INDICACIONES EN EL USO DE LENTES DE CONTACTO MULTIFOCALES EN NIÑOS, PARA EL CONTROL DE LA MIOPÍA

Resumen

El objetivo de esta revisión es identificar cuáles son las principales características o parámetros a considerar en el momento de realizar una adaptación con lentes de contacto multifocales para el control de la miopía en niños, identificando las principales indicaciones y contraindicaciones que se deben tener en cuenta en el proceso de elección del paciente para poder obtener resultados óptimos y satisfactorios. Se utilizaron metabuscadores científicos como PubMed y SciELO, y se incluyeron artículos en inglés y en español. Reducir y controlar el riesgo de pérdida de la visión ha sido la principal razón de estudios realizados, pues seis de cada 10 jóvenes son miopes.

Los lentes de contacto multifocales presentan una tecnología avanzada por su diseño con anillos concéntricos y de alta adición. Estos lentes proporcionan grandes beneficios en el control y la ralentización de la miopía, pero para lograr estos beneficios es preciso tener en cuenta ciertos parámetros, como el equivalente esférico de la refracción, que debe estar entre -0,75D y -5,00D, el astigmatismo debe ser <1,00D. Este tratamiento está contraindicado en pacientes con tratamientos previos, como lentes de contacto “ORTO-K”, fármacos “atropina”, y en pacientes que presenten alguna anomalía visual como la ambliopía o el estrabismo. Se ha demostrado gran eficacia no solo para el control de la miopía, sino también para el control de la longitud axial del ojo.

Palabras clave

Lentes de contacto, pediatría, adaptación, miopía, lentes multifocales.

Introducción

La miopía es una de las afecciones oculares más importantes causantes de la disminución visual y es considerada como una de las cinco prioridades inmediatas a nivel visual en el mundo. La deficiencia visual ocurre cuando se ve afectado el sistema visual en una o más de sus funciones. El sistema visual abarca los ojos, los nervios ópticos y las vías que hacen la conexión con las diferentes estructuras del cerebro. La progresión de la miopía puede desencadenar cambios patológicos en el globo ocular, donde se pueden ver afectadas estructuras como el cristalino, la retina, la coroides y la mácula.

Las cifras de casos de pacientes diagnosticados con miopía han aumentado considerablemente en los últimos años. Según Leng et al. (2021), “se estima que 2,000 millones de personas en el mundo son miopes y, para el 2050, se estima que el 50% de la población va a presentar miopía” (p. 4913).

Miopía en el mundo

En Europa, la miopía afecta aproximadamente a un tercio de la población. De acuerdo con Bar Dayan et al. (2005), la miopía es mucho más frecuente en los niños asiáticos, seguidos por los niños hispanos, y los niños blancos y negros. La alta incidencia de miopía en niños es un problema creciente en el mundo, siendo Japón uno de los países con datos estadísticos más altos. En 2018, el Ministerio de educación, cultura, deporte, ciencia y tecnología reportó según una encuesta realizada ese mismo año, los peores datos de la historia en Japón, se informó que la agudeza visual (AV) no corregida era inferior a 1.0 (20/20), con un 26.7% niños de jardín, un 34.2% niños de primaria, un 56% de secundaria, así lo indicó Hieda, O., Nakamura, Y., Hiraoka, T. y otros (2021) y la OMS y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) estiman que en Latinoamérica el 13% de la población en edad escolar tiene errores refractivos que pueden causar disminución de la agudeza visual. Al menos el 90% de niños y jóvenes en Latinoamérica tendrán algún tipo de afectación de la vista para 2025, el 70% desarrollará miopía, es decir, tendrán problemas para ver bien de lejos.

Desarrollo y clasificación de la miopía

El desarrollo de la miopía se inicia, aproximadamente, entre los cinco y seis años de edad y progresa a una tasa de 0.50 D (dioptrías) por año, esto hasta la adolescencia en torno a los 20 años, afectando hasta un 5% de los niños en edad preescolar, un 9% en la edad escolar y casi un 30% en la adolescencia, como lo indicó el estudio de Walline et al. (2020).

Existen varias razones por las que un paciente puede desarrollar miopía, tales como el aumento o el crecimiento de la longitud axial (LA), es decir, cuando el globo ocular es más largo de lo normal. Al nacer, se tiene una LA de 14 mm y, con el paso del tiempo, esta estructura ocular se desarrolla; durante este proceso, la córnea y el cristalino se aplanan, por ello, en la adultez, la LA alcanza los 23 mm, cuando presenta un aumento en este caso, se alude a la miopía axial. Otra causa es el aumento de la potencia dióptrica de uno o ambos elementos refractivos que lo componen, la córnea y el cristalino. En este caso, se habla de miopía por curvatura. Así mismo, se encuentra la miopía por índice, una alteración del índice de refracción del humor acuoso o del humor vítreo.

Genética

El factor hereditario juega un papel importante, pues los pacientes miopes presentan un riesgo 10 veces mayor cuando el primer rango de consanguinidad es miope, con un 33%, y 60% de probabilidad cuando los dos padres son miopes, como lo indicó el estudio de Álvarez et al. (2017). En uno de los estudios se evaluó el genoma (GWAS), el estudio consistió en buscar marcadores genéticos que se puedan utilizar para predecir la presencia de una enfermedad.

Los autores observaron una relación de las variantes genéticas que están asociadas con la miopía, pues tomaron como muestra a un grupo de hermanos gemelos, con lo que evidenciaron que los parámetros biométricos como la curvatura corneal y la longitud axial presentaban una relación del 64% de superposición genética para contraer una deficiencia visual.

Otros factores

Otros factores de riesgo que pueden ser modificables por el individuo y que están asociados, de forma independiente, con la evolución de la miopía, son el aumento de actividades en visión próxima y el poco tiempo en actividades al aire libre. Para Wu et al. (2013), el poco tiempo que ejerce un niño al aire libre está relacionado con la evolución de la miopía a temprana edad. Los autores evaluaron dos grupos con el fin de determinar si el aumento de actividades al aire libre realmente proporciona beneficios para disminuir y controlar el progreso de la miopía.

Después de un año de control se halló que la prevalencia de la miopía fue significativamente menor en el grupo de quienes dedicaron más horas a actividades al aire libre que el grupo control (8.41% frente a un 17.65%), y el cambio en la miopía fue significativamente menor en el grupo de estudio (-0.25D/ año frente -0.38D/ año).

El inicio de la época escolar es considerado otro factor importante, así lo indicó Escrivá (2019). Así mismo, según Chua et al. (2016), el uso descontrolado de dispositivos electrónicos desde temprana edad. Para Jones-Jordan et al. (2012), el sexo y la etnia racial son otros factores que intervienen en que los pacientes puedan presentar mayor progresión de la miopía.

Los autores propusieron un ejemplo con un modelo de un niño asiático-americano que se llevo a cabo durante tres años, la progresión promedio durante este tiempo fue de -1.93 D, cuando el inicio fue a los siete años, en comparación con -1.43 D en otro niño cuando el inicio fue a los 10 años. Igualmente, la progresión en niñas fue un 0.093 D más rápida en comparación con los niños.

Tratamientos

Desde la antigüedad se han desarrollado distintas estrategias eficaces para el tratamiento óptico de la miopía. Para Gwiazda (2009), los tratamientos que han sido utilizados para dar solución a los pacientes incluyen gafas de visión única, lentes de contacto, cirugía refractiva y agentes farmacológicos.

En la actualidad, se han propuesto y diseñado muchas opciones de tratamiento para ralentizar la progresión de la miopía.

Lentes de contacto multifocales: Boyd (2022) definió los lentes de contacto como discos de plástico delgados y transparentes que se colocan sobre el ojo para mejorar la visión. Este dispositivo visual ha cambiado en el transcurso del tiempo, proporcionando al paciente una mejor adaptación y confort durante el uso en el día a día. Los principales errores refractivos en los que se suelen adaptar los lentes de contacto son miopía, hipermetropía, astigmatismo y para fines terapéuticos o estéticos. En su estudio, Leng et al. (2021) evaluaron el efecto de los lentes de contacto blandos multifocales con anillo concéntrico bifocal y periférico, con el fin de evidenciar el control en la progresión de la miopía. Se revisó un total de 587 niños miopes, en los que notaron una menor progresión de la miopía y menor elongación axial, proporcionando información de acuerdo con el tipo de lente, con anillos concéntricos o periféricos. Así, demostraron que el control de la miopía mejoró de un 30% a un 50% durante dos años, y los lentes de contacto con anillo concéntrico parecen tener un mayor efecto que los lentes de contacto blandos de adición periférica. Igualmente, Kang et al. (2013) dedujeron que los lentes de contacto multifocales suaves brindan una visión más clara al enfocar un poco de luz en la retina, esto puede contribuir en retardar el crecimiento del ojo (LA). Para Ticak y Walline (2013), los lentes de contacto de mayor potencia agregada enfocan la luz por delante de la retina y pueden contribuir a una progresión más lenta de la miopía que los lentes de contacto de potencia media agregada.

Indicaciones para el uso de lentes de contacto en niños

La principal razón es para corregir un error refractivo, cuando un paciente presenta un defecto refractivo alto, el uso de gafas puede no ser la mejor opción ya que puede resultar en que el paciente no obtenga la mejor calidad visual y se pueden encontrar distorsiones periféricas, inducción de prismas y reducción del campo visual, lo que puede ser motivo de abandono. El propósito en la adaptación de lentes de contacto en niños es generalmente optimizar la entrada visual y un buen desarrollo visual, evitando así eventos adversos como ambliopía, además de ayudar en la apariencia del niño.

Material y métodos

Diseño. Se ha realizado una revisión bibliográfica sistemática en bases de datos de literatura científica con información relevante del uso de lentes de contacto multifocales para el control de la miopía en niños.

Estrategia de búsqueda. En primer lugar, se realizó una búsqueda en PubMed (Medline), SciELO y en revistas científicas como Optometry, Vision Science (OVS), Ophtalmic and Physiological Optics (OPO), en Google Académico y en otras páginas de contexto médico, como National Library of Medicine (NIH). Se revisaron y seleccionaron diferentes artículos, tanto en inglés como en español. Asimismo, se realizó una búsqueda avanzada específica en la que se usaron palabras clave como myopia, progression or monitoring myopia, and contact lenses; y se usaron conectores como and y or, y filtros de búsqueda como full text, clinical trial, systematic review, in the last 10 years, child: birth-18 years; se obtuvieron 18 artículos y revistas relacionadas, de los cuales se eligieron 5 para poder elaborar la revisión.

Criterio de inclusión y exclusión. En la búsqueda se incluyeron todo tipo de documentos relacionados con los lentes de contacto mutifocales en niños, donde se aplicaron como criterios de inclusión, niños escolarizados, pacientes miopes, y niños entre los 5 y 16 años. Se incorporaron temas como adaptación, mejoría de la visión, cambio de la longitud axial, progresión y disminución de la miopía. Por otro lado, los principales criterios de exclusión fueron pacientes con trastornos binoculares, ambliopía y pacientes con previo tratamiento, ya sea con otro tipo de lentes de contacto o fármacos.

Extracción de datos. Se extrajo información sobre la edad de los pacientes, la cantidad de defecto refractivo, el tiempo en el que se evaluaron y se trataron los pacientes, y el número de horas durante el día, para obtener mejores resultados.

Resultados

El estudio BLINK es un ensayo clínico aleatorizado de doble enmascaramiento que se llevó a cabo en tres años, se contó con una muestra total de 294 niños entre los 7 y 11 años. El defecto refractivo considerado ideal para el estudio fue de −0,75 D a −5,00 D de miopía de componente esférico y menos de 1,00 D de astigmatismo; el seguimiento se completó en junio del 2019. El lente de contacto empleado para el estudio fue Biofinity multifocal, de +1.50 D “adición media’ y +2.50 D “adición alta”. Para el grupo de potencia de adición media, la miopía fue de -2.46 D al inicio del estudio y de -3.32 D a los tres años, con una progresión de -0.85 D (IC del 95%, -0.99 a -0.70). Para el grupo de visión única, la miopía fue −2.45 D al inicio del estudio y de −3.46 D a los tres años, con una progresión de −1.01 D (IC del 95%, −1.15 a −0.87); así, la LA media fue de 24.55 mm al inicio del estudio y de 25.12 mm a los tres años, el crecimiento fue de 0.55 mm (IC del 95%, 0.49-0.62) y la agudeza visual para el final del estudio fue de 20/20+1. Con los lentes de contacto MiSight® se presentó (2019) un ensayo clínico aleatorizado de doble ciego, elaborado y controlado durante tres años. Se asignaron al azar los lentes de contacto MiSight® de un día (prueba) y Proclear® de un día (control; omafilcon A) y se usaron diariamente de forma desechable. Se inscribieron 187 sujetos y 144 fueron elegidos, con <10 – 40 (57%), entre 10-12 – 30 (43%), hombres – 38 (54%), europeos – 39 (56%), asiáticos – 16 (23%), otros – 2 (3%) mixto – 8 (11%). Las horas de uso empleadas fueron 13,3 ± 1,5 horas por día para el grupo de control y 13,7 ± 1,5 para el grupo MiSight®; se determinó que no hubo diferencia significativa en cuanto al tiempo de uso respecto con los lentes de contacto. En comparación con el grupo de control, los cambios en la refracción equivalente esférica con cicloplejía fueron en promedio 0,40 D menos (−0,58 frente a −0,18D), con MiSight® a los 12 meses; 0,54 D menos a los 24 meses y 0,73 D menos a los 36 meses. A los 24 y 36 meses el cambio en el crecimiento de la LA fue 0,24 y 0,32 mm menor en el grupo de lentes MiSight®, así, se muestra que un cambio de 0,1 mm en la LA correspondía con un cambio de 0,24 D en la miopía en esta población de estudio. Con el lente de contacto SEED 1 dayPure UP estándar y SEED 1 dayPure UP Flex con +0,50D, agregando potencia en áreas periféricas; estas lentes multifocales con adición de +0,50D suprimen la progresión de la miopía y se evidencia una prevención del enfoque hipermetrópico en la retina periférica, así como una disminución de los estímulos de acomodación.

Se realizó un estudio con el lente Defocus Incorporated Soft Contact (DISC) (2014). La muestra fue de 221 niños de 8 a 13 años, con miopía entre −1.00 y −5.00 dioptrías (D) y astigmatismo ≤1.00 D; los sujetos fueron asignados aleatoriamente al DISC (n = 111) o grupo de lentes de contacto de visión única (SV; n = 110).

Por otro lado, los lentes DISC incorporaron anillos concéntricos que proporcionaron una adición de +2.50 D. La miopía tuvo un progreso de un 25% más lento en los niños del grupo DISC en comparación con los del grupo control (0.30 D / año; IC del 95%: −0.71 a −0.47 frente a 0.4 D/ año; IC del 95%: −0.93 a −0.65, p = 0.031). Asimismo, hubo menos elongación axial para los niños en los grupos DISC vs. SV (0.13 mm / año; IC del 95%: 0.20 a 0.31 frente a 0.18 mm / año; IC del 95%: 0.30 a 0.43, p = 0.009). El efecto del tratamiento se correlacionó positivamente con el tiempo de uso de las lentes DISC (r = 0.342; p = 0.005). De hecho, la miopía en los niños que usaron lentes DISC durante cinco o más horas al día progresó un 46% (diferencia media = −0.382 D, p = 0.001; IC del 95%: −0.59 a −0.17) menos que los del grupo SV. Los niños que usaban lentes DISC tenían un 25% menos de progresión de la miopía y un 31% menos de elongación axial que los que usaban lentes SV durante dos años.

Discusión

La miopía es una deficiencia visual recurrente en nuestro gabinete, por eso es importante advertir a los padres sobre los diversos factores que pueden llevar a desarrollar este tipo de deficiencia visual. Como lo indicó Tedja et al. (2019) pueden haber factores genéticos relacionados y no solo este factor es importante, hay varias razones por las que un ojo puede ser miope, por ejemplo, los países asiáticos luchan contra la miopía, pues sus características físicas y faciales, las actividades y la demanda visual en visión próxima, influyen directamente en el aumento de la miopía. Según Wu et al. (2013), las actividades en visión próxima han aumentado, pasar más tiempo en casa y menos tiempo realizando actividades al aire libre conlleva a que estos pacientes presenten mayor riesgo de un incremento en la miopía (1,00D al año).

Los lentes de contacto multifocales se han implementado con el fin de poder controlar ese aumento, que en un futuro puede afectar la capacidad visual o en grados altos llevar a la ceguera. Las principales características al momento de una adaptación en el gabinete es determinar el grado de la miopía, si se tiene una miopía entre -0.75 a -5.00D y un astigmatismo < 1.00 D, que la agudeza visual con corrección sea 1.00 (20/20), y si alguno de los pacientes presenta trastorno de la visión binocular, ambliopía o estrabismo manifiesto, alguna enfermedad sistémica que afecte la visión, o ha estado en otro tratamiento, ya sea con otro tipo de lentes de contacto o medicamentos, estos pacientes son excluidos en la adaptación del lente de contacto multifocal. Si el paciente presenta estas indicaciones se puede encaminar a un tratamiento con este tipo de lente de contacto.

El lente de contacto que aportó mejores resultados en el tratamiento fue el lente de contacto de alta potencia (+2.50 D) en comparación con el lente de contacto de adición baja (0.50 D). Uno de los criterios que se emplearon para usar una adición baja fue bajo la premisa de que cuando el niño estuviera realizando actividades de visión próxima, no corriera el riesgo de no contar con una buena agudeza visual, fatiga visual, dolor ocular, dolor de cabeza, etcétera, lo que pudiera afectar en el rendimiento escolar. Sin embargo, no fue así, los pacientes trabajaban con normalidad y se adaptaban con facilidad en las diferentes distancias de trabajo. Aun así es importante hacer un seguimiento de este tema, pues en esta revisión no se cuenta con suficiente información y estos estudios aún están en revisión y el tiempo de estudio que nos aportan no ha sido mayor a tres años. Pero hoy en día ya se conocen lentes de contacto multifocales en el mercado que aportan estos beneficios a los pacientes pediátricos, esperando a seguir siendo evaluados y estudiados para seguir sumando datos importantes que podrían ayudar a seguir implementando y trabajando con lentes de contacto, y de esta manera aportar a la salud visual en el mundo, previniendo enfermedades importantes causantes de ceguera.

Conclusiones

Es vital hacer manejo de la miopía tan pronto como se pueda, de esta manera se va a reducir potencialmente el impacto en el mundo. Así pues, debemos implementar en el gabinete los avances en dispositivos visuales como lo son los lentes de contacto multifocales ya que se ha demostrado que aportan significativamente gran ayuda para el ojo miope pediátrico, han mostrado reducción de la progresión de la miopía un 59%, haciendo los lentes de contacto efectivas en el control de la miopía y crecimiento de la longitud axial del globo ocular.

Es importante contar con la ayuda de los padres y del niño en el proceso de inserción y remoción del lente de contacto para evitar cualquier motivo de abandono durante el tratamiento; hay que tener en cuenta el tiempo de uso durante el día entre 6 y 8 horas de uso, realizar los periodos de control y seguimiento, para así poder determinar el aporte de los lentes de contacto como tratamiento, sin olvidar los parámetros de inclusión y exclusión para no dar ni generar falsas expectativas. Es importante saber que no tenga ninguna patología sistémica asociada con la visión, ni problemas binoculares o de estrabismo, o pacientes tratados previamente con otro tipo de lente de contacto o medicamento.

Si se logra controlar la progresión de la miopía a nivel mundial, las tasas previstas para el año 2050 van a ser menores, logrando así disminuir el aumento de patologías asociadas a la pérdida de visión. Es responsabilidad del profesional poder brindar estas ayudas y ofrecer a nuestros pacientes un mejor y más claro futuro.

Bibliografía

1.- Álvarez, C., Moreno, M., y Rey-Rodríguez, D. (2017). Prevalencia y factores asociados a miopía en jóvenes. Revista Mexicana de Oftalmología. 91(5), 223-228.

2.- Bach, A., Villegas, V., Gold, A., Shi, W., y Murray, T. (2019). Axial length development in children. International journal of ophthalmology, 12(5), 815–819.

3.- Bar Dayan, Y., Levin, A., Morad, Y., Grotto, I., Ben-David, R., Goldberg, A., Benyamini, O. (2005). The changing prevalence of myopia in young adults: a 13-year series of population-based prevalence surveys. Investigative ophthalmology & visual science, 46(8), 2760–2765.

4.- Chamberlain, P., Peixoto-de-Matos, S., Logan, N., Ngo, C., Jones, D., y Young, G. (2019). A 3- year Randomized Clinical Trial of MiSight Lenses for Myopia Control. Optometry and vision science. Official publication of the American Academy of Optometry, 96(8), 556–567.

5.- Chua, S., Sabanayagam, C., Cheung, Y., Chia, A., Valenzuela, R., Tan, D., Saw, S. (2016). Age of onset of myopia predicts risk of high myopia in later childhood in myopic Singapore children. Ophthalmic y physiological optics. The journal of the British College of Ophthalmic Opticians, 36(4), 388–394.

6.- Fujikado, T., Ninomiya, S., Kobayashi, T., Suzaki, A., Nakada, M., y Nishida, K. (2014). Effect of low-addition soft contact lenses with decentered optical design on myopia progression in children: a pilot study. Clinical ophthalmology (Auckland, N.Z.), 8, 1947–1956.

7.- Gwiazda, J. (2009). Treatment options for myopia. Optometry and vision science: official publi-cation of the American Academy of Optometry, 86(6), 624–628

8.- Hieda, O., Nakamura, Y., Hiraoka, T., Kojima, M., Oshika, T., y Sotozono, C. (2021). Clinical study on the effect of multifocal contact lenses on myopia progression in myopia school children: Multifocal contact lens study for suppression of myopia progression . Trials, 22(1), 239. doi: 10.1186/13063-021-05197-6.

9.- Kang, P., Fan, Y., Oh, K., Trac, K., Zhang, F., y Swarbrick, H. (2013). The effect of multifocal soft contact lenses on peripheral refraction. Optometry and vision science: official publication of the American Academy of Optometry, 90(7), 658–666.

10.- Lam, C., Tang, W., Tse, D., Tang, Y., y To, C. (2014). Defocus Incorporated Soft Contact (DISC) lens slows myopia progression in Hong Kong Chinese schoolchildren: a 2-year randomised clinical trial. The British journal of ophthalmology, 98(1), 40–45.

11.- Leng, L., Zhang, J., Xie, S., Ding, W., Ji, R., Tian, Y., Guo, Z. (2021). Effect of Sunshine Duration on Myopia in Primary School Students from Northern and Southern China. International journal of general medicine, 14, 4913–4922.

12.- Mutti, D; Sinnott, L; Reuter, K; Walker, M; Berntsen, D; Jones- Jordan, L; Walline, J; Bifocal Lenses In Nearsighted Kids (BLINK) Study Group. (2019). Peripheral Refraction and Eye Lengths in Myopic Children in the Bifocal Lenses In Near- sighted Kids (BLIN. Translational vision science & technology, 8(2), 17. 10.1167/ tvst.8.2.17.

13.- Organización Mundial de la Salud [OMS]. (2020). Informe mundial sobre la visión. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/ 10665/331423/9789240000346-spa.pdf

14.- Remón, L., Pérez-Merino, P., Macedo-de-Araújo, R. J., Amorim- de-Sousa, A. I., & González-Méijome, J. M. (2020). Bifocal and Multifocal Contact Lenses for Presbyopia and Myopia Control. Journal of ophthalmology, 2020, 8067657. https://doi. org/10.1155/2020/8067657

15.- Tedja, M., Haarman, A., Meester-Smoor, M., Kaprio, J., Mackey, D., Guggenheim, J., Consortium, C. (2019). IMIMyopia Genetics Re-port. Investigative ophthalmology & visual science, 60(3), 89–105.

16.- Ticak, A., y Walline, J. (2013). Peripheral optics with bifocal soft and corneal reshaping contact lenses. Optometry and vision science: official publication of the American Academy of Optometry, 90(1), 3–8.

17.- Walline, J., Walker, M., Mutti, D., Jones-Jordan, L., Sinnott, L., Giannoni, A., Group, B. S. (2020). Effect of High Add Power, Medium Add Power, or Single-Vision Contact Lenses on Myopia Progression in Children: The BLINK Randomized Clinical Trial. JAMA, 324(6), 571–580.

18.- Wu, P., Tsai, C., Wu, H., Yang, Y., y Kuo, H. (2013). Outdoor activity during class recess reduces myopia onset and progression in school children. Ophthalmology, 120(5), 1080–1085.

19.- Ziemssen, F., Lagrèze, W., y Voykov, B. (2017). Sec-ondary diseases in hÁlvarez, C., Moreno, M., y Rey-Rodríguez, D. (2017). Prevalencia y factores asociados a miopía en jóvenes. Revista Mexicana de Oftalmología. 91(5), 223-228.

20.- Wu, P., Tsai, C., Wu, H., Yang, Y., y Kuo, H. (2013). Outdoor activity during class recess reduces myopia onset and progression in school children. Ophthalmology, 120(5), 1080–1085.