La superficie ocular y el uso satisfactorio de lentes de contacto

COLUMNA INTERNACIONAL IACLE

CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN CONTACTOLOGÍA PARTE 86

Lic. Opt. Rubén Velázquez Guerrero, FIACLE

Coordinador de IACLE México

ndependientemente de que una persona use o no lentes de contacto, una superficie ocular sana es fundamental para el confort ocular y la calidad visual. Aunque todavía no existe una definición precisa de bienestar de la superficie ocular, en términos funcionales una superficie ocular sana es aquella que refracta bien y funciona de forma que no causa una conciencia de sensación incómoda sobre el ojo, manteniendo una cosmesis saludable. El paciente con una superficie ocular sana es capaz de experimentar una visión clara, porque la película lagrimal funciona de forma óptima para crear una superficie refractiva lisa y ópticamente clara. Y si hay un error de refracción, la visión del paciente puede corregirse con anteojos o lentes de contacto.

Incomodidad con lentes de contacto

Para muchos pacientes, los lentes de contacto son el método preferido para corregir su visión. Los que adaptamos lentes de contacto sabemos el fuerte apego de nuestros pacientes a sus lentes. Sin embargo, a pesar de las muchas ventajas ópticas, recreativas y de mejora de la apariencia de los lentes de contacto, los estudios informan que entre el 12 y el 51% de los usuarios de lentes de contacto los abandonan cada año. En la mayoría de los casos, estos pacientes lo hacen porque los lentes han dejado de ser cómodos. Las consecuencias de este abandono de los lentes de contacto incluyen una gran decepción para los pacientes y una importante pérdida económica para los profesionales y la industria de los lentes de contacto en su conjunto.

Con el fin de sentar las bases para el desarrollo de soluciones al problema de la incomodidad y el abandono de los lentes de contacto, la Sociedad de Superficie Ocular y Película Lagrimal (TFOS, siglas en inglés) convocó recientemente a un gran grupo internacional para explorar y caracterizar la incomodidad de los lentes de contacto y descubrir sus causas. El Taller Internacional de la TFOS definió la incomodidad de los lentes de contacto como: ….una condición caracterizada por sensaciones oculares adversas episódicas o persistentes relacionadas con el uso de los lentes, con o sin alteraciones visuales, resultantes de una menor compatibilidad entre el lente de contacto y el entorno ocular, lo que puede llevar a reducir el tiempo de uso e interrumpir el uso de los lentes de contacto.

Un elemento clave de esta definición es la “menor compatibilidad entre el lente de contacto y el entorno ocular”. En esencia, los lentes de contacto provocan una serie de acontecimientos oculares que, en algunos pacientes, provocan molestias. Sin embargo, tras una cuidadosa revisión de un enorme conjunto de investigaciones, el panel de expertos del taller TFOS no pudo identificar un único factor principal responsable de esta incompatibilidad lente/ojo. Por el contrario, existen múltiples fuentes de incompatibilidad.

Probablemente hay múltiples fuentes de incompatibilidad que interactúan entre sí. El taller TFOS los clasificó como factores de los lentes de contacto (material, diseño, adaptación y uso, y cuidado de los lentes) y factores ambientales (factores inherentes al paciente, factores modificables del paciente, entorno ocular y entorno externo), y exploró las posibles contribuciones de cada uno de ellos.

COLUMNA INTERNACIONAL IACLE La película lagrimal en el uso de los lentes de contacto

Un elemento crítico en la interacción lente/ ojo es el impacto de los lentes de contacto en la película lagrimal. Incluso en un ojo sano sin experiencia en el uso de lentes, la película lagrimal es una fina lámina de líquido que se ve afectada por la evaporación y otras fuerzas físicas; en el mejor de los casos, la película lagrimal sólo puede mantener la estabilidad durante un tiempo limitado entre parpadeos. Cuando se coloca un lente de contacto en el ojo, el minúsculo volumen de lágrimas se divide en dos compartimentos: una película lagrimal anterior al lente y otra posterior. Esta división afecta a la película lagrimal de múltiples maneras, cambiando los entornos biofísicos y bioquímicos de la superficie ocular.

La película lagrimal es responsable de mantener una superficie lisa, húmeda y lubricada sobre la que el párpado puede deslizarse durante el parpadeo. Es importante destacar que la capa lipídica –una de cuyas funciones es evitar la evaporación de la lágrima– se adelgaza encima de un lente de contacto, probablemente porque la capa acuosa también se adelgaza y es menos capaz de soportar la extensión de la capa lipídica.

Si la capa acuosa se vuelve demasiado fina, los lípidos de la película lagrimal pueden acercarse lo suficiente para interactuar con el lente y depositarse en él. Esto elimina los lípidos necesarios de la película lagrimal y acelera la ruptura de las lágrimas sobre el lente. Hay pruebas fehacientes de que la evaporación de la película lagrimal se incrementa en presencia de un lente de contacto. El TFOS señala que “la presencia física de un lente de contacto altera la estructura normal de la película lagrimal, y en la capa lipídica, facilitando una pérdida más rápida de la humectabilidad”. Pero la lubricidad que proporciona la película lagrimal es necesaria para que el párpado se deslice suavemente sobre el lente de contacto.

Párpados y glándulas de Meibomio

¿Qué ocurre con el efecto del uso de lentes en las glándulas que producen los lípidos de la película lagrimal? Tampoco en este caso hay certeza, aunque hay algunos indicios intrigantes. Con respecto a la prevalencia de la disfunción de las glándulas de Meibomio (DGM) en los usuarios de lentes de contacto frente a los que no lo son, los estudios no coinciden, ya que un metaanálisis de la literatura no encontró una asociación significativa entre el uso de lentes y la DGM.

Dicho esto, un riguroso trabajo realizado por Arita y sus colegas encontró pruebas directas de que la pérdida de glándulas de Meibomio era significativamente mayor en los usuarios de lentes de contacto que en los no usuarios. El taller del TFOS consideró estos datos lo suficientemente impresionantes como para afirmar que el uso de lentes es una causa potencial de alteración de las glándulas de Meibomio y puede causar una disfunción de las mismas.

En los últimos años se ha conseguido una mejor (aunque no completa) comprensión de la interacción entre el párpado y la córnea (o el lente de contacto, si se usa). A la zona del párpado justo después de la unión mucocutánea, que entra en contacto directo con la córnea (o el lente de contacto) durante el parpadeo, se le compara con la función de un limpiaparabrisas. Donald Korb y sus colegas han informado de una relación entre cambios en el epitelio de la zona de contacto del párpado (en la imagen inferior se puede apreciar la zona anatómica del párpado que realiza la función de limpiaparabrisas, teñida de color verde) y los síntomas de sequedad ocular.

Estos investigadores han sugerido que cuando la película lagrimal sobre la córnea o la lente de contacto se vuelve inestable entre parpadeos, la zona de toque del párpado se expone a zonas de sequedad relativa; en consecuencia, hay un aumento de las fuerzas de fricción que, con el tiempo, conducen a una epiteliopatía que es visible con la tinción al utilizar lisamina verde.

Por medio de la tinción de lisamina verde se demuestra la epitelopatía por fricción.

La asociación entre la epiteliopatía de la zona de toque del párpado y problemas con el uso de lentes de contacto está respaldada por informes donde la epiteliopatía se encuentra en el 67% al 80% de los usuarios de lentes sintomáticos, pero sólo en el 13% al 32% de los usuarios de lentes asintomáticos.

Aunque todavía no hay una respuesta definitiva de la incomodidad de los lentes de contacto, es probable que la fricción y la humectabilidad desempeñen un papel muy importante. El mantenimiento de una superficie ocular sana para garantizar una capa lipídica eficaz y una película lagrimal lubricante son cuestiones clave para preservar la comodidad en el uso de los lentes de contacto.

La exploración clínica de los lentes de contacto

Dado que los problemas de humectación y lubricación pueden estar relacionados con los lentes de contacto, una buena manera de hacer algo positivo para los pacientes sería buscar problemas de la superficie ocular –especialmente los incipientes– en cada revisión de lentes de contacto.

Por desgracia, los profesionales no siempre realizan un examen exhaustivo de la superficie ocular antes de prescribir lentes de contacto. En parte, esto puede deberse a que una gran proporción de los pacientes que se presentan y que solicitan lentes de contacto son adolescentes o adultos jóvenes sanos, que no presentan síntomas ni signos fácilmente discernibles de alteración de la superficie ocular. No obstante, puede ser útil disponer de datos de referencia más completos sobre la superficie ocular que los que da una lámpara de hendidura estándar y una tinción con fluoresceína de la córnea.

Por ejemplo, aunque se nos enseña a evertir los párpados para buscar signos de inflamación antes de iniciar el uso de lentes de contacto, este paso en muchas ocasiones se omite si el ojo parece sano y el paciente no tiene quejas relevantes. Del mismo modo, la expresión de una de las glándulas meibomianas y la observación del meibum secretado, puede decirnos mucho sobre el estado de las glándulas y el estado probable de la superficie ocular, pero esto también a menudo se omite.

Técnica de eversión del párpado superior y zonas de la conjuntiva palpebral para su descripción en la historia clínica.

Estudios recientes nos dicen que la disfunción de las glándulas de Meibomio es una de las causas de la sequedad ocular. La revisión de las glándulas nos permitiría detectar a los pacientes con riesgo de ojo seco evaporativo antes de que se vuelvan sintomáticos y de que la afección influya en la comodidad y tiempo de uso de los lentes de contacto.

En el caso de los pacientes que han superado la adolescencia, es cada vez más importante evertir los párpados y exprimir glándulas de Meibomio. Es razonable esperar que la detección de los problemas de la superficie ocular conduzca a un tratamiento temprano para reducir los síntomas y permitir un uso más prolongado y cómodo de los lentes de contacto.

Alergia

Los pacientes con molestias con los lentes de contacto, y quizás con síntomas subyacentes de ojo seco o disfunción de las glándulas de Meibomio, suelen ser también alérgicos. Aunque no se comprende bien, parece que existe una relación entre estas afecciones de la superficie ocular. Existe una relación en la que a menudo, los pacientes con ojo seco experimentan una exacerbación de sus síntomas al comienzo de la temporada de alergias.

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Además, existe una gran similitud entre la forma en que los pacientes de ojo seco y de alergia describen sus síntomas: La sequedad, la irritación, el malestar, el picor, el ardor y el escozor se utilizan para describir múltiples afecciones de la superficie ocular. El picor, aunque se considera el sello distintivo de la alergia, también se señala con mucha frecuencia como síntoma del ojo seco. La conclusión es que es difícil determinar la contribución relativa de la sequedad y la alergia a la enfermedad de un paciente.

Los especialistas tienden a coincidir en que un usuario de lentes de contacto que tiene una alergia preexistente, presentará peores síntomas durante el uso de lentes de contacto.

Esto puede requerir una estrategia de uso de lentes diferente durante la temporada de alergia, como el cambio a desechables diarios, una reducción del tiempo de uso, y/o el uso de medicamentos tópicos contra el picor que se aplican al menos 10 minutos antes de la inserción de los lentes. Además, los pacientes que toman medicamentos sistémicos contra la alergia sistémica deben estar atentos a la sequedad por la medicación y posiblemente añadir a su régimen gotas rehumectantes para lentes de contacto.

Prevención

Si el paciente tiene blefaritis, disfunción de las glándulas o alergia, la asesoría y las medidas adecuadas para tratar la afección subyacente son importantes para que el uso de los lentes de contacto sea exitoso. Para que esto sea una realidad, hay que empezar por la evaluación preventiva de las glándulas de Meibomio y otros elementos de los párpados y la superficie ocular, tanto antes de empezar a usar los lentes como en los exámenes rutinarios posteriores.

Este examen preventivo debe incluir una historia cuidadosa y una evaluación de los párpados, la córnea y la conjuntiva.

La motivación del paciente también es un factor importante en el uso de lentes de contacto, especialmente en lo que respecta al cumplimiento del matenimiento y limpieza de los mismos.

La importancia del cumplimiento de las instrucciones de uso, cuidado y sustitución de los lentes de contacto debe comentarse con los pacientes cuando inician lo que probablemente esperan que sea un uso prolongado de los lentes de contacto. Las afecciones preexistentes, como la disfunción de las glándulas de Meibomio, la blefaritis anterior o la alergia, también deben tratarse de forma preventiva antes de usar los lentes de contacto, o al mismo tiempo. Si alguna de estas afecciones es importante, puede estar justificado el tratamiento y/o la resolución, al menos parcial, antes de empezar a usar los lentes de contacto.

En nuestra profesión se tiende a considerar el uso de lentes de contacto y el tratamiento médico de las afecciones del segmento anterior como algo separado y distinto. Pero un lente de contacto es un dispositivo médico con impactos en la bioquímica, la anatomía y la fisiología oculares.

El uso satisfactorio de los lentes es más que una cuestión de refracción y la adaptación. También requiere nuestros conocimientos del área médica.

Respuestas correctas al cuestionario del artículo “Disfunción de las glándulas de Meibomio y Meibografía” publicado en la revista anterior:

1. a • 2. b

Cuestionario

1.- Es importante destacar que la capa lipídica se encima de un lente de contacto. a) adelgaza. b) engrosa c) desaparece 2.- Modalidad de uso de lentes de contacto ideal para pacientes con alergia estacional. a) Desechable mensual-desechable diario b) Desechable semanal-desechable diario

Bibliografía

1.- Kelly K. Nichols, OD, MPH, PhD, FAAO. The Ocular Surface and Successful Contact Lens Wear. Ocular Surface Health in Contact Lens Wear. Spectrum Special, 2013. 2.- Lemp MA, Crews LA, Bron AJ, Foulks GN, Sullivan BD.

Distribution of aqueous-deficient and evaporative dry eye in a clinic-based patient cohort: a retrospective study.

Cornea. 2012; 31:472-8. 3.- Módulo A1. Anatomy & Physiology of the Anterior Segment. The International Association of Contact Lens Educators (IACLE) 4.- Módulo E6. Advanced Clinical Techniques Instrumentation. The International Association of Contact Lens Educators (IACLE)