DESARROLLO DE LAS AMETROPÍAS

n este artículo y en los siguientes, se analizan los cambios en el defecto de refracción ocular humano y algunas de las teorías predominantes sobre la etiología del defecto de refracción.

El énfasis se pone en los estudios clínicos, pero también se discuten algunos estudios de campo que arrojan luz sobre las causas del defecto refractivo y las influencias en el desarrollo refractivo.

Los diferentes periodos de la vida humana presentan tendencias reconocibles en los cambios del defecto refractivo. Se describen los cambios refractivos en cada uno de los siguientes periodos: 1) lactancia y primera infancia (desde el nacimiento hasta aproximadamente los 5 años); 2) infancia y adolescencia (desde aproximadamente los 5 años hasta la adolescencia media o tardía); 3) edad adulta joven (desde la adolescencia media o tardía hasta aproximadamente los 40 años); y 4) edad adulta tardía (a partir de aproximadamente los 40 años). Cabe señalar que esta división por edades es prácticamente idéntica a la utilizada por Grosvenor en su clasificación de la miopía por edad de aparición y prevalencia relacionada con la edad.

Cambios refractivos desde el nacimiento hasta los 5 años Mohindra y Held informaron de un estudio de 400 lactantes nacidos a término en Massachusetts, en los que se midió el error refractivo en una habitación oscura mediante “retinoscopia manifiesta”. Se observó una amplia distribución de los errores refractivos en el primer mes de vida, desde -10.00 D de miopía hasta más de +5.00 D de hipermetropía. En el grupo de edad de recién nacidos a 4 semanas, el defecto refractivo medio fue de -0.70 D. La media se desplazó hacia la hipermetropía con el aumento de la edad, siendo de +0.59 D para el grupo de edad de 2.5 a 5 años. La desviación estándar disminuyó de 3.20 D en el grupo de edad de recién nacidos a 4 semanas a 0.85 D en el grupo de edad de 129 a 256 semanas.

Estos cambios podrían explicarse por el desplazamiento hacia la emetropía tanto de los niños miopes como de los hipermétropes.

Ingram y Barr presentaron datos longitudinales de errores de refracción de 148 niños, en el Reino Unido. Las mediciones refractivas se realizaron mediante retinoscopia bajo cicloplejía de ciclopentolato. Desde el año de edad hasta los 3.5 años, la prevalencia de la miopía disminuyó y la prevalencia de la emetropía aumentó, porque los niños con miopía al año de edad se desplazaron hacia la hipermetropía. Los niños con una hipermetropía entre +1.00 y +2.25 D tendían a presentar disminuciones de esta. Algunos niños con una hipermetropía de +2.50 D o más aumentaron su hipermetropía, y aproximadamente el mismo número tuvo disminuciones.

Wiazda et al. presentaron datos de 72 niños atendidos a intervalos regulares desde antes de los 6 meses de edad durante periodos de 9 a 16 años. Las refracciones se realizaron mediante el procedimiento de retinoscopia en cuarto oscuro de Mohindra para niños de hasta 3 años de edad y mediante procedimientos de retinoscopia manifiesta estándar para niños mayores de 3 años. Treinta y un lactantes presentaban refracciones esféricas equivalentes negativas en los primeros 6 meses de vida. El error de refracción esférico equivalente medio de este grupo se desplazó hacia la emetropía en el primer año de vida y cruzó al lado hipermétrope hacia los 2.5 años de edad. Veinte sujetos de su estudio tenían errores refractivos de +0.50 D o más antes de los 6 meses de edad. El error refractivo medio disminuyó de más de +1.50 D antes del año, alcanzando alrededor de +1.00 D en torno a los 2 años y manteniéndose en torno a +0.75 a +1.00 D hasta pasados los 5 años. Al igual que Mohindra e Ikid, Gwiazda et al. observaron que la desviación estándar del defecto de refracción disminuía durante los primeros 12-18 meses de vida.

Existe una mayor prevalencia de astigmatismo en los lactantes que en niños mayores y adultos. Dobson et al. revisaron los registros de refracción ciclopléjica de pacientes consecutivos en un centro médico de un hospital de Boston. En 85 niños menores de 3.5 años se observó un astigmatismo contra la regla 2.5 veces superior al astigmatismo con la regla. En niños de entre 5.5 y 9.5 años, el astigmatismo con la regla era 3 veces más frecuente que el astigmatismo contra la regla. Gwiazda et al. determinaron el error refractivo mediante el procedimiento de retinoscopia en cuarto oscuro de Mohindra en 1.000 niños de 0 a 6 años en Cambridge, Massachusetts. El astigmatismo contra la regla era más común que el astigmatismo con la regla antes de los 4.5 años, pero después el astigmatismo con la regla era más común. Había 29 niños que tenían 1.00 D o más de astigmatismo a los 6 meses. De estos niños, 16 tenían astigmatismo contra la regla, 8 con la regla y 5 oblicuo. Los 29 presentaron reducciones del astigmatismo entre los 4 y 6 años. Algunos de los niños que tenían astigmatismo contra la regla cambiaron a astigmatismo con la regla a los 6 años. Howland y Sayles tomaron medidas de fotorrefracción de 312 lactantes y niños pequeños en el Estado de Nueva York. La prevalencia de astigmatismo de 1.00 D o más era aproximadamente 7 veces mayor en niños de 1 año o menos que en niños de 4 años o más. En los niños de hasta 2 años, la proporción de tipos de astigmatismo era de 15 contra la regla frente a 9 oblicuos y a 1 con la regla.

La tendencia a la disminución del astigmatismo contra la regla en los primeros años de vida también fue observada por Abrahamson y otros, que realizaron un seguimiento de 299 niños suecos de 1 año, durante 3 años. Los niños fueron seleccionados por tener al menos 1.00 D de astigmatismo en uno o ambos ojos aproximadamente al año. Se realizaron refracciones anuales mediante retinoscopia tras la instilación de ciclopentolato. Para el análisis se utilizaron los ojos derechos. En unos pocos casos, solo el ojo izquierdo tenía al menos 1.00 D de astigmatismo al inicio del estudio, y el ojo derecho tenía 0.50 D de astigmatismo. A los 2 años, una sexta parte de los sujetos presentaba refracciones esféricas. A los 4 años, un tercio de los sujetos tenía refracciones esféricas. La mayoría de los sujetos que perdieron su astigmatismo habían comenzado con 1.00 D de astigmatismo, pero algunos perdieron hasta 2.50 D. De los 299 sujetos, 272 (91%) tenían astigmatismo contra la regla. Por lo general, el eje del cilindro no cambió significativamente durante los 3 años del estudio. Durante los 3 años, se produjo un cambio en la distribución de la cantidad de astigmatismo hacia valores más bajos. Hubo 49 sujetos que empezaron con al menos 2.00 D de astigmatismo. La mayoría de ellos experimentaron una disminución del astigmatismo, pero 9 (18%) experimentaron un aumento. De estos 9, un número desproporcionado (5) tenían astigmatismo con la regla.

Los bebés prematuros, especialmente los de muy bajo peso al nacer, suelen presentar un alto grado de miopía. Normalmente, esta miopía disminuye con la madurez durante los primeros meses de vida. Muchos de estos lactantes son emétropes al año de edad si no se desarrollan otras anomalías oculares. En un estudio longitudinal realizado en Israel, Scharf et al. descubrieron que entre el 42% y el 45% de 134 ojos de bebés prematuros eran miopes poco después de nacer. De estos ojos miopes, el 46% eran emétropes a los 7 años. De los ojos que eran hipermétropes al nacer, el 77% eran emétropes a los 7 años.

La retinopatía del prematuro suele producirse como consecuencia de la elevada concentración de oxígeno necesaria para mantener con vida a los niños con bajo peso al nacer. La opacificación de los medios oculares asociada, conocida como fibroplasia retrolental, da lugar a una miopía elevada. Las distribuciones de los defectos de refracción en los niños nacidos con bajo peso son similares a las de los niños nacidos a término, excepto por el mayor número de niños con miopía alta en los grupos de bajo peso al nacer.

Cambios refractivos durante la edad escolar

Los estudios longitudinales clásicos de los defectos de refracción realizados en poblaciones de niños en edad escolar no seleccionadas por sus características visuales fueron realizados por Hirsch y Langer. Hirsch realizó su estudio en la ciudad de Ojai, California, recogiendo datos refractivos mediante retinoscopia manifiesta durante revisiones escolares realizadas dos veces al año. Los datos utilizados para el análisis fueron las medias de los equivalentes esféricos obtenidos para el ojo derecho y el ojo izquierdo de cada sujeto en cada sesión de muestreo. Hirsch observó que, en la mayoría de los casos, el cambio en el error de refracción de los 6 o 7 años a los

11 o 12 años era lineal. Para los niños cuyos cambios en el error de refracción eran lineales, la pendiente media era de -0.07 D por año. Había un sesgo negativo en la distribución de las pendientes de cambio del error refractivo debido a las mayores pendientes negativas para los niños con miopía.

En uno de los informes sobre su estudio longitudinal, Hirsch presentó datos sobre el error refractivo a los 13 o 14 años en función de cuál había sido el error refractivo a los 5 o 6 años. Se incluyeron datos de 766 ojos de 383 niños. Cuando los niños del estudio tenían entre 13 y 14 años, 92 de los 766 ojos tenían al menos -0.50 0 de miopía, 605 se clasificaron como emetrópicos (refracciones de -0.49 a +0.99 D), y 69 tenían hipermetropía de al menos +1.00 D. Hirsch seleccionó aleatoriamente 100 de los 605 ojos emétropes para el análisis de los datos, llegando a las siguientes conclusiones: (1) los niños con + 1.50 D o más de hipermetropía a los 5 o 6 años seguirán siendo hipermétropes a los 13 o 14 años; (2) la mayoría de los niños con errores de refracción de +0.50 a +1.24 D a los 5 o 6 años estarán en el rango emétrope (definido por IIirsch como -0.49 a +0.99 D) a los 13 o 14 años; (3) la mayoría de los niños que entran a la escuela con refracciones de 0 a +0.49 D serán miopes a los 13 o 14 años; y (4) los niños que son miopes a los 5 o 6 años se volverán más miopes. Langer, por su parte, realizó su estudio en Leaside, Ontario, un suburbio de Toronto. La retinoscopia manifiesta se realizó cuando los niños estaban en el jardín de infancia y en el primer curso, y posteriormente cada dos años. Los datos utilizados para el análisis fueron los equivalentes esféricos. Desde los 5 o 6 años hasta los 15 o 16 años, el error refractivo cambió linealmente en el 93% de los niños. Las tasas medias de cambio del defecto de refracción fueron de -0.21 D al año para las niñas y de -0.16 0 al año para los niños. La razón por la que estas tasas medias son más negativas que la tasa media del estudio de Hirsch es que había más niños con miopía en la población de Langer. Al igual que Hirsch, Langer descubrió que la distribución de las tasas de cambio de los defectos de refracción tenía un sesgo negativo como resultado de que los miopes tenían mayores tasas negativas de cambio. Descubrió que el error refractivo a los 15 o 16 años podía predecirse con una precisión de

0.50 D mediante la extrapolación lineal de los 3 primeros puntos en el 81% de los casos.

Cambios en los hipermétropes en comparación con los miopes

Tanto Hirsch como Langer observaron que, entre los escolares, los mayores cambios en los errores de refracción se producían entre los miopes. Hofstetter ya lo había demostrado anteriormente utilizando registros de pacientes de una consulta de optometría de Bloomington, Indiana. Para los miopes de entre 10 y 20 años, casi todos los cambios fueron hacia un aumento de la miopía. La distribución del cambio refractivo para los hipermétropes era normal, con una moda de cero.

La conclusión de Hofstetter de que el cambio refractivo es más rápido cuando un niño pasa de la hipermetropía a la miopía fue respaldada por Mantyjarvi. El análisis de Mantyjarvi se basó en los equivalentes esféricos del ojo derecho de la refracción ciclopléjica en niños de 7 a 15 años. Se realizó un seguimiento de 46 niños hipermétropes y 133 miopes durante al menos 5 y hasta 8 años. Los niños con hipermetropía tenían una tasa media de cambio de error refractivo de 0.12 D al año (DS = 0.14, intervalo = +0.11 a -0.45 D al año). Los niños con miopía tenían una tasa media de -0.55 D al año (DS = 0.27, intervalo = 0 a -1.63 D al año). También hubo 30 niños que inicialmente eran hipermétropes y se volvieron miopes durante el periodo de observación. Mientras los niños eran hipermétropes, su tasa media de cambio de error refractivo fue de -0.21 D al año (DS = 0.21, intervalo = +0.25 a -0.75 D al año). Cuando eran miopes, la tasa media era de -0.60 D al año (DS = 0.45, intervalo = -0.08 a -0.63 D al año).

Las conclusiones de Mantyjarvi fueron respaldadas por tres estudios realizados en Hong Kong. Lam et al., que estudiaron a niños de 6 a 17 años, hallaron una tasa media de cambio del defecto refractivo de -0.46 D al año en los miopes, en comparación con -0.17 D al año en los no miopes. Edwards informó de una tasa media de -0.51 al año en miopes de 7 a 12 años y de -0.10 D al año en no miopes de las mismas edades. Fan et al. hallaron tasas medias de -0.63 D al año para miopes y -0.29 D al año para no miopes en el intervalo de edad de 5 a 16 años.

Inicio de la miopía en la juventud

Utilizando datos de varios estudios realizados en diferentes lugares, Grosvenor propuso un sistema para clasificar la miopía en función de su prevalencia y edad de aparición. Los cuatro tipos de miopía de este sistema son: congénita, de aparición juvenil, de aparición en la edad adulta temprana y de aparición en la edad adulta tardía. La miopía juvenil aparece en la edad escolar y es el tipo más común de miopía. La mayoría de los estudios dan una prevalencia de miopía de aproximadamente el 2% a los 5 o 6 años, y una prevalencia del 20% al 25% a los 15 o 16 años.

El aumento de la prevalencia de la miopía durante los años de edad escolar queda ilustrado por los datos transversales de los exámenes visuales de Hirsch y Young et al., y por los datos longitudinales mencionados anteriormente.

Hirsch informó sobre la prevalencia basada en la retinoscopia manifiesta del ojo derecho de 9.552 escolares de la zona de Los Ángeles. Young et al. comunicaron la prevalencia basada en la retinoscopia manifiesta del ojo derecho de 652 niños en Pullman, Washington. En los datos de Young et al. se observa un aumento pronunciado de la prevalencia en niñas de 7 y 8 años a 9 y 10 años, y un aumento similar en niños de 9 y 10 años a 11 y 12 años. También se observan grandes aumentos de la prevalencia en los conjuntos de datos de Hirsch y Langer, aunque no tan evidentes como en los datos de Young et al, en intervalos de edad similares. De ello puede deducirse que las edades más comunes de aparición de la miopía en las niñas preceden a las de los niños en unos 2 años. Los datos de refracción de 3.000 escolares de Ohio corroboran la tendencia a una incidencia más tardía en los niños. En un estudio de varios miles de escolares de Hong Kong, la incidencia de la miopía aumentó en los niños desde el 9% a la edad de 6 años o menos hasta casi el 20% a la edad de 10 años. En las niñas, la incidencia aumentó del 12% a la edad de 6 años o menos a más del 27% a los 11 años.

Progresión de la miopía infantil

Una vez que la miopía aparece en la infancia, aumenta hasta la adolescencia media o tardía. Los patrones típicos de progresión de la miopía infantil incluyen algunos puntos antes del inicio de la miopía y muestran que el cambio refractivo se acelera en el inicio de la miopía. Se sugiere que el cambio en el error refractivo es en gran medida lineal desde el principio hasta el final de la progresión de la miopía infantil. Utilizando la prueba F de linealidad e inspección visual, Langer determinó que los cambios refractivos eran lineales en todos los niños de su población de estudio con miopía superior a -0.50 D. Goss estudió la linealidad del cambio en el error refractivo con la edad desde los 6 a los 15 años en los registros de la práctica optométrica de 198 niños con miopía. Entre el 90% y el 94% de los casos se ajustaron a un modelo lineal mediante una prueba F de linealidad y la significación estadística del coeficiente de correlación. En el 100% (57 de 57) de los pacientes que se sometieron a siete o más exámenes entre los 6 y los 15 años, los cambios fueron lineales.

La tasa de progresión de la miopía varía considerablemente de un niño a otro. Goss y Cox calcularon las tasas de progresión de la miopía infantil mediante un análisis de regresión lineal de los datos recabados en cinco consultas de optometría del Medio Oeste. Los datos refractivos fueron los errores refractivos en el meridiano principal más cercano a la horizontal en el ojo derecho a partir de refracciones subjetivas manifiestas. Las tasas se determinaron para pacientes que tenían cuatro o más refracciones antes de los 15 años. La tasa media para los varones fue de -0.40 D al año (DS = 0.24, rango = -0.01 a 1.09 D al año), y la tasa media para las mujeres fue de -0.45 D al año (DS =0.25, rango =+0.12 a -1.52 D al año).

Mantyjarvi estudió las tasas de progresión entre los niños miopes examinados en un centro de salud comunitario de Finlandia. Los datos de refracción fueron los equivalentes esféricos del ojo derecho obtenidos mediante retinoscopia tras la instilación de ciclopentolato. Se realizó un seguimiento de los niños desde los 5-8 años hasta los 15 años. Para 133 niños (75 niñas y 58 niños), la tasa media anual de cambio fue de -0.55 D por año (DS = 0.27, rango = 0 a -1.63 D por año). La desviación estándar y el intervalo fueron similares a los encontrados por Goss y Cox, pero la tasa media fue más negativa.

Normalmente, la progresión de la miopía infan til se ralentiza o se detiene en la adolescencia media o tardía. Goss y Winkler utilizaron cuatro métodos para obtener un índice de la edad a la que se detiene o ralentiza la progresión de la miopía infantil. Se recopilaron datos de refracción subjetiva manifiesta en tres consultas de optometría de la región central de Estados Unidos. Un método para derivar las edades de cese de progresión de la miopía infantil fue determinar la línea recta que mejor se ajustaba a los puntos de 6 a 15 años, mediante un análisis de regresión lineal. La edad de cese de la miopía era la edad a la que la línea de regresión intersectaba la línea de pendiente cero a través de la cantidad media de miopía encontrada en los exámenes después de los 17 años. La edad media de cese para 66 varones fue de 16.66 años (DS = 2.10), y la edad media de cese para 57 mujeres fue de 15.21 años (DS = 1.74). La diferencia en la edad de cese entre hombres y mujeres fue estadísticamente significativa (p < 0.0001). Las desviaciones estándar de aproximadamente 2 años reflejan una gran variabilidad en la edad de cese.

Sobre la base de los datos presentados hasta ahora, podemos construir un trazado típico de la cantidad de miopía en función de la edad. Antes de la aparición de la miopía, se produce una lenta reducción de la cantidad de hipermetropía. Aproximadamente en el momento en que la visión del niño pasa a la miopía se produce una aceleración del cambio refractivo. La edad de inicio puede ser en cualquier momento de la infancia, después de lo cual los aumentos de la miopía (progresión de la miopía infantil) son generalmente lineales, continuando hasta una edad de cese en algún momento de la adolescencia media o tardía. El ritmo de progresión de la miopía infantil varía mucho de un individuo a otro.

Después de la edad de cese, se puede tener una pendiente cero –o más aumentos de la miopía, generalmente menores– llamada progresión de la miopía en la edad adulta joven, esto lo revisaremos en el siguiente artículo.

Bibliografía

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Módulo F1. Emmetropization in the Context of Myopia. The International Association of Contact Lens Educators (IACLE)

Montes MR, Optometría, principios básicos y aplicación clínica. España: Elsevier; 2011.