Numéro 010 Avril 2009

N° 10 - Avril 2009

DOCTI

news

Dispense de timbrage, Autorisation N° 1397

Magazine Professionnel d’Information Médicale

La santé mentale devrait recevoir 10% du budget de la santé publique.

Elle en reçoit moins de 1% au Maroc.

Pr Driss Moussaoui Chef de service de psychiatrie du CHU de Casablanca

Dépression

Le labyrinthe du désespoir FONDAMENTAUX

diététique

Carences en vitamines Les secrets d’un corps déstabilisé

Dénutrition Evaluation diagnostique et thérapeutique chez les hospitalisés

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Editorial

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news

Magazine Professionnel d’Information Médicale

Directeur de publication et de rédaction Ismaïl BERRADA Rédactrice en chef Maria MOUMINE

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La dépression

Par Ismaïl Berrada

Cette grande inconnue

22 > Fondamentaux Les carences en micro-nutriments et en vitamines

14 > Diététique Dénutrition chez le malade hospitalisé

40 Les principes de prise en charge

4 > Flash santé Soleil et médicaments Attention aux ultraviolets!

Offert par :

18 > Univers Pharma SVR et CAP. L’innovation cosmétologique au pluriel

34 > Finances Capital étranger

48 > évasion FCE Pharma 2009 Salon de l’industrie pharmaceutique Paulista 30

> Institutionnel Entretien avec le Pr Driss Moussaoui

DOCTI

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> Dossier

Le printemps des espoirs !

Le printemps des poètes, le printemps du cinéma, le printemps des arts… mais il y a aussi le PRINTEMPS DU PATIENT !

L’idée pourrait paraître incongrue ou tirée par les cheveux. Pourtant… c’est le seul événement au Maroc où sont portées haut et fort les souffrances de ces plus de 3 millions de Marocains atteints de maladies graves et chroniques.

Selon l’OMS, cette nouvelle menace sur la santé était à l’origine de 35 millions des 58 millions de décès enregistrés en 2005 et elle causera la mort de 400 millions de personnes dans le monde au cours de la prochaine décennie.

Les chiffres sont plus qu’éloquents. Il faut donc se rendre à l’évidence.

La perception, quelque peu désinvolte et en tout cas inappropriée par rapport à ces maladies, doit impérativement être repensée dans notre pays. Un meilleur accès aux soins et aux médicaments en constitue le premier pas. L’AMO a certes permis d’importants acquis à ce niveau. Toutefois, une prise en charge totale et préalable pour l’ensemble des 41 pathologies entrant dans cette catégorie tarde à venir.

Sachant que le traitement et les complications éventuelles générées par ces dernières coûtent très cher, aussi bien au malade qu’à l’Etat.

De ce fait, n’aurait-il pas été plus judicieux de commencer par résoudre cette problématique avant de se pencher sur l’extension de l’AMO aux soins ambulatoires?

M

Secrétaire de rédaction Rania KADIRI

Chef de publicité Leila BAHAR

Design et infographie Yassir EL HABBI

Impression Idéale

Direction commerciale A. BERRADA

DOCTINEWS est édité par Prestige diffusion

Impact de l’investissement 46 > Sélection Quand le Maroc se modernisera…

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Dossier de presse : 08/22 Dépôt légal : 2008 PE0049 ISSN : en cours DOCTINEWS est tiré à : 25.000 exemplaires

Doctinews - N°10 - Avril 2009

Soleil et médicaments Attention aux ultraviolets !

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Dans sa livraison de mars, la revue Prescrire a publié un intéressant article sur les photodermatoses, ces affections cutanées dues à une exposition aux rayons ultraviolets. Car de nombreux médicaments augmentent la sensibilité aux UV. Pour certains, cette propriété est recherchée en thérapeutique (par exemple, pour traiter le psoriasis) mais le plus souvent, c’est un effet secondaire indésirable.

La dépression, ça donne du ventre

Flash santé

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Les personnes dépressives les plus âgées ont tendance à avoir une surcharge pondérale. C’est la conclusion d’une étude menée à Amsterdam.

Après cinq années d’évaluation des critères d’appréciation tels que tour de taille, diamètre antéro-postérieur, quantité de graisse abdominale, un lien a été mis en évidence entre état dépressif, élévation du diamètre sagittal et celle de la graisse abdominale. Raison invoquée, le stress chronique pourrait activer certaines aires cérébrales conduisant à une augmentation du cortisol, responsable de l’accumulation de graisse dans les viscères.

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5e Rencontre Franco-Marocaine de Néphrologie

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«Rein et cancer», tel a été le thème central choisi pour cette rencontre organisée par la société marocaine des maladies rénales. S’étalant du vendredi 13 au dimanche 15 mars, à l’Hôtel Golden Tulipe, à Rabat, elle a été marquée par la participation d’experts marocains et français dont une vingtaine de conférenciers spécialistes de ces sujets pointus dont les connaissances et les réflexions ont enrichi les débats.

Le programme arrêté a notamment passé en revue les aspects néphrologiques, l’association entre le cancer et les reins, les hémopathies malignes et le rein, les actualités en matière de cancers du rein, cancers et transplantation rénale.

Printemps du patient. Les affections de longue durée, une priorité Le «Printemps du patient», version 2009, aura lieu le jeudi 16 avril 2009 à Casablanca, sous le thème «Maladies graves et chroniques. Les connaître pour mieux les prendre en charge». Cet événement, initié par le collectif associatif Printemps du patient, est dédié à l’étude des problématiques des patients marocains atteints de maladies graves et chroniques.

Pour les organisateurs, malgré les nombreux acquis de l’AMO, plusieurs lacunes empêchent les patients de bénéficier pleinement des bienfaits de ce nouveau régime. « Notre pratique au quotidien montre qu’il y a un réel et pressant

besoin en matière de sensibilisation.

Nous recevons chaque jour dans nos cabinets des patients qui ignorent leurs droits en termes d’accès aux soins et aux médicaments. Les citoyens marocains ne connaissent pas leurs droits à la santé.

L’ensemble des professionnels de la santé doivent se mobiliser pour sensibiliser les Marocains à travers une communication de masse», affirme le Professeur Driss Jamil, Président du Collectif associatif du Printemps du patient.

En outre, tout en soulignant la priorité en matière de règlement du problèmes des maladies graves et chroniques avant de se pencher sur

la question des soins ambulatoires, le collectif insiste sur le fait que la prise en charge totale et préalable des 41 affections de longue durée (ALD) doit figurer parmi les premières priorités de toutes les instances concernées par L’AMO.

COMPOSITION :Principe actif : Diclofenac Sodium Excipient : q.s.p comprimé enrobé, suppositoire et solution injectable PRESENTATION : Voltarène 25 mg & 50 mg comprimé enrobé. Boite de 30 Voltarène LP 75 mg comprimé enrobé . Boite de 20 Voltarène LP 100 mg comprimé enrobé. Boite de 10 Voltarène 12,5 mg & 25 mg & 100 mg suppositoire. Boite de 10 Voltarène 75 mg/3 ml solution injectable. Boite de 2 & 5 ampoules. INDICATIONS THERAPEUTIQUES : Forme Comprimé enrobé 25 & 50 mg et Forme suppositoire tous dosages : Chez l’adulte : Traitement symptomatique au long cours des rhumatismes inflammatoires chroniques notamment polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante de certaines arthroses douloureuses et invalidantes Traitement symptomatique de courte durée des poussées aigues des rhumatismes abarticulaires, arthrites microcristallines, arthroses, lombalgies, radiculalgies sévères. Traitement adjuvant des manifestations inflammatoires en rapport avec le domaine ORL. Chez l’enfant : Rhumatismes inflammatoires infantiles Forme comprimé LP 50 & 100 mg : Traitement d’entretien des affections rhumatismales chroniques pour lesquelles, lors de l’utilisation des formes dosées à 25 mg & 50 mg , la posologie de 75 mg ou 100 mg s’est révélée adéquate. Pour le LP 50 mg : Traitement symptomatique de courte durée des poussées aigues d’arthrose. Forme injectable : Sciatiques aigues, lombalgies aigues, crises de coliques néphrétiques, rhumatismes inflammatoires en poussée aigue. PROPRIETE PHARMACODYNAMIQUE : Le Diclofénac est un anti-inflammatoire non stéroïdien dérivé de l'acide phénylacétique, du groupe des acides aryl-carboxyliques. Il a une activité anti-inflammatoire, antalgique et antipyrétique. Le Diclofénac inhibe la synthèse des prostaglandines et l'agrégation plaquettaire. Le Diclofénac soulage la douleur causée par les poussées inflammatoires, les enflures / oedèmes, la fièvre et il peut être utilisé dans le traitement de l'arthrite aiguë et chronique, les lombalgies, les syndrômes arthrosiques, les rhumatismes localisés dans les tissus mous, les enflures douloureuses ainsi que dans l'inflammation faisant suite à des traumatismes ou à la chirurgie. PROPRIETE PHARMACOCINETIQUE : Absorption L'absorption du diclofénac potassium, administré sous forme de dragées, est complète et rapide. L'absorption commence immédiatement après l'administration. La quantité de diclofénac absorbée est la même que lors de l'administration d'une dose équivalente de diclofénac sodium en dragées gastrorésistantes. Des concentrations plasmatiques maximales moyennes de 5,5 µmol/l sont atteintes environ 5 à 20 min après la prise d'un sachet à 50 mg. La prise avec de la nourriture ne diminue pas la quantité du diclofénac absorbé, mais peut légèrement retarder l'absorption et ralentir la vitesse d'absorption. Distribution Le diclofénac est lié à 99,7% aux protéines sériques, principalement à l'albumine (99,4%). Le calcul du volume de distribution apparent donne des valeurs se situant entre 0,12 et 0,17 l/kg. Le diclofénac pénètre dans le liquide synovial, où les concentrations maximales sont atteintes 2 à 4 h après le pic plasmatique. La demi-vie apparente d'élimination du liquide synovial est de 3–6 h. Les concentrations de principe actif dans le liquide synovial sont plus élevées que les concentrations plasmatiques déjà deux heures après le pic plasmatique et le restent pendant une période pouvant aller jusqu'à 12 h. Métabolisme La biotransformation du diclofénac s'effectue en partie par glucuroconjugaison de la molécule inchangée mais surtout par hydroxylation et par méthoxylation simples et multiples entraînant la formation de différents métabolites phénoliques (3'-hydroxy, 4'-hydroxy, 5-hydroxy, 4',5-dihydroxy et 3'-hydroxy-4'-méthoxy diclofénac) qui sont éliminés pour la plupart sous forme glycuroconjuguée. Deux de ces métabolites phénoliques sont pharmacologiquement actifs mais à un degré nettement moindre que le diclofénac. Élimination La clairance plasmatique totale du Diclofénac est de 263 ± 56 ml/min (moyenne ± écart-type). La demi-vie plasmatique terminale est de 1–2 h. Quatre des métabolites, dont les deux actifs, ont également une demi-vie plasmatique brève de 1–3 h. Un autre métabolite, le 3'-hydroxy-4'-méthoxy Diclofénac, a en revanche une demi-vie nettement plus longue mais il est pratiquement inactif. Environ 60% de la dose sont éliminés dans les urines sous la forme de métabolites. Moins de 1% est excrété sous forme inchangée. Le reste est éliminé sous forme de métabolites, par la bile avec les fèces. Cinétique pour certains groupes de patients Aucune relation significative entre l'âge des patients et l'absorption, le métabolisme ou l'excrétion du médicament n’a été observée. Chez les insuffisants rénaux, la cinétique de dose unique administrée selon le schéma posologique habituel ne permet pas de conclure à une accumulation du principe actif inchangé. Lorsque la clairance de la créatinine est inférieure à 10 ml/min, la concentration plasmatique des métabolites à l’état d’équilibre est environ quatre fois supérieure à celle enregistrée chez les sujets sains.

Les métabolites sont finalement éliminés par voie biliaire. En présence d'une insuffisance hépatique (hépatite chronique ou cirrhose non décompensée), la cinétique et le métabolisme du diclofénac sont les mêmes que chez les patients dont le foie est intact. DONNEES PRECLINIQUES: Le Diclofénac n’a pas d’influence sur la fertilité des géniteurs (rats) ou sur le développement pré-, péri- et postnatal des jeunes animaux. Aucun effet tératogène n’a été observé chez le rat, la souris et le lapin. Au cours de différents tests in vitro et in vivo, aucun effet mutagène n’a été observé et les études à long terme chez le rat et la souris n’ont pas montré d’effet carcinogène. POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION : Adultes Dragées gastrorésistantes, suppositoires 100 mg: La posologie initiale recommandée est de 100–150 mg par jour pour les dragées gastrorésistantes et les suppositoires Voltarène. Dans les cas bénins et lors de traitement à long terme, 75–100 mg par jour sont habituellement suffisants. La posologie quotidienne est généralement fractionnée en 2–3 doses. Pour supprimer les douleurs nocturnes et la raideur matinale, la prise de dragées gastrorésistantes dans la journée peut être complétée par l'application d'un suppositoire avant le coucher (la dose quotidienne maximale étant de 150 mg). Les dragées gastrorésistantes doivent être avalées entières avec beaucoup de liquide, de préférence avant les repas. Dragées LP La posologie quotidienne recommandée de Voltarène LP est de 100–150 mg, soit 1 dragée Voltarène LP 100 ou 2 Voltarène LP 75 par jour. Dans les cas bénins et lors de traitement à long terme, 1 dragée Voltarène LP 75 ou 1 dragée Voltarène LP LP 100 par jour est habituellement suffisant. Lorsque les symptômes sont plus marqués la nuit ou le matin, la prise de Voltarène LP s'effectuera plutôt le soir. Les dragées doivent être avalées entières avec un peu de liquide, de préférence au cours des repas. Enfants: Enfants à partir de 1 an: 0,5–2 mg/kg de poids corporel/jour selon la gravité de l'affection, répartis en 2–3 doses. Dans l'arthrite chronique juvénile, on peut augmenter la dose quotidienne jusqu'à un maximum de 3 mg/kg de poids corporel, répartis en plusieurs doses. Ne pas administrer Voltarène chez les enfants de moins de 1 an. Les dragées gastrorésistantes Voltarène à 50 mg, les dragées LP LP 75 & 100 mg et les suppositoires à 50 mg et 100 mg ne conviennent pas en pédiatrie. Ampoules injectables : Injection intramusculaire Traitement d'attaque des affections suivantes: Exacerbations de rhumatisme inflammatoire ou dégénératif: polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante, arthroses et arthroses vertébrales, syndromes vertébraux douloureux, rhumatisme extra-articulaire. Crises de goutte aiguës. Colique néphrétique et hépatique. États inflammatoires et oedémateux douloureux post-traumatiques et post-opératoires. Crises de migraine sévères. Perfusion intraveineuse Traitement ou prévention des douleurs post-opératoires en milieu hospitalier. CONTRE –INDICATION : Hypersensibilité connue au principe actif ou à l’un des excipients du médicament Antécédent de réactions allergiques (comme bronchospasme, rhinite aiguë, polype de la muqueuse nasale, urticaire) après la prise d’acide acétylsalicylique ou d’un autre anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS); Antécédents récents de rectites ou de réctorragies, proctites (formes susppositoires) Durant le 3ème trimestre de la grossesse (cf. «Grossesse/Allaitement»); Ulcères gastriques et/ou duodénal actifs ou hémorragies gastro-intestinales; Maladies intestinales inflammatoires comme la maladie de Crohn ou la colite ulcéreuse; Insuffisance cardiaque grave; Insuffisance hépatique grave (Child-Pugh classe C); Insuffisance rénale grave (clairance de la créatinine <30 ml/min); MISES EN GARDE ET PRECAUTIONS P ARTICULIERES D’EMPLOI : L’indication sera établie avec rigueur et la surveillance médicale sera effectuée soigneusement chez les patients présentant des troubles gastro-intestinaux, des antécédents évocateurs d'ulcère gastro-intestinal ou une atteinte de la fonction hépatique. Les hémorragies gastrointestinales ou les ulcères/perforations peuvent avoir des conséquences graves chez les patients âgés et peuvent se produire à n'importe quel moment pendant le traitement sans qu'il y ait nécessairement de signes avant-coureurs ou d'antécédents. Dans les rares cas où une ulcération ou une hémorragie gastro-intestinale apparaissent sous Diclofenac, le traitement doit être interrompu. Compte tenu de l'importance des prostaglandines dans le maintien de l'irrigation rénale, une prudence particulière s'impose chez les sujets présentant une atteinte fonctionnelle cardiaque ou rénale, les patients âgés, les malades sous diurétiques et ceux présentant une importante diminution du volume de liquide extracellulaire, quelle qu'en soit la cause, p.ex. dans la phase pré- ou post-opératoire lors d'interventions chirurgicales lourdes. C'est pourquoi il est recommandé de surveiller par précaution la fonction rénale lorsque Diclofenac est utilisé dans ces cas-là. L'arrêt du traitement entraîne généralement un retour à l'état précédent du traitement. En se basant sur des considérations médicales générales, la prudence s'impose chez les sujets très âgés. Il est recommandé en particulier d'administrer la dose minimale efficace chez les patients âgés fragiles ou chez ceux dont le poids corporel est faible. Comme avec d’autres AINS, une ou plusieurs enzymes hépatiques peuvent augmenter sous Diclofenac. Ceci a été observé avec le diclofénac au cours d'études cliniques et peut apparaître chez environ 15% des patients mais s'accompagne cependant rarement de symptômes cliniques. L'importance clinique de ce phénomène n'est pas connue. Dans la plupart des cas, il s'agit d'élévations limitrophes. Occasionnellement (dans 2,5% des cas), il s’agissait d’une augmentation modérée des enzymes hépatiques (=3–<8× la limite supérieure des valeurs normales) alors que l'incidence des augmentations marquées (=8× la limite supérieure des valeurs normales) n’était que d’env. 1%. Au cours des études cliniques mentionnées ci-dessus, parallèlement à l'augmentation des enzymes hépatiques, des lésions hépatiques cliniquement manifestes ont été observées dans 0,5% des cas. En général, l'augmentation des enzymes hépatiques était réversible après l'arrêt du traitement. Il faut toutefois rappeler que Diclofenac n'est recommandé que pour les traitements de courte durée (maximum 3 jours). Le traitement par Diclofenac doit être interrompu lorsque les troubles de la fonction hépatique persistent ou s’aggravent ainsi que lorsque des signes ou symptômes cliniques d'hépatopathie (p.ex. hépatite) ou d’autres manifestations apparaissent (p.ex. éosinophilie, éruption cutanée, etc.). Parallèlement à l'augmentation des enzymes hépatiques de rares cas de réactions hépatiques graves, (y compris d'ictère) et de cas isolés d'hépatite fulminante mortelle, ont été rapportés. Une hépatite peut se produire sans symptômes avantcoureurs. La prudence s'impose chez les patients atteints de porphyrie hépatique car Diclofenac pourrait déclencher une crise. Un traitement de courte durée avec Diclofenac dans les indications citées ci-dessus se révèle généralement suffisant. Dans le cas où, contrairement aux recommandations d'utilisation, Diclofenac est administré sur une période plus longue, il est conseillé, comme pour tous les antiinflammatoires non stéroïdiens hautement actifs, de contrôler régulièrement la formule sanguine. Une inhibition temporaire de l'agrégation plaquettaire est aussi possible avec Diclofenac comme avec les autres AINS. Une surveillance attentive s'impose chez les patients souffrant de troubles de la coagulation. De par ses propriétés pharmacodynamiques, Diclofenac peut comme d'autres AINS masquer une symptomatologie infectieuse.Comme avec d'autres AINS, des réactions allergiques (y compris anaphylactiques/anaphylactoïdes) peuvent apparaître dans de rares cas, même en l'absence de tout traitement antérieur par le médicament. INTERACTIONS : Lithium, digoxine Lors d’administration concomitante, Diclofenac peut augmenter la concentration plasmatique du lithium et de la digoxine. Diurétiques Comme d’autres AINS, dont Diclofenac peuvent inhiber l'efficacité des diurétiques. En outre, le traitement concomitant par les diurétiques d'épargne potassique peut parfois s'accompagner d'une hyperkaliémie, d'où la nécessité de mesurer fréquemment la kaliémie. AINS L'administration concomitante d'un autre AINS par voie systémique peut augmenter la fréquence des effets indésirables. Anticoagulants Bien que les études cliniques n'indiquent pas que diclofénac influence l'effet des anticoagulants des cas isolés de risque accru d'hémorragie lors d'emploi concomitant de diclofénac et d'anticoagulants ont été rapportés; c’est pourquoi une surveillance clinique étroite est recommandée dans de tels cas. Antidiabétique Des essais cliniques ont montré que diclofénac peut être administré conjointement avec des antidiabétiques oraux sans en modifier leur effet clinique. Cependant, des cas isolés d'effets hypoglycémiants et hyperglycémiants en présence de diclofénac ont été rapportés, rendant nécessaire une modification de la posologie des médicaments hypoglycémiants. Méthotrexate La prudence s'impose lorsque des AINS sont administrés moins de 24 h avant ou après un traitement au méthotrexate, car la concentration sanguine et la toxicité du méthotrexate peuvent augmenter. Ciclosporine La néphrotoxicité de la ciclosporine peut être accrue par les effets des AINS sur les prostaglandines rénales. Antibiotiques du groupe des quinolones Des cas isolés de convulsions qui pourraient être dues à l'association d'AINS et de quinolones ont été rapportés. EFFETS INDESIRABLES : Fréquences: très fréquent (>1/10), fréquent (>1/100 <1/10), occasionnel (>1/1000 <1/100), rare (>1/10’000 <1/1000), très rare (<1/10’000). Circulation sanguine Très rare: thrombopénie, leucopénie, agranulocytose, anémie hémolytique, anémie aplasique. Système immunitaire Rare: réactions d’hypersensibilité, par ex. asthme, réactions générales anaphylactiques/anaphylactoïdes, y compris hypotension. Très rare: vasculite, pneumonite. Système nerveux Occasionnel: céphalées, étourdissements, vertiges. Rare: asthénie. Très rare: troubles de la sensibilité y compris paresthésies, troubles de la mémoire, désorientation, insomnie, irritabilité, convulsions, dépression, anxiété, cauchemars, tremblements, réactions psychotiques, méningite aseptique. Troubles oculaires Très rare: troubles de la vision (baisse de l’acuité visuelle, diplopie). Oreille Très rare: baisse de l’acuité auditive, bourdonnements d’oreilles. Troubles cardiaques Très rare: palpitations, douleurs thoraciques, hypertension, insuffisance cardiaque. Troubles gastro-intestinaux Occasionnel: douleurs épigastriques, autres troubles gastrointestinaux tels que nausées, vomissements, diarrhées, crampes abdominales, dyspepsie, flatulence, anorexie. Rare: hémorragie gastro-intestinale (hématémèse, melaena, diarrhées avec présence de sang), ulcère gastro-intestinal avec ou sans hémorragie/perforation. Très rare: stomatite aphteuse, glossite, troubles gustatifs, lésion oesophagiennes, sténoses intestinales de type diaphragmatique, affections abdominales basses, par ex.: colite hémorragique non spécifique, exacerbation de colite ulcéreuse ou de maladie de Crohn, constipation, pancréatite. Troubles hépatobiliaires Fréquent: augmentation des transaminases sériques (SGOT, SGPT), occasionnellement augmentation modérée (=3× la limite supérieure des valeurs normales) resp. marquée (=8× la limite supérieure des valeurs normales).Rare: hépatite accompagnée ou non d’ictère, très rarement fulminante Troubles cutanés Occasionnel: éruptions cutanées. Rare: urticaire. Très rare: éruptions bulleuses, eczéma, érythème polymorphe, syndrome de StevensJohnson, syndrome de Lyell (nécrolyse épidermique toxique), érythrodermie (dermatite exfoliatrice), chute de cheveux, réactions de photosensibilisation, purpura, y compris purpura allergique. Troubles rénaux Rare: oedème. Très rare: insuffisance rénale aiguë, hématurie, protéinurie, néphrite interstitielle, syndrome néphrotique, nécrose papillaire. SURDOSAGE: Le traitement de l'intoxication aiguë par les AINS consiste essentiellement en une surveillance clinique et en la mise en place de mesures symptomatiques. Le surdosage de Diclofenac n'engendre pas de tableau clinique caractéristique. Les mesures thérapeutiques en cas de surdosage sont les suivantes: Prévenir l'absorption le plus vite possible après l'ingestion de la surdose par lavage gastrique et administration de charbon actif. Les complications telles qu'hypotension, insuffisance rénale, convulsions, irritation gastro-intestinale et dépression respiratoire requièrent une surveillance clinique et un traitement symptomatique. Des mesures thérapeutiques spécifiques telles que diurèse forcée, dialyse ou hémoperfusion seront probablement inefficaces pour éliminer les AINS en raison de leur liaison protéique élevée et de leur métabolisme important. Titulaire de l’Autorisation de Mise sur le Marché : Novartis Pharma Maroc , 82 Bd Chefchaouni, Quartier industriel Aïn Sebaâ 20250 CASABLANCA. Tel 00-212-22-35-93-14 (1) Hernandez-Diaz S, Garcia Rodriguez LA. Association Between Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs and Upper Gastrointestinal Tract Bleeding/Perforation. An Overview of Epidemiologic Studies Published in the 1990s.

ARCH INTERN MED/VOL 160, JULY 24, 2000.

(2) RCP

Doctinews - N°10 - Avril 2009

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AMO. L’association Reins à l’écoute des bénéficiaires A l’occasion de la Journée Mondiale du Rein, célébrée le 12 mars dernier, l’association Reins a réalisé une étude auprès des patients dialysés avec l’objectif d’étudier la perception des bénéficiaires de l’AMO. Les résultats de cette enquête ont révélé que 69% des patients ont été informés sur leur assurance-maladie par leur entreprise et que 96% d’entre eux étaient en règle lors de la découverte de leur insuffisance rénale.

87% des sondés se déclarent satisfaits,

même si 40% d’entre eux ignorent le taux de remboursement de la dialyse. D’où la nécessité de mesures permettant une meilleure information.

En outre, 70% des patients affirment être obligés d’avancer de l’argent pour les médicaments anti-anémiques alors que 91% ne peuvent pas le faire par manque de ressources financières. Le retard de remboursement reste un des points les plus critiqués. Les attentes, à ce niveau, concernent essentiellement une plus grande facilité, notamment à travers une prise en charge totale.

A noter qu’au Maroc, ils sont pas moins de 3000 personnes qui, chaque année, nécessitent un traitement par dialyse dont une minorité seulement peut accéder aux soins nécessaires.

En mars. Sensibilisation au cancer colorectal au Maroc

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Problème de santé publique, le cancer colorectal est le troisième cancer chez l’homme et le deuxième chez la femme.

Rien qu’en 2005, il a été la cause de 655.000 décès dans le monde. En France, par exemple, chaque jour 100 cancers colorectaux sont découverts, soit environ 33.000 nouveaux cas par an, et 16 000 en meurent, soit 3 fois plus de décès que

ceux causés par les accidents de la route !

Au Maroc, les données statistiques sur le sujet font défaut. Médiatiser l’existence et la reconnaissance de cette maladie s’avère donc indispensable. Et c’est justement à cette mission que se consacrent l’association marocaine de la presse médicale (AMPM) et l’association Néo Vi House. Conscientes du fait que seule la sensibilisation peut prémunir la population de ce mal que le système de santé risque d’être incapable de gérer et de maîtriser, ces associations ont lancé conjointement la première édition de la campagne de sensibilisation au cancer colorectal au Maroc. Initiée sous le thème «En parler c’est déjà se protéger», cette action, qui s’est étalée tout au long du mois de mars, vise, entre autres, à mettre l’accent sur l’intérêt du dépistage et du diagnostic précoces dans le traitement de la maladie. Il est à rappeler qu’une telle initiative s’inscrit dans le cadre du mois de sensibilisation au cancer colorectal.

Mis en place par Europacolon, un réseau d’associations de malades européens, il a pour objectif de promouvoir les bons réflexes en termes de dépistage précoce de cette maladie, quatrième cause de décès par cancer dans le monde.

Cardiologie Le choix du médecin est aussi important

L

Les femmes souffrant de problèmes cardiaques auraientelles intérêt à consulter des cardiologues du même sexe?

A lire les résultats d’une étude publiée récemment dans l’ European Journal of Heart Failure et analysée par le Journal international de médecine (JIM), la réponse serait positive. Car, comme cela a déjà été démontré pour l’infarctus du myocarde, il semble bien qu’hommes et femmes présentant une insuffisance cardiaque chronique ne bénéficient pas des mêmes examens et ne se voient pas proposer les mêmes traitements. Et ces différences sont plus ou moins importantes selon le sexe de leur médecin.

L’AMO en chiffres

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Selon la CNSS, jusqu’au 31 janvier 2009, ce sont 2.287.223 personnes qui étaient couvertes par l’assurance maladie gérée par cet organisme. Le délai moyen de remboursement d’un dossier maladie est de 14 jours.

Les principales catégories de maladies dominantes chez les assurés sont les maladies cardiovasculaires, avec 39,8% des cas, et les pathologies métaboliques et endocriniennes (28,7%).

Doctinews - N°10 - Avril 2009

Lions Clubs Maroc

«Ensemble, nous vaincrons la cécité» S’il existe un sentiment de fierté à participer à une action de solidarité sociale, le plus légitime est celui que l’on ressent lorsque l’on est impliqué dans une œuvre de longue haleine, au profit d’un grand nombre de bénéficiaires répartis à travers le pays et qui mobilise diverses potentialités à la fois techniques, scientifiques, logistiques et humaines.

Abdelkader Masnaoui, Gouveneur du Lions Clubs International District 416 - Maroc

Flash santé

C

8

e sont exactement les conditions qu’offre au Lions Clubs International, via son réseau au Maroc, le plan d’action lancé fin 2008 par le ministère de la Santé pour la Lutte Contre La Cécité Réversible.

Souhaitant marquer une forte présence dans cette lutte et apporter toute sa force de contribution, notre association a conçu un plan d’action spécifique pour la période 2009 – 2012. L’essentiel de ce plan s’articule autour de cinq composantes majeures.

L’accompagnement des différentes délégations du ministère de la Santé dans leurs programmes de renforcement de lutte contre la cataracte vient en tête de liste. Il doit normalement tendre vers la réalisation, dans les formations hospitalières, de trois mille opérations par million d’habitants chaque année.

Il est également question de soutenir les associations médicales marocaines qui disposent d’unités mobiles d’intervention pour la lutte contre la cécité en milieu rural, dont les populations sont éloignées d’un centre public de santé.

Notre ONG veillera aussi à aider au développement, au Maroc, d’une banque des yeux fonctionnant sous l’égide d’une entité médicale publique et bénéficiant du support du Lions Clubs International à travers son réseau mondial formé d’une soixantaine d’unités dans différents pays. Parallèlement, elle contribuera à l’instauration d’un diplôme universitaire pour la formation en ophtalmologie au profit du personnel médical en activité et susceptible d’englober des professionnels originaires des pays de l’Afrique francophone. Dernier point de la feuille de route arrêtée, la création d’un Centre national pour la production de lunettes au profit des enfants nécessiteux, malvoyants et en cours de scolarité.

Pour concrétiser ce plan d’action 2009-2012, les Lions Clubs du Maroc ont pris l’initiative de créer une structure spécifique à ce projet sous la dénomination «Réseau des Lumières». Outre la définition et la planification de la stratégie opérationnelle d’accompagnement des politiques publiques en matière de lutte contre la cécité réversible, ce projet s’est fixé comme mission la recherche et la gestion des moyens nécessaires à la mise en œuvre de la stratégie d’accompagnement arrêtée. Il se consacrera également à assurer, en coordination avec toutes les parties prenantes, publiques et privées, le déploiement des actions programmées, ainsi qu’à rendre compte et à assurer la diffusion publique des résultats obtenus. Sans oublier qu’il aura à entreprendre toute action de sensibilisation et de réflexion visant, de façon générale, à améliorer l’environnement et les conditions de lutte contre la cécité.

C’est précisément dans ce cadre que les Lions Clubs du Maroc ont organisé, en partenariat avec la Société Marocaine d’Implantologie et de Chirurgie Réfractive (SAMIR), une journée de réflexion sur la greffe de cornée au Maroc. L’objectif de cette rencontre qui a eu lieu les 20 et 21 mars dernier était l’analyse des enjeux, des contraintes et des possibilités de développement, avec le concours de diverses personnalités scientifiques et la participation active d’un public intéressé.

Réduire la mortalité maternelle à 50 pour 100.000 naissances vivantes et la mortalité infantile à 15 pour mille naissances vivantes.

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Smedian

32e congrès… promesse tenue!

Flash santé

Les congrès médicaux qu’organise la Société Marocaine d’Endocrinologie, Diabétologie et Nutrition (SMEDIAN), reflètent toujours les véritables préoccupations, les enjeux et les défis de la médecine Marocaine. Cette 32e édition n’a pas failli aux promesses avancées lors des précédentes.

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De g. à d., le Pr Chaieb (Tunisie), le Pr Foudil (Algérie), le Dr Chaouki (DELM) , le Pr Chraibi (SMEDIAN) et le Pr Shaltout (Egypte)..

es 20 et 21 février dernier s’est tenu, à Rabat, le 32e Congrès National de la Société Marocaine d’Endocrinologie, Diabétologie & Nutrition, un des rendez-vous médicaux les plus importants du pays.

Cette année, comme pour les autres années d’ailleurs, le succès a d’abord été attesté par la participation record de congressistes et participants nationaux, maghrébins et étrangers à ce grand rendez-vous de la médecine. Plate-forme d’échange de disciplines et d’expériences, il a réussi à réunir, pendant deux jours, endocrinologues ainsi que pédiatres, cardiologues, néphrologues, chirurgiens, chirurgiens-dentistes…

Lors de la séance d’inauguration, qui a eu lieu le vendredi 20 février, a été enregistrée la présence de très nombreuses personnalités. Dont les présidents des sociétés savantes de diabétologie et d’endocrinologie de Tunisie, d’Algérie et d’Egypte, qui sont venus enrichir de leurs expériences les travaux de cette rencontre, sachant qu’une telle

participation entre dans le cadre d’un réseau très solide de partenaires que la Smedian a réussi à constituer tout au long de ses 32 années d’existence.

Le ministère de la Santé, première instance concernée, qui ne pouvait manquer cet événement d’envergure, été représenté par le Dr Noureddine Chaouki, directeur de l’Epidémiologie et de la Lutte contre les Maladies. Lors de son intervention, ce dernier a mis en exergue les efforts déployés par le département de tutelle en matière de prévention et de lutte contre les maladies chroniques comme le diabète. Un tel intérêt s’inscrit dans le cadre des nouvelles orientations définies par le ministère de la Santé, dans la stratégie 2008-2012.

Diabète, HTA, obésité…

Ce congrès a été également l’occasion d’aborder une très grande diversité de thèmes: diabète, HTA, obésité… Toutefois, les interventions relatives aux goîtres et au risque cardio-vasculaire et

métabolique ont pris le pas sur le reste.

Un tel choix répond, comme l’explique le Professeur Abdelmjid Chraïbi, Président du congrès, à la volonté de cette société savante de suivre l’évolution de certaines maladies ou facteurs de risques qui représentent une véritable menace pour la santé de la population marocaine.

Formation continue Le programme a par ailleurs compris la tenue d’ateliers entièrement dédiés à la formation continue des participants, ainsi que des tables rondes au contenu riche et varié, animées par d’éminents praticiens venus des différents CHU du Royaume et des pays invités.

Au menu enfin, des symposiums pertinents qui ont abordé, entre autres, les dernières nouveautés en matière de traitements du diabète. À noter que lors de ces journées, les membres de la Smedian ont élu leur nouveau Bureau dont le Professeur Fatima Marouane est la nouvelle Présidente.

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Chlorhexidine

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HOMEOCARYL, une pâte dentifrice au fluor haute dilution

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Dichlohydrate de cétirizine

e dentifrice HOMEOCARYL, associé à un bon brossage des dents, contribue à l’hygiène dentaire et à la bonne santé des gencives.

Sa formule contient: - Du fluorure de sodium : le fluor, dosé à haute dilution, permet de protéger et renforcer l’émail des dents, - De la vitamine B5 : constituant de la Coenzyme A, elle favorise la régénération des cellules, - Du carbonate de calcium : il facilite l’action du brossage et aide à débarrasser les dents des particules résiduelles d’aliments, sans altérer l’émail, - De l’arôme chlorophylle : pour une haleine fraîche, - Sans colorant.

Il existe aussi sur le marché marocain le dentifrice HOMEOCARYL «gencives sensibles», qui se distingue par la présence dans sa formule de l’acide 18-B-glycyrrhétinique et de la sauge.

Les propriétés apaisantes de l’acide 18-B-glycyrrhétinique et les vertus de la sauge contribuent au confort des gencives sensibles.

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Laboratoires: MSD Indications thérapeutiques: Traitement de l’ostéoporose post-ménopausique, réduit le risque de fractures vertébrales et de la hanche Présentations: Boîte de 4 comprimés PPM 550.00DH

Laboratoires: VITABIOTIC Importation et distribution: IPHABIOTICS Indications thérapeutiques: Prise en charge globale de la carence en fer.

Améliore significativement le profil sanguin, le poids et la taille, l’appétit, l’attention, la capacité d’apprentissage et les performances intellectuelles.

Présentations: Solution buvable 200 ml PPM 99.00 DH

Alendronate/colécaciférol

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Laboratoires: VITABIOTIC Importation et distribution: IPHABIOTICS Indications thérapeutiques: Calcithérapie complète chez la femme enceinte et la croissance chez l’enfant.

Prévention de l’ostéoporose chez la femme ménopausée et l’homme de plus de 60 ans.

Présentations: Boîte de 30 comprimés PPM 99.00 DH Solution buvable 200 ml PPM 109.00 DH

Vit B12

LUMIGAN Bimatoprost 0,3 mg/ml

Laboratoires: ALLERGAN Ophtalmologie Indications thérapeutiques: Réduction de la pression intra-oculaire élevée chez les patients atteints de glaucome chronique à angle ouvert ou d’hypertonie intra-oculaire.

Présentations: Flacon souple de 3 ml PPM 230.00 DH

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U

Lumière sur les ampoules… ne ampoule, ou phlyctène, est une cloque très fine, emplie d’un liquide translucide : la lymphe, qui se forme après des frottements et des pressions répétés contre un plan dur (chaussure, outil, manche de raquette...) au niveau des pieds ou des mains. Il y a d’abord irritation, puis séparation du derme et de l’épiderme comme une vraie brûlure. C’est une autodéfense de la peau, pour protéger les tissus situés en dessous. Si les frottements persistent, elle finit par éclater et la peau abîmée peut s’infecter. Une complication qui guette les sportifs de haut niveau, mais aussi les sportifs du dimanche, voire les dingues de mode, prêtes à souffrir plutôt que de renoncer à une jolie paire de chaussures.

URGO propose une gamme complète de pansements hydrocolloïdes pour traiter les ampoules de toutes sortes, talon, doigts, paume, orteils.

AIRLIX® Cétirizine, une nouvelle présentation

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es laboratoires Pharmaceutical Institute ont le plaisir de mettre à la disposition du corps médical une nouvelle présentation de la spécialité AIRLIX® en boite de 30 comprimés.

AIRLIX®, Cétirizine, en suspension buvable dosée à 5mg/5ml et comprimés dosés à 10 mg, est un antihistaminique de deuxième génération sans effets sédatifs indiqués dans le traitement des symptômes gênants des : - Rhinites allergiques intermittentes et persistantes, - Urticaires aiguës et chroniques, - Conjonctivites allergiques.

STATOR Simvastatine

Laboratoires: PROMOPHARM Indications thérapeutiques: Hypercholestérolémie mixte.

Prévention cardio-vasculaire Présentations: Boîte de 30 comprimés dosés à 10 mg PPM 72.00 DH Boîte de 30 comprimés dosés à 20 mg PPM 90.00 DH Boîte de 30 comprimés dosés à 40 mg PPM 171.00 DH

Skin’Up

Laboratoires: SKIN’UP Cosméto Textile Distribution: STERIFIL Indications: La minceur sans effort, affine la silhouette, réduit l’aspect peau d’orange, raffermit la peau.

Présentations: Corsaire PPM 720.00 DH Ceinture minceur PPM 595.00 DH Combi PPM 690.00 DH Recharge Brumes (flacon de 50 ml) PPM 240.00 DH

GYNOPHILUS

Laboratoires: COOPER MAROC Indications thérapeutiques: Rééquilibre et protège la flore vaginale Présentation: Boîte de 14 gélules vaginales PPC 69.00 DH

CELEBREX Celecoxib

Laboratoires: PFIZER Indications thérapeutiques: Traitement des signes et symptômes de l’arthrose, de la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite ankylosante Nouvelle Présentation: Boîte de 20 gélules dosées à 200 mg PPM 150.00 DH

FUCHS

Importation et distribution: EL AMINE PARA Indication thérapeutique: Hygiène dentaire.

Présentations: Gamme de brosse à dents à partir de 22.50 DH PPM Brosse premium PPM 28.50 DH Brosse électrique PPM 82.50 DH

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Les carences en micro-nutriments et en vitamines

Bien se nourrir pour mieux s’en prémunir Surnommées «la faim cachée», les carences en micro-nutriments et en vitamines compromettent le développement physique et intellectuel d’une personne sur trois dans le monde.

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fondamentaux

Avec la collaboration du Dr Farid Tadlaoui Diététicien nutritionniste - Casablanca

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argement invisibles, les carences en micro-nutriments et en vitamines (CMV) sont l’une des formes de malnutrition les plus répandues, dans les pays riches comme dans les pays pauvres. Elles sont particulièrement fréquentes chez les fœtus, les enfants de moins de trois ans et les femmes, avant et pendant la grossesse, et durant l’allaitement.

Liées à plusieurs facteurs dont une alimentation déséquilibrée, un alcoolisme chronique, une malabsorption digestive chronique, une grossesse à un âge avancé, ce problème de santé publique engendre de graves conséquences sur la santé. Selon un rapport publié par l’Unicef et l’Initiative Micronutriments, le tiers de la population mondiale ne peut réaliser son potentiel physique et intellectuel à cause de carences en vitamines et en minéraux.

Si l’anémie, le crétinisme et la cécité en sont les effets néfastes les plus connus, d’autres problèmes causés par des carences s’ajoutent à cette liste déjà longue. Ainsi, il a été scientifiquement prouvé que la carence en fer compromet le développement intellectuel chez les jeunes enfants et fait baisser

le niveau du QI national. Celle en vitamine A affaiblit d’environ 40% le système immunitaire des enfants de moins de cinq ans vivant dans les pays en développement, entraînant la mort d’un million d’enfants chaque année.

Et enfin, pour ne citer que ces exemples, une carence en iode durant la grossesse explique que chaque année, jusqu’à 20 millions de bébés naissent avec une forme ou une autre de handicap mental.

Se basant sur des enquêtes françaises portant sur de larges poPrès d’un tiers de la population marocaine souffre de malnutrition pulations (enquêtes SUVIMAX, supplémentation en vitamines et minéraux antioxydants), il a été prouvé que le statut nutritionnel des Français n’était pas si satisfaisant que ce que l’on attendait surtout au regard de l’abondance, pour ne pas dire de la pléthore des aliments (en quantité et en variété) et surtout de l’information nutritionnelle, et que si l’on ne parlait plus de carence, il était surtout question de déficience.

De nombreuses recommandations ont été publiées, concernant les apports nutritionnels conseillés portant sur les glucides, lipides, protides, acides aminés essentiels, vitamines, minéraux et oligo-éléments et ce, pour différents types de population (enfants, adultes , femmes et femmes enceintes, personnes âgées, sportifs...).

L’ampleur de la problématique au Maroc Au niveau national, les carences en micro-nutriments représentent un problème majeur de santé publique. En effet, au Maroc, les enquêtes régionales et nationales réalisées par le ministère de la santé ont révélé que la prévalence de l’anémie par carence en fer (en 2000) est de 37,2% chez les femmes enceintes, 31,5% chez les enfants âgés de 6 mois à 5 ans, 32,6% chez les femmes en âge de procréer et 18% chez les hommes. La prévalence de la carence en vitamine A (en 1996) est de 40,9% chez les enfants de 6 mois à 6 ans, avec 3,2% de cas sévères et 10% des femmes en âge de procréer de la région nord-ouest du Maroc présentent aussi une carence en vitamine A. Une prévalence de carence en iode

Qu’est-ce qu’ une vitamine ?

Les vitamines sont des molécules indispensables au bon fonctionnement de l’organisme humain, mais quand celui-ci est incapable de les synthétiser en quantité suffisante, il doit les puiser dans l’alimentation.

Elles sont au nombre de treize et se répartissent en deux catégories : - Les vitamines liposolubles, qui sont absorbées en même temps que les graisses et stockées. Elles sont solubles dans les solvants organiques. Ce sont les vitamines A, D, E et K. - Les vitamines hydrosolubles qui ne sont pas stockées de manière prolongée et qui sont excrétées dans les urines quand leur apport est excédentaire. Elles sont solubles dans l’eau. Il s’agit des vitamines C, B1, B2, PP, B5, B6, B8, B9, B12.

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fondamentaux

(en 1993) a montré que 22% des enfants âgés de 6 à 12 ans présentent un goître. La prévalence de la carence en vitamine D (en 1991) a montré que 2,5% des enfants présentaient un rachitisme radiologique.

Ce problème entraîne des pertes économiques considérables. Au Maroc, la carence en fer, à elle seule, engendre un manque à gagner d’environ deux milliards de dirhams par année. Et en iode, elle coûte l’équivalent de 1,48 % du PIB, soit 3,7 milliards de DH. Conscient des effets néfastes de telles carences sur la santé, le ministère de la Santé, en collaboration avec d’autres départements et partenaires, a mis en place un programme de prévention et de traitement. Celui-ci se base sur trois principales actions: la supplémentation en fer des femmes enceintes, l’enrichissement en fer des produits de base de grande consommation et l’éducation nutritionnelle et sanitaire de la population.

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La carence en vitamine A L’une des actions les plus marquantes entreprises dans ce cadre, est la campagne de lutte contre la carence en cette vitamine au cours du mois de Ramadan. Initiée par l’Unicef, en collaboration avec le ministère de la Santé, cette campagne avait pour objectif la distribution d’au moins 1,2 million de capsules de vitamine A aux enfants de moins de deux ans pour couvrir leurs besoins pendant une année. A travers cette action, les organisateurs ont tenu à sensibiliser la population sur l’importance de cette vitamine et les dangers liés à cette carence, tout en mettant l’accent sur la prévention.

Si une telle collaboration a eu lieu, c’est parce que le taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans peut être réduit de 23 % à l’aide de la supplémentation en vitamine A qui consiste à l’administrer, à titre préventif, sous forme de gélules à tous les enfants et aux femmes après leur accouchement. Cette supplémentation est effectuée selon un programme établi par le ministère de la santé, lequel prévoit une dose préventive pour les enfants de 6, 12 et 18 mois, et une autre pour toutes les mères après l’accouchement.

La lutte contre la mortalité infanto-juvénile constituant aujourd’hui l’une des principales priorités du ministère de la Santé, ce département a mis en place une stratégie d’intervention dont l’un des principaux axes est celui de la lutte contre la carence en micro-nutriments. Selon le ministère, les besoins annuels en vitamine A sont de l’ordre de 2.500.000 gélules. Actuellement, l’approvisionnement ne couvre que la moitié des besoins de la population ciblée par ce programme.

Vitamines A B1 B2 B3 (ou PP) B5 B6 B8 B9 B12 C D E K

Noms chimiques RétinolBéta-carotène (provitamine) Thiamine Riboflavine Acide nicotinique Acide pantothénique Pyridoxine/Pyridoxal/Pyridoxamine Biotine Acide folique Cobalamines Acide ascorbique Cholécalciférol (D3)Ergocalciférol (D2) Tocophérols Phylloquinone (K1)Ménaquinone (K2)

Principales conséquences de la carence en vitamines - Avitaminose A : l ésions oculaires : diminution de l’acuité visuelle (vision crépusculaire), boursouflement des paupières avec apparition de croûtes et dépilation, durcissement et opacité de la cornée, xérophtalmie, c’està-dire une ophtalmie sèche avec rougeur, sensation de cuisson, pouvant aboutir à la cécité. Arrêt de la croissance et diminution de la solidité des os.

- Avitaminose B1 : Béri-Béri, encéphalopathie alcoolique - Avitaminose B2 : l ésions muqueuses et cutanées (lèvre, bouche, langue...)

- Avitaminose B6 : arrêt de croissance, troubles nerveux, artériosclérose, baisse de l’immunité.

- Avitaminose B8 : fatigue, nausée, anorexie, douleurs musculaires, paresthésies, dermites, eczémas, altération des muqueuses, somnolence.

- Avitaminose B9 : insuffisance de globules rouges et de plaquettes dans le sang.

- Avitaminose B12 : anémie pernicieuse.

- Avitaminose B3 : p ellagre, intolérance solaire, inflammation des muqueuses digestives.

- Avitaminose C : défenses immunitaires, réduction du processus de cataracte...

- Avitaminose D : d éminéralisation, trouble dans la formation du squelette et des dents, trouble de la croissance, épaississement des articulations, anémie, tuberculose…

- Avitaminose E : durcissement des gaines tendineuses (maladie de Dupuytren), stérilité, anémie hémolytique du prématuré, neuropathie avec ataxie (malabsorption majeure).

- Avitaminose K : hémorragies, hématomes.

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SVR et CAP

L’innovation cosmétologique au pluriel

univers pharma

Plus de 450 pharmaciens ont répondu à l’invitation et ont assisté au séminaire organisé par le Centre Africain Pharmaceutique et les laboratoires SVR durant lequel ces derniers ont présenté leur nouvelle gamme, LYSALPHA.

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des spécialités pharmaceutiques destinées à la prescription et à être toujours au service des consommateurs. Après plus de 40 ans d’existence, les Laboratoires SVR continuent de s’imposer parmi les plus grands laboratoires de la cosmétologie médicale.

Gamme LYSALPHA, des produits à la hauteur des attentes On le sait, l’acné provoque fréquemment des lésions inesthétiques qui peuvent dans certains cas s’avérer durables. Ces lésions peuvent notamment avoir des conséquences fâcheuses sur la qualité de eutique et ral du Centre Africain Pharmac vie, tant en termes d’inconfort que Nabil Chraïbi, Directeur géné ce Fran SVR ires rato Opérations aux labo Loïe Dufilhol, Directeur des d’esthétique avec, pour résultat, Autour de Nabil Chraïbi, Direc- des opérations des Laboratoires un impact psychologique et social teur général du Centre Africain SVR. Ce dernier n’a pas manqué non négligeable.

Pharmaceutique et Loïe Dufilhol, de souligner sa satisfaction à pro- En effet, touchant principalement Directeur des Opérations aux la- pos des performances réalisées les zones exposées (visage, décolboratoires SVR - France, se sont par la gamme SVR au Maroc. De leté et dos), elles surviennent le regroupés des centaines de phar- telles performances, qui ne sont plus souvent durant l’adolescence, maciens de la ville de Casablanca certes pas le fruit du hasard, sont une période particulière d’instabiet régions. Ce séminaire, sous le étroitement liées à la performance lité et de fragilité émotionnelle. thème: «Innovation peaux grasses: de la distribution de leurs produits Avec la gamme LYSALPHA , interaction stress et sébum», a été au Maroc et à la demande gran- SVR met à la disposition des utilianimé par le Docteur Renan Besse, dissante des différents acteurs: sateurs une solution efficace contre titulaire d’un DESS en cosmétolo- dermatologues, pharmaciens et les imperfections dermiques liées à gie et responsable de gammes aux patients. La gamme LYSALPHA l’acné. Elle se présente de ce fait, laboratoires SVR-France. Lors de est le dernier-né des produits des comme une indication en soin actif cette rencontre qui a eu lieu le 18 laboratoires SVR. Cette référence pour les peaux à tendance acnéifévrier à l’hôtel Idou-Anfa, à Ca- en soins cosmétiques ambitionne que, favorisant ainsi la disparition sablanca, les convives ont pu ap- de faire preuve encore une fois de des points noirs et autres boutons. précier l’intervention du Directeur son engagement à mettre au point Ces résultats probants ne sont pas

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le fruit du hasard, mais la conséquence de sa formulation ultra-performante et de sa composition unique. Celle-ci s’appuie sur l’association inédite de 3 actifs sélectionnés pour rompre efficacement le cycle d’apparition des imperfections.

Le premier est le Zinc qui agit au cœur des pores et régule la production de sébum. Le deuxième, la Gluconolactone, est un PHA dont l’action exfoliante est aussi efficace et mieux tolérée que les AHA. Complétée par l’acide salicylique, elle transforme et affine le grain de peau, désincruste et resserre les pores.

L’actif Tephrosia Purpurea y représente la principale innovation de taille, puisqu’il est capable de réguler l’excès de sébum lié au stress. Son efficacité a été démontrée cliniquement par une diminution significative, à la fois du nombre de lésions inflammatoires (-36%) et du taux de sébum, sans oublier son excellente tolérance.

Agréablement parfumée, sa texture légère, non grasse (oil-free) est spécialement adaptée et pénètre rapidement. Résultat, la peau redevient douce, nette et saine, et le teint s’illumine.

Le Centre Africain Pharmaceutique lance son site Le séminaire consacré à la présentation de la gamme LYSALPHA a été également l’occasion de discuter des dernières nouveautés du Centre Africain Pharmaceutique.

Existant sur le marché depuis 2007, cette société a lancé un nouveau support de communication, sous forme d’un site web. www.centrepharmaceutique.com Le Centre Africain Pharmaceutique propose d’autres spécialités: compléments alimentaires, produits destinés à l’hygiène intime et aux soins bucco-dentaires.

Pour le concepteur de cet outil de communication, fournir une information complète et transparente reste un souci omniprésent. C’est ainsi que chacune des spécialités présentées est accompagnée d’une fiche descriptive définissant notamment ses indications et sa posologie. Des conseils pratiques n’y manquent pas pour une meilleure information sur les gammes de produits proposés.

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Officine Expo 2009

La «grand-messe» des pharmaciens

univers pharma

Initiée sous l’égide du ministère de la Santé, la 6e édition d’Officine Expo s’est déroulée du 6 au 7 mars à Marrakech, sous le thème «Construisons ensemble la pharmacie de demain».

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Dr Abdelhadi Tazi et Mme Rajaa Chbani

«Salon de référence de la pharmacie sud-méditerranéenne», comme se plaisent à le présenter ses organisateurs, Officine Expo prend de plus en plus d’éclat pour devenir le rendez-vous désormais incontournable des pharmaciens.

Cet événement, jeune de ces six ans d’existence, est une plate-forme pour les professionnels du secteur pharmaceutique pour échanger leurs connaissances, leur expertise et leur expérience en la matière.

Cette année encore, il a réussi à réunir, sur une superficie de 3.000 m2, des délégations de pharmaciens venant de différents pays dont le Maroc, la France, l’Espagne, l’Algérie, la Tunisie, l’Irlande et la Belgique. Un flux de visiteurs d’environ 20% plus important que l’édition précédente.

Placé sous le thème «Construisons ensemble la pharmacie de demain», la 6e édition de ce projet fédérateur n’a pas manqué d’être au cœur des préoccupations des acteurs du domaine. Cette manifestation a pris notamment l’initiative de débattre de la prochaine mise en place d’un système de tiers payant et de l’arrivée de plus en plus de médicaments génériques, sans pour autant que le droit de substitution ne soit aujourd’hui accordé aux pharmaciens marocains. Là, l’appel lancé à la création de groupements professionnels ne pourra qu’encourager cette volonté de mieux organiser le métier.

Lieu de rencontres et d’échanges, Officine Expo 2009 s’est également distingué par l’originalité des thèmes

figurant au programme. Ainsi, les conférences «La phytothérapie : patrimoine national et pharmaceutique» et «Le merchandising catégoriel en pharmacie» ont particulièrement attiré l’attention des participants.

La première, animée par le Dr Abdelhadi Tazi, historien et académicien, a agréablement emporté les pharmaciens vers la magie de la médecine et de la pharmacie de leurs ancêtres. Quant à la deuxième, menée conjointement par Hamid Haloui, Directeur business unite santé familiale Sanofi Aventis, et Gaelle Berbineau, Directrice marketing santé familiale Sanofi Aventis, a permis à l’auditoire de se rendre compte du potentiel non exploité de la majorité des pharmacies marocaines.

Autre point fort de cette édition, les stages de formation. Les thématiques retenues dans ce cadre, fort intéressantes, ont notamment porté sur l’organisation et la gestion officinale, la déclaration de la TVA et la stratégie d’achat.

En définitive, Officine Expo est un moment de bonheur renouvelé pour les professionnels du secteur.

Hamid Haloui, Directeur BU santé Familiale Sanofi-Aventis

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La dépression

Cette grande inconnue

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Au Maroc, une personne sur quatre est touchée par la dépression. C’est ce qui ressort de l’étude sur «la santé mentale et la toxicomanie», menée par le ministère de la Santé.

dossier

Avec la collaboration du Dr Benjelloun Touimi Jamal Neuropsychiatre & Psychothérapeute Sexologue - Casablanca

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a prévalence des troubles dépressifs est de 26.5 %.

Ce trouble est plus fréquent chez les femmes (34.,3%) que chez les hommes (20,4 %). Il est également plus fréquent en milieu urbain (31,2 %) qu’en milieu rural (21,8 %).

L’une des principales causes qui empêchent la prise en charge précoce de cette redoutable maladie au Maroc, c’est le référentiel religieux. «Quelqu’un qui a la foi, un bon musulman, ne peut être victime d’une dépression». La dépression est abordée au Maroc comme un déni de foi, une façon de ne pas accepter sa destinée, de refuser le «mektoub». La dépression est considérée, à tort, comme un manque de volonté, un signe de paresse ou du «fchouch», de foi en Dieu défaillante. La dépression est la maladie la plus fréquente dans le monde après les maladies cardiovasculaires. Les dépressifs traités par un généraliste peuvent ne pas

Le saviez-vous ?

Les descriptions de la dépression et des troubles apparentés remontent à l’Antiquité. C’est Hippocrate (460-370 avant J-C.) et ses disciples qui ont les premiers introduit le terme de mélancolie.

recevoir le bon dosage d’antidépresseurs ou ne pas être traités sur la durée nécessaire pour une guérison totale. Les médecins prescrivaient les anxiolytiques sans effet sur la dépression. Aujourd’hui, les médecins généralistes prescrivent des antidépresseurs sans crainte.

Comment diagnostiquer un état dépressif ?

Un épisode dépressif est caractérisé par une symptomatologie manifeste remarquablement en rupture avec l’état antérieur du sujet, avec un début parfois très brutal en quelques heures, ou plus progressif, en quelques semaines.

Un Marocain sur quatre sombre dans la dépression Troubles du sommeil, anxiété et irritabilité figurent parmi les symptômes prodromiques les plus souvent remarquées. L’épisode dépressif a un caractère syndromique, intéressant les domaines affectif, cognitif, comportemental et somatique.

L’humeur est : «Cette disposition affective fondamentale, riche de toutes les instances émotionnelles et instinctives, qui donne à chacun de nos états d’âme une tonalité agréable ou désagréable, oscillant entre les deux pôles extrêmes de la douleur et du plaisir».

L’approche la plus pragmatique de l’humeur dépressive: «est la modification pathologique de la variété normale de l’humeur qu’est la tristesse». Le mode d’expression de cette humeur dépressive est en effet le plus souvent caractérisé par une tristesse, qui se distingue de la simple tristesse que chacun peut éprouver suite à un événement douloureux, par la gêne fonctionnelle qu’elle entraîne.

Cette tristesse peut aller d’une simple morosité à une douleur morale intense.

L’humeur peut également être modifiée dans sa dynamique, c’est-àdire dans sa sensibilité, sa réactivité aux stimuli environnementaux.

Ainsi, le patient peut présenter une labilité émotionnelle qui peut le gêner considérablement dans le contrôle de l’expression de ses émotions, notamment des pleurs.

A l’inverse, le mélancolique présente généralement une remarquable fixité de l’humeur, aréactive aux événements heureux comme aux événements malheureux.

L’humeur dépressive s’accompagne souvent d’une anhédonie (incapacité à éprouver du plaisir) et d’une perte d’intérêt pour les activités antérieurement investies. Le patient n’est plus en mesure d’anticiper un plaisir à venir. Le désir comme le plaisir ont déserté sa vie affective.

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Enfin, le sujet peut ne plus éprouver de sentiments aussi intenses, par exemple, à l’égard de ses proches et de ses amis. Cette anesthésie affective est douloureuse car la conscience en est pénible et elle culpabilise le patient.

Elle apparaît sous forme d’un état de tension psychologique plus ou moins permanent où le sentiment d’un danger imminent prédomine.

Cette situation d’attente intolérable explique pour une bonne part l’agitation des déprimés, les réactions de sursaut, l’intolérance aux stimuli lumineux ou aux bruits domestiques et familiers. L’anxiété se manifeste également par l’incapacité à se détendre, l’impossibilité de rester en place. Physiquement, le sujet déprimé éprouve l’angoisse sous des formes variées: impression de boule au creux de l’estomac, gorge serrée, difficulté de déglutir, muscles contractés en particulier au niveau des mâchoires, sensation de chaud, de froid, palpitations précordiales, sueurs, nausées, diarrhées, difficultés d’endormissement du fait de ruminations anxieuses.

L’anxiété peut s’organiser en générant une symptomatologie anxieuse qui impose un trouble de panique avec ou sans agoraphobie, ou encore un trouble somatique isolé (dépression masquée sous forme de céphalées, gastralgie, précordialgie, colopathie).

Le retentissement cognitif de l’anxiété passe par un déficit de l’attention à des troubles de la concentration intellectuelle, des troubles mnésiques, un sentiment de tête vide et de «ne plus savoir penser».

L’idéation dépressive est marquée par la dévalorisation et la dépréciation de soi. Le sujet se sent incapable ou même indigne. La culpabilité infiltre la pensée du patient.

Il amplifie ses erreurs passées et se les reproche en reconstruisant négativement sa vie. L’avenir est également appréhendé avec pessimisme et perte d’espoir. Ces idées sont disproportionnées dans les formes mélancoliques : indignité, incurabilité, dénégation de la dépression qui est envisagée par le patient non comme une pathologie, mais comme un signe de sa faible valeur et de sa lâcheté ou encore comme une punition légitime et divine.

Il faut rappeler que plus de 50 % des suicides surviennent dans un contexte dépressif. L’appréciation de ce risque est donc un enjeu majeur pour le clinicien dans l’évaluation d’un patient déprimé. «La vie ne vaut pas la peine d’être vécue», «l’idée qu’il vaudrait mieux être mort», mais ceci, sans que le patient n’envisage de passer à l’acte, l’idée de se donner la mort soi-même et, plus grave encore, l’élaboration d’un plan plus ou moins scénarisé, avec choix d’une méthode précise. Le clinicien doit connaître

Critères principaux d’un épisode dépressif majeur, selon le DSM-IV* Au moins cinq des symptômes suivants doivent avoir été présents pendant une même période d’une durée de deux semaines et avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur. Au moins un des symptômes est soit une humeur dépressive, soit une perte d’intérêt ou de plaisir.

- Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours, signalée par le sujet ou observée par les autres.

- Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités pratiquement toute la journée, presque tous les jours.

- Perte ou gain de poids significatif en l’absence de régime, ou augmentation ou diminution de l’appétit pres*Manuel diagnostic et statistique des troubles mentaux

que tous les jours.

- Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours.

-A gitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours.

- Fatigue ou perte d’énergie presque tous les jours.

- Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui peut être délirante) presque tous les jours.

- Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer presque tous les jours.

- Pensées de mort récurrentes, idées suicidaires récurrentes, sans plan précis, ou tentative de suicide ou plan précis pour se suicider.

Doctinews - N°10 - Avril 2009 les facteurs de risque de suicide, notamment les antécédents personnels et familiaux de tentatives de suicide.

Dans un contexte de dépression, le suicide n’est presque jamais un choix, mais simplement la seule solution trouvée par un patient pour échapper à une souffrance et à une douleur qui ont atteint un seuil insupportable.

Le ralentissement psychomoteur se manifeste par une gestuelle lente, une mimique pauvre, des yeux sans regard, une parole monocorde. Le discours est lent avec une accentuation des temps de pause et du délai des réponses verbales.

Le contenu du discours est pauvre, limité à des ruminations. Au maximum, le patient peut présenter un mutisme et une stupeur.

Parfois, les troubles psychomoteurs se manifestent par une agitation, généralement associée à une anxiété intense et peu sensible à la réassurance.

L’évolution de la dépression La plupart du temps, les personnes déprimées passent par des améliorations, suivies d’aggravations, puis une nouvelle amélioration, etc. Schématiquement, on distingue trois phases principales. La première est la récurrence. Dans ce cas, un épisode dépressif non traité dure en moyenne plusieurs mois, mais les traitements permettent de raccourcir considérablement cette durée. Le risque de rechute est toutefois important puisque plus de la moité des malades qui ont fait une dépression récidiveront un jour.

La deuxième, quant à elle, est la chronicité. C’est la persistance, pendant au moins deux ans, d’un état dépressif. Les facteurs de risque de chronicité sont le nombre élevé d’épisodes dépressifs antérieurs, une histoire familiale de troubles de l’humeur, un nombre élevé d’événements de vie stressants avant et après l’épisode initial. A cela s’ajoutent une personnalité pathologique prémorbide, l’existence d’un délai important avant le début du traitement et enfin un traitement inadéquat ou un défaut d’observance.

La guérison constitue la dernière étape évolutive de la dépression.

Facteurs à l’origine d’une dépression Selon les modèles dits de vulnérabilité,

Les principales formes cliniques Dépression catatonique La dépression catatonique associe une catalepsie (rigidité extrême avec prise en masse des segments de membres, et maintien des attitudes imposées) et un négativisme ou un oppositionnisme (résistance sans motif apparent à des consignes ou sollicitations).

Dépression du post-partum Les troubles psychiatriques chez la femme en post-partum ont été repérés dès Hippocrate. Le post-partum commence les 4 semaines suivant l’accouchement, période des changements hormonaux supposés contribuer au déclenchement de ces états dépressifs. Toutefois, des facteurs psychosociaux seraient également en jeu. La symptomatologie est la même que celle de tout épisode dépressif, mais associée à des pensées d’agression de l’enfant, qui peuvent même, par leur récurrence au quotidien, prendre la forme de phobies d’impulsions. La fréquence élevée de la dépression du post-partum est un problème de santé publique insuffisamment dépisté. Les diagnostics différentiels sont «le post-partum blues» et «la psychose puerpérale». Le post-partum blues ou baby blues survient chez environ une accouchée sur deux vers le 3e jour après la délivrance, coïncidant généralement avec la montée laiteuse, et se résorbant en quelques heures à quelques jours. On note une humeur dépressive, une grande sensibilité aux reproches, des crises de larmes, des troubles du sommeil, une asthénie, et des craintes pour l’enfant.

La psychose puerpérale, qui est beaucoup plus rare, comporte une note thymique, mais correspond à un tableau clinique d’état délirant aigu, débutant dans le mois qui suit l’accouchement.

Dépression mélancolique Des caractéristiques psychotiques peuvent être présentes telles que stupeur ou délire. Cela majore le risque suicidaire ainsi que le risque de récurrences ultérieures. Le dé-

lire est circonscrit à l’épisode. La présence de convictions délirantes plus de deux semaines en dehors d’un épisode thymique ferait au contraire évoquer une pathologie psychotique (schizophrénie, trouble schizo affectif, etc.). Les thèmes sont généralement congruents à l’humeur : culpabilité, ruine, hypocondrie, conviction de mort des proches. Les thèmes de persécution sont également fréquents et peuvent être congruents à l’humeur.

Dépression saisonnière Le critère nécessaire et suffisant au diagnostic est une périodicité fixe de récurrences et de rémissions spontanées d’épisodes dépressifs.

Dans notre hémisphère, les dépressions saisonnières débutent principalement entre Octobre et Janvier. Le tableau clinique est souvent marqué par l’importance de l’asthénie et par la présence de symptômes atypiques (hypersomnie, hyperphagie avec, généralement, une appétence compulsive pour les aliments sucrés, prise de poids). La photothérapie matinale quotidienne (exposition à 10 000 lux pendant 30 minutes) est le traitement recommandé en première intention dans les dépressions saisonnières.

Dysthymie C’est un trouble chronique (d’une durée minimale de 2 ans) avec une humeur dépressive pratiquement toute l’année, plus d’un jour sur deux, sans intervalle libre supérieur à deux mois. On observe en général une asthénie chronique, un sentiment de perte d’espoir, parfois des troubles du sommeil et d’appétit.

Trouble dysphorique prémenstruel Il est caractérisé par une dysphorie (c’est-à-dire une modification de l’humeur à tonalité désagréable qui peut être aussi bien la tristesse, l’anxiété, l’irritabilité, la labilité émotionnelle ou des accès de colères).

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Cadre nosographique

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Les nosographies européennes classiques étaient organisées autour d’un modèle binaire distinguant d’une part les dépressions endogènes, grossièrement assimilables aux mélancolies de la psychose maniaco-dépressive et en relation avec des facteurs biologiques prévalents, et d’autre part, les dépressions névrotico-réactionnelles en relation avec des facteurs psycho-environnementaux prévalents. Le patient déprimé pourra grossièrement se voir classé sous trois rubriques. La première est un épisode dépressif isolé ;

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l’émergence d’un trouble de l’humeur résulte des interactions entre une vulnérabilité propre au sujet et des facteurs d’environnement qui vont permettre à cette fragilité préexistante de s’exprimer. Interviennent également des facteurs d’ordre génétique. Des facteurs psychiques, liés à la structure de la personnalité ou au fond tempéramental. Les facteurs environnementaux, quant à eux, sont souvent mis en avant pour comprendre l’éclosion d’une dépression, les rythmes de vie, le stress au travail ou encore les tensions de la vie moderne.

Le diagnostic de trouble dépressif reste souvent délicat, notamment aux âges extrêmes de la vie ou lorsque les circonstances d’apparition sont inhabituelles.

Toute affection organique invalidante ou douloureuse prolongée risque d’entraîner une dépression secondaire. Outre les médicaments (certains antihypertenseurs, interférons, traitements hormonaux…), des pathologies somatiques comme les troubles neurologiques (Maladie de Parkinson, Maladie de Huntigton, AVC etc.), endocriniens (hyper ou hypothyroïdie, Maladie de Cushing, Maladie d’Addison etc.) et les maladies inflammatoires :(Lupus érythémateux disséminé, Fibromyalgie, etc.) sont souvent associées à une

le sujet n’a aucun antécédent d’épisode thymique.La deuxième, en revanche, est un épisode dépressif dans le cadre d’un trouble dépressif récurrent : le sujet a au moins un antécédent d’épisode dépressif sans aucun antécédent d’épisode maniaque, hypomaniaque ou mixte. Enfin, la troisième est un épisode dépressif dans le cadre d’un trouble bipolaire de l’humeur : le sujet a au moins un antécédent d’épisode maniaque, hypomaniaque ou mixte. Dans ce cas, on envisage le traitement par des thymorégulateurs.

dépression. La dépression, qui peut précéder et révéler la pathologie somatique, peut persister après sa guérison.

Que peut-on dire de la biologie de la dépression ?

On a décrit pendant un épisode dépressif des anomalies du fonctionnement des systèmes monoaminergiques centraux (noradrénaline, sérotonine, dopamine). Le dysfonctionnement de ces systèmes a par exemple montré pour la sérotonine une baisse du nombre de sites de recapture de la sérotonine dans le cerveau et de l’acide 5 hydroxy-indolacétique, catabolite de la sérotonine dans le liquide céphalorachidien.

Le choix d’un antidépresseur dans le traitement de la dépression Chaque groupe d’antidépresseurs présente des avantages et des inconvénients. Les antidépresseurs tricycliques sont peu coûteux et ont largement fait preuve de leur efficacité. Ils présentent cependant un grand nombre de contre-indications et d’effets secondaires et sont rapidement toxiques lors des tentatives de suicide. Parmi les antidépresseurs les plus récents, les IRS et les inhibiteurs du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline possèdent une efficacité équivalen-

te, mais ils sont plus coûteux. Ils ont l’avantage d’être utilisés dans tous les cas où les tricycliques sont contre-indiqués. Ils sont surtout associés à un plus grand confort d’utilisation dû à leurs effets secondaires limités et à une toxicité réduite dans le cas d’une ingestion suicidaire. Ce plus grand confort d’utilisation est important dans la mesure où de nombreux patients déprimés arrêtent fréquemment et prématurément leur traitement suite à leurs effets indésirables.

De plus, cette meilleure tolérance permet de prescrire ces antidépresseurs à la dose active alors que les antidépresseurs tricycliques demandent une ascension posologique progressive et ne sont souvent pas pris à la dose efficace.

Le choix de l’antidépresseur sera également guidé par la distinction entre dépression anxieuse avec insomnie marquée et dépression ralentie. Certains possèdent une activité sédative, utile dans les dépressions agitées, alors que d’autres sont dépourvus d’effet sédatif et seront utilisés de préférence dans la dépression ralentie. Le début de l’effet antidépresseur demande en général 2 à 3 semaines.

L’effet thérapeutique optimal ne se manifeste généralement pas avant 4 à 6 semaines. En cas d’amélioration insuffisante après 4 à 6 semaines de traitement à doses efficaces,

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Notre qualité était reconnue, aujourd’hui elle est certifiée

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on peut augmenter la dose afin de l’optimiser si le traitement est bien toléré. Dans le cas contraire, il est recommandé de passer à un autre antidépresseur.

Quelles sont les contre-indications des tricycliques ?

Avant de prescrire un dérivé tricyclique, il est nécessaire de vérifier l’absence de quelques contre-indications importantes, essentiellement dues aux propriétés anticholinergiques de ces substances (glaucome à angle fermé, troubles vésico-prostatiques, troubles cardiaques, particulièrement les troubles de conduction et les troubles du rythme et l’épilepsie). De plus, la prudence s’impose en cas de troubles organiques cérébraux.

Les dérivés tricycliques ont également des effets indésirables fréquents, souvent gênants, surtout en début de traitement en relation,

pour la plupart, avec leurs propriétés anticholinergiques : sécheresse de bouche, constipation, troubles de l’accommodation visuelle (secondaire à la mydriase), tremblement fin des extrémités, sudations, hypotension, troubles de l’érection et de l’éjaculation (éjaculation retardée) et prise de poids.

Et les contre-indications des IRS et IRSN ?

Les IRS n’ont pas de contre-indications, mais plutôt quelques précautions d’emploi. La tolérance des IRS est généralement nettement meilleure que celle des antidépresseurs tricycliques.

En revanche, ces antidépresseurs causent souvent des problèmes d’intolérance digestive, en fonction de la dose utilisée. En outre, les IRS peuvent être responsables d’anxiété, de nervosité, d’irritabilité, surtout en début de traite-

ment, d’insomnie, surtout avec les produits les plus stimulants, ou de somnolence avec les produits sédatifs. Enfin, les IRS peuvent perturber les capacités sexuelles avec diminution de la libido et retard ou inhibition de l’éjaculation chez l’homme et de l’orgasme chez la femme. Quand un traitement par antidépresseur est indiqué, le thérapeute sélectionne le médicament le mieux adapté au patient, augmente les doses jusqu’à la dose efficace, gère les effets secondaires éventuels et évalue l’importance et la qualité de la réponse. Le choix de la médication antidépressive n’obéit pas à des règles universelles et la décision se prend toujours sur une base individuelle. Généralement, un traitement par antidépresseur nécessite 2 à 4 semaines avant d’obtenir une amélioration cliniquement significative et doit absolument être maintenu pendant au moins 4 à 9 mois. Si la thérapeutique est arrêtée trop tôt (exemple, après 2 mois), le risque de rechute dans le courant de la première année est très élevé. La diminution de la dose doit se faire de façon progressive, et en fonction de l’évolution de la maladie.

L’objectif du traitement à long terme est d’éviter les récidives.

La sismothérapie est indiquée en cas de dépression sévère et résistante. Les thymorégulateurs (Lithium, Dépakine et Tégrétol) sont prescrits pour éviter les rechutes en cas de troubles bipolaires. Les antidépresseurs représentent un apport incontestable dans la prise en charge des patients dépressifs.

Leurs indications se sont récemment étendues, notamment vers les troubles anxieux. Il est important de les utiliser de façon adéquate dans les indications précises. Enfin, ils doivent s’intégrer dans une stratégie thérapeutique qui inclut réhabilitation et psychothérapie.

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Malades mentaux

«Le devoir de s’occuper de ceux qui souffrent le plus»

institutionnel

Chef de service de psychiatrie du CHU de Casablanca et President-Elect de l’Association Mondiale de Psychiatrie Sociale, le Professeur Driss Moussaoui dispose de plusieurs cordes à son arc. Mais son engagement pour l’amélioration de la santé mentale au Maroc reste sa principale carte de visite.

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Doctinews : Selon l’enquête du ministère de la Santé réalisée en 2007, un Marocain sur deux souffrirait de troubles mentaux.

La situation de la santé mentale dans notre pays est-elle inquiétante?

Pr Driss Moussaoui : L’enquête nationale de prévention des troubles mentaux a effectivement révélé que 42% des Marocains souffrent d’un trouble mental léger, moyen ou grave. En comparaison, quand on annonce que 32% de la population adulte souffre d’hypertension artérielle et 8 à 9% de diabète sucré, et que 1 personne sur quatre finira par avoir mal au dos, de lumbago, entre autres, et qu’au-delà de 80 ans, 100% des hommes auront un cancer de la prostate, on trouve cela normal.

Mais dès qu’on apprend que 42% des gens souffrent de phobies, de trouble panique, d’anxiété généralisée, de dépression, de troubles obsessionnels compulsifs, avant de parler de maladies graves comme la schizophrénie, les gens trouvent cela anormal. Nous avons l’impression qu’il y a dans la tête des gens à ce sujet, y compris chez les médecins, deux poids et deux mesures.

Autre chose à signaler dans ce contexte, environ 32% des adultes marocains sont toxicomanes à la nicotine. Or, on sait que la nicotine est un antidépresseur. Elle a un effet inhibiteur de la mono-amino -oxidase. Ceci est à rapprocher du fait que nous avons trouvé 26,5% de cas présentant une dépression, occupant ainsi une part importante des 42% retrouvés. Il faut savoir aussi qu’en France et avec le même instrument qui a été utilisé pour l’enquête nationale (MINI), ils ont trouvé un pourcentage de 33%. En outre, avec un instrument différent, mais en prévalence sur la vie, 52% des adultes aux Etats-Unis présenteront un jour ou l’autre un trouble mental qui a besoin d’un diagnostic et d’un traitement. Avec le même instrument que celui utilisé au Maroc, à Alger cette fois-ci, on a retrouvé une prévalence de 58%. Donc, si on compare les chiffres, et sans oublier que, par exemple, l’hypertension artérielle est très liée aux troubles anxieux, et le diabète à la dépression, le chiffre de 42% est tout à fait dans les normes de ce qui existe au niveau international. D’autres études ont été réalisées sur le sujet dont celle de

Tanger qui a révélé des chiffres similaires, sauf pour la dépression (14% au lieu de 26,5%). Une autre étude faite sur la dépression à la Faculté de médecine de Casablanca a abouti à des résultats similaires.

Quelles sont les principales causes de la détérioration de la santé mentale au Maroc?

La santé mentale au Maroc n’est pas en train de se détériorer. On est en train de prendre conscience de problèmes qui ont toujours existé et qu’on ne voyait pas. Ceci est dû au fait qu’on avait trop peu de psychiatres et pas suffisamment d’études qui ont été faites comme celle dont les résultats ont été révélés en 2007. En outre, le trouble mental reste encore largement un sujet tabou dans la tête des gens.

En fait, il y a de multiples causes de troubles mentaux, comme l’hérédité, certaines lésions cérébrales, qui se produisent lors de la grossesse ou pendant l’accouchement ou les premières années de la vie, peuvent faire le lit des troubles mentaux comme la schizophrénie et les troubles bipolaires.

La malnutrition joue également

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un rôle à côté des problèmes éducationnels possibles, en particulier les traumatismes psychologiques graves de l’enfance. Par exemple, un déficit affectif chez un enfant retentira forcément sur sa personnalité et le fragilisera. La misère constitue un autre élément aggravant pour les troubles mentaux. La prise de produits toxiques est aussi incriminée, sachant que nous sommes un des grands pays producteurs et exportateurs de cannabis.

Ceux qui disent que ce produit est une drogue douce et qu’il faut la légaliser sont dans l’erreur totale. En effet, le cannabis entraîne des troubles de concentration très importants dont les premières conséquences sont notamment les accidents sur la voie publique et l’échec puis l’éviction scolaire. Toutefois, il ne faut pas considérer que tous les troubles mentaux sont secondaires à l’usage de la drogue.

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Quelles sont les conséquences à la fois humaines, sociales et économiques des maladies mentales?

Les conséquences sont énormes. Dans les projections de la banque mondiale effectuées en 1996, sur la charge des maladies les plus lourdes en 2020, toutes spécialités confondues, la dépression a été classée en deuxième position juste après les maladies cardiovasculaires. Elle est en première position dans les pays en voie de développement et pour les femmes, car celles-ci restent la population la plus touchée par la dépression. u’en est-il de la prise en Q charge?

On a très peu de psychiatres puisque nous n’avons qu’un seul psychiatre pour 100.000 habitants. Il nous faudrait au moins 1.500 à 2.000 psychiatres au Maroc.

On va commencer à augmenter le nombre de résidents à partir de cette année, mais cela reste très insuffisant. Le nombre d’infirmiers psychiatriques est une tragédie : il nous arrive de faire des gardes avec une seule infirmière pour 40 malades hommes en service fermé. Quand on sait qu’il n’y a que 1.950 lits de psychiatrie en tout et pour tout au Maroc, on se rend compte de l’ampleur du déficit. A Casa-

blanca par exemple, on ne dispose que de 200 lits.

Il faudrait au moins 600 à 800 lits pour 5 millions d’habitants, selon les normes de l’OMS. Je ne vous parle pas du budget des médicaments qui est extrêmement insuffisant, des assistantes sociales, des psychologues cliniciens et des ergothérapeutes que nous n’avons pas. Il y a un manque énorme en ressources humaines et en budget pour la psychiatrie.

Selon l’OMS, la santé mentale devrait recevoir 10% du budget de la santé publique. Elle en reçoit moins de 1%. Au niveau du secteur privé, là aussi on remarque qu’il y a des déficits, par exemple l’inexistence d’une clinique psychiatrique au Maroc. Il y en a au moins une dizaine au Caire. Certaines d’entre elles disposent de 350 lits. Au Maroc, il n’y en a pas une seule.

Le Maroc dispose-t-il d’un plan d’action pour la promotion de la santé mentale?

Oui, il existe un plan d’action au niveau du ministère de la Santé. Seulement, il faut du temps pour que les choses avancent. L’actuelle ministre de la santé est extrêmement sensibilisée aux problèmes de la psychiatrie et de la santé mentale. Il y a un changement de ton au niveau du département de tutelle.

Maintenant, il faut que l’implémentation suive.

Avoir un plan d’action, c’est bien, le mettre en application, c’est mieux.

Vous êtes un acteur associatif très actif.

Quel est justement l’apport de la société civile dans la prévention contre les maladies mentales?

Je vous donne un exemple. Je suis vice-président de la Fondation Zakoura Education et de la Fondation Zakoura micro-crédit. Quand vous donnez un micro-crédit à une femme qui lui permet de générer des revenus, cela lui permet d’avoir plus de moyens pour elle-même et pour ses enfants. Mais il y a aussi son statut qui change dans la famille. Son mari la Le Professeur Driss Moussaoui.

Doctinews - N°10 - Avril 2009 respecte plus. Il a moins tendance à l’insulter ou à la violenter. Une mère qui n’est pas respectée est une souffrance énorme pour ses enfants aussi. Par ailleurs, quand on permet aux jeunes filles du milieu rural d’accéder à l’école, et nous avons ouvert 350 écoles dans le milieu rural essentiellement pour cette catégorie de la population, cela permet à la planification familiale de mieux se faire et donc, à la jeune fille et à la femme, plus tard, de contrôler sa vie et, par là, d’avoir une bonne santé mentale pour elle-même et pour ses enfants. Donc, la société civile peut avoir un impact très positif sur la santé en général et sur la santé mentale en particulier.

Vous préparez actuellement l’organisation du 20e congrès mondial de psychiatrie sociale qui aura lieu en octobre 2010 à Marrakech. Voulez-vous nous parler un peu de cette importante manifestation?

Nous attendons 2.000 à 2.500 participants venant de 75 à 80 pays. Nous allons parler de toute la partie sociale de la psychiatrie qui est extrêmement importante. Maintenant que la psychiatrie biologique et la psychopharmacologie sont entrées dans les mœurs, il est extrêmement important de revenir au troisième pied du trépied sur lequel repose la psychiatrie (le biologique, le psychologique et psychodynamique, et le social) qui est essentiel. Il n’est pas possible d’avoir une bonne santé mentale, d’aider des personnes souffrant de schizophrénie ou de dépression, si on ne prend pas en compte l’environnement professionnel, familial, social, culturel et religieux de ces malades. Si le XXe siècle était essentiellement un siècle de psychiatrie biologique et de psychopharmacologie, je pense que le XXIe siècle sera celui de la psychiatrie sociale.

La perception des maladies mentales a-t-elle évolué chez nous? Sinon, que faire pour la changer?

Elle n’a en fait évolué que légèrement. C’est pour

A propos de l’Association Mondiale de Psychiatrie Sociale Créée en 1964 par Joshua Bierer, l’Association Mondiale de Psychiatrie Sociale a pour objectifs d’étudier la nature humaine et ses cultures, ainsi que la prévention et le traitement de ses vicissitudes et désordres comportementaux et de promouvoir la collaboration nationale et internationale entre les professionnels et les sociétés spécialisées dans le domaine de la psychiatrie sociale.

cette raison que nous allons démarrer une grande campagne au niveau du pays avec les médecins, les pharmaciens, les infirmiers, mais aussi avec les communautés (lycées, maisons de jeunes…) pour parler sur ce qui fait le plus peur dans la psychiatrie: la schizophrénie. On va faire en sorte que les gens comprennent ce que c’est, pour qu’ils en aient moins peur. Cette opération verra le jour prochainement.

Le lancement s’est fait à Benslimane pour être élargi par la suite à l’ensemble du territoire national.

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Capital étranger

Impact de l’investissement et du désinvestissement sur le marché marocain Nous le savons tous, la crise est mondiale. Vu l’importance croissante des flux de capitaux à travers le globe, cet article vise à dessiner les grandes lignes de l’investissement du capital étranger à la Bourse de Casablanca, ainsi que l’impact de l’investissement et du désinvestissement sur notre marché.

FINANCES

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Le capital de toute société cotée est divisé en «participations stratégiques» et en «flottant». L’idée est que les investisseurs stratégiques ne sont pas ceux qui achètent et qui vendent de façon régulière, du fait qu’ils sont liés à la société concernée. Le flottant, par contre, se constitue d’actions susceptibles de transiger d’un jour à l’autre en Bourse, et la dénomination de «flottant» vise à décrire leur appartenance passagère. Les investisseurs étrangers sont surtout présents en tant qu’investisseurs stratégiques : Vivendi, dans le capital de Maroc Telecom, Lafarge dans celui de Lafarge Maroc, Castel dans les Brasseries du Maroc…

Les positions stratégiques peuvent être considérées comme quasi permanentes. Même si un investisseur souhaite sortir du capital d’une société, il ne peut le faire que suite à des négociations et à une transaction de bloc.

Parce qu’elles transigent rarement sur le marché, ces positions n’influencent que très peu le cours des actions, et ce sont les détenteurs d’actions flottantes qui font monter les cours (lorsque le marché est acheteur) ou les poussent à la baisse (lorsque le marché est ven-

deur). Les statistiques des participations des étrangers dans le flottant sont arrêtées annuellement, et les derniers chiffres fiables dont nous disposons sont donc ceux du début de l’année 2008. Ces statistiques montraient la participation de 5% des étrangers dans le flottant (ce qui équivaut à 8 milliards de dirhams). Il s’agissait de grands fonds reliés aux banques d’investissement européennes et anglo-saxonnes. Les gestionnaires de ces fonds s’étaient tournés vers le Maroc, comme vers tous les marchés dits «émergents», à la recherche de retours sur investissements qui allaient de pair avec la croissance économique rapide de ces pays.

Puis, un week-end, en septembre 2008, Lehman Brothers a fait faillite et Bear Sterns a été racheté, et tous les acteurs de la finance internationale ont subite-

ment compris qu’ils allaient avoir besoin de toutes leurs liquidités.

Résultat, un retrait en masse de ces fonds et une baisse dramatique du MASI (-7,9% en trois séances). La pression vendeuse a duré, et faute de gros acheteurs en Bourse, les autres acteurs sont toujours hésitants.

Ce n’est pas en 2009 que nous devons nous attendre à un retour du capital étranger aussi précipité que son départ.

Cependant, l’introduction en Bourse d’une grosse capitalisation attirerait certainement l’intérêt de gestionnaires de fonds du monde entier. C’est donc en croisant les doigts que nous attendons une suite aux déclarations officielles selon lesquelles l’OCP, l’ONE et la RAM (4e, 5e et 7e entreprises au Maroc, en termes de chiffre d’affaires en 2007) seraient «privatisables»..

François Conradie Integra Bourse Ventes Internationales

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Finances

Ces monumentales arnaques De Law à Madoff, l’histoire est jalonnée d’arnaques financières qui jettent le discrédit sur le monde de la finance.

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n des plus anciens métiers du monde, l’arnaque financière n’est pas un phénomène moderne. Ce qui est contemporain, c’est l’ampleur des sommes engagées, dont les montants gigantesques sont sans commune mesure avec les plus célèbres de l’histoire. Ni l’Antiquité ni le Moyen Âge ne furent épargnés. Faire de l’argent avec de l’argent, à seule fin d’avoir plus d’argent encore, sans asseoir cette logique sur la production de biens, sinon financiers, devint une règle qui engendra, de fait, la tentation du profit spéculatif frauduleux. Remontons le temps à la recherche des principaux héros de ces pratiques vieilles comme l’humanité.

FINANCES

John Law, «crack» financier de l’Ancien régime

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Pour ceux qui l’auraient oublié, John Law (devenu Alexander à San Moisé) a été le plus célèbre aventurier économique de son temps et le plus inventif des banquiers. D’origine écossaise, il a été le créateur avec le Régent Philippe, de la «Banque générale».

Law s’était inspiré du système dit «de Palmstruch».

Ce directeur de la Banque de Suède, au XVIIe siècle, suivait les pratiques de la profession à l’époque, émettait des billets en contrepartie des dépôts en pièces métalliques effectués par ses clients. Il avait observé que les clients utilisaient de plus en plus les billets par commodité dans leurs affaires et retiraient de moins en moins leurs dépôts. Il eut l’idée d’émettre plus de billets qu’il n’avait de dépôts métalliques en caisse ; de ce fait, le billet (convertible en pièces à tout moment) n’était plus couvert à 100% par des dépôts. Quel était le reste de la couverture? Des crédits accordés à d’autres clients, dont le banquier savait qu’ils pourraient rembourser l’avance de la banque.

Les échéances étant honorées avec régularité, la parole étant tenue, le système a pu fonctionner dans la sphère des marchands, au su et au vu de tous, pendant plus d’un siècle, sans aucun incident majeur.

La cause de l’aversion du chèque Là-dessus, John Law a ébloui la Cour et le Régent en proposant la même opération, mais en introduisant deux modalités nouvelles: d’une part, la banque prenait des risques en accueillant des dépôts de clients d’un nouveau type, à savoir l’ensemble des Français, ignorants de la finance, d’autre part, les crédits accordés par Law allaient essentiellement au Trésor royal pour renflouer les finances publiques en déficit abyssal depuis les guerres de Louis XIV, les crédits étant garantis par des titres de propriété de la Couronne plus ou moins sérieux (comme les actions de la Compagnie des Indes).

Quelques années plus tard, quand il est apparu qu’il «n’y avait plus d’or dans les caisses de la rue Quiqampoix», ce fut la panique, et le souvenir de l’escroquerie fut tel que les Français garderont une aversion durable pour le chèque (puisqu’en 1950 encore plus de la moitié des Français ne l’utilisaient pas).

Doctinews - N°10 - Avril 2009 Le génie de Wall Street A l’heure actuelle, on parle encore beaucoup de Charles Ponzi, cet escroc de génie qui a inventé le principe de la «chaîne». Avec la promesse de rendements miraculeux, on attire de nombreux clients qui ont intérêt à trouver à leur tour de nouveaux amis entrant dans la chaîne puisque c’est de l’importance des fonds recueillis que dépendent la probabilité et l’importance de gain. Evidemment, ces fonds ne sont jamais investis dans quoi que ce soit, et les gagnants ne touchent que l’argent qui est apporté par les nouveaux entrants. Il suffit que les nouveaux soient moins nombreux que les anciens pour que toute la chaîne saute. C’est exactement la technique utilisée par Bernard Madoff.

Bernard Madoff, un escroc de haute voltige Ancien patron du Nasdaq, une organisation qui rassemble les plus grandes entreprises sur lesquelles on peut investir en bourse, cet homme avait aussi fondé sa propre société d’investissement. Le principe de son entreprise ? Investir pour ses clients, d’autres sociétés, des banques ou des particuliers très fortunés, en leur faisant une belle promesse : leur argent leur rapporterait d’importantes sommes d’argent, régulièrement. Et cela a duré pendant des années…

Avec la crise financière, de nombreux clients ont voulu récupérer l’argent qu’ils avaient confié au départ… Bernard Madoff ne l’avait plus puisque cet argent avait été donné à d’autres clients, sous forme de rendements. C’est sûrement l’une des plus grosses arnaques financières: les clients de l’escroc auraient perdu, au total, 50 milliards de dollars, soit 37,4 milliards d’euros.

Abuser de la confiance des naïfs, promettre la lune sont des comportements aussi vieux que les hommes. Aristote les dénonçait déjà et suspectait tout

Charles Ponzi

commerce d’argent et le taux d’intérêt qui l’accompagne nécessairement.

L’enrichissement trop facile devrait donc susciter de la méfiance. Car au-delà de se laisser prendre, tricherie et escroquerie peuvent devenir intrinsèques au système avec, comme conséquence directe, l’effondrement de la morale publique.

L’histoire est riche d’exemples, mais comprenonsnous ses leçons?

Dans les années 30, Marthe Hanau détournait déjà l’épargne populaire

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Fille de petits commerçants alsaciens, mariée à l’homme d’affaires Lazare Block, Marthe Hanau lance en 1925 la Gazette du franc, une revue financière qui s’impose rapidement par la qualité de ses articles et de ses collaborateurs. Le gratin de la classe politique d’alors y donne des interviews et Marthe Hanau y prodigue des conseils en matière de placements boursiers au profit de groupes détenus par ses amis. En retour, la publicité afflue et la gazette financière devient une mine d’or, au point que «la gagnante» fonde l’agence Interpresse, un organisme mixte émettant des titres à 8% d’intérêt, acquittés non pas sur le bénéfice d’opérations réelles, mais sur le produit de nouvelles souscriptions.

Démasquée par l’agence Havas, classée à droite, le système s’écroule à la fin de l’année 1928, éclaboussant les milieux politiques et médiatiques, en particulier à gauche. Le journal Le Quotidien, principal organe du Cartel des gauches, qui avait affermé sa page financière à Marthe Hanau, ne s’en releva pas. Elle escroqua des milliers de petits épargnants pour un montant de plus de 100 millions de francs. Condamnée, emprisonnée, libérée sous caution à la suite d’une grève de la faim, Marthe Hanau finit par se suicider en juillet 1935.

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Dénutrition chez le malade hospitalisé

Les principes de prise en charge Fréquents, les problèmes nutritionnels chez les patients accueillis en milieu hospitalier sont encore trop souvent négligés. Pourtant, ils engendrent une morbidité et une mortalité importantes qui s’ajoutent au surcoût financier pour le budget des établissements sanitaires.

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tat pathologique, la dénutrition se définit comme étant un déficit persistant en énergie, en protéines ou en n’importe quel autre nutriment. Ce déficit est responsable d’un changement mesurable des fonctions corporelles puis de la composition corporelle avec aggravation du pronostic des maladies.

Si en milieu hospitalier elle est souvent rencontrée, elle reste toutefois spécifique à la pathologie carcinologique, essentiellement digestive et ORL. Ses conséquences se mesurent en termes d’augmentation à la fois de la durée du séjour hospitalier (16,7 ± 24,5 jours chez les patients dénutris versus 10,1 ± 11,7 jours chez ceux qui ne le sont pas)(1), du risque de complications, et de la mortalité hospitalière(2).

Sachant que chez les malades cancéreux sévèrement dénutris, la nutrition péri-opératoire permet une réduction de 35 % du taux de complications post-opératoires et tend à réduire la mortalité(3).

Quels sont les facteurs déclenchants ?

Chez le patient hospitalisé, la dénutrition a de multiples étiologies: carences d’apports, pertes élevées... Ces étiologies sont souvent intriquées et s’accompagnent d’une anorexie.

Au cours des états d’agression

(maladie, traumatisme, inflammation…) la production des cytokines pro inflammatoires augmente.

Au niveau hypothalamique, ces cytokines stimulent l’activité des voies qui inhibent la prise alimentaire. Cette stimulation est à l’origine de l’anorexie(4). Les thérapeutiques (chimiothérapies, radiothérapies…) sont également pourvoyeuses d’anorexie.

Les carences d’apports nutritionnels peuvent êtres absolues (apports insuffisants). Elles sont relatives lorsqu’elles ne tiennent pas compte de l’augmentation des besoins nutritionnels induits par la maladie.

C’est le cas des brûlures étendues, des atteintes rénales (protéinurie, dialyse), en cas de résection intestinale étendue, de pancréatite…

autant de pathologies où les pertes métaboliques sont très élevées.

Les pathologies digestives (gastrectomie, syndrome du grêle court, maladies intestinales inflammatoires chroniques…) peuvent s’accompagner de malabsorption.

Les états d’agression (traumatisme, infection, inflammation) par le biais de l’augmentation de la sécrétion de cytokines pro inflammatoires sont responsables de l’anorexie. Ils entraînent une majoration des dépenses énergétiques et des pertes azotées.

La conjonction de ces deux facteurs aboutit à la dénutrition. En réduisant les défenses immunitaires, la dénutrition favorise la survenue de l’infection et celle-ci, à son tour, va majorer l’agression et ses conséquences.

ETATS D’AGRESSION Traumatisme, infection, inflammation Dépenses énergétiques Pertes azotées

ANOREXIE (cytokines) DENUTRITION

Défenses immunitaires Infections

Schéma général de l’agression(4)

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Diététque

La dépister tôt pour mieux la traiter Faire le diagnostic d’une dénutrition ne doit pas être le propre du seul médecin nutritionniste, tout médecin en charge d’un patient doit être capable de la dépister.

Le diagnostic d’une dénutrition repose sur un panel d’indicateurs.

Ces indicateurs sont nombreux, ils sont cliniques (enquête nutritionnelle, examen clinique), anthropométriques (poids, taille, indice de masse corporelle, mesures des plis et des circonférences… (5) biologiques (dosage de l’albumine, de la transtheyrétine, de la transferrine…)(6), et physiques (Impédance bioélectrique…).

Bien que nombreux, ces indicateurs ne sont pas spécifiques à la dénutrition s’ils sont pris isolément. La valeur d’un indicateur ne peut à elle seule refléter la réalité de l’état nutritionnel d’un patient. L’utilisation d’outils multifactoriels ou d’index permet d’éviter cet écueil. Plusieurs index existent (Mini Nutritional Assessement, Malnutrition Universal Screening Tool, Nutritional Risk Index... (7). Le Nutritional Risk Index a initialement été étudié et validé en chirurgie(8) avant d’être retenu en France dans le cadre du Plan National Nutrition-Santé pour le dépistage de la dénutrition chez les malades hospitalisés. Il est simple d’utilisation, répétitif, et peu onéreux. Il tient compte de la perte de poids et du dosage de l’albumine sérique.

En pratique quotidienne, le diagnostic repose sur le calcul de l’Indice de Masse Corporelle, l’estimation de la perte de poids et de sa vitesse d’installation, le dosage du taux de l’albumine sérique, et le calcul du Nutritional Risk Index.

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Et la prise en charge ?

La prise en charge d’une dénutrition obéit à certaines règles.

Tout d’abord, elle doit être précoce. Autrement dit, avant d’être curative, elle est d’abord prophylactique, particulièrement sur les terrains exposés (néoplasies, chirurgie majeure...). Ensuite, la priorité doit être donnée à la voie orale. En effet, lorsque cette dernière est non utilisable alors que le tube digestif est fonctionnel et que la durée prévisible de nutrition est inférieure à trois semaines, il faut recourir à la voie entérale en utilisant soit un sondage naso-gastrique, naso-duodénal ou naso-jéjunal (Bengmark).

Patient atteint de dénutrition sévère

L’indice de masse corporelle: IMC = poids (Kg) / (taille)2 (m2). Il s’exprime en Kg/m2 Selon l’O.M.S(4) : - Normalité entre 18,5 et 24,9 (Adulte de moins de 70 ans) et entre 21 à 22 au delà de 70 ans; - Entre 18,4 et 17 : Dénutrition grade I, - Entre 16,9 et 16 : Dénutrition grade II, - Entre 15,9 et 13 : Dénutrition grade III, - Entre 12,9 et 10 : Dénutrition grade IV, - Moins de 10 : Dénutrition grade V.

La perte de poids en %: ((Poids habituel – poids actuel)/Poids habituel)x100 - Une perte de poids de 10% constitue un risque de complications et nécessite une intervention nutritionnelle(9).

- Si la perte de poids est de 2% en une semaine, de 5% en 1 mois ou de 10 % en 6 mois, le malade est dénutri(10).

Le dosage de l’albumine: - Le taux de l’albumine sérique est normal entre 35 et 50 g/L, - Entre 30 et 35 g/L elle prédit une augmentation de la morbidité, - Inférieur à 30 g/L, elle traduit une dénutrition protéique sévère associée à une surmortalité(2).

L’interprétation du taux de l’albumine sérique doit tenir compte de l’état d’hydratation du patient et de l’existence d’un état inflammatoire associé.

Le : Nutritional Risk Index (N.R.I.) = 1,519 x Alb. + 0,417 x (poids actuel/poids usuel) x 100 - N.R.I. > 97,5 = Pas de dénutrition, - 83,5 < N.R.I. < 97,5 = Dénutrition moyenne, - N.R.I. < 83,5 = Dénutrition sévère.

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Si la durée prévisible est supé- possible à domicile et sa plus simrieure à quatre semaines les sto- ple utilisation en pratique quotimies (Gastrostomie Percutanée dienne, sont autant d’arguments Endoscopique ou Radioguidée, qui plaident en sa faveur. Sa seule jéjunostomie chirurgicale, en- contre-indication formelle est l’ocdoscopique ou radioguidée) sont clusion intestinale organique(11) (15). préférables(4) (11), ainsi, «Si le tube Des effets adverses ont été décrits digestif fonctionne, on va l’utiliser lors des NE, les plus importants et s’il n’est pas accessible, on le étant la diarrhée et le reflux gasrendra accessible». trique avec risque de pneumopaEnfin, la voie parentérale n’est thie d’inhalation : le respect d’une indiquée qu’en cas de malabsorp- bonne technique d’administration tion sévère anatomique (résection permet de les éviter(16). intestinale étendue ou fonctionnelle), d’obstruction intestinale En France, la prévalence de la aiguë ou chronique, ou d’échec dénutrition en milieu hospitalier est d’une nutrition entérale bien comprise entre 30 à 50%. conduite(12).

Toutefois, chaque technique a ses avantages et ses inconvé- La nutrition parentérale, quant à elle, présente un risque infectieux nients.

C’est ainsi que la nutrition entérale certain(17). Le déséquilibre glycéest la seule capable de préserver to- mique, l’hypervolémie et les pertalement la structure et la fonction turbations de l’équilibre hydrode l’appareil digestif: elle permet électrolytique peuvent également d’éviter l’atrophie muqueuse et les se voir sous nutrition parentérale, troubles de la perméabilité, l’in- surtout chez les sujets âgés. La testin conserve ainsi ses fonctions possibilité de survenue d’un préciimmunitaires (synthèse d’Immu- pité phosphocalcique lors de la nunoglobuline A, système lym- trition parentérale est bien réelle, et phoïde) ce qui permet de réduire peut être fatale si des précautions les complications septiques(13). Le d’usage ne sont pas prises(18) (19). coût modique de la nutrition enté- L’administration concomitante de rale comparé à celui de la nutrition certains médicaments lors d’une parentérale(14), son administration nutrition parentérale doit être évi-

tée. Enfin, la supplémentation en oligo-éléments et en vitamines est obligatoire en nutrition parentérale dès les premiers jours. La nutrition parentérale garde néanmoins sa place dans certaines indications: malabsorption sévère anatomique (résection intestinale étendue ou fonctionnelle), obstruction intestinale aiguë ou chronique, échec d’une nutrition entérale bien conduite(12).

La dénutrition passant souvent inaperçue, ses conséquences graves peuvent être évitées grâce à un dépistage et une prise en charge précoces. Cette dernière n’est pas un acte anodin. Puisqu’elle doit tenir compte non seulement des apports en calories, en macronutriments (glucides, lipides et protides), en eau et en électrolytes, mais aussi en oligo-éléments et en vitamines. Ces apports doivent être équilibrés et doivent prendre en considération l’état nutritionnel du patient, le degré de la dénutrition, sa rapidité d’installation, ainsi que de la pathologie qui a été à son origine. Une prise en charge inadéquate peut aboutir à des complications sévères, voire fatales (syndrome de renutrition, stéatose, cirrhose…).

Principe de prise en charge - NRI > à 97,5 : (Patient non dénutri) : la pesée sera hebdomadaire, et il faut instaurer une surveillance alimentaire, - 83,5 < NRI < 97,5 : (Dénutrition modérée) : la pesée sera hebdomadaire, avec calcul des apports nutritionnels oraux. Une supplémentation nutritionnelle est indiquée.

- NRI < 83,5 : (Dénutrition sévère) : le patient sera pesé régulièrement, il devient nécessaire de calculer ses besoins énergétiques. Le recours à une nutrition artificielle devient nécessaire.

Références

1. Correia MI, Waitzberg DL (2003). The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and cost evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr 22: 235-9.

2. Cano. N, Barnoud D, Schneider S, Vasson M.P, Hasselmann M, Leverve X. Traité de Nutrition Artificielle de l’Adulte. 3éme Édition. Springer, Paris, 2007. 3. F. Bozzetti et al. Rationale and indications for preoperative feeding of malnourished surgical cancer patients. Nutrition 2002; 18: 953-9.4. Cano. N, Barnoud D, Schneider S, Vasson M.P, Hankard R. Questions de Nutrition Clinique de l’adulte. Les Editions de la SFNEP. Edition 2006.5. Bailey KV, Ferro-Luzzi A (1995). Use of body mass index of adults in assessing individual and community nutritional status. Bull.

World Health Org., 73: 673-80. 6. ANAES(2003) Evaluation diagnostique de la dénutrition protéino-énergétique des adultes hospitalisés. Recommandations professionnelles : 1-122. 7. Detsky AS, Baker JP, Mendelson RA et al. (1984) Evaluating the accuracy of nutritional assessment techniques applied to hospitalized patients: methodology and comparisons. JPEN J Parenter Enteral Nutr 8: 153-9. 8. Buzby GP, Mullen JL, Matthews DC: Prognostic nutritional index in gastrointestinal surgery. American Journal Surgery 1980, 139: 160-167.9. Aspen. Nutri Clin Pract 1995 ; 10 : 208-18. 10. Blakcburn et al. Nutritional and metabolic assessment of the hospitalized patient. J Parenter Enteral Nutr 1977 ; 1 : 11-22. 11. Pearce CB, Duncan HD. Enteral feeding. Nasogastric, nasojejunal, percutaneous endoscopic gastrostomy or jejunostomy: its indications and limitations. Postgrad Med J 2002; 78: 198-204. 12. Guidelines for the use of parenteral and entérale nutrition in adult and pediatric patients. JPEN 2002; 26(S1): 1-138. 13. Hebuterne X, Schneider S. impact of entéral nutrition on gastrointestinal functions. Clin nutr 2001; 20: 57-61. 14. Lipman TO. Grains or veins: is entérale nutrition really better than parenteral nutrition? Alook at the evidence. JPEN 1998; 22: 167-82. 15. ESPEN guidelines. Plauth. Clin Nutr 2006; 25: 285.16. M. Thuong , S. Leteurtre. Nutrition entérale en réanimation. Recommandations de la SRLF. Réanimation 2003; 12: 350. 17. Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, Wang X. Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 2001; 74: 534-42. 18. James, Joseph K. Stevenson, James G. Smolarek, Richard T. FDA: Safety alert: hazards of precipitation associated with parenteral nutrition. Am J Hosp Pharm 1994. 19. Hill et al. Fatal microvascular pulmonary emboli from precipitation of a total nutrient admixture solution. J Parenter Enteral Nutr.1996; 20: 81-87.

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Quand le Maroc se modernisera…

Gouvernance, réforme et gestion du changement, voilà les trois composantes du récent travail que vient de nous livrer Ali Sedjari, professeur à l’Université Mohammed V, titulaire de la Chaire Unesco des droits de l’Homme et président du groupement de recherche sur l’Espace et les territoires.

Ali sedjari, Professeur à l’Université MohammedV

sélection

de 550 pages ventilées en trois parties essentielles, fonde ses réflexions sur les processus d’accélération du changement. Touchant nombre de domaines, dont l’économie et le social, ces transformations imposent des réformes, des adaptations, des reconversions et des innovations auxquelles notre pays ne peut échapper.

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n plaidoyer pour la réforme», c’est en ces mots que l’auteur résume son dernier ouvrage qu’il vient de publier chez L’Harmattan. Intitulé «Gouvernance, réforme et gestion du changement ou quand le Maroc se modernisera…», ce travail vient s’ajouter à une série de publications entièrement dédiée aux questions du changement et du devenir de notre pays. Parmi lesquelles, «Droits de l’homme et gouvernance de la sécurité» (L’Harmattan, 2008), «Politiques de la ville intégration urbaine et cohésion»(L’Harmattan, 2007), et «Elites, gouvernance et gestion du changement» (L’Harmattan, 2003).

Dans cette continuité de réflexions, il se veut «(…) une contribution à la pensée, au débat en cours à propos de l’urgence des réformes et de la nécessaire adaptation des procédures et des structures aux contraintes de la nouvelle gestion publique.» L’ouvrage riche

Mais changer pourquoi ?

S’il est vrai que les efforts déployés à ce niveau sont importants, les objectifs fixés n’ont été atteints que partiellement. Le manque de «synchronisation des rôles et des acteurs et une mobilisation générale de l’opinion publique en est la principale cause.» Pour ce spécialiste des questions de la gouvernance de la Ville et du Territoire, «Le temps du bricolage et de l’improvisation est révolu. Il faut que les décideurs publics définissent une méthodologie appropriée de la réforme, fondée sur l’initiative, la négociation, la concertation, le suivi, l’accompagnement et l’évaluation.»

Ainsi, selon l’auteur, la mise en place d’un cadre organisationnel, lisible et opérationnel, en vue d’atteindre cet objectif, doit s’inscrire dans un projet de société où État, administration, renouvellement des élites, animation du territoire, gouvernance urbaine, systèmes juridique et culturel… sont les principales composantes. Car «notre pays a besoin d’une gouvernance renouvelée et d’une détermination forte pour gé-

Auteur : Ali Sedjari

rer le changement.»

Sans prétendre apporter des solutions toutes faites, cet ouvrage défriche les voies de l’innovation et de la modernisation de quelques secteurs stratégiques. Dans ce cadre, Ali Sedjari insiste sur la gouvernance régionale. Le but est de faire de la région actuelle, telle qu’elle est organisée par la loi de 1997, un véritable espace de développement et de transformation sociale. «L’enjeu régional est le défi du Maroc d’aujourd’hui parce que la centralisation handicape l’avenir du pays, et que la voie salutaire pour entreprendre un vaste mouvement de modernisation et de restructuration doit inévitablement passer par la mise en place d’un modèle régional fondé sur une conception décentrée et démocratique du pouvoir».

«Toutes ces réflexions sont au cœur des réflexions du Professeur Ali Sedjari, qui a regroupé dans cet ouvrage un certain nombre de ses écrits qui tournent tous autour du thème de la réforme nécessaire des institutions administratives et politiques du Maroc comme facteur à la fois de l’essor économique du pays et de la modernisation de son organisation sociale», lit-on dans la préface de l’ouvrage, écrite par Yves Jégouzo, Président honoraire de l’université Paris 1 (Panthéon-Sorbonne).

Fiche technique

Titre : Gouvernance, réforme et gestion du changement ou quand le Maroc se modernisera…

Préface : par Yves Jégouzo, Président honoraire de l’université Paris 1 (Panthéon-Sorbonne).

Date de publication : 2008

Edition: L’Harmattan

Nombre de pages : 548

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FCE Pharma 2009

Salon de l’industrie pharmaceutique Paulista

éVASion

FCE Pharma, événement phare de l’industrie pharmaceutique d’Amérique Latine, se tiendra désormais du 26 au 28 mai prochains, dans la métropole brésilienne, Sao Paulo.

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Fort du grand succès des éditions précédentes, FCE Pharma 2009 ouvrira ses portes de nouveau. Et c’est dans la plus grande ville du Brésil et de l’hémisphère sud, Sao Paulo, que se tiendra FCE Pharma 2009.

Ainsi, pendant deux jours, ce centre financier et industriel du pays se convertira en un des pôles les plus incontournables de l’industrie pharmaceutique.

En effet, ce salon de l’Industrie Pharmaceutique d’Amérique Latine, qui se tiendra du 26 au 28 mai 2009, au Transamerica Expo Center, se veut avant tout une plate-forme d’échange entre les participants venant des cinq coins du monde. De ce fait, d’importants moyens humains, logistiques et matériels sont mis en œuvre pour garantir à cette manifestation d’envergure la réussite recherchée.

Les fruits de tous ces efforts ne se font pas trop at-

tendre. Pour cette 14e édition, l’engouement des exposants se fait déjà sentir : 95% de la zone réservée à l’exposition sont déjà pris. Et les organisateurs comptent porter encore plus haut le succès de l’année dernière, attesté notamment par le chiffre record de 23.000 visiteurs.

Occasion pour les uns comme pour les autres de prendre plusieurs contacts, cette rencontre permettra également d’exposer les dernières nouveautés technologiques du secteur pharmaceutique : matières premières, emballages, machines, équipements et prestations de services.

Pour joindre l’utile à l’agréable, sachez que Sao Paulo est aussi une destination de charme. La ville est incontournable, tant par son envergure que par ses nombreuses curiosités. Vous pourrez ainsi découvrir des sites touristiques remarquables et de passer un séjour inoubliable.

Pour les visiteurs attirés par les activités culturelles, la ville compte de nombreux musées, notamment plusieurs excellentes collections d’oeuvres d’art, et propose également pièces de théâtre, concerts et spectacles de danse. Son immense jardin zoologique et son majestueux patrimoine architecturel en font une cité riche en surprises La cuisine de Sao Paulo, un autre monde de merveilles, est multinationale et reflète la diversité de population brésilienne de cette ville. Quant à la vie nocturne, l’ambiance «Amérique du Sud» promet un choix presque illimité et des contrastes saisissants.

LISTE DES EVENEMENTS MEDICAUX DU MOIS DE JUIN MOIS DE JUIN DU 03 au 05

EVENEMENTS

3e Congrès de la Société Française de Médecine d’Urgence - URGENCES 2009

DU 04 AU 06

59e Congrès de la Société Nationale Française de Médecine Interne

DU 10 AU 13

62e Congrès de la Société Française de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire

DU 07 AU 12 DU 11 AU 13

DU 13 AU 15

DU 18 AU 21

PHARMACON MERAN 2009 Salon professionnel de la pharmacie Printemps de la Cardiologie

Séminaire d’éte de Jet Lipotomy et Lipotomy AQP

Salon international des équipements pour le médical, le pharmaceutique, l’art dentaire et le laboratoire

DU 18 AU 20

Symposium de cardiologie interventionnelle

DU 25 AU 27

3e Congrès de Médecine Générale

DU 20 AU 24

DU 28 AU 30

19th Meeting of the European Neurological Society

5th International COURSE on Pediatric Pulmonology

Pour tout renseignement contactez l’agence Eurasia

Agenda LIEU

PARIS

AJACCIO

Merano/Italie LILLE

NANCY

MOSCOU DAMAS

MONTREAL MILAN NICE

SOUNIO/GRECE

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Venez rire un bon co Un père et son fils sont sur la plage.

- Oh papa, regarde le beau bateau - Fils, ce n’est pas un bateau mais c’est un yacht - Ah oui, et comment ça s’écrit ?

- Heu..., attend..., non c’est toi qui a raison, c’est un bateau

Envoyez-nous vos histoires vécues et drôles sur detente@doctinews.com Toute histoire publiée sera primée

détente

Les os et le squelette (II)

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REPONSE N°9 MARS 2009 R A C H I O T O C C U U L O M B A E I S T E U D O R S A

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C O L O A I P I T A U X E E I I R E S O S O S R N U M T E E L I L I O N

Définitions

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.. p.

Une grosse dame arrive chez le médecin avec sa ravissante fille et dit au praticien : - Docteur, la gorge est très irritée et le thermomètre indique 38,7.

- Nous allons voir cela, fait le médecin. Déshabillez-vous, mademoiselle.

- Mais ce n’est pas ma fille qui est souffrante docteur, c’est moi !

- Oh, pardon ! Alors ouvrez la bouche et faites : Aaah ...

- Docteur, j’ai des trous de mémoire, que dois-je faire ?

- Me payer d’avance, madame !

u

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1- Os du genou 2- À l’intérieur de l’os 3- Un des os de la cage thoracique 4- Un os du bassin 5- Os de la ceinture scapulaire (au pluriel) 6- Un os de la jambe 7- Adjectif relatif à l’os central de la cage thoracique 8- Ses constituants sont fabriqués dans la moelle osseuse 9- Dégénérescence au niveau des vertèbres lombaires 10- Préfixe signifiant «os» 11- Os soudés du bas du rachis 12- Un autre os du bassin 13- Un autre os de la ceinture scapulaire 14- Un os du rachis 15- L’ensemble des os 16- Préfixe relatif à certaines vertèbres 17- Membrane qui entoure l’os 18- L’humérus est un os ...

19- Petit os de la main

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s n o i t s e u

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