La salud de la superficie ocular y el uso de lentes de contacto con nuevas tecnologías en su fabricación

COLUMNA INTERNACIONAL IACLE

CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN CONTACTOLOGÍA PARTE 87

Lic. Opt. Rubén Velázquez Guerrero, FIACLE

Coordinador de IACLE México

os posibles usuarios de lentes de contacto tienen una multitud de necesidades refractivas, estilo de vida, y distintos niveles de calidad de la película lagrimal y de salud de la superficie ocular. Con la edad, los cambios hormonales y ambientales, y el propio uso de lentes de contacto, las condiciones de la superficie ocular pueden cambiar. Incluso los lentes de contacto más biocompatibles pueden suponer un reto para la superficie ocular, por lo que es importante estar atentos a los indicadores más sutiles de alteración de la superficie ocular en los usuarios de lentes de contacto, actuales o futuros. Las afecciones como la blefaritis anterior o posterior, que afectan a los párpados y a los márgenes del párpado, y que acaban afectando a la conjuntiva y a la córnea, pueden introducir subproductos bacterianos irritantes en la película lagrimal y/o limitar la calidad y la cantidad de los lípidos de la película lagrimal, creando un entorno menos favorable para el uso de lentes de contacto. Asimismo, en las condiciones de ojo seco, ya sea de etiología acuosa, evaporativa o mixta, la película lagrimal puede no ser capaz de lubricar adecuadamente la superficie corneal, y mucho menos las superficies de un lente de contacto. El resultado para los usuarios de lentes de contacto puede ser la incomodidad y la reducción de la calidad de la visión. La inflamación y la irritación de la conjuntivitis alérgica, si no se tratan, pueden verse exacerbadas por el uso de lentes de contacto, especialmente si los lentes se limpian de forma inadecuada o se sustituyen con poca frecuencia. Además, puede existir una relación significativa entre los pacientes con conjuntivitis alérgica y ojo seco. Otras anomalías conjuntivales, como la conjuntivochalasis y la conjuntivitis papilar (Imagen 1), también pueden ser fuentes de fricción e irritación que dificultan el uso cómodo de los lentes de contacto. Si se identifican y abordan desde el principio, se pueden mitigar las condiciones de la superficie ocular que, de otro modo, podrían limitar la comodidad de los lentes de contacto y el rendimiento visual. Y para favorecer la salud de la superficie ocular a largo plazo en el uso de lentes de contacto, puede ser muy útil prestar una atención cuidadosa al material de los lentes de contacto, la modalidad de uso y el régimen de cuidado. A continuación, hablaremos del tratamiento de los pacientes y de la selección de lentes de contacto en el contexto de las afecciones más comunes de la superficie ocular.

Imagen 1. Folículos a lo largo del pliegue del párpado evertido con papilas bastante pequeñas en la región central, vistos con baja magnificación, con iluminación difusa, con fluoresceína y filtro Wratten 12 (Terry/B&L).

Conjuntivitis alérgica y lentes de contacto

Antes de la amplia disponibilidad de lentes de contacto desechables diarios, a menudo era necesario que los pacientes con alérgias oculares redujeran o suspendieran el uso de lentes de contacto durante las exacerbaciones alérgicas. Como los lentes se quitaban por la noche y se volvían a poner al día siguiente, los antígenos adheridos a la superficie del lente se acumulaban y prolongaban innecesariamente la reacción alérgica y sus molestias asociadas. Por lo tanto, es fundamental identificar a los pacientes con alergia ocular; para ello es necesario interrogar a los pacientes de forma eficaz, sobre todo porque la temporada alta de alergia de una persona puede no coincidir con su visita a nuestro consultorio. Una vez identificados, podemos mantener una conversación abierta con los pacientes alérgicos y prepararlos para hacer frente a la alergia mediante cambios en el estilo de vida, intervención farmacéutica (si está justificada) y lentes de contacto cómodos desarrollados para ayudarles a ver bien. De hecho, los avances en los medicamentos oftálmicos antialérgicos y en la tecnología de los materiales de los lentes de contacto han hecho posible que muchos pacientes con alergia ocular puedan usar lentes de contacto cómodos. Es muy probable que la mejor opción de lente para estos pacientes sea el desechable diario, ya que desechar el lente al final del día significa desechar los alérgenos adheridos o los depósitos irritantes junto con él. Sin embargo, si la opción desechable diario no está disponible en la prescripción del paciente, otro lente de reemplazo frecuente puede funcionar, siempre que el paciente entienda la relación entre la limpieza minuciosa del lente, sus síntomas de alergia y su satisfacción de uso de los lentes. Además de los alérgenos del entorno externo, los lípidos y las proteínas de las propias lágrimas del paciente pueden adherirse a las superficies de los lentes de contacto y limitar su rendimiento. Por ello, cuando los lentes desechables diarios no son una opción para un paciente alérgico, debemos enfocarnos en combinar un lente humectable y resistente a los depósitos con una solución de limpieza y desinfección eficaz y compatible. A menudo se indica a estos pacientes que utilicen un sistema de desinfección con peróxido, que funciona muy bien en estos casos.

Lentes de contacto diarios optimizados para la alergia

En un estudio en el que se expuso a pacientes alérgicos con o sin lentes de contacto al polen de las gramíneas, los investigadores descubrieron que los síntomas generales (malestar, sequedad y picor) y los signos (incluida la hiperemia bulbar, zonas de epitelopatía en la córnea y la conjuntiva, y el enrojecimiento de la conjuntiva palpebral) se redujeron significativamente con cualquiera de los dos lentes desechables diarios estudiados.

La recomendación para estos pacientes es única, usar lentes de contacto desechables diarios. Ahora, como clínicos, debemos adaptar las diferentes opciones del mercano nacional.

Condiciones de ojo seco

Aunque todavía no conocemos del todo la compleja relación entre el ojo seco y el uso de lentes de contacto, la investigación en este campo se está ampliando rápidamente debido a la prevalencia del ojo seco, su importancia para la calidad de vida de los pacientes y el efecto de los síntomas de sequedad y molestia en la satisfacción de los usuarios de lentes de contacto. De hecho, sabemos que al menos la mitad de los pacientes que abandonan el uso de lentes de contacto lo hacen debido a las molestias. En la práctica, debemos estar atentos a los signos, sondear los síntomas y educar a los usuarios de lentes de contacto sobre las molestias, para asegurarnos de que entiendan que no son una parte necesaria del uso de lentes de contacto. El bienestar ocular debe formar parte de la conversación. Dado que la probabilidad de sufrir sequedad ocular aumenta con la edad, es especialmente importante ayudar a los usuarios de lentes de contacto a entrar en la presbicia con una película lagrimal y una superficie ocular adecuadas para aprovechar al máximo la óptica de las lentes de contacto multifocales.

Identificar a los pacientes

Al igual que ocurre con las alergias oculares, el ojo seco debe identificarse en cualquier persona que use o desee usar lentes de contacto. Para identificar los posibles problemas,

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debemos preguntar durante la historia clínica en la adaptación de lentes de contacto por la comodidad ocular de forma abierta, pero específica. Se debe pedir a los pacientes que clasifiquen su comodidad con los lentes de contacto en una escala de cero a diez. ¿Cómo califica la comodidad de los lentes de contacto por la mañana? Después, ¿cómo califica la cómodidad entre 5 y 10 minutos antes de quitarse los lentes de contacto por la noche? No es raro encontrar una disparidad significativa entre estas cifras. Cuando lo hacemos, debemos encontrar la causa, tratar cualquier condición subyacente, y/o cambiar el régimen de lentes de contacto. La expresión rutinaria de las glándulas de Meibomio para evaluar la calidad del meibum, y la eversión de los párpados de los usuarios de lentes de contacto para evaluar los signos de epiteliopatía por la función de “limpiador” del párpado y cualquier respuesta papilar, permite detectar y tratar los problemas antes de que sean significativos o amenacen con interrumpir el uso de los lentes. Tampoco se puede pasar por alto el margen anterior del párpado. La blefaritis anterior, una afección inflamatoria que a menudo se asocia con el sobrecrecimiento bacteriano, se caracteriza por el enrojecimiento, la hinchazón y la descamación o la formación de costras en los párpados. La blefaritis anterior debe ser tratada, y los pacientes afectados deben entender que la higiene de los párpados a largo plazo será necesaria para mantener su salud y comodidad ocular, tanto si llevan lentes de contacto o no.

Tratamiento

Cuando se detecten problemas en la superficie ocular que comprometen el uso cómodo de los lentes de contacto, debemos adoptar un enfoque gradual para el tratamiento, similar al que adoptamos con los no usuarios. Esto comienza con la modificación del entorno. A los pacientes que trabajan con computadoras, por ejemplo, se les puede indicar que coloquen las pantallas más abajo; al mirar hacia abajo se reduce el tamaño de la apertura palpebral, lo que disminuye la exposición de la superficie ocular. Del mismo modo, colocar los ventiladores, aires acondicionados y calefactores de forma que no den directamente en la cara puede ayudar a los pacientes a estar más cómodos.Si la disfunción de las glándulas de Meibomio está contribuyendo a cambiar los síntomas de sequedad, podemos suspender temporalmente el uso de lentes y comenzar el tratamiento usando una compresa caliente, durante 10-15 minutos.

En algunos casos, podemos realizar limpieza terapéutica de las glándulas en la consulta (Imagen 2). A menudo se recomienda la administración de suplementos de ácidos grasos omega-3, que pueden ayudar a mejorar la estabilidad de la lágrima en pacientes con disfunción de las glándulas de meibomio. En esta fase también introducimos lágrimas artificiales, administradas 10 minutos antes de que el paciente se ponga los lentes de contacto, y de nuevo inmediatamente después de quitárselos. En el caso de un ojo seco con deficiencia acuosa, trataremos con ciclosporina oftálmica tópica para ayudar a mejorar la producción de lágrimas. En el caso de una blefaritis anterior aguda, la higiene de los párpados es primordial. A menudo pueden limpiarse los márgenes de los párpados de los pacientes afectados y recomendar exfoliantes comerciales para los párpados, instruyendo a los pacientes para que los utilicen por la noche y demostrando su uso adecuado. Si la blefaritis anterior está produciendo una inflamación significativa, puede estar justificado el cese del uso de lentes y el uso de una gota combinada de antibióticos y/o esteroides.

Imagen 2. Expresión (limpieza) de las glándulas de Meibomio con el uso de isopos. Images contributed to IACLE by the Association of Optometric Contact Lens Educators (AOCLE), Pacific University College of Optometry, Forest Grove.

Selección de lentes

Tanto si los pacientes son nuevos en el uso de lentes de contacto, o se trata de una readaptación para ayudar a solucionar las molestias,

la evaluación y preparación de la superficie ocular son los primeros pasos vitales para crear una experiencia de uso óptima. Por la comodidad que ofrecen, y debido a los avances en la tecnología en lentes de contacto, los lentes desechables diarios pueden ser una gran opción. En el caso de los pacientes cuyas prescripciones no están disponibles en versión desechable diaria o que, por otros motivos, prefieren un lente de reemplazo frecuente, la selección del lente debe volver a favorecer una superficie altamente humectable y resistente a los depósitos. Dado que los materiales de los lentes de contacto de hidrogel de silicona ofrecen la máxima permeabilidad al oxígeno, suelen ser los preferidos para los lentes de reemplazo frecuente. Sin embargo, debido a que las partes de silicona de estas lentes son intrínsecamente hidrofóbicas, los fabricantes han ideado una serie de estrategias (normalmente recubrimientos, agentes humectantes internos o agentes humectantes en la solución de envasado) para ayudar a mejorar la humectabilidad de la superficie.

Humectabilidad, resistencia a los depósitos

Los lentes de contacto están tratados con plasma para crear una superficie continua e hidrofílica que se une a la masa del lente, secuestrando eficazmente la silicona de la superficie del lente y manteniendo la humectabilidad durante todo el ciclo de uso de 1 mes. Los lentes de hidrogel de silicona sin una superficie de plasma u otra superficie continua y permanentemente humectable pueden permitir que se formen puntos secos en las zonas en las que la película lagrimal se rompe entre parpadeos. Los puntos secos en la superficie de un lente de contacto pueden atraer lípidos de la película lagrimal, que se inmovilizan y degradan con la exposición a la luz y al oxígeno. Estos depósitos de lípidos pueden reducir la humectabilidad y perjudicar la estabilidad de la película lagrimal, degradando el rendimiento del lente de contacto. La prescripción de lentes con una humectabilidad superficial demostrada favorece el éxito de los pacientes, ya que éstos proporcionan una superficie suave, húmeda y de baja fricción para que el párpado pase por encima al parpadear. La experiencia de los pacientes en el uso de lentes de contacto puede mejorarse aún más recomendando una solución de limpieza y desinfección de lentes de contacto compatible, y asegurándose de que se utiliza de forma sistemática. Preguntar sobre el cuidado de los lentes y reforzar las instrucciones en cada visita ayuda a transmitir la importancia del cuidado de los lentes a los pacientes, que de otro modo podrían basar su elección de la solución para el cuidado de los lentes de contacto únicamente en el precio. Los pacientes que entienden que el cuidado y el reemplazo de los lentes de contacto pueden mejorar notablemente su experiencia de uso son más propensos a seguir las recomendaciones de su contactólogo.

Respuestas correctas al cuestionario del artículo “La superficie ocular y el uso satisfactorio de lentes de contacto” publicado en la revista anterior:

1. a 2. b

Cuestionario

1.- Además de los alérgenos del entorno externo, y al adherirse a las superficies de los lentes de contacto limitan su rendimiento. a) Calcio y proteínas b) Lípidos y las proteínas c) Proteínas y conservantes 2.- Afección inflamatoria que a menudo se asocia con el sobrecrecimiento bacteriano, se caracteriza por el enrojecimiento, la hinchazón y descamación. a) Blefaritis posterior b) Meibomitis c) Blefaritis anterior

Bibliografía

1. Brujic Mile,OD, Apply Contact Lens Technology to Support Ocular Surface Health. Ocular Surface Health in Contact Lens Wear. Spectrum Special, 2013. 2. Brennan NA, Coles MC. Deposits and symptomatology with soft contact lens wear. ICLC. 2000; 27:75-100. 3. Módulo A1. Anatomy & Physiology of the Anterior Segment. The International Association of Contact Lens Educators (IACLE) 4. Módulo B6. Fitting silicon hydrogel contact lenses. The

International Association of Contact Lens Educators (IACLE)

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