7 minute read
Poremećaji venske cirkulacije: korisne informacije za ljekarnike
from inPharma 71
by InPharma
POREMEĆAJI VENSKE CIRKULACIJE
KORISNE INFORMACIJE ZA LJEKARNIKE
Bolesti vena spadaju među najčešće bolesti u razvijenim zemljama, a od svih ulkusa najveći dio je venske etiologije, čak oko 70%
Venska cirkulacija donjih udova od- Bolesti vena vija se putem dvaju sustava: površinskog u koži i potkožnom tkivu Bolesti vena spadaju među najčešće te dubinskog ispod fascije u muskulaturi. bolesti u razvijenim zemljama, a moraOba sustava vena spojena su perforan- mo imati na umu da je od svih ulkusa tnim venama koje probijaju fasciju. Glav- najveći dio (oko 70%) venske etiologine vene površinskog sustava su v. saphe- je. na magna i v. saphena parva, dok su pred- Varices cruris (varikoziteti) su dilatistavnici dubinskih vena v. femoralis, v. po- rane i vijugavo proširene površinske vene plitea, te tibijalne i fibularne vene. Sve nogu (v. saphena magna, v. saphena parvene imaju zalistke koji funkcioniraju kao va s pritocima). Varikozne vene su česta ventil, te sprječavaju retrogradni tijek kr- bolest, četiri puta češća kod žena nego vi. kod muškaraca. Učestalost pojave po-
Mišići potkoljenice i venski zalisci za- većava se starenjem. Postoje primarni i jedničkom akcijom reguliraju venski kr- sekundarni varikoziteti. votok u donjim udovima. Muskulatura Primarni varikoziteti se nasljeđuju. Risvojim kontrakcijama tijekom hodanja uz- ječ je o genetski determiniranoj sistemrokuje pražnjenje dubinskih vena s po- skoj slabosti vezivnog tkiva koja se očisljedičnim padom tlaka, a tijekom miro- tuje slabošću stijenki vena, te inkopevanja zalisci svojim zatvaranjem sprječa- tencijom ili odsutnošću valvula dubinskih vaju refluks krvi. Pritom nastali diferen- vena. Čimbenici koji pospješuju nastacijal tlaka između dubinskih i površinskih nak varikoziteta su debljina, primjena vena usmjeruje venski krvotok iz povr- hormonalnih preparata, dugotrajno stašinskog u dubinski sustav, tj. u pravcu nižeg tlaka. Kod insuficijencije venskih zalistaka i AUTORICA ČLANKA: Aisa Zanki Zelić, mag.pharm., janje ili sjedenje, kojima se oslabljuje utjecaj mišićne pumpe venske cirkulacije. Primarni varikoziteti mogu se pojaviti kao zatajivanja mišićne crpke ne nastaje pad univ.mag. dermatofarmacije i kozmetologije posljedica urođenih vaskularnih anomavenskog tlaka u dubinskim venama na- lija. kon mišićne kontrakcije, te je stoga one- Sekundarni varikoziteti nastaju iskljumogućeno usisavanje krvi iz površinskih u dubinske vene. čivo zbog oštećenja i destrukcije zalistaka dubinskih vena uzroko S vremenom nastaje tzv. venska hipertenzija koja je posljedica vanih neliječenom flebotrombozom, pa dolazi do refluksa venske nekoliko bolesnih stanja: oštećenja zalistaka površinskih, perforan- krvi u perforantne i površinske vene. Varikoziteti se najčešće potnih i dubinskih vena, okluzije dubinskih vena, mišićne disfunkcije javljuju tijekom adolescencije. U vrijeme graviditeta dolazi do po(upalna bolest, fibroza, neuropatija). goršanja.
Dugotrajna hipertenzija u dubinskom sustavu uzrokuje dilataci- Subjektivni simptomi ne moraju uvijek biti izraženi. Bolesnici se ju lumena vena s posljedičnom funkcionalnom insuficijencijom za- najčešće žale na osjećaj težine u nogama, pečenje i grčeve u mišilistaka i obratom krvotoka preko insuficijentnih perforantnih vena ćima potkoljenica, naročito navečer. Varikozne vene mogu perzisu površinske. One se također dilatiraju, njihovi zalistci postaju in- tirati bez drugih simptoma, ali uvijek može nastati kronični venski suficijentni i dolazi do pojave varikoziteta. Visoki venski tlak izrav- zastoj s posljedičnim trofičkim oštećenjem kože (dermatitis hypono se prenosi u površinske vene koje dreniraju insuficijentne per- stasica) donjeg dijela potkoljenice. Česta je komplikacija tromboforantne vene i potkožno tkivo. flebitis.
Posljedica tih zbivanja je dilatacija venula i kapilara, te poveća- Kronična venska insuficijencija započinje pokretanjem kasnje permeabilnosti stijenke. To zbivanje je osobito izraženo u pod- kade događaja koji dovode do patoloških promjena u venama i tkiručju medijalnog maleola, gdje zbog visokog tlaka nastaje jaka vima (destrukcija venskih zalistaka ili kronične opstrukcije vene), a transudacija seruma i propuštanje makromolekula u intersticij, a posljedica je kronična venska hipertenzija. Dugotrajna venska hiperivaskularna depozicija fibrina smanjuje opskrbu kisikom kože i pertenzija uzrokuje razne kliničke manifestacije na donjim udovipotpornog tkiva. ma, ovisno o težini i trajanju oštećenja venske cirkulacije. Završni
Kao posljedica pojavljuju se edem, hipoksija tkiva, hemosiderin- stadij venske insuficijencije je vrijed na potkoljenicama. Kronična ske pigmentacije na koži te smanjena difuzija kisika i dermatoskle- venska insuficijencija vrlo je česta i prisutna u općoj populaciji. Teroza. leangiektazije i retikularne vene prisutne su vrlo rano, a njihova pre-
valencija je do 75% kod osoba s kroničnom venskom bolešću. Između 25% do 50% odrasle populacije ima varikozne vene, pri čemu 5% do 15% ima teški oblik varikoznih vena. Učestalost venskih ulkusa nogu kao najteže manifestacije kronične venske insuficijencije, značajno raste s dobi.
Kronična venska bolest ima šest stupnjeva (Slika 1). Kod nultog stupnja nema vidljivih i palpabilnih znakova venske bolesti. U prvi stupanj spadaju teleangiektazije, to jest sitne paučinaste vene crvene boje promjera do 1 milimetar, venule - vene ljubičaste boje promjera do 2 milimetra te retikularne vene plavozelenkaste boje, promjera do 4 milimetra. Drugi stadij su vidljive varikozne vene, tj. vrećaste vene plave ili plavozelene boje, promjera od 3-8 milimetara. Kod trećeg stadija vide se otekline i promjene na koži poput tamnosmeđih mrlja u području gležnja. Četvrti stupanj obilježava venski ekcem, tj. crvenilo i lipodermatoskleroza - otvrdnuće i zatamnjenje kože. Peti stupanj može se prepoznati po promjenama na koži i zaliječenom ulkusu, a šesti stupanj po promjenama na koži uz nezaliječeni ulkus, najteži stupanj kronične venske bolesti. Liječenje bolesnika s kroničnom venskom bolešću potrebno je provoditi od prvih simptoma.
CEAP (clinical - klinička, etiological - etiološka, anatomical - anatomska, pathophysiological - patofiziološka) podjelu kronične venske insuficijencije koja je prihvaćena u cijelom svijetu, uspostavio je međunarodni odbor 1994. u Mauiu na American Venous Forumu (AVF). Revidirana je 2004. godine. Cilj CEAP podjele bio je olakšati komunikaciju i opisivanje svih stupnjeva kronične venske insuficijencije. Ta je podjela uvrštena u smjernice 2018., a najnovije smjernice su revidirane i objavljene 2020. godine.
Kako je ranije rečeno, problem kronične venske insuficijencije treba tretirati u bilo kojoj fazi bolesti u kojoj se nalazi. Početni stadiji pacijenti vrlo često ne percipiraju kao sistemsku bolest već ga doživljavaju kao blage, sezonske smetnje ili kozmetičke probleme. Vrlo često pacijenti te probleme nastoje rješavati lokalnom terapijom ili kamuflažom. Pri tome je uloga ljekarnika pojasniti porijeklo simptoma i mogući razvoj bolesti, te pružiti pomoć u prevenciji i saniranju svih stadija bolesti.
Terapijske smjernice
Osnovne terapijske smjernice u liječenju kronične venske bolesti su kompresijska terapija, sklerozna terapija, operativna terapija, medikamentna terapija, fizikalna terapija te lokalna terapija okolne kože zbog dermatitisa.
Kompresijska terapija (kompresivni zavoji i kompresivne čarape) imaju pozitivno djelovanje na zastoj, upalu, vensku hipervolemiju i hipertoniju. Kompresivna tehnika stvara potporu superficijalnim venama, sprječava refluks kroz perforantne vene, smanjuje lumen krvnih žila, posljedično sprječava turbulentno strujanje, oštećenje i raspad krvnih stanica, potpora je limfnim i krvnim žilama te fasciji mišića što dovodi do poboljšanja rada mišićne pumpe.
Sklerozantna terapija ili skleroterapija jedan je od priznatih mogućih načina liječenja primjenom sklerozantnog sredstva u proširene vene. Indikacije i preporuke za skleroterapiju su primjena u manje vene, retikularne vene i teleangiektazije. Skleroterapijom se ne liječi uzroke nastanka proširenih vena, stoga se njome ne može sprječiti nastanak novih proširenih vena.
Operativna terapija uključuje različite mogućnosti operacija vena (flebektomija, stripping vena, podvezivanje perforantnih vena ako se može postići poboljšanje funkcije), fibronektomija (kod dermatoliposkleroze), paratibijalna fasciotomija i pokrivanje ulkusa (transplantat).
Medikamentna terapija je dodatna terapija koja ima za cilj antiedematozni učinak. Pri tome se koriste diuretici manje jakosti, sredstva za vene koja štite od edema, tonici za vene (npr. dihidroergotamin, fitomedikamenti), preparati kumarina (reduciraju štetno djelovanje na endotel), prostaglandini E1 (stimulira fibrinolizu) te pentoxyphylin (stimulira fibrinolizu, koči agregaciju trombocita, inhibira adheziju i aktivaciju granulocita na endotel krvne žile).
Fizikalna terapija (mobiliziranje zglobova, limfna drenaža) i terapija kretanja (sportovi u kojima se kreće i ostali primjereni sportovi, trening krvnih žila).
Za lokalnu obradu i liječenje okolne kože zbog dermatitisa koriste se dermatici, antimikrobni i antiflogističke masti te lokalni kortikosteroidi.
Liječenje kronične venske bolesti uspješno je ako se na vrijeme prepoznaju simptomi i postavi dobra dijagnostika. Lokalna terapija sama po sebi nije dostatna. Uloga ljekarnika svakako leži u naglašavanju potrebe što ranijeg osvještavanja razine problema.
Literatura:
J. Lipozenčić i suradnici, Dermatovenerologija. Medicinska naklada, Zagreb, 2008, 312-323. I. Dobrić i suradnici, Dermatovenerologija. Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, 1994, 243-246. http://www.plivamed.net/aktualno/clanak/4256/Kronicna-venska-bolest.html, pristupljeno 29.12.2020. S. Marinović Kulišić, J. Lipozenčić, Kronični vrijed - suvremeni pristup u patogenezi, dijagnostici i terapiji. MEDICUS 16, 2007, 43-49. A. Nicolaides, S. Kakkos, N. Baekgaard, A. Comerota, M. de Maeseneer, B. Eklof, A. D Giannoukas, M. Lugli, O. Maleti, K. Myers, O. Nelzén, H. Partsch, Michel Perrin, Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines According to Scientific Evidence. Part I.International Angiology,37, 2018,181-254. A. Nicolaides, S. Kakkos, N. Baekgaard, A. Comerota, M.de Maeseneer, B. Eklof, A. Giannoukas, M. Lugli, O. Maleti, A. Mansilha, K. A. Myers, O. Nelzén, H. Partsch, M. Perrin, Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines According to Scientific Evidence. Part II.International Angiology, 39, 2020, 175-240. Robertson L, et al. Epidemiology of chronic venous disease. Phlebology,23, 2008, 103-111. Comerota, A. Treatment of chronic venous disease of the lower, extremities, what’s new in guidelines? Phlebololymphology, 16, 2009, 313-318. http://kohom.hr/mm/wp-content/uploads/Kronicna-venska-insuficijencija.pdf pristupljeno 3.1.2021. https://net.hr/magazin/zdravlje/izbjegnite-prosirene-vene-s-ovih-nekoliko-pravila-sprijecite-nastanak-ove-neugodne-bolesti/ pristupljeno 3.1.2021.
SLIKA 1 Stupnjevi kronične venske bolesti (Preuzeto iz: Robertson L, et al. Epidemiology of chronic venous disease, Phlebology 2008;23:103–111.2)
