Estrabismo paralítico (adquirido

OPTOMETRÍA

Dr. José de Jesús Espinosa Galaviz, FCOVD, FCSO jespigal@hotmail.com

Universidad CEDEI, Instituto de la Visión (Hospital La Carlota), Práctica Privada Ciudad Victoria

Foto: Bigstock utilizada sólo con fines ilustrativos.

unque los casos típicos de estrabismo paralítico, especialmente los de origen reciente, tienen ciertas características diagnósticas que los distinguen de los casos de estrabismo concomitante, hay otros en los que, a falta de una historia definida, la diferenciación puede ser difícil. Ciertos casos de estrabismo concomitante en niños son probablemente de origen paralítico, aunque no hay evidencia clínica de esto subsecuentemente. En otros casos, sin embargo, los signos paralíticos residuales se manifiestan, produciendo un estrabismo incomitante.

La Fig. 1 representa, de forma esquemática, la posición anatómica de los músculos oculares extrínsecos, y las Figs. 2 y 3 muestran cómo en la versión dextro y versión levo de los ojos, los ejes de los rectos de acción vertical del ojo ipsolateral, y los ejes de los oblicuos del ojo contralateral, se acercan al paralelismo.

Figura 1. Figura 2. Diagrama para mostrar cómo, en la dextroversión, los rectos verticales del ojo derecho y los oblicuos del ojo izquierdo se acercan al paralelismo.

Figura 3. Diagrama para mostrar cómo, en la levo-versión, los rectos verticales del ojo izquierdo y los oblicuos del ojo derecho se acercan al paralelismo.

Movimientos oculares

Los movimientos del globo ocular tienen lugar alrededor del centro de movimiento, que corresponde aproximadamente al centro del globo ocular (el globo ocular en su conjunto no está desplazado). Los movimientos tienen

lugar alrededor de tres ejes primarios que pasan por el centro del movimiento y están en ángulo recto entre sí (Fig. 4). Los movimientos monoculares se denominan ducciones. 1. Eje vertical. Alrededor de este eje, el ojo puede girarse de modo que el centro de la córnea se gire hacia adentro o hacia afuera, rotación interna o externa. Estos movimientos son algunas veces descritos como aducción y abducción respectivamente. Al referirse a un movimiento lateral de los dos ojos conjugadamente, se puede usar el término versión: dextro-versión, que implica movimiento conjugado de los ojos hacia la derecha, y levo-versión a la izquierda. 2. Eje horizontal (lateral). Alrededor de este eje, el ojo puede girarse de modo que el centro de la córnea se gire hacia arriba o hacia abajo, elevación o depresión. Los movimientos se describen como supra e infraducción respectivamente. 3. Eje anteroposterior. Sobre este eje tiene lugar el movimiento de rotación o torsión del globo, y se denomina intorsión o extorsión según sea el extremo superior del meridiano corneal vertical (a las 12 del reloj de la córnea), se mueve nasal o temporalmente. En las circunstancias normales, todos los movimientos conjugados se distribuyen por igual entre los dos ojos, que actúan juntos como uno solo. Los movimientos binoculares se dividen en dos clases: 1. Movimientos conjugados: en los que los dos ojos se mueven por igual en todos los aspectos y los dos ejes visuales permanecen paralelos. 2. Movimientos disyuntivos (desyugar): en los que los dos ejes visuales se mueven fuera del paralelismo, como en la convergencia y la divergencia. Los músculos que provocan estos movimientos se clasifican de la siguiente manera: 1. Movimientos laterales (dextro y levo versión) a. Rotadores del lado derecho (dextrorotadores): recto externo derecho, recto interno izquierdo. b. Rotadores del lado izquierdo (levorotadores): recto externo izquierdo, recto interno derecho. 2. Movimientos verticales (elevación y depresión) a. Elevadores: los rectos superiores y los oblicuos inferiores. b. Depresores: los rectos inferiores y los oblicuos superiores. 3. Movimientos oblicuos (dextro y levo-elevación y depresión) a. Elevadores del lado derecho (dextroelevadores): recto superior derecho, oblicuo inferior izquierdo. b. Depresores del lado derecho (dextrodepresores): recto inferior derecho, oblicuo superior izquierdo. c. Elevadores del lado izquierdo (levoelevadores): recto superior izquierdo, oblicuo inferior derecho. d. Depresores del lado izquierdo (levodepresores): recto inferior izquierdo, oblicuo superior derecho. Los músculos mencionados anteriormente no son los únicos afectados en estos movimientos particulares; por ejemplo, en la dextro-elevación no solo actúan el recto superior derecho y el oblicuo inferior izquierdo, sino también el recto externo derecho y el recto interno izquierdo, con el fin de girar los ojos hacia la derecha. De manera similar, aunque en menor

Figura 4. Movimientos oculares (Ojo derecho) • Sobre el eje vertical (rotación interna y externa, o ad- y abducción). • Sobre el eje horizontal (lateral) (elevación y depresión). • Sobre el eje anteroposterior (rotación de la rueda hacia afuera y hacia adentro, extorsión e intorsión).

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medida, ambos oblicuos ayudan en la rotación externa, y los rectos verticales (superiores e inferiores) en la rotación interna. Además, cuando cualquier músculo ocular extrínseco particular se contrae, hay una relajación activa de su antagonista.

Sinergistas

Los grupos de músculos clasificados anteriormente suelen ser denominados músculos de yugo o sinergistas. Por lo tanto, el sinergista contralateral del recto externo derecho es el recto interno izquierdo, y el sinergista contralateral del oblicuo superior derecho es el recto inferior izquierdo.

Uno puede, sin embargo, también hablar de los dos elevadores de un ojo como sinergistas, ya que se contraen juntos cuando un simple movimiento hacia arriba se produce. Se notará que en una elevación directa las acciones secundarias de los elevadores son complementarias, es decir, mientras que el recto superior gira internamente e intorsiona el globo ocular, el oblicuo inferior gira externamente y lo extorsiona. De ahí que en la elevación directa de los ojos las acciones secundarias de los músculos involucrados se neutralicen entre sí.

Similarmente, las acciones secundarias de los depresores son complementarias.

Más allá, uno puede hablar de los dos rectos internos como músculos sinérgicos, puesto que ellos se contraen juntos en el movimiento.

Antagonistas

El antagonista directo (ipsolateral) del recto externo es el recto interno, y viceversa. El antagonista directo del recto superior es el recto inferior, y viceversa. El antagonista directo del oblicuo superior es el oblicuo inferior, y viceversa.

El antagonista contralateral del recto externo derecho es el recto externo izquierdo, el del oblicuo superior derecho es el recto superior izquierdo, etc.

Etiología del estrabismo paralítico adquirido

Las causas más comunes son: 1. Lesión de uno (o más) de los nervios cerebrales que irrigan los músculos oculares extrínsecos que puede deberse a:

a. Lesiones que causan hematomas, laceración o presión de una hemorragia. b. Inflamación, por ejemplo, sífilis, diabetes, esclerosis diseminada. c. Enfermedad vascular, por ejemplo, hemorragia, trombosis, aneurisma, arteriosclerosis. d. Neoplasia, por ejemplo, tumor cerebral. Por razones anatómicas obvias, los nervios más frecuentemente afectados dentro del cráneo son el nervio cerebral 4º y 6º. Ambos tienen un largo curso intracraneal. El último, además, entra en estrecho contacto con el hueso en la región de la punta de la porción petrosa del hueso temporal. El 3er nervio cerebral está menos frecuentemente involucrado y cuando se trata de lesión es habitualmente una incompleta. 2. Lesión de uno (o más) de los músculos extrínsecos oculares que puede deberse a: a. Lesiones que causen hematomas o laceraciones. b. Enfermedad, como una oftalmoplejía exoftálmica o miastenia grave. 3. Desplazamiento del eje visual de un ojo de forma que pierde su paralelismo con el otro ojo. Puede ser causado por: a. Lesión, causando daño a los soportes del globo ocular. b. Lesión que ocupe un espacio de -o adyacente a- la órbita, por ejemplo, un osteoma. En este grupo, la parálisis no se debe a una anomalía del músculo o su suministro nervioso.

Por lo tanto, es mejor clasificar tales casos como “parálisis ocular relativa.”

El desplazamiento grueso del globo ocular en su conjunto no altera necesariamente la dirección del eje visual ya que muchas veces lo mantiene, es únicamente en posiciones extremas de mirada donde puede causar una diplopía.

En cualquier caso, un mejoramiento satisfactorio puede ocurrir con el tratamiento adecuado de la causa.

Fin de la primera parte