Odgovorno samoliječenje pacijenata s kardio-metaboličkim bolestima

ODGOVORNO SAMOLIJEČENJE PACIJENATA S KARDIOMETABOLIČKIM BOLESTIMA

Ljekarnički savjet nužan je u savjetovanju o korištenju propisane terapije i njenim mogućim nuspojavama, ali pruža mogućnost i za znatno veći utjecaj na pacijenta

AUTORICE ČLANKA: doc.dr.sc. Arijana Meštrović, mag.pharm, FFIP, Pharma Expert & Ana Fett, mag.pharm., ZU Ljekarne Fett

Odgovorno samoliječenje i odabir dodataka prehrani odvija se u ljekarni uz savjetovanje ljekarnika, a ne kako se često predstavlja u medijima - bez ikakve kontrole. U ovom članku donosimo osnovne odrednice savjetovanja, prema iskustvu kolega iz ljekarničke ustanove uključene u projekt “Znanjem do prevencije metaboličkog sindroma i sprječavanja kardiovaskularnih rizika“, koji je sufinancirala EU iz Europskog socijalnog fonda. U ljekarni su intenzivirali savjetovanje pacijenata kako da kontroliraju kronične bolesti, uz savjetovanje o suplementaciji vitaminima i mineralima, te uzimanju drugih dodataka prehrani uz propisanu terapiju.

Dodaci prehrani u odgovornom samoliječenju kardio-vaskularnih i metaboličkih bolesti

HZJZ je ovih dana objavio statistiku o najčešćim uzrocima smrtnosti u RH. Kardiovaskularne dijagnoze očekivano su ponovno na prvom mjestu, slijede onkološke bolesti, zatim endokrini poremećaji, te posljedice preboljele korona infekcije. Naši pacijenti s dijagnozom hipertenzije, dijabetesa i dislipidemije često u ljekarnu dolaze preuzeti lijekove za liječenje svojih kroničnih bolesti uz poznatu rečenicu: “Došao sam samo po lijekove“, pretpostavljajući pritom da su lijekovi koje uzimaju više nego dovoljni za postizanje očekivanih rezultata. Na ljekarnicima su odgovornost i zadaća da ih informiramo o mogućim dobrobitima suplementacije koja može postati dio adjuvantnog liječenja, ili utjecati na negativne učinke lijekova poput metformina ili statina. Također, u fazi ranog otkrivanja rizika za razvoj metaboličkog sindroma ili predijabetesa, moguće je dodacima prehrani i suplementima visoke učinkovitosti i kvalitete utjecati na čimbenike rizika i odgoditi uvođenje lijekova. Ljekarnicima su dostupni podaci o razinama kliničkih dokaza o učinkovitosti mnogih dodataka prehrani kao što su omega masne kiseline, koenzim Q10, alfa-lipoična kiselina, ekstrakti crvene riže i artičoke, fitosteroli i magnezij, vitamini B ili D.

Pacijenti s hipertenzijom i dislipidemijom

Omega kiseline preporučamo za smanjenje triglicerida, visokog krvnog tlaka, za prevenciju sekundarnog infarkta miokarda (razine dokaza A). Riblje ulje djeluje na permeabilnost stijenke krvnih žila, na enzimatske i metaboličke reakcije triglicerida i na zgrušavanje krvi, te ostvaruje navedene učinke. Postoje dva osnovna mehanizma djelovanja: fiziokemijsko koje proizlazi iz strukture DHA i biokemijsko koje djeluje na inhibiciju pojedinih enzima. Ugradnjom DHA u fosfolipide stanične membrane mijenja se njena propusnost, a rezultat toga je omekšanje stijenke krvnih žila te poboljšanje regulacije tlaka. S druge strane, dolazi i do omekšavanja membrane eritrocita čime se smanjuje mogućnost nastanka tromba, dok povećanje protoka krvi dovodi do povećanja dotoka kisika u tkiva. Ako su EPA i DHA u kombinaciji, možemo očekivati snižavanje razine triglicerida za 25-40%, i to nakon višemjesečnog, redovitog uzimanja. Suplementi ribljeg ulja pokazuju vrlo blagi učinak na povećavanje HDL kolesterola (1-3%), te snižavanje LDL kolesterola za oko 5%, pa je učinkovitost procijenjena u razini D (ima mnogo negativnih dokaza).

Praćenje i savjet ljekarnika osobito su važni kad je riječ o dozama i kombinacijama s acetilsalicilnom kiselinom, varfarinom, heparinom, klopidogrelom i nesteroidnim antiinflamatornim lijekovima, i to zbog povećanog rizika od krvarenja. Kod primjene inzulina također je potreban monitoring zbog mogućeg povećanja razine šećera. Također, omega masne kiseline pojačavaju učinak gemfibrozila i statina te niacina, nikotinske kiseline i kolestiramina.

U ulju krila, EPA i DHA su vezane na fosfolipide, baš kao u strukturnoj komponenti ljudskih stanica i staničnih organela. Stoga omega kiseline iz ulja krila imaju značajno bolju apsorpciju i viši stupanj ugradnje u ciljana tkiva od metilnih i etilnih estera ili triglicerida omega-3 masnih kiselina kakve obično nalazimo u ribljem ulju. Kril spada u najniži dio hranidbenog lanca, a obitava isključivo u kristalno čistom moru oko Antartika, pa se u ulju ne nalaze onečišćenja kakva su vrlo često prisutna u više pozicioniranim vrstama hranidbenog lanca, poput riba.

Fitosterole primjenjujemo kod hiperkolesterolemije (u razini dokaza A) jer se zbog njihova učinka na smanjenje apsorpcije endogenog i egzogenog kolesterola u organizmu, značajno smanjuje koncentracija kolesterola u krvi. Radi se o nizu biokemijskih reakcija kojima njihove molekule zauzimaju mjesto kolesterola u micelama i tako smanjuju apsorpciju kolesterola iz hrane u tankom crijevu. Fitosteroli dodatno potiču nastanak LDL-receptora na jetrenim stanicama, zbog čega se više LDL-kolesterola uklanja iz krvi, pa se i njegova koncentracija u krvi snizuje. Neki predklinički pokusi također su pokazali i da usporavaju nastanak aterosklerotičnih nakupina. Gotovo sve namirnice biljnog porijekla sadrže fitosterole u vrlo malim količinama, a njihovi najbogatiji prirodni izvori su biljna ulja, orašasto voće, mahunarke, voće, povrće i neke ljekovite biljke. Možemo očekivati smanjenje apsorpcije kolesterola za 3040% kod osoba koje uzimaju 1,5-1,8 g fitosterola na dan, a redukciju od čak 60% postižu doze od 2,2 g biljnih stanola na dan.

Crvena riža s monakolinima, tvarima koje inhibiraju sintezu kolesterola, ima također visoku učinkovitost u snižavanju razine kolesterola. Jedna vrsta monakolina - monakolin-K, inhibitor je HMGCoA reduktaze, enzima koji sudjeluje u sintezi kolesterola u jetri. Klinički dokazi pokazuju 22%-tno smanjenje koncentracije ukupnog kolesterola, LDL kolesterola za 28%, triglicerida za 32%, dok koncentracija HDL kolesterola može porasti i za 20%, i to nakon samo 8 tjedana konzumiranja preporučenih doza. Kao kod statina, pažnju treba obratiti na ograničenja primjene vezana uz oštećenja jetre i interakcije s drugim lijekovima.

Ekstrakt češnjaka ima dokazana djelovanja kod hiperkoleste-

rolemije i hipertenzije (razina dokaza A). Češnjak snižava sistolički krvni tlak prosječno 8,3 ± 1,9 mmHg i dijastolički krvni tlak za 5,5 ± 1,9 mmHg. Treba biti standardiziran na alicin, a doza suhog ekstrakta trebala bi se kretati od 900-1.200 mg/dan. Osim blagog smanjenja kolesterola, u studijama nalazimo i značajno povećanje fibrinolize, inhibiciju agregacije trombocita, pad razine glukoze i direktan kardioprotektivni učinak na krvne žile.

Magnezij koji se nalazi u krvi može smanjiti rizik od kardiovaskularnih bolesti za 30%, a ima i značajan utjecaj (22%) na smanjenje rizika od ishemijskih događaja koji su posljedica začepljenja ili suženja arterije krvnim ugruškom ili trombom. Nedostatak magnezija može imati štetne posljedice za kardiovaskularni sustav zbog povezanosti s češćim aritmijama. Novija istraživanja pokazuju povezanost unosa magnezija s preveniranjem metaboličkog sindroma, budući da deficit magnezija može utjecati na pojavu inzulinske rezistencije i utjecati na vrijednosti triglicerida i glukoze. Suplementacija magnezijem u razdobljima od 3-4 mjeseca povoljno djeluje na metabolički profil pacijenata s dijabetesom, no potrebna je veća razina dokaza o dugoročnoj koristi i sigurnosti primjene.

Vitamin D ima brojne učinke izvan mišićno-koštanog sustava, a one se odnose na funkcije imunosnog, endokrinog, kardiovaskularnog i neurološkog sustava. U kardiovaskularnom sustavu regulira arterijski tlak i renin-angiotenzin-aldosteronski sustav. Antihipertenzivni učinci vitamina D posebno su izraženi kod osoba s nedostatkom vitamina D i s povišenim krvnim tlakom, te inzulinskom rezistencijom.

CoQ10 može ublažiti simptome mijalgije koji se javljanju kod bolesnika na terapiji statinom. U Jupiter studiji, primjena rosuvastatina povezana je sa 27%-tnim povećanjem rizika za razvoj novonastalog dijabetesa (3% vs 2,4% kod osoba na placebu), pa od 2012. godine FDA obavezuje proizvođače statina da u uputama o lijeku istaknu i to upozorenje. Svi statini, u svim dozama, povećavaju rizik za razvoj dijabetesa, osobito kad je riječ o visokim dozama visokopotentnih preparata poput rosuvastatina ili atorvastatina. Moguće je da se radi o smanjenju ekspresije GLUT4 proteina što pridonosi inzulinskoj rezistenciji. Stoga je opravdana nadoknada CoQ10 kod pacijenata koji uzimaju statine, jer statini smanjuju sintezu CoQ10 prema nekim autorima čak i do 40%. Primijeniti se može kod pacijenata sa zatajenjem srca koji uzimaju statine, kao nadoknada CoQ10 u terapiji miopatije inducirane statinima i zbog pojave novonastale šećerne bolesti uz terapiju statinima.

Pacijenti s dijabetesom

Mnoga epidemiološka istraživanja pokazala su korelaciju između nedostatka vitamina D i povećane incidencije dijabetesa tipa 1. Nedostatak vitamina D također je povezan i s višom incidencijom dijabetesa tipa 2, te se smatra da utječe na njegovu patogenezu.

Od minerala u tragovima, za pacijente s dijabetesom posebno je značajan krom koji sudjeluje u metabolizmu ugljikohidrata i masti. Studije pokazuju korelaciju suplementacije kroma i inzulinske osjetljivosti, čime se poboljšavaju kontrola razine glukoze i lipidni status, što je njegova terapijska vrijednost kod šećerne bolesti. Kao dodatak prehrani obično je dostupan u obliku kromovog pikolinata. Uzima se u dozi od 200 μg, iako su studije pokazale da su za dužu primjenu sigurne i doze do 1.000 μg na dan. Za normalno funkcioniranje endogenog antioksidacijskog sustava kod pacijenata s dijabetesom također je važan dovoljan unos bakra, cinka i selena.

Pored vitamina A, C i E, te astaksantina, dobro poznatih po svojim antioksidacijskim svojstvima, pacijentima s dijabetesom vrlo se često preporučuje i uzimanje alfa-lipoične (tioktatne) kiseline. Alfa-lipoična kiselina je kofaktor enzima važnih za metabolički put razgradnje glukoze i dobivanje energije u stanicama. Također je snažan antioksidans, a povećava i razinu drugih antioksidansa u tijelu. Klinički je dokazano da primjena alfa-lipoične kiseline kod bolesnika s dijabetesom značajno ublažava simptome periferne polineuropatije i smanjuje njeno daljnje napredovanje. Ta kiselina povećava inzulinsku osjetljivost i unos glukoze u stanice mišića te tako pridonosi normalizaciji razine glukoze u krvi. Preporučena dnevna doza iznosi 600 mg i uzima se pola sata prije doručka. Potrebno je odvojeno uzimati pripravke s alfa-lipoičnom kiselinom od onih koji sadrže minerale, i to zbog njenog snažnog afiniteta keliranja iona, da se ne bi smanjila njena resorpcija.

Pacijentima koji koriste metformin preporučamo folnu kiselinu i vitamin B12 ili B-kompleks s visokom dozom vitamina B12 i folne kiseline. Naime, pacijenti koji dugotrajno uzimaju metformin, bez obzira na dozu, imali su deficit vitamina B12 kao posljedicu loše resorpcije tog vitamina, a s vremenom i megaloblastičnu anemiju, te neuropatije i poremećaje kognitivnih funkcija. Studije su pokazale da folna kiselina odlično djeluje na inzulinsku rezistenciju ako se uzima uz metformin, jer smanjuje upalne procese tako da smanjuje lučenja interleukina u sindromu inzulinske rezistencije. Preporučena dnevna doza iznosi 400 μg folne kiseline i 1.000 μg vitamina B12.

Nefarmakološke mjere

Zadaća je ljekarnika i, danas sve češće njegovog multidisciplinarnog tima u kojemu je i nutricionist, da pacijenta uputi u sve važne informacije o propisanim lijekovima, da mu preporuči dodatke prehrani i plan nutricije, odabir namirnica, moguće oblike tjelovježbe i ostale zdrave životne navike koje direktno utječu na ishode liječenja i prevenciju komplikacija.

Literatura:

Mori, T. A. (2006), omega-3 fatty acids and hypertension in humans. Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology, 33: 842-846. doi: 10.1111/j.1440-1681.2006.04451 Ostlund R.,E., Jr. Phytosterols and cholesterol metabolism. CurrOpinLipidol, 15, 1, 2004, 37-41. Jones P., J., Raeini-Sarjaz M., NtaniosF.,Y., Vanstone C.,A., Feng J.,Y., Parsons W.,E. Modulation of plasma lipid levels and cholesterol kinetics by phytosterol versus phytostanol esters. J Lipid Res.41, 5, 2000, 697-705. Normen L., Dutta P., Lia A., Andersson H. Soy sterol esters and beta-sitostanol ester as inhibitors of cholesterol absorption in human small bowel. Am J Clin Nutr., 71, 4, 2000, 908-913. Papić J. Fitosteroli i njihova uloga u borbi protiv kolesterola, inPharma, www. inpharma.hr, 2018 National Cholesterol Education Program. Third Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). National Heart Lung and Blood Institute, National Institutes of Health. 2002. Available at: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3_rpt.htm. Banerjee SK, Maulik SK. Effect of garlic on cardiovascular disorders: a review. Nutrition Journal. 2002;1:4. doi:10.1186/1475-2891-1-4. Abdullah M. Al Alawi, Amira Al Badi, Aisha Al Huraizi, Henrik Falhammar, Chapter Six - Magnesium: The recent research and developments, Editor(s): N.A. Michael Eskin, Advances in Food and Nutrition Research, Academic Press, Volume 96, 2021, Pages 193-218, ISSN 1043-4526, ISBN 9780128206485 Al-Shoumer KA, Al-Essa TM. Is there a relationship between vitamin D with insulinresistance and diabetes mellitus?. World J Diabetes. 2015;6(8):10571064. doi:10.4239/wjd.v6.i8.1057 Sunil J. Wimalawansa,Associations of vitamin D with insulinresistance, obesity, type 2 diabetes, and metabolicsyndrome,The Journal of Steroid Biochemistry and MolecularBiology,Volume 175,2018,Pages 177-189,ISSN 0960-0760,https://doi.org/10.1016/j.jsbmb.2016.09.017. Zhao H, Tang Y, Zheng C, Ren L, Song G. Vitamin D Status is Independently Associated with Insulin Resistance in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. Risk ManagHealthc Policy. 2021;14:1393-1399 LesterPacker, Klaus Kraemer, GeraldRimbach,Molecular aspects of lipoicacid in the prevention of diabetes complications, Nutrition,Volume 17, Issue 10,2001,Pages 888-895,ISSN 0899-9007,https://doi.org/10.1016/S08999007(01)00658-X. KinWahLiu, LokKwan Dai, Woo Jean, Metformin-related vitamin B12 deficiency, Age and Ageing, Volume 35, Issue 2, March 2006, Pages 200-201, https://doi.org/10.1093/ageing/afj042 Klobučić M,Koenzim Q10 i statini, inPharma 34, 2014.