Lentes esclerales, una gran opción en Queratopatía Bullosa

OPTOMETRÍA

Omar Sámano López Opt, FSLS, IACLE

omarsamanolopez@prodigy.net.mx

a Queratopatía Bullosa (BK) se caracteriza por la existencia de edema en el estroma de la córnea con presencia de bullas epiteliales o subepiteliales debido a una descompensación y pérdida de células en el endotelio. La mala agudeza visual es consecuencia de una disminución en la trasparencia corneal con síntomas que pueden variar, desde leves (destellos, visión borrosa transitoria secundaria al edema) a severos (pérdida significativa de visión acompañada de dolor provocado por el rompimiento de las bullas en epitelio).1

Dentro de las principales cirugías intraoculares que pueden provocar disminución en la densidad de células endoteliales2,3 figuran la cirugía de catarata, así como la queratoplastia penetrante, debido a la descompensación endotelial generada y afección permanente en la agudeza visual4 .

Entre los principales factores de riesgo que derivan en pérdida de células endoteliales después de un trasplante de córnea se encuentran, la edad del donador y del receptor, diámetro del injerto, estado del cristalino, glaucoma, rechazo del injerto y Enfermedades Corneales Periféricas.5,6

Entre los posibles tratamientos para restaurar la visión y minimizar el dolor en la Queratopatía Bullosa se incluyen agentes hipertónicos aplicados de manera tópica, lentes de contacto de vendaje y procedimientos quirúrgicos en la superficie corneal7 o Trasplante de Córnea tal como Queratoplastia Penetrante (PK), Queratoplastia Endotelial de membrana de Descement (DMEK) o Queratoplastia Endotelial automatizada con pelado de membrana de Descement (DSAEK).8,9

Por otro lado, el Edema Macular Cistoide (CMO) es una complicación común derivada de una cirugía de catarata sencilla o compleja. EL CMO puede ser asintomático en algunos casos, pero en otros es asociado con una reducción en la agudeza visual. La patogénesis del CMO está vinculada a una inflamación post operatoria, así como a la liberación de agentes reguladores de la inflamación.10,11

Una de las consecuencias del edema macular cistoide es un agujero macular lamelar12, el cual puede ir acompañado de otras patologías o complicaciones oculares como el caso que a continuación se detalla.

Caso: Paciente masculino de 62 años, diabético, insulino-dependiente, el cual fue diagnosticado con queratocono a los 22 años de edad, fecha en la que empezó a utilizar lentes de contacto RGP Corneales.

A los 35 años sufrió Hidrops en OD motivo por lo cual fue sometido a Queratoplastia Penetrante (PKP). Dicha intervención dio como resultado un patrón corneal topográfico único, con keratometria máxima de 57.15 D y mínima de 44.50D., generando una diferencia de poder de 12.65 dioptrías en zona óptica (Fig. 1).

En el año 2016, el OD fue intervenido quirúrgicamente de catarata con la técnica de facoemulsificación, colocándosele lente intraocular y después de la cirugía continuó utilizando lentes de contacto RGP corneales en ambos ojos.

En el año 2019 el paciente acude a consulta refiriendo lagrimeo e intolerancia al lente en OD que le habían adaptado previamente.

Al ser examinado se detectó en el epitelio, con ayuda de la lámpara de hendidura y el OCT, la presencia de bullas en ciertas áreas de la córnea (Fig. 2). El movimiento natural del lente RGP usado y el roce que éste provocaba sobre la córnea, agudizaba el problema.

Fig. 1. Topografía axial de ojo derecho posterior a la queratoplastia penetrante y cirugía de catarata.

Fig. 2. Obsérvese el impacto del lente sobre el epitelio, destacando el edema que presenta la córnea a consecuencia de la Queratopatía Bullosa.

Fig. 3. Lente escleral adaptado en OD el cual evita el roce sobre el epitelio corneal, además de brindar hidratación continua a la córnea gracias al reservorio que caracteriza a dichos dispositivos. Fig. 4. Imagen después de 2 años de utilizar lente escleral continuamente donde se advierte una córnea con epitelio íntegro gracias a la protección del lente.

Fig. 5 OCT de mácula obtenido con ayuda del OCT DUO de la Casa NIDEK (Tokio, Japón).

Fig. 6. El resultado del recuento endotelial del OD es de 1254 células por mm2 .

Los lentes de contacto blandos son una excelente herramienta terapéutica en casos donde la integridad corneal esté comprometida, sirviendo como vendaje para evitar el contacto directo del párpado, además de cubrir y proteger heridas en epitelio, así como contribuir en la recuperación después de algunos procedimientos quirúrgicos como la queratotomía superficial, queratotomía fototerapéutica y el crosslinking13. No obstante, su eficacia es limitada en córneas que requieren, además, una rehabilitación visual para corregir aberraciones de alto orden presentes (HOAs), buscando alcanzar la mejor agudeza visual posible, motivo por el cual se decidió adaptar un lente de contacto escleral (Fig. 3) en OD y en OI presenta catarata madura sin mejoría de AV con lente de contacto.

El paciente se presenta en el 2021 debido a que su lente escleral se rompió, por lo que se procede a adaptarle uno nuevo. Reporta haberse sentido extraordinariamente cómodo el tiempo que los usó, solamente con ligera deformación de las letras al leer o al observar detenidamente algunos objetos.

En la imagen de OCT de segmento anterior obtenida sobre el lente escleral de prueba destaca un epitelio estable y ausencia de bullas (Fig. 4), en gran medida por la protección que el lente escleral ha proporcionado al ojo, mientras el OI sigue en espera de la cirugía de catarata.

Por la queja referida por parte del paciente acerca de metamorfopsias, se le realizó la prueba de Rejilla de Amsler, la cual dio resultado positivo, motivo por el cual se practicó OCT de mácula en el que se detecta agujero macular de espesor lamelar (Fig. 5). A pesar de ello, y de las metamorfopsias reportadas, el paciente alcanza una AV de 20/60.

Finalmente, el estudio de Microscopía Especular es determinante debido a los antecedentes quirúrgicos del OD del paciente, como la Queratoplastia Penetrante, más la cirugía de catarata y la Queratoplastia Bullosa. El resultado de este estudio presenta un recuento endotelial de 1254/mm2 con una pobre calidad de imagen (Fig. 6).

OPTOMETRÍA

OPTOMETRÍA Discusión

Una de las mayores cualidades de los lentes esclerales es que no tocan la córnea, contando con un reservorio de líquido debajo de ellos y logrando un suave aterrizaje sobre la conjuntiva y esclera. La protección que estos lentes ofrecen al ojo promueve activamente la recuperación en lesiones y heridas corneales. A la vez, la estructura rígida de la cual están hechos, asegura una extraordinaria calidad de visión corrigiendo aberraciones de bajo (LOAs) y alto orden (HOAs), sirviendo como método correctivo para pacientes con córneas irregulares. Esta combinación de propiedades ópticas y terapéuticas, así como una continua lubricación a la córnea, ha ocasionado que la demanda de estos dispositivos se incremente. Para pacientes que requieren por etapas prolongadas lentes de vendaje, los lentes esclerales pueden mejorar drásticamente su calidad de vida.

El tratamiento del agujero macular lamelar contempla desde sólo la observación hasta la vitrectomía de la pars plana incluyendo el pelamiento de la membrana limitante interna. A pesar de que la cirugía vítreo retinal14 ha logrado grandes avances en los últimos años, cirujano y paciente tendrán que valorar riesgos-beneficios que podría traer consigo una intervención quirúrgica debido a la historia natural del ojo en cuestión.

A su vez, el bajo conteo endotelial, resultado de cirugías previas como la PKP, la cirugía de catarata y la edad, entre otros factores, representa un riesgo latente para la sobrevivencia y trasparencia de la córnea.15,16

Un lente escleral delgado, con un híper DK, así como un clearance lente-córnea reducido, serán clave para mantener la salud ocular, así como incluir monitoreo y revisiones periódicas y restricciones en el horario de uso.

Conclusiones

El caso anterior es un ejemplo de la versatilidad que poseen los lentes esclerales participando en la solución de múltiples condiciones patológicas que se pueden presentar en un mismo ojo de manera simultánea, desde irregularidades con características únicas en la superficie corneal provocadas por la queratoplastia penetrante, así como servir de vendaje brindando la protección necesaria al epitelio dañado debido a la Queratopatía Bullosa derivada de la cirugía de catarata, y además ofrecer la posibilidad de una rehabilitación visual llegando también a corregir en gran medida las HOAs y alcanzando una AV aceptable a pesar de existir un agujero macular y Retinopatía Diabética.

Referencias

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