Revista fisio ok

Edición: no. 45 Editorial: Para un mundo mejor

“Nuestro cuerpo, una máquina

Fisio Sport

¡Primeros reflejos en la vida!

vital para cada uno de nosotros”

“Reflejos de la vida cotidiana” Miembro fantasma ¿Por qué se da este padecimiento?

Pág. 3…… ¿Qué es un arco reflejo?

Pág. 5…… Reflejo Miotático Pág. 6…. Reflejo flexor Pág. 7…Reflejo extensor cruzado Pág.… 8 Reflejos del Tallo cerebral Pág. 1O…Miembro Fantasma Pág. 12… Artículo de interés de la semana

2

Este arco reflejo, puede ser de dos tipos:

¿Qué es un arco reflejo?

Simple: Con 2 neuronas máximo.

Complejo: Con más de 2 neuronas.

A lo largo de nuestra vida, nos encontraremos en situaciones, donde nos veremos obligados a usar algún tipo de reflejo, ya sea debido a una reacción protectora o simplemente un movimiento involuntario. ¿Pero que es un arco reflejo?

Fig.2 Gráfico del proceso del reflejo a nivel medular

Los reflejos son respuestas motrices involuntarias, conscientes o inconscientes ante un estímulo determinado. Ya sea recibido desde el exterior (aferente), o bien se produzca dentro de nosotros mismos (eferente).

Componentes: RECEPTOR

NERVIO PERIFÉRICO (porción eferente)

Además están gobernados por centros motores inferiores; nivel espinal, tallo cerebral, mesencéfalo hasta llegar a la corteza como paso de culminación de ese procese. Se inhiben debido a la maduración del Sistema Nervioso Central y se considera patológico si no aparecen o si perduran.

NERVIO PERIFÉRICO (porción aferente)

CENTRO INTEGRADOR

EFECTOR

El receptor va a ser el transductor Una estructura nerviosa que transforma cierta energía, en un impulso nervioso.

Y podemos encontrar tres tipos: 1. Exteroreceptores: Ubicados en estructuras derivadas del ectodermo. (Piel y anexos).

2. Propioceptores: Ubicados en estructuras derivadas del mesodermo. (Musculo

Fig. 1 Proceso del estimulo y respuesta generada

3

esquelético, hueso, ligamentos y articulaciones).

3. Visceroreceptores: Ubicados en estructuras derivadas del endodermo. (Paredes de las vísceras respiratorias y digestivas).

Las reacciones son conductas motrices de protección o defensa, pueden ser voluntarias o involuntarias, y surgen por aprendizaje de la interacción con el medio.

Ellas se integran y forman parte de nuestros movimientos normales, y si se mantienen ausentes se considera patológico.

La evaluación de los reflejos y las reacciones es importante para comparar la edad motora contra la edad neurológica, con aquellos reflejos que perduran dentro del desarrollo (control cefálico, rolado, balconeo) los cuales dependen del desarrollo del SNC.

Fig.3 Neurona. Ya que son indispensables en el proceso del reflejo.

Nervio Periférico: (Parte aferente) Conduce al estimulo hacia el centro de integración, representado por el núcleo de sustancia gris.

Centro de integración: Representado por un núcleo de sustancia gris, o bien la medula.

Nervio Periférico: (Parte eferente) Conduce el impulso desde el centro de integración hacia la periferia.

Efector:

Fig.4 Músculos del cuerpo humano.

Puede estar representado ya sea por, musculo liso, musculo cardiaco, musculo estriado, o glándulas.

4

Consiste en unos receptores neuronales situados en medio del músculo que activan al detectar un cambio brusco.

Reflejo Miotático:

Su función es mandar una señal a la médula espinal, para qué contraiga al músculo en el que están situados.

Es una contracción muscular generada por un estimulo de estiramiento del músculo. Es MONO SINÁPTICO, ya que solo involucra a una neurona.

Y a la vez otra señal para que relaje al músculo antagonista.

Ejemplo: golpe con el martillo de reflejos en el tendón rotuliano.

Fig.1 Neurona, representando que esta contracción muscular es mono sináptica

La información del estiramiento de las fibras musculares proviene del huso muscular, que es un mecanoreceptor que informa sobre la longitud muscular.

Fig.2 Representación gráfica del reflejo Miotático en la rodilla

La información viaja hasta la médula, donde se integra y vuelve como respuesta motora.

“Se observa más en los movimientos rápidos” Fig.3 Imágen del reflejo Miotático y los nervios que en él participan

Es un mecanismo de defensa que tiene el cuerpo humano para evitar lesiones, pero también es usado al correr rápido.

5

De modo que:

Reflejo Flexor:

1. Cuando se llega un estimulo sensitivo en las extremidades hace que los músculos flexores se contraigan.

Participan varias neuronas, además de un receptor cutáneo. Neuronas, cuyos cuerpos se hallan en el ganglio espinal, neuronas intermedias que residen en nuestra medula espinal, neuronas que excitan los músculos de la extremidad y otras que inhiben la actividad de otros músculos de la extremidad para facilitar la acción de las anteriores.

Fig.2 Representación de un estimulo generador del reflejo flexor

2. Permite retirar la extremidad del objeto estimulado.

“Se activa cuando el ser humano nota algún daño o roce en alguna extremidad”.

3. Si el estímulo es doloroso el reflejo es nocisensible.

Es aquel por el que apartamos nuestros miembros cuando notamos algo extraño.

Fig.3 Diagrama del proceso de entrada del estimulo y salida de respuesta motora

Fig.1 Representación del estimulo que genera este tipo de reflejo “Flexor”

6

Reflejo Extensor Cruzado: Es polisináptico, ya que una sola neurona aferente estimula a varias neuronas motoras. De modo que, la respuesta sale por el lado contrario del que llego el estimulo.

Fig.2 Esquema de cómo es el proceso del reflejo y el lugar en el que actúa

Este estimulo se produce por dos vías, dolor y tacto.

Su centro de control: La médula espinal, el impulso llega por las astas posteriores y ocurre la sinapsis con interneuronas, las cuales cruzan la medula hasta las astas anteriores.

Fig.1 Representación gráfica del proceso del reflejo de extensión cruzada (entrada y salida de respuesta)

Se encuentra implicado en el mantenimiento del equilibrio.

7

REFLEJO: PRENSIÓN PALMAR

Reflejos del tallo cerebral:

POSICIÓN: SUPINO ESTIMULO: Se hace presión en la base de los metacarpianos RESPUESTA: Cierre de la mano APARECE: Nacimiento DESAPARECE: 2-3 meses

Los reflejos espinales son mediados por áreas del núcleo de Deiters del Sistema Nervioso Central, que se encuentran en el 1/3 inferior de la protuberancia.

REFLEJO: PALPEBRAL POSICIÓN: SUPINO ESTIMULO: Toque con la yema del dedo el entreceño.

RESPUESTA: Cierra los ojos

Fig.3 Imagen de la presión ejercida por el bebe

APARECE: Nacimiento DESAPARECE: 1 mes

REFLEJO: MARCHA AUTOMÁTICA POSICIÓN: SUSPENSIÓN DEBAJO DE LAS AXILAS ESTIMULO: Colocar pies en superficie RESPUESTA: Realiza de 3 a 4 pasos APARECE: Nacimiento DESAPARECE: 1 año Fig.1 Imagen de la reacción al tocar el entreceño con el dedo

8

ESTIMULO: SUCCIÓN POSICIÓN: De cubito supino ESTIMULO: Se acerca biberón, cupón o dedo.

RESPUESTA: Succión (protusión de lengua con movimientos de los labios) APARECE: Nacimiento DESAPARECE: Perdura a voluntad

Fig.4 Imagen de la colocación de los pies del bebe ya en una superficie

ESTIMULO: BÚSQUEDA U HOCIQUEO

Fig.6 Imagen del reflejo de succión en este caso de un chupón

POSICIÓN: De cubito Supino

ESTIMULO: MARCHA AUTOMÁTICA

ESTIMULO: Toque comisura de los labios y alrededores

POSICIÓN: Suspensión debajo de las axilas

RESPUESTA: Desvía la boca hacia el estímulo

ESTIMULO: Colocar pies en superficie

APARECE: Nacimiento

RESPUESTA: Realiza de 3 a 4 pasos

DESAPARECE: 2 meses

APARECE: Nacimiento DESAPARECE: 1 año

Fig.7 Imagen de la marcha automática

Fig.5 Imagen del reflejo de búsqueda, en este caso es de sus dedos

9

¿Cómo fue que usted se dio cuenta de que sufría de este padecimiento?

Miembro fantasma:

P. Por lo mismo que yo sentía que mi pierna aun estaba ahí, me caí varias veces pensando que apoyaba la pierna. Cuando en realidad no la tenía.

Antonia Zanotelli Bernardi “ME CAÍ BASTANTES VECES CREYENDO QUE MI PIERNA SEGUÍA AUN AHÍ”

¿Qué otras situaciones vivió debido a esto?

P. Sentía que me dolía varias veces en la tarde, también esa sensación de cuando se te duerme el pie.

¿Hace cuanto tiempo perdió usted su extremidad inferior derecha?

Pero claro yo no lo tenía, debido a esto, me caí bastantes veces creyendo que mi pierna aun seguía ahí.

P. Hace 30 años ¿Asistió alguna vez a terapias de rehabilitación?

P. Solo fui a unas cuantas revisiones con el doctor, pero nunca a una terapia

¿Ha tenido caídas graves, tratando de hacer algún tipo de actividad?

P. Solo dos. La primera bañándome, me resbale. Y la ultima bajando las escaleras de mi casa.

¿Durante todos estos años ha hecho algún tipo de ejercicio para el fortalecimiento de sus músculos?

P. No, la mayor parte del tiempo estoy sentada

Por: Edgar Daniel Moreno Pérez

¿Hizo uso de algún tipo de prótesis?

Reportero de: “Fisio sport”

P. Me mandaron una, pero era de madera y estaba muy pesada como para poder utilizarla ¿Usted conoce el padecimiento del miembro fantasma?

P. Si, de hecho yo lo tuve durante mucho tiempo

10

Si fisioterapia quieres estudiar‌

esta es tĂş oportunidad!!

11

Interés fisioterapeutico Artículo de la semana….

Resumen La espasticidad es un síntoma neurológico que caracteriza a diversas patologías, como la parálisis cerebral, el daño cerebral por anoxia, traumatismo encefálico, algunas enfermedades metabólicas, adrenoleucodistrofia, fenilcetonuria, etc. En todos los casos se convierte en un reto para el fisioterapeuta, que cuenta con diferentes técnicas y métodos para su tratamiento. En este trabajo se presentan los más habituales; técnicas: Instalación y posicionamiento, Cinesiterapia, Patrones de movimiento adecuados, Estiramientos, Ortesis, Masaje, Facilitación de músculos antagonistas, Vibroterapia, Crioterapia, Termoterapia, Miofeedback, Estimulación vestibular, Electroterapia; métodos: Kabat, Brunnstrom, Bobath, Vojta, Rood, Phelps, Plum, Perfetti, Hipoterapia, Le Mètayer, Terapias manuales.

ESPASTICIDAD! Fisioterapia de la espasticidad: técnicas y métodos Physiotherapy of the spasticity: technicals and methods E García Díez a a

Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud de Zaragoza. Fisioterapeuta del Centro de Atención a Minusválidos Psíquicos del Instituto Aragonés de Servicios Sociales.

Palabras Clave Espasticidad; Fisioterapia; Neurología.

Keywords

Abstract The Spasticity is a neurological symptom that characterizes to diverse

Spasticity; Physical Therapy; Neurology.

12

Hipertonía muscular.

pathologies, like the cerebral palsy, anoxic brain damage, brain trauma, some metabolic diseases, adrenoleukodystrophy, and phenilketonuria. In all the cases become a challenge for the physical therapist that has several techniques and methods for their treatment. They in this work come the most habitual; technical: Installation and positioning,

Hiperreflexia.

Hiperactividad cinética voluntaria.

La espasticidad aparece tras lesión de la motoneurona superior debido a que las vías descendentes poseen más conexiones inhibidoras que estimuladoras, de manera que una lesión a este nivel disminuye, por tanto, las señales inhibidoras que van hacia las motoneuronas del asta anterior3. Dado que no se produce un incremento de los controles facilitadores, nos encontramos con un síndromes de rigidez en el que queda conservada la acción de control del neoestriado y del cerebelo4.

Kinesitherapy, Patterns of appropriate movement, Stretches, Orthose, Massage, Facilitation of opponent muscles, Vibrotherapy, Cryotherapy, Thermotherapy, Miofeedback, Vestibular Stimulation, Electrotherapy; metodos: Kabat, Brunnstrom, Bobath, Vojta, Rood, Phelps, Plum, Perfetti, Hipoterapia, Le Mètayer, Manual Therapies.

Una característica del músculo espástico es la resistencia que manifiesta al ser estirado pasivamente, la cual no es debida únicamente a la hiperactividad del reflejo de estiramiento o miotático, sino que, además, hay influencia de los cambios que se producen en la unidad músculo-tendón, es decir, en los componentes no reflejos5.

Artículo

ACERCA DE LA ESPASTICIDAD La espasticidad es definida como una hiperactividad del arco reflejo miotático, siendo la consecuencia de una lesión del haz piramidal sea cual sea la topografía (corteza cerebral, cápsula interna, tronco del encéfalo o médula)1. Forma parte de los componentes del denominado Síndrome Piramidal al que se asocian parálisis y pérdida de la selectividad del movimiento.

Tres elementos principales pueden estar en el origen de la exageración del reflejo Miotático en las lesiones del Sistema Nervioso: La hiperactividad gamma.

La hiperexcitabilidad de la motoneurona alfa.

Desde el punto de vista anatomofisiológico, la espasticidad viene determinada por los siguientes elementos2:

La modificación de la inhibición presináptica sobre las fibras Ia.

13

Desde el punto de vista neurofisiológico se produce una liberación del sistema gamma y del sistema alfa, del control inhibidor superior causado por la lesión de las vías Piramidales y Reticuloespinales que originan un aumento de la excitabilidad de las motoneuronas alfa y gamma, liberadas de las influencias inhibidoras; los músculos de los miembros afectados muestran mayor resistencia a la distensión pasiva, especialmente al inicio del intento de movilización6.

consecuencia, la espasticidad puede dar como resultado una exagerada posición estática, con pérdida de las reacciones estatocinéticas, con aparición de limitación articular, alteraciones funcionales, paresia y fatigabilidad. Es conveniente resaltar los efectos secundarios que la espasticidad puede producir a nivel muscular, articular y cutáneo1; así, la retracción muscular consecuente se caracteriza por la disminución de sarcómeros11, lo cual determina posturas fijas difícilmente reducibles por la movilización: equino, retracción de aductores e isquiotibiales, flexión en codo muñeca y dedos, sobre todo.

A nivel articular puede producir deformación ortopédica, dolor e incluso luxación1. Asimismo, puede dar lugar a deformación de la piel, aumento de zonas de apoyo con el consiguiente riesgo de escaras (como ocurre en caras internas de rodillas con aductores muy espásticos)

En cuanto a la manifestación clínica de la espasticidad, se presenta como una alteración del tono caracterizada por una resistencia al estiramiento del músculo afecto7, tal y como se ha comentado anteriormente. Esta resistencia se manifiesta en un determinado punto o en una parte de la extensión pasiva del músculo, y puede ceder bruscamente (fenómeno de la navaja); así mismo, también aparece como manifestación de reflejos tendinosos profundos exaltados, a menudo con clono, y la estimulación de la cara lateral de la planta del pie da lugar a dorsiflexión del dedo gordo y extensión de los otros dedos. Cuando la espasticidad es severa, una mínima estimulación cutánea en las zonas distales de una extremidad puede desencadenar una respuesta masiva involuntaria como, por ejemplo, una "triple flexión" en miembro inferior8. La espasticidad se intensifica durante la bipedestación, el movimiento voluntario y tras ciertas estimulaciones nociceptivas.

VALORACIÓN CLÍNICA DE LA ESPASTICIDAD No es nada fácil evaluar con precisión y objetividad un cuadro o un músculo espástico. Además, tal y como señala Chauviers12, existe variedad de cuadros neurológicos que pueden cursar con este síntoma: accidentes cerebrovasculares, parálisis cerebral, determinadas lesiones medulares, encefalitis, traumatismos craneoencefálicos, esclerosis múltiple,...

La hipertonía espástica y la alteración de la inervación reciproca parecen explicar la inmovilidad relativa o absoluta del sujeto espástico. En

No obstante, es importante hacer una evaluación periódica de la

14

espasticidad afín de poder apreciar su evolución espontánea o determinada por el tratamiento, o de percibir la influencia que sobre ella determinan otros factores como las "espinas irritativas", las posturas, las emociones, la fatiga12, la ejecución de determinados movimientos voluntarios, la ingesta de antidepresivos en ciertos lesionados medulares13,...

el momento en que el hipertono nos frena el movimiento; realmente, la consideramos útil para ver la posible variación del hipertono tras una sesión de tratamiento local (al variar la tensión en el estiramiento, la goniometría cambiará), pero no es aplicable a mayor escala.

Biofeedback electromiográfico: según estudios, da buen resultado incluso como terapia, aspecto que abordaremos más adelante.

Exponemos a continuación algunos ejemplos de valoración de la espasticidad, tanto clásicos (Escala de Tardieu-Held) como referidos en recientes publicaciones como las de Rémy-Néris et al en 1997, Villanueva et al en 1998, Martínez y Gómez en 2001, Gracies en 2001, o Chauviers en 2002. Obviamente no son todos los existentes, pero pueden ser de utilidad ya que, en bastantes ocasiones, la "cuantificación" del fenómeno espástico se realiza de forma muy subjetiva.

El Sistema "Biodex", empleado por Tona et al, y que se refiere a la medida del torque durante un movimiento pasivo.

Registros videográficos, también interesantes para comparar "el antes y el después", y así valorar la eficacia de un tratamiento.

Dinamometría Isocinética: empleada por Boiteau5 para valorar la espasticidad en músculos del tobillo, tanto de forma pasiva como activa, y a diferentes velocidades.

Una forma clásica de valoración de la espasticidad, tal y como propone K. Bobath2, consiste en movilizar pasivamente los diferentes segmentos de la extremidad y comprobar la resistencia de cada músculo a la elongación pasiva.

Escalas de medida de la espasticidad Tardieu-Held se estira el músculo pasivamente a tres velocidades: la correspondiente a la caída del miembro por la gravedad, una velocidad superior y otra inferior. Se hace goniometría del ángulo de la articulación en el que aparece la respuesta del músculo estirado, y la importancia de esa respuesta (entre 0 y 4).

Por percusión en el tendón del músculo1, excitándose así de forma selectiva los husos neuromusculares sensibles al estiramiento dinámico; cuando la respuesta no es normal se aprecia clonus. El problema de esta técnica es su cuantificación objetiva.

Goniometría, aplicada tras el estiramiento relativamente rápido del músculo espástico, y calculando el ángulo de la articulación implicada en

Escala de Ashworth Modificada: es de las más conocidas y eficaces; el músculo es estirado pasivamente. La

15

importancia de la respuesta se valora entre 0 y 4:

3 Entre 5 y 9 espasmos.

4 10 o más espasmos, o contractura continúa.

0. No aumenta el tono muscular.

1. Resistencia mínima al final de una movilización pasiva en extensión o en flexión de un segmento de miembro.

Pendulum Test: Rémy-Néris et al1 nos citan esta técnica, en la cual se hace una goniometría de la articulación implicada registrando el movimiento bajo la acción de la gravedad a partir de una posición de referencia. Fácil de aplicar en rodilla, pero no en otras articulaciones; además, es difícil de interpretar la velocidad de desplazamiento, la frecuencia de las oscilaciones,...

2. Resistencia que aparece en mitad de recorrido de una movilización pasiva de un segmento de miembro.

3. Resistencia marcada durante todo el recorrido del movimiento pasivo.

4. Contractura permanente: el segmento de miembro queda prácticamente fijado.

FUNDAMENTACIÓN DE LOS MÉTODOS FISIOTERAPÉUTICOS

Tono aductor bilateral 0 No aumenta el tono.

Para fundamentar la aplicación de métodos fisioterapéuticos en el tratamiento de las alteraciones del tono muscular es necesario conocer sus bases neurofisiológicas. En situación normal, cuando un músculo es distendido se estimulan los receptores de estiramiento (husos neuromusculares), situados en paralelo a las demás fibras musculares (extrafusales), lo que provoca una transmisión del impulso nervioso a través de las fibras aferentes del grupo Ia. Que contactan de modo monosináptico con las motoneuronas alfa que, al descargarse, causan contracción muscular23. Otras fibras aferentes del huso neuromuscular se denominan grupo II, y ejercen efectos de inhibición sobre las motoneuronas flexoras Las motoneuronas gamma inervan los husos musculares y

1 El tono aumenta cuando las caderas son abducidas con facilidad hasta los 45° por una persona.

2 Aumento de tono al abducir, pasivamente y con cierto esfuerzo, 45° las caderas.

3 Las caderas se abducen 45° por una persona con moderado esfuerzo.

4 Dos personas son necesarias para abducir las caderas 45°.

Registro de la frecuencia de los espasmos 21: 0 No hay espasmos.

1 Un espasmo.

2 Entre 1 y 5 espasmos.

16

regulan su sensibilidad a la distensión. Su acción durante el movimiento es provocar contracción de las fibras del huso muscular de manera que siga actuando como sensor aferente durante la contracción para su mantenimiento y regulación. El tono muscular está regulado por fibras retículo-espinales que acompañan a la vía piramidal y que tienen un efecto inhibidor sobre el reflejo de estiramiento (miotático), mientras que la vía vestíbulo-espinallateral lo facilita6.

inhibición "tónica" reciproca mediante inhibición por antagonistas espásticos.

MÉTODOS FISIOTERAPÉUTI COS EN EL TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD

Los estudios de Sherrington24 subrayaron la importancia de la inervación reciproca para la regulación del tono postural en el mantenimiento del equilibrio y en la realización de movimientos normales. Estableció que la inhibición era un proceso activo ejercido por el Sistema Nervioso Central.

Principios del tratamiento de la espasticidad 1. Inhibir tono excesivo.

2. Dar al paciente sensación de posición y movimiento normales.

Los antagonistas son inhibidos y relajados de un modo graduado y adaptado, simultáneamente con los agonistas que se contraen. En consecuencia, ejercen una importante influencia estabilizadora y guiadora sobre el movimiento.

3. Facilitar patrones de movimiento normales.

-clasifican en cinco grupos los métodos que se han venido utilizando en el tratamiento de la espasticidad:

Sherrington también demostró que, en algunas circunstancias, tanto agonistas como antagonistas se encuentran en estado de excitación y contracción simultánea por la inervación reciproca.

1. Técnicas de base: Instalación y posicionamiento, Movilización, Posturas, Estiramientos.

2. Métodos neuromotores: Bobath, Kabat, Brunnstrom.

En el sujeto espástico parece haber, por un lado, una desviación de la inervación recíproca hacia un exceso de contracción, en donde músculos espásticos se oponen igualmente; por otro lado puede también existir una desviación hacia un exceso de

3. Métodos sensitivomotores: Perfetti, Rood.

4. Electroterapia: Estimulación Eléctrica Funcional,

17

Electroestimulación T.E.N.S., Biofeedback (señal E.M.G.).

5. Métodos con agentes físicos: Vibraciones tendinosas, Crioterapia, Termoterapia.

CONCLUSIÓN No existen dos situaciones iguales de espasticidad según el paciente, la patología,...

Coincidimos con Leland74 en que no toda espasticidad necesita tratamiento.

Por lo relatado anteriormente, se aprecia el gran arsenal terapéutico del que dispone la Fisioterapia para el tratamiento de la Espasticidad.

Hay que reconocer que la eficacia de estas terapias suele ser temporal, pero combinadas entre sí (por ejemplo, crioterapia + F.N.P.) ayudan a conseguir una mejora funcional, aspecto fundamental a la hora de tratar pacientes neurológicos.

Este aspecto terapéutico funcional de la Fisioterapia de la Espasticidad es una de las ventajas frente a muchos tratamientos médicos; no obstante, la cuidadosa combinación de ambos campos puede dar buenos resultados.

18

EDITORIAL Para un mundo mejor

EDITORA ITZEL ROSSELL ALBA

REPORTERO EN JEFE EDGAR DANIEL MORENO PÉREZ

19