Especial Día Mundial de la epoc· 20 de noviembre de 2019
Dr. Julio Ancochea: “La epoc es una enfermedad que consume el 2% del presupuesto de sanidad”
epoc se escribe con minúsculas porque es una enfermedad mayúscula
Dr. Carlos Jiménez, presidente de SEPAR: Es inexplicable que haya un visado para los nuevos tratamientos porque mejoran la calidad de vida de los pacientes y disminuyen las hospitalizaciones
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La epoc rejuvenece y se feminiza
Juan Pablo Ramírez Director iSanidad El estudio EPI-SCAN II ha venido a confirmar una sospecha más que negativa. El Congreso de la Sociedad Europea de Respiratorio fue el escenario para presentar los datos de este estudio. El jefe del Servicio de Neumología del Hospital Universitario de La Princesa, el Dr. Julio Ancochea, nos explicó con preocupación que la epoc rejuvenece y se feminiza. Estas conclusiones se basan en el hecho de que la prevalencia de la enfermedad ha aumentado en 12 años. Ha pasado del 10,2% al 11,8% en mayores de 40 años durante este periodo. La enfermedad afecta más al varón, pero la tendencia en la mujer ha crecido de forma preocupante. En 2007, un 5,7% de las mujeres sufría esta patología. Hoy alcanza a un 9,38%. Los datos resultan preocupantes. Pero existe un hecho que empeora aún más estas cifras. El infradiagnóstico alcanza al 74% de los pacientes. Es decir, tres de cada cuatro personas con epoc no sabe que sufre esta patología.
Los datos nos hacen mirar una vez más a la cajetilla de tabaco y a los riesgos que entraña. Este hábito o vicio está íntimamente relacionado ya no solo con la epoc, sino también con el cáncer de pulmón y otros tipos de tumores. Este hecho nos hace pensar la necesidad de actualizar la legislación contra el tabaco. Por un lado para reducir los riesgos del fumador activo y pasivo; por otro, para garantizar la sostenibilidad de nuestro sistema sanitario. Hace unos días otro estudio de la Sociedad Española de Medicina Interna nos decía que un 5% de los pacientes es crónico y complejo y consume aproximadamente la mitad de los recursos sanitarios. Pero para eso hay que hacer porque se cumpla la legislación vigente. Y partir de ahí pensar en la nueva ley ante la entrada de un nuevo elemento, el cigarrillo electrónico, que parece que se ha cobrado las
primeras muertes en Estados Unidos. El Ministerio de Sanidad ha dado otro paso interesante, la financiación del tratamiento para dejar de fumar. Estudios en Italia han puesto de manifiesto que el cigarrillo electrónico ha venido a incrementar el número de fumadores. Hay que empezar a pensar en establecer límites para que no se pueda utilizar en bares, terrazas y lugares públicos. Al mismo tiempo habrá que dar un paso más con el tabaco tradicional, como la creación de un envase genérico para todas las marcas. Otro asunto que debe ponerse encima de la mesa es la subida de los impuestos. De esta manera el dinero que se recaude del fumador debería destinarse al Sistema Nacional de Salud para tratar a los futuros pacientes.
El jefe del Servicio de Neumología del Hospital Universitario de La Princesa, el Dr. Julio Ancochea, nos explicó con preocupación que la epoc rejuvenece y se feminiza Página 3 ● www.isanidad.com ● especial Dia Mundial de la epoc 2019
Especial Día Mundial de la epoc 20 de noviembre de 2019 Director Juan Pablo Ramírez Redacción Cristina Cebrián Fernando Ruiz Gema Maldonado Hortensia Mateo
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Luis A. de Haro Edita Puesta en Mercado, SL Demóstenes, 5 28232 Las Rozas Madrid correo@isanidad.com
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Sumario 03 La epoc rejuvenece y se feminiza 06 Dr: Julio Ancochea: “La epoc es una enfermedad que consume el 2% del presupuesto de sanidad 09 La falta de adherencia en epoc alcanza al 51% de los pacientes 10 epoc: Impacto económico de la triple terapia o menor coste para el sistema 10 epoc: los pacientes y el visado en triple terapia fija 12 epoc en la mujer, EPI-SCAN II anuncia un incremento de la prevalencia frente al primer estudio 13
16 Importancia de la AP en el diagnóstico y tratamiento 18 Entrevista Dr. Carlos Jiménez, presidente de SEPAR: Es inexplicable que haya un visado para los nuevos tratamientos, mejoran la calidad de vida de los pacientes y disminuye en las hospitalizaciones 20
epoc, la visión del paciente experto
Pulmón y corazón, unidos por la epoc
14 Decálogo de la epoc 15 epoc en mayúsculas o minúsculas es un problema Página 5 ● www.isanidad.com ● especial Dia Mundial de la epoc 2019
Dr. Julio Ancochea: “La epoc es una enfermedad que consume el 2% del presupuesto de sanidad” Respecto al conocimiento de la población, es sabido que una gran parte desconoce los determinantes de la enfermedad y su sintomatología. Por esta razón, los fumadores normalizan sus síntomas, atribuyéndolos al tabaquismo o a la edad y tardan en contactar con un facultativo. Serían necesarias más y mejores campañas de divulgación y concienciación para conseguir un mayor conocimiento por parte de la sociedad.
Constituye un problema creciente en las mujeres
El Dr. Julio Ancochea, de cara al Día Mundial de la epoc actualiza mucha de la información que hay. No solo consume el 2% de los recursos económicos, también la importante feminización de la enfermedad y los problemas que genera el visado que el Ministerio ha impuesto a la triple terapia.
¿Por qué la epoc es una enfermedad con infradiagnóstico? En España, se han realizado en los últimos 20 años tres grandes estudios epidemiológicos de base poblacional que han puesto de manifiesto la alta prevalencia de la epoc. Un dato realmente preocupante es el elevado infradiagnóstico, que se ha mantenido a lo largo de estos años. La explicación a este gran problema de infradiagnóstico se basa, entre otros, en tres puntos concretos: el cribado espirométrico de la enfermedad; el desconocimiento de la población; y el sesgo del género en el diagnóstico de la epoc.
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Es una enfermedad con infradiagnóstico por falta de cribado espirométrico y sesgo de género A todo español o española mayor de 35- 40 años, fumador o exfumador de más de 10 paquetes/año debería realizársele una espirometría con prueba broncodilatadora. Especialmente si presenta síntomas respiratorios como disnea de esfuerzo y/o tos. Pero el cribado espirométrico desde Atención Primaria no siempre es fácil. Se debe a problemas técnicos con la utilización de los espirómetros, la calidad de las pruebas y, en muchas ocasiones, la falta de formación del personal sanitario para la correcta realización de la espirometría. Esto dificulta mucho el rendimiento diagnóstico de los programas de cribado en la epoc en el ámbito de la AP, estableciéndose el diagnóstico en Atención Especializada en estadios más avanzados.
Por último, constituye un problema de salud creciente en las mujeres. Hasta la década de los setenta, las mujeres no adoptaron masivamente el hábito del consumo tabáquico y por ello la prevalencia de la epoc en la población femenina ha permanecido baja hasta fechas recientes. La prevalencia en la población femenina está aumentando, dado que el 40% de las mujeres de 20 a 40 años de edad son fumadoras. En el estudio EPI-SCAN, las mujeres con epoc referían el mismo nivel de síntomas respiratorios y gravedad espirométrica que los hombres, a pesar de que eran más jóvenes, y con menor exposición tabáquica. Tienen peores puntuaciones en los cuestionarios de calidad de vida y su enfermedad pulmonar se asocia frecuentemente a la ansiedad y depresión. Sin embargo, las mujeres padecen un mayor infradiagnóstico (1,27 veces). La percepción general frente a las mujeres con síntomas respiratorios y la sospecha de epoc deben mejorar. Las acciones formativas y divulgativas sobre la importancia y las características diferenciales de la epoc en mujeres reducirían su infradiagnóstico e infratratamiento.
Dr. Julio Ancochea: “En algunos centros esa espirometría no se hace con los debidos criterios de calidad” ¿Qué coste económico tiene la epoc para el sistema? En la era de la cronicidad, la epoc supone un auténtico reto ético, sanitario, social y económico. El hecho de constatar el enorme impacto económico de esta enfermedad en España, sitúa a la epoc como una prioridad para el SNS.
La epoc supone un auténtico reto ético, sanitario y económico Los costes de la epoc se desglosan en tres apartados. En primer lugar, los costes directos (recursos consumidos), asociados al uso de recursos sanitarios, siendo el capítulo más importante los costes derivados de las exacerbaciones graves que requieren hospitalización. En segundo lugar, los costes indirectos (recursos perdidos) relacionados con la pérdida de productividad, bajas e incapacidades laborales, etc. Y, por último, los costes intangibles debidos a la pérdida de calidad de vida de los pacientes. Hay que añadir el impacto de la enfermedad en los cuidadores.
La epoc consume el 2% del presupuesto de la sanidad pública española y alcanza los 3.000 millones al año La partida más importante corresponde a los gastos hospitalarios, de manera que un objetivo esencial del abordaje terapéutico es la prevención de las exacerbaciones y, en particular, de las exacerbaciones graves que requieren hospitalización. Es preciso señalar que un 15% de los pacientes, los más frágiles y complejos, consumen el 80% de los recursos y en ellos debemos implementar estrategias intensivas, específicas e innovadoras.
¿Tiene la misma evolución la enfermedad en los pacientes tabáquicos que en los que tienen una base genética? El consumo de tabaco es el principal factor de riesgo para el desarrollo de epoc. Los sujetos fumadores tienen mayor riesgo de descenso del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) que los no fumadores. Este descenso está relacionado con la cantidad de tabaco consumido. Pero es sabido que a misma cantidad de exposición tabáquica hay pacientes que desarrollan la enfermedad en estadios más graves y con peor pronóstico; por el contrario, hay pacientes que no desarrollarán la enfermedad o lo harán en estadios más leves.
A misma cantidad de exposición tabáquica hay pacientes que desarrollan la epoc en estadios más graves y con peor pronóstico
enfermedad. Entre estas alteraciones, una de las más conocidas, es el déficit de alfa-1 antitripsina (AAT) que se relaciona con una frecuencia de epoc de inicio más temprano y con una mayor extensión del enfisema pulmonar. Asimismo, las mutaciones genéticas de las proteínas que regulan el equilibrio entre los oxidantes lesivos del tejido pulmonar y los antioxidantes protectores, podrían aumentar las reacciones oxidativas que conllevarían la liberación de mediadores de la inflamación. Estas alteraciones producen en los pacientes un mayor número de agudizaciones y un peor pronóstico de la enfermedad. Por lo tanto, la epoc es una enfermedad compleja y multifactorial con alteraciones genéticas asociadas que pueden condicionar la enfermedad. El desarrollo de la enfermedad va a depender de la asociación entre los polimorfismos genéticos, el ambiente (contaminación ambiental y laboral), el desarrollo pulmonar anómalo y la exposición al tabaco, de tal manera que cada paciente tendrá una clínica y evolución diferentes en función de estas características.
Existen alteraciones genéticas que pueden alterar la evolución de la Página 7 ● www.isanidad.com ● especial Dia Mundial de la epoc 2019
“En La Princesa llevamos muchos años peleando por tener una base de datos sólida, consolidada que contemple todas las variables” ¿El uso de la triple terapia fija es un avance? ¿Qué aporta el visado? La denominada triple terapia, combina un antimuscarínico de acción prolongada (LAMA), un agonista beta2 de acción prolongada (LABA) y un corticoide inhalado (ICS) en un solo dispositivo de inhalación. Esta combinación está disponible en España y su principal indicación es como mantenimiento en los pacientes adultos con epoc moderada a grave que no están adecuadamente controlados con una combinación de un ICS y un LABA o con una combinación de un LABA y un LAMA. Los diferentes estudios publicados, entre ellos el Tribute y el IMPACT, han avalado la eficacia y seguridad de estos tratamientos en pacientes con obstrucción grave y agudizaciones. Además, el unificar la triple terapia en un solo dispositivo también supone un beneficio en la adherencia al tratamiento, generando un menor número de errores y por tanto de coste. Por tanto, el uso de la triple terapia fija ha sido un avance en el tratamiento de la enfermedad.
La principal indicación de la triple terapia es el mantenimiento de los adultos con epoc moderada a grave que no están adecuadamente controlados Sin embargo, en España, el Ministerio de Sanidad ha establecido una reserva singular mediante el visado. Este visado de inspección indica que se financiará para los pacientes que “se encuentren en tratamiento con una triple terapia compuesta por ICS/LABA/ LAMA, después de haber comprobado que responden adecuadamente a los componentes por separado, es decir, en aquellos en que el tratamiento está Página 8 ● www.isanidad.com ● especial epoc
estabilizado y efectivo”. Esto genera una discrepancia entre los requisitos de indicación y financiación.
Unificar la triple terapia en un solo dispositivo también supone un beneficio en la adherencia El desarrollo clínico de la triple terapia se realizó para pacientes mal controlados con una terapia doble o simple y que precisaban un escalado de tratamiento. Sin embargo, el visado parece establecer que se procede a financiar cuando el paciente ya esté bien controlado con una triple terapia en dispositivos por separado. Por tanto, un paciente con doble terapia tendría que pasar primero a una triple terapia por separado antes de poder realizar el visado para la triple terapia.
Con el visado el paciente no tendrá financiación hasta que no tenga la enfermedad controlada
El visado, además, establece que el tratamiento debe estar estabilizado, pero no define el período de tiempo de mantenimiento. Estas controversias originan una situación de desigualdad en el modo en que cada comunidad autónoma autoriza las prescripciones, produciéndose una situación de inequidad en el acceso de los pacientes a la misma. Es necesario un mayor compromiso de colaboración para conseguir normas que sean acordes a nuestra realidad socioeconómica y que además tengan sentido clínico.
El Dr. Julio Ancochea reivindica una epoc en minúsculas por ser una enfermedad mayúscula
La falta de adherencia en epoc es del 51% La terapia inhalada es la mejor vía para el tratamiento de la epoc porque así los fármacos actúan directamente sobre el árbol bronquial La formación directa de los profesionales de Atención Primaria mejora la adherencia, así como la participación en programas educativos orientados al paciente. El paciente experto, que conoce mejor la enfermedad y es capaz de reconocer los signos de empeoramiento, mejora ampliamente la adherencia.
ADAGIO, una oportunidad para profesionales
Hasta el 51% de los pacientes tienen falta de adherencia al tratamiento según el Observatorio de la Adherencia. La falta de adherencia o el abandono de las terapias supone un aumento de las agudizaciones, así como el empeoramiento de la calidad de vida. El aumento de los costes también se asocia directamente a la falta de adherencia. El estudio ¿Cómo se puede mejorar la adherencia al tratamiento en el paciente EPOC?, realizado por José Vicente Espinosa, del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha en 2017 indica tres objetivos de la rehabilitación pulmonar: apuntar a las consecuencias extrapulmonares de la enfermedad; asegurar el aprendizaje del paciente acerca de cómo manejar de forma óptima su condición; y proporcionar las herramientas al paciente para que pueda llevar una vida saludable en términos de actividad física, nutrición, y bienestar físico y psicológico.
La falta de adherencia o el abandono de las terapias supone un aumento de las agudizaciones Además, este mismo estudio indica los factores que influyen en el paciente a la hora de mantener la adherencia. Son la edad, la percepción de falta de mejora y factores emocionales y motivacionales. A mayor adherencia menos visitas al centro de salud y menor consumo de recursos. La terapia inhalada es la mejor vía para el tratamiento de la epoc porque consigue que los fármacos actúen directamente sobre el árbol bronquial, aliviando los síntomas. Sin la inhalación correcta, el medicamento no alcanza adecuadamente los pulmones y no puede actuar de forma apropiada.
El Dr. Vicente Plaza, coordinador del comité científico del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, lleva a cabo el programa ADAGIO. Tanto a través de www.programaadagio.com como presencialmente. Este programa está dirigido a médicos de atención primaria, medicina interna, alergólogos, neumólogos, personal de enfermería y farmacéuticos. Según el Dr. Plaza, su objetivo es “dotar al profesional sanitario de herramientas y habilidades basadas en la psicología clínica y de la salud, utilizando como base los resultados del Proyecto TAI (Test de Adhesión a los Inhaladores)”. ADAGIO cuenta con el aval de la Sociedad de Respiratorio en Atención Primaria (GRAP), la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC), la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Además, se ha solicitado la acreditación a la Comisión de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias – Sistema Nacional de Salud.
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epoc: impacto económico de la triple terapia o menor coste para el sistema María Jiménez Más de dos millones de personas sufren epoc en España. Por sus características de enfermedad crónica y progresiva, la epoc supone un coste elevado, tanto en consumo de recursos sanitarios como en pérdida de la calidad de vida de los pacientes. La estimación de los costes de la epoc en España, según el documento Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud, del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad, es de entre 750-1.000 millones de euros, incluyendo costes directos, indirectos e intangibles.
La epoc supone un coste elevado, tanto en consumo de recursos sanitarios como en pérdida de la calidad de vida
El coste medio anual de un paciente enfermo de epoc alcanza los 1.712-3.238 € El coste medio directo por paciente con epoc es de entre 1.712-3.238 €/ año. Estos costes directos se distribuyen en gastos hospitalarios (4045%), fármacos (30-45%) y visitas y pruebas diagnósticas (15-25%).
epoc: los pacientes y el visado en triple terapia fija María Jiménez El tratamiento farmacológico de la epoc está orientado a la consecución de dos objetivos. En primer lugar, el control y disminución de la sintomatología de la enfermedad con la consecuente mejora en la calidad de vida de los pacientes. En segundo lugar, la disminución del riesgo de recaídas futuras, reduciendo la frecuencia y la gravedad de las agudizaciones de la epoc. El consenso farmacológico para alcanzar estas mejoras en la salud de este tipo de pacientes se encuentra en el uso de la triple terapia fija, combinación de dos fármacos broncodilatadores junto con un corticoide administrados en un único inhalador.
El tratamiento farmacológico está orientado al control de la sintomatología y a la disminución del riesgo de recaídas La Agencia Europea del Medicamento (EMA) indica la triple terapia fija como tratamiento de mantenimien-
to en los pacientes adultos con epoc moderada a grave que no estén adecuadamente controlados con una combinación de corticoides y agonistas Beta 2 o con una combinación LAMA/LABA.
Existen numerosos ensayos clínicos que avalan la aplicación de los tres medicamentos mediante un solo dispositivo La administración del fármaco en este formato único permitiría que el paciente sufriera menos errores clínicos, lo que se traduce en menos exacerbaciones, mejor calidad de vida y mayor adherencia. A pesar de estas fortalezas, las administraciones han impuesto un visado que dificulta su prescripción, puesto que, finalmente, es el inspector quien toma la decisión definitiva. Este visado supone, en opinión de las distintas asociaciones científicas de Atención Primaria y de pacientes, “una carga extra de acciones burocráticas y administrativas. Repercute de forma negati-
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va en los pacientes, evita el correcto abordaje de la patología e incide en la adherencia terapéutica”. Factores que favorecen un mayor número de consultas e ingresos hospitalarios. Asimismo, existen numerosos ensayos clínicos, publicados en revistas científicas internacionales y de prestigio, que avalan la aplicación de los tres medicamentos mediante un solo dispositivo. Este método, además, de ser más sencillo y mejorar la asistencia terapéutica, permitiría una mayor equidad. Actualmente, el tiempo de conseguir el visado difiere en las distintas Comunidades Autónomas, generando desigualdades en el acceso a los tratamientos.
El desarrollo de Trimbow, la primera y única triple terapia fija para el tratamiento de la epoc, que combina en un mismo dispositivo inhalador dos tipos de broncodilatadores (LABA/LAMA) y un corticoide (ICS), supone un gran avance para los pacientes con esta enfermedad, que actualmente son tratados con una triple terapia por separado, al facilitar la toma de la medicación por parte del paciente.
El desarrollo de la primera y única triple terapia fija para el tratamiento de la epoc, que combina en un mismo dispositivo inhalador dos tipos de broncodilatadores y un corticoide, es un gran avance para los pacientes con esta enfermedad La administración de este tratamiento en enfermos de epoc, según el estudio “Trinity”, se traduce en la reducción de agudizaciones en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, que tienen un gran impacto en los pacientes y son la principal causa de hospitalización y muerte, así como una carga económica importante para los sistemas sanitarios.
La administración de este tratamiento en enfermos de epoc, según el estudio “Trinity”, se traduce en la reducción de agudizaciones El estudio expone que la utilización de este tipo de terapias a lo largo de 52 semanas, se traduce en datos clínicos tan significativos como:
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La tasa anual de agudizaciones moderadas o graves se redujo en un 20 % después de 52 semanas de tratamiento.
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La función pulmonar, expresada como valor valle de FEV1 (volumen espiratorio máximo en el primer segundo), aumentó en 61 ml después de 52 semanas de tratamiento.
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Otro hallazgo importante fue la ausencia de un mayor riesgo de neumonía asociado al uso de ICS.
Unos datos que se suman a los presentados en el estudio “Trilogy”, publicado en The Lancet en septiembre de 2016, que demostraron que: la misma combinación triple fija extrafina ya había demostrado una eficacia superior a la de combinación fija de ICS/LABA (un tratamiento de referencia para la epoc) según un gran número de parámetros clínicos, reduciendo la tasa de reagudizaciones en un 23 %, al mismo tiempo que mejoraba la función pulmonar y reducía la disnea.
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epoc en la mujer, EPI-SCAN II anuncia un incremento de la prevalencia frente al primer estudio Las consecuencias de la ansiedad y la depresión son numerosas: dejar de fumar es más difícil, la disnea aumenta, la calidad de vida está deteriorada y los trastornos del sueño son más frecuentes. La tasa de rechazo o abandono de la rehabilitación pulmonar aumenta y falta el compromiso de autogestión de la enfermedad y la implementación de planes de acción para manejar las exacerbaciones. La presencia de ansiedad y depresión en las mujeres con epoc se asocia a un mayor riesgo de exacerbación, estancias hospitalarias más largas, persistencia del hábito tabáquico, menor actividad física, mayor mortalidad y, posiblemente, menor adherencia al tratamiento. María Jiménez A principios de este otoño se presentó el estudio EPI-SCAN II, el mayor estudio epidemiológico de epoc realizado en España. En el estudio se muestra que la prevalencia de esta patología en mujeres alcanza el 9,4%, frente al 14,6% de los hombres, en una población de entre 40 y 80 años. Un porcentaje que, en el caso de las mujeres, se ha incrementado respecto a los datos recogidos en el estudio primer EPI-SCAN, publicado en 2007, que presentaba una prevalencia de la epoc en mujeres de 5,7%.
EPI-SCAN II muestra que la prevalencia de la epoc en las mujeres alcanza el 9,4%, frente al 14,6% de los hombres, en una población de entre 40 y 80 años El envejecimiento poblacional es más acusado en las mujeres que en los hombres, lo que tiene un importante efecto sobre los datos de pre-
valencia de la epoc. Su incorporación masiva al tabaquismo alrededor de la década de los 70 también tiene incidencia. Así, ha dado lugar a un aumento de las enfermedades respiratorias asociadas al tabaco en la mujer, especialmente en las de mediana edad. Una de las comorbilidades asociadas a la epoc en mujeres, más que en los hombres, es el desarrollo de ansiedad y depresión. Causan un importante impacto en la enfermedad. Por un lado, por su influencia en el control de los síntomas y en la calidad de vida. Por otro lado, por su relación con el pronóstico. Las mujeres presentan niveles muy superiores de ansiedad y depresión. Un dato válido incluso cuando la afectación de la enfermedad es moderada en términos de obstrucción del flujo aéreo y de síntomas respiratorios.
La incorporación masiva al consumo de tabaco en los años 70 está detrás de los datos actuales
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Sobre la depresión Por cada hombre con síntomas de depresión son cuatro las mujeres diagnosticadas con los mismos signos. Son datos de la OMS de 2018. La misma organización calcula que la depresión afecta a más de 300 millones de personas en el mundo. Es considerada la principal causa mundial de discapacidad y contribuye de forma muy importante a la carga mundial general de morbilidad.
Los datos de la OMS indican que por cada caso de síntomas en varones hay cuatro mujeres Las circunstancias vitales adversas como desempleo, luto o traumatismos psicológicos son las causas más probables de generar una depresión. A su vez, la depresión puede generar más estrés y disfunción, y empeorar la situación vital de la persona afectada y, por consiguiente, la propia depresión.
El pulmón y el corazón, unidos por la epoc
Alfonso González Tanto la epoc como las enfermedades cardiovasculares son dos de las enfermedades más prevalentes del mundo. Ambas comparten el tabaco como principal factor de riesgo. De hecho, uno de cada cuatro pacientes con epoc fallece por causas cardiovasculares. De hecho, un paciente con epoc tiene hasta cinco veces más riesgo de padecer un episodio cardiovascular que quien no padece epoc. El Dr. Antonio Lillo identifica cinco episodios cardiovasculares principales en el paciente con epoc: la insuficiencia cardíaca, la cardiopatía isquémica, las arritmias, la enfermedad vascular periférica y la hipertensión arterial.
Las alteraciones cardiovasculares entre los pacientes con epoc superan los límites de la casualidad Por otro lado, el estudio CCECAN sobre comorbilidad cardiovascular en pacientes con epoc, indica los pacientes con esta patología presentaron una “elevada prevalencia de hipertensión arterial (72%), dislipidemia (73%), obesidad (41%), diabetes tipo 2 (39%) y síndrome apnea-hipopnea del sueño (30%) desde estadios leves de la enfermedad (GOLD 2009). La prevalencia de arritmia cardíaca fue del 22%, la de cardiopatía isquémica del 16%, la de insuficiencia cardíaca del 16%, la de enfermedad vascular perifé-
rica del 12% y la de enfermedad cerebrovascular del 8%. Respecto al grupo control, los pacientes con epoc presentaban un mayor riesgo de tener dislipidemia (OR 3,24; IC del 95%: 2,214,75), diabetes tipo 2 (OR 1,52; IC del 95%: 1,01-2,28) y cardiopatía isquémica (OR 2,34; IC del 95%: 1,22-4,49). En el caso de la dislipidemia, se obtuvo un incremento del riesgo cuando se ajustó por edad, sexo y consumo de tabaco acumulado (OR 5,04; IC del 95%: 2,36-10,74)”. De esta manera, se puede concluir lo mismo que afirmaban hace tiempo los neumólogos valencianos Juan José Soler Cataluña y Miguel Ángel Martínez García: “La presencia de alteraciones cardiovasculares entre los pacientes con epoc superan los límites de la casualidad”. Los pacientes en los que coinciden ambas patologías, epoc y enfermedad cardiovascular, las consecuencias son claramente peores. De hecho, la enfermedad cardiovascular contribuye a la hospitalización de los pacientes con epoc y también a su mortalidad.
Uno de cada cuatro pacientes con epoc fallece por causas cardiovasculares El paciente con epoc necesita de una visión integral para identificar de forma temprana al candidato a enfermedades cardiovasculares y emplear alternativas terapéuticas adecuadas. El objetivo tiene que ser maximizar el control subyacente.
La hospitalización de los pacientes y su mortalidad presentan una clara influencia de las enfermedades cardiovasculares Los corticoides inhalados, e incluso algunos broncodilatadores, también pueden disminuir la morbilidad cardiovascular. Son observacionales que deben enjuiciarse con precaución.
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Decálogo de la epoc 1. Es una enfermedad prevenible El tabaquismo es el principal factor de la epoc (cerca del 90% de los pacientes son o han sido fumadores)
2.Tiene una alta tasa de prevalencia La prevalencia de la epoc en España (estudio EPI-SCAN, 2007) es del 10,2% de la población entre 40 y 80 años (15.1% en hombres y 5.7% en mujeres).
3. Está infradiagnosticada y se trata de forma tardía El 73% de los pacientes con epoc no están diagnosticados y el tratamiento se inicia en fases avanzadas.
4. Paradigma de enfermedad crónica La epoc es progresiva e invalidante, con frecuentes manifestaciones extrapulmonares y comorbilidades asociadas. Su prevalencia aumenta con la edad. En España se producen 18.000 muertes por epoc cada año.
5. Supone un elevado consumo de recursos La epoc consume el 2% del presupuesto de la sanidad pública española y supone un gasto de 3.000 millones al año (0,2% del PIB). La partida más importante corresponde a los gastos HOSPITALARIOS tras una EXACERBACION. Un 15% de los pacientes consumen el 80% de los recursos. Palabras clave: cronicidad, envejecimiento, comorbilidades. Necesidad de búsqueda de alternativas a la hospitalización convencional.
6.La atención sanitaria sigue siendo deficitaria No se realiza espirometría de calidad en el ámbito de la atención primaria. La enfermería no ha asumido el papel que le corresponde en la prevención, diagnóstico, seguimiento y plan de cuidados de los pacientes con epoc (enfermería de práctica avanzada). Necesidad de una gestión integral del PROCESO (PAI-epoc, PAI-PACEX) . Desarrollo de alternativas a la hospitalización convencional. Potenciar la atención domiciliaria y aplicación de nuevas tecnologías. Colaboración público-privada y sociosanitaria.
7.La relación médico paciente repercute en la calidad de vida La relación con el paciente de epoc, sus cuidadores y familiares entra dentro del paradigma de “alianza terapéutica” que tiene como fin mejorar la calidad de vida de los pacientes. El paciente y sus cuidadores deben jugar un papel activo y crucial en el proceso asistencial. Es preciso mejorar sus competencias y habilidades en salud. Autocuidado, paciente activo ,adherencia, uso apropiado de los recursos.
8. La calidad asistencial es clave Es necesario establecer una política científico-técnica de calidad ante una enfermedad crónica y progresiva con un gran impacto sanitario, económico y social. Guías de Práctica Clínica (Gesepoc). Establecimiento de estándares de calidad asistencial. Indicadores. Tratamiento integrado y personalizado.
9. Requiere más investigación Urge potenciar la investigación epidemiológica, básica, clínica y traslacional en aspectos de prevención y atención integral, particularmente en el ámbito de la atención primaria. Promover la innovación e investigación en la gestión integral de la cronicidad.
10. Necesita ser difundida en nuestra sociedad y potenciar la formación de los profesionales Es necesario profundizar en la educación para la salud y la formación de los profesionales sanitarios para dar respuesta a las necesidades no cubiertas en la epoc. Dar a conocer la enfermedad a la población general, la opinión pública, autoridades sanitarias y representantes políticos (ej. proyecto CONSepoc).
epoc en mayúsculas o minúsculas es un problema Dr. José Tomás Gómez. Coordinador del Grupo de Trabajo de Respiratorio de SEMERGEN
En los últimos tiempos se recomienda emplear el término epoc como nueva palabra en minúsculas y no como su acrónimo EPOC (en mayúsculas). Pero escribámoslo en cualquiera de las formas nos encontramos ante un enorme problema de salud, siendo la quinta causa de muerte en España y que ocasiona en el mundo casi 3 millones de fallecimientos al año. Según datos del INE en 2017 fallecieron en España por epoc 14.368 personas (11.037 varones) pero estimaciones del último estudio de la Carga Global de Enfermedad de 2015 o Global Burden of Disease elevarían esa cifra a casi 29.000. Respecto a la carga de la enfermedad supone unos 140.000 años de vida perdidos cuando lo ajustamos por discapacidad, repartidos al 50% si consideramos mortalidad prematura o discapacidad/mala salud. En términos absolutos y relativos venimos observando una disminución de las tasas de mortalidad en varones con un incremento progresivo en mujeres.
La carga de la enfermedad supone unos 140.000 años de vida perdidos cuando lo ajustamos por discapacidad Además los costes de la enfermedad si consideramos los directos como los indirectos pueden alcanzar los 3.000 millones de euros al año. Los diversos estudios epidemiológicos sobre la prevalencia de la enfermedad en adultos vienen arrojando cifras similares desde los años 90 (entre el 9,1%-12.4%), con inasumibles cifras de infradiagnóstico que superan el 75% de los pacientes. El envejecimiento de la población y la exposición al humo del tabaco in-
crementarán indefectiblemente el número de casos. Otro problema es el sobrediagnóstico, hecho menos estudiado, en el que se etiqueta a los pacientes exclusivamente por síntomas sin confirmación posterior de la obstrucción.
Los diversos estudios epidemiológicos sobre la prevalencia de la epoc en adultos arrojan cifras similares desde los años 90 Al diagnóstico de la epoc se llega a través de la sospecha clínica (fumador con consumo acumulado de tabaco superior a 10 añospaquete y sintomático) pero necesita de una confirmación espirométrica. Pese a que, según datos de la Estrategia Nacional de EPOC, el 90% de los centros de salud están dotados de espirómetro, menos del 40% disponen de responsables o de circuitos de calidad. Los pacientes con epoc asocian los síntomas al consumo de tabaco, el mayor factor de riesgo de la enfermedad por lo que solicitan atención cuando la enfermedad ya ha evolucionado.
temprano es responsabilidad principalmente de Atención Primaria La capacitación de nuestros profesionales de Atención Primaria está ampliamente demostrada pero seguimos sin realizar espirometrías. Existen diversas alternativas que nos pueden facilitar el valor predictivo de la solicitud de espirometrías. Entre ellas el uso de cuestionarios como el COPD-PS validado al español que, con un punto de corte de 4 puntos, es capaz de clasificar adecuadamente al 78% de los pacientes o el empleo de microespirómetros como el COPD-6 (punto de corte 0.75-0.8). La espirometría de calidad en Atención Primaria es una obligación en la que se necesita la implicación de todos los profesionales de la salud y de las Administraciones Públicas. No podemos esperar a un nuevo estudio de prevalencia que nos siga diciendo que no diagnosticamos al 80% de los pacientes. La detección precoz de la enfermedad nos permite intervenir en los factores de riesgo, con medidas tanto farmacológicas como no que han demostrado la mejoría clínica de los pacientes y el retraso en la evolución de la enfermedad.
¿Cómo podemos mejorar las tasas de infradiagnóstico?. El diagnóstico
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Importancia de AP en el diagnóstico y tratamiento Dr. Juan Antonio Trigueros. Coordinador del Grupo de Patología Respiratoria de SEMG
Patología Respiratoria de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), querría referirme a las persistentes y muy variables tasas de infradiagnóstico en nuestro país y a las dificultades para conseguir mejorar la adherencia y adhesión terapéutica de nuestros pacientes. Hemos podido conocer recientemente los nuevos datos del estudio EPISCAN 2 donde, además de observar grandes variaciones geográficas, también se han constatado cifras de infradiagnóstico que parecen desafiar las constantes actividades divulgativas, formativas y asistenciales que en AP se ponen en marcha cada año.
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc) es una enfermedad que afecta a las vías aéreas de tal manera que, disminuyendo su calibre, condiciona la aparición de una obstrucción al flujo. Es una enfermedad crónica, de alta prevalencia y con unas serias consecuencias tanto en los índices y variables de salud como en los registros de mortalidad. Por todo ello, el impacto socioeconómico que genera es muy elevado, condicionado sobre todo por los frecuentes y prolongados ingresos hospitalarios que los pacientes más severos o exacerbadores ocasionen, en forma de gastos derivados de la asistencia y cuidados, fármacos, días de incapacidad y diversas repercusiones en el mundo laboral y social. Las características de la asistencia sanitaria prestada en la Atención Primaria (AP) con universalidad, accesibilidad, frecuentación, longitu-
dinalidad y transversalidad hacen que este nivel asistencial sea el más implicado en la tarea común de diagnóstico y tratamiento.
Existen bolsas de ineficiencia claramente identificadas que permanecen inalteradas a lo largo del tiempo Pero, como hemos señalado en anteriores colaboraciones, existen bolsas de ineficiencia claramente identificadas y que, aunque conocidas, permanecen inalteradas a lo largo del tiempo, sin conseguir mejorar los resultados y por ello sin solucionar los atávicos problemas de esta enfermedad. En concreto, en esta fecha conmemorativa del Día de la EPOC 2019, como coordinador del Grupo de
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EPI-SCAN II muestra, con cifras de infradiagnóstico, las constantes actividades divulgativas, formativas y asistenciales que se ponen en marcha cada año Las ya conocidas circunstancias de desconocimiento de la enfermedad por parte de población , la persistencia de muchos pacientes en el consumo de tabaco así como las altas tasas mantenidas de fumadores en nuestro país, la normalización de los síntomas precoces por parte de muchos pacientes que podrían ser diagnosticados precozmente, así como la sobrecarga asistencial que se produce en las consultas de AP, con los condicionantes adicionales de cierta indefinición competencial en el manejo del paciente entre los diferentes profesionales sanitarios de las unidades asistenciales, hace que mejorar estas intolerables cifras de infradiagnóstico sean un objetivo prioritario de la AP.
Mejorar las cifras de la adherencia y adhesión es un aspecto clave para una atención de calidad múltiple condición que cada paciente presenta y que, sin duda, es su médico de cabecera.
Un aspecto fundamental en la consideración de la AP como el lugar idóneo de control para la mayoría de los pacientes con epoc reside en las propias características definitorias de su existencia. La atención y cuidados dirigidos al paciente en toda su globalidad, permitiendo interpretar signos y síntomas así como antecedentes y factores de riesgo en relación a todas las enfermedades que el paciente sufre, convierten la comorbilidad de la que hablamos cuando nos referimos a la Atención Especializada (AE) en la multi o pluripatología que sería la condición principal de todas las entidades nosológicas que confluyen en nuestros pacientes, observadas desde la ventana de la AP.
Atención Primaria es el lugar idóneo porque dirige la atención al paciente en toda su globalidad, interpretando signos y síntomas La dimensión individual construida por las diferentes enfermedades que cada persona tiene con sus interrelaciones bien establecidas así como las interacciones que los tratamientos instaurados en muchas ocasiones puedan presentarse, deben ser siempre valorados por el profesional que mejor conoce la
La posibilidad de tratamiento inhalado en los pacientes respiratorios supone poder utilizar una modalidad de tratamiento especialmente precisa e idónea Otro aspecto clave para conseguir una atención de calidad en el paciente con epoc se centra en mejorar las precarias cifras de adherencia y adhesión terapéutica de nuestros pacientes en tratamiento con dispositivos inhaladores. La posibilidad de tratamiento inhalado en los pacientes respiratorios supone poder utilizar una modalidad de tratamiento especialmente precisa e idónea, pero conocemos que la necesidad de manejar dispositivos inhaladores abre una puerta a la falta de cumplimentación adecuada y a los déficit de adherencia ocasionados por el manejo inadecuado de los dispositivos.
Para el paciente de epoc es clave para una atención de calidad mejorar las cifras de adherencia Es necesaria una formación específica, práctica y continua en el conoci-
miento de las características y habilidades en el manejo de inhaladores tanto en el personal sanitario como en los pacientes. El personal sanitario y muy especialmente el de enfermería debe conocer de manera precisa, adecuada y práctica la técnica común de la inhalación y las bases fundamentales de los diferentes tipos de inhaladores, prestando una intervención continuada en cada revisión a aquellos pacientes que los utilicen, revisando la cumplimentación de la posología y revisando exhaustivamente la técnica de inhalación, sobre todo en aquellos errores llamados críticos que pueden causar por sí solos un mal control de las enfermedades respiratorias que cursan con obstrucción.
Es necesaria una formación específica, práctica y continua en el conocimiento de las características y habilidades en el manejo de inhaladores tanto en el personal sanitario como en los pacientes Las soluciones a los problemas comentados, tanto de diagnóstico como de valoración de comorbilidades y adherencia, tienen diferentes líneas de actuación. Todas ellas necesitan de la participación preferente de AP con la coordinación adecuada de la AE y el soporte, incentivación y recursos necesarios por parte de las Administraciones sanitarias.
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Dr. Carlos Jiménez: Con la epoc es imprescindible la colaboración de todos los profesionales sanitarios de los distintos ámbitos
El Dr. Carlos Jiménez es el presidente de SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica). Es neumólogo y una persona de referencia en la lucha contra el tabaquismo
¿La epoc necesita un tratamiento multidisciplinar? Sin duda la epoc es una enfermedad en la que la colaboración entre todos los profesionales sanitarios de los distintos ámbitos es imprescindible para prestar la mejor atención a los pacientes portadores de la misma. El neumólogo es el profesional sanitario, que como experto en el manejo diagnóstico y terapéutico de esta enfermedad, debe ser el profesional que coordine esta atención multidisciplinaria.
El neumólogo, como experto en manejo diagnóstico y terapéutico, debe coordinar la atención al fumador
¿La mejor forma de detección de la epoc sigue siendo la espirometría?, ¿está suficientemente extendida? El diagnóstico de epoc exige la realización y la interpretación correctas de la espirometría. Desgraciadamente, la espirometría no se realiza tan a menudo como sería necesario. Fíjese, cualquier fumador de 35 o más años de edad que padezca alguna sintomatología respiratoria por banal que pueda parecer, debe realizarse una espirometría.
La epoc sigue siendo una de las enfermedades con mayor índice de infradiagnóstico Esto no es la práctica habitual. Y es por ello, por lo que la epoc sigue siendo una de las enfermedades con mayor índice de infradiagnóstico. Un reciente estudio realizado en nuestro país habla de que más del 73% de los casos de EPOC en España están sin diagnosticar. ¿Qué labor tiene el médico de Atención Primaria en la lucha contra el tabaquismo?
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Todos los profesionales sanitarios estamos implicados en el control del tabaquismo. Todos debemos intervenir sobre el tabaquismo de nuestros pacientes para ayudarles a que dejen de fumar y todos debemos facilitar que los jóvenes no se inicien al consumo de tabaco. La atención a los fumadores para ayudarles a que dejen de serlo debe ser correctamente protocolizada. Todos los fumadores cuando realizan un serio intento de abandono deben utilizar tratamiento farmacológico y pautas de seguimiento para recibir consejos y apoyo. Hay fumadores que sólo requieren tratamientos poco intensos que pueden ser prestados desde atención primaria, Otros, en cambio, requieren tratamientos más intensos que deberían acudir a consultas especializadas en tabaquismo. La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR tiene acreditadas más de 70 consultas especializadas en tabaquismo distribuidas por todo el territorio español y ubicadas en los servicios de neumología de los principales hospitales públicos españoles.
La ayuda para dejar de fumar debe ser complementaria entre el médico de atención primaria y el neumólogo De esta forma es fácil ver como la atención al fumador para ayudarle dejar de serlo debe ser complementaria entre el médico de atención primaria y el neumólogo. El neumólogo es algo así como el especialista en el tratamiento del tabaquismo.
Es inexplicable que haya un visado para los nuevos tratamientos, mejoran la calidad de vida de los pacientes y disminuyen las hospitalizaciones EVALI que está afectando a más de 2000 personas en Estados Unidos y que ya ha provocado la muerte en 39 de ellas. ¿Por qué existe un visado para el tratamiento de la epoc? Es inexplicable. En el momento actual disponemos de nuevos medicamentos para el tratamiento de la epoc. Son nuevos fármacos innovadores que aportan valor al tratamiento de la epoc, que mejoran la calidad de vida de los pacientes con epoc más avanzada y que disminuyen las hospitalizaciones y las reagudizaciones de estos pacientes.
Los nuevos tratamientos no encarecen el coste del tratamiento
¿Vapeadores y tabaco deberían tener un tratamiento similar? Efectivamente, el consumo de nicotina a través de los dispositivos electrónicos (cigarrillos electrónicos) se ha mostrado como tóxico para el organismo humano. Se sabe que en el vapor liberado por estos dispositivos hay sustancias como los carbonilos, partículas de metales e incluso sustancias oxidantes capaces de producir cáncer e infecciones respiratorias.
Recientemente, estamos asistiendo a la aparición de una nueva enfermedad pulmonar en sujetos que consumen cigarrillos electrónicos y que todavía no se sabe qué sustancia del vapor del cigarrillo electrónico la está causando. Se trata de la enfermedad conocida con el nombre de
Porque, además, son fármacos que no encarecen el coste del tratamiento actual. Pues bien, desde el Sistema Nacional de Salud se están poniendo dificultades para que los pacientes con epoc que más se pudieran beneficiar de los mismos, así lo hagan. Esto es sencillamente inexplicable.
El consumo de nicotina a través de los dispositivos electrónicos (cigarrillos electrónicos) se ha mostrado como tóxico para el organismo humano Página 19 ● www.isanidad.com ● especial Dia Mundial de la epoc 2019
epoc, la visión del paciente experto El Dr. Javier Palicio es neumólogo y pacientes de EPOC. Es el presidente de FEANER (Federacion Española de Asociaciones de pacientes alergicos y con Enfermedades Respiratorias )
una inspiración máxima). Cuando CVF y FEV están disminuidas debe hacerse un estudio más completo. La epoc detectada en fase leve se puede parar su evolución con medidas higiénicas sin necesidad de medicación, que sí será necesaria en las siguientes fases. Siempre es necesario dejar de fumar.
Es necesario dejar de fumar
Javier Palicio Presidente de FENAER
dismorfia pulmonar de los nacidos prematuros y de madres mayores.
El 20 de noviembre se celebra el día mundial de la epoc. Se trata de una patología muy poco diagnosticada a pesar de ser la causa de enfermedad en el 10 % de la población de más de 40 años. A estos datos llegamos por ignorancia en unas ocasiones y por evitar su constatación y no consultar dado la relación directa con el hábito de fumar en otras.
Los pacientes que notan fatiga o falta de aire al hacer cualquier esfuerzo, tos, flemas deberían de hacerse una espirometría
La epoc es causa de enfermedad en el 10% de la población de más de 40 años El tabaco es la causa principal de la alteración del árbol respiratorio, aunque también hay que tener en cuenta que la contaminación en el trabajo es otra causa. Incluso la causa puede venir por algunas alteraciones genéticas como el Déficit de Alfa 1 antitripsina, son factores de riesgo lo mismo que la
Los pacientes que notan fatiga o falta de aire al hacer esfuerzo, tos, flemas deberían de hacer una consulta. La epoc se detecta con la realización de la espirometría porque detecta una obstrucción del flujo o cantidad de aire espirado que el paciente es capaz de soplar en una espiración forzada (CVF - capacidad máxima de captar y expulsar aire en condiciones forzadas). y cuánto consigue soplar en el primer segundo. También el Volumen Espiratorio Forzado (VEF - la cantidad de aire expulsado durante el primer segundo de la espiración máxima, realizada tras
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Hoy día la frecuencia de la epoc en mujeres aumenta hasta casi igualarse a la de los varones. Las terapias con inhaladores son hoy día muy eficaces y alivian la obstrucción y por tanto la fatiga de los pacientes. El principal problema es la buena utilización de los dispositivos para administrarse correctamente. De hecho, existen dispositivos con dos medicaciones en el mismo y recientemente incluso con tres, el objetivo es no tener que utilizar varios dispositivos.
Hoy día la frecuencia de la epoc en mujeres aumenta hasta casi igualarse a la de los varones Como presidente de FENAER también recomiendo a los pacientes respiratorios, y quizá deberíamos decir a la población general, hacer ejercicios de fisioterapia respiratoria. Se trata de aprender a respirar correctamente y para esto les ofrecemos un programa online fisioterapiarespiratoria.org. FENAER, ASBIEPOC y otras muchas organizaciones de pacientes estamos presentes en hospitales y centros sanitarios.
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