Tècniques de reproducció assistida by inspuig

ABSTRACT

This project is based on the different assistant reproduction techniques and its evolution all over the years. I decided to write and talk about this topic because I think it is a current issue that is changing the world and its way of thinking. I have investigated and found documentation on the different existing techniques, what the procedures to be carried out are and what is the effectiveness and efficiency of these techniques. In addition, I have managed to experiment with one of these techniques with molluscs. With this experiment I have shown that assisted reproduction techniques are effective and very efficient. In 48 hours I managed to obtain a mollusc embryo through in vitro fertilization. Without the use of this technique, obtaining an embryo could have taken months

Este proyecto está basado en las diferentes técnicas de reproducción asistida y cuales han sido su evolución al largo de los años. Decidí escribir y hablar sobre este tema porque creo que es una materia actual que está cambiando el mundo y su forma de pensar. Me he documentado sobre las diferentes técnica existentes, cuáles son los procedimientos para ser llevadas a cabo y cuál es la eficacia y la eficiencia de estas técnicas. Además, he conseguido experimentar con una de éstas técnicas con moluscos. Con éste experimento he demostrado que las técnicas de reproducción asistida son eficaces y muy eficientes. En 48 horas conseguí obtener un embrión de molusco mediante la fecundación in vitro. Sin el uso de esta técnica, la obtención de un embrión podría haber tardado meses.

Índex INTRODUCCIÓ

PART TEÒRICA

Història de la reproducció assistida...................................................................7

2. El per què de la reproducció assistida: la infertilitat i esterilitat.......................8 2.1 Causes i factors 2.1.1 Esterilitat en homes 2.1.2 Esterilitat en dones 2.2 Com detectar l’esterilitat 3. Les tècniques de reproducció assistida.............................................................11 3.1 Alternatives prèvies 3.2 La reproducció assistida 3.2.1 Per què van sorgir? 3.2.2 Tècniques més freqüents 3.2.3 Donacions 3.2.4 Persones receptores 3.2.5 Qui pot accedir? 3.2.6 Efectes secundaris 3.2.7 Centres especialitzats 3.2.8 I si no funciona? 3.2.9 I si funciona? 4. Més enllà de la medicina: altres factors no fisiològics de la reproducció assistida................................................................................................................20 4.1 La visió des del feminisme 4.2 Efectes en la psicologia masculina 4.3 Reproducció assistida i religió : la bioètica 4.4 El turisme de reproducció assistida 4.5 Legalitat de la reproducció assistida al llarg de la història 5. La reproducció assistida en xifres: dades estadístiques..................................25 6. Mètodes i plantejaments futurs: la reprogenètica..............................................34

PART PRÀCTICA

1. Entrevista al Dr. Xavier Saura Montiel.................................................................35 2. Experiment de reproducció assistida amb el musclo de roca..........................43

CONCLUSIÓ

WEBGRAFIA I BIBLIOGRAFIA

ANNEXOS

INTRODUCCIÓ

He decidit escollir aquest tema perquè crec que l’evolució dels sistemes de reproducció assistida és un factor molt important de cara al futur de l’espècie humana, i que obre pas a una nova forma de concebre la vida, no només des del punt de vista biològic sinó també social. És un tema molt actual i que està tenint ja una important influència en el nostre dia a dia. A més a més, és un tema que personalment m’interessa molt ja que crec que en un futur la meva professió podria estar relacionada amb aquest àmbit. El miracle de la vida ha estat sempre un dels grans enigmes al llarg de la història, i un dels objectes d’estudi més rellevants. La innovació tecnològica, aplicada a la medicina, ha obert nous horitzons i paradigmes a aquest esdeveniment extraordinari, i dibuixa també noves reflexions i formes d’entendre la continuació de l’espècie humana . Amb el meu treball de recerca espero aportar un granet de sorra a aquesta gran reflexió que segur s’allargarà en el temps. Per fer aquesta aportació un dels elements que he volgut que caracteritzin el meu treball de recerca és l’anàlisi i el tractament de la temàtica que he triat des d’un punt de vista global, i per tant des de diferents perspectives. Per aquest motiu, malgrat parlem d’un àmbit clarament científic i vinculat a la salut, he vetllat per integrar elements complementaris que enriqueixin el document també des d’un punt de vista històric, social, i fins i tot econòmic. Per això ha estat molt necessària tota una àmplia tasca de recerca i d’anàlisi d’informació molt diversa sobre el tema. L’objectiu d’aquest treball és aprendre i entendre les tècniques de reproducció assistida més importants i més utilitzades en aquests darrers anys, conèixer quins van ser els inicis d’aquestes tècniques (per què van sorgir, com van sorgir, quan van sorgir, qui va ser l’inventor...) i seguidament estudiar les causes i els factors de l’aparició de les tècniques de reproducció assistida, entre d’altres. A part del gran bloc científic i històric, m’agradaria també reflectir quin ha estat l’efecte sobre la societat el fet de l’aparició d’aquestes tècniques, els canvis que han suposat al nostre dia a dia i apuntar quins són els plantejaments futurs i les noves propostes per a millorar -les.

La part pràctica l’he basada en 2 activitats complementàries: 

Una de caràcter clarament científic i experimental.



l’altra amb caràcter periodístic i d’investigació,

basada en una entrevista a un

professional de referència en la matèria per contrastar aspectes importants sobre la realitat d’aquestes tècniques. Concretament per a l’activitat experimental científica he decidit posar en pràctica una de les tècniques més usades en l’àmbit de reproducció assistida, com és la fecundació in vitro (FIV). L’objectiu d’aquesta pràctica és analitzar l’eficàcia de les tècniques, en aquest cas aplicades als musclos, i veure si realment aquestes són útils i eficaces. L’entrevista d’investigació l’he portada a terme amb un dels especialistes més reconeguts en el camp de la reproducció assistida a Catalunya, com és el Dr. Xavier Saura Montiel, director mèdic del centre de Ginecologia FecunMed.

PART TEÒRICA

1. Història de la reproducció assistida L’any 1776 es va produir la primera inseminació d’esperma. A Londres, el cirurgià John Hunter va agafar, amb una xeringa escalfada, esperma d’un home amb hipospadia i el va dipositar a la vagina de la seva dona. Aquesta pràctica va donar lloc a un embaràs i al primer naixement de la història amb ajuda mèdica. Més tard, l’any 1779, el científic italià Lázaro Spallanzani va realitzar la primera inseminació artificial en mamífers que va resultar un èxit. Abans d’aquest succés, el científic ja havia demostrat amb un experiment amb granotes, que els ovòcits només es convertien en capgrossos després d’estar en contacte amb el semen. L’any 1866, el ginecòleg nord-americà, James Marion Sims va publicar un llibre sobre l’esterilitat i parlava sobre la fecundació artificial. En el seu llibre descrivia tècniques primitives per a millorar l’acció del semen i la seva supervivència en el flux vaginal i cervical. Uns anys després, al 1890, Walter Heape de la Universitat de Cambridge, va transferir exitosament embrions de conill: va recuperar dos embrions al netejar les trompes d’un conill belga fecundada hores abans i després els va transferir a les trompes d’un conill mastí. D’aquests embrions van néixer sis conills normals de raça belga. Aquest va ser un descobriment tant important que va despertar l'interès de molts científics arreu del món. Seguidament, l’any 1933 Ogino i Knaus van demostrar la relació entre el cicle normal femení i l’ovulació. D’aquesta teoria van sorgir coneixements com el moment exacte de l’ovulació i el mètode calendari de l’anticoncepció segons les dates del cicle. Finalment l’any 1978, Patrick Steptoe i Robert G. Edwards, després de molts intents i fracassos, van aconseguir un embaràs humà a partir de tècniques de reproducció assistida. És així com el 25 de juliol de 1978 va néixer la primera “nena proveta”, Louise Brown.

El 12 de juliol de 1984 va néixer, a l’Institut Universitari Dexeus de Barcelona, Victoria Anna Sánchez Perea, el primer “bebè proveta” nascut a Espanya mitjançant la tècnica de Fecundació in Vitro. Durant la dècada dels 80, els avenços científics es van centrar en posar en marxa protocols d’estimulació ovàrica més eficaços, el desenvolupament de tècniques de crio preservació i la realització dels primers cicles de donació de gàmetes. Les tècniques de microinjecció intracitoplasmàtica d’espermatozoides (ICSI) i el diagnòstic genètic preimplantacional (DGP) van ser desenvolupades per a solucionar problemes de fertilitat importants com les malalties genètiques hereditàries. Aquestes tècniques no va sorgir fins als anys 90.

2. El per què de la reproducció assistida: la infertilitat i l’esterilitat Es considera esterilitat o subfertilitat a la incapacitat total de concebre sense ajuda externa, tot i haver mantingut relacions sexuals freqüents sense utilitzar mesures anticonceptives durant un any com a mínim. Entenem per infertilitat la incapacitat de mantenir un embaràs fins a arribar a terme, és a dir, el fet d’aconseguir quedar gestant però que l’embaràs s’interrompi espontàniament abans de dur-se a terme el part. La infertilitat pot ser primària, quan mai s’ha aconseguit el naixement d’un nadó, o secundària, quan actualment no s’aconsegueix donar a llum a un nadó però la dona ja té fills amb la mateixa parella o una de diferent. 8

2.1 Causes i factors Tant l’esterilitat com la infertilitat poden ser degudes a diferents factors, que poden afectar a la dona, a l’home o a tots dos a la vegada. En un determinat percentatge dels casos, els factors d’esterilitat no es detecten. Els factors implicats en la disminució de la fertilitat són els següents: -

Factors biològics, el més important dels quals és l’edat de la dona. També influeixen els problemes en l’ovulació, en les trompes de Fal·lopi o en l’úter de la dona. En el cas dels homes els factors més importats són la disminució i la baixa mobilitat dels espermatozoides.

Factors ambientals i professionals, com ara l’exposició continuada a substàncies químiques o tòxiques o determinats tractaments mèdics, com ara les radiacions X i els tractaments del càncer.

Factors relacionats amb els hàbits quotidians , com ara la dieta i l’exercici i el consum de tabac, alcohol o altres drogues.

Factors psicològics: Als anys 50 i 60 es creia que un 40% dels cassos d’infertilitat eren deguts a factors psicològics. Avui dia sabem que un 5% dels casos d’infertilitat són deguts a aquests factors. Dins d’aquests factors psicològics els més importants són l’ansietat, la por i la tristesa. 2.1.1 Esterilitat en homes En el cas dels homes, per aconseguir que la dona es quedi embarassada, és necessària una bona funció sexual i espermàtica. Les causes que provoquen l’esterilitat en els homes són les següents: -

Causes hormonals: provoquen una incorrecta formació i maduració dels espermatozoides. Generalment són degudes a desregulació o dèficit hormonal.

Causes testiculars: són degudes a múltiples factors i afecten directament el testicle; per exemple, malalties hereditàries o congènites, traumatismes o abús de drogues.

Problemes d’ejaculació: per exemple, l’ejaculació precoç o retrògrada.

Altres causes: per exemple, l’obstrucció dels conductes responsables de transportar

els

espermatozoides,

congènites,

cirurgia

per

traumatismes,

infeccions, o

baixa

malformacions mobilitat

dels

espermatozoides, que pot ser deguda a problemes adquirits o congènits; també poden causar esterilitat masculina determinades alteracions genètiques o immunitàries. 9

2.1.2 Esterilitat en dones Les causes que comporten l’esterilitat femenina són: -

Factor ovàric: no es produeixen òvuls madurs (anovulació) o els òvuls no maduren correctament, generalment per desregulació hormonal.

Factor tubari: existeix una obstrucció parcial o total d’una o ambdues trompes de Fal·lopi, majoritàriament a causa d’infeccions, o bé per adherències o endometriosi.

Factor uterí: presència de malformacions uterines que dificulten la implantació o el desenvolupament correcte de l’embrió. També en poden ser la causa les alteracions genètiques o immunitàries.

2.2 Com detectar l’esterilitat Per a detectar les causes responsables de l’esterilitat, ja sigui en homes o en dones, és necessari la realització d’unes proves mèdiques. Aquestes proves donen un resultat que permet orientar el diagnòstic i les probabilitats d’embaràs a l’especialista. Avui dia disposem d’unes proves específiques per a la dona i unes altres per a l’home. Proves per a la dona: -

Estudi hormonal basal: Es realitza un anàlisi de sang per a observar la funció ovàrica. Aquesta prova ha de ser realitzada a principis del cicle menstrual.

Ecografia transvaginal: És un examen que utilitza ultrasons per a determinar quina és la morfologia i la funció de l’úter i dels ovaris.

Histerosalpingografia: És una prova radiològica en la qual s’utilitza un contrast i permet valorar la cavitat de l’úter i la permeabilitat de les trompes de Fal·lopi.

Histeroscopia: És un examen endoscòpic que consisteix en introduir un tub òptic a través del coll de l’úter per visualitzar la cavitat uterina.

Biòpsia de l’endometri: Es realitza mitjançant l’aspiració de la mucosa endometrial amb una cànula, tub obert pels dos costats, que és introduïda a l’úter. Permet estudiar l’existència d’infeccions i anomalies a l’endometri.

Cariotip: Es realitza a partir d’una analítica sanguínia i pot revelar l’existència d’anomalies cromosòmiques.

Proves per a l’home: 10

Seminograma: Valora la producció d’espermatozoides en els túbuls seminífers dels testicles. S’estudia la quantitat, qualitat i morfologia de l’espermatozoide.

Test de capacitació: És un estudi complementari al seminograma que aïlla als espermatozoides i els col·loca en un medi ric en substàncies nutritives. L’objectiu és trobar el nombre d’espermatozoides mòbils per conèixer quants d’ells seran útils.

Exàmens bacteriològics i bioquímics: Consisteix en realitzar un cultiu de semen o un anàlisi de sang per a detectar infeccions que alterin la qualitat del semen.

Biòpsia testicular: Serveix per a recuperar espermatozoides trobats als testicles. Aquesta tècnica és recomanada quan no es poden obtenir espermatozoides per ejaculació.

Anàlisi hormonal: És una tècnica que té com a objectiu detectar alguna anomalia en els nivells hormonals mitjançant anàlisis de sang.

Cariotip: Aquesta tècnica pot revelar anomalies cromosòmiques o lesions del cromosoma.

3. Les tècniques de reproducció assistida Les diferents tècniques de reproducció assistida tenen com a objectiu obtenir un embaràs viable evitant tots els obstacles que impossibiliten aconseguir-ne un de manera natural. Hi ha diferents indicacions per a cada tècnica, i per aquest motiu és imprescindible fer un estudi acurat de la dona i de la parella, si en té.

3.1 Alternatives prèvies És important tenir present que no tots els problemes de fertilitat se solucionen amb les tècniques de reproducció assistida, sinó que en alguns casos es pot recórrer a un tractament hormonal o a una intervenció quirúrgica. -

Medicació La desregulació hormonal, ja sigui en la dona o en l’home, generalment es pot resoldre amb un tractament hormonal que normalitza la producció, la maduració i l’alliberament dels òvuls o espermatozoides.

En aquests tractaments de tipus hormonal s’utilitzen agonistes, una substància que és capaç d'unir-se a un receptor i provocar una resposta en la cèl·lula i antagonistes, una molècula que no té cap resposta biològica a l'unir-se a un receptor però bloquegen la resposta dels agonistes sobre el teixit, òrgan o animal complet. -

Cirurgia Les patologies que generalment es poden resoldre amb cirurgia són: En la dona

Obstrucció de les trompes de Fal·lopi: és un problema de fertilitat que es produeix quan les trompes de Fal·lopi estan tapades i per tant no permeten el pas.

Endometriosi: és un malaltia benigna que afecta a les dones durant la seva vida reproductiva. Aquesta malaltia es dona quan l’endometri es situa a fora de l’úter de la dona.

Adherències o miomes: Els miomes són tumors benignes que apareixen a la matriu extracel·lular. Les adherències són cintes de teixits similars a les cicatrius i provoquen que diversos teixits i òrgans s’enganxin. En l’home

Varicocele: és l’engrandiment de les venes dins la pell que sosté els testicles. Quan el problema és l’absència d’espermatozoides en el semen, l’única manera d’obtenir-ne és mitjançant una biòpsia o punció de testicle o de l’epidídim. Posteriorment serà necessari realitzar una FIV (Fecundació In Vitro) amb la microinjecció espermàtica. 3.2 La reproducció assistida

3.2.1 Per què va sorgir ? La reproducció assistida és el conjunt de tècniques i tractaments mèdics que afavoreixen l’embaràs en cas de problemes de fertilitat masculins, femenins o ambdós. En els últims anys aquesta disciplina mèdica també ha ajudat a dones que volen afrontar la maternitat de forma individual i també a parelles de dones a ser mares. Estem davant d’una especialitat mèdica que permet crear nous models de família.

3.2.2 Tècniques més freqüents -

Inducció de l’ovulació

Aquesta tècnica va destinada a dones amb alteracions de l’ovulació però amb normalitat tubàrica i un factor masculí normal. En alguns casos, la primera alternativa és el citrat de clomifè (C26H28ClNO), que permet induir de manera suau l’ovulació. L’altra opció és la inducció més forta de l’ovulació per estimular la maduració òptima d’un o més òvuls a través d’un tractament hormonal injectable. En aquest cas cal controlar l’efecte del tractament amb ecografies freqüents.

Tractament de l’estimulació ovàrica

Inseminació artificial conjugal (IAC) o de donant (IAD)

La IAC s’utilitza quan hi ha esterilitat masculina lleu o moderada, endometriosi lleu, parelles amb malalties infeccioses i esterilitat d’origen desconegut. Es requereix normalitat en les trompes de la dona. LA IAD es utilitzada quan hi ha esterilitat masculina greu, factor genètic masculí, dones sense parella o amb parella femenina. Es requereix normalitat tubàrica. La inseminació artificial és una tècnica senzilla i ràpida que no requereix ingrés ni anestèsia. Consisteix a introduir en el moment de l’ovulació el semen a la cavitat uterina per tal d’aconseguir l’embaràs. En la majoria dels casos, és necessari complementar aquesta tècnica amb la inducció de l’ovulació per augmentar les probabilitats d’aconseguir l’embaràs.

Procediment de la inseminació artificial

Fecundació in vitro (FIV)

S’utilitza per tractar l’obstrucció de les trompes de Fal·lopi, factor masculí moderat o greu, endometriosi greu, factor ovulatori, factor immunitari, fallides en IAC o IAD o esterilitat sense diagnòstic. La fecundació in vitro consisteix a aconseguir la fecundació de l’òvul i l’espermatozoide en el laboratori, fora del tracte reproductor femení. Per dur-la a terme cal seguir els passos següents: 1.

Estimulació ovàrica: consisteix a estimular la producció i maduració de més òvuls per augmentar les probabilitats d’embaràs a partir d’un tractament hormonal. En alguns casos, també es pot fer un cicle FIV en un cicle natural (un únic òvul) sense necessitat de realitzar un tractament hormonal

Punció ovàrica: posteriorment a l’estimulació i en el moment adequat es recol·lecten els òvuls mitjançant aspiració i ecografia i sota sedació o anestèsia local.

Fecundació: al laboratori es posen en contacte els òvuls madurs i cent mil espermatozoides procedents d’una mostra de semen de la parella o del donant. Les mostres de semen s’han de processar prèviament per seleccionar els espermatozoides de millor mobilitat per a la inseminació. L’endemà s’avalua si s’ha produït o no la fecundació, i durant els dies següents s’avalua l’evolució dels embrions obtinguts en funció de les característiques i la capacitat de desenvolupament.

Transferència embrionària: entre dos i tres dies després de la fecundació, se seleccionen els embrions de més bon pronòstic per a la transferència a l’úter de la dona. Es dipositen a l’interior de l’úter mitjançant un catèter molt suau i amb control ecogràfic. És un procediment senzill i ràpid que no necessita anestèsia. Segons la llei actual de tècniques de reproducció humana només es poden transferir com a màxim tres embrions en cada cicle de transferència per evitar així embarassos múltiples.

Criopreservació d’embrions: consisteix a criopreservar (congelats o vitrificats) els embrions que evolucionen favorablement i no han estat transferits en el primer cicle, per tal de ser descongelats i transferits en cicles posteriors.

Procediment de la fecundació in vitro

Injecció intracitoplasmàtica d’espermatozoides (ICSI)

Es du a terme quan apareix un factor masculí greu, errors repetits de fecundació en tractaments de FIV i avortaments de repetició. La ICSI és una variació de la fecundació in vitro pel que fa a la tècnica d’inseminació. En aquest cas, s’introdueix directament un únic espermatozoide dins de cadascun dels òvuls. La resta del procés és igual que en una FIV.

Tractament d’injecció intracitoplasmàtica

Maduració in vitro (MIV)

Només és utilitzat quan la dona té un patró ovàric poliquístic. És una tècnica que permet la recuperació d’òvuls sense realitzar estimulació de l’ovulació o bé només amb dosis molt baixes de tractament hormonal. El procediment és el mateix que en la FIV, però evitant el primer pas d’estimulació. És per això que els òvuls han de romandre més temps en medis de cultiu abans de realitzar la inseminació.

Medis de cultiu dels òvuls

3.2.3 Donacions La donació de gàmetes o embrions és un acte lliure, voluntari, totalment altruista i anònim. Aquelles persones que vulguin ser donants de semen o òvuls han de ser majors de divuit anys, gaudir de bona salut psicofísica i conservar les plenes capacitats. Per aquest motiu, les persones donants han de contestar un test d'anamnesi personal i familiar (una conversa entre metge i pacient durant la qual el metge realitza preguntes sobre la història clínica, els hàbits de vida i els antecedents familiars del pacient) i un test psicològic, i a més a més s’han de sotmetre a una 16

analítica per descartar malalties infeccioses (hepatitis, VIH, gonorrea, sífilis...) i a un cariotip per descartar malalties genètiques que podrien ser transmeses a la descendència.

3.2.4 Persones receptores ●

Persones receptores de semen: són parelles amb esterilitat de causa

masculina greu, dones sense parella o bé amb parella femenina. ●

Persones receptores d'òvuls: acostumen a ser dones amb fallida ovàrica

prematura, amb infertilitat de causa genètica o que pateixen avortaments de repetició de causa no coneguda. També poden ser receptores d'òvuls dones sense funció ovàrica. ●

Persones receptores d'embrions: parelles heterosexuals en què ambdós

presenten problemes d’esterilitat, i dones amb parella femenina o dones sense parella amb problemes d’esterilitat.

3.2.5 Qui pot accedir? Les tècniques de reproducció assistida poden ser utilitzades per totes les dones majors d’edat independentment de l’estat civil i l’orientació sexual. No obstant això hi ha uns límits d’accés al sistema sanitari públic. Per tant, les tècniques de reproducció assistida només seran utilitzades sempre i quan existeixi un diagnòstic d’esterilitat o una indicació clínica establerta. Després de tres intents de tractament fracassats i per damunt de quaranta anys, les

possibilitats

que

els

tractaments

resultin

efectius

disminueixen

considerablement. Per aquesta raó i amb l’objectiu de possibilitar l’accés al major nombre de dones, el sistema sanitari públic realitza com a màxim tres cicles (tres intents) de tractament per persona, amb una edat màxima de la dona de quaranta anys.

3.2.6 Efectes secundaris Els efectes secundaris que es poden donar a causa de les tècniques de reproducció assistida són: - Hiperestimulació ovàrica

És una resposta descontrolada a l’estimulació hormonal que pot comportar una retenció de líquids i, a conseqüència, un quadre d’hiperestimulació, que fa necessari l’ingrés hospitalari. Aquest efecte secundari s’ha produït únicament en un 1-2 % dels casos.

Imatge d’hiperestimulació ovàrica

- Embarassos múltiples Per la incidència de prematuritat i les conseqüències que això comporta en els infants els embarassos múltiples no són aconsellables. Actualment, existeix evidència científica suficient per considerar que el nombre màxim d’embrions a transferir per evitar aquest tipus d’embaràs és de tres. L’any 2006 es van introduir canvis a la legislació on s’autoritzava la transferència màxima de tres embrions en cada cicle reproductiu de la dona degut al risc de la gestació múltiple.

Ecografia de tres bessons

3.2.7 Centres especialitzats El boom d’aquests últims anys ha impulsat una activitat a les clíniques privades que cobreixen el 80% de la demanda, i també els hospitals públics, que utilitzen les mateixes tècniques amb les mateixes tasses d’èxit però amb unes llistes d’esperes d’aproximadament un any. La sanitat pública no té suficients recursos per assumir tota la demanda, és per això que les llistes d’espera poden arribar fins a dos anys. Aquest fet ha marcat grans distàncies entre les clíniques privades i els centres públics. Els hospitals públics utilitzen els mateixos procediments però no tots els que existeixen. Aquest fet també limita a les dones quedar-se embarassada per la sanitat pública. A més a més, a la sanitat pública també es demanen uns requisits molt més estrictes que a la sanitat privada, com per exemple l’edat de la dona, que no pot superar els 40 anys o sinó, no se li donarà el dret d’efectuar un tractament de reproducció assistida per la sanitat pública. No obstant això, als centres privats també podem trobar desavantatges com el cost de l’ús d’aquestes tècniques de reproducció assistida que poden arribar a costar uns 6.000 euros. 3.2.8 I si no funciona? És important plantejar l’opció de no aconseguir l’embaràs després de realitzar diferents tractaments. És per això que s’han de tenir presents altres opcions com per exemple l’adopció.

3.2.9 I si funciona? Unes dues setmanes després de la inseminació artificial o la transferència embrionària es realitza el test d’embaràs mitjançant un anàlisi de sang; si el resultat és positiu, unes dues setmanes més tard es confirma a través d’una ecografia per visualitzar el sac embrionari. A partir d’aquest moment, l’embaràs no requerirà cap atenció diferent al d’un embaràs aconseguit de manera natural.

4. Altres factors no fisiològics de la reproducció assistida A continuació exposo altres elements i visions derivades de l’aplicació d’aquestes tècniques que són interessants de considerar per ampliar la perspectiva d’aquest treball: · Feminisme Les tècniques de reproducció assistida han estat objecte de debat des dels seus inicis. Un dels moviments socials més importants i destacables en aquest debat des dels anys setanta ha estat el moviment feminista. Des d’aquest moviment s’han donat arguments a favor i en contra de les tècniques de reproducció assistida. Aquest fet no és estrany ja que el grup feminista està integrat per una pluralitat de punts de vista i blocs diferenciats. Per una banda la maternitat s’entén com el fet biològic que justifica el perquè el rol femení tradicional es veia involucrat en les tasques de cuidats dels demés. És per això que les diferents corrents del feminisme reconeixen la centralitat de la maternitat en la vida de les dones, encara que la valoren de formes diferents. El fet de cuidar de la resta per les feministes radicals és un efecte de la cultura patriarcal; per les culturals és una expressió de la naturalesa femenina, i per les liberals és una situació que podria permetre un tractament jurídic diferenciat. El que és clar és que les tècniques de reproducció assistida han introduït un fet diferencial en el procés reproductor: permet separar el terme sexualitat i reproducció. Per tant les dones poden arribar més tard, i inclús soles, a la maternitat amb possibilitats d’èxit. Aquesta percepció de la reproducció assistida també ha anat evolucionant en el moviment feminista al llarg del temps. En un primer moment, als anys setanta les tècniques de reproducció assistida es van considerar positives. Des de la perspectiva liberal es veien com un bé per a la dona ja que oferia noves possibilitats per a controlar la reproducció. Als anys vuitanta aquest optimisme tecnològic va començar a decaure ja que algunes dones qüestionaven la capacitat d’aquestes tècniques per afavorir l’alliberació femenina. Als Estats Units va sorgir un moviment denominat FINRRAGE (Feminist International Network of Resistance to Reproductive and Genetic Engineering) l’objectiu del qual era la denúncia i oposició a la enginyeria reproductora i genètica. Aquest moviment defensa que les tècniques de reproducció assistida serveixen únicament de suport al patriarcat i provoca que el 20

poder reproductor de les dones quedi sota el control dels homes i reforça el rol tradicional de mares que la societat ha atorgat a les dones. Avui dia els grups feministes defensen la importància de l’ús de les tècniques de reproducció assistida. Tot i que algunes dones creuen que les noves tecnologies poden ser perilloses per a les dones, creuen que poden servir per a l’alliberació de la dona si és ella qui la controla. S’oposen a l'actitud paternalista de FINRRAGE i sostenen que les dones han de prendre les seves pròpies decisions confiant en que són capaces de resistir a la figura masculina.

Exemple de les campanyes de defensa de la reproducció assistida pel col·lectiu feminista

· Psicologia masculina Diverses estadístiques confirmen que un de cada tres homes necessita ajuda psicològica mentre es troba immers amb la seva parella en un procés de reproducció assistida. Durant els processos de reproducció assistida hi intervenen molts tractaments mèdics i d’ajuda emocional tant per part de familiars com d’amics, però el fet de que aquesta ajuda es centri en la dona pot generar efectes colaterals vers l’home. Sentir que no participa, que és un acompanyat o fins i tot que la seva única funció és aportar el semen, pot generar problemes emocionals als homes com l’ansietat, angoixa, frustració, aïllament, tristesa i sensació de fracàs entre d’altres.

Durant el procés, les dones també tenen emocions similars, però elles tendeixen a expressar millor els seus sentiments i parlen del tema amb la seva parella, família, amistats… mentre els homes, en canvi, intenten amagar aquestes emocions. És per això que l’home tendeix a adoptar el rol de protector i es fa el fort per a no preocupar a la parella. Una causa important que porta a la frustració als homes és si el problema d’infertilitat el tenen ells. Els problemes d’esterilitat masculina han augmentat molt en els últims 50 anys (degut sobretot a la contaminació ambiental i al contacte amb diversos materials químics). El 50% dels casos en els que hi ha dificultat per a concebre es deuen a problemes de fertilitat masculina. És per aquesta raó que gran part dels problemes emocionals dels homes poden donar-se quan la causa d’infertilitat és seva. En aquests casos tendeixen a tenir sentiments de culpabilitat, de fracàs i fins i tot problemes d’autoestima.

· Reproducció assistida i religió (bioètica) La bioètica és l’estudi sistemàtic de la conducta humana en els camps de les ciències biològiques i de l’atenció de la salut, en la mesura en què aquesta conducta s’analitza a la llum dels principis i valors morals. La reproducció assistida també ha entrat en debat en les diverses cultures i societats. És inevitables evitar el pes que tenen les diverses religions entre la ciutadania, i és per això que no sempre tot està ben acceptat a la societat. Tot i això, cada religió té una postura diferent sobre aquest tema: -

Església Catòlica: s’oposa a qualsevol tipus de tractament de reproducció assistida. Rebutja les diverses tècniques perquè opina que són antinaturals. La seva doctrina deixa ben clar que mai s’ha de substituir l’acte conjugal.

Protestants històrics: és el grup format per protestants, anglicans i ortodoxes. Aquest grup no pren una postura clara al respecte. Estan totalment en contra de la donació d’esperma i per suposat a la comercialització.

Protestants evangèlics: per a ells no existeix impediment moral per a la reproducció assistida, sempre i quan es realitzi en un matrimoni i mai a una mare soltera o a una parella homosexual.

Testimonis de Jehovà: accepten la reproducció assistida sempre i quan el semen sigui de l’espòs.

Islam: la reproducció assistida està admesa sempre i quan es realitzi dins del matrimoni, ja que el seu objectiu principal és la procreació i la descendència. El semen ha de ser del marit ja que, en cas contrari, seria una gran ofensa divina, comparable amb l’adulteri i perseguit en el món islàmic. Només a través del marit legítim es conserva la puresa i solidesa de l’arbre genealògic.

Judaisme: No existeix cap rebuig cap a les tècniques de reproducció assistida. Tot i així existeix un debat sobre la donació d’esperma.

· El turisme de reproducció assistida Barcelona va ser protagonista dins del camp de la reproducció assistida l’any 1984, quan va néixer a la ciutat el primer nadó proveta d’Espanya. Actualment continua sent protagonista dins d’aquest camp per ser la destinació de l’anomenat “turisme reproductiu”, que és responsable de portar milers de dones d’arreu del món a centres privats de Catalunya per a convertir-se en mares.

Diversos titulars referents al turisme reproductiu

Dels 33 centres autoritzats per Salut i que s’han adaptat a aquesta situació, 25 (el 75% total de les clíniques) disposen d’un servei d’atenció i acompanyament en diversos idiomes. Però aquest fet no és una casualitat. Això és degut a que avui dia hi ha més estrangeres que catalanes que se sotmeten a tractaments de reproducció assistida; el 53% de les dones ateses a Catalunya són estrangeres. Segons les clíniques, la principal atracció per a les dones estrangeres és que la llei espanyola de reproducció assistida és molt laxa. Entre altres mesures, obre la porta a dones solteres i lesbianes, autoritza la donació d’òvuls i semen i manté l’anonimat dels donants. La reproducció assistida ja no és només per als que tenen problemes de fertilitat, sinó per a totes les dones que vulguin ser mares. Aquesta llei va marcar l'inici del turisme reproductiu. "La majoria de pacients venen perquè la legislació espanyola és molt permissiva. A França no es permet en parelles homosexuals o dones soles ni tampoc a Itàlia", apunta Vicente Font, director del centre IMARA, de Mataró. A més, en aquests països es limita el nombre d’òvuls que es poden fecundar i això rebaixa les possibilitats d’èxit del procés. La nostra legislació també autoritza la congelació

d’embrions per a futurs embarassos i també practicar-los una biòpsia que permet "transferir a la dona només embrions que estiguin sans". Amb el turisme reproductiu ja instal·lat a Barcelona, les clíniques intenten anar més enllà i busquen tècniques que les diferenciïn d’altres centres. Per exemple, l’Institut Marquès compta amb un programa d’adopció d’embrions. És a dir, en comptes d’adoptar a un nen ja nascut, s'implanta l’embrió adoptat a la mare adoptiva que posteriorment el parirà.

5. La reproducció assistida en xifres: dades estadístiques Introdueixo al meu treball de recerca algunes de les dades analítiques que considero més rellevants en relació a l’aplicació de les tècniques de reproducció assistida:

Tractaments de reproducció assistida al món 1.600.000 1.200.000 800.000

Tractaments de reproducció assistida

400.000 0

Com podem observar al gràfic, Estats Units destaca sobre la resta de continents i països amb gairebé més de 1.500.000 d’usos en tècniques de reproducció assistida i va seguit pel continent europeu.

Efectivitat de la FIV a Catalunya

25000 20000 Nº Transferènci es Embarassos clínics amb nascuts Nascuts vius

15000 10000 5000 0 1

Observem que el nombre de transferències triplica als embarassos i als nascuts vius. També podem veure que el número de nascuts vius és superior als embarassos amb nascuts. Això és degut a que la tècnica de fecundació i vitro comporta embarassos múltiples ja que s’implanta més d’un òvul fecundat per a garantir l’eficàcia de la tècnica.

Eficàcia de la FIV a Catalunya (II)

86,97%

75,61%

1r Intent 2n Intent 3r Intent

53,84%

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00% 100,00%

Com podem observar al gràfic hi ha més probabilitats d’èxit amb la fecundació in vitro al tercer intent d’aquesta tècnica que no pas amb el primer ni el segon. Amb el primer intent arribem al 54% d’èxit aproximadament, un nombre bastant baix considerant que és poc més de la meitat.

Usos de diferents tipus de transferències a Catalunya 16000 14000 12000

Transferències d'embrions frescos

10000

Transferències d'embrions crioconservats

8000

Transferències amb oòcits de donant

6000 4000

Transfreències amb oòcits propis

2000 0 1

Com podem veure les transferències d’embrions destacaven des del 2001 per sobre de la resta de transferències. Aquesta tècnica va arribar al seu màxim l’any 2012 superant les 14.000 transferències. Seguidament ens trobem amb les transferències d’embrions crioconservats que l’any 2001 no arribaven a les 1.000 transferències van arribar al seu màxim l’any 2014 amb més de 8.000 transferències. Les transferències amb oòcits de donants van començar l’any 2001 sent les menys usades i l’any 2014 van arribar a ser les segones transferències més utilitzades. I finalment trobem les transferències amb oòcits propis, on l’any 2001 es van fer gairebé 4.000 transferències d’aquest tipus i l’any 2014 van arribar fins a les 10.000 transferències.

Transferències / Embarassos per franja d'edat tècnica FIV >44 anys

40-44 anys

>44 anys; 298 >44 anys; 136 40-44 anys; 826 40-44 anys; 320 35-39 anys; 858

35-39 anys

30-34 anys

35-39 anys; 372 30-34 anys; 318

30-34 anys; 172 25-29 anys; 64

25-29 anys

25-29 anys; 28

<25 anys; 1 <25 anys

<25 anys; 0

100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 FIV EC

FIV T

Observem al gràfic que les taxes d’edat en les quals es fan més transferències són dels 35 als 44 anys. Malgrat que el nombre de transferències en aquestes franges és molt elevat (superen les 800 transferències), els casos d’embaràs clínic són molt baixos, no arriben ni als 400 embarassos clínics.

Transferències / Embarassos per franja d'edat tècnica ICSI >44 anys

2744 1130 6303

40-44 anys

2535 5492

35-39 anys

30-34 anys

25-29 anys

2295 2519 1193

502 230

<25 anys 23

1000

2000

3000

ICSI EC

4000

5000

6000

7000

ICSI T

El rang amb el major nombre de transferències és el de 40 fins als 44 anys. Com podem observar en tots els casos el nombre de transferències és aproximadament el doble que el nombre d’embarassos.

Transferències / Embarassos per franja d'edat tècnica FIV i ICSI >44 anys

132

56 588

40-44 anys

238 881

35-39 anys

406 402

30-34 anys

25-29 anys

197

57 27

<25 anys

100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 FIV-ICSI EC

FIV-ICSI T

Podem observar que la taxa d’edat amb més transferències és dels 35 fins als 39 anys. Observem que no és gaire comú l’ús de les dues tècniques. El nombre de transferències no superen les 1000 i el nombre d’embarassos clínics és aproximadament la meitat de transferències.

Distribució edat dones receptores

Veiem que les dones que més usen les transferències són les que es troben entre els intervals de 40 i 44 anys, seguides per les dones d’entre 35 a 39 anys.

Residència dones receptores 0,05%

40,69% 48,31%

3,29% 4,11%

Província Barcelona Província Girona Província Lleida Província Tarragona Resta d'Espanya Estranger No consta

1,79% 1,75%

Podem observar que la majoria de dones receptores d’òvuls al territori català són dones estrangeres.

Distribució edat dones donants 31

La gran majoria de dones donants són menors de 25 anys amb un 40%. Aquestes van seguides amb un 35% per dones d’entre 25 i 29 anys.

Residència de dones donants 0,45% 0,51% 0,62% 7,18% Província Barcelona Província Girona Província Lleida Província Tarragona Resta d'Espanya Estranger

5,04%

86,20%

Gairebé el 90% de dones donants d’òvuls resideixen a la província de Barcelona, seguides amb un 7% per les dones de Tarragona.

Evolució nombre nascuts vius 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0

Amb aquest gràfic podem observar el gran creixement que s’ha produït en el nombre de nascuts a Catalunya degut a tècniques de reproducció assistida. L’any 2001 el territori català superava els 1000 nascuts vius. Aquest nombre va anar augmentant fins a arribar al seu màxim l’any 2014 arribant gairebé als 8000 nadons nascuts a partir de les tècniques de reproducció assistida.

6. Mètodes i plantejaments futurs: Reprogenètica Els nous avenços en reproducció assistida i enginyeria genètica han iniciat un dels debats més apassionants i controvertits de la ciència. És ètic modificar l’atzar de l’herència genètica? En poc anys s’ha convertit en una de les ciències que més pot influir en el nostre futur, a més, de tenir un enorme impacte científic i social. Aquesta tècnica és col·loquialment coneguda com a “bebè de disseny”. La nova tècnica permetria esborrar, afegir i fins i tot canviar gens. D’aquesta manera es podrien corregir greus malalties genètiques causades per un únic gen com per exemple la distròfia muscular o alguns càncers hereditaris abans de que el nadó neixi. Aquesta tècnica seria possible modificant els gens d’un embrió o de l’òvul de la futura mare quan es sàpiga que es portadora de la determinada malaltia. Per a corregir el gen defectuós els pares s’haurien de sotmetre a un tractament de reproducció assistida per eliminar la mutació de l’embrió abans de ser implantat.

A més de curar greus malalties, la manipulació genètica podria arribar a permetre retocar gens amb la intenció de dissenyar al futur nadó. Si es coneixen els gens específics relacionats amb el color dels ulls estatura, resistència física i la intel·ligència, es podrien intentar canvis per portar al món nens a la carta. Els pares d’aquesta tècnica adverteixen que la seva aplicació no és segura ni ètica. Entre els perills amb els que es troben, destaquen que la tecnologia encara no és suficientment precisa per a dur a terme aquest tipus de tècnica. És a dir, és difícil controlar amb exactitud quantes cèl·lules es modifiquen i si realment es corregeix el gen alterat. En relació amb aquesta possibilitat, el 26 de novembre de 2018 el biòleg xinès He Jiankui va afirmar públicament haver modificat genèticament als primers bebès, dues bessones. Segons la seva informació, els seus gens van ser alterats abans del seu naixement utilitzant

una

tècnica

anomenada

CRISPR

(repeticions

palindròmiques

curtes

entrellaçades regularment). Aquesta tècnica permet detectar qualsevol seqüència de gens, retallar-la i, finalment, substituir-la per la seqüència de gens desitjats. El biòleg tenia com a objectiu aconseguir que les dues germanes fossin resistents contra el virus causant de la sida. Actualment les bessones es troben en perfecte estat de salut.

PART PRÀCTICA

Activitat 1: Entrevista al Dr. Xavier Saura Montiel Director mèdic del centre de Ginecologia FecunMed. Màster en Reproducció Assistida. Núm Col. 18106 Realitzada el 24 de juliol de 2018 ______________________________________________________________________ El departament de reproducció assistida del Centre Ginecològic i Obstètric (CGO) ofereix des de fa molts anys els serveis del Dr. Xavier Saura i Montiel, un professional amb una experiència i un prestigi àmpliament reconeguts dins del camp de la reproducció assistida. El Dr. Saura és també el director mèdic del centre de ginecologia Fecunmed. Què és FecunMed? FecunMed és centre sanitari dedicat al diagnòstic i tractament integral de l’esterilitat i la infertilitat. Estem homologats pel Departament de Salut i Seguretat Social de la Generalitat de Catalunya per a la realització de tècniques de reproducció humana assistida. Des de 2017 formem part del grup Eugin, grup de reproducció assistida de referència a Catalunya i Europa, reforçant la nostra missió d’oferir un servei excel·lent, de qualitat i de proximitat als nostres pacients. Oferim tractaments altament especialitzats i de forma exclusiva, ja que la nostra única finalitat és l’estudi, el diagnòstic i el tractament de l’esterilitat i la infertilitat. Per aquest motiu FecunMed està format per un equip multidisciplinari preparat específicament i constituït per professionals amb llarga experiència en els camps de la ginecologia, andrologia, biologia de la reproducció, anestesia, infermeria, consell genètic i suport psicològic. Disposem de l’equipament i dels coneixements per aplicar qualsevol de les tècniques diagnòstiques i terapèutiques existents en el camp de la reproducció humana.

Quins creu que són els motius pels quals es requereix la reproducció assistida? 35

La reproducció assistida s'està utilitzant avui en dia cada cop més i hi ha més necessitat del seu ús de tal manera que el 5% dels nens i nenes que actualment estant a l'escola bressol son infants fruit de la reproducció assistida. Perquè està creixent? A part dels problemes que han estat tota la vida com les dones que han ovulat malament, que tenen les trompes de Fal·lopi tapades, dones que tenen defectes en el seu úter, homes que tenen el seu semen dèbil o que hi ha incompatibilitat entre els fluxos del semen i de l'úter, doncs s'està donant una nova circumstància i és que les dones estan trigant cada vegada més en cercar el seu primer fill, de forma que als anys 80 l'edat de tenir el primer fill era cap els 28 anys i ara la mitja és als 32 anys i va creixent. Això vol dir que les dones van a buscar els seus fills quan la qualitat dels seus òvuls s'ha deteriorat i els hi costa més quedar-se embarassades. Fins als 35 anys la dona té una qualitat molt bona dels seus òvuls i és molt fèrtil, però a partir d'aquesta edat es va deteriorant i per tant li costa més embarassar. La probabilitat de poder embarassar a una dona en un cicle, que es diu fecundabilitat, fins els 35 és d'un 20% de probabilitats però en una dona d'uns 40 anys la fecundabilitat és aproximadament d'un 7%, és a dir, menys de la meitat. Per tant si tenim per exemple 100 senyores de més de 40 anys que van a buscar família al cap de l'any pràcticament 37 no han embarassat, en canvi en dones de menys de 35 anys ho acostumen a aconseguir totes menys unes 15. Hi ha més incidència d'esterilitat amb el pas del temps, i aquest és un dels motius del perquè són més habituals aquestes tècniques de reproducció assistida avui en dia.

Imatge de l’entrevista amb el Dr. Saura

Creu que la població és menys fèrtil avui en dia?

La població en sí, amb la mateixa edat que abans, no és molt diferent. Les dones de 30 anys d'avui són igual de fèrtils que les de 30 anys d'abans. Potser sí que és cert que hi ha alguns estudis que parlen de que hi ha més incidència d'esterilitat masculina que en altres temps, àrees geogràfiques amb més dificultats reproductives que no estan justificades per aspectes racials, sinó potser per més incidència en aspectes de qualitat ambiental i a la presència de tòxics ambientals. La OMS té l'ull posat en unes 800 substàncies tòxiques que poden incidir en l'esterilitat masculina. Han aparegut nous motius per utilitzar aquestes tècniques? Principalment el factor edat, el que no és cap malaltia. Això també limita les possibilitats de la reproducció assistida perquè no podem incidir en la qualitat dels ovaris ni els fem de millor qualitat. Hi ha nous perfils de persones que utilitzin aquestes tècniques? Sí, efectivament. Tenim una incidència molt creixent de noies que volen ser mares soles sense parella, o parelles del mateix sexe, dones que volen acollir-se a la normativa i la legislació i que poden ser mares a través de la inseminació artificial o fecundació in vitro. Però podem dir que la incidència de les dones que volen ser mares soles s'ha multiplicat en els darrers 5 anys per quatre o per cinc. I quina és la normativa que regula aquests aspectes? La llei 14/2006 ,del 26 de maig, sobre tècniques de reproducció humana assistida. Aquesta llei ,que deroga les lleis anteriors 35/1988 del 22 de novembre i 45/2003 del 21 de novembre, regula l’aplicació de tècniques de reproducció humana assistida, acreditades científicament i clínicament, en la prevenció i tractament de malalties d’origen genètic. A més, prohibeix la clonació d’éssers humans amb finalitats reproductores. En quant a les tècniques i els tractaments hi ha alguna novetat que s'hagi produït darrerament? Fa només uns set anys es va descobrir un dels avenços més importants i és la capacitat de congelar òvuls. Congelar embrions ja es va aprendre poc després d'haver fet la primera fecundació in vitro ara fa uns 30 anys. Això ens permet disposar de bancs d’òvuls, com n'hi ha de semen, i preservar la fertilitat de noies que, per exemple, hagin d'entrar en un programa de quimioteràpia o perquè tenen malalties dels seus ovaris, o perquè per raons socials triguen molt a anar buscar família.

L'altra tècnica molt important és la capacitat d'estudiar la genètica dels embrions abans d'implantar-los , i que ens permet abans de posar l'embrió a l'úter en una inseminació in vitro saber si aquell embrió portarà algun síndrome de Down o quelcom semblant, i per tant ens dóna unes importants garanties i ens permet portar a terme una fecundació amb molta seguretat. I per últim fa un parell o 3 d'anys, es van implantar uns estudis genètics de compatibilitat genètica entre les parelles , per assegurar que no hi hagi risc de que els bebès puguin portar malalties hereditàries. Això ho estem començant a fer en algunes circumstàncies, sobretot quan hi ha consanguinitat per exemple , o quan fem programes de donacions d’òvuls per evitar incompatibilitat amb els gens de l'home de la família receptora. Quins creus que son els reptes actuals en la reproducció assistida? Hi havia alguns reptes que els hem anat guanyant. Un era evitar els embarassos múltiples, que abans era una desgràcia que ens veiem obligats a assumir, i que ara amb les tècniques ho hem aconseguit enormement, ja que podem distingir quin és el millor embrió a través d'unes tècniques del cultiu dels embrions que es diuen embrioscòpia, i que a FecundMed vàrem ser pioners a l'estat espanyol en aquest tipus de cultius. També ens ha permès, i era un segon repte, ser més eficaços en els processos de fecundació assistida tot seleccionant l'embrió més adequat i evitar una fecundació múltiple, que fins fa poc era molt probable. La seguretat també de que l'embrió no pugui portar malalties genèriques. Però això ja ho estem duent a terme actualment. Potser el repte que ara tenim és a la incapacitat o impossibilitat que tenim de que la dona que ha perdut la seva reserva ovàrica (per malaltia, per una quimioteràpia o simplement per un tema d'edat) pugui recuperar la repoblació del seu ovari. I estem treballant molt actualment per cercar alternatives de generació de nous òvuls a partir de cèl·lules mare de la pacient, o fer espermatozoides nous del noi que ha perdut la capacitat de generar-ne . En el darrer congrés de la societat europea de reproducció assistida que es va fer a principis de juliol, a Barcelona, un de les xerrades que es van anar més de 10.000 especialistes de tota Europa era la que generava més interès. Però en aquest cas parlem de generar nova capacitat reproductiva en un laboratori o en el propi organisme?

Tenim les 2 línies. Una de implementar cèl·lules mare en l'ovari perquè pugui generar nous òvuls sans, o la transformació d'una cèl·lula mare en un òvul per formar un embrió per inseminació in vitro i implantar-lo posteriorment. Això amb altres espècies ja s'ha pogut experimentar. Quin és el nivell d'aquesta especialitat mèdica al nostre país en relació als altres? Pensa que a la península ibèrica estan els centres més prestigiosos d’Europa. Estem molt capdavanters. Podem parlar de qui ha centres molt bons a Bèlgica o a Suècia, però a d'altres no han pogut desenvolupar-se molt per la seva legislació que és més restrictiva que la nostra. D'altra banda a Catalunya també hem pogut comptar amb uns mestres que han estat pioners, i per això som pioners en aquesta especialitat. Creu que hi ha diferències notables entre la salut pública i la privada en aquest àmbit? Desgraciadament sí, i no hauria d'existir. S'està treballant amb molts esforços per part dels especialistes que treballen a la salut pública però hi ha molt poques “destinacions” en relació a la necessitat que hi ha, i a banda a la salut pública a partir dels 39 anys ja no ofereixen tractaments quan podríem dir que més de la meitat de les nostres pacients estan en aquesta franja d'edat . Desgraciadament és una qüestió econòmica que també s'està patint en altres àrees i especialitats de la salut. Tot i això tenim una de les millors saluts públiques del món, d'això no hi ha cap dubte, però potser s'estan prioritzant altres coses més bàsiques. Dr. Saura, i des d’una perspectiva més social: Que diria vostè a les persones que consideren que la reproducció assistida és un fet antinatural? Els nens que neixen són naturalíssims, són fills de Déu com tots plegats i gràcies a aquestes tècniques les parelles poden gaudir del fet de la maternitat i la paternitat. Això ningú pot dir que sigui una cosa antinatural. Considera que aquest tipus de reproducció és un dret de qui vulgui dur-la a terme independentment de les causes que ho motiven? Totalment. Es un dret perquè en definitiva l'esterilitat és una malaltia, donat que genera patiment i frustració, i aquest patiment és com una malaltia més. I tothom que té un patiment té dret a rebre atenció , tractament i solució al seu patiment.

La reproducció assistida més enllà de facilitar la descendència a persones que no poden o volen portar-la a terme de forma natural està evolucionant de la mà de la genètica en aspectes més sofisticats com pot ser la incidència en les característiques físiques dels futurs nadons. Què en pensa al respecte? Tot el que sigui frivolitat ho trobo totalment detestable. I la normativa així ho preveu. Només es permeten fer diagnòstics genètics preimplantacionals per la detecció de malalties que afectin al nadó des de la seva infantesa i que siguin gravíssimes. Teràpies gèniques sobre els embrions per guarir-los de malalties sempre ha de ser per malalties greus. Qüestions banals com la selecció de sexe trobo que està molt bé que estigui prohibit. I en relació al seu àmbit personal: Que va motivar-lo a fer-se doctor i a especialitzar-se en obstetrícia, i en reproducció assistida? El que em va motivar més va ser el desig de la curació. De curar i fer un bé a la gent. En aquell moment jo vaig voler fer una carrera de servei a la gent. El meu pare em va fer un psicotest per saber quina era la meva orientació, i el psicòleg que em va fer el test em va dir que servia o bé per cambrer o bé per metge, i finalment vaig estudiar per fer-me metge. Però sempre he pensat en servir a la gent, i aigualir-los del patiment per mi ha estat sempre fascinant. Després jo inclús abans de ser metge vaig tenir la temptació de ser biòleg, i vaig trobar en la ginecologia aquella connexió amb la biologia i l'origen de la vida. I això continua sent encara un misteri i és un miracle. Tot el que es pugui fer a un laboratori és una petitíssima ajuda a tot el que pot fer la mare naturalesa. Perquè la vida continua sent un miracle.

Que és el que més li agrada, i el que menys, de la seva professió? El que més m'agrada és poder ser un privilegiat per poder ser en el moment més bonic de la vida, que és l'assistència a un part. El poder estar al costat d'una parella que està rebent al seu fill. Això no hi ha res que ho pugui igualar. És la cosa més bonica que hi ha en aquest món. Per altra banda també és cert que és una especialitat a la qual es pateix molt donat que igual que poden anar bé les coses, poden capgirar-se i has d'actuar davant de situacions

que et venen a sobre com un tsunami i has d'estar sempre molt ben preparat per poder oferir la màxima tecnologia que constantment va canviant, i molta dedicació. Ha tingut algun cas que recordi especialment? Tots els casos són especials i irrepetibles. Finalment, que recomanaria vostè als futurs professionals que vulguin decantar-se per aquesta especialitat mèdica? Que ho facin sempre per vocació, i que no busquin carreres fàcils. És com un postulat. Hi ha professions, i hi ha professions. La carrera de medicina l'hem de subratllar , i hi ha gent jove amb molta vocació. És important que no es deixin portar per altres interessos que no sigui satisfer la seva vocació.

Imatge amb el Dr. Saura

Currículum vitae reduït relatiu a experiència en reproducció humana de Xavier Saura Montiel Títol de Llicenciat per la Facultat de Medicina Universitat de Barcelona 1982. Especialista en Obstetrícia i Ginecologia per la Universitat de Barcelona 1983-1987. Membre del Departament d’Obstetrícia i Ginecologia de l’Institut Universitari Dexeus de 1988 a 1992, en qualitat de metge agregat. Màster en “Fundamentos Clínicos en Reproducción Humana”. Universitat de València. 1992-1993. 41

Diploma “ Curso Superior de Formación empresarial en la especialidad de Gestión para Jefes de Servicio”. Escuela de alta dirección y administración de Barcelona. EADA. (1990). Director mèdic del “Centre d’Esterilitat de Mataró IFS” (Centre de reproducció assistida homologat pel Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya) 1993-2000. Director mèdic de FecunMed ( Centre de Reproducció Assistida del Vallès, homologat pel Departament de la Generalitat de Catalunya) des de 2001. Membre del cos facultatiu de la Clínica Sagrada Família des de 1992. Tutor de Unitat Docent de Obstetricia y Ginecologia des de 2012. Hospital General de Granollers. Professor Vinculat. Universitat Autònoma de Barcelona UAB. Departament de Biologia Cel·lular, Fisiologia i d’Immunologia. Des de 2015. Professor de Màster en Sexologia Clínica ISEP Universitat de Vic ( des de 2010). Tutor de pràctiques de ISEP. Universitat de VIC. Des de 2010. Participació en nombrosos cursos com a professor i director, així com autor de publicacions orals i escrites Membre numerari de la “Sociedad Española de obstetricia y Ginecología” des de 1987, de la “Sociedad Española de Fertilidad” des de 1987, de la “European Society Human Reproduction Embryology” des de 1991 Premi a l’Excel.lència Professional atorgat pel Consell de Col·legis de Metges de Catalunya 2008.

Activitat 2: Experiment de reproducció assistida amb el musclo de roca OBJECTIUS L’objectiu d’aquesta activitat experimental és poder induir l’alliberament dels gàmetes dels musclos i, tot seguit, forçar-ne la fecundació, per tant provocant-la de forma assistida. Això ens permetrà seguir, pas a pas, el desenvolupament embrionari des de la fase de zigot fins a l’estadi de larva, i avaluar si aquesta tècnica és eficient. MATERIALS

Musclos de roca

Aigua de mar

Safata gran

Tovallola o drap vell

Recipient tancat

Cassola

Vasos de precipitats

Comptagotes

Pipeta

Superfície per observar la mostra

Vareta

Microscopi per a l’observació del procés reproductiu.

PROCEDIMENT 1.

Ens dotem d’aigua de mar per poder garantir l’hàbitat de reproducció dels musclos.

Comprem al mercat musclos de roca assegurant-nos que són frescos. Els emboliquem ràpidament amb una tovallola o amb un drap humit.

La primera part de l’experiment és l’alliberament de gàmetes i el durem a terme mitjançant el mètode del xoc tèrmic modificat a partir del mètode per Kyozuca al 1994. Primer posem un mínim de deu musclos en una safata amb aigua de mar i la posarem al congelador durant 30 minuts.

Mentrestant, escalfem 3 litres d’aigua de mar al bany Maria fins que assoleixi una temperatura de 28-30ºC (escalfarem l’aigua de mar en un recipient tancat per evitar que s’evapori i en variï la salinitat).

2. Un cop passats els 30minuts, retirem el musclos del congelador i els posem, un a un, en un vas de precipitats. Cobrim cada musclo amb uns 150 ml d’aigua de mar prèviament escalfada. En aquest segon període, que durarà 55 minuts, pot haver-hi algun musclo que comenci a alliberar gàmetes però aquests no els farem servir.

3. A la fi d’aquest segon període, decantarem l’aigua calenta i la substituïm amb aigua de mar a 10-12ºC.

4. A partir d’aquest moment i durant un interval aproximat de dues hores, hem d’observar l’alliberament de gàmetes. Les femelles alliberen uns fils de color ataronjat que precipiten ràpidament al fons del flascó. En canvi, els mascles alliberen

un fluid blanquinós que es dissol ràpidament amb l’aigua de mar fent que aquesta s’enterboleixi.

5. Un cop haguem confirmat que hi ha alliberament, esperarem uns minuts fins que el procés s’aturi i retirarem els musclos de dins dels flascons.

Abans de procedir a la fecundació per assegurar-nos que realment tenim gàmetes, prenem una mostra del possibles oòcits i espermatozoides i les observem al microscopi òptic.

7. La fecundació la farem en un vas de precipitats on hi posarem 200ml d’aigua de mar a temperatura ambient i hi afegirem 2 ml de la mostra d’oòcits. Després homogeneïtzem la suspensió d’espermatozoides en aigua de mar remenant-la amb una pipeta; n’agafarem 48ml que afegirem al vas de precipitats on prèviament hi hem afegit els oòcits.

8. A partir d’aquest moment anirem agafant mostres de forma periòdica i les observarem al microscopi òptic per tal de veure les diferents fases del desenvolupament embrionari.

Aquestes han estat les fases del procés del desenvolupament embrionari:

Aquesta és la fase de la primera divisió de l’òvul fecundat

Segona divisió, 4 cèl·lules i oòcit fecundat

Tercera fase: comencem a distingir mĂ˛rules

Quarta fase: observem la larva a les 48 hores dâ&#x20AC;&#x2122;haver fet la fecundaciĂł 51

OBSERVACIONS I RESULTAT

Finalment, he aconseguit fecundar un òvul de musclo i veure quina ha estat la seva evolució. He pogut distingir les diferents fases de divisió cel·lular i fins hi tot observar la larva del musclo. Per tant he pogut validar aquesta tècnica de fecundació assistida a través dels musclos de roca. Aquest experiment m’ha permès demostrar l’eficàcia i la rapidesa de les tècniques de reproducció assistida. En 48 hores he pogut diferenciar la larva del musclo, en canvi, si hagués observat la reproducció del musclo sense la influència de la fecundació in vitro, hauria trigat dues setmanes aproximadament en poder distingir la larva.

CONCLUSIÓ

Després d’haver redactat i acabat amb la part escrita del treball, puc dir que el meu grau de coneixement envers els tema tractat, les tècniques de reproducció assistida, és molt més alt comparat amb el nivell amb el qual vaig començar. Aquest treball m’ha permès aprendre noves tècniques que jo desconeixia totalment, quin és el procediment de cada tècnica i sobretot,

he pres consciència sobre la importància i rellevància de les tècniques de

reproducció assistida a la societat d’avui dia.

A més a més, gràcies a l’entrevista realitzada amb el Dr. Saura he pogut aprendre nous aspectes sobre el tema des de diverses perspectives, la mèdica, la social i la personal .La part pràctica d’aquest treball m’ha permès experimentar i dur a terme un dels mètodes més usats de reproducció assistida. Gràcies a aquesta part pràctica he aconseguit arribar a l’objectiu del meu treball, demostrar l’eficàcia i l’eficiència de les diferents tècniques de reproducció assistida en la reproducció del musclo de roca. El fet d’haver realitzat aquest treball, m’ha permès entendre i trobar diferents maneres de cercar informació, com redactar un bon contingut per al treball, i el més important de tot, m’ha ajudat a decidir-me pels estudis que m’agradaria realitzar posteriorment. En conclusió, amb aquest treball he aprés nous coneixements sobre les tècniques de reproducció assistida, com realitzar una fecundació in vitro amb musclos i valorar el tema des de diverses perspectives. I ,basant-me en la part més personal, m’ha ajudat a esbrinar quins són els futurs estudis que m’agradaria cursar.

WEBGRAFIA I BIBLIOGRAFIA

https://prezi.com/9f7dumw17s0t/treball-de-recerca/? utm_campaign=share&utm_medium=copy

https://www.entrelectores.com/libros/anna-veiga/el-miracle-de-la-vida

https://www.louisejoybrown.com/

https://www.youtube.com/watch?v=pqu8Y4XGFK4

https://www.sabervivirtv.com/ginecologia/infertilidad-como-vive-hombreproceso-reproduccion-asistida_1464

https://ivi.es/tratamientos-reproduccion-asistida/

https://www.unomasenlafamilia.com/reproduccion-asistida-segunreligiones.html

http://salutweb.gencat.cat/web/.content/home/el_departament/ estadistiques_sanitaries/dades_de_salut_i_serveis_sanitaris/ reproduccio_humana_assistida/documents/Informe_fivcat_2014.pdf

http://salutweb.gencat.cat/ca/el_departament/estadistiques_sanitaries/ dades_de_salut_i_serveis_sanitaris/reproduccio_humana_assistida/

http://praxeomorfica.blogspot.com/2014/09/noljhlkjh.html

https://www.abc.es/sociedad/20150318/abci-bebes-diseno201503172140.html

http://www.vitafertilidad.com/blog/actualidad/historia-reproduccionasistida.html

https://www.eugin.es/preguntas/estudio-de-esterilidad/

https://www.reproduccionasistida.org/leyes-de-reproduccion-humana/

http://www.auditoriamedicahoy.net/biblioteca/ MONOGRAFIA_FERTILIZACION_ASISTIDA%20FINAL %20MazzucheliCF.pdf

http://www.nascentis.com/historia_de_la_fertilidad_asistida

https://www.reproduccionasistida.org/reproduccion-asistida/

http://canalsalut.gencat.cat/web/.content/home_canal_salut/ciutadania/ la_salut_de_la_a_a_la_z/r/reproduccio_assistida/documents/ protocol_rha_def.pdf

https://cincodias.elpais.com/cincodias/2017/11/22/companias/ 1511373697_222295.html

https://www.elperiodico.cat/ca/societat/20180903/viatge-italia-barcelona-serpares-reproduccion-assistida-7015916

https://institutomarques.com/ca/reproduccio-assistida-2/lesterilitat/causesde-laugment-de-lesterilitat/

https://ca.eugin.es/preguntes/causes-d-esterilitat/

https://www.elmundo.es/elmundosalud/2012/03/20/mujer/1332251533.html

http://bloggersandfamily.com/blog/2016/07/29/sanidad-publica-o-privada-enreproduccion-asistida/

https://masola.org/reproduccion-asistida-sanidad-publica-o-privada/

https://www.invitrotv.com/en-reproduccion-asistida-la-sanidad-publica-noesta-a-la-altura-de-las-clinicas-privadas/

https://omicrono.elespanol.com/2013/12/factores-psicologicos-que-incidenen-la-infertilidad/

https://cgomedic.com/ca/contacte/

https://institutomarques.com/noticias/noticias-2017/mejoras-en-las-tecnicasde-reproduccion-asistida/

https://www.abc.es/sociedad/20140708/abci-probeta-victoria-anna201407081317.html

http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S002576802009000500014

https://barcelonaivf.com/sabias-cuando-se-realizo-la-primera-inseminacion/

http://www.nascentis.com/historia_de_la_fertilidad_asistida

http://www.vitafertilidad.com/blog/actualidad/historia-reproduccionasistida.html

https://www.tahefertilidad.es/37-anos-de-avance-continuo-la-historia-de-lareproduccion-asistida-en-fechas/

ANNEXOS

- Full de pràctiques sobre la reproducció assistida del musclo de roca (Escola del Mar de Badalona) - FIVCAT.NET Sistema d’informació sobre reproducció humana assistida. Conclusions de l’estudi estadístic 2014. (Departament de Salut. Generalitat de Catalunya) - Guia pràctica de la reproducció assistida