Supervisão Editorial
Vanessa Madaschi, Régis Nepomuceno
Diagramação e Editoração
Georgia Macedo
Revisão
Aline Perboni Zanotto; Stéphani de Pol
Capa
Georgia Macedo
Primeira Edição: 2020
Inclusão Eficiente Assessoria e Consultoria em Reabilitação e Inclusão LTDA. Rua Brigadeiro Franco, 3323 - Rebouças, Curitiba/PR, 80220-100
Dedicamos esse livro a todos aos alunos participantes dos Programas de Pós Graduação em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce da Nossa Inclusão Eficiente, a todos nossos colaboradores que de maneira direta e indireta dedicaram tempo e energia na construção de sonhos de outros profissionais.
A rigor, acreditamos em relações construídas entre pessoas e em um trabalho intrinsicamente ligado. Nessa perspectiva, ampliamos nos agradecimentos a todos as famílias e crianças que inspiraram esses profissionais na busca por novos conhecimentos.
“Tente mover o mundo – o primeiro passo será mover a si mesmo”
1
INTERVENÇÃO PRECOCE LEGAL: potencialidades e desafios para a implementação nas redes de cuidado CAPÍTULO 2
ESTÍMULOS AMBIENTAIS E SUAS INFLUÊNCIAS NO DESENVOLVIMENTO MOTOR E COGNITIVO DO BEBÊ PREMATURO: uma revisão de literatura
O PROCESSO DE APRENDIZAGEM DA CRIANÇA DE 0 A 3 ANOS E A INTOXICAÇÃO ELETRÔNICA: espaço de reflexão da intervenção precoce
DO DESENVOLVIMENTO DE CRIANÇAS DE 0 A 22 MESES NO ACOLHIMENTO INSTITUCIONAL: uma revisão de literatura.
PRECOCE NA SÍFILIS CONGÊNITA: revisão sobre a atuação da Terapia Ocupacional e da Fonoaudiologia.
CAPÍTULO 7
TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO: identificação precoce de sintomas e consonância com DSM-5
CAPÍTULO 8
O OLHAR DA FONOAUDIOLOGIA E DA TERAPIA OCUPACIONAL RELACIONADAS À PRÁTICA DAS ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA DESDE A PRIMEIRA INFÂNCIA: uma revisão integrativa
CAPÍTULO 9
TERAPIA OCUPACIONAL E AS DISFUNÇÕES DA ESCRITA: uma revisão de literatura
CAPÍTULO 10
USO DA COMUNICAÇÃO AUMENTATIVA E ALTERNATIVA NA INTERVENÇÃO PRECOCE: contribuições do terapeuta ocupacional
CAPÍTULO 11
O Instituto Inclusão Eficiente nasceu do sonho de um mundo diferente, onde todos possam ter e receber as mesmas oportunidades de acesso, sem diferenciação pela cor da pele, pelo local em que vive ou por suas condições sociais ou de saúde, um mundo onde todos possam ter as mesmas oportunidades de direitos.
Iniciamos nossas atividades com um programa personalizado e exclusivo de assessoria domiciliar e escolar para ampliar a inclusão de crianças com deficiência. Atualmente esse programa se chama LIFE - Programa de Intervenção Domicilia.
Há seis anos, em Chapecó/SC, nascemos como empresa, com a proposta de levar essa experiência de sucesso a outros locais. Hoje estamos nas regiões Nordeste, Sudeste, Centro Oeste e Sul do Brasil, com pólos em Recife/PE, São Paulo/ SP e Goiânia/GO. Também contamos com núcleos espalhados por todo Brasil, em parecerias com outros profissionais que compartilham dos mesmos ideais.
Em respeito a muitos pedidos de parceiros nossos, inovamos novamente, ofertando cursos de formações nas áreas da saúde e da educação, cursos esses de curta e longa duração.
Primamos diariamente pela busca de processos inovadores e de máxima qualidade, nas áreas de inclusão e reabilitação de pessoas com dificuldades ou deficiências, com temáticas permeadas pelas áreas da saúde e da educação.
Nosso motivo maior é oferecer cursos com profissionais renomados, tanto nacionais quanto internacionais e levar o conhecimento onde ele de fato precisa chegar: aos profissionais e familiares que são agentes diários de transformação, que através das mudanças de paradigmas e suporte oferecido poderão ampliar a participação social de todos. Muito mais do que isso, poderão incentivar o protagonismo de todos nós, a partir das nossas histórias de vida.
Este livro é parte da nossa história, mas a tônica maior é poder fazer parte da história de cada profissional que esteve com a gente nos cursos de Especializações Lato Sensu, em parceria com a Faculdade Santa Rita de Chapecó, e IPPEO de Curitiba.
Essa edição faz parte de um destes cursos de Pós-graduação Lato Sensu em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce, coordenado pelos terapeutas ocupacionais Mestres Régis Nepomuceno e Vanessa Madaschi, fonoaudióloga
Doutora Léia Gurgel e fisioterapeutas Doutora Francine Hartman e Mestra Stéphani de Pol.
Neste livro os leitores poderão encontrar em cada capítulo, mais do que os trabalhos de conclusão de curso de cada aluno, mas também suas reflexões e a proposta de uma prática ampliada, baseada em evidências, que promova a mudança de olhar e do fazer em cada local, em cada equipe de trabalho, em cada família, na perspectiva da construção social de nossa missão inicial de participação de todos a partir de nossas potencialidades e não mais por nossas fragilidades.
Esperamos que a temática, tão valorizada pela equipe da Inclusão Eficiente e pelos alunos do curso de Especialização em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce, abordada neste livro, possa lhe ser útil, trazendo reflexões e novos aprendizados.
Em tempo, ressaltamos nosso agradecimento a todos os colaboradores desta obra rica e cheia de significados.
O desenvolvimento na primeira infância é marcado por transformações e amadurecimentos que repercutirão ao longo de toda a vida. É um período crítico para o desenvolvimento inicial das funções cognitivas, motoras e sensoriais da criança, que possibilitarão um crescimento saudável e serão a base para a aprendizagem ao longo de toda a vida. No entanto, algumas crianças, por razões diversas, apresentam risco para alterações em seu desenvolvimento, e a intervenção precoce, nesse sentido, tem o objetivo de minimizar e recuperar possíveis danos e dificuldades.
O desenvolvimento infantil e a intervenção precoce são, portanto, temas que se tornam cada vez mais relevantes diante do contexto atual que vivemos. Olhar para o desenvolvimento infantil com profundidade possibilita crescimento da ciência e, consequentemente, melhorias nos recursos avaliativos e de intervenção na primeira infância. Esse aprofundamento é o que o curso de Pós-graduação em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce da Inclusão Eficiente propõe, sendo refletido na presente obra.
Nos capítulos do presente livro você encontrará esclarecimentos acerca de processos relacionados com a intervenção precoce no desenvolvimento infantil, desde aspectos legais até a importância da família, dos estímulos ambientais e atividades de vida diária e a intoxicação eletrônica. A avaliação da criança e do bebê também são temas de destaque que você encontrará nesse livro, assim como a importância da comunicação aumentativa e alternativa. É objetivo também o aprofundamento em temas específicos, por exemplo, envolvendo aspectos interdisciplinares relacionados ao Transtorno do Espectro do Autismo, sífilis congênita, infecção congênita por citomegalovírus e disfunções da escrita.
Tais capítulos unem de forma primorosa o olhar da terapia ocupacional, fonoaudiologia e fisioterapia sobre a interdisciplinaridade da intervenção precoce no desenvolvimento infantil, considerando os temas variados citados anteriormente. Envolvem, ainda, tanto profissionais da área da saúde interessados e empenhados no estudo sobre o desenvolvimento infantil, alunos do curso, quanto professores com experiência reconhecida nas áreas destacadas.
Todos nós, profissionais da saúde, temos responsabilidade sobre o desenvolvimento infantil, primando pela atualização e aprofundamento teóricos e práticos, a fim de realizar melhores orientações, avaliações e intervenções. Isso para que
o foco da atuação profissional esteja sempre na busca pela melhor conduta para os bebês e as crianças que necessitam de acompanhamento. Desejo, assim, que a leitura do presente livro, tão robusto e claro, possa trazer a você os aprofundamentos que espera, despertando a curiosidade e o desejo de seguir buscando conhecimentos na área do desenvolvimento infantil e da intervenção precoce.
Fga. Léia Gonçalves Gurgelpotencialidades e desafios para a implementação nas redes de cuidado
Alexandra Ramos Moreira da Silva
Andréa Ortiz Corrêa
Melissa Acauan Sander
Renata Costa de Sá Bonotto
“Não existe revelação mais nítida da alma de uma sociedade do que a forma como esta trata as suas crianças” (Nelson Mandela)
A garantia do direito universal à saúde é uma conquista recente. Os brasileiros passaram a ter amplo direito à saúde a partir da Constituição Federal de 1988, onde em seu artigo 196 estabelece que “Saúde é direito de todos e dever do Estado”, reafirmado com a promulgação da lei orgânica do Sistema Único de Saúde (SUS), 8080/90 (BRASIL, 1990a).
A garantia universal dos direitos fundamentais das crianças também é recente em nosso país. Tem como base legal as normativas internacionais relativas à infância como a Convenção Internacional dos Direitos da Criança de 1989 (promulgada no Brasil pelo Decreto Legislativo n° 28, de 14 de setembro de 1990), e no Brasil a Constituição Federal (BRASIL, 1988), por meio de seu artigo 227, e o Estatuto da Criança e do Adolescente por meio da Lei 8069/90 (BRASIL, 1990b).
A proteção integral à infância e adolescência depende das instituições governamentais e da participação da sociedade civil atuando paritariamente, através
dos conselhos de direito vinculados administrativamente à gestão municipal e estadual, conforme previsto no Estatuto da Criança e do Adolescente (BRASIL, 1990b). A sociedade civil organizada tem nos levando a refletir sobre a necessidade de investimento na primeira infância e tem pautado o tema dos direitos fundamentais das crianças.
Devido às contribuições da neurociência, sabe-se que a primeira infância é um período decisivo para o pleno desenvolvimento das pessoas. O desenvolvimento humano é dinâmico e ocorre ao longo da trajetória de cada indivíduo, mas é a primeira infância o período de maior plasticidade neural e desenvolvimento de habilidades físicas, psíquicas e sociais que darão origem às aprendizagens mais complexas (MARINI; LOURENÇO; BARBA, 2017).
A Organização Mundial da Saúde (OMS) preconiza o cuidado precoce como garantia de desenvolvimento saudável e as leis brasileiras também apontam para essa prioridade, como as Leis 8069/90 e 13.257/2016 (BRASIL, 1990b; BRASIL, 2016a). O intuito é de que com acompanhamento e monitoramento do desenvolvimento infantil sejam identificados precocemente possíveis transtornos no desenvolvimento e seja feito o diagnóstico para que, em tempo oportuno, possa ocorrer a intervenção adequada com profissionais de saúde (fonoaudiólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psicólogos, entre outros) nos processos de reabilitação (BRASIL, 2016a).
O presente capítulo objetiva identificar e discutir a legislação que aponta para a relevância da Intervenção Precoce (IP) e sua associação com programas vigentes nas esferas federal, estadual e em três municípios do estado do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Novo Hamburgo e Gravataí.
Para identificar leis, políticas públicas e programas de saúde em nível federal, estadual e municipal, com relevância na Intervenção Precoce, foi realizado um levantamento bibliográfico por meio de sites, artigos científicos, diário oficial e jornais locais, além de contato com gestores dos programas municipais e serviços públicos que atuam na Intervenção Precoce. A partir do referencial e das informações colhidas, foi realizada análise documental e discussão sobre a execução e oferta de Estimulação Precoce (EP) e Intervenção Precoce para a população nessas três cidades do Rio Grande do Sul.
O desenvolvimento infantil é definido como um processo multidimensional e integral que inicia na concepção e engloba o crescimento físico, maturação neurológica, relações afetivas, desenvolvimento comportamental, sensorial, cognitivo e de linguagem. Estes elementos têm como efeito tornar a criança capaz de responder às suas necessidades e as do seu meio, considerando seu contexto de vida (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE, 2005).
A Intervenção Precoce é tarefa essencial para promoção à saúde, prevenção de agravos e identificação de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, pois quanto mais cedo for feito diagnóstico diferencial, tratamento, reabilitação e intervenção com o cuidado integral e articulado entre os serviços da atenção básica e especializada, que compõem a Rede de Atenção à saúde (RAS) do SUS, maior será a funcionalidade das crianças que apresentam algum atraso no desenvolvimento, permitindo um futuro com mais autonomia e inclusão social (BRASIL, 2016b).
No Brasil, as práticas de intervenções para casos com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor estão baseadas em procedimentos de reabilitação focados nos déficits das crianças. Entretanto, recomenda-se que essa prática seja baseada em elementos que valorizem o contexto natural de aprendizagem das crianças, no protagonismo das famílias, nas tomadas de decisões quanto aos caminhos de intervenção, e na inserção de elementos como as ocupações de espaços infantis e das famílias nas estratégias de intervenção (BARBA, 2018).
Diante do enfrentamento ao crescimento de casos de recém-nascidos com sequelas decorrentes da infecção pelo Zika Vírus, em 2016, o Ministério da Saúde elaborou um novo documento intitulado “Diretrizes de Estimulação Precoce –Crianças de zero a três anos com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor decorrente de Microcefalia”, no qual define que a Estimulação Precoce consiste em uma abordagem de caráter sistemático e sequencial, que utiliza técnicas e recursos terapêuticos para estimular todos os domínios que interferem na maturação da criança, de forma a favorecer o desenvolvimento motor, cognitivo, sensorial, linguístico e social, evitando ou amenizando eventuais prejuízos (BRASIL, 2016b).
Segundo Barba (2018), observa-se pouca diferença de conteúdo entre o documento antigo de 1996 e o novo de 2016 das Diretrizes da Estimulação Precoce, ambos enfocam em elementos da saúde/clínica e em técnica de reabilitação, desconsiderando elementos fundamentais como a participação da família e os
contextos onde ocorre o desenvolvimento infantil. Assim, esses modelos de Estimulação Precoce destacam-se exclusivamente aliados do setor da saúde, com práticas voltadas para estimulação de habilidades, por meio de abordagens clínicas, estruturadas em modelo reabilitativo centrado na criança (MARINI; LOURENÇO; BARBA, 2017).
A Intervenção Precoce é uma estratégia fundamental para a prevenção, a identificação e a intervenção em situações que implicam risco ao desenvolvimento típico da infância. O conceito de IP tem colocado em discussão a abordagem da Estimulação Precoce, que é baseada em procedimentos focados na reabilitação do déficit das crianças (BARBA, 2018). Porém, tal orientação diverge da abordagem recomendada internacionalmente para IP na infância, que objetiva estimular as funções da criança, melhorando o curso de seu desenvolvimento, com diferentes estratégias que envolvam a família, a comunidade e as políticas públicas (BARBA, 2018). Assim sendo, a recomendação atual centra-se na abordagem centrada na família, implementada por práticas relacionais, participativas, com a qualidade técnica do profissional e uma equipe com funcionamento transdisciplinar composta por profissionais de várias áreas (CARVALHO et al., 2016).
Segundo o Artigo 227, a Constituição Federal responsabiliza família, sociedade e Estado pelo bem-estar da criança e do jovem, garantindo a integralidade desse cuidado. Além disso, preconiza que o Estado terá que promover programas de assistência integral à saúde da criança, mediante políticas específicas e obedecendo aos preceitos como: a aplicação de percentual dos recursos públicos destinados à saúde na assistência materno-infantil, a criação de programas de prevenção e atendimento especializado para as pessoas com deficiência física, sensorial ou mental (BRASIL,1988).
Art. 227. É dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à criança, ao adolescente e ao jovem, com absoluta prioridade, o direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária, além de colocá-los a salvo de toda forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão (BRASIL, 2010).
O Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei 8.069 de 13 de julho de 1990) prevê a criação dos Conselhos dos Direitos da Criança e do Adolescente, órgãos deliberativos responsáveis por assegurar prioridade para a infância e a adolescência como postulado no Artigo 7º:
Art. 7o. A criança e o adolescente têm direito a proteção à vida e à saúde, mediante a efetivação de políticas sociais públicas que permitam o nascimento e o desenvolvimento sadio e harmonioso, em condições dignas de existência (BRASIL,1990b).
O decreto brasileiro nº 6949 promulga a Convenção Internacional sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência e seu Protocolo Facultativo, assinados em Nova York, em 30 de março de 2007. A Convenção destaca entre seus princípios gerais o respeito pelo desenvolvimento das capacidades das crianças com deficiência e o Brasil se compromete a iniciar as medidas necessárias de forma precoce, através de ampliação de programas e serviços completos de habilitação e reabilitação (BRASIL, 2009).
A Portaria de consolidação nº 3 de 28 de setembro de 2017, reestabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no Sistema Único de Saúde (BRASIL, 2017a). As diversas políticas do Ministério da Saúde devem ser implementadas nas regiões de saúde, a partir da lógica de atenção em redes de cuidado, ou seja, de modo a articular os diversos serviços, garantindo adequado acesso à acolhimento, diagnóstico, tratamento e reabilitação (BRASIL, 2016b).
A Rede Cegonha, instituída no âmbito do SUS, é definida, em seu artigo 1º como uma “rede de cuidados à mulher para promover o planejamento reprodutivo e atenção humanizada à gestação, parto e puerpério, bem como ao nascimento do bebê e acompanhamento de seu crescimento saudável” (BRASIL, 2011; 2017a).
» Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência
Entre outros objetivos, a Rede de Cuidados da Pessoa com Deficiência visa à promoção de identificação precoce de deficiências em fase pré, peri ou pós-natal, acompanhando o bebê de alto risco do nascimento até os dois anos de idade (BRASIL, 2017a).
A portaria institui os componentes de atenção especializada para reabilitação auditiva, física, intelectual, visual, ostomia e múltiplas deficiências, indicando credenciamento de Centros Especializados em Reabilitação (CER).
O Ministério da Saúde, como gestor federal do SUS, publicou a Portaria GM/ MS nº 1.130, de 5 de agosto de 2015, que institui a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança (PNAISC), que tem por objetivo promover e proteger a saúde da criança e o aleitamento materno com cuidados integrais, desde a gestação até os 9 anos de idade, com ênfase à primeira infância e às populações de maior vulnerabilidade, visando condições dignas de desenvolvimento e a redução da morbimortalidade (BRASIL, 2015a).
A Lei Brasileira de Inclusão (Lei nº 13.146, de 6 de julho de 2015), no cap. 2º, art. 14 e 15, indica diagnóstico e Intervenção Precoce como direito de todos, através de avaliação multidisciplinar de habilidades e potencialidades, acesso à rede pública intersetorial, nos diferentes níveis de complexidade, para atender suas necessidades específicas e oferta de reabilitação em local próximo de seu domicílio, de acordo com a organização das redes de atenção à saúde (RAS) dos territórios locais e normas do SUS (BRASIL, 2015b).
O Marco Legal da Primeira Infância (Lei 13.257/2016), complementa o Estatuto da Criança e do Adolescente e recomenda o Plano Municipal pela Primeira Infância (PMPI), a partir das diretrizes técnicas e políticas do Plano Nacional pela Primeira Infância (PNPI) para a garantia dos direitos das crianças de zero aos seis anos de idade. Trata-se de um plano de Estado, intersetorial, que define metas e ações para que os municípios cumpram a obrigatoriedade de defender o direito das crianças à prioridade de atenção, garantido na Constituição Federal (BRASIL, 2016; 2017b).
No artigo 2º da lei, é considerada primeira infância o período entre zero e seis anos completos, e em seu artigo 14º, há a indicação de que os programas de apoio às famílias promovam a paternidade e a maternidade responsáveis, e que sejam articulados com todas as áreas que favoreçam o desenvolvimento integral da criança (BRASIL, 2016a).
A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) apresenta as seguintes diretrizes para a organização da Atenção Básica (AB): “regionalização e hierarquização, territorialização, população adscrita, cuidado centrado na pessoa, resolutividade, longitudinalidade do cuidado, coordenação do cuidado, ordenação da rede e a participação da comunidade” (BRASIL,2017c).
A PNAB é a porta de entrada prioritária para o sistema de saúde e tem como atribuição o cuidado integral em saúde, a partir das necessidades da população. Tem papel fundamental no planejamento, organização e gestão das redes de saúde (BRASIL, 2017c).
As equipes Saúde da Família (eSF) e os Núcleos Ampliados de Saúde da Família (NASF) são equipes estratégicas previstas na PNAB para a realização e qualificação da IP nos territórios (BRASIL, 2017c).
Em 2008 foram constituídos os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) que tiveram sua nomenclatura alterada para Núcleos Ampliados de Saúde da Família e suas atribuições revisadas a partir das novas diretrizes da Política de Atenção Básica (PNAB) em 2017. A PNAB prevê que as Equipes de NASF sejam compostas por equipe multiprofissional, com trabalho interdisciplinar e que ofereçam suporte às equipes da atenção básica e às equipes da saúde da família, com o objetivo de acompanhar crianças que apresentam risco para o pleno desenvolvimento (BRASIL, 2008; 2017c).
Poderão compor os NASF-AB as ocupações do Código Brasileiro de Ocupações - CBO na área de saúde: Médico Acupunturista; Assistente Social; Profissional/ Professor de Educação Física; Farmacêutico; Fisioterapeuta; Fonoaudiólogo; Médico Ginecologista/Obstetra; Médico Homeopata; Nutricionista; Médico Pediatra; Psicólogo; Médico Psiquiatra; Terapeuta Ocupacional; Médico Geriatra; Médico Internista (clínica médica), Médico do Trabalho, Médico Veterinário, profissional com formação em arte e educação (arte educador) e profissional de saúde sanitarista, ou seja, profissional graduado na área de saúde com pós-graduação em saúde pública ou coletiva ou graduado diretamente em uma dessas áreas conforme normativa vigente (BRASIL, 2017c).
Na Atenção Primária à Saúde, os NASF, no que se refere às crianças de 0 a 3 anos, atuam em conjunto com as Equipes Saúde da Família (eSF) e/ou Equipes Unidades Básicas de Saúde (eUB), podendo desenvolver ações de vigilância do desenvolvimento neuropsicomotor e de promoção do desenvolvimento infantil, através do acompanhamento das famílias, ampliando o escopo de ação destas equipes e ampliando o repertório de ofertas nos territórios, com a possibilidade de atuação no domicílio e nas escolas de educação infantil, compondo redes intersetoriais de cuidado da primeira infância. O gestor local tem a possibilidade de contratar categorias profissionais que fazem parte do rol de profissões previstas para compor as equipes de NASF a partir das necessidades de saúde dos territórios (BRASIL, 2016c; 2017c).
O conjunto de programas e atividades desenvolvidas pelo Poder Público com o objetivo de assegurar direitos constitucionais dos cidadãos denomina-se Política Pública. Sua criação e investimento pode contar com instituições privadas em parceria com o Estado e cabe à União o repasse de verbas a estados e municípios para sua execução (DIAS, 2015).
A sociedade civil organizada tem contribuído para dar visibilidade ao que é preconizado no artigo 227 da Constituição Federal, e busca, ao longo desse processo, estimular ações para a criação de leis e programas de implementação. Em 2010, o Conselho Nacional dos Direitos das Crianças e Adolescentes (CONANDA) aprovou o PNPI proposto pela Rede Nacional da primeira Infância, e em 2017 foi publicado o Guia de elaboração do PMPI (BRASIL, 2017b). O Instituto Alana, por exemplo, lançou o programa Prioridade Absoluta em novembro de 2013, desenvolvendo ações junto às instituições do Estado para garantir a prioridade às crianças e adolescentes (ALANA, 2013).
No Estado do Rio Grande do Sul (RS), a Rede Nacional da Primeira Infância (2018) conta com parcerias diversas: Associação Nacional das Unidades Universitárias Federais de Educação Infantil (ANUUFEI); Inclusive – Inclusão e Cidadania; Primeira Infância Melhor (PIM); Prematuridade.com – Associação Brasileira de Pais de Bebês Prematuros; Semana do Bebê de Canela e Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) (BRASIL, 2018).
Em 2012, foi instituído o Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN), com o objetivo de realizar a articulação das redes temáticas do SUS, contando com o apoio de todas as esferas governamentais, com foco na prevenção, na Intervenção Precoce e no acompanhamento permanente das pessoas com as doenças e as alterações incluídas no programa. As ações do PNTN identificam nos
recém-nascidos transtornos e dificuldades em tempo oportuno para intervenção adequada e para garantir seu acompanhamento nas Linhas de Cuidado, visando melhorar sua qualidade de vida. São realizados testes de triagem, capazes de detectar precocemente um grupo de alterações geralmente assintomáticas ao nascimento, mas que podem causar dano ao desenvolvimento. Envolve triagem neonatal biológica, auditiva e ocular (BRASIL, 2017d).
» Programa Criança Feliz
No Ministério do Desenvolvimento Social, foi criado o Programa Criança Feliz (Decreto nº 8869/2016), que traz, entre outras propostas, a visita domiciliar regular de uma equipe multiprofissional às gestantes e famílias com crianças de até 6 anos de idade, a fim de promover o fortalecimento do papel de proteção da família e de cuidado para o desenvolvimento integral das crianças nessa faixa etária, de forma integrada aos serviços da assistência social (BRASIL, 2016d).
» Primeira Infância Melhor - PIM
O Primeira Infância Melhor é um programa inspirado na Semana do Bebê do município de Canela, criada pelo médico Psiquiatra Salvador Célia. O Programa foi elaborado em 2003 e tornou-se lei Estadual nº 12.544 em 03 de julho de 2006, sendo modificada pela lei nº 14.594/2014. O PIM integra as estratégias do Estado do Rio Grande do Sul que visam um atendimento integral à criança, através do trabalho intersetorial, visando o protagonismo familiar em relação aos cuidados de suas gestantes e crianças e priorizando suas ações junto às famílias em maior vulnerabilidade social (PIM, 2019).
O PIM é coordenado pela Secretaria Estadual da Saúde e defende uma ação intersetorial, com apoio das secretarias da Cultura, da Educação, de Justiça, Cidadania e Direitos Humanos e de Trabalho e Assistência Social.
A execução do PIM é de responsabilidade das prefeituras municipais. As Secretarias da Saúde, Assistência Social e Educação são prioritárias na implantação e implementação da política nos municípios. O programa preconiza que as famílias recebam orientação por meio de visitação domiciliar, semanal, através de atividades lúdicas específicas, voltadas à promoção das habilidades/capacidades das crianças, considerando o contexto cultural, necessidades e interesses da família (PIM, 2019).
» Porto Alegre
O Censo de 2010 indicou que a capital do Rio Grande do Sul (RS) possui 1.409.351 habitantes, sendo o primeiro lugar do estado em relação ao Produto Interno Bruto (PIB)/2015 (FEE, 2015). Porto Alegre (POA) conta com a cobertura de 67,87% na Atenção Básica e 54,17% na Estratégia Saúde da Família (ESF), com 210 Equipes de Saúde da Família (eSF), 9 equipes de agentes comunitários e 10 Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) (BRASIL, 2019; IBGE, 2010). Diante da municipalização da saúde, é de responsabilidade também da Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre, em parceria com a Secretaria Estadual de Saúde, a regulação de atendimentos de alta complexidade realizados no município, que recebem pacientes oriundos de todos os municípios do estado.
Segundo o Serviço de Regulação Municipal de POA, os encaminhamentos para Intervenção Precoce são realizados a partir de demandas identificadas pelas eSF, eUB, NASF, e pelas instituições de atenção à saúde conveniadas ao município, conforme a disponibilidade de vagas. Atualmente Porto Alegre conta com uma rede de prestadores de serviços de Estimulação Precoce com vínculos de naturezas diversas: entidades filantrópicas, entidades credenciadas como centros de reabilitação física (CER), escolas de educação especial ligadas à Secretaria de Educação, Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAEs), entidades privadas com cobrança ao usuário conforme a renda, clínicas-escola ligadas às universidades públicas e privadas entre outros. Os serviços referidos contam com equipes especializadas constituídas por fonoaudiólogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, além de psicólogo, assistente social e psicopedagogo, atuando em caráter clínico e em gerenciamento de grupos com familiares1.
O Programa Primeira Infância Melhor/ Porto Infância Alegre- PIM/PIÁ (Lei 10.885/2010), atua em Porto Alegre com visitas semanais, de 45 minutos, a gestantes e famílias com crianças de zero à três anos (SMS, 2019).
De acordo com a Fundação de Articulação e Desenvolvimento de Políticas Públicas para Pessoas com Deficiência e Altas Habilidades no RS (FADERS), com sede em POA, o encaminhamento para a instituição é feito através de serviços públicos e privados, ou por demanda da própria família. Bebês com atraso do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) passam por uma triagem e são en-
1 Regulação da Secretaria Municipal da Saúde de Porto Alegre
caminhados ao Centro de Atendimento e Desenvolvimento de Estudo e Pesquisa (CADEP), vinculado à Fundação. Quando existe a disponibilidade do atendimento o bebê é acolhido na EP do CADEP ou é encaminhado a outro serviço com a mesma característica2. A Fundação de Atendimento à Deficiência Múltipla (FADEM), também oferece Estimulação Precoce, através de parcerias conveniadas e verbas institucionais. Diante das parcerias, utiliza critérios diversos para acolhimento e depende de encaminhamento médico que define a intervenção necessária a cada criança. Na Estimulação Precoce são atendidos bebês do zero a três anos, acompanhados por familiar para conjunta orientação (FADEM, 2019).
» GravataíCom população estimada em 255.660 habitantes (IBGE, 2010), Gravataí é um município localizado na região metropolitana de Porto Alegre e representa a 4ª economia do estado (FEE, 2015). Gravataí foi o décimo quinto município gaúcho a assumir a gestão da totalidade dos serviços prestados na área de saúde. A partir da municipalização da saúde, passou a responsabilizar-se pela “seleção, cadastramento, contratação, contratualização, regulação, controle, avaliação e pagamento dos prestadores de alta e média complexidade em seu município, para tanto recebe repasse de verba federal e estadual” (SES/RS, 2006).
O município conta com 19 unidades básicas de saúde (incluindo unidades de saúde da família) e 39 Equipes de Saúde da Família. Apresenta cobertura da atenção básica de 67,70% e ESF de 49,39% (BRASIL, 2019). Em 2013, implantou o Programa Bebê Saúde, um programa de iniciativa municipal, que foi garantido por meio da Lei Municipal 3420/2013. Possui como eixo de sustentação a comunidade, a família e a intersetorialidade, contando com a participação das secretarias da saúde, educação e serviço social. O programa Bebê Saúde deve atuar na Intervenção Precoce com famílias em situação de vulnerabilidade social, acompanhando gestantes de alto risco, além dos bebês até 3 anos (GRAVATAÍ, 2013).
Conforme a coordenação atual do programa, atua nas diversas áreas cuja vulnerabilidade social se apresenta de forma a colocar em risco a saúde desta população, através de visitas domiciliares mensais e/ou quinzenais e/ou semanais, conforme suas demandas, realizadas por estagiários de Enfermagem, Nutrição e Psicologia. Atualmente conta com 15 acadêmicos, sob a supervisão de profissionais referente a cada área de ensino. O acompanhamento se dá por ações
2 FADERS
de promoção da saúde, orientação, estimulação considerando desenvolvimento neuropsicomotor e intervenção, envolvendo a família e seu contexto. O programa Bebê Saúde atua em conjunto com o PIM e Rede Cegonha, englobando atividades do Bolsa Família e da Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil3.
Quando ocorre a necessidade de acompanhamento terapêutico, os bebês são encaminhados para a Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais de Gravataí, que acolhe bebês até 3 anos de idade, com capacidade atual de 80 vagas para atendimento nas áreas de terapia ocupacional, psicologia e fisioterapia. Acima dessa idade, as crianças são encaminhadas para o Centro Especializado Regional (CER), localizado no município vizinho.
Os bebês que não participam do programa recebem atendimento de acompanhamento pediátrico nos postos de saúde de seus bairros e, quando apresentam necessidades de intervenção especializada, são encaminhados para o centro de especialidades para triagem e intervenção ou orientação técnica aguardando vaga4.
» Novo HamburgoO Município de Novo Hamburgo localiza-se no Estado do Rio Grande do Sul, na região metropolitana de Porto Alegre. De acordo com o Censo de 2010, apresenta população de 238.940 habitantes e é o quinto em relação ao PIB/2015 no RS (FEE, 2015).
Atualmente, o município conta com a cobertura de Atenção Básica de 95,25% e Estratégia Saúde da Família (ESF) de 60,19%, em 35 Equipes de Saúde da Família (eSF), 2 Equipes de Atenção Básica Tipo 1 (EAB1) e Equipes de Saúde da Família com Saúde Bucal (ESFSB) (BRASIL, 2019; FSNH, 2019). O trabalho realizado é de acordo com cada território de abrangência definido e são responsáveis pelo cadastramento e o acompanhamento da população vinculada a esta área na Unidade de Saúde da Família (USF). Cada equipe da USF é composta, no mínimo, por um médico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de quatro a seis agentes comunitários de saúde (ACS). Esses profissionais e a população acompanhada criam vínculos de corresponsabilidade, o que facilita a identificação e o atendimento aos problemas de saúde da comunidade (FSNH, 2019).
A linha de cuidado com crianças que necessitam de Intervenção Precoce no município é realizada a partir do reconhecimento da necessidade desta interven-
3 Regulação da Secretaria Municipal de Saúde de Gravataí
4 Coordenação do Programa Bebê Saúde de Gravataí
ção nas unidades de saúde da família e no hospital, assim serão encaminhadas para programas e projetos de Intervenção Precoce que acolhem esta demanda na cidade como: Amigos do Bebê, Associação dos Familiares e Amigos do Down 21 (AFAD 21), A Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) e PIM.
Amigos do Bebê é um projeto existente desde 1997, criado pela prefeitura de Novo Hamburgo e realizado por uma equipe do hospital municipal, com o objetivo de fortalecer o vínculo da mãe e de seu filho. A equipe acompanha as mães e seus filhos antes do parto e o acolhimento segue após a saída do hospital em situações em que o bebê necessita de Intervenção Precoce (NUNES, 2018).
A APAE de Novo Hamburgo também presta atendimento de IP. A APAE hamburguense possuia como meta atender 30 pacientes, mas o número foi superado. Atualmente tenta ampliar os atendimentos com busca de parcerias que possam investir recursos financeiros para manutenção do projeto (MACHADO, 2018).
Na cidade de Novo Hamburgo RS, o PIM foi implantado em 2008 e conta com seis visitadores que atendem a 50 famílias (PIM, 2018).
Para os casos de diagnósticos de Síndrome de Down, o município conta com uma linha de cuidado. Essa é uma ação inédita em Novo Hamburgo como resultado de um trabalho em conjunto entre o poder público e a Associação dos Familiares e Amigos do Down 21 (AFAD 21), com o objetivo de unir os serviços de saúde de maneira contínua, em prol da qualidade de vida e dos direitos básicos dessas crianças.
O cuidado da criança com Síndrome de Down inicia-se quando o médico neonatologista suspeita de sinais relacionados na criança ao nascimento, então solicita o exame laboratorial, o cariograma para comprovar a síndrome e, diante da comprovação, a equipe Amigos do Bebê é acionada e comunica a AFAD 21 para o acompanhamento especializado dessa criança com Intervenção Precoce (OLIVEIRA, 2019). Na unidade de saúde, quando identificado casos com Síndrome de Down, a mesma informa diretamente a AFAD 21. As escolas, Assistência Social e Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), encaminham para a equipe Amigos do Bebê as crianças com menos de 1 ano, para que seja realizada a visita domiciliar e encaminhadas para AFAD 21, quando necessário. Nos casos acima de 1 ano de idade, as crianças podem ser diretamente encaminhados para a AFAD 21 (OLIVEIRA, 2019).
Com a revisão da legislação brasileira, fica evidente que a garantia dos direitos fundamentais da criança no Brasil, asseguradas na Constituição Federal (BRASIL, 1988) e no Estatuto da Criança e do Adolescente (BRASIL, 1990), são conquistas da ampla mobilização e participação social.
O Brasil possui leis, políticas e programas que respaldam o investimento na primeira infância, através da vigilância do desenvolvimento infantil, promoção da saúde integral e ações de Intervenção Precoce nos diferentes pontos de atenção da Rede de Atenção à Saúde do SUS: Atenção Primária - Equipes Saúde da Família (eSF), Equipes Unidades Básicas de Saúde (eUB), Núcleos Ampliados de Saúde da Família (NASF) (BRASIL 2008, 2017e) e rede de Atenção Especializada com os Centros Especializados de Reabilitação (CER).
Profissionais das eSF e eUB, por vezes, desconhecem fluxos para acesso aos serviços que realizam atendimentos de Estimulação Precoce/Intervenção Precoce. Os NASFs têm papel importante na divulgação de fluxos e serviços que qualifiquem a atenção à saúde das crianças e atendam às necessidades das famílias.
Para a implementação das políticas públicas vigentes, faz-se necessária a ampliação no número de equipes de NASFs e de CERs nos municípios estudados, objetivando suporte adequado à intervenção prevista nos programas implantados, pois a efetivação da Intervenção Precoce encontra limitação na ausência de equipes NASF nos municípios de Gravataí e Novo Hamburgo e na baixa cobertura em Porto Alegre, com apenas 10 equipes NASF.
As diretrizes da legislação apontam para a intervenção na primeira infância como intersetorial, direito universal e com acesso facilitado. No entanto, as RAS podem ser organizadas de acordo com as características e necessidades de cada território. Assim sendo, a presença de instituições filantrópicas, clínicas-escola e entidades conveniadas podem desobrigar a gestão municipal de investir na ampliação da rede pública de atenção à saúde.
Os programas de Intervenção Precoce dos municípios estão procurando atender e adequar-se aos princípios descritos na legislação mais recente. Os municípios buscam adaptar sua rede de saúde tradicional para atender às pactuações interfederativas decorrentes das novas leis vigentes no país. Porém, ao encontrar limitações estruturais para atender o que é proposto, acabam por manter seus programas associados a princípios que evidenciam a estimulação centrada na criança e em suas dificuldades, sem considerar os fatores protetivos que a envolve.
Visto que a operacionalização das políticas e programas são definidos, em grande parte, pelos gestores locais, é fundamental a participação da sociedade civil para a garantia de direitos e ampliação da oferta de serviços de Intervenção Precoce qualificados. Para a efetivação da Intervenção Precoce, é fundamental uma cobertura suficiente de atenção primária com apoio de núcleos ampliados e diretrizes claras para o trabalho da equipe multiprofissional, objetivando que os serviços unifiquem suas práticas, a partir de um conceito de intervenção centrado na família e sua contextualização.
O princípio de intervenção torna-se frágil diante da falta de educação permanente e continuada para os trabalhadores, a qual poderá qualificar e estimular para o trabalho multiprofissional/interprofissional e para o trabalho intersetorial. Ampliar e qualificar a integração entre as redes setoriais da saúde, educação, assistência social e demais setores envolvidos na Intervenção Precoce, é imprescindível para um país que defende o desenvolvimento infantil como prioridade.
O presente estudo mostrou que o Brasil produziu muito à luz da reflexão sobre Intervenção Precoce nos últimos anos, e que certamente o amparo legal foi determinante para que políticas públicas dessem origem a programas mais estruturados e intersetoriais. As leis garantem a existência desses programas, mas é a mobilização de todas as esferas para a criação de redes de cuidado, estabelecendo parcerias entre si e articulando diferentes setores públicos e privados, que efetivamente poderão atender uma demanda que ainda é intensa e necessita da abordagem prevista em todos os seus detalhes metodológicos.
Existe ampla recomendação evidenciando os princípios da prioridade ao atendimento precoce, e também a necessidade de vigilância, orientação, estimulação e Intervenção Precoce, atrelada a equipes capacitadas em áreas distintas, com o envolvimento da família, contexto cultural e contexto social da criança. No entanto, a iniciativa e avaliação do gestor federal, estadual e municipal são soberanas no cumprimento da legislação, por isso, cada vez mais, a sociedade civil precisa exercer seu papel, participando dos conselhos de saúde, reguladores e fiscalizadores utilizando seu recurso mais valioso, o conhecimento e a informação.
Sugere-se que o impacto do investimento na Intervenção Precoce seja avaliado a partir dessas premissas em trabalhos futuros, para que seja contrastado com o modelo tradicional de Estimulação Precoce baseado na reabilitação e, assim, identificada a melhor e mais efetiva forma de investimento.
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DESENVOLVIMENTO MOTOR E COGNITIVO DO BEBÊ PREMATURO:
uma revisão de literatura
Ana Paula da Costa Lopes
Sharon de Freitas da Silva Stéphani de Pol
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), cerca de 15 milhões dos nascidos mundialmente são prematuros. No ranking mundial, o Brasil encontra-se na 10º posição, tendo 279,3 mil partos de crianças pré-termos por ano (BRASIL, 2012). Sabe-se que a crescente do número de nascimentos e sobrevivência das crianças nascidas pré-termo, dá-se devido aos avanços científicos e tecnológicos (MOTA; SILVEIRA; PONTES, 2015). Ainda que as crianças nascidas prematuras possam não apresentar comprometimentos graves em áreas do desenvolvimento neuropsicomotor, é descrito na literatura dificuldades desses indivíduos em habilidades cognitivas e processuais, de memória e coordenação visomotora. Dessa forma, recomenda-se que as crianças com atrasos ou em riscos de atrasos no desenvolvimento, recebam um acompanhamento profissional, pois muitas vezes o que é considerada uma complicação somente a nível motor, pode se estender em prejuízos psicológicos e sociais (WILLRICH; AZEVEDO; FERNANDES, 2008).
Há pouca literatura a respeito da influência do ambiente no desenvolvimento de bebês prematuros, e como consequência o conhecimento dos profissionais torna-se limitado.
Diante do exposto, este estudo tem como objetivo analisar e discutir o que já foi publicado sobre os estímulos ambientas e suas influências no desenvolvimento
motor e cognitivo do bebê prematuro. Para isso, foi realizada uma pesquisa exploratória, que visa proporcionar maior familiaridade com o problema, tornando-o mais explícito e que auxilia na construção de hipóteses.
Para a coleta dos artigos, foi realizada uma busca em bases de dados, como SCIELO e MEDLINE, e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). Essas fontes foram pesquisadas na língua portuguesa, entre os anos de 2010 a 2019.
A espera do nascimento de um bebê gera ansiedade em seus familiares, e quando essa criança ou a mãe sofre alguma intercorrência ao longo do processo gestacional, essas expectativas só aumentam. Normalmente o parto prematuro ocorre de forma inesperada, acarretando além de alterações biológicas para criança, o desequilíbrio emocional nos pais, interferindo assim no núcleo familiar. O bebê prematuro exige cuidados especiais por parte da mãe e seus familiares por um período prolongado, e por isso é importante o acompanhamento psicológico da família, tendo em vista que a criança precisa de estrutura familiar e estímulos para melhoria do seu desenvolvimento neuropsicomotor e afetivo (BOTELHO et al., 2012).
O ambiente intrauterino necessita ser citado, visto que o desenvolvimento infantil tem início antes mesmo do nascimento. Neste ambiente, ocorre o amadurecimento neurológico e é onde o bebê tem o primeiro contato para adquirir habilidades motoras, cognitivas, sociais e afetivas (BARBOSA et al., 2017).
O período dos 1.000 dias compreende-se desde o primeiro dia de gestação, até os dois anos de idade da criança. Este período também é conhecido como “intervalo de ouro”, onde a criança tem um maior progresso em questões biopsicossociais. Entretanto, a partir do sexto mês de gestação até em média os dois anos de vida, ocorre o maior avanço cerebral, porém, é no primeiro ano de vida que a criança possuirá uma progressão em suas habilidades motoras, e alterações que possam surgir neste período podem condicionar as funções da criança de maneira permanente (BARBOSA et al., 2017).
O ambiente influencia nas habilidades, visto que é a partir da interação, da resposta do meio e das pessoas com quem convive, que ocorrerá alterações nas
condutas utilizadas. Os fatores biológicos e ambientais acontecem devido a quatro fatores: adaptação, maturação, crescimento e aprendizagem (BARBOSA et al., 2017).
Barbosa et al. (2017), relatam que existem três principais condições de riscos para acontecer o desenvolvimento motor atípico da criança, que são: as desordens médicas definidas, risco biológico (acontecimento pré, peri e pós-natais) e o convívio em um ambiente precário. Sendo assim, as transições e desenvolvimento motor e cognitivo não estão somente direcionadas a maturação do Sistema Nervoso Central (SNC).
A maturação do SNC ocorre no período pós-natal, e ela é suscetível a estímulos do ambiente. Os recém-nascidos prematuros passam por estímulos externos estressantes capazes de causar instabilidade com relação ao controle fisiológico, exemplo disso é que possuem maior dificuldade para desacelerar seus batimentos cardíacos na ocorrência de ruídos externos do que crianças nascidas a termo. O controle corporal de crianças pré-termo passa por desajustes, sendo eles gasto energético maior para realizar movimentos, devido ao desequilíbrio da homeostasia, atraso no desenvolvimento motor e dificuldades respiratórias (SANTOS et al., 2019).
Faz parte da prematuridade a hospitalização, e nesse local existem interferências ambientais como ruídos sonoros, luminosidades e manejos excessivos com os neonatos. A transição do ambiente hospitalar para o domiciliar pode ser altamente positiva quando o ambiente favorece o desenvolvimento de competências, dando oportunidade para criança estabelecer seu relacionamento com o mundo exterior, promovendo a sensação de confiança, segurança e bem-estar. Quando acontece uma limitação no desenvolvimento do bebê, isso acarreta em disfunções futuras, por isso quando essa criança recebe alta, algumas orientações devem ser passadas para os pais, como por exemplo a importância do aleitamento materno, posicionamento da criança, banho, sono e algumas intercorrências que podem acontecer (SANTOS et al., 2019).
O banho deve ser em local sem correntes de ar, sabonete neutro, secar a criança com toalha macia, evitar uso de óleos, talco e perfumes. A roupa necessita ser adequada ao clima local, evitando excessos de roupa, e aquecimento em demasia. Evitar locais fechados e com muita circulação de pessoas. O aleitamento materno deve ser incentivado pela quantidade de nutrientes que ele possui (SANTOS et al. , 2019).
A estimulação do posicionamento do corpo é importante para o desenvolvimento dos recém-nascidos prematuros, pois não são capazes por si mesmos
de resistir à força da gravidade e manter o alinhamento corpóreo na linha média, que são fundamentais para o adequado desenvolvimento neurológico (SANTOS et al., 2019).
Bell et al. (2017), conforme citado por Santos etal.(2019), aplicaram a Brazelton, uma Escala Neonatal de Avaliação Comportamental, que possui uma matriz para a compreensão das reações dos bebês. Foi utilizada com recém nascidos em estágios 3 e 4, sendo possível observar que na posição de pronação ocorreu diferenças na dinâmica cardiovascular entre os estados de sono e vigília, além de proporcionar baixa luminosidade, melhora a mecânica respiratória, reforça o padrão flexor e proporciona autorregulação e homeostase.
Como consequência ocorre a melhoria dos ajustes autonômicos, e considerando todos os benefícios da posição prona para os recém-nascidos, ela é recomendada para o ambiente domiciliar. Porém deve ser orientado para os pais que realizem uma supervisão quando a criança for colocada nessa posição (SANTOS et al. , 2019).
Dentro do útero os primeiros movimentos que o feto realiza é por meio do reflexo, eles são involuntários e controlados pelas áreas subcorticais, formando a base para as fases do desenvolvimento motor. A partir da atividade de reflexos, a criança obtém informações sobre o ambiente. As reações do bebê ao toque, à luz, a sons e a alterações na pressão provocam atividade motora involuntária. Esses movimentos involuntários e a crescente sofisticação cortical nos primeiros meses de vida pós-natal desempenham importante papel para auxiliar a criança a aprender mais sobre seu corpo e o mundo exterior. Dentro do processo do desenvolvimento, os reflexos primitivos e posturais são substituídos por comportamentos motores voluntários. No início os movimentos são mais grosseiros e conforme o desenvolvimento global da criança vai ficando refinado, é fundamental oportunizar diferentes estímulos para maturação dos sistemas, onde ocorre o aprendizado motor (SILVA, 2017).
O período neonatal permite que os bebês participem na exploração e na experimentação das capacidades motoras de seus corpos. É um período para descobrir como desempenhar uma variedade de movimentos e a estimulação precoce tem como objetivo reduzir atrasos sendo eles motores ou cognitivo e desenvolver habilidades (SILVA, 2017).
No primeiro ano de vida, as aquisições de habilidades motoras são de tamanha relevância, sendo a prematuridade considerada um fator de risco biológico para o desenvolvimento dessas habilidades. Ao longo dos meses, as habilidades aumentam de maneira progressiva, e assim ocorre a exploração da criança em seu ambiente, fazendo com que elas interajam com o meio e desenvolvam novas habilidades (BUENO; CASTRO; CHIQUETTI, 2014).
Os primeiros anos de vida de uma criança são caracterizados como um período em que ocorrem diversas modificações importantes e se apresentam características de desenvolvimento de habilidades cognitivas e motoras. É nesta etapa de maturação do SNC que o organismo se torna apto ao aparecimento dos marcos do desenvolvimento, que possibilitam as crianças o processo linear de seu crescimento global, quando não sofrem nenhuma intercorrência (PEIXOTO et al. , 2016).
Estudos apontam que, devido a imaturidade dos órgãos, as crianças prematuras são mais expostas a possíveis atrasos no processo de desenvolvimento motor e cognitivo (BUENO; CASTRO; CHIQUETTI, 2014). Crianças recém-nascidas possuem maior probabilidade de apresentar problemas no neurodesenvolvimento, onde além das influências biológicas, temos as influências ambientais, tais como: o espaço físico que a criança vive; a escolaridade dos pais; o poder aquisitivo e a falta de saneamento básico (PEIXOTO et al., 2016).
Por si só, a prematuridade já leva a um atraso no desenvolvimento global dos bebês, pois eles são mais suscetíveis a problemas a níveis cerebral, apresentam tecido adiposo reduzido, tônus muscular diminuído, a cabeça é relativamente grande em relação ao tórax e abdômen distendido. Funcionalmente, apresentam incapacidade de manutenção da temperatura corpórea, níveis baixos dos fatores de coagulação, maior fragilidade capilar e armazenamento inadequado de vitaminas e a função respiratória prejudicada. Com todos esses comprometimentos o desenvolvimento do bebê não acompanha a sua idade cronológica (PEIXOTO et al. , 2016).
A prematuridade propicia vulnerabilidade para atrasos e sequelas no processo do desenvolvimento do bebê. Isso ocorre devido a imaturidade dos órgãos e sistemas ao nascimento, sendo assim demanda atenção especial da equipe multidisciplinar que acompanha a criança e principalmente da família que precisa estimular o desenvolvimento dela em casa.
O ambiente domiciliar será uns dos primeiros contextos sociais que a criança está inserida, por isso ele precisa ser estimulador, pois influencia diretamente no desenvolvimento biológico, psicológico e social da criança enquanto indivíduo. Os espaços existentes na casa podem favorecer a interação do bebê com o meio externo sendo estimulador para seu desenvolvimento, como por exemplo, tipos
de revestimentos dos solos, escadas, desníveis, temperatura, iluminação, e a presença de brinquedos, pois o lúdico é uma via de acesso benéfica e estimuladora (BUENO; CASTRO; CHIQUETTI, 2014).
Avaliar os riscos ambientais é tão importante quanto a avaliação dos riscos biológicos, pois o ambiente familiar auxilia no desenvolvimento motor da criança, e também nos fatores biopsicossociais (BUENO; CASTRO; CHIQUETTI, 2014).
O desempenho funcional da criança no ambiente domiciliar, ainda é pouco explorado na literatura, mas o impacto dos fatores de risco e o desempenho da criança nas atividades de vida diárias continuam sendo relevantes, pois ocorre a manifestação dos elementos motores e cognitivos através da estimulação ambiental e familiar (SÁ DE SOUZA; MAGALHÃES, 2012).
Deve-se levar em consideração que o principal ambiente em que a criança está inserida é no ambiente domiciliar, e nos primeiros anos de vida, a influência é tanto através do próprio ambiente físico, quanto do ambiente social. Um estudo demonstrou que a baixa condição socioeconômica, baixa escolaridade dos pais, muitos residentes e mais de 2 filhos com menos de 5 anos na mesma casa, são fatores negativos na estimulação do ambiente domiciliar. Outros quesitos como, a qualidade da estimulação ambiental disponível para a criança deve ser levada em consideração para o melhor desempenho cognitivo do indivíduo. Entretanto, em contrapartida, quando o foco é no desenvolvimento motor, não há essa correlação e os atrasos são associados a outros fatores (MOTA; SILVEIRA; PONTES, 2015).
Corroborando com Mota, Silveira e Pontes (2015), um estudo apontou que os fatores ambientais, a escolaridade dos pais, a dinâmica familiar, o poder aquisitivo da família e as relações familiares possuem relação direta com o desenvolvimento infantil. Sendo assim, o desenvolvimento motor é visto sob a perspectiva do risco biológico, e o desenvolvimento cognitivo, sob a perspectiva do risco psicológico e social (SÁ DE SOUZA; MAGALHÃES, 2012).
Bueno, Castro e Chiquetti (2014), relatam que o grau de escolaridade materna é apontado na literatura como risco para o desenvolvimento do bebê prematuro, onde a criança é mais vulnerável na primeira infância e a baixa escolaridade da cuidadora está diretamente proporcional a capacidade indireta da mãe cuidar de maneira adequada do seu filho, visto que a informação e o acesso a informação , são limitadas.
Compreende-se que ao mesmo tempo em que as mães percebem a necessidade da estimulação precoce para o desenvolvimento da sua criança, elas não atrelam a prática, restringindo o uso de equipamentos e materiais que estimulem o desenvolvimento do prematuro, com pouca valorização das orientações dos
profissionais. Entretanto, pode-se considerar que essa falta de ação, está relacionada a insegurança que as mães demonstram no cuidado com o seu bebê, sendo agravado quando essa criança é nascida pré-termo e quando as condições socioeconômicas não são favoráveis (MOTA; SILVEIRA; PONTES, 2015).
Neste contexto, considera-se a importância da visita domiciliar, pois ela permite que o profissional consiga avaliar de modo mais aprofundado sobre os estímulos e a sua quantidade disponível no ambiente. Pode-se desta forma compreender a relação familiar entre os membros e com a criança, o nível socioeconômico, e os estímulos externos. A equipe de saúde consegue realizar uma detecção precoce dos possíveis atrasos e as estratégias que a família poderia utilizar para desenvolver ganhos para essa criança (MOTA; SILVEIRA; PONTES, 2015).
Sendo assim, para ocorrer a otimização do desenvolvimento motor, a análise do ambiente e as adaptações ambientais que deverão ocorrer no contexto da criança, devem ser levadas em consideração, seja pelo tipo de revestimento dos solos, os desníveis no ambiente, a temperatura, a quantidade e a disposição dos brinquedos contidas nesse meio. Os estudos apontam que o ambiente costuma ser desfavorável para o desenvolvimento motor da criança, e esse desenvolvimento sendo multifatorial, envolve também os fatores biopsicossociais, já citados neste capítulo. Ou seja, essas desvantagens do ambiente, influenciam negativamente no avanço do desenvolvimento infantil (BUENO; CASTRO; CHIQUETTI, 2014).
As mudanças que ocorrem no primeiro ano de vida da criança são as mais importantes, pois é nesse período que começamos a perceber o atraso no desenvolvimento motor, linguagem e cognitivo. A faixa etária leva em consideração alguns critérios do desenvolvimento como reações, reflexos, planos de movimentos, padrões de movimentos, habilidades motoras, atrasos na linguagem receptiva e/ou expressiva e compreensão ativa ou não. As aquisições nesse período são marcadores determinantes para o prognóstico da criança, pois influenciam no desenvolvimento global delas (SILVA et al. , 2011).
Como citado anteriormente, o ambiente familiar representa a principal fonte de estímulo para criança, sendo assim é essencial que a família compreenda a importância dos cuidados biológicos e afetivos que são requeridos pela criança a fim de garantir o desenvolvimento de suas potencialidades de modo integral. Nos primeiros anos de vida, a criança apresenta maior plasticidade neuronal, o que é essencial para o desenvolvimento das habilidades do indivíduo, sendo fundamental o incentivo aos estímulos cognitivos, sensoriais e motores. Os benefícios da intervenção precoce proporcionam além de ganhos para o desenvolvimento das potencialidades da criança, também possibilita maiores graus de estabilidade e segurança para que ela conviva no meio externo, que não seja apenas o seio
familiar (PAULA et al., 2013).
Os pais da criança devem ser acompanhados com atenção, pois o nascimento do bebê prematuro exige cuidados extra, e eles muitas vezes estão despreparados para lidar com esse processo que envolve medo e insegurança. Para que o desenvolvimento seja efetivo é necessário que o ambiente seja estimulador e que os pais sejam participativos nessa trajetória inicial da criança, uma vez que o ambiente domiciliar de risco pode gerar grande impacto nos prematuros, que são extremamente sensíveis às influencias ambientais (PAULA et al. , 2013). Portanto, tora-se fundamental a orientação e acompanhamento desses familiares.
Os bebês pré-termos possuem maior vulnerabilidade para um atraso de desenvolvimento motor, visto que o processo de desenvolvimento e de maturação cerebral são interrompidos e podem gerar prejuízos em funções motoras, biológicas, sociais, cognitivas e afetivas. Dessa forma, a intervenção precoce é fundamental, visto que o olhar direcionado desde o primeiro contato na avalição, guiará o processo para evoluções nos déficits apresentados pelo bebê.
A partir da pesquisa realizada, nota-se que o ambiente domiciliar e familiar são importantes no desenvolvimento da criança prematura, tanto quanto as questões biológicas. Ou seja, a análise desse ambiente e as adaptações necessárias, devem estar sempre em reavaliação, de acordo com a necessidade da criança.
O principal ambiente de inserção da criança nos primeiros anos de vida é o domiciliar, portanto as influências nesse contexto são de extrema relevância, a fim de possibilitar o desempenho desses indivíduos de modo que consigam atingir as habilidades necessárias, de maneira mais favorável possível.
É importante analisar a influência do ambiente no desenvolvimento motor e cognitivo da criança, pois é a principal fonte de estímulo para o bebê. A compreensão da família sobre os cuidados necessários, tanto afetivos quanto ambientais, poderá assegurar um desenvolvimento das potencialidades da criança de modo linear.
Embora exista uma escassez na literatura brasileira sobre o desempenho funcional da criança prematura no ambiente domiciliar, fica evidente a importância na atuação prática e a vivência do terapeuta com relação ao suporte familiar, a fim de promover estratégias que possam auxiliar o bebê prematuro a desenvolver-se neste ambiente.
BARBOSA, E.; BRAGA, S. E. M.; MOUSSA, L.; MENDE, M. R. P. Avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor por meio da escala motora infantil Alberta e a sua importância na intervenção precoce: uma revisão de literatura. Pesquisa e ação, v.3, n.2, p.36-45, 2017.
BOTELHO, M. S.; BOERY, R. N. S. O.; VILELA, A. B. A.; SANTOS, W. S. S.; PINTO, L. S.; RIBEIRO, V. M.; MACHADO, J. C.; O cuidar materno diante do filho prematuro: um estudo das representações sociais. Rev. esc. enferm. USP, São Paulo, SP, vol.46, n.4, 2012.
BUENO, E. A.; CASTRO, A. A. M.; CHIQUETTI, E, M, S. Influência do Ambiente Domiciliar no Desenvolvimento Motor de Lactentes Nascidos Pré-Termo. Rev. Neurocienc., Uruguaiana, RS, v. 22, n.1, p. 45-52, 2014.
MOTA, D. O.; SILVEIRA, A. O.; PONTES, T.B. Ambiente Domiciliar e Influências no Desenvolvimento do Prematuro. 2015. 15 p. TCC (Graduação) - Curso de Enfermagem, Universidade de Brasília, Brasília, 2015. Disponível em: https://www. bdm.unb.br/bitstream/10483/15261/1/2015_DanieladeOliveiraMota.pdf. Acesso em: 25 nov. 2019.
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WILLRICH, A.; AZEVEDO, C. C. F.; FERNANDES, J. O. Desenvolvimento motor na infância: influência dos fatores de risco e programas de intervenção. Rev. Neurocienc., Porto Alegre, RS, v. 17, n. 1, p.51-56, 2009.
Carmen Helena Castelo Campo Lago
Vanessa Bober
Aline Perboni Zanotto
A primeiríssima infância, fase compreendida da concepção ao terceiro ano da criança, é crucial para o estabelecido das bases de organização emocional, psíquica, física e cognitiva dos seres humanos. O desenvolvimento do bebê e da criança pequena se configuram pela correlação direta dos aspectos orgânicos que são inatos do sujeito, geneticamente herdados, e os aspectos ambientais, que são os influenciadores do desenvolvimento, compreendendo acesso a condições de vida, estímulos e vínculos que a criança tem. Ambos fatores são interdependentes, havendo necessidade de um ambiente que atenda as demandas de crescimento e desenvolvimento da criança, a fim de favorecer seu potencial inato de aprendizado (FUNDAÇÃO MARIA CECÍLIA SOUTO VIDIGAL, 2013).
O desenvolvimento integral da criança ocorre a partir de três elementos: estrutura orgânica; ambiente adequado e estimulante; e afeto. Logo, promover condições do crescimento e desenvolvimento orgânico é essencial, porém o sujeito só consegue constituir-se como indivíduo e criar potencial de aprendizado a partir de experiências estimulantes e significativas, sendo estas mediadas e possibilitadas através das relações de vínculo construídas e sustentadas pelos cuidadores principais (FUNDAÇÃO MARIA CECÍLIA SOUTO VIDIGAL, 2013).
Os anos iniciais são tema de interesse de muitos estudos atuais devido ao período de grande resposta neurofisiológicas e de influência ambiental, além desta ser uma fase de referência para constituição das próximas.
Sendo assim, as pesquisas voltadas para este campo, o começo da vida, possuem grande relevância clínica, como também necessitam de investimento de políticas públicas (MORAIS et al. , 2016).
O começo da vida é uma fase essencial para a formação das bases fundamentais de constituição do desenvolvimento, reconhecendo-se a plasticidade cerebral deste período, assim como sua condição de vulnerabilidade, que se torna um campo vasto para a intervenção precoce, tanto nas ações preventivas como nas reabilitadoras (FUNDAÇÃO MARIA CECÍLIA SOUTO VIDIGAL, 2013).
Observa-se uma quantidade crescente na produção científica e no incentivo de cuidado integral ao bebê e a criança pequena, “visando uma atenção ampliada para os aspectos emocionais, valorizando a importância das interações pessoais com seus familiares por meio de uma participação mais presente e atuante de pai e mãe” (FUNDAÇÃO MARIA CECÍLIA SOUTO VIDIGAL, 2013, p.11). Para a criança pequena, o microssistema familiar corresponde ao primeiro grande acesso aos estímulos e vínculos que promovem o desenvolvimento, assim como prover as necessidades básicas como alimentação, cuidado, segurança, entre outros. Por este motivo a centralidade na família frente a organização da rotina se faz essencial para promover um desenvolvimento saudável e de qualidade para as crianças pequenas, assim como intervir para diminuir danos ligados aos estímulos nocivos como a intoxicação eletrônica (MORAIS et al. , 2016).
A sociedade contemporânea atual caracteriza-se pelo alto consumo tecnológico principalmente dos eletrônicos. Como toda história da humanidade, a tecnologia sempre despertou sentimentos de êxtase e receio, havendo muita empolgação com as maravilhas tecnológicas associadas ao pânico e aos mitos gerados pelos mesmos avanços. Fato incontestável é que a tecnologia selecionada por uma sociedade, determina a forma em que as pessoas vivem suas vidas, organizam suas rotinas e se relacionam entre si, enfrentando diretamente as consequências positivas e negativas destas escolhas (JERUSALINSKI, 2017).
O aumento do uso de tecnologia pode influenciar diretamente a forma que as crianças se relacionam e se desenvolvem, uma vez que a incorporação rotineira das tecnologias mudou a forma que as crianças e os adultos interagem, brincam, se comunicam e experienciam as vivências cotidianas (PAIVA, 2015). Sendo assim, pensar em desenvolvimento infantil, sobretudo numa fase tão importante e de vulnerabilidade como a primeira infância, é refletir também nos efeitos das novas tecnologias no desenvolvimento das mesmas e nas relações dos adultos perante este fenômeno, sobretudo frente a intoxicação eletrônica.
Desta forma, é importante discutir não somente como ocorre o desenvolvi-
mento, mas qual é a posição atual dos bebês e das crianças pequenas em nossa sociedade e como ocorrem suas relações com o meio, ação essencial para a constituição de vínculos e de promoção de desenvolvimento.
A partir disto, o presente trabalho possui como objetivo a discussão sobre o fenômeno da intoxicação eletrônica e seus impactos para o desenvolvimento infantil no início da vida, considerando a contribuição da intervenção precoce. Para tanto, foi utilizado como metodologia a revisão de literatura, dividida em três pontos com relação ao tema (1) teoria de aprendizagem; (2) o desenvolvimento da criança de zero a três anos e (3) considerações sobre a intoxicação eletrônica e a intervenção precoce.
Para isto, a revisão de literatura ocorreu por meio de uma busca na base de dados Scielo, considerando as palavras-chave: começo da vida, intervenção precoce e intoxicação eletrônicas. Foram selecionados os textos e artigos que contribuíssem com a constituição teórica da temática apresentada. Ainda, foi realizada uma busca geral a partir de autores e teorias clássicas do desenvolvimento, e levantamento dos documentos oficiais a respeito do uso de eletrônicos e primeira infância.
A relevância deste trabalho se constitui na importância do período da primeira infância para o desenvolvimento infantil e a possibilidade de oferta de informação qualificada para famílias, cuidadores, e profissionais, assim como nos atendimentos a gestantes, mães e bebês com relação ao uso dos eletrônicos e seu impacto, visando intervir precocemente para a diminuição dos efeitos da intoxicação eletrônica sobre o desenvolvimento, e/ou diminuir os efeitos nocivos dos estímulos tecnológicas nas sequelas causadas por fatores orgânicos ou ambientais, sobretudo associado a experiência precoce e dos primeiros processos de aprendizagem (LEÃO et al. , 2014).
As teorias da aprendizagem buscam explicação acerca de como ocorre o desenvolvimento da aprendizagem e sua correlação com o meio. Neste trabalho o principal autor estudado será Piaget, devido a sua vasta contribuição teórica no assunto.
Para Piaget, o pensamento da criança é biologicamente determinado por períodos de vida, detendo seus estudos nas aquisições das crianças nas diferentes idades (BALDWIN, 1973). A partir desta teoria, o ser humano em seu desenvolvi-
mento apresenta três tipos de estruturas: aquelas herdadas pela filogênese (totalmente programadas), as estruturas parcialmente programadas (desenvolvimento depende de construções sinápticas resultantes das interações com o meio) e as estruturas em nada programadas (estruturas mentais específicas para o ato de conhecer) (BALDWIN, 1973).
Dessa forma, a aquisição do conhecimento depende tanto de certas estruturas cognitivas inerentes ao próprio sujeito como de sua relação com o objeto. Piaget, portanto, admite que a espécie humana traz no seu genoma algumas “possibilidades”, mas reconhece que outras possibilidades só se efetivarão mediante interações. Um conceito fundamental para Piaget é o de estrutura, que é um conjunto de elementos relacionados entre si de tal forma que não é possível definir ou caracterizar seus elementos integrantes fora dessas relações (RELVAS, 2009).
Piaget, quando fala sobre aprendizagem, distingue no processo cognitivo inteligente dois momentos: aprendizagem e desenvolvimento. A aprendizagem estaria relacionada à aquisição de uma resposta da experiência, obtida de forma sistemática ou não. Já o desenvolvimento seria uma aprendizagem de fato, sendo este o responsável pela formação dos conhecimentos. Nesta teoria, a formação da inteligência se dá por estágios, que refletem as diferentes formas de organização mental traduzidas nas estruturas do conhecimento. Cada estágio implica um nível de preparação e de acabamento. Estas são identificadas nos seguintes estágios: inteligência sensório motora, lógico-concreta e estágio da inteligência lógico-formal.
De acordo com PIAGET (1952, apud RELVAS, 2009, p.117), os estágios são definidos como:
• Estágio da inteligência sensório motora (do nascimento até aproximadamente dois anos e meio) caracteriza-se por apresentar uma inteligência essencialmente prática e regulada pela percepção.
• Estágio da inteligência lógico – concreta que se subdivide em dois subestágios: o da inteligência pré-operatória (aquisição inicial da linguagem e manifestação do pensamento intuitivo) e o da inteligência operatória concreta. Ao raciocinar o indivíduo mostra a presença da reversibilidade, da invariância e da coordenação de relações.
• Estágio da inteligência lógico-formal (indivíduo caminha na direção de raciocínio que não mais precisam de apoio no real.
Sendo assim, esta teoria oferece subsídios para compreender o processo de desenvolvimento da criança pequena, e como ocorre as interações que proporcionam a aprendizagem, que podem ser afetadas pela intoxicação eletrônica.
O neurodesenvolvimento integra o conceito de aprendizagem relacionado as aquisições e habilidades mediante contextos, condições socioemocionais e cultural diferentes, resultado da maturação em cada fase do ciclo ontogenético, que apresentam variabilidades de padrões, os quais se alteram e modificam em diferentes situações ambientais e emocionais, considerando as influências culturais (DIAS et al. , 2018).
O desenvolvimento não é apenas a maturação do sistema nervoso, mas uma probabilidade de resposta ao meio ambiente que, através dos estímulos recebidos pode encontrar condições para a estruturação cerebral. A integração acontece a partir do comportamento adquirido, reconhecido e vivenciado, o que não acontece de forma linear, mas sim através das experiências vividas. A nível cerebral, as camadas mais profundas do córtex mielinizam-se primeiro e, como são vias eferentes motoras, pode-se esperar que as respostas motoras procedam o desenvolvimento da capacidade de percepção e assim, os atos motores fornecem dados para construir a percepção (WILSON; GOLONKA apud DIAS, 2018).
O crescimento ocorre especialmente durante as etapas críticas do desenvolvimento. A integração gestual, motora, perceptiva, física, intelectual, psicológica e da linguagem, são primordiais para o crescimento harmônico, que ocorre durante o período de desenvolvimento e maturação neurológica do sujeito.
É importante notar que nos bebês e nas crianças pequenas ocorrem rápidas mudanças no desenvolvimento do sistema nervoso central. A densidade sináptica aumenta de forma constante na região do córtex pré-frontal do nascimento até o final da infância, e é seguida por eliminação ou podas sinápticas seletivas (GLANTZ et al., 2007, p. 15, tradução nossa).
Estima-se que, neste período intenso com relação ao desenvolvimento neurológico na primeira infância, “metade do crescimento cerebral se dá nos primeiros dois anos de vida, 80% até os três anos e quase 90% do desenvolvimento se estabelece até o seis anos de vida” (GOGTAY et al. , 2004; KRAYBILL; BELL, 2013).
Nesse contexto, a modificação neuronal acontece por toda a vida, mais sinapses são formadas, o que faz com que esse processo possibilite o aumento da atividade funcional, o que acontece na primeira infância facilitando os potenciais de transformação do cérebro infantil para adiante dos marcos fechados, diminuindo assim a possibilidade de ser excluído pela apoptose. As podas sinápticas que ocorrem em torno de 3 e 4 anos, representam uma mudança nesta estrutura de conexões neuronais, onde cerca de metade dos neurônios são reduzidos, em comparação com o número de neurônios existentes no nascimento (PEISNER-FEINBERG et al. , 2001).
Nos seus primeiros anos de vida, a criança não se ocupa de construção de teorias, modifica seu comportamento de acordo com as consequências de seus atos. No entanto, segundo Piaget, a criança pequena está orientada para o triunfo. Os atos que dão certo são preservados e os que fracassam, desaparecem. É por volta de dois anos ou três anos de idade que a criança começa a buscar a verdade, em vez de apenas tentar descobrir o ato que dá certo. Nesse momento, começa a tentar compreender seu ambiente, em vez de apenas explorá-lo (BALDWIN, 1973).
Na fase sensório-motora a inteligência é essencialmente prática e regulada pela percepção. O importante aspecto unificador desse período, segundo Piaget, é que a criança adquire habilidades e adaptações do comportamento. Os esquemas desse período organizam a informação sensorial e resultam em comportamento adaptativo, mas não são acompanhados por qualquer representação cognitiva ou conceitual do comportamento ou do ambiente externo. No entanto, o comportamento durante a infância é autenticamente adaptativo e inteligente, e os esquemas sensório-motores são raízes históricas, a partir das quais se desenvolvem os esquemas conceituais posteriores (PIAGET, 1952, 1954 apud BALDWIN, 1973).
Durante a infância, a criança torna-se capaz de coordenar informação obtida através das várias modalidades e de integrá-la como se as diferentes modalidades fossem fontes de informação, a respeito dos mesmos objetos e não de objetos independentes. Assim, o bebê torna -se capaz de olhar para aquilo que ouve, sua preensão ou andar podem ser guiados por indicações auditivas, visuais ou táteis, e os três tipos de indicações atuam como se fossem intercambiáveis. Os esquemas que incluem diferentes partes do corpo, são também integrados. Uma segunda aquisição básica do período sensório-motor é a capacidade do bebê para atuar como se o mundo externo fosse um local permanente, não um local cuja existência dependesse de sua percepção (PIAGET, 1952, 1954 apud BALDWUIN, 1973).
Finalmente é capaz de apresentar comportamento dirigido para o objeto, desde o início governado por alguma intenção. Pode encadear duas ou três ações,
todas sob a motivação para atingir o ponto final da sequência. Pode até, por fim da infância, construir novas ações, nunca tentadas antes, para chegar a objetivos de outra forma inatingíveis. Em certo sentido, pode experimentar outros novos objetos, tentar um esquema depois outro, como se buscasse as potencialidades comportamentais do objeto. Pode, espontânea e deliberadamente, variar suas ações (BALDWUIN, 1973).
Apesar de todas essas aquisições, por volta de dois anos, a criança ainda apresenta falta de esquemas conceituais que se correspondam a esses esquemas comportamentais. Seu comportamento é muito concreto, apesar de sua adaptabilidade, e essa concreticidade limita muito seriamente a amplitude do plano futuro da sequência de ações.
Os processos perceptivos constituem parte de todas as tarefas que uma criança deve realizar, de todas as habilidades motoras ou cognitivas que são desenvolvidas. A vida do lactente transcorre em um mundo guiado mais pelas sensações e percepções do que pelas recordações e antecipações. Segundo Bee (1977) o desenvolvimento físico e cognitivo estão relacionados com o amadurecimento perceptivo, atuando como mediador entre estes processos.
Durante os primeiros anos de vida, os sentidos são a primeira fonte de conhecimento. No nascimento, não existe pensamentos simbólico nem o raciocínio lógico, somente o mundo sensorial e perceptivo. Assim, os estímulos devem ser variados e gratificantes. Os sentidos trabalham de maneira integrada para nos oferecer as informações do meio. Esta integração ocorre especialmente durante os primeiros anos de vida, decrescendo com a passagem do tempo.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), há um grande índice de incorporação das tecnologias eletrônicas na rotina das crianças, em detrimento das atividades que favorecem seu desenvolvimento físico e cognitivo. O afastamento de hábitos saudáveis estabelecido precocemente, interferem também nas condições de sono, alimentação e atividade física. A incorporação da tecnologia de maneira abusiva na infância, provoca alterações neste cotidiano prejudicando a incorporação de estilo de vida que preserve as crianças em sua condição de vulnerabilidade (OMS, 2019).
A tecnologia associada ao mundo digital está modificando a forma que as pessoas, sobretudo as crianças, experienciam o mundo, podendo, segundo a Associação Brasileira de Pediatria (2016), gerar danos e prejuízos a saúde. Quando os eletrônicos são utilizados precocemente e por um tempo prolongado, seja para jogos, redes sociais, vídeos, aplicativos, entre outros, a criança pode apresentar dificuldades de socialização e conexão com outras pessoas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2016).
A inércia e pouca vivência motora, cognitiva e social, afastam a criança de um ambiente estimulante, prejudicando a aquisição de habilidades e a maturação neurológica, como visto na teoria de Piaget, o que pode afetar diretamente o desempenho das atividades atuais e futuras, como o desempenho escolar. O uso contínuo de eletrônicos podem gerar dependência das crianças, o que ocasiona prejuízos ao desenvolvimento infantil. Ainda, o uso prolongado aumenta as chances de problemas mentais, como ansiedade e de comportamentos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2016).
Além disso, a intoxicação eletrônica deixa as crianças mais vulneráveis a diversos fatores, como:
Violência, cyberbullying, transtornos de sono e alimentação, sedentarismo, problemas auditivos por uso de headphones, problemas visuais, problemas posturais e lesões de esforço repetitivo (LER); problemas que envolvem a sexualidade, como maior vulnerabilidade ao grooming1 esexting2, incluindo pornografia, acesso facilitado às redes de pedofilia e exploração sexual online; compra e uso de drogas, pensamentos ou gestos de autoagressão e suicídio (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2016, p. 2).
A exposição a centenas de imagens num curto período de tempo, proporcionada pelas telas portáteis, sobrecarregam o sistema perceptivo, rapidamente tramitando à consciência o que é captado pela visão e a audição, carecendo do tempo de elaboração. Para que a informação possa ser significada de maneira subjetiva, estabelecendo um sentido e podendo ser resgatada e aplicada em diferentes contextos, transformando-a em memória, é necessário a vivência da experiência, mas também que seja respeitado o tempo necessário para que a mesma possa ser inscrita em seu campo de significações, proporcionando a aprendizagem. Na atualidade, o excesso das interações digitais proporciona às pessoas experiências sensoriais parciais e fragmentadas, descontínua, sendo difícil sustentar
1 Conjunto de técnicas utilizados por adultos nas redes sociais para atrair crianças ou adolescentes
2 Termo que designa troca de mensagens ou imagens com conotação sexual
subjetivamente tais experiências e as relações associadas a estas (JERUSALINSKI, 2017).
Se para o adulto essa sobrecarga gera inúmeros sintomas e alterações, para um sistema em formação e vulnerável como do bebê e da criança pequena, esses danos podem ser ainda mais extensos. Para Jerusalinski (2017), o afastamento das relações constituintes, a fragmentação das experiências sensoriais e a restrições das vivências concretas e subjetivas, que proporciona a criança a se desenvolver enquanto sujeito, são algumas das consequências da intoxicação eletrônica no início da vida.
Paiva et al. (2015) afirmam que o uso sem controle dos eletrônicos afastam a criança de suas ações cotidianas essenciais para desenvolver e se relacionar. A tecnologia substitui gradualmente as atividades cotidianas, numa fase que a experiência concreta e relacional é a principal ferramenta para a constituição do sujeito. Essa intoxicação de informações gerados pela tecnologia pode gerar um desequilíbrio dos estímulos necessários para o desenvolvimento, assim como gerar outros desequilíbrios físicos, emocionais e psíquicos (PAIVA et al., 2015).
Além disso, o impacto para o cuidador também é um fenômeno a ser considerado. O excesso do uso da internet afasta a família do processo de reconhecimento e construção de vínculo com sua criança em detrimento as informações impessoais on-line . Se por um lado a rede de dados apoia e favorece as famílias no processo informativo, por outro há uma quebra na descoberta de estratégias e de conhecimento das características subjetivas da criança, tão importante no processo de individualização. Este processo dificulta a construção do vínculo particular, tão importante na constituição não somente dos bebês, mas também dos pais (JERUSALINSKI, 2017).
Reconhecendo, portanto, que os três primeiros anos de vida são críticos para o desenvolvimento, e para que ocorra a aquisição das habilidades neuropsicomotoras adequadas, assim como a formação das redes neurais, a criança precisa passar pelas fases de modo a receber oportunidades de experienciar e integrar os estímulos (PAIVA et al. , 2015).
Como visto anteriormente, nesta fase a criança possui maior plasticidade cerebral, o que oportuniza uma maior remodelação neuronal em função das experiências das crianças ao mundo. Esta fase se caracteriza pelo processo de junção entre corpo e psiquismo e suas respostas de aprendizagem correspondem a fase sensório motora, segundo a teoria piagetiana. Ou seja, nesta fase a criança necessita de experiências corporais e sensoriais de qualidade, sendo mediada e fortalecida pelo vínculo que constrói com os cuidadores principais. É a partir da
maturação neurológica, em conjunto com as vivências corpóreas, que a criança pequena se forma como indivíduo e desenvolve seus múltiplos sistemas. Logo, a experiência restrita a telas conectadas limita essa construção vivencial, havendo prejuízos de constituição numa fase tão elementar para o desenvolvimento (PAIVA et al. , 2015; FERNANDES; EINSENSTEIN; SILVA, s/a).
Segundo Fernandes, Einsenstein, Silva (s/a) os principais prejuízos associados a intoxicação eletrônica estão relacionados aos seguintes fatores:
» Restrição das vivências sensoriais: para que a criança possa organizar as diversas sensações e as interpretar, é necessário que todas as sensações sejam percebidas e vivenciadas ativamente. Se a visão e a audição sobrepõem às outras, como ocorre quando a criança é exposta aos estímulos eletrônicos, haverá um déficit no processamento sensorial podendo gerar um problema de integrar a sensorialidade e, consequentemente, criar um circuito de respostas a estas sensações.
» Corpo isento de movimento: o planejamento dos movimentos surge a partir do engajamento da criança na ação motora. Há, por parte da criança pequena, um projeto ativo de buscar o movimento, a partir de um estímulo sensorial (que precisa ser integrado). E é na busca pela resposta e a repetição espontânea desta ação, que efetivam o aprendizado do movimento. As crianças em frente às telas interrompem esse projeto, mantendo-se inertes e assim prejudicando a vivência corporal, o que prejudicará a integração corporal - imagem corporal - e das habilidades instrumentais relacionadas a este, que poderão se manifestar nas fases posteriores como na fase de alfabetização.
» Alteração na rotina: exposição prolongada às telas afetam diretamente as vivências das atividades rotineiras, que inscrevem a criança em hábitos de vida. Essa gera uma quebra na integração dos comportamentos adaptados e dos significados nestas atividades, fato que prejudica diretamente a criança desempenhar estas atividades, como rotina de sono, alimentação e o brincar.
» Isolamento social: as interações com as tecnologias digitais não solicitam da criança a necessidade de interação. A relação se estabelece a partir da busca pela relação e a resposta da mesma, em frente das tecnologias digitais esta interação é inexistente. Logo, a criança não aprende as habilidades instrumentais necessárias para socialização, tendendo a apresentar respostas estereotipadas, atraso na construção na linguagem e uma fragilidade de vínculo e interação com outras pessoas, sobretudo outras crianças, uma vez que está desconectada da vida social.
» Falta de limites: quando a criança está em frente as telas não está quie-
ta por bom comportamento, mas sim distraída. A percepção de limites inicia pela vivência corporal e é construída pelas relações afetivas que estabelecem as relações de limites. Quando a criança é constantemente “hipnotizada” pelos estímulos sensoriais, a mesma não está integrando os componentes necessários para aprender os comportamentos sociais esperados e integrar subjetivamente quais são os limites estabelecidos.
Considerando os prejuízos supracitados, há uma recomendação da Sociedade Brasileira de Pediatria (2016) de restrição da exposição direta de crianças menores de 2 anos, e limite máximo de 1 hora para crianças de 3 a 5 anos. Além disso, é recomendado não expor diretamente as crianças as telas durante as atividades cotidianas, sobretudo o sono e a alimentação. Considera-se necessário estabelecer regras e mediação das crianças com as telas, considerando que a tecnologia é a realidade desta geração e não pode ser abolida da vida real, porém, é importante considerar a imaturidade do bebê e da criança pequena para lidar com este estímulo, necessitando que o adulto integre-o de maneira adequada e gradual, sem prejudicar a experiência cotidiana na infância (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2016).
Sendo assim, é necessário oferecer às crianças e as famílias informações e estratégias adequadas para este período da infância, fato este que a intervenção precoce pode colaborar.
A intervenção precoce é uma modalidade de atendimento que atua precocemente a fim de prevenir ou reduzir os danos de desenvolvimento ao bebê e a criança pequena. As premissas desta atuação, além da organização de um ambiente facilitador para o desenvolvimento da criança, consideram os pais e/ou responsáveis o protagonista da intervenção, sendo a instrumentalização deste de suma importância para reverter-se o quadro de intoxicação eletrônica apresentada pelas crianças contemporâneas (ALMEIDA, 2008).
Sendo assim, a partir da compreensão da importância da prevenção dos efeitos do excesso de eletrônicos em crianças, com e sem alterações no desenvolvimento, e baseada nas práticas de estimulação precoce preconizadas pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2016), algumas estratégias foram sistematizadas a fim de serem oferecida aos pais e cuidadores:
» Organização de rotina: levantar com a família como a rotina da criança se estabelece e como a mesma realiza as atividades durante o dia. A rotina é um importante elemento de incorporação da criança ao ritmo da vida, possibilitar que a criança experiencie, com presença na ação e com relação, qualificam o aprendizado e o desempenho da mesma nas atividades. Ajudar a família a refletir a rotina e criar junto possibilidades que a mesma se organize, sem a mediação dos eletrônicos, é fundamental para a diminuição do uso das telas como mediadora das ações da criança.
» Criar um ambiente estimulante: o estímulo dos eletrônicos é atraente, logo, é importante que a criança tenha um ambiente que favoreça o brincar livre, sem restrições e com segurança. Ter um espaço, com oferta dos estímulos adequados a fase, que possibilite experiências desafiantes são alternativas as telas que potencializam o desenvolvimento saudável da criança.
» Oferecer possibilidades a família: a sociedade atual apresenta uma nova conjuntura, a qual mudou os padrões de brincar e brincadeira. A insegurança das ruas e a não proximidade das crianças em espaços sociais não escolares são um desafio às famílias quanto a oferta de espaços brincantes, tão necessárias aos pequenos. Desta maneira, nas sessões de intervenção precoce, faz-se necessário, além de oferecer o estímulo para a criança, orientar e ensinar aos pais brincadeiras que apoiem o desenvolvimento das crianças correspondente a fase adequada, investindo no potencial brincante dos cuidadores.
» Espaço de acolhimento às famílias: os desafios de construir a parentalidade em uma sociedade tecnológica são diversos. É importante que a família tenha espaços de esclarecimento de dúvidas, orientação sobre estímulos e limites, e escuta acerca das angústias geradas. Com apoio e acolhimento a família tem maior possibilidade de refletir criticamente sobre os cuidados oferecidos às crianças, empoderando-se de seu processo de estimulação e criação de seus filhos.
A tecnologia em nossa sociedade é amplamente utilizada e determina a forma que a mesma organiza seu cotidiano, havendo inúmeros benefícios, como também trazendo as consequências de administrar seu uso, sobretudo se tratando da interferência que pode provocar no desenvolvimento de um ser tão vulnerável como o bebê e a criança pequena. O excesso de exposição às telas na fase da infância expõe as crianças a riscos psíquicos, físicos e cognitivos, que reverberam não somente no presente, como impactam no processo de aprendizagem nas fases seguintes.
Sendo assim a mediação desse estímulo se faz necessário, e para tanto é importante o aprofundamento do tema a fim de popularizá-lo, sensibilizando assim famílias e profissionais a intervir de forma adequada. Profissionais de intervenção precoce, possuem papel fundamental para aproximar estas discussões às famílias e promover ressignificação dos espaços vivenciais, favorecendo a melhor exploração deste período e orientando quanto ao cuidado com uso excessivo de tecnologias, a partir das evidências do impacto negativo.
Cabe a estes profissionais aproximar as famílias de atividades significativas que incentivem o processo saudável de desenvolvimento. Ainda, além da atuação precoce e mediação de estímulos, faz-se necessário um aprofundamento do tema, tendo em vista a escassez de estudos com qualidade metodológica que relacionem os impactos do excesso de eletrônicos de outras comorbidades.
A primeira infância é uma fase de fundamental importância para a constituição dos sujeitos, mas também para a formação de uma sociedade com melhores indicadores de desenvolvimento humano. Proteger as crianças, sobretudo numa fase tão importante, e apoiar concretamente seus cuidados, é promover a saúde e desenvolvimento da sociedade. Neste contexto, a intervenção precoce faz-se uma modalidade de ação que apoia a elaboração de políticas públicas e de protocolos de intervenção voltadas para esse fenômeno, criando estratégias de enfrentamento e de apoio as famílias e os múltiplos ambientes responsáveis pelo cuidado das crianças pequenas.
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DE 0 A 22 MESES NO ACOLHIMENTO INSTITUCIONAL: uma revisão de literatura.
Milena Moschini
Lidiane Brunetto
Larissa de Souza Siqueira
Braz da Silva Ferraz Filho
Com a aprovação do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) em 1990, a questão envolvendo a distinção das medidas socioeducativas e de proteção das crianças e adolescentes foi trazida à tona, e estas políticas sociais passaram a ser avaliadas sob um novo prisma (BRASIL, 1991). As medidas protetivas para jovens em situação de abandono, negligência, violência ou abuso, que outrora eram realizadas através de asilamentos e internações nas Fundações Estaduais do Bem-Estar do Menor (FEBEMs), passaram a ser executadas por organizações governamentais e não governamentais (GALHEIGO, 2003).
Antigos orfanatos que hospedavam um número elevado de crianças em um mesmo ambiente foram substituídos por abrigos residências e casas lares, que assumiram a responsabilidade de assegurar a integridade física e emocional de crianças e jovens que sofreram violação dos seus direitos e, por isso, encontram-se temporariamente afastados do convívio familiar. Nestas instituições, os acolhidos aguardam o processo judicial que definirá seu retorno à família biológica ou o encaminhamento à adoção (LEMOS; GECHELE; ANDRADE, 2017; LUVIZARO; GALHEIGO, 2011).
Atualmente, segundo dados do governo federal no Cadastro Nacional de Crianças Acolhidas, 47.440 mil crianças encontram-se em situação de acolhimento
no país. Destas, 5.251 mil possuem até 2 anos de idade (CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA, 2017). Apesar das alterações propostas pelo ECA há quase 30 anos, os abrigos ainda são apontados como ambientes mal preparados para garantir o pleno desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) da população atendida. As inadequações ressaltadas dizem respeito à precariedade de recursos humanos nos estabelecimentos, à superlotação, ao espaço físico reduzido, ao ambiente pouco estimulante e pobre em experiências para aquisição de autonomia e participação social, à privação de contato íntimo com a família e à fragilidade de vínculos estabelecidos com cuidadores, que são frequentemente substituídos (CHAVES etal. , 2013; LUVIZARO; GALHEIGO, 2011; SÁ; JURDI; PANCIERA, 2017).
Observando que uma parcela importante dos acolhidos no Brasil possui até 24 meses de idade, se faz necessário refletir a respeito do desenvolvimento na primeira infância e suas potencialidades. O desenvolvimento infantil é um fenômeno que se inicia no momento da concepção e perpetua-se de maneira intensa nos primeiros anos de vida, compreendendo o crescimento físico, o amadurecimento neurológico e a estruturação de habilidades cognitivas e emocionais (NASCIMENTO; PIASSÃO, 2010). Depende não somente de fatores biológicos, mas principalmente, das relações estabelecidas com o meio ambiente, que se traduzem através das experiências que o bebê desenvolve entre seu corpo e o espaço físico em que está inserido e através das manifestações afetivas que estabelece em suas relações sociais. Os fatores de risco para o desenvolvimento englobam, assim, questões biológicas e também condições ambientais como: baixo nível socioeconômico, violência, condições precárias de saúde e higiene e carência de afeto e estímulos (MATOS; CAVALCANTE; COSTA, 2016; MORAES; CARVALHO; MAGALHÃES, 2017).
Muitos instrumentos estão atualmente disponíveis para a realização de triagens e rastreamentos do desenvolvimento infantil, permitindo a identificação de crianças de maior risco precocemente, através da aplicação de escalas e questionários padronizados. (LANZILLOTA; ROCHA, 2011). Considerando, portanto, que cerca de 11% da população dos abrigos no país encontra-se na faixa etária de maior plasticidade neural, justifica-se avaliar se as crianças acolhidas em seus primeiros meses de vida apresentam atraso significativo do DNPM e refletir a respeito da influência do ambiente institucional sobre esta hipótese. Tal conhecimento pode auxiliar na implementação de ações que busquem minimizar os impactos negativos que alterações do desenvolvimento exercem na morbidade infantil. Desse modo, o presente estudo tem como objetivo realizar uma revisão bibliográfica das pesquisas que avaliaram o desenvolvimento de crianças com idades entre 0 e 22 meses, acolhidas em abrigos no Brasil.
A presente pesquisa teórica descritiva, de abordagem qualitativa, faz parte do Trabalho de Conclusão de Curso de Pós-Graduação em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce da Inclusão Eficiente, em parceria com a Faculdade Santa Rita de Chapecó, SC. A revisão bibliográfica integrativa foi realizada nos meses de Março e Abril de 2019, onde foram levantados artigos nas bases de dados científicas online nacionais e internacionais – PubMed/MEDLINE, SciELO e Google Scholar.
Através da utilização de descritores (em português e inglês) como childdevelopment , institutionalization,shelter e alterações de radicais, foram incluídas nesta revisão publicações que apresentavam aplicação de protocolos, escalas ou testes sistemáticos para avaliação do DNPM de bebês de 0 a 22 meses em situação de acolhimento residencial ou institucional, dentro do território nacional, entre os anos de 2009 a 2019. Incluíram-se artigos com programas de intervenção, desde que estes apresentassem dados de avaliação do DNPM prévios ao protocolo de tratamento utilizado. Foram excluídas pesquisas que envolviam acolhimento de crianças junto a seus genitores (por exemplo, em casas prisionais), ou cujos participantes não se encontrassem em acolhimento integral. Excluíram-se, ainda, estudos realizados com bebês com idade cronológica fora da faixa etária estabelecida, aqueles realizados em estabelecimentos de acolhimento em outros países e artigos repetidos localizados em mais de uma base de dados.
Diante dos critérios acima estabelecidos destacaram-se 7 publicações realizadas entre os anos de 2010 e 2016. Na Tabela 1 são apresentadas as principais informações referentes aos artigos selecionados.
Avaliação e estimulação do desenvolvimento neuropsicomotor em lactentes institucionalizados.
Motricidade de lactentes que vivem em abrigo.
2012
Avaliação do desenvolvimento de crianças de 6 a 12 meses. 2013
Reis; Paraizo; Campos AIMS
Avaliação de desenvolvimento de bebês em acolhimento institucional com “ages and stages questionnaires”.
Análise do desenvolvimento motor em crianças institucionalizadas na faixa etária de 0 a 18 meses.
Efeitos de um programa de intervenção motora precoce no desenvolvimento de bebês em um abrigo residencial.
Análise do desenvolvimento motor e fatores de risco para o atraso do desenvolvimento de crianças institucionalizadas de 0 a 18 meses de idade.
2015
2015
2016
Nota. EBL: Escala Brunet-Lèzini; AIMS: Escala Motora Infantil de Alberta; EDCC: Escala de Observação Interativa; ASQ-3: AgesandStagesQuestionnairesThirdEdition
Fonte: Autores, 2019.
De acordo com o referencial bibliográfico levantado, as avaliações do desenvolvimento de crianças acolhidas no Brasil foram realizadas utilizando-se quatro instrumentos avaliativos distintos: Escala Brunet-Lèzini (EBL), questionário Ages and Stages Questionnaires Third Edition (ASQ-3), Escala de Observação Interativa (EDCC) e Escala Motora Infantil de Alberta (AIMS). Os resultados serão descritos distribuídos em sessões, de acordo com a escala aplicada.
No estudo realizado por Dias, Pedroso e Santos (2015), os autores apresentaram o ASQ-3 como um valioso instrumento de triagem para verificação precoce de alterações e atrasos no desenvolvimento infantil. Dentre as particularidades citadas está o fato de que o instrumento pode ser aplicado pelos pais, cuidadores ou educadores primários, permitindo que pessoas com diferentes níveis de instrução avaliem o DNPM das crianças de maneira mais precisa em seu ambiente habitual. O ASQ-3 pode ser utilizado na triagem de crianças de 1 mês à 5 anos e meio de idade e é constituído por 21 questionários com a mesma estrutura (um para cada intervalo de idade rastreada), divididos em 5 blocos que avaliam diferentes domínios do desenvolvimento: (1) comunicação, (2) coordenação motora ampla, (3) coordenação motora fina, (4) resolução de problemas e (5) pessoal-social (CRUZ; DIAS; PEDROSO, 2014). Após a comparação dos escores totais com os escores limites para cada domínio investigado classifica-se a criança em três faixas: desenvolvimento normal; requer evolução monitorada (necessita atividades adicionais); necessita avaliação profissional (DIAS; PEDROSO; SANTOS, 2015).
A pesquisa teve como objetivo a apresentação e discussão dos resultados obtidos em avaliações do desenvolvimento realizadas por cuidadores de uma instituição pública de acolhimento na periferia de Belém do Pará, através da ASQ-3. Foram incluídas na triagem seis bebês com idades entre 4 e 9 meses sem diagnóstico de doenças neurológicas prévias, sem especificação de sexo e que não encontravam-se em processo de adoção.
Os testes foram aplicados por duas cuidadoras de referência dos lactentes naquela instituição de acolhimento, com duração média de 30 minutos, respeitando horários da rotina de alimentação e descanso. Poucas informações foram fornecidas a respeito do treinamento das funcionárias para a aplicação do questionário. Além do ASQ-3, foram coletadas dos prontuários de cada bebê informações como idade, condições clínicas no acolhimento, motivo e tempo de institucionalização.
No quadro 1 estão compilados os dados levantados na pesquisa e a classificação da amostra no ASQ-3. Destaca-se a grande incidência de fatores ambientais para risco no desenvolvimento como genitora usuária de drogas (83,3% das mães utilizavam substâncias psicoativas), privações de necessidades básicas (negligência) e história de infecções e doenças nos primeiros meses de vida. Segundo Dias, Pedroso e Santos (2015), apenas 1 criança alcançou escore satisfatório em todas os domínios avaliados, enquadrando-se na categoria de desenvolvimento normal. As demais crianças investigadas demonstraram alterações para risco no desenvolvimento típico em pelo menos uma das áreas cobertas pelo instrumento aplicado.
Quadro 1 – Caracterização psicossocial e resultados da avaliação da amostra com o ASQ-3.
Criança Idade Tempo de acolhimento Motivo de acolhimento Mãe usuária de drogas
C1 9M 3M
C2 6M 6M
C3 9M 9M
C4 8M 1M
C5 7M 3M
C6 4M 4M
prévias Classificação ASQ-3
Sim Não AP - 5 domínios
Sim Sim DN - 5 domínios
Ni Não EM - comunicação
Abandono Sim Sim AP - coordenação motora ampla/ solução de problemas
Abandono Sim Sim EM - comunicação AP - 4 domínios
Abandono Sim Sim AP - 5 domínios
Nota. M: meses; NI: não informado; DN: desenvolvimento normal; EM: necessita evolução monitorada; AP: necessita avaliação profissional.
Fonte: Dias, Pedroso e Santos, 2015.
Nascimento e Piassão (2010) publicaram um estudo de caso com 5 crianças acolhidas em instituição no oeste de Santa Catarina, com idades de 11 a 22 meses, visando verificar as repercussões de um programa de estimulação precoce (EP) no seu desenvolvimento psicomotor. Para tanto, um questionário adaptado levantou dados sociais e o desempenho psicomotor dos acolhidos foi avaliado por pesquisadora única, através da EBL, nos momentos pré e pós-intervenção. A amostra foi composta por lactentes que estavam acolhidos há pelo menos 1 mês na instituição e que não possuíam diagnósticos estabelecidos de patologias neurológicas.
A EBL possui 150 itens e investiga quatro áreas do desenvolvimento dos lactentes: (1) controle postural e motricidade, (2) linguagem; (3) coordenação óculo-motriz; (4) relações sociais e pessoais. Conforme Silva (2012), esta escala possui níveis que compreendem a faixa etária de 01 a 36 meses, apresentando 10 itens de testagem para cada mês. Destes, 6 referem-se ao exame propriamente dito e 4 referem-se a questões que devem ser respondidas pelos cuidadores das crianças. Após a aplicação da escala, obtém-se um total de pontos para cada área avaliada, baseado nos quais se calcularão quocientes de desenvolvimento (por área específica e global). Tais quocientes são relacionados a 7 perfis motores: muito superior, superior, normal alto, normal médio, normal baixo, inferior e muito inferior. Os procedimentos adotados para as testagens foram meticulosamente descritos por Nascimento e Piassão (2010), sendo utilizado o kit original de avaliação da EBL e adotados cuidados com relação ao espaço físico e aos horários em que as triagens eram realizadas.
Para fins desta revisão, foram considerados apenas os achados pré-intervenção descritos na pesquisa, estando discriminados no Quadro 2 a caracterização social e os resultados dos níveis motores de acordo com os quocientes de desenvolvimento de cada lactente. Todos os acolhidos demonstraram quocientes de desenvolvimento que apontavam alerta para atraso em duas ou mais áreas investigadas.
Quadro 2 – Caracterização psicossocial e resultados da avaliação da amostra com a EBL.
Nota. M: meses; F: feminino; M: masculino; Post: Postural; OM: Coordenação Óculo-motriz; Ling: Linguagem; NA: Normal Alto; NM: Normal Médio; NB: Normal Baixo (alerta para atraso); I: Inferior (atraso); MI: Muito Inferior (atraso).
Fonte: NASCIMENTO; PIASSÃO, 2010.
Conforme os resultados de Nascimento e Piassão (2010), 80% dos lactentes obtiveram quociente de desenvolvimento global indicativo de situação de atraso e os outros 20% encontravam-se na faixa de alerta para atraso neste quesito. Destaca-se que na amostra avaliada a área da coordenação óculo-motriz apresentou os piores resultados na testagem pré-intervenção, apurando-se que quatro bebês demonstravam perfil “muito inferior” (indicativo de atraso) e um bebê apresentava perfil “normal baixo” (alerta para atraso). A área social foi aquela em que a amostra demonstrou o segundo pior desempenho, estando três lactentes classificados como em atraso e um deles em nível de alerta para o desenvolvimento social.
Lopes e Pedroso (2013) descreveram a avaliação de crianças de 6 a 9 meses, institucionalizadas em um abrigo da cidade de Belém/PA, através da EDCC. A pesquisa buscou descobrir como se encontravam as habilidades motoras, cognitivas e sociais dos acolhidos. A escala foi escolhida por oferecer uma avaliação qualitativa do desenvolvimento da criança e uma indicação do ritmo em que está acontecendo. Os autores descrevem, ainda, que sua padronização é cuidadosa, tendo sido realizada com bebês brasileiros a termo e sem fatores de risco para o desenvolvimento. A EDCC aplica-se a crianças de 1 a 12 meses e é um instrumento de observação interativa, onde os 64 comportamentos avaliados - distribuídos em 4
faixas etárias - podem ser espontâneos ou estimulados. Os oito comportamentos avaliados nesta amostra (axial espontâneo não comunicativo, axial espontâneo comunicativo, axial estimulado não comunicativo, axial estimulado comunicativo, apendicular espontâneo não comunicativo, apendicular espontâneo comunicativo, apendicular estimulado não comunicativo e apendicular estimulado comunicativo) são considerados quanto ao eixo (axial/tronco; apendicular/membros) e quanto à interação comunicativa da criança com o seu meio (comunicativo ou não comunicativo).
Participaram do estudo 4 lactentes do sexo masculino, sem déficits neurológicos, que moravam de 2 a 6 meses na instituição. Além da aplicação da escala, que foi realizada pelo professor orientador da pesquisa, foram coletadas informações dos prontuários para a caracterização psicossocial da amostra. Os dados resultantes da pesquisa estão expostos no Quadro 3, sendo evidenciados na última coluna os comportamentos avaliados pela EDCC nos quais as crianças apresentaram pior desempenho.
Lopes e Pedroso (2013) salientam que todos os bebês possuíam história de abandono ou negligência, história de doenças prévias (sífilis, desnutrição, parasitoses) e suas genitoras faziam uso de alguma substância psicoativa (álcool, maconha, crack, etc.). No que se refere à EDCC, percebeu-se que todos os lactentes alcançaram conceito “bom” na escala.
Não obstante, ao analisar-se detalhadamente a caracterização dos comportamentos de cada criança avaliada destaca-se: 1) C1 apresentou menor desempenho em comportamentos que envolvem o desenvolvimento da linguagem e interação social; 2) C2 necessita acompanhamento para melhor desenvolvimento dos comportamentos de linguagem e interação social; 3) C3 demonstrou menor funcionamento nos comportamentos referentes à interação social; 4) C4 exibiu maior dificuldade na execução dos comportamentos relativos à interação social e movimentação dos membros superiores.
Quadro 3 – Caracterização psicossocial e resultados da aplicação da EDCC.
Criança Idade Tempo de acolhimento Motivo de acolhimento Mãe usuária de drogas
C1 6M 6M
C2 6M 2M
C3 9M 2M
C4 6M 6M
Abandono Sim Sim AXEPC: comportamento de risco
Abandono Sim Sim AXETNC: comportamento de risco
Negligência Sim Sim APETC: comportamento em atraso
Abandono Sim Sim AXETC; APEPNC: comportamento de risco
Nota. M: meses; AXEPC: axial espontâneo comunicativo; AXETNC: axial estimulado não comunicativo; AXETC: axial estimulado comunicativo; APEPNC: apendicular espontâneo não comunicativo; APETC: apendicular estimulado comunicativo.
Fonte: LOPES; PEDROSO, 2013.
Foram revisados 4 artigos que utilizaram a AIMS em suas pesquisas. Esta é uma escala canadense, padronizada para a população brasileira, que permite observar o desempenho motor das crianças de 0 a 18 meses e identificar bebês cujo comportamento esteja atrasado ou atípico em relação ao grupo normativo (DANIELLI et al., 2016). De acordo com Reis, Paraizo e Campos (2012) a AIMS caracteriza-se por ser uma escala observacional com mínimo manuseio e que deve ser utilizada por profissionais devidamente capacitados, sendo reconhecida como um instrumento bastante sensível. É composta por 58 itens que ilustram a sequência do desenvolvimento do controle postural até a aquisição da marcha independente em 4 posições: prono (21 itens), supino (9 itens), sentado (12 itens) e em pé (16 itens). A soma dos pontos registrados em cada posição gera um escore total, que pode ser convertido em um percentil. Tal curva percentílica indicará a classificação do desenvolvimento motor da criança avaliada como “normal ou típico”, “suspeita de atraso” ou “atrasado”.
Luiz e Bezerra (2016) realizaram a pesquisa em uma Casa Lar na cidade de Araranguá/SC com o intuito de averiguar o desenvolvimento motor e os fatores de risco de crianças institucionalizadas com idade de 0 a 18 meses. Uma amostra composta por 19 crianças de ambos os sexos foi selecionada e avaliada através da
AIMS em encontros com duração de 20 a 30 minutos, não sendo fornecidas informações a respeito de qual profissional aplicou a escala. Foram excluídas crianças que estivessem doentes ou que já haviam passado por algum tipo de intervenção fisioterapêutica. Dados foram levantados dos prontuários dos acolhidos com informações referentes à idade cronológica, idade gestacional, peso ao nascer, Apgar no primeiro minuto e perímetro cefálico e torácico.
A amostra foi classificada em faixas etárias divididas por trimestres e, analisando os fatores compreendidos como de risco para o desenvolvimento motor, as autoras encontraram valores inferiores para as médias das variáveis “semanas de gestação” e “peso ao nascer” no grupo que pertencia ao 3º trimestre (idade cronológica de 7 a 9 meses). Em consonância com este achado, duas crianças do 3º trimestre alcançaram pontuação abaixo do grupo normativo para a faixa etária na AIMS, sendo classificadas no percentil que indica atraso do desenvolvimento motor. Ambas as crianças possuíam histórico de prematuridade e baixo peso ao nascer. Os demais bebês da pesquisa apresentaram desenvolvimento adequado às suas respectivas idades.
Peixe, Cunha e Gouveia (2015) publicaram uma pesquisa em uma instituição de acolhimento governamental de Fortaleza/CE com o mesmo objetivo do estudo relatado anteriormente. Uma amostra de 17 bebês (9 meninos e 8 meninas) foi submetida à AIMS por avaliadora única (dentro do ambiente institucional, durante 30 minutos) e houve investigação dos prontuários dos acolhidos para o levantamento dos motivos do acolhimento. Foram excluídas crianças com diagnóstico prévio de patologias neurológicas.
No que tange o diagnóstico social da amostra, os motivos de acolhimento apontados foram “situação de risco” (6 lactentes), “negligência” (6 lactentes) e “abandono” (5 lactentes). Os resultados da pesquisa com relação à escala indicaram desenvolvimento típico em 7 lactentes, suspeita de atraso em 2 lactentes e atraso no desenvolvimento de 8 lactentes. A distribuição da classificação dos percentis na AIMS por faixa etária está demonstrada no Gráfico 1.
Em outra pesquisa realizada em abrigos residenciais da cidade de Porto Alegre a AIMS foi aplicada a fim de avaliar os efeitos de um programa de intervenção precoce em 25 lactentes com idades de 1 a 14 meses. Danielli et al . (2016) descreveram que a aplicação da escala teve duração média de 15 minutos e foi realizada por um grupo de avaliadores capacitados nos momentos pré e pós intervenção motora. Neste estudo foram incluídos bebês de ambos os sexos, acolhidos na instituição há mais de dois meses, sem histórico de doenças crônicas ou de tratamentos terapêuticos prévios. Os resultados da aplicação da AIMS no período que antecedeu a intervenção motora da pesquisa estão descritos na Tabela 2.
do desenvolvimento motor da amostra na AIMS.
Atraso
Fonte: DANIELLI et al. , 2016.
8 (32)
10 (40)
Demonstrou-se que 72% da amostra encontravam-se abaixo da média do grupo normativo, sendo categorizada abaixo do percentil 50. De acordo com estes achados destaca-se, também, que a maior parte dos bebês avaliados foi classificada dentro da curva percentílica indicativa de atraso no desenvolvimento motor.
Por fim, Reis, Paraizo e Campos (2012) conduziram avaliações do desenvolvimento motor de crianças acolhidas em instituição não governamental na cidade de Campinas/SP. Participaram do estudo 5 lactentes (3 meninos e 2 meninas), com faixa etária entre 7 e 12 meses, que estavam em situação de acolhimento há pelo menos 7 meses e que não possuíam diagnóstico de síndromes genéticas ou malformações congênitas. Os testes com a Alberta tiveram duração de 20 minutos e não houve especificações a respeito do profissional que realizou a aplicação do instrumento. Informações foram coletadas dos prontuários dos acolhidos e a caracterização social da amostra está descrita no Quadro 4, juntamente com os percentis alcançados na AIMS.
Todos os bebês eram a termo, apenas um apresentou baixo peso ao nascer e apenas uma genitora não fazia uso de substâncias psicoativas (SPA) durante a gestação. A maior parte dos lactentes (80%) classificou-se abaixo do percentil 50, permanecendo abaixo da média do grupo normativo. Da população avaliada, 40% das crianças estavam classificadas no percentil indicativo de atraso motor. De acordo com as pontuações atingidas em cada posição avaliada, constatou-se que as habilidades que apresentaram maiores déficits estavam associadas à postura sentada e em pé.
Quadro 4 – Dados da institucionalização da amostra e resultados da aplicação da AIMS
Nota: IG: idade gestacional; Kg: quilogramas; s: semanas; d: dias; m: meses; VD: violência doméstica. Fonte: REIS; PARAIZO; CAMPOS, 2012.
PERSPECTIVAS SOBRE O IMPACTO DO AMBIENTE INSTITUCIONAL NO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMMOTOR DE BEBÊS EM ACOLHIMENTO
A dinâmica de funcionamento das instituições de acolhimento segue sendo fonte de preocupação, uma vez que fatores ambientais são determinantes para um desenvolvimento saudável (SÁ; JURDI; PANCIERA, 2017). Longe de ser uma unanimidade, a qualidade dos espaços de acolhimento é contestada em diferentes países (OZKAN et al., 2012).
Particularmente com relação aos bebês, as inquietações que dizem respeito aos cuidados oferecidos em abrigos residenciais ou institucionais não são diferentes. Moura e Amorin (2013) apontam para invisibilidade de bebês no planejamento das ações de cuidado promovidas por estes espaços e para os riscos do desenvolvimento em contextos de educação e cuidados coletivos, onde se ob-
serva aumento da prevalência de desordens psiquiátricas a médio e longo prazo, sobretudo pela fragilidade dos laços afetivos e pela escassez de estímulos para a ampliação das competências interativas destas crianças. Em sua revisão bibliográfica, Moura e Amorim (2013) também salientaram a escassez de publicações que se referem exclusivamente ao acolhimento de bebês (nenhum artigo foi encontrado na plataforma BVS-Psi), sendo necessário submeterem-se à busca em ferramentas menos especializadas como o Google Acadêmico. Tal realidade também foi verificada no presente estudo, que encontrou um grande número de pesquisas abordando avaliação de crianças acima de 6 anos e de adolescentes em acolhimento, mas apenas 7 publicações nacionais dentro da faixa etária estabelecida.
No que tange a avaliação do DNPM dos bebês acolhidos, Lopes e Pedroso (2013) concluíram que o espaço de acolhimento pode ser um bom contexto para o desenvolvimento de crianças em medidas protetivas, apesar de indicarem a necessidade de maior número de estudos sobre o tema. Os autores afirmaram que, embora alguns lactentes de sua amostra necessitem de atividades adicionais para certas áreas do desenvolvimento, o ambiente institucional não estava sendo um elemento de privação de estímulos até o momento avaliado.
Do mesmo modo, os resultados alcançados por Luiz e Bezerra (2016) parecem indicar que a institucionalização por si só não pode ser apontada como um fator de risco para o desenvolvimento motor das crianças que encontram-se acolhidas. No entanto, assim como também foi ressaltado por Nascimento e Piassão (2010), a privação de estímulos que o ambiente institucional impõe em associação a fatores biológicos e sociais prévios pode ter forte influência nos atrasos observados no estudo. Corroborando com esta teoria, Dias, Pedroso e Santos (2015) afirmam que ainda que o resultado de sua pesquisa não seja suficiente para confirmar o atraso no desenvolvimento de crianças em acolhimento, parece necessário manter-se a vigília em relação ao DNPM de crianças expostas a fatores de riscos ambientais em sua primeira infância, reforçando a premissa de que tal atenção precisa ser iniciada dentro das instituições acolhedoras através de mecanismos para detecção precoce de alterações no desenvolvimento, ainda que o acolhido permaneça tutelado por curtos períodos de tempo.
Neste contexto, percebe-se que os fatores de risco ambientais de maior prevalência nos estudos revisados foram exposição a SPA durante a gestação (mãe usuárias de drogas), negligência de cuidados básicos, abandono e exposição a infecções nos primeiros meses de vida. A associação destas condições ambientais ao risco biológico do baixo peso ao nascer, que também foi evidenciado em pesquisas, parece ter significativa influência sobre o desenvolvimento infantil. Em sua pesquisa, Reis, Paraizo e Campos (2012) indicaram a possibilidade de o baixo
desempenho motor observado ter sido influenciado pelo prevalente histórico de uso de drogas durante a gestação de sua amostra institucionalizada. Para Pajulo et al. (2012), a exposição pré-natal às drogas pode atuar negativamente sobre o cérebro dos lactentes, enquanto que para Reis et al. (2009) o baixo peso e extremo baixo peso ao nascer possuem correlação com diagnósticos de suspeita ou atrasos no DNPM.
Diante da relevância que as experiências pregressas ao acolhimento parecem possuir, destaca-se a dificuldade que alguns pesquisadores relataram ao realizar buscas de dados sociais e clínicos nos prontuários dos bebês. Luiz e Bezerra (2016) não obtiveram sucesso no levantamento de dados de saúde prévios à suspensão do poder familiar em aproximadamente 26% de sua amostra e Dias, Pedroso e Santos (2015) apresentaram a caracterização psicossocial de sua amostra com dados incompletos para um dos participantes do estudo. A carência de informações sobre a breve história de vida destas crianças muitas vezes é resultado das precárias condições de cuidado a que estiveram submetidas, refletindo a proporção da negligência sofrida no período que precedeu seu acolhimento.
Um ponto convergente nas pesquisas analisadas diz respeito ao importante papel desempenhado pelos cuidadores das instituições avaliadas e à necessidade de formação continuada destes profissionais para prestação de um atendimento mais qualificado à primeira infância (DANIELLI et al., 2016; PEIXE; CUNHA; GOUVEIA, 2015). Dias, Pedroso e Santos (2015) afirmam que os cuidadores mostraram-se aptos a realizar um diagnóstico sobre a trajetória do desenvolvimento dos bebês utilizando o questionário ASQ-3, sugerindo maior capacitação e valorização destes profissionais. Os autores indicam que a designação de “cuidadores de referência” para os dormitórios dos abrigos pode ser uma prática positiva, uma vez que tais funcionários reconheceriam melhor as particularidades e possíveis dificuldades de cada acolhido, auxiliando no diagnóstico precoce.
Ainda que algumas pesquisas condenem os espaços de acolhimento no território nacional, sugerindo que crianças institucionalizadas apresentam maiores índices de atraso no DNPM, na aquisição da marcha, no desenvolvimento da fala e de laços afetivos (ALEXANDRE; VIEIRA, 2004), os dados advindos das pesquisas que compuseram o presente estudo não foram capazes de determinar que exista um atraso significativo no desenvolvimento infantil desta população. Tais estudos, no entanto, servem para advertir sobre a necessidade de se oferecer espaços mais estimulantes para crianças que foram expostas a fatores de risco durante os períodos pré, peri e pós natal, endossando a importância de um olhar singular sobre cada acolhido e de maior qualificação dos profissionais que atuam nestas instituições.
Considerando os achados apresentados ao longo desta pesquisa, não parece possível determinar que os espaços de acolhimento, mesmo levando em conta suas limitações, possam ser exclusivamente responsáveis por induzir atrasos no desenvolvimento da população atendida. Constatou-se que fatores de risco ambientais para o DNPM fazem parte da história pregressa de grande parte das crianças que estão sob medida protetiva em instituições de acolhimento, o que aponta para a necessidade de implementação de estratégias para acompanhamento sistemático do desenvolvimento infantil dentro destes espaços.
Sugere-se o investimento em recursos para o enfrentamento dos eventos negativos advindos de experiências prévias as quais estas crianças foram expostas através da qualificação de cuidadores, adequação dos espaços físicos das instituições para o atendimento de lactentes e adoção de rotinas de atendimento voltadas exclusivamente para as necessidades dos acolhidos desta faixa etária. Diante da carência de literatura que investigue o DNPM na primeira infância em abrigos residenciais e institucionais propõe-se que novos estudos sejam conduzidos abordando este tema.
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Jéssica Scherdien Gerard
Aline Perboni Zanotto
O desenvolvimento infantil é um processo dinâmico e contínuo, que se inicia antes mesmo do nascimento. Uma criança com poucas horas de vida já consegue reconhecer cheiros, sons e até mesmo identificar o rosto da mãe (BRASIL, 2012; MIRANDA; SILVA; MALLOY-DINIZ, 2018). Percebe-se que durante o desenvolvimento infantil ocorrem diversas mudanças estruturais, neurológicas, cognitivas e comportamentais (FIGUEIRAS et al., 2005).
Durante o processo de desenvolvimento podem ocorrer atrasos nas etapas e áreas relacionadas a maturação neurológica. Estes atrasos podem ser caracterizados como qualquer alteração que influencia na funcionalidade atual ou futura da criança e da família (FRANCO; MELO; APOLÓNIO, 2012). É possível avaliar se existem atrasos, utilizando métodos de avaliação, visando identificar déficits. As formas mais utilizadas para avaliação do desenvolvimento são as avaliações quantitativas, por meio da utilização de escalas, como também as avaliações qualitativas, por meio de questionários abertos, observações e relatos dos cuidadores.
Avaliar de forma eficaz os atrasos que podem ocorrer na criança, é o ponto de partida para uma intervenção precoce e consequente diminuição destes impactos na vida da criança (HALPERN et al . 2000), sendo a avaliação um direcionador para o processo de intervenção.
O presente capítulo abordará métodos de avaliação quantitativos e qualitativos, levando em conta aqueles mais utilizados de acordo com a literatura, compreendendo a importância que a avaliação tem para um processo terapêutico.
Os objetivos deste capítulo são apresentar avaliações padronizadas e o que cada uma delas avalia e explanar sobre processos avaliativos mais completos através de avaliações e entrevistas. Como há poucos estudos de revisão bibliográfica sobre avaliações dos desenvolvimentos, entende-se a importância de expor e explorar as mais diversas avaliações para compreender o desenvolvimento infantil.
O desenvolvimento é interdependente, complexo e progressivo, sendo diretamente influenciado pelo ambiente e pelo contexto em que a criança se encontra, como mostra a Figura 1 (FRANCO; MELO; APOLÓNIO, 2012; MARTINS; MACHADO; BOUZADA, 2018).
Eventuais atrasos no desenvolvimento infantil podem ser de origem genética, biológica ou ambiental, podendo ter origem multifatorial (FIGUEIRAS et al., 2005; BRASIL, 2012). Franco, Melo e Apolónio (2012) salientam que os atrasos do desenvolvimento podem ser compreendidos como uma convergência entre fatores de risco, fatores de proteção e condições particulares.
Segundo Halpern et al. (2000), compreender e aferir atrasos e desvios discretos nesse desenvolvimento são o ponto inicial para o processo de intervenção. Quanto mais precocemente essa intervenção for iniciada, menor será o impacto no futuro da criança.
Fonte: Adaptada de Martins, Machado, Bouzada (2018).
A utilização de avaliações padronizadas reduz a subjetividade perante as alterações do desenvolvimento, possibilitando, assim, a identificação precoce de atrasos e o início das intervenções necessárias. Além disso, avaliações conseguem reger e orientar intervenções, auxiliando o profissional na tomada de decisões acerca do tratamento e realização deste (VIEIRA etal. , 2009; HERRERO etal., 2011). Ainda, junto as avaliações padronizadas, podem ser incluídos aspectos contextuais da criança, como a família, os ambientes de convívio e as rotinas (RODRIGUES, 2012).
Para identificar quais são as avaliações mais utilizadas, foi realizada uma busca por artigos e capítulos de livros que tratassem de métodos e escalas de avaliações, onde foram incluídos estudos que fossem revisões sistemáticas e comtemplassem avaliações. Certos artigos avaliavam somente escalas motoras e outros contemplavam outras áreas do desenvolvimento. Foram aceitas avaliações citadas na literatura após o ano de 2000, visto que existem poucos estudos falando acerca deste assunto. Em alguns estudos eram discutidas as propriedades psicométricas, normatização e validação para o Brasil, bem como a comparação entre elas.
As avaliações expostas nesse capítulo são as mais citadas na literatura brasileira de acordo com estudos prévios de revisões bibliográficas (VIEIRA; RIBEIRO; FORMIGA, 2009; MADASCHI; PAULA, 2011; MÉLO, 2011; SIGOLO; AIELLO, 2011; RODRIGUES, 2012; ARAÚJO; MAGALHÃES; MOREIRA, 2018).
Salienta-se que existem poucos estudos que demonstram as avaliações utilizadas pelos profissionais em seus ambientes de trabalho, sendo a maioria dos estudos voltados à comunidade acadêmica. As avaliações encontradas foram divididas em quantitativas e qualitativas. As avaliações quantitativas foram ainda separadas em avaliações de vigilância, as quais são avalições rápidas e que servem de alerta em caso de atrasos no desenvolvimento, e de triagem, que são avaliações mais completas e que contribuem de maneira mais expressiva para o diagnóstico.
As avaliações padronizadas quantitativas são o começo para compreender os atrasos e os déficits de uma criança em relação ao desenvolvimento típico. O uso de dessas avaliações visa deixar o processo mais fidedigno, facilitando assim
o início da intervenção e das orientações aos responsáveis (RODRIGUES, 2012).
O método quantitativo pode ser divido em avaliações de triagem e avaliações diagnósticas. As avaliações diagnósticas são avaliações complementares utilizadas quando é verificada alguma alteração durante a triagem. Salienta-se a importância da utilização de instrumentos sensíveis para o que se deseja avaliar, assim como da padronização e validação para uma população específica.
A Figura 2 apresenta um fluxograma para a melhor compreensão de qual avaliação quantitativa pode ser utilizada em cada área do desenvolvimento. Nos estudos analisados não foram encontradas avaliações precoces específicas de linguagem e de social/pessoal, porém as mesmas foram adicionadas ao fluxograma para uma melhor compreensão do que pode ser avaliado.
Fonte: Autores, 2019.
» Avaliações Quantitativas de Vigilância
DenverDevelopmentalScreeningTest-DENVERII
O Denver Developmental Screening Test II (Denver II) avalia crianças desde o nascimento até os 6 anos de idade, contendo 125 itens divididos em 4 grupos: social/pessoal, motor fino, linguagem e motor grosso (BRITO et al., 2011). Os itens avaliados podem ser classificados como normal, suspeito, anormal ou não observado. Além disso, é possível avaliar o comportamento da criança durante o processo de avaliação (DRACHLER, MARSHALL; CARVALHO-LEITA, 2007). A ava-
liação pode ser feita por observação direta ou questionamentos se possível ou necessário, e leva de 10 a 20 minutos para ser aplicada (ARAÚJO; MAGALHÃES; MOREIRA, 2018).
A avaliação por meio da Escala de Desenvolvimento Comportamental de Gesall e Amatruda pode ser realizada em crianças de 4 semanas a 36 meses e em determinadas idades (4 semanas, 16 semanas, 28 semanas, 40 semanas, 12 meses, 18 meses, 24 meses e 36 meses) e avalia comportamentos-chave nestas idades como resposta adaptativa, comportamento motor, comportamento de linguagem e comportamento pessoal-social. A escala faz uso de tabelas para conseguir chegar a um quociente de desenvolvimento (QD) nas 5 áreas. O QD é a relação entre a idade maturacional e a idade cronológica da criança. O valor máximo é 100, sendo valores entre 68-85 considerados dentro do esperado. Valores abaixo de 68 indicam que a criança apresenta atrasos no seu desenvolvimento (HAGE et al., 2004; SILVA et al. , 2011).
Por sua vez, a Escala de Desenvolvimento do Comportamento da Criança (EDCC) avalia sessenta e quatro comportamentos observados no primeiro ano de vida e é dividida em comportamento motor (axial e apendicular, espontâneo e estimulado) e comportamento atividade (não-comunicativo e comunicativo). Essa é uma avaliação observacional interativa padronizada para o público brasileiro. Os resultados dos dados se dão a partir da análise dos comportamentos avaliados e podem ser classificados em aquisição ou em aparecimento, se está normalizado ou não normalizado, se está estabilizado ou não estabilizado (PINTO, 2009).
O PediatricEvaluationofDisabilityInventory (PEDI) é um teste para avaliação do desempenho funcional de crianças de 6 meses a 7 anos e 6 meses. É composto por três partes principais: desempenho das habilidades da criança (Parte I – 197 itens de habilidades funcionais que podem ser classificadas como incapaz ou capaz de realizar); independência e/ou quantidade de ajuda dada pelo cuida-
dor (Parte II – 20 atividades funcionais complexas podendo ser classificadas em 5 pontos entre independência até supervisão total); modificações no ambiente doméstico (Parte III – 20 atividades funcionais complexas classificadas entre nenhuma modificação até modificações extensivas). Autocuidado, mobilidade e função social são os subitens de cada uma das partes. Para cada uma das partes há um escore padronizado normativo e um escore padronizado contínuo (MANCINI, 2005). Há uma nova versão da PEDI-CAT na qual está passando pela fase de normatização e validade para o Brasil (MANCINI et al., 2016).
BayleyScalesofInfantandToddlerDevelopment, terceira edição - BAYLEY III
A BayleyScalesofInfantandToddlerDevelopment(Bayley III) é composta por 5 domínios: cognição, comunicação (receptiva e expressiva), coordenação motora (grossa e fina), social/emocional e comportamento adaptativo. Este método pode ser utilizado na avaliação de crianças de 1 a 42 meses. O teste é feito a partir da observação direta dos itens do teste. Ao final, de acordo com a pontuação obtida, o desempenho da criança é classificado em extremamente baixo, limítrofe, médio baixo, médio, superior ou muito superior para cara um dos domínios (MADASCHI et al., 2016).
Modified Checklist for Autism in Tolddlers - M-CHAT
O ModifiedChecklistforAutisminTolddlers(M-CHAT) é um instrumento composto por 23 itens que visa detectar suspeitas de transtorno do espectro autista (TEA) e pode ser aplicado em crianças de 18 a 24 meses de idade. Para cada item a resposta pode ser sim ou não. Esse teste contém 6 itens considerados críticos, e ao dar uma resposta negativa em 2 deles, há o risco de TEA. Nestes itens críticos são avaliados a atenção compartilhada, relacionamento social, imitação e comunicação. O instrumento também avalia questões sensoriais, alterações altamente notadas em crianças com TEA (CASTRO-SOUZA, 2011).
A Childhood Autism Rating Scale (CARS) pode ser utilizada para triagem e diagnóstico de autismo e possui 15 itens os quais podem ser classificados do 1 ao 4 contando de 0,5, ou seja, em algum dos itens a nota pode ser 1,5 ou 2,5. Esses itens englobam relações pessoais, imitação, uso do corpo e objetos, comunicação,
resposta emocional e a mudanças, respostas sensoriais, comunicação, nível de atenção e resposta intelectual, além das impressões gerais. Os resultados podem variar de 15-60 pontos onde 15-30 é considerado não autista, de 30-36 autista leve-moderado e acima de 36 autista grave (PEREIRA; RIESGO; WAGNER, 2008).
» Avaliações Quantitativas de Triagem do Desenvolvimento Específicos/ Diagnósticas – Cognitivo, Motor e Sensorial
Alberta Infant Motor Scale - AIMS
A Alberta Infant Motor Scale (AIMS) avalia o desenvolvimento maturacional motor da criança desde o nascimento até o andar independente, ou seja, dos 0 aos 18 meses. É uma avaliação observacional com enfoque em movimentos espontâneos e integrados para avaliar o repertório motor com o mínimo de intervenção, usando como critérios o alinhamento postural, movimentos antigravitacionais, e superfície de contato. Essa avaliação é composta por 58 itens, sendo eles 21 em posição de prona, 9 em posição supino, 12 em posição sentada e 9 em posição em pé. A soma total dos itens pode ser de 0-58 que pode ser transformado em um percentil, que se encaixa na curvatura do esperado para a idade. O tempo de aplicação é em torno de 20 minutos (MANACERO; NUNES, 2008; VALENTINI; SACCANI, 2012).
O TestofInfanceMotorPerformace (TIMP) é uma avaliação motora que pode ser realizada em crianças prematuras (nascidas a partir de 32 semanas) até os 4 meses de idade, tanto cronológica pra as crianças nascidas a termo e corrigida para as que nasceram a pré-termo. A TIMP possui dois grupos de itens para avaliar controle postural e seletivo do movimento. Destes, 28 são para avaliar movimentos espontâneos de cabeça, movimentos de membros e 31 de movimentos elicitados que avaliam a reação espacial e a busca por sons e imagens (CAMPBELL et al. , 2002).
O Peabody avalia coordenação motora grossa e fina e é divido em 6 subtestes: reflexos (para crianças desde o nascimento até os 11 meses); sustentação (englobando a sustentação da cabeça e do corpo); locomoção; manipulação de
objetos; habilidade de agarrar coisas e integração visomotora. Os quatro primeiros compõem a avaliação de coordenação motora grossa e os dois últimos o de coordenação motora fina. O resultado do quociente motor é dado pela soma das escalas individuais e podem ser classificadas em: muito superior, superior, acima da média, na média, abaixo da média, pobre e muito pobre (PROVOST etal. , 2004).
A Mensuração da Função Motora Grossa (GMFM), como o próprio nome sugere, avalia a coordenação motora grossa em 88 itens que podem ser classificados em 4 pontos: 0 – não faz; 1 – inicia menos de 10% da atividade; 2 – completa parcialmente de 10% a <100% da atividade; 3- completa a atividade. Os itens são divididos em 5 grupos: deitado e rolando; sentado; ajoelhado e sentado; em pé; andando, correndo e pulando. Para chegar a um escore total, se soma os escores obtidos em cada dimensão. Um fator positivo da GMFM-88 é a possibilidade de utilizar somente uma dimensão para avaliar a criança, aumentando assim a confiança e a usabilidade desta no ambiente terapêutico (PINA; LOUREIRO, 2006).
Perfil Sensorial 2
O Perfil Sensorial 2 é composto pela revisão das avaliações do Perfil Sensorial, sendo elas Perfil Sensorial 2 do Bebê, Perfil Sensorial 2 da Criança Pequena, Perfil Sensorial 2 da Criança, Perfil Sensorial 2 Abreviado e Perfil Sensorial 2 de Acompanhamento Escolar. Nesta revisão é possível aplicar o instrumento desde o nascimento até os 14 anos e 11. O Perfil Sensorial 2 do Bebê é composto por 25 itens e avalia desde o nascimento até os 6 meses. O Perfil Sensorial 2 da Criança Pequena avalia crianças dos sete meses aos 35 meses e é composto por 54 itens. O Perfil Sensorial 2 da Criança, por sua vez, é composto por 86 itens e é indicado para crianças dos 3 anos até 14 anos e 11 meses. Já o Perfil Sensorial 2 Abreviado possui 34 itens e é para a mesma faixa etária do anterior, sendo possível realizar triagem a partir deste. Por fim, o Perfil Sensorial 2 de Acompanhamento Escolar avalia crianças de 3 anos até 14 e 11 meses, em 44 itens pela perspectiva do professor. O Perfil Sensorial 2 avalia os sistemas sensoriais; comportamentais; um padrão sensorial e fatores escolar, este último somente no ambiente escolar. Pode ser classificado entre 1-5, onde 5 é quase sempre e 1 é quase nunca (DUNN, 2017).
O Teste de Trilhas para pré-escolares (TT-PE) avalia a flexibilidade cognitiva sem a necessidade de reconhecimento de letras e números. A avaliação é composta pelas partes “A” e “B”. Na parte “A” são apresentadas 5 imagens de cachorro de tamanhos diferentes e a criança é orientada a ligar do menor ao maior. Na parte “B” são apresentados cachorros e ossos para que a criança relacione ambos por tamanhos referentes. O teste pode ser aplicado em crianças de 4 a 6 anos (PEREIRA et al., 2012).
Outro modo de avaliar o desenvolvimento infantil consiste na avaliação qualitativa, isto é, por meio de questionário abertos, observações, relatos dos cuidadores, entre outros, obtém-se informações a respeito do desenvolvimento (SIGOLO; AIELLO, 2011). É comum fazer uma distinção e pressupor oposição às avaliações qualitativas em estudos quantitativos que costumam enfatizar métrica, processo e resultados específicos. Porém, deve-se considerar tais abordagens como complementares em função de seu caráter subjetivo (MINAYO, 2011).
Essa abordagem é, por vezes, criticada, porém tais críticas se dão em torno de sua aplicabilidade, pois por se tratar de um método mais subjetivo corre-se o risco da realização de perguntas tendenciosas, variabilidade na interpretação dos dados, além da falta de conhecimento sociológico e/ou contextual dos aplicadores. Também deve ser levado em conta um questionamento sobre a impossibilidade de generalização afetando sua reprodutibilidade (TAQUETTE; MINAYO, 2015).
Ao abordar o desenvolvimento infantil, existem algumas habilidades e aspectos que devem ser observadas com acuidade. Essas estão distribuídas basicamente em quatro setores, sendo eles motor, linguagem e comunicação, social e afetivo e cognitivo. Todos têm igual importância dentro do processo avaliativo e todos afetam diretamente a quantidade e forma de estímulos que são oferecidos à criança, além do ambiente que ela vive, ou seja, necessita-se considerar em conjunto o contexto e o ambiente em que a criança está inserida.
É consensual a importância da realização de avaliações precisas do desenvolvimento de uma criança e o parâmetro devem ser os marcos de desenvolvimento adequados para as determinadas faixas etárias. Assim, percebe-se a relevância da realização de avaliações utilizando metodologias estruturadas e completas que abranjam todas as áreas acima citadas e não cada item de forma compartimentada e individualizada.
Observa-se que há um déficit de avaliações cognitivas que contemplem a idade referente à intervenção precoce. Esses instrumentos, em sua grande maioria, são aplicáveis a crianças com idade igual ou superior a 6 anos. Os mesmos estão relacionados e são desenvolvidos especificamente dentro da área da psicologia, limitando o processo de triagem cognitiva para a intervenção nas áreas de terapia ocupacional, fisioterapia e fonoaudiologia. Além dos aspectos cognitivos, não foram encontrados, nos estudos utilizados, avaliações específicas de linguagem.
Conclui-se, portanto, que há a necessidade de serem realizadas mais pesquisas abordando o tema, tendo como objetivo fomentar a elaboração de avaliações padronizadas mais completas e voltadas à realização de um processo de triagem e hipótese diagnóstica mais precisa.
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revisão sobre a atuação da Terapia Ocupacional e da Fonoaudiologia.
Cláudia Santini Rossi
Mayara Xavier Correia Nascimento
Bibiana da Silveira dos Santos Machado
Podem ser consideradas como condições biológicas de risco para o desenvolvimento infantil, diferentes fatores pré-natais como as infecções congênitas (Sífilis, Zika, Toxoplasmose, Rubéola, Herpes, HIV e Citomegalovírus), e as condições de saúde materna (síndromes hipertensivas e diabetes gestacional), fatores perinatais (prematuridade e intercorrências no parto) e pós-natais (distúrbios bioquímicos, traumatismos e vulnerabilidade social) (BRASIL, 2016b). Essas doenças, transmitidas de mãe para filho, fazem parte do acrômio de TORCHS, que reúne doenças infectocontagiosas que podem levar a uma gama de intercorrências do desenvolvimento da criança (DOMINGUES; LEAL, 2016).
Dentre as infecções maternas do período pré-natal, a Sífilis possui transmissão vertical ao bebê, que poderá ser diagnosticado com Sífilis Congênita (SC), considerada no Brasil, como um problema de saúde pública (CARDOSO et al. , 2018) que pode acometer o organismo de forma severa levando a complicações como a prematuridade, má-formação do feto, surdez, cegueira, deficiência mental e morte ao nascer (BRASIL, 2016b).
O desenvolvimento humano é “um processo dinâmico, contínuo e progressivo”, e a Intervenção Precoce (IP) é a prática que objetiva impulsionar esse desenvolvimento, em situações que sejam identificados risco ou atrasos motores e cognitivos. Suas práticas estão baseadas em intervenções a rede de apoio formal e informal que envolve a criança, sendo está uma das principais diferenças desta metodologia quando comparada a Estimulação Precoce (EP) (C NDIDO, 2017; LOURENÇO; BARBA, 2017).
No ano de 2016, sob a necessidade de nortear especificamente o atendimento de crianças de zero a três anos, o Ministério da Saúde lançou a cartilha “Diretrizes da Estimulação Precoce”. A importância do atendimento precoce as crianças e famílias (acolhimento e cuidado) com vistas ao ganho funcional nos primeiros anos de vida, como na formação de habilidades primordiais e a plasticidade neural são conceitos que norteiam o material (BRASIL, 2016a).
O atendimento multidisciplinar precoce oferece ambientes enriquecidos de estímulos que influenciam na maturação neurológica da criança. O treinamento dos pais/cuidadores sobre afetividade e responsividade é a base da Intervenção Precoce, com vistas aos benefícios a curto, médio e longo prazo (FRANCO, 2007; SERRANO; PEREIRA, 2011). São exemplos de benefícios a curto prazo a grande atividade cerebral da criança (neuroplasticidade) em favorecer a obtenção de um melhor prognóstico frente ao desenvolvimento global, e médio e longo prazo o aumento da probabilidade de ingresso e conclusão na escolaridade básica, indivíduos independentes, ingressos e manter-se estáveis em empregos, entre outros (BRASIL, 2016a; CANDIDO, 2007).
Este capítulo trata-se de uma revisão bibliográfica integrativa, visto que tal método permite a inclusão da literatura teórica e empírica, estudos com diferentes abordagens metodológicas, tanto quantitativa como qualitativa, favorecendo a disponibilidade de fonte de conhecimento atualizada sobre o assunto podendo, desta forma, ser transferido para a prática (POMPEO; ROSSI; GALVÃO, 2009).
Os materiais inclusos neste estudo, foram selecionados em três bases de dados online (SciELO, PubMed, Google Acadêmico), obedecendo aos seguintes critérios: compatibilidade com o tema; estar disponível gratuitamente e na integra. Utilizou-se como descritores: “sífilis” e “Intervenção precoce” e “Brasil”; “equipe interdisciplinar” e “Terapia Ocupacional”; “equipe interdisciplinar” e “Fonoaudiologia”; “complexo TORCHS” e/ou “intervenção precoce”.
Com os resultados obtidos a partir da pesquisa, foram escolhidas as publicações a serem analisadas, discutidas e apresentadas posteriormente. Espera-se com essa análise fornecer maior esclarecimento para Fonoaudiólogos e Terapeutas Ocupacionais, sobre a intervenção precoce na sífilis congênita.
Com isso, buscou-se realizar uma revisão bibliográfica sobre Intervenção Precoce para recém-nascidos e crianças com vistas às especificidades da atuação da Terapia Ocupacional e da Fonoaudiologia como parte integrante da equipe de profissionais que favorecem de atenção ampliada assim como a reabilitação.
A Sigla TORCHS corresponde às doenças:
T – Toxoplasmose
O – Outras infecções (Coxsackie, Vírus Varicella-Zoster, Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), Parvo B19, Hepatite viral B)
R – Rubéola
C – Citomegalovírus (CMV)
H – Herpes simples 1 e 2 (varicela)
S - Sífilis
As doenças que fazem parte deste complexo, são caracterizadas por serem infecções com apresentação parecidas, e estarem associadas as infecções congênitas. Ou seja, são infecções normalmente associadas a anormalidade já no desenvolvimento pré-natal. Algumas das sequelas relatas são: surdez, corioretinite, hepatoesplenomegalia, trombocitopenia, entre outros. Sendo assim, pode-se afirmar que quando não são diagnosticadas precocemente e devidamente tratadas tais patologias enquadram-se como um problema de saúde pública (COSTA, 2019; PAUMGARTTEN; DELGADO, 2016; CARDOSO et al., 2018; GONÇALVES etal., 2016).
Mesmo sabendo-se disso, não existe consenso internacional de quais doenças devem ser investigadas no período pré-natal (DOMINGUES; LEAL, 2016). O Ministério de Saúde brasileiro lançou em 2017 o protocolo de Atenção à Saúde da mulher no Pré-natal, Puerpério e Cuidados ao Recém-nascido, em que normatiza e padroniza as condutas para esta população. Neste consta que, já na confirmação da gravidez por meio do teste rápido, deve ser oferecida a realização dos testes rápidos de para sífilis e HIV. Além da conduta em solicitar exames sorológicos de triagem para Sífilis, Hepatite B, HIV, Rubéola e Toxoplasmose (BRASIL, 2017; DOMINGUES; LEAL, 2016).
Tais condutas de intervenção precoce são para que haja a possibilidade de diagnóstico e consequente tratamento, visto que além da frequência, a severidade das infecções reduz o risco de transmissão vertical (mãe para filho), ou seja, na redução do risco de infecção fetal (BRASIL, 2017; MIORANZA, 2008).
A Sífilis é caracterizada por ser uma doença sexualmente transmissível (DST), e de transmissão vertical (mãe para filho) durante a gestação, que se destaca por ser infecciosa e sistêmica, de evolução crônica e lenta. A apresentação dos sinais e sintomas são complexos e variáveis, por isso o exame laboratorial é quem dá a confirmação do diagnóstico e o monitoramento da eficácia do tratamento (BRASIL, 2016b; MAGALHÃES et al. , 2013).
O teste rápido para a Sífilis, previstos desde a confirmação da gestação, pode ser realizado fora do ambiente laboratorial já na Unidade Básica de Saúde (UBS), para triagem. Se reagente ao teste rápido, a mulher e seu parceiro são encaminhados para a coleta de sangue para resultado laboratorial. Confirmada a doença em laboratório, o tratamento deve iniciar imediatamente, e novos exames são realizados para acompanhamento sobre a sua efetividade (BRASIL, 2016b; BRASIL, 2012).
Ou seja, sífilis é uma doença curável causada pela bactéria Treponema Pallidum, que apresenta diferentes estágios, sendo eles: primária (ferida que pode ser acompanhada de ínguas na região da virilha), secundária (pode ocorrer manchas pelo corpo, febre, mal-estar, dor de cabeça e ínguas), latente (é a fase assintomática, com duração variável), e terciária (pode aparecer de dois a quarenta anos após a infecção, com lesões cutâneas, ósseas, neurológicas, morte) (BRASIL, s/d).
Ainda se associam à ocorrência de sífilis o baixo nível socioeconômico, coinfecção por HIV, uso de drogas, gravidez na adolescência, história de natimortalidade, comportamento sexual de risco, acesso limitado aos cuidados de saúde, o não tratamento do parceiro infectado, entre outros (MAGALHÃES et al., 2013).
Contudo, é possível a pessoa ter a doença e não saber, o que eleva a necessidade em fazer o teste, e na extensão do tratamento às parcerias sexuais, com vistas a romper a cadeia que alastra a infecção. O tratamento além de melhorar a qualidade de vida dos infectados, pode impedir que as gestantes infectadas transmitam a doença para o feto (transmissão vertical) reduzindo casos de Sífilis Congênita (BRASIL, 2018; BRASIL, s/d).
Caracterizada pela transmissão vertical (da gestante para a criança) a Sífilis Congênita, causada pela bactéria Treponema Pallidum, pode acometer o feto pela infecção ativa em qualquer estágio da doença (com maior incidência nos estágios primário e secundário) nos casos em que a gestante não é diagnosticada ou não recebe tratamento adequado. Sendo considerada uma preocupação de saúde pública em vários países, inclusive no Brasil, ela é uma infecção com causa evitável (BRASIL, s/d; AZEVEDO et al., 2017; DOMINGUES; LEAL, 2016).
Entretanto, mesmo sabendo-se que os tratamentos são altamente eficazes (o tratamento materno completo e adequado está relacionado a fase da doença, e com administração de penicilina até 30 dias antes do parto, e tratamento concomitante da parceria sexual) e quando realizados adequadamente reduzem a transmissão em até 97% dos casos, sendo a erradicação da doença ainda uma meta mundial (AZEVEDO et al., 2017; DOMINGUES; LEAL, 2016; MAGALHÃES et al., 2013; BRASIL, 2016b). Quando acometida, os casos de SC resultam em um alto custo financeiro para o sistema de saúde, e tem impacto social significativo dada às possíveis sequelas da doença (SOUZA; BECK, 2019).
Durante o período pré-natal, o Ministério da Saúde preconiza que sejam realizados ao menos dois exames para diagnóstico da doença (primeira consulta, e por entorno de 28 semanas de gestação), e um novo exame no momento do parto. Visando assim, o diagnóstico e tratamento precoce ao recém-nascido (AZEVEDO et al., 2017).
Quanto aos cuidados perinatais, não há evidências de que a doença possa ser transmitida pelo leite humano, a não ser que existam lesões ativas na mama, e principalmente na auréola. Neste caso, tanto a amamentação quanto o aleitamento ordenhado não são indicados. Entretanto, após 24 horas que a mãe recebe o tratamento com penicilina, o agente infecioso em geral não é mais encontrado nas lesões, e consequentemente a amamentação volta a ser indicada (LAMOUNIER; MOULIN; XAVIER, 2004).
Classificada como sífilis congênita precoce (surgimento até os dois anos de vida), e sífilis congênita tardia (após os dois anos), ambas têm como critério de diagnóstico a associação de critérios epidemiológicos, laboratoriais e clínicos. Es-
tando entre as principais causas de baixo peso, prematuridade, lesões cutâneas, periostite ou osteíte ou osteocondrite (estudo radiológico com alterações), sofrimento respiratório, anemia, pseudoparalisia dos membros, convulsão, meningite, mandíbula curta, arco palatino elevado, surdez neurológica, dificuldade de aprendizado, cegueira, entre outras (BRASIL, 2016a; SOUZA; BECK, 2019; AZEVEDO et al., 2017).
Contudo, a garantia das diretrizes estabelecidas pelo Ministério da Saúde, com consultas pré-natais, e orientação para a realização de exames diagnósticos não vem sendo suficientes para garantir a erradicação da doença. Acredita-se, portanto, que para maior efetividade neste processo, seja preciso reforçar e sistematizar as informações para a população, buscando diferentes estratégias às regiões do país. Enaltecendo assim, a importância de ambos os sexos como determinante no processo diagnóstico e de tratamento desta Infecção Sexualmente Transmissível (IST), com aproximação às populações socialmente mais vulneráveis (com grande índice de afetados por sífilis) (MAGALHÃES etal., 2013; DOMINGUES; LEAL, 2016; BRASIL, 2017).
Corroborando com isto, é de suma importância a realização de parcerias com a setores da educação, comunicação, e assistência em saúde, a fim de desmistificar preconceitos, discriminação e exclusão social das pessoas mais vulneráveis. E consequentemente, favorecer a formação de uma rede de apoio fortalecida e empoderada quanto ao diagnóstico, tratamento e à prevenção da doença (BRASIL, 2017; DOMINGUES; LEAL, 2016; SOUZA; BECK, 2019).
A Intervenção Precoce conceitualmente é um amplo campo de estudo e atuação, que envolve o atendimento a crianças de até seis anos de vida, com complicações ou risco em seu desenvolvimento global. Tendo a família papel crucial para o sucesso na intervenção. Sendo assim, busca-se a melhoria da qualidade de vida não apenas da criança, mas de sua família também (FRANCO, 2007; GRAÇA et al., 2010).
O desenvolvimento humano é um processo contínuo, mas é na primeira infância que acontece o desenvolvimento de habilidades cruciais, que possibilitam ganhos mais complexos. Nesta perspectiva, a Organização Mundial de Saúde (OMS) preconiza que sejam levadas em conta, além das estruturas e funções do corpo ao se avaliar o indivíduo, também as influências ambientais e pessoais (MARINI; LOURENÇO; BARBA, 2017; MÉLO et al., 2019).
Considerando, portanto, que a IP se baseia em três áreas do saber (neurociências, desenvolvimento infantil, e perspectivas contextuais e ecológicas do desenvolvimento), e apresenta como princípios a globalidade (criança como um todo e apoio como integrado), contextualidade (além da família, no âmbito do contexto social), e na oportunidade (em que a intervenção deve acontecer antes do problema - prevenção, ou o mais rápido possível - precoce), pode-se afirmar que o rápido diagnóstico, concomitante ao acolhimento, atenção e cuidado da criança e da família já no início da intervenção, esteja associado a eficácia e efetividade do tratamento (FRANCO, 2017; BRASIL, 2016a; MÉLO et al., 2019).
Para tanto, se faz necessária uma equipe de profissionais que trabalhem de forma interdisciplinar ou transdisciplinar. Isto porque, espera-se que os profissionais envolvidos no atendimento da criança e sua família trabalhem de forma integrada, se co-responsabilizando sob as tomadas de decisão e na avaliação dos resultados, com participação ativa da família. Entretanto, no Brasil, as práticas e modelos de IP ainda se encontram fortemente associadas ao setor da saúde, com enfoque na criança em um modelo reabilitativo (FRANCO, 2017; MARINI; LOURENÇO; BARBA, 2017).
O profissional de Terapia Ocupacional é aquele que, com o propósito de melhorar ou possibilitar a participação do indivíduo em papéis, hábitos e rotinas, faz uso terapêutico das atividades de vida diária. Para tanto, fazem parte do seu domínio as ocupações, fatores do cliente, habilidades de desempenho, padrões de desempenho, e contexto e ambiente, fazendo uso das ocupações significativas e produtivas como meio e fim de sua intervenção (AOTA, 2015).
Os terapeutas ocupacionais são parte integrante dos programas de intervenção precoce, juntamente com a equipe interdisciplinar, auxiliando na detecção de riscos de transtornos de desenvolvimento desde a prematuridade, até tratamentos específicos, visando o desenvolvimento global da criança (da manutenção e ao aprimoramento das funções) e a orientação da família (PERUZZOLO et al. , 2015; CRUZ; SILVA; SANTOS, 2017).
Considerando que o atendimento a criança deve ser global e interdisciplinar, como preconizado pela base da Intervenção Precoce, fazem parte e são campo de atuação da Terapia Ocupacional desde o vínculo mãe-bebê, o brincar, até a participação familiar e social (FRANCO, 2007; GRAÇA et al. , 2010; SOUZA; MARINO, 2013).
A sífilis congênita pode levar a complicações como a prematuridade, má-formação do feto, surdez, cegueira, deficiência mental e morte ao nascer (BRASIL, 2016b). Essas podem levar a hospitalização que, de forma geral, acarretam na vulnerabilidade da família e do bebê. A mãe e a família serão os mediadores do desenvolvimento da criança, sendo de suma importância, a intervenção terapêutica ocupacional visando oferecer espaços de cuidado para tal população. As intervenções podem ser tanto em caráter individual, como em grupo (JOAQUIM; SILVESTRINI; MARINI, 2014; PERUZZOLO; BARBOSA; SOUZA, 2018; SILVA; SILVA; ROCHA, 2018).
Sendo o Terapeuta Ocupacional o estudioso sobre o fazer humano, cabe a ele o papel de analisar e avaliar intercorrências que possam vir a impossibilitar o fazer e o papel ocupacional da criança. Estando desta forma, atuante com crianças em potencial risco de desenvolvimento como no caso de pacientes diagnosticados com sífilis congênita, e suas famílias (SOUZA; MARINO, 2013).
Ressalta-se que a intervenção precoce deve produzir efeitos em todos os aspectos do desenvolvimento da criança, para isso se faz necessário avaliar as demandas, utilizando escalas e avaliações padronizadas para tal. Assim como trabalhar em conjunto com a família, como corresponsáveis pela evolução das intervenções, fomentando ações de protagonismo dentro destes contextos.
O fonoaudiólogo é o profissional responsável pela promoção da saúde, avaliação, diagnóstico, orientação, habilitação e reabilitação de todas as habilidades que envolvem a comunicação humana. As áreas de especialidades e de atuação fonoaudiológica já reconhecidas pelo Conselho Federal Fonoaudiologia, são: Audiologia, Linguagem, Motricidade Orofacial, Saúde Coletiva, Voz, entre outras (FERIGOTTI; NAGIB, 2009).
A presença do fonoaudiólogo na equipe multidisciplinar em intervenção precoce no tratamento da SC é de suma importância. Como supracitado, dentre as sequelas decorrentes da infecção, podem estar presentes alterações auditivas.
Os Indicadores de Risco para Deficiência Auditiva (IRDA) são considerados e caracterizados devido as intercorrências pré, peri e pós-natais que são: permanência em UTI por mais de 48hs; asfixia perinatal grave; meningite bacteriana; infecções intra-uterinas como sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus e herpes; anomalias crâniofaciais, incluindo anormalidades morfológicas do pavilhão
auricular e do CAE; hiperbilirrubinemia/exsangüíneo transfusão; história familiar de perda auditiva; peso inferior a 1.500g; ventilação mecânica por mais de 5 dias; síndromes associadas à perda auditiva condutiva ou neurossensorial; medicação ototóxica, incluindo aminoglicosídeos usados por mais de 5 dias e diuréticos usados em combinação com os aminoglicosídeos (MAIA; SILVA; TAVARES, 2011).
No que envolve a audição, de acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria, O Teste da Orelhinha, ou “exame de emissões otoacústicas evocadas”, é o método mais moderno para constatar problemas auditivos nos recém-nascidos. Ele consiste na produção de um estímulo sonoro e na captação do seu retorno por meio de sonda introduzida na orelha do bebê que pode estar posicionado no colo da mãe ou em berço proclive em decúbito dorsal ou lateral, o mesmo pode estar dormindo, acordado ou mamando. É rápido, seguro e indolor. Este exame é feito ainda no hospital, a partir de 48 horas de vida.
No caso de suspeita de alguma anormalidade, o recém-nascido será submetido a nova testagem ou a exames complementares sendo encaminhado para uma avaliação otológica e radiológica completa em algumas situações. A aplicação do exame se faz importante pois a audição é um dos sentidos mais importantes para o desenvolvimento completo da criança. É através da audição que se inicia o desenvolvimento da linguagem e qualquer perda nessa capacidade, mesmo que pequena, impede a criança de receber adequadamente as informações sonoras essenciais para a fala.
A presença do fonoaudiólogo é fundamental no acompanhamento e monitoramento do diagnóstico precoce das alterações auditivas, a fim de propiciar melhoria na qualidade de vida das crianças quando afetadas (MAIA; SILVA; TAVARES, 2011).
Fica assim evidente a importância da presença do fonoaudiólogo na prestação da atenção imediata e primária aos recém-nascidos. Ademais, são primordiais no tratamento, monitoramento e esclarecimento de cada caso. Também carregam esses profissionais a responsabilidade do diagnóstico precoce das alterações auditivas.
O estudo realizado buscou demonstrar as incidências, sintomas e métodos de tratamento da sífilis congênita a partir de uma revisão bibliográfica e análise integrativa de estudos realizados nas áreas de Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Infecções do Complexo TORCHS e Intervenção Precoce. Pôde-se observar a importância desta última na habitação/reabilitação quando tratando-se de crianças acometidas pela SC e com sequelas significativas.
Os estudos encontrados demonstraram que uma equipe multidisciplinar voltada para o tratamento do paciente, podem assegurar melhor qualidade de vida. Observou-se também, ao longo das pesquisas, que medidas de intervenção à mulher são importantes, principalmente em regiões mais periféricas, com famílias que necessitam ser assistidas pelo Sistema Único de Saúde. Isto pois, estudos analisados indicaram maior incidência em parturientes de baixa renda e pouca escolaridade.
Por fim, ressalta-se que intervenção precoce, feita de maneira alinhada, voltada para as famílias e paciente com profissionais capacitados nas áreas apontadas podem promover melhor desenvolvimento global.
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identificação precoce de sintomas e consonância com DSM-5
Renê Peixoto Martins Neto Aline Perboni ZanottoIdentificado pela primeira vez em 1943, o Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) possui etiologias múltiplas e sua base biológica ainda não está totalmente conhecida. Porém os sinais do transtorno são cada vez mais conhecidos e estão relacionados principalmente a comunicação, interação social, linguagem e padrões restritos e repetitivos de comportamento (OLIVEIRA, 2009).
Nos últimos anos cresceu o número de pessoas diagnosticadas com TEA, bem como houve um aumento em pesquisas, divulgação e no conhecimento a respeito do transtorno (APA, 2014). Na literatura existente, não há indicativos de uma única causa para tal transtorno, porém, mesmo com a variabilidade de possibilidades relacionadas a causa, não restam dúvidas sobre a importância de um diagnóstico precoce e confiável, objetivando o início precoce das intervenções.
O diagnóstico de TEA sempre é realizado por um médico, na maioria das vezes um psiquiatra infantil ou um neuropediatra. Este profissional deve estar atento e conhecer todas as manifestações do autismo, bem como estar apto a fazer o diagnóstico baseado no documento que é a referência atual para utilização dos critérios diagnósticos, o Manual de Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 5ª edição (DSM-5) (APA, 2014).
Sendo assim, é de fundamental importância que pesquisadores, terapeutas, médicos, professores e pais conheçam e possam identificar as primeiras manifestações do autismo. A realização de pesquisas que abordem as primeiras manifestações do TEA contribui para que este conhecimento seja difundido. Além disso,
conhecer ferramentas como o DSM-5 possibilita que terapeutas, pais e professores estejam respaldados e possam se apropriar e questionar eventuais diagnósticos incertos.
Tendo em vista a importância da identificação precoce dos sintomas de TEA, o presente capítulo aborda uma revisão bibliográfica referente aos primeiros sinais ou primeiros sintomas do Transtorno do Espectro do Autismo, tendo como objetivo expor tais sintomas fazendo uma relação entre o que a bibliografia atual tem colocado, e os critérios diagnósticos do DSM-5.
Para identificação da produção de conteúdo existente referente ao tema deste capítulo, foi realizada uma busca em bases de dados. A fonte de pesquisa escolhida foram artigos científicos publicados em periódicos. Os artigos foram acessados através de plataformas de busca de conteúdo acadêmico, como as plataformas de base de dados do portal CAPES e a biblioteca virtual Google Acadêmico. Nestas plataformas foi realizada busca por artigos por meio de palavras chaves associadas ao tema da pesquisa, como: “TEA características diagnósticas”, “TEA sintomas” e “TEA sinais”, com data limite em agosto de 2019.
Os artigos encontrados foram incluídos quando, pela leitura do resumo, mostravam ter relação com o tema da pesquisa. Por meio de uma análise qualitativa, buscou-se compreender a ideia central e observar o que cada artigo trazia sobre a identificação de características e sinais precoces do TEA, observando se estas características estavam em consonância aos critérios diagnósticos do DSM5.
Sendo assim, este capítulo foi criado baseado em uma revisão bibliográfica realizada em seis passos. O fluxograma a seguir apresenta essas etapas seguindo a ordem cronológica da realização da pesquisa (Figura 1).
O Transtorno do Espectro do Autismo, anteriormente denominado de “Autistic disturbances of affective contact” , teve suas características identificadas pela primeira vez em 1943 por Leo Kanner (OLIVEIRA, 2009). Da década de 1940 para atualidade muita coisa mudou, muitos estudos foram realizados e muitas hipóteses a respeito do transtorno foram consideradas e desconsideradas.
O Transtorno do Espectro do Autismo, atualmente, é compreendido como uma condição que tem início precoce, com características que permeiam o desenvolvimento humano desde as primeiras semanas de vida, podendo se expressar em diferentes intensidades em cada indivíduo (BOSA, 2002). Apesar dos sinais do TEA serem muitas vezes fáceis de identificar, o transtorno possui etiologias múltiplas e suas bases biológicas ainda não são completamente conhecidas, fazendo com que o diagnóstico seja baseado nas características comportamentais e no histórico clínico do indivíduo (BACKES; ZANON; BOSA, 2013). O diagnóstico de TEA deve ser realizado por um médico habilitado e deve estar baseado nos critérios diagnósticos do DSM-5.
Atualmente estima-se que a prevalência mundial do TEA é 62/10.000, com incidência quatro vezes maior em indivíduos do sexo masculino em relação ao sexo feminino (ZANON; BAKES; BOSA, 2014). Estudos mostram que nos Estados Unidos da América e em outros países as pessoas com autismo já são cerca de 1% da população (APA, 2014). É visto o crescimento no número de casos de TEA no Brasil e no mundo, contudo, o DSM-5 afirma que ainda não é totalmente conhecido o motivo deste crescimento, podendo ser reflexo da expansão dos critérios diagnósticos do DSM-4 de modo a incluir casos subliminares, maior conscientização, diferenças na metodologia dos estudos ou aumento real na frequência do transtorno (APA, 2014).
A identificação do diagnóstico precoce torna-se fundamental, a fim de dar início às intervenções em TEA. Quanto mais cedo inicia-se o tratamento, melhores são as chances de desenvolvimento do indivíduo (VIEIRA; BALDIN, 2017). Além disso, o diagnóstico é importante também para identificar taxas de prevalência, planejar serviços de saúde, identificar grupos de pacientes para pesquisas básicas e clínicas e documentar importantes informações sobre a saúde pública, como taxas de morbidade e mortalidade. Dessa forma, o DSM-5 tem como objetivo servir como um guia para o diagnóstico de diversos transtornos mentais, tornando o processo diagnóstico mais confiável e padronizado (APA, 2014).
Com o aumento da compreensão sobre os transtornos mentais e seus tratamentos, profissionais da medicina, pesquisadores e clínicos voltaram o foco de sua atenção para as características de transtornos específicos e suas implicações para tratamento e pesquisa. Isso resulta na identificação precoce das características do TEA e possibilitou que, hoje, a grande maioria dos casos sejam diagnosticados precocemente, muitas vezes, antes dos dois anos de idade.
Zanon, Bakes e Bosa (2014) referem que apesar de o DSM-5 afirmar que as primeiras manifestações do TEA podem ser identificadas a partir do 36º mês de idade, dados empíricos demonstram que na maioria dos casos essas manifestações são notadas entre o 12º mês e 24º mês de idade. Afirma também que alguns desvios e atrasos na aquisição de marcos de desenvolvimento podem ser identificados antes mesmo do primeiro ano de idade.
Essas manifestações precoces referidas são compreendidas como resultado de uma disfunção neurológica implícita ao TEA e que afeta todo o neurodesenvolvimento. Muitas vezes atrasos na aquisição de marcos do desenvolvimento motor levam a entendermos essas manifestações como um atraso psicomotor global. Porém outras características demonstram que não se trata apenas de um atraso na aquisição dos marcos de desenvolvimento motor. As dificuldades relacionadas à comunicação, interação social e outras características também apresentadas no DSM-5, diferenciam o transtorno do espectro do autismo de outros transtornos do neurodesenvolvimento (ZANON; BAKES; BOSA, 2014).
Flores e Smeha (2013) também chamam atenção para as primeiras manifestações do autismo que se relacionam com características de distúrbios motores, sendo estas as primeiras hipóteses levantadas e, mais tarde, descartadas pelos médicos. Para as autoras, este fator associado à dificuldade dos médicos em concluir um diagnóstico, fazem com que a criança seja submetida a muitos exames e passe por diversos profissionais até que tenha o diagnóstico concluído, e efetivamente comece a se investir em uma intervenção focada nas demandas da criança e nas características do TEA.
Diversas características e sintomas do autismo são encontrados na literatura e se relacionam com o que o DSM-5 determina como critério diagnóstico. A maioria deles se referem a atrasos na área da comunicação, interação social e linguagem. Estas características, segundo Backes, Zanon e Bosa (2013), costumam ser os primeiros sintomas percebidos e relatados pelos pais, além de serem determinantes para a conclusão do diagnóstico, visto que apenas atrasos no desenvolvimento motor não são suficientes para que se chegue ao diagnóstico de Transtorno do Espectro do Autismo.
Como citado anteriormente o TEA pode se expressar em diferentes intensidades em cada indivíduo, desta forma, o DSM-5 classifica essa diferença de intensidade em três diferentes níveis de gravidade: nível 1 - exigindo apoio; nível 2 - exigindo apoio substancial; e nível 3 - exigindo apoio muito substancial. Para cada nível de gravidade são elencadas diversas características para as áreas de comunicação social e comportamentos restritivos e repetitivos. Portanto as primeiras manifestações podem variar de acordo com o nível de gravidade do transtorno, o que faz com que também varie a idade do reconhecimento dos primeiros sintomas (APA, 2014). Por isso, há maior dificuldade em concluir o diagnóstico de crianças com TEA nível 1 (VIEIRA; BALDIN, 2017).
O DSM-5 possui cinco critérios principais para diagnosticar uma pessoa com transtorno do espectro do autismo. Os critérios são divididos por letras: A, B, C, D e E, sendo que o critério A e o critério B são subdivididos por números, com especificações e exemplos relacionados ao critério referente.
A. Déficits persistentes na comunicação social e na interação social em múltiplos contextos, conforme manifestado pelo que segue, atualmente ou por história prévia (os exemplos são apenas ilustrativos, e não exaustivos):
1. Déficits na reciprocidade socioemocional, variando, por exemplo, de abordagem social anormal e dificuldade para estabelecer uma conversa normal a compartilhamento reduzido de interesses, emoções ou afeto, a dificuldade para iniciar ou responder a interações sociais.
2. Déficits nos comportamentos comunicativos não verbais usados para interação social, variando, por exemplo, de comunicação verbal e não verbal pouco integrada a anormalidade no contato visual e linguagem corporal ou déficits na compreensão e uso gestos, a ausência total de expressões faciais e comunicação não verbal.
3. Déficits para desenvolver, manter e compreender relacionamentos, variando, por exemplo, de dificuldade em ajustar o comportamento para se adequar a contextos sociais diversos a dificuldade em compartilhar brincadeiras imaginativas
ou em fazer amigos, a ausência de interesse por pares.
B. Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades, conforme manifestado por pelo menos dois dos seguintes, atualmente ou por história prévia:
1. Movimentos motores, uso de objetos ou fala estereotipados ou repetitivos (p. ex., estereotipias motoras simples, alinhar brinquedos ou girar objetos, ecolalia, frases idiossincráticas).
2. Insistência nas mesmas coisas, adesão inflexível a rotinas ou padrões ritualizados de comportamento verbal ou não verbal (p. ex., sofrimento extremo em relação a pequenas mudanças, dificuldades com transições, padrões rígidos de pensamento, rituais de saudação, necessidade de fazer o mesmo caminho ou ingerir os mesmos alimentos diariamente).
3. Interesses fixos e altamente restritos que são anormais em intensidade ou foco (p. ex., forte apego a ou preocupação com objetos incomuns, interesses excessivamente circunscritos ou perseverativos).
4. Hiper ou hiporreatividade a estímulos sensoriais ou interesse incomum por aspectos sensoriais do ambiente (p. ex., indiferença aparente a dor/temperatura, reação contrária a sons ou texturas específicas, cheirar ou tocar objetos de forma excessiva, fascinação visual por luzes ou movimento).
C. Os sintomas devem estar presentes precocemente no período do desenvolvimento (mas podem não se tornar plenamente manifestos até que as demandas sociais excedam as capacidades limitadas ou podem ser mascarados por estratégias aprendidas mais tarde na vida).
D. Os sintomas causam prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo no presente.
E. Essas perturbações não são mais bem explicadas por deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual) ou por atraso global do desenvolvimento. Deficiência intelectual ou transtorno do espectro autista costumam ser comórbidos; para fazer o diagnóstico da comorbidade de transtorno do espectro autista e deficiência intelectual, a comunicação social deve estar abaixo do esperado para o nível geral do desenvolvimento (APA, 2014, p. 50).
Para cada critério diagnóstico do DSM-5 foram encontradas manifestações características do TEA citadas na bibliografia. Há também materiais que relatam todas as manifestações necessárias para o diagnóstico. É o caso do artigo de Zanon, Backes e Bosa (2014), que fala exatamente sobre a identificação dos primeiros sintomas do autismo, e também do artigo intitulado “A importância da avaliação de programas de treinamento voltados à identificação de marcadores precoces do transtorno do espectro do autismo (TEA)” das autoras Steyer, Lamoglia e Bosa (2018). Ambos artigos citam como características do TEA déficits na comunicação social, padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses restritos e prejuízos no funcionamento social.
De modo geral, os artigos consultados que abordam os sintomas do autismo estão em consonância com o que o DSM-5 traz como critérios diagnósticos. Klin
(2006) em 2006 (sete anos antes da publicação do DSM-5) já colocava que pessoas com Transtorno do Espectro do Autismo são marcadas por prejuízo na interação social, alterações da comunicação e padrões limitados ou estereotipados de comportamento e interesse, abordando todos os critérios diagnósticos.
Durante a análise dos artigos, evidenciou-se a escassez de publicações que citassem déficits de processamento sensorial entre os sintomas do transtorno. Isto pode estar relacionado ao fato de ser recente a incorporação de sintomas sensoriais aos critérios diagnósticos de TEA (APA, 2003). Em edições anteriores o DSM não citava déficits de processamento sensorial entre os critérios diagnósticos, porém na edição mais atual, o manual coloca entre os requisitos hiper e hiporreatividade a estímulos sensoriais e interesse incomum por aspectos sensoriais do ambiente (MATTOS, 2019). Os sintomas relacionados ao processamento sensorial são cerca de 94% mais comuns em TEA do que em indivíduos com outros déficits no desenvolvimento (POSAR; VISCONTI, 2018).
Cabe destacar também que alguns artigos chamam atenção para características que se manifestam nos primeiros meses de vida e que muitas vezes não são associadas ao TEA. Em um destes artigos intitulado como “Identificação dos Primeiros Sintomas do Autismo pelos Pais”, as autoras vinculadas a Universidade Federal do Rio Grande do Sul afirmam a importância da observação de sinais, como o atraso da aquisição de marcos do desenvolvimento motor. Para as autoras, essa pode ser uma das primeiras manifestações do autismo, mas que muitas vezes é entendida e identificada como um atraso de desenvolvimento psicomotor (ZANON; BAKES; BOSA, 2014).
Atrasos no desenvolvimento motor são, na maioria das vezes, mais evidenciados por pais, profissionais da saúde e educação, pois são mais fáceis de serem identificados por serem sintomas concretos e visíveis. Enquanto outras características como déficits na comunicação, linguagem, interação social e interesses reduzidos, por exemplo, passam a chamar atenção apenas quando as demandas sociais excedem as capacidades limitadas da criança com TEA. No entanto, cabe salientar que atrasos na aquisição de marcos de desenvolvimento motor não são suficientes para o fechamento do diagnóstico de TEA, tampouco fazem parte da lista de critérios diagnósticos do DSM-5 (APA, 2014).
Mesmo não havendo menção de qualquer tipo de atraso psicomotor em nenhum dos cinco requisitos do DSM-5, diversos estudos apontam para a relação entre TEA e déficits psicomotores. Azevedo e Gusmão (2016) em um artigo de análise sistemática da literatura intitulado como “A Importância da Fisioterapia Motora no Acompanhamento de Crianças Autistas”, destacam achados importantes com relação ao desenvolvimento motor. Tratam-se de pesquisas que referem
quadros de hipotonia observados em mais 50% da população estudada. Entre outras coisas, a hipotonia pode levar a alterações da coluna vertebral, causando escoliose na puberdade. Além disso, o artigo expõe estudos que chamam atenção para a estruturação do esquema corporal, equilíbrio e lateralidade. Apresenta também estudos que demonstram padrões de assimetria de movimento, reflexos não inibidos na idade apropriada, ausência de reflexos apropriados para a idade, atraso no desenvolvimento dos estágios de caminhar e posicionamento anormal de marcha. A maioria destas características são manifestadas nos primeiros meses de idade da criança.
Sendo assim, mesmo que o DSM-5 não aponte estas características como critério diagnóstico, é imprescindível estar atento para o comportamento e desenvolvimento motor de bebês, pois de acordo com a literatura encontrada, atrasos nessa área podem caracterizar manifestações precoces do autismo.
De acordo com os resultados encontrados, a literatura está em consonância com o DSM-5, quando relacionamos os sintomas citados em artigos científicos e os critérios diagnósticos do manual. Por outro lado, a literatura se faz repetitiva ao mencionar sempre as mesmas características e deixa de explorar algumas manifestações importantes como os déficits no processamento sensorial, presente na maioria das crianças que possuem o transtorno.
O TEA é caracterizado como um transtorno que afeta principalmente a comunicação e as habilidades sociais, com a presença de padrões limitados ou estereotipados de comportamento e interesse. A maioria das pesquisas se detém a estes aspectos, não aprofundando no significado de cada uma dessas características, explorando de forma rasa o assunto.
O DSM-5, apesar de refletir o que a maioria das pesquisas relativas a sintomas e sinais do TEA produz, ainda não abarca entre os critérios diagnósticos os atrasos no desenvolvimento psicomotor. Sendo assim, são necessárias mais pesquisas a respeito do assunto, sendo que já há evidências de uma relação entre déficits motores e autismo, onde o atraso no desenvolvimento psicomotor poderia ser visto como uma possível manifestação precoce do autismo.
Devido a complexidade dos sintomas do TEA, é extremamente importante o investimento em pesquisas, pois ainda são percebidas lacunas com relação a sua etiologia, sintomas, e principalmente com relação a compreensão de suas primeiras manifestações, a fim de difundir estas informações com objetivo de agilizar o processo diagnóstico e a possibilidade de intervenção precoce.
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Géssica Cristina Conor
Maria Claudia Monteiro Tuoto
Léia Gonçalves Gurgel
A infância caracteriza-se por um período importante para o desenvolvimento de aspectos motores, cognitivos e psicossociais do ser humano, sendo o crescimento e o desenvolvimento eixos referenciais para as atividades de atenção à criança e ao adolescente (BORTOLOTE; BRÊTAS, 2008), sendo assim, oportuniza o desenvolvimento, que permitirá à criança adquirir habilidades que auxiliam no seu processo de independência.
Praticar a independência, é realizar atividades do dia a dia, contemplando o exercício de atividades de vida diária. Segundo o modelo socioecológico, postulado por Bronfenbrenner (1996), ocorrem processos de interação entre a criança e seus contextos de desenvolvimento, representados por estruturas interdependentes que “atuam” na promoção de seu desenvolvimento, e atividades de vida diária correspondem às atividades relacionadas aos cuidados pessoais e mobilidade (TEIXEIRA, 2003). As atividades de vida diária (AVD), incluem atividades de higiene pessoal e autocuidado, banho, alimentação, vestuário, controle de esfíncteres, mobilidade funcional, cuidado com equipamentos, pessoais, atividade sexual, uso de vaso sanitário, dormir e descansar, além da atividade de comunicação (MELLO; MANCINI, 2007; TEIXEIRA, 2003).
Antes de falar sobre a prática de AVD na primeira Infância, é importante destacar sobre a Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional (TO). A fonoaudiologia, é
um campo da ciência que cuida da comunicação humana e seu desenvolvimento. Divide-se em algumas áreas de atuação, como por exemplo: voz, linguagem, audição, motricidade oral, entre outros. Já por sua vez, a Terapia Ocupacional, segundo o CREFITO 8 (2010), é uma área do conhecimento, voltada aos estudos, à prevenção e ao tratamento de indivíduos que possuem alterações cognitivas, afetivas, perceptivas e psicomotoras, decorrentes ou não de distúrbios genéticos, traumáticos e/ou de doenças adquiridas, através da sistematização e utilização da atividade humana como base de desenvolvimento de projetos terapêuticos específicos, na atenção básica, média complexidade e alta complexidade.
A pesquisa de revisão integrativa foi realizada por meio da busca eletrônica de artigos indexados nas bases de dados (MEDLINE/Pubmed, LILACS e SciELO), e foram selecionados os artigos publicados em periódicos nacionais com os seguintes descritores: “Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia” (1), “Estimulação precoce e Atividades de Vida Diária” (2), “Atividade de Vida Diária” (3), “AVD” (4), “Terapia Ocupacional e AVD” (5) e “Fonoaudiologia e Atividades de Vida Diária” (6).
A amostra seguiu os seguintes critérios de inclusão: I) idioma de publicaçãoartigos publicados integralmente em português; II) ano de publicação – artigos publicados entre 2009 e 2019, compreendendo um período de 10 anos; III) modalidade de produção científica - foram incluídas todas as modalidades de trabalho (relato de pesquisa, estudo de caso, relato de experiência profissional e estudos de revisão).
De posse dos artigos encontrados, realizou-se a leitura analítica e integral de cada estudo. Os trabalhos qualificados dessa maneira compõem o corpus da revisão elaborada por meio de uma análise descritiva e qualitativa da amostra bibliográfica, a partir de uma síntese daquilo que foi encontrado, acompanhada de uma discussão crítica do material colhido. Para melhor organização e compreensão, e após a análise das linhas mestras dos resultados de cada trabalho, foi realizada a tabulação do material distribuído por dez dimensões de análise pré definidas, a saber: faz abordagem ao público infantil (a); faz menção ao público adolescente (b); faz menção a atividades domiciliares (c); periódico de indexação (d); palavra(s) chave(s) pesquisada(s) (e); ano de publicação (f); delineamento (g); faz abordagem de atividades de vida diária e quais avds (h); e se faz citação ao uso de adaptações (i).
Segundo França (2016), a estimulação precoce faz uso de experiências significativas nas quais intervêm os sentidos, a percepção e o prazer da exploração, o descobrimento, o autocontrole, o jogo e a expressão artística. Sua finalidade é desenvolver a inteligência, porém sem deixar de reconhecer a importância dos vínculos afetivos sólidos e uma personalidade segura. Um aspecto a destacar
é que, ao menos na maioria das propostas de estimulação precoce, a criança é quem gera, modifica, demanda e constrói suas experiencias de acordo com seus interesses e necessidades.
Existem muitos aspectos na primeira infância importantes: o crescimento e todas as suas percepções seja ela sensorial, auditiva, motora, física e da linguagem. Para se desenvolver a criança precisa que fatores biológicos e ambientais oportunizem aprendizado e experiências.
Um aspecto importante é que existe uma continua interação entre os fatores neurocerebrais e as experiências, os estímulos favorecem a formação de interconexões sinápticas e estas, por sua vez, facilitam o processamento de mais informação do meio (FRANÇA, 2016).
Abordar sobre a prática de AVDs na primeira infância tem grande importância, pois as crianças precisam vivenciar atividades e tarefas que trazem um aprendizado, e toda essa experimentação pode acontecer junto a programas de estimulação precoce, inserindo treino de AVDs. A estimulação precoce faz uso de vivências significativas nas quais intervêm os sentidos, a percepção e o prazer da exploração, o descobrimento, o autocontrole, o jogo e a expressão artística, ou seja, o desenvolvimento em sua plenitude.
O objetivo geral desta pesquisa foi revisar sistematicamente na literatura, rever os principais achados sobre a atuação da Fonoaudiologia e da Terapia Ocupacional em práticas de atividades de vida diária e na funcionalidade desde a primeira infância. E ainda, como objetivo específico discorrer sobre a importância da prática de AVD nos consultórios e em casa desde a primeira infância, justificado pelo fator tão importante da prática de atividades de vida diária desde a primeira infância para o melhor desempenho e desenvolvimento de habilidades cognitivas, sociais, motoras, linguagem, comunicação, sensorial, ou seja, desenvolvimento biopsicossocial da criança.
Através da revisão integrativa realizada nas Bases de Dados, a saber: MEDLINE/PubMed, LILACS e SciELO, foi possível fazer um levantamento da produção científica de profissionais da área da saúde e educação, a respeito das práticas, experiências, vivências e trabalhos que envolvem atividades de vida diária, nas diferentes etapas da vida.
Os artigos foram pesquisados partindo de seis descritores, “Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia”, “Estimulação precoce e Atividades de Vida Diária”, “Atividade de Vida Diária”, “AVD”, “Terapia Ocupacional e AVD” e “Fonoaudiologia e Atividades de Vida Diária”. Foram encontrados 36 artigos que se enquadraram em nossos critérios de inclusão (LOPES, et al., 2016; MEDEIROS, et al., 2014; PEREIRA, et al. , 2014; CORRÊA; SANTANA, 2014; COPPEDE et al., 2012; SILVEIRA; TORKOMIAN; DA CRUZ, 2012; CAMARGOS et al., 2012; SEGAVA; CAVALCANTI, 2011; CRUZ et al. , 2011; MARTINS; GONTIJO, 2011; PEREIRA et al., 2011; MURTA et al., 2011; IKEHARA et al., 2010; BALTIERI etal., 2010; FORMIGA et al., 2010; MAZER; DELLA BARBA, 2010; FREITAS; SÁ; MARTINS, 2010; TOLDRÁ; SOUTO, 2013; PELOSI; SILVA; REIS, 2018; PERUZZOLO; BARBOSA; SOUZA, 2018; BARBOSA et al., 2018; PAIXÃO etal. , 2017; FERIGOLLO; KESSLER, 2017; PERUZZOLO etal., 2015; OLIVEIRA et al., 2012; UTSUNOMIYA et al., 2012; PELOSI; NUNES, 2011; SOUZA et al. , 2011; MONTEIRO; MONTILHA, 2010; MARTINI et al. , 2012; GIACONIM et al., 2018; OLIVEIRA etal., 2018; GEBRAEL; MARTINEZ, 2011; OLIVER, 2013; PEREIRA et al., 2011; CRUZ; EMMEL, 2013).
Quadro 1 - Descritores utilizados na pesquisa.
Apesar de um maior número de artigos terem aparecido na busca com os descritores acima, consideramos dentro da seleção apenas os que envolviam a prática de atividades de vida diária, o trabalho das áreas de Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia, e ainda, o trabalho/intervenção realizada com o público infantil e adolescentes. Os demais artigos foram descartados da seleção. Como observado na tabela, os dois descritores com maior número de publicações são Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia, e atividades de vida diária, 90 e 62, respectivamente. Já os descritores Fonoaudiologia e AVDs, e AVDs e estimulação precoce obtiveram baixo número de publicações, 03 e 05 respectivamente.
Seguindo a tabulação desta pesquisa, foi possível elencar menções importantes para a validação da mesma.
Tabela 1 - Menções nos artigos enquadrados na pesquisa.
Dos 36 (100%) artigos que enquadraram os padrões desta pesquisa, 22 (61%) (LOPES et al. , 2016; CORRÊA; SANTANA, 2014; COPPEDE et a., 2012; SILVEIRA; TORKOMIAN; DA CRUZ, 2012; CAMARGOS et al. , 2012; SEGAVA; CAVALCANTI, 2011. CRUZ et al. , 2011; PEREIRA et al., 2011; MURTA et al., 2011; BALTIERI et al., 2010; FORMIGA et al. , 2010; MAZER; DELLA BARBA, 2010; FREITAS; SÁ; MARTINS, 2010; PELOSI; SILVA; REIS, 2018; PERUZZOLO; BARBOSA; SOUZA, 2018; PAIXÃO, 2017; PERUZZOLO et al. , 2015; OLIVEIRA, 2012; SOUZA et al. , 2012; GEBRAEL; MARTINEZ, 2011; OLIVER, 2013; PEREIRA et al., 2011), fizeram algum tipo de menção do trabalho/prática clínica/relato realizado com crianças e outros 6 (16%) (MEDEIROS et al., 2014; CAMARGOS et al., 2012; SEGAVA; CAVALCANTI, 2011; MARTINS; GONTIJO, 2018; BARBOSA, 2018; LOPES etal.,2016), artigos mencionaram o público adolescente.
Os artigos identificados que fizeram menção à prática de atividades domiciliares somaram 15 (41%) (CORRÊA; SANTANA, 2014; SILVEIRA; TORKOMIAN; DA CRUZ, 2012; MARTINS; GONTIJO, 2011; CAMARGOS et al. , 2012; PEREIRA et al., 2011; MAZER; DELLA BARBA, 2010; FREITAS; SÁ; MARTINS, 2010; TOLDRÁ; SOUTO, 2013; PELOSI; NUNES, 2011; GIACONIM et al. , 2018; OLIVEIRA etal., 2018; GEBRAEL; MARTINEZ, 2011; OLIVER, 2013; PEREIRA etal., 2011; MARTINI etal. , 2012), e os que abordaram o tema de AVDs foram 19 (52%) (LOPES et al. , 2016; MEDEIROS et al., 2014; CORRÊA; SANTANA, 2014; COPPEDE etal., 2012; SILVEIRA; TORKOMIAN; DA CRUZ, 2012; CAMARGOS et al., 2012; SEGAVA; CAVALCANTI, 2011; MARTINS; GONTIJO, 2011; PEREIRA, et al., 2011; MAZER; DELLA BARBA, 2010; FREITAS; SÁ; MARTINS, 2010; TOLDRÁ; SOUTO, 2013; BARBOSA, 2018; PELOSI; NUNES, 2011; MARTINI et al., 2012; GIACONIM et al., 2018; GEBRAEL; MARTINEZ, 2011; OLIVER, 2013; CRUZ; EMMEL, 2013).
Foi considerado importante, ainda, mensurar quantos, dos 36 artigos, iriam mencionar o uso de dispositivos de adaptação para a prática das AVDs, sendo eles dispositivos de tecnologia assistiva ou afins. Sendo encontrados apenas em 6 (16%) (LOPES et al. , 2016; CORRÊA; SANTANA, 2014; SILVEIRA; TORKOMIAN; DA CRUZ, 2012; PELOSI; NUNES, 2011; GEBRAEL; MARTINEZ, 2011; CRUZ; EMMEL, 2013).
Dentre esses, 3 citaram o uso de bengalas (LOPES et al., 2016; CRUZ; EMMEL, 2013; SILVEIRA; TORKOMIAN; DA CRUZ, 2012); 1 citou a disposição de móveis, o fornecimento de pistas táteis, folheto com figuras sobre as técnicas (CORRÊA; SANTANA, 2014); 1 trouxe a tecnologia assistiva, barras de apoio no banheiro, cadeira de banho e/ou bandeja, suporte de cabo alongado para bucha, copos recortados e com alças, talheres engrossados ou flexíveis(CORRÊA; SANTANA, 2014).
A tabulação deste trabalho contou ainda com o período de 10 anos de indexação de artigos, considerando este período com pesquisas mais atuais a respeito do tema abordado.
Quadro 2 - Anos encontrados nos artigos selecionados.
Pode-se perceber que entre 2010 e 2012 foi realizada a maior indexação de artigos a respeito do tema abordado neste trabalho, sendo o ano de 2011 o ano com maior número de artigos: 9, 25% do total de artigos selecionado.
Já a respeito dos delineamentos encontrados, em disparado os terapeutas têm realizado um grande número de pesquisas de campo.
Quadro 3 – Delineamentos
Modalidade de produção científica Pesquisa de campo Relato de experiência
Revisão bibliográfica
Artigos encontrados 30 5 1 Fonte: autoras.
Dos 36 artigos selecionados, 30 (83%) descreveram uma pesquisa de campo (LOPES etal.,2016; PEREIRA etal., 2014; CORRÊA; SANTANA, 2014; COPPEDE etal.,
2012; SILVEIRA; TORKOMIAN; DA CRUZ, 2012; CAMARGOS et al., 2012; SEGAVA; CAVALCANTI, 2011; CRUZ et al. , 2011; MARTINS; GONTIJO, 2011; PEREIRA et al., 2011; MURTA et al. , 2011; IKEHARA et al., 2010; BALTIERI et al., 2010; FORMIGA, et al. , 2010; MAZER; DELLA BARBA, 2010; FREITAS; SÁ; MARTINS, 2010; PELOSI; SILVA; REIS, 2018; BARBOSA et al., 2018; FERIGOLLO; KESSLER, 2017; OLIVEIRA et al.,2012; PELOSI; NUNES, 2011; SOUZA etal., 2011; MONTEIRO; MONTILHA, 2010; MARTINI et al. , 2012; GIACONIM et al., 2018; GEBRAEL; MARTINEZ, 2011; OLIVER, 2013; PEREIRA et al., 2011; CRUZ; EMMEL, 2013; PAIXÃO et al., 2017), seguido de relatos de experiência com 5 (13%) (TOLDRÁ; SOUTO, 2013; PERUZZOLO; BARBOSA; SOUZA, 2018; PERUZZOLO et al. , 2015; UTSUNOMIYA etal., 2012; OLIVEIRA et al., 2018), e apenas 1 artigo de revisão bibliográfica (3%) (OLIVER, 2013).
E chegamos a dimensão deste trabalho que traz as informações de quais AVDs estão sendo mais realizadas e posteriormente publicadas.
Tabela 5 - AVDs mencionadas nos artigos selecionados
Partindo das 9 AVDs anteriormente citada neste texto, apenas uma, atividade sexual, não foi citada em nenhum dos artigos selecionados. A AVD mais citada foi higiene pessoal em 9 (25%) (SILVEIRA; TORKOMIAN; DA CRUZ, 2012; MARTINS; GONTIJO, 2011; PEREIRA et al., 2011; FREITAS; SÁ; MARTINS, 2010; TOLDRÁ; SOUTO, 2013; GIACONIM et al. , 2018; GEBRAEL; MARTINEZ, 2011; OLIVER, 2013; PEREIRA et al., 2011), seguido de vestir-se em 8 (22%) (CORRÊA; SANTANA, 2014; PEREIRA et al., 2011; MAZER; DELLA BARBA, 2010; FREITAS; SÁ; MARTINS, 2010; SILVEIRA; TORKOMIAN; DA CRUZ, 2012; GEBRAEL; MARTINEZ, 2011; OLIVER, 2013; PEREIRA et al. , 2011).
A importância do aprendizado desde a primeira infância pode ser encontrado em publicações de vários autores. Riesgo (2016), por exemplo, traz a informação de que o aprendizado ocorre no cérebro, mais precisamente no sistema nervoso central (SNC), englobando cérebro, cerebelo e medula. O aprendizado pode ser então explicado da seguinte maneira: uma nova informação quando chega ao cérebro ela nada evoca (pois não encontra a memória existente de tal evento), mas produz uma mudança na estrutura e função do SNC – esta mudança é, do ponto de vista neurobiológico, a aprendizagem. Esse processo de mudança maturacional se deve, também, à neuroplasticidade. Quando se fala em plasticidade cerebral, deve-se saber que a mesma sofre queda rápida e progressiva a cada dia que passa, e quando somada ao diagnóstico tardio acarreta em diminuição ou esgotamento da capacidade de aprendizagem. Sendo assim, não é por acaso que o limite de intervenção precoce é de até os três anos de idade no Brasil, em alguns países até os seis anos como em Portugal, uma vez que é nessa idade que ocorre a maior plasticidade cerebral (FRANCO, 2015).
Segundo Cardoso (2015), seguindo o desenvolvimento cognitivo proposto por Piaget, a criança atua sobre o meio desde o seu nascimento através de esquemas sensório-motores, e a linguagem surge da interiorização desses esquemas por meio de sua experimentação ativa.
Nos primeiros meses de vida, os esquemas sensório-motores se estruturam a partir da maturação neuropsicológica , em que a criança sente e percebe o seu meio e o outro, via estímulos sensorias (auditivos, visuais, gustativos, olfativos, táteis e cinestésicos), controle progressivo dos seus movimentos corporais, que imprimem informações e permitem as suas inter-relações. Essas, ocorrem pela manipulação e interação com os objetivos∕ outro, pela forma em que os explora e tipos de relações que estabelece. A atenção e o interesse aos objetos permitem que a criança persista ou não em uma relação com os objetos e pessoas, embora sua manipulação seja superficial.
Entre as acepções usuais do termo, o conceito elaborado pela American Occupational Therapy Association (AOTA, 2008) tem sido o mais utilizado na literatura, relacionando claramente as AVD ao cuidado com o próprio corpo. Nas mais variadas possibilidades de ocupação humana, existem atividades que são comuns
à diferentes épocas e culturas, e estão intimamente relacionadas à sobrevivência e automanutenção de pessoas e grupos: são as Atividades de Vida Diária (VASCONCELOS; CAVALCANTE, 2013). Para Rogers e Holm (1994), as AVDs são atividades orientadas para o cuidado do indivíduo com seu próprio corpo, fundamentais para viver no mundo social, permitem a sobrevivência básica e o bem-estar. São também chamadas de ABVD - Atividades Básicas de Vida Diária - e APVD - Atividades Pessoais de Vida Diária.
Como descrito pela AOTA (2008), as AVDs podem ser compreendidas pelas seguintes atividades: 1) banho e tomar banho no chuveiro - obter e usar utensílios, ensaboar, enxaguar e secar as partes do corpo, manter-se na posição do banho, transferência de e para posições do banho; 2) usar vaso sanitário e realizar higiene íntima - obter e usar utensílios, cuidado com roupas, manutenção e transferência no vaso; 3) vestir-se - selecionar roupas e acessórios de acordo com hora do dia, clima e ocasião, retirar, vestir e despir, fazer ajustes e colocar e retirar dispositivos pessoais; 4) comer/deglutir - manter e manipular alimentos e líquidos na boca, e engolir; 5) alimentar-se - colocar, arranjar e trazer a comida ou líquido à boca; 6) mobilidade funcional - mover-se de um lugar à outro, incluindo o transporte de objetos; 7) cuidado com equipamentos pessoais - usar, limpar e manter objetos de cuidado pessoal; 8) higiene pessoal - obter e usar utensílios de cuidado com o corpo, pêlos, unhas, dentes; 9) atividade sexual - envolver-se em atividades que proporcionam satisfação sexual.
As atividades do dia a dia, podem ser descritas como uma sequência de episódios relacionados ao desempenho de uma pessoa. Por isso, quando uma atividade é dividida em passos, o que na TO é chamado de análise da atividade, fica mais simples entender esse passo a passo de fatores necessários para a realização completa. Sendo esse um dos maiores desafios para entender as potencialidades e as dificuldades de uma pessoa, na hora da realização de alguma AVD. Se o profissional não tem em mente que precisa fazer essa análise durante a realização da atividade, muitas vezes a criança perde a oportunidade de desenvolver sua autonomia e independência numa tarefa na qual poderia dar conta.
Crepeau (2002), explica que para se compreender os passos na realização de uma atividade, devemos correlacionar os seguintes itens: a) desempenho sensório-motor: que é a capacidade de receber estímulos, processar informações e produzir respostas, envolvendo os esquemas sensorial (percepção sensorial, processamento sensorial, processamento da percepção), músculo esquelético (reflexo, amplitude de movimento, tônus muscular, força, resistência, controle postural, alinhamento postural, integridade dos tecidos moles), e motor (coordenação ampla, cruzamento de linha média, lateralidade, integração bilateral, controle motor,
práxis, coordenação motora fina, destreza, controle motor oral; b) integração cognitiva e componentes cognitivos: que é a capacidade de usar funções cerebrais superiores, envolvendo as funções executivas, a aprendizado e operações espaciais; c) habilidades psicossociais e componentes psicológicos: capacidade de interagir em sociedade e de processar emoções, envolvendo valores, interesses, autoconceito, conduta social, habilidade interpessoais e autoexpressão.
O desempenho de forma independente nas atividades cotidianas amplia as possibilidades de participação social. Motta (2001) destaca ainda que as atividades, além da independência, favorecem a autoconfiança, a autonomia e o desenvolvimento global. Com o processo de desenvolvimento da criança ocorrendo, o usual é vê-la envolver-se gradativamente em atividades cada vez mais elaboradas, criando aos poucos suas próprias rotinas na vida diária, tais como cuidados pessoais, comunicação, mobilidade, controle do ambiente (manusear ferramentas que facilitam as tarefas diárias e o convívio social), entre outras ocupações (AOTA, 2008; BRONFENBRENNER, 2011).
Sabemos que em todas as formas de definição de AVDs, é abordado um aspecto em comum: são foco nas intervenções de reabilitação e desenvolvimento. Sendo assim, espera-se que seja um quesito muito bem avaliado pelos profissionais aptos. A partir disso, o profissional poderá, de formas dinâmicas, visualizar a importância da prática dessas atividades aplicadas à idade e ao contexto que a criança está inserida. Em vista disso, para uma prática baseada em evidências, entende-se ser de grande utilidade aos profissionais que atuam na área da saúde e reabilitação infantil, e que manifestam genuína preocupação com o desenvolvimento humano na forma mais plena possível, conhecer os principais métodos e contextos onde estão sendo avaliadas as AVD. Pensando nisso, este estudo teve como objetivo revisar sistematicamente na literatura, rever os principais achados sobre a atuação da Fonoaudiologia e da Terapia Ocupacional em práticas de atividades de vida diária e na funcionalidade desde a primeira infância.
Pode-se observar, que ainda é escassa a produção científica a respeito da prática de AVDs na primeira infância, essas atividades vêm sendo cada vez mais valorizadas pelos profissionais da saúde, ainda que, como notado nos artigos selecionados, esse olhar se atente à crianças com alguma deficiência já pré-existente, quando na verdade, o treino de AVDs desde a primeira infância, devesse ser considerado por todos, independente de diagnóstico.
Mesmo com a escassez de material e pesquisa, sabe-se, que não somente as duas áreas Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional, mas sim uma equipe multidisciplinar pode montar um programa de intervenção precoce, ou seja, atender um individuo desde os seus primeiros meses de vida, até a idade adulta, de maneira abrangente para a obtenção dos objetivos em sua própria vida cotidiana.
Na fonoaudiologia é possível encontrar várias possibilidades, inclusive utilizar as atividades de vida diária como recurso para desenvolvimento de fala e linguagem. A associação de linguagem e do ato motor, ou seja, quando uma criança está expressando seu pensamento e está associando um movimento ou até mesmo uma ação, além de aprimorar a atividade praticada, ainda oportuniza a associação do movimento e da fala expressiva.
O que é possível concluir que ambos os campos de trabalho se complementam, e contribuem para o desenvolvimento infantil. Sendo considerado aqui, um belo encontro entre áreas da saúde. Avançando com etapas do desenvolvimento de uma maneira integral da criança, e não apenas em partes, afinal de contas, não existe desenvolvimento dissociado, tudo está interligado, e o treino e prática são imprescindíveis.
Cada vez mais os profissionais da área da saúde e da educação estão descobrindo que o trabalho interdisciplinar é o que enxerga a criança como um todo, interligando os atendimentos e tratamentos. Desta maneira, alcançando visivelmente os melhores resultados perante os objetivos traçados para cada uma. Percebemos que quando o trabalho é realizado de maneira interdisciplinar e transdisciplinar, habilidades de âmbitos diferentes são desenvolvidas em conjunto, a criança possui o crescimento e marcos de desenvolvimento indissociáveis, são habilidades aprendidas e treinadas de maneira simultânea. Na teoria, esta maneira de trabalho já é belíssima, na prática é ainda melhor.
Esse trabalho de pesquisa em específico, abre margem e incentiva as autoras deste presente artigo, a criação de um projeto que envolve um modelo de negócio, que tem por objetivo proporcionar um ambiente capacitado e preparado para o atendimento de crianças com diversas dificuldades na sua primeira infância. Que ao decorrer do programa, consegue atingir objetivos propostos pela equipe multidisciplinar. Sendo assim, ainda é necessário percorrer um longo caminho de entendimento, convergência de ideias com outros profissionais e exploração de práticas que enriqueça o projeto como um todo. E ainda, fazer que pais e responsáveis possam perceber a importância da intervenção precoce na primeira infância, não só na fonoaudiologia e terapia ocupacional, mas em todas as áreas da saúde.
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uma revisão de literatura
Fernanda ZelinskiO processo de alfabetização está relacionado à complexa relação entre aspectos fisiológicos, linguísticos e intelectuais imersos no contexto socioambiental e afetivo de cada criança (BROOKS, 2013). Para aprender a escrever, é necessário o desenvolvimento de habilidades prévias, como o entendimento a respeito de simbologia gráfica das letras, a percepção do sentido e das formas, o reconhecimento dos sons e dos significados de palavras e frases (BROOKS, 2013; CÔRREA; MACHADO; HAGE, 2018).
Contudo, este processo também necessita do reconhecimento do corpo como um todo, o controle dos componentes musculoesqueléticos, sensoriais, destreza, coordenação visomotora e coordenação bilateral que também são aspectos fundamentais para o desenvolvimento da escrita (CÔRREA; MACHADO; HAGE, 2018).
Por vezes o desempenho da escrita não é satisfatório e necessita de intervenções terapêuticas específicas para melhora ou aquisição da habilidade. Nesse sentido, o terapeuta ocupacional é o profissional apto a identificar e solucionar problemas sensoriais e motores relacionados ao ato grafomotor, avaliando a necessidade de adaptação ou a modificação da tarefa para as crianças sem possibilidade de aquisição da escrita convencional (PELOSI, 2005).
Esse capítulo busca discutir o desenvolvimento motor e da linguagem necessários para a aquisição da escrita por meio de uma revisão da literatura disponível nas bases de dados Lilacs, Medline e Bireme, além de bibliografia de acervo
pessoal dos autores. Bem como objetiva elucidar as possibilidades de intervenção do terapeuta ocupacional em disfunções da escrita e na estimulação de seus pré-requisitos desde a primeira infância.
A literatura nos apresenta o desenvolvimento da linguagem escrita através de diferentes perspectivas. Percebe-se que este tipo de linguagem é complexa e envolve a compreensão de diversos componentes. Assim, para entender a sua evolução no desenvolvimento da criança, deve-se compreender diferentes paradigmas, conceber a sua influência por fatores socioculturais e pensar em seus aspectos cognitivos e motores requeridos.
Dentre duas perspectivas que abordam o desenvolvimento da linguagem escrita, encontram-se a concepção fonológica e a concepção construtivista. Do ponto de vista fonológico, as letras são compreendidas como fonemas e representam sons na pronúncia das palavras. A escrita, sendo assim, é representada pelo som das palavras faladas (MARTINS; CORRÊA, 2008; POLLO; TREIMAN; KESSLER, 2015).
Pollo, Treiman e Kessler (2015) apontam, através de diferentes autores e seus estudos, estágios e fases que guiam o desenvolvimento da atividade de escrita. Em fases iniciais, a escrita não tem relação com os sons das palavras, mas conforme o desenvolvimento da criança acontece, passa a ser vista como tentativas de representação dos sons das palavras e as letras são compreendidas como símbolos visuais que representam fonemas, sendo esta teoria importante no processo de alfabetização.
Já no entendimento construtivista, há influência das obras de Piaget e o desenvolvimento da escrita é definido por mudanças na capacidade lógica da criança, entendendo-se como um processo de construção conceitual (MARTINS; CORRÊA, 2008; POLLO; TREIMAN; KESSLER, 2015). Neste processo construtivo, a língua escrita é compreendida como um objeto de conhecimento, o qual é construído socialmente. Estratégias e hipóteses sobre a escrita são elaboradas e construídas pelo aluno, que é o sujeito da aprendizagem (SIGWALT; GUIMARÃES, 2012).
Ainda dentro da perspectiva construtivista, a escrita difere-se da linguagem oral e não se apresenta a partir de uma origem biológica, mas sim, adquirida pela aprendizagem na escola, em situações formais, mediadas por adultos, com aprendizado pelo ensino e com influência de fatores culturais (LEITE; BITTENCOURT; SILVA, 2015; SILVA et al. , 2015).
Outras ideias apresentadas por Pollo, Treiman e Kessler (2015) dizem, dentro de uma perspectiva estatística, que as crianças em sociedades letradas apresentam muitos conhecimentos sobre a escrita, até antes mesmo de compreenderem a representação das letras como fonemas. Desta forma, as propriedades estatísticas das palavras, ou seja, a sua frequência, podem influenciar a escrita das crianças.
Os estudos mostram que condições favoráveis ofertadas pelo ambiente familiar e institucional podem motivar as crianças, desde pequenas, a interessar-se pela linguagem escrita (SODRÉ, 2002). Esta linguagem pode estar vinculada a diferentes funções para as pessoas, como funções escolares, informativas ou de lazer (LEITE; BITTENCOURT; SILVA, 2015).
Sodré (2002), baseado em outros estudos, traz que a competência para a atividade de escrita é adquirida e desenvolvida de forma progressiva, sendo antecedida e incentivada através dos rabiscos e desenhos. De acordo com Semeraro et al . (2019), as crianças, no início da escola primária, utilizam parte de seu tempo e de sua energia cognitiva para controlar a produção de letras e dos demais aspectos gráficos da escrita.
Dessa maneira entende-se o processo de desenvolvimento da linguagem escrita que é fundamental para a função da escrita manual. Segundo Feder e Majnemer (2007), a escrita à mão é a forma mais imediata da comunicação gráfica e, apesar do uso dos computadores, permanece como uma habilidade importante da criança a ser dominada, que subsidia inúmeras possibilidades de interação social, como escrever uma carta, mensagem telefônica, preencher formulários e documentos.
Os aspectos motores da escrita se desenvolvem de maneira simultânea ao desenvolvimento da linguagem. O desenvolvimento das habilidades manuais necessárias para a escrita necessita de uma organização global do próprio corpo, a fim de liberar os braços para as atividades de manipulação de objetos. Nesse sentido, manter-se numa postura sentada ou em pé de maneira estável será determinante para a funcionalidade do membro superior, inferindo que, para se buscar o desenvolvimento motor da escrita, não se pode pensar apenas no braço, mas também nas capacidades motoras fundamentais (ARDENGUE et al., 2019; GALLAHUE; OZMUN; GOODWAY, 2013; MEYERHOF, 1994).
Segundo Ardengue et al . (2019), essas capacidades de estabilização, locomoção e manipulação, possibilitam o equilíbrio, a manutenção de posturas, a capacidade de executar diferentes movimentos voluntários e de utilizar objetos, como por exemplo lápis ou caneta. Além disso, a revisão realizada pelos autores demonstra que as competências motoras, divididas em coordenação motora grossa e fina, permitirão a execução precisa de tarefas que exigem grande aptidão e destreza motora.
Conforme os preceitos de Gesell, considera-se que a criança adquire controle motor nos sentidos céfalo-caudal e proximal-distal. Para tanto, o desenvolvimento de estabilidade proximal é o que determinará a liberdade dos movimentos que exigem maior destreza, como escrever ou chutar uma bola (GALLAHUE; OZMUN; GOODWAY, 2013; MELO, 2006; MEYERHOF, 1994).
Por essa perspectiva, durante seu processo de maturação é possível observar que o bebê no primeiro trimestre apresenta uma preensão bastante rudimentar, de maneira reflexa, sem apresentar o movimento necessário para o alcance do objeto de interesse. Nesse tempo, adquire componentes motores que preparam o corpo para uma atividade mais ampla, como o controle dos movimentos cervicais, que proporcionarão habilidade para fixar a atenção e demonstrar a intenção para o objeto (GALLAHUE; OZMUN; GOODWAY, 2013; MELO, 2006).
Em torno dos quatro meses de idade já existem ajustes mais aguçados dos olhos e das mãos, ainda que os movimentos não sejam tão fluidos e envolvam principalmente ombros e cotovelos (GALLAHUE; OZMUN; GOODWAY, 2013). Para Meyerhof (1994) nessa etapa acontece o primeiro período da preensão, mais conhecida como preensão de cúbito palmar, realizada pela primeira falange do dedo mínimo e a eminência hipotenar, de maneira fraca e de curta duração e em distância fixa, pois, o cotovelo não é funcional para o alcance, mas possibilita a transferência do peso para o antebraço.
Gallahue, Ozmun e Goodway (2013) apresentam que ao final do quinto mês já é possível observar um alcance intermediário, com ombro e extensão do cotovelo, conseguindo tocar nos objetos de interesse e recebendo assim o input sensorial do toque. O segundo período da preensão se inicia com a utilização dos quatro últimos dedos e a palma da mão com adução do polegar, a preensão palmar simples, e começa a trocar o objeto de uma mão para outra (MEYERHOF, 1994; DEMATTEO et al. , 1992).
Segundo Melo (2006), ao dominar a postura sentada a criança coordena informações sensório-motoras (visual e somatossensorial) e o domínio da cintura pélvica revela-se determinante para o controle de qualquer postura, sustentando cabeça, tronco e membros para se manter na vertical. No sétimo mês esse refinamento é perceptível, apresentando movimento da palma e dos dedos de maneira coordenada para o terceiro período da preensão, a rádio palmar. O polegar entra em ação efetiva pela primeira vez, aduzindo em direção ao indicador para realizar o movimento de pinça inferior ou em chave (MEYERHOF, 1994; DEMATTEO et al., 1992).
A partir do nono mês se estabelece o quarto período da preensão, os movimentos para alcançar e pegar já são contínuos em um único movimento e a preensão rádio-digital se evidencia pela flexão total dos dedos com precisão. Entre 10 e 11 meses, a criança já apresenta capacidade de pegar um objeto e colocá-lo numa bacia, demonstrando total controle sobre os músculos flexores e extensores da mão. No entanto, a preensão somente se torta madura, eficiente e similar ao adulto no decimo quarto mês, indicando controle de todas as articulações dos membros superiores (GALLAHUE; OZMUN; GOODWAY, 2013; MEYERHOF, 1994; DEMATTEO et al. , 1992).
O desenvolvimento motor será a base para o desempenho da escrita, mas fatores como a velocidade dos movimentos, a postura e a posição do corpo (supino, prono, sentado ou em pé), e aspectos dos objetos como textura, forma, tamanho e peso, também influenciarão o desempenho da função manual (GALLAHUE; OZMUN; GOODWAY, 2013).
Smits-Engelsman et al. (2003) apresentaram três hipóteses para as dificuldades de aprendizagem da escrita: a lentidão generalizada, a capacidade limitada e o modo de controle motor. A primeira relata que crianças com dificuldades de aprendizagem necessitam de mais tempo para o processamento sensorial, e assim decidir qual movimento necessitam fazer para escrever; a segunda hipótese destaca que, devido à dificuldade de processamento de informação sensorial, as crianças com dificuldades de aprendizagem têm menor capacidade para planejamento motor; e por último, existe uma capacidade reduzida para automatizar habilidades motoras, necessitando de maior feedback sensorial e não conseguem alternar para uma estratégia de feedforward para executar os movimentos.
Tais hipóteses não se excluem entre si, e é sabido que crianças com dificuldades motoras têm maiores dificuldades de aprendizagem sugerindo que a oferta de atividades psicomotoras pode favorecer a motricidade fina, o equilíbrio, o esquema corporal e a organização espacial (SMITS-ENGELSMAN et al. , 2003). Nesse sentido, Côrrea, Machado e Hage (2018) relatam a inegável importância do ato
motor com o ato gráfico, afirmando que a aquisição da escrita manual depende da coordenação de habilidades visomotoras com planejamento motor global, a cognição e a percepção sensorial.
Para adquirir as competências de reconhecimento e ajustes do corpo no espaço, faz-se necessária grande experiência motora, proporcionando componentes como a coordenação, o equilíbrio e o esquema corporal. Portanto, a oferta de oportunidades e de um ambiente estimulante desenvolve organização motora global e manual para a realização de posturas diferentes e atividades funcionais, possibilitando a aprendizagem como um todo (MEDINA-PAPST; MARQUES, 2010; MEYERHOF, 1994).
Tendo como base as informações motoras globais, segue a evolução da preensão para a escrita. A literatura descreve a existência de três padrões de preensão para a escrita manual: a imatura, a transicional e a madura (SIME et al. , 2014; SCHNECK; HENDERSON, 1990).
As preensões transicionais e imaturas apresentam maiores compensações motoras para buscar a estabilidade, gerando desconforto e problemas relacionados à escrita, podendo ser observadas como a preensão quadrípode estática e a trípode estática. Já as preensões consideradas maduras apresentam o uso de musculatura intrínseca da mão com menor gasto energético, movimentos mais precisos e menor tensão das musculaturas proximais, tais como a quadrípode dinâmica e a trípode dinâmica (DEMATTEO et al., 1992; SCHNECK; HENDERSON, 1990).
Sime et al. (2014) e Schneck e Henderson (1990) descrevem que preensão trípode dinâmica, resultante da soma da pinça com o apoio do dedo médio, é a mais comummente utilizada por crianças e adultos. Esse tipo de preensão possibilita os movimentos oscilatórios de maneira eficiente da ponta de lápis/caneta que em conjunto com os movimentos de translação da mão alcança, por fim, os movimentos necessários para a escrita manual (LATASH et al., 2003; SCHNECK; HENDERSON, 1990).
Ainda assim, existe uma alta prevalência de pessoas que não utilizam preensões maduras, o que pode resultar em problemas osteomusculares pelo desequilíbrio das musculaturas do membro superior (SIME et al. , 2014).
Para alguns autores como Horie e Shibata (2018), a avaliação do desempenho prático da escrita envolve avaliação de forma subjetiva, a qual é baseada na observação do terapeuta. No entanto, observa-se que os instrumentos, sejam testes ou escalas, podem ser compreendidos como auxiliadores na detecção de alterações nas habilidades de escrita e que possam interferir em questões de aprendizado.
Algumas análises da escrita podem contribuir para a prática de professores ou de outros profissionais na tentativa de identificar precocemente dificuldades no desenvolvimento da escrita (PAZETO; SEABRA; DIAS, 2014). De acordo com Feder e Majnemer (2007), é importante que o desempenho da escrita possa ser avaliado através de ferramenta confiável, válida e padronizada e que combine a observação informal da sala de aula e à consulta ao professor.
Com vistas a aprimorar recursos de ensino e também de diagnósticos e tratamento, visto que a aprendizagem da linguagem escrita é tema de interesse de diferentes profissionais, é importante compreender o desenvolvimento dessa habilidade e avaliar o domínio dos alunos na atividade (GIACOMONI et al., 2015).
De acordo com León et al . (2016), a criança necessita dominar diversas habilidades para a escrita, que envolvem desde o reconhecimento da letra, até a produção de seu traçado. Assim, o profissional que avalia a escrita deve dispor de instrumentos para avaliação de componentes distintos envolvidos na atividade, como ortografia, grafia e produção textual.
Knijnik et al. (2014) e Giacomoni et al . (2015) trazem em seus estudos o subteste de Escrita, o qual faz parte do instrumento psicopedagógico Teste de Desempenho Escolar (TDE). Este avalia amplamente a aprendizagem, sendo validado e normatizado para a população brasileira e afere, além da habilidade de escrita, as habilidades de leitura e aritmética. O subteste avalia, através do ditado de palavras, os aspectos da escrita, tais como ortografia e conversão fonema-grafema, possibilitando o reconhecimento de prováveis dificuldades de aprendizagem na linguagem escrita.
Quando buscaram analisar a relação entre habilidades de escrita, leitura, linguagem oral e funções executivas, Pazeto, Seabra e Dias (2014) apresentam, dentre outros instrumentos, o Teste de Leitura e Escrita, em que uma das fases corresponde à avaliação escrita através do ditado.
Suehiro (2008), em seu estudo, buscou verificar o desempenho de instrumento vinculado à análise do desenvolvimento percepto-motor, relatando, também, que demais estudos mostram a possibilidade de contribuição dos problemas no processamento percepto-visual e no desenvolvimento perceptual nas dificuldades de escrita e leitura. Em seu estudo, menciona o Teste Gestáltico Visomotor de Bender e a Escala de Avaliação de Escrita, sendo o primeiro envolvendo cópia de figuras e o segundo a escrita através do ditado de palavras.
Feder e Majnemer (2007) trazem relatos de estudos que usaram o Teste de Desenvolvimento da Integração Visual-Motor (VMI), com indicação de dificuldades em cópias de figuras interferindo na capacidade de cópia de letras.
Brossard-Racine et al. (2012) apresentam a Ferramenta de Avaliação da Caligrafia Infantil (ETCH) originária de Amundson (1995), sendo uma medida padronizada elaborada para identificar e caracterizar dificuldades de caligrafia em criança na idade escolar, avaliando questões de legibilidade em tarefas de caligrafia, semelhantes aquelas realizadas em sala de aula.
León et al. (2016) realizaram estudo com levantamento de instrumentos referentes a avaliação da escrita em produções nacionais, buscando reconhecer os componentes avaliados nestes instrumentos, como grafia, ortografia ou produção textual. Dentre todos os instrumentos identificados, sendo desconsiderados aqueles que avaliavam outras habilidades além da escrita, como a leitura por exemplo, vinte e um estavam relacionados à análise ortográfica, oito à produção de texto e apenas um tratava-se da avaliação da grafia, enquanto um avaliava os três componentes citados anteriormente, mostrando que, grande parte das avaliações, busca avaliar aspectos relacionados à ortografia da escrita.
Como citado por León et al. (2016), a única avaliação encontrada que avalia aspectos da grafia da escrita é a proposta por Lorenzini (1993), Escala para detectar Disgrafia baseada na Escala Ajuriaguera. A disgrafia apresenta-se como alteração da escrita em termos de legibilidade, analisando as características das escritas disgráficas mediante a pontuação em diferentes componentes (LORENZINI, 1993).
Muitos dos instrumentos encontrados avaliam a escrita no domínio da alfabetização, por vezes associando a habilidade de escrita com a habilidade de leitura, valendo-se do uso de imagens, sons e ditados, com variação do grau de complexidade.
Case-Smith (2002) relata que quando a escrita é ineficiente, como por exemplo ilegível, existe uma tendência a atribuir o baixo desempenho à falta de esforço do aluno, no entanto a criança com disfunção da escrita necessita se concentrar ainda mais no formato das letras e na construção das frases, o que consequentemente diminui sua atenção nas orientações dos professores.
Nos Estados Unidos, o motivo mais comum para se buscar a intervenção de um terapeuta ocupacional está relacionado às disfunções da escrita das crianças. No entanto, sabe-se que existe uma grande incidência de adultos que apresentam queixas de dores cervicais e em cintura escapular, que podem ser relacionados ao uso inadequado da musculatura dos membros superiores durante a escrita (SIME et al., 2014; CASE-SMITH, 2002).
No Brasil, a atuação do terapeuta ocupacional em disfunções da escrita se dá no contexto escolar, atuando de maneira multiprofissional em conjunto com professores. O terapeuta ocupacional tem a possibilidade de intervir na aprendizagem da escrita de três maneiras: preventivamente, com a promoção do desenvolvimento sensório-motor e cognitivo; com a melhora nas funções e estruturas do corpo relacionadas à função de membros superiores; e/ou diretamente na atividade de escrita, com intervenções como prescrição de tecnologia assistiva e treinamento específico (LOURENÇO; CID, 2010; SOUTO; GOMES; FOLHA, 2018).
Em relação ao desenvolvimento global e a aquisição de subsídios sensório-motores necessários para as competências motoras, os terapeutas ocupacionais atuam com diversas abordagens que incluem as perspectivas biomecânicas, sensório-motoras e de ensino e aprendizagem (GIROUX et al., 2012).
Peter e Nelson (2003) descrevem que, pela perspectiva biomecânica, existem fatores associados à preensão: percepção da posição do papel, as superfícies de escrita, os movimentos coordenados das articulações de cintura escapular, força de preensão e a postura.
Sob o aspecto sensório motor, compreende-se que o sistema sensorial pode ser o foco de intervenção para estimular ou inibir respostas para diferentes estímulos sensoriais (tátil, vestibular, proprioceptivo), promovendo o planejamento motor e a sequência de movimentos para a escrita. Por fim, o treino relacionado ao ensino e a aprendizagem motora, melhorando o desempenho na escrita pela
repetição, feedback , e reforços com diferentes técnicas (modelos, traçados, copias, ditados, entre outros) (PETERSON; NELSON, 2003).
Dentre as abordagens que promovem ganhos biomecânicos, pode-se incluir o enfoque musculoesquelético como o ganho de força da musculatura intrínseca da mão para preensão do lápis, alinhamento articular, amplitude de movimento e fatores ergonômicos que permitem o posicionamento do corpo (ROSNEBLUM; GOLDSTAND; PARUSH, 2006).
Ademais, fatores neuromusculares relacionados ao ajuste do tônus da musculatura do tronco também estão relacionados ao gasto energético para estabilizar o alinhamento postural em atividades como a escrita (ROSNEBLUM; GOLDSTAND; PARUSH, 2006).
Segundo pesquisa realizada por Giroux et al. (2012), profissionais membros da Associação Americana de Terapeutas Ocupacionais (AOTA), em torno de 80% dos terapeutas ocupacionais consideram importante a relação do tônus do tronco com a escrita manual. Além disso, outros aspectos são apontados como relevantes durante a avaliação da escrita manual das crianças, como coordenação olho-mão, discriminação visual, atenção e capacidade de rastreio visual, que também podem ser estimulados em terapia ocupacional.
Com base nessas abordagens, se considera o treinamento específico de destreza manual, o traçado, o recorte e a escrita propriamente dita. Para Magalhães et al. (2011), escrever com legibilidade e rapidez é essencial para o aprendizado de informações escolares, para expressar-se e comunicar-se, e deve ser realizado o mais precocemente possível para evitar prejuízos para a criança.
Outra contribuição do terapeuta ocupacional nas disfunções da escrita refere-se ao uso da Tecnologia Assistiva no contexto escolar. De acordo com Pelosi e Nunes (2011), essa área de conhecimento é composta por diferentes profissionais e visa contribuir para uma maior habilidade e autonomia na realização das atividades, promovendo a inclusão social de pessoas. Dentro desta perspectiva, o terapeuta ocupacional pode utilizar uma abordagem centrada na pessoa, com foco em suas restrições individuais, limitações do ambiente, restrições de atividades e no nível de produtividade possível de ser alcançado com a recurso de tecnologia sugerido (CADO et al. , 2019).
Os recursos de Tecnologia Assistiva para a área da escrita, muitas vezes, são apresentados em estudos que buscam favorecer a participação de alunos com deficiência física. Conforme De Paula e Baleotti (2011), déficits importantes envolvendo a preensão e manipulação do lápis podem ocorrer em algumas crianças
com esse tipo de deficiência, tornando o processo de alfabetização pela escrita dificultado, se não houver a adaptação dos materiais para essa atividade.
Para uma criança que é capaz de segurar o lápis e escrever seu nome ou outra palavra, mas com lentidão, o professor pode oferecer mais tempo para que a criança realize as atividades, sem necessariamente introduzir recurso alternativo. Já para a criança que não é capaz de copiar atividades do quadro ou responder a provas no mesmo tempo que seus colegas, alguns recursos como gravadores e uso de papel carbono para cópia de atividades feitas por um colega poderão auxiliar (PELOSI, 2005; PELOSI; NUNES, 2011; DE PAULA; BALEOTTI, 2011).
Recursos como engrossadores e confecção de adaptadores trifásicos para a pega em lápis podem facilitar o manuseio do instrumento de escrita e a atividade. E em casos em que a criança não é capaz de segurar o lápis, recursos como pranchas de comunicação – correlacionadas à prática da Comunicação Alternativa –, letras (emborrachadas, imantadas ou confeccionadas em papelão), computador, mouse ocular (eye gaze) poderão ser úteis, sempre avaliados e orientados por um terapeuta ocupacional (PELOSI, 2005; PELOSI; NUNES, 2011; DE PAULA; BALEOTTI, 2011).
É importante considerar que estratégias tecnológicas recomendadas com dificuldades na escrita possam ser relacionadas às metas funcionas dos alunos. À medida que a tecnologia se torna cada vez mais integrada na prática educacional, terapeutas ocupacionais devem debater sobre a importância da escrita no currículo escolar, coletando evidências que fundamentem esta visão (FREEMAN; MACKINNON; MILLER, 2004).
Ao final desta explanação sobre a intervenção terapêutica ocupacional nas disfunções da escrita, ressalta-se que, em conjunto com o terapeuta ocupacional, a família da criança e outros profissionais, como professores, educadores e demais atuantes no desenvolvimento infantil, são membros importantes para que as dificuldades na escrita ou em seus pré-requisitos sejam detectados e assim trabalhados de forma global e efetiva.
Aspectos da linguagem, da cognição e das habilidades sensório-motoras associados a escrita devem ser considerados para o melhor desempenho dessa atividade. A escrita não está relacionada somente as habilidades de membro superior, sendo resultante de fatores transversais a todo o desenvolvimento da criança.
A escrita, pela sua complexidade, está vinculada ao processo de aprendizagem global da criança, sendo permeada e influenciada por fatores ambientais e socioculturais e com numerosos pré-requisitos advindos do desenvolvimento da criança para o pleno desempenho desta atividade refinada.
Assim, destaca-se a importância do desenvolvimento e da aquisição das habilidades motoras globais para a execução da atividade de escrita. Esta ideia reforça o quão adequado é olhar para os pré-requisitos do desenvolvimento motor da criança, que proporcionam, entre outras habilidades, estabilidade e controle para que a mão, estrutura distal e participante do desenvolvimento final no processo de escrita, possa atuar de forma eficaz e satisfatória para as exigências desta atividade.
Os terapeutas ocupacionais, ao intervirem nas disfunções da escrita, identificando crianças com dificuldade atuais ou com potenciais e futuros prejuízos na atividade, devem estar atentos, desde a Intervenção Precoce, até o acompanhamento na fase escolar, aos aspectos relacionados à escrita mencionados neste capítulo, identificando objetivos funcionais dentro de um contexto e vislumbrando pré-requisitos necessários para a complexa habilidade que é a escrita.
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contribuições do terapeuta ocupacional
Jéssica Fiais de Mello
Jéssica Gonçalves Suchla Rocha
Renata Costa de Sá Bonotto
Os primeiros anos de vida são considerados críticos para o desenvolvimento neuropsicomotor. A Intervenção Precoce consiste na intervenção realizada no período de 0 a 3 anos que visa a eliminar ou minimizar atrasos no desenvolvimento que acarrete danos significativos ao longo da vida da criança.
O diagnóstico precoce no atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, propicia que as intervenções apropriadas tenham início o mais cedo possível para o aproveitamento de períodos ótimos da plasticidade neural (LOUREIRO et al. , 2015). Quando esse diagnóstico abrange prejuízos quanto ao desenvolvimento da comunicação e da linguagem, em especial aqueles que impactam os modos de expressão e de compreensão da criança, o uso de Comunicação Aumentativa e Alternativa (CAA) deve ser considerado. O objetivo deste capítulo é descrever as potenciais contribuições do Terapeuta Ocupacional (TO) no processo de implementação do uso de CAA no período da Intervenção Precoce.
Nos primeiros anos de vida, a criança vivencia diferentes experiências e adquire diversas habilidades importantes para seu desenvolvimento neuropsicomotor (GIFFORD; BROWNELL, 2003 apud FERNANDES etal., 2016).
Quando ocorrem alterações nesta etapa frente aos marcos de desenvolvi-
mento, é fundamental intervir na primeira infância para amenizar ou sanar os atrasos e/ou promover o desenvolvimento de habilidades adaptativas (OMS, 2012; FERNANDES et al., 2016).
Para o desenvolvimento da autonomia e qualidade de vida, as ações de Intervenção Precoce integram os atendimentos nas áreas social, educacional e de saúde com práticas preventivas e/ou reabilitadoras, visando a preservar e melhorar a participação da criança em contextos como o da família, da escola e da comunidade (MAIA et al. , 2016; SOEJIMA; BOLSANELLO, 2012).
Tendo em vista que a comunicação e a linguagem têm uma função preponderante no desenvolvimento na primeira infância, devem ser feitos esforços para eliminar ou minimizar prejuízos nessa área. Para isso, é possível contar com os subsídios da CAA.
A Comunicação Alternativa Aumentativa (CAA) é uma área de pesquisa, prática e desenvolvimento que tem por objetivo aumentar, manter ou melhorar capacidades de comunicação de um sujeito. Pode ser utilizada de forma permanente ou transitória a fim de facilitar e favorecer a comunicação de sujeitos com dificuldades de compreensão e expressão, seja por meio de gestos, como ocorre por meio de formas não assistidas (por exemplo, línguas de sinais) e não assistidas (por exemplo, por meio de dispositivos geradores de voz e materiais impressos ou eletrônicos que podem conter imagens) (BONOTTO, 2016; CAFIERO, 2005; WALLER, 2019).
Enquanto Tecnologia Assistiva, a CAA visa promover autonomia e participação conforme o grau de suporte necessário para se comunicar (CESA; MOTA 2015).
A Tecnologia Assistiva (TA) pode ser compreendida segundo o Comitê de Ajudas Técnicas (CAT) como um campo de domínio interdisciplinar que a partir de recursos, estratégias, métodos, práticas e serviços promovem funcionalidade para pessoas com deficiência, mobilidade reduzida e incapacidade objetivando autonomia, independência, qualidade de vida e inclusão social (FERREIRA et al. , 2017).
A utilização da CAA pode ser conduzida de diferentes formas, sempre considerando as necessidades do sujeito e a partir do uso integrado de símbolos, recursos, técnicas e estratégias. Para a utilização e implementação de recursos de TA no âmbito da CAA, se faz necessário avaliar as necessidades e potenciali-
dades do sujeito e seu entorno para definir qual recurso melhor corresponde à sua condição e suas necessidades, já que os recursos são múltiplos e o objetivo será promover o desenvolvimento, autonomia e participação social, em especial, quando notadamente há impedimentos ou dificuldades no desenvolvimento de fala e/ou sua compreensão.
Um dos principais obstáculos ao avanço da CAA, em especial na primeira infância, é o receio de que seu uso pode impactar negativamente o avanço da fala. Porém, cabe ressaltar que o uso de CAA não impede o seu desenvolvimento, pelo contrário, as pesquisas ressaltam que a CAA pode ser um recurso precursor para o desenvolvimento da fala se desenvolva (NUNES, 2003).
De forma unânime, as pesquisas ressaltam a contribuição da CAA para o desenvolvimento da linguagem e da comunicação (ROMSKI; SEVCIK, 2005; ROMSKI etal., 2010).
Quando a criança apresenta desvios e dificuldades no processo de comunicação durante seus primeiros anos de vida, ocorrem limitações na sua participação, em seu entorno social e riscos de atrasos no desenvolvimento cognitivo e no desenvolvimento da escrita. Dificuldades nessa área são responsáveis por muitas visitas a médicos e especialistas por despertarem grande preocupação em famílias e profissionais (LIMA et al., 2017).
Pinheiro e Gomes (2013) apud Broberg et al. (2012) destacam a importância da introdução de recursos de CAA com crianças em idades inferiores a 3 anos, logo quando as dificuldades de comunicação são videntes. Recomenda-se a introdução precoce de CAA como forma de auxiliar ou suprir a comunicação dessas crianças e favorecer o desenvolvimento da linguagem considerando que a CAA auxilia na participação da criança nos contextos familiares, educacionais, promovendo assim sua inclusão social (BAEXTER, 2012 apud FREIXO, 2013; LIMA et al., 2017; GUSSO; NOHAMA, 2018).
De acordo com o Relatório Mundial sobre a Deficiência (2012):
A reabilitação que começa cedo produz resultados funcionais melhores para quase todas as condições de saúde associadas à deficiência. A eficácia da intervenção precoce é especialmente marcante em crianças que têm, ou podem vir a ter, atrasos de desenvolvimento; ela já demonstrou que melhora os progressos educacionais e de desenvolvimento (OMS, 2012, p. 100).
A CAA atua como facilitadora do desenvolvimento cognitivo da criança, da comunicação, da autonomia e favorece suas relações interpessoais e aprendizagem (BONOTTO, 2016). Por isso, é importante destacar para pais, cuidadores e outros profissionais que atuam junto à criança que a introdução precoce de recursos de CAA não diminuirá as possibilidades de ganhos na sua fala, mas sim apoiar na sua organização nos ambientes familiares, sociais e escolares e também pode auxiliar em ganhos na oralidade, e no entendimento da leitura e escrita (CESA; MOTA, 2015) quando chegarem à idade escolar.
Terapia Ocupacional tem por definição ser uma arte e a ciência de ajudar as pessoas desempenharem atividades cotidianas que sejam significativas para sua saúde e bem-estar, através da participação em ocupações (CREPEAU; SCHELL; COHN, 2011). É importante ressaltar que a atuação do terapeuta ocupacional considera o sujeito em sua totalidade, ou seja, é uma prática centrada no cliente e nas ocupações que sejam significativas para ele.
Quando um sujeito tem dificuldades ou fica incapacitado de desempenhar suas tarefas o TO tem por objetivo promover, restaurar, manter e/ou modificar atividades para que o cliente volte a ser um sujeito funcional e possa desempenhar da melhor forma suas atividades (AOTA, 2015).
No escopo da CAA, o TO pode contribuir na avaliação do sujeito quanto às capacidades motoras, cognitivas, sensoriais, nível de alerta e motivação para se comunicar, considerando que para intervir neste e em qualquer outro contexto o terapeuta ocupacional considera sua prática centrada no cliente. Após avaliação, o profissional considera quais serão os tipos de recursos que se adaptam e atendem as necessidades do indivíduo. Ainda, nesse processo, o TO orienta os cuidadores e aqueles que mais estão próximos ao cliente acerca de recursos e possibilidades, além de analisar se serão necessárias adequações ambientais para sua utilização (COAT, 2003 apud NASCIMENTO et al., 2017).
No âmbito da CAA, a Terapia Ocupacional pode contribuir em diferentes contextos, seja no processo de inclusão escolar, habilitação e reabilitação. A CAA torna-se um aliado no trabalho da terapia ocupacional para desenvolver e favorecer a comunicação daqueles com alterações na comunicação oral e escrita, propiciando que possam se comunicar e desempenhar suas ocupações de forma a promover melhor qualidade de vida, autonomia e independência (MANZINI; ASSIS; MARTINEZ, 2013).
Diante da necessidade de implementar CAA para uma criança, é importante utilizar uma avaliação que forneça elementos para indicar os recursos de acordo com as dificuldades e potencialidades da criança. O foco deve ser sempre identificar e fazer proposições para eliminar as barreiras de comunicação.
Como subsídio prático, o WisconsinAssistiveTechnologyInitiative(WATI) desenvolveu uma série de materiais de apoio no campo da Tecnologia Assistiva. Para avaliação, destaca-se o Capítulo 1 que consiste do pacote de avaliação (AssistiveTechnologyAssessment) organizado por Penny Reed e Jill Gierach, bem como o capítulo 3 – Tecnologia Assistiva para Comunicação (Assistive Technology for Communication) organizado por Gary D. Cumley (REED; GIERACH, 2018).
O pacote de avaliação destaca a importância de uma equipe multiprofissional, que acompanhe e entenda as necessidades da criança e que trabalhe em conjunto nas tomadas de decisões. Desse processo, devem fazer parte a família e qualquer pessoa que possa colaborar na escolha das melhores alternativas. O terapeuta ocupacional é mencionado como membro desta equipe com potencial para contribuir na avaliação do melhor posicionamento da criança e na identificação de habilidades motoras e cognitivas.
O capítulo 3 sobre comunicação estabelece uma série de perguntas para direcionar a definição das necessidades comunicativas da criança. Os itens questionam sobre os meios que a criança utiliza para se comunicar no momento e também se e como as pessoas compreendem as tentativas comunicativas da criança e os níveis de comunicação receptiva e expressiva.
As habilidades de interação na comunicação, seu interesse por interação, se deseja se comunicar e como faz essas tentativas também são itens abordados. Mais especificamente, outros tópicos também são mencionados, como as necessidades de dispositivos ou sistemas, habilidades relacionadas à pré-leitura e à leitura e as habilidades visuais relacionadas à comunicação que irão direcionar vários quesitos sobre a forma que o sistema de CAA poderá ser montado para facilitar a comunicação e o entendimento da criança.
Embora estejam disponíveis apenas em inglês, o conjunto desses materiais pode auxiliar muitos terapeutas ocupacionais e outros profissionais na coleta de informações que indicarão as habilidades que a criança possui, suas dificuldades e necessidades e, portanto, fornecer dados concretos que contribuam a definição
referente à CAA que melhor se encaixe e proporcione maior autonomia e participação da criança com os seus pares e todos aqueles com quem cotidianamente se relaciona. Infelizmente, até o momento, depara-se com a ausência de materiais oficialmente definidos por agentes públicos em português que possam direcionar de modo mais prático e detalhado a implementação de CAA.
Neste capítulo pudemos destacar a importância do uso dos sistemas de CAA como facilitadores da comunicação, expressão, autonomia e inclusão das crianças em seus meios sociais. Observa-se que a implementação precoce da CAA auxilia no desenvolvimento da comunicação, minimizando dificuldades progressivas em desempenhar seus papéis ocupacionais.
Assim, o terapeuta ocupacional atua como profissional aliado nesse processo, auxiliando na busca da participação do sujeito em suas potencialidades, nas suas atividades de vida diária, participação social e contribuindo para a sua autonomia, seu engajamento e seu bem estar.
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Talena Brabo Arero Jinkoski
Francine Hartmann
Na atualidade, questões envolvendo a prematuridade vêm se tornando um grande desafio à saúde pública, e mesmo com o desenvolvimento da medicina nesta área, muitas crianças nascem antes do tempo estipulado para uma gestação a termo. Segundo a Organização Mundial de Saúde o percentil de partos prematuros no Brasil, dos nascidos vivos, chega a 12,4%, estando ainda em ascensão, classificando nosso país como décimo no ranking mundial dos países com mais partos antecipados (ANSS, 2004; BRASIL, 2017).
São considerados prematuros todos aqueles nascidos com menos de 36 semanas e 6 dias de gestação. Sabe-se que quanto menor a idade gestacional, maiores são as chances de a criança apresentar atraso em seu desenvolvimento, devido à imaturidade de seus órgãos e sistemas. O prematuro é considerado um recém-nascido de risco para atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, sendo de extrema importância o acompanhamento desta criança e sua família por uma equipe multiprofissional. A fisioterapia tem um papel importante na avaliação motora e orientações á família sobre a organização de um ambiente que dê a oportunidade de um adequado desenvolvimento para a criança (FORMIGA etal. , 2004; SEGURA et al., 2010).
Neste contexto, a intervenção fisioterapêutica surge como uma ferramenta preventiva importante, a fim de minimizar os riscos de atraso neuromotor, sendo que quanto mais cedo for seu início, maiores são as chances de recuperação, pois os dois primeiros anos de vida são de intensa neuroplasticidade e mielinização do sistema nervoso central (FRANCO et al., 2012; SACCANI et al., 2010).
Dessa maneira, é possível oferecer a criança oportunidades de experimentação das etapas de um desenvolvimento motor adequado, a partir de técnicas motoras e sensoriais específicas, realizando também orientações aos pais como forma de manter os estímulos e reforçar o vínculo familiar (ALMEIDA, 2006; FORMIGA et al. , 2016).
Na busca em reunir literatura especializa a fim de obter informações consistentes no que diz respeito à atuação fisioterapêutica no desenvolvimento neuromotor de prematuros, foi realizada uma revisão bibliográfica sobre o tema em base de dados SciELO (Scientific Eletronic Library Online), MEDLINE (Literatura Internacional em Ciências da Saúde) e LILACS (Leitura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), entre março de 2018 a agosto de 2019, com os descritores foram: prematuridade, fisioterapia motora, intervenção precoce, sendo consideradas para análise artigos nos idiomas português e inglês. Análise de títulos e resumos foi realizada para obtenção de artigos potencialmente relevantes para revisão. Foram encontrados 19 artigos, 1 dissertação de mestrado e materiais do Ministérios da Saúde. Após leitura foram elegíveis 11 artigos para este estudo, a dissertação de mestrado e 1 diretriz do Ministérios da Saúde. Foram excluídos 8 artigos que não se referenciaram ao assunto pesquisado, ou seja, a estimulação fisioterapêutica precoce em prematuros e sua repercussão no desenvolvimento motor.
Este capítulo tem por objetivo descrever sobre a repercussão da intervenção fisioterapêutica precoce no desenvolvimento neuromotor de prematuros em seu primeiro ano de vida, a época ouro do desenvolvimento, a partir de revisão bibliográfica.
Questões envolvendo prematuridade vêm sendo um crescente desafio de saúde pública, uma vez que, o número de partos antecipados vem aumentando, sendo esta uma importante causa associada a risco de morbimortalidade aos nascidos. A prematuridade pode afetar o processo de crescimento e desenvolvimento da criança, onde em algum momento da sua evolução, pode vir a apresentar algum tipo de anormalidade comprometendo sua qualidade de vida (FORMIGA et al. , 2004; FORMIGA et al., 2016).
Segundo a Organização Mundial de Saúde, são considerados prematuros todos aqueles nascidos com menos de 36 semanas e 6 dias de gestação, e com baixo peso, ou seja, pesando menor ou igual a 1.500g. Dados do Fundo das Nações Unidas para Infância (UNICEF), afirmam que todos os anos mais de 15 milhões de crianças nascem prematuras em todo o mundo. Sendo que no Brasil, a prevalência destes nascidos é de 11, 7%, colocando o país em décima posição na colocação entre os que mais realizam partos prematuros. De acordo com informações do DATASUS, no ano de 2015, o percentual de prematuros nascidos vivos em hospitais no Estado do Rio Grande do Sul foi de 11,38%, em um total de 147.890 partos. Especificamente no município de Canoas, o percentual foi de 9,9%, em uma totalidade de 5.475 partos (ANNS, 2004; BRASIL, 2017).
A classificação dos prematuros (ou crianças pré-termo) se dá a partir da idade gestacional onde, nascidos de 36 a 37 semanas são classificados como pré-termo limítrofe; entre 31 e 36 semanas, pré-termo moderado; e, prematuro extremo, aqueles nascidos entre 24 e 30 semanas. Os prematuros também podem ser classificados quanto ao peso em seu nascimento, sendo os nascidos com menos de 2 kg, de baixo peso, os de muito baixo peso, com menos de 1.500g, e o extremo baixo peso os prematuros com menos de 1kg (FORMIGA et al. , 2016; PINTO et al. , 2008).
Vários são os fatores que predispõem a criança a nascer antes do tempo estimado (tomando como base uma gestação a termo de 40 semanas) são eles: má formação uterina, diabetes materna, pré-eclâmpsia, gestação múltipla, bolsa rota, tabagismo, baixa condição socioeconômica familiar, dentre outros. O parto antecipado acarreta prejuízo à vida extrauterina devido à imaturidade de órgão e sistemas, que ainda estão em formação (ALMEIDA, 2004; FRANCO et al. , 2012; PINTO et al. , 2008).
Alguns autores afirmam que, quanto menor a idade gestacional, maiores são as chances do pré-termo vir a apresentar riscos para atraso do desenvolvimen-
to neuropsicomotor. Esta predisposição se dá em função de os prematuros não seguirem a mesma cronologia para aquisição dos marcos motores das crianças a termo. Portanto, se faz necessária à correção da idade do prematuro à idade cronológica, para assim se ter a sua correspondência na faixa de aquisição dos marcos motores (FRANCO et al., 2012; FORMIGA et al., 2016). A idade cronológica será aquela onde a idade gestacional será subtraída de 40, a representatividade de uma gestação a termo, em semanas, segundo a fórmula (RUGOLO, 2005):
Cálculo da Idade Corrigida
Legenda:
Idade Corrigida: IC
Idade Cronológica: ICR
Idade Gestacional: IG IC = ICR – (40 – IG)
Riscos para atraso no desenvolvimento neuropsicomotor podem vir associados não só pelas questões da prematuridade, mas também pela exploração inadequada do ambiente em que a criança está inserida. Neste contexto, um desenvolvimento motor inadequado reflete em prejuízos na vida social e intelectual da criança, no qual a dificuldade motora irá interferir na realização de atividades, ou fazendo com que as mesmas sejam executadas de forma alterada, com pouca frequência, ou mesmo não executadas (SACCANI etal. , 2010; SEGURA etal., 2010).
O processo de desenvolvimento do sistema motor é o ato que compreende a mudança do comportamento, a partir da maturação dos sistemas que formam o indivíduo, e por meios facilitadores do ambiente, sempre de acordo com a idade cronológica da criança. Portanto, ao se passar os meses de vida, é esperado que marcos motores sejam alcançados, sendo estes as etapas de um adequado desenvolvimento, a exemplo da sustentação cervical, do sentar sem apoio, do engatinhar e do andar independente (FORMIGA et al. , 2004; FRANCO et al. , 2012; SACCANI et al. , 2010).
Portanto, marcos motores são os eventos característicos que devem estar
presentes durante os meses do desenvolvimento da criança. Eles são habilidades que se apresentam como atitudes motoras, surgindo com a cronologia do desenvolvimento a partir da maturação e mielinização do sistema nervoso. Existem marcos específicos para os meses correspondentes ao primeiro ano de vida, tais como sustentação cervical no terceiro mês, sentar sem apoio ao sexto mês, engatinhar por volta do oitavo mês, bipedestação no décimo e deambulação independente ao final do décimo segundo mês de vida. Tais marcos seguem uma cronologia que uma criança prematura, por imaturidade de órgãos e sistemas, pode não acompanhar, e neste sentido intervir precocemente se faz necessário para diminuir as chances de atraso neuromotor destas crianças (ALMEIDA, 2004; FORMIGA et al., 2016; SEGURA et al., 2010).
Um ambiente adequado para o neurodesenvolvimento deve ser iniciado nos chamados primeiros mil dias da criança, período ouro que vai desde a concepção fetal, transcorrendo o período gestacional, o primeiro e o segundo ano de vida da criança, onde hábitos e atitudes impactaram no processo saúde e doença do indivíduo em formação. Mais de que em qualquer outro período da vida, é neste em que o cérebro apresenta a maior atividade e maior plasticidade, portanto todas as experiências e estímulos vividos são absorvíveis e contribuem para estruturação cerebral e processos de aprendizagem nos contextos cognitivo, físico e social. Se neste período crítico de adaptabilidade ao meio e de grande capacidade de resposta às intervenções, houver uma nutrição inadequada e for pobre de estimulação, efeitos prejudiciais podem repercutir a longo prazo na vida das crianças (CUNHA et al., 2015; PANTANO, 2018).
Neste período ouro, o indivíduo vai desenvolver em seu potencial máximo de acordo com suas habilidades adquiridas, tais como desenvolvimento das funções motora, auditiva, visual, olfativa, cognitiva, de autorregulação, de início de convívio social, e de funções executivas necessárias ao aprendizado escolar. Isto é, toda a fundamentação necessária para o desenvolvimento humano tem seu início nesta fase, e deve ser permeado por um ambiente salutar (CUNHA et al., 2015; PANTANO, 2018).
Durante os sucessivos meses de desenvolvimento do primeiro ano de vida, de acordo com a evolução do sistema nervoso central, movimentos mais complexos e voluntários aparecem e estabelecem aquisições motoras específicas para cada faixa etárias. A reorganização sináptica e formação de novas redes neurais, pré-requisito para maturação cerebral, permitem uma evolução gradual de aquisição dos marcos que caracterizam o desenvolvimento motor infantil (ALMEIDA, 2004). No quadro 01 estão elencados os principais indicadores de desenvolvimento correspondentes a sua faixa etária, em meses.
Quadro 01: Indicativos do desenvolvimento motor por faixa etária:
- 1º mês: a criança apresenta hipertonia fisiológica com membros flexionados, ausência de equilíbrio cervical, tronco hipotônico, sem alcance da linha média, além de reflexo de preensão palmar e reflexo de Moro presente.
- 2º mês: apresenta postura assimétrica em resposta ao reflexo tônico cervical assimétrico, tem movimentação espontânea de abertura e fechamento das mãos, e acompanha objetos e face humana até a linha média.
- 3º mês: equilíbrio cervical instituído ao final do mês, posicionamento da cabeça em linha média e rotação em acompanhamento de objetos a sua frente. Na posição prona já descarrega peso em antebraços, elevando cabeça e tronco em linha média. Ao ser colocado em sedestação e na permanência da mesma, ainda pode haver oscilação da cabeça.
- 4º mês: Alterna movimentos de flexão e extensão dos membros, e já une as mãos na linha média. Contato visual mais ativo o que contribui para sua melhor orientação no espaço. Em posição supina, alcança os joelhos e já rola para decúbito lateral. Em prono, mantém o apoio das mãos com o cotovelo estendido, durante a extensão de troco. Início da reação de Landau.
- 5º mês: Em posição supina já é capaz de levar o pé à boca, elevar o quadril e se arrastar para trás. Em pronação, desloca peso do corpo para um dos antebraços e alcança objetos com outro membro superior, há início de rolar sem dissociação e sentar com apoio
- 6º mês: Ao final do mês já se espera domínio do rolar para ambos os lados, e quando em pronação suporta peso em uma das mãos liberando a outra para alcance de objetos, e início do arrastar. Auxilia a sedestação elevando efetivamente a cabeça do apoio e tracionando os membros superiores. Mantém a postura sentada com apoio, ainda com cifose lombar por imaturidade muscular, e realiza apoio anterior como reação de proteção, mas sem domínio de reações laterais.
- 7º mês: Otimização da postura sentada, com retificação do tronco, por melhor desenvolvimento muscular de tronco e pelve, brinca em decúbito lateral e senta sem apoio.
- 8º mês: Já não tolera a posição supina por muito tempo, já rolando ou puxa-se para sedestação. Com aquisição rotacional, facilmente transfere-se de posturas em sedestação (em anel, sentar de lado e entre os calcanhares), para postura de quatro apoios e ajoelhado, com reações de equilíbrio (anterior e laterais) presente.
- 9º mês: Apresenta postura de quatro apoios, com transferência de peso e balanceio para frente e trás, favorecendo equilíbrio e força muscular para o engatinhar, inicialmente em bloco. Início do ajoelhado e bipedestação com apoio.
- 10º mês: Ao concluir o 10º mês, a criança já é capaz de realizar várias mudanças de decúbito como posição de quatro apoios, para ajoelhado, semi-ajoelhado e bipedestação. Início do deslocar em “posição de urso”, e em sedestação adquire extensão protetora posterior e roda em círculos.
- 11º mês: Aquisição da bipedestação, primeiramente com marcha lateral e início da liberação de uma das mãos em ortostatismo. Posteriormente tem aquisição de marcha para frente com apoio anterior (cadeira ou banco), para depois marcha com auxílio da mão de um adulto.
- 12º mês: Transfere-se da posição de sedestação para ortostática, início da bipedestação sem apoio e primeiros passos independentes. Sua marcha, de passos curtos, acelerados e com déficit de equilíbrio, tem base alargada, abdução de membros superiores, e fixação do tronco superior.
Fonte: BRASIL, 2016.
Caso a criança tenha seu desenvolvimento de forma incorreta, com a execução de movimentos anormais, irá crescer trocando experiências com o meio a partir de padrões alterados de movimento, reforçando uma aprendizagem errônea, limitando sua qualidade de vida. Para que o neurodesenvolvimento da criança não seja desordenado, se faz necessária a atuação de ações eficientes, intervenção precoce, que visam a aquisição e evolução dos marcos motores, no tempo correspondente a idade corrigida, a fim de minimizar os possíveis problemas de evolução motora (DARRAH; PIPER; WATT, 1998; PINTO etal. , 2008; SACCANI etal., 2010).
Intervir precocemente é o ato que se baseia em uma tríade recíproca, constituída de paciente/criança, sua família, e equipe multiprofissional (Médico, Fisioterapeuta, Fonoaudiólogo, Terapeuta Ocupacional, Psicólogo, Nutricionista). Nos pilares da intervenção precoce a criança irá ser assistida, por uma equipe multiprofissional, onde a família deve participar ativamente, sendo orientada a dar continuidade ao tratamento em domicílio, em ambiente apropriado, pois muitas vezes este é o local onde a criança passa a maior parte do seu tempo (DARRAH; PIPER; WATT, 1998; SACCANI et al. , 2010; LOVEJOY, 2019).
Introduzida na tríade assistencial, a intervenção fisioterapêutica no âmbito da prematuridade consiste em fornecer ao paciente, por meio de experimentações, a oportunidade de modulação do tônus muscular, baseado no princípio da neuroplasticidade, adquirindo assim posturas e movimentos mais próximos dos marcos motores de uma criança nascida a termo. Caso os padrões de movimento alterados não sejam adequados, uma aprendizagem não correspondente vai sendo reforçada, limitando a qualidade de vida da criança e sua família (ALMEIDA, 2004; PINTO et al., 2008; FRANCO et al. , 2012).
Estudos apontam que a intervenção fisioterapêutica precoce é de grande valia para prevenção de desordens no neurodesenvolvimento da primeira infância, visto que neste período é que se dá a maior evolução do ponto de vista da plasticidade neural necessária para pleno desenvolvimento motor. Programas de intervenção fisioterapêutica precoce visam adequação do tônus postural, que modulados pela neuroplasticidade, possibilitam a aquisição de padrões de movimento e posturas correlacionadas a sua idade cronológica (ALMEIDA, 2004; PINTO et al. , 2008; FRANCO et al. , 2012).
A estratégia para uma eficaz intervenção fisioterápica consiste em integração entre os sistemas motor e sensorial (proprioceptivo e vestibular), a partir do delineamento do plano de atendimento. Faz parte do plano identificar as reais dificuldades motoras apresentadas pela criança, oferecer a ela condições de experimentação das etapas de um desenvolvimento motor típico, ter avaliações regulares para análise das condutas traçadas, e fornecer orientações aos pais/cuidadores quanto ao manuseio e organização postural da criança, bem como das etapas seguintes do desenvolvimento, para assim ter a continuidade do tratamento (DARRAH; PIPER; WATT, 1998; SACANNI et al. , 2010; LOVEJOY, 2019).
Ao reunir literatura especializada no assunto, verifica-se um crescente interesse em pesquisas e engajamento profissional, que procura cada vez mais assegurar a melhor qualidade da infância de crianças pré-termo.
Sabe-se que o desenvolvimento motor é um evento inerente à vida do ser humano, composto do processo de crescimento da criança, maturação, ganho de habilidades e competências motoras, que garantem a evolução neuropsicomotor do indivíduo. Para Pantano (2018) aproveitar a janela de oportunidades neuromotoras ofertadas no período ouro do desenvolvimento infantil, é de extrema importância. Cunha et al . (2015) corrobora e complementa expondo que é neste período em que hábitos e atitudes são construídos e impactarão no processo saúde/doença do indivíduo em formação.
O crescimento e desenvolvimento asseguram uma adequada relação com o meio em que a criança está inserida e com os semelhantes. Para Almeida (2004), a cronologia dos sucessivos meses do desenvolvimento, junto à transformação ocorrida no sistema nervo central, é responsável pelas aquisições motoras. Estas, com a evolução temporal, são cada vez mais voluntárias e complexas, sendo estas as atribuições que correspondem ao alcance dos marcos motores infantis. Contudo, se acontecem transtornos a este processo neuroevolutivo, a exemplo do fator de risco prematuridade, o aprendizado motor pode ser errôneo, comprometendo a qualidade de vida da criança (DARRAH; PIPER; WATT, 1998; FRANCO etal.,2012).
Neste sentido, perturbações ao neurodesenvolvimento de crianças prematuras são passíveis de ocorrer, partindo da premissa que quanto menor a idade gestacional, maior é a chance de atraso. Entretanto, com a atuação fisioterapêutica eficaz, intervindo com estimulação sensório-motora, as aquisições dos marcos motores podem ser alcançadas, corrigindo possíveis falhas no desenvolvimento. Para Pinto etal . (2008), em seu estudo com 10 neonatos prematuros, foi verificado que o progresso motor à primeira avaliação com a Escala Brasileira de Desenvolvimento do Comportamento da Criança no Primeiro Ano de Vida, foi de desempenho regular, seguido para bom após segunda e terceira avaliação, afirmando assim que programa de intervenção precoce em prematuros é de grande relevância.
A magnitude da atuação da fisioterapia nesta conjuntura proporciona a criança ganhos de aptidões funcionais, a partir da utilização de estímulos sensório-motores, correspondentes a sua idade corrigida, visto que prematuros não
seguem a mesma cronologia de crianças à termo. A abordagem com treino de habilidades, corrigindo erros e favorecendo acertos, correspondem à aprendizagem motora. Já a utilização de variados recursos, com materiais de diferentes cores, tamanhos, texturas, e sons, consistem na estimulação sensorial (FORMIGA et al. , 2016; LOVEJOY, 2019).
De acordo com Segura et al. (2010) e Saccani et al. (2010), a repercussão da atuação fisioterapêutica com prematuros é positiva, principalmente se iniciada precocemente. Tal intervenção utiliza de estratégias sensório-motoras para incentivar ganho de habilidades funcionais, que devem corresponder a idade corrigida do pré-termo. Compõe o plano de atendimento fisioterapêutico a avaliação das dificuldades motoras, propiciar a apreciação das etapas do desenvolvimento motor típico, bem como utilizar instrumentos fidedignos para mensurar periodicamente as evoluções (FORMIGA et al. , 2016; HERRERO et al., 2011).
Tal atuação também é representada nos estudos de Almeida (2005) que investigou a influência de um programa de intervenção motora em crianças em seu terceiro trimestre de vida. Nele demonstrou que a estimulação sensório-motora, quando utilizada em um grupo interventivo obteve mudanças positivas no comportamento motor em relação ao seu grupo controle.
Entretanto, o fator inerente à evolução da criança ultrapassa o contato com o meio. A interação familiar, com a participação de pai, mãe e irmão deve ser atuante no processo, e respaldado por orientações, asseguram a continuidade da estimulação além das intervenções fisioterapêuticas. Formiga etal.(2004), demonstra em seu estudo com 8 lactentes pré-termos, que houve maior ascensão motora do grupo que teve associação do programa de intervenção precoce à orientação aos pais quanto ao desenvolvimento neuromotor das crianças, em comparação ao grupo sem orientação aos pais.
Este estudo buscou reunir informações acerca do neurodesenvolvimento de crianças prematuras, bem como uma abordagem fisioterapêutica pode beneficiar tanto no processo evolutivo quanto na orientação à família da criança.
A atuação fisioterápica, no ponto de vista neuromotor, é baseada no alcance dos marcos motores correspondentes às idades corrigidas dos prematuros, visto que esta idade é diferente da cronologia de crianças a termo. Analisar o comportamento da criança, avaliar seu desempenho das habilidades e traçar um plano de acompanhamento que vise o desenvolvimento neuropsicomotor, são atribuições do fisioterapeuta no acompanhamento neuromotor dos prematuros. A estimulação sensório-motora, com utilização de variados recursos que fomentam a exploração dos sentidos, do sistema vestibular e proprioceptivo das crianças, é um recurso de extrema valia ao incentivo do neurodesenvolvimento.
Não incentivar o processo de aprendizado de habilidades funcionais, pode implicar em atrasos motores, repercutindo negativamente na qualidade de vida da criança pré-termo e sua família.
Portanto, independente da razão da prematuridade, é indispensável o acompanhamento durante o período ouro da infância, bem como à orientação aos pais/responsáveis, no tocante à estimulação do neurodesenvolvimento destas crianças. Visto que, os dois primeiros anos de vida são aqueles onde ocorre intensa modificação no sistema nervo central, fator responsável pelo progresso do desenvolvimento infantil.
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANSS). Taxa de Prematuridade. Rio de Janeiro, 2004.
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CUNHA A. et al. Atuação do pediatra nos primeiros mil dias da criança: a busca pela nutrição e desenvolvimento saudáveis. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 91, n. 6, suppl. 1, 2015.
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Fernanda Percegona Vargas Hornhardt
Jucilene Aparecida Oliveira
Bibiana da Silveira dos Santos Machado
Alterações expressivas no processo de desenvolvimento cerebral normal, podem ser causadas por infecções congênitas, perinatais ou pré-natais imediatas (NITRINI; BACHESKCHI, 2003). O Citomegalovírus Humano (CMV) é um agente oportunista que pode gerar prejuízos significativos a pessoas que possuem resposta imune ineficaz. A transmissão do CMV da mãe para o bebê pode ocorrer por forma transplacentária, durante o parto ou através das primeiras mamadas (ROCHA; MARINO; SANTOS, 2012). A forma mais grave de transmissão é a gestacional, sendo denominada como infecção congênita, gerando efeitos deletérios ao desenvolvimento infantil (BRASIL, 2012).
Quando o bebê é infectado, principalmente durante primeiro trimestre de gestação, o risco de desenvolver uma série de alterações que impactam em seu desenvolvimento motor e cognitivo aumenta significativamente, chegando a taxas de 25 a 45% dos casos. Já quando a infecção acomete o feto no último trimestre, alternativa menos comum, as chances são de 0 a 25% (SILVA, 2016; JUNQUEIRA; SANCHO; SANTOS; 2008).
Dentre as principais limitações que o recém-nascido infectado pelo CMV pode apresentar estão as perdas auditivas e visuais, além de danos neurológicos severos, como microcefalia, calcificações intracranianas, crises convulsivas, modificando todos os aspectos do desenvolvimento infantil saudável. Com menor prevalência, podem ocorrer também a morte fetal ou neonatal (JUNQUEIRA; SANCHO; SANTOS, 2008; SANDES et al.; 2018; ROCHA; MARINO; SANTOS, 2012).
A Intervenção Precoce (IP), é considerada uma medida de suporte de fundamental importância, potencializando o desenvolvimento neuropsicomotor de crianças em risco ou com comorbidades já instaladas. As terapias que compõem a IP oferecem novas experiências ao bebê e a família, e podem promover melhoras significativas, além de proporcionar maior qualidade de vida aos envolvidos (VASCONCELOS et al., 2019). Os programas de IP ocorrem durante os primeiros anos de vida da criança, período de grande atividade de plasticidade cerebral, com desenvolvimento acelerado das sinapses, criando a base de funções cognitivas, motoras, emocionais e sociais, sendo indispensável a intervenção multidisciplinar voltada as demandas da criança (SILVA, 2016; CUNHA; BENEVIDES, 2012; WILLRICH; AZEVEDO; FERNANDES, 2009).
A Fisioterapia atua na IP minimizando sintomas, estabilizando funções e intervindo com estímulos necessários a cada caso, nas diferentes fases do desenvolvimento motor (SANDES et al., 2018). A Terapia Ocupacional promove o desempenho ocupacional em diferentes contextos, tais como escola, casa e comunidade, através da avaliação, treino, desenvolvimento de adaptações de atividades e de mobiliários (BARBA, 2018). A família, cuidadores, escola e demais profissionais da equipe de saúde possuem papel crucial em um programa de IP, sendo que a ação conjunta destes sujeitos potencializa os objetivos estabelecidos para a criança (BARBA, 2018; MACHADO, 2019).
Foram utilizados os descritores em saúde “citomegalovírus congênito and citomegalovírus” na base de dados SCIELO. A busca foi realizada por dois revisores, resultando em 12 artigos, com período de publicação entre 2006 e novembro de 2019. Entre esses, 3 não tratavam de citomegalovírus congênito e 1 era duplicado. Para revisão, foram considerados 11 artigos que constam na tabela abaixo discriminados. Já para a análise, foram excluídos 3 artigos que não tratavam de citomegalovírus congênito.
A alta incidência desta infecção, a relevância de sintomas neurológicos ao neonato e os benefícios da IP, justificam a atenção para a discussão desta temática. Sendo assim, o presente capítulo integra uma revisão bibliográfica acerca da importância da atuação precoce da Fisioterapia e Terapia Ocupacional em crianças de 0 a 3 anos, com alterações no desenvolvimento associadas pela infecção congênita por CMV, discutindo as alterações motoras, sensoriais e cognitivas presentes nestes casos.
Tabela 1 – Artigos incluídos
Infecções de transmissão vertical em material abortivo e sangue com ênfase em toxoplasmose gondii.
Microcefalia no Piauí, Brasil: Estudo descritivo durante a epidemia do vírus Zika, 2015-2016.
Aline Almeida Barbaresco et al., 2014.
Analisar resultados obtidos em exames de material abortivo, com risco de transmissão vertical, com destaque para toxoplasmose.
Há uma grande prevalência de doenças transmissíveis de forma congênita nas mulheres com casos de aborto espontâneo. Desta forma, é preciso aumentar as pesquisas com foco de mapear a causa dos abortos.
Alta prevalencia de IGG Anti Citomegalovirus en 583 embarazos: hospital Padre Hurtado.
Igor Gonçalves Ribeiro et al. , 2018
Descrever a ocorrência e as características dos casos de microcefalia no estado do Piauí, no Brasil, durante a epidemia do vírus Zika no ano de 2015-2016.
Notou-se um surto de microcefalia no estado do Piauí, que possivelmente está correlacionado a infecção pelo Zika vírus durante a gestação.
Masami C. Yamamoto et al., 2009.
Estudar a taxa de soroprevalência de IGG Anti CMV entre 583 gestantes que realizaram o parto no Hospital Padre Hurtado, no ano de 2006, nos meses de maio e junho.
A taxa de prevalência confirma que a grande parte dos casos de doença congênita ocorre em mulheres soropositivas. Desta forma, seria importante uma detecção direta e precoce aos nascidos vivos, para identificar o impacto do CMV na população estudada.
Hidrops fetal por infección congénita por citomegalovirus: tratamiento posneonatal prolongado con valganciclovir
Silvia Campos Arca et al. , 2012.
Estudar a intervenção medicamentosa em um caso de infecção congênita por CMV no 3º trimestre de gestação.
Após o diagnóstico e a inserção precoce do tratamento com o medicamento Ganciclovir intravenoso, houve redução de sequelas, especialmente a surdez neurossensorial e distúrbios neurológicos, melhorando o prognóstico. O medicamento Vanganciclovir também apresentou resultados satisfatórios, podendo ser uma alternativa no ambulatório. No entanto, são necessários mais estudos para definir a duração do tratamento e assim delimitar os efeitos, na diminuição da surdez progressiva nestas crianças.
Auditory steady state response in hearing assessment in infants with cytomegalovirus.
Daniela Polo
C. Silva; Priscila
Suman Lopez; Jair Cortez
Montovani, 2013.
Relatar o caso clinico de uma criança com diagnóstico de CMV congênito durante o pré-natal e a avaliação auditiva utilizando 3 métodos.
Conclui-se que os 3 exames auditivos aplicados no caso clinico são importantes e devem ser realizados sequencialmente. Estes métodos de avaliação norteiam o risco potencial de surdez e desordem motora que algumas crianças prematuras e diagnosticadas com CMV congênito venham a apresentar, e também ajudam a estabelecer uma conduta terapêutica mais assertiva.
Prevalencia de sífilis en mujeres gestantes atendidas por el Programa de Protección a la Gestante (PPG) y reporte de aborto en el Estado de Sergipe, Brasil
Fernando Saab; Carlos Tomaz, 2016.
Demarcar a prevalência de infecção por sífilis e a ocorrência de móvitos em gestante no estado de Sergipe, no Brasil, por idade e distribuição espacial.
Constatou que o número de móvitos em gestantes foi alto na maioria dos municípios. O predomínio de sífilis gestacional foi maior que o preconizado pela Organização Mundial de Saúde (OMS). O programa de PPG, continua afirmando que a sífilis ainda é um grande problema que afeta a saúde das mulheres durante a gravidez e estas mulheres apresentam maior frequência de abortos.
The prevalence of congenital cytomegalovirus infection in newborn infants at an intensive care unit in a public hospital
Clarissa Schreiner Miura; Ernani Miura; Alice Beatriz Mombach; Marisa Chesky, 2006.
Apontar o predomínio de infecção congênita por CMV em recémnascidos internados na unidade de terapia intensiva neonatal de um hospital público em Porto Alegre, no Brasil.
A prevalência de infecção congênita por CMV, não foi considerada alta, e sim semelhante a prevalência encontrada em outros estudos efetivados. O estudo foi realizado com 145 recémnascidos do sexo masculino e 105 femininos. Apenas 2 destes apresentaram resultados positivos na PRC para CMV na urina. Mesmo com índices relativamente baixos expressos pelo estudo, se mostra relevante o diagnóstico precoce e a orientação aos familiares e a equipe de profissionais, assegurando um desenvolvimento mais adequado a estas crianças.
Infección congénita por citomegalovirus. Primer reporte nacional de tratamiento con valganciclovir vía oral en recién nacidos
Mário Moraes et al. , 2013.
Estudar o uso do Valganciclovir, um profármaco do Ganciclovir, por via oral, em dois recém-nascidos.
Conclui-se que o tratamento farmacológico é indicado aos recém-nascidos sintomáticos, principalmente nos seus primeiros 30 dias de vida. O uso apresentou uma diminuição do atraso de desenvolvimento de 6 a 12 meses de vida, diferente dos bebês não tratados. O maior benefício do medicamento é a redução da deficiência auditiva. Porém, mesmo com respostas positivas diante o uso do fármaco, deve-se ter cautela com a prescrição e indicação, visto que uns dos seus efeitos adversos é a anemia.
Cardiomiopatía por citomegalovirus en el feto. Reporte de un caso
Rommel Omar; Lacunza Paredes; Isabel Zumalave Grados, 2019.
Estudar o uso do Valganciclovir, um profármaco do Ganciclovir, por via oral, em dois recém-nascidos. Relatar um caso clinico com cardiomiopatia fetal causada pela infecção CMV, e o uso do Ultrassom (US) Fetal.
Os sintomas cardíacos no feto infectado por CMV, são transitórios, devido a capacidade dos tecidos afetados se regenerarem. Estes sintomas não são incomuns, mas há poucos estudos na literatura. Portanto a avaliação do feto com suspeita de infecção por CMV com US é importante. Sendo que a cardiomiopatia pode estar relacionada a outros sinais e sintomas que venham apresentar no bebê.
Infección congénita por citomegalovirus: presentación de tres casos y revisión de la literatura
Carlos Eduardo Fonseca-Becerra; Gina María RiveraTovar, 2012.
Relatar sobre o diagnóstico e o tratamento durante o pré-natal de 3 recémnascidos com CMV, demonstrando que esta é umas das causas mais frequentes de infecção perinatal, com sequela de surdez e comprometimento no desenvolvimento neuropsicomotor.
Os recém-nascidos foram medicados com fármacos e orientados a terapia integral, porém o artigo não especifica qual. Com isso conclui-se que para um melhor prognóstico, a triagem de CMV, deve ser feita em mulheres de alto risco, e em recém-nascidos fazer a cultura viral, visto com padrão ouro para detecção.
Diagnóstico de la infección congénita por citomegalovirus en muestras de sangre seca de recién nacidos en la tarjeta de Guthrie. Una técnica promisoria
Angélica L. Distéfano et al., 2008
Demonstrar a presença do CMV congênito em amostras de sangue e comparar os resultados obtidos, com as amostras de urina coletadas dos pacientes.
O estudo GSS permite que o resultado seja rápido, sendo importante ao diagnosticar casos de surdez. Esta nova técnica visa a possiblidade de diferenciar a infecção congênita da perinatal, em uma idade em que, as outras análises não apresentam resultados tão bem-sucedidos.
Dos 11 estudos analisados 8 tratavam do CMV Congênito, abordando a patologia de forma geral e em diferentes aspectos, como rastreio e diagnóstico precoce, soroprevalência, questões cardiovasculares, auditivas, medicações utilizadas para o tratamento, além de alterações neurológicas comumente provocadas pela infecção. Apesar de alguns artigos citarem o diagnóstico precoce e alterações a nível neurológico geradas pelo CMV, nenhum deles trata sobre os atendimentos da equipe de reabilitação, mesmo sendo imprescindível para garantia de um melhor prognóstico e qualidade de vida aos sujeitos acometidos.
Um dos estudos supracitados descreve a importância de formalizar a triagem de CMV em mulheres de alto risco, e efetivar a cultura viral, vista como padrão ouro em detecção em recém-nascidos, com objetivos de identificação precoce da síndrome e assim escolher um método de tratamento farmacológico, e se necessário associar a terapia integral (FONSECA-BECERRA; TOVAR, 2012). Grande parte dos estudos trazem o impacto causado nos recém-nascidos com CMV congênito, ou adquirido de forma perinatal, onde relatam o atraso no desenvolvimento, porém o foco maior de estudos está direcionado a surdez.
A globalização promove incentivos também para a prática médica. Um exemplo disto são os avanços na terapia intensiva, fundamentais principalmente para prematuros, os quais tem aumentado os índices de sobrevida, fazendo com que a triagem neurológica se torne imprescindível nestes casos (FORMIGA etal. , 2004; ALVES et al., 2018). Além da atenção ao bebê, o olhar também deve ser voltado para a mãe, iniciando ações voltadas a gestantes de risco ou expostas a infecções já durante o período pré-natal, visando minimizar os efeitos ao feto (MIURA etal., 2006).
A infecção congênita por CMV é preocupante porque pode causar impactos severos ao desenvolvimento neurológico, cognitivo, sensorial e social de crianças acometidas durante o período perinatal. O desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) é conceituado como uma série de aquisições sequenciais, acompanhando a maturação cerebral (NITRINI; BACHESKCHI, 2003). Os processos essenciais ao desenvolvimento são mais acentuados nos primeiros anos de vida, devido a intensa atividade cerebral, fornecendo base para etapas mais complexas. Por meio da interação entre fatores biológicos e ambientais, o indivíduo adquire competência em vários domínios da vida, sendo essencial a qualidade dos estímulos recebidos (RIBEIRO; SILVA; PUCCINI, 2010).
Apesar de o CMV ser a principal causa de infecções virais congênita e de ter altos índice de acometimentos graves, há poucos estudos que busquem sua etiologia e que descrevam os sintomas no bebê, principalmente em território nacional. Além disso, constata-se dificuldades no rastreio da infecção materna já no período pré-natal, o que minimizaria impactos ao feto. A escassez de literatura sobre o CMV Congênito, principalmente em âmbito nacional, contribui para dificuldades na identificação precoce de alterações e o tratamento destas crianças. Esta detecção permitiria a indicação de intervenções que atuem precocemente e de uma maneira mais eficaz já nos primeiros meses de vida da criança, período favorável à neuroplasticidade, estimulando a formação de conexões nervosas, retardando os sinais e sintomas (FREITAS et al. , 2010).
É de extrema importância uma avaliação criteriosa, dentro dos primeiros anos de vida, delimitando quais as demandas e meios de intervenção adequados, aumentando a chance de crianças com atrasos seguirem marcos do desenvolvimento típico mais próximos as idades usuais. (WILLRICK; AZEVEDO; FERNANDES, 2009). Já nos primeiros anos de vida o bebê, começa a construir seu esquema corporal e imagem corporal, sendo possível identificar e avaliar possíveis sinais de atraso psicomotor (PERUZZOLO; BARBOSA; SOUZA, 2018).
Os estudos encontrados não citaram métodos de avaliação com instrumentos padronizados, porém, na prática clínica da Terapia Ocupacional e do Fisioterapeuta existem instrumentos capazes de rastrear atrasos no desenvolvimento, bem como acompanhar o infante por longos períodos de tempo através de avaliações abrangentes de diferentes aspectos relacionados a evolução motora e psicossocial do indivíduo, tais como a Alberta Infantil Motor Scale (AIMS), Escala de BayleyII , TestInfantMotorPerformanceePediatricEvalutionofDisabilityInventory,entre outras (HALEY, 1992; HERRERO et al., 2012; PIPER; DARRAJ, 1994; CAMPBELL, 1995).
Os profissionais realizam avalições específicas do desenvolvimento infantil, considerando também a singularidade de cada sujeito e seu contexto familiar e social, buscando intervenções que oportunizem a inserção e participação do indivíduo em suas ocupações. Em sua prática, pode utilizar estratégias de adaptações de atividades ou ambientais, favorecendo a participação do paciente, visando a capacitação, reabilitação ou promoção de saúde. Considerando em suas intervenções, habilidades cognitivas, perceptuais, motoras e sociais, aspectos culturais, hábitos e rotinas. (AOTA, 2015; BRANDÃO et al. , 2019; PETERS etal., 2019).
Em casos de lesão cerebral, o potencial de recuperação funcional é afetado pela localização e extensão, idade, etiologia, tempo de progressão da doença e condições socioambientais (HAASE; LACERDA, 2004). É fundamental o diagnóstico precoce nas crianças com CMV, para que elas sejam acompanhadas a fim de minimizar, com medidas de intervenção e estimulação precoce, as alterações como já descritas, danos no SNC, que inclui dificuldade de sucção, hipertonia, hipotonia e microcefalia (YAMAMOTO; MUSSI-PINHATA; FIGUEIREDO, 1999). O diagnóstico precoce possibilita um tratamento nos casos graves, e direciona um acompanhamento multidisciplinar as bebês e orientações a família, melhorando assim o futuro e a qualidade de vida destas crianças (MIURA et al. , 2006).
Desta forma, as tarefas motoras, bem como as demais condutas terapêuticas, devem ter início imediato, logo após a identificação da patologia ou atrasos, para que assim possa haver mudanças plásticas e dinâmicas no sistema nervoso central. Por meio de experiências ou aprendizado, as conexões neuro-corticais podem ser alteradas, modificando as sinapses em áreas do cérebro prejudicadas ou não (BORELLA; SACCHELLI, 2009).
Não foram encontrados estudos que abordassem a IP e CMV congênito, considerando o processo de reabilitação multidisciplinar, principalmente no âmbito da Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Este, apesar de ser fundamental para garantir a melhoraria do desenvolvimento neuropsicomotor, também não é apresentado nos estudos encontrados. Observou-se que os artigos, trazem o foco do tratamento medicamentoso, como uma forma de intervir precocemente e tentar minimizar possíveis impactos.
Ações em IP possibilitam, por meio do tratamento e orientações, a garantia de que o processo de desenvolvimento infantil venha ocorrer da melhor forma possível, principalmente para aquelas crianças que apresentam fragilidades no desenvolvimento neuropsicomotor como as expostas ao CMV (CUNHA; BENEVIDES, 2012).
O fisioterapeuta e o terapeuta ocupacional estão aptos a avaliar e acompanhar o desenvolvimento da criança exposta a esta infecção, por meio de diferentes instrumentos e intervenções que possam influenciar de forma positiva as diferentes fases que compõe o processo do desenvolvimento. A fisioterapia visa tratar não a patologia em si, e sim as disfunções e limitações que se manifestam
na criança, e por este motivo tem um papel importante na reabilitação (MONTEIRO etal., 2015). A Terapia Ocupacional possui olhar voltado para a funcionalidade do indivíduo, possibilitando a participação e inserção em ocupações e atividades significativas, nos diferentes contextos em que se relaciona ou possui interesse em se relacionar (AOTA, 2015).
As crianças afetadas pelo CMV, de forma assintomática podem apresentar acometimentos ao SNC imperceptíveis ao nascimento. E nas crianças sintomáticas, é mais comum e visível encontrar alterações clinicas como a microcefalia, e atraso do desenvolvimento neuropsicomotor. Diante disso se faz muito importante a detecção destas alterações precocemente, a fim de auxiliar na delimitação dos objetivos e tratamentos (YAMAMOTO; FIGUEIREDO; MUSSI-PINHATA, 1999).
O CMV Congênito pode causar impactos no sistema sensorial da criança. Este é composto por sistemas inter-relacionados (olfato, paladar, tato, visão, audição, vestibular, propriocepção e interocepção) que mediam a percepção e a relação com o mundo por meio do processo de Integração Sensorial. Quando estão organizados, a criança consegue interagir apropriadamente com o ambiente, apresentando boa resposta motora e de movimento, o que favorece também sua autoconfiança. Quando este processo ocorre de forma adequada, somos capazes de agir e fornecer uma resposta adaptativa, respondendo com sucesso a uma demanda imposta pelo meio. Estas compreendem por exemplo, adequações no controle postural, manutenção de atenção, sequenciamento de ações motoras e controle emocional (LIDDLE; YORKE, 2007; SERRANO, 2016).
Sendo assim, em crianças com alguma lesão ou deficiência, o processo de Integração Sensorial pode estar afetado, causando limitações no desenvolvimento infantil. Conforme o tipo de lesão e sua gravidade, na fase neonatal, a quantia de estímulos negativos recebidos pode ser muito maior que uma criança nascida a termo ou sem alterações no DNPM. A privação de estímulos seguros, pode também prejudicar o desenvolvimento dos sistemas sensoriais e processo de integração destas informações (LIDDLE; YORKE, 2007; SERRANO, 2016).
Uma das principais alterações causadas pelo CMV Congênito é a microcefalia. Esta é uma malformação congênita que provoca redução importante do perímetro cefálico do bebê em no mínimo 2 desvios-padrão, comparado a outros bebês de mesmo sexo e idade. Pode ocorrer por conta de calcificações no cérebro, impedindo que este tenha seu pleno desenvolvimento, gerando sequelas ao desenvolvimento motor, cognitivo e sensorial (CRUZ; SILVA; SANTOS, 2017; ASSUNÇÃO; SILVA, 2018). Nas crianças com CMV, a microcefalia vem apresentar alterações motoras, acompanhado de distúrbio sensorial, percepção e secundariamente vir apresentar distúrbios neuromusculares como contraturas e deformidades (PANTELIADIS et al. , 2015).
A IP para bebês costuma ser centrada principalmente em atividades cognitivo-motoras, permitindo maiores oportunidades de interação, experimentação e exploração do ambiente, potencializando o seu desenvolvimento. Estas experiências motoras, sensoriais e cognitivas formam a base para o aprendizado cognitivo da criança (PANCERI; PEREIRA; VALENTINI, 2017).
Levando em conta que o CMV Congênito habitualmente causa impactos no desenvolvimento neurológico, motor, cognitivo e sensorial e que a lesão da estrutura se associa com o desenvolvimento da função e habilidades, é importante que o terapeuta ocupacional e o fisioterapeuta estejam inseridos na equipe de IP (CASTRO; CIPRIANO JUNIOR; MARTINHO, 2006; BRASIL, 2012; BRANDÃO et al., 2019).
Os estudos corroboram que a IP possui maiores resultados que intervenções tardias, pois na maioria das vezes atua antes da dificuldade estar de fato instaurada, trabalhando no âmbito de promoção da função máxima e prevenção ou minimização de incapacidades (HALLAL; MARQUES; BRACCIALLI, 2008). Desta forma, é aconselhável não aguardar o esclarecimento de um diagnóstico, visto que em muitos casos esse nem é estabelecido, por dificuldades em chegar a sua etiologia (OPAS, 2005). Durante este processo, para contextualizar as ações, é essencial incluir familiares e cuidadores, ampliando e adequando a intervenção à reais demandas da criança, considerando seus contextos de relação, singularidades e também a diversidade sociocultural (FORMIGA et al., 2004). Portanto, a parceria entre equipe multidisciplinar e familiares, impulsiona o tratamento da criança, reduzindo a probabilidade de agravamento de sequelas, favorecendo a independência, autonomia e inclusão social (COFFITO, 2016).
Esta revisão demonstra que o Citomegalovírus Congênito pode ser considerado como um dos principais agentes causadores de alterações no desenvolvimento cerebral normal em recém-nascidos. Se a infecção ocorrer, no primeiro trimestre da gestação, os efeitos deletérios serão mais severos, impactando em seu desenvolvimento motor, sensorial e cognitivo. Desta forma, corroborando com conceitos de neuroplasticidade, reforça-se que a Intervenção Precoce é de fundamental importância para tratamento de crianças com histórico pré-natal desfavorável, atrasos neuropsicomotores ou deficiências já instauradas, minimizando os impactos ao desenvolvimento e consequentemente, à sua funcionalidade.
Após a realização da revisão, contatou-se que há escassez de literatura sobre a temática abordada, principalmente em âmbito nacional. Com a análise dos estudos, observou-se limitações importantes em relação aos conteúdos abordados, visto que nenhum deles trouxe relações com tratamentos de reabilitação e nem sobre a participação da família neste processo.
Por fim, reforça-se a importância de estudos que abordem essencialmente a relação entre o Citomegalovírus Congênito e os impactos ao desenvolvimento neuropsicomotor, bem como a Intervenção Precoce voltada a equipe multidisciplinar, incluindo o fisioterapeuta e terapeuta ocupacional. Além disso, instrumentalizar as famílias e empoderar as mesmas neste processo, como agentes potencializares do desenvolvimento de seus bebês.
AOTA. Estrutura da prática da Terapia Ocupacional: domínio & processo - 3ª ed. Traduzido por: CAVALCANTI, A.; DUTRA, F. C. M. S.; ELUI, V. M. C. Revista de Terapia Ocupacional da Universidade de São Paulo, v. 26, n. esp, p. 1-49, 24 abr. 2015.
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Alexandra Ramos Moreira da Silva - Terapeuta Ocupacional, aluna do curso de Pós-graduação em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce
Ana Paula da Costa Lopes – Fisioterapeuta, aluna do curso de Pós-graduação em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce
Aline Perboni Zanotto - Terapeuta Ocupacional, professora do curso de Pós-graduação em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce, orientadora e revisora da obra
Andréa Ortiz Corrêa - Fonoaudióloga, aluna do curso de Pós-graduação em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce
Bibiana da Silveira dos Santos Machado – Fisioterapeuta, professora do curso de Pós-graduação em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce e orientadora
Braz da Silva Ferraz Filho - Tecnólogo em Redes de Computadores, professor do curso de Pós-graduação em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce e coorientador
Carmen Helena Castelo Campos Lago - Terapeuta Ocupacional e Psicopedagoga, aluna do curso de Pós-graduação em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce
Cláudia Santini Rossi - Fonoaudióloga, aluna do curso de Pós-graduação em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce
Fernanda Bonow Jansen - Terapeuta Ocupacional, aluna do curso de Pós-graduação em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce
Fernanda Percegona Vargas Hornhardt - Terapeuta Ocupacional, aluna do curso de Pós-graduação em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce
Fernanda Zelinski - Terapeuta Ocupacional, aluna do curso de Pós-graduação em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce
Francine Hartmann - Fisioterapeuta, professora e coordenadora pedagógica do curso de Pós-graduação em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce e orientadora
Géssica Cristina Conor - Terapeuta Ocupacional, aluna do curso de Pós-graduação em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce
Jéssica Fiais de Mello - Terapeuta Ocupacional, aluna do curso de Pós-graduação em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce
Jéssica Gonçalves Suchla Rocha - Terapeuta Ocupacional, aluna do curso de Pós-graduação em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce
Jéssica Scherdien Gerard - Terapeuta Ocupacional, aluna do curso de Pós-graduação em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce
Jucilene Aparecida Oliveira - Fisioterapeuta, aluna do curso de Pós-graduação em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce
Larissa de Souza Siqueira – Fonoaudióloga, professora do curso de Pós-graduação em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce e orientadora
Léia Gonçalves Gurgel - Fonoaudióloga, professora e coordenadora pedagógica do curso de Pós-graduação em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce e orientadora
Lidiane Brunetto - Terapeuta Ocupacional, aluna do curso de Pós-graduação em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce
Lisandra Emy Taketa dos Santos Lima - Terapeuta Ocupacional, aluna do curso de Pós-graduação em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce
Maria Claudia Monteiro Tuoto - Fonoaudióloga, aluna do curso de Pós-graduação em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce
Mayara Xavier Correia Nascimento - Terapeuta Ocupacional, aluna do curso de Pós-graduação em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce
Melissa Acauan Sander - Terapeuta Ocupacional, aluna do curso de Pós-graduação em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce
Milena Moschini - Fisioterapeuta, aluna do curso de Pós-graduação em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce
Régis Nepomuceno - Terapeuta ocupacional, coordenador pedagógico do curso de Pós-graduação em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce, orientador e organizador da obra
Renata Costa de Sá Bonotto – Linguista, professora do curso de Pós-graduação em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce e orientadora
Renê Peixoto Martins Neto - Terapeuta ocupacional, aluno do curso de Pós-graduação em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce
Sharon de Freitas da Silva - Terapeuta ocupacional, aluna do curso de Pós-graduação em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce
Stéphani de Pol – Fisioterapeuta, professora e coordenadora pedagógica do curso de Pós-graduação em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce, orientadora, revisora e organizadora da obra
Talena Brabo Arero Jinkoski - Fisioterapeuta, aluna do curso de Pós-graduação em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce
Vanessa Bober - Terapeuta ocupacional, aluna do curso de Pós-graduação em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce
Vanessa Madaschi - Terapeuta ocupacional, coordenadora pedagógica do curso de Pós-graduação em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce e organizador da obra