ATT.: DIVISÃO DE ADMINISTRAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE-GPSA
Venho por meio desta, requerer a devolução do Formulário de Adesão/Movimentação Cadastral do PLANSERV, preenchido e assinado por mim, bem como os meus documentos anexados ao referido formulário, tendo em vista que NÃO tenho interesse em migrar do meu Plano de Saúde atual, oferecido nos termos da Cláusula 24ª do Acordo Coletivo de Trabalho 2015/2016, para o Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos Estaduais – PLANSERV, regido pela Lei Estadual n.º 9.528/2005.
___________, ______ de ________________de 2015 .
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NOME DO EMPREGADO MATRÍCULA