TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA (TEA) Y VISIÓN PARTE 2 DE 2

Para Lk

n el artículo pasado revisamos algunos aspectos relacionados con los trastornos del espectro autista y las investigaciones que se han hecho al respecto. En este artículo, con el que cerraremos el tema, hablaremos un poco sobre el desarrollo visual y las pruebas que se requieren, además de algunas estrategias para evaluar a niños con este tipo de trastorno.

Desarrollo visual

Cuando nacemos, nuestro sistema visual está inmaduro e inacabado. Muchas de nuestras habilidades visuales necesitan del medio ambiente para desarrollarse. La visión necesita apoyarse en los sentidos básicos como el tacto, el gusto y los sistemas vestibular y propioceptivo para su desarrollo. Gerry Getman, quien fue uno de los fundadores de la optometría comportamental, desarrolló un esquema del sistema visual que se ejemplifica en la Figura 1.

En esta figura vemos una gráfica con 7 niveles. La primera línea horizontal en la parte inferior representa el nacimiento. El nivel 1 es antes del nacimiento donde Getman cree que existe una coordinación entre el cerebro y la mano. En el número 2 se refiere a que, en los bebés, las manos guían y los ojos se alinean sobre ellas. El tacto ayuda al niño a aprender la visión. En el número 3 existe un amplio predominio del sistema manual sobre el sistema visual, por esta razón la “M” es mayúscula y la “v” minúscula. Esta es la etapa en la cual le muestras un juguete a un niño y su respuesta es: “A ver” y estira la mano para tocarla. El niño confía más en el tacto que en la visión. En el nivel 4, las dos modalidades están en igualdad, pero aun así el tacto tiene la última palabra. En este nivel terminan los años preescolares de exploración e inician las experiencias externas y se desarrolla el simbolismo. En el nivel 5 la visión comienza a tener un predominio, sin embargo, aún necesita del tacto. A partir del nivel 6 la visión se alza como el sentido predominante sobre los demás sentidos y puede permanecer muchos años ahí. El número 7 corresponde a las habilidades de visualización, las cuales pueden desarrollarse por la lectura, la escritura, las matemáticas, etc. Para alcanzar este nivel es necesario involucrarse en tareas que desarrollen esta habilidad. En esta gráfica, los niveles no corresponden a edades, sino que se van presentando secuencialmente.

Por otro lado, tenemos el modelo de visión de Skeffington. En este concepto, la visión es concebida como un diagrama de Venn donde hay 4 elementos. Estos se observan en la Figura 2.

De acuerdo con Skeffington, la visión “emerge” de 4 “sistemas”: El sistema de centrado, que se encarga de seleccionar y alinear la imagen que llama nuestra atención. Este es un sistema de visión ambiental que también coordina los movimientos oculares y no es sinónimo de convergencia. Este sistema responde al cerebro la pregunta: “¿Dónde está lo que me llama la atención?”. El sistema de identificación se encarga de discriminar e identificar lo que nos llama la atención. Este es un sistema de visión central que coordina la acomodación, aunque no es un sinónimo de ella. Este sistema responde a la pregunta: “¿Qué es lo que estoy viendo?”. El sistema vestibular-antigravedad se encarga de coordinar la posición en el espacio, en este sistema confluyen el aparato vestibular, el sistema propioceptivo y la visión, para responder a la pregunta: “¿Dónde estoy yo?”, y está relacionado con la posición en el entorno. Finalmente, el sistema lenguaje-audición se encarga principalmente de la percepción de las cosas y responde a la pregunta: “¿Qué sé de ello?”. Cuando uno de estos sistemas no funciona correctamente, entonces podremos esperar dificultades.

¿Qué sucede entonces con la visión de los niños de espectro autista?

De acuerdo con Gesell, no existe otro ser en este planeta que se encuentre más dominado por la visión como el ser humano. El cerebro recibe tres millones de estímulos por segundo, de los cuales dos millones corresponden a los ojos y al sistema visual. Tenemos una visión central y una visión periférica las cuales tienen funciones diferentes pero complementarias.

De acuerdo con Schulman y Kaplan existen dos factores en los pacientes del espectro autista, por un lado, pareciera que la cantidad de estímulos visuales no pueden ser filtrados de forma adecuada por lo que la persona se ve abrumada por la cantidad de estímulos. Y, por otro lado, existe una dificultad en la coordinación de la visión central y la periférica. Ellos tienen la tendencia de usar una u otra, pero no ambas. Esto hace que los pacientes tiendan a refugiarse en sentidos más primitivos que les permitan tener una orientación y un sentido en el entorno. Entonces tenemos personas del espectro autista cuya función visual es principalmente focal, pueden fijarse en un punto central durante períodos de tiempo excesivos.

Otros utilizan su visión periférica y pueden pasar horas mirando objetos giratorios o en movimiento y de alto contraste, ellos inclinan su cara o sus ojos para verlos periféricamente.

Veremos ahora el examen de la vista en estas poblaciones, haciendo una distinción entre pruebas formales e informales.

Examen visual

Pruebas

Formales

Es conveniente enviar un cuestionario previo con la finalidad de conocer al paciente y poder hacer un estimado del tiempo que puede tomar el examen. Existen pacientes con Asperger, Déficit de Atención o problemas de aprendizaje, que son extremadamente funcionales y se puede realizar un examen formal estándar. Por el otro lado, tenemos pacientes del autismo clásico que pueden representar un reto para la evaluación y en esos casos se requerirá de mayor tiempo.

La historia clínica es clave para determinar factores de riesgo, etapa del inicio de las conductas autistas y los resultados obtenidos en terapias o intervenciones previas. Todos los casos son únicos y deben ser tratados de esta manera.

Agudeza visual

Existen varias formas de medir la agudeza visual. Muchas veces no es posible tomar la agudeza visual ya que los niños no conocen o no responden a la preguntas de reconocimiento. Se puede intentar mediante la prueba de los Símbolos LEA que es uno de los procedimientos más sencillos. En niños no verbales o que tengan dificultad, yo prefiero utilizar una técnica de elección forzada como las cartillas Teller o las paletas de Richman (Figura 3), aunque están diseñadas para bebés de hasta

8 meses, pueden dar un resultado excelente aun en poblaciones adultas no verbales. Recodar también que en este método se toma primero la agudeza binocular. Es importante registrar un valor.

Sistema oculomotor

En este aspecto revisamos los movimientos oculares. Muchos niños pueden no mostrar interés en la varilla de Wolff o algún aditamento similar por lo que se podrá usar un juguete pequeño y si emite luces mejor. En muchas de las ocasiones, en esta población no hay tanto problema en los movimientos sacádicos como en los seguimientos. Generalmente los sacádicos son hipométricos y se acompañan de movimientos de cabeza y cuerpo. En los seguimientos pueden ocurrir muchas pérdidas de fijación o distraerse mucho. En la medida de lo posible hay que obtener resultados tanto monoculares como binoculares; estos últimos pueden ser difíciles debido a que los pacientes pueden no permitir que se les acerque el oclusor o la mano para realizar la evaluación. Esto también es válido para realizar el cover test. En estos casos podemos usar la prueba de Bruckner que nos da una idea acerca del alineamiento ocular.

Se puede intentar también el examen del punto próximo de convergencia (PPC). La estereopsis se puede intentar en láminas que no requieran lentes polarizados, como la prueba de Lang.

Si el paciente muestra un funcionamiento mayor se puede realizar el perfil de habilidades de Keystone y la estrella de Van Orden.

Estado refractivo y acomodación

En el caso de la refracción hay que realizar la retinoscopía rápidamente. Si el niño no coopera lo suficiente realice la retinoscopía de Mohindra, aunque deje este procedimiento hasta el final si no es posible proceder. El uso de la caja de prueba (Figura 4) o de flippers es mejor que el foróptero. Si el paciente no coopera, pida a los padres que traigan su video favorito, colóquelo enfrente del televisor y realice la retinoscopía mientras el niño observa el video.

Con relación a la acomodación, el mejor procedimiento es la retinoscopía de bell, pues se pueden observar retrasos acomodativos de hasta +1.00D. En caso de fallar en este procedimiento se puede realizar la retinoscopía de punto de estrés.

Salud ocular

Es importante también tener una evaluación de salud ocular que se realiza hasta el final de este procedimiento ya que los pacientes de TEA son muy sensibles a la luz y también se muestran temerosos si alguien se acerca con un oftalmoscopio. Los exámenes en la lámpara de hendidura son difíciles de realizar. Hay que actuar también con bastante rapidez en estas pruebas.

Pruebas informales

Si usted tiene una sala de terapia, en este caso se le permite el acceso al niño o bien se le muestran juguetes y se observa su comportamiento. En este momento hay que advertir a los padres que no intervengan ya que ellos pudieran estar esperando que el optometrista tenga una mayor interacción con el niño. Las preguntas que responder son: ¿Qué busca el niño?, ¿el tacto, la presión, el gusto, el olfato, la estimulación visual o la auditiva?

Observe la postura en general, la alineación de la cabeza, hombros y caderas, ¿el niño mueve los pies hacia fuera o camina de puntitas? Muchas veces las distorsiones posturales pueden reflejar disfunciones visuales y asimetrías causadas por la visión.

Se puede dar una hoja y lápices de colores para dibujar y observar cómo dibuja y cómo escribe. Es importante observar las desviaciones posturales y la manera de tomar prensado el lápiz. Si es posible tenga un rompecabezas sencillo y observe la manera en que lo arma.

Atención y conciencia visual Como lo comentamos anteriormente, podemos tener niños que son demasiado focales y no procesan la información periférica o, bien, un niño que sea demasiado periférico y evite la visión focal. Para este punto debemos ya tener una idea acerca del estilo visual del niño.

Prueba de lentes y prismas

A la izquierda se muestra una tabla con los lentes recomendados para esta población. Los prismas gemelos son una gran ayuda para estas poblaciones ya que el efecto que tienen es muy significativo. Si el niño es muy periférico, se recomienda probar prismas base arriba para centrar el sistema; por el contrario, si es muy focal hay que probar con los prismas base abajo. También hay que probar los prismas bases a la derecha o a la izquierda. Para realizar estas maniobras es recomendable tener los prismas rotatorios en lentes que se puedan usar a ambos lados y solamente girarlos para obtener la orientación deseada, como los que se observan en la Figura 5.

Lentes de diferentes poderes y que se pueden girar para probar en los pacientes.

Es importante que cuando realicemos este procedimiento tengamos al niño en alguna otra actividad como viendo un video o dibujando. Se colocan los prismas sin alterar la actividad del niño y se observa la conducta. En muchas ocasiones, las respuestas pueden ser sorprendentes. El niño puede pararse y observar más el entorno. Puede suceder también que el niño rechace el lente, lo que indica que será necesario probar otra orientación.

Hay que iniciar con los poderes más bajos (2.5 DP) y luego ir escalando y examinando las respuestas.

En algunas ocasiones, cuando el paciente no muestra una respuesta a ninguno de estos poderes, el Dr. Kaplan sugiere usar unos lentes disruptivos, es decir, un lente de 12, 15 o 20 DP que modifique grandemente la respuesta. Kaplan sugiere que esto despierta la conciencia visual del paciente; estos lentes no se prescriben, sino que sirven para preparar el camino a los poderes más pequeños.

Es importante que al final de la evaluación tengamos algo que ofrecer a los padres. En la gran mayoría de ellos, es necesaria la terapia visual. Tanto los lentes como la terapia visual son únicas para cada paciente.

Conclusión

Los pacientes con TEA presentan muchos comportamientos que se consideran inherentes a la condición y no como un síntoma de un problema visual. En esta población, los errores refractivos no son significativos como si lo son las dificultades oculomotoras, acomodación y función binocular.

Un problema clave en esta población es la mala coordinación entre el sistema de procesamiento central y periférico, esto resulta en una mala percepción visual, deficiencias en la organización espacial, enfoque y atención. Los objetivos de una buena evaluación visual en esta población son:

1. Prevenir que el aspecto visual contribuya a los problemas del desarrollo, incluido el autismo.

2. Estimular y mejorar el desarrollo del niño.

3. Mejorar las discapacidades de los pacientes con TEA.

Por lo general, es una población que no está atendida visualmente y su atención se centra en los aspectos refractivos y estrábicos (cuando están presentes). Los optometristas pueden tener un papel significativo en esta población. Por ello es necesario prepararse en los aspectos del desarrollo visual, efectos de los lentes y prismas, así como en los demás aspectos inherentes, incluyendo el trabajo inter y multidisciplinario. Hay un gran camino por andar y créanme que vale la pena.

Referencias

1.- lemer PS; From Attention Deficit Disorder to Autism: A Continuum; Journal of Beavioral Optometry; Volume 7/1996/Number 6/Pages 143-149

2.- Getman GN; How to Develop your Child´s Intelligence; OEP Foundation; 2005

3.- Skeffington AM; Introduction to Clinical Optometry; Introduction to Behavioral Optometry; OEP Foundation; 2002

4.- Gesell AL; Vision, Its Development in Infant and Child; OEP Foundation, 1998

5- Eapen V (Editor); Autism – A Neurodevelopmental Journey from Genes to Behaviour; 2011; InTech; Croatia; Open Access Publisher

6.- Coulter RA; Autism; Chapter 8 pp 69-84 in Taub MB, Bartuccio M, Maino DM; Visual Diagnosis and Care of the Patient with Special Needs; Wolter Kluner/ Lippincot Williams and Wilkins; 2012

7.- Schulman R; Chapter 2, Optometry´s Role in Autism Spectrum Disorders: pp 21-44 in Lemer PS (Editor); Envisioning a Bright Future; 2008 Optometric Extension Foundation, Santa Ana Ca

8.- Kaplan M; Seeing Through New Eyes: Changing the Lives of Children with Autism, Asperger Syndrome and other Developmental Disabilities through Vision Therapy; Jessica Kingsley Pub; 2005.