Recomendaciones ante el SARS-CoV2

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Dr. José de Jesús Espinosa Galaviz jespigal@hotmail.com CEDEI, Instituto de la Visión Montemorelos, Práctica privada, Ciudad Victoria

Y nos tomó por sorpresa! A pesar de que se había anunciado con tiempo, tal vez pensamos que no iba a progresar con tanta velocidad. También hubo negligencia para la preparación. No hubo planeación para enfrentarlo de una manera adecuada y en este momento nuestro país se encuentra entre los países con mayor cantidad de muertos por COVID-19 en el mundo.

Los casos pasaron de ser anecdóticos a ser de conocidos, pasaron de conocidos a amigos y de amigos a familia. Muchos se han recuperado, otros, lamentablemente, han fallecido. Pasamos de no saber mucho sobre este virus a conocerlo cada vez mejor. Ha superado nuestras expectativas, primero que era una enfermedad de adultos, se decía que los niños no tendrían problema, luego supimos que también los niños se enfermaban de COVID-19; pensamos que los diabéticos e hipertensos eran la población más vulnerable, hasta que personas jóvenes sin enfermedades comenzaron a morir. Cada vez que esperamos que los

casos vayan disminuyendo aparece un nuevo brote y nos obliga a regresar al confinamiento.

Las consecuencias económicas y de salud para el país no son visibles todavía pero no se necesita ser un erudito para saber que serán catastróficas.

Hemos pasado de no saber nada de virus a conocerlos mejor. Sin embargo, no es suficiente. La gran cantidad de remedios caseros, algunos francamente peligrosos, nos indican el grado de ignorancia acerca de las enfermedades virales.

En el gremio de la salud estamos más expuestos dado que nuestro trabajo es revisar la salud visual de la población y hay una gran cantidad de seminarios acerca de las precauciones que debemos tomar. Se nos ha tenido que obligar a tomar medidas adecuadas de ingeniería y protocolos para tratar de reducir los contagios. Aun así hemos lamentado pérdidas de personas y amigos.

Por esta razón volveremos a tocar el tema de los virus y las enfermedades virales.

Los virus

Todos nosotros aprendimos en la escuela que los seres vivos tienen un ciclo: “nacen, crecen, se reproducen y mueren.” Todas estas actividades, o por lo menos la mayoría, las hacen desde los seres unicelulares hasta los organismos más complejos. Desde las bacterias hasta el ser humano.

La reproducción se realiza mediante la actividad de los ácidos nucleicos: el ácido desoxirribonucleico (ADN) que por lo general se encuentra en el núcleo, y el ácido ribonucleico (ARN). Estos ácidos nucleicos tienen un alfabeto de sólo cuatro letras que se llaman bases nitrogenadas. Las bases nitrogenadas que usa el ADN son: adenina (A), citosina (C), guanina (G) y timina (T); con la particularidad de que la adenina sólo hace unión con la timina y la citosina con la guanina. En el ARN las bases nitrogenadas son las mismas con la excepción de que la timina es sustituida por el uracilo (U). Toda nuestra información genética está contenida en el núcleo (ADN). Por su parte, el ácido ribonucleico (ARN) es una molécula similar a la de ADN. A diferencia del ADN, el ARN es de cadena sencilla. Una hebra de ARN tiene un eje constituido por un azúcar (ribosa) y grupos de fosfato de forma alterna. Unidos a cada azúcar se encuentra una de las cuatro bases: adenina (A), uracilo (U), citosina (C) o guanina (G). Hay diferentes tipos de ARN en la célula: ARN mensajero (ARNm), ARN ribosomal (ARNr) y ARN de transferencia (ARNt). Más recientemente, se han encontrado algunos ARN de pequeño tamaño que están involucrados en la regulación de la expresión génica. Este ácido nucleico se encarga entonces de la elaboración de las proteínas que requiere el organismo. Estos dos ácidos nucleicos son necesarios para la reproducción.

Ahora bien, los virus no se consideran seres vivos porque no tienen la capacidad de reproducirse por sí solos. Ellos se replican, ya que sólo tienen uno de los dos ácidos nucleicos. Podemos tener un virus de ADN o un virus de ARN. Ellos necesitan ingresar a una célula (llamada “hospedera”) para poder replicarse. Cuando los virus entran a las células “ordenan” a los organelos celulares que repliquen las características de los virus. Veremos más adelante que la mayoría de los virus matan a la célula hospedera.

Los virus pueden tener una cubierta alrededor de su ácido nucleico o bien estar “desnudos” Esto hace diferencias en cuanto a su facilidad de propagación. Por ejemplo, el virus de la hepatitis “A” es un virus desnudo que

https://www.genome.gov/es/genetics-glossary/acidonucleico

puede transmitirse incluso por el agua.

https://www.genome.gov/es/genetics-glossary/Virus

De tal manera que tenemos 4 tipos de virus: virus de ADN con cubierta, por ejemplo el virus del herpes; virus de ADN desnudos como el parvovirus; virus ARN desnudos como el virus de la polio; y virus de ARN con cubierta como el SARS-CoV2. En cuanto a los modos de transmisión, hay 7 posibles modos: 1. Transmisión oral (por medio de alimentos y bebidas contaminadas, saliva) 2. Genómica 3. Por contacto cutáneo directo 4. Transplacentario 5. Transmisión por gotículas

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6.

7.

Inoculación directa (inyecciones, traumatismos, picaduras de insectos) Transmisión sexual

Existen varios pasos para que los virus puedan infectar. Estos pasos son los siguientes: 1. Reconocimiento célula diana 2. Unión 3. Penetración 4. Pérdida de la envoltura 5. Síntesis macromolecular 6. Ensamble del virus 7. Gemación de los virus con envoltura 8. Liberación del virus Como lo comentamos anteriormente, cada virus es diferente, cada uno tiene una manera de infectar o una célula diana diferente. Aparte de esto, los virus van cambiando sus proteínas para poder eludir el sistema inmunológico del huésped, a este fenómeno se le llama “mutación” y lo realizan constantemente. Algunos virus como el de la influenza tienen muchas mutaciones, sin embargo, el SARS-CoV2 no tiene muchas por el momento. El éxito de una infección viral radica entonces en que el virus se encuentre con la célula hospedera y pueda ingresar a la misma. Los diferentes virus tienen distintas células diana a las cuales deben ser llevados en el proceso de infección. Generalmente los reconocimientos se dan a través de proteínas tanto en el virus como en la célula diana.

Para unirse a la célula existen tres maneras de penetración. La primera de ellas es por traslocación directa, es decir, el virus abre la membrana celular y penetra. La segunda forma es mediante la fusión de membranas, es decir, el virus fusiona su membrana con la membrana celular y una vez que sucede esto, el material dentro de la membrana viral queda dentro del citoplasma de la célula hospedera. La tercera y última manera es mediante la fagocitosis, es decir, el virus se “deja comer” y una vez dentro de la célula fagocitaria se libera y comienza su proceso de replicación.

Replicación

Una vez que el virus esta dentro de la célula hospedera, puede suceder una de dos cosas. Si es un virus de ADN se encargará de enviar la secuencia de proteínas necesarias para que los ribosomas de las células comiencen a fabricar réplicas de virus y su embalaje necesario (si es que lo tienen). O bien, si es un virus de ARN tomará los ribosomas y pasará la información necesaria para se produzcan las proteínas necesarias para la replicación. En caso de ser un virus con embalaje dará las indicaciones pertinentes para que el embalaje y su armado se produzcan.

Infección y sus tipos

Una vez que el virus ha entrado en la célula diana se considera infectada. Existen varios tipos de infección: 1. Abortiva, se denomina así cuando por alguna razón los virus no pueden infectar la célula. 2. Lítica, en este caso los virus se multiplican tanto dentro de la célula hospedera que la matan (por ejemplo, el virus de la polio). 3. Persistente, en este caso no matan a la célula, sino que ésta puede seguir trabajando para el virus. Hay 4 tipos: a) Crónica b) Latente, como el herpes, que se va a manifestar cuando exista una baja de defensas c) Recurrente, que cada cierto tiempo volverá a florecer, y d) Transformadora (producen cáncer)

Historia Natural de las Enfermedades Virales

En todas las enfermedades virales se realiza el mismo ciclo, con variantes muy distintas para cada una de las etapas del mismo. 1. Entrada del virus e infección en foco primario. 2. Periodo de incubación, durante esta etapa se replica y se ubica en la localización secundaria. 3. Replicación en tejido diana, muestra las manifestaciones clínicas características de la enfermedad.

4. Respuesta inmune, es la respuesta del organismo ante la enfermedad. 5. Liberación viral (etapa de contagio). 6. Resolución o infección persistente. En ocasiones la respuesta inmunológica puede traer más problemas que soluciones; por ejemplo, la fiebre puede seguir aumentando sin control, o bien, la inflamación produce una tormenta de citoquinas que agravan el estado del paciente.

Coronavirus

Los coronavirus pertenecen a una gran familia de virus (son 39 especies) que normalmente producen resfríos leves, diarreas y/o síndromes gripales leves.

El principal reservorio está en los murciélagos, aunque se encuentran también en la civeta de palma, gallinas, cerdos y camellos.

Hay siete coronavirus que causan enfermedades respiratorias en el ser humano. Sin embargo, en las últimas dos décadas surgieron nuevos tipos de coronavirus que causan infecciones más graves. Existen 4 tipos de coronavirus: alfa, beta, gamma y delta. Los coronavirus que provocan enfermedades en los seres humanos son los alfa y los beta, siendo estos últimos los más peligrosos.

En el año 2002 surge el SARS-Co (coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave, por sus siglas en inglés) en la provincia de Cantonen, China.

En el año 2012 surge en el medio este el MERS-Co (coronavirus del síndrome respiratorio del medio este), ligado a reservorio en camellos.

En el año 2019 aparece en la provincia de Wuhan, China, el SARS-CoV2 (coronavirus del síndrome respiratorio agudo 2) que produce la enfermedad llamada COVID-19. Se cree, sin confirmarse, que estuvo ligado a un mercado de animales silvestres.

El coronavirus SARS-CoV2 pertenece al orden de los “nidales,” se les llama así porque se replican por medio de nidos de ARN+. Tiene una membrana protectora y en la periferia tiene unas proteínas en forma de “corona de espinas” llamadas spikes (espina en inglés), que le dan su nombre característico.

Entonces tenemos que el coronavirus que nos ocupa tiene las siguientes características: 1. Es un virus de RNA positivo 2. Tiene una membrana protectora 3. Es de un tamaño mediano 4. Es pesado en comparación con otros virus El SARS-CoV2 se trasmite a través de gotículas y para poder infectar necesitan entrar por la nariz, la boca o los ojos. Posteriormente debe ser llevado a donde están sus células diana. ¿Cuáles son las células diana de SARS-CoV2? Bueno, el virus entra a la célula a través de una fusión de membranas y para ello utiliza la proteína S (spike), que interactúa con unos receptores celulares llamados ECA2.

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Síntomas Comunes

Dolor de cabeza

Síntomas COVID-19

Secreción nasal (estornudos extremos)

Tos seca y dolor de garganta Falta de aire severa

Sensación general de fatiga

Posibles complicaciones

Temperatura (arriba de los 38°C)

y agotamiento

Neumonía aguda severa

Hemoptisis

Diarrea severa

Nuestro organismo tiene muchos sistemas de control. Uno de ellos es el sistema llamado renina-angiotensina-aldosterona que es regulador de las funciones cardiovasculares y renales. Este sistema tiene receptores celulares que le ayudan a cumplir su función, los principales son los llamados enzima converti

dora de la angiotensina (ECA) y enzima con

vertidora de la angiotensina 2 (ECA2). Estos receptores se encuentran en el sistema respiratorio, cardiovascular y renal.

Específicamente en los seres humanos, el SARS-CoV2 actúa a nivel de los neumocitos que son células especializadas en el pulmón y que recubren las paredes de los alveolos pulmonares. Tenemos dos tipos de neumocitos: tipo 1, evitan que el líquido extracelular pase a los alveolos y al mismo tiempo permiten el intercambio de gases y el paso de sangre capsular; y tipo 2, que secretan un surfactante (sustancia que recubre el alveolo) y permiten resistir los cambios de presión de la inspiración y expiración.

La proteína S del virus, como lo mencionamos, interactúa con los receptores ECA2 y de esta manera se fusionan las membranas y el virus pasa al interior y empieza a ordenar la replicación de los elementos virales. Al ser infectadas, estas células producen la litis (muerte) celular de los neumocitos. Cuando esto sucede, el organismo ordena el reemplazo de un neumocito que viene con una gran cantidad de receptores ECA2 que favorecen al virus. Para luchar contra el virus, el organismo puede generar unas sustancias llamadas “citoquinas,” estas sustancias regulan la respuesta inmunológica, pero en muchas ocasiones pueden salirse de control y causar más daño que la misma enfermedad. Estos eventos, cuando se producen en gran escala, provocan el llamado “distrés respiratorio agudo severo”, que clínicamente se conoce como neumonía. Se ha hablado muchas veces de las medidas preventivas para evitar el contagio. Como comentamos antes, el coronavirus tiene una membrana que lo protege, sin embargo, esta membrana es susceptible de eliminarse por las micelas que produce el jabón común al lavarnos las manos. Si tenemos virus en nuestras manos podemos destruirlos con sólo lavarnos bien.

Un coronavirus sin membrana es inerte, no puede infectar. El mismo efecto se produce con el alcohol en gel.

Además, por su tamaño y su peso no pueden viajar grandes distancias. Cuando una persona infectada tose, sus gotículas pueden viajar hasta metro y medio, es por eso que una distancia de dos metros nos previene de contagios. El cubrebocas cumple también con una finalidad similar, evita que las gotículas viajen. El evitar aglomeraciones también es una buena manera de evitar contagios.

Sin embargo, mientras no se encuentre un medicamento adecuado o se desarrolle una vacuna que cumpla con los estándares, estaremos a merced de la posibilidad de ser contagiados. Si bien es cierto que la mayoría de las infecciones no son mortales, existe la posibilidad de que personas con enfermedades crónico-degenerativas mal controladas y personas fumadoras crónicas o con enfermedades respiratorias puedan desarrollar el distrés respiratorio agudo severo. Por esta razón, es necesario tener buenos hábitos de vida, comer adecuadamente y utilizar los suplementos necesarios para que nuestro sistema inmunológico pueda combatir adecuadamente al virus.

Síntomas

Una persona infectada con el SARS-CoV2 puede tardar hasta 4 días en desarrollar la enfermedad y hay algunas personas que no desarrollan síntomas pero que sí son capaces de transmitir la infección. Los síntomas más comunes son: 1. Dolor de cabeza 2. Secreciones nasales líquidas 3. Tos seca y dolor de garganta 4. Fatiga general o cansancio extremo Las posibles complicaciones son: 1. Fiebre elevada (arriba de 38°C) en la frente.

En los brazos puede bajar hasta 4 o 5 grados por lo que no es confiable. Los termómetros infrarrojos NO EMITEN NINGÚN

TIPO DE RADIACIÓN, ÚNICAMENTE

CAPTAN, por lo que se pueden usar sin ningún riesgo. 2. Dificultad extrema para respirar. Se recomienda tener a la mano un oxímetro.

Cuando la oximetría es del 90% o menor hay que consultar al médico. Si la oximetría está en el 80% hay que acudir al hospital. 3. Neumonía aguda severa. Producida tanto por la infección como por la respuesta inmunológica del organismo y requiere hospitalización. 4. En algunos pacientes se puede presentar una diarrea severa. Los protocolos actuales indican que cuando inician los síntomas el paciente debe aislarse en su casa (de preferencia con un baño propio), llamar a la línea COVID de su localidad y esperar las indicaciones. Sólo se pedirá ir al hospital en caso de que los síntomas lo ameriten.

Es muy importante saber que no existen tratamientos preventivos, ni medicamentos específicos para el tratamiento. Este dependerá de los síntomas y la gravedad del cuadro clínico. También es muy importante no caer en pánico y confiar en los médicos y personal sanitario.

COVID-19 en el consultorio optométrico

Nuestra profesión está basada en la recolección de datos que se realizan a una corta distancia y en ocasiones debemos manipular los párpados del paciente. Existen una serie de regulaciones sanitarias que se han implementado por los gobiernos estatal y federal. Es importante seguir los lineamientos.

Al ser considerada un área paramédica, las actividades son esenciales y por lo tanto siguen operando. Es importante que tengamos en cuenta todos los elementos de señalización para evitar los contagios. Trabajar por medio de citas, solicitar un solo acompañante por paciente, si es necesario. Dentro del consultorio:  Uso obligatorio de cubrebocas, tanto para pacientes como para acompañantes (no es necesario en el caso de niños menores de 5 años).  En el caso del profesional de la salud uso de cubrebocas N95, lentes de seguridad o careta, bata de manga larga, evitar el uso de corbatas en los hombres y mascadas en el caso de las mujeres.  Desinfección de los oclusores, cartillas de cerca y estímulos para el cover test y movimientos oculares después de cada paciente. La asepsia puede hacerse con solución jabonosa o con alcohol.

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 Desinfección del posabarba y posafrente del autorrefractómetro, al mismo tiempo que se desinfectan las otras partes frontales del aparato. Se puede usar una solución hiperoxidada, se rocía, se espera 60 segundos y se seca.  Lavado de los protectores del foroptor con solución jabonosa o alcohol. Desinfección con solución de las partes posteriores del foroptor. Limpieza de los lentes usados posteriormente a la refracción. Esto se puede hacer una vez que el paciente haya salido de la consulta.  Limpieza con alcohol del tonómetro y de la lampara de hendidura.  Limpieza con solución jabonosa del lente de 90 o de 78.  Nosotros recomendamos el lavado de las manos,  Antes de iniciar la consulta.  Después de la biometría visual (AV de lejos y cerca, CV, cover test, movimientos oculares, PPC, autorrefractómetro o queratometría, refracción) y antes de la exploración con lámpara de hendidura.  En el caso de hacer prueba ambulatoria, se recomienda el lavado de los lentes y el armazón de prueba, secándolos muy bien para evitar que acumulen humedad entre el aro y el lente.  Después de concluido el examen.  Recomendamos el uso de gel con alcohol posterior a la aplicación de gotas tópicas para medir la PIO o después de aplicar ciclopléjicos, ya que es más rápido que el lavado de manos. También inmediatamente después de haber manipulado los párpados para examinar el ojo.  Una vez que el paciente haya salido, desinfectar sillas, escritorio, y sillón de la unidad.  Es importante que la lámpara de hendidura tenga protector, en caso contrario el doctor deberá usar careta protectora. En el caso de la óptica es importante que los armazones que el paciente se haya probado y que no le hayan gustado se coloquen en un bandeja aparte para su posterior desinfección. Lo mismo debe hacerse con los pupilómetros, reglas o aparatos para medir las alturas.

La velocidad desarrollada por la comunidad médica y científica con respecto al manejo de la pandemia es asombrosa. Parece alentador que algunas vacunas estén entrando en la fase III, la más larga, pero al mismo tiempo la más prometedora. Se conoce más al virus, sus debilidades y la manera de tratar la enfermedad que genera. Sin embargo, es importante seguirnos cuidando, exigir que se hagan más pruebas y no sólo cuando la clínica dice que es positivo, comer bien y saludable, controlar las enfermedades y hacer ejercicio. Cuando esté permitido, debe alentarse el uso de suplementos dietéticos y vitaminas.

Las enfermedades van a continuar, las pandemias van a surgir nuevamente. Esperemos que hayamos aprendido la lección, que exijamos a nuestros gobiernos que inviertan nuestro dinero en el mejoramiento de la salud, en el desarrollo científico y tecnológico, porque ya vimos que es lo que más necesitamos. Sólo teniendo salud podemos tener todo lo demás .