Senilna makularna degeneracija

Senilna makularna degeneracija (SMD) je sveobuhvatni naziv za skupinu progresivnih degenerativnih promjena koje zahvaćaju žutu pjegu i uzrokuju različite stupnjeve gubitka vidne funkcije, što je najizraženije u starijoj životnoj dobi

AUTOR ČLANKA: doc.dr.sc. Jurica Predović, dr.med., oftalmolog, supspecijalist za bolesti stražnjeg segmenta oka

Starenje oka manifestira se različitim promjenama u žutoj pjegi (macula lutea) mjestu u oku gdje se fokusiraju zrake svjetlosti. Prema procjenama, u razvijenom svijetu 10% osoba starijih od 65 g. i 25% osoba starijih od 75 g. života boluje od SMD. SMD je u razvijenom svijetu najčešći uzrok sljepoće osoba starijih od 50 godina.

Bolest se razvija kod osoba s genetskom predodređenošću (dosad je identificirano 20ak odgovornih gena) ali i pod utjecajem različitih okolišnih faktora. Najčešći rizični faktori su poodmakla životna dob, arterijska hipertenzija, ženski spol, kardiovaskularne bolesti, hiperkolesterolemija, dalekovidnost i pušenje. Ljudi sa svijetlim očima (šarenicama) češće obolijevaju od SMD nego ljudi s jače pigmentiranim očima.

SMD se klinički dijeli na suhi i vlažni oblik. Suhi oblik karakteriziraju pojava druza, nakupina različitih otpadnih produkata metabolizma stanica žute pjege, te različiti stupnjevi propadanja fotoreceptora i pigmentnih stanica u žutoj pjegi (Slika 2. i 3.). U suhom obliku, ovisno o uznapredovalosti bolesti, javljaju se različiti, najčešće blaži poremećaji centralne vidne oštrine. S vremenom nastaje značajna atrofija žute pjege, ili pak zbog nedostatka kisika i upalnih promjena bolest može prijeći u vlažni oblik koji karateriziraju povećana propusnost postojećih krvnih žila i stvaranje novih, patoloških krvnih žila u i oko žute pjege (Slika 4.). Kod vlažnog oblika značajno se narušava struktura žute pjege i rapidno se smanjuje vidna funkcija, što bolesnici primjećuju kao iskrivljenje slike i mrlju u središnjem dijelu vidnog polja. Prirodni tijek bolesti rezultira trajnim propadanjem strukture žute pjege, atrofijom i ožiljkovanjem žute pjege te gubitkom vidne funkcije središnjeg dijela vidnog polja, čime oboljeli gubi mogućnost čitanja, prepoznavanja lica osoba oko sebe i slično. Prema procjenama, 85-90% oboljelih ima suhi oblik bolesti, a 10-15% vlažni oblik.

Simptomi bolesti nisu specifični i uvelike ovise o stadiju bolesti. Kod suhog oblika koji najčešće sporo napreduje tijekom više godina, simptomi se tijekom vremena značajno ne mijenjaju, a pacijenti se najčešće žale na neoštar vid, iskrivljenu sliku, ne vide sva slova u riječi dok čitaju, teško prate red kod čitanja, teško prepoznaju lica osoba i slično. Jedan od prvih simptoma je produljeno vrijeme oporavka vida nakon osvjetljenja oka. Prijeđe li bolest u suhi oblik pogoršanje simptoma bolesti nastupa relativno brzo tijekom par dana ili tjedana, a može napredovati sve do gubitka centralnog dijela vidnog polja. Konačno, dolazi do teškog oštećenja središnjeg dijela vidnog polja, dok je periferno vidno polje gotovo uvijek očuvano.

Bolesnicima sa SMD preporučuje se samokontrola vidne funkcije Amslerovom mrežicom (Slika 1.) tj. jednostavnim testom kojim bolesnik može sam uočiti napredovanje simptoma bolesti. Amslerovim testom bolesnik periodički, uz naočale za blizinu, sam ispi-

SLIKA 2. Suhi oblik SMD. Gore lijevo: fotografija očne pozadine širokokutnom kamerom. Vide se karakteristične promjene u makuli, disgrupacije retinalnog pigmentnog epitela i druze. Gore desno: autofluorescenca očne pozadine širokokutnom kamerom u zelenom spektru. Dolje lijevo: fotografija očne pozadine kamerom širine 30 stupnjeva s naznačenom linijom u kojoj je učinjen OCT presjek makule (dolje desno). Vide se valovita uzdiguća retinalnog pigmentnog epitela (druze). SLIKA 1. Amslerova mrežica. Bolesnik drži mrežicu pred okom na udaljenosti na kojoj inače čita na blizinu, gleda u točku u središtu mrežice s naočalama za gledanje na blizinu, uvijek najprije na jedno, a potom na drugo oko. Ako je mrežica izobličena ili fale neki dijelovi mrežice, to može biti znak makularne degeneracije. Kod bolesnika koji već imaju dijagnosticiranu makularnu degeneraciju mrežica služi za praćenje napredovanja bolesti.

tuje središnji dio svog vidnog polja, za svako oko zasebno. Test je kratkotrajan i nije specifičan za SMD.

Klinički pregled još je uvijek osnovna dijagnostička metoda, a po indikaciji oftalmologa može se učiniti dodatna obrada koja najčešće uključuje slikovne dijagnostičke metode, od kojih su najznačajnije optička koherentna tomografija (OCT), OCT angiografija (OCTA), FAF (fundus autofluorescenca), FFA (fundus fluoresceinska angiografija) i ICGA (angiografija indocijanin zelenilom).

Ne postoji lijek kojim bi se bolest izliječila. Sukladno rezultatima Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) studije, bolest se može značajno usporiti redovitom preventivnom primjenom vitamina i antioksidansa, prestankom pušenja i nošenjem zaštitnih naočala kojima se smanjuje štetan utjecaj UV zračenja na žutu pjegu.

Postoje brojni pripravci na tržištu čiji je sastav temeljen na AREDS2 formulaciji, prema kojoj je preporučen dnevni unos sljedećih nutrijenata: 500 mg vitamina C, 400 IJ vitamina E, 10 mg luteina, 2 mg zaeksantina, 2 mg bakra (u obliku bakar oksida) i 80 mg cinka (Tablica 1.). Lutein, zeaksantin i betakaroten su skupina nutrijenata poznata kao karotenoidi. Sam beta-karoten ne nalazi se u oku, no potreban je za sintezu vitamina A koji u oku transformira svjetlosnu u električnu energiju i na taj način omogućuje vid. Lutein i zaeksantin se nalaze u retini i leći

SLIKA 3.

Uznapredovali suhi oblik SMD.

Gore lijevo: fotografija očne pozadine širokokutnom kamerom. Vide se nepravilni areali atrofičnih promjena u makuli. Gore desno: autofluorescenca očne pozadine širokokutnom kamerom u zelenom spektru. Jasno se vide tamna područja u središnjem dijelu slike koja odgovaraju područjima atrofije retinalnog pigmentnog epitela. Dolje lijevo: fotografija očne pozadine kamerom širine 30 stupnjeva u infracrvenom spektru s naznačenom linijom u kojoj je učinjen OCT presjek makule (dolje desno). Vide se područja atrofije retinalnog pigmentnog epitela i fotoreceptora.

gdje imaju antioksidativnu ulogu, apsorbiraju štetna zračenja u plavom i ultraljubičastom dijelu spektra. Studije koje su prethodile AREDS2 studiji pokazale su i da je primjena omega-3 nezasićenih masnih kiselina povezana s manjim rizikom od razvoja uznapredovale senilne makularne degeneracije. Preporučena dnevna doza vitamina E za odrasle osobe je 22,4 IJ, no to nije maksimalna doza. AREDS2 formula preporučuje dozu od 400 IJ na dan, za koju se nisu našle nuspojave. AREDS2 formula sadrži i cink koji se pokazao učinkovit u smanjenju rizika razvoja uznapredovale senilne makularne degeneracije u usporedbi s placebom. Bakar u obliku bakar oksida uveden je u AREDS2 formulu s ciljem da se smanji rizik od anemije uzrokovane nedostatkom bakra, što je moguće kod povećanog unosa cinka.

U sprječavanju napredovanja vlažnog oblika bolesti, pa čak i u poboljšanju vidne funkcije za određeni stupanj, učinkovitom se pokazala intravitrealna primjena bioloških lijekova koji blokiraju funkciju faktora rasta vaskularnog endotela (VEGF) - anti-VEGF lijekova. Takvi lijekovi daju se višekratnim injekcijama u oko (intravitrealne injekcije, slika 5.). U početku se primjenjuju jednom mjesečno, a kasnije rjeđe, ovisno o vrsti lijeka i stanju oka te prema procjeni oftalmologa.

Liječenje treba započeti što ranije da bi se sprječilo daljnje propadanje vidne funkcije. Provodi se ambulantno, dugotrajno je i iziskuje značajna financijska sredstva i angažman pacijenta te zdravstvenih djelatnika, no treba imati na umu da se njime sprječava nastajanje sljepoće.

Registrirani lijekovi iz anti-VEGF skupine za intravitrealno liječenje SMD su: ranibizumab, aflibercept i brolucizumab. Novije kliničke studije pokazuju i učinkovitost blokatora angiopoetina-2 u vlažnom obliku bolesti. Taj se lijek također primjenjuje intravitrealno, na sličan način kao i anti-VEGF lijekovi.

TABLICA 1. AREDS2 formula. Dnevna doza nutrijenata za SMD prema rezultatima AgeRelated Eye Disease Studije 2 (AREDS2).

NUTRIJENT DNEVNA DOZA

Vitamin C Vitamin E Lutein Zaeksantin Bakar (bakar oksid) Cink 500 mg 400 IJ 10 mg 2 mg 2 mg 80 mg

SLIKA 4. Vlažni oblik SMD. Fotografija očne pozadine širokokutnom kamerom. Vide se areali disgrupacije RPE u makuli. Srednji red slika prikazuje, s lijeva na desno: fotografija očne pozadine kamerom širine 30 stupnjeva u infracrvenom spektru s naznačenom linijom u kojoj je učinjen OCT presjek makule (sredina i desno). Žutim točkicama na desnoj slici u srednjem redu naglašena su područja gdje je zabilježen protok (OCT angiografija). Vidljive su značajne nepravilnosti i odignuće retinalnog pigmentnog epitela i akumulacija subretinalne tekućine. Donji red slika prikazuje rezultate OCT angiografije po slojevima makule, s lijeva na desno: površni slojevi retine, duboki slojevi retine i avaskularni kompleks. U avaskularnom kompleksu (slika dolje desno) vidljiva je mreža nepravilnih krvnih žila koje odgovaraju patološkoj koroidalnoj neovaskularnoj membrani. SLIKA 5. Intravitrealna injekcija. Lijek za liječenje vlažnog oblika SMD u aseptičnim uvjetima injicira se na pars plana (3,5-4 mm od ruba rožnice) u vitrealni prostor.

Literatura:

AREDS2 Research Group, Chew EY, Clemons T, SanGiovanni JP, Danis R, Domalpally A, McBee W, Sperduto R, Ferris FL. The Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2): study design and baseline characteristics (AREDS2 report number 1). Ophthalmology. 2012 Nov;119(11):2282-9. doi: 10.1016/j. ophtha.2012.05.027. Epub 2012 Jul 26. PMID: 22840421; PMCID: PMC3485447. Friedman DS, O'Colmain BJ, Muñoz B, Tomany SC, McCarty C, de Jong PT, Nemesure B, Mitchell P, Kempen J; Eye Diseases Prevalence Research Group. Prevalence of age-related macular degeneration in the United States. Arch Ophthalmol. 2004 Apr;122(4):564-72. doi: 10.1001/archopht.122.4.564. Erratum in: Arch Ophthalmol. 2011 Sep;129(9):1188. PMID: 15078675. Friedman DS, O'Colmain BJ, Muñoz B, Tomany SC, McCarty C, de Jong PT, Nemesure B, Mitchell P, Kempen J; Eye Diseases Prevalence Research Group. Prevalence of age-related macular degeneration in the United States. Arch Ophthalmol. 2004 Apr;122(4):564-72. doi: 10.1001/archopht.122.4.564. Erratum in: Arch Ophthalmol. 2011 Sep;129(9):1188. PMID: 15078675. Age-Related Eye Disease Study Research Group, SanGiovanni JP, Chew EY, et al. The relationship of dietary carotenoid and vitamin A, E, and C intake with age-related macular degeneration in a case-control study: AREDS Report No. 22. Arch Ophthalmol. 2007 Sep;125(9):1225-32. doi: 10.1001/archopht.125.9.1225. Eye Disease Case-Control Study Group. Antioxidant status and neovascular age-related macular degeneration. Arch Ophthalmol. 1993 Jan;111(1):104-9. doi: 10.1001/archopht.1993.01090010108035. h Seddon JM, Ajani UA, et al. Dietary carotenoids, vitamins A, C, and E, and advanced age-related macular degeneration. Eye Disease Case-Control Study Group. JAMA. 1994 Nov 9;272(18):1413-20. Mares-Perlman JA, Fisher AI, et al. Lutein and zeaxanthin in the diet and serum and their relation to age-related maculopathy in the third national health and nutrition examination survey. Am J Epidemiol. 2001 Mar 1;153(5):424-32. doi: 10.1093/aje/153.5.424. Snellen EL, Verbeek AL, et al. Neovascular age-related macular degeneration and its relationship to antioxidant intake. Acta Ophthalmol Scand. 2002 Aug;80(4):368-71. doi: 10.1034/j.1600-0420.2002.800404.x. Moeller SM, Parekh N, et al; CAREDS Research Study Group. Associations between intermediate age-related macular degeneration and lutein and zeaxanthin in the Carotenoids in Age-related Eye Disease Study (CAREDS): ancillary study of the Women's Health Initiative. Arch Ophthalmol. 2006 Aug;124(8):1151-62. doi: 10.1001/archopht.124.8.1151. Tan JS, Wang JJ, et al. Dietary antioxidants and the long-term incidence of age-related macular degeneration: the Blue Mountains Eye Study. Ophthalmology. 2008 Feb;115(2):334-41. doi: 10.1016/j.ophtha.2007.03.083.