cyanmagentayellowblack
3
ÔÅÕXÏÓ 23
ÄéáâçôïëïãéêÜ ÍÝá
ÅËËÇÍÉÊÇ ÄÉÁÂÇÔÏËÏÃÉÊÇ ÅÔÁÉÑÅÉÁ
ÐÅÑÉÅ×ÏÌÅÍÁ ÍÝá áðï ôï ÉSPAD êáé ÉDF ..................................................................................................................................................................... 8 ÁíäñéáíÞ Âáæáßïõ Èåñáðåõôéêïß óôü÷ïé äõóëéðéäáéìßáò óôï óáê÷áñþäç äéáâÞôç ôýðïõ 1 ............................................................... 15 Óõìåþí ÔïõñíÞò Õðåñãëõêáéìßá êáé äéáâçôéêÞ íåöñïðÜèåéá ............................................................................................................................. 17 Óõìåþí ÔïõñíÞò Ìéêñïëåõêùìáôéíïõñßá êáé óáê÷áñþäçò äéáâÞôçò ........................................................................................................... 19 ÁëÝîçò Óùôçñüðïõëïò Ìéêñïëåõêùìáôéíïõñßá: Åßíáé áíáóôñÝøéìç Þ ü÷é ............................................................................................................... 22 ÁèáíÜóéïò Å. ÑÜðôçò ÄéáâçôéêÞ áìöéâëçóôñïåéäïðÜèåéá êáé Üóêçóç ................................................................................................................... 25 ÄéáìÜíôá Ëåïíôóßíç Ôá ùìÝãá-3 ëéðáñÜ ïîÝá óôç äßáéôá ôïõ äéáâçôéêïý ........................................................................................................ 27 ×Üñçò Äçìïóèåíüðïõëïò Ç åíôáôéêïðïéçìÝíç ðïëýðëåõñç èåñáðåõôéêÞ ðáñÝìâáóç ìåéþíåé ôïí êáñäéáããåéáêü êßíäõíï óå áóèåíåßò ìå ÓÄ: ÁðïôåëÝóìáôá ôçò ÄáíéêÞò ìåëÝôçò Steno-2 .......................................................................... 32 ÅëÝíç Áíáóôáóßïõ Aóðéñßíç: Áðáñáßôçôï óõìðëÞñùìá ôçò áíôéäéáâçôéêÞò èåñáðåßáò - ÓõóôÜóåéò ôçò ÁìåñéêáíéêÞò ÄéáâçôïëïãéêÞò Åôáéñåßáò ................................................................................................................................... 35 Á. ÌçôñÜêïõ
3
cyanmagentayellowblack
5
ÔÅÕXÏÓ 23
ÅËËÇÍÉÊÇ ÄÉÁÂÇÔÏËÏÃÉÊÇ ÅÔÁÉÑÅÉÁ Ôï ðåñéïäéêü áõôü áðåõèýíåôáé óå Üôïìá ìå äéáâÞôç êáé óå åðáããÝëìáôá õãåßáò ðïõ Ý÷ïõí ó÷Ýóç ìå ôï äéáâÞôç Åêäßäåôáé áðü ôçí ÅëëçíéêÞ ÄéáâçôïëïãéêÞ Åôáéñåßá ÄéáíÝìåôáé ÄùñåÜí Ôá êåßìåíá ôùí äéáöçìßóåùí åßíáé õðü ôçí åõèýíç ôùí äéáöçìéæïìÝíùí êáé ü÷é ôçò ÅëëçíéêÞò ÄéáâçôïëïãéêÞò Åôáéñåßáò
Äéïéêçôéêü Óõìâïýëéï ÅëëçíéêÞò ÄéáâçôïëïãéêÞò Åôáéñåßáò Ðñüåäñïò Áíôéðñüåäñïò Ãåíéêüò Ãñáììáôåýò Ôáìßáò ÌÝëç
ÌðåíñïõìðÞ ÌáñéÜííá ÓáöëéÜíçò ÉùÜííçò Áíáóôáóßïõ ÅëÝíç Óùôçñüðïõëïò ÁëÝîçò ÁëáâÝñáò Áíôþíçò ÄéäÜããåëïò ÔñéáíôÜöõëëïò ÊåöáëïãéÜííçò Íéêüëáïò Ìåëéäþíçò ÁíäñÝáò Öéëéððßäçò Ößëéððïò
ÓõíôáêôéêÞ ÅðéôñïðÞ "ÄéáâçôïëïãéêÜ ÍÝá": Åðßôéìïò Ðñüåäñïò: ÁëéâéæÜôïò ÉùÜííçò Õðåýèõíïò Óýíôáîçò: Âáæáßïõ ÁíäñéáíÞ Ãñáììáôåýò: Éùáííßäçò ÉùÜííçò ÌÝëç: ÁëáâÝñáò Áíôþíçò Êïößíçò ÁèáíÜóéïò Áíáóôáóßïõ ÅëÝíç ÌçôñÜêïõ Áóçìßíá Âáóéëüðïõëïò ×Üñçò ÌðåíñïõìðÞ ÌáñéÜííá Äçìïóèåíüðïõëïò ×Üñçò Ôåíôïëïýñçò Íéêüëáïò Çñáêëåéáíïý ÓôõëéáíÞ ÔïõñíÞò Óõìåþí ÈõìÝëëç ÉùÜííá
Ôá÷. Äéåýèõíóç: ÅëëçíéêÞ ÄéáâçôïëïãéêÞ Åôáéñåßá ÌáéÜíäñïõ 9 - ÁèÞíá 11528 http://www.mednet.gr/greek/soc/ede ÉäéïêôÞôçò: ÅËËÇÍÉÊH ÄÉÁÂÇÔÏËÏÃÉÊH ÅÔÁÉÑÅIÁ - Åêäüôçò: ÅØÉËÏÍ
5
cyanmagentayellowblack
6
ÄÉÁÂÇÔÏËÏÃÉÊÁ ÍÅÁ
ÊÁÔÁËÏÃÏÓ ÓÕÍÅÑÃÁÔÙÍ ÁíäñéáíÞ Âáæáßïõ
ÔÅÕ×ÏÓ 23ï
Ðáéäßáôñïò, ÅðéìåëÞôñéá Á´, Á´ ÐáéäéáôñéêÞ ÊëéíéêÞ, Äéáâçôïëïãéêü ÊÝíôñï, Íïóïêïìåßï Ðáßäùí Ð & Á Êõñéáêïý
Óõìåþí ÔïõñíÞò
Åíäïêñéíïëüãïò, ÌïíÜäá Óáê÷áñþäç ÄéáâÞôç ÌåôáâïëéóìïýÐá÷õóáñêßáò Íïóïêïìåßï Åññßêïò ÍôõíÜí
ÁëÝîçò Óùôçñüðïõëïò
ÅðéìåëçôÞò ´ ôÐáèïëïãéêïý ôìÞìáôïò Ã.Í. Íßêáéáò ÐåéñáéÜ ÍéêïëÜïõ Èåïäþñá. Éáôñüò ÔìÞìá ÃåíéêÞò ÉáôñéêÞò Ã.Í.Áèçíþí ÉÉÐÐÏÊÑÁÔÅÉÏ
ÁèáíÜóéïò Å. ÑÜðôçò
Ðáèïëüãïò, ËÝêôïñáò ´ ÐñïðáéäåõôéêÞ ÐáèïëïãéêÞ ÊëéíéêÞ, ÌïíÜäá ¸ñåõíáò êáé Äéáâçôïëïãéêü ÊÝíôñï Ðáíåðéóôçìßïõ Áèçíþí, Ã.Í.Á. "Åõáããåëéóìüò"
ÄéáìÜíôá Ëåïíôóßíç
Åñãïöõóéïëüãïò, ÌïíÜäá Óáê÷áñþäç ÄéáâÞôç ÌåôáâïëéóìïýÐá÷õóáñêßáò Íïóïêïìåßï Åññßêïò ÍôõíÜí
×Üñçò Äçìïóèåíüðïõëïò
MmedSci.SRD, Këéíéêüò Äéáéôïëüãïò- Âéïëüãïò, Ëáúêü Íïóïêïìåßï
ÅëÝíç Áíáóôáóßïõ
Ãéáôñüò-Åíäïêñéíïëüãïò Á Åíäïêñéíïëïãéêü ÔìÞìá-Äéáâçôïëïãéêü ÊÝíôñï ÐÃÍ ÁëåîÜíäñá, ÁèÞíá
Áóçìßíá ÌçôñÜêïõ
Ðáèïëüãïò ìå åîåéäßêåõóç óôï Óáê÷áñþäç ÄéáâÞôç, Äéåõèýíôñéá ÌïíÜäáò Óáê÷áñþäç ÄéáâÞôç Ìåôáâïëéóìïý-Ðá÷õóáñêßáò, Íïóïêïìåßï Åññßêïò ÍôõíÜí
Öùôïãñáößá åîùöýëëïõ: ÁíäñéáíÞ Âáæáßïõ 6
cyanmagentayellowblack
8
ÄÉÁÂÇÔÏËÏÃÉÊÁ ÍÅÁ
ÍÝá áðï ôï ÉSPAD êáé ÉDF ÍÝá áðü ôï ÓõíÝäñéï ôïõ Äéåèíïýò Éäñýìáôïò ãéá ôïí ÄéáâÞôç (ÉDF) ðïõ ðñáãìáôïðïéÞèçêå óôï Ðáñßóé 23-29 Áõãïýóôïõ 2003 êáé ôï 29ï ÓõíÝäñéï ôçò Äéåèíïýò Åôáéñåßáò ãéá ôïí Ðáéäéêü êáé Åöçâéêü ÄéáâÞôç (ÉSPAD) ðïõ Ýëáâå ÷þñá óôï Óáí Ìáëü ôçò Ãáëëßáò 3-6 Óåðôåìâñßïõ 2003
Ðñüëçøç êáé áéôéïðáèïãÝíåóç ôïõ Óáê÷áñþäç ÄéáâÞôç ôýðïõ1 (ÓÄÔ1) ÐïëëÝò ðñïóðÜèåéåò ãßíïíôáé áðü äéÜöïñåò ïìÜäåò äéáêåêñéìÝíùí åñåõíçôþí óå üëï ôïí êüóìï ìå óôü÷ï ôçí ðñüëçøç ôçò íüóïõ. Ùóôüóï, ç ðñüëçøç ôïõ óáê÷áñþäç äéáâÞôç åßíáé ðïëý äõóêïëüôåñç áðü üóï áñ÷éêÜ ðéóôåõüôáí. Ï Dr ÓêÜéëåñ áíáêïßíùóå ôá áðïôåëÝóìáôá ôçò ìåëÝôçò DPT-1 óôï ÓõíÝäñéï ôïõ IDF. H ìåëÝôç DPT-1 åßíáé ìéá ðïëõêåíôñéêÞ ìåëÝôç ç ïðïßá ðñáãìáôïðïéÞèçêå ìå ôç óõíåñãáóßá äéáöüñùí êÝíôñùí ôùí ÇÐÁ êáé áöïñïýóå óôçí ðñüëçøç ôçò íüóïõ óå óõããåíåßò 1ïõ âáèìïý, áóèåíþí ìå óáê÷áñþäç äéáâÞôç, ïé ïðïßïé Þôáí õøçëïý Þ ìåôñßïõ êéíäýíïõ ãéá ôçí åìöÜíéóç ôçò íüóïõ. Ï ÷áñáêôçñéóìüò ôùí áôüìùí ùò õøçëïý Þ ìåôñßïõ êéíäýíïõ ãéíüôáí ìå âÜóç ôïí ðñïóäéïñéóìü ôùí áíôéíçóéäéáêþí áíôéóùìÜôùí, ôùí ãåíåôéêþí äåéêôþí óå óõíäõáóìü ìå ôçí åêôßìçóç ôçò áñ÷éêÞò öÜóçò Ýêêñéóçò éíóïõëßíçò óôç åíäïöëÝâéá äïêéìáóßá ÷ïñÞãçóçò ãëõêüæçò. Ç ìåëÝôç åß÷å äýï óêÝëç. Ôá Üôïìá ðïõ óõììåôåß÷áí óôï ðñþôï óêÝëïò ôçò ìåëÝôçò ôá ïðïßá Þôáí õøçëïý êéíäýíïõ ãéá ôçí åìöÜíéóç ôçò íüóïõ (äçëáäÞ åß÷áí 50% ðéèáíüôçôá íüóçóçò óôá 5 åðüìåíá ÷ñüíéá) Ýëáâáí êáèçìåñéíÜ õðïäüñéåò åíÝóåéò éíóïõëßíçò óå óõíäõáóìü ìå Ýíá ôåôñáÞìåñï åíäïöëÝâéáò áãùãÞò ôï ÷ñüíï. Ïé ìÜñôõñåò ôçò ïìÜäáò áõôÞò äåí Ýêáíáí åíÝóåéò åéêïíéêïý öáñìÜêïõ, ãåãïíüò ôï ïðïßï åß÷å áðïôåëÝóåé óçìåßï êñéôéêÞò ôçò ìåëÝôçò. Ðáñüëá áõôÜ ç êáèçìåñéíÞ ÷ïñÞãçóç åíÝóåùí åéêïíéêïý öáñìÜêïõ åíåß÷å çèéêÜ áëëÜ êáé ðñáêôéêÜ ðñïâëÞìáôá óôñáôïëüãçóçò õðïøçößùí ãéá ôç ìåëÝôç. Áíôßèåôá, ïé áóèåíåßò ðïõ Þôáí ìåôñßïõ êéíäýíïõ, äçëáäÞ åß÷áí ðéèáíüôçôá íü8
óçóçò 25% óôá åðüìåíá 5 ÷ñüíéá, Ýëáâáí 7.5 mg éíóïõëßíçò Þ åéêïíéêü öÜñìáêï áðü ôïõ óôüìáôïò ãéá ÷ñïíéêü äéÜóôçìá 5 ÷ñüíùí. ÅëÝ÷èçêáí óõíïëéêÜ 103.391 Üôïìá åê ôùí ïðïßùí 3480 (3.8%) åß÷áí èåôéêÜ áíôéíçóéäéáêÜ áíôéóþìáôá. Ôá Üôïìá ðïõ óõììåôåß÷áí óôá äýï óêÝëç õðïâÜëëïíôáí óå ôáêôéêÝò äïêéìáóßåò áðü ôïõ óôüìáôïò ÷ïñÞãçóçò ãëõêüæçò ãéá íá ðéóôïðïéçèåß åÜí åß÷áí Þ ü÷é óáê÷áñþäç äéáâÞôç êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò ðáñáêïëïýèçóçò ôùí 5 ÷ñüíùí. Ôá áðïôåëÝóìáôá ôçò ìåëÝôçò Ýäåéîáí üôé äõóôõ÷þò, ïýôå ç õðïäüñéá, ïýôå ç áðü ôïõ óôüìáôïò ÷ïñÞãçóç éíóïõëßíçò êáôÜöåñáí íá ìåéþóïõí ôïí êßíäõíï åìöÜíéóçò óáê÷áñþäç äéáâÞôç. Ùóôüóï, ç åìåéñßá Þôáí ôåñÜóôéá ìå áðïôÝëåóìá ôï ó÷çìáôéóìü äéêôýïõ êÝíôñùí ðïõ Ýíùóáí ôéò ðñïóðÜèåéÝò ôïõò óôç ìÜ÷ç ãéá ôçí êáôáíüçóç ôçò áéôéïðáèïãÝíåóçò, ôçò ðñüëçøçò êáé ôçò èåñáðåßáò ôçò íüóïõ. ÌåëÝôåò Ý÷ïõí äåßîåé üôé ç ÷ïñÞãçóç åíüò ðåðôéäßïõ, ôïõ p277 ôçò ðñùôåßíçò heat shock (Hsp-p277) óå ðåéñáìáôüæùá ðïõ áðïôåëïýí ìïíôÝëï ìåëÝôçò ôïõ ÓÄÔ1 ôñïðïðïéåß ôï áíïóïðïéçôéêü óýóôçìá êáé ìåéþíåé ôïí êßíäõíï åìöÜíéóçò ôçò íüóïõ. ¸÷ïõí îåêéíÞóåé êëéíéêÝò ìåëÝôåò öÜóçò ÉÉ óå íåïäéáãíùóìÝíïõò áóèåíåßò ìå ÓÄÔ1 ãéá íá äéáðéóôùèåß êáôÜ ðüóïí ç ÷ïñÞãçóç ôïõ ðåðôéäßïõ áõôïý äéáôçñåß ôç ëåéôïõñãéêüôçôá ôùí â-êõôôÜñùí ôïõ ðáãêñÝáôïò, ôùí êõôôÜñùí äçëáäÞ ðïõ ðáñÜãïõí ôçí éíóïõëßíç êáé ôá ïðïßá
cyanmagentayellowblack
9
ÔÅÕXÏÓ 23
êáôáóôñÝöïíôáé óôïí ÓÄÔÉ Ç Annet Ziegler áðü ôï Ìüíá÷ï ìåëåôþíôáò ôç öõóéêÞ åîÝëéîç ôïõ ÓÄÔ1 Ýäùóå áðïôåëÝóìáôá áðü ôç ìåëÝôç Âabydiab. Ç ìåëÝôç áõôÞ åßíáé ìéá ðñïïðôéêÞ ìåëÝôç ðïõ Üñ÷éóå ôï 1989 êáé åß÷å ùò óôü÷ï ôçí ðáñáêïëïýèçóç íåïãÝííçôùí ðáéäéþí ìçôÝñùí Þ ðáôÝñùí ðïõ åß÷áí ÓÄÔ1. ÌÝ÷ñé óÞìåñá óôç ìåëÝôç åíôÜ÷èçêáí 1610 ðáéäéÜ ðïõ ðáñáêïëïõèÞèçêáí áíÜ ôáêôÜ ÷ñïíéêÜ äéáóôÞìáôá áðü ãåííÞóåùò. Ôï ðïóïóôü áôüìùí ðïõ áðïóýñèçêå áðü ôç ìåëÝôç Þôáí 14.6%. Ç ðáñáêïëïýèçóç ôùí ðáéäéþí Ýãéíå ìå ôïí ðñïóäéïñéóìü áíôéíçóéäéáêþí, áíôééíóïõëéíéêþí, áíôéGAD êáé áíôé-ÉÁ-2 áíôéóùìÜôùí. Ï êßíäõíïò åìöÜíéóçò ðïëëáðëþí áíôéóùìÜôùí óôçí çëéêßá ôùí 8 ÷ñüíùí åßíáé 3.3%, åíþ ï áíôßóôïé÷ïò åìöÜíéóçò ïðïéïõäÞðïôå ìïíÞñïõò áíôéóþìáôïò åßíáé 6.8%. Ôá áíôééíóïõëéíéêÜ áíôéóþìáôá åìöáíßæïíôáé íùñßôåñá áðü ôá áíôé-GAD Þ ôá ÉÁ2 áíôéóþìáôá êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôùí 4 ðñþôùí ÷ñüíùí ôçò æùÞò. Ç íüóïò åßíáé äõíáôüí íá åìöáíéóèåß áðü ôïí 1ï ÷ñüíï ìåôÜ ôç ãÝííçóç. Ôá Üôïìá ôá ïðïßá ôåëéêþò åìöáíßæïõí ôç íüóï åßíáé åêåßíá ðïõ Ý÷ïõí ðïëëáðëÜ áíôéóþìáôá. Ç óõ÷íüôçôá åìöÜíéóçò áõôïáíôéóùìÜôùí Ý÷åé óõó÷åôéóèåß ìå ôçí çëéêßá Ýêèåóçò óôç ãëïõôÝíç ç ïðïßá åßíáé ìéá ïõóßá ðïõ âñßóêåôáé óôá óéôçñÜ. ÅðéðëÝïí, ç ðáñïõóßá ðïëëáðëþí áíôéóùìÜôùí Ý÷åé óõó÷åôéóèåß ìå ôçí Ýêèåóç óôç ãëïõôÝíç. Ç ïìÜäá ôçò åñåõíÞôñéáò ðñï÷þñçóå óå ìéá áêüìá ìåëÝôç ðñïêåéìÝíïõ íá åîåôÜóåé êáôÜ ðüóïí ç ìåéùìÝíç Ýêèåóç óôç ãëïõôÝíç, ôï ôñïöéêü áõôü áíôéãüíï. ìåéþíåé áíôßóôïé÷á êáé ôïí êßíäõíï åìöÜíéóçò ÓÄÔ1 Ï H. Hyoty áðü ôçí Öéëáíäßá ìßëçóå óôï óõíÝäñéï ôïõ ISPAD ãéá ôï ñüëï ôùí éþí óôçí áéôéïðáèïãÝíåóç ôïõ ÓÄ. ÄéÜöïñïé éïß Ý÷ïõí åìðëáêåß óôçí áéôéïðáèïãÝíåóç ôïõ ÓÄÔ1 üðùò ï éüò ôçò åñõèñÜò, ï éüò ôçò ðáñùôßôéäïò, ï éüò CMV, ïé éïß ñüôá, ïé ñåôñïéïß êëð. Åêåßíïé üìùò ïé éïß ïðïßïé Ý÷ïõí éäéáßôåñá ìåëåôçèåß êáé öáßíåôáé üôé ðáßæïõí óçìáíôéêü ñüëï åßíáé ïé åíôåñïéïß.
ÄéÜöïñåò ìåëÝôåò óå ðåéñáìáôüæùá, óå áóèåíåßò ìå ÓÄÔ1, Þ íåïãÝííçôá õøçëïý êéíäýíïõ ãéá åìöÜíéóç ÓÄ ðïõ ðáñáêïëïõèïýíôáé ìå åîåôÜóåéò êïðñÜíùí ãéá ìåãÜëá êáé ôáêôÜ ÷ñïíéêÜ äéáóôÞìáôá ìåôÜ ôç ãÝííçóç (ìåëÝôç DIPP), Ý÷ïõí äåßîåé üôé ãåíåôéêü õëéêü ôïõ éïý (RNA) Ý÷åé âñåèåß óå êüðñáíá áôüìùí ðïõ ðñùôïåìöáíßæïõí ôç íüóï, üðùò åðßóçò, Ý÷åé áðïìïíùèåß ï éüò óôï ðÜãêñåáò íåïäéáãíùóìÝíùí áóèåíþí Þ Ý÷åé âñåèåß õøçëüò ôßôëïò áíôéóùìÜôùí êáôÜ ôùí éþí óôï áßìá íåïäéáãíùóìÝíùí áóèåíþí óå ó÷Ýóç ìå ôïõò ìÜñôõñåò. ÁíÜëõóç äåäïìÝíùí áðü ôç ìåëÝôç DIPP Ýäåéîå üôé ïé éïß áðïìïíþíïíôáé óõíÞèùò êáôÜ ôï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá êïíôÜ óôçí åìöÜíéóç áõôïáíôéóùìÜôùí, ç ðáñïõóßá ôùí ïðïßùí õðïäçëþíåé ôçí Ýíáñîç áõôïáíïóßáò. Áí êáé äåí õðÜñ÷åé ðëÞñçò ïìïöùíßá ìåôáîý ôùí äéáöüñùí åñåõíçôéêþí ïìÜäùí, åÜí ôåëéêþò áðïäåé÷èåß üôé ïé éïß áõôïß Ý÷ïõí Üìåóç ó÷Ýóç ìå ôçí åìöÜíéóç ôçò íüóïõ ï óôü÷ïò èá åßíáé íá äçìéïõñãçèåß Ýíá åìâüëéï êáôÜ ôùí åíôåñïéþí, ôï ïðïßï ÷ïñçãïýìåíï óå Üôïìá õøçëïý êéíäýíïõ ãéá ÓÄÔ1 åíäå÷ïìÝíùò ìðïñåß íá âïçèÞóåé óôç ìåßùóç ôçò óõ÷íüôçôáò åìöÜíéóçò ôçò íüóïõ. ÅðéðëïêÝò Ç äéåèíïýò öÞìçò åëëçíßäá åñåõíÞôñéá ÅëÝíç ÂëáóóÜñá ç ïðïßá ìåëåôÜ ôïí ðáèïãåíåôéêü ìç÷áíéóìü ôùí åðéðëïêþí ôïõ ÓÄ êáé éäéáéôÝñùò ôçí åðßäñáóç ôùí ðñïúüíôùí ôåëéêÞò ãëõêïæõëßùóçò óôï ôïß÷ùìá ôùí áããåßùí õðïóôçñßæåé üôé åíäå÷ïìÝíùò ç äéáôñïöÞ ìáò åðçñåÜæåé ôçí åêäÞëùóç ôùí åðéðëïêþí ôçò íüóïõ. Óýìöùíá ìå ôçí åñåõíÞôñéá, áëëÜ êáé Üëëïõò ìåëåôçôÝò, ïñéóìÝíá ðñïúüíôá ôá ïðïßá ðñïêýðôïõí áðü ôïí ìåôáâïëéóìü ôçò ãëõêüæçò êáé ïíïìÜæïíôáé ðñïúüíôá ôåëéêÞò ãëõêïæõëßùóçò åìðëÝêïíôáé óôïí ðáèïãåíåôéêü ìç÷áíéóìü ôùí åðéðëïêþí. Óôïõò áóèåíåßò ìå ÓÄ ëüãù ôùí õøçëïôÝñùí åðéðÝäùí ãëõêüæçò áßìáôïò áõîÜíåôáé ç ðáñáãùãÞ ôùí ðñïúüíôùí áõôþí êáé åðïìÝíùò ç ðáñïõóßá ôïõò óôï ôïß÷ùìá ôùí áããåßùí ìå âëáðôéêÝò óõíÝðåéåò 9
cyanmagentayellowblack
10
ÄÉÁÂÇÔÏËÏÃÉÊÁ ÍÅÁ
ãéá ôçí áêåñáéüôçôá ôïõ ôåëåõôáßïõ. Ùóôüóï, áíÜëïãá ðñïúüíôá ôåëéêÞò ãëõêïæõëßùóçò åßíáé äõíáôüí íá ëÜâïõí ôá Üôïìá ìå ÓÄ êáé åîïãåíþò, äçëáäÞ áðü ôéò ôñïöÝò. ÁõîçìÝíç óõãêÝíôñùóç ôùí ðñïúüíôùí áõôþí áðáíôÜôáé óå ôñïöÝò üðùò ð.÷. ç êüêá-êüëá Þ ïé õðåñâïëéêÜ øçìÝíåò ôñïöÝò. ÅíäÝ÷åôáé, åðïìÝíùò, êáé ç ðñüóëçøç ôùí ðñïúüíôùí áõôþí ìå ôç äéáôñïöÞ íá åðçñåÜæåé ôçí ãÝíåóç ôùí åðéðëïêþí êáé íá åîçãåß, åí ìÝñåé, ôç äéáöïñÜ ùò ðñïò ôç óõ÷íüôçôá åìöÜíéóçò åðéðëïêþí ìåôáîý ôùí äéáöüñùí áóèåíþí ìå ÓÄ. Áðáéôåßôáé, ùóôüóï, ðåñáéôÝñù Ýñåõíá óôïí ôïìÝá áõôüí. ÃïíéäéáêÞ Èåñáðåßá Må ôéò åîåëßîåéò ôùí ôåëåõôáßùí ÷ñüíùí ôçò ãåíåôéêÞò ìç÷áíéêÞò åßíáé ç äõíáôÞ ç åéóáãùãÞ ãïíéäßùí óå êýôôáñá, ìå áðïôÝëåóìá ôçí ôñïðïðïßçóç ôçò ëåéôïõñãéêüôçôáò ôïõò. Õðü ôçí Ýííïéá áõôÞí ç åéóáãùãÞ ôïõ ãïíéäßïõ ôçò éíóïõëßíçò óå êýôôáñá ôá ïðïßá äåí åßíáé â-êýôôáñá åßíáé äõíáôüí íá ìåôáôñÝøåé ôá êýôôáñá áõôÜ óå éíóïõëéíïåêêñéôéêÜ. Êýôôáñá óôá ïðïßá Ý÷åé ìå åðéôõ÷ßá åéóá÷èåß ôï ãïíßäéï ôçò éíóïõëßíçò åßíáé ôá çðáôéêÜ êýôôáñá Þ ïé éíïâëÜóôåò (êýôôáñá óõíäåôéêïý éóôïý) Þ áêüìá êýôôáñá ôçò õðüöõóçò (åíüò áäÝíá ðïõ âñßóêåôáé óôïí åãêÝöáëï). ÅðéðëÝïí, ìå ôéò óýã÷ñïíåò ôå÷íéêÝò åßíáé äõíáôüí íá åéóá÷èïýí ãïíßäéá óå êýôôáñá ôá ïðïßá åßíáé áñ÷Ýãïíá, áäéáöïñïðïßçôá, ðïëõäýíáìá ( stem cells) êáé ôá ïðïßá åßíáé äõíáôüí íá ðñïÝñ÷ïíôáé
10
åßôå áðü éóôïýò åíçëßêùí, åßôå åìâñýùí. ÊÜôù áðü ôéò êáôÜëëçëåò óõíèÞêåò êáé ìå ôá áíÜëïãá õðïóôñþìáôá ôá êýôôáñá áõôÜ óôç óõíÝ÷åéá åßíáé äõíáôüí íá ðïëëáðëáóéáóèïýí êáé íá äéáöïñïðïéçèïýí ìå áðïôÝëåóìá ôï ó÷çìáôéóìü êõôôÜñùí áíáëüãùí ôùí â-êõôôÜñùí ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ï Philip Halban óôçí ïìéëßá ôïõ ãéá ôá íåüôåñá äåäïìÝíá óôç ãïíéäéáêÞ èåñáðåßá åðåóÞìáíå ôá ðñïëÞìáôá êáé ôéò äõóêïëßåò áõôÞò ôçò ìåèüäïõ ç ïðïßá õðüó÷åôáé ðïëëÜ óôï ìÝëëïí êáé åíäå÷ïìÝíùò íá áðïôåëÝóåé ôçí ïñéóôéêÞ èåñáðåßá óôï ÓÄ. Äåí áñêåß ôüíéóå ç åéóáãùãÞ åíüò Þ ðåñéóóïôÝñùí ãïíéäßùí óå Ýíá êýôôáñï ãéá íá äéáóöáëßóïõìå ôçí ôÝëåéá ëåéôïõñãéêüôçôÜ ôïõ. ÕðÜñ÷ïõí ðïëëÜ ìõóôéêÜ ðïõ ðñÝðåé áêüìá íá áðïêáëõöèïýí. ÅðåóÞìáíå åðéðëÝïí ôï èÝìá ôçò áóöÜëåéáò ðïõ áðïôåëåß ðñþôéóôç ìÝñéìíá üëùí ôùí åñåõíçôþí. Äåí èá ðñÝðåé, åðßóçò, íá ëçóìïíþíôáé ôá çèéêÜ ðñïâëÞìáôá ðïõ ó÷åôßæïíôáé ìå ôç ÷ñÞóç ôïõ åìâñõúêïý éóôïý. Ãéá ôïõò ëüãïõò áõôïýò ç ãïíéäéáêÞ èåñáðåßá äåí öáßíåôáé íá Ý÷åé åöáñìïãÞ óôï Üìåóï ìÝëëïí áëëÜ ìüíï óôï áðþôåñï, åíäå÷ïìÝíùò ìåôÜ ìéá 10åôßá Áíçóõ÷çôéêÞ áýîçóç ôçò óõ÷íüôçôáò ôïõ óáê÷áñþäç äéáâÞôç ôýðïõ 2 (ÓÄÔ2) óôïí ðáéäéêü ðëçèõóìü Ï óáê÷áñþäçò äéáâÞôçò ôýðïõ 2 äåí èåùñåßôï ðáñáäïóéáêÜ ðÜèçóç ôçò ðáéäéêÞò çëéêßáò, áëëÜ ìüíï ôùí åíçëßêùí. ÄåäïìÝíá ôùí ôåëåõôáßùí ÷ñüíùí õðïäçëþíïõí ôçí áíçóõ÷çôéêÞ åìöÜíéóç
cyanmagentayellowblack
11
ÔÅÕXÏÓ 23
ôïõ ÓÄÔ2 óôçí ðáéäéêÞ çëéêßá ç ïðïßá Ý÷åé éäéáßôåñá óõó÷åôéóèåß ìå ôçí ðáñïõóßá ôçò ðá÷õóáñêßáò. Ç Dr Arslanian áðü ôï Ðßôóìðïõñãê ôùí ÇÐÁ Ýäùóå äéÜëåîç óõíïøßæïíôáò ôçí åìðåéñßá ôïõ êÝíôñïõ ôçò áëëÜ êáé Üëëùí êÝíôñùí ãýñù áðü áõôü ôï èÝìá. Ç ðÜèçóç áõôÞ óýìöùíá ìå ôçí åñåõíÞôñéá äåí èåùñåßôáé üôé Ý÷åé ëÜâåé äéáóôÜóåéò åðéäçìßáò, ùóôüóï, üìùò, Ý÷åé áõîçèåß ç óõ÷íüôçôá åìöÜíéóÞò ôçò óå üëï ôïí êüóìï. Éäéáßôåñá óôéò ÇÐÁ, åìöáíßæåôáé óõ÷íüôåñá óå äéÜöïñåò ìåéïíïôéêÝò åèíüôçôåò, üðùò óôïõò éíäéÜíïõò ôçò öõëÞò Ðßìá Þ óå Áìåñéêáíï-Ìåîéêáíïýò Þ óå Áöñéêáíï-Áìåñéêáíïýò óå ó÷Ýóç ìå Üôïìá ôçò ÊáõêáóéáíÞò öõëÞò. ÓõíÞèùò, áöïñÜ óå çëéêßåò ðáéäéþí 12-14 åôþí êáé ìå äåßêôç ìÜæáò óþìáôïò (ÂÌÉ) 29-38 kg/m2. Óõ÷íÜ õðÜñ÷åé ç ëåãüìåíç ìåëáíßæïõóá áêÜíèùóç, ç ïðïßá åßíáé Ýíá óêïõñü÷ñùìï äáêôõëßäé ðïõ åìöáíßæåôáé óôïí ëáéìü Þ ìéá ìåëáã÷ñùóôéêÞ åðéöÜíåéá ðïõ êáëýðôåé ôç ìáó÷Üëç, åíþ ôá Üôïìá ðïõ åìöáíßæïõí ôç íüóï Ý÷ïõí óõíÞèùò èåôéêü ïéêïãåíåéáêü éóôïñéêü ãéá ÓÄÔ2 Þ áêüìá ìåôáâïëéêü óýíäñïìï (ôï ïðïßï åßíáé ï óõíäõáóìüò óáê÷áñþäç äéáâÞôç, áíôßóôáóçò óôçí éíóïõëßíç, õðÝñôáóçò êáé äõóëéðéäáéìßáò). Ç êëéíéêÞ åìöÜíéóç ôçò íüóïõ ðïéêßëëåé áðü ëáíèÜíïõóá, Þðéá Ýùò óïâáñÞ (åßíáé äõíáôüí íá åìöáíéóèåß áêüìá êáé êåôïîÝùóç). ÌåëÝôåò óå ïìÜäåò ôùí ìåéïíïôÞôùí üðùò óôïõò éíäéÜíïõò Ðßìá Ýäåéîáí üôé 35.6% ôùí ðáéäéþí ðïõ äéáãéãíþóêïíôáé ìå ÓÄÔ2 Ý÷ïõí áìöéâëçóôñïåéäïðÜèåéá êáé 22% ìéêñïëåõêùìáôéíïõñßá. Ç åìöÜíéóç ÓÄÔ2 óôá ðáéäéÜ Ý÷åé óõó÷åôéóèåß ìå ôçí ðáñïõóßá ðá÷õóáñêßáò, ôçí åöçâåßá, ôçí Ýëëåéøç áóêçóçò (éäßùò ôç óõ÷íüôçôá êáé ôç äéÜñêåéá ðáñáêïëïýèçóçò ôçëåüñáóçò), ôçí êáôáíïìÞ ôïõ ëßðïõò (éäßùò ôï óðëá÷íéêü ëßðïò, äçëáäÞ åêåßíï ðïõ áðïèçêåýåôáé óôçí êïéëéáêÞ ÷þñá), ôéò äéÜöïñåò åèíüôçôåò, ôï öýëï (åßíáé óõ÷íüôåñïò óôá êïñßôóéá, éäßùò åêåßíá ðïõ Ý÷ïõí óýíäñïìï ôùí ðïëõêõóôéêþí ùïèçêþí), ôç ìåëáíßæïõóá áêÜíèùóç êáé ôï èåôéêü ïéêïãåíåéáêü éóôïñéêü ãéá ÓÄÔ2.
Ï ÓÄÔ2 åßíáé äõíáôüí íá íá óõíïäåýåôáé áðü õðÝñôáóç êáé äõóëéðéäáéìßá (äéáôáñá÷Ýò ôùí ëéðéäßùí) óôá ðáéäéÜ üðùò êáé óôïõò åíÞëéêåò Ïé óôü÷ïé ôçò èåñáðåõôéêÞò áíôéìåôþðéóçò åßíáé ç áëëáãÞ ôïõ ôñüðïõ æùÞò ìå óõíäõáóìü áðþëåéáò âÜñïõò, õãéåéíïäéáéôçôéêÞò áãùãÞò, Üóêçóçò êáé öáñìáêåõôéêÞò áãùãÞò ïðïôåäÞðïôå êñßíåôáé üôé áðáéôåßôáé. Ôá öÜñìáêá ðïõ ÷ïñçãïýíôáé ìå áóöÜëåéá óôçí ðáéäéêÞ çëéêßá åßíáé ç ìåôöïñìßíç (Glucophage) êáé ôåëåõôáßùò äïêéìÜæïíôáé åñåõíçôéêÜ êáé ïé ãëéôáæüíåò. ÅíáëëáêôéêÝò ïäïß ÷ïñÞãçóçò éíóïõëßíçò: ÐñïïðôéêÝò ôïõ ìÝëëïíôïò Ï Lutz Heinemann áðü ôç Ãåñìáíßá ìßëçóå óôï óõíÝäñéï ôïõ ÉSPAD ãéá ôéò åíáëëáêôéêÝò ïäïýò ÷ïñÞãçóçò éíóïõëßíçò óõíïøßæïíôáò ôçí åìðåéñßá äéáöüñùí êÝíôñùí üðùò êáé ôïõ äéêïý ôïõ. Áðü ôéò äéÜöïñåò ïäïýò ÷ïñÞãçóçò éíóïõëßíçò åêåßíç ç ïðïßá öáßíåôáé üôé õðüó÷åôáé ðïëëÜ óôï ìÝëëïí åßíáé ç åéóðíåüìåíç éíóïõëßíç. ÕðÜñ÷ïõí äéÜöïñåò åôáéñåßåò ïé ïðïßåò óõììåôÝ÷ïõí óôçí Ýñåõíá óôïí ôïìÝá áõôüí. ¸÷åé ðïëý ìåãÜëç óçìáóßá ôï ìÝãåèïò ôùí åéóðíåüìåíùí óùìáôéäßùí éíóïõëßíçò ãéá ôçí áðïññüöçóç áõôÞò. Óùìáôßäéá ìåãÝèïõò 4 ìm áðïññïöþíôáé áðü ôéò êõøåëßäåò åíþ åêåßíá ìåãÝèïõò 8-10 ìm áðïññïöþíôáé áðü ôïõò âñüã÷ïõò (ãéá áíôéðáñÜèåóç ôï ìÝãåèïò ìéáò áíèñþðéíçò ôñß÷áò åßíáé 70 ìm). Ôï áðïôÝëåóìá ôçò äñÜóçò ôçò éíóïõëßíçò åîáñôÜôáé áðü ôï ìÝãåèïò ôùí óùìáôéäßùí, êáèþò åðß-
11
cyanmagentayellowblack
12
ÄÉÁÂÇÔÏËÏÃÉÊÁ ÍÅÁ
óçò, êáé áðü ôçí åíéó÷õôéêÞ ïõóßá ìå ôçí ïðïßá äñÜóçò NPH. Ç ÷ñÞóç ôçò éíóïõëßíçò áõôÞò óõíïóõíäÝåôáé. Ç äñÜóç ôçò åéóðíåüìåíçò éíóïõëßíçò äåýåôáé áðü ìéêñüôåñï áñéèìü íõêôåñéíþí õðïåßíáé áíÜëïãç åêåßíçò ôçò õðåñôá÷åßáò äñÜóçò ãëõêáéìéêþí åðåéóïäßùí óå ó÷Ýóç ìå ôçí éíóïõëßíç éíóïõëßíçò Humalog Þ NovoRapid. Oé êëéíéêÝò NPH, åíþ åðéôõã÷Üíåé êáëýôåñåò ðñùúíÝò ôéìÝò óáêìåëÝôåò äåß÷íïõí éêáíïðïéçôéêÜ áðïôåëÝóìáôá óå ÷Üñïõ áßìáôïò. ÄåäïìÝíïõ üôé ç äñÜóç ôçò äéáñáóåèåíåßò ìå ÓÄÔ1 êáé ÓÄÔ2. Ç åéóðíåüìåíç éíêåß ãéá ÷ñïíéêü äéÜóôçìá ìéêñüôåñï ôïõ 24þñïõ, óïõëßíç åßíáé êáëÜ áíåêôÞ. ¸íá âáóéêü ìåéïíÝÝ÷åé äïêéìáóèåß ç ÷ïñÞãçóÞ ôçò óå äýï äüóåéò êôçìá åßíáé ôï êüóôïò, äåäïìÝíïõ üôé ç äüóç ç çìåñçóßùò ìå êáëÜ áðïôåëÝóìáôá. ïðïßá áðáéôåßôáé åßíáé ðïëý ìåãáëýôåñç ôçò õðïÁðü ôçí áíôëßá ôçò éíóïõëßíçò äüñéáò ÷ïñÞãçóçò. ÁíáìÝíåôáé íá åãêñéèåß ãéá óôï åìöõôåýóéìï ôå÷íçôü â-êýôôáñï êõêëïöïñßá ßóùò ìåôÜ ôï 2006. Ï Eric Renard áðü ôï Ìontpellier ôçò Ãáëëßáò Ç éíóïõëßíç åßíáé äõíáôüí íá áðïññïöçèåß ìßëçóå óôï ISPAD ãéá ôéò ôåëåõôáßåò ðñïüäïõò ìå áðü ôï äÝñìá ìå ôç âïÞèåéá õðåñÞ÷ùí. Ùóôüóï, ôïí åíäïöëÝâéï áéóèçôÞñá ãëõêüæçò ôçò åôáéñåßáò áí êáé ç ðñüôáóç åßíáé äåëåáóôéêÞ äåí Ý÷åé áêüÌiniMed êáé ôï êëåéóôü ìá äïêéìáóèåß óå êëéíéêÝò êýêëùìá áíôëßáò éíóïõëßìåëÝôåò íçò ôçò ßäéáò åôáéñåßáò Ç åíäïññéíéêÞ éíóïõðïõ ðñïóïìïéÜæåé ìå ôï ëßíç Ý÷åé äïêéìáóèåß ìå ôå÷íçôü â-êýôôáñï. Ôï êÝêáëÜ áðïôåëÝóìáôá óå íôñï áõôü Ý÷åé åìðåéñßá êëéíéêÝò ìåëÝôåò. Ç äñÜóôéò åìöõôåýóéìåò áíôëßåò óç ôçò éíóïõëßíçò åßíáé éíóïõëßíçò ïé ïðïßåò åãôá÷ýôåñç åêåßíçò ôçò ôá÷Ýïõí éíóïõëßíç åíäïðå÷åßáò äñÜóçò Regular Þ ñéôïíáúêÜ. Ç åíäïðåñéôïÁctrapid, ùóôüóï öáßíåíáúêÞ ÷ïñÞãçóç éíóïõëßôáé üôé åßíáé åñåèéóôéêÞ ãéá íçò èåùñåßôáé üôé Ý÷åé ðåôïí ñéíéêü âëåíïãüííï, Åìöõôåýóéìç áíôëßá éíóïõëßíçò ñéóóüôåñï öõóéïëïãéêü Ý÷åé ÷áìçëÞ âéïäéáèåóéìüðñïößë åêåßíçò ôçò õðïôçôá êáé áðáéôåßôáé ôñéäüñéáò. Ç éíóïõëßíç ç ïðïßá ÷ñçóéìïðïåßôáé óôçí ðëÜóéá äüóç åêåßíçò ôçò õðïäüñéáò ÷ïñÞãçóçò. åìöõôåýóéìç áíôëßá ìå ôçí åíäïðåñéôïíáúêÞ ÷ïÅßíáé ðñïò ôï ðáñüí Üãíùóôï ðüôå èá äïèåß Ýãêñéóç ãéá êõêëïöïñßá. Ç éíóïõëßíç åßíáé äõíáôüí íá áðïññïöçèåß áðü ôï óôïìáôéêü âëåííïãüíï êáôüðéí óýíäåóçò ôïõ ìïñßïõ ìå ðñïùèçôéêÝò ïõóßåò (ÄéÜëõìá Ïralin ôçò åôáéñåéáò Generex). Oé êëéíéêÝò ìåëÝôåò äåß÷íïõí åõíïúêÜ áðïôåëÝóìáôá Ï ìç÷áíéóìüò äñÜóçò äåí åßíáé áêüìá áðïëýôùò êáôáíïçôüò. ÁíáìÝíåôáé íá äïèåß åãêñéóç ãéá êõêëïöïñßá ßóùò ìåôÜ ôï 2005. ÁíÜëïãá éíóïõëßíçò Ï David Dunger áðü ôï Káßìðñéôæ ôïõ ÅíùìÝíïõ Âáóéëåßïõ ìåôáîý ôùí Üëëùí áíáöÝñèçêå óôï óõíÝäñéï ôïõ ISPAD ãéá ôï íÝï áíÜëüãï ìáêñÜò äñÜóçò éíóïõëßíçò ôçò åôáéñåßáò Íïvo, Detemir. H éíóïõëßíç Detemir Ý÷åé äéÜñêåéá äñÜóçò ìÝ÷ñé 20 þñåò ÷ùñßò éäéáßôåñç êïñýöùóç. Ç äüóç ôçò åßíáé äéðëÜóéá Þ ôñéðëÜóéá åêåßíçò ôçò éíóïõëßíçò ìÝóçò 12
Åìöõôåýóéìç áíôëßá éíóïõëßíçò üðùò öáßíåôáé óôçí áêôéíïãñáößá êïéëßáò
cyanmagentayellowblack
13
ÔÅÕXÏÓ 23
Ó÷Þìá 1. LTSS = ÅíäïöëÝâéïò áéóèçôÞñáò ãëõêüæçò ìáêñÜò äéÜñêåéáò ôçò Medtronic-Minimed. ¼ôáí ï áéóèçôÞñáò óõíäõáóèåß ìå ôçí åìöõôåýóéìç áíôëßá äçìéïõñãåßôáé ôï «êëåéóôü óýóôçìá» ðïõ ïíïìÜæåôáé äéáöïñåôéêÜ êáé ôå÷íçôü ðÜãêñåáò. Åßíáé õðü äéåñåýíçóç ç áíÜðôõîç áëãüñéèìïõ ï ïðïßïò ìå ôç âïÞèåéá ëïãéóìéêïý óõóôÞìáôïò èá åðéôñÝðåé ôçí áðåëåõèÝñùóç óùóôÞò äüóçò éíóïõëßíçò. Ôï óýóôçìá åßíáé áêüìá õðü áíÜðôõîç êáé äïêéìÜæåôáé óå êëéíéêÝò ìåëÝôåò óå åñåõíçôéêü åðßðåäï óå Åõñþðç êáé ÇÐÁ.
ñÞãçóç éíóïõëßíçò åßíáé åéäéêÜ ó÷åäéáóìÝíç þóôå íá ìçí åðçñåÜæåôáé áðü ôç èåñìïêñáóßá ôïõ óþìáôïò (U400 áðü ôçí åôáéñåßá Aventis). ÓõãêñéôéêÝò ìåëÝôåò ìåôáîý åìöõôåýóéìçò áíôëßáò ìå åíäïðåñéôïíáúêÞ ÷ïñÞãçóç éíóïõëßíçò óå ó÷Ýóç ìå ôç öïñçôÞ åîùôåñéêÞ áíôëßá éíóïõëßíçò ç ïðïßá ÷ïñçãåß ôçí éíóïõëßíç õðïäïñßùò Ýäåéîáí üôé ïé áóèåíåßò ìå ôçí åìöõôåýóéìç áíôëßá åß÷áí óçìáíôéêÜ ÷áìçëüôåñç ãëõêïæõëéùìÝíç áéìïóöáéñßíç (HbA1c) êáèþò êáé ìéêñüôåñï áñéèìü õðïãëõêáéìéêþí åðåéóïäßùí. Ç áðïôåëåóìáôéêüôçôá ôïõ åíäïöëÝâéïõ áéóèçôÞñá ãëõêüæçò ï ïðïßïò ôïðïèåôåßôáé êïíôÜ óôç êáñäéÜ êáé ìåôáöÝñåé ôá áðïôåëÝóìáôá ôçò ìÝôñçóçò ôïõ óáê÷Üñïõ áßìáôïò ìå ôç âïÞèåéá ôçò ôçëåìåôñßáò óå ìéá óõóêåõÞ ôçí ïðïßá ìðïñåé íá óõìâïõëåõèåß ï áóèåíÞò, åëÝ÷èçêå óå ìéá ÃáëëéêÞ ðïëõêåíôñéêÞ ìåëÝôç (LTSS-01). O áéóèçôÞñáò ìðïñåß íá ëåéôïõñãåß ìå ðïëý êáëÜ áðïôåëÝóìáôá Ýùò êáé 13 ìÞíåò ìåôÜ ôçí åìöýôåõóç Ôï åðüìåíï âÞìá ôçò åôáéñåßáò Þôáí ï ó÷åäéáóìüò åíüò êëåéóôïý êõêëþìáôïò áíôëßáò éíóïõëßíçò óýìöùíá ìå ôï ïðïßï ôï áðïôÝëåóìá ôçò ìÝ-
Ó÷Þìá 2. Ìéá åíáëëáêôéêÞ ëýóç óôï ìÝëëïí óôï êåöÜëáéï ôçò åíôáôéêïðïéçìÝíçò èåñáðåßáò èá åßíáé ôï óýóôçìá IGMS (Implantable Glucose Monitoring System) óôï ïðïßï ôá áðïôåëÝóìáôá ôçò ôéìÞò ãëõêüæçò áßìáôïò áðü ôïí åíäïöëÝâéï êáèåôÞñá èá äéáâéâÜæïíôáé ü÷é ìå ôï êáëþäéï óýíäåóçò áëëÜ áóýñìáôá. Ôï óýóôçìá áõôü óõíäõÜæåôáé ìå åîùôåñéêÞ áíôëßá éíóïõëßíçò ç ïðïßá áðåëåõèåñþíåé ôçí éíóïõëßíç õðïäïñßùò. ÁíÜëïãá ìå ôéò ìåôáâéâáæüìåíåò ôéìÝò ãëõêüæçò áßìáôïò áðåëåõèåñþíåôáé ç áíÜëïãç ðïóüôçôá éíóïõëßíçò åðéôñÝðïíôáò ôïí êáëýôåñï ãëõêáéìéêü Ýëåã÷ï. Ôï õâñéäéêü áõôü óýóôçìá ïíïìÜæåôáé «åîùôåñéêü êëåéóôü óýóôçìá»
ôñçóçò ãëõêüæçò áßìáôïò áðü ôïí åíäïöëÝâéï áéóèçôÞñá ãëõêüæçò èá áðïóôÝëëåôáé óôçí åìöõôåýóéìç áíôëßá éíóïõëßíçò, ç ïðïßá èá öÝñåé ëïãéóìéêü óýóôçìá, ôï ïðïßï èá åðéôñÝðåé ìÝóù åíüò áëãüñéèìïõ íá åëåõèåñþíåé ôçí áðáñáßôçôç ðïóüôçôá éíóïõëßíçò ãéá ôç ñýèìéóç ôïõ óáê÷Üñïõ áßìáôïò. Óõã÷ñüíùò, ï áóèåíÞò èá åíçìåñþíåôáé 13
cyanmagentayellowblack
14
ÄÉÁÂÇÔÏËÏÃÉÊÁ ÍÅÁ
ìå ôç âïÞèåéá ôçò ôçëåìåôñßáò ðïõ Ý÷ïõí áíôëßá éíóïõëßíçò” ãéá ôï áðïôÝëåóìá ôïõ óáê÷ÜäÞëùóå üôé ç ðáñáêïëïýèçóç ñïõ áßìáôï êáé ôçí áíÜëïãç áóèåíþí ôïõ êÝíôñïõ ôïõ ðïõ äüóç éíóïõëßíçò ìÝóù ìéáò óõÝöåñáí áíôëßá éíóïõëßíçò ãéá óêåõÞò (Ó÷Þìá 1). Ç áðïôåëåôç êáôáãñáöÞ íõêôåñéíþí õðïóìáôéêüôçôá ôïõ óõóôÞìáôïò ãëõêáéìéêþí åðåéóïäßùí ìå ôç áõôïý åëÝã÷èçêå óå Ýíáí áóèåóõóêåõÞ óõíå÷ïýò êáôáãñáöÞò íÞ ãéá äýï 24ùñá óôï íïóïãëõêüæçò áßìáôïò (Glucoday, êïìåßï. Ôï ðåßñáìá Ýäåéîå üôé ôï ôçò åôáéñåßáò Menarini) áëëÜ êáé êëåéóôü êýêëùìá ìðïñåß íá ëåéç åìðåéñßá Üëëùí êÝíôñùí ÝäåéôïõñãÞóåé. Ùóôüóï, áðáéôåßôáé îå üôé ç óõ÷íüôçôá ôùí íõêôåôåëåéïðïßçóç áõôïý êáèþò êáé ñéíþí õðïãëõêáéìéêþí åðåéóïâåëôßùóç ôïõ áëãüñéèìïõ áðåäßùí Þôáí óçìáíôéêÜ ìéêñüôåëåõèÝñùóçò éíóïõëßíçò. ñç óå Üôïìá ðïõ Ýöåñáí ôçí Aðü ôçí ßäéá åôáéñåßá Miniáíôëßá óå ó÷Ýóç ìå åêåßíá ðïõ T.G.M.S Med Ý÷åé åðßóçò êõêëïöïñÞóåé áêïëïõèïýóáí ôï óýóôçìá ôùí óôéò ÇÐÁ Ýíá áóýñìáôï óýóôçðïëëáðëþí åíÝóåùí. H óõóêåõÞ ìá óõíå÷ïýò êáôáãñáöÞò ãëõêüæçò áßìáôïò ãéá Glucoday åßíáé Ýíá óýóôçìá ðïõ åðéôñÝðåé ôç óõáôïìéêÞ ÷ñÞóç. Óôçí ïèüíç åßíáé åìöáíåßò ïé ìåíå÷Þ êáôáãñáöÞ ôùí åðéðÝäùí ôçò ãëõêüæçò áßìáôñÞóåéò ãëõêüæçò áßìáôïò ðïõ áíôéóôïé÷ïýí óôç ôïò ìå ôç âïÞèåéá åíüò çëåêôñïäßïõ ðïõ ôïðïèå÷ñïíéêÞ óôéãìÞ ðïõ ðñáãìáôïðïéïýíôáé. Ï ðñïóôåßôáé õðïäïñßùò. Ôï áðïôÝëåóìá ôçò ìÝôñçóçò äéïñéóìüò ôçò ãëõêüæçò ãßíåôáé óôïí äéÜìåóï éóôü åßíáé åìöáíÝò óôçí ïèüíç ôçò óõóêåõÞò. Ôï çëåêáé ü÷é óôï áßìá (õðïäüñéïò êáèåôÞñáò). Ï ÷ñüêôñüäéï Ý÷åé ÷ñüíï æùÞò 48 þñåò. Ç óõíå÷Þò êáíïò æùÞò ôïõ êáèåôÞñá åßíáé 72 þñåò. Ï êáèåôÞôáãñáöÞ ãëõêüæçò áßìáôïò åðéôñÝðåé ôçí áðïôýñáò äïêéìÜóèçêå óå 16 áóèåíåßò çëéêßáò 41±14 ðùóç õðïãëõêáéìéêþí åðåéóïäßùí ôá ïðïßá äåí ãß÷ñüíùí ìå ÓÄÔ1 óôï íïíôáé ðÜíôá áíôéëçðôÜ 75% ôùí ðåñéðôþóåùí. Ï áðü ôïõò áóèåíåßò, éäßùò ìÝóïò ÷ñüíïò æùÞò ôïõ êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò íýêáèåôÞñá Þôáí 49.3 þñåò. êôáò. ÅðéðëÝïí, ôï óýóôçÇ ìåëÝôç Ýäåéîå üôé ôï óýìá áõôü åðéôñÝðåé ôçí êáóôçìá TGMS (TelemeterôáãñáöÞ êáé ôùí õøçëþí ed Glucose Monitoring Syìåôáãåõìáôéêþí ôéìþí stem) ÷ñçóéìïðïéþíôáò ãëõêüæçò. Ïé áóèåíåßò óõíáãåñìïýò ãéá õðï êáé ðïëëÝò öïñÝò äåí óõíåéõðåñãëõêáéìßá áðïäåß÷èçäçôïðïéïýí ôçí åðßäñáêå áîéüðéóôï åñãáëåßï óç ôçò ôñïöÞò óôá åðßóôçí êáèçìåñéíÞ æùÞ ãéá ðåäá óáê÷Üñïõ áßìáôïò ôçí áíß÷íåõóç ôùí äéáêõêáé ç ÷ñÞóç ôïõ óõóôÞìÜíóåùí ôùí åðéðÝäùí ãëõêüæçò áßìáôïò. ìáôïò ôçò óõíå÷ïýò êáôáãñáöÞò ãëõêüæçò áíáäåéêíýåé ðñïâëÞìáôá ðïõ óõ÷íÜ ëáèñïâéïýí êáé Óõíå÷Þò êáôáãñáöÞ ãëõêüæçò áßìáôïò äåí ãßíïíôáé áíôéëçðôÜ. ¼ðùò, ìÜëéóôá, ôïíßóèçÓôï Äïñõöïñéêü Óõìðüóéï ôïõ ÉDF ðïõ ïñãáêå ãéá Üëëç ìéá öïñÜ, Ý÷ïõí óçìáóßá êáé ïé ðñï íþèçêå áðü ôï Íïóïêïìåßï Âart’s êáé ôçí London áëëÜ êáé ïé ìåôáãåõìáôéêÝò ôéìÝò óáê÷Üñïõ áßìáQueen Mary Medical School ìå èÝìá “Óõíå÷Þò êáôïò ãéá ôçí êáëÞ ñýèìéóç ôïõ óáê÷Üñïõ áßìáôïò ôáãñáöÞ ôçò ãëõêüæçò áßìáôïò: Ýíáò íÝïò ïñßæïêáé ôçí áðïöõãÞ ôùí åðéðëïêþí. íôáò óôçí áíôéìåôþðéóç ôïõ äéáâÞôç” ï J Hans DeVries áðü ôï ¢Aìóôåñíôáì, óôçí ïìéëßá ôïõ ìå ÁíäñéáíÞ Âáæáßïõ èÝìá “ÍõêôåñéíÞ õðïãëõêáéìßá óå áóèåíåßò ìå ÓÄÔ1 Éáôñüò 14
cyanmagentayellowblack
15
ÔÅÕXÏÓ 23
Èåñáðåõôéêïß óôü÷ïé äõóëéðéäáéìßáò óôï óáê÷áñþäç äéáâÞôç ôýðïõ 1
H
áõîçìÝíç êáñäéáããåéáêÞ íïóçñüôçôá ç ïðïßá ÷áñáêôçñßæåé ôï óáê÷áñþäç äéáâÞôç ïäÞãçóå óôçí áíáãíþñéóç ôïõ áðü ôï Åèíéêü Ðñüãñáììá ôùí ÇÐÁ Åêðáßäåõóçò ãéá ôç ×ïëçóôåñüëç Þ NCEP/ATP III1 (National Cholesterol Education Program) ùò éóïäýíáìï óôåöáíéáßáò íüóïõ. Åéäéêüôåñá, äåäïìÝíá ôçò ôåëåõôáßáò ðåíôáåôßáò Ýäåéîáí ïôé ôá Üôïìá ìå óáê÷áñþäç äéáâÞôç ÷ùñßò óôåöáíéáßá íüóï äéáôñÝ÷ïõí ôïí ßäéï êßíäõíï åìöÜíéóçò êáñäéáããåéáêïý óõìâÜìáôïò ìå ìç äéáâçôéêÜ Üôïìá ìå åãêáôåóôçìÝíç óôåöáíéáßá íüóï2. Ôá äåäïìÝíá áõôÜ åðéâåâáéþèçêáí, ôïõëÜ÷éóôïí ãéá ôéò ãõíáßêåò êáé áðü ôç ìåëÝôç Hoorn3. ¸ôóé ï óôü÷ïò ãéá ôçí LDL-÷ïëçóôåñüëç áíåîÜñôçôá áðü ôçí ðáñïõóßá óôåöáíéáßáò íüóïõ åßíáé < 100 mg/dl. Ðáñüëá áõôÜ ïé ïäçãßåò áíáöïñéêÜ ìå ôçí áíôéìåôþðéóç ôçò äõóëéðéäáéìßáò óôá Üôïìá ìå óáê÷áñþäç äéáâÞôç ôýðïõ 1 äåí åßíáé ðëÞñùò äéåõêñéíéóìÝíåò. Åéäéêüôåñá ç ÁìåñéêáíéêÞ ÄéáâçôïëïãéêÞ Åôáéñßá4 ðñïôåßíåé áíÜëïãïõò èåñáðåõôéêïýò óôü÷ïõò ìå ôïí ôýðïõ 2 óáê÷áñþäç äéáâÞôç. Óå ìåôáãåíÝóôåñç áíáêïßíùóç5 ó÷åôéêÜ ìå ôçí áíôéìåôþðéóç ôçò äõóëéðéäáéìßáò óôïí ðáéäéáôñéêü/åöçâéêü ðëçèõóìü ðñïôåßíåé ùò èåñáðåõôéêü óôü÷ï ôéìÞ LDL-÷ïëçóôåñüëçò < 100 mg/ dl êáé ôçí Üìåóç Ýíáñîç õðïëéðéäáéìéêÞò áãùãÞò åáí ìåôÜ áðü 6ìçíç õãåééíïäéáéôçôéêÞ ðáñÝìâáóç êáé áðïêáôÜóôáóç ôïõ ãëõêáéìéêïý åëÝã÷ïõ ðáñáôçñïýíôáé ôéìÝò LDL-÷ïëçóôåñüëçò ≥ 160 mg/ dl. Óå ôéìÝò ìåôáîý 100-129 mg/dl ðñïôåßíåé ôçí åíßó÷õóç ôçò õãåééíïäéáéôçôéêÞò ðáñÝìâáóçò, åíþ óå ôéìÝò ìåôáîý 130-159 mg/dl ôçí Ýíáñîç öáñìáêåõôéêÞò ðáñÝìâáóçò ìå óõíåêôßìçóç ôùí õðï-
ëïßðùí êáñäéáããåéáêþí ðáñáãüíôùí êéíäýíïõ. Ðñüóöáôá ç ÅõñùðáúêÞ ÊáñäéïëïãéêÞ Åôáéñßá6, óå áíáêïßíùóç ó÷åôéêÜ ìå ôçí ðñüëçøç ôùí êáñäéáããåéáêþí íïóçìÜôùí áíáãíùñßæåé ïôé ç ðáñïõóßá óáê÷áñþäç äéáâÞôç ôýðïõ 1 óå óõíäõáóìü ìå ìéêñïáëâïõìéíïõñßá áðïôåëåß éóïäýíáìï óôåöáíéáßáò íüóïõ. ÐáñÜëëçëá èÝôåé ùò èåñáðåõôéêü óôü÷ï ôéìÞ LDL-÷ïëçóôåñüëçò < 100 mg/dl. Âéâëéïãñáößá
3.
4.
5.
6.
1. Executive summary of the third report of the National Cholesterol education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults. JAMA 2001; 285: 24862497. 2. Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998; 339:229– 34. Becker A, Bos G, de Vegt F, et al. Cardiovascular events in type 2 diabetes: comparison with nondiabetic individuals without and with prior cardiovascular disease. 10-year follow up of the Hoorn study. Eur Heart J 2003; 24: 1406-1413. Clinical Practice Recommendations. Management of Dyslipidemia in adults with diabetes. Diabetes Care 2003; 26: S83-S86. Management of Dyslipidemia in Children and Adolescents With Diabetes. Diabetes Care 2003; 26: 2194-2197. Executive summar y. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J 2003; 24: 1601-1610.
Óõìåþí ÔïõñíÞò Éáôñüò 15
cyanmagentayellowblack
17
ÔÅÕXÏÓ 23
ÁöéÝñùìá óôç äéáâçôéêÞ íåöñïðÜèåéá ÌÝñïò Ðñþôï
Õðåñãëõêáéìßá êáé äéáâçôéêÞ íåöñïðÜèåéá Ìå áðïóôïëéêü æÞëï, êÜðïéïò èá ðñÝðåé íá áëëÜîåé ü÷é ìüíï ôçí øõ÷Þ êáé ôï ìõáëü ôïõ áóèåíïýò, áëëÜ êáé ôïõ ãéáôñïý ôïõ þóôå íá áíáãíùñßóïõí ïôé áîßæåé ôïí êüðï íá åëÝã÷åé ôç íüóï, üðùò öáßíåôáé áðü ôá áñíçôéêÜ ãéá óÜê÷áñï ïýñá, ôï öõóéïëïãéêü óÜê÷áñï áßìáôïò êáé ôç öõóéïëïãéêÞ ÷ïëçóôåñüëç. Elliot P. Joslin (1869-1962)
Ç ÄéáâçôéêÞ ÍåöñïðÜèåéá (ÄÍ) áðïôåëåß ðáãêïóìßùò ôçí êýñéá áéôßá ôåëéêïý óôáäßïõ íåöñéêÞò áíåðÜñêåéáò (ÔÓÍÁ). Åôçóßùò, ôï 50% ôùí íÝùí ðåñéóôáôéêþí ÔÓÍÁ áðïäßäåôáé óôï ÓÄ [1]. ÄÍ åìöáíßæåôáé óôï 20-30% ôùí áôüìùí ìå ÓÄ ôýðïõ 1 êáé óå ëéãüôåñï áðü ôï 20% ôùí áôüìùí ìå ÓÄ ôýðïõ 2. Ç ðñüãíùóç ôùí áôüìùí ìå ÓÄ êáé ÔÓÍÁ åßíáé éäéáßôåñá åðéâáñçìÝíç, ìå êýñéåò áéôßåò íïóçñüôçôáò ôçí ïõñáéìßá êáé ôá êáñäéáããåéáêÜ óõìâÜìáôá. Ç åîÝëéîç ôçò ÄÍ åßíáé âñáäåßá, ìå óçìáíôéêüôåñïõò ôñïðïðïéÞóéìïõò ðáñÜãïíôåò êéíäýíïõ ôï öôù÷ü ãëõêáéìéêü Ýëåã÷ï, ôçí áñôçñéáêÞ õðÝñôáóç, ôï êÜðíéóìá êáé ôç äõóëéðéäáéìßá. Ôï ðáñÞãïñï åßíáé ïôé ç ðñþéìç åöáñìïãÞ èåñáðåõôéêþí ðáñåìâÜóåùí ìåéþíåé ôüóï ôçí ðéèáíüôçôá åìöÜíéóçò üóï êáé ôçí åîÝëéîç ôçò ÄÍ. Ðáèïöõóéïëïãßá Ç äéáâçôéêÞ íåöñïðÜèåéá áðïôåëåß åéäéêÞ åðéðëïêÞ ôïõ ÓÄ êáé êáôÜ óõíÝðåéá ó÷åôßæåôáé Üìåóá ìå ôçí õðåñãëõêáéìßá [2]. ÐáñÜëëçëá áéìïäõíáìéêïß ðáñÜãïíôåò ðáßæïõí åîßóïõ óçìáíôéêü ñüëï ôüóï óôçí åìöÜíéóç üóï êáé óôçí åîÝëéîç ôçò íåöñïðÜèåéáò [2,3]. ÐåéñáìáôéêÜ äåäïìÝíá ôåêìçñéþíïõí ïôé ç áýîçóç ôïõ óáê÷Üñïõ ðñïêáëåß äéáìÝóïõ ðïëëáðëþí “ïäþí” (ðñïúüíôá ðñïêå÷ùìåñçìÝíçò ãëõêïæõëßùóçò, óïñâéôüëç, PKC) åðáãùãÞ áõîçôéêþí ðáñáãüíôùí (TGFâ) êáé ïîåéäùôéÐáñÜãïíôåò ðïõ áõîÜíïõí ôïí êßíäõíï ôçò äéáâçôéêÞò íåöñïðÜèåéáò ÔñïðïðïéÞóéìïé
Ìç ÔñïðïðïéÞóéìïé
1. 2. 3. 4. 5.
1. Åèíüôçôåò 2. ÃåíåôéêÞ ðñïäéÜèåóç
Ôá õøçëÜ åðßðåäá óáê÷Üñïõ áßìáôïò Ôá õøçëÜ åðßðåäá áñôçñéáêÞò ðßåóçò Ôï êÜðíéóìá Ôá õøçëÜ åðßðåäá ÷ïëçóôåñßíçò ÁõîçìÝíç ðñüóëçøç ðñùôåÀíçò
17
cyanmagentayellowblack
18
ÄÉÁÂÇÔÏËÏÃÉÊÁ ÍÅÁ
êü stress, ìå áðïôÝëåóìá ôç äéáôáñá÷Þ ôçò äïìÞò ôïõ íåöñéêïý óðåéñÜìáôïò (âëÜâç ôçò âáóéêÞò ìåìâñÜíçò, áýîçóç ôïõ ìåóÜããåéïõ êáé ìåßùóç ôïõ áñéèìïý êáé ôçò ëåéôïõñãéêüôçôáò ôùí ðïäïêõôôÜñùí). ÐáñÜëëçëá áéìïäõíáìéêïß ðáñÜãïíôåò, ðñïêáëïýí áýîçóç ôçí ðßåóçò óôï óðåßñáìá, åðáãùãÞ áõîçôéêþí ðáñáãüíôùí, ïîåéäùôéêü stress, ìå áðïôÝëåóìá ôçí ðñïïäåõôéêÞ áðþëåéá íåöñþíùí. Áíôéìåôþðéóç Åßíáé óáöþò ôåêìçñéùìÝíï ïôé ï êáëüò ãëõêáéìéêüò Ýëåã- Ôñé÷ïåéäÝò áããåßï ôùí íåöñéêþí óðåéñáìÜôùí ÷ïò ðñïëáìâÜíåé ôüóï ôçí åìöÜíéóç üóï êáé ôçí åîÝëéîç ìå ðåðá÷õóìÝíç âáóéêÞ ìåìâñÜíç êáé áõîçìÝôçò äéáâçôéêÞò íåöñïðÜèåéáò [4,5]. Åéäéêüôåñá, ç ìåëÝôç íç äéáâáôüôçôá ôùí ðñùôåúíéêþí ìïñßùí DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), ç ïðïßá áöïñïýóå óå ôýðïõ 1 äéáâçôéêÜ Üôïìá, Ýäåéîå ïôé ç åíôáôéêÞ ñýèìéóç ôçò ãëõêáéìßáò [ÃëõêïæõëéùìÝíç áéìïóöáéñßíç (HbA1c): 7.2 % óôçí ïìÜäá ôçò åíôáôéêïðïéçìÝíçò* èåñáðåßáò, Ýíáíôé 9.1 % óôçí ïìÜäá ôçò óõìâáôéêÞò èåñáðåßáò] ãéá 6,5 Ýôç ìåéþíåé êáôÜ 60% ôçí ðéèáíüôçôá åìöÜíéóçò óôáèåñÞò ìéêñïëåõêùìáôéíïõñßáò êáé êáôÜ 54% ôçí åìöÜíéóç ëåõêùìáôïõñßáò. Ôá åõíïúêÜ áðïôåëÝóìáôá ðáñÝìåéíáí êáé ìåôÜ ôçí ïëïêëÞñùóç ôçò ìåëÝôçò (EDIC study), ðáñÜ ôçí áýîçóç ôçò ãëõêïæõëéùìÝíçò áéìïóöáéñßíçò êáé ôçí åðéäåßíùóç ôïõ åíôáôéêïý ãëõêáéìéêïý åëÝã÷ïõ [ÃëõêïæõëéùìÝíç áéìïóöáéñßíç (HbA1c) : 7,2 % óôï ôÝëïò ôçò ìåëÝôçò DCCT êáé 7,9% ìåôÜ áðü 4 ÷ñüíéá óôçí ïìÜäá ôçò åíôáôéêïðïéçìÝíçò èåñáðåßáò Ýíáíôé 9,1% êáé 8,2 % áíôßóôïé÷á óôçí ïìÜäá ôçò óõìâáôéêÞò èåñáðåßáò). Ôá áðïôåëÝóìáôá áõôÜ åðéâåâáéþèçêáí êáé óôç ìåëÝôç SDIS (Stockholm Diabetes Intervention Study). Ç åõíïúêÞ åðßäñáóç ôçò ãëõêáéìéêÞò ñýèìéóçò (HbA1c: 7.0 % vs 7.9 %) óôç äéáâçôéêÞ íåöñïðÜèåéá óå Üôïìá ìå ôýðïõ 2 ÓÄ ôåêìçñéþèçêå ìå ôç ìåëÝôç UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study). Äéáðéóôþèçêå óçìáíôéêÞ ìåßùóç ôïõ êéíäýíïõ ìéêñïáããåéïðáèçôéêþí åðéðëïêþí êáôÜ 25%, ôïõ êéíäýíïõ åìöÜíéóçò ìéêñïëåõêùìáôéíïõñßáò êáôÜ 24%, 33% êáé 34% óôá 9, 12 êáé 15 Ýôç ðáñáêïëïýèçóçò êáèþò êáé ôïõ êéíäýíïõ äéðëáóéáóìïý ôùí åðéðÝäùí êñåáôéíßíçò êáôÜ 60 êáé 74%, óôá 9 êáé 12 Ýôç. ÔÝëïò õðïëïãßóèçêå ïôé ãéá êÜèå 1% ìåßùóç ôçò HbA1c ìåéþíåôáé êáôÜ 37% ï êßíäõíïò ìéêñïáããåéïðáèçôéêþí åðéðëïêþí. Ôá áðïôåëÝóìáôá áõôÜ åðéâåâáéþèçêáí óôç ìåëÝôç Kumamoto êáé óôç ìåëÝôç Steno 2. Èá ðñÝðåé íá óçìåéùèåß ïôé ç ðñïóðÜèåéá äéáôÞñçóçò êáëïý ãëõêáéìéêïý åëÝã÷ïõ äåí èá ðñÝðåé íá åãêáôáëåßðåôáé ìå ôçí åãêáôÜóôáóç ÔÓÍÁ, êáèþò ç êáëÞ ñýèìéóç Ý÷åé åõíïúêÜ áðïôåëÝóìáôá óôçí åðéâßùóç áêüìç êáé óôï óôÜäéï ôçò åîùíåöñéêÞò êÜèáñóçò. ÁíáöïñéêÜ ìå ôçí áíôéäéáâçôéêÞ áãùãÞ, óå Üôïìá ìå öõóéïëïãéêÞ íåöñéêÞ ëåéôïõñãßá, ôüóï ç äéáéôçôéêÞ ðáñÝìâáóç üóï êáé ç áãùãÞ ìå áíôéäéáâçôéêÜ äéóêßá Þ éíóïõëßíç åßíáé åîßóïõ áðïôåëåóìáôéêÜ óôçí ðñüëçøç êáé åîÝëéîç ôçò äéáâçôéêÞò íåöñïðÜèåéáò. Óå ðåñßðôùóç áñ÷üìåíçò Ýêðôùóçò ôçò íåöñéêÞò ëåéôïõñãßáò (êñåáôéíßíç ïñïý > 1,3 mg/dl) ç ìåôöïñìßíç èá ðñÝðåé íá äéáêüðôå*ÏìÜäá åíôáôéêïðïéçìÝíçò èåñáðåßáò: ÐïëëáðëÝò åíÝóåéò éíóïõëßíçò, ôáêôéêÞ ðáñáêïëïýèçóç ôïõ óáê÷Üñïõ áßìáôïò, óõ÷íÞ ðñïóáñìïãÞ ôçò äüóçò éíóïõëßíçò, ôáêôéêÞ ôçëåöùíéêÞ åðéêïéíùíßá, ôáêôéêÝò åðéóêÝøåéò óôï äéáâçôïëïãéêü êÝíôñï. ÏìÜäá óõìâáôéêÞò èåñáðåßáò: Äýï åíÝóåéò éíóïõëßíçò, ôñéìçíéáßåò åðéóêÝøåéò óôï äéáâçôïëïãéêü êÝíôñï, óôáèåñÝò äüóåéò éíóïõëßíçò ü÷é óõ÷íÞ ôçëåöùíéêÞ åðéêïéíùíßá 18
cyanmagentayellowblack
19
ÔÅÕXÏÓ 23
ôáé (üðùò åðßóçò êáé ðñéí áðü ÷åéñïõñãéêÝò åðåìâÜóåéò Þ ÷ïñÞãçóç åíäïöëÝâéùí óêéáãñáöéêþí ïõóéþí). Åðßóçò éäéáßôåñç ðñïóï÷Þ áðáéôåßôáé óå ðåñßðôùóç ÷ïñÞãçóçò óïõëöïíõëïõñéþí åðß Ýêðôùóçò ôçò íåöñéêÞò ëåéôïõñãßáò, ëüãù ôçò ìåßùóçò ôçò ìåôáâïëéêÞò ôïõò êÜèáñóçò êáé êáôÜ óõíÝðåéá ôïõ êéíäýíïõ ðáñáôåôáìÝíçò õðïãëõêáéìßáò (ìå åîáßñåóç ßóùò ôçò ãëéìåðéñßäçò). ÔÝëïò áðáéôåßôáé áíáðñïóáñìïãÞ ôçò äüóçò ôçò ñåðáíãëéíßäçò üðùò åðßóçò êáé ôçò éíóïõëßíçò. Âéâëéïãñáößá 1. US Renal Data System. USRDS 1998 Annual Data Report. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease: Bethesda, MD, USA, 1998. 2. Wendt T, Tanji N, Guo J, et al. Glucose, Glycation, and RAGE: Implications for amplification of cellular dysfunction in diabetic nephropathy. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 1383-1395. 3. Wolf G, Ritz E. Diabetic Nephropathy in type 2 diabetes. Prevention and patient management. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 1396-1405. 4. Clinical Practice Recommendations. Diabetic Nephropathy. Diabetes Care 2003; 26: S94-S98. 5. Skayler JS. Microvascular complications. Retinopathy and nephropathy. N Am Endocrinol Metabol Clin 2001; 30: 833-856.
Óõìåþí ÔïõñíÞò Iáôñüò
Ìéêñïëåõêùìáôéíïõñßá êáé óáê÷áñþäçò äéáâÞôçò Ç ìéêñïëåõêùìáôéíïõñßá (Þ ìéêñïáëâïõìéíïõñßá), åßíáé áîéüëïãïò äåßêôçò íïóçñüôçôáò êáé èíçóéìüôçôáò ãéá ôç äéáâçôéêÞ íåöñïðÜèåéá êáé ôá êáñäéáããåéáêÜ íïóÞìáôá (áããåéáêü åãêåöáëéêü åðåéóüäéï, Ýìöñáãìá ìõïêáñäßïõ, óôåöáíéáßá íüóï, óõìöïñçôéêÞ êáñäéáêÞ áíåðÜñêåéá), óå áóèåíåßò ìå óáê÷áñþäç äéáâÞôç ôýðïõ 1 êáé 2 ìå Þ ÷ùñßò õðÝñôáóç. Ùò ìéêñïëåõêùìáôéíïõñßá ïñßæåôáé ç áðÝêêñéóç ôçò ëåõêùìáôßíçò óôá ïýñá ìåôáîý 20-200 ìg/min Þ 30-300 mg/24ùñï. Ç áýîçóç áõôÞ áíôéóôïé÷åß óå óõãêÝíôñùóç ëåõêùìáôßíçò óôá ïýñá (Urinary Albumin Concentration) ßóç ìå 20-200 mg/L. Áíôßèåôá, ç êëéíéêÜ åìöáíÞò ðñùôåúíïõñßá (ìáêñïëåõêùìáôéíïõñßá) ÷áñáêôçñßæåôáé áðü ñõèìü áðÝêêñéóçò ëåõêùìáôßíçò óôá ïýñá ìåãáëýôåñï áðü 200 ìg/min Þ áðü 300 mg/24ùñï êáé õðïäçëþíåé üôé ôï óõíïëéêü ëåýêùìá ïýñùí åßíáé ìåãáëýôåñï áðü 500 mg/24ùñï (ìÝôñçóç óôá ïýñá ìå ôçí ôáéíßá ÁLBUSTICK/ìáêñïáëâïõìéíïõñßá). ¸ëåã÷ïò ìéêñïëåõêùìáôéíïõñßáò Ç ìÝôñçóç ôçò ìéêñïëåõêùìáôéíïõñßáò ãßíåôáé áöïý ãßíåé óõëëïãÞ ïýñùí ìå ôïõò ðáñáêÜôù ôñüðïõò:
19
cyanmagentayellowblack
20
ÄÉÁÂÇÔÏËÏÃÉÊÁ ÍÅÁ
á) Óå óõëëïãÞ ïýñùí 24þñïõ ôá áíþôåñá öõóéïëïãéêÜ üñéá ìÝôñçóçò ôïõ ñõèìïý áðÝêêñéóçò ëåõêùìáôßíçò ïýñùí åßíáé 30ìg/ min. ×ñçóéìïðïéåßôáé óðÜíéá äéüôé, áöåíüò ìåí äåí åßíáé åýêïëç óôçí åêôÝëåóÞ ôçò, áöåôÝñïõ äå åìöáíßæåé õøçëÝò äéáêõìÜíóåéò ôéìþí. â) Óå óõëëïãÞ ïýñùí ðñïçãïýìåíçò íýêôáò (8þñïõ Þ 12þñïõ) ôá áíþôåñá öõóéïëïãéêÜ üñéá ìÝôñçóçò ôïõ ñõèìïý áðÝêêñéóçò ëåõêùìáôßíçò ïýñùí åßíáé 20 ìg/min. ×ñçóéìïðïéåßôáé óõ÷íÜ êáé åìöáíßæåé ìÝôñéåò äéáêõìÜíóåéò ôéìþí. ã) Óå äåßãìá ðñþôùí ðñùéíþí ïýñùí áìÝóùò ìåôÜ ôçí Ýãåñóç, ôá êáôþôåñá üñéá ìÝôñçóçò óõãêÝíôñùóçò ëåõêùìáôßíçò ïýñùí åßíáé 20 mg/L. ×ñçóéìïðïéåßôáé óõ÷íÜ êáé åìöáíßæåé ìÝôñéåò äéáêõìÜíóåéò ôéìþí. Óå áõôü ôïí ôñüðï óõëëïãÞò ïýñùí ìåôñåßôáé êáé ï ëüãïò ëåõêùìáôßíç ïýñùí / êñåáôéíßíç ïýñùí. ä) Óå ôõ÷áßï äåßãìá ïýñùí ôá êáôþôåñá üñéá ìÝôñçóçò óõãêÝíôñùóçò ëåõêùìáôßíçò ïýñùí åßíáé 20 mg/L. ×ñçóéìïðïéåßôáé óõ÷íÜ, áí êáé åìöáíßæåé õøçëÝò äéáêõìÜíóåéò ôéìþí. Óå áõôü ôïí ôñüðï óõëëïãÞò ïýñùí ìåôñåßôáé êáé ï ëüãïò ëåõêùìáôßíç ïýñùí / êñåáôéíßíç ïýñùí. Óôïí ôñßôï êáé ôÝôáñôï ôñüðï óõëëïãÞò ïýñùí êáé ìÝôñçóçò ìéêñïëåõêùìáôéíïõñßáò, ìðïñåß íá õðïëïãéóèåß êáé ç ôéìÞ ôïõ ëüãïõ ëåõêùìáôßíç ïýñùí/êñåáôéíßíç ïýñùí (Urine Albumin : Creatinine Ratio). Ç ôéìÞ ôïõ ðáñáðÜíù ëüãïõ ðïéêßëëåé áíÜëïãá ìå ôï öýëï. Áðü äéÜöïñåò ìåëÝôåò öáßíåôáé üôé ôá êáôþôåñá üñéá ôïõ åßíáé óôïõò Üíäñåò 1,9-2,5 mg/mmol êáé óôéò ãõíáßêåò 2,83,5 mg/mmol, åíþ ôá áíôßóôïé÷á áíþôåñá åßíáé óôïõò Üíäñåò 25-28 mg/mmol êáé óôéò ãõíáßêåò 25-40 mg/mmol. Åßíáé ãíùóôü üôé ç ôéìÞ ôçò öõóéïëïãéêÜ áðåêêñéíüìåíçò ëåõêùìáôßíçò óôá ïýñá åðçñåÜæåôáé áðü äéÜöïñïõò ðáñÜãïíôåò êáé áõîÜíåôáé ìåôÜ áðü:
Ãéá ôçí äéÜãíùóç ôçò ìéêñïëåõêùìáôéíïõñßáò êáé êáôÜ óõíÝðåéá ôçò áñ÷üìåíçò äéáâçôéêÞò íåöñïðÜèåéáò, ðñÝðåé íá Ý÷ïõìå ìéêñïëåõêùìáôéíïõñßá óå 2 áðü 3 ìåôñÞóåéò ïýñùí óå äéÜóôçìá ðåñéóóüôåñï ôùí 3-6 ìçíþí. Ç ìéêñïëåõêùìáôéíïõñßá èá ðñÝðåé íá ðñïóäéïñßæåôáé 1 öïñÜ ôï Ýôïò üôáí âñßóêåôáé ìÝóá óôá öõóéïëïãéêÜ ðëáßóéá êáé áíÜ 3-6 ìÞíåò üôáí ïé ôéìÝò åßíáé áõîçìÝíåò.
• Áñ÷üìåíç äéáâçôéêÞ íåöñïðÜèåéá (ç ïðïßá ìðïñåß íá åîåëé÷èåß óå Ýêäçëç íåöñïðÜèåéá) • ÊáêÞ ãëõêáéìéêÞ ñýèìéóç • Ëïßìùîç ôïõ ïõñïðïéçôéêïý óõóôÞìáôïò • ÊáñäéáêÞ áíåðÜñêåéá • Ðõñåôüò - Ëïßìùîç • ÐáñáôåôáìÝíç Üóêçóç • ÁõîçìÝíç ðñüóëçøç ðñùôåúíþí ìå ôçí ôñïöÞ • ¸ììçíïò ñýóç Þ åãêõìïóýíç • ÁíåðáñêÞò ëÞøç õãñþí • ¼ôáí óôï äåßãìá ïýñùí õðÜñ÷ïõí ëåõêïêýôôáñá êáé åñõèñïêýôôáñá. • ÊÜðíéóìá
Ç óõëëïãÞ ïýñùí ðñïçãïýìåíçò íýêôáò (8þñïõ Þ 12þñïõ) Ý÷åé ôï èåùñçôéêü ðëåïíÝêôçìá ôçò åëá÷éóôïðïßçóçò ôçò åðßäñáóçò ïñéóìÝíùí áðü áõôïýò ôïõò ðáñÜãïíôåò êáèþò åðßóçò åßíáé áðëïýóôåñç êáé ðåñéóóüôåñï êáôÜëëçëç ãéá ôïõò áóèåíåßò, áðü üôé ç êëáóéêÞ 24ùñç óõëëïãÞ ïýñùí9.
20
cyanmagentayellowblack
21
ÔÅÕXÏÓ 23
ÌÝèïäïé ìÝôñçóçò ìéêñïëåõêùìáôéíïõñßáò á/ ÐïóïôéêÝò ìÝèïäïé óôï ìéêñïâéïëïãéêü åñãáóôÞñéï â/ Çìéðïóïôéêåò óôï éáôñåßï Þ óôï óðßôé (ôáéíßá MICRAL test). Ìéêñïëåõêùìáôéíïõñßá êáé óáê÷áñþäçò äéáâÞôçò ôýðïõ 1 (ÓÄÔ1) Áóèåíåßò ìå ÓÄÔ1 êáé ìéêñïëåõêùìáôéíïõñßá ìåãáëýôåñç áðü 30 ìg/min Ý÷ïõí 20ðëÜóéï êßíäõíï åìöÜíéóçò êëéíéêÜ Ýêäçëçò íåöñïðÜèåéáò óå ó÷Ýóç ìå áõôïýò óôïõò ïðïßïõò ç ìéêñïëåõêùìáôéíïõñßá åßíáé ìéêñüôåñç áðü 30 ìg/min. Áðü äéÜöïñåò åðéäçìéïëïãéêÝò ìåëÝôåò öáßíåôáé üôé ç äéÜñêåéá ôïõ ÓÄÔ1 êáé ç êáêÞ ãëõêáéìéêÞ ñýèìéóç åßíáé ðáñÜãïíôåò ïé ïðïßïé ó÷åôßæïíôáé ìå ôçí åîÝëéîç ôçò ìéêñïëåõêùìáôéíïõñßáò óå êëéíéêÜ Ýêäçëç äéáâçôéêÞ íåöñïðÜèåéá. Óôïõò áóèåíåßò ìå ÓÄÔ1 êáé åììÝíïõóá ìéêñïëåõêùìáôéíïõñßá, ç åðßðôùóç ôçò äéáâçôéêÞò áìöéâëçóôñïåéäïðÜèåéáò åßíáé ðåñéóóüôåñï áõîçìÝíç, áðü üôé óå åêåßíïõò ìå ôýðïõ 2 óáê÷áñþäç äéáâÞôç (ÓÄÔ2). ÅðåéäÞ óôïí äéáâÞôç ôýðïõ 1 ï ÷ñüíïò äéÜãíùóçò êáé Ýíáñîçò ôçò íüóïõ óõìðßðôïõí, ï ðñþôïò Ýëåã÷ïò ôçò ðáñïõóßáò ìéêñïëåõêùìáôéíïõñßáò ìðïñåß íá ãßíåé 4-5 ÷ñüíéá áöïý äéáãíùóèåß ï äéáâÞôçò. Ìéêñïëåõêùìáôéíïõñßá êáé óáê÷áñþäçò äéáâÞôçò ôýðïõ 2 Ôï 75% ôùí èáíÜôùí ôùí áóèåíþí ìå ôýðïõ 2 óáê÷áñþäç äéáâÞôç áðïäßäïíôáé óå êáñäéáããåéáêÜ áßôéá, áðü ôá ïðïßá ôï 60% ïöåßëïíôáé óå éó÷áéìéêÞ êáñäéïðÜèåéá. Ï êßíäõíïò áõôüò åßíáé ðåñéóóüôåñï áõîçìÝíïò üôáí õðÜñ÷åé êáé ìéêñïëåõêùìáôéíïõñßá. Áðü ìåëÝôåò Ý÷åé âñåèåß üôé ç ìéêñïëåõêùìáôéíïõñßá óôïí ÓÄÔ2 ó÷åôßæåôáé ðåñéóóüôåñï ìå êáñäéáããåéïðÜèåéá ðáñÜ ìå íåöñïðÜèåéá ÐáñÜëëçëá, üôáí äåí ãíùñßæïõìå ôïí ÷ñüíï Ýíáñîçò ôïõ äéáâÞôç êáé ôùí åðéðëïêþí ôïõ, ðñÝðåé íá äéåíåñãåßôáé ï Ýëåã÷ïò ìéêñïëåõêùìáôéíïõñßáò, ìüëéò äéáãíùóèåß ï äéáâÞôçò. Èåñáðåßá ôçò ìéêñïëåõêùìáôéíïõñßáò Ç êëéíéêÞ ðñïóÝããéóç áóèåíþí ìå ìéêñïëåõêùìáôéíïõñßá ðñÝðåé íá åßíáé óöáéñéêÞ êáé íá åðé÷åéñåßôáé ç ìåëÝôç êáé ç èåñáðåßá ôùí óõíïäåõôéêþí ðáñáãüíôùí êéíäýíïõ. Éäéáßôåñç ðñïóï÷Þ ðñÝðåé íá äßíåôáé óôçí åðßôåõîç êáëÞò ãëõêáéìéêÞò ñýèìéóçò, óôçí äéüñèùóç ôçò õðåñëéðéäáéìßáò, óôçí áðïöõãÞ ôïõ êáðíßóìáôïò, êáé ôç äéáôÞñçóç ôçò áñôçñéáêÞò ðßåóçò óôá åðéèõìçôÜ üñéá (ìéêñüôåñç áðü 135/80 mmHg). Óôïõò áóèåíåßò ìå ÓÄÔ1 êáé ÓÄÔ2 ç ìéêñïëåõêù-
Ôï êÜðíéóìá - áõîÜíåé êáôÜ 2-3 öïñÝò ôïõ êéíäýíïõ èáíÜôïõ óôá Üôïìá ìå óáê÷áñþäç äéáâÞôç - áõîÜíåé ôïí êßíäõíï ôçò ìéêñïëåõêùìáôéíïõñßáò, - åðéôá÷ýíåé ôçí åîÝëéîç ôçò ìéêñïëåõêùìáôéíïõñßáò óå ìáêñïëåõêùìáôéíïõñßáò (åìöáíÞò íåöñïðÜèåéá) - åðéôá÷ýíåé ôçí åîÝëéîç ôçò íåöñïðÜèåéáò óå íåöñïðÜèåéá ôåëéêïý óôáäßïõ Ç äéáêïðÞ ôïõ êáðíßóìáôïò ìåéþíåé óçìáíôéêÜ ôçí åîÝëéîç ôçò íåöñïðÜèåéáò óå Üôïìá ìå óáê÷áñþäç äéáâÞôç ôýðïõ 1 êáé 2 21
cyanmagentayellowblack
22
ÄÉÁÂÇÔÏËÏÃÉÊÁ ÍÅÁ
ìáôéíïõñßá ìðïñåß íá óôáèåñïðïéçèåß Þ íá ìåéùèåß ôüóï ìå ôçí êáëÞ ãëõêáéìéêÞ ñýèìéóç üóï êáé óôçí êáëÞ ñýèìéóç ôçò áñôçñéáêÞò ðßåóçò. Ç êáëÞ ãëõêáéìéêÞ ñýèìéóç åðéâñáäýíåé ìåí ôçí åîÝëéîç ôçò ìéêñï óå ìáêñïëåõêùìáôéíïõñßá, áëëÜ ç äñÜóç áõôÞ åßíáé áóèåíÝóôåñç åÜí óõã÷ñüíùò äåí ñõèìßæïíôáé êáé ïé Üëëïé ðáñÜãïíôåò üðùò ç áñôçñéáêÞ ðßåóç. ÓõìðåñÜóìáôá • Ç ìéêñïáëâïõìéíïõñßá áðïôåëåß ðáñÜãïíôá êéíäýíïõ äéáâçôéêÞò íåöñïðÜèåéáò (ÓÄÔ1) êáé êáñäéáããåéáêÞò íïóçñüôçôáò êáé èíçôüôçôáò (ÓÄÔ2). • Ç ìéêñïáëâïõìéíïõñßá óðáíßùò áíåõñßóêåôáé óôïõò äéáâçôéêïýò ôýðïõ 1 óôá 5 ðñþôá ÷ñüíéá áðü ôçí äéÜãíùóç. • ¸íá óçìáíôéêü ðïóïóôü áóèåíþí ìå äéáâÞôç ôýðïõ 2 Ý÷ïõí ìéêñïáëâïõìéíïõñßá êáôÜ ôçí äéÜãíùóç. Âåëôéþíïíôáò ôç ãëõêáéìéêÞ ôïõò ñýèìéóç ãéá ôïõëÜ÷éóôïí 3 ìÞíåò Ý÷ïõìå ìåßùóç ôçò ìéêñïáëâïõìéíïõñßáò. • Ç êáëÞ ãëõêáéìéêÞ ñýèìéóç ìåéþíåé ôïí êßíäõíï ôçò åîÝëéîçò ôçò ìéêñïáëâïõìéíïõñßáò óå Ýêäçëç íåöñïðÜèåéá. • Ç áíôéõðåñôáóéêÞ áãùãÞ ìåéþíåé ôçí áðïâïëÞ ôçò ìéêñïáëâïõìéíïõñßáò óôá ïýñá äéáâçôéêþí ôýðïõ 1 êáé 2. Ç ìåãáëýôåñç ìåßùóç åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôïõò áíáóôïëåßò ôïõ ìåôáôñåðôéêïý åíæýìïõ. Âéâëéïãñáößá 1. Mogensen CE. Microalbuminuria predicts clinical proteinuria and early mortality in maturity onset diabetes N. Engl. Med 1984; 310: 356-360 2. Jarrettt RJ, Viverti GC, Argyropoulos A, Hill RD, Mahmud V, Murrells TJ. Microalbuminuria predicts mortality in non-insulin dependent diabetes. Diabet. Med. 1984; 1: 17-19 3. Mogensen CE, Keane WF, Benett PH, Jerums G, Parving HH, Passa P. Prevention of diabetic renal disease with special reference to microalbuminuria. Lancet 1995; 346: 1080-1084 4. Baker AJ. Detection of microalbuminuria Diabetes Care 1999; 22: 307-313 5. Mogensen CE, Vestbo E, Poulson PL. Microalbuminuria and potential confounders: a review and some observations on variability of urinary albumin excretion. Diabetes Care 1995; 18: 572-581
Óùôçñüðïõëïò ÁëÝîçò Éáôñüò
Ìéêñïëåõêùìáôéíïõñßá: Åßíáé áíáóôñÝøéìç Þ ü÷é; Ç óõ÷íüôçôá åìöÜíéóçò ôçò ÄéáâçôéêÞò ÍåöñïðÜèåéáò êõìáßíåôáé áðü 30% Ýùò 50% áíÜëïãá ìå ôïí ôýðï ôïõ óáê÷áñþäç äéáâÞôç. Ï óáê÷áñþäçò äéáâÞôçò åßíáé ç óõ÷íüôåñç áéôßá íåöñéêÞò áíåðÜñêåéáò ôåëéêïý óôáäßïõ êáé ïé äéáâçôéêïß áóèåíåßò áíôéðñïóùðåýïõí ðåñßðïõ ôï 30-40% ôùí áóèåíþí ðïõ âñßóêïíôáé óå ÷ñüíéá õðïêáôÜóôáóç ôçò íåöñéêÞò ëåéôïõñãßáò. Ç ðñüëçøç ôçò äéáâçôéêÞò íåöñïðÜèåéáò ôåëéêïý óôáäßïõ áðïôåëåß êáôÜ óõíÝðåéá Ýíá óçìáíôéêü óôü÷ï ãéá ôç äçìüóéá õãåßá êáé ç ðñüêëçóç åßíáé íá áíáãíùñéóèïýí ïé áóèåíåßò ìå áõîçìÝíï êßíäõíï áíÜðôõ-
22
cyanmagentayellowblack
23
ÔÅÕXÏÓ 23
îçò ôçò åðéðëïêÞò áõôÞò óå ðñþéìï óôÜäéï. Ïé åðáíáëáìâáíüìåíåò âéïøßåò íåöñïý óáöþò äåí áðïôåëïýí ðñáêôéêü ôñüðï áíß÷íåõóçò ôùí ðñþéìùí óôáäßùí ôçò íåöñïðÜèåéáò. Ç ìÝôñçóç ôçò áðÝêêñéóçò ëåõêùìáôßíçò óôá ïýñá Ý÷åé ãßíåé åõñÝùò áðïäåêôÞ ùò ï êáëýôåñïò ôñüðïò áíáãíþñéóçò ôùí áóèåíþí ìå õøçëü êßíäõíï áíÜðôõîçò íåöñïðÜèåéáò. Áí êáé äåí åîåëßóóïíôáé üëïé ïé áóèåíåßò ìå ìéêñïëåõêùìáôéíïõñßá óå êëéíéêÞ íåöñïðÜèåéá, ï êßíäõíïò ãéá ôçí áíÜðôõîç íåöñïðÜèåéáò åßíáé õøçëüò êáé ç áíß÷íåõóç ôçò ìéêñïëåõêùìáôéíïõñßáò åðéôñÝðåé ôçí åðéëïãÞ ìéáò õðïïìÜäáò äéáâçôéêþí áóèåíþí õøçëïý êéíäýíïõ óôïõò ïðïßïõò èá ðñÝðåé íá åðéêåíôñùèïýí ïé ðñïóðÜèåéåò ðñüëçøçò. Ùò ìéêñïëåõêùìáôéíïõñßá ïñßæåôáé üôáí ï ñõèìüò áðÝêêñéóçò ëåõêùìáôßíçò (ÑÁË) åßíáé ìåôáîý 20 êáé 200 ìg/ëåðôü. ÕðÜñ÷ïõí ðáñÜãïíôåò ðïõ åðçñåÜæïõí ôïí ñõèìü áðÝêêñéóçò ëåõêùìáôßíçò; Óå íåïäéáãíùóèÝíôåò äéáâçôéêïýò ôýðïõ 1 Ý÷åé ðáñáôçñçèåß üôé ç ñýèìéóç ôïõ óáê÷Üñïõ áßìáôïò ìå éíóïõëßíç ïäçãåß óå ìåßùóç ôçò áðåêêñéíïìÝíçò ëåõêùìáôßíçò. Óôïõò äéáâçôéêïýò ôýðïõ 2 üìùò ôá ðñÜãìáôá åßíáé äéáöïñåôéêÜ. Ç ðáñïõóßá ìéêñïëåõêùìáôéíïõñßáò Þ ëåõêùìáôïõñßáò êáôÜ ôçí äéÜãíùóç ôïõ óáê÷áñþäç äéáâÞôç åßíáé óõ÷íÞ êáé ç âëÜâç åßíáé ìåñéêþò áíáóôñÝøéìç. Åßíáé ãíùóôü åðßóçò üôé ï ÑÁË áõîÜíåôáé ìå ôçí Üóêçóç êáèþò êáé óôçí ðáñïõóßá ëïßìùîçò ôïõ ïõñïðïéçôéêïý. Ç áõîçìÝíç áñôçñéáêÞ ðßåóç äåí áðïôåëåß Ýíáí ðáñÜãïíôá ðïõ åðçñåÜæåé ôïí ÑÁË áëëÜ ìÜëëïí áðïôåëåß Ýíá ìÝñïò ôçò öõóéêÞò éóôïñßáò ôçò íüóïõ. Ç óïâáñÞ êáñäéáêÞ áíåðÜñêåéá öáßíåôáé íá åðçñåÜæåé ôïí ÑÁË. Ç ìåßùóç ôçò ëáìâáíïìÝíçò ðñùôåúíçò ìå ôçí ôñïöÞ Ý÷åé äåé÷èåß üôé ìåéþíåé ôçí áðïâáëëïìÝíç áðü ôá ïýñá ëåõêùìáôßíç. Ï ÑÁË åßíáé êáôÜ 25% õøçëüôåñïò êáôÜ ôçí äéÜñêåéá ôçò çìÝñáò óå óýãêñéóç ìå áõôüí ôùí âñáäõíþí ùñþí êáé õðÜñ÷åé ìéá äéáêýìáíóç êáôÜ 40% áðü çìÝñá óå çìÝñá. ¢Añá ãéá ôïí êáèïñéóìü ôçò ìéêñïëåõêùìáôéíïõñßáò ðñÝðåé íá ëáìâÜíïíôáé õðüøç üëåò ïé ðáñáðÜíù ìåôáâëçôÝò þóôå íá ìåéþíåôáé ï êßíäõíïò ôùí øåõäþò èåôéêþí áðïôåëåóìÜôùí. Ðüôå ðñÝðåé íá áñ÷ßæåé ç áíáæÞôçóç ôçò ìéêñïëåõêùìáôéíïõñßáò; Ãéá ôçí üóï ôï äõíáôüí óçìáíôéêüôåñç ìåßùóç ôïõ åðéðïëáóìïý ôçò äéáâçôéêÞò íåöñïðÜèåéáò ðñÝðåé íá ãßíåôáé óõóôçìáôéêüò êáé ðåñéïäéêüò Ýëåã÷ïò ôùí äéáâçôéêþí áóèåíþí þóôå íá äéáãéãíþóêåôáé ç íüóïò óôá áñ÷éêÜ óôÜäéá êáé Ýôóé íá õðÜñ÷åé ç äõíáôüôçôá èåñáðåõôéêþí ðáñåìâÜóåùí. Ïé äéáâçôéêïß áóèåíåßò ôýðïõ 1 çëéêßáò Üíù ôùí 12 åôþí êáé ìå äéÜñêåéá äéáâÞôïõ Üíù ôùí 5 åôþí êáèþò êáé üëïé ïé äéáâçôéêïß ôýðïõ 2 ðñÝðåé íá õðïâÜëëïíôáé óå Ýëåã÷ï ôùí ïýñùí ãéá ôçí ðáñïõóßá ëåõêùìáôßíçò ìßá öïñÜ ôï ÷ñüíï Ï ðñïóäéïñéóìüò ôçò ëåõêùìáôßíçò ôùí ïýñùí ìðïñåß íá ãßíåé óå ôõ÷áßï äåßãìá ïýñùí, óå ðñþôá ðñùúíÜ ïýñá, óå ïëïíýêôéá óõëëïãÞ êáé óå 24ùñç óõëëïãÞ ïýñùí. Ï ðñïóäéïñéóìüò ôçò ëåõêùìáôßíçò óå ïëïíýêôéá óõëëïãÞ ïýñùí áöåíüò åëá÷éóôïðïéåß ôçí åðßäñáóç ðáñáãüíôùí ðïõ åðçñåÜæïõí ôïí ÑÁË êáé áöåôÝñïõ åßíáé ðéï áíþäõíç ãéá ôïí áóèåíÞ óå óýãêñéóç ìå ôçí ðáñáäïóéáêÞ 24ùñç óõëëïãÞ. ÔÝëïò, Ý÷åé óõìöùíçèåß üôé ãéá ôçí äéÜãíùóç ôçò ìéêñïëåõêùìáôéíïõñßáò ðñÝðåé ï ÑÁË íá åßíáé åíôüò ôùí ïñßùí ôçò ìéêñïëåõêùìáôéíïõñßáò óå 2 óõëëïãÝò ïýñùí áðü 3 óõíïëéêÜ ïé ïðïßåò Ýãéíáí óå ÷ñïíéêü äéÜóôçìá ðïõ íá ìçí õðåñâáßíåé ôïõò 3 ìÞíåò. Äéáâçôéêïß áóèåíåßò ìå öõóéïëïãéêü ÑÁË åíäåßêíõôáé íá åëÝã÷ïíôáé áíÜ Ýôïò åíþ åðß ðáèïëïãéêïý ÑÁË èåùñåßôáé áíáãêáßá ç åîáìçíéáßá ðáñáêïëïýèçóç Þ óõíôïìüôåñá, áíÜëïãá ìå ôá óõíõ-
23
cyanmagentayellowblack
24
ÄÉÁÂÇÔÏËÏÃÉÊÁ ÍÅÁ
ðÜñ÷ïíôá íïóÞìáôá êáé èåñáðåõôéêÝò óôñáôçãéêÝò. ËáìâÜíïíôáò õðüøç ôçí õøçëÞ êáñäéáããåéáêÞ êáé íåöñéêÞ íïóçñüôçôá êáé ôçí óõó÷Ýôéóç ôçò ìéêñïëåõêùìáôéíïõñßáò ìå Üëëåò äéáâçôéêÝò åðéðëïêÝò èåùñåßôáé åðéâåâëçìÝíïò ï óõóôçìáôéêüò Ýëåã÷ïò ôçò ãëõêïæõëéùìÝíçò áéìïóöáéñßíçò, ôçò áñôçñéáêÞò ðßåóçò, ôùí ëéðéäßùí êáé ôçò êñåáôéíßíçò ïñïý. Åðßóçò ï Ýëåã÷ïò ãéá ôçí ðáñïõóßá áìöéâëçóôñïåéäïðÜèåéáò, íåõñïðÜèåéáò êáèþò êáé áããåéïðÜèåéáò - óôåöáíéáßáò êáé ðåñéöåñéêÞò – êñßíåôáé áíáãêáßïò. Õðáñ÷åé ôñüðïò íá åðÝìâïõìå óôçí åîÝëéîç ôçò ìéêñïëåõêùìáôéíïõñßáò; Ç ñýèìéóç ôïõ óáê÷Üñïõ áßìáôïò Ý÷åé ðëÝïí ìåôÜ âåâáéüôçôáò äåé÷èåß ïôé ðáßæåé ðñùôáãùíéóôéêü ñüëï ôüóï óôçí áíÜðôõîç üóï êáé óôçí åîÝëéîç ôçò õðÜñ÷ïõóáò íåöñéêÞò âëÜâçò óôïõò äéáâçôéêïýò ôýðïõ 1. Ç óçìáóßá ôçò ñýèìéóçò ôïõ óáê÷Üñïõ áßìáôïò óôçí íåöñéêÞ âëÜâç óôïí ôýðï 2 äåí Ý÷åé ðëÞñùò ôåêìçñéùèåß áëëÜ õðÜñ÷ïõí ðñüäñïìá óôïé÷åßá áðü ìåëÝôåò ðïõ åðéâåâáéþíïõí ôçí åõåñãåôéêÞ äñÜóç ôçò êáëÞò ñýèìéóçò ôüóï óôçí åãêáôÜóôáóç üóï êáé óôçí åîÝëéîç ôçò ìéêñïëåõêùìáôéíïõñßáò. Ç áñôçñéáêÞ õðÝñôáóç åßíáé óõíÞèùò ðáñïýóá êáôÜ ôçí äéÜãíùóç ôçò ÄÍ óôïõò äéáâçôéêïýò ôýðïõ 2 åíþ óôïõò äéáâçôéêïýò ôýðïõ 1 ðáñïõóéÜæåôáé ìåñéêÜ ÷ñüíéá ìåôÜ ôçí åãêáôÜóôáóç ôçò íåöñéêÞò âëÜâçò. ¸÷åé Þäç áðïäåé÷èåß üôé ç õøçëÞ áñôçñéáêÞ ðßåóç ðñïêáëåß âëÜâåò óôïõò íåöñïýò êáé åðéôáã÷ýíåé ôïí ñõèìü ìåßùóçò ôçò íåöñéêÞò ëåéôïõñãßáò. Ç äñáìáôéêÞ ìåßùóç ôçò áñôçñéáêÞò ðßåóçò åßíáé ç ðñùôáñ÷éêÞ êáé ç ðéï ïõóéáóôéêÞ ðáñÝìâáóç ãéá ôç ìåßùóç ôïõ ñõèìïý åîÝëéîçò ôçò äéáâçôéêÞò íåöñïðÜèåéáò. Ç áñôçñéáêÞ ðßåóç óôçí ïìÜäá áõôÞ ôùí äéáâçôéêþí ðñÝðåé íá åßíáé ÷áìçëüôåñç áðü 130/85 mmHg (óõóôïëéêÞ/äéáóôïëéêÞ). Ç ôáêôéêÞ, áí ü÷é êáèçìåñéíÞ, ìÝôñçóç ôçò áñôçñéáêÞò ðßåóçò åßíáé áðáñáßôçôç þóôå ìå ôçí âïÞèåéá ôïõ èåñÜðïíôá éáôñïý íá åðéôõã÷Üíïíôáé ïé ðáñáðÜíù óôü÷ïé. Óôç èåñáðåßá ôçò áñôçñéáêÞò õðÝñôáóçò õðÜñ÷ïõí áñêåôÜ öÜñìáêá ôá ïðïßá, åßôå ìüíá ôïõò åßôå óå óõíäõáóìü ìåôáîý ôïõò, ïäçãïýí óå ðïëý êáëÜ áðïôåëÝóìáôá. Óôïõò äéáâçôéêïýò üìùò ìå ìéêñïëåõêùìáôéíïõñßá èåùñåßôáé áíáãêáßá ç ðáñïõóßá óôçí èåñáðåßá ôçò áñôçñéáêÞò õðÝñôáóçò öáñìÜêùí üðùò ïé áíáóôïëåßò ôïõ ìåôáôñåðôéêïý åíæýìïõ ôçò áããåéïôáóßíçò É Þ ïé áíôáãùíéóôÝò ôùí õðïäï÷Ýùí ôçò áããåéïôáóßíçò ÉÉ. Åäþ, ðñÝðåé íá ôïíéóèåß üôé ïé äéáâçôéêïß ìå ìéêñïëåõêùìáôéíïõñßá êáé ÷ùñßò áñôçñéáêÞ õðÝñôáóç ÷ñåéÜæåôáé íá èåñáðåýïíôáé ìå ìéêñÝò äüóåéò áðü ôéò ðáñáðÜíù ïìÜäåò áíôéõðåñôáóéêþí. ÔÝëïò, ç äéáéôçôéêÞ ðáñÝìâáóç Ý÷åé óõæçôçèåß ðïëý êáé áñêåôÝò áíôéêñïõüìåíåò ãíþìåò Ý÷ïõí äéáôõðùèåß. Ç ìåßùóç ôïõ ðñïóëáìâáíüìåíïõ ëåõêþìáôïò óôï 12-15% ôùí óõíïëéêþí èåñìßäùí ôïõ 24þñïõ óôïõò äéáâçôéêïýò ìå ìéêñïëåõêùìáôéíïõñßá öáßíåôáé íá âñßóêåé óýìöùíïõò ôïõò ðåñéóóüôåñïõò åñåõíçôÝò. ÐñÝðåé, üìùò, åêôüò áðü ôçí ðïóüôçôá, íá ôñïðïðïéåßôáé êáé ôï åßäïò ôïõ ðñïóëáìâáíüìåíïõ ëåõêþìáôïò ìå ôçí ôñïöÞ. Ç áíôéêáôÜóôáóç ôïõ æùéêïý ëåõêþìáôïò ìå áõôü öõôéêÞò ðñïÝëåõóçò, ÷ùñßò íá ìåéùèåß ç óõíïëéêÞ çìåñÞóéá ðïóüôçôá, Ý÷åé óáí áðïôÝëåóìá ôçí ìåßùóç ôçò áðåêêñéíïìÝíçò ëåõêùìáôßíçò óôá ïýñá. ÓõìðåñÜóìáôá Ï ðåñéïäéêüò êáé óõóôçìáôéêüò Ýëåã÷ïò ôùí äéáâçôéêþí áóèåíþí ãéá ôçí áíáêÜëõøç ðñþéìùí åõñçìÜôùí íåöñéêÞò âëÜâçò åßíáé åðéâåâëçìÝíïò, áöïý Ý÷ïõìå ôç äõíáôüôçôá íá ðáñÝìâïõìå èåñáðåõôéêÜ, þóôå íá ìåéþóïõìå ôïí åðéðïëáóìü ôçò äéáâçôéêÞò íåöñïðÜèåéáò. ÁèáíÜóéïò Å. ÑÜðôçò Éáôñüò 24
cyanmagentayellowblack
25
ÔÅÕXÏÓ 23
ÄéáâçôéêÞ ÁìöéâëçóôñïåéäïðÜèåéá êáé ¢óêçóç
Ó
å Üôïìá ìå óáê÷áñþäç äéáâÞôç êáé áìöéâëçóôñïçäïðÜèåéá êýñéï ìÝëçìá ìáò åßíáé ç áðïöõãÞ ôçò õðåñâïëéêÞò áýîçóçò ôçò áñôçñéáêÞò ðßåóçò êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò Üóêçóçò ãéáôß ìðïñåß íá ðñïêáëÝóåé áðïêüëëçóç ôïõ áììöéâëçóôñïåéäïýò Þ áéìïñáãßá Åßäïò Üóêçóçò ÅðéëÝãïõìå áóêÞóåéò üðùò ôï ðåñðÜôçìá, ôï ðïäÞëáôï êáé ç êïëýìâçóç. Áðïöåýãïõìå • ÁóêÞóåéò ïé ïðïßåò áõîÜíïõí ðïëý ôçí áñôçñéáêÞ ðßåóç, ð.÷. áóêÞóåéò õøçëÞò Ýíôáóçò, áóêÞóåéò ìå âÜñç. • ÁóêÞóåéò ïé ïðïßåò ðåñéëáìâÜíïõí áðüôïìåò êéíÞóåéò ôïõ êåöáëéïý, ð.÷. áóêÞóåéò ìå ðïëëÝò áíáðçäÞóåéò, ôñáíôÜãìáôá, óôñïöÝò. • Ôï êñÜôçìá ôçò áíáðíïÞò. • ÁóêÞóåéò êáôÜ ôéò ïðïßåò ôï êåöÜëé âñßóêåôáé ðéï ÷áìçëÜ áðü ôï åðßðåäï ôçò êáñäéÜò, ð.÷. åðéêýøåéò êáé óêõøÞìáôá.. • ¸íôïíåò áóêÞóåéò ìå ôá ÷Ýñéá, ð.÷. êùðçëáôéêÞ. ¸íôáóç ôçò Üóêçóçò • Ç Ýíôáóç ôçò Üóêçóçò ðñÝðåé íá åßíáé ôÝôïéá þóôå íá ìðïñïýìå íá áóêçèïýìå ãéá ìåãÜëç
÷ñïíéêÞ äéÜñêåéá.. • Ç Ýíôáóç ôçò Üóêçóçò èá ðñÝðåé íá åßíáé ôÝôïéá þóôå ç áñôçñéáêÞ ðßåóç íá ìçí õðåñâáßíåé ôï 170 mmHg. • Ç êáñäéáêÞ óõ÷íüôçôá íá ìçí îåðåñíÜåé ôï 40 - 50% ôçò ìÝãéóôçò. Óõ÷íüôçôá Üóêçóçò
STOP
ÅðåéäÞ ôá ïöÝëç ôçò Üóêçóçò óôï äéáâÞôç äåí äéáñêïýí ðåñéóóüôåñï áðü äýï çìÝñåò ðñïôåßíåôáé ç êáèçìåñéíÞ Üóêçóç Þ ç Üóêçóç êÜèå äåýôåñç ìÝñá. ÄéÜñêåéá • Ç äéÜñêåéá ðñÝðåé íá åßíáé ìåãÜëç, ùóôüóï ðñÝðåé íá áõîÜíåôáé ðñïïäåõôéêÜ. • Óôü÷ïò åßíáé ç Üóêçóç óõíå÷üìåíçò äéÜñêåéáò 30 ëåðôþí. • Ìðïñïýìå, ãéá ðáñÜäåéãìá, íá îåêéíÞóïõìå êÜíïíôáò Üóêçóç 3 öïñÝò ôçí çìÝñá áðü 10 ëåðôÜ, óôç óõíÝ÷åéá 2 öïñÝò ôçí çìÝñá áðü 15 ëåðôÜ, ìÝ÷ñé íá ðåôý÷ïõìå 30 ëåðôÜ óõíå÷üìåíçò Üóêçóçò. ÐñïöõëÜîåéò Áí èÝëïõìå íá îåêéíÞóïõìå êÜðïéï ðñüãñáììá Üóêçóçò èá ðñÝðåé • Íá ôï óõæçôÞóïõìå ìå ôïí èåñÜðïíôá éáôñü ìáò. • Íá êÜíïõìå Ýíá ôåóô áîéïëüãçóçò ôçò öõóéêÞò ìáò êáôÜóôáóçò ìå âÜóç ôï ïðïßï èá êáèïñéóôåß ç Ýíôáóç, ç äéÜñêåéá êáé ôï åßäïò ôçò Üóêçóçò. ÄéáìÜíôá Ëåïíôóßíç Åñãïöõóéïëüãïò
25
cyanmagentayellowblack
27
ÔÅÕXÏÓ 23
Ôá ùìÝãá-3 ëéðáñÜ ïîÝá óôç äßáéôá ôïõ äéáâçôéêïý Ôé åßíáé ôá ùìÝãá ëéðáñÜ ïîÝá; Ôá ùìÝãá ëéðáñÜ ïîÝá åßíáé áðáñáßôçôá ëéðáñÜ ïîÝá, áöïý åßíáé ïîÝá ðïõ äåí ôá óõíèÝôåé ï ïñãáíéóìüò. Ôá ðéï ãíùóôÜ åßíáé ôá áêüëïõèá: Áðü ôá ùìÝãá 6 ëéðáñÜ ïîÝá åßíáé ôï ëéíïëåúêü ïîý, ðïõ âñßóêåôáé óå üëá ôá öõôéêÜ Ýëáéá, ìåôáôñÝðåôáé óå ïðïéïäÞðïôå Üëëï ëéðáñü ïîý ôçò ïìÜäáò êáé ðáßæåé óçìáíôéêü ñüëï óôïí ïñãáíéóìü êáé ôï áñá÷éäïíéêü ïîý, ðïõ âñßóêåôáé óôï êñÝáò, ôï óõêþôé, ôï ëáñäß êáé ôï ëßðïò ôùí áõãþí. Áðü ôá ùìÝãá 3 ëéðáñÜ ïîÝá åßíáé ôï ëéíïëåíéêü ïîý, ôï ïðïßï óõìâÜëëåé óôçí êáëÞ ëåéôïõñãßá ôïõ åãêåöÜëïõ êáé åßíáé óõóôáôéêü ôçò ìåìâñÜíçò ôïõ åãêåöÜëïõ êáé ôïõ áìöéâëçóôñïåéäïýò. Áêüìá äýï óçìáíôéêïß åêðñüóùðïé ôùí ùìÝãá 3 åßíáé ôï åéêïóáðåíôáíïúêü ïîý (ÅÑÁ) êáé ôï äïêïóáåîáåíïúêü ïîý (DHA), ðïõ åßíáé âáóéêü óõóôáôéêü ôïõ åãêåöÜëïõ. Ðïéåò åßíáé ïé âáóéêüôåñåò ëåéôïõñãßåò ôùí ù ëéðáñþí ïîÝùí; ÃåíéêÜ ï âéïëïãéêüò ñüëïò ôùí áðáñáßôçôùí ëéðáñþí ïîÝùí åßíáé: Åßíáé ðñüäñïìåò ïõóßåò ôùí åéêïóáíïåéäþí (ðñïóôáãëáäßíåò, ðñïóôáêõêëßéíåò), ðïõ ëåéôïõñãïýí óáí ôéò ïñìüíåò, áëëÜ äåí ìðáßíïõí óôçí êõêëïöïñßá ôïõ áßìáôïò êáé åìöáíßæïõí ðåñéïñéóìÝíç äñÜóç óôïí ïñãáíéóìü. Åßíáé áðáñáßôçôá ãéá ôç äüìçóç ôùí êõôôáñéêþí ìåìâñáíþí ð.÷. äüìçóç íåõñéêïý éóôïý, óõììåôÝ÷ïõí óôï ìåôá-
âïëéóìü ôçò ÷ïëçóôåñüëçò êáé ìåéþíïõí ôá åðßðåäá ôñéãëõêåñéäßùí. Ðïéåò åßíáé ïé ðçãÝò ôùí ùìÝãá ëéðáñþí ïîÝùí; Ïé âáóéêÝò ðçãÝò ôùí ù-6 ëéðáñþí ïîÝùí, üðùò áíáöÝñèçêå ðáñáðÜíù, åßíáé ôá öõôéêÜ Ýëáéá üðùò ôï êáëáìðïêÝëáéï êáé ôï óïãéÝëáéï, åíþ ôá ù-3 ëéðáñÜ ïîÝá âñßóêïíôáé óôï ëÜäé ôùí êáñõäéþí, óôï èáëÜóóéï ðëáãêôüí êáé ôá ëéðáñÜ øÜñéá (óêïõìðñß, óáñäÝëåò, ôóéðïýñá, ãáýñïò, óïëïìüò, ôüíïò ê.Ü) êáé óôá áâãÜ. Óôá ôåëåõôáßá éäéáßôåñá ç ðåñéåêôéêüôçôá äéáöÝñåé áíÜëïãá ìå ôç äéáôñïöÞ ôùí ðïõëåñéêþí. ÄéáâçôéêÞ äßáéôá êáé èñåðôéêÜ óõóôáôéêÜ Ç êáôÜëëçëç äéáìüñöùóç êáé ôñïðïðïßçóç ôçò äßáéôáò åßíáé ðñùôáñ÷éêÞò óçìáóßáò ãéá ôç óùóôÞ ñýèìéóç ôïõ äéáâÞôç. ÐáñáäïóéáêÜ ïé óõóôÜóåéò ãéá ôç äéáâçôéêÞ äßáéôá áöïñïýóáí ôïí ðåñéïñéóìü ôçò êáôáíÜëùóçò æÜ÷áñçò. Ïé ôåëåõôáßåò üìùò óõóôÜóåéò áíáãíùñßæïõí üôé ôï óõíïëéêü ðïóü ôùí õäáôáíèñÜêùí åßíáé ðéï óçìáíôéêü áðü ôïí ôýðï ôùí õäáôáíèñÜêùí ðïõ ï äéáâçôéêüò êáôáíáëþíåé. Äßáéôåò ðïëý ÷áìçëÝò óå õäáôÜíèñáêåò, üðùò áõôÝò ðïõ êáôáíÜëùíáí áñ÷éêÜ ïé äéáâçôéêïß Þôáí áíáðüöåõêôá êáé ðïëý õøçëÝò óå ëßðïò, ðñÜãìá ðïõ ïäçãïýóå óôçí áýîçóç ôïõ óùìáôéêïý âÜñïõò êáé êáñäéïëïãéêÜ ðñïâëÞìáôá. ¸ôóé ïé åðéóôÞìïíåò óõóôÞíïõí êýñéá ôç ìåéùìÝíç ðñüóëçøç êïñåóìÝíùí ëéðáñþí ïîÝùí (áðü âïýôõñá, ôõñéÜ, ïëüðá÷á ãáëáêôïêïìéêÜ, áëëáíôéêÜ êáé êñÝáò) êáèþò êáé ôùí ôñáíò ëéðáñþí ïîÝùí (áðü âéïìç÷áíïðïéçìÝíá, õäñïãïíùìÝíá ëßðç üðùò áõôÜ ðïõ âñßóêïíôáé óôéò ìáñãáñß27
cyanmagentayellowblack
28
ÄÉÁÂÇÔÏËÏÃÉÊÁ ÍÅÁ
íåò) êáé ôçí ëïãéêÞ ÷ñÞóç ìïíïáêüñåóôùí ëéðþí (áðü ôï åëáéüëáäï) êáé ù3 ëéðáñþí ïîÝùí, ðïõ üðùò áíáöÝñèçêå âñßóêïíôáé ôá ëéðáñÜ øÜñéá, óôï ëÜäé ôùí êáñõäéþí êáé óôï èáëÜóóéï ðëáãêôüí. Äßíåôáé ðáñáêÜôù ðßíáêáò ìå óõãêåíôñùìÝíåò ôéò óõóôÜóåéò ãéá üëá ôá èñåðôéêÜ óõóôáôéêÜ óôç äéáâçôéêÞ äßáéôá. Ãéáôß ëïéðüí ôá ù3 åßíáé óçìáíôéêÜ ãéá ôç äéáâçôéêÞ äßáéôá; Ç Üðïøç üôé ç áõîçìÝíç êáôáíÜëùóç øáñéïý ìðïñåß íá åðçñåÜóåé áñíçôéêÜ ôï ìåôáâïëéóìü ôçò ãëõêüæçò åßíáé áêüìá õðü óõæÞôçóç. ÌåëÝôåò óôéò äåêáåôßåò ôïõ 60 êáé 70 áðü Äáíïýò êáôÜ âÜóç åñåõíçôÝò, ðÜíù óôç äéáôñïöÞ Åóêéìþùí áðü ôï íïôéïäõôéêü Greenland, ïé ïðïßïé êáôáíáëþíïõí óõ÷íÜ, ìåãÜëåò ðïóüôçôåò ëéðáñþí êáôÜ âÜóç øáñéþí (ðïõ åßíáé óçìáíôéêÞ äéáôñïöéêÞ ðçãÞ ôùí ù3 ëéðáñþí ïîÝùí) êáé ëéãüôåñá êïñåóìÝíá ëéðáñÜ ïîÝá, Ýäåéîå üôé ïé ðëçèõóìïß áõôïß ðáñïõóéÜæïõí ÷áìçëüôåñá åðßðåäá óôåöáíéáßáò íüóïõ êáé äéáâÞôç ôýðïõ ÉÉ, ðáñÜ ôá õøçëÜ åðßðåäá ðá÷õóáñêßáò ðïõ ðáñïõóéÜæïõí. Áêüìá Ýñåõíåò óå ÉÜðùíåò, ðïõ åðßóçò êáôáíáëþíïõí ìåãÜëåò ðïóüôçôåò øáñéþí, Ýäåéîáí üôé Ý÷ïõí áñêåôÜ ÷áìçëüôåñá åðßðåäá êáñäéáããåéáêþí íïóçìÜôùí óå ó÷Ýóç ìå ôïõò ÁìåñéêÜíïõò, åíþ üóï áõôïß ïé ðëçèõóìïß õéïèåôïýí äõôéêüôñïðåò äéáôñïöéêÝò óõíÞèåéåò êáé ìåéþíåôáé ç öõóéêÞ ôïõò äñáóôçñéüôçôá ç ðñüâëåøç ãéá áýîçóç ôçò ðá÷õóáñêßáò êáé ôïõ äéáâÞôç áõîÜíåé. Ù3 êáé ôñéãëõêåñßäéá: Ôá Üôïìá ðïõ ðÜó÷ïõí áðü äéáâÞôç ôýðïõ 2 óõ÷íÜ Ý÷ïõí õøçëÜ åðßðåäá ôñéãëõêåñéäßùí óôï áßìá ôïõò, êáé êáôÜ óõíÝðåéá åßíáé ðéï åðéññåðåßò óå êáñäéáããåéáêÝò ðáèÞóåéò. Ôá é÷èõÝëáéá ùò ðçãÝò ôùí ù-3 ëéðá28
ñþí ïîÝùí, ìåéþíïõí ôá åðßðåäá ôñéãëõêåñéäßùí êáé Üñá ìðïñåß íá ëåéôïõñãÞóïõí èåôéêÜ ãéá ôïõò äéáâçôéêïýò, áí êáé õðÜñ÷åé áìöéâïëßá ãéá ôçí åðßäñáóç ôïõò êáé óôçí áýîçóç ôùí åðéðÝäùí ôçò LDL ÷ïëçóôåñßíçò. ¸÷åé äåé÷èåß üôé óõìðëçñþìáôá ìå é÷èõÝëáéá ïäçãïýí óå áýîçóç ôùí åðéðÝäùí LDL (óõíÞèùò óå ìéêñü ðïóïóôü ìÝ÷ñé 5%). ¸÷åé åêôåíþò áíáöåñèåß óôç âéâëéïãñáößá üôé ç äéáéôçôéêÞ ðñüóëçøç ôïõ øáñéïý ìåéþíåé ôç íïóçñüôçôá êáé ôç èíçôüôçôá áðü êáñäéáããåéáêÝò ðáèÞóåéò. H ðéï ãíùóôÞ, êáé ìßá áðü ôéò ðñþôåò, ìåëÝôåò åßíáé áõôÞ ôïõ Harvard School of Public Health, ìå ôçí ðáñáêïëïýèçóç 5179 äéáâçôéêþí ãõíáéêþí, óôá ðëáßóéá ôçò Nurses’ Health Study, ç ïðïßá Ýäåéîå áíôéóôñüöùò áíÜëïãç ó÷Ýóç ôçò êáôáíÜëùóçò øáñéïý ìå ôçí áýîçóç ôçò åìöÜíéóçò óôåöáíéáßáò íüóïõ êáé ôçò èíçóéìüôçôáò áðü åðéðëïêÝò ôïõ äéáâÞôç. ÁõôÞ ç èåôéêÞ åðßäñáóç Ý÷åé áðïäïèåß óôçí ðåñéåêôéêüôçôá ôùí øáñéþí óå ù3 ðïëõáêüñåóôá ëéðáñÜ ïîÝá ôá ïðïßá üðùò Ý÷åé áðïäåé÷èåß Ý÷ïõí áíôéèñïìâùôéêÞ êáé áíôéáèçñùìáôéêÞ äñÜóç. Ù3 êáé ÊáñäéÜ: Ç ÁìåñéêáíéêÞ ÊáñäéïëïãéêÞ ¸íùóç åðéóçìáßíåé üôé ôá ëéðáñÜ øÜñéá (÷áñáêôçñéóôéêÜ åðéóçìáßíåé ôïí óïëïìü) ðñïóôáôåýïõí ôçí êáñäéÜ ìå ðïëëïýò ôñüðïõò: • Âåëôéþíïíôáò ôï ëéðéäáéìéêü ðñïößë êáé ìåéþíïíôáò ôá åðßðåäá ôùí ôñéãëõêåñéäßùí • Ìåéþíïíôáò ôç èñüìâùóç ôïõ áßìáôïò • Ìåéþíïíôáò ôçí ðéèáíüôçôá åìöÜíéóçò îáöíéêïý èáíÜôïõ • Ìåéþíïíôáò ôç óõ÷íüôçôá êáñäéáêÞò áññõèìßáò, ðïõ áðïôåëåß áéôßá îáöíéêïý èáíÜôïõ Ù3 êáé ðñüëçøç ôïõ äéáâÞôç: Ç ðñüëçøç ôïõ óáê÷áñþäç äéáâÞôç åßíáé óßãïõñá Ýíá ðïëý
cyanmagentayellowblack
29
ÔÅÕXÏÓ 23
óçìáíôéêü èÝìá êáé ç êáôáíÜëùóç ôùí ù3 ëéðáñþí ïîÝùí åßíáé Ýíá äéáôñïöéêü óôïé÷åßï ðïõ ìÝóá áðü áñêåôÝò Ýñåõíåò ó÷åôßæåôáé ìå áõôÞí. Äýï åêðñüóùðïé ôùí ùìÝãá ëéðáñþí ïîÝùí ôï DHA êáé ôï EPA, Ý÷åé äåé÷èåß ìÝóá áðü Ýñåõíåò üôé âïçèïýí óôçí ðñüëçøç ôïõ äéáâÞôç. Ìáêñï÷ñüíéá ÷ïñÞãçóç 0.3 ãñ/êéëü óùìáôéêïý âÜñïõò Þ ðåñéóóüôåñï öÜíçêå íá ìåéþíåé ôçí ðéèáíüôçôá åìöÜíéóçò äéáâÞôç. ÔÝëïò óýìöùíá ìå Üëëïõò åñåõíçôÝò ðïõ ìåëÝôçóáí ôç ó÷Ýóç ù3 êáé äéáâÞôç, ôá ëßðç áõôÜ áõîÜíïõí ôçí åëáóôéêüôçôá ôùí öëåâþí êáé ôùí áñôçñéþí, ìåéþíïõí ôçí áíôßóôáóç óôçí éíóïõëßíç êáé Ýôóé åìðïäßæïõí ôçí Ýíáñîç êáé åìöÜíéóç ôïõ äéáâÞôç ôýðïõ 2. Ù3 êáé Ðßåóç: Ôá ù3 ëéðáñÜ ïîÝá Ý÷ïõí éäéáßôåñá åõåñãåôéêÝò åðéäñÜóåéò óôçí õðÝñôáóç ðïõ ðáñïõóéÜæïõí ôá õðÝñâáñá Üôïìá ðïõ áêïëïõèïýí ìéá äßáéôá áðßó÷íáóçò. ÅðéóôÞìïíåò áðü ôï ÐáíåðéóôÞìéï ôçò ÄõôéêÞò Áõóôñáëßáò Ýäåéîáí üôé Üôïìá ðïõ áêïëïõèïýóáí äßáéôá ãéá áðþëåéá âÜñïõò ðïõ óõìðåñéÝëáâáí ëéðáñÜ øÜñéá êáèçìåñéíÜ ðáñïõóßáóáí âåëôßùóç óôï ìåôáâïëéóìü ôçò ãëõêüæçò êáé ôçò éíóïõëßíçò. ¢Áôïìá ìå ôçí ßäéá äßáéôá, ÷ùñßò ôï øÜñé, äåí ðáñïõóßáóáí ôçí ßäéá âåëôßùóç. Êáé óôéò äýï ïìÜäåò ôá Üôïìá Ý÷áóáí ôï ßäéï âÜñïò, áëëÜ ç ìåßùóç ôçò ðßåóçò Þôáí ðïëý õøçëüôåñç óå áõôÜ ôá Üôïìá ðïõ Ýôñùãáí ôï øÜñé. Óýìöùíá ìå áõôÞ ôç ìåëÝôç, áêüìá êáé Üôïìá ðïõ äå Ý÷áóáí âÜñïò, áëëÜ êáôáíÜëùóáí ëéðáñÜ øÜñéá ðáñïõóßáóáí ìåßùóç óôçí ðßåóç ôïõò. Ôï óõìðÝñáóìá ôçò ìåëÝôçò Þôáí üôé äéáâçôéêÜ Üôïìá ðïõ êáôáíá-
ëþíïõí ëéðáñÜ øÜñéá óå ôáêôéêÜ äéáóôÞìáôá ìðïñïýí íá óõìâÜëïõí ðïëý èåôéêÜ óôç âåëôßùóç ôüóï ôïõ ãëõêáéìéêïý åëÝã÷ïõ, üóï êáé ôçò áñôçñéáêÞò ðßåóçò. Ù3 êáé ìÜôéá: ÂñÝèçêå ðñïóôáôåõôéêÞ äñÜóç ôùí ùìÝãá ëéðáñþí ïîÝùí óôá ìÜôéá êáé ãåíéêÜ ôçí üñáóç ôùí äéáâçôéêþí, ïé ïðïßïé óõ÷íÜ ðáñïõóéÜæïõí ðñüâëçìá ìå ôçí üñáóç ôïõò ëüãù ôçò íüóïõ. ¸íá ù3 ëéðáñü ïîý ðïõ ïíïìÜæåôáé DHA åßíáé ôï ðéï äéáäåäïìÝíï åßäïò ëßðïò óôïí éóôü ôïõ ìáôéïý, êáé óõíÞèùò ðáñáóêåõÜæåôáé áðü ôï óþìá áðü Ýíá Üëëï ù3 ëéðáñü ïîý ôï ÁDA. Ðáñüëá áõôÜ ôá õøçëÜ åðßðåäá ãëõêüæçò óôï áßìá ôùí äéáâçôéêþí öáßíåôáé üôé ìðëïêÜñåé ôç ìåôáôñïðÞ ôïõ ÁDA óå DHA. Ç áäõíáìßá áõôÞ óôïí ïñãáíéóìü ôïõ äéáâçôéêïý íá ìåôáôñÝðåé ôç ìßá ìïñöÞ óôçí Üëëç, öáßíåôáé üôé ìðïñåß íá îåðåñáóôåß ìå éêáíïðïéçôéêÞ ðñüóëçøç ôñïöþí üðùò ëéðáñü øÜñé, ôï ïðïßï ðåñéÝ÷åé áñêåôÞ ðïóüôçôá “Ýôïéìïõ” DHA. Ðþò åíôÜóóïíôáé ôá ù3 óôç äéáâçôéêÞ äßáéôá; ¢Áñá ç óõ÷íÞ êáôáíÜëùóç ôùí ëéðáñþí øáñéþí ðñïóöÝñïõí üëåò ôéò ðñïóôáôåõôéêÝò äñÜóåéò ôùí ù3 ëéðáñþí ïîÝùí, ðïõ áí êáé ðïëõáêüñåóôá ëåéôïõñãïýí êáé åðçñåÜæïõí äéáöïñå29
cyanmagentayellowblack
30
ÄÉÁÂÇÔÏËÏÃÉÊÁ ÍÅÁ
êáé ü÷é óôçí åðßäñáóç ôùí ù3. Äýï öïñÝò ôçí åâäïìÜäá êáôáíÜëùóç ëéðáñïý øáñéïý, ðéï óõ÷íÞ êáôáíÜëùóç åìðëïõôéóìÝíùí ðñïúüíôùí ìå ù3 üðùò ìáñãáñßíåò, ãáëáêôïêïìéêÜ êáé áâãÜ, áëëÜ êáé îçñþí êáñðþí ìðïñåß íá ðñïóöÝñåé ðïëýôéìá ù3 ëéðáñÜ ïîÝá êáé ôéò åõåñãåôéêÝò ôïõò åðéäñÜóåéò. Ï óùëïìüò åßíáé áðï ôá éäéáßôåñá ðëïýóéá óå ù3 ëéðáñÜ ïîÝá øÜñéá
ôéêÜ ôçí ëåéôïõñãßá ôïõ ïñãáíéóìïý óå ó÷Ýóç ð.÷. ìå ôá ðïëõáêüñåóôá ðïõ ðñïÝñ÷ïíôáé áðü öõôéêÜ ëÜäéá. Áêüìá åðçñåÜæïõí êáé Ýììåóá áöïý ç óõ÷íüôåñç êáôáíÜëùóç øáñéïý èá ïäçãÞóåé êáé óôç ìåßùóç ôçò êáôáíÜëùóçò êüêêéíïõ êñÝáôïò êáé ãåíéêÜ ðçãþí êïñåóìÝíïõ ëßðïõò, ðïõ áðïäåäåéãìÝíá åðçñåÜæåé áñíçôéêÜ ôçí õãåßá ôïõ äéáâçôéêïý. ¸ôóé ìðïñåß íá ãßíåé óýóôáóç ãéá Ýíôáîç ôÝôïéùí ðçãþí ðéï óõ÷íÜ óôï åâäïìáäéáßá ìåíïý ôùí äéáâçôéêþí êáé ü÷é ìüíï. Ç ÁìåñéêáíéêÞ ÊáñäéïëïãéêÞ ¸ôáéñåßá (ÁÇÁ-American Heart Association) óôéò ãåíéêÝò äéáéôçôéêÝò ïäçãßåò ðïõ åîÝäùóå ôïí Ïêôþâñéï ôïõ 2000, åíèáññýíåé ôïí ãåíéêü ðëçèõóìü íá êáôáíáëþíåé øÜñé, êáé êáôÜ ðñïôßìçóç ëéðáñü, ôïõëÜ÷éóôïí 2 öïñÝò ôçí åâäïìÜäá, åíþ óõóôÞíåé êáé ôçí êáèçìåñéíÞ ëÞøç 1 ãñáììáñßïõ ù3 ëéðáñïý ïîÝïò (åíþ ãéá Üôïìá ìå õøçëÜ ôñéãëõêåñßäéá ç ðïóüôçôá ôùí ù3 áõîÜíåôáé óå 2-4 ãñáììÜñéá). ÓõãêåêñéìÝíá ìÝóá áðü åðéóôçìïíéêü ðåñéïäéêü ç ÁÇÁ óõóôÞíåé ôçí êáèçìåñéíÞ ëÞøç óõìðëçñþìáôïò ù3 ëéðáñþí ïîÝùí (êÜøïõëá 1 ãñáììáñßïõ ðåñéÝ÷åé 180 mg åéêïóáðåíôáíïúêïý ïîÝïò-ÅÑÁ, êáé 120 mg äïêïóáåîáåíïúêïý ïîÝïò –DHA Þ ôçí êáèçìåñéíÞ ëÞøç 90 ãñáììáñßùí ëéðáñþí øáñéþí üðùò ï êïëéüò, ôï óêïõìðñß, ï óïëïìüò Þ ðåñéóóüôåñï áðü øÜñéá üðùò ï ôüíïò. ÌåëÝôåò üðùò óå äéáâçôéêïýò ðïõ Ýðáéñíáí óõìðëÞñùìá ù3 Ýäåéîå ìéá áýîçóç óôá åðßðåäá ãëõêüæçò íçóôåßáò, ç ïðïßá ðéèáíü íá ïöåßëåôáé óôçí áõîçìÝíç ðñüóëçøç åíÝñãåéáò 30
ÂÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ • Carroll DN et al:Evidence for the cardioprotective effects of Omega 3 fatty acids, The Annals of Pharmacotherapy 2002;36: 1950-56. • Friedberg CE et al: Fish Ïél and Glycaemic Control in Diabetics, Diabetes Care 1998; 21 (4): 494-502 • Kris-Etherton PM et al: Fish consumption, Fish oils, omega-3 fatty acids and cardiovascular disease, Circulation 2002; 106: 2747-2757. • Luo, Jing et al: Moderate intake of n-3 fatty acids by type 2 diabetic men, Diabetes Care 1998; 21:717-24 • Simopoulos AP: Essential fatty acids in health and chronic diseases, Am J Clin Nut 1999;70 (suppl): 560S-9S • Thanopoulou et al: Dietary Fat Intake as Risk Factor for the Development of Diabetes, Diabetes Care 2003; 26 (2): 302-307 • Thies F. et al: Association of n-3 polyausaturated fatty acids with stability of atherosclerotic plaques: a randomized controlled trial, The Lancet 2003; 361: 477-85 • Woodman RJ et al: Effects of purified eicosapentaenoic and docosahexaenoic acids on glycaemic control, blood pressure, and serum lipids in type 2 diabetic patients with treated hypertension, Am J Clin Nutr 2002; 76 : 1007-15 • Êáé ðñáêôéêÜ áðü ôï: International Workshop on “Omega-3 fatty Acids, Diabetes and Cardiovascular Risk” An International Workshop, November 30-December 2, 2000, Bethesda, Maryland, USA.
×Üñçò Äçìïóèåíüðïõëïò Âéïëüãïò- Êëéíéêüò Äéáéôïëüãïò
cyanmagentayellowblack
32
ÄÉÁÂÇÔÏËÏÃÉÊÁ ÍÅÁ
Ç åíôáôéêïðïéçìÝíç ðïëýðëåõñç èåñáðåõôéêÞ ðáñÝìâáóç ìåéþíåé ôïí êáñäéáããåéáêü êßíäõíï óå áóèåíåßò ìå ÓÄ ôýðïõ 2 (ÓÄ2) ÁðïôåëÝóìáôá ôçò ÄáíéêÞò ìåëÝôçò Steno-2
E
ßíáé ãíùóôü üôé ç êáñäéáããåéáêÞ íüóïò ðáñïõóéÜæåôáé äýï Ýùò ôñåéò öïñÝò óõ÷íüôåñá, êáèþò êáé óå íåüôåñç çëéêßá, óå áóèåíåßò ìå ÓÄ2 óå óýãêñéóç ìå ôï ãåíéêü ðëçèõóìü. Åðßóçò ïé ãõíáßêåò ìå ÓÄ2 ðñïóâÜëëïíôáé óôçí ßäéá óõ÷íüôçôá, üðùò êáé ïé Üíäñåò. ÐïëëÝò ìåëÝôåò Ý÷ïõí äåßîåé üôé ç óçìáíôéêÞ âåëôßùóç åíüò Þ ðåñéóóüôåñùí åðéâáñõíôéêþí ðáñáãüíôùí üðùò ç õðåñãëõêáéìßá, ç õðÝñôáóç, ç õðåñëéðéäáéìßá êáé ç ìéêñïëåõêùìáôéíïõñßá ìðïñïýí íá âåëôéþóïõí ôéò åðéðëïêÝò áðü ôá ìéêñÜ áëëÜ êáé áðü ôá ìåãÜëá áããåßá. Ç ïìÜäá ôïõ Äéáâçôïëïãéêïý ÊÝíôñïõ Steno ôçò Äáíßáò èÝëçóå íá äéåñåõíÞóåé êáôÜ ðüóïí ç ôáõôü÷ñïíç åðéèåôéêÞ èåñáðåõôéêÞ ðáñÝìâáóç óå üëïõò ôïõò ðñïáíáöåñèÝíôåò ðáñÜãïíôåò êéíäýíïõ ìðïñåß íá ìåéþóåé ôéò åðéðëïêÝò óå áóèåíåßò ìå ÓÄ2. Ç ìåëÝôç äéÞñêåóå 8 ÷ñüíéá êáé ðåñéåëÜìâáíå 160 Üôïìá ìÝóçò çëéêßáò 55 åôþí, ðïõ ÷ùñßóôçêáí óå äýï ïìÜäåò, Ç ðñþôç ïìÜäá áíôéìåôùðßóôçêå ìå óõìâáôéêÞ èåñáðåõôéêÞ áãùãÞ óýìöùíá ìå ôéò éó÷ýïõóåò åèíéêÝò êáôåõèõíôÞñéåò ïäçãßåò.
32
Ç äåýôåñç ïìÜäá áíôéìåôùðßóôçêå ìå åíôáôéêÞ èåñáðåõôéêÞ áãùãÞ ç ïðïßá óõìðåñéåëÜìâáíå: (á) óôáäéáêÞ ôñïðïðïßçóç ôçò óõìðåñéöïñÜò ùò åîÞò: · äéáêïðÞ êáðíßóìáôïò · ìåßùóç ôïõ óõíïëéêïý ëßðïõò óôéò ôñïöÝò êÜôù áðü ôï 30%, · ìåßùóç ôïõ æùúêïý (êåêïñåóìÝíïõ) ëßðïõò êÜôù áðü ôï 10% · åëáöñÜ Üóêçóç (ð.÷. ãñÞãïñï ðåñðÜôçìá) ôïõëÜ÷éóôïí 30 ëåðôþí, 3-5 öïñÝò áíÜ åâäïìÜäá (â) öáñìáêåõôéêÞ ðáñÝìâáóç ãéá íá åðéôåõ÷èïýí ïé åîÞò èåñáðåõôéêïß óôü÷ïé: · ÁñôçñéáêÞ ðßåóç óõóôïëéêÞ êÜôù <130mmHg · ÁñôçñéáêÞ ðßåóç äéáóôïëéêÞ <80mmHg · ÃëõêïæõëéùìÝíç áéìïóöáéñßíç <6.5% · ÏëéêÞ ÷ïëçóôåñüëç <175mg/dl · Ôñéãëõêåñßäéá <150mg/dl · ×ïñÞãçóç áíáóôïëÝá ôïõ ìåôáôñåðôéêïý åíæýìïõ óå üëïõò ôïõò áóèåíåßò ìå ìéêñïëåõêùìáôéíïõñßá · ×ïñÞãçóç áóðéñßíçò óå üëïõò ôïõò áóèåíåßò
cyanmagentayellowblack
33
ÔÅÕXÏÓ 23
Ïé áóèåíåßò ôçò åíôáôéêÞò èåñáðåõôéêÞò áãùãÞò ðáñáêïëïõèïýíôáí ôáêôéêÜ êÜèå 3 ìÞíåò. Óô ôÝëïò ôçò ìåëÝôçò ïé áóèåíåßò ôçò åíôáôéêïðïéçìÝíçò ïìÜäáò ðáñïõóßáóáí óçìáíôéêÜ ìåãáëýôåñç ìåßùóç ôçò áñôçñéáêÞò ðßåóçò, óõóôïëéêÞò êáé äéáóôïëéêÞò, ôçò ÷ïëçóôåñüëçò, ôùí ôñéãëõêåñéäßùí, ôçò ãëõêïæõëéùìÝíçò áéìïóöáéñßíçò, ôçò ãëõêüæçò íçóôåßáò, êáèþò êáé ôçò ìéêñïëåõêùìáôéíïõñßáò, óõãêñéíüìåíïé ìå ôïõò áóèåíåßò ôçò ïìÜäáò óõìâáôéêÞò èåñáðåßáò. ÐñÝðåé íá óçìåéþóïõìå üôé ôïõò èåñáðåõôéêïýò óôü÷ïõò äåí ðÝôõ÷å ôï áðüëõôï óýíïëï ôùí áóèåíþí ôçò ïìÜäáò åíôáôéêïðïéçìÝíçò èåñáðåßáò. Ôá ðïóïóôÜ åðéôõ÷ßáò ãéá ôïõò óôü÷ïõò óôá ëéðßäéá êáé óôçí áñôçñéáêÞ ðßåóç Þóáí ó÷åôéêÜ õøçëü, ôçò ôÜîåùò ôïõ 6080%, åíþ ôï áíôßóôïé÷ï ðïóïóôü ãéá ôçí åðßôåõîç ãëõêïæõëéùìÝíçò áéìïóöáéñßíçò <6.5% Þôáí ÷áìçëü, ôçò ôÜîåùò ôïõ 15%. ÐáñÜ ôáýôá ôá áðïôåëÝóìáôá ôçò ðïëýðëåõñçò ðáñÝìâáóçò Þôáí ðïëý åëðéäïöüñá, äåäïìÝíïõ üôé óôçí ïìÜäá ôçò åíôáôéêïðïéçìÝíçò áãùãÞò ï êßíäõíïò åìöÜíéóçò êáñäéáããåéáêÞò íüóïõ ìåéþèçêå êáôÜ 50% óå óýãêñéóç ìå ôçí ïìÜäá óõìâáôéêÞò èåñáðåßáò. ÌÜëéóôá, üðùò öáßíåôáé óôï äéÜãñáììá (Ó÷Þìá 1) ôá åõåñãåôéêÜ áðïôåëÝóìáôá áõîÜíïíôáí ìå ôçí ðÜñïäï ôïõ ÷ñüíïõ, äçëáäÞ ìå ôï ìåãáëýôåñï äéÜóôçìá åíôáôéêïðïéçìÝíçò èåñáðåõôéêÞò ðáñÝìâáóçò. Åðßóçò ìåéþèçêå êáôÜ 50% êáé ï
êßíäõíïò åìöÜíéóçò äéáâçôéêÞò áìöéâëçóôñïåéäïðÜèåéáò, íåöñïðÜèåéáò êáé áõôüíïìçò íåõñïðÜèåéáò. Ôá áðïôåëÝóìáôá áõôÜ, êáôáëÞãïõí ïé åñåõíçôÝò, Ý÷ïõí ðïëý óçìáíôéêÝò åðéðôþóåéò óôçí êëéíéêÞ öñïíôßäá ôùí áóèåíþí ìå ÓÄ2. ÐñÝðåé, óõíåðþò, óå ôáêôéêÜ ÷ñïíéêÜ äéáóôÞìáôá (6 ìÞíåò – 1 Ýôïò) óå êÜèå áóèåíÞ ìå ÓÄ2 åêôüò ôùí ìåôñÞóåùí ôçò ãëõêüæçò íçóôåßáò, ôçò ãëõêïæõëéùìÝíçò áéìïóöáéñßíçò êáé ôçò áñôçñéáêÞò ðßåóçò, íá ãßíåôáé Ýëåã÷ïò ëéðéäßùí (ïëéêÞ ÷ïëçóôåñüëç, ôñéãëõêåñßäéá, HDL, LDL) íá ìåôñéÝôáé ç ëåõêùìáôßíç óôá ïýñá. ÁíÜëïãá ìå ôá áðïôåëÝóìáôá ôùí åîåôÜóåùí ðñÝðåé íá ãßíåôáé åíôáôéêÞ èåñáðåõôéêÞ áíôéìåôþðéóç üëùí ôùí ðáñáãüíôùí êéíäýíïõ. Ç ðñïóÝããéóç áõôÞ âÝâáéá ðñïûðïèÝôåé óçìáíôéêü ÷ñüíï êáé ðñïóðÜèåéá ôüóï áðü ôçí ðëåõñÜ ôçò èåñáðåõôéêÞò ïìÜäáò üóï êáé áðü ôçí ðëåõñÜ ôïõ áóèåíïýò, êáèþò êáé ôç ëÞøç áñêåôþí öáñìÜêùí. ¼ìùò, ôá áðïôåëÝóìáôá ðïõ ðñïêýðôïõí áðü áõôÞ ôçí ðñüóèåôç ðñïóðÜèåéá åßíáé ðïëý èåôéêÜ ãéá ôçí ðñüëçøç ôùí åðéðëïêþí áðü ôá ìåãÜëá êáé ôá ìéêñÜ áããåßá ðïõ áíôéìåôùðßæïõí ïé áóèåíåßò ìå ÓÄ2. ÂéâëéïãñáöéêÞ áíáöïñÜ: P. Gaede, et al. Multifactorial Intervention and Cardiovascular Disease in Patients with Type 2 Diabetes, New England Journal of Medicine, January 30, 2003: 5, 383-393 ÅëÝíç Áíáóôáóßïõ Éáôñüò
33
cyanmagentayellowblack
35
ÔÅÕXÏÓ 23
Aóðéñßíç !! Áðáñáßôçôï óõìðëÞñùìá ôçò áíôéäéáâçôéêÞò èåñáðåßáò ÓõóôÜóåéò ôçò ÁìåñéêáíéêÞò ÄéáâçôïëïãéêÞò Åôáéñåßáò
H
ÁìåñéêáíéêÞ ÄéáâçôïëïãéêÞ Åôáéñåßá óõóôÞíåé ôçí ÷ñÞóç ôçò áóðéñßíçò óôá ðåñéóóüôåñá Üôïìá ìå äéáâÞôç. Åßíáé ãíùóôü ïôé Üíäñåò êáé ãõíáßêåò ìå äéáâÞôç äéáôñÝ÷ïõí ìåãáëýôåñï êßíäõíï êáñäéáããåéáêïý íïóÞìáôïò áðü ôïí ãåíéêü ðëçèõóìü. ÐïëëÝò ìåëÝôåò Ý÷ïõí äåßîåé üôé ìéêñÝò äüóåéò áóðéñßíçò ìåéþíïõí ôïí êßíäõíï äåýôåñïõ åãêåöáëéêïý åðåéóïäßïõ Þ ãåíéêüôåñá êáñäéáããåéáêÞò íüóïõ. ¢Áñá ç áóðéñßíç åßíáé Ýíá áðïôåëåóìáôéêü êáé ü÷é äáðáíçñü öÜñìáêï, ÷ñÞóéìï ãéá ôçí ðñïöýëáîç ôçò êáñäéÜò êáé ôùí áããåßùí. Äåí áñêåß âÝâáéá ìüíï ç áóðéñßíç !! Óçìáíôéêü åßíáé íá áëëÜîåé êáíåßò ôïí ôñüðï æùÞò ôïõ. ÄçëáäÞ íá áóêåßôáé, íá ôñÝöåôáé óùóôÜ, íá áðïöåýãåé ôá ëßðç, íá ìçí êáðíßæåé, íá äéáôçñåß ôüóï ôï óÜê÷áñï üóï êáé ôçí ðßåóç ôïõ óå öõóéïëïãéêÜ åðßðåäá ìå ôçí áíÜëïãç öáñìáêåõôéêÞ áãùãÞ êáé íá äéáôçñåß ôï âÜñïò ôïõ óå öõóéïëïãéêÜ åðßðåäá.
Ðïéïò ðñÝðåé íá ðáßñíåé áóðéñßíç ¢Aôïìá ðïõ Ý÷ïõí Þäç êÜðïéï ðñüâëçìá óôá ìåãÜëá áããåßá ð.÷. áõôÜ ðïõ Ý÷ïõí ðåñÜóåé êÜðïéï êáñäéáêü åðåéóüäéï (Ýìöñáãìá ìõïêáñäßïõ) Þ Ý÷ïõí õðïâëçèåß óå åðÝìâáóç áïñôïóôåöáíéáßáò ðáñÜêáìøçò (bypass), Üôïìá ìå éóôïñéêü áããåéáêïý åãêåöáëéêïý åðåéóïäßïõ (ðñïóï÷Þ áêüìá êáé Üôïìá ðïõ Ý÷ïõí áéóèáíèåß ðáñïäéêÜ ìïýäéáóìá óôï ðñüóùðï, óôï ÷Ýñé Þ óôï ðüäé Þ Üëëá ðáñåìöåñÞ óõìðôþìáôá óçìáßíåé üôé Ý÷ïõí ðåñÜóåé ðáñïäéêü åãêåöáëéêü), Üôïìá ìå ðåñéöåñéêÞ áããåéïðÜèåéá (óôÝíùóç Þ áðüöñáîç ôùí áããåßùí ôùí êÜôù áêñþí, ç ïðïßá åêäçëþíåôáé ìå ðüíï óôá ðüäéá ðïõ åðÝñ÷åôáé ìå ôçí Üóêçóç êáé ðá-
ñÝñ÷åôáé ìå ôçí áíÜðáõóç), êáèþò êáé Üôïìá ìå óôáèåñÞ Þ áóôáèÞ óôçèÜã÷ç (ðüíï óôï óôÞèïò, ðïõ ïöåßëåôáé óå êáêÞ áéìáôþäç ôçò êáñäéÜò). Åðßóçò Üôïìá ÷ùñßò åðß ôïõ ðáñüíôïò ðñüâëçìá óôá ìåãÜëá áããåßá, ôá ïðïßá åìöáíßæïõí Ýíá ôïõëÜ÷éóôïí áðü ôïõò ðáñáêÜôù ðáñÜãïíôåò: 4 Oéêïãåíåéáêü éóôïñéêü êáñäéáããåéáêÞò íüóïõ 4 ÊáðíéóôÝò 4 ÁñôçñéáêÞ ÕðÝñôáóç (> 130/80 mmHg) 4 Ðá÷ýóáñêïé [Äåßêôçò ìÜæáò óþìáôïò [âÜñïò/ ýøïò2] ãõíáßêåò >27.3, Üíäñåò >27.8) 4 ¼óïé Ý÷ïõí ëåýêùìá óôá ïýñá 4 ¼ôáí ç ÷ïëçóôåñßíç åßíáé >200 mg/dl 4 ¼ôáí ç êáêÞ ÷ïëçóôåñßíç åßíáé >100 mg/dl 4 ¼ôáí ç êáëÞ ÷ïëçóôåñßíç åßíáé<55 mg/dl óôéò ãõíáßêåò êáé < 45 mg/dl óôïõò Üíäñåò 4 ¼ôáí ôá ôñéãëõêåñßäéá åßíáé >300 mg/dl 4 ¼ôáí åßíáé ðÜíù áðü 30 åôþí ÐïéÝò åßíáé ïé êáôÜëëçëåò äüóåéò Äåí ÷ñåéÜæïíôáé ìåãÜëåò äüóåéò áóðéñßíçò. Áêüìç êáé ðïëý ìéêñÝò äüóåéò (81 mg) äñïõí ðñïóôáôåõôéêÜ ôçí êáñäéÜ. Ç ÁìåñéêáíéêáíéêÞ ÄéáâçôïëïãéêÞ Åôáéñåßá óõíéóôÜ äüóåéò 81-325 mg åíôåñïäéáëõôÞò áóðéñßíçò êÜèå ìÝñá. Ðïéüò äåí ðñÝðåé íá ðÜñåé áóðéñßíç 4 ¢Aôïìá ðïõ Ý÷ïõí ãíùóôÞ áëëåñãßá óôçí áóðéñßíç 4 ¸÷ïõí áéìïññáãéêÞ äéÜèåóç 4 Ðáßñíïõí áíôéáéìïðåôáëéáêÞ áãùãÞ 4 ¸÷ïõí ðñüóöáôï éóôïñéêü áéìïññáãßáò áðü ôï ðåðôéêü 4 ¸÷ïõí åíåñãü íüóï Þðáôïò 4 Åßíáé < 21 åôþí (ëüãù ôïõ öüâïõ ôïõ óõíäñüìïõ Reye, ìéá íüóï ôùí íåáñþí áôüìùí ðïõ ïöåßëåôáé óå éü êáé óõìâáßíåé ìåôÜ ôçí ëÞøç áóðéñßíçò) 4 Åðßóçò ç ÷ñÞóç ôçò äåí Ý÷åé ìåëåôçèåß óå Üôïìá çëéêßáò <30 åôþí Áóçìßíá ÌçôñÜêïõ Éáôñüò 35
cyanmagentayellowblack
37
ÔÅÕXÏÓ 23
ÅÃÃÑÁÖÇ ÓÔÁ ÄÉÁÂÇÔÏËÏÃÉÊÁ ÍÅÁ ÅÐÙÍÕÌÏ: .................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................... ÏÍÏÌÁ: ........................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................................... Ç äéåýèõíóç ðïõ èÝëù íá ëáìâÜíù ôï ðåñéïäéêü ÄéáâçôïëïãéêÜ ÍÝá åßíáé: ......................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... Ïäüò: .................................................................................................... Áñéè. ................................................ Ðüëç: .................................................................................................... Ôá÷. Êùä. : ..................................... Ôá÷õäñïìéêÞ Äéåýèõíóç: ÅëëçíéêÞ ÄéáâçôïëïãéêÞ Åôáéñåßá ÌáéÜíäñïõ 9 ÁèÞíá 11528
ÕÐÏÃÑÁÖÇ
Ôï ðåñéïäéêü ðñïóöÝñåôáé ÄÙÑÅÁÍ
ÏÄÇÃÉÅÓ ÃÉÁ ÔÏÕÓ ÓÕÃÃÑÁÖÅÉÓ ÄÉÁÂÇÔÏËÏÃÉÊÙÍ ÍÅÙÍ
(ãé' áõôïýò ðïõ áó÷ïëïýíôáé ìå ôï äéáâÞôç êáé èÝëïõí íá åíçìåñþóïõí) 1. ¢ñèñï 2-3 äáêôõëïãñáöçìÝíùí óåëßäùí. Ìéêñüôåñï Üñèñï, ìå ðñáêôéêÝò óõóôÜóåéò, ïäçãßåò Þ ìå óçìåßá õðåíèýìéóçò. 2. Óôï êýñéï Üñèñï, íá õðÜñ÷ïõí 1 Ýùò 2 óçìåßá, ôá ïðïßá èÝëåé ï óõããñáöÝáò íá ôïíßóåé óáí êýñéá ìçíýìáôá. ÁõôÜ èá ôõðùèïýí óå Üëëï öýëëï (èá åêôõðùèåß ìÝóá óôï Üñèñï óå åéäéêü ðåñéèþñéï). 3. Óå êÜèå Üñèñï íá õðÜñ÷ïõí 2 ìå 3 êýñéåò âéâëéïãñáöéêÝò ðáñáðïìðÝò. 4. Íá ðåñéêëåßïõí ìÝóá óôï Üñèñï, 1 Ýùò 2 óêßôóá áí õðÜñ÷ïõí, óå ó÷Ýóç ìå ôï èÝìá.. 5. ÅÜí åßíáé åöéêôü, ôï êåßìåíï íá åßíáé óå äéóêÝôá, óôï óýóôçìá word, version Windows 1995, ãéá PC ìå ìÝãåèïò ãñáììÜôùí 12. 6. Ôï Üñèñï íá óõíïäåýåôáé ìå ôï üíïìá ôïõ óõããñáöÝá, äéåýèõíóç êáé ôçëÝöùíï ôßôëï (ãéáôñüò, íïóçëåõôÞò ê.ëð.) êáé ôüðï åñãáóßáò, ìå çìåñïìçíßá áðïóôïëÞò. 7. Ôï Üñèñï íá óôáëåß: ÓõíôáêôéêÞ ÅðéôñïðÞ Ðåñéïäéêïý ÄéáâçôïëïãéêÜ ÍÝá ÌáéÜíäñïõ 9, 115 28 ÁèÞíá 37
cyanmagentayellowblack
38
ÄÉÁÂÇÔÏËÏÃÉÊÁ ÍÅÁ
ÅÑÙÔÇÌÁÔÏËÏÃÉÏ ÁÎÉÏËÏÃÇÓÇÓ “ÄÉÁÂÇÔÏËÏÃÉÊÁ ÍÅÁ” Åõ÷áñéóôïýìå ãéá ôç óçìáíôéêÞ áíôáðüêñéóÞ óáò. ¸÷ïõìå Þäç ëÜâåé ôá ðñþôá óõìðëçñùìÝíá åñùôçìáôïëüãéá ãéá ôçí áîéïëüãçóç ôïõ ðåñéïäéêïý ÄÉÁÂÇÔÏËÏÃÉÊÁ ÍÅÁ . Ïé ðáñáôçñÞóåéò êáé ïé ðñïôÜóåéò óáò åßíáé ïõóéáóôéêÝò êáé âïçèïýí åîáéñåôéêÜ ôçí ðñïóðÜèåéÜ ìáò. Äçìïóéåýïõìå îáíÜ ôï åñùôçìáôïëüãéï áîéïëüãçóçò þóôå íá äïèåß ç åõêáéñßá êáé óå Üëëïõò áíáãíþóôåò íá åêöñÜóïõí ôç ãíþìç ôïõò. Ðáñáêáëïýìå áðáíôÞóôå ôéò åñùôÞóåéò ðïõ áêïëïõèïýí. Ôï åñùôçìáôïëüãéï åßíáé áíþíõìï êáé ïé áðáíôÞóåéò óáò åìðéóôåõôéêÝò. Ç ãíþìç óáò åßíáé óçìáíôéêÞ. Ïé áðáíôÞóåéò óáò èá ìáò âïçèÞóïõí íá áîéïëïãÞóïõìå ôçí ðïéüôçôá ôïõ ðåñéïäéêïý êáé èá óõìâÜëëïõí óçìáíôéêÜ óôç âåëôßùóÞ ôïõ. Ìðïñåßôå íá ôá÷õäñïìÞóåôå ôï åñùôçìáôïëüãéï óôç äéåýèõíóç: ÅËËÇÍÉÊÇ ÄÉÁÂÇÔÏËÏÃÉÊÇ ÅÔÁÉÑÅÉÁ - ÄÉÁÂÇÔÏËÏÃÉÊÁ ÍÅÁ - ÌáéÜíäñïõ 9, 115 28 ÁèÞíá Þ íá ôï äþóåôå óôï ãéáôñü óáò êáôÜ ôçí åðßóêåøÞ óáò óôï äéáâçôïëïãéêü êÝíôñï Þ íá óõìðëçñþóåôå ôï ßäéï åñùôçìáôïëüãéï óôç óåëßäá ìáò óôï: Internet: http://www.mednet.gr/greek/soc/ede. Åõ÷áñéóôïýìå.
1. Ðïéá åßíáé ç ãíþìç óáò ãåíéêÜ ãéá ôï ðåñéïäéêü; Åîáéñåôéêü m
Ðïëý Êáëü m
Êáëü m
ÌÝôñéï m
2. Óáò åíäéáöÝñïõí:
ôá Üñèñá ãéá ôçí åíçìÝñùóç ôùí áôüìùí ìå äéáâÞôç (êáôçãïñßá á) ôá Üñèñá ãéá ôá åðáããÝëìáôá õãåßáò (êáôçãïñßá â) êáé ïé äõï êáôçãïñßåò (á & â)
Êáêü m
m m m
3. Ôï åýñïò ôùí èåìÜôùí ðïõ ðáñïõóéÜæïíôáé êáëýðôåé ôéò áíÜãêåò óáò ãéá åíçìÝñùóç; Ðïëý m
ÁñêåôÜ m
ÌÝôñéá m
4. Ðüóï éêáíïðïéçôéêÞ èåùñåßôå;
ÅëÜ÷éóôá m
Ðïëý ÉêáíïðïéçôéêÞ
ÉêáíïðïéçôéêÞ
m m m
ôçí ðëçñïöüñçóç-åíçìÝñùóç ôçí ðïéüôçôá ôçò åêôýðùóçò ôçí åéêïíïãñÜöçóç
m m m
ÌÝôñéá
m m m
ÊáêÞ
m m m
5. Ðïéá èÝìáôá èá åðéèõìïýóáôå íá ðáñïõóéáóôïýí óå åðüìåíá ôåý÷ç;
6. ÐñïóùðéêÜ óôïé÷åßá:
Çëéêßá: Öýëï: ¢ññåí m ÈÞëõ ÅñãÜæåóôå óôï ÷þñï õãåßáò; ¸÷åôå äéáâÞôç; - ôýðïõ É - ôýðïõ ÉÉ Åßóôå ãïíÝáò ðáéäéïý ìå äéáâÞôç; ¢ëëï:
m
Íáé Íáé Íáé Íáé
m m m m
¼÷é ¼÷é ¼÷é ¼÷é
m m m m
7. Ðüóï êáéñü äéáâÜæåôå ôá ÄÉÁÂÇÔÏËÏÃÉÊÁ ÍÅÁ; 8. Áðü ðïý ðñïìçèåýåóôå ôá ÄÉÁÂÇÔÏËÏÃÉÊÁ ÍÅÁ;
ÁðïóôÝëëåôáé ôá÷õäñïìéêþò m Áðü ôá ÄéáâçôïëïãéêÜ ÊÝíôñá m ¢ëëï:
9. ¸÷åôå óõíáíôÞóåé äõóêïëßåò óôï íá ðñïìçèåõôåßôå ôï ðåñéïäéêü; Íáé m
¼÷é m
10.Ðáñáêáëþ áíáöÝñáôå ðáñáôçñÞóåéò êáé ðñïôÜóåéò ðïõ èá ìðïñïýóáí íá óõìâÜëëïõí óôç âåëôßùóç ôïõ ðåñéïäéêïý:
#
38