Teux 39

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ HELLENIC DIABETES ASSOCIATION

Επετειακό Τεύχος 2009

Διαβητολογικά Νέα τεύχος 39

Διαβητολογικά Νέα Επετειακό τεύχος 2009

τεύχος 39

Πρόεδρος: Σωτηρόπουλος Αλέξιος Αντιπρόεδρος: Λαναράς Λεωνίδας Γεν. Γραμματ.: Χατζηαγγελάκη Ερυφίλη Ταμίας: Μαυρογιαννάκη Αναστασία Μέλη: Ιωαννίδης Ιωάννης

Μπούσμπουλας Σταύρος

Μυγδάλης Ηλίας

Παππάς Άγγελος

Φιλιππίδης Φίλιππος Συντακτική Επιτροπή «Διαβητολογικά Νέα» Συντονιστής Σύνταξης: Σωτηρόπουλος Αλέξιος Αναπλ. Συντονίστρια Σύνταξης: Μαυρογιαννάκη Αναστασία Μέλη: Δημοσθενόπουλος Χάρης

Αλαβέρας Αντώνιος

Ηρακλειανού Στυλιανή

Μακρυλάκης Κωνσταντίνος

Νούτσου Μαρίνα

Ιδιοκτήτης - Εκδότης: Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία Μαιάνδρου 9 - 115 28 Αθήνα τηλ. 210 7210935, fax: 210 7210936 www.ede.gr, infoede@ede.gr

∆ιαβητολογικά Νέα Επετειακό Τεύχος 2009

magazine

τεύχος 39

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ∆ΙΑΒΗΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ HELLENIC DIABETES ASSOCIATION

Διοικητικό Συμβούλιο Ελληνικής Διαβητολογικής Εταιρείας

To έργο αποτελεί ευγενική προσφορά του ζωγράφου Γ. Σταθόπουλου

Το περιοδικό αυτό απευθύνεται σε άτομα με διαβήτη και σε επαγγέλματα υγείας που έχουν σχέση με το διαβήτη. Ετήσια συνδρομή: 1€ Τα κείμενα των διαφημίσεων είναι υπό την ευθύνη των διαφημιζομένων και όχι της ΕΔΕ

Εκτύπωση: Ιατρικές Εκδόσεις «ΖΗΤΑ» Αγ. Αικατερίνης 17, 173 42 Αγ. Δημήτριος τηλ. 210 9934580, zerbinis@otenet.gr

Οι απόψεις που εκφράζονται στα άρθρα είναι των συγγραφέων και δεν αντιπροσωπεύουν απαραιτήτως τις απόψεις της ΕΔΕ

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ HELLENIC DIABETES ASSOCIATION

Διαβητολογικά Νέα

περιεχόμενα 7

10 13 15 17 20 23 27

28

«Όλοι οι διαβητικοί πρέπει να εμβολιαστούν τόσο για την κοινή όσο και για τη νέα γρίπη», Συνέντευξη Ε. Γιαμαρέλλου 14 Νοεμβρίου 2009 - Παγκόσμια Ημέρα για το Διαβήτη, Α. Σωτηρόπουλος Εορταστικές εκδηλώσεις & Διαβήτης, Γ. Ίσαρη Η κατάθλιψη στο Διαβήτη, Η. Καράμπελας, Α. Κούρτη Πώς επηρεάζει το στρες το σωματικό βάρος και το δέρμα μας; Α. Παπακωνσταντίνου, Κ. Τζίμα Παχυσαρκία - Επιδημιολογικά δεδομένα και διαγνωστική προσέγγιση, Α. Παπαζαφειροπούλου, Ι. Δανιήλ Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 και οξεία νόσηση, Ο. Αποστόλου Εκτέλεση & θρεπτική αξία συνταγών μαγειρικής, Α. Παπακωνσταντίνου ΤΙ ΝΕΟΤΕΡΟ ΓΙΑ ΤΟ ΔΙΑΒΗΤΗ ΑΠΟ ΤΗΝ ΠΑΓΚΟΣΜΙΑ ΙΑΤΡΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Έλλειψη βιταμίνης Β12 και σακχαρώδης διαβήτης, Α. Παπαζαφειροπούλου, Ι. Δανιήλ

28

29 29 30 30 31 32 33

H καθημερινή κατανάλωση μισού ποτηριού κρασιού έχει ευνοϊκά αποτελέσματα στο προσδόκιμο επιβίωσης, Α. Παπαζαφειροπούλου, Ι. Δανιήλ Η γλυκαιμική ρύθμιση στα άτομα Πρωτοβάθμιας Περίθαλψης, Κ. Λευκαδίτης Οι ερευνητές διατείνονται πως απέχουν μόνο μερικά χρόνια από τη δημιουργία του τεχνητού παγκρέατος, Κ. Λευκαδίτης Ενδεχόμενη προστατευτική δράση της θεραπείας με μετφορμίνη έναντι του καρκίνου, Α. Παπαζαφειροπούλου, Ι. Δανιήλ Μικρότερη πιθανότητα εμφάνισης σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2 στην εφηβεία στα άτομα που θήλασαν ως βρέφη, Α. Παπαζαφειροπούλου, Ι. Δανιήλ Αποτελεσματικότητα της χορήγησης ινσουλίνης σε νεοδιαγνωσθέντες ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, Κ. Λευκαδίτης Η ινσουλίνη ως πρώτη επιλογή για την αντιμετώπιση του σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2, Κ. Λευκαδίτης Οδηγίες για τους Συγγραφείς Εγγραφή στα Διαβητολογικά Νέα

Σε αυτό το τεύχος συνεργάστηκαν: Παπαζαφειροπούλου Αθανασία, Παθολόγος - Δανιήλ Ιωάννης, Βιοπαθολόγος - Λευκαδίτης Κων/νος, Παθολόγος

Επετειακό Τεύχος

5

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ HELLENIC DIABETES ASSOCIATION

ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΕΣ ΥΓΕΙΑΣ

Η διαχείριση του διαβητικού ατόμου: Πρακτικές συστάσεις θεραπευτικής αντιμετώπισης και παρακολούθησης

16 Ιανουαρίου 2010 Αίγλη Ζαππείου

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ-ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ: ΚΕΓΜ Τουριστικές & Συνεδριακές Επιχειρήσεις ΑΕ - Congress World, M. Παπαπαναγιώτου  Μιχαλακοπούλου 27, 115 28 Αθήνα,  210 7210001, 210 7210052,  210 7210051  www.congressworld.gr,  info@congressworld.gr, reception@congressworld.gr

Διαβητολογικά Νέα

«Όλοι οι διαβητικοί πρέπει να εμβολιαστούν τόσο για την κοινή όσο και για τη νέα γρίπη» Συνέντευξη Ελένης Γιαμαρέλλου

Τ

Καθηγήτριας Παθολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών Διευθύντριας Δ΄ Παθολογικής Κλινικής Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου «Αττικόν» Ν. Γαρατζιώτης, Δημοσιογράφος

ην ανάγκη να εμβολιασθούν τόσο κατά της κοινής γρίπης όσο και κατά της νέας όλοι οι διαβητικοί επισήμανε μιλώντας στα «Διαβητολογικά Νέα» η λοιμωξιολόγος Καθηγήτρια στο Πανεπιστήμιο της Αθήνας κα Ε. Γιαμαρέλλου. «Κι αυτό, όπως εξήγησε στη συνέντευξή της, γιατί οι διαβητικοί ανήκουν στις ομάδες υψηλού κινδύνου και γιατί παρουσιάζουν 6 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να νοσήσουν λόγω γρίπης». Ακόμη, στη συνέντευξη που παραχώρησε στα «Διαβητολογικά Νέα» η κα Γιαμαρέλλου μιλά για τα συμπτώματα της νέας γρίπης, για τα μέτρα προφύλαξης και γενικά τι πρέπει να κάνει κάθε διαβητικός προκειμένου να μην εκτεθεί, αλλά και τι πρέπει να γνωρίζει στην περίπτωση που εμφανίσει κάποιο σύμπτωμα.

2. Πώς μπορεί κάποιος να την ξεχωρίσει από την κοινή γρίπη; Δεν υπάρχει ουσιαστική διαφορά στην κλινική συμπτωματολογία μεταξύ των δύο μορφών γρίπης. Η διάγνωση του είδους της γρίπης γίνεται με ειδική εξέταση.

3. Ποιες ομάδες πληθυσμού «προτιμά»; Η νέα γρίπη μπορεί να μολύνει οποιονδήποτε ενήλικο ή παιδί έρθει σε επαφή με αυτή. Αυτό που ενδιαφέρει σε πληθυσμιακό επίπεδο είναι η προσβολή των ευπαθών ομάδων ασθενών. Οι συγκεκριμένες ομάδες ασθενών είναι ευάλωτες τόσο στην ίδια τη γρίπη και τη νοσηρότητα που προκαλεί, όσο και στις δευτερογενείς επιπλοκές της νέας γρίπης (π.χ. μικροβιακές λοι-

●● Νευρολογικά ή νευρομυϊκά νοσή-

ματα

●● Αιματολογικές διαταραχές (περι-

λαμβάνονται και αιμοσφαιρινοπάθειες) ●● Μεταβολικές διαταραχές (περιλαμβάνεται σακχαρώδης διαβήτης και μεγάλη παχυσαρκία με ΒΜΙ ≥ 40) ●● Ανοσοκαταστολή, η οποία προκαλείται από νόσημα ή λήψη φαρμάκων (περιλαμβάνεται και λοίμωξη με HIV και μακροχρόνια λήψη κορτικοστεροειδών) ●● Άτομα μικρότερα από 19 ετών που λαμβάνουν μακροχρόνια αγωγή με ασπιρίνη β) Οι έγκυες γυναίκες γ) Οι τρόφιμοι οίκων ευγηρίας ή άλλων χώ­ρων φροντίδας.

Οι διαβητικοί, όπως φαίνεται, περιλαμβάνονται στις ομάΔεν υπάρχει ουσιαστική διαφορά δες κινδύνου. Η αλήθεια είναι ότι 1. Κυρία Γιαμαρέλλου, ποια είναι τα συμπτώματα της στην κλινική συμπτωματολογία μεταξύ οι διαβητικοί είναι ευάλωτοι ούτως ή άλλως στην κοινή γρίπη και νέας γρίπης; της νέας και της κοινής γρίπης τις επιπλοκές της, γεγονός γνωΗ συμπτωματολογία της στό και από παλαιότερες επιστηγρίπης περιλαμβάνει ένα ή πεμονικές παρατηρήσεις. Τα άτομα ρισσότερα συμπτώματα από με σακχαρώδη διαβήτη παρουσιάζουν τα ακόλουθα: πυρετό, βήχα, πονόλαιμο, μώξεις). Τέτοιες ευπαθείς ομάδες είναι: 6 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να νομυαλγίες, συνάχι, πονοκέφαλο, ρίγος, αίσήσουν από γρίπη, ενώ σε πρόσφατη σθημα κόπωσης, διάρροια ή έμετο. Η δια) Οι ασθενείς με: μελέτη περισσότεροι από τους μισούς άρκεια των συμπτωμάτων κυμαίνεται ●● Χρόνια νοσήματα του αναπνευστιδιαβητικούς που ρωτήθηκαν δεν είχαν κού συστήματος από 3 (στις περισσότερες περιπτώσεις) εμβολιασθεί για την κοινή γρίπη. Για έως 5 ημέρες. Ο πυρετός είναι συνήθως ●● Χρόνια νοσήματα του καρδιαγγειτο λόγο αυτό, πρέπει να εμβολιάζονται ακού συστήματος ≥ 38° C και συνυπάρχει με ένα τουλάχισε ετήσια βάση για την κοινή γρίπη και στον από τα ανώτερα συμπτώματα. ●● Χρόνιες νεφρικές και ηπατικές διανά πενταετία για τον πνευμονιόκοκκο. αταραχές

Επετειακό Τεύχος

7

Διαβητολογικά Νέα Ο αντιγριπικός εμβολιασμός έχει φανεί, ότι ακόμα και στην περίπτωση που κάποιος νοσήσει από τη γρίπη, μπορεί να προφυλάξει από προσβολή του κατώτερου αναπνευστικού (π.χ. πνευμονία), και επομένως να μειώσει την ανάγκη για νοσηλεία ή και τον κίνδυνο απειλητικών για τη ζωή επιπλοκών.

ΕΠΕΤΕΙΑΚΟ ΤΕΥΧΟΣ 2009

4. Τι πρέπει να γνωρίζει ένας διαβητικός και ποια μέτρα προφύλαξης θα πρέπει να πάρει, καθώς βρισκόμαστε στην περίοδο του χειμώνα; Ο διαβητικός θα πρέπει να γνωρίζει πως για την αποτελεσματικότερη προστασία του από τη νέα γρίπη και τη συνεπακόλουθη νοσηρότητα χρειάζονται τα εξής: ●● Η βέλτιστη ρύθμιση του διαβήτη, ώστε να ενισχυθεί η άμυνα του οργανισμού κατά των λοιμώξεων. ●● Τα ατομικά μέτρα υγιεινής και καλής συμπεριφοράς (αποφυγή επαφής των χεριών με τα μάτια, τη μύτη και το στόμα - κάλυψη της μύτης και του στόματος με χαρτομάντηλο σε βήχα ή φτέρνισμα, άμεση απόρριψη μετά τη χρήση του, ενώ σε περίπτωση που δεν υπάρχει χαρτομάντηλο μπορούν να φτερνίζονται ή να βήχουν στον αγκώνα ή το μανίκι τους- τακτικό πλύσιμο των χεριών με νερό και υγρό σαπούνι, ιδίως μετά το βήχα

8

και το φτέρνισμα, ενώ εναλλακτικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί αντισηπτικό αλκοολούχο διάλυμα ή χαρτομάντηλο εμποτισμένο με οινόπνευμα). ●● Η έγκαιρη αναγνώριση των συμπτωμάτων της γρίπης, ώστε να προσφύγει γρηγορότερα σε ιατρική φροντίδα. ●● Η προληπτική χορήγηση Οσελταμιβίρης (Tamiflu) όταν άτομο με διαβήτη έλθει σε επαφή χωρίς προφύλαξη με άτομο που πάσχει από τη νέα γρίπη. ●● Ο έγκαιρος προληπτικός εμβολιασμός. Ειδικά ο εμβολιασμός έναντι της νέας γρίπης, της κοινής εποχικής γρίπης και του πνευμονιοκόκκου προσφέρουν τη μεγαλύτερη προστασία στο διαβητικό από σημαντική νοσηρότητα.

●● Η έγκαιρη έναρξη θεραπείας με

αντιιικά φάρμακα σε περίπτωση νόσησης από τη νέα γρίπη.

5. Οι ίδιες προφυλάξεις ισχύουν και για τους ηλικιωμένους που πάσχουν από διαβήτη; Ό,τι ισχύει για τους ενηλίκους με διαβήτη ισχύει και για τους ηλικιωμένους με διαβήτη (μεγαλύτεροι από 65 έτη). Πρέπει, μάλιστα, να είμαστε ακόμα πιο σαφείς στο μήνυμα για τη σωστή ατομική φροντίδα και την εφαρμογή των προληπτικών μέτρων, καθώς η νοσηρότητα από τη νέα γρίπη επιβαρύνεται από την ηλικία και την ύπαρξη άλλων νοσημάτων που εμφανίζονται σε διαβητικούς μεγαλύτερης ηλικίας (π.χ. στεφανιαία νόσος, νεφρική ανεπάρκεια).

6. Τι πρέπει να κάνουν οι γονείς με παιδιά που πάσχουν από διαβήτη; Τα παιδιά που πάσχουν από διαβήτη ανήκουν στην πληθυσμιακή ομάδα που είναι ευάλωτα στη γρίπη, γι’ αυτό και πρέπει σε συνεννόηση με τον θεράποντα ιατρό να οργανώσουν με συνέπεια τον προληπτικό τους εμβολιασμό. Επιπλέον, θα πρέπει οι γονείς και οι δάσκαλοι-καθηγητές να εμφυσήσουν στα παιδιά τα σωστά μέτρα ατομικής υγιεινής και συμπεριφοράς, ενώ θα πρέπει να είναι σε θέση να αναγνωρίζουν τα συμπτώματα της γρίπης και μάλιστα εκείνα που είναι ιδιαίτερα ανησυχητικά και για τα οποία πρέπει να συμβουλευθούν ιατρό (βλ. παρακάτω).

Διαβητολογικά Νέα θα πρέπει να κάνει και το νέο εμβόλιο; Πρέπει να γίνουν και τα δύο εμβόλια. Δηλαδή και έναντι της κοινής γρίπης όσο και έναντι της νέας γρίπης, έτσι ώστε να υπάρχει το μέγιστο δυνατό προστατευτικό αποτέλεσμα. Τα δύο εμβόλια μπορούν να γίνουν συγχρόνως ή με οποιαδήποτε απόσταση το ένα από το άλλο. Πρέπει όμως να προηγείται το Πανδημικό Εμβόλιο (Νέας Γρίπης).

7. Αν κάποιος διαβητικός διαπιστώσει πως έχει τα συμπτώματα της νέας γρίπης τι πρέπει να κάνει. Να πάει στο νοσοκομείο ή να συμβουλευτεί το γιατρό του; Οι διαβητικοί πρέπει να έχουν αυξημένη εγρήγορση για τη συμπτωματολογία της νέας γρίπης (και της γρίπης γενικότερα) και να συμβουλεύονται άμεσα τον ιατρό τους. Η ανάγκη να προστρέξουν σε κάποιο νοσηλευτικό ίδρυμα για τον απαραίτητο έλεγχο είναι ακόμη μεγαλύτερη σε περιπτώσεις όπου εμφανίζονται τα εξής: παράταση υψηλού πυρετού για περισσότερο από 3 ηµέρες, βελτίωση των συµπτωµάτων για λίγες ηµέρες και κατόπιν νέα επιδείνωσή τους, δυσκολία στην αναπνοή ή δύσ­πνοια ή λαχάνιασμα, αιµορραγικά ή σκουρόχρωµα πτύελα, κυάνωση (µελάνιασµα)

στα χείλη, συνεχείς έµετοι, σηµεία αφυδάτωσης, όπως ζάλη στην όρθια στάση, πτώση αρτηριακής πίεσης, μείωση ποσότητας ούρων και, τέλος, επεισόδια σπασµών, όπως και ανορεξία για παιχνίδι και υπνηλία.

8. Πολλές αντιρρήσεις σε παγκόσμιο επίπεδο έχει προκαλέσει η προτροπή των γιατρών για εμβολιασμό κατά της νέας γρίπης. Οι διαβητικοί τι πρέπει να κάνουν; Σύμφωνα με τα μέχρι τώρα ενθαρρυντικά δεδομένα αποτελεσματικότητας και ασφάλειας, η σύσταση είναι οι διαβητικοί να εμβολιασθούν κανονικά.

9. Αν κάποιος διαβητικός έχει κάνει το εμβόλιο για την κοινή γρίπη είναι προστατευμένος από την νέα ή

10. Κατά τη διάρκεια του χειμώνα θα αυξηθεί στη χώρα μας ο αριθμός των κρουσμάτων; Στη χώρα μας κατά κανόνα φτάνει πια ο χειμώνας, αργότερα από τις υπόλοιπες ευρωπαϊκές χώρες. Αυτό σημαίνει πως οι συνθήκες για τη μετάδοση της γρίπης είναι πλέον ευνοϊκότερες. Στη συγκυρία αυτή, ο μόνος τρόπος για την αποτελεσματική διαχείριση της κατάστασης –τόσο από την πολιτεία όσο και σε ατομικό επίπεδο– είναι η συνεχής, ήρεμη και ενδελεχής ενημέρωση του κοινού για τις εξελίξεις. Η εφαρμογή των μέτρων σε ατομικό και συλλογικό επίπεδο θα βοηθήσει στον περιορισμό της εξάπλωσης της νέας γρίπης. Ο πλέον αποτελεσματικός τρόπος στην κατεύθυνση αυτή είναι η εφαρμογή του προληπτικού εμβολιασμού, που ξεκινά σε λίγες ημέρες.

Επετειακό Τεύχος

9

Διαβητολογικά Νέα

14 Νοεμβρίου 2009 Παγκόσμια Ημέρα για το Διαβήτη Αλέξης Σωτηρόπουλος Επιμελητής Α΄, Γ΄ Παθολογικού Τμήματος & Διαβητολογικού Κέντρου ΓΝ Νίκαιας-Πειραιά «Αγ. Παντελεήμων», Πρόεδρος της Ελληνικής Διαβητολογικής Εταιρείας 2009-2010

ΕΠΕΤΕΙΑΚΟ ΤΕΥΧΟΣ 2009

Η

10

Παγκόσμια Ημέρα Διαβήτη έχει ορισθεί κάθε χρόνο ως η 14η Νοεμβρίου. Η συγκεκριμένη ημερομηνία επιλέχθηκε, καθώς είναι η ημερομηνία των γενεθλίων του Frederick Banting. Αυτός και ο Charles Best είναι από τους πρωτοπόρους στον τομέα της έρευνας του διαβήτη, καθώς οι μελέτες τους οδήγησαν στην ανακάλυψη της ινσουλίνης.

H Παγκόσμια Ημέρα Διαβήτη καθιερώθηκε το 1991 από τη Διεθνή Ομοσπονδία για το Διαβήτη (IDF) και τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ), προκειμένου να ευαισθητοποιεί το ευρύ κοινό στη συνεχόμενη αύξηση της συχνότητας της νόσου παγκοσμίως. Η Παγκόσμια Ημέρα Διαβήτη υιοθετήθηκε επισήμως και από τον Οργανισμό Ηνωμένων Εθνών (ΟΗΕ). Η Γενική Συνέλευση του ΟΗΕ με το ψήφισμα 61/225 στις 20 Δεκεμβρίου του 2006, όρισε την 14η Νοεμβρίου, γνωστή ως Παγκόσμια Ημέρα Διαβήτη επισήμως ως Παγκόσμια Ημέρα του ΟΗΕ, αρχής γενομένης από το έτος 2007. Η Παγκόσμια Ημέρα Διαβήτη εορτάζεται σε ολόκληρο τον κόσμο. Στόχος της είναι η συσπείρωση εκατομμυρίων ανθρώπων σε πάνω από 160 χώρες, με σκοπό τη μεγαλύτερη ενημέρωση και ευαισθητοποίηση στο σακχαρώδη διαβήτη. Εκπαίδευση και πρόληψη στο διαβήτη «Ενημερωθείτε και αντιμετωπίστε το σακχαρώδη διαβήτη». Ένα

ευρύ θέμα, το οποίο θα καλύψει την πενταετία 2009-2013. Οι στόχοι της εκστρατείας για την Παγκόσμια Ημέρα Διαβήτη 2009-2013 επικεντρώνονται στα εξής: 1. Κάθε κυβέρνηση πρέπει να θέσει σε εφαρμογή αποτελεσματικές στρατηγικές και πολιτικές για την πρόληψη και την αντιμετώπιση του σακχαρώδους διαβήτη.

2. Όλοι πρέπει να γνωρίζουν τα συμ­ πτώματα του σακχαρώδους διαβήτη, πως να προστατευτούν ή να καθυστερήσουν την εκδήλωση διαβήτη τύπου 2 και των επιπλοκών του.

3. Κάθε διαβητικό άτομο πρέπει να λαμβάνει την απαραίτητη εκπαίδευ-

ση, η οποία θα το βοηθάει να ρυθμίζει καλύτερα το διαβήτη. Ενημερωθείτε για το σακχαρώδη διαβήτη Τι είναι ο διαβήτης; Ο διαβήτης είναι μια χρόνια νόσος του μεταβολισμού των υδατανθράκων, των πρωτεϊνών και των λιπών, η οποία επηρεάζει το σύνολο του οργανισμού και κυρίως το καρδιαγγειακό σύστημα, με σημαντικό κόστος στις δαπάνες δημόσιας υγείας. Θα πρέπει να τονισθεί ότι ο σακχαρώδης διαβήτης, η καρδιαγγειακή νόσος, ο καρκίνος και τα χρόνια αναπνευστικά νοσήματα προκαλούν 35 εκατομμύρια

Διαβητολογικά Νέα

θανάτους ετησίως, από τους οποίους σημαντικό ποσοστό (4 στους 5 θανάτους) απαντούν σε κράτη με χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο. Διαβήτης τύπου 1 Ο διαβήτης τύπου 1 είναι μια πάθηση που οφείλεται σε αυτοάνοσο μηχανισμό και χαρακτηρίζεται από την καταστροφή των κυττάρων που παράγουν ινσουλίνη στο πάγκρεας. Συνεπώς, τα άτομα με διαβήτη τύπου 1 παράγουν ελάχιστη ή καθόλου ινσουλίνη, με αποτέλεσμα η επιβίωσή τους να στηρίζεται στην εξωγενή λήψη ινσουλίνης. Διαβήτης τύπου 2 Ο διαβήτης τύπου 2 χαρακτηρίζεται από αντίσταση στην ινσουλίνη. Τα άτομα με διαβήτη τύπου 2 αδυνατούν να χρησιμοποιήσουν την παραγόμενη ινσουλίνη αποτελεσματικά. Ο διαβήτης τύπου 2 καλύπτει πάνω από το 90% των 250 εκατομμυρίων περιστατικών με διαβήτη παγκοσμίως. Στις περισσότερες περιπτώσεις χορηγούνται δισκία και συχνά ινσουλίνη. Το μέγεθος του προβλήματος: Είναι πανδημία ο διαβήτης; Ο σακχαρώδης διαβήτης σε αριθμούς Οι προβλέψεις για το μέλλον είναι ιδιαίτερα δυσοίωνες. Αρκεί να σημειω-

θεί ότι το 1985, 30 εκατομμύρια άνθρωποι διαγνώστηκαν με διαβήτη παγκοσμίως. Περίπου μία δεκαετία αργότερα, το ποσοστό ανέβηκε στα 150 εκατομμύρια. Σήμερα, σύμφωνα με στατιστικά στοιχεία της Διεθνούς Ομοσπονδίας για το Διαβήτη (IDF), ο αριθμός αυτός ξεπερνά τα 250 εκατομμύρια. Χωρίς τη λήψη μέτρων που να προωθούν προγράμματα αποτελεσματικής πρόληψης και ελέγχου του διαβήτη, ο συνολικός αριθμός των ατόμων με διαβήτη θα φθάσει τα 380 εκατομμύρια μέχρι το 2025. Στην Ευρώπη, σύμφωνα µε τα στοιχεία του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, το 2000 υπήρχαν 33,3 εκατομμύρια άτομα με διαβήτη. Το 2030 ο αριθμός των διαβητικών ατόμων προβλέπεται ότι θα φτάσει τα 48 εκατομμύρια (αύξηση 30-40%). Τα αποτελέσματα μελέτης, που πραγματοποιήθηκε από το Διαβητολογικό Κέντρο του Γεν. Νοσοκομείου Νικαίας Πειραιά στη Σαλαμίνα τα έτη 2002 και 2006 και δημοσιεύθηκε πρόσφατα, έδειξαν σημαντική αύξηση της συχνότητας του διαβήτη τύπου 2. Το συνολικό ποσοστό τού διαβήτη τύπου 2 προσαρμοσμένου ως προς την ηλικία τού πληθυσμού της Ελλάδος ήταν το 2002 8,2% (8,5% στους άνδρες και 7,8% στις γυναίκες), δηλαδή 700.000 άτομα, και το 2006 9,5% (9,3% στους άνδρες και 9,7% στις γυναίκες),

δηλαδή 800.000 άτομα. Οι παραπάνω αλλαγές αντιστοιχούν σε μια συνολική αύξηση της τάξης του 16% σε τέσσερα χρόνια (ετήσια αύξηση 4%, δηλαδή 100.000 άτομα). Τα επιμέρους ποσοστά με βάση το φύλο των διαβητικών ατόμων ήταν 14% στους άνδρες και 19% στις γυναίκες. Κόστος και διαβήτης Η εκρηκτική αύξηση του διαβήτη θα κατακλύσει τα διεθνή συστήματα υγείας και θα επισκιάσει την οικονομική ανάπτυξη. Πρόσφατη δημοσιευμένη μελέτη τριών Διαβητολογικών Κέντρων (Νοσ. «Λαϊκό», Νοσ. Τζάνειο και Νοσ. Νικαίας) έδειξε ότι μεταξύ των ετών 1998 και 2006 επιτεύχθηκε καλύτερη γλυκαιμική ρύθμιση των διαβητικών ατόμων, η οποία συνοδεύτηκε όμως από σημαντική αύξηση του κόστους θεραπείας με αντιδιαβητικά φάρμακα κατά 130% (από 166,5 € το 1998 σε 382,1 € ανά ασθενή-έτος το 2006). Η αύξηση ήταν 142% για τους θερα­πευόμενους με δισκία (από 124,7 σε 302,5€) και για τους ινσουλινοθεραπευόμενους ασθενείς 101% (από 277,7 σε 559,1 €). Το κόστος θεραπείας για τα αντιυπερτασικά φάρμακα αυξήθηκε αντίστοιχα κατά 137% (από 116,2 σε 368,4 €) και για τα υπολιπιδαιμικά φάρμακα κατά 537,3% (από 55,8 σε 355,6 €).

Επετειακό Τεύχος

11

Διαβητολογικά Νέα Αναγνωρίστε τα συμπτώματα ●● Συχνοουρία - Πολυουρία ●● Πολυδιψία ●● Πολυφαγία ●● Απώλεια βάρους ●● Αδυναμία – Καταβολή ●● Έλλειψη ενδιαφέροντος και συγκέντρωσης ●● Τάση για έμετο και πόνος στο στομάχι (συμπτώματα που συχνά συγχέονται με τον ιό της γρίπης) ●● Μούδιασμα στα άνω ή στα κάτω άκρα ●● Άλλα συμπτώματα όπως: διαταραχές στην όραση, συχνές λοιμώξεις, αργή επούλωση των τραυμάτων. Οι επιπλοκές του διαβήτη νοσήματα, τα οποία επηρεάζουν την καρδιά, τα αιμοφόρα αγγεία και μπορούν να οδηγήσουν σε σοβαρές επιπλοκές, όπως τη στεφανιαία νόσο (με άμεση συνέπεια το έμφραγμα) και το εγκεφαλικό επεισόδιο. ●● Διαβητική νεφροπάθεια, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου και στην ανάγκη αιμοκάθαρσης ή μεταμόσχευσης των νεφρών. ●● Διαβητική νευροπάθεια, της οποίας τελικό στάδιο είναι η εμφάνιση εξελκώσεων και ο ακρωτηριασμός των κάτω άκρων. ●● Διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια, βλά­βη στον αμφιβληστροειδή χιτώνα του ματιού, η οποία μπορεί να οδηγήσει στην απώλεια της όρασης.

ΕΠΕΤΕΙΑΚΟ ΤΕΥΧΟΣ 2009

●● Καρδιαγγειακά

12

Παγκόσμια Ημέρα Διαβήτη και Εκπαίδευση Χωρίς την εκπαίδευση και την ενημέρωση, τα άτομα με διαβήτη είναι λιγότερο προετοιμασμένα για να λάβουν τις σωστές αποφάσεις και να αντεπεξέλθουν ψυχικά και κοινωνικά στις απαιτήσεις του διαβήτη, εξοπλίζοντας έτσι τον εαυτό τους για μια σωστή διαχείριση της κατάστασής τους. Η ελλιπής διαχείριση θα οδηγήσει σε μη ικανοποιητικά αποτελέσματα για την υγεία τους, αυξάνοντας την πιθανότητα εμφάνισης των επιπλοκών. Η εκπαίδευση καθίσταται συνεπώς

υψηλής σημασίας για την πρόληψη των επιπλοκών του διαβήτη και αποτελεί τη βασική έννοια της φετινής εκστρατείας της Παγκόσμιας Ημέρας Διαβήτη. Ο ρόλος του εκπαιδευτή είναι ιδιαίτερα σημαντικός στα πλαίσια της ομάδας φροντίδας στο διαβήτη. Ο εκπαιδευτής δίνει τη δυνατότητα στα άτομα με διαβήτη να διαχειριστούν την κατάστασή τους στο μέγιστο των ικανοτήτων τους, έτσι ώστε οι επιλογές και οι ενέργειές τους να βασίζονται στην ενημέρωση. Η εκστρατεία της Παγκόσμιας Ημέρας Διαβήτη προωθεί τη σημασία ύπαρξης δομημένων προγραμμάτων εκπαίδευ-

Έγκαιρη αναγνώριση του σακχαρώδους διαβήτη & σχέδιο δράσης για την πρόληψή του

σης στο διαβήτη, τα οποία λειτουργούν ως γνώμονας για την πρόληψη και τον έλεγχο του διαβήτη. Επιπλέον, τάσσεται υπέρ της αύξησης των υπηρεσιών που παρέχονται για την εκπαίδευση στο διαβήτη εντός των συστημάτων υγείας και των κοινοτήτων. Αναγνωρίστε τους κινδύνους για την πρόληψη του διαβήτη ●● Παχυσαρκία και υπερβολικό βάρος ●● Έλλειψη άσκησης ●● Προηγούμενο ιστορικό μη α­νεκ­τικό­ τη­τας στη γλυκόζη ●● Κακή διατροφή ●● Προχωρημένη ηλικία ●● Υψηλή πίεση και χοληστερίνη ●● Οικογενειακό ιστορικό διαβήτη ●● Ιστορικό διαβήτη κύησης ●● Εθνικότητα - τα υψηλότερα ποσοστά διαβήτη έχουν παρατηρηθεί σε Ασιά­τες, Ισπανούς, ιθαγενείς (ΗΠΑ, Καναδά, Αυστραλία) και αφροαμερικανούς.

Σχέδιο δράσης για την πρόληψη του διαβήτη τύπου 2 Η Διεθνής Ομοσπονδία για το Διαβήτη (IDF) προτείνει ένα απλό σχέδιο δράσης που θα αφορά την πρόληψη του διαβήτη τύπου 2 για τα άτομα που βρίσκονται σε κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη. Τα άτομα που διατρέχουν κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη προσδιορίζονται εύκολα μέσω ενός απλού ερωτηματολογίου αξιολόγησης των παραγόντων κινδύνου όπως είναι η ηλικία, το σωματικό βάρος, ο δείκτης μάζας σώματος, η περιφέρεια της μέσης, το οικογενειακό ιστορικό, το ιστορικό καρδιαγγειακών παθήσεων και του διαβήτη κύησης. Τα άτομα που διατρέχουν κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη πρέπει όταν το αντιληφθούν να επισκεφθούν το γιατρό τους προκειμένου να υποβληθούν σε μέτρηση σακχάρου αίματος νηστείας ή δοκιμασία ανοχής γλυκόζης (όπου απαιτείται), οι οποίες δείχνουν την ύπαρξη ή τον αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη τύπου 2. Τα μέτρα πρόληψης πρέπει κυρίως να εστιάζουν σε όσους βρίσκονται σε κίνδυνο, έτσι ώστε να καθυστερήσουν ή ακόμα και να αποτρέψουν την εμφάνιση του διαβήτη τύπου 2. Σημαντικές έρευνες έδειξαν ότι η διατήρηση φυσιολογικού σωματικού βάρους και καλής φυσικής κατάστασης μπορούν να συμβάλλουν στην πρόληψη του διαβήτη τύπου 2. Τέλος, ένας από τους βασικούς στόχους είναι η καθημερινή άσκηση (τουλάχιστον 30 λεπτών), όπως για παράδειγμα γρήγορο περπάτημα, κολύμβηση, ποδηλασία ή χορό. Και αυτό, γιατί έχει αποδειχθεί ότι το περπάτημα σε φυσιολογικούς ρυθμούς, για τουλάχιστον 30 λεπτά ημερησίως, μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη τύπου 2 από 35 έως 40%. Τα παραπάνω επισήμανε σε συνέντευξη τύπου με αφορμή την Ελληνική «Ημέρα του Διαβήτη», ο πρόεδρος της Ελληνικής Διαβητολογικής Εταιρείας Αλέξης Σωτηρόπουλος, Επιμελητής Α΄ του Γ΄ Παθολογικού Τμήματος και Διαβητολογικού Κέντρου ΓΝ Νίκαιας - Πειραιά.

&

Εορταστικέςς Εορταστικ εκδηλ σεις εκδηλώσεις

Ο

σακχαρώδης διαβήτης αποτελεί μια νόσο στην οποία η διατροφή ενέχει ένα σημαντικό ρόλο. Γενικά ο διαβητικός ασθενής πρέπει να καταναλώνει 3 κύρια γεύματα την ημέρα και 2 ενδιάμεσα σνακ. Τα γεύματα πρέπει να περιλαμβάνουν ποικιλία θρεπτικών συστατικών από όλες τις ομάδες τροφίμων. Στη διατροφή του διαβητικού ασθενούς θα πρέπει να ενσωματωθούν λαχανικά, όσπρια, φρούτα και δημητριακά ολικής άλεσης. Η πρόσληψη υδατανθράκων μπορεί να κυμαίνεται μεταξύ 45-60% της συνολικής ενέργειας. Η κατανομή των υδατανθράκων, καθώς και το είδος και η ποσότητα κατά τη διάρκεια της ημέρας θα πρέ-

Διαβητολογικά Νέα

Διαβήτης Γεωργία Ίσαρη

Κλινικός Διαιτολόγος-Διατροφολόγος, Επιστημονική Συνεργάτις Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου «Αττικόν» www.mednutrition.gr, g_isari@yahoo.gr

πει να επιλέγεται, έτσι ώστε να βοηθάει στο φυσιολογικό γλυκαιμικό έλεγχο. Σε ασθενείς στους οποίους χορηγείται ινσουλίνη ή υπογλυκαιμικά φάρμακα, ο χρόνος και η δόση των φαρμάκων θα πρέπει να συντονίζονται με την ποσότητα και τη φύση των υδατανθράκων. Γενικά, θα πρέπει να προτιμώνται τρόφιμα με χαμηλό γλυκαιμικό δείκτη, όπως ανεπεξέργαστα δημητριακά, ενώ οι τροφές με υψηλό γλυκαιμικό δείκτη θα πρέπει να καταναλώνονται με μέτρο. Η περίοδος των εορτών κατά τη διάρκεια του χειμώνα είναι μια περίοδος κατά την οποία καταναλώνουμε μεγάλη ποσότητα φαγητού και γλυκών. Ο διαβητικός ασθενής θα πρέπει να δείξει ιδι-

αίτερη προσοχή εκείνες τις ημέρες και να ελέγξει πολύ την ποιότητα και την ποσότητα της διατροφής του. Θα πρέπει να καταναλώνει κανονικά τα 5 με 6 γεύματά του μέσα στην ημέρα και να αποφύγει να παραλείπει κάποιο για να καταναλώσει σε κάποιο άλλο γεύμα μεγαλύτερη ποσότητα. Ιδιαίτερα με τα γλυκά πρέπει να υπάρχει μέτρο ως προς την κατανάλωσή τους. Αυτό σημαίνει πως ειδικά για τις ημέρες των εορτών, ο διαβητικός ασθενής μπορεί να καταναλώσει κάποια μικρή ποσότητα, αρκεί να τα καταναλώσει μαζί με κάποιο γεύμα και να υπολογίσει την ποσότητα των υδατανθράκων που αυτά περιέχουν. Συγκεκριμένα, μπορεί να αφαιρέσει κάποια φέτα ψωμί ή μια μικρή μερίδα ρυζιού ή πατάτας από το γεύμα του και να το αντικαταστήσει με ένα μικρό γλυκό. Μετά το γεύμα μια μέτρηση σακχάρου θα μας δείξει, αν το παρακάναμε, ώστε να είμαστε πιο προσεκτικοί την επόμενη φορά. Ιδανικά θα ήταν, αν τα γλυκά που θέλουμε να καταναλώσουμε εκείνες τις ημέρες δεν περιέχουν ζάχαρη αλλά είναι φτιαγμένα με φρουκτόζη ή άλλα γλυκαντικά. Ειδικά για αυτούς που κάνουν ινσουλίνη θα πρέπει να ρυθμίσουν ανάλογα τη δόση τους. Πέρα από τους υδατάνθρακες πολύ προσοχή χρειάζεται τις ημέρες των γιορτών και στην κατανάλωση λιπαρών και συγκεκριμένα κορεσμένων που βρίσκονται στις ζωικές τροφές και το φρέσκο βούτυρο. Θα

Επετειακό Τεύχος

13

Διαβητολογικά Νέα πρέπει να αποφύγουμε τα λιπαρά μέρη του κρέατος και να προτιμάμε το πιο άπαχο μέρος. Μεγάλη προσοχή χρειάζεται και για την κατανάλωση αλκοόλ. Συνταγή για κουραμπιέδες Υλικά για 18-20 κουραμπιέδες ●● ●● ●● ●● ●● ●● ●● ●● ●● ●●

500 γρ αλεύρι 3 κουταλιές της σούπας γλυκαντικό ή φρουκτόζη 2 κουταλιές της σούπας κονιάκ 1 κρόκος αυγού ½ κουταλάκι του γλυκού σόδα 1 κουταλάκι του γλυκού μπέικιν-πάουντερ 1 φλιτζάνι ελαιόλαδο ½ φλιτζάνι μαργαρίνη 1 βανίλια ½ φλιτζάνι αμύγδαλα ψιλοκομμένα

ΕΠΕΤΕΙΑΚΟ ΤΕΥΧΟΣ 2009

Εκτέλεση Σε ένα μπολ χτυπάτε καλά τη μαργαρίνη με το γλυκαντικό (ή τη φρουκτόζη). Στη συνέχεια προσθέτετε τον κρόκο αυγού, το

14

κονιάκ, το λάδι, τη σόδα, τη βανίλια, τα τριμμένα αμύγδαλα και τέλος το μπέικιν-πάουντερ με το αλεύρι, ανακατεύοντας καλά μέχρι να γίνει μια ζύμη μαλακή. Πλάθετε τη ζύμη σε στρογγυλά κομμάτια και τα ψήνετε σε προθερμασμένο φούρνο στους 200° C για 1 ώρα περίπου. Πασπαλίζετε τους κουραμπιέδες με το γλυκαντικό. Θρεπτική σύσταση Ενέργεια kcal 229,4 Λιπαρά g 15,9 Κορεσμένα λιπαρά g 2,6 Υδατάνθρακες g 19,5 Συνολικά σάκχαρα g 18,6 Πρωτεΐνες g 2,9 Φυτικές ίνες g 1,3 Νάτριο g 0,1 Αλάτι g 0,0

Ενέργεια από λιπαρά kcal 142,7

GDA 11% 23% 13% 7% 21% 6% 5% 4% 0%

Διαβητολογικά Νέα

Η κατάθλιψη στο Διαβήτη Ηλίας Καράμπελας Ιατρός Ειδικευόμενος Παθολογίας, Β΄ Παθολογική Κλινική ΓΝ Αθηνών «ΝΙΜΤΣ»

Αγγελική Κούρτη

Η

Παθολόγος, Αναπληρώτρια Διευθύντρια Β΄ Παθολογικής Κλινικής & Διαβητολογικού Κέντρου ΓΝ Αθηνών «ΝΙΜΤΣ»

κατάθλιψη είναι η πιο διαδεδομένη ψυχική διαταραχή της εποχής μας που επηρεά­ ζει εκατομμύρια ανθρώπων στον κόσμο. Από επιδημιολογικές έρευνες υπολογίζεται ότι το 6% περίπου του γενικού πληθυσμού πάσχει από κατάθλιψη, δηλαδή περισσότεροι από 350 εκατομμύρια άνθρωποι σε όλο τον κόσμο και 550 χιλιάδες στη χώρα μας. Η κατάθλιψη μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία, η έναρξή της όμως, τοποθετείται συνήθως στη μέση ηλικία. Οι διαβητικοί έχουν διπλάσιο κίνδυνο, να εκδηλώσουν συμπτώματα κατάθλιψης συγκριτικά με υγιή άτομα. Περίπου το 15-30% των διαβητικών έχουν συμπτώματα κατάθλιψης και το ποσοστό αυτό τείνει να αυξηθεί. Η κατάθλιψη έχει πολύ σημαντικές επιπτώσεις στο γενικό πληθυσμό. Είναι η νόσος που συχνότερα από οποιαδήποτε άλλη μπορεί να οδηγήσει στην αυτοκαταστροφή. Ένας στους δέκα ασθενείς επιλέγει την αυτοχειρία ως λύση στον ψυχικό πόνο που τον κατακλύζει και τα αδιέξοδα που θεωρεί ότι τον περιβάλλουν. Τα καταθλιπτικά επεισόδια που ενσκήπτουν στις νεαρότερες ηλικιακές ομάδες έχουν ενοχοποιηθεί για την αυξημένη χρήση αλκοόλ ή άλλων ψυχοδραστικών ουσιών. Τα συμπτώματα της κατάθλιψης Τα συμπτώματα της κατάθλιψης εμπεριέχουν την ύπαρξη της απογοή-

τευσης ή της απώλειας του αισθήματος της ικανοποίησης, αλλά και μια σειρά από φυσικά, ψυχολογικά και συναισθηματικά συμπτώματα. Τα άτομα με κατάθλιψη μπορεί να νιώθουν μειωμένη ενεργητικότητα, δυσκολία στην αυτοσυγκέντρωση, αλλαγή στη διάθεση για φαγητό (απώλεια ή αύξηση), δυσκολία με τον ύπνο, αδυναμία να μείνουν προσηλωμένα σε κάτι. Μπορεί να αισθάνονται αβοήθητα, πως δεν είναι χρήσιμα στην κοινωνία, μπορεί να έχουν αρνητικές σκέψεις, να ανησυχούν με όλα, να είναι νευρικά και οξύθυμα, με αισθήματα ενοχής και με αυτοκτονικές τάσεις. Μια συνήθης απασχόλησή τους μπορεί να είναι η αναπόληση γεγονότων ή περιστατικών από το παρελθόν. Σταδιακά καταβάλλονται και γίνονται ανίκανα να αντεπεξέλθουν σε καθημερινές λειτουργίες και δραστηριότητες. Μπορεί να συνειδητοποιήσουν πως σταδιακά αρχίζουν να αποφεύγουν τη συμμετοχή σε κοινωνικές δραστηριότητες. Επίσης αναφέρουν σημαντικές δυσκολίες σε πολλά και απλά καθημερινά πράγματα. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς εμφανίζουν περισσότερα σωματικά συμπτώματα (κόπωση, δυσκοιλιότητα, απώλεια βάρους) παρά θλίψη. Οι διαταραχές μνήμης είναι επίσης συνηθισμένες και συχνά αποδίδονται εσφαλμένα σε σωματική νόσο, άνοια («ψευδοάνοια») ή στη γήρανση. Η βαρύτητα της νόσου ποικίλλει. Τα επεισόδια που αναδύονται κυμαίνονται

από ήπια έως σοβαρά. Μπορεί να εμφανιστεί ένα και μοναδικό επεισόδιο ή η νόσος να μεταπέσει σε χρόνια ή υποτροπιάζουσα μορφή. Κατάθλιψη και διαβήτης Οι χρόνιες ασθένειες επηρεάζουν δραστικά τη ζωή των ατόμων και η κατάθλιψη σχεδόν πάντα συνυπάρχει με αυτές, ενισχύοντας τις επιπλοκές τους. Στους διαβητικούς ασθενείς, οι επιπτώσεις της κατάθλιψης φαίνεται να μην είναι μόνο κοινωνικές, αλλά συνδέεται με ανεπαρκή συμμόρφωση στη λαμβανόμενη αγωγή, με δυσμενείς επιπτώσεις στο γλυκαιμικό έλεγχο. Επομένως, η αντιμετώπιση της κατάθλιψης αποτελεί σημαντικό ζήτημα στη φροντίδα του διαβήτη. Η ύπαρξη κατάθλιψης στο διαβητικό μπορεί να είναι πρόκληση για τον κλινικό ιατρό, επειδή τα συμπτώματά της (κόπωση, αλλαγές στο σωματικό βάρος, στυτική δυσλειτουργία), αλληλοεπικαλύπτονται με τα συμπτώματα που προκαλούνται από το διαβήτη. Γίνεται λοιπόν αντιληπτό, ότι η παρουσία της μπορεί να υποεκτιμηθεί ή να υπερεκτιμηθεί. Γι’ αυτό, κρίνεται σκόπιμο, ο διαβητικός να εξετάζεται προσεκτικά για την ύπαρξη κατάθλιψης στα αρχικά στάδια της νόσου, κατά τις αλλαγές των αντιδιαβητικών δισκίων, την έναρξη ινσουλίνης, την ανάπτυξη επιπλοκών της νόσου. Επιπροσθέτως, είναι σημαντικό να γνωρίζουμε πως η κατάθλιψη είναι νόσος που εμφανίζει

Επετειακό Τεύχος

15

Διαβητολογικά Νέα

ΕΠΕΤΕΙΑΚΟ ΤΕΥΧΟΣ 2009

όντας ευκολότερη λύση από την ψυχοθεραπεία. Η ψυχοθεραπευτική αντιμετώπιση της κατάθλιψης είναι παγκοσμίως αναγνωρισμένη για τα ευεργετικά αποτελέσματα στη θεραπεία, οφέλη παρόμοια με αυτά που μπορεί κανείς να αποκομίσει από τη φαρμακευτική προσέγγιση. Η ψυχοθεραπεία, στις περισσότερες περιπτώσεις, είναι απαραίτητη, γιατί ο ειδικός ψυχολόγος-ψυχοθεραπευτής είναι σε θέση να ανακουφίσει έως και να απαλλάξει το άτομο με διαβήτη από τα προβλήματα της ψυχικής του υγείας που προκαλούν την κατάθλιψη.

16

συχνές υποτροπές. Σε μελέτες, διαβητικοί ασθενείς με ιστορικό κατάθλιψης, είχαν αυξημένο ποσοστό υποτροπών, συγκριτικά με μη διαβητικούς ασθενείς. Περίπου τα 2/3 των διαβητικών με κατάθλιψη δεν λαμβάνουν αντικαταθλιπτική αγωγή, διότι πιστεύεται ότι η ψυχική διαταραχή είναι αποτέλεσμα του διαβήτη και των επιπλοκών του. Η κόπωση, η εσωστρέφεια, οι δυσκολίες συγκέντρωσης, ο βραδυψυχισμός, τυπικές εκδηλώσεις για την κατάθλιψη, μπορούν να επιδεινώσουν τον καλό γλυκαιμικό έλεγχο στους διαβητικούς. Για παράδειγμα, έχει δειχθεί, ότι μεταξύ διαβητικών τύπου 2, αυτοί που έχουν συμπτώματα κατάθλιψης, κάνουν λιγότερες μετρήσεις σακχάρου σε σχέση με αυτούς που δεν πάσχουν από κατάθλιψη, με αποτέλεσμα λανθασμένη γλυκαιμική ρύθμιση. Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι υπάρχει σχέση μεταξύ της κατάθλιψης και του επιπέδου της HbA1c. Ο διαβήτης είναι εξελισσόμενη νόσος και οι διαβητικοί στην πορεία της νόσου ακολουθούν όλο και πιο πολύπλοκα θεραπευτικά σχήματα, συχνά ινσουλινοθεραπεία. Αυτό έχει ως συνέπεια, να είναι πιο ευάλωτοι σε παράγοντες που επηρεάζουν τη θέλησή τους, να ακολουθούν συγκεκριμένο θεραπευτικό πλάνο. Επίσης, η απογοήτευση που νιώθουν οι ασθενείς κατά περιόδους από θεραπείες, αποτελεί παράγοντα που συμβάλλει στην εμφάνιση κατάθλιψης.

Θεραπεύοντας την κατάθλιψη στο διαβήτη Ο ιατρός που παρακολουθεί διαβητικούς ασθενείς πρέπει να είναι ευαισθητοποιημένος και να αντλεί τις κατάλληλες πληροφορίες για την πρώιμη διάγνωση της κατάθλιψης. Προειδοποιητικά σημεία είναι το ατομικό και το οικογενειακό ιστορικό κατάθλιψης ή άλλης διαταραχής της ψυχικής υγείας, το ιστορικό κατάχρησης αιθυλικής αλκοόλης ή άλλων ουσιών και οι χρόνιες διαβητικές επιπλοκές του (επώδυνη νευροπάθεια, στυτική δυσλειτουργία, κ.ά.). Η επιβεβαίωση γίνεται με συζήτηση με τον διαβητικό αλλά και το άμεσο περιβάλλον του, με ειδικά ερωτηματολόγια και είναι απαραίτητο να καθορισθεί η ανάγκη για ειδική θεραπεία. Σημαντικό ρόλο παίζει η σχέση μεταξύ γιατρού και ασθενούς, η ενημέρωση – εκπαίδευση του διαβητικού από τη διάγνωση του διαβήτη, η οποία πρέπει να είναι συνεχιζόμενη, σε κάθε επίσκεψη, η επιλογή των θεραπευτικών στόχων της γλυκαιμικής ρύθμισης και της κατάλληλης φαρμακευτικής αγωγής αλλά και η αλλαγή του τρόπου ζωής, εξατομικευμένα για τον κάθε διαβητικό, όπως και συστηματική παρακολούθηση. Ο συνδυασμός φαρμακολογικής και ψυχοθεραπευτικής αντιμετώπισης έχει ευεργετικά αποτελέσματα στην αντιμετώπιση της κατάθλιψης στους διαβητικούς ασθενείς. Τα αντικαταθλιπτικά σκευάσματα έχουν συνήθως τον πρώτο λόγο,

Συμπέρασμα Οι επιπτώσεις της κατάθλιψης στον διαβητικό ασθενή είναι η επιδείνωση της μεταβολικής ρύθμισης, η μείωση της συμμόρφωσης στην αγωγή, η λειτουργική ανικανότητα και η αυξημένη νοσηρότητα. Για τη διάγνωση της κατάθλιψης είναι σημαντικό να έχουμε κατά νου ότι τα συμπτώματά της, σε πολλές περιπτώσεις, επικαλύπτονται από εκείνα του διαβήτη. Όταν αποφασίζουμε το θεραπευτικό πλάνο για την κατάθλιψη σε διαβητικό ασθενή, πρέπει να προσέχουμε τις επιδράσεις που έχουν τα αντικαταθλιπτικά φάρμακα στο μεταβολισμό της γλυκόζης. Η ψυχοθεραπευτική φαίνεται να είναι το ίδιο αποτελεσματική με την αντιμετώπιση με φαρμακευτικά σκευάσματα. Ωστόσο η μικτή θεραπεία είναι καταλληλότερη προσέγγιση. Η θεραπεία της κατάθλιψης βελτιώνει τη ρύθμιση του διαβήτη και συμβάλλει στη βελτίωση της ποιότητας ζωής του διαβητικού. Βιβλιογραφία

Engum A, Mykletun A, Midthjell K, Holen A, Dahl A, Alv. Depression and diabetes. Diabetes Care 2005; 28(8): 1904-1909.

Feinglos NM, Bethel A. Type 2 diabetes mellitus. An evidence based approach to practical management. 2008 Duke University Medical Center USA. Lustman PJ, Clouse RE. Depression in diabetic patients: the relationship between mood and glycemic control. J Diabetes Complications 2005; 19: 113-122.

Talbot F, Nouwen A. A review of the relationship between depression and diabetes in adults.

Diabetes Care 2000; 23(10): 1556-1562.

Wagner J, Abbott G. Depression and depression care in diabetes. Diabetes Care 2007; 30(2): 364.

Διαβητολογικά Νέα

Πώς επηρεάζει το στρες το σωματικό βάρος και το δέρμα μας; Αιμιλία Παπακωνσταντίνου Κλινική Διαιτολόγος-Διατροφολόγος, Β΄ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική και Μονάδα Έρευνας Πανεπιστημίου Αθηνών, Διαβητολογικό Κέντρο, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «Αττικόν»

Κορίνα Τζίμα

Π

ολλοί έχουν αναρωτηθεί για το εάν υπάρχει σχέση ανάμεσα στο έντονο στρες, την παχυσαρκία, τη διατροφή και τις δερματοπάθειες. Σήμερα υπάρχει έντονη ερευνητική δραστηριότητα για την εύρεση αυτής της απάντησης. Πολλά άτομα αυξάνουν τη διατροφική τους πρόσληψη, ακόμα και όταν δεν πεινούν, όταν βρίσκονται κάτω από συνθήκες έντονου στρες. Τροφές πλούσιες σε λίπος, όπως τα γλυκά, οι σοκολάτες, τα παγωτά, τα τσιπς κ.ά. είναι οι πιο συχνές επιλογές. Η υπερκατανάλωση τέτοιων τροφών όμως μπορεί να οδηγήσει σε παχυσαρκία, αύξηση του κινδύνου εμφάνισης διαβήτη τύπου 2, κατάθλιψη και ακόμα περισσότερο στρες. Τι προκαλεί όμως αυτό το φαινόμενο; Το μόνο που γνωρίζουμε όλοι μας είναι ότι η παχυσαρκία και το στρες αποτελούν μάστιγες της εποχής μας.

Ειδ. Δερματολογίας- Αφροδισιολογίας & Δερματοχειρουργικής, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «Αττικόν» Η συχνότητα της παχυσαρκίας λαμβάνει διαστάσεις επιδημίας παγκοσμίως, κυρίως εξαιτίας της παράλληλης επικράτησης ενός καθιστικού τρόπου ζωής και μιας διατροφής που περιέχει πολλά λιπαρά και θερμίδες. Αποτελέσματα μελετών έχουν αναφέρει ότι το 45% των ανδρών και το 30% των γυναικών στην Ελλάδα, ηλικίας 20-70 ετών, είναι υπέρβαροι, ενώ το 23% των ανδρών και το 16% των γυναικών στην Ελλάδα είναι παχύσαρκοι, ενώ περίπου το 60% έχουν ελάχιστη φυσική δραστηριότητα. Η πιθανότητα εμφάνισης διαβήτη τύπου 2 σε υπέρβαρα άτομα είναι 8 φορές μεγαλύτερη και σε παχύσαρκα άτομα 40 φορές μεγαλύτερη συγκριτικά με άτομα φυσιολογικού βάρους. Υπάρχουν δύο είδη παχυσαρκίας, η κεντρικού τύπου (σχήμα μήλου) και η περιφερικού τύπου (σχήμα αχλαδιού). Η κεντρικού τύπου χαρακτηρίζεται από αυ-

ξημένο ενδοκοιλιακό λίπος, ενώ η περιφερικού τύπου χαρακτηρίζεται από αυξημένο λίπος κυρίως στην περιοχή των γλουτών. Η σημαντική διαφορά αυτών των δύο ειδών έγκειται στην κατανομή του σωματικού λίπους. Μάλιστα έχει αναφερθεί ότι περίπου το 40% των Ελλήνων (ανδρών και γυναικών) έχουν κεντρικού τύπου παχυσαρκία. Το αυξημένο ενδοκοιλιακό λίπος είναι ένας σημαντικός και ανεξάρτητος από την ολική παχυσαρκία, παράγοντας κινδύνου για την εμφάνιση υπερλιπιδαιμίας, υπέρτασης, καρδιαγγειακών νοσημάτων, εγκεφαλικού επεισοδίου και σακχαρώδους διαβήτη. Πρόσφατες μελέτες έχουν αναγνωρίσει ένα επιπρόσθετο παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση της παχυσαρκίας, κυρίως της κοιλιακής παχυσαρκίας, το στρες. Είναι σε όλους γνωστό πως το έντονο στρες είναι βλαβερό για την

Επετειακό Τεύχος

17

Διαβητολογικά Νέα

ΕΠΕΤΕΙΑΚΟ ΤΕΥΧΟΣ 2009

υγεία. Το στρες είναι μια δυσάρεστη κατάσταση φόβου ή έντασης που προετοιμάζει τον οργανισμό για φυγή από οτιδήποτε τον «τρομάζει». Όταν ο εγκέφαλος αντιληφθεί την παρουσία του στρες τότε στέλνει σήματα στα επινεφρίδια του σώματος, τα οποία απελευθερώνουν μια σειρά ορμονών του στρες, όπως η κορτιζόλη. Ενώ κατά τη διάρκεια ενός οξέος επεισοδίου στρες, οι αυξημένες ορμόνες του στρες αλληλεπιδρούν με τους υποδοχείς του εγκεφάλου και σταματούν το σύστημα, στην περίπτωση του χρόνιου ή έντονου στρες,

18

οι ορμόνες του στρες είναι διαρκώς αυξημένες και εκπέμπουν ακόμα περισσότερα σήματα προς τα επινεφρίδια. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την απελευθέρωση ακόμη περισσότερων ορμονών του στρες. Η υπερδιέγερση του συστήματος καταλήγει σε ένα φαύλο κύκλο με όλες τις αρνητικές συνέπειές του. Αποτελέσματα πολλών μελετών έχουν αναφέρει ότι υπάρχει στενή σχέση ανάμεσα στο χρόνιο στρες, την παχυσαρκία και το ενδοκοιλιακό λίπος. Μάλιστα, σύμφωνα με επιδημιολογικές μελέτες, η κοιλιακή παχυσαρκία συσχετίζεται με έντονες

ψυχολογικές καταστάσεις, όπως η κατάθλιψη και το άγχος, και με κοινωνικές δυσκολίες όπως η ανεργία και το διαζύγιο. Το φαινόμενο αυτό εξηγείται από το γεγονός ότι η έκκριση της κορτιζόλης λόγω του στρες, τροφοδοτεί την εναπόθεση λίπους στην κοιλιά, αυξάνοντας το μέγεθος των λιποκυττάρων. Ωστόσο, το παράδοξο είναι ότι κάτω από συνθήκες στρες, επειδή ο οργανισμός χρησιμοποιεί αποτελεσματικά τις ενεργειακές του αποθήκες, θα έπρεπε να παρατηρείται απώλεια βάρους. Εντούτοις, αυτό δεν προκύπτει. Σειρά από πρόσφατες μελέτες ανέφεραν ότι τα άτομα που είναι πιο ευάλωτα στο στρες έχουν μια μεγαλύτερη έκθεση στην κορτιζόλη. Πιο συγκεκριμένα, βρέθηκε ότι τα παχύσαρκα άτομα είναι περισσότερο ευάλωτα στο χρόνιο στρες συγκριτικά με τα άτομα φυσιολογικού βάρους. Το έτος 2000 αποτελέσματα μελέτης από το Πανεπιστήμιο της Καλιφόρνια των ΗΠΑ, ανέφεραν ότι το αυξημένο στρες μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη αποθήκευση ενδοκοιλιακού λίπους τόσο σε παχύσαρκες όσο και σε λεπτές γυναίκες. Μελέτες που ακολούθησαν έδειξαν ότι πράγματι το στρες αυξάνει το ενδοκοιλιακό λίπος σε όλα τα άτομα ανεξάρτητα του βάρους τους. Έτσι δεν είναι πλέον ασύνηθες να βλέπουμε άτομα φυσιολογικού βάρους, τα οποία όμως έχουν αυξημένο λίπος στην περιοχή της κοιλιάς. Πολλοί έχουν αναρωτηθεί, αν υπάρχει σχέση ανάμεσα στη διατροφή και στην αυξημένη ευαισθησία των ατόμων στο στρες. Η απάντηση δόθηκε σε μια πρόσφατη μελέτη στο περιοδικό American Journal of Physiology από την ερευνητική ομάδα της Ruth Harris από το Πανεπιστήμιο της Γεωργίας των ΗΠΑ που ανέφερε ότι υπάρχει άμεση σχέση της διατροφής με το στρες σε παχύσαρκα πειραματόζωα. Πιο συγκεκριμένα, οι ερευνητές έδειξαν ότι η υψηλή πρόσληψη λίπους, και ιδιαίτερα κορεσμένου λίπους, και όχι η παχυσαρκία, ευθύνεται για την αύξηση των συγκεντρώσεων της κορτιζόλης στο αίμα, η οποία κατ’ επέκταση προκαλεί αύξηση του ενδοκοιλιακού λίπους. Τα αποτελέσματα αυτά είναι εξαιρετικής σημασίας, αφού δίνουν νέα ώθηση στις συμβουλές που δίνονται

Διαβητολογικά Νέα στον κόσμο τόσο για μείωση του κορεσμένου λίπους στη διατροφή όσο και για μείωση του καθημερινού στρες. Ο γρήγορος τρόπος ζωής και οι σύγχρονες απαιτήσεις διαβίωσης κάνουν τη δεύτερη συμβουλή, μείωση του στρες, να φαίνεται ως ένας σχεδόν ακατόρθωτος στόχος. Εάν λοιπόν το διατροφικό λίπος, και κυρίως το κορεσμένο, αυξάνει το στρες σε ήδη ευάλωτα άτομα, ο στόχος για μείωσή του είναι εφικτός και μια τέτοια μείωση είναι ευεργετική για τη γενικότερη υγεία. Παρότι η ελληνική παραδοσιακή διατροφή θεωρείται ιδανική για την υγεία, εντούτοις οι Έλληνες δεν την υιοθετούν πλέον. Οι διατροφικές επιλογές των Ελλήνων καθρεφτίζονται από τα δραματικά αυξημένα επίπεδα παχυσαρκίας τόσο στους ενηλίκους όσο και στα παιδιά. Επιπρόσθετα, οι περισσότεροι Έλληνες δηλώνουν ότι ζουν κάτω από συνθήκες έντονου στρες. Και το γεγονός, ότι ένα περιβάλλον εντόνου στρες αποτελεί πλέον στοιχείο της καθημερινότητας ενός ιδιαίτερα μεγάλου ποσοστού του πληθυσμού, αντανακλά και σε μια ακόμα σημαντική πλευρά της υγείας του ανθρώπινου οργανισμού, στο δέρμα. Με ποιους όμως τρόπους επηρεάζει το στρες τα νοσήματα του δέρματος; Παρότι ίσως ακούγεται παράδοξο, το στρες που συνίσταται σε μια ενδογενή διεργασία μπορεί να προκαλέσει την ενεργοποίηση «σημάτων» που στέλνονται μέσω των περιοχικών νεύρων και των ενδοκρινών αδένων, και τα οποία στρέφονται εναντίον του εξωτερικού φραγμού του οργανισμού μας, του δέρματος. Έτσι αποτελεί καθημερινό φαινόμενο να προσέρχονται στα δερματολογικά ιατρεία ασθενείς με γνωστές δερματοπάθειες όπως είναι η ψωρίαση, η ατοπική δερματίτιδα και τα εκζέματα, καθώς και η χρόνια κνίδωση με την εμφάνιση πομφών σε όλο το σώμα, που ενώ ήδη λαμβάνουν θεραπεία, παρουσιάζουν έντονη επιδείνωση σε περιόδους προσωπικού ή εργασιακού στρες. Σε αυτό το πλαίσιο δεν θα πρέπει κανείς να αγνοεί και τον παράγοντα της μη ισορροπημένης διατροφής με αυξημένη πρόσληψη κορεσμένων λιπών, την οποία ο οργανισμός αντιλαμβάνεται σαν

«διατροφικό οξειδωτικό στρες», με αποτέλεσμα να ενεργοποιεί μηχανισμούς που στρέφονται εναντίον του δέρματος. Εξάλλου, πολλά είναι και τα χρόνια δερματολογικά νοσήματα που προκύπτουν εκ νέου χωρίς να προϋπάρχουν, όταν το σώμα υποβληθεί σε συνθήκες έντονου στρες. Τα κυριότερα εξ αυτών είναι ο χρόνιος, βασανιστικός κνησμός που ταλαιπωρεί συχνά τους ασθενείς με αγχώδεις διαταραχές, όπως και η γυροειδής αλωπεκία του τριχωτού της κεφαλής. Όταν δε, το άτομο οδηγηθεί μέσα σε αυτό το μακρόχρονο στρεσογόνο περιβάλλον να αναπτύξει μια γνήσια πάθηση της ψυχικής σφαίρας, όπως είναι η κατάθλιψη που πλήττει με αυξανόμενο ρυθμό τις Δυτικές κοινωνίες, προκύπτουν και άλλα δερματολογικά συμπτώματα, όπως είναι: ●● Οι χρόνιες διαταραχές της αισθητικότητας του δέρματος με έμφαση στον καύσο, τον κνησμό, τα μουδιάσματα, χωρίς να υπάρχει πρωτοπαθής δερματική πάθηση. ●● Οι νευρωσικές εκδορές και ο αυτοπροκαλούμενος τραυματισμός του δέρματος, καθώς και η τριχοτιλλομανία, το ασυνείδητο δηλαδή σπάσιμο και τράβηγμα των τριχών από τον ίδιο τον ασθενή. ●● Σε ακραίες περιπτώσεις ακόμα και η δυσμορφοφοβία, όπου ο ασθενής καταλήγει να ασχολείται με ανύπαρκτα δερματικά προβλήματα νιώθοντας άγχος και απαξίωση για την εμφάνισή του. Είναι σαφές ότι όλα τα ανωτέρω δερματικά συμπτώματα, είτε όταν αφορούν μια ήδη γνωστή δερματοπάθεια είτε όταν προκύπτουν εκ νέου, αποτελούν τη «σωματοποίηση» από τον ανθρώπινο οργανισμό του στρες στο οποίο υποβάλλεται καθημερινά και το οποίο οδηγεί σε διαταραχή των «μηνυμάτων που ανταλλάσσονται μεταξύ νεύρων, ενδοκρινών αδένων και δέρματος με αποτέλεσμα την εμφάνιση δερματικών βλαβών. Οι ασθενείς δε αυτοί, οι οποίοι δυστυχώς αποτελούν πολύ μεγαλύτερο τμήμα του πληθυσμού από ό,τι ο κόσμος πιστεύει, πρέπει να αντιμετωπίζονται από δερματολόγους εξειδικευμένους στην Ψυχοδερματολογία, έτσι ώστε πλην της

απλής αγωγής για τις δερματικές τους βλάβες να υπόκεινται και σε μια μακρόχρονη, ολοκληρωμένη θεραπεία αντιμετώπισης του στρες, το οποίο αποτελεί το γενεσιουργό παράγοντα για τις δερματοπάθειές τους. Η θεραπεία αυτή συνίσταται σε υποστηρικτικές συμβουλές με εκμάθηση τεχνικών χαλάρωσης, συμμετοχή σε υποστηρικτικές ομάδες και εταιρείες ή ακόμα και ειδικές θεραπείες αντίληψης και συμπεριφοράς απέναντι στο στρες και τις περιβάλλουσες συνθήκες που το δημιουργούν.

H πρόληψη και η αντιμετώπιση και των δύο αυτών σημαντικών προβλημάτων, τόσο της παχυσαρκίας, που στηρίζεται εν μέρει στις αρχές μιας σωστής διατροφής, δηλαδή στην ποικιλία, την ισορροπία και το μέτρο, όσο και των δερματοπαθειών που προκαλούνται και συντηρούνται από το στρες, όπου σημαντικό ρόλο παίζει η σωστή δερματολογική διάγνωση και θεραπεία, έχουν ως βάση την αλλαγή του τρόπου ζωής, των μηχανισμών συμπεριφοράς και της διατροφής με στόχο την επίτευξη ψυχικής και σωματικής υγείας. Είναι επιτακτική ανάγκη η σωστή ενημέρωση του κοινού και η πρόληψη αυτής της άρρηκτης «αλυσίδας» νοσημάτων και αυτό αποτελεί μια μεγάλη πρόκληση για τη δημόσια υγεία. Βιβλιογραφία

Ariadne Legendre, Emilia Papakonstantinou.

“Differences in response to corticotropin-releasing factor after short-term consumption of a high fat diet. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2007, 293(3): R1076-1085.

Klein S, Sheard NF. Weight management through lifestyle modification for the prevention and management of type 2 diabetes: rationale and strategies: a statement of the American Diabetes Association, the North American Association for the Study of Obesity, and the American Society for Clinical Nutrition. Diabetes Care 2004, 27(8): 2067-2073.

Panagiotakos DB, Pitsavos C. Epidemiology of Overweight and Obesity in a Greek Adult Population: the ATTICA Study. Obes Res 2004, 12(12): 1914-1920.

Panagiotakos DB, Pitsavos C. Determinants of physical inactivity among men and women from Greece: a 5-year follow-up of the ATTICA study. Ann Epidemiol 2008, 18(5): 387-394.

Pitsavos C, Panagiotakos DB. Epidemiology of cardiovascular risk factors in Greece: aims, design and baseline characteristics of the ATTICA study. BMC Public Health 2003, 3(1): 32.

Επετειακό Τεύχος

19

Διαβητολογικά Νέα

Παχυσαρκία - Επιδημιολογικά δεδομένα και διαγνωστική προσέγγιση Αθανασία Παπαζαφειροπούλου, Ιωάννης Δανιήλ Γ΄ Παθολογικό Τμήμα & Διαβητολογικό Κέντρο ΓΝ Νίκαιας-Πειραιά «Άγιος Παντελεήμων»

Η

ΕΠΕΤΕΙΑΚΟ ΤΕΥΧΟΣ 2009

παχυσαρκία αποτελεί ένα από τα μεγαλύτερα προβλήματα υγείας των σύγχρονων κοινωνιών. Σε όλες σχεδόν τις ανεπτυγμένες και αναπτυσσόμενες χώρες, το μέσο σωματικό βάρος και η συχνότητα της παχυσαρκίας σημειώνουν ραγδαία άνοδο ως αποτέλεσμα της αύξησης της ημερήσιας πρόσληψης θερμίδων σε συνδυασμό με τον περιορισμό της σωματικής δραστηριότητας. Ωστόσο, η παχυσαρκία δεν αποτελεί αποκλειστικό πρόβλημα των σύγχρονων κοινωνιών μόνο. Αγαλματίδια της λίθινης εποχής απεικονίζουν παχύσαρκες γυ-

20

ναικείες μορφές δείχνοντας ότι το πρόβλημα της παχυσαρκίας υπάρχει ήδη από τα πρώτα βήματα του ανθρώπινου γένους. Η πρώτη επιστημονική παρατήρηση που συνέδεσε την παχυσαρκία με την υγεία έγινε από τον Ιπποκράτη που διαπίστωσε ότι τα παχύσαρκα άτομα ζουν λιγότερο από τα αδύνατα άτομα. Η αύξηση της συχνότητας της παχυσαρκίας συνδυάζεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2, καρδιαγγειακών νοσημάτων και διαφόρων μορφών νεοπλασιών που επιβαρύνουν σημαντικά τις δαπάνες για τη δημόσια υγεία. Σε πρόσφατη έκθεση του

Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ) αναφέρεται ότι 1 δισεκατομμύριο άνθρωποι είναι υπέρβαροι και 300 εκατομμύρια παχύσαρκοι δείχνοντας ότι η παχυσαρκία έχει λάβει πλέον διαστάσεις επιδημίας επιβαρύνοντας σημαντικά τη νοσηρότητα και θνησιμότητα των ατόμων. Ως παχυσαρκία ορίζεται η παθολογική αύξηση του λιπώδους ιστού, η οποία συνοδεύεται από αντίστοιχη αύξηση του σωματικού βάρους, και συχνά συνοδεύεται από σωματικές, ψυχολογικές και κοινωνικές επιπτώσεις. Φυσιολογικά ο λιπώδης ιστός αποτελεί το 10-15% του σωματικού βάρους στον άνδρα και το 20-25% στη γυναίκα. Στην παχυσαρκία τα αντίστοιχα όρια του λιπώδους ιστού είναι 15-20% για τον άνδρα και 2530% για τη γυναίκα. Επιδημιολογικά δεδομένα Ο ακριβής προσδιορισμός της συχνότητας της παχυσαρκίας σε παγκόσμιο επίπεδο, καθώς και οι επιμέρους συγκρίσεις μεταξύ των διαφόρων περιοχών είναι δύσκολες, καθώς δεν υπήρχαν κοινά αποδεκτά κριτήρια. Ωστόσο, είναι αναμφισβήτητο το γεγονός ότι τα τελευταία χρόνια η παχυσαρκία παρουσιάζει αυξητικές τάσεις στις Δυτικού τύπου κοινωνίες αλλά και σε χώρες στις οποίες πρόσφατα μεταβλήθηκε ο τρόπος ζωής των κατοίκων τους με στροφή προς τα Δυτικά πρότυπα ζωής. Τα τελευταία χρόνια παρατηρείται σημαντική αύξηση της συχνότητας της πα-

Διαβητολογικά Νέα χυσαρκίας. Στις ΗΠΑ το ποσοστό των παχύσαρκων ανδρών ανέρχεται στο 37%, ενώ των γυναικών στο 20%. Η μελέτη NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) έδειξε ότι το 1999-2000 το 64% των αμερικανών ενηλίκων ατόμων ήταν υπέρβαρα ή παχύσαρκα, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό για το διάστημα 1988-1994 ήταν 56%. Αξιοσημείωτο είναι το γεγονός ότι για το ίδιο διάστημα η αύξηση για τα παιδιά και τους εφήβους ήταν της τάξης του 36%. Οι εκτιμήσεις για το μέλλον είναι δυσοίωνες. Με βάση μελέτες επίπτωσης από το 1960 έως το 1991, υπολογίζουμε ότι το 2030, το 100% των ενηλίκων ατόμων στις ΗΠΑ θα είναι υπέρβαρο. Τα αντίστοιχα ποσοστά στην Ευρώπη είναι λίγο χαμηλότερα και στις βόρειες χώρες ανέρχονται σε 16% και 13% για άνδρες και γυναίκες αντίστοιχα. Η μελέτη WHO MONICA, που περιελάμβανε άνδρες και γυναίκες ηλικίας 35 με 64 ετών, έδειξε ότι η συχνότητα της παχυσαρκίας παρουσιάζει αύξηση στις χώρες της Ευρώπης με ελαφρά υπεροχή της στους άνδρες. Σε σχετικά πρόσφατη μελέτη βρέθηκε ότι στην Ευρώπη η παχυσαρκία είναι συχνότερη σε άτομα με χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο και ότι η συχνότητά της παρουσιάζει σταδιακή αύξηση με την ηλικία μέχρι τη δεκαετία των 60-70 ετών. Στη Μεγάλη Βρετανία, σε μελέτη του 2002, βρέθηκε ότι το 23% των ανδρών και το 25% των γυναικών ήταν παχύσαρκοι με διπλασιασμό των ποσοστών σε σχέση με τα αντίστοιχα του 1980. Ανάλογες αυξητικές τάσεις παρατηρήθηκαν και στον παιδικό πληθυσμό της χώρας αυτής. Σε αντίστοιχη μελέτη που πραγματοποιήθηκε στην Αυστραλία το ποσοστό των παχύσαρκων ανδρών ήταν 19% και των παχύσαρκων γυναικών 22%. Σε άλλη μελέτη από την ίδια χώρα που αφορούσε παιδιά ηλικίας 7-15 ετών παρατηρήθηκε σημαντική αύξηση του ποσοστού της παιδικής παχυσαρκίας κατά την τελευταία δεκαετία. Στη χώρα μας στη μελέτη MEDICAL EXPRESS 2002 των Γκίκα – Σωτηρόπουλου – Παππά, βρέθηκε ότι η συχνότητα των υπέρβαρων και παχύσαρκων ατό-

μων ήταν 44,2% και 18,4% αντίστοιχα. Σε πρόσφατη μελέτη που πραγματοποιήθηκε από την Ελληνική Εταιρεία Παχυσαρκίας βρέθηκε ότι το 22,5% των Ελλήνων ενηλίκων ήταν παχύσαρκο (26% για τους άνδρες και 18,2% για τις γυναίκες) και το 35,2% υπέρβαρο (41,1% για τους άνδρες και 29,9% για τις γυναίκες). Μάλιστα στις γυναίκες παρατηρήθηκε αύξηση του ποσοστού της παχυσαρκίας, ιδίως της κοιλιακής παχυσαρκίας, μετά την ηλικία των 50 ετών. Η μελέτη ATTICA έδειξε ότι η συχνότητα των υπέρβαρων και παχύσαρκων ανδρών ήταν 53% και 205 αντίστοιχα. Για τις γυναίκες τα αντίστοιχα ποσοστά ήταν 31% και 15%. Η συχνότητα της παχυσαρκίας κυμαινόταν από 10% στις αγροτικές περιοχές μέχρι 25% στα αστικά κέντρα και σχετιζόταν θετικά με το χαμηλό κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο. Στη χώρα μας πρόσφατη μελέτη σε μαθητές δημοτικού στο νομό Αττικής έδειξε ότι το 27,8% των αγοριών ήταν υπέρβαρα και το 12,3% παχύσαρκα. Τα αντίστοιχα ποσοστά για τα κορίτσια ήταν 26,5% και 9,9%. Ένα από τα κυριότερα ευρήματα της μελέτης ήταν ότι η παιδική παχυσαρκία παρουσιάζει αυξητικές τάσεις στη χώρα μας, της τάξης του 3-4% περίπου την τελευταία δεκαετία. Ανάλογη μελέτη στο νομό Θεσσαλονίκης είχε παρόμοια ευρήματα (22,2% υπέρβαρα και 4,1% παχύσαρκα παιδία ηλικίας 11-17 ετών). Σε μια άλλη μελέτη όπου έγινε σύγκριση των ανθρωπομετρικών παραμέτρων μεταξύ αγοριών σχολικής ηλικίας για τα έτη 1982-2002 βρέθηκε ότι ο δείκτης μάζας

Κατηγορία Χαμηλό βάρος Φυσιολογικό βάρος Υπέρβαρος Παχυσαρκία 1ου βαθμού 2ου βαθμού 3ου βαθμού

σώματος παρουσίασε σημαντική αύξηση τις δύο τελευταίες δεκαετίες. Μέθοδοι εκτίμησης της παχυσαρκίας Για την εκτίμηση της αύξησης του λιπώδους ιστού υπάρχουν πολύπλοκες και εξειδικευμένες τεχνικές (αξονική και μαγνητική τομογραφία), οι οποίες ωστόσο δεν προσφέρονται για την καθημερινή κλινική πρακτική. Η χρήση τους περιορίζεται μόνο σε ερευνητικό επίπεδο ή σε εξειδικευμένα κέντρα διατροφής και μελέτης μεταβολικών διαταραχών. Στην κλινική πράξη μέτρο της παχυσαρκίας αποτελεί ο δείκτης μάζας σώματος [ΔΜΣ (Body Mass Index, BMI)]. Ο ΔΜΣ ορίζεται ως το πηλίκο του σωματικού βάρους σε χιλιόγραμμα (kg) προς το τετράγωνο του ύψους σε μέτρα (m2). Ο ΔΜΣ σχετίζεται σημαντικά με την ποσότητα του λιπώδους ιστού στο σώμα (r=0,8) και χρησιμοποιείται για την εκτίμηση του βαθμού της παχυσαρκίας σε άτομα ηλικίας μεγαλύτερης των 18 ετών. Σύμφωνα με τον ΠΟΥ τιμές ΔΜΣ <25 kg/m2 θεωρούνται φυσιολογικές, άτομα με ΔΜΣ μεταξύ 25 και 29,9 kg/m2 θεωρούνται υπέρβαρα και άτομα με ΔΜΣ >30 kg/m2 παχύσαρκα. Ο κίνδυνος των επιπλοκών, μάλιστα, βαίνει αυξανόμενος μαζί με το ΔΜΣ με αποτέλεσμα άτομα με ΔΜΣ: 30-34,9 kg/m2 να παρουσιάζουν υψηλό κίνδυνο, άτομα με ΔΜΣ: 35-39,9 kg/m2 να παρουσιάζουν πολύ υψηλό κίνδυνο και άτομα με ΔΜΣ >40 kg/m2 (νοσογόνος παχυσαρκία) να παρουσιάζουν υπερβολικά υψηλό κίνδυνο εμφάνισης επιπλοκών (Πίνακας 1).

ΒΜΙ <18,5 18,5-24,9 25,0-29,9 >30,0 30,0-34,9 35,0-39,9 >40,0

Κίνδυνος επιπλοκών Αυξημένος Μικρός Αυξημένος Υψηλός Πολύ υψηλός Υπερβολικά υψηλός

Πίνακας 1. Ταξινόμηση των ενηλίκων με βάση το ΔΜΣ, σύμφωνα με τον ΠΟΥ

Επετειακό Τεύχος

21

ΕΠΕΤΕΙΑΚΟ ΤΕΥΧΟΣ 2009

Διαβητολογικά Νέα

22

Αν και ο ΔΜΣ αποτελεί χρήσιμο εργαλείο εκτίμησης της παχυσαρκίας δεν μας παρέχει πληροφορίες για την κατανομή του λίπους στο σώμα. Μελέτες έχουν δείξει ότι η συγκέντρωση του λίπους στην ενδοκοιλιακή χώρα συνοδεύεται από αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα από καρδιαγγειακά αίτια. Για τον προσδιορισμό της κατανομής του λίπους, χρήσιμη είναι η μέτρηση της περιμέτρου μέσης, μετρημένη στο μέσο της απόστασης μεταξύ του κατώτερου ορίου του θωρακικού κλωβού και της λαγόνιας ακρολοφίας. Έχει βρεθεί ότι τιμές περιμέτρου μέσης άνω των 94 cm για τους άνδρες και άνω των 80 cm για τις γυναίκες συνοδεύονται από αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακών επιπλοκών, ενώ για τιμές άνω των 102 cm και 88 cm αντίστοιχα ο καρδιαγγειακός κίνδυνος είναι ιδιαίτερα αυξημένος (Πίνακας 2). Επιπλέον δείκτης της κοιλιακής παχυσαρκίας είναι η μέτρηση της περιμέτρου των ισχίων (στο ύψος των μειζόνων τροχαντήρων) και ο λόγος μέσης / ισχίων (waist-to-hip ratio, WHR). Τιμές άνω του 1,0 στους άνδρες και 0,85 στις γυναίκες αντιστοιχούν σε κεντρική κατανομή του λίπους. Με βάση την κατανομή του σωματικού λίπους, η παχυσαρκία διακρίνεται σε δύο τύπους: την κεντρικού τύπου (ανδροειδή ή σπλαγχνική) παχυσαρκία που χαρακτηρίζεται από αύξηση του ενδοκοιλιακού λίπους και την περιφερικού τύπου παχυσαρκία (γυναικοειδής) με εναπόθεση του λίπους στους γλουτούς και τους μηρούς. Μια άλλη μέθοδος για την εκτίμηση του βαθμού της παχυσαρκίας είναι η μέτρηση του πάχους των πτυχών του δέρματος με τη χρήση ειδικού εργαλείου, του δερματοπτυχόμετρου. Η μέτρηση πραγματοποιείται σε τέσσερα διαφορετικά σημεία του σώματος που περιλαμβάνουν τον τρι-

Περίμετρος μέσης (cm) Αυξημένη Εξαιρετικά αυξημένη

κέφαλο και δικέφαλο μυ, την ωμοπλατιαία και τη λαγόνιο περιοχή. Με τη χρήση ειδικών πινάκων είναι δυνατή η εκτίμηση του σωματικού λίπους με βάση το άθροισμα του πάχους των δερματικών πτυχών. Η μέτρηση της μάζας του λιπώδους ιστού με τη χρήση της υπολογιστικής τομογραφίας ή του μαγνητικού συντονισμού αποτελεί μια ακριβέστερη μέθοδο για την εκτίμηση του βαθμού της παχυσαρκίας αλλά είναι δύσχρηστη για την καθημερινή κλινική πράξη. Μια άλλη μέθοδος για την εκτίμηση του βαθμού της παχυσαρκίας είναι η απορροφησιομετρία διπλής ενέργειας ακτίνων Χ (DXA), που εφαρμόζεται από το 1990, και επιτρέπει την εκτίμηση της σύνθεσης ολόκληρου του σώματος αλλά και των διαφόρων τμημάτων του. Ακριβέστερος προσδιορισμός της μάζας του λιπώδους ιστού γίνεται με τη μέθοδο της εμπέδησης (impedance analysis), η οποία βασίζεται στη διαφορά ηλεκτρικής αντίστασης μεταξύ του λιπώδους και του μυϊκού ιστού. Άλλες πιο εξειδικευμένες μέθοδοι περιλαμβάνουν τη μέτρηση του ολικού ύδατος και των ηλεκτρολυτών (K, Ca, Na, Cl) του ανθρώπινου σώματος. Ωστόσο, οι παραπάνω μέθοδοι δεν είναι εύκολο να χρησιμοποιηθούν από τον κλινικό ιατρό και η εφαρμογή τους περιορίζεται σε ερευνητικά κέντρα όπως έχει ήδη αναφερθεί. Η παχυσαρκία εκτός από τις δυσμενείς επιπτώσεις που έχει στην υγεία του ατόμου επιβαρύνει σημαντικά τις δαπάνες υγείας. Έχει βρεθεί ότι στις ΗΠΑ το 5-7% των συνολικών δαπανών για την υγεία διατίθενται για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας και των επιπλοκών της. Αν λάβουμε υπόψη και τη συνεχή αύξηση των παχύσαρκων ατόμων και ιδίως των παχύσαρκων παιδιών τότε γίνεται εμφανές το εύρος του προβλήματος για τη δημόσια υγεία και την ανάγκη

Άνδρες >94 >102

Γυναίκες >80 >88

Πίνακας 2. Κίνδυνος μεταβολικών επιπλοκών ανάλογα με την περίμετρο της μέσης

δραστηριοποίησης των ιατρών σε θέματα που αφορούν την πρόληψη της παχυσαρκίας και των επιπλοκών που τη συνοδεύουν. Βιβλιογραφία Baumgartner RN, Chumlea WC, Roche AF. Bioelectric impedance for body composition. Exerc Sport Sci Rev 1990; 18: 193-224.

Dobson AJ, Evans A, Ferrario M, Kuulasmaa KA, Moltchanov VA, Sans S, Tunstall-Pedoe H, Tuomi­le­ hto JO, Wedel H, Yarnell J. Changes in estimated co­ ro­nary risk in the 1980s: data from 38 populations in the WHO MONICA Project. World Health Organization. Monitoring trends and determinants in cardiovascular diseases. Ann Med 1998; 30: 199-205.

Gikas A, Sotiropoulos A, Panagiotakos D, Pep­ pas T, Skliros E, Pappas S. Prevalence, and associated risk factors, of self-reported diabetes mellitus in a sample of adult urban population in Greece: MEDICAL Exit Poll Research in Salamis (MEDICAL EXPRESS 2002). BMC Public Health 2004; 14: 4-2.

Haffner S, Taegtmeyer H. Epidemic obesity and the metabolic syndrome. Circulation 2003; 108: 1541-1545.

Kapantais E, Tzotzas T, Ioannidis I, Mortoglou A, Bakatselos S, Kaklamanou M, Lanaras L, Kaklamanos I. First national epidemiological survey on the prevalence of obesity and abdominal fat distribution in Greek adults. Ann Nutr Metab 2006; 50: 330-338.

Krassas GE, Tzotzas T, Tsametis C, Konstantinidis T. Prevalence and trends in overweight and obesity among children and adolescents in Thessaloniki, Greece J Pediatr Endocrinol Metab 2001; 14 Suppl 5: 1319-1326.

Mazess RB, Barden HS, Bisek JP, Hanson J. Dual-energy x-ray absorptiometry for total-body and regional bone-mineral and soft-tissue composition. Am J Clin Nutr 1990; 51: 1106-1112.

Ogden CL, Carroll MD, Curtin LR, McDowell MA, Tabak CJ, Flegal KM. Prevalence of overweight and obesity in the United States, 19992004. JAMA 2006; 295: 1549-1555.

Panagiotakos DB, Pitsavos C, Chrysohoou C, Risvas G, Kontogianni MD, Zampelas A, Stefanadis C. Epidemiology of overweight and obesity in a Greek adult population: the ATTICA Study.

Obes Res 2004; 12: 1914-1920.

World Health Organization, Obesity: preventing and managing the global epidemic. WHO obesity technical report series 2000, no 894, World Health Organization, Geneva, Switzerland (2000).

Διαβητολογικά Νέα

Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 και οξεία νόσηση Ουρανία Αποστόλου

Η

Επιμελήτρια Β΄, Παθολόγος-Διαβητολόγος Γ΄ Παθολογικό Τμήμα και Διαβητολογικό Κέντρο ΓΝ Νίκαιας-Πειραιά «Αγ. Παντελεήμων»

πρώτη αναφορά της Επιτροπής Ειδικών του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ) για το σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (ΣΔτ2), δημοσιεύθηκε το 1965 και προειδοποιούσε αφενός μεν για τη μελλοντική αύξηση του ΣΔτ2, αφετέρου δε ότι θα αποτελέσει μια σοβαρή απειλή (μια «επιδημία») για την ανθρώπινη υγεία. Υπολογίζεται ότι μεταξύ του 2000 και 2025, ο πληθυσμός των ενηλίκων σε όλο τον κόσμο θα αυξηθεί από 4 δισεκατομμύρια σε τουλάχιστον 5,5, κυρίως λόγω της αύξησης κατά 60% στις αναπτυσσόμενες χώρες. Κατά την περίοδο αυτή, ο παγκόσμιος επιπολασμός του ΣΔτ2 αναμένεται να παρουσιάσει αύξηση από 4,2% σε 5,4%, ενώ το 2025 θα αυξηθεί κατά 150%. Σήμερα, ο ΣΔτ2 στις ανεπτυγμένες χώρες παρουσιάζει πτωτική τάση, ενώ στις αναπτυσσόμενες χώρες εξακολουθεί να αγγίζει την κορυφή. Έτσι, το 2025 οι μεγαλύτερες αυξήσεις του επιπολασμού του ΣΔτ2 προβλέπεται να συμβούν στην Κίνα (55%), στην Ινδία (50%), στη Λατινική Αμερική και στην περιοχή της Καραϊβικής (35%) και στη Μέση Ανατολή (26%). Τα αποτελέσματα μελέτης, που πραγματοποιήθηκε από το Διαβητολογικό Κέντρο μας και δημοσιεύθηκε πρόσφατα, έδειξαν σημαντική αύξηση του επιπολασμού του ΣΔ στη Σαλαμίνα. Η μελέτη πραγματοποιήθηκε στη Σαλαμίνα την ημέρα των Δημοτικών Εκλογών το 2002 και το 2006. Αναλυτικότερα, ο επιπολασμός του ΣΔ το 2002 ήταν στους άνδρες 9,6% και στις γυναίκες 7,9% και το 2006 ήταν στους άνδρες 11,4% και στις γυναίκες

9,2%. Ο συνολικός επιπολασμός του ΣΔ ήταν 8,7% το 2002 και 10,3% το 2006. Ο επιπολασμός του ΣΔ στη Σαλαμίνα, προσαρμοσμένος ως προς την ηλικία του πληθυσμού της Ελλάδος ήταν το 2002 8,2% (8,5% στους άνδρες και 7,8% στις γυναίκες) και το 2006 9,5% (9,3% στους άνδρες και 9,7% στις γυναίκες). Οι παραπάνω αλλαγές στον επιπολασμό του ΣΔ αντιστοιχούν σε μια συνολική αύξηση ίση με 16% (αύξηση κάθε χρόνο ίση με 4%) (συνολική αύξηση επιπολασμού 14% στους άνδρες και 19% στις γυναίκες). Από τα παραπάνω φαίνεται ότι ο αριθ­ μός των ενηλίκων που πάσχουν από ΣΔτ2 παγκοσμίως αναμένεται να αυξηθεί από 150 εκατομμύρια το 2000 σε 300 το 2025, με το 75% των ατόμων με ΣΔτ2 να ζουν στις αναπτυσσόμενες χώρες. Τις τελευταίες δεκαετίες έχει σημειωθεί μια εντυπωσιακή αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης στις ανεπτυγμένες χώρες και μια συνακόλουθη αύξηση του πληθυσμού των ατόμων ηλικίας > 65 ετών. Σύμφωνα με πρόσφατα στοιχεία του Οργανισμού Ηνωμένων Εθνών, ο πληθυσμός των ατόμων ηλικίας > 60 ετών αναμένεται να φτάσει τα 2 δισεκατομμύρια μέχρι το έτος 2050. Το φαινόμενο αυτό πρόκειται να επιφέρει πλήθος συνεπειών στον τομέα της υγείας, δεδομένου ότι με την πάροδο της ηλικίας αυξάνεται και η επίπτωση ορισμένων νοσημάτων, όπως και του ΣΔτ2. Σύμφωνα με στοιχεία επιδημιολογικών μελετών, ο ΣΔτ2 αποτελεί πολύ συχνό νόσημα των ατόμων της τρίτης ηλικίας. Η επίπτωση του ΣΔτ2 κυμαίνεται από 15-20% σε άτομα ηλικίας 65-75 ετών

και > 40% σε άτομα ηλικίας > 80 ετών. Είναι γνωστό ότι το 50% των ατόμων με ΣΔτ2 είναι ηλικίας > 65 ετών και μάλιστα εκτιμάται ότι τουλάχιστον 50% των περιπτώσεων επίσημου ΣΔτ2 σε ηλικιωμένα άτομα παραμένουν αδιάγνωστες. Τα αποτελέσματα της μελέτης της Σαλαμίνας, που αναφέρθηκε παραπάνω, έδειξαν ότι η μεγαλύτερη αύξηση του ΣΔ εμφανίσθηκε στους άνδρες και γυναίκες ηλικίας 60-69 ετών (από 16,6% το 2002 σε 20% το 2006 - αύξηση κατά 3,4%) και ηλικίας > 70 ετών (από 20,3% το 2002 σε 24,2% το 2006 - αύξηση κατά 3,9%). Τι πρέπει να κάνει ο ασθενής με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 στην οξεία νόσηση; Η οποιαδήποτε λοίμωξη, ακόμα και το απλό κρυολόγημα, αποτελεί παράγοντα που απορρυθμίζει τη γλυκαιμική ρύθμιση (σάκχαρο αίματος). Η οξεία νόσηση επιδρά στον οργανισμό και θεωρείται κατάσταση stress. Η φυσιολογική απάντηση στο stress περιλαμβάνει σειρά αντιδράσεων από το νευρο-ενδοκρινικό σύστημα, που έχουν ως αποτέλεσμα την απελευθέρωση αντιρροπιστικών ορμο-

Επετειακό Τεύχος

23

ΕΠΕΤΕΙΑΚΟ ΤΕΥΧΟΣ 2009

Διαβητολογικά Νέα

24

νών (κατεχολαμίνες, κορτιζόλη, γλυκα­ γό­νη, αυξητική ορμόνη), που εμποδίζουν τη δράση της ινσουλίνης. Οι ορμόνες αυτές προκαλούν απελευθέρωση γλυκόζης, λιπαρών οξέων, αμινοξέων και κετονών, με αποτέλεσμα την εμφάνιση ήπιας υπεργλυκαιμίας, κετοοξέωσης ή υπεργλυκαιμικού υπερωσμωτικού μη κετοοξεωτικού κώματος. Τα επεισόδια οξείας νόσησης στους ασθενείς με ΣΔτ2 αυξάνουν τις ανάγκες του οργανισμού τους σε ινσουλίνη, ενώ συχνά επηρεάζουν και τη δυνατότητα επαρκούς πρόσληψης τροφής (ανορεξία, έμετοι κ.λπ.). Οι οδηγίες που πρέπει να δίνονται στον ασθενή με ΣΔτ2 στην περίπτωση οξείας νόσησης στο σπίτι εξατομικεύονται και εξαρτώνται από διάφορους παράγοντες όπως το είδος της θεραπείας που λαμβάνει ο διαβητικός ασθενής (δισκία ή/και ινσουλίνη), την παρουσία διαβητικών επιπλοκών, αλλά και τη μορφή της οξείας νόσησης. Είναι ιδιαίτερα σημαντικό ο ασθενής με ΣΔτ2 να είναι ενημερωμένος εκ των προτέρων από τον γιατρό του για τις απαραίτητες ενέργειες κατά τις ημέρες της οξείας νόσησης, ώστε να είναι ικανός να αντιμετωπίσει το επεισόδιο της οξείας νόσησης έγκαιρα, σωστά και αποτελεσματικά. Πρέπει πάντοτε να λαμβάνεται υπόψη το γεγονός ότι τυχόν λανθασμένη αντιμετώπιση του επεισοδίου της οξείας νόσησης, μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική απορρύθμιση του σακχάρου αίματος και να θέσει τον ασθενή σε κίνδυνο εμφάνισης οξείας επιπλοκής, όπως είναι η διαβητική κετοοξέωση ή το υπεργλυκαιμικό υπερωσμωτικό μη κετοοξεωτικό κώμα. Η ανεπαρκής πρόσληψη τροφής ή/ και οι έμετοι οδηγούν τους διαβητικούς ασθενείς σε διακοπή της αντιδιαβητικής

τους αγωγής (λανθασμένα!) και ειδικά της ινσουλίνης. Στις οδηγίες που ακολουθούν αναφέρονται κάποιοι βασικοί κανόνες, που θα βοηθήσουν τον ασθενή με ΣΔτ2 που ρυθμίζει το σάκχαρο αίματος με ινσουλίνη, να ρυθμίσει το σάκχαρό του τις ημέρες της οξείας νόσησης: ●● Δεν διακόπτει ή δεν παραλείπει τη δόση της ινσουλίνης ακόμα και εάν η σίτισή του είναι ανεπαρκής (π.χ. δεν μπορεί να φάει λόγω ανορεξίας, εμέτων, ναυτίας κ.λπ.). ●● Πρέπει να ελέγχει το σάκχαρο αίματος (εντατικοποιημένος αυτοέλεγχος), τουλάχιστον 4 φορές/ημερησίως (ή κάθε 2-4 ώρες). ●● Εάν ο διαβητικός ασθενής έχει σάκχαρο αίματος > 200 mg/dL και οξόνη στα ούρα θα πρέπει να κάνει επιπλέον της συνήθους συνολικής ημερήσιας δόσης του, ινσουλίνη ταχείας δράσης κάθε 4-6 ώρες ή ανάλογο ινσουλίνη υπερταχείας δράσης κάθε 3-4 ώρες (4-6 μονάδες) (το 1/5 –δηλαδή το 20%– της συνολικής ημερήσιας δόσης ινσουλίνης). Αν π.χ. η κανονική δόση είναι 25 μονάδες (U) το πρωί και 15 U το βράδυ, δηλαδή συνολικά 40 U, τότε χορηγούνται επιπλέον κάθε 3-4 ή και 6 ώρες 4-6 U ινσουλίνης ταχείας δράσης ή ανάλογο ινσουλίνης υπερταχείας δράσης υποδορίως, ανάλο-

Είδος τροφίμων

Ζάχαρη Μέλι Γάλα Γιαούρτι Φρουτοχυμοί Αεριούχα και σακχαρούχα ποτά Χορτόσουπες με ρύζι ή φιδέ Παγωτό Σούπα αυγολέμονο Κρέμα ριζάλευρο

γα με την πορεία των μετρήσεων του σακχάρου αίματος. Εάν ο ασθενής έχει σάκχαρο αίματος > 240 mg/dL ή έχει σάκχαρο στα ούρα > 2+, τότε θα πρέπει να ελέγξει τα ούρα του για οξόνη και το αίμα του για κετόνες (υπάρχουν μετρητές κετόνης στο αίμα). Σε περίπτωση υψηλών τιμών θα πρέπει ο ασθενής να κάνει επιπλέον ινσουλίνη (ταχείας δράσης ή ανάλογο ινσουλίνης υπερταχείας δράσης) και να επικοινωνήσει αμέσως με τον γιατρό του. Ο ασθενής για την επαρκή ενυδάτωσή του, θα πρέπει να πίνει υγρά τουλάχιστον 2 λίτρα ημερησίως (6 με 8 ποτήρια το 24ωρο) ή και περισσότερο. Εκτός από το νερό, μπορεί να πίνει χυμούς φρούτων, γκαζόζα, λεμονάδα, αναψυκτικά τύπου κόλα, τσάι, σούπες, ζωμούς, κοτόσουπα, χορτόσουπα, σούπα ή φιδέ. Επίσης, θα πρέπει να λαμβάνει (ανά 6ωρο) υδατάνθρακες σε μικρές ποσότητες (50-70 g) (Πίνακας 1). Όταν τα συμπτώματα της οξείας νόσησης βελτιωθούν (π.χ. έμετοι), συστήνεται η προοδευτική λήψη ημίρρευστων τροφών (π.χ. γάλα με πουρέ, κομπόστα) και στη συνέχεια στερεές τροφές. Αν ο ασθενής παρουσιάζει εμέτους ή αδυναμία λήψης υγρών ή κοιλιακό άλγος ή υπνηλία, θα πρέπει να εξεταστεί από γιατρό με το ενδεχόμενο εισαγωγής του στο νοσοκομείο. Στις οδηγίες που ακολουθούν αναφέρονται κάποιοι βασικοί κανόνες, που

15 g υδατάνθρακες περιέχονται σε: 4 κουταλάκια του γλυκού 1 κουταλιά της σούπας 300 cm3 (1 και 1/4 ΔΚ)* 1 ΔΚ 180 cm3 (3/4 ΔΚ) 180 cm3 (3/4 ΔΚ) 240 cm3 (1 ΔΚ) 1/2 ΔΚ 1/2 ΔΚ 1/2 ΔΚ

Πίνακας 1. Τροφές που συνιστώνται για την υποκατάσταση υδατανθράκων κατά την οξεία νόσηση στο σπίτι *ΔΚ = Διαιτητικό Κύπελλο = 240 cm3 = 1 μεγάλο φλιτζάνι τσαγιού.

Διαβητολογικά Νέα

Εικόνα 1. Επιπολασμός (%) Σακχαρώδους Διαβήτη Παγκοσμίως (20-79 ετών) 2010. θα βοηθήσουν τον ασθενή με ΣΔτ2 που ρυθμίζει το σάκχαρο αίματος με αντιδιαβητικά δισκία, να ρυθμίσει το σάκχαρό του τις ημέρες της οξείας νόσησης. Εάν ο διαβητικός ασθενής λαμβάνει αντιδιαβητικά δισκία (μονοθεραπεία ή συνδυασμός δισκίων), είναι χρήσιμο να έχει εκπαιδευθεί στη χρήση ινσουλίνης και επίσης, σωστό είναι να έχει στο σπίτι του ένα στυλό με ινσουλίνη ταχείας δράσης ή ανάλογο ινσουλίνης υπερταχείας δράσης, για τις περιπτώσεις οξείας νόσησης. ●● Όπως και στην πρώτη περίπτωση των ασθενών που λαμβάνουν ινσουλίνη, ο ασθενής με ΣΔτ2 που λαμβάνει αντιδιαβητικά δισκία, δεν πρέπει να αφυδατωθεί και πρέπει να πίνει υγρά, όπως αυτά που αναφέρονται παραπάνω. ●● Εάν η κλινική του εικόνα είναι σχετικά ήπιας βαρύτητας (π.χ. όχι έμετοι, όχι πολύ υψηλός και συνεχιζόμενος πυρετός, όχι υπνηλία), τότε μπορεί να λάβει τα αντιδιαβητικά του δισκία κανονικά, εφόσον όμως είναι επαρκής η πρόσληψη υδατανθράκων με την τροφή (π.χ. χυμοί, γάλα, πουρές). ●● Εάν η κλινική του εικόνα είναι βαρύ­ τερη, θα πρέπει να ενημερωθεί ο θεράπων ιατρός, γιατί σε αυτήν την περίπτωση ενδέχεται να χρειαστεί να χορηγηθεί στον ασθενή ινσουλίνη, όπως ήδη έχει αναφερθεί για τον δια-

βητικό ασθενή που βρίσκεται σε σχήμα ινσουλινοθεραπείας. Εισαγωγή του ασθενούς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 σε οξεία νόσηση Ο ασθενής με ΣΔτ2 που εμφανίζει οξεία νόσηση χρειάζεται εισαγωγή στο νοσοκομείο όταν: ●● Η απορρύθμιση του σακχάρου αίματος συνοδεύεται από μεταβολή του επιπέδου συνείδησης. ●● Η κετονουρία ή κετοναιμία επιμένουν περισσότερο από 6 ώρες, παρά τη χορήγηση ινσουλίνης, υδατανθράκων και υγρών (κίνδυνος εμφάνισης κετοοξέωσης ή υπεργλυκαιμικού υπερωσμωτικού μη κετοοξεωτικού κώματος. ●● Οι τιμές του σακχάρου αίματος είναι >400 mg/dl σε >2 συνεχόμενες μετρήσεις, παρά τη χορήγηση ινσουλίνης ταχείας δράσης ή ανάλογου ινσουλίνης υπερταχείας δράσης. ●● Ο ασθενής αδυνατεί να λάβει υγρά α­πό το στόμα (κίνδυνος αφυδάτωσης). Από πολλές μελέτες φαίνεται ότι οι ασθενείς με ΣΔτ2, που χρήζουν εισαγωγής στο νοσοκομείο κατά τη διάρκεια εμφάνισης επεισοδίου οξείας νόσησης, είναι συνήθως ηλικιωμένοι (ηλικίας > 70 ετών). Στους ηλικιωμένους ασθενείς με ΣΔτ2, η κλινική συμπτωματολογία της απορρύθμισης του σακχάρου αίματος (αύξηση), συνήθως παρουσιάζεται με διαφορετική

και ηπιότερη συμπτωματολογία σε σχέση με τους νεότερους ασθενείς. Η υπεργλυκαιμία δεν εκδηλώνεται με την κλασική τριάδα της πολυδιψίας, πολυουρίας, πολυφαγίας, αλλά με μη ειδικά συμπτώματα, όπως π.χ. η κόπωση και η σύγχυση. Επίσης, η αφυδάτωση είναι πολύ συχνότερη της υπεργλυκαιμίας στους ηλικιωμένους ασθενείς με ΣΔτ2, γιατί τα άτομα αυτά εμφανίζουν μείωση του αισθήματος της δίψας, έτσι ώστε να μην έχουν επαρκή ενυδάτωση. Στους ασθενείς αυτούς η γλυκαιμική ρύθμιση είναι συνήθως πτωχή και ένας στους τέσσερις ασθενείς έχει συμπτωματική μακροαγγειακή νόσο (π.χ. υπέρταση, καρδιακή ανεπάρκεια, εγκεφαλική αγγειακή νόσο). Επίσης, τα ηλικιωμένα άτομα με ΣΔτ2 δεν έχουν εμπειρία και εξοικείωση σε συσκευές αυτομέτρησης σακχάρου αίματος και στυλό ινσουλίνης. Βιβλιογραφία Gikas A, Sotiropoulos A, Panagiotakos D, Pa­ stro­mas V, Paraskevopoulou E, Skliros E., Pappas S. Rising prevalence of diabetes among Greek adults: Findings from two consecutive surveys in the same target population. Diabetes Res Clin Pract 2007; 79: 325-329.

International Diabetes Federation http://www. idf.org/Managing diabetes during illness. Οξεία νόσηση και σακχαρώδης διαβήτης. Στο: Σακχαρώδης διαβήτης στην κλινική πράξη. Σ. Λιάτης. Εκδόσεις Λίτσας. Αθήνα 2005.

Επετειακό Τεύχος

25

Διαβητολογικά Νέα

Εκτέλεση & θρεπτική αξία συνταγών μαγειρικής Αιμιλία Παπακωνσταντίνου Κλινική Διαιτολόγος-Διατροφολόγος, Β΄ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική και Μονάδα Έρευνας Πανεπιστημίου Αθηνών, Διαβητολογικό Κέντρο, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «Αττικόν»

Λαχανοντολμάδες Υλικά (6 μερίδες) ●● 1½ κιλό λάχανο ●● 1 κιλό άπαχος κιμάς ●● ½ ποτήρι του κρασιού ελαιόλαδο ●● 200 γραμμάρια ρύζι ●● ¼ φλιτζάνι αλεύρι (30 γραμμάρια) ●● 2 αυγά ●● 2 λεμόνια ●● 2 κρεμμύδια ●● μαϊντανός, δυόσμος, αλάτι, πιπέρι Εκτέλεση Σοτάρετε το κρεμμύδι με 2 κουταλάκια του γλυκού ελαιόλαδο. Σε μια λεκάνη ζυμώνετε τον κιμά με 1 ολόκληρο αυγό, το ρύζι, 2 κουταλάκια του γλυκού ελαιόλαδο, το μαϊντανό, το δυόσμο, το αλάτι και το πιπέρι και προσθέτετε το σωταρισμένο κρεμμύδι. Σε μια βαθιά και μεγάλη κατσαρόλα βράστε νερό με αλάτι. Κόβετε τα εξωτερικά φύλλα από το κάθε λάχανο και τα τοποθετείτε στην κατσαρόλα. Μετά από λίγο αρχίζουν τα φύλλα να ανοίγουν. Αφαιρέστε με προσοχή τα ανοιγμένα

φύλλα. Παίρνετε το κάθε φύλλο και το γεμίζουμε με τα παραπάνω υλικά. Σε μια κατσαρόλα, στρώστε τα μεσαία φύλλα του λάχανου που είναι μικρά και δεν μπορείτε να τα χρησιμοποιήσετε για τύλιγμα. Πάνω σε αυτά στρώστε τούς λαχανοντολμάδες και προσθέστε νερό μέχρι να τους καλύψετε. Τους μαγειρεύετε για 45 περίπου λεπτά. Λίγο πριν σβήσετε το φαγητό, χτυπήστε 1 ολόκληρο αυγό ή δύο κρόκους αυγών. Σε ένα κατσαρολάκι ανακατέψτε το υπόλοιπο ελαιόλαδο, το αλεύρι, και προσθέστε το αυγό, το χυμό λεμονιού και το ζουμί από τους λαχανοντολμάδες. Σβήνετε το φαγητό, τοποθετείτε τούς λαχανοντολμάδες σε μια πιατέλα και τους περιχύνετε με το αυγολέμονο. Θρεπτική αξία (ανά μερίδα) Θερμίδες (kcal): 683 Υδατάνθρακες: 45 γραμμάρια Πρωτεΐνη: 53 γραμμάρια Ολικό λίπος: 30 γραμμάρια Κορεσμένο λίπος: 6 γραμμάρια Μονοακόρεστα λιπαρά: 19 γραμμάρια Πολυακόρεστα λιπαρά: 4 γραμμάρια Διαιτητικές ίνες: 9 γραμμάρια

Γίγαντες πλακί Υλικά (8 μερίδες) 500 γραμμάρια φασόλια γίγαντες 1 μέτριο, σε φέτες, κρεμμύδι 3 σκελίδες, σε κομματάκια, σκόρδο ½ φλιτζάνι τσαγιού ελαιόλαδο 4 ώριμες ντομάτες Ψιλοκομμένος μαϊντανός Αλάτι Πιπέρι

●● ●● ●● ●● ●● ●● ●● ●●

Εκτέλεση Μουσκεύετε από το βράδυ τα φασόλια. Την επομένη τα βράζετε έως ότου να μαλακώσουν και τα αφήνετε να στραγγίξουν καλά. Ξεφλουδίζετε και ψιλοκόβετε τις ντομάτες και προσθέτετε το αλατοπίπερο, το λάδι και το μαϊντανό. Απλώνετε τα φασόλια σε ταψί και τα περιχύνετε με τη σάλτσα. Μπορείτε, εάν επιθυμείτε να βράσετε για λίγο τη σάλτσα πριν περιχύσετε τα φασόλια. Ψήνετε το φαγητό για 40 περίπου λεπτά. Σερβίρεται ζεστό ή κρύο. Θρεπτική αξία (ανά μερίδα) Θερμίδες (kcal): 386 Υδατάνθρακες: 45 γραμμάρια Πρωτεΐνη: 14 γραμμάρια Ολικό λίπος: 18 γραμμάρια Κορεσμένο λίπος: 2 γραμμάρια Μονοακόρεστα λιπαρά: 18 γραμμάρια Πολυακόρεστα λιπαρά: 3 γραμμάρια Διαιτητικές ίνες: 11 γραμμάρια

Επετειακό Τεύχος

27

Διαβητολογικά Νέα Τι νεότερο για το Διαβήτη από την παγκόσμια ιατρική βιβλιογραφία Έλλειψη βιταμίνης Β12 και σακχαρώδης διαβήτης Η συχνότητα της έλλειψης της βιταμίνης B12 στο διαβητικό πληθυσμό είναι άγνωστη. Ωστόσο, σύμφωνα με τα υπάρχοντα βιβλιογραφικά δεδομένα υπάρχει θετική συσχέτιση μεταξύ της θεραπείας με μετμορφίνη και της μεγάλης ηλικίας με την έλλειψη της βιταμίνης B12. Για το σκοπό αυτό, πραγματοποιήθη-

κε μια μελέτη σε 203 ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (ΣΔτ2) στους οποίους μετρήθηκαν τα επίπεδα της βιταίνης B12. Τα αποτελέσματα της μελέτης έδειξαν ότι ποσοστό της τάξης του 22% των διαβητικών ατόμων είχε χαμηλά επίπεδα βιταμίνης Β12. Με βάση το παραπάνω εύρημα και παρά την αναγκαιότητα πραγματοποίησης περαιτέρω

ερευνών προκειμένου να προσδιοριστούν οι κλινικές επιπτώσεις της έλλειψης της βιταμίνης Β12 στα διαβητικά άτομα, θα πρέπει πάντα να λαμβάνεται υπ’ όψιν στη θεραπευτική διαχείριση των διαβητικών ατόμων, ειδικά αυτών που λαμβάνουν μετμορφίνη, η ανάγκη εκτίμησης των επιπέδων της βιταμίνης Β12. Επιπλέον, η καθημερινή λήψη ενός σκευάσματος πολυβιταμίνης ενδέχεται να δράσει ευεργετικά έναντι των χαμηλών επιπέδων και να προστατέψει τα διαβητικά άτομα από τις επιπλοκές της έλλειψης της βιταμίνης Β12.

The Journal of the American Board of Family Medicine September-October 2009; 22: 528

H καθημερινή κατανάλωση μισού ποτηριού κρασιού έχει ευνοϊκά αποτελέσματα στο προσδόκιμο επιβίωσης

ΕΠΕΤΕΙΑΚΟ ΤΕΥΧΟΣ 2009

Μισό ποτήρι κρασί καθημερινά δεν κάνει καλό μόνο στην καρδιά μας αλλά μάς αυξάνει και κατά πέντε τα χρόνια τής ζωής μας!

28

Αυτό είναι το συμπέρασμα πρόσφατης επιστημονικής μελέτης, η οποία επιβεβαίωσε το παραπάνω δείχνοντας ότι πίνοντας μισό ποτήρι κρασί καθημερινά αυξάνεται το προσδόκιμο επιβίωσης κατά 5 χρόνια στους άνδρες. Στη μελέτη αυτή συμμετείχαν 1.373 άνδρες που γεννήθηκαν μεταξύ του 1900 και του 1920 και εξετάστηκαν κατά το διάστημα 1960 έως 2000. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης, τα άτομα που κατανάλωναν μισό ποτήρι κρασί την ημέρα είχαν καλύτερη πενταετή επιβίωση σε σύγκριση με τους άνδρες που δεν κατανάλωσαν αλκοολούχα ποτά. «Αυτοί που κατανάλωσαν κρασί είχαν

παράταση του προσδόκιμου επιβίωσης κατά 5 χρόνια σε σύγκριση με όσους δεν κατανάλωσαν καθόλου αλκοόλ», συμπέραναν οι ερευνητές, «ωστόσο θα πρέπει να γίνουν περισσότερες μελέτες σχετικά με το πόσο ισχυρή είναι η συσχέτιση μεταξύ κατανάλωσης κρασιού και θνησιμότητας». Πάντως είναι γνωστές οι ευεργετικές επιδράσεις στο καρδιαγγειακό σύστημα της καθημερινής κατανάλωσης 1 ποτηριού κρασιού. Επίσης, η μικρή με μέτρια λήψη αλκοόλ μειώνει τον κίνδυνο της καρδιαγγειακής θνησιμότητας.

J Epidemiol Community Health.

Published online April 30, 2009

Διαβητολογικά Νέα Η γλυκαιμική ρύθμιση στα άτομα Πρωτοβάθμιας Περίθαλψης Πολλά άτομα με σακχαρώδη διαβήτη παρακολουθούνται σε ειδικά ιατρεία μεγάλων νοσοκομείων. Οι ειδικοί, «Διαβητολόγοι», θεωρούνται οι ιδανικότεροι για τη ρύθμιση του σακχαρώδους διαβήτη και τις πολλές άλλες παραμέτρους που έχουν σχέση με το σακχαρώδη διαβήτη. Μια ομάδα νοσοκομειακών ιατρών στα εξωτερικά ιατρεία επειγόντων περιστατικών, προσδιόρισε τα επίπεδα γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (A1c) σε 227 άτομα με σακχαρώδη διαβήτη που προσήλθαν στα ιατρεία επειγόντων περιστατικών για οιoδήποτε πρόβλημα. Τα άτομα αυτά ρωτήθηκαν για την ηλικία τους, το επάγγελμα, αν είχαν τη δυνατότητα να προμηθεύονται ταινίες προσδιορισμού γλυκόζης, το μορφωτικό επίπεδό

τους και τη διάρκεια του σακχαρώδους διαβήτη. Στην έρευνα αυτή, το 30% των ασθενών αναφέρουν ότι δεν είχαν γιατρό Πρωτοβάθμιας Περίθαλψης. Στα άτομα που είχαν γιατρό Πρωτοβάθμιας Περίθαλψης, η μέση A1c ήταν 7,7, ενώ εκείνα χωρίς γιατρό Πρωτοβάθμιας Περίθαλψης η A1c ήταν 8,9%, μια πολύ σημαντική διαφορά υπέρ εκείνων με πρόσβαση στην Πρωτοβάθμια Περίθαλψη. Μια πιο προσεκτική ματιά στα δεδομένα δείχνουν ότι τα πράγματα ήταν ακόμα χειρότερα, αφού το 50% εκείνων χωρίς πρόσβαση σε Πρωτοβάθμια Περίθαλψη είχαν A1c πάνω από 10%, ενώ στα άτομα με πρόσβαση στην Πρωτοβάθμια Περίθαλψη το 20% είχε HbA1c άνω του 19%. Με άλλα λόγια τα άτομα χωρίς Πρωτοβάθμια Περίθαλψη ως ομάδα είχαν μεγαλύτερο μέσο όρο HbA1c αλλά και σε αυτήν την ομάδα διακρίνουμε εκείνους με σημαντική αύξηση της HbA1c. Η έρευνα αυτή δείχνει ότι σημαντικό ποσοστό του πληθυσμού ατόμων με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, χωρίς αλλά και με πρωτοβάθμια παρακολούθηση δεν είχε τη ρύθμιση που απαιτείται.

Δεδομένου ότι γνωρίζουμε ότι τα άτομα με A1c >7% έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης επιπλοκών, και κυρίως ότι αυτές οι επιπλοκές μπορούν να αποφευχθούν με καλύτερη ρύθμιση, φαίνεται ότι απαιτείται μεγαλύτερη προσπάθεια τόσο από τον θεράποντα γιατρό όσο και από τα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη για καλύτερη μεταβολική ρύθμιση, ώστε να αποφευχθούν οι επιπλοκές που ενδεχομένως να εμφανιστούν στα άτομα με αρρύθμιστο διαβήτη. Πού οφείλεται αυτή η διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων, δηλαδή αυτή που έχει πρόσβαση στην Πρωτοβάθμια Περίθαλψη και αυτή που δεν έχει πρόσβαση; Δεν έχουν τα άτομα αυτά τη δυνατότητα να προμηθευτούν ινσουλίνη; Έχουν χαμηλότερο εκπαιδευτικό επίπεδο και δεν γνωρίζουν τι απαιτείται για τη ρύθμιση της γλυκόζης. Ίσως η ευκολότερη πρόσβαση σε γιατρό Πρωτοβάθμιας Περίθαλψης να βοηθήσει σημαντικά τα άτομα στην αντιμετώπιση της νόσου τους.

American College of Emergency Physicians (ACEF) 2009 Scientific Congress Abstracts 382 October 6, 2009

Οι ερευνητές διατείνονται πως απέχουν μόνο μερικά χρόνια από τη δημιουργία του τεχνητού παγκρέατος Μια ανάσα από τη δημιουργία μηχανικού παγκρέατος είναι οι επιστήμονες σύμφωνα με μια ενδιαφέρουσα ανακοίνωση. Σύμφωνα με την ανακοίνωση, οι ερευνητές πιστεύουν πως μπορούν να συνδέσουν τις δύο τρέχουσες τεχνολογίες, δηλαδή το συνεχή έλεγχο σακχάρου και της αντλίας ινσουλίνης, σε μια ενιαία διάταξη. Ένα μηχανικό πάγκρεας κατ’ αυτή τη διάταξη θα μπορούσε να μειώσει στο ελάχιστο την ανάγκη για σκαρφιστήρες και ενέσεις ινσουλίνης που χρησιμοποιούνται πολλές φορές καθημερινά από τα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη. Ο Dr. Roman Hovorka του Πανεπιστημίου Cambridge, που υποβάλλει σε δο-

κιμές πειραματικές συσκευές με υποσυστήματα της Abbott Laboratories και της Medtronic, πιστεύει πως «Είμαστε στην παρυφή του τεχνητού παγκρέατος πρώτης γενιάς». Ένας αισθητήρας συνεχούς μέτρησης σακχάρου εμφυτεύεται υποδερμικά και μεταδίδει τις μετρούμενες τιμές σακχάρου σε έναν καταγραφέα και εν συνεχεία ένας υπολογιστής υπολογίζει την ακριβή απαιτούμενη δόση ινσουλίνης που χορηγείται μέσω μιας αντλίας ινσουλίνης. Αναφέρεται δε ότι η ερευνητική ομάδα είναι ήδη στο στάδιο της κατ’ οίκον δοκιμής των συσκευών από ασθενείς, ενώ το όλο πρόγραμμα βρίσκεται υπό την παρακολούθηση του FDA και με την αρωγή του Juvenile Diabetes Research

Foundation. Η αλήθεια είναι ότι έχουμε διαβάσει αρκετά και ακούσει αρκετές τέτοιες φιλόδοξες προσπάθειες για τη δημιουργία του τεχνητού παγκρέατος. Ευχόμαστε αυτή η προσπάθεια να αποδώσει καρπούς.

Diabetes News and Articles July 28, 2009

Επετειακό Τεύχος

29

Διαβητολογικά Νέα Ενδεχόμενη προστατευτική δράση της θεραπείας με μετφορμίνη έναντι του καρκίνου Η θεραπεία με μετφορμίνη ενδέχεται να προκαλεί μείωση στη συχνότητα εμφάνισης πεπτικού καρκίνου (καρκίνο του παγκρέατος και του παχέος εντέρου) σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2. Αυτά είναι τα πρώτα συμπεράσματα σε μια πρόσφατη επιδημιολογική μελέτη που πραγματοποιήθηκε στο Ηνωμένο Βασίλειο. Στη μελέτη αυτή εξετάστηκε ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 που έλαβαν αγωγή με ινσουλίνη ή με μετφορμίνη και παρακολουθήθηκαν για 5 έτη. Πιο συγκεκριμένα, χρησιμοποιήθηκαν δεδομένα σχετικά με τη θεραπεία διαβητικών ασθενών που παρακολουθούνταν από 300 Βρετανούς γενικούς ιατρούς από το 2000. Οι ασθενείς αποκλείονταν από τη μελέτη, εάν είχαν προηγούμενο ιστορικό καρκίνου. Συνολικά μελετήθηκαν δεδομένα από 4.829 ασθενείς που ελάμβαναν μόνο ινσουλίνη, από 5.035 ασθενείς που ελάμβαναν ινσουλίνη μαζί με μετφορμίνη και από 30.421 ασθε-

νείς που ελάμβαναν μόνο μετφορμίνη. Ως κύριο καταληκτικό σημείο θεωρήθηκε η διάγνωση συμπαγούς όγκου. Η μελέτη έδειξε ότι οι ασθενείς που έλαβαν ινσουλίνη είχαν διπλάσια πιθανότητα να αναπτύξουν καρκίνο του παχέος εντέρου από ό,τι οι ασθενείς που έλαβαν μετφορμίνη. Ανάλογα ήταν τα αποτελέσματα σχετικά με τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του παγκρέατος ανάμεσα στις δύο ομάδες: οι ασθενείς με ινσουλίνη είχαν 4,5 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου. Τα ευρήματα της παρούσας μελέτης δείχνουν ότι η θεραπεία με μετφορμίνη ενδέχεται να έχει ένα προστατευτικό ρόλο έναντι του καρκίνου του παγκρέατος – μια πραγματικά θανατηφόρα μορφή καρκίνου. Οι συγγραφείς της μελέτης τόνισαν ότι «Στην ομάδα των ασθενών που ελάμβαναν μόνο ινσουλίνη, υπήρξε μια δοσοεξαρτώμενη σχέση μεταξύ ινσουλίνης και εμφάνισης καρκίνου. Μάλιστα, στην ομάδα των ασθενών που έλαβε την υψηλή δοσολογία ινσουλίνης παρατηρήθηκε μια εξαπλάσια αύξηση της συχνότητας σε όλες τις μορφές καρκίνου σε σύγκριση με την ομάδα που ελάμβανε μετφορμίνη ως μονοθεραπεία. Ευρήματα όπως τα παραπάνω δείχνουν ότι η μετφορμίνη φαίνεται ότι μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου γεγονός που ωστόσο απαιτεί περαιτέρω έρευνα και τεκμηρίωση». Επιβεβαιώνοντας

τα παραπάνω, μια κλινική μελέτη έδειξε ότι γυναίκες που ελάμβαναν χημειοθεραπεία για καρκίνο του μαστού παρουσίασαν καλύτερη πρόγνωση όταν στη θεραπεία τους προστέθηκε μετφορμίνη. Μια άλλη, επίσης, ενδιαφέρουσα μελέτη έδειξε ότι η μετφορμίνη ασκεί την προστατευτική της δράση δρώντας έναντι των καρκινικών κυττάρων που παραμένουν μετά τα σχήματα χημειοθεραπείας και μπορούν να προκαλέσουν μεταστάσεις. Ένα σημαντικό, ωστόσο, ερώτημα που γεννάται είναι εάν τα υψηλά ποσοστά εμφάνισης καρκίνου στην ομάδα που έλαβε ινσουλίνη οφείλονται στην υψηλή δόση ινσουλίνης ή στην αντίσταση στην ινσουλίνη που χαρακτηρίζει το διαβήτη τύπου 2. Ευρήματα μελετών τόσο σε κυτταρικό επίπεδο όσο και σε πειραματόζωα έδειξαν ότι η αντίσταση στην ινσουλίνη θα μπορούσε να αποτελεί ένα σημαντικό αιτιοπαθογενετικό παράγοντα για την εμφάνιση καρκίνου. Η καλύτερη κατανόηση της σχέσης μεταξύ αντίστασης στην ινσουλίνη και της ανάπτυξης καρκίνου θα πρέπει να μελετηθεί μέσα από καλά σχεδιασμένες μελέτες σε ομάδες υψηλού κινδύνου.

Presented at the European Association for the Study of Diabetes (EASD) 45th Annual Meeting.

October 1, 2009

ΕΠΕΤΕΙΑΚΟ ΤΕΥΧΟΣ 2009

Μικρότερη πιθανότητα εμφάνισης σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2 στην εφηβεία στα άτομα που θήλασαν ως βρέφη

30

Το μητρικό γάλα αποτελεί «προστασία» για να μην εμφανίσει κάποιος νέος σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 στην εφηβεία του. Αυτά αναφέρουν επιστήμονες που μετείχαν σε μια ενδιαφέρουσα μελέτη, η οποία συνέκρινε 80 άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, ηλικίας 10 μέχρι 21 χρόνων, με 167 μη διαβητικά άτομα ως προς τους παράγοντες κινδύνου εμφάνισης διαβήτη.

Η ανάλυση έδειξε πως στην ομάδα των ατόμων με διαβήτη το ποσοστό θηλασμού ήταν χαμηλότερο συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου. Συγκεκριμένα, τα ποσοστά εμφάνισης διαβήτη ανάμεσα στις δύο ομάδες ήταν 20% έναντι 27% των Αφροαμερικανών, 50% έναντι 84% των Ισπανοφώνων και 29% έναντι 78% των μη-Ισπανοφώνων λευκών ατόμων, αντίστοιχα. Επιπλέον, ανεξάρτητα από

την εθνική ομάδα, περαιτέρω ανάλυση έδειξε ότι ο προστατευτικός μηχανισμός του θηλασμού κατά της εμφάνισης σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2 αποδίδεται σε μεγάλο βαθμό στη μη αύξηση του σωματικού βάρους στην παιδική ηλικία στα άτομα εκείνα που θήλασαν στη βρεφική ηλικία.

Arch Int Med 2009; 169: 27

Διαβητολογικά Νέα Αποτελεσματικότητα της χορήγησης ινσουλίνης σε νεοδιαγνωσθέντες ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 Σύμφωνα με δημοσίευση στο τεύχος Οκτωβρίου του ιατρικού περιοδικού Diabetes Care 2008, 31: 1927-1932 η χορήγηση ινσουλίνης σε νεοδιαγνωσθέντες ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (ΣΔτ2) με σοβαρού βαθμού υπεργλυκαιμία είχε ως αποτέλεσμα την επίτευξη καλύτερου γλυκαιμικού ελέγχου και τη βελτίωση της λειτουργικότητας των β-κυττάρων του παγκρέατος σε σύγκριση με την από του στόματος αντιδιαβητική αγωγή. Υπάρχουν αρκετές αναφορές στη βιβλιογραφία που δείχουν ότι η μικρής διάρκειας εντατική θεραπεία με ινσουλίνη σε νεοδιαγνωσθέντες τύπου 2 διαβητικούς ασθενείς παρέχει μακροχρόνιο γλυκαιμικό έλεγχο με μέτριου βαθμού υπεργλυκαιμία. Η ανωτέρω μελέτη πραγματοποιήθηκε στο νοσοκομείο Taipei Veterans General Hospital στην Taiwan από τον Harn-Shen Chen και τους συνεργάτες του και σκοπό είχει την εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της χορήγησης ινσουλίνης έναντι των αντιδιαβητικών δισκίων σε 50 νεοδιαγνωσθέντες ασθενείς με ΣΔτ2 που νοσηλεύθηκαν με σοβαρού βαθμού υπεργλυκαιμία (γλυκόζη πλάσματος νηστείας > 300 mg/dl ή τυχαία τιμή γλυκόζης > 400 mg/dl) Όλοι οι ασθενείς κατά τη νοσηλεία τους έλαβαν εντατική αγωγή με ινσου-

λίνη για 10-14 ημέρες και στη συνέχεια τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν είτε ινσουλίνη (30 ασθενείς) είτε αντιδιαβητικά δισκία (20 ασθενείς) για 6 μήνες. Τα αντιδιαβητικά δισκία που χορηγήθηκαν ήταν η μετφορμίνη και η γλικλαζίδη MR. Μετά την ολοκλήρωση της μελέτης, όλοι οι ασθενείς έλαβαν θεραπεία με αντιδιαβητικά δισκία και παρακολουθήθηκαν για άλλους 6 μήνες προκειμένου να εκτιμηθεί ο μακροχρόνιος γλυκαιμικός τους έλεγχος. Μετά από θεραπεία 6 μηνών, οι συγγραφείς διαπίστωσαν ότι τα επίπεδα γλυκόζης νηστείας στην ομάδα που έλαβε ινσουλίνη παρέμειναν σταθερά. Αντίθετα, στην ομάδα που έλαβε αντιδιαβητικά δισκία παρατηρήθηκε αύξηση των επιπέδων της γλυκόζης νηστείας τη 2η και 4η εβδομάδα αντίστοιχα που ακολουθήθηκε, ωστόσο, από σταδιακή μείωση τους. Στο τέλος της μελέτης τα επίπεδα της HbA1c ήταν σημαντικά χαμηλότερα στην ομάδα που έλαβε ινσουλίνη σε σύγκριση με την ομάδα που έλαβε αντιδιαβητικά δισκία. Το ποσοστό των ασθενών που πέτυχε τους στόχους τής HbA1c <6,5% και <7% ήταν σημαντικά μεγαλύτερο στην ομάδα της ινσουλίνης. Επίσης, παρατηρήθηκε βελτίωση της λειτουργικότητας των β-κυττάρων του παγκρέατος, καθώς και της αντίστασης στην ινσουλίνη. Δεν παρατηρήθηκε κα-

νένα επεισόδιο σοβαρής υπογλυκαιμίας, ενώ το ποσοστό των ελαφριών υπογλυκαιμικών επεισοδίων δεν διέφερε μεταξύ των δύο ομάδων της μελέτης. Τέλος, και στις δύο ομάδες της μελέτης παρατηρήθηκε αύξηση του σωματικού βάρους, χωρίς όμως να διαφέρει στατιστικά σημαντικά μεταξύ τους. Οι συγγραφείς καταλήγουν με τη διαπίστωση «ότι η εντατική αγωγή με ινσουλίνη διάρκειας 10-14 ημερών σε νεοδιαγνωσθέντες ασθενείς με ΣΔτ2 με σοβαρή υπεργλυκαιμία μπορεί να επιτύχει άμεσα γλυκαιμική ρύθμιση χωρίς, όμως, τη μακροχρόνια διατήρησή της. Αντίθετα, η χορήγηση ινσουλίνης για 6 μήνες παρέχει καλύτερο γλυκαιμικό έλεγχο, καθώς και σημαντική βελτίωση της λειτουργικότητας των β-κυττάρων σε σύγκριση με τη θεραπεία με αντιδιαβητικά δισκία. Κατά συνέπεια, θα πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη έμφαση στην αποτελεσματικότητα της χορήγησης ινσουλίνης σε νεοδιαγνωσθέντες ασθενείς με ΣΔτ2 με σοβαρού βαθμού υπεργλυκαιμία τόσο ως προς την άμεση επίτευξη γλυκαιμικού ελέγχου, καθώς και διατήρησή της όσο και ως προς τη διατήρηση της λειτουργικότητας των β-κυττάρων.

Diabetes Care 2008 31: 1927-1932

Επετειακό Τεύχος

31

Διαβητολογικά Νέα Η ινσουλίνη ως πρώτη επιλογή για την αντιμετώπιση του σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2

ΕΠΕΤΕΙΑΚΟ ΤΕΥΧΟΣ 2009

Είναι γνωστός ο φόβος των ατόμων με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 στο άκουσμα της λέξης «ινσουλίνη». Το θέμα είναι πολύ πιο πολύπλοκο, αφού και πολλοί ιατροί παρουσιάζουν μια «αντίσταση» στη χορήγηση ινσουλίνης. Υπάρχουν βέβαια οδηγίες από πολλές μεγάλες επιστημονικές εταιρείες, οδηγίες που προτείνουν ποια αντιδιαβητικά προτείνεται να χορηγηθούν και σε ποια φάση προτείνεται να χορηγηθούν. Όλες οι οδηγίες τονίζουν ότι εφόσον το άτομο με σακχαρώδη διαβήτη δεν ρυθμίζεται, και ρύθμιση σημαίνει γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη <7%, θα πρέπει ανά τρίμηνο να γίνεται αναπροσαρμογή του θεραπευτικού σχήματος με στόχο την επίτευξη Α1c <7%. Στις περισσότερες οδηγίες συστήνεται η έναρξη αγωγής με σωστή διατροφή και άσκηση. Σε πρόσφατη ανακοίνωση από το Πανεπιστήμιο Southwestern του Τέξας, ανακοινώθηκαν μερικά αποτελέσματα στα τρία πρώτα χρόνια μελέτης που πρόκειται να διαρκέσει 6 χρόνια. Η μελέτη ξεκίνησε με 58 άτομα, ηλικίας 21 έως 70 ετών με νεοδιαγνωσμένο σακχαρώδη διαβήτη. Στις τρεις πρώτες εβδομάδες της θεραπείας όλα τα άτομα έλαβαν ινσουλί-

32

νη μαζί με μετφορμίνη. Μετά από τρεις εβδομάδες η ομάδα διαιρέθηκε σε δύο υποομάδες, στη μία συνεχίστηκε η χορήγηση την «κλασική αγωγή» – μετφορμίνη μαζί με υγιεινοδιαιτητικές οδηγίες, ενώ στη δεύτερη ομάδα συνεχίστηκε η χορήγηση μετφορμίνης με ινσουλίνη. Τα αποτελέσματα της μελέτης –τουλάχιστον μέχρι τα τρία χρόνια– είναι εντυπωσιακά, αφού η ομάδα που ελάμβανε και ινσουλίνη παρουσίασε λιγότερα επεισόδιο υπογλυκαιμίας, μικρότερη αύξηση του σωματικού βάρους και κυρίως, ανέφεραν μεγαλύτερη ικανοποίηση από τη θεραπευτική αγωγή. Τα περισσότερα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 αποφεύγουν την λήψη ινσουλίνης. Πιστεύουν ότι η ινσουλίνη αυξάνει το σωματικό βάρος και εκφράζουν, ενδεχομένως δικαιολογημένα το φόβο χορήγησης ινσουλίνης, αφού αυτή απαιτεί αναγκαστικά ενέσιμη αγωγή. Οι αλλαγές που έχουν προέλθει – έτοιμες συσκευές «πένες», ο ευκολότερος τρόπος παρακολούθησης επιπέδων γλυκόζης από το ίδιο το άτομο – έχουν διευκολύνει τη χρήση ινσουλίνης από το άτομο που χρειάζεται ινσουλίνη. Η αναπροσαρ-

μογή της δόσης ινσουλίνης ανάλογα με τα συγκεκριμένα επίπεδα γλυκόζης αίματος από το άτομο που λαμβάνει ινσουλίνη, φαίνεται να μειώνει την ανάγκη συνεχούς πρόσληψης τροφής ως και την αύξηση του βάρους. Θα έχει πολύ ενδιαφέρον να δούμε τα τελικά αποτελέσματα αυτής της μελέτης, και τις επιπτώσεις της χορήγησης ινσουλίνης αμέσως κατά το χρόνο διάγνωσης του σακχαρώδους διαβήτη. Τέλος, η μελέτη αυτή τονίζει ότι η ινσουλίνη μπορεί να χορηγηθεί αμέσως με τη διάγνωση του διαβήτη, και κακώς έχουν ενδοιασμούς για τη χορήγησή της τόσο τα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη όσο και οι θεράποντες ιατροί.

Diabetes Care 2009; 1789-1795

«Το προλαμβάνειν καλύτερο του θεραπεύειν» Ιπποκράτης ο Κώος, 460-370 π.Χ.

Διαβητολογικά Νέα ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΙΚΩΝ ΝΕΩΝ

Για Ιατρούς, Διαιτολόγους, Ψυχολόγους, Νοσηλευτές, Επισκέπτες Υγείας, Ποδολόγους που ασχολούνται με το διαβήτη και θέλουν να ενημερώσουν το κοινό 1. Άρθρο 3-5 δακτυλογραφημένων σελίδων. Μικρότερο άρθρο, με πρακτικές συστάσεις, οδηγίες ή με σημεία υπενθύμισης.

2. Στο κύριο άρθρο να υπάρχουν 1 έως 2 σημεία, τα οποία θα πρέπει ο συγγραφέας να τονίσει ως κύρια μηνύματα. Αυτά να αποτελούν ξεχωριστή σελίδα.

3. Σε κάθε άρθρο να υπάρχουν 2 με 3 κύριες βιβλιογραφικές παραπομπές.

4. Το άρθρο να συνοδεύεται με το όνομα του συγγραφέα, διεύθυνση και τηλέφωνο, τίτλο (γιατρός, νοσηλευτής κ.λπ.) και τόπο εργασίας, με ημερομηνία αποστολής.

5. Τα άρθρα να αποστέλονται σε ηλεκτρονική μορφή με e-mail στο infoede@ede.gr ή me CD στα γραφεία της Ελληνικής Διαβητολογικής Εταιρείας υπ’ όψιν

Συντακτικής Επιτροπής Περιοδικού

«Διαβητολογικά Νέα»

Μαιάνδρου 23, 115 28, Αθήνα

 Εγγραφή στα Διαβητολογικά Νέα Επώνυμο: ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Όνομα: ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Η διεύθυνση που θέλω να λαμβάνω το περιοδικό «Διαβητολογικά Νέα» είναι: Οδός: ............................................................................................................................................................................................................................................. Αριθ. ��������������������������������������������������������� Πόλη: ............................................................................................................................................................................................................................................. Τ.Κ.: ������������������������������������������������������������

Ταχυδρομική Διεύθυνση: Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία Μαιάνδρου 23 Αθήνα 11528

ΥΠΟΓΡΑΦΗ

Ετήσια συνδρομή: 1 € Επετειακό Τεύχος

33