Profesión
Guía de tratamiento
infecciones del
La infección del pie diabético, asociada a isquemia, es la causa más frecuente de amputación de la extremidad inferior en la población general, y de hospitalización y disminución de la calidad de vida en los diabéticos. Aproximadamente un 15% de estos pacientes va a tener una infección en el pie, que suele estar precedida de una úlcera en el 80% de los casos.
Dr. J. Barberán Hospital Central de la Defensa “Gómez Ulla”. Madrid
L
as infecciones del pie diabético son muy complejas. En el pronóstico influyen factores dependientes de la úlcera (localización, extensión, tiempo de evolución y grado de isquemia, etcétera) y del paciente (edad, insuficiencia renal, tiempo de evolución de la diabetes, comorbilidad asociada, etcétera), que hay que tener en cuenta a la hora de plantear su tratamiento. En el número de diciembre de 2011 de Revista Española de Quimioterapia se ha publicado la última guía de tratamiento de las infecciones del pie diabético. Ha sido una iniciativa de la Sociedad Españo-
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la de Angiología y Cirugía Vascular (SEACV), en la que ha colaborado la Sociedad Española de Quimioterapia: Infección y Vacunas (SEQ) entre otras sociedades, como la Sociedad Española de Medicina Interna; Sociedad Española de Urgencias y Emergencias y Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias. Entre las principales aportaciones de esta última guía terapéutica destaca la nueva clasificación clínica de las infecciones. En el grupo de moderadas, que es el más frecuente, se distingue entre moderada-leves y moderada-graves (Tabla 1). Esta diferenciación se basa en la profundidad que alcanza la infección y la presencia o no de isquemia crítica, y busca precisar con más detalle qué cuadros clínicos, dentro de este estadio, deben ser hospitalizados. Otro aspecto novedoso que tiene en cuenta la guía es el aislamiento cada vez más frecuente de bacterias multirresistentes, sobre todo en úlceras crónicas que han recibido varios ciclos de antibióticos, y en particular de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) y enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE). Ante la sospecha por factores de riesgo o aislamiento de SARM se recomienda la utilización de daptomicina o linezolid en detrimento de vancomicina por su menor efectividad y nefrotoxicidad, que puede agravar la insuficiencia renal real o potencial del diabético. En el caso de las enterobacterias con BLEE, se aconseja el uso de ertapenem si
de las
pie del diabético no hay riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa (Tabla 2). Iniciativas como ésta, basada en la revisión de la mejor evidencia científica publicada y en opi-
niones de expertos, siempre son deseables. El objetivo es optimizar el uso de los antibióticos en cada situación para que los médicos lo puedan aplicar a sus pacientes en aras de la mayor efectividad y reducir las resistencias.
Tabla 1. Clasificación de la infección del pie diabético, según la gravedad. IDS (adaptada por SEACV)
Signos clínicos infección
IWGDF
Gravedad infección
Grado PEDIS
No infección
Ausencia de signos inflamatorios y supuración
Grado 1
Infección leve
Ausencia de signos sistémicos de infección. Úlcera con pus o más signos de inflamación, o celulitis alrededor de la úlcera <2 cm limitada a dermis.
Grado 2
Infección leve-moderada
Ausencia de signos sistémicos de infección. Celulitis >2 cm. Infección profunda (cruza el tejido celular subcutáneo, pero sin absceso, linfangitis, artritis, osteomielitis, miositis o isquemia crítica).
Grado 3
Infección moderada-grave
Ausencia de signos sistémicos de infección. Celulitis >2 cm. Infección profunda (cruza el tejido celular subcutáneo, con absceso, linfangitis, artritis, osteomielitis, miositis o isquemia crítica).
Grado 3
Infección grave
Cualquier infección asociada con toxicidad sistémica (fiebre, escalofríos, vómitos, confusión, inestabilidad metabólica, shock).
Grado 4
Tabla 2. Tratamiento antibiótico empirico de las infecciones del diabético. Infección
Primera elección
Leve
Amoxicilina-ácido clavulánico vo
•
Levofloxacino o moxifloxacino vo
Leve-moderada
Amoxicilina-ácido clavulánico vo
• • •
Clindamicina vo Cotrimoxazol vo Linezolid vo
• •
Amoxicilina-ácido clavulánico iv Cefalosporina 3ª generación iv + metronidazol iv Fluorquinolona2 iv + metronidazol iv Piperacilina-tazobactam3 iv Imipenem o meropenem3 iv Daptomicina iv o linezolid iv o glucopéptido iv1
Moderada-grave
Ertapenem iv +/Daptomicina iv o linezolid iv o glucopéptido iv1
Grave
Imipenem o meropenem3 iv o Piperacilina-tazobactam3 iv + Daptomicina iv o linezolid iv o glucopéptido iv1
Alternativa
• • • •
• •
Tigeciclina iv + Fluoroquinolona2 iv + amikacina iv
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