Optometría

OPTOMETRÍA

MIOPÍA IV

Lic. Opt. Rubén Velázquez Guerrero UNAM

Elementos clave del examen para control de miopía Procedimiento estándar para el examen

A continuación se resumen los procedimientos estándar para examen en miopes: 1. Historia: edad, sexo, historia ocular y general, salud, cirugía ocular, salud ocular y salud general parental, historia de miopía, edad de inicio de miopía, historia de progresión de la miopía (si está disponible), miopía previa controlar los tratamientos si los hay. 2. Refracción: refracción no cilíndrica y/o ciclopléjica según se indique. El IMI en el informe de definición y clasificación de la miopía define la miopía por refracción “cuando la acomodación ocular está relajada”. Estas definiciones evitan el requisito de la refracción objetiva para ser independiente de la técnica, pero al hacer referencia a la relajación de la acomodación son compatibles tanto con las técnicas subjetivas ciclopléjicas como con las clínicas estándar. Si se utiliza, la dosis recomendada para la refracción cicloplégica es de dos gotas de tropicamida al 1% o de ciclopentolado con un intervalo de 5 minutos. La refracción cicloplégica debe realizarse entre 30 y 45 minutos después de la instilación de la primera gota.

3. La mejor agudeza visual con corrección. 4. Visión binocular y pruebas acomodativas. 5. Evaluación de la salud del segmento anterior utilizando una lámpara de hendidura y medición de la presión intraocular.

6. Topografía corneal: si está indicado (por ejemplo, para adaptación de lentes de contacto). 7. Longitud axial (AL): aunque se emplea habitualmente en los estudios de control de la miopía para determinar el resultado de la reducción de la elongación axial, la medición de la AL no está generalizada en la práctica clínica y, en este momento, no hay criterios establecidos para la elongación axial normal o acelerada en un individuo determinado. Es bien sabido que durante la emmetropización, la elongación axial es más rápida en los niños más jóvenes (6-10 años) que en los mayores (12-16 años). Sin embargo, se puede observar un amplio rango, ya que los emétropes suelen mostrar una AL de 22 a 24.5 mm, y la miopía suele estar asociada a AL superiores a 25 mm. Se ha demostrado que los aumentos de alrededor de 0.1 mm/ año están asociados con el crecimiento normal de los ojos, mientras que los de 0.2 a 0.3 mm/año están asociados con el aumento de la miopía, aunque la progresión de la miopía puede ocurrir con cambios menores de la AL en un individuo. Esto hace que la medición de la AL sea actualmente un factor de diagnóstico incierto en el tratamiento clínico de la miopía, pero un factor útil en el riesgo de patología de la miopía, en que una AL cercana a 26 mm en un niño miope, en el que se espera todavía un mayor crecimiento axial debido a la emetropización, podría aumentar el índice de preocupación del profesional. Donde esté disponible, la medición con un dispositivo sin contacto, por ejemplo IOL Master (Zeiss, Oberkochen, Alemania) o LENSTAR (Haag-Streit, Köniz, Suiza), es ideal. La media y la SD de las múltiples mediciones deben ser registradas.

8. Examen del fondo de ojo e imágenes:

examen de la retina central y periférica en dilatación, anualmente en miopías altas y en otras según se indique. Si se observan hallazgos en la retina, se pueden tomar imágenes de Tomografía de Coherencia Óptica (TCO) y/o fotos del fondo de ojo para documentar objetivamente los rasgos y/o anomalías de la retina. Los médicos también pueden calificar y escalar cualquier cambio retiniano en las fotos de fondo de ojo (por ejemplo, atrofia coriorretiniana, estafiloma, atrofia peripapilar).

Hábitos visuales y evaluación del medio ambiente

Dada la asociación entre el trabajo cercano y el tiempo al aire libre con la miopía, es preferible obtener y registrar los hábitos visuales del individuo, como la información sobre el promedio diario de horas de trabajo cercano y el tiempo que pasa al aire libre.

Evaluación de la visión binocular

La evaluación de la visión binocular implica la evaluación de los sistemas de acomodación y de vergencia. Las dos pruebas principales de acomodación son la exactitud de la acomodación,

medida clínicamente como exceso o retraso de referencia para el control de la miopía incluya, la acomodación, y la amplitud de la acomoda- como mínimo, pruebas que evalúen los diversos ción o la máxima capacidad de acomodación elementos de acomodación y vergencia que se (Tabla 1). Además, la acomodación se suele enumeran en las tablas 1 y 2. Además, es necemedir para evaluar la capacidad de un individuo sario utilizar las mismas pruebas en las consulpara adaptarse a los rápidos cambios de aco- tas de seguimiento para vigilar los cambios. modación (Tabla 1). La acomodación puede eva- Estudios anteriores han sugerido que no sólo la luarse en condiciones monoculares (respuesta atropina, sino también el MFSCL y el OK pueden impulsada por estímulos borrosos y proximales) afectar la acomodación y la función binocular o binoculares (respuesta a estímulos borrosos, pediátrica. proximales y convergentes). Entre las pruebas adoptadas para evaluar el sistema de vergencia figuran las que evalúan la exactitud de la fijación en condiciones asociadas y disociadas (Tabla 2). La heteroforia es una desalineación de los ojos durante la ausencia de fusión (disociaEvaluación de ojo seco En los ojos miopes, los síntomas de los trastornos relacionados con el ojo seco se manifiestan en la superficie o se exarman en respuesta a los tratamientos de control de la miopía o a la expoción parcial), mientras que la disparidad de fija- sición a factores de riesgo ambientales. Estos se ción es una desalineación de los ojos durante la detallan a continuación. Por lo tanto, es aconsefusión. La evaluación primaria de la interacción jable que los profesionales vigilen la superficie de los sistemas de acomodación y vergencia es ocular en los niños con miopía, así como en los la convergencia de acomodación sobre la rela- que se someten a tratamientos de control de la ción de acomodación (CA/ A; Tabla 2), que es miopía. una medida de la convergencia por cambio de El uso de lentes de contacto se ha asociado dioptrías en la acomodación. con el ojo seco, ya sea como factor que contri-

En la actualidad no hay consenso sobre las buye al ojo seco o porque la incomodidad y el técnicas de referencia para evaluar la función de abandono de las lentes de contacto se relaciola visión binocular, y se han utilizado diversos nan en gran medida con el ojo seco. métodos en los estudios clínicos de la miopía y Es por eso que la superficie ocular debe evael control de la miopía, como se indica en las luarse regularmente en un individuo con lentes tablas 1 y 2. Se recomienda que el examen de de contacto. TABLA 1. Pruebas de función acomodativa utilizadas en estudios clínicos

Evaluación acomodativa Prueba clínica

Acomodación (retraso o exceso) Autorrefractores de campo abierto (Canon R-1, Grand Seiko WV-500, o Grand Seiko WR-5100) Aberrómetros (Complete Opththalmic Analysis System [COAS] aberrómetro) Método de estimación monocular (MEM) por retinoscopía Nott, retinoscopia dinámica Fotorefractor

Amplitud de acomodación Técnica de lente negativa (o Sheard’s technic)

Facilidad acomodativa Lejos (plano / -2.00 D Flippers) Cerca (+/-2.00 D Flippers)

TABLA 2. Pruebas de la función de la vergencia en estudios clínicos

Evaluación de la vergencia Pruebas clínicas

Heteroforias, lejos y cerca Prisma Risley y varilla Maddox Método Von Graefe Cover test Alternado Tarjeta de Howell para foria cercana Tarjeta de Saladin balance de punto cercano

Disparidad de fijación cercana Tarjeta de Saladin balance de punto cercano

CA/A Método calculado Técnica de gradiente

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La atropina en dosis bajas para el control de la miopía a menudo se limita a formulaciones compuestas, a menudo conservadas con cloruro de benzalconio (BAK). Éste ha demostrado ser tóxico para el epitelio corneal, está relacionado con el ojo seco, particularmente con uso a largo plazo como en la terapia de glaucoma, y puede tener efecto de toxicidad en la retina. Además de la sugerencia de que se recomiende un límite máximo de 2 años de tratamiento con atropina para los niños, el uso a largo plazo de gotas oculares con BAK puede plantear un riesgo inaceptable de toxicidad corneal y de ojo seco. Con evidencia creciente de que el ojo seco afecta más a jóvenes y son potencialmente exacerbadas por uso de dispositivos digitales, los profesionales deben considerar una evaluación del ojo seco en el examen de control de la miopía y el monitoreo de sequedad ocular por disfunción de las glándulas de meibomio (MGD). Educando a los niños en el uso apropiado de lentes de contacto y evitando el uso de gotas oftálmicas con preservantes, la adaptación de lentes de contacto desechables diarios puede ayudar a reducir el impacto del tratamiento del control de la miopía en la superficie ocular.

Pruebas exploratorias 1. Refracción periférica relativa (sin correc-

ción). La relación entre la refracción periférica y los errores de refracción en los seres humanos se ha estudiado durante casi 50 años. Hoogerheide evaluó 375 pilotos y sugirió que la hipermetropía periférica relativa en el meridiano horizontal podría ser un factor de riesgo para el desarrollo de la miopía. Varios estudios transversales ilustraron de manera similar una asociación entre la hipermetropía periférica relativa y la refracción central, en la que se encontró una mayor hipermetropía periférica relativa en la miopía, con una miopía periférica relativa en las hipermetropías y los emétropes. Sin embargo, se conjetura si esta pauta de refracción periférica es más una consecuencia que una causa del desarrollo de la miopía y si podría utilizarse para predecir un futuro miope o no. Los MFSCL que se basan en generar un desenfoque miope periférico han demostrado reducir la progresión de la miopía, y de manera similar, OK ha demostrado alterar la refracción periférica de la hipermetropía relativa a la miopía, consistente hasta 1 año de uso. Sin embargo, todavía no hay pruebas claras que vinculen los cambios en la refracción periférica inducida por el MFSCL o el OK con el control o la progresión de la miopía, por lo que se requiere una mayor comprensión de este mecanismo propuesto. La refracción periférica puede medirse con un autorrefractor de campo abierto con objetivos situados en el campo visual nasal y temporal a través del meridiano horizontal. Esto también puede medirse durante el uso del MFSCL o en el uso OK después de que el proceso de adaptación inicial haya sido completado. A medida que la investigación continúa, la medición de la refracción periférica puede ser una prueba clínica utilizada en el futuro. 2. Aberraciones de orden superior. Parece que puede haber alguna relación entre las aberraciones de orden superior y el control de la miopía, pero esto aún no se ha comprendido plenamente, y el uso de aberrómetros en la práctica clínica es poco común. Los niveles más altos de aberraciones de orden superior de la córnea total inducidos con el uso de OK parecen estar asociados con una progresión más lenta de la miopía y una menor elongación axial. Un cambio significativo en la aberración esférica positiva parece ser una correlación clave, mientras que el aumento del coma después del tratamiento OK ha demostrado no estar asociado con su efecto de control de la miopía. 3. Tamaño de la pupila. Sobre la base de los datos disponibles, es difícil determinar la contribución del tamaño de las pupilas al control de la miopía. Un solo estudio informó que el tamaño de las pupilas está relacionado con la progresión de la miopía en el tratamiento OK, en el que los niños con un diámetro pupilar escotópico “superior al promedio”, definido como mayor de 6.4 mm por la media del grupo, mostraron un mayor efecto de control de la miopía que los niños con un diámetro pupilar escotópico “inferior al promedio”. Sin embargo, dentro del desarrollo refractivo normal no hay una relación consistente entre el tamaño de la pupila y la progresión de la miopía. Se necesitan más estudios para explorar una posible relación entre el tamaño de las pupilas y la eficacia del control de la miopía. 4. Espesor coroideo subfoveal. Varios estudios han informado de una asociación entre los cambios del espesor coroidal y la progresión de la miopía, el desenfoque miópico e hiperópico

inducido y la intervención de control de la miopía. Las investigaciones en curso tienen por objeto explorar la relación entre el inicio y la progresión de la miopía con el espesor coroideo subfoveal (SFCT) en la región macular y en otras zonas de la retina.

5. Dispositivos utilizables para rastrear los

hábitos visuales y el entorno. La asociación entre el desarrollo de la miopía y el aumento del tiempo que se pasa en el trabajo de cerca, o la prevención mediante el aumento del tiempo al aire libre, se ha determinado en gran medida mediante un cuestionario. Más recientemente, se han utilizado registradores de datos de luz (LDL) para hacer mediciones objetivas de los niveles de luz ambiental, incluyendo el HOBO Pendant (Onset Computer Corporation, Bourne, MA, USA), y Actiwatch 2 (Philips Respironics, Murrysville, PA, USA). Se ha sugerido una medida de corte de 1000 lux para diferenciar los ambientes interiores y exteriores en base a los registros diarios, aunque hay algunas conjeturas. Las medidas objetivas de la intensidad de la luz siguen mostrando una asociación entre el tiempo pasado en el exterior y la protección contra la miopía. Además, los dispositivos portátiles de la generación actual también pueden determinar la distancia de trabajo en la proximidad y la postura y podrían arrojar más luz sobre el impacto de los hábitos visuales en el inicio y la progresión de la miopía.

Seleccionar una estrategia de tratamiento Predicción de la tasa de progresión

Al tratar de controlar la progresión de la miopía, la comprensión o estimación del ritmo de progresión de la miopía en un individuo determinado puede ayudar a identificar una estrategia apropiada para controlar el ritmo de progresión. A este respecto, se reconoce que la miopía progresará a un ritmo más rápido en las personas de menor edad, que tienen una miopía de base más elevada y han experimentado una progresión de la miopía en el pasado, de >0,50 D/año. La miopía también puede progresar más en el invierno que en el verano. Sin embargo, aunque sea posible determinar el riesgo de progresión, la determinación del índice de progresión en un individuo es difícil ya que puede estar influenciado por una multitud de otros factores.

Si bien se reconocen estas variaciones individuales, sigue siendo razonable estimar una probable progresión basada en las tasas de progresión promedio basadas en la población. Donovan y otros realizaron un metaanálisis de los datos de niños con anteojos para visión lejana, que participaron como grupos de control en 20 estudios de control de la miopía. Sobre la base del metaanálisis, las tasas de progresión anualizadas de los niños miopes de las etnias asiáticas y caucásicas oscilaron entre 0.50 y 1.00 D y variaron según la edad y el sexo. Esos datos se utilizaron en la elaboración de la calculadora de miopía del Instituto de la Visión Brien Holden, que predice el nivel de miopía a los 17 años sobre la base de los datos de la edad y el nivel de miopía actuales de un niño si se utiliza un único tratamiento de la visión, y luego ilustra la repercusión de diversas estrategias de tratamiento en la progresión de la miopía (https:// calculator.brienholdenvision.org, de dominio público). Dado que la calculadora estima la progresión a largo plazo basándose en datos de estudios de sólo 2 años de duración, se debe advertir a los padres que la calculadora tiene fines ilustrativos y que la progresión real de la miopía del niño y la eficacia del control de la miopía pueden variar.

Selección de un tratamiento

Hasta la fecha no se han publicado ensayos clínicos que hayan probado específicamente el punto de intervención adecuado en función de la edad o el estado refractivo, para prevenir o retrasar la aparición o controlar la progresión de la miopía. No obstante, una vez que se ha identificado a un niño miope, debe seleccionarse un tratamiento adecuado para controlar la progresión de la miopía sobre la base de numerosos factores específicos del paciente. Como se describe con anterioridad, existen importantes factores de riesgo relacionados con el desarrollo y la progresión de la miopía. Los niños que poseen múltiples factores de riesgo pueden requerir un manejo más estratégico y una revisión frecuente en comparación con aquellos que tienen pocos o ningún factor de riesgo asociado. Otros factores del paciente y del tratamiento también influirán en la selección del tratamiento, como se describe a continuación. 1. Error de refracción de base. La aparición temprana de la miopía suele dar lugar a grados

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más altos de error de refracción de la miopía. Aunque los índices de progresión en niños con diferentes edades de inicio pueden ser similares, una mayor duración de la progresión de la miopía da como resultado una mayor magnitud de la miopía. Por lo tanto, la edad del niño y el error de refracción de referencia deben considerarse conjuntamente en la selección del tratamiento. Debido a los riesgos inherentes a cualquier tratamiento (lentes de contacto, productos farmacéuticos), por lo general no se aconseja el tratamiento hasta que la miopía es visualmente significativa; el Informe Sobre la Definición y Clasificación de la Miopía del IMI, define la miopía como igual o superior a 0.50 D.

El error refractivo de base determinará la disponibilidad de tratamiento. Por ejemplo, los diferentes diseños de MFSCL tienen diferentes rangos de potencia. A los niños miopes con bajo astigmatismo se les puede prescribir MFSCL esféricos, aunque los profesionales deben considerar el impacto del error refractivo residual del astigmatismo en la agudeza visual, ya que un astigmatismo refractivo no corregido por encima de 0.75 D puede llevar a un compromiso visual. El astigmatismo también puede ser corregido con gafas que se usan además de las MFSCL, siempre que se pueda asegurar su cumplimiento. Actualmente no hay estudios que investiguen los LMCF tóricos para el control de la miopía. Las lentes esféricas para OK se adaptan típicamente a miopías con astigmatismo leve. Las lentes esféricas OK se adaptan generalmente a niños con <1.50 D de toricidad corneal. Las lentes periféricas tóricas u otros diseños de lentes pueden estar disponibles para aquellos con mayor toricidad corneal (basado en las diferencias en la elevación de la córnea a través de los dos meridianos principales) y también han demostrado eficacia para el control de la miopía. Los miopes con una miopía de base más alta pueden optar por una corrección parcial con OK. Los estudios han sugerido que los individuos de menor edad y con mayores grados de error de refracción de base pueden beneficiarse más con la OK. 2. Estado de la visión binocular. Los estudios han informado de diferencias en los efectos de control de la miopía relacionados con los factores de acomodación y de vergencia. Así pues, el estado de visión binocular de un niño puede influir en la eficacia del tratamiento. Se informó de mayores efectos de control de la miopía con lentes de adición progresiva (anteojos) en niños con mayores retrasos de acomodación y cerca de la esoforia. Se ha descubierto que los niños con menores retrasos de acomodación (<1.01 D) experimentan mayores efectos de control de la miopía con bifocales prismáticos (+1.50 D de adición y 3 dioptrías prismáticas de base en el segmento cercano de cada lente) en comparación con lentes bifocales ejecutivas estándar (+1.50 D de adición). Además, los niños con menor amplitud de acomodación de base tienen una mayor respuesta de control de la miopía al uso de OK que aquellos con mayor amplitud de acomodación de base. 3. Etnicidad. Hay estudios limitados que investigan la influencia de la etnicidad en los tratamientos. Un metaanálisis reciente sugirió un mayor control de la miopía con el tratamiento con atropina en niños de origen asiático en comparación con el origen étnico europeo; sin embargo, se necesitan más estudios prospectivos con tamaños simples apropiados. Es posible que el profesional tenga que tener en cuenta las preferencias culturales y regionales de determinados tratamientos. Con el tiempo, a medida que se comprendan mejor los mecanismos subyacentes de la miopía, las investigaciones podrán ayudar a determinar si ciertos tratamientos funcionan mejor en determinadas poblaciones.

4. Consideraciones sobre seguridad, cumpli-

miento y costo. El profesional debe determinar si los niños pueden autoadministrarse y cumplir con el tratamiento de manera segura. Para cualquier tratamiento con lentes de contacto, los niños (y/o los padres/tutores) deben demostrar que tienen las habilidades adecuadas para manejar los lentes de contacto para que su uso y mantenimiento sean seguros y exitosos. Se tiene que ser consciente de las contraindicaciones del uso de la atropina para que pueda ser administrada con seguridad.

Bibliografía

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