Nervio oculomotor (iii)

Hugo David Gonzalez Cruz

Nervio Optico PAR CRANEAL III Adalberto Martínez Pastén 1D IPETH | Fisioligia 1 | November 16, 2015

NUCLEOS Núcleos de los pares cranelaes del ser humano, estas se encuentran divididas en 4 partes: Somatomotora: Eferente somatica general: núcleo del XI Eferente somatica especial: núcleos del III, IV, VI y XII Visceromotora: Eferente visceral general: núcleos parasimpáticos Eferente visceral especial: núcleos masticatorio (V3) núcleo mimico (VII) núcleo fonodeglutor (IX y X) Viscerosensitiva: Aferente visceral general: núcleo sensorial dorsal del fasciculo solitario (IX y X) Aferente visceral especial: núcleo sensorial ventral del fasciculo solitario (VIIbis, IX y X) Somatosensitiva: Aferente visceral general: núcleo mesencefalico propioceptivo del V, núcleo protuberancial epicritico del V, núcleo bulboespinal protopatico del V. Aferente visceral especial: núcleos cocleares y vestibulares (VIII)

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SENO CAVERNOSO Estructura que se encuentra en la base del craneo, por debajo de la silla turca.

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ANILLO DE ZINN Formado por las inserciones de los tendones de los mĂşsculos de los ojos.

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NERVIO OCULOMOTOR Tiene un origen real y uno aparente:

El Origen real es en la zona superior del mesencéfalo.

El núcleo de Edinger-Westphal y el núcleo oculomotor se van a unir para formar el nervio oculomotor.

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El Origen aparente en la zona interpeduncular

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RUTAS DEL PAR CRANEAL:

El nervio oculomotor atraviesa la escotadura esfenoidal por enmedio del anillo de zinn y se divide en dos ramas; una rama superior y una rama inferior.

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Músculos inervados por la rama inferior a nivel oculomotor

MRI: Musculo Recto Inferior MRM: Musculo Recto Medio.

MOM: Músculo Oblicuo Menor.

Músculos inervados por la rama superior a nivel oculomotor MRS: Músculo Recto Superior.

MEPS: Músculo Elevador del Parpado Superior.

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PATOLOGIA Exploración: Los P.C. III, IV y VI se exploran, en general, conjuntamente, ya que el sistema oculomotor es muy preciso, y activa, de forma coordinada, todos los músculos extraoculares. Para explorar estos nervios se solicita al paciente que mire en todas las direcciones y se observa si existe alguna limitación en una dirección individual o conjugada. Debe observarse, además de la existencia de paresias o parálisis de músculos individuales, si existen movimientos anormales como, por ejemplo, nistagmus. Además, es preciso observar si la hendidura palpebral es simétrica o existe caída o ptosis palpebral. Por último, se realizará un examen minucioso de las pupilas, analizando su tamaño, simetría y los reflejos fotomotor directo, consensual y el de la acomodación o convergencia. La constricción de la pupila (miosis) se debe a la estimulación de fibras parasimpáticas, mientras que la dilatación (midriasis) es causada por la activación del simpático. El reflejo fotomotor es doble: directo o constricción de la pupila del ojo estimulado y consensual o constricción del ojo no iluminado. El reflejo de la acomodación incluye vías que van desde la corteza visual (en el lóbulo occipital), hasta el pretectum mesencefálico. De aquí, las fibras van a los núcleos de los nervios III, IV y VI produciendo la convergencia de los ojos, así como la activación parasimpática de los músculos ciliar y esfínter de la pupila de cada ojo, lo que va a provocar una constricción pupilar bilateral.

Diplopía (visión doble): Es un fenómeno subjetivo que se presenta cuando el paciente está mirando con ambos ojos. Es causada por un defecto en la alineación de los ejes visuales producido por la afectación de un músculo ocular, de la placa motora, de los nervios III, IV y VI o de sus núcleos o conexiones.

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TRATAMIENTO Se pueden prescribir prismas como tratamiento para eliminar la diplopia. El objetivo de la corrección prismática es la eliminación de la diplopia en posición primaria, y del trotícolis compensador. El éxito del tratamiento radica en la tolerancia y depende de una buena comprensión por parte del paciente de las expectativas: eliminación de diplopia mirando al frente con la gafa puesta, posibilidad de halos de colores, grosor del prisma etc.. No todos los pacientes con visión doble son tributarios de prescripción prismática.

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Son buenos candidatos aquellos pacientes que en la consulta eliminan la diplopia con los prismas y que presentan: desviaciones en posición primaria de bajo grado (hasta 12-14 DP), pacientes con desviaciones mayores que rechazan intervenirse, diplopias de manifestación intermitente (al conducir, con la lectura.. ) o cualquier caso en espera de intervención. Los prismas se pueden prescribir tanto para desviaciones horizontales, verticales o mixtas. Los dos tipos de corrección prismática más utilizados son: los prismas convencionales ( hasta 14 DP repartidos en ambos ojos ) que se incorporan a los cristales graduados e incluso en lentes progresivas (hasta 6 DP por ojo ), y los prismas de Fresnel (a partir de 15 DP). Los prismas de Fresnel o prismas press-on están formados por un material adherente que se puede "pegar y despegar" con facilidad de la gafa del paciente.

Permiten corregir desviaciones grandes con bajo coste ya que el paciente no cambia su gafa habitual pero presentan el inconveniente de disminuir la agudeza visual y detectarse estéticamente. Un ejemplo, un paciente con una endotropia derecha de 10 DP e hipotropia derecha de 3 DP prescribiremos 5 DP base temporal en cada ojo y 3 DP base superior en el ojo derecho añadidos a su corrección óptica habitual.

Como conclusión diremos que los prismas son una herramienta útil tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de los pacientes de una consulta de estrablogía y que su adecuada utilización nos facilitaráel manejo de nuestros pacientes.

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