ñaùnh giaù raát cao taàm quan troïng veà thaùi
pheâ bình hoaëc caùc thoâng tin töø beänh nhaân. Ngoaøi ra,
ñoä cuûa moãi nhaân vieân. Moät soá phong caùch luoân ñöôïc
beänh nhaân ôû ñaây laø caùc caëp vôï choàng, do ñoù hoï ñaùnh giaù
ñaùnh giaù cao (ví duï nhö thaân thieän). “Hoï luoân luoân deã
raát cao neáu caùc nhaân vieân quan taâm ñeán caû vôï/choàng
gaàn. Toâi chöa töøng gaëp moät ngöôøi naøo coù veû xa caùch,
cuûa hoï. Beân caïnh ñoù, cuõng caàn toân troïng nhöõng vaán
hay moät ai khoâng vui ôû nôi ñoù vaø ñieàu naøy ñaõ khích leä
ñeà rieâng tö cuûa beänh nhaân, nhaát laø ôû nhöõng thôøi ñieåm
toâi, giuùp toâi khoâng boû cuoäc". Moät soá thaùi ñoä laïi nhaän
nhaïy caûm (ví duï, khi laáy maãu tinh truøng) vaø baûo maät
ñöôïc nhieàu yù kieán traùi ngöôïc nhau (ví duï nhö söï nhieät
caùc thoâng tin trong hoà sô beänh aùn. Hôn nöõa, beänh nhaân
tình quaù möùc). Caùc thaùi ñoä khaùc luoân ñöôïc xem laø tieâu
muoán raèng chæ moät soá ít nhaân vieân (vaø nhaân vieân thöïc
cöïc (ví duï nhö khoâng toân troïng beänh nhaân).
taäp) coù maët trong quaù trình tö vaán hoï.
Moái quan heä cuõng nhö caùch giao tieáp cuûa
Hoã trôï tinh thaàn
nhaân vieân Beänh nhaân caàn ñöôïc ñoäng vieân khích leä, nhaát laø töø Caùch giao tieáp cuûa nhaân vieân phoøng khaùm raát quan
nhöõng baùc só vaø ñieàu döôõng trong quaù trình chaêm soùc
troïng. Nhieàu beänh nhaân caûm thaáy nhaân vieân neân daønh
beänh haøng ngaøy. Söï hoã trôï naøy bao goàm cung caáp
thôøi gian cho hoï nhieàu hôn, vaø cho hoï cô hoäi ñeå hoûi.
thoâng tin, chuù yù ñeán caûm nhaän cuûa hoï vaø thaûo luaän
Nhöõng kó naêng giao tieáp cuõng khoâng neân xem nheï (ví
thaúng thaén veà nhöõng vaán ñeà caûm xuùc. Caùc beänh nhaân
duï nhö caùch giôùi thieäu baûn thaân). Ñoái thoaïi thoâng baùo
muoán ñöôïc toå chöùc caùc buoåi chia seû hoã trôï vaø ñöôïc lieân
tin xaáu ñoøi hoûi moät soá kó naêng nhaát ñònh (ví duï nhö daønh
laïc tröïc tuyeán giöõa caùc beänh nhaân vôùi nhau. Theâm vaøo
thôøi gian cho beänh nhaân vöôït qua). Moät soá beänh nhaân
ñoù, caùc beänh nhaân cuõng caàn lôøi khuyeân töø nhöõng nhaø
keå laïi nhöõng cuoäc ñoái thoaïi khoâng mang tính chuyeân
chuyeân moân khaùc (ví duï nhö baùc só taâm lyù) trong nhöõng
nghieäp (chaúng haïn nhö laøm hoï sôï haõi). Caùc beänh nhaân
côn khuûng khoaûng: "Vaøo luùc ñoù, coù ñieàu gì trong toâi nhö
ñaùnh giaù cao khi nhaân vieân noùi tröôùc cho hoï veà quaù trình
suïp ñoå. Toâi quyeát ñònh ñi gaëp nhaø chuyeân moân veà tö
ñieàu trò, bao goàm caû lòch trình khaùm vaø theo doõi. Hôn
vaán hoaëc baùc só taâm lyù, chæ ñeå thaáy moïi thöù khaù hôn vaø
nöõa, caàn noùi chuyeän moät caùch roõ raøng vaø ñaùng tin caäy.
ñeå laáy laïi can ñaûm. Chính ñieàu ñoù ñaõ giuùp toâi vöôït qua.".
Tuy nhieân caùc beänh nhaân khoâng thoáng nhaát vôùi nhau veà
Hôn theá nöõa, beänh nhaân coøn noùi roõ nhöõng thôøi ñieåm hoï
caùc maët toát/ xaáu khi noùi thaät taát caû caùc thoâng tin. Nhöng
caàn söï hoã trôï tinh thaàn nhaát (ví duï nhö nhöõng tuaàn tröôùc
noùi chung taát caû caùc cuoäc ñoái thoaïi ñeàu caàn phaûi deã
khi thöû thai).
hieåu: "Ñoái vôùi toâi, caùch hoï noùi chuyeän raát quan troïng". khoâng keùm phaàn quan troïng vôùi caùc ñieàu döôõng.
TÖÔNG TAÙC GIÖÕA CAÙC YEÁU TOÁ
Quan taâm ñeán beänh nhaân vaø baûo ñaûm rieâng tö
Coù 2 caùch töông taùc giöõa caùc tieâu chuaån cuûa yeáu toá
cho beänh nhaân
heä thoáng vaø yeáu toá con ngöôøi: töông taùc kieåu buø tröø vaø
Ñieàu naøy khoâng chæ ñuùng vôùi baùc só laâm saøng vaø cuõng
töông taùc kieåu coäng löïc. Caùc beänh nhaân nhaán maïnh taàm quan troïng ñöôïc töï quyeát ñònh vaø ñaùnh giaù cao khi hoï ñöôïc töï choïn höôùng
Söï buø tröø
giaûi quyeát sau khi baùc só ñaõ cung caáp thoâng tin. "Hoï cho pheùp toâi quyeát ñònh neân tieáp tuïc phöông phaùp giao
Nhöõng yeáu keùm trong caùc yeáu toá heä thoáng (ví duï, cô
hôïp quanh thôøi ñieåm phoùng noaõn hay baét ñaàu IUI. Ñoù
sôû haï taàng keùm) coù theå buø tröø baèng nhöõng maët maïnh
46
trong caùc yeáu toá con ngöôøi (ví duï, nhaân vieân thaân thieän
thoáng, yeáu toá con ngöôøi vaø söï töông taùc giöõa chuùng.
vaø thaáu hieåu beänh nhaân). Moät ví duï: "Toâi nghó nhaân vieân
Nghieân cöùu coù yù nghóa quan troïng trong caûi thieän chaát
ôû ñaây cöïc kì thaân thieän vaø tinh teá... Theo yù toâi, ñieàu naøy
löôïng ñieàu trò vì:
phaàn naøo taïo neân cô sôû haï taàng nôi ñaây".
(i) Phaân tích veà höôùng chaêm soùc "laáy beänh nhaân laøm trung taâm" töø quan ñieåm beänh nhaân vaø moâ taû chi tieát
Coäng löïc cuûa moät ñieåm yeáu hoaëc moät ñieåm maïnh Caùc ñieåm maïnh (hoaëc yeáu) lieân quan ñeán yeáu toá con ngöôøi (ví duï, khoâng coù thôøi gian ñeå thaûo luaän vôùi beänh nhaân) daãn ñeán nhöõng ñieåm yeáu (hoaëc maïnh) trong caùc
mong muoán cuûa beänh nhaân ñoái vôùi töøng tieâu chuaån. (ii) Ñöa ra caùch thöùc töông taùc giöõa caùc yeáu toá trong höôùng chaêm soùc vaø ñieàu trò voâ sinh “laáy beänh nhaân laøm trung taâm”. (iii) Cung caáp neàn taûng khoa hoïc veà caùch phaùt trieån moâ hình chaêm soùc “laáy beänh nhaân laøm trung taâm”.
yeáu toá heä thoáng (ví duï nhö thieáu thoâng tin caù nhaân veà beänh nhaân). Moät ví duï: "ÔÛ ñaây laøm vieäc raát voäi vaõ. Ñoâi
Caùc nhaø nghieân cöùu khuyeán khích caùc trung taâm ñieàu trò
khi nhaân vieân coá noùi ñieàu gì ñoù vôùi toâi trong khi toâi ñaõ
voâ sinh neân caûi thieän dòch vuï chaêm soùc theo höôùng naøy
ñöùng leân roài... Ñieàu ñoù nhieàu luùc raát khoù chòu, vì baïn beø
baèng caùch: Chuù yù ñeán yù kieán beänh nhaân ruùt ra töø nghieân
vaø gia ñình luoân hoûi khi toâi thuaät laïi “Nghóa laø sao? Baïn
cöùu, chuù yù ñeán yeáu toá heä thoáng vaø yeáu toá con ngöôøi vaø
khoâng ngaên ñöôïc ñieàu ñoù sao?” vaø toâi bieát traû lôøi hoï nhö theá naøo".
KEÁT LUAÄN
söï töông taùc giöõa 2 loaïi yeáu toá treân. Ñieåm yeáu lôùn nhaát cuûa heä thoáng chaêm soùc söùc khoûe cuûa Vieät Nam hieän nay laø chaát löôïng “caûm nhaän” cuûa dòch vuï y teá (perceived quality). Caùc trung taâm ñieàu trò voâ sinh noùi rieâng vaø caùc cô sôû y teá noùi chung ôû Vieät Nam
Nghieân cöùu naøy ñaõ moâ taû chi tieát 10 ñaëc ñieåm veà quan
caàn quan taâm, ñaàu tö vaø caûi thieän maïnh meõ. Ñaây laø moät
ñieåm “laáy beänh nhaân laøm trung taâm” trong lónh vöïc
xu höôùng quan troïng trong phaùt trieån dòch vuï y teá treân
chaêm soùc vaø ñieàu trò voâ sinh, ñöa ra ñöôïc caùc yeáu toá heä
theá giôùi hieän nay vaø trong töông lai.
47
Thông tin, kiến thức về sức khỏe, tâm lý, sinh lý sinh sản nam giới để nâng cao chất lượng cuộc sống cho nam giới.”
KYÕ THUAÄT HOÃ TRÔÏ SINH SAÛN ÔÛ VIEÄT NAM: 15 NAÊM PHAÙT TRIEÅN (1997-2012)
ThS. Hoà Maïnh Töôøng Trung taâm Nghieân cöùu Di truyeàn vaø Söùc khoûe sinh saûn (CGRH) Khoa Y, Ñaïi hoïc Quoác gia TPHCM
N
gaøy 19 thaùng 8 naêm 1997, sau moät thôøi gian
Vieät Nam baét ñaàu phaùt trieån kyõ thuaät hoã trôï sinh saûn
daøi ñaàu tö vaø chuaån bò, nhoùm nghieân cöùu
(KTHTSS) trong hoaøn caûnh ñaëc bieät khoù khaên:
ñöùng ñaàu laø BS. Nguyeãn Thò Ngoïc Phöôïng taïi
Beänh vieän Töø Duõ ñaõ chính thöùc ñöôïc Boä tröôûng Boä Y teá
Chi phí ñaàu tö TTTON cao, thu nhaäp ngöôøi daân coøn thaáp.
kyù quyeát ñònh cho pheùp thöïc hieän thuï tinh trong oáng
Caùc chuyeân ngaønh hoïc thuaät coù lieân quan ñeán TTTON
nghieäm (TTTON) ñaàu tieân ôû Vieät Nam. Quyeát ñònh vaøo
coøn keùm phaùt trieån: noäi tieát hoïc, phoâi hoïc, sinh hoïc
thôøi ñieåm ñoù cuûa GS. Ñoã Nguyeãn Phöông, Boä tröôûng Boä
sinh saûn, nuoâi caáy teá baøo...
Y teá, ñaõ môû ra moät böôùc ngoaëc cho söï phaùt trieån cuûa
Caùc phoøng thí nghieäm chuyeân saâu veà y hoïc vaø sinh
ngaønh Saûn Phuï khoa hieän ñaïi ôû Vieät nam. Söï phaùt trieån
hoïc coøn sô khai. Caùc phoøng xeùt nghieäm y khoa coøn
vöôït baäc cuûa TTTON, cuøng vôùi caùc phaân ngaønh khaùc
raát ñôn sô vaø chöa ñöôïc trang bò ñaày ñuû. Taïi caùc
nhö phaãu thuaät noäi soi, chaån ñoaùn tieàn saûn, sô sinh...
tröôøng ñaïi hoïc khoa hoïc lôùn, chöa coù caùc phoøng thí
ñaõ taïo nhöõng böôùc tieán maïnh meõ cho ngaønh Saûn Phuï
nghieäm nuoâi caáy phoâi ñoäng vaät.
khoa Vieät Nam trong 15 naêm qua.
Söï phoái hôïp giöõa ngaønh y hoïc vaø caùc chuyeân ngaønh khaùc, ñaëc bieät laø coâng ngheä sinh hoïc coøn keùm. Trong
NAÊM 1997: KHÔÛI ÑAÀU
khi ñoù TTTON ñoøi hoûi söï phoái hôïp vaø hoã trôï raát chaët cheõ cuûa nhieàu ngaønh khoa hoïc khaùc nhau.
Cuoái thaùng 07/1997, ñaõ thöïc hieän kích thích buoàng
Chính saùch daân soá taäp trung vaøo keá hoaïch hoùa gia ñình,
tröùng trong nhöõng tröôøng hôïp IVF ñaàu tieân ôû Vieät Nam.
giaûm sinh. Ñieàu naøy, gaây raát nhieàu khoù khaên cho vieäc 49
thu huùt caùc nguoàn hoã trôï, ñaàu tö phaùt trieån TTTON.
Caùc hoaït ñoäng phoå bieán kieán thöùc, ñaøo taïo, chuyeån giao
Thoâng tin, hoïc thuaät vaø hieåu bieát veà laõnh vöïc Y hoïc
coâng ngheä trong nöôùc baét ñaàu ñöôïc thöïc hieän nhaèm
sinh saûn ôû Vieät nam raát haïn cheá. Ngay caû nhieàu nhaø
nhanh choùng phaùt trieån kyõ thuaät naøy taïi Vieät Nam.
khoa hoïc, y hoïc haøng ñaàu ôû Vieät Nam coøn cho raèng TTTON laø moät kyõ thuaät “nguy hieåm” khoâng neân trieån khai. Haàu heát caùc baùc só Saûn Phuï khoa chöa hieåu bieát nhieàu veà TTTON. Thieáu phöông tieän khoa hoïc, kyõ thuaät: maùy moùc thieát bò, thuoác chuyeân duïng, duïng cuï tieâu hao chuyeân duïng, moâi tröôøng hoùa chaát... Haàu heát caùc maùy moùc thieát bò, duïng cuï tieâu hao, thuoác thieát yeáu cho TTTON ñeàu chöa coù nhaø cung caáp ôû Vieät Nam. Vaøo thôøi ñieåm naøy, Vieät Nam vaãn coøn laïc haäu veà trình ñoä y hoïc so vôùi caùc nöôùc trong khu vöïc vaø theá giôùi. Rieâng
2000-2007: PHAÙT TRIEÅN, CHUYEÅN GIAO COÂNG NGHEÄ Ñeán 2007, sau 10 naêm phaùt trieån, haøng loaït trung taâm hoã trôï sinh saûn (HTSS) ra ñôøi ôû caùc thaønh phoá lôùn vaø caùc beänh vieäc lôùn, ñaùp öùng cô baûn nhu caàu ñieàu trò taïi choã cuûa ngöôøi daân. Haàu heát caùc kyõ thuaät thöôøng quy ñöôïc trieån khai thaønh coâng vaø töøng böôùc hoaøn chænh. Soá chu kyø IVF haøng naêm taêng nhanh, Vieät Nam luùc naøy ñaõ trôû thaønh moät trong nhöõng nöôùc thöïc hieän TTTON nhieàu nhaát ôû khu vöïc Ñoâng Nam AÙ.
trong laõnh vöïc KTHTSS, chuùng ta ñi sau caùc nöôùc trong
Caùc trung taâm lôùn ñaõ coù khaû naêng laøm chuû kyõ thuaät
khu vöïc nhö Singapore, Thaùi Lan, Malaysia, Indonesia
vaø töï ñaøo taïo ñöôïc nhaân söï. Baét ñaàu hình thaønh moät
töø 5-10 naêm; ñi sau theá giôùi 15-20 naêm. Vieäc ñaàu tö
tröôøng phaùi rieâng veà IVF cuûa Vieät Nam vôùi nhieàu kyõ thuaät
vaø quyeát taâm thöïc hieän TTTON taïi Vieät Nam vaøo thôøi
chuyeân bieät vaø ñöôïc bieát ñeán trong khu vöïc. Chuùng ta
ñieåm khoù khaên treân thaät söï laø moät thaùch thöùc raát lôùn
baét ñaàu thu huùt ñöôïc caùc ñoàng nghieäp trong khu vöïc
cho eâ-kíp tieân phong trong laõnh vöïc naøy ôû Vieät nam. Vôùi
ñeán hoïc taäp vaø trao ñoåi kinh nghieäm.
ñieàu kieän ñoù, vieäc thaønh coâng TTTON ngay töø nhöõng tröôøng hôïp ñaàu tieân vaø söï ra ñôøi cuûa 3 em beù TTTON
Hoäi Noäi tieát sinh saûn vaø Voâ sinh TPHCM (HOSREM)
vaøo ngaøy 30/4/1998 laø moät thaønh coâng vöôït baäc cuûa söï
ñöôïc thaønh laäp naêm 2005 vaø ñoùng vai troø quan troïng
duõng caûm, kieân ñònh vaø tinh thaàn khoa hoïc cuûa nhoùm
trong vieäc taäp trung caùc nguoàn löïc cho söï phaùt trieån
nghieân cöùu thöïc hieän TTTON ñaàu tieân ôû Vieät Nam.
1997-2000: NEÀN TAÛNG Trong giai ñoaïn naøy, döïa treân caùc kinh nghieäm cuøng kieán thöùc hoïc ñöôïc töø nöôùc ngoaøi, vieäc trieån khai caùc kyõ thuaät cô baûn cuûa TTTON ñöôïc nghieân cöùu öùng duïng vaøo ñieàu kieän cuï theå Vieät Nam. Trong nhöõng naêm naøy, haàu
cuûa chuyeân ngaønh HTSS ôû Vieät Nam. HOSREM ñaõ taäp trung ñöôïc caùc chuyeân gia ñaàu ngaønh baèng nhieàu hình thöùc nhö toå chöùc caùc söï kieän, dieãn ñaøn khoa hoïc caäp nhaät vaø trao ñoåi kieán thöùc chuyeân moân, toå chöùc caùc ñôït taäp huaán, chuyeån giao coâng ngheä.
2007-2012: LÔÙN MAÏNH vaø KHAÚNG ÑÒNH
heát caùc kyõ thuaät cô baûn cuûa KTHTSS ñaõ ñöôïc trieån khai
Ñaây laø giai ñoaïn phaùt trieån maïnh meõ caû veà löôïng vaø veà
vaø aùp duïng thaønh coâng.
chaát cuûa KTHTSS ôû Vieät Nam. Caùc trung taâm lôùn tieán ñeán hoaøn chænh caùc quy trình vaø töøng böôùc tieáp caän vaø
Nhoùm nghieân cöùu TTTON ñaàu tieân ñaõ lieân tuïc nghieân
xaây döïng caùc hoaït ñoäng quaûn lyù chaát löôïng. Keát quaû
cöùu aùp duïng vaø thaønh coâng nhieàu kyõ thuaät môùi trong
thaønh coâng cuûa caùc kyõ thuaät ñieàu trò khoâng ngöøng ñöôïc
nhöõng ñieàu kieän khoù khaên khaùch quan vaø chuû quan
naâng cao vaø oån ñònh. Moät soá trung taâm ñi ñaàu baét ñaàu
cuûa Vieät nam noùi chung vaø cuûa beänh vieän Töø Duõ noùi
phaùt trieån caùc kyõ thuaät môùi treân theá giôùi, hình thaønh baûn
rieâng. Soá chu kyø TTTON vaø soá treû ra ñôøi töø kyõ thuaät
saéc rieâng vaø theá maïnh cuûa KTHTSS Vieät Nam, taïo ñöôïc
naøy taêng nhanh.
tieáng vang trong khu vöïc vaø theá giôùi.
50
Vieät Nam ñaõ aùp duïng thaønh coâng haàu heát caùc phaùc ñoà
choïn laø 1 trong 4 nghieân cöùu hay nhaát cuûa hoäi nghò.
môùi trong HTSS trong thôøi gian ngaén vaø theo kòp trình
Hoäi nghò ASPIRE 2012: 7 ñeà taøi, trong ñoù coù 6 baùo
ñoä phaùt trieån cuûa khu vöïc vaø theá giôùi. Cuõng trong giai
caùo hoäi tröôøng vaø 1 baùo caùo poster.
ñoaïn naøy, Vieät Nam baét ñaàu trôû thaønh nöôùc thöïc hieän IVF nhieàu nhaát trong khu vöïc Ñoâng Nam AÙ.
Caùc baùo caùo khoa hoïc cuûa Vieät Nam baét ñaàu xuaát hieän treân caùc taïp chí chuyeân ngaønh quoác teá uy tín trong
Caùc hoaït ñoäng ñaøo taïo ñöôïc toå chöùc coù heä thoáng töø
laõnh vöïc naøy. Lieân tuïc caùc naêm gaàn ñaây, TTTON Vieät
chöông trình giaûng daïy, taøi lieäu hoïc thuaät, saùch tham
Nam ñeàu coù ñeà taøi coâng boá treân taïp chí chuyeân ngaønh
khaûo ñeán bieân soaïn saùch giaùo khoa baèng tieáng Vieät.
quoác teá uy tín trong laõnh vöïc naøy. Theo döï ñoaùn cuûa
Caùc khoùa ñaøo taïo cho hoïc vieân nöôùc ngoaøi ñöôïc toå chöùc
chuùng toâi, trong nhöõng naêm tôùi moãi naêm seõ coù ít nhaát
coù heä thoáng vaø baøi baûn hôn, thu huùt ñöôïc ñoàng nghieäp
2 baøi baùo cuûa Vieät Nam veà KTHTSS xuaát hieän treân
töø caùc nöôùc ñeán hoïc taäp kinh nghieäm vaø thöïc haønh kyõ
caùc taïp chí chuyeân ngaønh quoác teá. Trong boái caûnh soá
thuaät môùi.
löôïng baøi coâng boá treân caùc taïp chí quoác teá cuûa khoa hoïc Vieät Nam noùi chung vaø y hoïc Vieät Nam noùi rieâng
Caùc dieãn ñaøn khoa hoïc, hoäi thaûo, hoäi nghò, khoùa hoïc, taäp
coøn raát ít so vôùi caùc nöôùc trong khu vöïc, ñaây laø moät
huaán thöôøng xuyeân ñöôïc toå chöùc bôûi HOSREM vaø caùc
tín hieäu laïc quan cho söï phaùt trieån hoïc thuaät vaø uy
trung taâm lôùn ñaõ goùp phaàn quan troïng trong vieäc trao
tín khoa hoïc cuûa phaân ngaønh KTHTSS treân bình dieän
ñoåi kinh nghieäm giöõa caùc trung taâm, caäp nhaät thoâng tin
quoác teá.
vaø kyõ thuaät môùi. Treân neàn taûng ñoù, Chi Hoäi Y hoïc sinh saûn Vieät Nam (VSRM) ñaõ ñöôïc thaønh laäp 2011, ñaùnh
Döïa treân tieàm naêng phaùt trieån cuûa laõnh vöïc coâng ngheä
daáu moät böôùc tieán môùi cuûa coäng ñoàng y hoïc vaø khoa
sinh hoïc trong y hoïc vaø caùc thaønh töïu gaàn ñaây cuûa
hoïc trong laõnh vöïc naøy. VSRM baét ñaàu toå chöùc bieân
KTHTSS ôû Vieät Nam, naêm 2010, Ñaïi hoïc Quoác gia
soaïn vaø phoå bieán caùc höôùng daãn laâm saøng.
TPHCM ñaõ quyeát ñònh ñaàu tö vaø thaønh laäp Trung taâm Nghieân cöùu Di truyeàn vaø Söùc khoûe sinh saûn (CGRH).
Caùc nhaø khoa hoïc Vieät Nam trong laõnh vöïc naøy ñöôïc môøi tham gia thöôøng xuyeân taïi caùc dieãn ñaøn khoa hoïc trong khu vöïc Ñoâng Nam AÙ vaø chaâu AÙ-Thaùi Bình Döông vaø theá giôùi. Caùc chuyeân vieân Vieät Nam lieân tuïc ñöôïc môøi tham gia caùc khoùa ñaøo taïo cuûa tröôøng ñaïi hoïc vaø hoäi
Soá tröôøng hôïp thöïc hieän IVF taïi khu vöïc Ñoâng Nam AÙ trong naêm 2011 (theo soá lieäu öôùc tính do caùc ñoàng nghieäp trong khu vöïc cung caáp)
nghò thöôøng nieân cuûa caùc nöôùc trong khu vöïc. Caùc ñeà taøi nghieân cöùu khoa hoïc cuûa Vieät Nam xuaát hieän ngaøy caøng nhieàu taïi caùc hoäi nghò khu vöïc vaø theá giôùi. Ñaëc bieät, trong caùc naêm 2010, 2011, 2012, caùc baùo caùo khoa hoïc veà HTSS cuûa Vieät Nam lieân tuïc xuaát hieän vôùi soá löôïng lôùn taïi caùc hoäi nghò lôùn nhaát cuûa khu vöïc: Hoäi nghò Sinh saûn khu vöïc chaâu AÙ - Thaùi Bình Döông (ASPIRE) 2010: 7 ñeà taøi. Hoäi nghò Voâ sinh khu vöïc Thaùi Bình Döông (PRSFS)
Vieät Nam
7.500
Thaùi Lan
5.000
Malaysia
4.000
Singapore
3.000
Indonesia
2.000
Philippines
500
Myanmar
<100
2011: 11 ñeà taøi vaø baùo caùo, trong ñoù coù 2 baùo caùo ôû phieân toaøn theå vaø 1 ñeà taøi ñöôïc hoäi ñoàng khoa hoïc 51
Söï ra ñôøi cuûa trung taâm naøy ñaõ taïo theâm ñieàu kieän cho
Ñôn vò ñaøo taïo veà Y hoïc sinh saûn (CREST) cho khu vöïc
ñaàu tö veà hoïc thuaät vaø cô sôû haï taàng nhaèm phaùt trieån
Ñoâng Nam AÙ vaø chaâu AÙ ñöôïc thaønh laäp taïi CGRH goùp
KTHTSS taïi Vieät Nam. CGRH trong thôøi gian ngaén ñaõ
phaàn ñaùnh daáu söï lôùn maïnh cuûa chuyeân ngaønh HTSS
khôûi xöôùng vaø thöïc hieän nhieàu ñeà taøi nghieân cöùu coù giaù
taïi Vieät Nam, ñöôïc söï coâng nhaän cuûa ñoàng nghieäp trong
trò, coâng boá trong nhieàu dieãn daøn khoa hoïc trong vaø
khu vöïc. CREST hieän nay thöïc hieän ñaøo taïo vaø chuyeån
ngoaøi nöôùc. CGRH cuõng ñaõ thieát laäp caùc moái quan heä
giao coâng ngheä cho khoaûng 100 hoïc vieân trong nöôùc vaø
hôïp taùc vôùi caùc trung taâm nghieân cöùu maïnh trong laõnh
khoaûng 20 hoïc vieân nöôùc ngoaøi haøng naêm trong laõnh
vöïc naøy taïi khu vöïc Chaâu AÙ Thaùi Bình Döông (UÙc, Hong
vöïc HTSS.
Kong, Singapore). Caùc coät moác phaùt trieån cuûa kyõ thuaät hoã trôï sinh saûn taïi Vieät Nam 1997
Thöïc hieän IVF ñaàu tieân (Nguyeãn Thò Ngoïc Phöôïng vaø cs.)
1998
Em beù IVF ñaàu tieân (Nguyeãn Thò Ngoïc Phöôïng vaø cs.)
1999
Caùc khoùa ñaøo taïo ñaàu tieân veà IVF (Nguyeãn Thò Ngoïc Phöôïng vaø cs.)
1999
Em beù ICSI ñaàu tieân (Hoà Maïnh Töôøng vaø cs.)
1999
Em beù IVF-cho tröùng ñaàu tieân (Vöông Thò Ngoïc Lan vaø cs.)
2000
Em beù ñaàu tieân töø nuoâi caáy phoâi nang (Hoà Maïnh Töôøng vaø cs.)
2000
Em beù mang thai hoä ñaàu tieân (*) (Vöông Thò Ngoïc Lan vaø cs.)
2001
Kyõ thuaät giaûm thai (Vöông Thò Ngoïc Lan vaø cs.)
2002
Kyõ thuaät trích tinh truøng cho beänh nhaân voâ sinh nam (Nguyeãn Thaønh Nhö vaø cs.)
2002
Em beù ñaàu tieân töø MESA-ICSI (Hoà Maïnh Töôøng vaø cs.)
2003
Em beù ñaàu tieân töø phoâi ñoâng laïnh (Ñaëng Quang Vinh vaø cs.)
2004
Em beù ñaàu tieân töø noaõn ñoâng laïnh (Ñaëng Quang Vinh vaø cs.)
2006
Em beù ñaàu tieân töø phoâi ñoâng laïnh vôùi kyõ thuaät thuûy tinh hoùa (Ñaëng Quang Vinh vaø cs.)
2007
Em beù ñaàu tieân töø kyõ thuaät IVM (Vöông Thò Ngoïc Lan, Ñaëng Quang Vinh vaø cs.)
2008
Kyõ thuaät hoã trôï phoâi thoaùt maøng (Leâ Thuïy Hoàng Khaû vaø cs.)
2009
Kyõ thuaät ñoâng laïnh moâ tinh hoaøn (Tröông Thò Thanh Bình vaø cs.)
2009
Kyõ thuaät chaån ñoaùn di truyeàn phoâi (Nguyeãn Thò Thu Lan vaø cs.)
2010
Kyõ thuaät hoã trôï hoaït hoùa noaõn (Nguyeãn Thò Thu Lan vaø cs.)
2012
Ñôn vò ñaøo taïo Y hoïc sinh saûn quoác teá ñaàu tieân (CREST)
(*) töø naêm 2003, kyõ thuaät naøy bò caám thöïc hieän ôû Vieät Nam 52
KEÁT QUAÛ 4060 TINH DÒCH ÑOÀ THEO TIEÂU CHUAÅN WHO 2010 TAÏI VIEÄT NAM
ThS. Leâ Hoaøng Anh, ThS. Hoà Maïnh Töôøng IVFAS, Beänh vieän An Sinh CGRH, Khoa Y Ñaïi hoïc Quoác gia TPHCM
K
eát quaû nghieân cöùu môùi nhaát do Trung taâm
khaûo cuõng nhö ñaùnh gia tæ leä tinh dòch ñoà baát thöôøng ôû
Nghieân cöùu Di truyeàn vaø Söùc khoûe sinh saûn
nhöõng caëp vôï choàng khaùm hieám muoän.
(CGRH), thuoäc Khoa Y Ñaïi hoïc Quoác gia
TPHCM coâng boá, cho thaáy tæ leä baát thöôøng tinh dòch ñoà
Thaùng 05/2012, sau 2 naêm aùp duïng tieâu chuaån ñaùnh giaù
trong caùc caëp vôï choàng khaùm vaø ñieàu trò hieám muoän
tinh dòch ñoà môùi, CGRH thuoäc Khoa Y, Ñaïi hoïc Quoác gia
ôû Vieät nam coù khuynh höôùng gia taêng. Nghieân cöùu thu
TPHCM ñaõ keát hôïp vôùi 2 trung taâm ñieàu trò voâ sinh lôùn
thaäp keát quaû cuûa 4.060 tinh dòch ñoà thöïc hieän theo tieâu
taïi Vieät Nam (IVF Vaïn Haïnh, IVFAS), tieán haønh thoáng keâ
chuaån môùi nhaát cuûa Toå chöùc Y teá Theá giôùi (WHO, 2010)
keát quaû treân 4.060 ca thöû tinh dòch ñoà laàn ñaàu tieân cuûa
taïi caùc trung taâm ñieàu trò voâ sinh lôùn taïi TPHCM. Keát
caùc beänh nhaân khaùm vaø ñieàu trò hieám muoän.
quaû cho thaáy 85,44% ngöôøi choàng trong caùc caëp vôï choàng khaùm hieám muoän coù baát thöôøng veà tinh dòch ñoà.
Maëc duø ngöôõng tham khaûo cuûa WHO 2100 veà caùc chæ soá tinh dòch ñoà thaáp hôn so vôùi phieân baûn tröôùc (1999),
Taïi Vieät Nam, nhöõng tieâu chuaån ñaùnh giaù vaø xöû lyù tinh
chuùng toâi ghi nhaän ñöôïc chæ coù 14,56% soá tinh dòch ñoà
dòch ngöôøi theo WHO 2010 ñaõ baét ñaàu ñöôïc aùp duïng
thoûa caùc ngöôõng tham khaûo môùi naøy. Nghóa laø khoaûng
töø giöõa naêm 2010 vaø ngaøy caøng ñöôïc phoå bieán ra khaép
7 caëp vôï choàng ñi khaùm hieám muoän thì coù ñeán 6 tröôøng
caùc trung taâm, phoøng xeùt nghieäm nam hoïc (Andrology
hôïp coù baát thöôøng veà tinh dòch ñoà. Moät baùo caùo keát quaû
Laboratory) treân toaøn quoác. Phieân baûn tieáng Vieät cuõng
treân 400 tinh dòch ñoà ñöôïc thöïc hieän caùch ñaây hôn 10
ñaõ ñöôïc chuùng toâi dòch vaø phaùt haønh trong caû nöôùc. Tuy
naêm ôû Vieät nam cho thaáy tæ leä tinh dòch ñoà ñaït treân caùc
nhieân, cho ñeán nay chöa coù baùo caùo naøo ôû Vieät Nam veà
ngöôõng cuûa WHO 1999 (cao hôn caùc ngöôõng môùi cuûa
vieäc aùp duïng tieâu chuaån WHO 2010 veà tinh dòch ñoà taïi
WHO 2010) laø 22,7%. Nhö vaäy laø sau 10 naêm, söû duïng
Vieät Nam treân moät côõ maãu lôùn ñeå laøm tieâu chuaån tham
ngöôõng tham khaûo thaáp hôn treân cuøng moät ñoái töôïng, 53
chuùng toâi thaáy raèng keát quaû baát thöôøng tinh dòch ñoà laïi
khi aùp duïng tieâu chuaån ñaùnh giaù tinh dòch ñoà WHO
cao hôn. Maëc duø söï so saùnh naøy laø khoâng chính xaùc
2010 trong thöïc haønh.
hoaøn toaøn do moät soá quy caùch kyõ thuaät thöïc hieän tinh dòch ñoà khaùc nhau giöõa hai phieân baûn 2010 vaø 1999 cuûa
Ngoaøi ra, keát quaû cuûa chuùng toâi cuõng ñaët ra vaán ñeà laø coù
WHO, coù theå noùi laø coù söï suy giaûm soá löôïng vaø chaát
theå coù xu höôùng taêng tæ leä voâ sinh nam do baát thöôøng tinh
löôïng tinh truøng ôû caùc caëp vôï choàng ñieàu trò hieám muoän
truøng ôû Vieät Nam. Ñaây cuõng laø xu höôùng ñöôïc baùo ñoäng
taïi Vieät Nam trong 10 naêm qua.
trong nhöõng naêm qua treân y vaên theá giôùi. Caàn coù theâm caùc nghieân cöùu ôû Vieät nam ñeå ñaùnh giaù veà hieän töôïng
Chæ soá trong tinh dòch ñoà coù taàn suaát baát thöôøng cao
naøy vaø tìm hieåu veà caùc nguyeân nhaân, neáu coù. Beân caïnh
nhaát laø hình daïng cuûa tinh truøng. Keát quaû cuûa chuùng toâi
ñoù, caùc trung taâm ñieàu trò voâ sinh ôû Vieät Nam cuõng caàn
cho thaáy coù 75,71% tinh dòch ñoà coù tæ leä tinh truøng hình
nghieân cöùu ñònh höôùng chieán löôïc ñaàu tö veà chaån ñoaùn
daïng bình thöôøng döôùi ngöôõng tham khaûo cuûa WHO
vaø ñieàu trò ñeå ñaùp öùng vôùi xu höôùng naøy trong töông lai.
2010. Tæ leä tinh truøng hình daïng bình thöôøng thaáp aûnh höôûng ñeán khaû naêng thuï tinh cuûa tinh truøng.
Taøi lieäu tham khaûo
Ñaây laø baùo caùo ñaàu tieân ôû Vieät Nam veà ñaùnh giaù keát
1. HOSREM (2011). Caåm nang cuûa Toå chöùc Y teá Theá giôùi cho xeùt
quaû tinh dòch ñoà treân beänh nhaân Vieät Nam theo tieâu
nghieäm chaån ñoaùn vaø xöû lyù tinh dòch ngöôøi, aán baûn laàn V-2010, Nhaø
chuaån WHO 2010, treân soá löôïng lôùn. Keát quaû ñaõ ñöôïc baùo caùo taïi Hoäi nghò Nam hoïc vaø Voâ sinh nam toaøn quoác vaøo thaùng 06/2012 do HOSREM toå chöùc. Caùc keát quaû naøy coù theå laø soá lieäu tham khaûo höõu ích cho caùc ñoàng nghieäp vaø vaø caùc trung taâm trong caû nöôùc
xuaát baûn Y hoïc. 2. Hoà Maïnh Töôøng (2010). Khaû naêng sinh saûn cuûa nam giôùi: “Quo vadis”. Y hoïc sinh saûn, soá 11:13-16. 2. Nguyeãn Xuaân Quyù, Phaïm Ngoïc Quoác Duy, Hoà Maïnh Töôøng, Nguyeãn Thò Ngoïc Phöôïng (2002). Khaûo saùt tinh dòch ñoà ôû nhöõng caëp vôï choàng hieám muoän ñieàu trò taïi Beänh vieän Phuï Saûn Töø Duõ töø thaùng 1 ñeán thaùng 6 naêm 2001, Taïp chí Phuï saûn Vieät Nam 2002, 1(3):71-75.
website haøng ñaàu veà saûn phuï khoa vaø voâ sinh
54
HOÃ TRÔÏ HOAÏT HOÙA NOAÕN SAU TIEÂM TINH TRUØNG VAØO BAØO TÖÔNG NOAÕN (ICSI)
ThS. Nguyeãn Thò Thu Lan, ThS. Hoà Maïnh Töôøng Trung taâm Nghieân cöùu Di truyeàn vaø Söùc khoûe sinh saûn (CGRH), Khoa Y Ñaïi hoïc Quoác gia TPHCM
K
eát quaû nghieân cöùu môùi nhaát do Trung taâm
tröôøng hôïp voâ sinh do yeáu toá tinh truøng yeáu vaø dò daïng
Nghieân cöùu Di truyeàn vaø Söùc khoûe sinh saûn
naëng. ÔÛ nhöõng beänh nhaân naøy, tinh truøng khoâng coù
(CGRH), thuoäc Khoa Y Ñaïi hoïc Quoác gia
khaû naêng töï ñi xuyeân qua maøng trong suoát (ZP – zona
TPHCM coâng boá, cho thaáy kyõ thuaät hoã trôï hoaït hoùa
pellucida) cuûa noaõn, do ñoù, kyõ thuaät tieâm tinh truøng
noaõn coù theå giuùp taêng tæ leä thuï tinh vaø chaát löôïng phoâi ôû
vaøo baøo töông noaõn (ICSI – intracytoplasmic sperm
nhöõng tröôøng hôïp tinh truøng baát thöôøng naëng. Keát luaän
injection) ñöôïc aùp duïng ñeå giaûi quyeát vaán ñeà naøy.
naøy cuõng gioáng nhö moät soá keát quaû cuûa moät soá nghieân cöùu töông töï coâng boá treân theá giôùi trong thôøi gian gaàn ñaây. Kyõ thuaät naøy hieän ñaõ ñöôïc chuyeån giao vaø ñöa vaøo aùp duïng taïi moät soá trung taâm thuï tinh trong oáng nghieäm (TTTON) lôùn ôû Vieät Nam. Hieän nay, ôû phaàn lôùn caùc nöôùc phaùt trieån vaø ñang phaùt trieån, 5-7% caùc caëp vôï choàng phaûi tìm ñeán söï giuùp ñôõ
Vôùi kyõ thuaät ICSI, tinh truøng ñöôïc choïn loïc vaø tieâm tröïc tieáp vaøo beân trong noaõn. Maëc duø tæ leä thuï tinh cuûa noaõn sau ICSI xaáp xæ 70%, nhöng coù khoaûng 2-3% soá chu kyø ICSI coù noaõn hoaøn toaøn khoâng thuï tinh sau khi tieâm tinh truøng (Mohammad vaø cs., 2007). Nhieàu nghieân cöùu treân theá giôùi cho thaáy, hôn 80% noaõn khoâng thuï tinh laø
töø caùc kyõ thuaät hoã trôï sinh saûn (Mohammad vaø cs.,
do thaát baïi trong quaù trình hoaït hoùa noaõn sau khi coù söï
2010). Trong ñoù, kyõ thuaät thuï tinh trong oáng nghieäm
xaâm nhaäp cuûa tinh truøng (Tesarik vaø cs., 1994).
coå ñieån (IVF – in vitro fertilization) ñöôïc xem laø kyõ thuaät ñem laïi hieäu quaû thaønh coâng cao nhaát ñoái vôùi caùc caëp
Hoaït hoùa noaõn laø thôøi ñieåm xaûy ra caùc phaûn öùng sinh
vôï choàng voâ sinh. Tuy nhieân, kyõ thuaät naøy cuõng trôû
hoùa khi coù hieän töôïng töông taùc maøng baøo töông giöõa
neân baát löïc tröôùc nhieàu tröôøng hôïp, ñaëc bieät laø nhöõng
noaõn vaø tinh truøng. Nhôø hieän töôïng naøy maø noaõn coù 55
theå vöôït qua giai ñoaïn trung kyø cuûa giaûm phaân II ñeå
Trong thuï tinh trong oáng nghieäm, moät nhoùm beänh nhaân
chuyeån sang giai ñoaïn hôïp töû vaø phaùt trieån thaønh phoâi
ñaëc bieät thöôøng phaûi ñoái maët vôùi tình traïng thaát baïi thuï
sau ñoù. Daáu hieäu cuûa hieän töôïng hoaït hoùa noaõn laø söï
tinh sau ICSI nhö tinh truøng ít, yeáu vaø dò daïng (OAT
phoùng thích ion canxi töï do (Ca2+) töø löôùi noäi chaát laøm
– oligoasthenoteratozoospermia) naëng, tinh truøng ñaàu
gia taêng ñoät ngoät noàng ñoä Ca2+ noäi baøo. Hieän töôïng naøy
troøn (globozoospermia: tinh truøng coù ñaàu troøn, ít hoaëc
xaûy ra 1-3 phuùt sau khi tinh truøng hoøa maøng vôùi maøng
khoâng coù theå cöïc ñaàu), moät soá tröôøng hôïp tinh truøng thu
baøo töông noaõn ngay taïi vò trí tinh truøng xaâm nhaäp vaøo
nhaän töø phaãu thuaät (PESA – Percutaneous epididymal sperm aspiration / TESE – Testicular sperm extraction)
(Mohammad vaø cs., 2010).
hoaëc tinh truøng sau ñoâng laïnh-raõ ñoâng. Do ñoù, ngöôøi ta Ñoái vôùi nhöõng tröôøng hôïp noaõn khoâng coù hieän töôïng thuï tinh sau khi tieâm tinh truøng do thaát baïi trong quaù trình hoaït hoùa noaõn, ngöôøi ta ñaõ nghó ñeán caùch khôûi ñoäng quaù trình naøy moät caùch nhaân taïo. Nhieàu phöông phaùp hoaït hoùa noaõn nhaân taïo (AOA – artificial oocyte activation) khaùc nhau ñaõ ñöôïc aùp duïng taïi nhieàu trung taâm TTTON treân theá giôùi töø khoaûng 10 naêm gaàn ñaây. Vôùi phöông phaùp AOA hoùa hoïc, söû duïng nhöõng hôïp chaát hoùa hoïc xuùc tieán söï giaûi phoùng Ca2+ noäi baøo töø caùc nguoàn döï tröõ
thöôøng thöïc hieän AOA ôû nhöõng tröôøng hôïp naøy nhaèm taêng tæ leä thuï tinh sau ICSI. Ngoaøi ra, caùc nghieân cöùu cuõng cho thaáy AOA giuùp hoaït hoùa noaõn toát hôn vaø coù theå caûi thieän chaát löôïng phoâi. Ñaàu naêm 2011, CGRH thuoäc Khoa Y, Ñaïi hoïc Quoác gia TPHCM ñaõ thöïc hieän ñeà taøi nghieân cöùu thieát laäp qui trình söû duïng AOA sau ICSI ôû nhöõng tröôøng hôïp voâ sinh do tinh truøng OAT naëng. Ñaây laø ñeà taøi caáp Ñaïi hoïc Quoác gia TPHCM, do CGRH chuû trì vaø phoái hôïp thöïc hieän
cuûa teá baøo, ñoàng thôøi ñoùng vai troø laøm chaát mang Ca2+
vôùi Ñôn vò Hoã trôï sinh saûn, Beänh vieän An Sinh (IVFAS).
töø moâi tröôøng beân ngoaøi vaøo beân trong noaõn. Ñieàu naøy
Nghieân cöùu cho thaáy AOA giuùp taêng ñaùng keå tæ leä thuï
seõ taïo thuaän lôïi cho Ca2+ ngoaïi baøo ñi vaøo. Nhôø ñoù maø
tinh cuûa noaõn, so vôùi nhoùm chöùng ICSI bình thöôøng
noàng ñoä Ca2+ beân trong teá baøo taêng leân, vaø keát quaû laø
(80,8% so vôùi 74,3%; p=0,002). Ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp
quaù trình hoaït hoùa noaõn ñöôïc khôûi ñoäng. Phöông phaùp
baát thöôøng naëng nhö aån tinh (cryptozoospermia), tinh
naøy laø phöông phaùp hoã trôï hoaït hoùa noaõn thoâng duïng
truøng ñaàu troøn (globozoospermia), tinh truøng phaãu thuaät
nhaát hieän nay.
(PESA, TESE) vaø tinh truøng phaãu thuaät raõ ñoâng, vieäc aùp
Baûng 1. Hieäu quaû AOA treân caùc tröôøng hôïp tinh truøng baát thöôøng raát naëng
AOA Tinh truøng baát thöôøng raát naëng (cryptozoospermia, globozoospermia)
Tæ leä thuï tinh (%)
Phoâi khaù/toát (%)
Tæ leä thuï tinh (%) Tinh truøng phaãu thuaät (PESA, TESE)
Tinh truøng
Phoâi khaù/toát (%) Tæ leä thuï tinh (%)
phaãu thuaät, ñoâng laïnh 56
Phoâi khaù/toát (%)
Khoâng AOA
OR
84,8
58,8
2,7
(67/79)
(47/80)
(1,1-7,8)
50,7
44,7
0,74
(34/67)
(21/47)
(0,3-1,7)
74,7
48,8
3
(118/158)
(78/160)
(1,3-9,2)
44,1
42,3
0,7
(52/118)
(33/78)
(0,4-1,1)
83,7
59,5
3,5
(36/43)
(25/42)
(1,3-9,5)
74,3
40
4,2
(26/35)
(10/25)
(2,2-10,1)
P 0,03
0,34
0,04
0,94 0,01 0,02
duïng kyõ thuaät AOA coù theå giuùp caûi thieän roõ reät hôn tæ leä thuï tinh vaø chaát löôïng phoâi taïo thaønh (baûng 1). Keát quaû cuûa nghieân cöùu ñaõ ñöôïc ñaêng taûi treân taïp chí Thôøi söï Y hoïc TPHCM vaø baùo caùo taïi caùc hoäi nghò trong nöôùc vaø
Ban Bieân taäp GS. Nguyeãn Thò Ngoïc Phöôïng (Chuû bieân) PGS. TS. Nguyeãn Ngoïc Thoa
ngoaøi nöôùc. Ñeà taøi nghieân cöùu cuõng ñaõ ñöôïc nghieäm thu
ThS. Hoà Maïnh Töôøng
vaø ngoaøi IVFAS, Beänh vieän An Sinh, qui trình AOA cuõng ñaõ ñöôïc chuyeån giao thaønh coâng ñeán moät soá trung taâm
Ban Thö kyù
TTTON khaùc ôû Vieät Nam.
BS. Huyønh Thò Tuyeát Traàn Höõu Yeán Ngoïc
Saép tôùi ñaây nhoùm nghieân cöùu seõ tieáp tuïc trieån khai
Nguyeãn Minh Baûo Khanh
huaán luyeän vaø chuyeån giao quy trình naøy ñeán caùc trung
AÂu Thuïy Kieàu Chinh
taâm TTTON trong caû nöôùc. Sau caùc baùo caùo taïi caùc hoäi nghò khu vöïc, nhieàu ñoàng nghieäp trong khu vöïc cuõng
Vaên phoøng HOSREM
ñaõ quan taâm vaø tìm hieåu quy trình kyõ thuaät naøy ñeå aùp duïng. Vieäc lieân tuïc nghieân cöùu vaø aùp duïng caùc qui trình môùi nhaèm goùp phaàn naâng cao tæ leä thaønh coâng cuûa IVF chöùng toû söï naêng ñoäng vaø theá maïnh cuûa chuyeân ngaønh HTSS Vieät Nam.
HAN building (laàu 2), 301 Traàn Höng Ñaïo, phöôøng Coâ Giang, quaän 1, TPHCM
ÑT: (08) 3507 9308 - 0933 456 650 84T/8 Traàn Ñình Xu, phöôøng Coâ Giang, quaän 1, TPHCM
TAØI LIEÄU THAM KHAÛO
ÑT: (08) 3920 9559 | Fax: (08) 3920 8788
1. Heytens E, Parrington J, Lambrecht S, Young C, Coward K, Cuvelier
hosrem@hosrem.vn
C, et al (2008). First evidence of distribute expression of the oocyte-
www.hosrem.org.vn
activating factor PCL# in globozoospermic men. Hum Reprod (23): i103. 2. Mansour R, Fahmy I, Tawad N, Kamal A, El-Demery J, Aboulghar M, et al (2009). Electrical activation of oocytes after intracytoplasmic sperm injection: a controlled randomized study. Fertil Steril, (91): 133-139. 3. Mohammad HN, Mohammad RD and Marziyeh T (2008). Artificial oocyte activation and intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril, 94 (2): 520-526.
“Y hoïc sinh saûn“ laø noäi san chuyeân ngaønh, löu haønh noäi boä, cuûa Hoäi Noäi tieát sinh saûn vaø Voâ sinh TPHCM (HOSREM) ñöôïc nhieàu baùc só saûn phuï khoa ñoùn ñoïc.
4. Mohammad HN, Shahnaz R, Zeinab J and Marziyeh T (2008). Artificial oocyte activation in severe teratozoospermia undergoing intracy-
Caùc thoâng tin cuûa “Y hoïc sinh saûn” mang tính caäp nhaät,
toplasmic sperm injection. Fetil Steril, 90 (6): 2231-2337.
tham khaûo cho hoäi vieân vaø caùc ñoái töôïng quan taâm. Trong
5. Terasik J, Sousa M, Testart J (1994). Human oocyte activation after intracytoplasmic sperm injection. Hum Reprod. (9): 511-518. 6. Young C, Grasa P, Cowerd , David LC, Parrington J (2008). Phos-
nhöõng tröôøng hôïp laâm saøng cuï theå, caàn tham khaûo theâm y vaên coù lieân quan.
pholipase C zeta undergoes dynamic changes in its pattern of localization in sperm during capacitation and acrosome reaction. Fertil Steril. Published online. 7. Nguyeãn Thò Thu Lan, Mai Coâng Minh Taâm, Tröông Thò Thanh Bình,
“Y hoïc sinh saûn” xin caûm ôn vaø chaân thaønh tieáp nhaän caùc baøi vieát, phaûn hoài vaø nhöõng goùp yù cuûa hoäi vieân cho noäi san.
Huyønh Gia Baûo, Haø Thanh Queá, Phaïm Thanh Xuaân, Hoà Maïnh Töôøng (2011). Hoaït hoùa noaõn baèng Calcium Ionophore trong tieâm tinh truøng vaøo baøo töông noaõn. Thôøi söï Y hoïc, soá 66, 11/2011. NXB Y hoïc TpHCM, 3-6.
Noäi dung taøi lieäu naøy thuoäc quyeàn sôû höõu cuûa HOSREM. Moïi sao cheùp, trích daãn phaûi ñöôïc söï ñoàng yù cuûa HOSREM hoaëc cuûa caùc taùc giaû. © HOSREM 2012
57
"Journal Club" laø chuyeân muïc môùi cuûa Y HOÏC SINH SAÛN, nhaèm giôùi thieäu ñeán ñoäc giaû caùc baøi baùo, ñeà taøi quan troïng xuaát hieän treân y vaên trong thôøi gian gaàn ñaây.
DÒCH TEÃ HOÏC, CHAÅN ÑOAÙN VAØ XÖÛ TRÍ RAÄM LOÂNG: ÑOÀNG THUAÄN CUÛA HOÄI HOÄI CHÖÙNG BUOÀNG TRÖÙNG ÑA NANG VAØ CÖÔØNG ANDROGEN Epidemiology, diagnosis and management of hirsutism: a consensus statement by the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society H.F. Escobar-Morreale1, E. Carmina2, D. Dewailly3, A. Gambineri4, F. Kelestimur5, P. Moghetti6, M. Pugeat7, J. Qiao8, C.N. Wijeyaratne9, S.F. Witchel10, and R.J. Norman11 BS. Nguyeãn Khaùnh Linh
Raäm loâng laø moät thuaät ngöõ chæ söï hieän dieän cuûa soá löôïng loâng quaù möùc ôû caùc vuøng cô theå phuï thuoäc noäi tieát toá androgen. Raäm loâng xaûy ra ôû khoaûng 10% daân soá da ñen vaø da traéng; caùc nöôùc Chaâu AÙ Vieãn ñoâng thì coù taàn suaát thaáp hôn. Trieäu chöùng naøy thöôøng do moät roái loaïn noäi tieát coù tính chaát laønh tính gaây ra, tuy nhieân nguyeân nhaân cuõng coù theå do moät khoái u hoaëc moät roái loaïn coù khaû naêng ñe doïa tính maïng caàn can thieäp ngay. Ngoaøi ra, chöùng raäm loâng gaây ra taùc ñoäng taâm lyù raát lôùn, laøm maát thaåm myõ, khieán beänh nhaân bò maëc caûm, e deø trong cuoäc soáng sinh hoaït haøng ngaøy, ñaëc bieät laø ôû phuï nöõ treû. Vì vaäy, ñaây cuõng laø moät trong nhöõng trieäu chöùng than phieàn nhieàu nhaát cuûa phuï nöõ.
Hoäi Hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang vaø Cöôøng Androgen (Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society: AE-PCOS Society) ñaõ tieán haønh xem xeùt treân 1.500 baøi baùo veà chuû ñeà naøy vaø ñaõ ñöa ra nhöõng ñoàng thuaän veà caùch tieáp caän, chaån ñoaùn vaø xöû trí ñoái vôùi chöùng raäm loâng.
62
H
oäi AE-PCOS khuyeán caùo caàn thöïc hieän chaån
noaõn vaø hình aûnh buoàng tröùng bình thöôøng, ñaõ loaïi
ñoaùn vaø coù chieán löôïc ñieàu trò ñoái vôùi nhöõng
tröø beänh lyù taêng saûn tuyeán thöôïng thaän baåm sinh.
beänh nhaân raäm loâng, duø ôû möùc ñoä nheï nhaát,
Taêng saûn tuyeán thöôïng thaän baåm sinh: luoân taàm
bôûi leõ möùc ñoä raäm loâng khoâng coù töông quan chaët cheõ
soaùt thöôøng quy 17-hydroxyprogesterone hoaëc
vôùi möùc ñoä cöôøng androgen, nhieàu beänh nhaân raäm loâng
11-deoxycortisol. Nhöõng phuï nöõ bò taêng saûn tuyeán
nhieàu nhöng laïi coù noàng ñoä androgen thaáp vaø ngöôïc laïi.
thöôïng thaän baåm sinh do thieáu men 21-hydroxylase
Ngoaøi ra, duø ít gaëp hôn, nhöõng nguyeân nhaân nhö taêng
coù theå laø ngöôøi mang gen dò hôïp töû cuûa ñoät bieán
saûn tuyeán thöôïng thaän baåm sinh hoaëc u tieát androgen
CYP21A2, coù theå di truyeàn cho theá heä sau.
caàn ñöôïc phaùt hieän sôùm vaø ñieàu trò kòp thôøi.
U tieát androgen: taàm soaùt baèng sieâu aâm buoàng tröùng, CT-Scan hoaëc MRI.
Ñeå chaån ñoaùn raäm loâng, thang ñieåm Ferriman-Gallwey caûi tieán hieän vaãn ñöôïc xem laø tieâu chuaån vaøng ñeå ñaùnh
Ngoaøi ra, raäm loâng coøn coù theå do taêng prolactin maùu, söû
giaù. 9 vuøng nhaïy caûm androgen treân cô theå ñöôïc ñaùnh
duïng thuoác, taêng androgen trong thai kyø, beänh to ñaàu
giaù goàm moâi, caèm, ngöïc, buïng treân, buïng döôùi, caùnh
chi vaø hoäi chöùng Cushing.
tay, ñuøi, löng treân vaø löng döôùi, vôùi caùc ñieåm soá töø 1 ñeán 4 töông öùng vôùi möùc ñoä töø ít nhaát ñeán nhieàu nhaát.
ÑIEÀU TRÒ
Beänh nhaân ñöôïc chaån ñoaùn laø raäm loâng neáu coù ñieåm soá ngöôõng laø 8 ñoái vôùi phuï nöõ da ñen vaø da traéng, laø 3 ñoái
Nguyeân taéc ñieàu trò
vôùi phuï nöõ Ñoâng Nam AÙ vaø caùc nöôùc Vieãn ñoâng, hoaëc döïa vaøo ngöôõng laø ñöôøng baùch phaân vò thöù 95 theo töøng
Khoâng theå ñieàu trò heát haún chöùng raäm loâng, maø caàn
chuûng toäc vaø tuoåi.
ñieàu trò laâu daøi. Caùc thuoác ñieàu trò caàn ñöôïc söû duïng trong moät thôøi
NGUYEÂN NHAÂN
gian daøi tröôùc khi ñaùnh giaù hieäu quaû. Vieäc ñieàu trò caàn xeùt ñeán ñaëc ñieåm vaø mong ñôïi cuûa
Coù 5 nguyeân nhaân thöôøng gaëp nhaát ñöôïc khuyeán caùo
töøng ñoái töôïng beänh nhaân cuï theå.
taàm soaùt:
Caàn ñöôïc theo doõi bôûi moät chuyeân gia coù kinh nghieäm.
Hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang: khi coù söï hieän dieän cuûa tình traïng cöôøng androgen treân laâm saøng
Ñieàu trò
vaø / hoaëc xeùt nghieäm sinh hoùa, cuøng vôùi tình traïng roái loaïn phoùng noaõn vaø/hoaëc hình aûnh buoàng tröùng
1. Thay ñoåi loái soáng: Maëc duø möùc ñoä raäm loâng
ña nang treân sieâu aâm. PCOS chieám khoaûng 70%
khoâng coù töông quan chaët cheõ vôùi möùc ñoä cöôøng
nguyeân nhaân gaây raäm loâng.
androgen, AE-PCOS vaãn khuyeán caùo beänh nhaân
Cöôøng androgen khoâng roõ nguyeân nhaân: khi coù
neân kieåm soaùt loái soáng, ñaëc bieät laø beänh nhaân coù
tình traïng cöôøng androgen laâm saøng hoaëc treân xeùt
hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang. Kieåm soaùt loái soáng
nghieäm sinh hoùa, nhöng coù phoùng noaõn ñeàu ñaën vaø
bao goàm coù cheá ñoä aên vaø taäp theå duïc phuø hôïp; vieäc
hình aûnh buoàng tröùng bình thöôøng.
ngöøng huùt thuoác laù ñöôïc khuyeán caùo maïnh meõ, do
Raäm loâng khoâng roõ nguyeân nhaân: beänh nhaân bò raäm
thoùi quen huùt thuoác laù coù theå laøm cho caùc taùc duïng
loâng nhöng coù noàng ñoä androgen, chu kyø phoùng
khoâng mong muoán cuûa caùc thuoác ñieàu trò raäm loâng 63
cyproterone acetate, chlormadinone acetate hoaëc drospirenone chieát xuaát töø spironolactone, do caùc thuoác naøy giuùp duy trì noàng ñoä testosterone bình thöôøng. OCPs haøm löôïng thaáp coù theå söû duïng ñôn ñoäc ôû phuï nöõ raäm loâng nheï, keát hôïp vôùi thuoác khaùng androgen ôû phuï nöõ raäm loâng vöøa vaø naëng, phuï nöõ muoán ngöøa thai hoaëc muoán kinh nguyeät ñeàu. Thuoác khaùng androgen (flutamide, finasteride, spironolactone): ñöôïc khuyeán caùo söû duïng keát hôïp vôùi OCPs ôû daïng vöøa vaø naëng, hoaëc ôû daïng nheï maø beänh nhaân söû duïng deã xaûy ra hôn, chaúng haïn
nhöng beänh nhaân khoâng caûm thaáy haøi loøng sau 1
thuyeân taéc maïch khi söû duïng thuoác vieân ngöøa thai
naêm söû duïng OCPs ñôn ñoäc. Trong tröôøng hôïp beänh
phoái hôïp.
nhaân coù choáng chæ ñònh vôùi OCPs, coù theå duøng thuoác khaùng androgen ñôn ñoäc.
2. Caùc phöông phaùp thaåm myõ: coù theå ñöôïc söû
Thuoác taêng nhaïy caûm insulin: khoâng ñöôïc khuyeán
duïng keát hôïp vôùi caùc bieän phaùp ñieàu trò noäi tieát.
caùo söû duïng do coù hieäu quaû khoâng roõ raøng so vôùi
Trong caùc tröôøng hôïp raäm loâng nheï vaø khu truù, coù
giaû döôïc.
theå chæ caàn aùp duïng caùch ñieàu trò naøy. Caùc phöông
Caùc thuoác khaùc nhö glucocorticoid, ketoconazole vaø
phaùp thaåm myõ bao goàm: taåy, nhoå, caïo loâng, ñieàu trò
GnRH analogs khoâng ñöôïc khuyeán caùo laø ñieàu trò ñaàu
hoùa chaát vaø ñieän phaân, trong ñoù ñieän phaân coù theå
tay vì hieäu quaû haïn cheá.
giuùp phaù huûy nhuù bì, töø ñoù giuùp ñieàu trò vónh vieãn chöùng raäm loâng khu truù taïi vuøng ñöôïc ñieàu trò.
4. Theo doõi: ñaùnh giaù hieäu quaû ñieàu trò baèng thang ñieåm Ferriman-Gallwey caûi tieán vaø möùc ñoä haøi loøng
3. Thuoác:
cuûa beänh nhaân. Ñònh löôïng noàng ñoä androgen khoâng
Kem thoa Eflornitine: eflornitine laø chaát öùc cheá khoâng
ñöôïc khuyeán caùo. Vieäc ñaùnh giaù hieäu quaû neân ñöôïc
hoài phuïc L-ornithine decarboxylase, moät men coù vai
tieán haønh ít nhaát töø 6 thaùng ñeán 1 naêm sau khi baét
troø quan troïng trong söï ñieàu hoøa söï taêng sinh vaø bieät
ñaàu ñieàu trò.
hoùa nang loâng, giuùp laøm chaäm söï phaùt trieån loâng
64
ôû maët trong 70% beänh nhaân. Tuy nhieân, thuoác chæ
Noùi toùm laïi, raäm loâng laø moät roái loaïn raát thöôøng gaëp, aûnh
coù taùc duïng treân vuøng maët, khaù maéc tieàn, vaø ñöôïc
höôûng nhieàu ñeán chaát löôïng cuoäc soáng cuûa beänh nhaân.
khuyeán caùo söû duïng cho vuøng maët trong nhöõng
Ña soá nguyeân nhaân laø do moät roái loaïn chöùc naêng laønh
tröôøng hôïp nheï hoaëc keát hôïp vôùi caùc thuoác ñöôøng
tính, nhöng ñoâi khi cuõng coù theå do moät khoái u gaây ra, coù
uoáng khaùc.
theå ñe doïa tính maïng. Vì vaäy, caàn thöïc hieän vieäc chaån
Thuoác ngöøa thai phoái hôïp (OCPs): coù taùc duïng öùc cheá söï
ñoaùn vaø ñieàu trò cho beänh nhaân, duø ôû möùc ñoä nheï nhaát,
toång hôïp androgen ôû buoàng tröùng, taêng noàng ñoä SHBG,
ñoàng thôøi phaûi coù chieán löôïc theo doõi laâu daøi vaø hieäu
töø ñoù giaûm noàng ñoä testosterone töï do. Caùc thuoác ñöôïc
quaû. Thuoác ñieàu trò ñöôïc khuyeán caùo haøng ñaàu laø OCPs
khuyeán caùo haøng ñaàu laø OCPs haøm löôïng thaáp coù chöùa
haøm löôïng thaáp keát hôïp vôùi khaùng androgen trong
progestin trung tính, hoaëc chaát khaùng androgen nhö
nhöõng tröôøng hôïp ñaõ loaïi tröø nguyeân nhaân thöïc theå.
MOÄT THAÄP KÆ SAU NGHIEÂN CÖÙU CUÛA WOMENS HEALTH INITIATIVE – CAÙC CHUYEÂN GIA ÑEÀU TAÙN THAØNH A decade after the Women's Health Initiative—the experts do agree
Cynthia A. Stuenkel, M.D., N.C.M.P., Margery L. S. Gass, M.D., N.C.M.P. JoAnn E. Manson, M.D., Dr.PH., N.C.M.P., Rogerio A. Lobo, M.D., Lubna Pal, M.B.B.S., M.R.C.O.G., M.Sc., N.C.M.P., Robert W. Rebar, M.D. vaø Janet E. Hall, M.D. Fertility and Sterility® Vol. 98, No. 2, August 2012
BS. Vöông Tuù Nhö, BS. Nguyeãn Thò Ngoïc Nhaân
Lôøi Ban Bieân taäp Quan ñieåm hieän nay veà ñieàu trò maõn kinh ñöôïc Hoäi Maõn kinh Baéc Myõ giôùi thieäu naêm 2012. Baøi baùo naøy ñöôïc ñaêng taûi cuøng luùc treân nhieàu taïp chí uy tín. Ngoaøi ra haøng loaït hieäp hoäi chuyeân ngaønh treân theá giôùi cuõng tuyeân boá uûng hoä vaø ñoàng thuaän vôùi quan ñieåm naøy.
N
aêm 2012 ñaùnh daáu kæ nieäm 10 naêm sau ñôït ra
toaøn vaø vai troø cuûa lieäu phaùp hormone ôû phuï nöõ maõn kinh.
maét caùc keát quaû cuûa moät loaït caùc nghieân cöùu veà
Chuùng toâi nghó phuï nöõ xöùng ñaùng ñöôïc bieát nhöõng vaán
hormone cuûa Women's Health Initiative. Trong
ñeà coù theå cung caáp cho hoï theâm thoâng tin ñeå töï ñöa ra
nhöõng tranh caõi noå ra, luoân coù moät caâu noùi quen thuoäc:
quyeát ñònh veà vieäc söû duïng lieäu phaùp hormone cho mình.
“ngay caû caùc chuyeân gia cuõng khoâng ñoàng yù”. Nhieàu phaùt hieän môùi veà tính an toaøn vaø hieäu quaû cuûa lieäu phaùp
TOÅNG QUAN
hormone ñöôïc ruùt ra töø caùc nghieân cöùu tröôùc ñaây cuõng nhö caùc nghieân cöùu ñang ñöôïc tieán haønh, nhöng nhieàu
Lieäu phaùp hormone toaøn thaân laø moät höôùng ñieàu trò coù theå
ñieàu trong ñoù vaãn chöa ñöôïc saùng toû. Ñaùp laïi loøng mong
löïa choïn cho nhöõng phuï nöõ khaù treû (khoaûng 59 tuoåi hoaëc
moûi moät caâu traû lôøi cuoái cuøng cho caùc phuï nöõ vaø caùc nhaø
vöøa maõn kinh trong voøng 10 naêm) vaø caùc phuï nöõ khoûe
laâm saøng, muïc tieâu cuûa chuùng toâi laø khaúng ñònh laàn nöõa:
maïnh coù nhöõng trieäu chöùng maõn kinh töø vöøa ñeán naëng.
döïa treân y hoïc chöùng cöù trong 10 naêm qua, caû nhöõng
Vieäc quyeát ñònh söû duïng hormone ñieàu trò tuøy theo töøng
phuï nöõ maõn kinh coù trieäu chöùng vaø caùc baùc só chuyeân
caù nhaân moãi ngöôøi. Khi baét ñaàu söû duïng, neân caân nhaéc
khoa thaät ra ñeàu ñoàng yù vôùi nhöõng ñieåm chính veà tính an
ñeán chaát löôïng cuoäc soáng cuûa ngöôøi phuï nöõ, cuõng nhö 65
nhöõng yeáu toá nguy cô cuûa moãi caù nhaân nhö tuoåi, soá naêm
giaûm nheï nhöõng trieäu chöùng maõn kinh. Maëc duø thôøi
sau maõn kinh, nguy cô taéc maïch, beänh lyù tim maïch, ñoät
gian ñieàu trò khuyeán caùo laø 5 naêm ñoái vôùi lieäu phaùp
quî vaø ung thö vuù.
estrogen keát hôïp progestogen, thôøi gian keùo daøi lieäu phaùp vaãn neân tuøy thuoäc töøng caù nhaân moät.
Lôïi ích veà giaûm trieäu chöùng thôøi kì maõn kinh Ñoái vôùi lieäu phaùp estrogen ñôn ñoäc, coù theå linh ñoäng Lieäu phaùp hormone toaøn thaân laø höôùng ñieàu trò coù hieäu
veà maët thôøi gian ñieàu trò hôn. Theo caùc baùo caùo,
quaû nhaát cho haàu heát caùc trieäu chöùng maõn kinh, bao
nhöõng nghieân cöùu quan saùt treân quy moâ lôùn cho thaáy
goàm caùc trieäu chöùng vaän maïch vaø teo aâm ñaïo. Ñoái vôùi
estrogen ñôn ñoäc laøm taêng nguy cô ung thö vuù sau
nhöõng phuï nöõ ñaõ caét töû cung, chæ caàn duøng lieäu phaùp
10-15 naêm söû duïng.
estrogen ñôn ñoäc. Vôùi nhöõng phuï nöõ coøn töû cung coù söû duïng estrogen toaøn thaân, neân keát hôïp theâm progestogen ñeå ngaên ngöøa ung thö noäi maïc töû cung. Lieäu phaùp estrogen taïi choã hieäu quaû vaø thích hôïp hôn vôùi nhöõng phuï nöõ chæ coù trieäu chöùng khoâ raùt aâm ñaïo hoaëc khoù chòu khi giao hôïp; trong tröôøng hôïp naøy beänh nhaân ñöôïc khuyeán caùo duøng estrogen aâm ñaïo lieàu thaáp.
CAÙC NGUY CÔ CUÛA LIEÄU PHAÙP HORMONE Nguy cô maïch maùu: Caû lieäu phaùp estrogen vaø estrogen keát hôïp progestogen ñeàu laøm taêng nguy cô thuyeân taéc tónh maïch – cuï theå laø taéc tónh maïch saâu vaø thuyeân taéc tónh maïch phoåi. Maëc duø nguy cô taéc maïch vaø ñoät quî do thieáu maùu cuïc boä taêng leân ôû nhoùm ñieàu trò estrogen hoaëc nhoùm keát hôïp estrogen vaø progestogen, nguy cô naøy hieám gaëp ôû nhöõng phuï nöõ töø 50 ñeán 59 tuoåi. Ung thö vuù: Nguy cô ung thö vuù taêng leân ôû nhöõng
CAÙC THOÂNG TIN BOÅ SUNG Trong caùc nghieân cöùu quan saùt, caû mieáng estrogen daùn da vaø estrogen ñöôøng uoáng lieàu thaáp ñeàu cho thaáy nguy cô taéc tónh maïch vaø ñoät quî thaáp hôn so vôùi estrogen ñöôøng uoáng lieàu chuaån, nhöng vaãn chöa coù caùc nghieân cöùu quan saùt ngaãu nhieân coù giaù trò. Coù raát nhieàu höôùng ñieàu trò baèng caùc hormone truøng sinh hoïc (estradiol vaø progesterone) ñaõ ñöôïc Cô Quan Quaûn lyù thöïc phaåm vaø Döôïc phaåm Hoa kyø chaáp thuaän. Tuy nhieân vaãn coøn thieáu caùc baèng chöùng veà tính an toaøn cuõng nhö hieäu quaû cuûa lieäu phaùp hormone truøng sinh hoïc daïng keát hôïp. Nhieàu hieäp hoäi vaø toå chöùc y teá ñeàu thoáng nhaát khuyeán caùo khoâng söû duïng hormone daïng keát hôïp thöôøng duøng cho phuï nöõ maõn kinh, nhaát laø khi xeùt ñeán nhöõng vaán ñeà veà thaønh phaàn thuoác, ñoä tinh khieát vaø nhaõn hieäu. Vaãn coøn thieáu nhöõng döõ lieäu uûng hoä tính an toaøn cuûa estrogen hoaëc estrogen keát hôïp progestogen ôû nhöõng beänh nhaân soáng soùt sau ñieàu trò ung thö vuù. Nhöõng lieäu phaùp khoâng duøng hormone neân laø höôùng ñieàu trò tröôùc tieân ôû nhöõng beänh nhaân soáng soùt sau ñieàu trò ung thö vuù coù trieäu chöùng maõn kinh.
ngöôøi duøng lieäu phaùp estrogen keát hôïp progestogen lieân luïc töø 5 naêm trôû leân vaø döôøng nhö sôùm hôn ôû nhöõng phuï nöõ duøng lieân tuïc ngay töø khi maõn kinh. Nguy cô naøy laø
KEÁT LUAÄN
coù, nhöng noù khoâng lôùn vaø seõ giaûm khi ngöng lieäu phaùp.
Nhöõng hieäp hoäi y teá haøng ñaàu chuyeân veà chaêm soùc phuï
Duøng estrogen ñôn ñoäc trung bình khoaûng 7 naêm trong
nöõ maõn kinh thoáng nhaát raèng chæ neân baét ñaàu lieäu phaùp
nghieân cöùu WHI khoâng laøm taêng nguy cô ung thö vuù.
hormone ôû nhöõng phuï nöõ maõn kinh coù trieäu chöùng.
THÔØI GIAN KEÙO DAØI LIEÄU PHAÙP
Maëc duø vaán ñeà naøy vaãn ñang ñöôïc nghieân cöùu vaø theo thôøi gian, nhöõng khuyeán caùo treân coù theå thay ñoåi, nhöng chaéc chaén raèng lieäu phaùp hormone vaãn giöõ moät vai troø quan troïng trong vieäc giaûm nheï nhöõng trieäu chöùng
Neân duøng lieàu thaáp nhaát trong thôøi gian ngaén nhaát deå 66
trong thôøi kì tieàn maõn kinh vaø maõn kinh thôøi gian ñaàu.
PHAÃU THUAÄT NOÄI SOI BOÙC U LAÏC NOÄI MAÏC TÖÛ CUNG BUOÀNG TRÖÙNG LAØM GIAÛM DÖÏ TRÖÕ BUOÀNG TRÖÙNG Effect of laparoscopic excision of endometriomas on varian reserve: serial changes in the serum antimullerian hormone levels Hale Goksever Celik, M.D., Erbil Dogan, M.D., Emre Okyay, M.D., Cagnur Ulukus, M.D., Bahadir Saatli, M.D., Sezer Uysal, M.D., and Meral Koyuncuoglu, M.D. Fertility and Sterility® Vol. 97, No. 6, June 2012 BS. Leâ Vaên Khaùnh
Moät nghieân cöùu ñoaøn heä tieàn cöùu khaûo saùt aûnh höôûng cuûa phaãu thuaät noäi soi boùc u laïc noäi maïc töû cung (LNMTC) ôû buoàng tröùng leân döï tröõ buoàng tröùng vöøa ñöôïc coâng boá treân taïp chí Fertility and Sterility thaùng 6 naêm 2012 cho thaáy noàng ñoä antimullerian hormone (AMH) giaûm 61% sau khi thöïc hieän phaãu thuaät.
L
NMTC laø tình traïng beänh lyù maø nieâm maïc töû
taát caû caùc toån thöông, gôõ dính phuïc hoài caáu truùc giaûi
cung goàm toå chöùc tuyeán hoaëc moâ ñeäm ôû moät vò
phaãu, phoøng ngöøa taùi phaùt vaø taêng khaû naêng thuï thai
trí khaùc ngoaøi loøng töû cung, xaûy ra chuû yeáu treân
ôû nhöõng beänh nhaân hieám muoän. Hieän nay, bieän phaùp
nhöõng phuï nöõ ôû ñoä tuoåi sinh saûn. LNMTC thöôøng gaây
ñieàu trò hieäu quaû nhaát cho u LNMTC ôû buoàng tröùng vaãn
ñau vuøng chaäu, thoáng kinh, hay hieám muoän. Taàn suaát
coøn nhieàu tranh caõi. Trong ñoù, moå noäi soi boùc u LNMTC
LNMTC trong daân soá chung khoaûng 7-10% vaø khoaûng
buoàng tröùng ñang ñöôïc xem laø phöông phaùp ñieàu trò
50% trong nhoùm phuï nöõ coù vaán ñeà hieám muoän.
giuùp giaûm ñau, taêng tæ leä mang thai vaø giaûm tæ leä taùi phaùt cuõng nhö phaûi phaãu thuaät laïi toát hôn so vôùi moå daãn löu
U laïc noäi maïc töû cung ôû buoàng tröùng laø tình traïng giaû
hay ñoát voû bao nang LNMTC.
nang do caáy gheùp moâ LNMTC ôû beà maët buoàng tröùng, thöôøng gaëp ôû 17-44% beänh nhaân LNMTC. Ñieàu trò
Lo ngaïi lôùn nhaát khi thöïc hieän phaãu thuaät noäi soi boùc nang
LNMTC thöôøng nhaém ñeán caùc muïc ñích nhö loaïi boû
LNMTC ôû buoàng tröùng laø phaãu thuaät coù theå gaây ra giaûm döï 67
tröõ buoàng tröùng; laøm giaûm khaû naêng mang thai cuõng nhö
Caùc beänh nhaân naøy ñöôïc thöïc hieän caùc xeùt nghieäm
giaûm tæ leä ñieàu trò IVF thaønh coâng sau phaãu thuaät.
FSH, LH, estradiol cô baûn, AMH vaø sieâu aâm AFC tröôùc vaø sau khi phaãu thuaät noäi soi boùc u LNMTC ôû buoàng
Döï tröõ buoàng tröùng ñöôïc ñònh nghóa laø soá löôïng vaø
tröùng ôû caùc thôøi ñieåm 6 tuaàn, 6 thaùng nhaèm so saùnh söï
chaát löôïng cuûa nhöõng noaõn coøn laïi trong buoàng tröùng
bieán ñoåi cuûa döï tröõ buoàng tröùng.
cuûa ngöôøi phuï nöõ ôû moät thôøi ñieåm baát kyø. Hieän nay, chöa coù tieâu chuaån naøo ñöôïc xem laø lyù töôûng nhaát ñeå
Keát quaû cuûa nghieân cöùu cho thaáy noàng ñoä AMH giaûm
ñaùnh giaù chính xaùc döï tröõ buoàng tröùng. Tuoåi, noàng ñoä
coù yù nghóa (61%) sau phaãu thuaät 6 thaùng. Noàng ñoä
FSH, LH, estradiol, inhibin B cô baûn, sieâu aâm ñeám soá nang thöù caáp ñaàu chu kyø (antral follicle count – AFC) vaø gaàn ñaây nhaát laø AMH ñöôïc xem laø nhöõng yeáu toá coù giaù trò tham khaûo ñeå döï ñoaùn döï tröõ buoàng tröùng treân laâm saøng. Trong nghieân cöùu naøy, caùc taùc giaû ñaõ söû duïng noàng ñoä FSH, LH, estradiol cô baûn, AMH vaø AFC tröôùc vaø sau khi phaãu thuaät noäi soi boùc u LNMTC buoàng tröùng ñeå ñaùnh giaù söï thay ñoåi cuûa döï tröõ buoàng tröùng.
FSH taêng coù yù nghóa sau 6 tuaàn ñaàu nhöng trôû veà bình thöôøng 6 thaùng sau phaãu thuaät. AFC taêng coù yù nghóa trong 6 tuaàn ñaàu cuõng nhö sau phaãu thuaät 6 thaùng. Noàng ñoä AMH giaûm roõ reät hôn ñoái vôùi nhöõng beänh nhaân coù u LNMTC ôû buoàng tröùng töø 5cm trôû leân so vôùi nhöõng beänh nhaân coøn laïi (65,7% so vôùi 41,3%). Vôùi nhöõng beänh nhaân coù u LNMTC ôû caû 2 beân buoàng tröùng, giaù trò AMH giaûm nhieàu hôn so vôùi nhöõng beänh nhaân chæ coù u ôû 1 beân buoàng tröùng (67% so vôùi 57%). Khoâng coù moái lieân quan ñöôïc ghi nhaän giöõa keát quaû moâ hoïc cuûa u ñöôïc
Ñaây laø moät nghieân cöùu ñoaøn heä tieàn cöùu ñöôïc thöïc hieän treân 65 beänh nhaân ñöôïc phaãu thuaät noäi soi boùc u
boùc vaø noàng ñoä AMH. Noàng ñoä AMH ban ñaàu laø yeáu toá ñoäc laäp duy nhaát aûnh höôûng ñeán möùc ñoä giaûm AMH (OR 3,68; 95% CI 1,66-8,14).
LNMTC ôû buoàng tröùng taïi Trung taâm Saûn Phuï khoa, Ñaïi hoïc Dokuz Eylul töø thaùng 1 naêm 2009 ñeán thaùng 3 naêm
Töø keát quaû cuûa nghieân cöùu naøy, caùc baùc só laâm saøng neân
2010. Nhöõng beänh nhaân naøy ñeàu coù u LNMTC ôû buoàng
tö vaán cho beänh nhaân veà khaû naêng döï tröõ cuûa buoàng
tröùng kích thöôùc töø 3cm trôû leân, chöa töøng phaãu thuaät
tröùng giaûm sau phaãu thuaät noäi soi boùc u LNMTC ôû buoàng
tröôùc ñoù, 18-45 tuoåi vôùi chu kyø kinh nguyeät bình thöôøng
tröùng cuõng nhö tö vaán veà nhöõng vaán ñeà lieân quan ñeán
vaø khoâng coù beänh lyù noäi tieát gì khaùc.
khaû naêng sinh saûn cuûa beänh nhaân sau khi phaãu thuaät.
SÖÙ MEÄNH Naâng cao kieán thöùc vaø caûi thieän thöïc haønh laâm saøng cuûa caùn boä y teá veà beänh hoïc, chaån ñoaùn vaø ñieàu trò laïc noäi maïc töû cung. HOAÏT ÑOÄNG SGE mong muoán thöïc hieän söù meänh thoâng qua caùc hoaït ñoäng lieân quan beänh laïc noäi maïc töû cung: caäp nhaät vaø cung caáp thoâng tin chuyeân ngaønh huaán luyeän caùc kyõ naêng chuyeân moân thuùc ñaåy vaø thöïc hieän caùc nghieân cöùu khoa hoïc
Knowledge for Better Healthcare
68
PHAÙC ÑOÀ XÖÛ TRÍ THAI ÔÛ SEÏO MOÅ CUÕ Unforeseen consequenses of increasing rate of cesarean deliveries: early placenta accrete and cesarean scar pregnancy: a review. Tritsch IET and Monteagudo A (2012). American Journal of Obstetrics and Gynecology, 207, 14-29. The diagnosis, treatment and follow-up of cesarean scar pregnancy. Tritsch IET, Monteagudo A, Santos R, Tsymbal T, Pineda G, Arslan AA (2012). American Journal of Obstetrics and Gynecology, 207, 44-6. ThS. Giang Huyønh Nhö
Chuû ñeà thai ôû seïo moå cuõ laáy thai ñöôïc ñeà caäp trong soá thaùng 07/2012 cuûa taïp chí American Journal of Obstetrics and Gynecology. Chuû ñeà naøy ñöôïc ñeà caäp chi tieát töø chaån ñoaùn, theo doõi ñeán ñieàu trò.
N
gaøy nay, tæ leä moå laáy thai vaø caùc haäu quaû coù
Tuy nhieân, cho ñeán thôøi ñieåm hieän taïi vaãn chöa coù ñoàng
lieân quan ngaøy caøng taêng ñang laø vaán ñeà ñöôïc
thuaän naøo caùch chaån ñoaùn cuõng nhö ñieàu trò cuûa hai bieán
quan taâm. Theo soá lieäu thoáng keâ taïi Myõ cho
chöùng naøy. Do vaäy, chaån ñoaùn chinh xaùc vaø ñieàu trò hieäu
thaáy taàn suaát moå laáy thai ñang ngaøy caøng taêng daàn:
quaû hai bieán chöùng naøy vaãn laø thaùch thöùc ñoái vôùi caùc nhaø
5,5% naêm 1970, 24,7% naêm 1988 vaø 31,8% naêm 2007
saûn khoa trong thôøi ñieåm hieän taïi.
vaø döï kieán seõ taêng hôn nöõa vaøo naêm 2009. Taïi Vieät Nam, tuy chöa coù soá lieäu thoáng keâ cuï theå nhöng coù leõ con soá
Moät baøi toång quan môùi nhaát ñöôïc ñaêng treân Taïp chí Saûn
naøy seõ laø töông ñöông hoaëc cao hôn nöõa. Caùc haäu quaû
Phuï khoa cuûa Myõ taäp trung vaøo hai bieán chöùng naøy ôû
laâu daøi cuûa moå laáy thai nhö vôõ töû cung, nhau tieàn ñaïo, thai
nhöõng beänh nhaân coù veát moå cuõ. Baøi toång quan nghieân cöùu
ngoaøi töû cung, voâ sinh hay dính sau moã ñöôïc moâ taû nhieàu
veà bieåu hieän laâm saøng, chaån ñoaùn cuõng nhö ñieàu trò cuûa
trong y vaên, trong ñoù coù hai haäu quaû nghieâm troïng vaø
hai bieán chöùng. Baøi toång quan ñöa ñeán moät soá keát luaän
ngaøy caøng trôû neân phoå bieán hôn trong thôøi gian gaàn ñaây
nhö sau:
laø nhau caøi raêng löôïc giai ñoaïn sôùm vaø thai ôû seïo moå cuõ.
1. Chaån ñoaùn nhau caøi raêng löôïc vaø/hoaëc thai ôû veát moå 69
cuõ thöôøng gaëp khoù khaên. Beänh thöôøng bò chaån ñoaùn
laáy thai, neân giaùo duïc beänh nhaân veà thai kyø saép tôùi
nhaàm vôùi thai ôû ñoaïn thaáp cuûa töû cung, thai ôû coå töû
vaø vieäc thaêm khaùm sôùm cuõng nhö sieâu aâm qua ngaû
cung hay moät saåy thai ñang tieán trieån.
aâm ñaïo raát quan troïng.
2. Phöông tieän chaån ñoaùn toát nhaát laø sieâu aâm ngaû aâm
Cuõng trong cuøng taïp chí naøy, moät nghieân cöùu veà chaån
ñaïo coù taàn soá cao, tuy sieâu aâm ngaû buïng vaø chuïp
ñoaùn, ñieàu trò vaø theo doõi thai ôû veát moå cuõ cuõng ñöôïc
coäng höôûng töø cuõng ñöôïc ñeà caäp nhö nhöõng phöông
ñaêng (Tritsch vaø cs., 2012). Nghieân cöùu ñöôïc tieán haønh
tieän coäng theâm cho chaån ñoaùn.
treân 26 beänh nhaân töø 6-14 tuaàn voâ kinh nghi ngôø thai ôû
3. Beänh nhaân coù tieân löôïng caøng toát khi ñöôïc chaån
veát moå cuõ. Chaån ñoaùn ñöôïc xaùc ñònh bôûi sieâu aâm qua
ñoaùn caøng sôùm. Ñieàu naøy ñuùng ngay caû khi beänh
ngaû aâm ñaïo vôùi caùc tieâu chuaån nhö sau:
nhaân ñöôïc ñieàu trò baèng nhöõng phöông thöùc coù tæ leä
(i) Buoàng töû cung vaø keânh coå töû cung troáng
bieán chöùng cao trong giai ñoaïn sôùm cuûa thai kyø.
(ii) Phaùt hieän baùnh nhau vaø/hoaëc tuùi thai ôû veát moå cuõ
4. Nhau caøi raêng löôïc giai ñoaïn sôùm vaø thai ôû veát moå cuõ
(iii) Vaøo giai ñoaïn sôùm cuûa thai kyø, tuùi thai coù hình tam
ñöôïc xem laø hai bieán chöùng nguy hieåm do thöôøng ñöôïc
giaùc ôû vò trí veát moå cuõ; töø 8 tuaàn trôû leân, hình daïng tuùi
chaån ñoaùn sai hay do ñöôïc ñieàu trò bôûi nhieàu caùch khaùc
thai coù theå trôû neân troøn hay baàu duïc.
nhau. Cho ñeán thôøi ñieåm hieän taïi chöa coù moät ñoàng
(iv) Lôùp cô töû cung moûng (1-3mm) hay hoaøn toaøn bieán
thuaän naøo veà caùch ñieàu trò cuûa hai bieán chöùng naøy.
maát giöõa tuùi thai vaø baøng quang
5. Neân traùnh naïo huùt loøng töû cung vì coù theå gaây chaûy
(v) Coå töû cung ñoùng, bình thöôøng
maùu oà aït. Trong tröôøng hôïp vaãn phaûi tieán haønh naïo
(vi) Coù cöïc phoâi vaø/hoaëc yolksac coù hay khoâng coù tim
huùt loøng töû cung, caàn chuaån bò tröôùc caùc saûn phaåm
thai.
veà maùu. Coù theå söû duïng moät catheter coù boùng cheøn
(vii) Taêng töôùi maùu ôû vò trí veát moå cuõ vaø xeùt nghieäm thöû
ñaët vaøo coå töû cuïng ñeå giaûm löôïng maùu maát.
thai döông tính.
6. Neân traùnh söû duïng lieàu toaøn thaân methotrexate nhö laø
Coù 19 trong soá 26 beänh nhaân ñöôïc ñieàu trò vôùi phaùc ñoà
moät lieäu phaùp ñieàu trò duy nhaát cho bieán chöùng naøy do
nhö sau: 25mg methotrexate tieâm vaøo vuøng coù phoâi,
coù theå phaûi chôø ñôïi vaøi ngaøy ñeå thuoác laøm ngöøng tim
25mg methotrexate tieâm vaøo vò trí baùnh nhau vaø 25mg
thai. Beân caïnh ñoù, thôøi gian chôø ñôïi naøy laøm cho phoâi
methotrexate ñöôïc tieâm baép. 19 beänh nhaân naøy ñöôïc
vaø maïch maùu phaùt trieån theâm vaø nhöõng bieän phaùp
theo doõi töø 24-177 ngaøy baèng xeùt nghieäm beta-hCG,
ñieàu trò sau ñoù coù theå nguy hieåm cho beänh nhaân.
theå tích tuùi thai vaø söï töôùi maùu ñöôïc ñaùnh giaù baèng
7. Khoâng neân söû duïng hay söû duïng haïn cheá bieän phaùp
sieâu aâm 3 chieàu. Khoâng coù tröôøng hôïp naøo coù bieán
thuyeân taéc ñoäng maïch töû cung nhö löïa choïn ñaàu tay
chöùng. Sau ñieàu trò, coù söï gia taêng hCG trong thôøi gian
cho caùc tröôøng hôïp nhau caøi raêng löôïc sôùm hay thai
ñaàu cuõng nhö theå tích tuùi thai vaø söï töôùi maùu. Sau moät
ôû veát moå cuõ chöa coù bieán chöùng. Thôøi gian chôø ñôïi
khoaûng thôøi gian khaùc nhau tuøy töøng beänh nhaân, caùc
laøm trì hoaõn vieäc söû duïng caùc bieän phaùp ñieàu trò ñaàu
giaù trò naøy baét ñaàu giaûm nhö mong ñôïi. Nghieân cöùu naøy
tay coù hieäu quaû giuùp traùnh caét töû cung. Tuy nhieân,
keát luaän phoái hôïp tieâm methotrexate tieâm baép vaø trong
neân söû duïng bieän phaùp ñieàu trò naøy trong tröôøng hôïp
tuùi thai thaønh coâng trong ñieàu trò nhöõng tröôøng hôïp thai
chaûy maùu nhieàu hay khi coù baát thöôøng veà ñoäng tónh
ôû veát moå cuõ.
maïch ôû veát moå cuõ. 8. Tieâm methotrexate döôùi söï höôùng daãn cuûa sieâu aâm coù
Maëc duø baøi toång quan vaø nghieân cöùu treân chöa ñuû
keát hôïp hay khoâng vôùi tieâm baép methotrexate cuõng nhö
thuyeát phuïc ñeå ñöa ra nhöõng khuyeán caùo veà caùch chaån
phaãu thuaät caét boû döôùi noäi soi coù ít bieán chöùng nhaát.
ñoaùn, ñieàu trò vaø theo doõi hai bieán chöùng: nhau caøi raêng
9. Chaån ñoaùn sôùm nhau caøi raêng löôïc sôùm hay thai ôû
löôïc sôùm vaø thai ôû veát moå cuõ. Tuy nhieân, hai baøi baùo naøy
veát moå cuõ neân ñöôïc baét ñaàu vôùi vieäc giaùo duïc beänh
coù theå laø tieàn ñeà y hoïc chöùng cöù cho ñoàng thuaän sau
nhaân. Vaøo thôøi ñieåm beänh nhaân xuaát vieän sau khi moå
naøy veà caùch chaån ñoaùn vaø xöû trí hai bieán chöùng treân.
70
HOÃ TRÔÏ NGHIEÂN CÖÙU KHOA HOÏC * Khoùa taäp huaán kieán thöùc Ngaøy 22-23/09/2012: Khoùa ñaøo taïo “Caâu hoûi nghieân cöùu vaø phaùc thaûo nghieân cöùu” laàn 2. Ngaøy 06-07/10/2012: Khoùa ñaøo taïo “EBM, caùch ñoïc baøi baùo vaø caùch ñoïc taøi lieäu nghieân cöùu” laàn 2.
* Tö vaán vaø hoã trôï kyõ thuaät nghieân cöùu khoa hoïc Töø ngaøy 07/05/2012, HOSREM môøi caùc chuyeân gia tö vaán vaø hoã trôï kyõ thuaät nghieân cöùu khoa hoïc cho hoäi vieân HOSREM coù nhu caàu vaø ñaùp öùng yeâu caàu cuûa hoäi ñoàng xeùt choïn. Knowledge for Better HealthCare
ÑIEÀU TRÒ KHAÙNG INSULIN CHO PHUÏ NÖÕ MAÉC PCOS – NEÂN CHAÊNG ? Should all women with PCOS be treated for insulin resistance? John C. Marshall, M.D., Ph.D. and Andrea Dunaif, M.D. Fertility and Sterility® Vol. 97, No. 1, January 2012 0015-0282 BS. Leâ Tieåu My
H
oäi chöùng buoàng tröùng ña nang (polycystic
Ngoaøi ra, ngöôøi maéc PCOS coøn ñoái maët vôùi caùc beänh lyù
ovary syndrome – PCOS) laø taäp hôïp caùc
lieân quan ñeán beùo phì, ñeà khaùng insulin,beänh lyù tim maïch
trieäu chöùng lieân quan ñeán roái loaïn noäi tieát
vaø voâ sinh. Trong ñoù, ñeà khaùng insulin vaø taêng insulin coù
vaø chuyeån hoùa thöôøng gaëp, xaûy ra töø 5-10% ôû phuï nöõ
theå gaëp khoaûng 60-70% phuï nöõ PCOS, coù theå gaëp ôû caû
trong ñoä tuoåi sinh saûn. Tieâu chuaån chaån ñoaùn bao goàm:
phuï nöõ beùo phì vaø khoâng beùo phì (BMI<25). Ñeà khaùng
khoâng phoùng noaõn hay phoùng noaõn khoâng ñeàu, hình
insulin vaø taêng insulin thöù phaùt taùc ñoäng ñeán nhieàu roái
aûnh buoàng tröùng ña nang treân sieâu aâm, daáu hieäu cöôøng
loaïn chuyeån hoùa khaùc thong qua taêng androgen vaø lipid
androgen treân laâm saøng vaø/hoaëc caän laâm saøng.
maùu cuõng nhö roái loaïn cheá tieát GnRH/LH.
Tieâu chuaån chaån ñoaùn PCOS theo ñoàng thuaän cuûa caùc
Vaán ñeà ñaët ra laø coù caàn thieát ñieàu trò khaùng insulin cho taát caû
chuyeân gia treân theá giôùi (Rotterdam consensus 2003)
nhöõng phuï nöõ maéc PCOS? Cho ñeán nay, vaán ñeà naøy vaãn
chæ caàn hai trong ba trieäu chöùng treân, tuy nhieân phuï
coøn nhieàu yù kieán traùi chieàu nhau veà öu ñieåm vaø baát lôïi khi
nöõ maéc PCOS laïi coù bieåu hieän laâm saøng raát ña daïng.
ñieàu trò ñeà khaùng insulin ôû nhoùm beänh nhaân maéc PCOS.
72
BAÈNG CHÖÙNG UÛNG HOÄ ÑIEÀU TRÒ KHAÙNG INSULIN ÔÛ PHUÏ NÖÕ MAÉC PCOS Ñeà khaùng insulin / taêng insulin thöù phaùt laø yeáu toá quan troïng, taùc ñoäng tröïc tieáp ñeán hoaït ñoäng cheá tieát androgen cuûa teá baøo voû daãn ñeán taêng androgen trong maùu. Theo ñoù, hoaït ñoäng cheá tieát LH cuõng gia taêng vaø taêng LH laø moät trong soá nhöõng roái loaïn noäi tieát chính xaûy ra trong PCOS. Cô cheá naøy lyù giaûi vì sao nhöõng roái loaïn chuyeån hoùa, noäi tieát coù hay khoâng lieân quan ñeán hieám muoän, voâ sinh lieân quan ít nhieàu ñeán ñeà khaùng insulin. Ñoàng haønh cuøng tình traïng taêng noàng ñoä insulin trong maùu vaø beùo phì laø tieåu ñöôøng type II, roái loaïn lipid maùu, hoaëc thaäm chí laø taêng tæ leä maéc hoäi chöùng chuyeån hoùa vaø caùc beänh lyù tim maïch.
Metformin laø moät biguanide ñieàu trò tieåu ñöôøng khoâng phuï thuoäc insulin khi khoâng theå kieåm soaùt ñöôøng huyeát baèng cheá ñoä aên kieâng. Cô cheá taùc duïng cuûa metformin ñeán nay vaãn chöa ñöôïc chöùng minh roõ, moät soá cô cheá phoå bieán ñöôïc chaáp nhaän laø khaû naêng hoaït hoùa AMPAMPK gaây öùc cheá taân taïo glucose ôû gan, öùc cheá haáp thu glucose ôû ruoät, vaø gia taêng söû duïng glucose ôû teá baøo baèng taùc ñoäng taêng söï nhaïy caûm cuûa insulin ôû moâ ngoaïi bieân. ÔÛ beänh nhaân khoâng tieåu ñöôøng, taùc duïng haï ñöôøng huyeát cuûa metformin laø khoâng ñaùng keå. Ñaùng löu yù laø metformin coù theå laøm giaûm tình traïng ñeà khaùng insulin vaø gaây giaûm caân ôû ngöôøi beùo phì, giaûm acid beùo töï do trong maùu. Nhöõng taùc ñoäng naøy cho thaáy vieäc söû duïng metformin cho beänh nhaân PCOS hoaøn toaøn coù lôïi. Moät phaân tích goäp cuûa 30 nghieân cöùu keát luaän söû duïng metformin taêng phoùng noaõn so vôùi giaû döôïc, tæ leä ña thai thaáp hôn khi söû duïng comiphene citrate (Moran vaø cs.,
Löïa choïn ñieàu trò ñeà khaùng insulin / taêng insulin maùu bao goàm caùc bieän phaùp khoâng duøng thuoác nhö thay ñoåi loái soáng, vaän ñoäng theå thao, ñieàu chænh cheá ñoä aên, giaûm caân vaø söû duïng thiazolidindioners (TZDS) hoaëc metformin.
Trong caùc bieän phaùp ñieàu trò khoâng söû duïng thuoác, muïc tieâu chính laø giaûm caân vì taàn suaát beänh nhaân beùo phì khaù cao trong PCOS. Khi caân naëng giaûm coù khaû naêng laøm giaûm noàng ñoä androgen, taêng tæ leä coù thai do phoùng noaõn töï nhieân vaø caûi thieän caùc roái loaïn chuyeån hoùa. Haïn cheá chính cuûa phöông phaùp naøy laø khoù thöïc hieän, beänh nhaân deã boû cuoäc vaø deã taêng caân trôû laïi sau moät thôøi gian
2008). Moät soá nghieân cöùu coøn keát luaän metformin coù taùc duïng caûi thieän tæ leä phoùng noaõn ôû nhöõng beänh nhaân khaùng comiphene citrate. Nghieân cöùu cuûa Salpeter vaø coäng söï veà hieäu quaû cuûa metformin ôû nhöõng beänh nhaân nguy cô tieåu ñöôøng coù hoaëc khoâng maéc PCOS vaø beùo phì keát luaän: söû duïng metformin ít nhaát 8 tuaàn coù khaû naêng laøm giaûm caân naëng, ñöôøng huyeát, triglyceride vaø LDL khoaûng 4,5-5,6%, giaûm noàng ñoä insulin vaø khaùng insulin khoaûng 22%. Quan troïng nhaát laø ôû nhoùm beänh nhaân PCOS khi söû duïng metformin trong 6 thaùng coù theå giaûm trieäu chöùng raäm loâng, giaûm noàng ñoä androgen vaø giaûm noàng ñoä testosterone moät caùch ñaùng keå 25-50% (Ballargeon vaø cs., 2004).
ngaén ngöng thöïc hieän. Söû duïng TZDs ñaõ ñöôïc nghieân cöùu laø thöïc söï coù hieäu quaû laøm giaûm androgen huyeát
Söû duïng metformin coøn ñöôïc chöùng minh coù khaû naêng
töông, caûi thieän ñoä nhaïy insulin vaø dung naïp glucose.
taêng dung naïp glucose, giaûm testosterone vaø insulin,
Tuy nhieân, khi söû duïng TZDs laïi coù gaây taêng caân vaø
giaûm tình traïng taêng androgen quaù möùc ôû nhöõng beù
gaàn ñaây coøn ñöôïc ghi nhaän theâm laø taêng beänh lyù maïch
gaùi beùo phì. Ngoaøi ra, tình traïng giaûm SHBG, taêng
vaønh vaø nhoài maùu cô tim. Vì vaäy, ñieàu trò khaùng insulin
androgen vaø insulin maùu tuoåi thieáu nieân coù khaû naêng
vaø taêng insulin thöù phaùt ôû beänh nhaân PCOS, metformin
daãn ñeán hoäi chöùng chuyeån hoùa. Do ñoù, xu höôùng gaàn
ñöôïc xem laø phöông aùn coù nhieàu öu ñieåm.
ñaây uûng hoä ñieàu trò khaùng insulin sôùm nhaát khi coù theå. 73
Lieàu söû duïng metformin coù theå töø 250-500 mg/ ngaøy vaø
ñoaùn PCOS theo NIH trong khoaûng töông ñöông nhöõng
taêng lieàu ñeán 2000-2500 mg/ ngaøy. Taùc duïng phuï cuûa
phuï nöõ thuoäc nhoùm chöùng coù chöùc naêng sinh saûn bình
metformin thöôøng laø roái loaïn tieâu hoùa nhö ñaày hôi, noân,
thöôøng cuøng ñoä tuoåi, caân naëng vaø chuûng toäc.
tieâu chaûy. Taùc duïng phuï xaûy ra thöôøng phuï thuoäc lieàu söû duïng vaø töï khoûi sau 7-10 ngaøy sau ngöøng söû duïng thuoác.
Nhieàu nghieân cöùu khaû naêng caûi thieän tæ leä phoùng noaõn
Taùc duïng phuï khaùc ít xaûy ra hôn laø taêng acid lactic maùu,
cuûa TZDs vaø metformin ôû beänh nhaân PCOS, tuy nhieân
vì vaäy metformin khoâng ñöôïc chæ ñònh ôû beänh nhaân suy
laïi khoâng coù nhieàu thöû nghieäm laâm saøng coù nhoùm
gan, suy thaän vaø caùc beänh lyù giaûm oxy maùu.
chöùng trong soá nhöõng nghieân cöùu naøy. Do ñoù, söû duïng thuoác ñieàu trò ñeà khaùng insulin vaãn chöa ñöôïc xem
Toùm laïi, ôû beänh nhaân PCOS coù khaùng insulin vaø taêng
laø chæ ñònh ñaàu tay trong ñieàu trò PCOS. Khi ñieàu trò
insulin thöù phaùt, vieäc söû duïng metformin ngoaøi taùc
khaùng insulin, metformin ñöôïc cho laø coù hieäu quaû laøm
duïng giaûm ñeà khaùng insulin coøn coù hieäu quaû caûi thieän
giaûm noàng ñoä ñöôøng huyeát, noàng ñoä insulin vaø huyeát
caùc roái loaïn chuyeån hoùa, gaây phoùng noaõn töï nhieân vaø ít
aùp taâm thu. Tuy nhieân, theo keát quaû cuûa nhöõng phaân
nguy cô ña thai. Nhöõng baèng chöùng hieän coù cho thaáy
tích goäp gaàn ñaây laïi cho thaáy metformin khoâng coù taùc
metformin laø phöông aùn hieäu quaû trong ñieàu trò caùc roái
duïng ñieàu chænh caùc roái loaïn lipid maùu vaø caân naëng
loaïn noäi tieát, chuyeån hoùa cuõng nhö döï phoøng caùc nguy
cuûa beänh nhaân.
cô laâu daøi ôû beänh nhaân PCOS. Taêng insulin laø yeáu toá nguy cô ñoäc laäp cuûa beänh lyù tim
BAÈNG CHÖÙNG
maïch, do ñoù, khi ñieàu trò ñeà khaùng insulin / taêng insulin
KHOÂNG UÛNG HOÄ ÑIEÀU TRÒ
chöa coù baèng chöùng cho thaáy coù theå ngaên ngöøa caùc
KHAÙNG INSULIN ÔÛ
bieán coá tim maïch. Ngoaøi ra cuõng coù nghieân cöùu keát
BEÄNH NHAÂN PCOS
luaän khi söû duïng TZDs cho beänh nhaân tieåu ñöôøng type II, tæ leä nhoài maùu cô tim, hoäi chöùng vaønh caáp, ñoät quî...
Beänh nhaân PCOS coù bieåu hieän laâm saøng raát ña daïng,
khoâng giaûm ñaùng keå.
hôn nöõa trieäu chuùng coù theå thay ñoåi tuøy chuûng toäc, giai ñoaïn cuoäc soáng... Theo ñoù, ñeà khaùng insulin cuõng
Söû duïng TZDs coù theå coù lieân quan ñeán ung thö baøng
coù theå thay ñoåi tuøy daïng laâm saøng cuûa PCOS. Tuy
quang ôû phuï nöõ treû, do ñoù, ñieàu trò ñeà khaùng insulin
coù theå xaûy ra ôû beänh nhaân PCOS nhöng ñeà khaùng
thì metfofmin ñöôïc xem laø khaù an toaøn. Tuy nhieân chæ
insulin khoâng naèm trong tieâu chuaån chaån ñoaùn PCOS
neân chæ ñònh cho beänh nhaân PCOS keát hôïp tieåu ñöôøng
(Rotterdam consensus 2003). Ngay caû khi söû duïng tieâu
type II hoaëc khoâng dung naïp glucose, maéc hoäi chöùng
chuaån cuûa National Institudes of Health (NIH) ñeå chaån
chuyeån hoùa.
ñoaùn, ñeà khaùng insulin cuõng khoâng phaûi laø trieäu chöùng phoå bieán. Moät soá nghieân cöùu keát luaän ñeà khaùng insulin coù
Toùm laïi, vieäc ñieàu trò khaùng insulin cho taát caû beänh nhaân
theå xaûy ra ôû phuï nöõ PCOS coù hoaëc khoâng beùo phì, nhöng
PCOS laø khoâng caàn thieát, chöa keå chaån ñoaùn khaùng
khi duøng tieâu chuaån vaøng ñeå ñaùnh giaù ñoä nhaïy cuûa insulin
insulin thoâng qua nhöõng yeáu toá trung gian nhö hieän nay
laïi cho thaáy ñoä nhaïy insulin cuûa nhoùm phuï nöõ ñöôïc chaån
laø khoâng chính xaùc.
74
Knowledge for Better Healthcare
Baû o trôï chuyeâ n moâ n
2012
VAÊN PHOØNG PHÍA NAM
Kính göûi: Quyù hoäi vieân vaø ñoàng nghieäp, Giaûi thöôûng THAØNH TÖÏU ra ñôøi nhaèm coâng nhaän vaø toân vinh caùc taäp theå cuõng nhö caù nhaân coù ñoùng goùp noåi baät cho söï phaùt trieån vaø hoäi nhaäp cuûa lónh vöïc chaêm soùc söùc khoûe sinh saûn taïi Vieät Nam. Giaûi thöôûng cuõng ñöôïc söï ñoàng thuaän cuûa vaên phoøng VINAGOFPA phía Nam vaø Hoäi Phuï Saûn khoa TPHCM. Giaûi thöôûng THAØNH TÖÏU laàn I, naêm 2011 ñaõ ñöôïc taïo ñöôïc söï quan taâm cuûa ñoàng nghieäp trong khu vöïc vaø caû nöôùc. Tieáp theo thaønh coâng treân, HOSREM toå chöùc giaûi thöôûng THAØNH TÖÏU naêm 2012 ñeå tieáp tuïc vinh danh nhöõng ñeà taøi xuaát saéc töø caù nhaân hoaëc beänh vieän, trung taâm trong caû nöôùc. Ngoaøi ra, ñeå khuyeán khích nhöõng ñeà taøi nghieân cöùu cuûa caùc taùc giaû treû hoaëc caùc nghieân cöùu coù giaù trò cuûa caùc trung taâm, beänh vieän ôû tænh, ñòa phöông coøn thieáu thoán ñieàu kieän nhöng vaãn noã löïc cho hoaït ñoäng nghieân cöùu khoa hoïc, Ban toå chöùc seõ trao taëng theâm giaûi thöôûng phuï, mang teân “TRIEÅN VOÏNG”. Hoäi ñoàng xeùt duyeät giaûi thöôûng laø nhöõng giaùo sö, baùc só uy tín trong laõnh vöïc chaêm soùc söùc khoûe sinh saûn. Nhö vaäy, vôùi giaûi thöôûng THAØNH TÖÏU vaø giaûi thöôûng TRIEÅN VOÏNG, Ban toå chöùc vaø Hoäi ñoàng xeùt duyeät mong muoán coù theå vöøa vinh danh vaø nhìn nhaän söï ñoùng goùp noåi baät cuûa caù nhaân, taäp theå cho söï phaùt trieån vaø hoäi nhaäp cuûa ngaønh, ñoàng thôøi khuyeán khích hoaït ñoäng nghieân cöùu khoa hoïc taïi caùc cô sôû. Leã trao giaûi thöôûng THAØNH TÖÏU vaø TRIEÅN VOÏNG seõ ñöôïc toå chöùc trang troïng taïi Hoäi nghò khoa hoïc thöôøng nieân laàn VIII cuûa HOSREM, döï kieán dieãn ra vaøo thaùng 11/2012. Quyù hoäi vieân vaø ñoàng nghieäp quan taâm ñeán giaûi thöôûng vui loøng truy caäp website hosrem.org.vn hoaëc lieân heä vaên phoøng HOSREM ñeå ñöôïc cung caáp theâm caùc thoâng tin cuõng nhö thuû tuïc ñaêng kyù.
Tröôûng Ban toå chöùc GS. BS. Nguyeãn Thò Ngoïc Phöôïng Chuû tòch HOSREM vaø Phoù Chuû tòch VINAGOFPA
ÑAØO TAÏO Y KHOA LIEÂN TUÏC
HOSREM PHAÙT HAØNH KYÛ YEÁU GIAÛI THÖÔÛNG THAØNH TÖÏU 2011
V
ôùi yù nghóa coâng nhaän vaø vinh danh caùc taäp theå, caù nhaân coù thaønh töïu noåi baät, ñoùng goùp cho söï phaùt trieån vaø hoäi nhaäp cuûa lónh vöïc chaêm soùc söùc khoûe sinh saûn (CSSKSS), giaûi thöôûng
THAØNH TÖÏU ñöôïc söï ñoàng thuaän cuûa Vaên phoøng VINAGOFPA phía Nam vaø Hoäi Saûn Phuï khoa TPHCM ñaõ ra ñôøi (2011) vaø nhaän ñöôïc söï uûng hoä tích cöïc cuûa caùc ñoàng nghieäp treân caû nöôùc. Qua ñoù, giaûi thöôûng coøn nhaèm muïc ñích khuyeán khích caùc hoaït ñoäng nghieân cöùu vaø phaùt trieån khoa hoïc kyõ thuaät, taïo ra caàu noái trao ñoåi thoâng tin cuõng nhö caäp nhaät kieán thöùc môùi giöõa caùc nhaân vieân vaø caùn boä y teá ñang coâng taùc trong ngaønh Saûn Phuï khoa taïi Vieät Nam. Leã trao giaûi THAØNH TÖÏU laàn I ñaõ dieãn ra long troïng vaøo cuoái naêm 2011. Ñeå kæ nieäm söï ra ñôøi vaø ñaùnh daáu moác cho söï kieän naøy, vöøa qua HOSREM ñaõ cho ra maét quyeån kyû yeáu giaûi thöôûng THAØNH TÖÏU laàn I, 2011. AÁn phaåm ñöôïc trình baøy ñeïp, trang troïng nhaèm thoâng baùo roäng raõi keát quaû, noäi dung cuûa caùc giaûi thöôûng vaø ñeà taøi tham döï ñeán caùc beänh vieän, trung taâm, ñôn vò vaø ñoàng nghieäp trong ngaønh Saûn Phuï khoa treân caû nöôùc. Treân tinh thaàn ñoù, Kyû yeáu giaûi thöôûng THAØNH TÖÏU seõ ñöôïc phaùt haønh thöôøng nieân sau leã trao giaûi ñeå ghi nhaän thaønh quaû ñoàng thôøi ñoäng vieân söï tham gia nghieân cöùu khoa hoïc cuûa caùc caù nhaân vaø taäp theå ñoùng goùp cho söï phaùt trieån cuûa ngaønh.
KHOÙA EBM, CAÙCH ÑOÏC BAØI BAÙO VAØ CAÙCH TÌM TAØI LIEÄU NGHIEÂN CÖÙU
V
ôùi muïc tieâu phoå bieán quan nieäm Y hoïc döïa treân baèng chöùng (Evidence-based Medicine, vieát taét laø EBM), moät trong nhöõng hoaït ñoäng cuûa döï aùn “Hoã trôï nghieân cöùu khoa hoïc”, HOSREM
phoái hôïp cuøng khoa Y Ñaïi hoïc Quoác gia TPHCM toå chöùc khoùa hoïc vôùi chuû ñeà “EBM, caùch ñoïc baøi baùo vaø caùch tìm taøi lieäu nghieân cöùu” vaøo ngaøy 02-03/06/2012 taïi khaùch saïn Equatorial, TPHCM. Keát thuùc
TPHCM, 02-03/06/2012
khoùa hoïc, toaøn boä hoïc vieân ñöôïc trang bò kó naêng tìm kieám chöùng cöù trong ñieàu trò vaø ra quyeát ñònh trong thöïc haønh laâm saøng, moät kó naêng voâ cuøng höõu ích cho coâng vieäc hieän taïi. Caùc hoïc vieân hoaøn taát chöông trình hoïc ñeàu ñöôïc Khoa Y Ñaïi hoïc quoác gia caáp giaáy chöùng nhaän ñaøo taïo y khoa lieân tuïc. Ngoaøi ra, Ban toå chöùc cuõng nhaän ñöôïc nhieàu yù kieán phaûn hoài tích cöïc cho raèng HOSREM caàn toå chöùc nhieàu hôn caùc khoùa ñaøo taïo töông töï cuõng nhö taêng thôøi löôïng khoùa hoïc ñeå hoïc vieân coù theâm thôøi gian thaûo luaän. Ñaùp öùng nhu caàu khoâng ngöøng hoïc hoûi vaø trau doài kieán thöùc cuûa hoïc vieân, HOSREM döï kieán thôøi gian tôùi seõ toå chöùc taïi thaønh phoá Hoà Chí Minh 2 khoùa ñaøo taïo: “CAÂU HOÛI NGHIEÂN CÖÙU VAØ PHAÙC THAÛO NGHIEÂN CÖÙU laàn II” vaøo ngaøy 22-23/09/2012 vaø “EBM, CAÙCH ÑOÏC BAØI BAÙO VAØ CAÙCH TÌM TAØI LIEÄU NGHIEÂN CÖÙU laàn II” vaøo 06-07/10/2012. Hoäi vieân HOSREM quan taâm vui loøng xem thoâng baùo treân website www.hosrem.org.vn. Beân caïnh ñoù, Ban toå chöùc chuùng toâi cuõng nhaän chieâu sinh nhöõng lôùp nhoû trang bò kyõ naêng nghieân cöùu khoa hoïc cô baûn cuõng nhö naâng cao, hoïc vieân coù nhu caàu coù theå lieân heä vaên phoøng HOSREM ñeå bieát theâm chi tieát.
76
CHI HOÄI Y HOÏC SINH SAÛN (VSRM) CHÍNH THÖÙC BAN HAØNH
02 HÖÔÙNG DAÃN THÖÏC HAØNH LAÂM SAØNG:
D
ÑAØO TAÏO Y KHOA LIEÂN TUÏC
öôùi söï hoã trôï kyõ thuaät vaø kinh phí töø HOSREM, ñaàu thaùn g 04/2012, moät buoåi hoïp hoäi tuï nhieàu chuyeân gia, giaùo sö trong ngaøn h Saûn Phuï khoa nhaèm thaûo luaän veà
hai höôù n g daãn laâm saøn g naøy ñaõ dieãn ra troïn g theå taïi TPHCM. Tieáp theo ñoù, hai baûn thaûo höôùn g daãn laâm saøn g coøn ñöôïc chænh söûa vaø tham khaûo nhieàu yù kieán phaûn hoài töø caùc ñoàn g nghieäp khaép caû nöôù c tröôùc khi chính thöùc ban haøn h.
HOÄI CHÖÙNG BUOÀNG TRÖÙNG ÑA NANG
Baû n thaûo höôùn g daãn laâm saøn g veà hoäi chöùn g buoàn g tröùn g ña nang
VAØ BOÅ SUNG LH TRONG
cuûa VSRM ñaõ ñöôïc thoân g qua taïi buoåi thaûo luaän môû roän g goàm
KÍCH THÍCH BUOÀNG
nhieà u chuyeân gia, giaùo sö trong ngaøn h Saûn Phuï khoa. Theo ñoù,
TRÖÙNG THUÏ TINH TRONG OÁNG NGHIEÄM
baû n thaûo ñaõ tham khaûo raát nhieàu yù kieán phaûn hoài töø caùc ñoàn g nghieäp treân caû nöôùc tröôùc khi chính thöùc ban haøn h. Sau khi baûn thaûo hoaøn chænh, PGS.TS. Nguyeãn Vieát Tieán ñaõ chính thöùc kyù quyeá t ñònh ban haøn h hai höôùn g daãn thöïc haøn h laâm saøn g naøy. Höôùng daãn thöïc haøn h laâm saøn g “Hoäi chöùn g buoàn g tröùn g ña nang (HCBTÑN)” ñöôïc ban bieân taäp goàm caùc chuyeân gia ñaàu ngaøn h trong lónh vöïc chaêm soùc söùc khoûe sinh saûn thöïc hieän trong thôøi ngaén, döïa treân ñoàn g thuaän theá giôùi veà tieâu chuaån chaån ñoaùn vaø chieá n löôïc ñieàu trò HCBTÑN, coù boå sung theâm döïa treân nhöõn g nghieân cöùu veà HCBTÑN ôû ngöôøi Vieät Nam cuõn g nhö trích daãn chöù ng cöù môùi nhaát treân y vaên theá giôùi veà HCBTÑN. Höôùng daãn thöïc haøn h laâm saøn g “Boå sung LH trong kích thích buoà ng tröùn g thuï tinh trong oán g nghieäm ” ñöôïc xaây döïn g döïa treân ñoà ng thuaän cuûa caùc chuyeân gia chaâu AÙ – Thaùi Bình Döông veà vaá n ñeà naøy, nhaèm coù caùc höôùn g daãn cuï theå cho caùc baùc só trong thöï c haøn h laâm saøn g. Vieäc ban haøn h hai höôùn g daãn laø moät hoaït ñoä ng cho thaáy VSRM baét ñaàu chöùn g minh vai troø ñaïi dieän cho giôù i chuyeân moân vaø thuùc ñaåy söï phaùt trieån cuûa lónh vöïc Y hoïc sinh saû n taïi Vieät Nam. Caùc ñoàng nghieäp quan taâm vui loøng lieân heä vaên phoøng VINAGOFPA phía Nam hoaëc taûi toaøn vaên töø website www.hosrem.org.vn trong thôøi gian saép tôùi.
77
ÑAØO TAÏO Y KHOA LIEÂN TUÏC
HOÄI THAÛO CAÙC CHUYEÂN GIA HOÃ TRÔÏ SINH SAÛN TPHCM, 17/06/2012
V
öøa qua, Hoäi Noäi tieát sinh saûn vaø Voâ sinh TPHCM (HOSREM) phoái hôïp cuøng Chi Hoäi Y hoïc Sinh saûn Vieät Nam (VSRM) toå chöùc hoäi thaûo baøn troøn “Caùc chuyeân gia hoã trôï sinh saûn taïi
Vieät Nam” taïi khaùch saïn Inter Continental Asian Saøi Goøn, döôùi söï hoã trôï cuûa MSD Vieät Nam. Chuû ñeà chính xuyeân suoát hoäi thaûo laø caùc vaán ñeà hieän nay trong phaùc ñoà kích thích buoàng tröùng ngaén ngaøy, söû duïng GnRH antagonist. Ngoaøi ra, hoäi thaûo coøn môû roäng tranh luaän veà xu höôùng trong töông lai cuûa phaùc ñoà kích thích buoàng tröùng nhaèm giaûm thieåu soá laàn tieâm thuoác. Ñaëc bieät, hoäi thaûo coù söï tham gia cuûa 2 chuyeân gia ñeán töø UÙc laø GS. William Leigh Ledger (Tröôûng khoa Phuï Saûn, Ñaïi hoïc New South Wales, Sydney, UÙc) vaø BS. Brett Johnson (Coá vaán y khoa veà sinh saûn, MSD, UÙc) cuøng vôùi 20 chuyeân gia ñaàu ngaønh trong lónh vöïc Hoã trôï sinh saûn, bao goàm caùc tröôûng-phoù khoa/ñôn vò, caùc ñaïi ñieän ñeán töø 16 trung taâm Hoã trôï sinh saûn trong caû nöôùc. Sau phaàn baùo caùo cuûa caùc chuyeân gia trong vaø ngoaøi nöôùc, thaûo luaän baøn troøn xoay quanh caùc vaán ñeà veà hoïc thuaät vaø kinh nghieäm laâm saøng dieãn ra raát soâi soåi, chuû yeáu höôùng tôùi toái öu hoùa hieäu quaû khaùm-chöõa beänh, taïo söï thuaän tieän, tieát kieäm chi phí vaø thôøi gian ñieàu trò cho beänh nhaân. Thoâng qua dieãn ñaøn khoa hoïc naøy, caùc chuyeân gia 2 nöôùc coù dòp gaëp gôõ trao ñoåi vaø chia seû kinh nghieäm cuõng nhö caäp nhaät thoâng tin tieán boä trong vieäc ñieàu trò voâ sinh-hieám muoän. Qua ñoù, caùc baùo caùo vieân nöôùc ngoaøi ñaùnh giaù raát cao kieán thöùc vaø kinh nghieäm laâm saøng thöïc teá cuûa caùc chuyeân gia Vieät Nam vaø söï phaùt trieån cuûa ngaønh hoã trôï sinh saûn taïi Vieät Nam.
HOÄI THAÛO CAÄP NHAÄT VEÀ CAÙC PHÖÔNG PHAÙP TRAÙNH THAI HIEÄN ÑAÏI
"Caäp nhaät veà caùc phöông phaùp traùnh thai hieän ñaïi” laø teân hoäi thaûo do HOSREM vaø VSRM ñoàng phoái hôïp toå chöùc, döôùi söï taøi trôï cuûa MSD Vieät Nam, dieãn ra vaøo cuoái thaùng 06/2012 taïi khaùch saïn Sofitel, TPHCM. Tham gia hoäi thaûo goàm 25 chuyeân gia ñang coâng taùc trong lónh vöïc chaêm soùc söùc khoûe sinh saûn treân caû nöôùc. Chöông trình môû
TPHCM, 23/06/2012
ñaàu baèng 3 baøi baùo caùo toång quan ñeà caäp caùc bieän phaùp traùnh thai vaø nhu caàu aùp duïng caùc bieän phaùp traùnh thai hieän ñaïi taïi Vieät Nam. Hoäi thaûo coøn giôùi thieäu veà NuvaRing – böôùc tieán vöôït baäc trong traùnh thai noäi tieát vaø caäp nhaät veà que caáy traùnh thai Implanon vaø Implanon NXT. Hôn 90% caùc ñaïi bieåu ñeà cao nhöõng giaù trò mang laïi töø nhöõng thoâng tin môùi caäp nhaät naøy. Tieáp theo, dieãn ñaøn thaûo luaän veà caùc phöông phaùp traùnh thai hieän ñaïi ñoùng vai troø laø trung taâm cuûa hoäi thaûo. Trong ñoù, taát caû ñaïi bieåu ñeàu quan taâm, nhieät tình ñoùng goùp yù kieán cho 12 caâu hoûi trong phaàn thaûo luaän vaø ñaùnh giaù toát phaàn naøy.
78
HOÄI NGHÒ NAM HOÏC VAØ VOÂ SINH NAM LAÀN II TPHCM, 16/06/2012
ÑAØO TAÏO Y KHOA LIEÂN TUÏC
T
ieáp noái thaønh coâng cuûa Hoäi nghò Nam hoïc vaø Voâ sinh nam laàn I naêm 2010, nhoùm MIG thuoäc Hoäi Noäi tieát sinh saûn vaø Voâ sinh TPHCM toå chöùc hoäi nghò “Nam hoïc vaø Voâ sinh nam laàn II”
nhaèm ñaùp öùng nhu caàu caäp nhaät thoâng tin veà ñieàu trò caùc beänh lyù Nam hoïc vaø ñaëc bieät laø Voâ sinh nam, cuõng nhö taïo dieãn ñaøn ñeå caùc chuyeân gia trong lónh vöïc naøy gaëp gôõ vaø trao ñoåi. Hoäi nghò ñoùn tieáp gaàn 150 ñaïi bieåu töø caùc trung taâm, beänh vieän trong caû nöôùc. Maëc duø chæ dieãn ra trong moät ngaøy nhöng chöông trình hoäi nghò ñöôïc xaây döïng raát phong phuù, bao goàm 15 baøi baùo caùo hoäi tröôøng, chia laøm 3 phieân cuøng 9 baøi baùo caùo poster ñaõ mang laïi nhieàu thoâng tin giaù trò cho caùc ñaïi bieåu tham döï. Taïi hoäi nghò, nhöõng vaán ñeà ñang coøn tranh caõi trong vieäc ñieàu trò voâ sinh nam cuõng ñaõ ñöôïc caùc baùo caùo vieân neâu ra vaø tranh luaän tích cöïc. Moät trong nhöõng vaán ñeà ñöôïc tranh luaän nhieàu nhaát chính laø quan ñieåm veà vieäc ñieàu trò Giaõn tónh maïch thöøng tinh trong voâ sinh nam. Beân caïnh ñoù, nhöõng baøi baùo caùo veà vieäc söû duïng caùc thuû thuaät ñeå trích tinh truøng trong ñieàu trò hoã trôï sinh saûn hay nhöõng tieán boä môùi nhö quy trình quaûn lyù ngaân haøng tinh truøng taïi beänh vieän Huøng Vöông, kyõ thuaät IMSI caûi tieán taïi IVFAS... cuõng nhaän ñöôïc nhieàu söï quan taâm, coù theå nhaän thaáy ñaây laø moät höôùng ñi tieàm naêng caàn phaùt trieån trong lónh vöïc ñieàu trò Voâ sinh nam. Vì thôøi löôïng coù haïn, hoäi nghò kheùp laïi vôùi nhieàu yù kieán tranh luaän coøn boû ngoû cho thaáy nhu caàu caàn coù moät dieãn ñaøn khoa hoïc chia seû kinh nghieäm giöõa caùc chuyeân gia Nam hoïc laø thieát thöïc. Döï kieán trong töông lai, hoäi nghò chuû ñeà Nam hoïc vaø Voâ sinh nam seõ ñöôïc toå chöùc ñònh kyø 2 naêm. Thaønh coâng cuûa hoäi nghò moät laàn nöõa khaúng ñònh vai troø cuûa HOSREM trong vieäc thuùc ñaåy vaø thöïc hieän ñaøo taïo lieân tuïc, naâng cao naêng löïc chuyeân moân cuûa nhaân vieân y teá trong lónh vöïc chaêm soùc söùc khoûe sinh saûn, ñuùng nhö söù meänh hoäi ñaõ ñeà ra.
HOÄI THAÛO QUAN ÑIEÅM LAÂM SAØNG VEÀ ÑIEÀU TRÒ MAÕN KINH TPHCM, 24/06/2012
N
gaøy 24/06/2012, Hoäi Noäi tieát sinh saûn vaø Voâ sinh TPHCM (HOSREM) keát hôïp vôùi coâng ty Bayer toå chöùc hoäi thaûo “Quan ñieåm laâm saøng veà ñieàu trò maõn kinh” taïi khaùch saïn
Caravelle cho 80 ñaïi bieåu ñeán töø TPHCM vaø Ñoàng Nai. Chöông trình hoäi thaûo xoay quanh caùc vaán ñeà laâm saøng khi söû duïng noäi tieát trò lieäu cho phuï nöõ maõn kinh. Ngoaøi vieäc caäp nhaät quan ñieåm ñieàu trò noäi tieát cho phuï nöõ tieàn maõn kinh-maõn kinh cuûa Hieäp hoäi Maõn kinh Theá giôùi (International Menopause Society - IMS), chöông trình coøn ñeà cao lôïi ích cuûa lieäu phaùp noäi tieát trong ñieàu trò caùc trieäu chöùng roái loaïn vaän maïch vaø nieäu sinh duïc, baûo veä tim maïch, giaûm nguy cô beänh Alzheimer... Song song ñoù, hoäi thaûo cuõng giôùi thieäu Chieán löôïc chaêm soùc söùc khoûe cho phuï nöõ maõn kinh vaø lieäu phaùp noäi tieát môùi cho phuï nöõ sau maõn kinh vôùi öu ñieåm laø khoâng gaây taêng caân vaø oån ñònh huyeát aùp khi söû duïng laâu daøi. 79
ÑAØO TAÏO Y KHOA LIEÂN TUÏC
HOÄI NGHÒ IVF EXPERT MEETING VIII
T
öø khi ñöôïc toå chöùc laàn ñaàu tieân (2005), vaø sau ñoù laø ñònh kyø haøng naêm, IVF Expert Meeting ñeán nay ñaõ ñöôïc bieát ñeán nhö moät dieãn ñaøn khoa hoïc ñaùng tin caäy, nôi giao löu, hoïc hoûi vaø trau doài
kinh nghieäm giöõa nhöõng chuyeân gia, baùc só, kyõ thuaät vieân, ñang coâng taùc trong lónh vöïc Hoã trôï sinh saûn (HTSS). Tieáp noái thaønh coâng moïi
Nha Trang, 21/07/2012
naêm, Hoäi Noäi tieát sinh saûn vaø Voâ sinh TPHCM (HOSREM) toå chöùc Hoäi nghò IVF Expert Meeting laàn VIII vaøo ngaøy 21 thaùng 7 naêm 2012 taïi Vinpearl Land, Nha Trang döôùi söï taøi trôï cuûa coâng ty MSD Vieät Nam. Hoäi nghò naêm nay coù söï tham döï cuûa gaàn 100 ñaïi bieåu ñeán töø taát caû caùc trung taâm Thuï tinh trong oáng nghieäm (TTTON) treân caû nöôùc. Chöông trình hoäi nghò ña daïng vaø chaát löôïng vôùi toång coäng 19 baøi baùo caùo hoäi tröôøng cuøng 12 baøi baùo caùo poster ñaõ mang laïi nhieàu thoâng tin caäp nhaät boå ích cho caùc ñaïi bieåu tham döï. Ñaëc bieät, vôùi muïc tieâu ngaøy caøng hoäi nhaäp hôn vôùi neàn y hoïc theá giôùi, 9/19 baøi baùo caùo hoäi tröôøng ñaõ ñöôïc caùc chuyeân gia Vieät Nam baùo caùo baèng tieáng Anh, khoâng phieân dòch. Caùc baùo caùo vieân ñaõ mang ñeán hoäi nghò nhöõng soá lieäu môùi nhaát töø nhöõ ng nghieân cöùu ñaõ vaø ñang ñöôïc thöïc hieän taïi caùc trung taâm TTTON. Trong phaàn trình baøy, ThS. Vöông Thò Ngoïc Lan baùo caùo nhöõng soá lieäu ñaùng chuù yù, mang tính öùng duïng laâm saøng cao veà vieäc so saùnh “AMH hay AFC chính xaùc hôn trong vieäc xaùc ñònh lieàu ñaàu FSH”, vaø ñaây cuõng laø baøi baùo caùo ñöôïc toaøn theå ñaïi bieåu ñaùnh giaù laø hay nhaát hoäi nghò. Caùc nghieân cöùu môùi nhö “Hieäu quaû cuûa söû duïng phoái hôïp FSH vaø hMG trong kích thích buoàng tröùng”, “Bôm hCG vaøo loøng töû cung tröôùc khi chuyeån phoâi raõ ñoâng”, “Söû duïng hCG ñeå hoã trôï hoaøng theå trong phaùc ñoà ñoái vaän ñöôïc kích thích tröôûng thaønh noaõn baèng GnRH agonist”,... ñaõ cung caáp cho ñoàng nghieäp nhöõng soá lieäu ñaày yù nghóa, coù giaù trò tham khaûo trong laâm saøng. Veà maët lab, caùc baùo caùo vieân cuõng mang ñeán hoäi nghò nhöõng thoâng tin caäp nhaät, soá lieäu nghieân cöùu khaù thuù vò veà nhöõng bieän phaùp caûi tieán laøm taêng hieäu quaû ñieàu trò voâ sinh-hieám muoän. Caùc baùo caùo ñöôïc ñaùnh giaù cao nhö “Hieäu quaû aùp duïng kyõ thuaät IMSI caûi tieán taïi IVFAS”, “Ñaùnh giaù hieäu quaû chuyeån phoâi ngaøy 5”, “Toác ñoä tröôûng thaønh noaõn GV trong IVM”,... Ñaëc bieät hoäi nghò ñöôïc söï tham döï cuûa Giaùo sö Norman, Giaùm ñoác Vieän Robinson, thuoäc Ñaïi hoïc Adelaide, moät trong nhöõng trung taâm haøng ñaàu theá giôùi veà nghieân cöùu söùc khoûe sinh saûn. Giaùo sö ñoàng thôøi laø chuû tòch ASPIRE vaø cuõng laø thaønh vieân cuûa nhieàu hoäi ñoàng veà söùc khoûe sinh saûn coù uy tín khaép caùc chaâu luïc. Hai baøi baùo caùo cuûa oâng trình baøy veà nhöõng bieän phaùp nhaèm toái öu hoùa vieäc kích thích buoàng tröùng trong HTSS vaø nhöõng thaønh coâng cuûa Y hoïc sinh saûn ñaõ thöïc söï gaây aán töôïng cho ñaïi bieåu veà nhöõng thaønh töïu ñaït ñöôïc trong ñieàu trò voâ sinh-hieám muoän hieän nay treân theá giôùi. Trong buoåi hoäi nghò, Giaùo sö ñaõ nhaän ñöôïc raát nhieàu caâu hoûi chuyeân moân cuûa caùc ñaïi bieåu tham döï. Tuy lónh vöïc HTSS cuûa Vieät Nam coù xuaát phaùt ñieåm chaäm hôn so vôùi caùc nöôùc baïn, nhöng sau 15 naêm phaùt trieån, Vieät Nam ñaõ ñaït ñöôïc
80
ÑAØO TAÏO Y KHOA LIEÂN TUÏC
nhieàu thaønh töïu ñaùng keå, ñöôïc ñoàng nghieäp caùc nöôùc trong khu vöïc ñaùnh giaù cao vaø ñang töøng böôùc tieäm caän vôùi caùc kyõ thuaät HTSS tieân tieán treân theá giôùi. ThS. Hoà Maïnh Töôøng, Toång thö kyù HOSREM thoâng qua vieäc toång keát 15 naêm hình thaønh vaø phaùt trieån ñaõ nhaéc laïi nhöõng coät moác quan troïng cuõng nhö ñieåm qua nhöõng thaønh töïu môùi nhaát cuûa lónh vöïc HTSS taïi Vieät Nam. Hoäi nghò ñaõ keát thuùc thaønh coâng toát ñeïp, nhaän ñöôïc nhieàu khen ngôïi vaø uûng hoä töø caùc ñaïi bieåu tham gia. Thoâng qua hoäi nghò, caùc chuyeân gia cuøng theå hieän cam keát maïnh meõ trong vieäc ñaåy maïnh hoäi nhaäp theá giôùi vaø khaúng ñònh vò theá cuûa IVF Vieät Nam trong khu vöïc. Chöông trình Gala Dinner toái ngaøy 21/07 ñöôïc toå chöùc trong khoâng khí aám cuùng, thaân maät, giuùp caùc ñaïi bieåu coù cô hoäi giao löu vaø cuøng nhau oân laïi nhöõng kyû nieäm, nhöõng söï kieän ñaùng nhôù trong suoát chaëng ñöôøng 15 naêm phaân ngaønh HTSS Vieät Nam hình thaønh vaø phaùt trieån.
HOÄI NGHÒ SAÛN PHUÏ KHOA ÑOÀNG BAÈNG SOÂNG CÖÛU LONG LAÀN II TP. Caàn Thô, 07/07/2012
Ñ
aàu thaùng 07 vöøa qua, Vaên phoøng phía Nam cuûa Hoäi Phuï Saûn khoa vaø Sinh ñeû coù keá hoaïch Vieät Nam (VINAGOFPA) keát hôïp vôùi Hoäi Saûn Phuï khoa thaønh phoá Caàn Thô toå chöùc hoäi
nghò “Saûn Phuï khoa Ñoàng baèng soâng Cöûu Long laàn II” taïi Diamond Palace, thaønh phoá Caàn Thô cho gaàn 550 ñaïi bieåu ñeán töø 13 tænh Ñoàng baèng soâng Cöûu Long (ÑBSCL) vaø moät soá tænh thaønh khaùc nhö: TP.Hoà Chí Minh, Hueá, Bình Döông, Bình Phöôùc, Ñaéc Laéc... Naêm nay, vôùi chöông trình ña daïng goàm 14 baøi baùo caùo hoäi tröôøng vaø moät soá baøi baùo caùo poster, noäi dung hoäi nghò xoay quanh nhieàu vaán ñeà ñang ñöôïc quan taâm trong lónh vöïc chaêm soùc söùc khoûe sinh saûn nhö: sinh non, chaån ñoaùn tieàn saûn, baêng huyeát sau sinh, söû duïng misoprostol trong Saûn Phuï khoa, voâ sinh, laïc noäi maïc töû cung... Caùc baùo caùo ñöôïc trình baøy bôûi nhöõng chuyeân gia, baùc só coù nhieàu kinh nghieäm vaø kieán thöùc saâu roäng ñang coâng taùc trong ngaønh ôû ÑBSCL vaø TPHCM, ña soá thuoäc khu vöïc ÑBSCL. Coù theå thaáy raèng qua hoäi nghò, tieàm naêng cuûa khu vöïc naøy laø raát lôùn trong vieäc goùp phaàn phaùt trieån chuyeân moân vaø hoïc thuaät trong ngaønh Saûn Phuï khoa. Hoäi nghò keát thuùc thaønh coâng vaø tieáp tuïc nhaän ñöôïc nhieàu söï phaûn hoài tích cöïc töø caùc ñaïi bieåu tham döï. Hoäi nghò Saûn Phuï khoa Ñoàng baèng soâng Cöûu Long ñang daàn trôû thaønh dieãn ñaøn khoa hoïc chuyeân ngaønh coù uy tín treân caû nöôùc. Vaên phoøng VINAGOFPA phía Nam cuõng nhö Hoäi Saûn Phuï khoa Caàn Thô mong muoán hoäi nghò seõ ñöôïc khai maïc thöôøng nieân vaø nhaän ñöôïc nhieàu hôn nöõa söï chia seû kinh nghieäm, kieán thöùc cuõng nhö söï quan taâm cuûa caùc ñoàng nghieäp töø khaép moïi mieàn ñaát nöôùc.
Nhoùm phuï traùch tin ñaøo taïo y khoa lieân tuïc Y hoïc sinh saûn soá 23: AÂu Thuïy Kieàu Chinh, Leâ Vaên Khaùnh, Vuõ Thò Haø, Traàn Höõu Yeán Ngoïc, Nguyeãn Thaïch Thaûo Nguyeân, Nguyeãn Phuùc Chí Toaøn 81
Tài liệu thông tin cho Cán bộ Y tế
PUREGON
®
KẾT QUẢ TỪ CÁC NGHIÊN CỨU ĐA TRUNG TÂM 1,2,3,4 * Tỉ lệ có thai tiến triển trong IVF/ICSI: 38.1% * Liều Puregon linh hoạt 2 * Tỉ lệ có thai không liên quan đến nồng độ LH 5
1
Tái tổ hợp FSH Follitropin beta Số giấy tiếp nhận hồ sơ đăng ký tài liệu thông tin thuốc của Cục Quản Lý Dược ngày 24 tháng 04 năm 2011 Ngày 07 tháng 05 năm 2011, in tài liệu. Thông tin chi tiết xem trang 2 Code: 07-Jan-2012 PUR-2011-VN-1588-J
Nghiên cứu IVF/ICSI lớn của thế giới 750 bệnh nhân trong 34 nghiên cứu ở Châu Âu & Bắc Mỹ.
1
Tỉ lệ có thai không liên quan đến nồng độ LH nội sinh 5 Tỉ lệ có thai ở bệnh nhân với nồng độ LH nội sinh thấp hơn, bình thường hay cao hơn
FSH tái tổ hợp + phác đồ GnRH đối vận. - Tiêm Puregon 200 IU trong 7 ngày, tiêm Orgalutran (ganirelix) (0,25 mg/ngày) vào ngày kích thích 5 đến ngày tiêm hCG. Tiêm hCG ngay sau khi có 3 nang noãn ≥ 17 mm.
%
Nồng độ LH < p25 (thấp hơn)
50
Nồng độ LH ≥ p25 (bình thường) Nồng độ LH > p75 (cao hơn)
40 30 20 10
Tỉ lệ thai tiến triển trong mỗi chu kỳ bắt đầu
0 Ngày kích thích 1
Ngày kích thích 5
Ngày kích thích 8
1
Tài liệu thông tin cho Cán bộ Y tế
Puregon® Thoâng tin chi tieát saûn phaåm Puregon® Dung dòch tieâm - Follitropin beta Thuoác baùn theo ñôn. Ñoïc kyõ höôùng daãn söû duïng tröôùc khi duøng. Neáu caàn theâm thoâng tin xin hoûi yù kieán baùc só. 1. TEÂN THUOÁC Puregon 150 IU/0, 18 mL; 300 IU/0, 36 mL; 600 IU/0, 72 mL hoaëc 900 IU/1,08 mL dung dòch tieâm. 2. THAØNH PHAÀN HOAÏT CHAÁT Dung dòch tieâm chöùa hoaït chaát follitropin beta ñöôïc saûn xuaát baèng kyõ thuaät di truyeàn doøng teá baøo buoàng tröùng chuoät ñoàng Trung Quoác (Chinese Hamster Ovary – CHO) vôùi noàng ñoä laø 833 IU/mL dung dòch. Noàng ñoä naøy töông öùng vôùi 83,3 microgram protein/mL (hoaït tính sinh hoïc in vivo ñaëc hieäu töông ñöông khoaûng 10 000 IU FSH/mg protein). 3. DAÏNG BAØO CHEÁ Dung dòch tieâm. Dung dich trong suoát vaø khoâng maøu. Caùc oáng cartridge ñöôïc thieát keá ñeå söû duïng vôùi buùt tieâm. 4. ÑAËC TÍNH LAÂM SAØNG 4.1 Chæ ñònh ñieàu trò Cho nöõ: Khoâng ruïng tröùng (bao goàm caû beänh buoàng tröùng ña nang).ÔÛ nhöõng phuï nöõ khoâng ñaùp öùng ñieàu trò vôùi clomiphene citrate. Kích thích buoàng tröùng coù kieåm soaùt nhaèm phaùt trieån nhieàu nang noaõn trong caùc chöông trình sinh saûn trôï giuùp nhö thuï thai trong oáng nghieäm/chuyeån phoâi (IVF/ET), chuyeån giao töû vaøo voøi tröùng (GIFT) vaø tieâm tinh truøng vaøo baøo töông cuûa tröùng (ICFI) Cho nam: Giaûm sinh tinh truøng do nhöôïc naêng tuyeán sinh duïc do giaûm gonadotrophin (hypogonadotropic hypogonadism). 4.2 Lieàu löôïng vaø caùch duøng: Neân baét ñaàu ñieàu trò baèng Puregon döôùi söï giaùm saùt cuûa baùc syõ coù kinh nghieäm trong ñieàu trò voâ sinh. Lieàu duøng cho nöõ: Vì Puregon coù hieäu quaû cao hôn FSH nöôùc tieåu, neân toång lieàu ñieàu trò seõ thaáp hôn. Lieàu duøng ñöôïc quyeát ñònh döïa treân ñaùp öùng buoàng tröùng qua theo doõi baèng sieâu aâm vaø ño noàng ñoä estradiol huyeát töông. Trong kích thích buoàng tröùng coù kieåm soaùt, lieàu khôûi ñaàu 100-225 IU ñöôïc ñeà nghò. Trong voâ sinh do khoâng ruïng tröùng, lieàu khôûi ñaàu 50 IU thöôøng ñöôïc söû duïng.
Lieàu duøng cho nam: Neân tieâm Puregon vôùi lieàu 450 IU/tuaàn, toát nhaát laø chia thaønh 3 laàn tieâm, moãi laàn 150 IU, duøng keát hôïp vôùi hCG. Neân ñieàu trò lieân tuïc ít nhaát trong 3 ñeán 4 thaùng tröôùc khi coù theå thaáy söï sinh tinh caûi thieän. Neáu beänh nhaân khoâng coù ñaùp öùng, coù theå tieáp tuïc ñieàu trò nhö treân; kinh nghieäm laâm saøng cho thaáy caàn phaûi ñieàu trò ñeán 18 thaùng hoaëc laâu hôn môùi ñaït ñöôïc hieäu quaû sinh tinh. Khoâng coù chæ ñònh söû duïng Puregon cho treû em. Caùch duøng: Dung dòch tieâm Puregon trong oáng cartridge ñöôïc thieát keá ñeå duøng vôùi buùt tieâm Puregon vaø neân tieâm döôùi da. Caàn thay ñoåi vò trí tieâm ñeå ñeà phoøng teo moâ môõ. Beänh nhaân coù theå töï duøng buùt tieâm Puregon neáu ñöôïc baùc só höôùng daãn ñaày ñuû. 4.3 Choáng chæ ñònh: Maãn caûm vôùi hoaït chaát hoaëc baát kyø taù döôïc naøo cuûa thuoác. Caùc u ôû buoàng tröùng, vuù, töû cung, tinh hoaøn, tuyeán yeân hoaëc haï ñoài. Mang thai hoaëc cho con buù. Suy buoàng tröùng nguyeân phaùt. U nang buoàng tröùng hoaëc buoàng tröùng to baát thöôøng nhöng khoâng lieân quan ñeán beänh buoàng tröùng ña nang (PCOD). Dò taät ôû cô quan sinh duïc, U xô töû cung, Suy tinh hoaøn nguyeân phaùt. 4.4 Caûnh baùo vaø thaän troïng ñaëc bieät khi söû duïng: a. Neân loaïi tröø caùc beänh lyù noäi tieát ngoaøi sinh duïc chöa kieåm soaùt ñöôïc. b. Taêng nguy cô ña thai sau khi gaây ruïng tröùng baèng caùc cheá phaåm gonadotrophin. Caàn ñieàu chænh lieàu FSH phuø hôïp ñeå traùnh phaùt trieån nhieàu nang. Beänh nhaân caàn ñöôïc bieát veà nguy cô ña thai tröôùc khi baét ñaàu ñieàu trò. c. Tieâm Puregon laàn ñaàu neân ñöôïc thöïc hieän döôùi söï giaùm saùt tröïc tieáp cuûa nhaân vieân y teá. d. Tyû leä mang thai ngoaøi töû cung coù theå taêng do coù baát thöôøng ôû voøi tröùng. e. Tyû leä saåy thai cao hôn so vôùi thuï thai töï nhieân. f. Tyû leä dò taät baåm sinh coù theå taêng nheï so vôùi thuï thai töï nhieân. Khoâng coù daáu hieäu cho thaáy vieäc söû duïng caùc gonadotrophin trong thôøi gian ART laøm taêng nguy cô dò taät baåm sinh. g. Quaù kích buoàng tröùng ngoaøi yù muoán: caàn sieâu aâm ñaùnh giaù söï phaùt trieån cuûa nang noaõn, vaø ño noàng ñoä oestradiol tröôùc khi ñieàu trò vaø ñònh kyø kieåm tra trong khi ñieàu trò. Ngoaøi söï phaùt trieån cuøng luùc nhieàu nang noaõn, noàng ñoä oestradiol coù theå taêng raát nhanh. Neân ngöøng duøng Puregon neáu xaûy ra tình traïng quaù kích buoàng tröùng ngoaøi yù muoán. Khi ñoù neân traùnh mang thai vaø khoâng ñöôïc duøng hCG vì ngoaøi vieäc gaây ruïng nhieàu tröùng, noù coøn coù theå gaây ra hoäi chöùng quaù kích buoàng tröùng (Ovarian hyperstimulation syndrome – OHSS). Daáu hieäu vaø trieäu tröùng laâm saøng cuûa OHSS nheï bao goàm ñau buïng, buoàn noân, tieâu chaûy vaø taêng nheï ñeán trung bình kích thöôùc buoàng tröùng vaø caùc nang buoàng tröùng. Raát hieám
khi xaûy ra hoäi chöùng quaù kích buoàng tröùng naëng (u nang buoàng tröùng lôùn coù khuynh höôùng vôõ, coå tröôùng, thöôøng traøn dòch maøng phoåi vaø taêng caân, hieám tröôøng hôïp coù theå xaûy ra thuyeân taéc huyeát khoái tónh maïch hoaëc ñoäng maïch cuøng vôùi hoäi chöùng quaù kích buoàng tröùng) coù theå ñe doïa tính maïng. h. Puregon coù theå chöùa löôïng raát nhoû streptomycin vaø/hoaëc neomycin, coù theå gaây phaûn öùng quaù maãn ñoái vôùi nhöõng ngöôøi maãn caûm. i. Taêng noàng ñoä FSH noäi sinh ôû nam giôùi laø daáu hieäu cuûa suy tinh hoaøn nguyeân phaùt, khoâng ñaùp öùng vôùi lieäu phaùp Puregon/hCG. l. ÔÛ nam giôùi, neân xeùt nghieäm tinh dòch sau 4 ñeán 6 thaùng ñieàu trò ñeå ñaùnh giaù ñaùp öùng. 4.5 Töông taùc vôùi caùc thuoác khaùc vaø caùc daïng töông khaùc nhau: Duøng Puregon cuøng vôùi clomifene citrate coù theå laøm taêng ñaùp öùng cuûa nang noaõn. Sau khi khöû söï nhaïy caûm cuûa tuyeán yeân baèng moät chaát ñoàng vaän GnRH, coù theå caàn duøng lieàu Puregon cao hôn ñeå ñaït ñöôïc ñaùp öùng nang noaõn ñaày ñuû. 4.6 Thai kyø vaø cho con buù: Choáng chæ ñònh Puregon trong thôøi kyø mang thai vaø cho con buù. Trong tröôøng hôïp voâ tình duøng thuoác trong thôøi gian mang thai, chöa coù ñuû döõ lieäu laâm saøng ñeå loaïi tröø khaû naêng sinh quaùi thai khi duøng FSH taùi toå hôïp. 4.7 AÛnh höôûng ñeán khaû naêng laùi xe vaø vaän haønh maùy moùc: Chöa quan saùt thaáy thuoác coù aûnh höôûng ñeán khaû naêng laùi xe vaø vaän haønh maùy moùc. 4.8 Quaù lieàu: Chöa coù döõ lieäu veà ñoäc tính caáp cuûa Puregon treân ngöôøi, nhöng caùc nghieân cöùu treân ñoäng vaät cho thaáy ñoäc tính caáp cuûa Puregon vaø caùc cheá phaåm gonadotrophin nieäu raát thaáp. Lieàu FSH quaù cao coù theå gaây quaù kích buoàng tröùng (xem muïc 4.4). 5. CAÙC ÑAËC TÍNH CUÛA THUOÁC 5.1 Tính töông kî: Do chöa nghieân cöùu veà tính töông kî, khoâng ñöôïc troän Puregon chung vôùi caùc thuoác khaùc. 5.2 Haïn duøng: 3 naêm keå töø ngaøy saûn xuaát. Baûo quaûn trong tuû laïnh (20C-80C). Khoâng laøm ñoâng ñaù. Coù theå söû duïng saûn phaåm naøy toái ña trong 28 ngaøy sau khi ñaâm kim tieâm qua nuùt cao su cuûa cartridge. Saû n xuaá t bôû i : VETTER PHARMAFERTIGUNG GmbH & Co KG, Schutzenstrasse 87, D-88212 Ravensburg, Germany. Ñoùng goùi bôûi: ORGANON (IRELAND) Ltd., Drynam Road, Swords, Co.Dublin, Ireland. Xin vui loøng trích daãn soá loâ khi caàn lieân heä. Organon (Ireland) Limited.
Tài liệu tham khảo: 1. Devroey P, Boostanfar R, Koper NP, et al: on behalf of the ENGAGE Investigators. A double-blind, non-inferiority RCT comparing corifollitropin alfa and recombinant FSH during the first seven days of ovarian stimulation using a GnRH antagonist protocol. Hum Reprod. 2009;24(12):3063-3072. 2. Pang S, Kaplan B, Karande V, et al. Administration of recombinant human FSH (solution in cartridge) with a pen device in women undergoing ovarian stimulation. Repro Biomed Online. 2003;7(3): 319-326. 3. Tavmergen E, von Mauw E, Witjes H, Mannaerts B. Outcome of a trial to identify predictive factors for ovarian response in a GnRH antagonist protocol with or without oral contraceptive scheduling. Abstract presented at: the 25th Annual Meeting of the European Society of Human Reproduction and Embryology; June 28-July 1, 2009; Amsterdam, The Netherlands. 4. Mannaerts B: on behalf of the Corifollitropin alfa ENSURE Study Group. Corifollitropin alfa for ovarian stimulation in IVF: a randomized trial in lower body weight women. [Accepted manuscript.] Repro Biomed Online. 2010. 5. Doody K, Devroey P, Gordon K, Witjes H, Mannaerts B. LH concentrations do not correlate with pregnancy in rFSH/GnRH antagonist cycle. Repro Biomed Online. 2010; doi: 10.1016/j.rbmo.2009. 12.019 K. 6. Puregon Summary of Product Characteristics.