La evaluación de la visión binocular en la práctica optométrica diaria

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LA EVALUACIÓN DE LA VISIÓN BINOCULAR EN LA PRÁCTICA OPTOMÉTRICA DIARIA

Dr. José de Jesús Espinosa Galaviz, FCOVD, FCSO jespigal@hotmail.com

CEDEI, Instituto de la Visión Montemorelos, Práctica privada, Ciudad Victoria

Introducción

Dentro de nuestra especie, la visión es el fenómeno perceptual más valioso, y dentro de las habilidades visuales, la visión binocular es la de mayor importancia. El uso de la visión cercana en nuestros tiempos es abrumador, sobre todo en ambientes urbanos. Nos hemos enfocado en aspectos visuales relacionados con el excesivo uso de las pantallas. Sin embargo, y sin demeritar el problema del ojo seco, no damos la suficiente importancia a la evaluación de la visión binocular. Por ello, este artículo intenta resaltar la importancia de la evaluación de la visión binocular en la práctica optométrica diaria.

Se define la visión binocular como el uso coordinado de los dos ojos para obtener una imagen mental simple en profundidad. A pesar de la aparente simpleza de la definición debemos tomar en cuenta que nuestra visión binocular es el resultado de millones de años de evolución y que a pesar del desarrollo de nuestra inteligencia y del desarrollo tecnológico, ésta sigue siendo muy similar a la de nuestros antepasados hace 4 millones de años.

Muchos antropólogos están de acuerdo en que hubieron ciertos factores que detonaron el desarrollo de los homínidos hace millones de años. Los principales factores son (sin implicar ningún orden): 1) la posición erecta del cuerpo; 2) el pulgar oponente; y 3) la visión binocular. En su libro El Mono Desnudo, Desmond Morris explica que la conservación de rasgos infantiles (llamado “neotenia”) es una característica del mono desnudo (llamando así a nuestra especie). Esto ha hecho que el desarrollo humano sea tan complicado. A diferencia de la mayoría de los primates, nosotros tenemos una infancia muy larga. Nuestro cuerpo y nuestro cerebro están muy inmaduros al momento de nacer. Tan es así que René Spitz dice que: “…el hombre es un ser altricial, nidícolo, que nace solo y desamparado…” No podemos hacer nada al momento de nacer, es más, ni siquiera podemos ir a la fuente de alimentación, sino que necesitamos ser llevados. A diferencia de una gacela, por ejemplo, que a los pocos minutos de vida ya necesita ponerse en pie y tener una visión que le permita escapar de los depredadores, nuestra especie posee una visión muy inmadura, las imágenes son borrosas y sin color apenas. De tal manera que Spitz concluye: “…dado que el cuidado del niño es conferido a los padres, es muy posible que un sistema visual maduro nunca haya formado parte de la evolución humana”.

Las ventajas de nacer con un cerebro y un cuerpo inmaduro son muchas. Por un lado, el cerebro aprende con una rapidez asombrosa, casi al mismo ritmo que el cuerpo se va adaptando al entorno. De tal manera que podemos decir que el cerebro “se espera” hasta ver que adaptaciones deberá hacer para tener mayor éxito en su etapa adulta.

Poco a poco nuestros ojos se van desarrollando, la agudeza visual mejora, y las conexiones, ya existentes, comienzan a funcionar enviando millones de mensajes al cerebro. Para Gesell, el ojo humano es virtualmente un vestíbulo al cerebro, y la visión estereoscópica con sus elaboraciones corticales es la joya de la corona de la evolución orgánica. Cada ojo tiene más de cien millones de fotorreceptores. Cada ojo transmite tanta información al cerebro como el resto del cuerpo. Puede enviar un millón de impulsos por milisegundo. Para todo el organismo, incluyendo los ojos, el influjo tiene un máximo de tres millones de señales por milisegundo.

Lo anterior nos habla al mismo tiempo de la grandeza de nuestra visión y de la fragilidad. Por esta razón, nuestro trabajo como optometristas debe comprender el evaluar y, en su caso, tratar las disfunciones que se puedan desarrollar. Pasaremos ahora a la parte clínica.

Anamnesis

Nuestra evaluación debe comprender desde la observación de la entrada del paciente al consultorio, cómo se mueve, si lo hace con seguridad o no, etc. Posteriormente, el interrogatorio, pasado la fase de tribuna libre, debe estar enfocado en detectar posibles anomalías binoculares. Por ejemplo, un paciente puede quejarse de tener dificultades en la lectura y podríamos preguntar sobre cómo está la retención de lo que ha leído, ¿puede recordarlo? ¿Tiene que volver a leer lo que ya había leído? ¿Cómo está su orientación espacial? ¿Se marea cuando hay objetos en movimiento? Muchos de estos síntomas nos pueden hablar de un sistema binocular en problemas y esto deberá orientar nuestra evaluación y hacerla más cuidadosa. También, el taparse un ojo o acercarse mucho a los libros o pantallas pueden ser indicativos de problemas binoculares.

Agudeza Visual

Se define la agudeza visual como la “expresión numérica de la forma”. Siempre debemos obtener un valor numérico, expresiones como “fija central” no son aceptables y dentro de lo posible debemos transformar el “cuenta dedos a …” a valores numéricos (Holladay). También es importante tomar capacidad visual para determinar si el problema puede ser refractivo o debemos buscar algo patológico.

Es muy importante tomar la agudeza visual de cerca. Y tanto en la visión de lejos como en la visión de cerca medirla en forma binocular. Si la agudeza visual binocular disminuye en relación a la monocular, puede ser un indicativo de un problema binocular. Esta es un señal de alerta.

Motilidad Ocular

Es asombrosa la cantidad de optometristas que no realizan pruebas de motilidad ocular, o que dicen que “sólo las realizan si el paciente lo amerita.” Querido colega, todos los pacientes lo ameritan. Un consejo que me dio uno de mis mejores maestros fue: “realiza todas las pruebas en todos los pacientes, es la única manera de aprender a identificar lo que no está bien.” La experiencia a lo largo del tiempo le ha dado la razón. Uno se vuelve más definido y puede observar detalles que para otros pueden pasar desapercibidos. Las pruebas de motilidad ocular más importantes son:

Cover Test

Una prueba tan sencilla, tan económica y tan valiosa que nunca debe faltar. Debe hacerse tanto de lejos como de cerca y también monocular y binocular. Es muy importante el saber diferenciar entre una foria y una tropia. Y dentro de las tropias poder diferenciar entre las intermitentes, las alternantes, las especiales.

No toma tanto tiempo tomarla como aprenderla. Dadas las variaciones que se pueden presentar, es importante darse la oportunidad para aprenderla. Saber que cuando colocamos el oclusor enfrente de un ojo relajamos la binocularidad por detrás de él; y cuando retiramos el oclusor y vemos que el ojo se mueve hacia dentro no es una endo, sino que el ojo estaba en exo y está recuperando su movimiento para fijar. Es impresionante la cantidad de malos diagnósticos por no tener la pericia al realizar esta prueba. Una vez más, si no la realizas o la realizas a ratos, nunca serás un buen observador. Las diferencias entre las desviaciones de lejos y cerca pueden estar relacionadas con problemas de acomodación y convergencia y esto nos lleva a un nuevo tema.

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Movimientos Oculares

Los movimientos oculares son fundamentales para poder realizar adecuadamente nuestras labores. Existen varias maneras de tomar los movimientos oculares. Y una vez más, sólo el realizar a menudo estas pruebas te dará la maestría para identificar los problemas que se puedan presentar.

La prueba que uso a menudo es la prueba oculomotora del Colegio de Optometría de la Universidad Estatal del Noreste (de Estados Unidos), conocida como NSUCO. Esta prueba se realiza de pie con el paciente enfrente del evaluador. Sólo se le indica que siga el estímulo con sus ojos, ninguna otra instrucción es dada.

Para evaluar los movimientos de seguimiento se coloca un estímulo, que puede ser una varilla de Wolfe o algo similar enfrente del ojo derecho y se realizan dos vueltas circulares a favor de las manecillas del reloj y luego dos vueltas en contra de las manecillas del reloj. Necesitamos ver si hay pérdidas de la fijación, si al perderla se recupera, cuantas pérdidas ocurren, observar si hay movimientos de cabeza o de cuerpo. Existe una tabla para calificar los movimientos y aunque están estandarizados en niños estadounidenses podemos darnos una idea de como están los movimientos de seguimiento.

Para evaluar los movimientos sacádicos necesitamos dos varillas de Wolfe de diferente color, si no lo tienes puedes usar un lápiz y una pluma. Se le indica al paciente que cuando se diga “uno” mirará al estímulo “dorado” y cuando se le indique “dos” deberá observar el estímulo “plateado.” No se da otra indicación. Se realizan cinco vueltas a diferentes intervalos y se evalúa de nueva cuenta si hay pérdidas de fijación, cuántas hay, si los movimientos son hipométricos, es decir, que no lleguen al estímulo en una exhibición (es normal que los movimientos sean hipométricos en un 90% aunque depende de la edad), o si los movimientos son hipermétricos. También se evalúa si hay movimientos de cabeza o cuerpo.

La puntuación es la siguiente: Sacádicos 1. Completa menos de dos ciclos 2.Completa dos ciclos 3.Completa tres ciclos 4.Completa cuatro ciclos 5.Completa cinco ciclos Seguimientos 1. No puede completar media rotación en un sentido u otro 2.Completa media rotación en un sentido u otro 3.Completa una rotación en un sentido u otro, pero no dos rotaciones 4.Completa dos rotaciones en un sentido, pero menos de dos rotaciones en el otro 5.Completa dos rotaciones en cada sentido Exactitud Tanto los sacádicos como los seguimientos se califican igual. ¿Puede el paciente fijar firme y exactamente de forma que no necesite realizar corrección

alguna en los sacádicos o seguir el punto de fijación sin necesidad de realizar refijaciones en los seguimientos? Sacádicos 1. Presenta una o más veces movimientos hipo o hipermétricos de gran magnitud 2.Presenta una o más veces movimientos hipo o hipermétricos de media magnitud 3.Presenta pequeños movimientos hiper o hipométricos constantemente (más del 50% del tiempo) 4.Presenta pequeños movimientos hiper o hipométricos intermitentemente (menos del 50% del tiempo) 5.No presenta movimientos hiper o hipométricos Seguimientos 1. Realiza más de 10 refijaciones 2.Realiza entre 5 y 10 refijaciones 3.Realiza tres o cuatro refijaciones 4.Realiza dos o menos refijaciones 5.No realiza refijaciones Movimientos de Cuerpo y Cabeza ¿Puede realizar el paciente la prueba de seguimientos o sacádicos sin mover su cabeza o cuerpo? 1. Presenta un movimiento corporal (o de la cabeza) de gran magnitud 2.Presenta un movimiento corporal (o de la cabeza) de media magnitud 3.Presenta pequeños movimientos corporales (o de la cabeza) constantemente (más del 50% del tiempo) 4.Presenta pequeños movimientos corporales (o de la cabeza) intermitentemente (menos del 50% del tiempo) 5.No presenta movimientos corporales (o de cabeza)

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Maniobra de Velázquez

La mayoría de las pruebas oculomotoras indican que no se le debe dar ninguna indicación al paciente para evitar que mueva su cabeza o su cuerpo al realizar el movimiento, el fin es claro, saber en qué etapa del desarrollo oculomotor se encuentra el paciente. Esto es valioso desde el punto de vista clínico.

Sin embargo, mi amigo José de Jesús Velázquez realizaba una maniobra posterior y era obligada cuando él notaba que los movimientos oculares incluían movimientos de cabeza y/o de cuerpo. Esta maniobra consiste en repetir la prueba, pero ahora indicándole al paciente que NO moviera su cabeza o su cuerpo. De acuerdo con él, esto serviría para determinar si el niño podía, VOLUNTARIAMENTE, inhibir sus movimientos. Esto se utiliza también para predecir la mejoría en la terapia. Un niño que puede inhibir voluntariamente los movimientos tiene un mejor pronóstico en la terapia que uno que no puede inhibirlos. El niño que no puede inhibirlos es muy probable que tenga alteraciones vestibulares y/o propioceptivas aunadas a la disfunción oculomotora.

Punto Próximo de Convergencia

Otra de las pruebas que es muy sencilla, económica y que proporciona mucha información. Lo primero que yo hago es proporcionar información al paciente, le digo: “cuando algo está muy cerca de los ojos se ve doble, voy a acercar un estímulo y me indicas en el momento en que se ve doble, luego lo voy a retirar y me dices cuando el estímulo doble se ve como uno nuevamente.” Esto lo hago porque me di cuenta de que muchos niños cuando no tienen la indicación y ven doble piensan que algo hicieron mal y muchas veces no lo mencionan.

Se coloca un estímulo sobre la línea media de la cara, y poco a poco se va alejando, se puede colocar una regla sobre un lado para tener una certeza de la medida. En cuanto el paciente indica que se ve doble o se observa que uno de los ojos pierde la fijación se registra la distancia. Luego se va retirando poco a poco hasta que el paciente ve una sola. Si el paciente no refiere una visión doble pero nosotros vemos que uno de los ojos se desvía, estamos ante una supresión y tal vez un problema con cierto tiempo de evolución. La prueba se repite al menos tres veces. Uno de los hallazgos habituales es que el punto próximo, ya sea de rotura o de recuperación, se va alejando; cuando esto sucede podemos inferir que el sujeto tiene problemas para mantener la binocularidad en tareas cercanas.

Es importante volver a revisar estos datos con la corrección.

4 Puntos de Worth

Esta prueba es muy importante, poco usada y a veces los instrumentos no son los adecuados. Se realiza con unos anaglifos rojo-verde y una lámpara con 4 puntos, uno rojo, dos verdes y uno blanco. El principal problema que hay cuando los instrumentos no son estandarizados es que los filtros no cancelan adecuadamente. Cuando tenemos un fondo negro como es habitual, a través del filtro rojo solamente debe verse el rojo mientras que el verde se “cancela” (es decir, desaparece) y a través del filtro verde sólo deben verse los puntos verdes mientras que el rojo se “cancela”. Cuando los instrumentos no están bien elaborados, a través del verde puede verse el rojo o viceversa. Esto invalida la prueba a cualquier distancia.

Cuando tenemos los instrumentos adecuados entonces podemos hacer la prueba con luz prendida o luz apagada. De lejos y de cerca.

Muchos pacientes van a referir supresiones intermitentes, es decir, un color u otro van a desaparecer momentáneamente. De acuerdo con Hussey, esto puede representar dificultades en el mantenimiento de la binocularidad. Estas supresiones intermitentes toman apenas 3 segundos, lo cual en muchas ocasiones el paciente no alcanza a decir que desapareció cuando ya reapareció. Para optimizar el tiempo, se le dice al paciente: “puede ser que uno o dos puntos desaparezcan. Si es así te voy a pedir que coloques tu mano enfrente, cuando se desaparezcan cierras tu mano y cuando aparezcan de nuevo, la abres.” Esto es porque la reacción motora es más rápida que la elaboración y emisión del lenguaje.

Conclusión

Es muy importante realizar una evaluación del sistema binocular. Las pruebas se han elegido por la simplicidad de sus componentes, su rapidez y su economía. Sin embargo, es importante que el optometrista esté consciente de su responsabilidad ante el paciente, lo que significa que necesitará estudiar o actualizar conceptos.

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