Revista Humanismo XXI Num. 2 by Instituto de Ciencias de la Rehabilitación A.C.

Revista Humanismo XXI

Neurociencias, Educación y Rehabilitación Neuromotricidad Fisioterapia

Terapia Ocupacional

Comunicación Humana Pedagogía Neurociencias Neurología Psicología

AVANCES EN EL SIGLO XXI SOBRE EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD Revista 1/Octubre/2016

«Lo importante es no dejar de hacerse preguntas». Albert Einstein. CARTA EDITORIAL La universalidad del conocimiento es un principio inalienable de toda sociedad, el conocimiento es profundamente liberador, emancipador, educador y civilizante, de él se desprende el progreso en general de una sociedad y con él cada rama del desempeño humano avanza para mejorar la condición de vida de sus individuos. Es grato presentar este primer numero de nuestra revista Huanismo XXI, “Neurociencias, educación y rehabilitación” y hacerlo de manera conjunta con una de las instituciones en el Estado de Puebla con mayor prestigio a nivel nacional como lo es el Benemérito Instituto Normal del Estado, Gral. Juan Crisóstomo Bonilla, por lo que agradezo a su Director General Mtro. Jesús José George Dávila, su dispoción para sumar esfuerzos en este valioso proyecto de difusión científica en el ámbito de las neurociencias aplicadas a diversas ramas del desarrollo humano. Todas las ramas del conocimiento poseen un alto valor humanitario, son legado de generaciones y generaciones de trabajo y esfuerzo de hombres y mujeres cuya curiosidad supera su ingenio, como lo decía el gran Albert Einstein No tengo talentos especiales, pero sí soy profundamente curioso , este legado no tendría sentido sin la difusión y el enriquecimiento mutuo, emanado del intercambio y la lectura de cientos de tratados, artículos, reflexiones, investigaciones, meditaciones y cualquier forma en el que su autor desee darle para compartirlo. El Instituto de Ciencias de la Rehabilitación Integral A.C. consciente de ese principio, siempre ha sido una fuente de creación del conocimiento a través de los alumnos y docentes que participan en todas las actividades académicas, y también buscado su difusión masiva a través de diferentes medios que el día de hoy las tecnologías de la información nos permite; sea a través del video, audio, o la impresión de los artículos o casos clínicos que se van generando. Desde hace varios años hemos realizado un esfuerzo por crear un órgano de difusión científica el cual permita la participación de diferentes profesionales en diferentes disciplinas, abordando de manera particular un tema de interés y relevancia social o científica en especial para el área de la rehabilitación. En este su primer número abordaremos una de las problemáticas más complejas que en la edad pediátrica se presentan, y de la cual más son los mitos, que los abordajes que con responsabilidad se deben dar a conocer, y hemos convocado a un equipo multidisciplinario de alta especialización para participar en él. Para el día de hoy nuestro instituto INCRI A.C. ha logrado establecer una sección de artículos científicos propios y estaremos convocando a especialistas, para ser una plataforma de difusión, ya sean de artículos, casos, reflexiones, reseñas, historia. Y para nosotros un logro del que nos sentimos satisfechos es justamente la presentación y el resurgimiento de la revista, nuestra revista HUMANISMO XXI –Neurociencias y Rehabilitación- la cual cuenta con un equipo sumamente profesional, de vanguardia, la cual contará con un comité editorial de arbitraje, que dará certidumbre a los trabajos que sean presentados. Bienvenidos a este su primer número Cohutec Vargas Genis, Dir. General

CONTENIDO 1.- Trastorno por déficit de atención hiperactividad/impulsividad (TDAH). Revisión Dra. Enoe Cruz Martínez Neuróloga, Neuropediatra y Neurofisiologa. 2.- Reconocimiento de este numero al humanista del siglo XXI por parte del INCRI A.C. Al Dr. Ignacio González Burgos. 3.-Trastorno de déficit de atención con hiperactividad(TDAH): Diagnóstico, problemas asociados y tratamiento. Psic. Gloria Yesenia Reyes Hernández. 4.- Caso de un menor con trastorno por déficit de atención con hiperactividad y su abordaje multidiciplinario. C.Dr. Zaira Tavarez Santamaría 5.-Lenguaje y comunicación de niños con TDAH . Dra. María Gaudalupe Santos Carreto Lic. en Comunicación Humana, Mtra en Ps i cologí a y Dra. en Educación. Clínica infantil

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN HIPERACTIVIDAD/IMPULSIVIDAD (TDAH). REVISIÓN. Dra. Enoe Cruz Martínez Neuróloga, Neuropediatra y Neurofisiologa.

1.- Definición de TDAH. terminando en el fracaso escolar, agresividad física y verbal, rechazo por los demás, lo que pone en mayor exposición a los niños y adolescentes al abuso de tabaco, alcohol y otras sustancias, así como a conductas delictivas, por lo que el impacto en los primeros años de vida, en la etapa escolar es de vital importancia para evitar y tratar oportunamente.

* Es un trastorno neurobioquímico tienen un origen tanto biológico como psicosocial, pertenece a los trastornos externalizados (TE) , se les llama por ser trastornos de conducta que interfieren con los procesos de desarrollo y adaptación en la sociedad. Los TE son el trastorno oposicionista desafiante, trastorno disocial y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad/impulsividad. Para los dos primeros los componentes medioambientales son muy importantes y para el último lo es el factor biológico. Es común que éstos trastornos se acompañente de otros síntomas afectivos/emocionales como ansiedad y/o depresión, trastornos denominados como internalizados. La comorbilidad es la regla en el TDAH, por lo que debemos investigar, e interrogar sobre emociones, rendimiento académico, aprendizaje, en los tres ambientes del niño, casa, escuela y con pares.

4.- Etiología del TDAH * Es un padecimiento multifactorial: Genética conductual * Estudios familiares: se ha observado una mayor prevalencia de TDAH y otros trastornos psiquiátricos (depresión, ansiedad, trastorno antisocial, dependencia a drogas y alcohol) en los familiares de estos pacientes. * En estudios de adopciones se ha visto una mayor prevalencia del TDAH en los padres biológicos frente a los adoptivos y la población normal de 18, 6 y 3%, respectivamente. * Estudios de gemelos: hay una concordancia para los síntomas del TDAH del 55% en gemelos monocigóticos y del 33% en dicigóticos. El coeficiente de heredabilidad es del 0,65-0,91.

2.- Epidemiología. * La prevalencia es variable dependiendo del grupo de edad. La prevalencia mundial es de 8 a 12% en niños y adolescentes, y de 1.2 a 7.5% en adultos. * Es más frecuente en hombres. Relación 3-5:1 * En las niñas predomina la variedad Inatento, y en los niños Hiperactivo/Impulsivo. 3.- Aspectos socioculturales. * El TDAH al ser un padecimiento comorbido, es decir, acompañado por trastorno de aprendizaje, trastorno de ansiedad, depresión, trastorno cognitivo, trastorno de sueño, trastorno oposicionista desafiante, lo que ocasiona bajo rendimiento académico, baja autoestima, 3

la hipoglucemia o la exposición a niveles elevados de plomo en la infancia temprana. También se ha asociado con alergias alimentarias (aditivos), aunque se necesitan más investigaciones al respecto.

Genética molecular * Parece que un 70% de los TDAH se deben a factores genéticos en relación con mutaciones de varios genes (trastorno poligénico). Se ha comprobado que hay varios genes que codifican moléculas con un papel importante en la neurotransmisión cerebral que muestran variaciones alélicas (polimorfismos) y que influyen en el TDAH. Estos genes "defectuosos" dictarían al cerebro la manera de emplear neurotransmisores como la dopamina (DA) (encargada de inhibir o modular la actividad neuronal que interviene en las emociones y el movimiento). Así se sugiere un fallo en el desarrollo de los circuitos cerebrales en que se apoya la inhibición y el autocontrol. * Los genes asociados con las manifestaciones del TDAH son los genes que codifican para los transportadores y receptores de la dopamina (DA) y el gen del transportador de la noradrenalina (NA). * A pesar de la asociación significativa con el TDAH, las magnitudes de efecto son pequeñas por lo que la probabilidad de 4 desarrollar TDAH posiblemente dependen de varios genes y probablemente hay varias combinaciones distintas de genes (poligénico con heterogeneidad genética). El hallazgo más consistente se hallaría en las regiones del gen DRD4, DRD5 (codifican el receptor de la DA), DAT1 y DAT5 (codifican el transportador de la DA). * Hay que tener presente que muchos niños con polimorfismos genéticos no tienen un TDAH, y muchos niños con TDAH no tienen ninguno de los conocidos polimorfismos. Cuando se detecta un caso de TDAH, los hermanos así como los padres tienen alta probabilidad de sufrir o haber sufrido TDAH.

Factores neuroanatómicos * Las técnicas de imagen cerebral han permitido conocer la implicación de la cortex prefrontal y los ganglios basales (áreas encargadas de regular la atención). Se sugieren alteraciones en las redes corticales cerebrales frontales y frontoestriadas. * Estudios de Castellanos con resonancia magnética han observado en los niños con TDAH un menor tamaño en diferentes áreas cerebrales: reducción total del cerebro, cuerpo calloso, núcleo caudado y del cerebelo que va cambiando con el tiempo durante el desarrollo normal. Algunas diferencias se mantienen hasta una década, mientras que otras desaparecen (las diferencias en el núcleo caudado desaparecen sobre los 18 años). * Estas diferencias volumétricas se manifiestan precozmente, se correlacionan con la gravedad del TDAH pero no hay relación con el tratamiento farmacológico ni con la comorbilidad. Factores neuroquímicos * La NA y la DA son los dos neurotrasmisores de mayor relevancia en la fisiopatología y tratamiento farmacológico del TDAH. Ambos están implicados en la función atencional y la DA también en la regulación motora. Se ha observado afectación de las regiones ricas en DA (región anterior o de la función ejecutiva) y de las regiones ricas en NA (región posterior de la flexibilidad cognitiva).

Factores biológicos adquiridos * El TDAH puede adquirirse o modularse por factores biológicos adquiridos durante el periodo prenatal, perinatal y postnatal, como la exposición intrauterina al alcohol, nicotina y determinados fármacos (benzodiazepinas, anticonvulsivantes), la prematuridad o bajo peso al nacimiento, alteraciones cerebrales como encefalitis o traumatismos que afectan a la córtex prefrontal, una hipoxia, 4

5.- Evaluación diagnóstica.

* El sistema atencional anterior (lóbulo frontal) está encargado de la función ejecutiva; la DA y NA son los neurotransmisores implicados. Su actividad es analizar la información y prepararse para responder. Las funciones más importantes son la inhibición motora, cognitiva y emocional (guardar turno), la planificación (uso de una agenda), y la memoria de trabajo a corto plazo (recordar un teléfono mientras lo marcamos). * El sistema atencional posterior (lóbulo parietal y cerebelo) encargado de la flexibilidad cognitiva; la NA es el neurotransmisor implicado. Su actividad es elegir la información más significativa, evitar lo que no sirve y fijar la atención en nuevos estímulos.

* El diagnóstico del TDAH es clinico, se ha evaluado la importancia de escalas, número de síntomas, síntomas críticos para cada grupo de edad, ya que los síntomas son diferentes para niños, adolescentes y adultos, se recomienda también utilizar sistema de multiinformates, es decir, información obtenida de maestros, padres, y si es adolescente, adulto, la obtenida del propio paciente, al momento de la evaluación inicial también se deben establecer en nuestro abordaje diagnósticos diferenciales, ya que al inicio los síntomas de TDAH pueden presentarse en trastornos internalizados, como ansiedad, depresión, sobre todo si desde la primera evaluación no reune claramente los criterios diagnósticos. Existen dos escalas recomendadas por los expertos CEPO y escala de Conners, instrumentos útiles en investigaciones clínicas y epidemiológicas del TDAH.

Factores neurofisiológicos * En los pacientes con TDAH se han observado alteraciones de la actividad cerebral como: reducción del metabolismo/flujo sanguíneo en el lóbulo frontal, córtex parietal, striatum y cerebelo; aumento del flujo sanguíneo y actividad eléctrica en la córtex sensoromotora; activación de otras redes neuronales y déficit en la focalización neuronal.

* El diagnóstico se establece de acuerdo a los Criterios de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS CIE-10, pero los más usados, son los criterios establecidos en el Diagnostic and stadistical Manual of Mental Disorders DSM-5 para el TDAH:

Factores psicosociales

Las personas con TDAH muestran un patrón persistente de falta de atención o hiperactividad/impulsividad que interfiere con el funcionamiento o el desarrollo:

* Los factores psicosociales pueden influir y modular las manifestaciones del TDAH. La severidad y expresión de los síntomas puede verse afectado a través de la interacción gen-ambiente (ciertos factores ambientales pueden tener distinto impacto en individuos que tienen un gen en particular, frente a personas que no lo tienen). * Estos factores son: inestabilidad familiar, problemas con amigos, trastornos psiquiátricos en los padres, paternidad y crianza inadecuada, relaciones negativas padres-hijos, niños que viven en instituciones con ruptura de vínculos, adopciones y bajo nivel socioeconómico (aunque esto último no está claro si es un factor en sí, o está mediado por las peores condiciones prenatales y perinatales, y otros factores de confusión). 5

1. Falta de atención: Seis o más síntomas de

falta de atención para niños de hasta 16 años de edad, o cinco o más para adolescentes de 17 años de edad o más y adultos. Los síntomas de falta de atención han estado presentes durante al menos 6 meses y son inapropiados para el nivel de desarrollo de la persona: o A menudo no logra prestar adecuada atención a los detalles o comete errores por descuido en las actividades escolares, en el trabajo o en otras actividades. o A menudo tiene problemas para mantener la atención en tareas o actividades recreativas. o A menudo pareciera que no escucha cuando se le habla directamente. o A menudo no cumple las instrucciones y no logra completar las actividades escolares, las tareas del hogar o las responsabilidades del lugar de trabajo (p. ej., pierde la concentración, se desvía). o A menudo tiene problemas para organizar tareas y actividades. o A menudo evita, le disgustan o se niega a hacer tareas que requieren realizar un esfuerzo mental durante un periodo prolongado (como las actividades o las tareas escolares). o A menudo pierde cosas necesarias para las tareas y actividades (p. ej., materiales escolares, lápices, libros, herramientas, billeteras, llaves, papeles, anteojos, teléfonos celulares). o A menudo se distrae con facilidad. o A menudo se olvida de las cosas durante las actividades diarias. 2. Hiperactividad e impulsividad: Seis o más síntomas de hiperactividad/impulsividad para niños de hasta 16 años de edad, o cinco o más para adolescentes de 17 años de edad o más y adultos. Los síntomas de hiperactividad/impulsividad han estado presentes durante al menos 6 meses al punto que son perjudiciales e inapropiados para el nivel de desarrollo de la persona:

o A menudo se mueve nerviosamente o da golpecitos con las manos o los pies, o se retuerce en el asiento. o A menudo deja su asiento en situaciones en las que se espera que se quede sentado. o A menudo corre o trepa en situaciones en las que no es adecuado (en adolescentes o adultos puede limitarse a una sensación de inquietud). o A menudo no puede jugar o participar en actividades recreativas de manera tranquila. o A menudo se encuentra “en movimiento” y actúa como si “lo impulsara un motor”. o A menudo habla de manera excesiva. o A menudo suelta una respuesta antes de que se termine la pregunta. o A menudo le cuesta esperar su turno. o A menudo interrumpe a otros o se entromete (p. ej., se mete en conversaciones o juegos). Además, se deben cumplir las siguientes condiciones: * Varios de los síntomas de falta de atención o hiperactividad/impulsividad se presentaron antes de los 12 años de edad. * Varios de los síntomas se presentan en dos o más contextos (como en el hogar, la escuela o el trabajo; con amigos o familiares; en otras actividades). * Hay indicios claros de que los síntomas interfieren con el funcionamiento social, escolar y laboral, o que reducen su calidad. * Los síntomas no tienen una explicación mejor si se los asocia a otro trastorno mental (como trastorno del humor, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o trastorno de la personalidad). Los síntomas no ocurren solo durante el curso de episodios de esquizofrenia u otro trastorno psicótico.

* Controle las distracciones. Apague la televisión, limite el ruido y proporcione un espacio de trabajo limpio cuando su hijo esté haciendo la tarea escolar. Algunos niños con TDAH aprenden bien si están en movimiento o escuchando música de fondo. Observe a su hijo y vea qué funciona. * Limite las opciones. Ofrezca pocas opciones para elegir de modo que su hijo no se sienta abrumado ni sobrestimulado. Por ejemplo, ofrézcale elegir entre este conjunto de ropa o el otro, esta comida o la otra, o este juguete o el otro. * Sea claro y específico cuando hable con su hijo. Hágale saber que lo está escuchando mediante una descripción de lo que su hijo dijo. Dé indicaciones claras y breves cuando el niño tenga que hacer algo. * Ayude a su hijo a planificar. Divida las tareas complicadas en pasos más simples y cortos. Para las tareas largas, comenzar con tiempo y hacer pausas puede ayudar a limitar el estrés. * Utilice metas y reconocimiento u otra recompensa. Utilice una tabla para enumerar las metas y registrar las conductas positivas, luego hágale saber a su hijo que lo hizo bien diciéndoselo o recompensándolo de otra manera. Asegúrese de que las metas sean realistas, ¡los pasos pequeños son importantes! * Imponga disciplina de forma eficaz. En lugar de alzar la voz o pegarle a su hijo, use tiempo fuera o quítele privilegios como consecuencia de comportamientos inapropiados. * Cree oportunidades positivas. Hay ciertas situaciones que a los niños con TDAH les pueden resultar estresantes. Descubrir qué es lo que su hijo hace bien y animarlo a hacerlo (ya sea en la escuela, deportes, arte, música o juegos) puede ayudar a crear experiencias positivas * Proporcione un estilo de vida saludable. Es importante ofrecer comida nutritiva, asegurarse de que el niño haga mucha actividad física y de que duerma lo suficiente; estas cosas pueden ayudar a evitar que los síntomas de TDAH empeoren.

6.- Clasificación diagnóstica * Según los tipos de síntomas, pueden verse tres tipos (presentaciones) de TDAH: * Presentación combinada: Si se presentaron suficientes síntomas de ambos criterios, los de falta de atención y los de hiperactividad/impulsividad, durante los últimos 6 meses. * Presentación en la que predomina la falta de atención: Si se presentaron suficientes síntomas de falta de atención, pero no de hiperactividad/impulsividad, durante los últimos seis meses. * Presentación en la que predomina la hiperactividad/impulsividad: Si se presentaron suficientes síntomas de hiperactividad/impulsividad, pero no de falta de atención, durante los últimos seis meses. * Dado que los síntomas pueden cambiar con el paso del tiempo, la presentación también puede cambiar con el tiempo 7.- Curso y pronóstico * El TDAH es un enfermedad que el paciente puede lograr regular en la vida adulta, gracias a las estrategias adquiridas durante la infancia, pueden llegar a la vida adulta con remisión de los síntomas, o bien en remisión parcial pero ser funcionales en los ambientes importantes de cada persona, casa, escuela, trabajo, amigos. 8.- Recomendaciones generales: * Cree una rutina. Trate de seguir el mismo horario de actividades todos los días, desde el momento en que se despierta hasta el momento de irse a dormir. * Organícese. Anime a su hijo a colocar la mochila de la escuela, la ropa y los juguetes en el mismo lugar todos los días; de este modo, será menos probable que el niño los pierda.

9.- Tratamiento multimodal

Estimulantes:

* Para tener éxito en el tratamiento, es importante la colaboración y comunicación en el equipo de profesionales de la salud involucrados, para obtener el mayor beneficio para el paciente, y los mejores resultados posibles. * El tratamiento es integral, personalizado e interdisicplinario.

* MTD liberación inmediata (Tradea, Ritalin) vida media 4hrs * MTD liberación SODAS (Rtalin LA) vida media 6-8hrs * MTD liberación DIFFUCAPS (Metadate CD) vida media 6-8hrs * MTD liberación OROS (Concerta) vida media 12hrs

10.- Farmacoterapia.

o No estimulantes:

* El éxito del tratamiento, es lograr atención interdisciplinaria. El apoyo en el tratamiento farmacológico es determinante para algunos pacientes, por lo que es importante elegir el medicamento que consideremos que puede controlar los síntomas que deseamos en el paciente. Se elegirá dependiendo de indicación, efectos secundaros. * Exiten dos grandes grupos de los medicamentos en primera línea: Psicoestimulantes como el metilfenidato(MTD) y no estimulantes como atomoxetina.

* Atomoxetina (Strattera) vida media 12hrs. * Tenemos opciones de medicamentos en segunda línea dependiendo de cada caso como: * Antidepresivos: Bupropion, imipramina, nortriptilina. * Agonistas a2: Clonidina, guanfacina. * Entre otros nuevos medicamentos como: Lisdexanfetamina dimesylato.

1963: Rubifén, Ritalin 2004: Metilfenidato OROS (Concerta) 2006: Atomoxetina (Strattera). 2007: Medikinet 2010: Medicebrán 2013: Equasym 2014: Lisdexanfetamina dimesylato (Elvanse) -Nuevo 2015: Guanfacina XR (Intuniv) -Nuevo

Humanista del Siglo XXI: Ignacio González Burgos

Biólogo y Maestro en Ciencias en Biología Celular por la Universidad de Guadalajara y Doctor en Ciencias Biomédicas por la Universidad Nacional Autónoma de México; Investigador Titular D y Jefe de la División de Neurociencias del Centro de Investigación Biomédica de Occidente del Instituto Mexicano del Seguro Social, son tan sólo algunos títulos de un hombre que ha resistido de alguna forma a la “fuga de cerebros” a la que nuestro México ha tenido que sujetarse por falta de apoyo, de ganas y/o de medios para el desarrollo de nuestros investigadores, Él quien a pesar de tener un prestigio internacional importante ha sido la resistencia de un País que sangrante busca entre los profesionales como él, trabajar en la memoria del futuro que no muy lejano pudiera vislumbrar un mejor lugar para hombres y mujeres que como él trabajan porque el conocimiento prospere aquí, entre nosotros, estamos hablando del orgullosamente mexicano Ignacio González Burgos. Un científico apasionado de las neurociencias que ha publicado más de 50 artículos internacionales con arbitraje, convirtiéndolo en uno de los mejores de México y Latinoamérica. Muestra de ello es la publicación de “Psicobiología de la memoria” un libro que resulta útil para los estudiantes y profesionales de la investigación científica y del cuidado de la salud en el área de las neurociencias, en virtud de que ofrece un panorama actualizado del conocimiento científico de la memoria desde sus aspectos más básicos hasta sus alteraciones asociadas con algunos estados patológicos, incluyendo la metodología empleada para su estudio, su diagnóstico y su manejo terapéutico. 9

Y es que en su afán por la difusión de lo investigado ha colaborado en más de 20 capítulos en libros tanto nacionales como internacionales teniendo en su quehacer como escritor un libro nacional y dos internacionales; todo ello concerniente a los mecanismos neuroquímicos moduladores de la plasticidad sináptica, que está involucrada en la organización psiconeural de diversos procesos cognoscitivos tales como el aprendizaje y la memoria. Si no fuera suficiente, además de ser un importante literato, Burgos refrenda su compromiso por compartir lo que mejor hace- su investigación- pues hasta la fecha cuenta con 50 participaciones entre cursos especializados y conferencias, en la publicación de más de 150 resúmenes de presentaciones en congresos tanto nacionales como internacionales, así como en la divulgación de información científica en medios masivos de comunicación. Su prestigio y su nivel lo han convertido en una eminencia de la investigación científica, siendo parte de organizaciones Nacionales e Internacionales como como la Sociedad Mexicana de Ciencias Fisiológicas y la Academia Mexicana de Ciencias; e internacionales, como la Society for Neuroscience, la International Brain Research Organization, la Internacional Society for Developmental Neuroscience, la International Behavioral Neuroscience Society y el Cajal Club. Sabemos que el espacio dedicado para reconocer el trabajo del Dr Ignacio sería siempre insuficiente, pues día a día crece, se desarrolla y descubre elementos que sin duda cambian la manera de como los profesionistas que le seguimos, trabajamos desde nuestros espacios; Para nuestra Institución siempre será un honor poder reconocer a figuras de nuestro País como el Dr. Ignacio González Burgos quien con perseverancia y dedicación ha logrado obtener un espacio importante en la investigación científica a nivel mundial, pudiéramos seguir enumerando más atributos que hacen del Dr. Ignacio un Verdadero Humanista del Siglo XXI.

TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH): DIAGNÓSTICO, PROBLEMAS ASOCIADOS Y TRATAMIENTO. Psic. Gloria Yesenia Reyes Hernández * RESUMEN. El presente artículo tiene como finalidad presentar un panorama más amplio sobre el diagnóstico oportuno del Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH), así mismo como los trastornos asociados y alternativas de tratamiento integral. Palabras clave: Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH), diagnostico, problemas asociados y tratamiento. * ABSTRACT. This article is to present a broader picture of early diagnosis of Attention Deficit Disorder with Hyperactivity (ADHD), also as partners and comprehensive treatment alternatives disorders. Key words: Attention Deficit Disorder with Hyperactivity (ADHD), diagnosis, and treatment associated problems. INTRODUCCIÓN. El título que he elegido para este artículo es muy amplio y complejo por lo tanto partiere desde la definición actual del trastorno de déficit de atención con hiperactividad (TDAH) término con el que se conoce a un trastorno caracterizado por deficiencias atencionales, impulsividad y un excesivo grado de actividad. El trastorno ha recibido a lo largo del tiempo otras denominaciones, a saber, "daño cerebral", "disfunción cerebral mínima", "reacción hipercinética de la infancia", y "trastorno por déficit de atención", que reflejan el creciente conocimiento del trastorno a lo largo del tiempo por parte de profesionales de distintas disciplinas.

La panorámica experimentó un cambio cuando Virginia Douglas (1972) argumentó que la deficiencia central de los niños hiperactivos no era el excesivo grado de actividad, sino la incapacidad para mantener la atención y controlar la impulsividad, otorgando mayor importancia a las dimensiones cognitivas que a las conductuales. La perspectiva de Douglas ha influido poderosamente en la interpretación actual del trastorno que se refleja en los dos últimos sistemas de clasificación internacional, es decir, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). DIAGNÓSTICO. La finalidad del proceso diagnóstico no es etiquetar a un niño, sino identificar lo antes posible los problemas que manifiesta, de cara a implementar programas de intervención que eviten en la medida de lo posible el sufrimiento humano que provoca un trastorno que suele persistir en la mayoría de los casos en la adolescencia y vida adulta con desajustes sociopersonales significativos. En el proceso de evaluación es conveniente incluir múltiples medidas que recojan la variedad de sín-tomas presentes y aporten información útil sobre los problemas que suelen aparecer asociados. Desde esta perspectiva funcional el proceso de diagnóstico se fundamenta en el empleo de procedimientos de evaluación centrados en el niño, entrevistas y cuestionarios complementados por padres y profesores, técnicas para la observación directa del comportamiento (ver Miranda, Roselló y Soriano, 1998) además de la utilización del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales Texto Revisado (DSM-IV-TR) y su edición V, que incluye 10 como sintomatología para su

de las conductas inapropiadas y el autocontrol., así mismo es relevante mencionar la importancia de los factores ambientales los cuales contribuyen significativamente al desarrollo, o se remueve en su asiento(b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado (c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud) (d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio(e) a menudo está en marcha o suele actuar como si tuviera un motor (f) a menudo habla en exceso). Impulsividad ((g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas (h) a menudo tiene dificultades para guardar turno (i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej., se entromete en conversaciones o juegos).Tabla comparativa de criterios diagnósticos de acuerdo

diagnóstico grados de desatención ((a) a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades (b) a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas (c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente(d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones) (e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades (f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos) (g) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej., juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas) (h) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes

DSM-IV-TR DSM-V Trastornos de inicio den la infancia, la niñez y adolescencia. *Trastornos del neurodesarrollo. *Trastorno de déficit de atención y comportamiento perturbado. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado.

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado.

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo de predominio con déficit de atención Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo.

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo de predominio con déficit de atención Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo restrictivo-desatento.

(i) a menudo es descuidado en las actividades diarias)., hiperactividad ((a) a menudo mueve en exceso manos o pies, CAUSAS DE TDAH Y PREVALENCIA. Entre los factores biológicos se han señalado como causas del TDAH, las complicaciones prenatales, perinatales, y postnatales, tales como el consumo materno de alcohol, drogas o tabaco durante el embarazo, lesiones cerebrales que repercuten negativamente en el control cerebral de actividades que son relevantes además de que algunos estudios han sugerido que el TDAH está ocasionado por el funcionamiento defectuoso de los lóbulos frontales y los ganglios basales, que son las regiones cerebrales que se encargan de regular la inhibición

al Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR) y la edición V.y por lo tanto al pronóstico, de los problemas comportamentales e interpersonales que experimentan los sujetos afectados por este trastorno. Las interacciones que se producen entre los factores orgánicos y los ambientales tales como un pobre ejercicio de la paternidad, psicopatologías de los padres, bajo estatus socioeconómico o estrés psicosocial de la familia, tienen una gran importancia en la modulación del trastorno. Por otra parte, existe una mayor incidencia del TDAH en varones que en mujeres con una prevalencia del 3 - 7 % de los niños en edad escolar de acuerdo al (DSM-IV-TR).

Sin embargo, estos signos no son suficientes para realizar un diagnóstico de depresión, ya que cuando un niño está realmente deprimido se encuentra en un estado crónico e intenso de preocupación, tristeza y aislamiento, se produce un cambio importante en su personalidad, una reducción drástica de sus actividades cotidianas y de su rendimiento académico, y mayores dificultades para relacionarse con los demás. Por otro lado, la ansiedad en la infancia se caracteriza principalmente por la dificultad para separarse de los padres, las conductas de evitación en situaciones sociales, y la excesiva preocupación por acontecimientos específicos. Además, los niños que presentan trastornos ansiosos suelen sentirse muy tensos, son incapaces de relajarse, expresan continuamente quejas físicas y manifiestan una excesiva necesidad de ser consolados. Diversos estudios han constatado que el solapamiento entre TDAH y psicopatologías tales como la ansiedad excesiva, la ansiedad de separación y las fobias se sitúa en tomo al 25% (Biederman, Newcorn y Sprich, 1991). Además, el mayor grado de solapamiento de estos trastornos se produce en el subtipo de hiperactivos-agresivos (Miranda, Presentación y López, 1995). Tics. Los tics son contracciones nerviosas e involuntarias que afectan a distintas partes del cuerpo, principalmente a la musculatura facial, el cuello, los ojos y los hombros que pueden aparecer asociados con el TDAH y presentan una incidencia superior en los sujetos hiperactivos que en la población general.

PROBLEMAS ASOCIADOS. Dificultades de aprendizaje. La revisión de la literatura constata la presencia de una asociación importante entre los problemas atencionales y las dificultades para aprender. Debido a sus problemas de atención, memoria y control ejecutivo, la mayoría de los niños hiperactivos presentan un bajo rendimiento escolar que se refleja en la obtención de bajas calificaciones y una mayor asistencia a aulas de educación especial que sus compañeros sin deficiencias atencionales, además algunos de ellos experimentan trastornos específicos que afectan las áreas de la lectura, escritura (digrafías) y matemáticas., (Riccio y Jemison, 1998). Trastorno negativista desafiante. Los estudios indican que un porcentaje de niños y adolescentes hiperactivos que cumplen los criterios del trastorno negativita desafiante, caracterizado por un patrón recurrente de comportamiento negativita, desafiante, desobediente y hostil, dirigido a las figuras de autoridad. No obstante, a menudo estas conductas oposicionistas pueden ser consecuencia de la frustración que sufren por el feedback negativo (reprimendas) que reciben a diario de sus padres y profesores por sus comportamientos inapropiados. Relaciones sociales conflictivas. La mayoría de los sujetos hiperactivos experimentan problemas interpersonales desde la infancia: son frecuentemente rechazados por sus iguales, siendo incluso considerados en ocasiones como más impopulares que sus compañeros agresivos. Cuando intentan relacionarse con otros niños a menudo muestran escasas habilidades sociales y de comunicación, emplean soluciones agresivas para resolver los problemas interpersonales, tienen tendencia a perder el control cuando se pro-ducen conflictos o se sienten frustrados, y no suelen pedir permiso antes de unirse en un juego y si lo consiguen tienden a violar las reglas establecidas. Depresión y ansiedad. Las dificultades académicas y sociales que experimentan los sujetos hiperactivos a menudo provocan que en algunos momentos se sientan decaído, desilusionado y desmoralizados.

TRATAMIENTO. Se asocia a un tratamiento integral multidisciplinario que incluye a la familia, los padres que son los principales agentes de socialización, proporcionándole una estructura y supervisión diaria ya que tienen mayores problemas de organización, de conciencia del paso del tiempo y de cómo manejarlo, tener un horario y unas rutinas les ayudarán a afrontar mejor sus responsabilidades en la vida durante la niñez y la etapa adolescente; psicológico partiendo desde un enfoque cognitivo-conductual

estos equipos de trabajo podrán trabajar poniéndose de manifiesto un proceso continuo con momentos claves como la detección temprana y la intervención de esta incluyendo un tratamiento multidisciplinario de ser necesario el tratamiento farmacológico, el asesoramiento y formación a/de padres, profesores y el mismo niño es fundamental ya que debe existir un equilibrio y coordinación entre las cuatro ejes de intervención, para que el tratamiento sea funcional.

se constituyen las intervenciones más relevantes para niños con TDAH dentro del sistema escolar y familiar. Básicamente consisten en un conjunto de estrategias que utilizan el refuerzo para establecer o incrementar las conductas deseadas, y reducir o eliminar las conductas inadecuadas, este enfoque de tratamiento tiene varias ventajas, pues es relativamente fácil de implementar, rápido, de bajo costo y adaptable a múltiples contextos; pedagógico partiendo de que los estudiantes con TDAH presentan un desarrollo inapropiado de los mecanismos que regulan la atención, la actividad y la reflexividad, necesitan por parte de la escuela las adaptaciones instruccionales necesarias para que puedan sacar provecho de la enseñanza que se les ofrece. La dinámica propia de la escuela y del aula exige enormes recursos de autorregulación. El seguimiento de reglas implícitas o explícitas es un asunto crucial en los escenarios escolares, y la tolerancia con los estudiantes que incumplen estas normas y el tratamiento farmacológico, en primer lugar, debemos tener en cuenta que no es necesario medicar a todos los TDAH. Si los tres grupos de síntomas (inatención, impulsividad e hiperactividad) no tienen un impacto negativo de cierta importancia, pueden ser suficientes las intervenciones psicopedagógicas en familia y escuela, para ello es necesaria una colaboración estrecha de padres y colegio. Si es necesaria la medicación, la primera elección son los psicoestimulantes.

BIBLIOGRAFÍA 1. Aguilar, M., Cordero R. (2008). Trastornos por Déficit de Atención con Hiperactividad una Guía Práctica. Identificación, Diferenciación y Pautas de Intervención. (Informe profesional para obtener el grado de maestría en Educación Especial) Instituto Hidalguense de Educación. Hidalgo, México. 2. APA, American Psychiatric Association. (2002). DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson. 3. Espina, A., Ortego, A.(2005) Guía Práctica para los trastornos de Déficit Atencional con/sin Hiperactividad. Buenos Aires: Janssen-Cilag. 4. Blázquez, G., Joseph, D., Burón, E., Carrillo, C., Joseph, M., Cuyás, M. y Freile, R. (2005). Resultados del cribado de la sintomatología del trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad en el ámbito escolar mediante la escala EDAH. Revista de Neurología, 41(10)586-590.

CONCLUSIONES Este articulo tuvo la finalidad de dar un marco teórico, referencial sobre el diagnostico, trastornos asociados y tratamiento como guía breve y practica para la atención, ya que es un diagnóstico frecuente en la infancia, creando problemas secundarios que pudrían persistir en la edad adulta. Es por ello que la intervención de equipos interdisciplinarios y multidisciplinarios es muy importante;

CASO DE UN MENOR CON TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD Y SU ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO. Zaira Tavarez Santamaría, Cohutec Vargas Genis 1. Licenciada en Acupuntura Médica y Rehabilitación Integral de Universidad Estatal del Valle de Ecatepec. 2. Director del Instituto de Ciencias de la Rehabilitación Integral, profesor titular del diplomado en neurodesarrollo y psicomotricidad en niños con alteraciones de aprendizaje, conducta y lenguaje.

RESUMEN Toda sociedad tiende a desarrollar sus propias representaciones de lo que se considera como persona “normal” se ha concebido como una serie de atributos y características reconocidas y establecidas que debe poseer una persona en forma típica; es lo que se espera de alguien que pertenezca a una comunidad. Cualquiera que carezca de alguna de esas características típicas (físicas, sociales, culturales, intelectuales, escolares, etc.) se convierte automáticamente en alguien diferente o “anormal”. (Gofman, 1963). El Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un trastorno de origen neurobiológico de inicio en la edad infantil y cuyos síntomas pueden perdurar hasta la edad adulta, es la afección psiquiátrica diagnosticada más frecuente en niños, se estima que la prevalencia mundial es de 3 a 5 % en niños de edad escolar y en México del 5% aproximadamente. En el presente trabajo se presenta el caso de un menor diagnosticado con TDAH según DSM-V y su tratamiento multidisciplinario. Resultados: el menor logra avance favorable en cuanto a ámbito académico, social, alimenticio y famieconómico, incidiendo en forma considerable en el desarrollo nacional. (Fernández et al., 2001)

INTRODUCCIÓN El estudio de lo que hoy día se denomina trastornos de aprendizaje de manera general tuvo su origen en el siglo pasado, en una diversidad de áreas de interés, pero la aceptación del término “trastornos de aprendizaje” sólo a acaeció a mediados de la década de los setenta. (Gearheart, 2000)

En México existen más de dos millones 700 mil niños y niñas con algún signo de discapacidad; de ellos, poco más de 606 mil menores no reciben algún tipo de servicio educativo. De los dos millones 100 mil que obtienen alguna ayuda, más de 303 mil son atendidos son atendidos por los servicios de educación especial, mientras que los niños restantes, con excepción de 11 mil que ya han sido integrados, asisten a escuelas regulares sin recibir el apoyo que probablemente necesitan. Dado a esta problemática surge la necesidad de explorar todas las estrategias de trata-

No cabe duda de que en años recientes la atención brindada al tema de la discapacidad se ha modificado notablemente, en la medida en la que la sociedad en su conjunto ha venido tomando conciencia de que la discapacidad, al ser un problema inherente al ser humano, afecta a un número significativo y creciente de personas y que tiene impacto en el ámbito social, cultural, jurídico y

de TDAH de dos a tres veces. También se correlaciona con el hecho de fumar durante el embarazo, exposición a neurotóxicos, infecciones o exposición al alcohol durante la vida intrauterina.

DEFINICIÓN El Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un trastorno de origen neurobiológico de inicio en la edad infantil y cuyos síntomas pueden perdurar hasta la edad adulta. (Ministerio de Sanidad, Política social e igualdad, 2010).

Genético y fisiológico. Aunque se han correlacionado genes específicos con el TDAH, estos no son factores causales necesarios ni suficientes. Se deberían considerar las discapacidades visuales y auditivas, las anormalidades metabólicas, los trastornos del sueño, las deficiencias nutritivas y la epilepsia como posibles influencias sobre los síntomas del TDAH.

La característica esencial del trastorno por TDAH es un patrón persistente de desatención y/o hiperactividadimpulsividad, que es más frecuente y grave que el observado habitualmente en sujetos de un nivel de desarrollo similar. Algunos síntomas de hiperactividadimpulsividad o de desatención causantes de problemas pueden haber aparecido antes de los 7 años de edad. Los sujetos que sufren este trastorno se distraen con facilidad ante estímulos irrelevantes e interrumpen frecuentemente las tareas que están realizando para atender a ruidos o hechos que usualmente son ignorados sin problemas por los demás. Suelen ser olvidadizos en lo que concierne a actividades cotidianas. En situaciones sociales, pueden expresarse por cambios frecuentes en la conversación, no escuchar a los demás, no atender las conversaciones y no seguir los detalles o normas de juegos o actividades. (DSM-IV. 1995).

Modificaciones del curso. Los patrones de interacción familiar en la primera infancia normalmente no causan TDAH, pero pueden influir en su curso o contribuir al desarrollo secundario de problemas conductuales.

EPIDEMIOLOGÍA El (TDAH) es la afección psiquiátrica diagnosticada más frecuente en niños, se estima que la prevalencia mundial es de 3 a 5 % en niños de edad escolar y en México del 5% aproximadamente, persiste en la adolescencia y la vida adulta en 60% de los pacientes, aunque la prevalencia en estas etapas de la vida es muy imprecisa. La mayor parte de los padres observan por primera vez la actividad motora excesiva cunado sus hijos son pequeños, sin embargo frecuentemente el trastorno es diagnosticado al ingreso de la enseñanza básica, cuando se observa afección en la adaptación escolar y la relación social y familiar. (Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad TDAH en Niños y Adolescentes, 2010).

FACTORES DE RIESGO Y PRONÓSTICO Temperamental. El TDAH se acompaña de una menor inhibición conductual y de mayores esfuerzos por controlarse, de emotividad negativa y de una elevada búsqueda de novedades.

Incluso en los casos poco frecuentes, en que hay una causa genética conocida (ejemplo síndrome de depleción de 22q11) se debe seguir diagnosticando la presentación de TDAH.

DIAGNÓSTICO Según DSM-V el TDAH se clasifica dentro de los trastornos de neurodesarrollo como F.90.2. La quinta edición del Manual estadístico y diagnóstico de los trastornos mentales de la Asociación Psiquiátrica Americana (DSM-V-TR), por sus siglas en inglés del año) proporciona los criterios para el diagnóstico del TDAH.

TRATAMIENTO Incluye el tratamiento farmacológico y no farmacológico, después de una minuciosa anamnesis. La decisión respecto al medicamento a prescribir se basa en: la presencia de condiciones comórbidas, efectos adversos de cada medicamento, aspectos de seguridad específicos y potencial de abuso de medicamentos. Se incluyen anfetaminas, alfa-agonistas, antipsicóticos entre otros. Dentro del tratamiento no farmacológico se recomiendan programas de entrenamiento y educación (psicoterapia) para padres, en grupo o individual.

La inatención se manifiesta conductualmente en el TDAH como desviaciones en las tareas, falta de persistencia, dificultad para mantener la atención y desorganización que no se deben a un desafío o falta de comprensión. La hiperactividad se refiere a una actividad motora excesiva cuando no es apropiado o a jugueteos, golpes o locuacidad excesivos. En los adultos, la hiperactividad puede manifestarse como una inquietud extrema y un nivel de actividad que cansa a las otras personas. La impulsividad se refiere a acciones apresuradas que se producen en el momento, sin reflexión y que crean un gran riesgo de dañar al individuo. Los retrasos leves del desarrollo lingüístico motor o social no son específicos del TDAH, pero frecuentemente concurren. Entre las características asociadas se pueden incluir la baja tolerancia a la frustración, la irritabilidad y la labilidad del estado de ánimo. Ningún marcador biológico es diagnóstico para el TDAH. Como grupo comparado con otros niños de su edad, los niños con TDAH muestran electroencefalogramas con aumento de las ondas lentas, un volumen cerebral total reducido en las imágenes de resonancia magnética y posiblemente un retraso en la maduración del córtex desde la zona posterior a la anterior, aunque estos hallazgos no son diagnósticos.

DESCRIPCIÓN DIAGNÓSTICA DEL CASO CLÍNICO Datos generales Nombre: LASA. Edad: 6 años. Motivo de valoración. Infante referido de la Unidad de Servicios de Apoyo a la Educación Regular No. 33. Previamente evaluado por Paidopsiquiatra y Hospital Psiquiátrico Dr. Adolfo López Mateos. Antecedentes. De acuerdo a la anamnesis, los padres son divorciados, con escolaridad de primaria y secundaria, los ingresos del hogar corren a cargo del padre con el salario mínimo. El menor tiene dos

Ámbito educativo.

hermanos; una hermana de 9 años y un hermano de 11 años. En cuanto a los antecedentes de desarrollo gesta de la madre a los 26 años, refiere que no fue deseado, el embarazo fue a término, parto normal con un peso al nacer de 2.300 kg, midió 53 cm, sin complicaciones. Edad de destete a los 2 años sin problemas de alimentación. En cuanto a la historia clínica del menor refiere ha tenido convulsiones esporádicamente y sin tratamiento actual, y niega que en su familia alguien más las presente. En cuanto a desarrollo motor sostuvo cuello y cabeza a los 4 meses, se sentó solo a los 6 meses, se puso de pie a los 11 meses, si gateo, y camino con ayuda al año de edad, sin ayuda lo hizo al año y medio, corrió a los 2 años. No tiene problemas para ver ni escuchar. A los 2 años tuvo control de esfínteres pero de vez en cuando moja la cama por las noches hasta la fecha. Lenguaje: edad de balbuceo a los 2 años, a los 3 años pronunció sus primeras palabras y pronunció sus primeras frases a los 4 años, la madre percibe problemas en el lenguaje del niño ya que se le dificulta seguir instrucciones cuando se le habla, omite palabras o silabas, se frustra cuando al hablar no se le entiende y tartamudea. De acuerdo con su alimentación es mala en cantidad y calidad ya que no acepta comida que le ofrece la madre, prefiere comida chatarra.

El menor ingresó a preescolar a los 4 años de edad y su reacción fue llorar. A los 5 años ingresó a la primaria manifestando miedo a la escuela con síntomas de dolor de cabeza, estómago, etc. La madre recibe con frecuencia quejas de que pega o agrede a otros niños. La madre percibe que a su hijo no le gusta la escuela y no está atento en las clases.

Ámbito familiar. Menciona la madre que hay violencia verbal y física esporádicamente en casa por parte del padre hacia ella y los menores. Considera su relación familiar inestable. La relación del menor con sus hermanos es conflictiva y en ocasiones de rechazo.

Diagnóstico. Se le realiza al menor en el mes de Mayo de 2015 un trazo electroencefalografico (EEG) solicitado por el Hospital Psiquiátrico Dr. Adolfo Mateos el cual previamente según su valoración el niño presenta alteraciones en las funciones mentales superiores siendo evidente en atención y lenguaje en cuanto a aprendizaje y memoria. Según EEG con regular asimetría y asincronía con rango de frecuencia theta de 4-5 Hz con amplitud variable de 40-80uV, sin integrar un gradiente de distribución anteroposterior en frecuencia y amplitud. Durante el trazo se registran brotes periódicos de ondas agudas y puntas mono-bifásicas de inicio en regiones posteriores con propagación a regiones anteriores. La actividad bioeléctrica cerebral descrita no se modifica con la estimulación lumino-

Situación afectivo- emocional: El menor es enojón, sociable, agresivo, impaciente, expresa sus sentimientos, obsesivo, se irrita con facilidad, hace berrinche ante el fracaso, constantemente tiene sueño. Sufre rechazo por el padre.

La interpretación de lo anterior es la siguiente: trazo electroencefalografico en vigilia anormal: con datos indicativos de disfunción subcortical y actividad irritativa de características epileptiformes de localización difusa. Por su parte, USAER reporta lo siguiente: “El alumno se presenta a la entrevista poco participativo, aparentemente le falta desarrollar habilidades en cuanto a autosuficiencia como el vestir y desvestir. En cuestión académica carece de motricidad fina, y por la parte social es difícil entenderle por problema de lenguaje y asimilación de ideas”. Se le aplica el cuestionario de DSM-V de Trastorno por déficit de atención con hiperactividad y resulta trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio de déficit de atención. Por otra parte según la evaluación de habilidades adaptativas se determina que presenta problemas en ámbito de vestido y desvestido para abotonarse y desabotonarse. En cuanto a Test académico no es capaz de copiar figuras y trazos, no es capaz de memorizar, no culmina las actividades y tareas que se le indican, no entiende órdenes o instrucciones sencillas, no identifica números ni secuencias, no conoce las figuras geométricas, no es capaz de leer, escribir o copiar, no reconoce los colores azul, café, rosa, amarillo, naranja y morado. Test de ubicación espacial. Confusión en esquema corporal (no sabe dónde se encuentra arriba, abajo, izquierda o derecha).

Reporte de evaluación de lenguaje reporta que el menor presenta dislalias, dificultad en memoria auditiva, comprensión, semántica, lógica y sintaxis. Tratamiento Farmacológico. Metilfenidato 18 mg comprimidos de liberación prolongada.

METODOLOGÍA. Ejercicios para fortalecer motricidad fina por medio del juego con ayuda de plastilina, ligas, aros, palitos de madera, canicas, entre otros. Dichas actividades se realizan en equipo (con familia y niños de su edad) e individual. Lenguaje. Se practican ejercicios linguales, labiales, soplo, punto y modo de articulación, de respuesta motora rápida, respuesta verbal rápida, series de palabras relacionadas entre sí, estimulación auditiva con vocabulario conocido, frases incompletas, cierre gramatical, asociación de la palabra a la acción, semejanzas y diferencias. Ejercicios de atención figura fondo visual y auditivo, ordenes en secuencias graduadas, memorización de secuencias motoras auditivas y gráficas, ordenes orales y escritas, juegos en grupo para mejorar las relaciones sociales, descripción de experiencias vividas, ejercicios de asociación causa- efecto, ejercicios de diferenciación, comparación, clasificación y seriación. Consejería familiar. Se citan a ambos padres en conjunto de la trabajadora social para determinar plan de intervención para el desarrollo adecuado del niño. Ambos padres aceptan, padre no acude de manera constante.

Se tratan temas como realizar una introspección y así mismo una reestructuración en la manera de criar al menor, siempre en un margen de amor y respeto entre los miembros de la familia, dejando claro los roles de cada uno con orden y reglas establecidas. En cuanto a sus conductas alimentarias, se le da conejos a la madre de como presentarle los alimentos al menor para que se le hagas atractivos y aumente el apetito de alimentarse correctamente, evitando refrescos y demás bebidas y alimentos con exceso de azúcar en su contenido.

la evidencia empírica reconoce la importancia de la compensación activa del déficit, esto es a través del tratamiento psicológico, apoyo psicopedagógico, familiar y escolar. El trabajo en sí centra su objetivo en la búsqueda de formas alternativas para que los niños con déficit de atención se adapten mejor y fortalezcan su bienestar y desarrollo emocional y cognitivo.

RESULTADOS La madre refiere que a raíz de pláticas con trabajadora social, el padre no agrede físicamente a ningún miembro de la familia. Las agresiones verbales siguen aunque con menor frecuencia.

DISCUSIÓN

El niño es capaz de colorear y realizar trazos intentando hacer un dibujo de lo que se le pide. Es capaz de contar hasta el numero 2 e identificar lo que significa.

Aunque aún falta mucho por trabajar en 3 semanas se obtuvieron los resultados descritos anteriormente, es importante adaptarse a un ritmo de aprendizaje que el menor nos señale siempre con la intensión de no saturarlo, y que él sea el que nos exija el aprendizaje.

En cuanto a lenguaje ha disminuido su frustración cuando no logra darse a entender. El menor es capaz de ingerir alimentos que pertenecen al plato del buen comer, en cantidades modestas, se redujo la ingesta de alimentos chatarras como únicos para la dieta del menor.

Aún falta inscribir al menor en alguna actividad recreativa de su interés. Para ello se le presentaran al menor las diversas actividades que se llevan a cabo en el Centro de Seguridad Social del Instituto Mexicano del Seguro Social, a través del departamento de Prestaciones Sociales.

CONCLUSIÓN El TDAH afecta a una parte importante de la población infantil, para su prevención existen diversas alternativas de tratamiento, la atención oportuna puede mejorar significativamente el pronóstico, por lo que es necesario que las familias y profesores se informen adecuadamente, conozcan en que consiste y cuáles son las alternativas de tratamiento disponibles para cada caso,

Con respecto a las convulsiones se canaliza con el neurólogo para interpretación de EEG y en espera del tratamiento farmacológico que se le indique.

Si bien, la intención del presente trabajo fue mostrar el abordaje multidisciplinario no está demás mencionar que la Acupuntura podría tener efecto favorable sobre el avance del menor ya que La

teoría de los canales (o meridianos) y colaterales ha dirigido la práctica clínica de la Medicina China desde hace miles de años y proporciona la base teórica de la acupuntura. "Fisiológicamente, el canales y colaterales son considerados como una serie de conexión pasajes a través del cual el Qi (energía) y la circulación de la Xue (sangre) para regular el funciones de los órganos Zang-Fu y tejidos. La acupuntura se ha utilizado ampliamente para el tratamiento de pacientes con TDAH, pero la evidencia disponible de su eficacia es insuficiente.

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LENGUAJE Y COMUNICACIÓN DE NIÑOS CON TDAH. Dra. María Guadalupe Santos Carreto. Universidad Autónoma del estado de Morelos. * RESUMEN.

1.- HABLANDO DE TDAH

El presente artículo tiene como finalidad presentar un panorama más amplio sobre el diagnóstico oportuno del Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH), así mismo como los trastornos asociados y alternativas de tratamiento integral. Palabras clave: Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH), diagnostico, problemas asociados y tratamiento.

Los niños con TDAH tienen con más frecuencia trastornos en el procesamiento del habla -entendiendo este término en un sentido general que comprendería todas las habilidades implicadas en percibir y producir el habla, tanto cognitivas como periféricas. Estas dificultades en el procesamiento del habla pueden tener un grado de severidad variable: desde ligeros problemas de articulación hasta un habla ininteligible. Es frecuente observar niños con TDAH que mantienen procesos de simplificación de habla hasta edades muy avanzadas -ocho o nueve años- que se solucionan antes de los cinco años en el desarrollo normal.

* ABSTRACT. This article is to present a broader picture of early diagnosis of Attention Deficit Disorder with Hyperactivity (ADHD), also as partners and comprehensive treatment alternatives disorders. Key words: Attention Deficit Disorder with Hyperactivity (ADHD), diagnosis, and treatment associated problems.

Alrededor de un 40%-60% de los niños con TDAH tienen también trastornos del desarrollo del lenguaje (Tannock y Brown, 2003). Asimismo, en un 60% de los niños de educación infantil que reciben un diagnóstico de trastornos del desarrollo del lenguaje, se encuentran criterios diagnósticos de TDAH.

INTRODUCCIÓN.

En el comienzo del desarrollo del lenguaje se encuentran diferencias entre los niños con TDAH y los que no padecen este trastorno. Entre un 6% y un 35% de

El título que he elegido para este artículo es muy amplio y complejo por lo tanto partiere desde la definición actual del trastorno de déficit de atención con hiperactividad (TDAH) término con el que se conoce a un trastorno caracterizado por deficiencias atencionales, impulsividad y un excesivo grado de actividad. El trastorno ha recibido a lo largo del tiempo otras denominaciones, a saber, "daño cerebral", "disfunción cerebral mínima", "reacción hipercinética de la infancia", y "trastorno por déficit de atención", que reflejan el creciente conocimiento del trastorno a lo largo del tiempo por parte de profesionales de distintas disciplinas.

niños con TDAH sufren retraso en el comienzo del lenguaje -aparecen más tarde las primeras palabras y las primeras combinaciones de palabras- mientras que esto sólo ocurre entre el 2% y el 6% de niños sin TDAH. Pero no todos los niños con TDAH tienen dificultades importantes en la adquisición de los niveles básicos del lenguaje, lo que hace suponer que ésta es una condición añadida al trastorno que viene a agravar sus dificultades en el desarrollo cognitivo y social, así como, a acrecentar los habituales problemas para el aprendizaje que se observan en estos niños. (Brown, 2003)

2. DIFICULTADES METAFONOLÓGICASy/o EN EL PROCESAMIENTO DE HABLA. Los niños con TDAH tienen con más frecuencia trastornos en el procesamiento del habla –entendiendo este término en un sentido general que comprendería todas las habilidades implicadas en percibir y producir el habla, tanto cognitivas como periféricas. Estas dificultades en el procesamiento de habla pueden tener un grado de severidad variable: desde ligeros problemas de articulación hasta un habla ininteligible. Es frecuente observar niños con TDAH que mantienen procesos de simplificación de habla hasta edades muy avanzadas –ocho o nueve años- que se solucionan antes de los cinco años en el desarrollo normal. Incluso, en ocasiones, procesos de simplificación de habla aislados de buen pronóstico en la mayoría de los niños que no padecen TDAH. En los casos más graves se han descrito en el habla características dispráxicas (Ygual, Miranda y Cervera, 2000). Este es un aspecto importante a tener en cuenta cuando se realizan programas de intervención dirigidos a niños con TDAH. Es muy probable que tanto las dificultades de atención auditiva, los problemas en el control motor, las dificultades de memoria de trabajo verbal y las dificultades en los procesos de análisis -que podrían manifestarse en los procesos de análisis perceptivo y secuencial, imprescindibles durante el desarrollo del lenguaje- supongan un riesgo mayor de sufrir trastornos en el procesamiento del habla.

En general, tal como se plantea en el DSM-IV-TR, en los niños con TDAH en edad escolar pueden presentarse síntomas relacionados con el lenguaje y la comunicación. Las contestaciones impulsivas e inadecuadas en clase, las dificultades para mantener el turno conversacional y el habla excesiva que advertimos en ellos, son signos de hiperactividad e impulsividad. Como síntomas de inatención se menciona el que, aparentemente, parece que no escuchan y que con frecuencia olvidan o tienen dificultades para seguir instrucciones, síntomas que se relacionan con las dificultades de comprensión que se observan fundamentalmente en la escuela. En suma, estas características, que presentan la mayoría de los niños con TDAH, son aspectos del funcionamiento lingüístico que se consideran inherentes al propio trastorno y no una condición comórbida. Durante la última década, las teorías que definen el TDAH como un déficit en funciones ejecutivas han aportado luz para explicar muchos aspectos de la sintomatología lingüística y comunicativa que se observa en estos niños.

Otro aspecto en el que se ha señalado cierta inmadurez en los niños con TDAH es en el desarrollo de las habilidades metafonológicas –habilidades que implican el manejo consciente de los segmentos sonoros que integran las palabras. Es necesario distinguir con claridad entre habilidades fonológicas y habilidades metafonológicas. Las habilidades fonológicas suponen el uso eficaz del sistema fonológico de una lengua –entender y que nos entiendan cuando hablamos- mientras que las habilidades metafonológicas implican reflexionar conscientemente sobre dicho sistema. Por esta razón podemos encontrar niños que, aunque hablan correctamente –sin problemas en la percepción y producción del habla- tienen dificultades metafonológicas. Los niños con TDAH parecen tener más dificultad para realizar tareas metafonológicas que los niños que no sufren el trastorno. Por ejemplo, realizan peores tareas que suponen identificar segmentos comunes a dos palabras, tareas que exigen aislar segmentos de las palabras, tanto sílabas como fonemas, tareas de omisión de sílabas o de integración silábica (Miranda, Ygual, Mulas, Roselló y Bó, 2002). Debemos recordar la importancia que tienen las habilidades metafonológicas en el aprendizaje de la lectura y la escritura, fundamentalmente en los procesos de acceso al léxico. Tener buenas habilidades metafonológicas es un prerrequisito fundamental para realizar un aprendizaje correcto de la lectura y de la escritura. Por consiguiente, no tener buenas habilidades metafonológicas supone un riesgo de dificultades de aprendizaje en este dominio.

Las dificultades en la función inhibitoria podrían explicar algunos errores curiosos que con frecuencia cometen los niños con TDAH en estas tareas como, por ejemplo, el que contesten bien a los tres primeros ítems y en el cuarto emitan un juicio relativo a la tarea anterior. En este caso, lo que observamos es que el niño sabe realizar la tarea, pero las características cognitivas propias del TDAH interfieren en la realización de la misma. Otro tipo frecuente de error son respuestas rápidas, equivocadas con, incluso, una rectificación posterior. Este tipo de error está más relacionado con la impulsividad. Por tanto, en cuanto al rendimiento en tareas metafonológicas, podríamos distinguir dos grupos de niños con TDAH: aquellos que tienen dificultades metafonológicas per se y aquellos que, teniendo suficientes habilidades metafonológicas, tienen un rendimiento muy pobre en este tipo de tareas por las características cognitivas del TDAH. Muchos de los primeros han tenido problemas en la adquisición del lenguaje y a esto suman las dificultades propias del TDAH. El segundo grupo también tiene un riesgo de dificultades en el aprendizaje del lenguaje escrito, ya que igualmente pueden fallar en las tareas de análisis y síntesis fonológica que implican los procesos de escritura y lectura.

Las tareas metafonológicas son especialmente difíciles para los niños con TDAH por sus demandas cognitivas. Por ejemplo, exigen memoria de trabajo verbal, así la identificación de segmentos comunes a dos palabras requiere mantener las dos palabras activas en la memoria en su forma completa, segmentarlas y comparar cada segmento hasta emitir un juicio.

Estos ajustes serán tanto ambientales –colocar al niño en un espacio óptimo para evitar estímulos distractores- como en el propio lenguaje, fundamentalmente en aquellos niños que sufran trastornos en su desarrollo.

Las dificultades en la metafonología pueden permanecer a lo largo de los años escolares y se verán reflejadas en dificultades en el aprendizaje del código lector. Por tanto, cuando se evalúan en niños con TDAH, es necesario observar cuidadosamente su ejecución con el fin de poder determinar mejor cuáles son los posibles factores implicados en su pobre rendimiento, ya que esto podría tener implicaciones clínicas motivando líneas de intervención distintas. Si se observa que el niño no sabe realizar las tareas es indicativo de que sus habilidades metafonológicas son insuficientes para un correcto aprendizaje de la lectura y la escritura y se le debe entrenar en este dominio. Esto es más probable en aquellos que tienen o han tenido dificultades en el desarrollo del lenguaje. Sin embargo, si se observa que el niño sabe realizar la tarea, aunque cometa errores motivados por la impulsividad o por la falta de atención, debiera optarse por implementar estrategias de autorregulación sobre la ejecución de la tarea, tanto si son tareas que implican únicamente el manejo de fonemas como si implican la utilización de fonemas y letras en el momento de inicio del aprendizaje de la lectura y la escritura.

Es necesaria la inclusión de una exploración sistemática del lenguaje en los protocolos habituales de evaluación de niños con TDAH. Se debe considerar tanto los niveles estructurales del lenguaje como la pragmática comunicativa. Para esta evaluación se pueden utilizar las pruebas y estrategias habituales que se emplean en el diagnóstico de niños con trastornos del desarrollo del lenguaje, si bien, la valoración lingüística debe realizarse desde un prisma cuantitativo y cualitativo, observándose cuidadosamente el estilo de ejecución de las tareas lingüísticas con el fin de determinar en qué medida las características cognitivas y conductuales del TDAH influyen en los resultados de las mismas y, de esta manera, ajustar los programas de intervención. Otro aspecto crucial en la evaluación será comprobar a qué áreas de desarrollo y a qué aprendizajes afectan las dificultades lingüísticas observadas -especialmente lectura y escritura, cálculo y resolución de problemas. También conviene valorar aspectos de relaciones sociales -comunicación con los padres, con los igualescon el fin de tomar las medidas de intervención oportunas.

3. DIFICULTADES DE LENGUAJE E IMPLICACIONES EDUCATIVAS EN NIÑOS CON TDAH. En la escuela es necesario considerar el estilo del procesamiento lingüístico de los niños con TDAH y su consecuencia sobre los aprendizajes y la dinámica escolar. Debemos tener presente que procesan la información auditiva peor que sus iguales y que pierden mucha información trasmitida oralmente. Por esta razón es necesaria la redundancia en la trasmisión de la información verbal, el uso de organizadores visuales que añadan una doble vía de entrada a la información que se considere más relevante y, por tanto, que el niño deba retener. Los profesores deben comprobar de manera sistemática y natural –comprobaciones integradas en la dinámica normal del aula- si el niño ha entendido convenientemente la información o no. En muchas ocasiones será necesario ajustes en el entorno comunicativo para facilitar al niño la

La intervención lingüística en los niños con TDAH se debe centrar en los procesos lingüísticos que cada niño tenga afectados. Puede implicar cualquier nivel estructural de la lengua, así como, aspectos pragmáticos. Se puede utilizar las estrategias de intervención logopédica habituales, si bien, hay que considerar las peculiaridades que el TDAH imprime en el procesamiento del lenguaje. Incluso en ocasiones, sobre todo cuanto más pequeños son los niños, se puede adoptar estrategias de trabajo que “rodeen” las características conductuales y cognitivas sin afrontarlas directamente para poder obtener resultados en el área encomendada específicamente al logopeda (Ygual y Cervera, 2006). 25

y la metafonología, que deberán ser conectados con el aprendizaje de la lectura y la escritura. Así la intervención deberá considerar:Programas para el entrenamiento de la percepciónauditiva; entendiendo que la percepción auditiva es la capacidad que nos permite oír y discriminar las sensaciones acústicas que percibimos de nuestro entorno a través del oído, también se debe considerar programas para la organización fonológica y en el desarrollo de habilidades metafonologicas.

Por ejemplo, las dificultades para mantener la atención a un estímulo o tarea de los niños con TDAH de menos de seis años pueden ser extraordinarias y estar fuera de su capacidad de autocontrol. Sin embargo, podemos diseñar actividades para obtener resultados en el aprendizaje del lenguaje, sin mejorar sustancialmente la capacidad de atención, pero cuidando los estímulos y la duración de las tareas. Deberán ser tareas con estímulos claros y atrayentes; planteadas de una forma sorpresiva; que exijan acciones claras e intuitivas; que se realicen en una secuencia corta o con una duración que el niño controle -sabe cuándo empiezan y cuándo acaban. Con aporte de suficientes soportes contextuales - gráficos, objetos, etc.- y, preferentemente, con un aspecto lúdico. Es conveniente permitir un aprendizaje por tanteo y sin error para evitar la frustración. Es importante retirar las tareas antes de que se hayan convertido en aburridas, de manera que cuando las retomemos, días después, sigan resultando atractivas. Sólo cuando el niño domina una tarea, podemos reflexionar con él sobre el objetivo lingüístico trabajado, sacar conclusiones, reforzando aspectos metalingüísticos y generalizando a otras tareas similares.

Referencias: Artigas, J. 2009. "Modelos cognitivos en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad", en Revista de Neurología 49 (11), pp. 587-593. Brown, T. 2003. Trastornos por déficit de atención y comorbilidades en niños, adolescentes y adultos. Barcelona: Masson Ygual, A. (2012) El procesamiento de habla en niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad: INTERVENCIÓN. Universitat de València. Estudoi General. Departamento de Psicología Evolutiva y de la Educación. Trabajo presentado en la XIII Curso Internacional de Actualización en Neuropediatría y Neuropsicología Infantil, 2012 (Valencia).

El trabajo de intervención logopédica con niños con TDAH debe estar bien estructurado y ser muy sistemático. Son previsibles retrocesos momentáneos en los logros terapéuticos debido a las dificultades propias del trastorno –dificultades

Ygual, A, Cervera. J.F. (2006)Eficacia de los programas de ejercicios de motricidad oral para el tratamiento logopédico de las dificultades de hablaREV NEUROL 2016;62 (Supl. 1):S59-S64] PMID: 26922960 - Ponencia Fecha de publicación: 21/02/2016

en el control inhibitorio que inciden en la aplicación consciente de lo aprendido- si bien, esto no debe desanimar al terapeuta ya que, en la mayoría de los casos, la evolución a largo plazo suele ser buena si la metodología es adecuada.

Miranda A, Ygual A., Mulas F, RoselloB,(2002) procesamiento fonológico en niños con trastorno por déficit de atención e hiperactividad ¿ es eficaz el metilfenidato?REV NEUROL 2002;34:115-0] PMID: 12447801 - Original Fecha de publicación: 28/02/2002

Los programas de intervención logopédica en el procesamiento de habla para los niños con TDAH, en la mayoría de los casos, serán programas complejos formados por distintos componentes que comprendan aspectos puramente periféricos de la expresión o recepción y aspectos centrales que tienen que ver con la organización del sistema fonológico

Vaquerizo, J., Estévez, F y Pozo, A. 2005. "El lenguaje en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad: competencias narrativas. Disfasias primarias", en Revista de Neurología 41 (1), pp. 83-89 26