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Insuficiencia acomodativa e insuficiencia de convergencia
OPTOMETRÍA
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Dr. José de Jesús Espinosa Galaviz, FCOVD, FCSO jespigal@hotmail.com
Universidad CEDEI, Instituto de la Visión (Hospital La Carlota), Práctica Privada Ciudad Victoria
Objetivo: El objetivo de este artículo es proporcionar los elementos necesarios para la evaluación de la insuficiencia acomodativa y la insuficiencia de convergencia. Resumen: La insuficiencia acomodativa y la insuficiencia de convergencia frecuentemente son invocadas como generadoras de problemas visuales. Sin embargo, en nuestro medio no existe un consenso sobre lo que esto significa. Cada uno de estos elementos corresponde a una definición específica que puede servir para la investigación de estos problemas de la visión binocular no estrábica.
Introducción
La insuficiencia de convergencia y la insuficiencia acomodativa han sido invocadas muchas veces como generadoras de problemas visuales. En muchas ocasiones, las definiciones son confusas y limitadas. Es un hecho que cuando se presentan pueden provocar muchos problemas, como astenopía acomodativa, cefaleas, dificultades para la lectura, etcétera. Son muchos los enfoques bajo los cuales se pueden ver estos problemas. Desde el punto de vista de la clasificación de DuaneWhite, existen la insuficiencia de convergencia, el exceso de convergencia, la insuficiencia de divergencia y el exceso de divergencia. Mucho de esta clasificación se abandonó cuando no se ajustaba estrictamente a los procedimientos. Posteriormente, Scheiman y Wick toman otra vez la clasificación con algunas modificaciones para poder ajustarla a su modelo, llamado por ellos “Análisis Integrador”. El modelo de OEP y de Skeffington lo ubica de otra manera, sin embrago, no se mencionará en este trabajo. También ha contribuido el grupo Convergence Insufficiency Treatment Trial (CITT) que liderado por Scheiman ha establecido algunos conceptos que vale la pena retomar.
Antecedentes
Donders fue el primero que graficó los límites de acomodación por cantidades dadas de convergencia (1864). Él postuló que la acomodación puede ser mantenida sólo para una distancia en la cual la Acomodación Relativa Positiva (ARP) sea mayor que la Acomodación Relativa Negativa (ARN).
Posteriormente Percival y Sheard desarrollaron sus propios criterios.
Percival desarrolló el concepto de área de confort. La definió de la siguiente manera: El área de confort ocupa el tercio medio del total del rango relativo entre los límites de 0 a 3 ángulos métricos de convergencia. Más allá de tres ángulos métricos esta definición no se sostiene. De acuerdo con el postulado de Percival, la línea de Donders debe caer en el tercio medio del rango total de convergencia relativa más la convergencia relativa negativa. Si el punto borroso base-fuera es de 14 DP, el punto borroso base-dentro de 10 DP y la fijación es a 40 cm, el punto de fijación debe caer en el tercio medio como se muestra.
La suma de la Reserva Fusional Positiva y la Reserva Fusional Negativa comprende la Reserva Fusional Total, y no más de un tercio del rango absoluto de convergencia puede ser usado sin fatiga (Landolt).
Sheard fue el primero en concebir el punto de demanda. Él trazó la zona de confort usando la convergencia y la acomodación relativa para lejos y cerca, pero incluyendo también las forias, como indicativo de la convergencia fusional requerida para asegurar la fijación al punto deseado. Este concepto es el primero que se concibe como punto de demanda para reconocer la relación de las indicaciones fisiológicas, las forias y las ducciones.
En exoforia, la convergencia fusional ha llevado los ojos del estado tónico al punto de fijación para lejos y ayuda para llevarlos al punto de fusión para cerca. Los resultados basefuera hasta borrar dan una indicación de la convergencia fusional mantenida en reserva, y el resultado de base-afuera más la exoforia indica la convergencia fusional positiva total.
En endoforia, la divergencia fusional debe ser usada para llevar al ojo al punto de fijación y la base-dentro hasta borrar mide la divergencia fusional en reserva. La suma de la endoforia y los resultados de base-dentro hasta borrar es igual a la divergencia fusional total o convergencia fusional negativa. Sheard postuló que, para mantener la comodidad, la reserva fusional debe ser el doble del uso fusional o la demanda. Este criterio puede establecerse como sigue:
a. La convergencia fusional total debe ser al menos tres veces la foria. b. La reserva fusional debe ser al menos el doble de la demanda fusional. c. La ducción compensatoria debe ser al menos el doble de la foria. Para exoforia, la ducción compensatoria es base-fuera; para endoforia, base-dentro.
Clasificación de Duane-White
Insuficiencia de la Convergencia Exceso de Convergencia Insuficiencia de la Divergencia Exceso de Divergencia La insuficiencia de la convergencia, de acuerdo con ellos, se caracteriza por una ortoforia o baja exoforia para lejos, alta exoforia para cerca, y punto próximo de convergencia (PPC) a 8 cm. Tait considera que esta condición exhibe una convergencia acomodativa sobre acomodación (AC/A) baja.
El exceso de convergencia se caracteriza por una ortoforia o moderada endoforia de lejos; endoforia de cerca; puede estar asociada a hipo corrección de hipermetropía o présbita inicial y Tait la considera con una relación AC/A alta.
Hay dos tipos de insuficiencia de la divergencia: Primaria, que se caracteriza por una endoforia de lejos de hasta 8 (dioptrías prismáticas) DP y una endoforia de cerca. Y la secundaria, que se caracteriza por una endoforia para lejos mayor de 8 DP, mayor endoforia para cerca y puede ser secundaria a un exceso de convergencia.
El exceso de divergencia se caracteriza por una marcada exoforia para lejos; igual o menos exoforia para cerca. Si el PPC es normal, se considera un Tipo Primario. Si el PPC es deficiente, es un Tipo Secundario. Maddox hablaba de que los factores que contribuyen a la inervación de la vergencia son: Vergencia Tónica Vergencia Acomodativa Vergencia Proximal Vergencia Fusional Cada una de ellas con un papel determinado y una medida específica que veremos en otra ocasión. Como podemos darnos cuenta, realmente el método del llamado “Análisis Integrador” de Scheiman y Wick no es más que una recopilación de trabajos anteriores.
Clasificación Actual
De acuerdo con el CITT, la insuficiencia acomodativa (IA) es una anomalía sensoriomotora del sistema visual que se caracteriza por una incapacidad para enfocar o mantener el foco para cerca, demostrada clínicamente por una insuficiente amplitud de acomodación
basada sobre las normas esperadas para la
edad. La insuficiencia de convergencia (IC) es una anomalía sensoriomotora que se caracteriza por una incapacidad para convergir adecuadamente o para sostener la convergencia para cerca, definida clínicamente por exoforia
para cerca, una posición tónica más exofórica para cerca que para lejos, un punto próximo de convergencia remoto y amplitudes fusio-
nales disminuidas.
OPTOMETRÍA
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La acomodación y la convergencia están acopladas fisiológicamente. A través de este acoplamiento, cuando los ojos acomodan también convergen (la convergencia acomodativa, cuantificada por la relación AC/A), y cuando los ojos convergen, ellos también acomodan (la acomodación convergente, cuantificada por la relación acomodación convergente sobre convergencia (CA/C)).
La IA y la IC frecuentemente se presentan clínicamente al mismo tiempo posiblemente como un resultado de este acoplamiento neurológico.
Considerando la necesidad reconocida de estandarizar la clasificación de IC e IA y para facilitar la investigación comparativa y significativa, se ha desarrollado el sistema de clasificación de IC usado por el Convergence Insufficiency Treatment Trial (CITT).
La IA y la IC pueden clasificarse en los siguientes grupos (descritos en detalle subsecuentemente): Visión Binocular Normal (VBN), IA-sola, IC-sola, CIcAI, y “otros” (que no caen dentro de las primeras cuatro categorías); usando las normas publicadas de Morgan, Sheard, y el Grupo CITT. Los pacientes pueden agruparse, para su análisis, con dos signos de IC (CI-2) o tres signos de IC (CI-3), estos niveles son los que se consideran clínicamente significativos.
Visión Binocular Normal
Un sujeto debe tener todo lo siguiente para ser clasificado en el grupo de VBN: una foria de cerca entre 0 y 6 dioptrías prismáticas de exoforia y una foria de lejos entre 0 y 2 dioptrías prismáticas de exoforia con una diferencia entre la foria de cerca y lejos de <4 dioptrías prismáticas. El criterio de Sheard debe cumplirse, esto es, el borroso de la vergencia fusional positiva o el punto de ruptura para cerca debe ser al menos dos veces la foria de cerca. El PPC debe ser igual o más próximo que 6 cm y la norma de acomodación de Hofstetter debe cumplirse (amplitud monocular: >15–0.25 [edad]).
Insuficiencia de Convergencia
Los tres niveles de la clasificación de IC creados por el grupo CITT son ampliamente usados en los Estados Unidos. Por este sistema, un paciente debe satisfacer un criterio de una IC-1 antes de cualquier clasificación de IC. Una vez que esto se cumple, cada signo clínico adicional se suma a la severidad de la condición de IC, p.e., IC-2 e IC-3.
Insuficiencia de Convergencia Sola
IC-sola es un sujeto con IC-2 o IC-3 que no tiene IA.
Insuficiencia de Convergencia con Un Signo
IC-1 se define como tener una exoforia para cerca, y una exoforia mayor para cerca que para lejos, por al menos 4 dioptrías prismáticas.
Insuficiencia de Convergencia con Dos Signos Clínicos e Insuficiencia de Convergencia con Tres Signos Clínicos
IC-1 con un signo clínico adicional, para un total de dos signos, es categorizada como IC-2. IC-1 con dos signos clínicos adicionales, para un total de tres signos, se categoriza como IC-3. Los signos clínicos adicionales incluyen: 1) VFP insuficiente, ya sea como una falla para alcanzar el criterio de Sheard o falla para demostrar la VFP mínima normativa para cerca ~15 para rompimiento y; 2) alejamiento del punto próximo de convergencia, rompimiento >6 cm.
Insuficiencia Acomodativa
IA se define como tener una amplitud de acomodación al menos 2 D por debajo de la norma basada en la edad de Hofstetter (amplitud monocular ~ (15-0.25 [edad]-2)), sobre la prueba de acercamiento monocular de Donders.
Insuficiencia Acomodativa Sola
IA-sola es un niño con IA que no tiene insuficiencia de convergencia.
ICcIA es un niño con IC-2 o IC-3 que no tiene IA.
Resumen
Como podemos darnos cuenta, las cosas no son muy claras, especialmente cuando se combinan aspectos recientes con conceptos anteriores. El adoptar las clasificaciones nuevas tiene como ventaja el poder comparar investigaciones con poblaciones mexicanas, algo que no se hace en la producción deseada.
En los siguientes temas veremos algunas investigaciones y sus resultados.
