Doctinews N°69 Août Septembre 2014

MAGAZINE PROFESSIONNEL D’INFORMATION MÉDICALE

ALTERNATIVE

HYGIÈNE BUCCODENTAIRE

# 69 - AOÛT / SEPTEMBRE 2014

LA SANTÉ PASSE AUSSI PAR LA BOUCHE

Dispensé de timbrage, Autorisation n° 1397 - www.doctinews.com

INTERVIEW

PR SAÏD BENCHEKROUN VICE-PRÉSIDENT DE L’ASSOCIATION AGIR

DOSSIER

LA BARRIÈRE INTESTINALE ET SES PATHOLOGIES DU MICROBIOTE AU LEAKY GUT SYNDROME

FONDAMENTAUX CHIRURGIE ARTHROSCOPIQUE

UNE TECHNIQUE QUI A FAIT SES PREUVES

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ÉDITO

HALTE À L’OBÉSITÉ ! l’échelle mondiale. Un chiffre qui sera porté à 70 millions en 2025, si rien n’est fait !

Au Maroc, dans un document intitulé « Stratégie nationale de la nutrition 2011-2019 », le ministère de la Santé indique que 14 % des enfants de moins de 5 ans ont un surpoids et que 5,4 % sont obèses. « Le phénomène de surpoids et d’obésité infantile est en nette augmentation dans la société marocaine », est-il clairement indiqué.

Or, la probabilité qu’un enfant obèse le reste à l’âge adulte varie, selon les études, de 40 à 65 %, et l’obésité chez les adultes a nettement évolué ces dernières années. Pour preuve, l’enquête nationale sur l’anthropométrie, réalisée en 2011 par le Haut Commissariat au Plan, qui a montré que l’obésité chez les adultes affecte aujourd’hui un tiers de la population. Ainsi, 10,3 millions de Marocains adultes, dont 63,1 % de femmes, sont en situation d’obésité ou de pré-obésité. En dix ans, l’obésité, dont celle Ismaïl Berrada grave et morbide, a augmenté de 7,3 % par an entre 2001 et 2011.

L’obésité infantile gagne chaque année L’idée n’est pas de noircir le tableau, mais si l’on un peu plus de terrain dans le monde. À considère que l’obésité réduit l’espérance de vie, tel point que l’Organisation mondiale de qu’elle multiplie les risques cardiovasculaires ou de la santé a tiré la sonnette d’alarme et a diabète par trois et le risque d’accident vasculaire annoncé, lors de la dernière Assemblée par deux, qu’elle constitue un facteur de risque mondiale de la santé, en mai dernier, la d’hypertension artérielle et que les personnes mise en place d’une Commission sur les obèses sont plus fréquemment atteintes de moyens de mettre fin à l’obésité problèmes rhumatologiques et respiratoires, nul infantile. Objectif : améliorer la santé des doute qu’elle constitue un enfants et réduire réel enjeu de santé l’incidence future des publique. Le rôle des cardiopathies, du LA PROBABILITÉ professionnels de santé diabète et d’autres QU’UN ENFANT dans ce domaine, pour pathologies qui lui sont OBÈSE LE RESTE aider à prévenir ou corriger liées. Car en 2012, près À L’ÂGE ADULTE les problèmes de surpoids, de 40 millions d’enfants VARIE DE 40 À est capital. Un nouveau de moins de 5 ans défi à affronter, pendant étaient concernés par le 65 % qu’il en est encore temps ! surpoids et l’obésité à

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AOÛT / SEPTEMBRE 2014 # 69

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DOSSIER

LA BARRIÈRE INTESTINALE ET SES PATHOLOGIES DU MICROBIOTE AU LEAKY GUT SYNDROME

10 FONDAMENTAUX

CHIRURGIE ARTHROSCOPIQUE Une technique qui a fait ses preuves

32 INSTITUTIONNEL

MÉDECINE PHYSIQUE ET DE RÉADAPTATION Une spécialité à part entière

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HYGIÈNE BUCCO-DENTAIRE La santé passe aussi par la bouche

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INTERVIEW

SAÏD BENCHEKROUN 28 PR VICE-PRÉSIDENT DE

CHIRURGIE ARTHROSCOPIQUE

L’ASSOCIATION AGIR

06 FLASH

JEUX MONDIAUX DE LA MÉDECINE ET DE LA SANTÉ Le Pr El Boussiri remporte deux médailles

15 ZOOM

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8es JOURNÉES PHARMACEUTIQUES DE TADLA AZILAL Protéger la profession HYGIÈNE BUCCO-DENTAIRE Directeur de publication et de la rédaction, Ismaïl BERRADA - Rédactrice en chef, Corinne LANGEVIN Journaliste, Chafik ETTOUBAJI - Secrétaire de rédaction, Amina LAHRICHI - Webmaster, Zoubir ADOUAY - Design et infographie, Yassir EL HABBI - Direction commerciale, A. BERRADA - Chef de publicité, Leila BAHAR

Impression, Idéale - DOCTINEWS est édité par Prestige diffusion, 81, avenue Mers Sultan, 5e étage, CP 20120, Casablanca. Tél. : +212 5 22 27 40 46/69 - Fax : +212 5 22 27 40 32 E-mail : contact@doctinews.com - Site : www.doctinews.com - Dossier de presse : 08/22 Dépôt légal : 2008 PE0049 - ISSN : 2028 00 92 - DOCTINEWS est tiré à 25.000 exemplaires 4 | DOCTINEWS | #69 | AOÛT / SEPT. 2014

38 PHARMACOVIGILANCE

EXTRAVASATION DES PRODUITS ANTICANCÉREUX Rare, mais appréhendée

40 SÉLECTION

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ANGINIB® COMPOSITION :Principe actif : Losartan sous forme de sel de potassium 50 mg. Excipients : Phosphate dibasique de calcium, Cellulose microcristalline, Silice colloïdale, Croscarmellose sodique, Stéarate de magnésium, Talc,

Hydroxy propyle méthyle cellulose, Dioxyde de titane, Oxyde de fer rouge, Triacétine, Alcool isopropylique, Chlorure de méthylène.FORME PHARMACEUTIQUE ET PRESENTATIONS: Comprimés pelliculés, boite de 14, et 28.CLASSE PHARMACOTHERAPEUTIQUELe losartan appartient à un groupe de médicaments appelés antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II. L'angiotensine est une substance produite par votre organisme qui se lie aux récepteurs de la paroi des vaisseaux sanguins entraînant leur contraction. Cela induit une augmentation de la pression artérielle. Le losartan empêche la liaison de l'angiotensine II à ces récepteurs entraînant la dilatation des vaisseaux sanguins et une diminution de la pression artérielle. Le losartan ralentit la dégradation de la fonction rénale chez les patients ayant une pression artérielle élevée et un diabète de type 2.INDICATIONS THERAPEUTIQUES : ANGINIB® 50 mg est indiqué :Dans le traitement de l’hypertension artérielle essentielle chez les adultes et les enfants et adolescents âgés de 6 à 18 ans.Dans le traitement de l’atteinte rénale chez les patients adultes diabétiques de type 2, hypertendus, avec protéinurie ≥ 0,5 g/jour, dans le cadre d’un traitement antihypertenseur.Traitement de l’insuf sance cardiaque chronique chez les patients adultes, lorsque le traitement par inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) est inadapté en raison d’une intolérance (en particulier, la toux) ou d’une contre-indication. Le losartan ne doit pas être utilisé en traitement de relais chez les patients atteints d’insuf sance cardiaque, stabilisés par un IEC. Les patients doivent avoir une fraction d’éjection ventriculaire gauche ≤ 40% et doivent être cliniquement stabilisés et sous un traitement régulier pour l’insuf sance cardiaque chronique.Réduction du risque d’accident vasculaire cérébral chez les patients adultes hypertendus présentant une hypertrophie ventriculaire gauche à l’électrocardiogramme.POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION : Mode d’administration : Administration par voie orale à jeun ou lors d’un repas.Posologie :La posologie habituelle est de 50 mg une fois par jour. Chez certains malades, l'augmentation de la posologie à 100 mg une fois par jour peut permettre d'accroître l'ef cacité thérapeutique.Une posologie plus faible peut être indiquée en cas d'antécédents d'atteinte fonctionnelle hépatique.Chez le sujet âgé, l’insuf sant rénal même dialysé : la posologie initiale reste inchangée. ANGINIB® peut être associé à d'autres antihypertenseurs, en particulier les diurétiques (effet synergique additive partielle démontrée), les inhibiteurs calciques, les alpha ou bêtabloquants et les antihypertenseurs d'action centrale ainsi qu'avec l'insuline et les autres médicaments antidiabétiques couramment utilisés (sulfonylurées et inhibiteurs des glucosidases).L'effet sur la diminution de la pression artérielle atteint son maximum 3 à 6 semaines après le début du traitement ; Il est donc important de ne pas arrêter le traitement sans l'avis de votre médecin.Posologie chez les groupes de patients particuliersLe médecin pourra prescrire une dose plus faible, en particulier en début de traitement chez certains patients, comme ceux traités par des diurétiques à doses élevées, ou les patients insuf sants hépatiques ou les patients de plus de 75 ans. L'utilisation de losartan n'est pas recommandée chez les patients ayant une insuf sance hépatique grave.DANS TOUS LES CAS SE CONFORMER STRICTEMENT À L’ORDONNANCE DE VOTRE MEDECIN.CONTRE INDICATIONS :ANGINIB® est contre indiquée en cas de :-Hypersensibilité au losartan ou à l'un des excipients,-Insuf sance hépatique sévère,-Grossesse de plus de 3 mois. PRECAUTIONS D’EMPLOI ET MISES EN GARDE SPECIALES :Hypersensibilité Angio-oedème : il convient de surveiller étroitement les patients ayant des antécédents d'angio-œdème (gon ement du visage, des lèvres, de la gorge et/ou de la langue). Hypotension et déséquilibres hydroélectrolytiques : Une hypotension symptomatique peut survenir, particulièrement après la première dose et après une augmentation de la posologie, chez les patients qui présentent une hypovolémie et/ou une déplétion sodée, due(s) à un traitement diurétique intensif, un régime sans sel, des diarrhées ou des vomissements. Il convient de traiter ces pathologies avant l'administration du losartan ou d'instaurer le traitement à une posologie plus faible. Déséquilibres électrolytiques :Les déséquilibres électrolytiques sont fréquents et doivent être pris en compte chez les patients présentant une insuf sance rénale, qu'ils soient diabétiques ou non. Les concentrations plasmatiques de potassium ainsi que la clairance de la créatinine devront donc être étroitement surveillées, en particulier chez les patients atteints d'insuf sance cardiaque et ayant une clairance de la créatinine comprise entre 30 et 50 ml/min. Insuf sance hépatique :Compte tenu du risque d’augmentation signi cative des concentrations plasmatiques du losartan chez les patients cirrhotiques, une réduction de la posologie doit être envisagée chez les patients ayant des antécédents d'insuf sance hépatique. Insuf sance rénale : Comme avec d'autres médicaments qui affectent le système rénine-angiotensine-aldostérone, des augmentations de l'urémie et de la créatininémie ont également été rapportées chez des patients présentant une sténose bilatérale des artères rénales ou une sténose artérielle rénale sur rein unique ; ces modi cations de la fonction rénale peuvent être réversibles à l'arrêt du traitement. Le losartan devra être utilisé avec prudence chez ces patients. Hyperaldostéronisme primaire :Les patients présentant un hyperaldostéronisme primaire ne sont généralement pas répondeurs aux traitements antihypertenseurs agissant par inhibition du système rénine-angiotensine. Le losartan ne devra donc pas être utilisé.Cardiopathie ischémique et maladie vasculaire cérébrale :Comme avec d'autres traitements antihypertenseurs, une baisse trop importante de la pression artérielle chez les patients atteints de cardiopathie ischémique et de maladie vasculaire cérébrale pourrait entraîner un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral. Insuf sance cardiaque : Chez les patients insuf sants cardiaques présentant ou non une insuf sance rénale sévère, le losartan ou l'association losartan - bêtabloquant doit être utilisé avec prudence. Sténose des valves aortique et mitrale, cardiomyopathie hypertrophique obstructive :Comme avec d'autres vasodilatateurs, une attention particulière est requise chez les patients atteints d'une sténose aortique ou mitrale, ou d'une cardiomyopathie hypertrophique obstructive. Enfants et adolescents :ANGINIB® 50 mg, comprimé pelliculé a été étudié chez les enfants. Pour plus d'informations, adressez-vous à votre médecin.L'utilisation de ANGINIB® 50 mg, comprimé pelliculé n'est pas recommandée chez les enfants atteints de problèmes rénaux ou hépatiques, ou chez les enfants âgés de moins de 6 ans, les données disponibles étant limitées chez ces patients.Autres mises en garde et précautions:Comme avec les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, le losartan et les autres antagonistes des récepteurs de l'angiotensine semblent êtr e moins ef caces pour diminuer la pression artérielle chez les patients noirs que chez les autres patients , probablement en raison d'une prévalence plus élevée des concentrations en rénine basse dans la population noire hypertendue.EN CAS DE DOUTE IL EST INDISPENSABLE DE DEMANDER L’AVIS DE VOTRE MEDECIN.GROSSESSE ET ALLAITEMENT :Il est recommandé de ne pas utiliser le losartan pendant le 1er trimestre de la grossesse.Le losartan est contre-indiqué pendant les 2e et 3e trimestres de la grossesse . En cas de diagnostic de grossesse, le traitement par le losartan doit être arrêté immédiatement et, si nécessaire, un traitement alternatif sera débuté.En l'absence de données suf santes, le losartan est déconseillé au cours de l'allaitement. EFFETS INDESIRABLES :Comme tous les médicaments, ANGINIB® est susceptible d'avoir des effets indésirables, bien que tout le monde n'y soit pas sujet.Fréquents: étourdissements, hypotension, faiblesse, fatigue, hypoglycémie, hyperkaliémie.Peu fréquents: somnolence, maux de tête, troubles du sommeil, palpitations, douleur dans la poitrine, baisse de la pression artérielle, hypotension orthostatique, dyspnée,douleurs abdominales, constipation opiniâtre, diarrhée, nausées, vomissements, éruption (urticaire), démangeaisons (prurit), rash, œdème.Rares: vascularite incluant purpura de Henoch-Schönlein, engourdissement ou picotements (paresthésies), évanouissement, brillation auriculaire, attaque cérébrale (AVC), hépatite, élévation du taux de l'alanine amino-transférase (ALAT), qui habituellement se normalise à l'arrêt du traitement.Rapportés: anémie, diminution du nombre de plaquettes, migraine, toux, anomalies de la fonction hépatique, douleurs musculaires et articulaires, modi cation de la fonction rénale (qui peut être réversible à l'arrêt du traitement) incluant insuf sance rénale, syndrome pseudo-grippal, élévation de l'urée dans le sang, de la créatinine et du potassium dans le sérum des patients en insuf sance cardiaque, douleur dorsale et infection urinaire; photosensibilité, rhabdomyolyse, impuissance, pancréatite, hyponatrémie, dépression, sensation générale de malaise, acouphènes.CONDUITE et UTILISATION DE MACHINES Les effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines n'ont pas été étudiés. Il est peu probable qu’ANGINIB® affecte votre aptitude à conduire ou à utiliser des machines. Cependant, les conducteurs de véhicules ou utilisateurs de machines doivent être avertis que les traitements antihypertenseurs peuvent parfois provoquer des étourdissements ou une somnolence, en particulier en début de traitement ou lors d'une augmentation de la posologie .INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES :Risque d'hypotension majoré avec : Autres antihypertenseurs, antidépresseurs tricycliques, antipsychotiques, baclofène et amifostine.Risque de diminution de l’effet hypotenseur avec : uconazole, rifampicine et anti-in ammatoires non stéroïdiens (inhibiteurs sélectifs de la COX-2, acide acétylsalicylique utilisé à des doses anti-in ammatoires et AINS non sélectifs).Risque d’élévation de la kaliémie avec : Diurétiques épargneurs de potassium, l'héparine, de suppléments potassiques ou de substituts de sel contenant du potassium.Des augmentations réversibles de la lithémie avec ou sans phénomène toxique en cas de co-administration de lithium et antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II.AFIN D’EVITER D’EVENTUELLES INTERACTIONS ENTRE PLUSIEURS MEDICAMENTS VEUILLEZ INDIQUER A VOTRE MEDECIN TOUT AUTRE TRAITEMENT EN COURS, MEME OBTENU SANS ORDONNANCE.SURDOSAGE En cas de surdosage, contacter le Centre Anti-Poison du Maroc (05 37 68 64 64).CONSERVATION :A conserver à une température ≤ 30°C. Ne pas laisser à la portée des enfants.Tableau A (Liste I).

CO-ANGINIB® COMPOSITION :Chaque comprimé contient:Losartan (DCI) potassique

50 mg.Hydrochlorothiazide (DCI) 12,5 mg.Excipients : Cellulose microcristalline, phosphate de calcium dibasique, silice colloïdale dioxyde, croscarmellose sodique, stéarate de magnésium, talc, hydroxypropylméthylcellulose, dioxyde de titane, oxyde de fer rouge, triacétine, alcool isopropylique, chlorure de méthylène.FORMES ET PRESENTATIONS:Comprimés pelliculés, boite de 30 et 60 comprimés sous strips.CLASSE PHARMACOTHERAPEUTIQUE :CO-ANGINIB® est une combinaison d'un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (losartan) et d'un diurétique hydrochlorothiazide).L'angiotensine II est une substance produite par votre organisme qui se lie aux récepteurs de la paroi des vaisseaux sanguins entraînant leur contraction. Cela induit une augmentation de la pression artérielle. Le losartan empêche la liaison de l'angiotensine II à ces récepteurs entraînant la dilatation des vaisseaux sanguins et une diminution de la pression artérielle. L'hydrochlorothiazide permet aux reins d'éliminer plus d'eau et de sels. Ceci contribue également à réduire la pression artérielle.INDICATIONS THERAPEUTIQUES : Traitement de l'hypertension artérielle essentielle chez les patients dont la pression artérielle n'est pas suf samment contrôlée par une monothérapie. POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION :Voie orale.CO-ANGINIB® 50 mg/12,5 mg peut être pris pendant ou à distance des repas.La posologie habituelle pour la plupart des patients hypertendus est de 1 comprimé de CO-ANGINIB® 50 mg/12,5 mg une fois par jour pour contrôler votre pression artérielle sur une période de 24 heures. L'effet antihypertenseur maximal est atteint dans les 3 semaines suivant le début du traitement.Cette dose peut être augmentée à 2 comprimés une fois par jour. La dose maximum par jour est de 2 comprimés par jour de CO-ANGINIB® 50 mg/12,5 mg, comprimé pelliculé.Il est important de continuer à prendre CO-ANGINIB® 50 mg/12,5 mg aussi longtemps que votre médecin vous le prescrit, cela permettra un contrôle régulier de votre pression sanguine.SE CONFORMER STRICTEMENT A L’ORDONNANCE DE VOTRE MEDECIN.CONTRE INDICATIONS :Hypersensibilité au losartan, aux dérivés sulfamidés (tels que l'hydrochlorothiazide) ou à l'un des excipients.Hypokaliémie ou hypercalcémie résistante au traitement.Insuf sance hépatique sévère, cholestase et troubles obstructifs biliaires.Hyponatrémie réfractaire.Hyperuricémie symptomatique (goutte).2ème et 3ème trimestres de la grossesse Insuf sance rénale sévère (c'est-à-dire clairance de la créatinine < 30 ml/mn),Anurie. MISES EN GARDE ET PRECAUTIONS D’EMPLOI :Une attention particulière est requise chez les patients présentant :Angio-œdème : Une surveillance étroite est recommandée.Hypotension et hypovolémie : Il est recommandé de traiter ces pathologies avant l'administration de CO-ANGINIB® 50 mg/12,5 mg, comprimé pelliculé. Les électrolytes sériques doivent être contrôlés à intervalles réguliers en cas de diarrhée ou de vomissements intercurrents. Déséquilibres électrolytiques : les concentrations plasmatiques de potassium ainsi que la clairance de la créatinine devront être étroitement surveillées. Cette surveillance doit être renforcée en particulier chez les patients atteints d'insuf sance cardiaque et ayant une clairance de la créatinine comprise entre 30 et 50 ml/mn.Insuf sance hépatique: CO-ANGINIB® 50 mg/12,5 mg, comprimé pelliculé doit être utilisé avec prudence chez les patients ayant des antécédents d'insuf sance hépatique légère à modérée ou une maladie hépatique évolutive.Insuf sance rénale : La prudence est recommandée lors de l’utilisation de CO-ANGINIB® 50 mg/12,5 mg, comprimé pelliculé chez les patients présentant une insuf sance cardiaque sévère ou une dysfonction rénale préexistante.Hyperaldostéronisme primaire : Les patients présentant un hyperaldostéronisme primaire ne sont généralement pas répondeurs aux traitements antihypertenseurs agissant par inhibition du système rénine-angiotensine. Les comprimés de CO-ANGINIB® ne devront donc pas être utilisés.Cardiopathie ischémique et maladie vasculaire cérébrale : Comme avec d'autres traitements antihypertenseurs, une baisse trop importante de la pression artérielle chez ces patients pourrait entraîner un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral. Insuf sance cardiaque, sténose des valves aortique et mitrale , cardiomyopathie hypertrophique obstructive.Diabète sucré : Les diurétiques thiazidiques peuvent altérer la tolérance au glucose. Il peut être nécessaire d’adapter la posologie des antidiabétiques.Antécédents d'allergies ou d'asthme bronchique ou d'un lupus érythémateux aigu disséminé GROSSESSE ET ALLAITEMENT : CO-ANGINIB® 50 mg/12,5 mg, comprimé pelliculé est déconseillé pendant les 12 premières semaines de la grossesse et absolument contre indiquée à partir de la 13e semaine. En cas de diagnostic de grossesse, le traitement par CO-ANGINIB® 50 mg/12,5 mg, comprimé pelliculé doit être arrêté immédiatement et, si nécessaire, un traitement alternatif sera débuté.L'utilisation de CO-ANGINIB® 50 mg/12,5 mg est déconseillée pendant l'allaitement. Il est préférable d'utiliser d'autres traitements ayant un pro l de sécurité bien établi pendant l'allaitement..Utilisation chez les enfants et adolescentsIl n'y a pas de données sur l'utilisation de CO-ANGINIB® chez les enfants. Par conséquent, CO-ANGINIB® ne doit pas être donné aux enfants.Utilisation chez les personnes âgées.CO-ANGINIB® marche tout aussi bien et est tout aussi bien toléré par les patients adultes plus âgés et chez les patients adultes plus jeunes. La plupart des patients plus âgés ont besoin de la même dose que les patients plus jeunes.INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES : Les préparations à base de lithium ne doivent pas être prises simultanément avec CO-ANGINIB® 50 mg/12,5 mg, comprimé pelliculé sans contrôle étroit de votre médecin. Des précautions particulières (telles que contrôles sanguins) peuvent être appropriées si vous prenez des suppléments potassiques, substituts de sel contenant du potassium, des médicaments épargneurs de potassium, d'autres diurétiques, certains laxatifs, des médicaments pour le traitement de la goutte, des médicaments pour contrôler le rythme cardiaque ou pour le diabète (antidiabétiques oraux ou insuline). Il est aussi important pour votre médecin de savoir si vous prenez d'autres médicaments pour abaisser la pression sanguine, des stéroïdes, des médicaments pour le traitement du cancer, des antalgiques, des médicaments pour le traitement d'infections fongiques, des médicaments contre l'arthrose, des résines utilisées pour lutter contre un taux important de cholestérol telles que cholestyramine, des médicaments myorelaxants, des somnifères, des opioïdes tels que la morphine, des amines pressives telles que l'adrénaline ou d'autres médicaments de la même classe.Informez aussi votre médecin si vous devez recevoir des produits de contraste iodés.Aliments et boissons :Il est conseillé de ne pas boire d'alcool en prenant CO-ANGINIB® 50 mg/12,5 mg .Des quantités excessives de sel dans l'alimentation peuvent neutraliser l'effet de CO-ANGINIB® 50 mg/12,5 mg .IL FAUT SIGNALER SYSTEMATIQUEMENT TOUT AUTRE TRAITEMENT EN COURS A VOTRE MEDECIN OU A VOTRE PHARMACIEN.EFFETS INDESIRABLES :Comme tous les médicaments, CO-ANGINIB® 50 mg/12,5 mg, comprimé pelliculé est susceptible d'avoir des effets indésirables, bien que tout le monde n'y soit pas sujet.Si vous présentez une réaction allergique grave avec éruption cutanée, démangeaisons, gon ement du visage, des lèvres, de la bouche ou de la gorge qui peut entraîner des dif cultés à avaler ou à respirer ; informez immédiatement votre médecin ou allez aux urgences de l'hôpital le plus proche.C'est un effet secondaire grave mais rare. Vous pouvez avoir besoin de soins médicaux ou d'une hospitalisation en urgence.Ont été rapportés :Fréquents : toux, infection des voies respiratoires supérieures, congestion du nez, sinusite, diarrhée, douleur abdominale, nausées, indigestion, douleurs musculaires ou crampes, douleur de la jambe, douleur dorsale, insomnie, maux de tête, étourdissement, faiblesse, fatigue, douleurs thoraciques, augmentation des taux de potassium (pouvant entraîner un rythme cardiaque anormal), diminution de l'hémoglobine.Peu fréquents : anémie, boutons rouges ou marrons sur la peau (parfois particulièrement sur les pieds, les jambes, les bras et sur les fesses, avec douleur des articulations, gon ement des mains et des pieds, et douleurs de l'estomac), diminution des globules blancs, problème de coagulation et bleus, perte d'appétit, augmentation du taux d'acide urique et crise de goutte, augmentation du taux de sucre sanguin, taux anormaux d'électrolytes dans le sang. anxiété, nervosité, troubles paniques (attaques de panique récurrentes), confusion, dépression, rêves anormaux, troubles du sommeil, somnolence, troubles de la mémoire, picotements ou sensations similaires, douleurs dans les extrémités, tremblements, migraine, évanouissement, vision trouble, sensation de brûlure ou de picotement dans les yeux, conjonctivite, dégradation de la vision, vision jaune, tintements, bourdonnements, grondement ou cliquetis dans les oreilles, pression sanguine basse qui peut être associée à des changements posturaux (sensation de tête légère ou faiblesse en se levant, angine de poitrine (douleur thoracique), battements du cœur anormaux, accident vasculaire cérébral (accident ischémique transitoire), attaque cardiaque, palpitations, in ammation des vaisseaux sanguins qui est souvent associée à une éruption cutanée ou des bleus, mal de gorge, essouf ement, bronchite, pneumonie, dif culté à respirer, saignement de nez, écoulement nasal, congestion, constipation, atulence, troubles gastriques, spasmes de l'estomac, vomissements, sécheresse de la bouche, in ammation des glandes salivaires, mal de dents, jaunisse (jaunissement des yeux et de la peau), in ammation du pancréas, urticaire, démangeaisons, in ammation de la peau, éruption cutanée, rougeurs de la peau, hypersensibilité à la lumière, peau sèche, bouffées de chaleur, transpiration, perte de cheveux, douleur dans les bras, épaules, hanches, genoux ou autres articulations, gon ement des articulations, raideur, faiblesse musculaire, mictions fréquentes y compris la nuit, anomalies de la fonction rénale, y compris l'in ammation des reins, infection urinaire, sucre dans les urines, diminution de l'appétit sexuel, impuissance, gon ement du visage, èvre.Rares: Hépatite, anomalies de la fonction hépatique.Il EST CONSEILLE DE MENTIONNER TOUT EFFET INDESIRABLE A VOTRE MEDECIN OU A VOTRE PHARMACIEN. CONDUITE DE VEHICULES ET UTILISATION DE MACHINES:Les conducteurs de véhicules ou utilisateurs de machines doivent être avertis que les traitements antihypertenseurs peuvent parfois provoquer des étourdissements ou une somnolence, en particulier en début de traitement ou lors d'une augmentation de la posologie. Lors de l'initiation du traitement par ce médicament, vous ne devez pas pratiquer d'activités demandant une attention particulière (telles que la conduite d'une voiture ou l'utilisation de machines dangereuses) tant que vous ne savez pas comment vous tolérez ce médicament.SURDOSAGE : En cas de surdosage, contacter le Centre Anti-Poison du Maroc (05 37 68 64 64).Un surdosage peut provoquer une chute de la pression sanguine, des palpitations, un ralentissement du pouls, des changements de la composition du sang et une déshydratation.CONSERVATION : A conserver à une température ne dépassant pas 30°C en récipient bien fermé.Ne jamais laisser à la portée des enfants.Liste I (Tableau A)

h.i

AOÛT / SEPT. 2014 S.A. au capital de 37 224 500.00 Dh • IF : 03301468 • R.C : 28431 • CNSS : 1294115 • PAT : 26162100 Usine : RS 203, Route Akreuch, OUM AZZA, BP 4491, 12 100 AIN EL AOUDA • Tél : 05 37 74 82 84 / 85 / 86 • Fax : 05 37 74 86 39 • phi@phi.ma • www.phi.ma Magasin : Bd. Moulay Slimane Parc d’activités Oukacha1 C14 Aïn Sebaa, CASABLANCA • Tél : 05 22 67 43 18 / 19 • Fax : 05 22 67 43 20

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FLASH NOUVEAU SERVICE CHEZ DABADOC.COM

LES SMS DE RAPPEL DE RENDEZ-VOUSDE MARRAKECH DabaDoc.com, le premier service de prise de rendez-vous médicaux en ligne au Maroc, introduit une nouvelle fonctionnalité sur sa plateforme : l’envoi aux patients de SMS de rappel de rendez-vous médicaux.

Cette nouvelle fonctionnalité réduira le nombre de rendez-vous manqués et de patients en retard au cabinet du médecin ! Ainsi, des SMS de rappel seront envoyés automatiquement 24 heures et trois heures avant le rendez-vous, directement à partir de la plateforme DabaDoc. Déjà plus de 900 médecins au Maroc utilisent DabaDoc !

JEUX MONDIAUX DE LA MÉDECINE ET DE LA SANTÉ

LE PR EL BOUSSIRI REMPORTE DEUX MÉDAILLES Pr Khalid EL BOUSSIRI

MARKETING ET MANAGEMENT DE LA SANTÉ

UN MBA DÉDIÉ

L’Institut supérieur de commerce et d’administration des entreprises de Casablanca (ISCAE), en partenariat avec le Groupe d'étude et de recherche marketing-management santé de Paris, lance le MBA marketing et management de la santé et des produits de santé. Destinée aux médecins, pharmaciens, chirurgiens dentistes, vétérinaires, biologistes, diplômés des écoles de commerce, ingénieurs des universités (niveau

Bac+4) ainsi qu'aux cadres justifiant d'une expérience professionnelle, cette formation démarrera le 10 octobre 2014. Les cours auront lieu 4 jours par mois, un week-end sur deux, et seront assurés par des professionnels de la santé. Deux épreuves de sélection sont prévues la 2e et 3e semaine de septembre. Les personnes intéressées par cette formation peuvent retirer le dossier de candidature dès à présent en contactant l'administration de l'ISCAE.

ASSOCIATION CASABLANCAISE DES PÉDIATRES PRIVÉS

HOMMAGE AU PR TAHAR ALAOUI

L

e Pr Khalid El Boussiri, professeur à la Faculté de médecine dentaire de Casablanca, a remporté la médaille d’or de judo dans la catégorie -81 kg, lors des 35es Jeux mondiaux de la médecine et de la santé qui se sont déroulés à Wels, Autriche. Cet habitué des podiums, qui a été soutenu durant ces jeux par la Faculté de médecine dentaire de l’université Hassan II de Casablanca, a également décroché la médaille d’argent dans la catégorie « Open », ouverte à tous les concurrents, quel que soit leur poids. Né à Mohammedia, le Pr El Boussiri a entamé très tôt la pratique du Judo au club de judo des douaniers (ADM). Il est actuellement vice-président de la Fédération royale marocaine de judo et est très investi dans le développement du judo au Maroc, à travers notamment l’introduction de cette discipline sportive dans les écoles et les universités marocaines. Une excellente option, selon lui, pour former les futurs champions.

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Les participants à la soirée rendant hommage au Pr Tahar ALAOUI

L’Association casablancaise des pédiatres privés (ACPP) a organisé à l’occasion du mois sacré de Ramadan une soirée andalouse à laquelle ont été conviés ses membres et partenaires. Le fait marquant de cette soirée a été le vibrant hommage rendu au Pr Moulay Tahar Alaoui, président sortant du Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM). Le comité d’organisation, en présence notamment du ministre de la Santé, le Pr El Houssaine Louardi, du Pr Fatema Marouane, ministre de l'Artisanat et de l'Economie sociale et solidaire, ainsi que de nombreux représentants de l’industrie pharmaceutique, des syndicats et des organismes de sécurité sociale, a salué le parcours exemplaire de cette figure emblématique du secteur de la santé au Maroc. Il a également rendu hommage à son action au sein du conseil de l’Ordre, sous la conduite éclairée de sa Majesté le Roi Mohammed VI et conformément à ses directives, qui a permis de le doter d’une loi ouvrant la voie aux élections ordinales du 22 juin dernier à l’issue desquelles le Pr Houcine Maaouni a été élu à la tête du CNOM. Le nouveau président de cette instance a d’ailleurs assisté à cette cérémonie d’hommage à laquelle se sont également associées la Société marocaine des sciences médicales, l’Association nationale des cliniques privées et l’Association des médecins de la santé de Ben Msick Sidi Othmane. L’ACPP a aussi tenu à honorer lors de la soirée Abdellah Fillali, président des laboratoires Pharma 5.

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Vous lancez un nouveau produit, une nouvelle présentation, un nouveau dosage…

Cette rubrique est la vôtre

TROIS NOUVELLES INDICATIONS Le laboratoire Bayer a le plaisir de vous annoncer que la prescription de est étendue à trois nouvelles indications : ❱❱ P révention des AVC et des embolies systémiques chez les patients adultes atteints de fibrillation atriale non valvulaire présentant un ou plusieurs facteur(s) de risque ; ❱❱ T raitement des thromboses veineuses profondes (TVP) et prévention des récidives sous forme TVP et d’EP chez l’adulte ; ❱❱ T raitement des embolies pulmonaires (EP) et prévention des récidives sous forme de TVP d’EP chez l’adulte.

En conséquence, deux nouveaux dosages sont disponibles sur le marché : 15 mg, boite de 14 comprimés proposée au PPV de 566 Dirhams 15 mg, boite de 42 comprimés proposée au PPV de 1 418 Dirhams 20 mg, boite de 14 comprimés proposée au PPV de 566 Dirhams 20 mg, boite de 28 comprimés proposée au PPV de 1 052 Dirhams 10 mg, commercialisé depuis 2009, reste disponible et indiqué dans la prévention des thromboemboliques veineux (ETEV) chez les patients adultes bénéficiant d’une intervention chirurgicale programmée de la hanche ou du genou.

de et

événement

PRISE EN CHARGE DE L'ASTHME ET DE LA RHINITE ALLERGIQUE Le laboratoire Ranbaxy Morocco LLC a le plaisir de vous annoncer la mise sur le marché à base de Montélukast. appartient à la de sa nouvelle spécialité : classe pharmacothérapeutique : anti-asthmatique pour usage systémique. est disponible en 6 présentations : ❱❱ 4 mg boîte de 10 comprimés à croquer au PPV de 75,5 dhs ❱❱ 4 mg boîte de 30 comprimés à croquer au PPV de 202 dhs ❱❱ 5 mg boîte de 10 comprimés à croquer au PPV de 77,4 dhs ❱❱ 5 mg boîte de 30 comprimés à croquer au PPV de 207 dhs ❱❱ 10 mg boîte de 10 comprimés pelliculés au PPV de 78,4 dhs ❱❱ 10 mg boîte de 30 comprimés pelliculés au PPV de 210 dhs est indiqué en traitement additif chez les patients présentant un asthme persistant léger à modéré insuffisamment contrôlé par corticothérapie inhalée et chez qui les bêta-2-mimétiques à action immédiate et de courte durée administrés « à la demande » n'apportent pas un contrôle clinique suffisant de l'asthme. peut également être une alternative aux corticoïdes inhalés à faibles doses chez les patients présentant un asthme persistant léger sans antécédent récent de crises d'asthme sévères ayant justifié une corticothérapie orale, et dont l'incapacité à adhérer à un traitement par corticoïdes inhalés est démontrée. est également indiqué en traitement préventif de l'asthme induit par l'effort chez les enfants âgés de 2 ans et plus.

4 mg préconisé en une prise par jour pour les enfants de 2 à 5 ans ; 5 mg préconisé en une prise par jour pour les enfants de 6 à 14 ans ; 10 mg préconisé en une prise par jour à partir de 15 ans.

RANOZYP OD®

OLANZAPINE

Laboratoire : Ranbaxy Morocco LLC Indications : Traitement de la schizophrénie chez les patients ayant initialement répondu au traitement.

Traitement des épisodes maniaques 8 | DOCTINEWS | #69 | AOÛT / SEPT. 2014

modérés à sévères et prévention des récidives chez les patients présentant un trouble bipolaire, ayant déjà répondu au traitement par l’olanzapine lors d’un épisode maniaque.

Présentation : ❱❱ B oîte de 14 comprimés orodispersibles

dosés à 5 mg au PPV de 91,10 dhs

❱❱ B oîte de 28 comprimés orodispersibles

dosés à 5 mg au PPV de 160 dhs

❱❱ B oîte de 14 comprimés orodispersibles

dosés à 10 mg au PPV de 149,50 dhs

❱❱ B oîte de 28 comprimés orodispersibles

dosés à 10 mg au PPV de 318,00 dhs

AOÛT / SEPT. 2014 | #69 | DOCTINEWS | 9

CHIRURGIE ARTHROSCOPIQUE

UNE TECHNIQUE QUI A FAIT SES PREUVES L’arthroscopie, par rapport à la chirurgie classique, est une technique assez nouvelle, utilisée de plus en plus fréquemment.

Elle a acquis, en l’espace de 40 ans, une place importante dans la prise en charge des pathologies articulaires de presque toutes les articulations.

L

a première arthroscopie de genou (1918) est attribuée à Takag (Japon). Cependant, l'arthroscope restera pendant longtemps un objet de recherche et de diagnostic, jusqu’à ce que M. Watanabe (Japon) publie en 1957 la première édition de son Atlas et invente l’arthroscope n° 21, permettant une observation plus complète de l'articulation et la prise de photos couleur. Les publications qui sont apparues ont aidé à la diffusion de la méthode. Le progrès apporté au matériel et la création de sociétés savantes ont permis de réaliser des avancées et de codifier les techniques. L’apparition de matériel miniaturisé auquel Terry Whipple a largement contribué a ensuite rendu possible le développement de l’arthroscopie du poignet et des articulations de la main.

L’arthroscopie a joué un rôle (et joue encore un rôle) dans la compréhension plus approfondie de la physiologie articulaire et la manière d'aborder les pathologies, en corrélation étroite avec la clinique et l'imagerie.

Principes de l’intervention

Les patients sont généralement opérés en chirurgie ambulatoire, 10 | DOCTINEWS | #69 | AOÛT / SEPT. 2014

Par le Dr Ali Kader sous anesthésie locorégionale.

YETTEFTI Traumatologue-orthopédiste L’utilisation d’un équipement approprié pour chaque intervention est nécessaire.

Cependant, il existe un matériel commun pour toutes les arthroscopies qui se compose d’un écran plat couleur, d’une caméra adaptée, d’une source de lumière froide, d’une arthropompe, d’un arthroscope, d’une chemise et d’introducteur, d’un palpateur, de pinces coupantes et non coupantes, d’un shaver (matériel abrasif motorisé pour partie molles) et d’une fraise motorisée pour l’os.

Cette chirurgie se pratique généralement en décubitus dorsal sur table ordinaire. Le praticien effectue un garrot à la racine du

membre, membre fixé ou tracté selon les habitudes de l’opérateur et l’articulation en cause. Une antibioprophylaxie est nécessaire.

Les voies d’abord sont généralement au nombre de deux ou trois, et permettent d’introduire l’optique et les instruments. Le praticien procède au remplissage articulaire au sérum salé sous pression et met en place la chemise avec introducteur. Il introduit l’optique dont la taille varie selon l’articulation : 4 mm pour le genou, la hanche, la cheville et l’épaule, et 2,7 mm pour le poignet et le coude.

Un bilan lésionnel est tout d’abord établi, facilité après un débridement soigneux au shaver, surtout en cas d’interposition des parties molles devant la caméra. Le geste thérapeutique peut débuter avec ou non immobilisation du membre (selon la demande de la technique).

Les suites postopératoires sont généralement simples et les résultats fonctionnels et esthétiques sont excellents, permettant la reprise précoce des activités professionnelles et sportives.

Toutefois, même si l’arthroscopie a la réputation d’être une intervention bénigne, les statistiques font état de quelques complications. Même si elles sont rares, elles préoccupent

Les yeux fixés sur son écran, le chirurgien intervient avec précision sur la zone endommagée

méthode non invasive est devenue possible à l’aide de l’arthroscopie. En pratique, les lésions des croisés antérieur et postérieur du genou nécessitent une ligamentoplastie, parfois en urgence chez le sujet sportif jeune.

Le kyste synovial poplité est généralement causé par une dégénérescence méniscale.

L’arthroscopie sera la méthode de choix pour régler ce problème. Il faut régulariser cette lésion dégénérative méniscale et ne pas retirer le kyste. Le kyste (la conséquence) ne disparaîtra qu’une fois la lésion intraarticulaire (la cause) traitée.

constamment l’équipe médicale et ce risque explique que certains examens ou traitements complémentaires soient prescrits.

Multiples indications

Les indications de l’arthroscopie sont multiples.

Les lésions méniscales et ligamentaires représentent plus de la moitié des interventions. La pathologie synoviale, les kystes, la nécrose osseuse, les fractures articulaires, l’arthrose sont aussi des lésions qui peuvent éventuellement être prises en charge par cette technique.

La lésion méniscale est une indication classique de l’arthroscopie du genou.

Lorsqu'un ménisque est abîmé, il devient gênant et arthrogène et le patient souffre de blocages articulaires. Il est possible d’enlever le ménisque phatologique. Le principe de cette intervention est de réséquer uniquement la partie lésée du ménisque, en conservant sa partie intacte, de façon à ménager au maximum son rôle d'amortisseur. Dans certains cas, si la lésion est dans la zone périphérique, une suture méniscale est indiquée.

Les lésions des ligaments intrinsèques ont un impact important sur le biomécanisme de l’articulation et peuvent causer des séquelles fonctionnelles et une dégénérescence articulaire (arthrose). La réparation par

L’arthroscopie joue par ailleurs un rôle dans le traitement des fractures articulaires, dont la réduction anatomique évite la survenue d’arthrose posttraumatique. L’intervention débute par une évacuation de l’hémarthrose et un lavage.

Une exploration recherche une lésion ligamentaire ou méniscale éventuelle. Une fois le lavage et le bilan articulaire réalisés, la fracture est réduite à l’aide d’une spatule. Le praticien procède à l’ostéosynthèse de la fracture sous contrôle de l’arthroscopie et de l’amplificateur de brillance.

Les lésions synoviales septiques et aseptiques sont des pathologies assez fréquentes (ostéochondromatose, synovite villonodulaire, hémangiome synovial, maladie de Hoffa.

L'ostéochondromatose synoviale est une métaplasie du tissu synovial telle que celui-ci produit de petits corps

cartilagineux arrondis qui font saillie à la face interne de la synoviale, se pédiculisent puis se détachent devenant des corps étrangers libres dans la cavité articulaire. L’intervention sous arthroscopie confirme le diagnostic et élimine la majorité des corps étrangers.

La synovite villonodulaire est une dégénérescence tumorale de la synoviale. Cette tumeur apparaît comme une masse lobulée, bien circonscrite, adhérant à la capsule ou au ligament, ferme ou dure, de coloration variable, du blanc jaunâtre au brun rouille. Ces tumeurs mesurent de quelques millimètres à 3 ou 4 centimètres de diamètre.

La maladie décrite par Hoffa est caractérisée par une importante hyperplasie du ligament adipeux du genou qui se développe en arrière du ligament rotulien, sous la pointe de la rotule. Le genou peut également être le siège d'un lipome arborescent qui représente une hyperplasie particulière de la synoviale dont les franges multiples, souvent très longues, sont constituées presque exclusivement par du tissu adipeux. Une simple résection de celui-ci résout le problème.

Technique à développer

L’importance de l’arthroscopie n’est plus à démontrer car elle offre l’avantage, par rapport à la chirurgie classique, d’être non traumatique et esthétique tout en étant aussi efficace. Il ne faut cependant pas oublier qu’il s’agit d’une technique onéreuse qui fait appel à un équipement fragile et qui exige un apprentissage long et particulièrement encadré. Elle mérite toutefois d’être développée et encouragée.

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ZOOM ÉVÉNEMENT

“ NOUS ORGANISONS CHAQUE MOIS DES RÉUNIONS MÉDICALES ” Dr Mohammed KOHEN Président du CCA

CLUB CHIRURGICAL ATLAS

DÉBATS AUTOUR DU CANCER GASTRIQUE ET DU CANCER DU RECTUM

Dr Mohammed KOHENA

L

a 7e journée du Club chirurgical Atlas (CCA), organisée le 31 mai dernier à Casablanca, a permis de faire le point sur les

nouveautés en matière de prise en charge du cancer du rectum, du cancer gastrique et de la chirurgie biliaire bénigne. Près de 150 spécialistes marocains, venus des différentes régions du Royaume, ont assisté à cet événement scientifique organisé par la Clinique Atlas sous l'égide du CCA. Ils ont pu débattre, entre autres, de l'intérêt de la chimiothérapie pré-opératoire dans le traitement du cancer de l'estomac. « Il s'agit d'une approche thérapeutique qui n'est pas encore appliquée généralement au Maroc et qui est pourtant devenue un standard thérapeutique. Il est, en effet, actuellement prouvé que le fait de ne pas opérer le patient d'emblée et de le soumettre au préalable à une chimiothérapie permet

d'obtenir de meilleurs résultats », a indiqué le Dr Mohammed Kohen, président du CCA et initiateur de la journée. Les débats ont porté sur d'autres thématiques, notamment la réhabilitation des patients après une chirurgie du cancer colorectal, la cholécystectomie avec et sans cholangiographie et la préservation d’organe chez un patient ayant un cancer du rectum traité par radiochimiothérapie. Selon le Dr Kohen, l'objectif premier de la journée a été de contribuer à la formation post-universitaire, de favoriser le partage des informations et de véhiculer les dernières notions et innovations scientifiques en matière de chirurgie. Il a ajouté que la manifestation vise aussi à mettre

en adéquation les expériences des uns et des autres et à permettre aux praticiens marocains de profiter de l’expertise des spécialistes étrangers. « Nous organisons chaque mois dans le cadre du CCA des réunions médicales durant lesquelles nous traitons de différents dossiers de cancérologie.

Lorsque nous avons un doute sur une question ou sur la pertinence d'une approche thérapeutique, nous programmons des conférences axées sur les points évoqués dans le cadre de notre journée annuelle. Cette démarche permet aux confrères marocains d'être au fait des dernières recommandations et approches thérapeutiques sans qu'ils n'aient besoin de se déplacer à l'étranger », a-t-il souligné.

CONGRÈS INTERNATIONAL DES PHARMACIENS

DÉBATS AUTOUR DE LA PROFESSION «L’institutionnalisation du médicament au Maroc : régulation du marché des dispositifs médicaux et récupération du monopole pharmaceutique », tel a été le thème du Congrès international des pharmaciens qui s’est tenu à Fès du 6 au 7 juin derniers. Organisé par la Chambre syndicale des pharmaciens d’officine de Fès, cette manifestation a été marquée par des échanges intenses autour de plusieurs problématiques auxquelles fait face la profession. Les pharmaciens d’officine ont ainsi évoqué la question de la vente illégale des médicaments par des personnes non qualifiées qui, selon eux, porte préjudice à la fois à l’Etat et aux professionnels du secteur.

Ils ont également dénoncé l’anarchie qui caractérise le marché des dispositifs médicaux et qui constitue une menace pour la santé des citoyens. Pour pallier ces problématiques, les intervenants ont insisté sur l’importance de moraliser la profession à travers l’adoption de mesures concrètes, 12 | DOCTINEWS | #69 | AOÛT / SEPT. 2014

notamment la mise en place d’une pharmacopée qui serait une véritable « constitution du médicament ». Le congrès a également été l’occasion d’aborder les nouveaux dispositifs liés à la baisse des prix des médicaments. Une action de sensibilisation a été entreprise dans le cadre du congrès visant à faciliter le passage du PPM au PPV en tenant compte des nouvelles marges. La couverture médicale des pharmaciens est un autre sujet phare de l’événement. Les congressistes ont pu faire le point sur ce dossier grâce à la présence de responsables de la Caisse nationale de sécurité sociale. Les intervenants ont présenté les différentes étapes franchies pour permettre aux professionnels du secteur d’accéder à une protection sociale et à la retraite. Outre les débats autour de l’actualité de la profession, de nombreux symposiums dédiés à la formation médicale continue ont été organisés durant le congrès. Animés par des urologues, des biologistes, des

Dr Hassan ATAICHE, président de la Chambre syndicale des pharmaciens d'officine de Fès

dermatologues et des endocrinologues, ces symposiums, qui ont porté, entre autres, sur la lecture des analyses biologiques, le diabète, la nutrition, ont permis d’actualiser les connaissances des participants.

“ LE LIPOFILLING OFFRE UN TAUX DE SUCCÈS TRÈS ÉLEVÉ ” Pr Salaheddine SLAOUI Président de la SMCPRE

ZOOM ÉVÉNEMENT

CHIRURGIE ESTHÉTIQUE

DES TECHNIQUES DE PLUS EN PLUS INNOVANTES Etalé sur deux jours, du 6 au 7 juin derniers, à Casablanca, le 17e congrès de la Société marocaine de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique (SMCPRE) a été marqué par une participation massive des plasticiens, aussi bien marocains qu’étrangers. Les échanges ont porté sur plusieurs thématiques, notamment les techniques de rajeunissement facial, les rhinoplasties et la chirurgie maxillo-faciale. Les participants ont pu débattre des dernières innovations en la matière et évoquer leur intérêt pour le patient à travers des conférences animées par des

spécialistes jouissant d’une renommée mondiale tels que le Dr Vladimir Mitz et le Dr Gilbert Aiach. Il a été question également du transfert graisseux (lipofilling), une technique d’autogreffe graisseuse de plus en plus indiquée dans le rajeunissement de la face, des mains ou pour l'augmentation de la taille des seins, des fesses et des mollets. Elle trouve aussi des indications dans la réparation des pertes de substance traumatiques, des séquelles de poliomyélite et dans certaines malformations causes d’atrophies, comme le Romberg, qui nécessitaient auparavant le

recours à des lambeaux sophistiqués. « Le lipofilling consiste à prélever de la graisse chez un patient, à la centrifuger pour la purifier et à la lui réinjecter en d'autres endroits pour embellir, combler ou redonner du volume.

Cette technique n’entraîne pratiquement pas de cicatrice et offre un taux de succès très élevé.

Elle est pratiquée couramment depuis quelques années par les plasticiens marocains », a indiqué le Pr Salaheddine Slaoui, président de la SMCPRE. Le praticien a ajouté qu’au delà du programme et des thématiques abordées, le congrès a surtout été l'occasion de confronter

Pr Salaheddine SLAOUI

l'expérience et l'expertise marocaine avec celle des spécialistes européens. Il a, selon lui, permis une fois de plus de mettre en avant l'excellente réputation dont jouit la chirurgie esthétique marocaine à l'échelle internationale.

12e CONGRÈS DE LA SMED

LA FORMATION INTERACTIVE À L’HONNEUR

L

a Société marocaine d’endoscopie digestive (SMED) a organisé les 13 et 14 juin derniers son 12e congrès-workshop à Marrakech. Une manifestation scientifique entièrement orientée vers la pratique qui a permis aux participants de faire le point sur les dernières avancées en matière d’endoscopie digestive. Ils ont pu ainsi assister à plusieurs actes d’endoscopie interventionnelle et d’échoendoscopie diagnostique et interventionnelle, réalisés par des experts français et belges .Les vidéos de ces actes ont été enregistrées à Rabat, au service de Médecine C de l’hôpital Ibn-Sina de Rabat, dirigé par le Pr Abdellah Essaid El Feydi, qui est également président de la SMED. Elles ont largement été commentées et discutées par les congressistes à Marrakech, en présence des experts. En plus du workshop, le programme du congrès comportait une conférence axée sur les dernières nouveautés en matière de prise

L'équipe qui a réalisé le workshop d'endoscopie digestive

en charge endoscopique des perforations iatrogènes endoscopiques, laquelle a été animée par le Dr José Ramon Armengol, spécialiste espagnol de renommée internationale. Les participants ont pu assister à d’autres ateliers encadrés par des experts marocains et français traitant du traitement endoscopique des sténoses du tube digestif, du doppler digestif et de l’échographie de la pathologie du pancréas. Deux autres ateliers ont par

ailleurs été dédiés aux infirmiers travaillant dans les unités d’endoscopie.

Encadrés par des spécialistes marocains, ils avaient pour objectif de renforcer les compétences de cette catégorie de professionnels de santé en matière de désinfection et de stérilisation du matériel endoscopique et ont permis de souligner leur rôle dans le traitement endoscopique des sténoses bénignes de l’œsophage.

AOÛT / SEPT. 2014 | #69 | DOCTINEWS | 13

ZOOM ÉVÉNEMENT

“ L'INFORMATIQUE MÉDICALE EST UN OUTIL D'AIDE À LA MAÎTRISE DES COÛTS LIÉS AUX SOINS. ” Dr Mohammed BENNANI OTHMANI Président de la Société marocaine d'informatique médicale et santé

INFORMATIQUE MÉDICALE

UNE DISCIPLINE MÉDICALE INDISPENSABLE

P

romouvoir l’informatique médicale en tant que spécialité au Maroc, tel a été l’objectif du 2e congrès national d’informatique médicale organisé du 11 au 13 juin dernier à Fès. À travers les différentes thématiques développées lors de cette manifestation scientifique, les congressistes ont tenté de sensibiliser les autorités compétentes sur l’intérêt de l’informatique médicale dans la prévention des problèmes de gestion et de management des finances de soins. Ils ont également souligné l’apport décisif de cette discipline médicale dans le renforcement de la veille sanitaire à travers le développement de systèmes appropriés pour la surveillance épidémiologique. « L'informatique médicale est une discipline qui assure un traitement approprié de l'information médicale du patient afin de répondre aux besoins du médecin en améliorant et facilitant le partage et l'échange de l’information médicale entre professionnels de la santé. Elle permet aussi de répondre aux attentes des décideurs en leur offrant des indicateurs appropriés pour la prise de

De g. à d. : Pr Mohammed BENNANI OTHMANI, Pr Adil IBRAHIMI, Pr Chakib NEJJARI et Pr Marius FIESCHI

décision et la maîtrise des coûts liés aux soins », a expliqué le Dr Mohammed Bennani Othmani, président de la Société marocaine d'informatique médicale et santé. Il a ajouté que ces objectifs ne peuvent être atteints qu’à travers le respect des standards de cette spécialité médicale qui constituent, selon lui, un préalable indispensable à toute interopérabilité des systèmes d'information en matière de santé.

D'autres propositions visant à développer davantage le recours à l’informatique

médicale au Maroc ont été émises par les congressistes. « Nous avons déjà publié lors du congrès de 2012 plusieurs recommandations qui, nous l’espérons, permettront d’ancrer solidement cette spécialité médicale au Maroc. Nous avons notamment insisté sur l’importance d'impliquer tous les acteurs du système de santé pour réussir ce pari. De nouvelles recommandations émises à l'issue du dernier congrès vont dans ce sens. Elles devraient être validées et publiées prochainement », a souligné le Pr Othmani.

NÉO-NATALITÉ

MULTIPLIER LES CENTRES DE PROXIMITÉ Organisées du 29 mai au 1er juin derniers, les 6es journées de la Goutte de Lait ont réuni de nombreux spécialistes intéressés par la vie psychique et interpersonnelle du bébé, mais aussi par ses besoins et problèmes de santé.

Les débats ont porté sur plusieurs thématiques, notamment les urgences pédiatriques et le développement psychique de l’enfant. Outre les médecins, les organisateurs de cette manifestation scientifique ont souhaité également associer les parents et les enseignants aux débats. « L'idée est de

partager tous ensemble, de sortir du cadre limité et limitant du monde médical et d'impliquer les parents et le grand public en faisant d’eux des partenaires de nos journées », a expliqué le Dr Amine Benjelloun, médecin responsable du Centre d'Action Médico-sociale Précoce (CAMSP) de la Goutte de Lait.

Cette structure de soins, qui dispose d’une équipe médicale constituée de bénévoles, accueille chaque année environ 1 200 bébés, dont des prématurés. « L’objectif de notre centre est de suivre les bébés régulièrement après leur sortie et de surveiller certains points

14 | DOCTINEWS | #69 | AOÛT / SEPT. 2014

nodaux de leur développement, comme cela se fait ailleurs à travers des réseaux spécialisés.

Pour mener à bien cette mission, nous nous appuyons sur l’aide des pédiatres, neuro-pédiatres et pédopsychiatres du réseau Naître et Devenir », a souligné le Dr Benjelloun. Le praticien a en outre insisté sur le rôle primordial que peut jouer ce type de structures de soins dans le devenir des bébés prématurés en leur permettant de bénéficier d’une prise en charge adaptée à leurs besoins.

La proximité, le respect des horaires et des rendez-vous et les délais d’attente assez courts

qui ne dépassent pas deux à trois semaines (alors qu'ils peuvent être de plusieurs mois aux CHU) sont, selon lui, des éléments qui permettent d’améliorer considérablement la prise en charge des bébés. « Bien que ces centres soient destinés en premier lieu aux prématurés, nous recevons bien plus d'enfants non prématurés présentant des difficultés ou troubles du développement, d’où la nécessité de multiplier les structures de proximité de ce type à travers le Royaume plutôt que de mettre en place des services imposants », a conclu le Dr Benjelloun.

“ LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE EN MATIÈRE DE TRAITEMENT DU CANCER A RÉALISÉ DES PROGRÈS CONSIDÉRABLES. ” Pr Hassan ERRIHANI

ZOOM ÉVÉNEMENT

Président de l'AMFROM

8es JOURNÉES PHARMACEUTIQUES DE TADLA AZILAL

PROTÉGER LA PROFESSION Les 8es Journées pharmaceutiques de la région de Tadla Azilal ont été l'occasion d'échanger autour de plusieurs questions ayant trait au quotidien des pharmaciens d'officine et à l'avenir de la profession. Les participants ont notamment pu débattre de la mise en application de la nouvelle politique de prix des médicaments initiée depuis peu et des mesures d’accompagnement devant être mises en place afin de garantir son succès et de sauvegarder l’exercice de la profession.

Une table ronde dédiée à cette thématique, marquée par la participation de représentants du ministère de la Santé, de l'industrie pharmaceutique et des instances syndicales, a permis de mesurer l'impact réel de la politique de fixation des prix sur le chiffre d'affaires des pharmaciens à travers une analyse fiscale et comptable du décret de loi publié dans le bulletin officiel. D'autres tables rondes ont été programmées dans le cadre de ces journées, axées, entre autres, sur le monopole vétérinaire, les dispositifs médicaux et l'assurance maladie des indépendants. Les pharmaciens d'officine

ont également pu assister à des conférences scientifiques sur différentes thématiques médicales dont l'objectif a été de présenter les nouveautés en matière de prise en charge de plusieurs pathologies. À l'issue de ces 8es Journées, de nombreuses recommandations relatives à plusieurs points soulevés lors des débats ont été émises par les participants. Ces derniers ont ainsi appelé au respect du circuit légal de la distribution et la dispensation du médicament et au renforcement de l’inspection dans les souks, les parapharmacies, les cabinets vétérinaires et médicaux. L'accent également été mis sur l'importance d'entreprendre une démarche structurée et pérenne visant à renforcer la formation continue à travers la création d'un fonds spécialement dédié.

L’adoption d’une loi régissant les dispositifs médicaux permettant de protéger le citoyen marocain et d’améliorer le niveau socioéconomique du pharmacien est l’autre point sur lequel ont insisté les pharmaciens d'officine. Ces derniers ont souligné l’urgence de l’adoption d’une pharmacopée de référence en application

De g. à d. : Dr OUARDANI, Dr ZANANE et Dr CHAOUKI

de la loi 17-04 pour régler la problématique des produits pharmaceutiques non médicamenteux et des atteintes qualifiées d' « intolérables » qui lui sont liées.

ONCOLOGIE

18e COURS DE L’AMFROM

P

résenter le bilan des nouveautés thérapeutiques en oncologie médicale, tel a été l'objectif du 18e cours d'oncologie médicale de l'Association marocaine pour la formation et la recherche en oncologie médicale (AMFROM) qui s'est déroulé le 14 juin dernier à Skhirat. Organisé en partenariat avec la Fondation Lalla Salma pour la prévention et le traitement des cancers, cette manifestation scientifique a permis de débattre des conclusions des études les plus récentes présentées lors du dernier congrès de l'American Society of Clinical Oncology (ASCOT). Les échanges ont porté notamment sur les approches thérapeutiques en matière de cancer colorectal métastatique à la lumière des

conclusions de l'étude CALGB 80405, un essai clinique de phase III initié en 2004 et qui a inclus 1137 patients. Ses résultats ont montré la non-supériorité du Cetuximab par rapport au Bevacizumab (deux anticorps monoclonaux) utilisés en première ligne dans le traitement du cancer colorectal métastatique KRAS WT. L'étude n'a ainsi montré aucune différence en termes de survie globale pour les deux thérapies en première ligne pour traiter ce type de cancer. Selon le Pr Hassan Errihani, président de l'AMFROM, les résultats de l'étude ont permis, d'une part, de confirmer la pertinence de l'approche thérapeutique adoptée par les praticiens marocains jusqu’alors et, d'autre part, d'élargir les possibilités thérapeutiques

pouvant être envisagées dans le traitement du cancer colorectal métastatique. Pour le praticien, de tels travaux scientifiques revêtent une importance capitale dans l'évolution de la prise en charge, non seulement du cancer colorectal, mais de tous les types de cancer, d'où l'importance de partager leurs résultats avec les spécialistes marocains. « La recherche scientifique en matière de traitement du cancer a réalisé des progrès considérables. À travers ses différentes actions, l'AMFROM présente les dernières nouveautés en la matière, contribuant ainsi à la formation continue des oncologues et cancérologues marocains et à l’amélioration de la prise en charge des patients », a-t-il indiqué.

AOÛT / SEPT. 2014 | #69 | DOCTINEWS | 15

ZOOM CAS PRATIQUE RUPTURE VÉSICALE SPONTANÉE

UN CAS DIAGNOSTIQUÉ FORTUITEMENT

La rupture non traumatique de la vessie,dite encore rupture vésicale spontanée (RVS), est rare. Quelques dizaines de cas sont rapportés dans la littérature ; mais l’incidence réelle de cette affection n’est pas connue. Elle est généralement secondaire à une pathologie vésicale ou extra-vésicale. La perforation peut se faire dans la grande cavité péritonéale,l'espace péri-vésical ou dans le segment terminal du tube digestif.

A. EL MADI, Y. NHAMOUCHA, M. RAMI, K. KHATTALA, Y. BOUABDALLAH Service de chirurgie pédiatrique, CHU Hassan II Fès

U

n cas de rupture vésicale spontanée (RSV) a été diagnostiqué fortuitement lors d’une exploration coelioscopique de la cavité abdominale pour une «ascite» chez une fillette âgée de 7 ans.

Admise en pédiatrie depuis cinq jours pour une distension abdominale sans notion de traumatisme ni de vomissements ou de troubles de transit, elle avait comme antécédents des infections urinaires à répétition et un mégauretère droit sur rein unique opéré à l’âge de deux ans avec suites et évolution favorables.

Examen et intervention

L’examen clinique a montré une enfant consciente, oligurique, eupneique et apyrétique, présentant une tension artérielle normale, une distension abdominale et une matité déclive des flancs. Il n’a pas été objectivé d’œdèmes des membres inférieurs ni de troubles neurologiques.

Sur le plan biologique, la jeune patiente était en insuffisance rénale avec une urée à 1,32 g/l et une créatinémie à 29 mg/l.

L’échographie a montré une discrète dilatation pyélocalicielle

droite sans obstacle visible, une agénésie rénale gauche avec un épanchement intra-péritonéal de moyenne abondance.

Une ponction du liquide d’ascite avec étude cytologique était en faveur d’un exsudat, d’où l’indication d’une exploration laparoscopique avec biopsie à la recherche d’une cause locale, notamment une tuberculose péritonéale (région endémique).

L’exploration avait permis de mettre en évidence un épanchement péritonéal clair d’un litre qui a été aspiré progressivement et une perforation de 4 cm, déchiquetée, à berges nécrotiques au niveau du dôme vésical. À travers la perforation, il a été possible de visualiser la réimplantation selon la technique de Cohen de l’uretère droit dont le méat était de calibre normale pour l’âge et qui ramenait des urines claires. Un lavage péritonéal abondant au sérum physiologique tiède a été réalisé.

La perforation a été obturée après avivement de ses berges par une suture en deux plans. Les suites post-opératoires ont été simples. L’étude anatomopathologique réalisée sur les fragments des berges de la perforation a montré une inflammation de la paroi vésicale sans signes de spécificité ni de

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malignité. L’évolution sur 12 mois a été favorable avec, notamment, une amélioration progressive puis une normalisation de la fonction rénale.

Analyse

La rupture spontanée de la vessie, appelée également rupture vésicale non traumatique ou idiopathique, est une entité rare, plus fréquente chez le sujet âgé, à plusieurs étiologies (1, 2, 3).

Elle peut survenir sur une paroi vésicale fragilisée par une pathologie inflammatoire aiguë ou chronique, une tumeur ou des diverticules. Cette paroi fragilisée se rompt à des pressions tolérées par une paroi saine (4,5). Le siège le plus fréquent de la rupture se situe au niveau du dôme vésical, zone où la résistance est moindre, se manifestant par une péritonite urineuse (1, 6, 7). Le diagnostic est évoqué devant des douleurs abdominales, des signes urinaires à type d’hématurie micro ou macroscopique, de dysurie ou d’oligurie. L’examen clé pour confirmer la rupture est la cystographie rétrograde (1, 4).

D’autres moyens d’imagerie peuvent être utilisés, comme la tomodensitométrie ou l’échographie abdominopelvienne avant et après remplissage rétrograde de la vessie (4). Dans notre observation,

la patiente était paucisymptomatique. Le tableau se résumait à une ascite isolée avec altération de la fonction urinaire.

L’épanchement des urines au niveau péritonéal peut être à l’origine d’une insuffisance rénale (8).

Le traitement est essentiellement chirurgical, reposant sur une bonne toilette péritonéale avec suture de la perforation vésicale.

Après la phase aiguë, un bilan uro-dynamique doit être effectué, à la recherche d’un syndrome obstructif ou d’un trouble de la compliance vésicale (4).

RÉFÉRENCE 1- Touiti D, Deligne E, Colombel M, Martin. Trois cas de ruptures spontanées intra-péritonéales de la vessie. Prog Urol, 2001, 11, 6, 1285-8.

2- Addar M.H, Stuart G.C., Nation J.G., Shumsky A.G. Spontaneous rupture of the urinary bladder : A late complication of radiotherapy. Case report and review of the literature. Gynecol. Oncol., 1996, 62 : 314-6.

3- H irsch S Mc Cally DS Kandler C. The etiology, diagnosis and treatment of bladder trauma. N.Y. State Med., 1983, 83 : 316-9.

4- A. Makni, Y. Ben Safta, W. Rebai et al. Cas clinique : Péritonite aiguë par rupture non traumatique de la vessie.

African Journal of Urology (2012) 18, 97–9.

5- Parker H, Hoonpongsimanont W,Vaca F, Lotfipour S. Spontaneous bladder rupture in association with alcoholic binge : a case report and review of the literature. J Emerg Med 2009 ; 37 : 386–9.

6- Keeler. L., Sant. G.R. Spontaneous rupture of a bladder diverticulum. J. Urol, 1990, 143 : 349-351.

7- R asmusen. J.S. Spontaneous bladder rupture in association with carcinoma. Scand. J. Urol. Neph., 1994, 28 : 323-6.

8- Nae IC, Chevet JB, Delaporte B. An unusual etiology of neonatal renal insufficiency: the spontaneous rupture of the bladder. Arch Pediatr. 2011 Mar ; 18(3) : 276-8.

“ LA BIOLOGIE CLINIQUE A ENREGISTRÉ DES AVANCÉES CONSIDÉRABLES AU MAROC ” Pr Layachi CHABRAOUI Président de la SMCC

ZOOM ÉVÉNEMENT

21es JOURNÉES NATIONALES DE L'AMCAR

UN PROGRAMME SCIENTIFIQUE VARIÉ

De g. à d. : Dr Hassane MIR, Dr Soumaia BENSAFIDDINE et Dr Said CHRAIBI

L

es 21es Journées nationales de l'Association marocaine de cardiologie (AMCAR) se sont déroulées du 5 au 8 juin derniers à Agadir. Cet événement scientifique, qui est devenu depuis quelques années l'un des principaux rendez-vous de la

cardiologie nationale, rencontre une participation massive des cardiologues marocains qui affluent de toutes les régions du Maroc. Un engouement qui s'explique par la qualité des programmes, laquelle a toujours été l'objectif principal des organisateurs, axés sur l'actualité

des différentes spécialités de la cardiologie. En plus des meilleurs orateurs marocains, des confrères internationaux de renom y sont invités en grand nombre pour partager leurs connaissances avec les participants dans une ambiance empreinte de convivialité.

Les principaux thèmes discutés cette année ont concerné l'actualité dans les valvulopathies, les syndromes coronaires aigus, la rythmologie, la gestion des nouveaux anticoagulants (anticoagulants oraux directs ou AOD), les cardiopathies congénitales et l'hypertension artérielle.

Comme chaque année, des orateurs d'autres spécialités ont fait le point sur des questions

impliquant la pathologie cardiovasculaire. Pour cette édition, les communications ont porté sur la néphrologie, la réanimation, les troubles du sommeil et les maladies de système.

Les ateliers pratiques -un des points forts de ce congrès-, qui ont connu un franc succès, ont été dédiés à l'écho-doppler cardiaque, l'écho-doppler vasculaire, la rythmologie et l'imagerie neuro-vasculaire. Les journées ont, en outre, été marquées par une participation massive de jeunes cardiologues venus présenter des communications affichées. Les trois meilleures de ces dernières ont été récompensées par des prix.

BIOLOGIE CLINIQUE

UNE SPÉCIALITÉ MÉDICALE EN PLEIN ESSOR Etalées sur trois jours, du 5 au 7 juin derniers, les 14es Journées marocaines de biologie clinique ont été marquées par des débats de qualité touchant de nombreuses thématiques. L’un des temps forts de cette manifestation a été la conférence inaugurale axée sur le Plan de lutte contre le cancer au Maroc. Le Dr Rachid Bekkali, directeur exécutif de la Fondation Lalla Salma de Lutte contre le Cancer, a présenté les mesures opérationnelles menées par la Fondation dans les domaines stratégiques, notamment la prévention, la détection précoce, la prise en charge des patients et la recherche sur le cancer. La session sur la biologie des tumeurs et celle sur les LLC témoignent de l’importance accordée à l’oncologie. Outre la cancérologie, les participants ont pu débattre d’autres thématiques, notamment de l’apport de la biologie dans la prise en charge des pathologies fréquentes telles que l’insuffisance rénale chronique, l’hépatite virale C et les dyslipidémies. Pour le Pr Layachi Chabraoui, président de la SMCC, la variété des thèmes abordés lors de ces journées, lesquels ont tous trait à la biologie

De g. à d. : Dr Mohammed TOUIMI-BENJELLOUN, Pr My Tahar ALAOUI, Pr Mohammed ADNAOUI, Pr Mohammed OMARI et Pr Layachi CHABRAOUI

clinique, témoigne de l’apport de cette discipline dans l’amélioration de la prise en charge des pathologies et de sa contribution majeure au diagnostic et à l’évolution de la médecine en général. Le président de la SMCC a également souligné les avancées considérables enregistrées par la discipline au Maroc à travers, notamment, l’amélioration des pratiques professionnelles et la multiplication des plateaux techniques, aussi bien dans le secteur public que dans le secteur privé. « Les 395 laboratoires autorisés par le Secrétariat général du gouvernement à

exercer dans le secteur libéral, les laboratoires spécialisés des 5 CHU et les laboratoires polyvalents des 143 établissements du réseau hospitalier national se sont engagés à mettre à niveau leur pratique et à se mettre en conformité avec les exigences du Guide de Bonne Exécution des Analyses de laboratoire (GBEA). Beaucoup de laboratoires sont, en outre, engagés dans la certification selon la norme ISO 9001 et certains l’ont déjà obtenue », a-t-il indiqué. Des progrès qui augurent, selon le praticien, d’un avenir radieux pour cette spécialité médicale dans le pays.

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Par le Dr Khadija MOUSSAYER

spécialiste en médecine interne

LA BARRIÈRE INTESTINALE ET SES PATHOLOGIES

DU MICROBIOTE AU LEAKY GUT SYNDROME

L'intestin constitue une frontière entre l'organisme et l'environnement extérieur. Son rôle est crucial dans la protection contre les éléments potentiellement dangereux. En outre, dans un contexte particulier, il exerce les deux fonctions vitales que sont l’absorption et la digestion des nutriments. Il est en permanence colonisé par une communauté riche de micro-organismes, la plus dense sur terre, le microbiote intestinal. Un équilibre entre toutes ces composantes est le seul garant de l’efficacité de la barrière intestinale et, de là, de l’intégrité de tout notre organisme.

L

’épithélium intestinal humain est la plus grande surface de contact avec le milieu extérieur. Il représente 300 m2 de muqueuse, contre 140 m2 pour le poumon et 2 m2 pour la peau. Il a la particularité de n’avoir qu’une couche de cellules se renouvelant toutes les 36 heures et reliées entre elles par des jonctions serrées assurant le rôle de barrière. Par ailleurs, l'intestin contient la plus forte concentration de cellules immunologiquement compétentes, et la flore qu’il renferme représente 10 fois le nombre de cellules de l'organisme.

L’altération de cette flore, de plus en plus importante depuis les deux derniers siècles, a fragilisé notre

système immunitaire et a favorisé le développement de maladies dites « de civilisation » : phénomènes allergiques et maladies inflammatoires chroniques. L’augmentation de la perméabilité intestinale ou leaky gut syndrome est de plus en plus incriminée dans certains désordres auto-immuns et dans plusieurs autres pathologies telles l’obésité, l’arthrose, l’autisme…

LE MICROBIOTE : UN CENTRE DE GRAVITÉ

Antérieurement appelé flore intestinale, le microbiote est l’ensemble de la microflore résidant dans l’intestin. Le nombre de bactéries est de 1 014, soit 10 fois le nombre de cellules de l’organisme.

Il comporte environ 100 fois plus de

gènes que le génome humain avec plus de 500 espèces réparties le long du système digestif. La diversité bactérienne est maximale dans le gros intestin. À la naissance, le tube digestif est stérile. Sa colonisation commence à l'accouchement et dépend de son mode, de l'environnement et de l'alimentation. Le microbiote est mature à l'âge de 2 à 4 ans. Chaque individu possède un microbiote qui lui est propre. Il s’agit d’une vraie carte d’identité biologique.

Il a des fonctions capitales de protection contre la colonisation par d'autres bactéries, de production de molécules antibactériennes, d'aide à la maturation du système immunitaire et d’induction de la réponse immunitaire. Il contribue AOÛT / SEPT. 2014 | #69 | DOCTINEWS | 19

LA BARRIÈRE INTESTINALE ET SES PATHOLOGIES

DU MICROBIOTE AU LEAKY GUT SYNDROME

également à la maturation de l'épithélium intestinal et au renforcement des jonctions cellulaires.

De plus, sa fonction métabolique est incontournable, avec la production de vitamines et d'acide gras à courte chaîne, à partir de polyosides non absorbés, la synthèse d'acides aminés et la fermentation des substrats non digérés par l'homme.

Des découvertes passionnantes faisant état d’un lien entre anomalies du microbiote et plusieurs pathologies ont récemment été rendues possibles, grâce à l’arrivée d’outils de détection moléculaire permettant d’identifier les bactéries de la flore intestinale et de détecter des

lymphoïdes secondaires, abritant ainsi plus de 70 % des cellules du système immunitaire. Il est composé de structures organisées en follicules (plaques de Peyer et ganglions mésentériques) et d’une autre, diffuse, la lamina propria.

Il fait partie de la grande famille du MALT (Mucosae Associated Lymphoid Tissue), qui comprend, entre autres, le NALT pour la muqueuse Nasale et le BALT pour le tissu Bronchique. Ils partagent la migration des cellules entre les différents sites et des effecteurs identiques : les IgA sécrétoires. Ces dernières participent à l’inhibition de la translocation bactérienne et de la multiplication virale dans les entérocytes. Elles peuvent également neutraliser les toxines et

DES DÉCOUVERTES FONT ÉTAT D'UN LIEN ENTRE ANOMALIES DU MICROBIOTE ET PLUSIEURS PATHOLOGIES anormalités : avec la PCR quantitative, les sondes d’hybridation in situ et la possibilité d’étudier le transcriptome (ARN messager), le métabolome (protéines) et même le potentiel génétique des gènes non exprimés (méta-génomique), les paysages bactériens et les écosystèmes sont identifiables aujourd’hui. Il existe un échange de matériel génétique entre le microbiote intestinal et l'organisme humain faisant de ce dernier un "méta-organisme".

LE GALT : PREMIER ORGANE IMMUNITAIRE Le tissu lymphoïde associé au tube digestif ou GALT, (gut-associated lymphoid tissue) contient plus de lymphocytes que tous les organes

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bloquer l’adhésion des bactéries à la muqueuse intestinale.

De connaissance récente -fin des années soixante-dix-, le système immunitaire digestif utilise les mêmes acteurs moléculaires et cellulaires que le système immunitaire systémique, tout en présentant la particularité de distinction entre les antigènes inoffensifs contenus dans les aliments et les bactéries commensales, d’une part, et les agents pathogènes, d’autre part.

Les cellules épithéliales de ces sites sécrètent des peptides antimicrobiens (défensines et cathélicidines) qui bloquent la croissance des cellules bactériennes et fongiques.

Le MALT couvre un territoire de

plus de 600 m² confronté à différents types d'antigènes. Les antigènes alimentaires sont les plus importants en volume et représentent environ une tonne par an chez un humain. La majorité des antigènes de l’environnement parviennent également dans le

INFUSION FÉCALE

NOUVEAU TRAITEMENT DU CLOSTRIDIUM DIFFICILE Quinze à 25 % des patients infectés par le Clostridium difficile ne répondent pas au traitement antibiotique, des prescriptions répétées et de longue durée de vancomycine sont souvent nécessaires et leur efficacité ne fait que diminuer.

Dans une étude ouverte randomisée, un traitement bref de vancomycine associée à une infusion de 150 g de selles normales diluées dans 500 ml de solution saline instillée par sonde nasogastrique a été comparé à un traitement standard par vancomycine ou à un lavage intestinal.

Le taux de guérison a été important dans le groupe avec infusion fécale. Cependant, l’étude a été interrompue prématurément à cause du haut taux de rechutes et du faible taux de guérison des groupes sans infusion fécale.

Le traitement par infusion de selles normales devrait prendre de l’importance vu l’importance grandissante des diarrhées parfois mortelles à Clostridium difficile. Il est également possible, qu’à l’avenir, un cocktail de bactéries adéquates remplace l’infusion de selles pour une meilleure acceptation par les patients !

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LA BARRIÈRE INTESTINALE ET SES PATHOLOGIES

DU MICROBIOTE AU LEAKY GUT SYNDROME

Une maquette géante conçue pour visiter l'intestin

lésé lors de maladies qui touchent le cerveau comme la maladie de Parkinson. Les lésions spécifiques observées dans les pathologies neurogénératives se retrouvent dans les neurones du SNE. Les substances chimiques neuro-actives (antiparkinsoniennes, neuroleptiques …) agissent également au niveau du SNE, provoquant ainsi de nombreuses manifestations digestives (troubles du transit, spasmes, irritations …).

tube digestif par le biais des secrétions ORL et lacrymales avalées constamment et des secrétions bronchiques remontant au carrefour oro-pharyngé.

UN SECOND CERVEAU DANS L’INTESTIN

Le tube digestif est innervé comme tout organe périphérique par une composante extrinsèque du système nerveux autonome (SNA), les corps cellulaires des neurones étant en dehors de l’intestin. Mais sa grande particularité est représentée par le système nerveux entérique (SNE), une composante intrinsèque du SNA. Il est formé de plus de 200 à 600 millions de cellules nerveuses, soit approximativement le même nombre que celles de la moelle épinière (le cerveau en contient une centaine de milliards). Les neurones du SNE et le SNC (système nerveux central) partagent la même origine embryonnaire, des

similarités fonctionnelles et chimiques : vingt neurotransmetteurs ont été répertoriés dans le SNE (sérotonine, acétylcholine, noradrénaline …). La sérotonine est produite à 95 % dans l’intestin.

Le SNE est connecté au système nerveux central via le nerf pneumogastrique qui joue un rôle fondamental dans la régulation végétative (digestion, fréquence cardiaque…) ainsi que dans le contrôle sensorimoteur du larynx, et donc de la phonation. Il véhicule un courant permanent de messages entre le cerveau et l’intestin. Il existe donc un axe intestin-cerveau qui contrôle les processus digestifs, le comportement alimentaire, le système immunitaire gastrointestinal et la réponse au stress, à la douleur ou aux émotions. Ce SNE s’apparente au cerveau, souffrant parfois des mêmes maux. Il est également capable de lui transmettre les siens en générant des émotions. Le

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stress, ressenti au niveau du SNE, agit directement sur la muqueuse intestinale et provoque la sécrétion de sérotonine. Le SNE serait aussi capable de se souvenir et participerait à la phase de rêves pendant le sommeil en produisant également de la sérotonine.

A contrario, le SNE peut être

BARRIÈRE INTESTINALE ET MALADIES AUTOIMMUNES

La rupture de la barrière intestinale serait à l’origine des troubles auto-immuns par la mise en relation d’un environnement perturbateur avec des gènes prédisposants.

En cas d’hyperperméabilité de la barrière intestinale, une entrée massive de molécules

PERMÉABILITÉ INTESTINALE

TEST DE MESURE Dans ce test, il s’agit de comparer la concentration urinaire de deux sucres, un sucre A, dont la grande taille empêcherait son passage à travers la barrière intestinale (lactulose, cellobiose,) et un sucre B, de petite taille, permettant de traverser facilement la bordure en brosse (le mannitol et le L-rhamnose).

Le dosage est en général effectué sur les couples lactulose/ rhamnose, ou lactulose/mannitol.

Ce test est simple, non invasif avec une sensibilité et une spécificité de 70 à 80 %. (Bouhnik, et al., 2008). L’ingestion des sucres a lieu le matin, à jeun, dès 6 heures au moins. La récolte des urines est réalisée sur 5 à 6 h, le patient étant autorisé à boire de l’eau non sucrée au bout de deux heures.

Si le rapport A/B est élevé, ceci démontre l’entrée anormale de molécules entre les entérocytes (facteur tendant à augmenter la récupération urinaire de A) et/ou l’assimilation réduite des micronutriments par ces entérocytes (facteur réduisant la récupération urinaire de B).

LA BARRIÈRE INTESTINALE ET SES PATHOLOGIES

DU MICROBIOTE AU LEAKY GUT SYNDROME

provenant d’aliments mal digérés ou de substances xénobiotiques issues de l’alimentation ou de prises médicamenteuses peut déclencher, selon le terrain génétique, des troubles autoimmuns intestinaux et extraintestinaux affectant la peau, les articulations, les tendons, les muscles, la thyroïde, les poumons, le système nerveux…

Ce nouveau paradigme suggère que les processus d’auto-immunité sont susceptibles d’être arrêtés si cette interaction est empêchée en rétablissant la fonction de la barrière intestinale.

Le diabète de type 1 Des scientifiques ont comparé récemment la composition et l’interaction du microbiote chez des enfants développant des auto-anticorps spécifiques au diabète avec les mêmes données chez des enfants en bonne santé.

L’existence d’interactions, chez les diabétiques de type 1, entre leur microbiote et certains anticorps

ainsi, qu’à bactéries similaires, les interactions sont différentes.

Le microbiome serait donc influencé par des facteurs épigénétiques. L’alimentation, l’hygiène ou encore le mode d’accouchement influencent à la fois la composition de la flore intestinale et la façon dont ses bactéries interagissent. Identifier les facteurs les plus puissants sur le microbiome permettrait de développer de nouvelles approches pour prévenir le diabète de type 1.

La polyarthrite rhumatoïde Selon une étude new-yorkaise, l’inflammation des articulations et l’inflammation systémique caractéristiques de la polyarthrite rhumatoïde (PR) précoce sont associées à un profil altéré de la colonisation microbienne de l’intestin. En utilisant une méthode de séquençage globale des gènes, cette étude a révélé que 75 % des patients avec une PR d’apparition récente non traitée avaient une

LA RUPTURE DE LA BARRIÈRE INTESTINALE SERAIT À L’ORIGINE DES TROUBLES AUTOIMMUNS typiques du diabète des années avant même que ces anticorps soient détectables dans le sang apporte la preuve de l’implication du microbiome, ou ADN microbien, dans le développement de ce diabète.

Cette étude montre, en outre, que l’information génétique contenue dans le microbiome influence l’hôte par sa composition et aussi par la manière dont le microbiote interagit à l’intérieur de l’hôte. Et

nette expansion de Prevotella copri, une bactérie proinflammatoire.

Les implications cliniques de cette étude sont énormes. En manipulant le microbiome intestinal par l'alimentation, une antibiothérapie ciblée ou par la mise à disposition de « bonnes » bactéries qui pourraient déplacer Prevotella, le traitement de la polyarthrite rhumatoïde pourrait être révolutionné.

Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) Le rôle du microbiote dans le déclenchement des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) n’est pas avéré, mais diverses observations appuient cette hypothèse. Des différences significatives existent entre la microflore intestinale de

BISPHÉNOL A

ACTION DÉLÉTÈRE SUR L’INTESTIN Le Bisphénol A (BPA) est largement utilisé dans la fabrication industrielle des récipients en plastique, tels que certains biberons, et dans les revêtements intérieurs de boîtes de conserve pour aliments ou canettes de boissons. Il est capable de s’extraire de ces plastiques et résines, spontanément et à très faibles doses, et plus largement lorsque ces derniers sont chauffés. Or, le BPA est un leurre hormonal, capable de mimer l’effet des œstrogènes essentiels au développement du cerveau et du système cardiovasculaire.

Pour la première fois, une équipe de chercheurs de l’Inra de Toulouse vient de démontrer chez le rat que l’exposition au Bisphénol A a des conséquences sur la perméabilité intestinale.

L’exposition pré et post-natale au BPA pourrait freiner le développement des défenses immunitaires intestinales, altérant ainsi leur capacité à reconnaître plus tard des substances potentiellement nocives pour l’organisme. Ces effets ont essentiellement été observés dans la descendance femelle, naturellement plus sensible aux effets des œstrogènes que les mâles.

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LA BARRIÈRE INTESTINALE ET SES PATHOLOGIES

DU MICROBIOTE AU LEAKY GUT SYNDROME

Muqueuse intestinale normale Villosités de hauteur normale

Maladie cœliaque Atrophie villositaire totale

PROBIOTIQUES

AMIS DES INTESTINS

sujets sains et celle de sujets atteints de MICI. Plusieurs travaux ont montré qu’il existait une diminution de la proportion de Clostridium leptum ainsi qu’une augmentation de la population d’Escherichia coli chez les patients atteints de la maladie de Crohn.

Dans la rectocolite hémorragique, une diminution de Clostridium coccoides est observée. Les modifications de la composition du microbiote ne sont pas limitées aux zones ulcérées, mais sont également retrouvées à distance des lésions inégalement réparties dans la muqueuse.

Une étude a montré que la plupart des modèles animaux de colites inflammatoires sont protégés de la maladie lorsqu’ils sont maintenus en conditions axéniques (sans flore intestinale). D’autre part, il a été montré que le transfert de la flore de souris mutantes, développant spontanément une colite ulcéreuse, 24 | DOCTINEWS | #69 | AOÛT / SEPT. 2014

à des souris sauvages axéniques induisait le développement de la pathologie chez ces dernières.

ATROPHIES VILLOSITAIRES ET PATHOLOGIES ASSOCIÉES

Les villosités intestinales jouent un rôle important dans la barrière intestinale. Leur appréciation par l’anatomopathologiste nécessite une orientation parfaite des biopsies de manière à obtenir des coupes perpendiculaires à la surface et à visualiser l'axe cryptesvillosités. La fixation doit être immédiate et pas trop prolongée (au maximum de 12 à 24 h).

La maladie cœliaque La maladie cœliaque (MC), ou intolérance au gluten, est la cause la plus fréquente d'atrophie villositaire (AV) en Europe. Son diagnostic est fondé sur un faisceau

Les probiotiques sont des micro-organismes vivants utilisés pour rétablir l’équilibre du microbiote, renforcer les défenses immunitaires, améliorer la digestion, ou encore soulager les désordres intestinaux.

De nombreux aliments sont considérés comme probiotiques.

Le yaourt contient au minimum 10 millions de bactéries lactiques vivantes par gramme.

Elles libèrent la lactase qui va permettre de digérer correctement le lait même chez les personnes dépourvues de lactase physiologique.

D’autres aliments comme les fromages fermentés, la choucroute surtout crue, le kéfir, les préparations à base de soja, les cornichons au vinaigre, les olives, les charcuteries, les poissons, crustacés, fruits, légumes verts, pain au levain, levure de bière peuvent être cités.

Plusieurs pathologies pourraient être améliorées par les probiotiques : intestin irritable, maladies inflammatoires chroniques de l’intestin, pochite. Les probiotiques peuvent améliorer également le système immunitaire et la réponse vaccinale et joueraient aussi un rôle positif dans certains types de cancer, dans l’eczéma atopique ou encore dans la prévention de l’entérocolite ulcéro-nécrosante du nourrisson. Ils ont également un rôle antitoxique et un impact sur l’activité cérébrale et dans la cirrhose hépatique.

d'arguments. Les critères histologiques permettant d'évoquer le diagnostic de MC sur

LA BARRIÈRE INTESTINALE ET SES PATHOLOGIES

DU MICROBIOTE AU LEAKY GUT SYNDROME

une biopsie intestinale associent une AV, une augmentation du nombre des lymphocytes intra-épithéliaux (LIE). Les lésions histologiques peuvent, de plus, atteindre l'ensemble du tube digestif.

Une gastrite lymphocytaire est observée chez 39 % de malades cœliaques non traités ; elle apparaît même plus fréquemment dans la MC que dans la gastrite à Helicobacter pylori (13 %). Une colite lymphocytaire est retrouvée dans 30 % des cas de MC. La persistance de la diarrhée au cours d'une MC traitée doit d’ailleurs faire rechercher une colite lymphocytaire.

Causes inflammatoires et infectieuses Les causes infectieuses d'AV sont nombreuses, l’examen histologique apporte le plus souvent une preuve formelle en mettant en évidence l'agent pathogène.

La sprue tropicale est essentiellement rencontrée en Extrême-Orient et en Amérique du Sud ; une durée de séjour minimale de trois semaines en zone d'endémie est nécessaire pour contracter cette affection dont la cause n’est pas connue et pourrait être bactérienne, virale ou parasitaire. L'agent pathogène agirait au moins en partie par l'intermédiaire d'une entérotoxine.

La maladie de Whipple, une affection systémique avec des symptômes digestifs graves, est rare. Elle est due à Tropheryma whippelii et affecte les hommes de race blanche entre 40 et 50 ans, essentiellement en Amérique et en Europe du Nord.

LA BARRIÈRE INTESTINALE

EFFET DES MÉDICAMENTS La métabolisation des médicaments entraîne une augmentation de la quantité d’oxydants, notamment une augmentation des radicaux libres, ayant pour conséquence une élévation de la perméabilité intestinale.

Les exemples les plus courants sont les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les salicylés, les corticoïdes, les antibiotiques, les cytotoxiques. Les AINS et salicylés augmentent la perméabilité intestinale et favorisent ainsi l’agression de la muqueuse par le contenu luminal, principalement les sels biliaires et les bactéries, provoquant une réaction inflammatoire et éventuellement des ulcérations.

Les complications intestinales des AINS représentent 10 à 40 % de l’ensemble des complications digestives sévères associées à la prise de ces médicaments. La toxicité digestive des AINS s’exerce aussi au niveau du côlon et du rectum.

La prescription concomitante d’inhibiteurs de la pompe à protons, en diminuant l’acidité gastrique, déséquilibre la flore intestinale et aggrave ainsi la toxicité intestinale des AINS. La maladie de Crohn peut comporter des lésions gastroduodénales proximales.

Une AV de degré variable est rare.

Giardia est le parasite le plus fréquemment rencontré en Europe et aux Etats-Unis. Sa présence est favorisée par un déficit en IgA. L'AV, de degré variable, le plus souvent partielle, régresse après

Isospora belli et hominus, essentiellement répandu en Afrique, en Amérique du Sud et dans le Sud-Est asiatique.

L'AV y est aussi variable. De nombreux autres agents pathogènes peuvent entraîner une AV de degré variable, le plus souvent corrélée au degré d'infestation. Citons la schistosomiase, la strongyloïdose et la

LA MÉTABOLISATION DES MÉDICAMENTS ENTRAÎNE UNE ÉLÉVATION DE LA PERMÉABILITÉ INTESTINALE traitement.

Lors de la cryptosporidiose intestinale, les lésions peuvent atteindre tout le tube digestif ; l'intestin grêle est cependant la localisation préférentielle.

Une AV de degré variable peut être trouvée.

La coccidiose est due à un parasite intracellulaire,

microsporidiose.

Au cours des états de pullulation microbienne, tel le syndrome de l'anse stagnante, une AV partielle peut être présente.

La maladie des chaînes lourdes alpha Elle est caractérisée par la

synthèse monoclonale d'une chaîne lourde alpha anormale, par prolifération diffuse du système lymphoïde B responsable d'une synthèse d'IgA dans le tube digestif. La maladie atteint des enfants et adultes jeunes (10 à 32 ans), ayant un terrain génétique particulier, vivant au MoyenOrient et dans le bassin méditerranéen. Sa fréquence augmente cependant en Amérique du Sud et au Nigéria.

Cette entité serait due à une stimulation antigénique infectieuse excessive du tube digestif chez des sujets porteurs d'un déficit immunitaire induit par la malnutrition. Sur le plan histologique, il existe d’abord un infiltrat muqueux dense de plasmocytes normaux, entraînant une AV variable, avec, ensuite, apparition d’un infiltrat de plasmocytes atypiques et d'immunoblastes.

L'AV est alors totale. In fine, une transformation lymphomateuse peut survenir, le plus souvent de type lymphoplasmocytaire et plus rarement centroblastique, voire immunoblastique.

AOÛT / SEPT. 2014 | #69 | DOCTINEWS | 25

LA BARRIÈRE INTESTINALE ET SES PATHOLOGIES

DU MICROBIOTE AU LEAKY GUT SYNDROME

L’entéropathie auto-immune Les diarrhées auto-immunes touchent essentiellement l'enfant, mais peuvent s'observer également chez l'adulte. Elles sont définies comme des diarrhées graves rebelles, en l'absence de déficit immunitaire connu, associées à un syndrome dysimmunitaire se manifestant par la présence d'auto-anticorps antientérocytes. Dirigés contre le cytoplasme et/ou la bordure en brosse, leur rôle est mal connu.

L'AV est le plus souvent sévère.

Le syndrome d’IPEX est une entéropathie sévère, rare, exclusivement pédiatrique (diarrhée profuse qui apparaît dans les premiers jours de vie) avec manifestations autoimmunes de type diabète auto-immun, AHAI. Il y a destruction massive de l’épithélium intestinal.

fonction anticorps.

Déficits immunitaires Au cours du déficit sélectif en IgA, la muqueuse digestive peut apparaître normale, présenter une AV totale, ou prendre l'aspect d'une maladie cœliaque qui peut d’ailleurs lui être associée. La confirmation de la MC porte alors sur la mise en évidence d'anticorps spécifiques.

Dans les déficits immunitaires communs variables, l'aspect de la muqueuse peut être normal ou voisin de celui observé au cours d'une entérite ou d'une maladie coeliaque. Une AV partielle peut être constatée, en particulier dans les hypogammaglobulinémies à expression variable. Le diagnostic repose essentiellement sur le dosage des immunoglobulines sériques et l'étude de la

chimiothérapie récente, à une ischémie chronique, à la gastroentérite éosinophilique ou au syndrome de ZollingerEllison.

Intolérance aux protéines du lait de vache Elle constitue le principal diagnostic différentiel de la maladie cœliaque chez l'enfant, mais l'AV est souvent partielle et l'augmentation des lymphocytes intra-épithéliaux est exceptionnelle.

Les atrophies villositaires peuvent également être dues aux entéropathies par HIV, à des dommages causés par des radiations ou à une

surcharger le travail du foie qui relarguera à son tour ces toxines dans les intestins, et diminuer au fur et à mesure l’assimilation des nutriments.

Cette perméabilité intestinale est soupçonnée être la cause de maladies inflammatoires chroniques, allergies, infections ORL à répétition, colopathies fonctionnelles, maladies neuro-dégénératives, troubles articulaires et troubles du comportement. Une fatigue chronique, une altération de l’état général, un excès de poids, des dépressions et

L’INTESTIN EST AU CENTRE D’ESSAIS THÉRAPEUTIQUES NOVATEURS.

LEAKY GUT SYNDROME : LA BARRIÈRE CRIBLÉE

Le syndrome d’hyperperméabilité intestinale ou Leaky gut syndrome décrit un état de muqueuse intestinale altérée ou endommagée qui ne remplit plus son rôle de barrière et laisse passer organismes étrangers, toxines et nutriments incomplètement digérés. Le passage de ces derniers dans l’organisme va créer un état inflammatoire, d’autant plus chronique que les troubles de filtration persistent. Ces molécules non filtrées vont augmenter et

26 | DOCTINEWS | #69 | AOÛT / SEPT. 2014

troubles du sommeil et certains problèmes cutanés (eczéma, psoriasis, acné…) peuvent être rattachés au leaky gut syndrome Les sucres raffinés, les aliments transformés, l'alcool, les médicaments peuvent endommager la barrière intestinale tout comme le déséquilibre de la flore intestinale ou dysbiose, en particulier la prolifération du candida albicans qui peut migrer à travers la barrière intestinale et altérer son étanchéité.

Actuellement, le monde médical connaît de grandes polémiques sur l’impact de certains aliments, en particulier le lait et le gluten, sur l’intestin.

CONCLUSION

L’intestin, longtemps considéré

comme ‘un tube inerte’ est actuellement au centre des recherches et d’essais thérapeutiques novateurs.

Le microbiote intestinal, constitué de milliards de bactéries et dont le rôle a aussi été longtemps sous-estimé, est désormais considéré comme un organe à part entière dont les dérèglements pourraient provoquer des troubles aussi divers que l’obésité, le diabète, les maladies inflammatoires intestinales ou même des changements de comportement.

Le mode de vie et d’alimentation, l’usage de produits chimiques, l’aseptisation sont tous des éléments qu’il faut reconsidérer pour une meilleure santé.

RÉFÉRENCES UTILES - S téphanie Morin, ‘Influence de la présence de la composition du microbiote intestinal sur le développement et la prévention des allergies alimentaires’- Thèse 2012.

- P . Bernanose, ‘le Diabète de type 1, le Microbiote intestinal, le Microbiome’ - Diabetes 2014.

- S cher J, et al "Expansion of intestinal Prevotella copri correlates with enhanced susceptibility to arthritis" eLife 2013 ; DOI : 10.7554/eLife.01202.

- P . Seksik, “Probiotiques et maladies inflammatoires chroniques intestinales,” Cah. Nutr. Diet., vol. 42, pp. 51–59, 2007.

- S . Coudeyras and C. Forestier, “Microbiote et probiotiques : impact en santé humaine,” Can. J. Microbiol., vol. 56, no. 8, pp.

611–650, 2010.

-G astroentérologie clinique & biologique2000 ; 24 : 436-446 © Masson, Paris, 2000.

- V an Noord E, et al. New Engl J Med. 2013;368:407– - B raniste V, Jouault A, Gaultier E, Polizzi A, Buisson-Brenac C, Leveque M, Martin PG, Theodorou V, Fioramonti J, Houdeau E. Impact of oral Bisphenol A at reference doses on intestinal barrier function and sex differences after perinatal exposure in rats.

PNAS. 2010 ; 107(1) : 448-53.

-G astroenterology. 2011 Oct ; 141(4 ) : 131422, 1322.e1-5.

- R ofes Camille ‘ intérêt du microbiote intestinal et probiotiques’ - Thèse 2014.

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AOÛT / SEPT. 2014 | #69 | DOCTINEWS | 27

SAÏD

BENCHEKROUN Parti à la retraite au mois de février dernier, le Pr Saïd Benchekroun a dirigé le service d’hématologie du CHU de Casablanca pendant presque vingt années.

Avec le Pr Noufissa Benchemsi, il a introduit l’hématologie clinique au Maroc et surmonté de nombreux écueils pour y parvenir. Sa méthode se résume en un mot : la passion.

Doctinews. Comment

proposé de me cantonner à établir la relation entre les services cliniques et le laboratoire pour assurer mes heures de présence.

avez-vous choisi de vous spécialiser en hématologie ?

Pr Saïd Benchekroun. Après avoir obtenu mon baccalauréat au Lycée Lyautey en 1969, j’ai rejoint l’Université Paul Sabatier à Toulouse pour effectuer mes études de médecine. Je suis resté onze années à Toulouse. En 1975, lorsque j’ai obtenu mon diplôme de médecine générale, le besoin en internes était important au CHU de Toulouse et des postes faisant fonction d’interne ont été proposés aux élèves les mieux classés. J’étais en 6 e position, ce qui m’a permis de choisir parmi plusieurs spécialités. Pendant mon cursus médical, j’avais suivi un cours en hématologie qui m’avait intéressé et j’ai donc opté pour cette discipline. Il faut savoir qu’à l’époque, dans le monde entier, l’hématologie clinique était balbutiante et essentiellement du ressort des médecins internistes.

Mais lorsque je me suis présenté au CHU de Rangueil, un matin, à 8h00, comme convenu, j’ai eu quelques surprises. Après avoir cherché en vain le service d’hématologie clinique, j’ai été orienté au sous-sol où se trouvaient les services de

Ce que vous avez fait ?

radiologie et les laboratoires, dont le laboratoire d’hématologie. Etant clinicien, je n’étais pas certain d’être là où je devais être. J’ai été reçu par les Professeurs Bierme et Corberan qui m’ont d’emblée reproché mon impolitesse. Les us et coutumes, que je ne connaissais pas, voulaient en effet que les internes qui choisissent un poste se présentent au chef de service une semaine avant, au sein du service. Je venais de faire ma première gaffe ! Ils m’ont ensuite demandé si je voulais travailler au laboratoire, ce à quoi j’ai répondu non. Ils m’ont donc demandé ce que je venais faire ici. Je venais de faire ma deuxième gaffe ! Ils m’ont alors

28 | DOCTINEWS | #69 | AOÛT / SEPT. 2014

“ L’HÉMATOLOGIE N’EST PAS ENCORE ASSEZ DÉVELOPPÉE SUR LE TERRITOIRE ” Pr Saïd BENCHEKROUN Vice-président de l’association AGIR

Après cette entrée en matière peu engageante, je me suis rendu compte que mes encadrants étaient certes des personnes dures et exigeantes, mais qu’elles étaient également très sérieuses, rigoureuses et engagées dans leur métier. Elles ont appris à me connaître, à apprécier mes qualités. Nous avons travaillé ensemble et nous sommes devenus de grands amis. Voilà donc en quelques mots comment j’ai épousé l’hématologie clinique qui n’était encore que balbutiante à ce moment-là.

Lorsque vous êtes revenu au Maroc, qu’en était-il de l’hématologie clinique ?

Quand je suis rentré au Maroc, au début des années quatre-vingt, la spécialité n’était pas reconnue.

Il n’y avait pas d’hématologues. Il y avait cependant une dame d’une grande force de caractère, le Pr Noufissa Benchemsi, qui dirigeait le laboratoire d’hématologie depuis 1976. Le Pr Bierme, qui avait tenu à

m’accompagner au Maroc lors de mon retour, avait demandé une entrevue avec le doyen de la Faculté de Casablanca pour me présenter à lui. Pour l’occasion, le doyen avait associé le Pr Benchemsi lors de la présentation et nous avons commencé à travailler ensemble. Un peu plus tard, lorsqu’elle s’est vue confier la direction du centre de transfusion sanguine, elle a demandé en contrepartie la création d’un service d’hématologie clinique pour les enfants et les adultes. Le pavillon 30, une aile du service de médecine interne, dotée d’une trentaine de lits, a été libéré à cet effet.

Nous travaillions avec peu de moyens et l’hématologie, à ce moment-là, était une spécialité coûteuse qui n’offrait pas beaucoup de résultats. Nous avons créé l’Association marocaine de lutte contre les maladies du sang et l’influence du Pr Benchemsi nous a permis de récolter de l’argent pour fournir notamment des médicaments aux patients. Les autorités de tutelle n’étaient pas prêtes à s’investir en hématologie car elles avaient d’autres priorités. Elles étaient, à ce moment-là, préoccupées par la typhoïde, la tuberculose, les vaccins… et ne voyaient pas l’intérêt d’investir 100, 200 ou 300 000 dirhams pour traiter un malade alors que les chances de guérison étaient faibles. Heureusement, aujourd’hui, le taux de guérison d’une leucémie, par exemple, est porté à 80 % contre 30 à 40 % à l’époque !

Vous vous êtes également investi dans la formation…

Toujours avec le Pr Benchemsi,

nous avons mis en place un certificat d’hématologie biologique. Les cliniciens ont suivi des cours, certains ont effectué des stages en France et nous avons créé la spécialité. De nos jours, entre 40 à 50 médecins hématologues ont été formés, essentiellement au CHU de Casablanca et au CHU de Marrakech où le deuxième service d’hématologie a vu le jour. Cependant, l’hématologie n’est pas encore suffisamment développée sur le territoire. Le Maroc dispose d’un service d’hématologie au CHU de Casablanca, un service au CHU de Marrakech, un service d’hématologie pédiatrique au CHU de Rabat et un service à l’hôpital militaire de Rabat qui

leucémies et 100 à 150 cas de maladie de Hodgkin. Je parle ici des cas les plus fréquents.

Le service a-t-il des moyens suffisants pour prendre correctement en charge tous les patients ?

En 1996, lorsque j’ai pris la direction du service d’hématologie, des donateurs nous ont aidés à réaménager un nouveau service à l’hôpital du 20 Août. L’association AGIR, autrefois baptisée Association marocaine de lutte contre les maladies du sang et renommée AGIR en 1996, a terminé l’aménagement de ce service. Aujourd’hui, elle y emploie une trentaine de personnes, mais ce nombre est insuffisant. Elle prend en

LES AUTORITÉS DE TUTELLE N’ÉTAIENT PAS PRÊTES À S’INVESTIR EN HÉMATOLOGIE ne reçoit pas les civils. Il n’y a pas d’hématologie au CHU de Fès, au CHU d’Oujda ou au CHU de Tanger et le service créé au CHU de Rabat est réservé aux enfants. En conséquence, le CHU de Casablanca est sursaturé. Nous sommes installés sur une surface de 3 000 m2, le service est encadré par cinq professeurs et une trentaine de médecins. Près de 250 personnes y travaillent, mais l’activité est énorme. Le service d’hématologie de Casablanca accueille annuellement près de 250 à 280 nouveaux cas de lymphomes malins, 50 à 80 nouveaux cas de maladie de Kahler, 150 à 200 cas de

charge l’entretien du bâtiment, a participé à la mise en place de l’unité de greffe de moelle osseuse (travaux de peinture, de plomberie…). Tous ces frais peuvent être assumés car AGIR travaille en coopération avec des ONG nationales et internationales. Par ailleurs, si auparavant l’association contribuait à l’achat de médicaments, ce n’est plus le cas aujourd’hui. À l’époque, l’hôpital fournissait entre 10 et 20 % des besoins en médicaments. Les patients devaient acheter le reste.

Pour traiter une leucémie aiguë, il faut envisager quatre cures, chacune coûtant 60 000 dirhams. Même si le coût reste

bien moins élevé qu’en France (800 000 dirhams par cure) ou que dans le secteur privé (environ 250 000 dirhams), il est inaccessible pour bon nombre de patients. AGIR contribuait à hauteur de 10 à 20 % de l’achat de médicaments. Au fil du temps, et surtout au cours de ces cinq ou six dernières années, le budget mis à la disposition de l’hôpital pour l’achat de médicaments a augmenté. Il est passé à 6 millions de dirhams, puis à 12 pour atteindre 20 millions. Mais, surtout, depuis l’arrivée de la Fondation Lalla SalmaPrévention et traitement des cancers, tous les traitements sont fournis à l’hôpital. La Fondation a également entièrement réaménagé le service. Elle a commencé par l’unité de pédiatrie inaugurée il y a 6 ou 7 ans et plus récemment, en décembre 2013, la fondation a livré l’unité stérile dotée de 17 chambres à 1 lit et équipée en tenant compte des derniers standards internationaux. Même dans mes rêves, je ne pouvais imaginer disposer d’une unité aussi performante encadrée par des médecins très compétents. Mais là encore, les besoins sont importants, raison pour laquelle nous insistons sur la nécessité de créer d’autres services au CHU de Fès, au CHU de Rabat et au CHU d’Oujda. Je sais que la fondation travaille dans ce sens, notamment à Rabat.

Vous avez mené un long combat pour développer la greffe de moelle osseuse au Maroc. Pouvezvous nous en parler ?

Avec le Pr Noufissa Benchemsi, nous avons essayé de mettre

AOÛT / SEPT. 2014 | #69 | DOCTINEWS | 29

en place la greffe de moelle osseuse au Maroc. Nous avions besoin de beaucoup de moyens car il s’agit d’une technique qui doit tenir compte de nombreuses particularités : enfant, adulte, pathologie bénigne, pathologie maligne…, et tout doit suivre autour. Nous avons rencontré le ministre de la Santé pour demander des subventions, la mise à disposition de personnels de santé… mais, une fois de plus, pour le ministère de la Santé les priorités étaient ailleurs.

Nous avons ensuite pris contact avec le ministre du Développement social, de la Solidarité, de l’Emploi et de la Formation professionnelle qui a organisé une rencontre avec le directeur de la CNSS et le directeur de la CNOPS. Nous leur avons exposé notre vision : plutôt que de dépenser trois millions de dirhams pour traiter un patient en France, pourquoi ne pas encourager à créer une unité de greffe de moelle osseuse au Maroc. Nous pourrions ainsi éviter les sorties de devises, économiser de l’argent, soigner plus de patients et favoriser l’essor de la médecine au Maroc.

Le directeur de la CNSS a proposé de nous octroyer 4 millions de dirhams et de mettre à notre disposition 5 infirmières. Cette dotation va d’ailleurs lui être reprochée par les adhérents quelques années plus tard.

Pour des raisons pratiques, les 4 millions de dirhams sont allés au centre de transfusion qui a construit le laboratoire de cryobiologie pour permettre la conservation des cellules dans de l’azote, étape indispensable pour démarrer l’autogreffe de moelle osseuse. AGIR a pris en

charge la construction des locaux et l’activité a démarré en 2005.

En quoi consiste exactement l’autogreffe ?

L’autogreffe est pratiquée lorsque les patients doivent être soumis à un traitement intensif par chimiothérapie.

Ces doses préconisées ne sont pas supportées par le patient car si la chimiothérapie empêche la multiplication des cellules cancéreuses, elle empêche aussi la multiplication des cellules normales comme les plaquettes, les globules blancs… La technique consiste à prélever des cellules souches du patient qui sont congelées.

et la congélation des cellules souches. Le centre de transfusion sanguine et le laboratoire de cryobiologie ne pratiquent pas plus de deux prélèvements par semaine et l’activité s’est développée dès lors que l’autogreffe a été autorisée dans le secteur privé.

Pour l’autogreffe, la technique est facturée de manière forfaitaire à 210 000 dirhams par le CHU et entre 300 et 350 000 dirhams dans le secteur privé.

Nous étions en concurrence avec le secteur privé pour la prise de rendez-vous. Pour contourner cette difficulté et grâce au soutien du Lions-Club Les Iris, nous avons pu acquérir un appareil de cytaphérèse au

LES RÉSULTATS DE L’AUTOGREFFE SONT EXCELLENTS, AVEC TRÈS PEU D’ÉCHECS ET PAS DE RISQUE DE REJET. Plus tard, la chimiothérapie à haute dose donc létale est administrée, mais un sauvetage est effectué par la réinjection intraveineuse des cellules souches nouvellement décongelées.

Il faut, au préalable, que la moelle osseuse soit saine, bien que dans certains cas il soit possible de « normaliser » une moelle altérée. Les résultats de l’autogreffe sont excellents, avec très peu d’échecs et pas de risque de rejet.

En 2005, nous réalisions environ une dizaine de greffes chaque année jusqu’à ce que nous soyons confrontés à des délais d’attente de l’ordre de 6 à 8 mois pour le prélèvement

30 | DOCTINEWS | #69 | AOÛT / SEPT. 2014

sein du service qui nous permet d’effectuer les prélèvements. Les Iris ont financé l’achat du matériel et contribué à la formation du personnel médical et paramédical pour faire fonctionner ce matériel.

Une nouvelle technique d’autogreffe a été introduite au Maroc, l’autogreffe sans congélation des cellules souches. Les cellules souches prélevées ne sont pas congelées. Elles sont réfrigérées quatre à cinq jours au maximum, le temps de traiter les patients et de les leur réinjecter.

Je peux avancer que, grâce à cet appareil, le service aura

réalisé en moyenne une greffe par semaine en 2014. Mais je tiens à préciser que les premières autogreffes sans congélation ont été pratiquées au CHU de Marrakech qui dispose d’une unité très dynamique. Ils réalisent des autogreffes et des allogreffes.

Quelle est la différence entre l’autogreffe et l’allogreffe ?

Dans le cas de l’allogreffe, dont quelques-unes ont été réalisées également au CHU de Casablanca, la moelle saine provient d’un donneur autre que le patient tel qu’un frère, une sœur ou une autre personne compatible.

La technique est plus compliquée puisqu’elle comporte des risques de rejet de greffe, mais elle a permis de sauver beaucoup de patients.

L’allogreffe est le traitement curatif de l’aplasie médullaire, par exemple, qui n’est pas une maladie cancéreuse, mais qui est mortelle dans 90 % des cas.

Elle permet également de traiter la thalassémie, une maladie héréditaire bénigne qui nécessite une prise en charge par transfusion sanguine à répétition et une chélation de fer à vie.

Avez-vous un message à faire passer à tous les futurs médecins qui souhaiteraient se spécialiser en hématologie ?

Quelle que soit la spécialité, pour réussir une carrière dans le domaine médical il faut être passionné. Il ne faut pas choisir une carrière de médecin pour la routine ou l’argent. La médecine évolue, il faut évoluer avec elle.

AOÛT / SEPT. 2014 | #69 | DOCTINEWS | 31

MÉDECINE PHYSIQUE ET DE RÉADAPTATION

UNE SPÉCIALITÉ À PART ENTIÈRE

La médecine physique et de réadaptation est destinée à améliorer la qualité de vie des patients souffrant de séquelles fonctionnelles après un accident ou une maladie. Cette spécialité vise la récupération de la fonction, tout en tenant compte des nombreux facteurs psychosociaux et environnementaux propres à chaque patient.

S

pécialité médicosociale consistant à prendre en charge le patient dans sa globalité, la médecine physique et de réadaptation, avec plus de quatre-vingts années d’existence, a largement fait ses preuves. « Il ne s’agit pas d’une médecine d’organe, mais d’une spécialité médicale qui vise à permettre au patient de récupérer une fonction », précise le Dr Nouredine Oudghiri Idrissi, président de la Société marocaine de médecine physique et de réadaptation fonctionnelle (Somaref). La médecine physique et de réadaptation (MPR) s’occupe, de par sa nature multidisciplinaire, de toutes les conséquences des maladies et des accidents. Elle trouve ainsi sa place auprès de toute personne en situation de limitation de participation aux activités de la vie quotidienne et contribue à proposer la meilleure stratégie thérapeutique afin d’optimiser le parcours de soins.

MANQUE DE RECONNAISSANCE

Cette discipline a été reconnue officiellement en 1994 au Maroc, deux années après la création de la Somaref, en 1992. Actuellement, à peine 80 spécialistes exercent sur le territoire contre environ 500 en Algérie et 3 000 en France, ce qui est loin de couvrir les besoins. En fait, la discipline souffre d’un 32 | DOCTINEWS | #69 | AOÛT / SEPT. 2014

manque de reconnaissance et reste bien souvent assimilée à la pratique de la kinésithérapie. « Cette confusion émane tout autant du citoyen que du corps médical », indique le Dr Oudghiri Idrissi. « Pour prodiguer des soins à un patient, explique-t-il, le kinésithérapeute doit se conformer à une prescription.

Cette prescription est justement du ressort du médecin spécialiste en MPR (médecine physique et de réadaptation) qui a été formé pour apprécier quelles sont les techniques de rééducation les mieux adaptées à la pathologie du patient. Ses connaissances lui permettent de réaliser un bilan médical fonctionnel et de mesurer les risques de certaines interventions de rééducation ».

MÉDECINE DE COLLABORATION

Le médecin spécialiste en MPR est donc, en quelque sorte, le chef d’orchestre de la prise en charge du patient, en termes de réadaptation.

L'offre en matière de MPR au Maroc gagnerait à être étoffée

Il établit un diagnostic, conçoit et supervise les programmes de rééducation et de réadaptation et fait appel, selon les besoins, à de nombreux intervenants tels que les kinésithérapeutes, ergothérapeutes, orthophonistes, psychomotriciens, orthoprothésistes, domoticiens, moniteurs de sport… Il travaille également en collaboration avec les médecins spécialistes tels que les neurologues, médecins traumatologues… qui interviennent dans la prise en charge du patient et est impliqué dans le cadre de la prévention. Il gère ainsi les complications de toutes sortes des patients hospitalisés « En réanimation, par exemple, notre rôle consiste à déterminer quels sont les soins de rééducation à prodiguer pour prévenir certaines situations susceptibles d’engendrer des complications fonctionnelles par la suite », explique le président de la Somaref. « Le fait d’intervenir, de prévenir, de prescrire certaines attitudes et de sensibiliser le personnel médical et paramédical ne peut que contribuer à obtenir un meilleur résultat fonctionnel par la suite ».

MIEUX COMMUNIQUER

L’une des ambitions de la Somaref est donc de contribuer à faire connaître et à faire évoluer la discipline afin qu’elle acquière la

MÉDECINE PHYSIQUE ET DE RÉADAPTATION UNE SPÉCIALITÉ À PART ENTIÈRE

place qu’elle mérite. Pour y parvenir, elle organise chaque année, depuis 1999, un congrès qui s’inscrit dans le cadre de la formation continue des médecins spécialistes en

MPR, avec une particularité cette année, puisque le 15e congrès a été jumelé avec les premières Journées maghrébines de médecine physique et de réadaptation

qui ont réuni les trois sociétés savantes algérienne, marocaine et tunisienne. Et pour familiariser aussi bien le corps médical que le grand public à cette discipline, la

Somaref ouvre son congrès annuel à tous les médecins, futurs médecins, tout le personnel de la santé, et même aux citoyens qui souhaitent y assister.

INTERVIEW DU DR NOUREDINE OUDGHIRI IDRISSI

PRÉSIDENT DE LA SOMAREF La Somaref joue un rôle important dans la formation continue des médecins spécialistes en MPR. Quelles sont les autres champs d’actions de la société ?

Nous souhaitons tout particulièrement améliorer les conditions d’exercice de la rééducation fonctionnelle -qui relève de la médecine physique et de réadaptation- et développer la convergence d’actions médicales dans le domaine de la prise en charge de pathologies nécessitant une rééducation fonctionnelle dans le traitement. Une telle approche permettrait également au MPR d’être sollicité plus en amont, dans le cadre de la prévention de certaines dégradations fonctionnelles pouvant survenir au cours d’une pathologie chronique, par exemple, et d’intervenir dans le domaine de l’éducation thérapeutique. Pour y parvenir, nous avons besoin d’être mieux connus et reconnus par nos confrères, par les organismes d’assurance maladie et par le grand public.

L’intervention du MPR permet aussi de valoriser et de consolider le travail des confrères intervenant en amont et/ou en aval d’une situation pathologique déterminée.

Enfin, dans sa consultation, le médecin MPR oriente ses patients chez des confrères d’autres spécialités, si le besoin s’en fait sentir, l’objectif étant l’optimisation du parcours de soins des patients.

Que préconisez-vous pour y parvenir ?

Pour que les médecins puissent être amenés à coopérer, il faut introduire des modules d'enseignement de la MPR dans le cursus universitaire de médecine générale au sein de toutes les facultés de médecine du royaume et instaurer des

stages d'externat et d'internat dans les différents CHU. Ceci permettrait à toutes les générations futures de médecins d'impliquer davantage le MPR dans la prise en charge et l'orientation de leurs patients dès lors qu’ils le jugent utile (consultation chez un confrère médecin spécialiste en MPR pour avis, bilans spécifiques et éventuelle prise en charge).

Il faut également développer l'hospitalisation en MPR ainsi que des réseaux de soins avec les confrères d'autres disciplines médico-chirurgicales, auxiliaires médicaux et tous les intervenants dans les circuits de soins.

Tout le monde serait gagnant, car optimiser le parcours de soins de toutes les personnes en situation de limitation de participation permet de minimiser le coût des soins. Une étude menée au Canada dans les années soixante a montré qu’un dollar investi en MPR permet d’économiser l’équivalent de 30 dollars. Tout est question d’approche. En Belgique, l’hospitalisation pour certaines pathologies est régulée par le MPR. Il s’agit d’une obligation qui conditionne la prise en charge des soins par la sécurité sociale.

Quel est le parcours de formation des médecins spécialistes en MPR au Maroc ?

Les premiers spécialistes ont été formés à l’étranger car il n’existait aucun cursus de formation au Maroc. Ainsi, entre 1979 et 1987, seulement deux MPR exerçaient au Maroc. Entre 1987 et 1990, ils étaient quatre. Lorsque la Somaref a été créée, en 1992, elle comptait 10 membres et l’exercice se limitait au secteur libéral et à la médecine militaire. Aujourd’hui, la situation a évolué avec la mise en place de cursus de formation aux CHU de Casablanca, Rabat, Fès et Oujda ce qui a

Dr Nouredine OUDGHIRI IDRISSI

par ailleurs permis une meilleure répartition géographique des MPR dans les hôpitaux régionaux et préfectoraux à travers le Maroc. Actuellement, près de quatre-vingts médecins spécialistes en MPR sont en activité, ce qui crée une certaine dynamique, et des journées de formation et de sensibilisation sont régulièrement organisées par les services de MPR des hôpitaux, parallèlement au congrès national qui se déroule chaque année. Cette discipline est donc en cours d’évolution au Maroc ce qui lui permettra de répondre à l’augmentation attendue de la demande dans les années à venir. Car, à l’image des médecins anesthésistes réanimateurs, qui sont désormais incontournables lors d’une intervention chirurgicale, ou des médecins urgentistes qui ont rapidement été intégrés dans les services des urgences, les médecins spécialistes en MPR deviendront, un jour, incontournables dans la prise en charge des personnes en situation de limitation de participation. D’autant que cette discipline contribue dans une certaine mesure à une économie financière pour la collectivité.

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HYGIÈNE BUCCO-DENTAIRE

LA SANTÉ PASSE AUSSI PAR LA BOUCHE L’hygiène bucco-dentaire joue un rôle de premier plan dans la préservation du capital santé et l’amélioration de la qualité de vie. Sa défaillance peut avoir de nombreuses conséquences néfastes sur la santé, notamment des complications cardiovasculaires et métaboliques et un déséquilibre alimentaire.

L

es affections buccodentaires sont très répandues dans le monde et affectent aussi bien les enfants que les adultes. Les caries, la parodontopathie et la perte de dents sont parmi les plus fréquentes chez la population générale, surtout dans les pays en voie de développement, où l'accès aux soins dentaires est encore limité. Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, entre 60 et 90 % des enfants et près de 100 % des adultes ont des caries, 30 % des personnes âgées de 65 à 74 ans n’ont pas de dents naturelles et 15 à 20 % des adultes d’âge moyen souffrent de parodontopathie sévère, une pathologie qui touche les gencives et peut entraîner la perte de dents.

LE MAROC CONCERNÉ

Au Maroc, la situation n’est guère meilleure. Une enquête épidémiologique menée en 1999 a révélé que 72 % des enfants de moins de 12 ans et 97,7 % des adultes âgés de 35 à 44 ans étaient atteints de caries. Les affections parodontales touchaient, elles, 62,5 % des enfants de moins de 12 ans et 88,8 % des adultes âgés de 35 à 44 ans. Même si l’enquête date de la fin des années quatre-vingt-dix, ses résultats sont, de l’avis des spécialistes, toujours valables. Elle montre, par ailleurs, l’ampleur de 34 | DOCTINEWS | #69 | AOÛT / SEPT. 2014

cette problématique considérée comme un véritable problème de santé publique, eu égard à ses conséquences néfastes sur la santé et le bien-être psychosocial. La survenue des affections buccodentaires peut être favorisée par de nombreux facteurs de risque, notamment une mauvaise alimentation (grignotage entre les repas, consommation excessive d'aliments sucrés...), l'usage excessif d'alcool et le tabagisme. L'absence ou l'insuffisance d'une hygiène bucco-dentaire constitue également un facteur de risque majeur, surtout chez les personnes atteintes de pathologies chroniques ou immunodéprimées.

IMPACT SUR LE SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE

Pendant longtemps, le corps médical

Avec la collaboration du Dr Issam HADDAD Chirurgien dentiste, Casablanca

pensait que les conséquences d’une mauvaise hygiène bucco-dentaire concernaient uniquement la sphère buccale (caries, déchaussements, gingivite…). Il est aujourd’hui clairement établi que ses répercussions néfastes s’étendent bien au-delà de cette sphère et peuvent atteindre plusieurs organes du corps. Une étude scientifique initiée par des chercheurs de l’Université de Columbia (1) a conclu qu’il existe un lien étroit entre la quantité de bactéries présentes dans la plaque dentaire et l'évolution de l'athérosclérose. Menée pendant trois ans auprès de 420 personnes âgées en moyenne de 68 ans, l'étude a en effet révélé que la santé parodontale a un retentissement sur l'épaisseur des parois des artères de la carotide du cou. Selon les conclusions de l'étude, publiée dans le Journal of American Heart Association, l'épaississement de la paroi des carotides des personnes ayant une concentration importante de bactéries pathogènes dans la bouche multiplie par deux le risque d'accident cardiovasculaire. Les spécialistes expliquent ce mécanisme par l'apparition de niveaux élevés des marqueurs d'inflammation dus aux bactéries présentes dans la bouche, et qui peut déclencher ou accentuer le caractère inflammatoire de l'athérosclérose. Une mauvaise santé bucco-dentaire pourrait également aggraver le diabète en favorisant l’apparition des pathologies

gingivales qui, elles-mêmes, peuvent causer un dérèglement de la glycémie et compliquer ainsi la gestion de la maladie.

Inversement, les personnes diabétiques sont exposées au risque de développer des affections gingivales et une parodontite car leur système immunitaire ne parvient pas à lutter efficacement contre les infections bucco-dentaires. Une action à double sens qui, en l’absence de soins et de suivis appropriés, peut entraîner une détérioration de l’état de santé des personnes diabétiques du fait du déséquilibre de la glycémie.

RISQUE D’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ Les femmes enceintes sont,

elles aussi, exposées au risque des complications d’une mauvaise santé bucco-dentaire.

Selon une étude publiée en 2011 (2), les problèmes de gencives constituent un facteur de risque d’accouchement prématuré et d’un faible poids du bébé à la naissance. Ils sont également associés au risque d’éclampsie, une urgence vitale chez la femme enceinte caractérisée par une crise convulsive, causée par des bactéries telles que la Porphyromonas gingivalis et la Prevotella intermedia, diffusées par les gencives dans le sang.

Outre les risques de complications chez les personnes diabétiques ou atteintes d’athérosclérose et les femmes enceintes, les affections bucco-dentaires peuvent aussi

affecter le système respiratoire.

Des travaux scientifiques (3) conduits par des chercheurs de l’université de Yale ont permis de mettre en évidence des liens entre bactéries buccales et survenue de pneumonie. Les chercheurs ont noté une augmentation significative du nombre de bactéries buccales durant la période précédant l’apparition d’une pneumonie chez les patients qui avaient pris part à l’étude.

MESURES D’HYGIÈNE SIMPLES

Afin de prévenir ces risques, les spécialistes recommandent de suivre une série de mesures visant à renforcer la santé bucco-dentaire. Ils insistent particulièrement sur

l’importance d’adopter un régime alimentaire équilibré, et de réduire la part des glucides (sucres), l’une des causes principales des affections bucco-dentaires. Les aliments dits « protecteurs », tels que les lipides, doivent, en revanche, être privilégiés car ils sont riches en vitamines et en acides gras et facilitent la neutralisation des acides. Il est également fortement recommandé de se brosser régulièrement les dents pendant au moins trois minutes, trois fois par jour après chaque repas principal, afin de nettoyer les surfaces dentaires et les gencives. Le brossage régulier des dents permet aussi de lutter efficacement contre la plaque dentaire et les bactéries qu’elle contient, responsables des maladies de la gencive et des

AOÛT / SEPT. 2014 | #69 | DOCTINEWS | 35

DENTIFRICES

GARE AUX COMPOSANTS NOCIFS ! caries. L’utilisation de produits contenant du fluor est un autre élément clé dans le dispositif de lutte contre les affections bucco-dentaires. Ce composant chimique de la famille des halogènes renforce la structure de l’émail des dents et prévient ainsi les caries et les autres atteintes bucco-dentaires. Il est présent dans de nombreux aliments tels que l’épinard, le thé et le poisson, mais en faible quantité, d’où l’importance d’utiliser des dentifrices ou des bains de bouche à base de cette substance. Pour une efficacité optimale et une utilisation sans risque, les spécialistes préconisent toutefois de ne pas dépasser la dose quotidienne fixée à 0,1 mg par kg de poids.

Ces mesures doivent être complétées par des visites

régulières chez le chirurgiendentiste (chaque 6 mois) qui permettront de détecter le début d’affections buccodentaires et de les soigner à temps. Le praticien pourra, en outre, initier un plan de prévention personnalisé, tenant compte du profil du patient (fragilité des dents, alimentation, risques professionnels…).

RÉFÉRENCES 1- Changes in clinical and microbiological periodontal profiles relate to progression of carotid intima-media thickness : the oral infections and vascular disease epidemiology study. J Am Heart Assoc 2013.

2- Simultaneous detection of periodontal pathogens in subgingival plaque and placenta of women with hypertension in pregnancy. Archives of gynecology and obstetrics, sept 2011.

3- Divergent profiles of oral microbiotia are associated with risk of healthcare associated pneumonia in humans. Infectious Disease Society of America (IDSA) - 49th Annual Meeting Abstract 879.

Si les dentifrices jouent un rôle clé dans l’hygiène bucco-dentaire, il n’en demeure pas moins que leur composition peut affecter leur efficacité et même leur sécurité d’utilisation. Ainsi, selon l’Association Santé Environnement de France (ASEF), certains dentifrices « standards » sont susceptibles de contenir des substances synthétiques comme le triclosan qui peut avoir des effets nocifs sur les fonctions musculaires et notamment celles du cœur.

Ce composant est également associé à un risque accru d’allergies chez l’enfant, selon des études américaines et norvégiennes. Les dentifrices « standards » peuvent aussi comporter du Sodium Lauryl

Sulfate, une substance irritante dont l’utilisation est déconseillée par l’ASEF. Certains spécialistes conseillent de remplacer ce type de dentifrices par des produits 100 % naturels, aux ingrédients actifs tel que l’Aloe Vera, la silice, la camomille, l’huile de thé, le tilleul, le marronnier d’Inde, ou le lichen d’Islande.

L’ASEF, par ailleurs, a réagi à une fausse information circulant sur Internet selon laquelle les bandes de couleurs imprimées en bas des tubes de dentifrices indiqueraient leur composition. Selon l’ASEF, il s’agit d’un simple repère qui indique aux machines quand effectuer le découpage du tube.

NOUVELLE PARUTION

Coordinateur / Éditeur scientifique

Amal BOURQUIA

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EXTRAVASATION DES PRODUITS ANTICANCÉREUX

RARE, MAIS APPRÉHENDÉE

La fuite accidentelle d’une solution perfusée dans le réseau vasculaire vers les tissus environnants témoigne d’une extravasation. Les complications qui en découlent peuvent évoluer d’une simple réaction inflammatoire locale, à la nécrose pouvant atteindre l’os et les tendons.

Par le Dr Raja BENKIRANE

Responsable du Centre national de Pharmacovigilance

* CAPM : Centre Anti-poison et de Pharmacovigilance Marocain

L

L’extravasation des médicaments cytotoxiques en chimiothérapie est particulièrement appréhendée, étant donné le risque potentiel de nécrose sévère induit par certains produits. La fréquence de survenue d’une extravasation en chimiothérapie est de 0,1 à 6 %.1 Les complications sévères de cette extravasation peuvent être évitées si un traitement est entrepris immédiatement. Un kit d’urgence destiné à intervenir en urgence est généralement disponible dans les unités de chimiothérapie.

L’extravasation des agents non vésicants nécessite généralement l’application d’une compresse froide pour limiter l’absorption du produit et la surélévation du membre. lL es agents vésicants sont redoutés car ils provoquent des ulcérations sévères qui, sans l’instauration d’un traitement spécifique, évoluent vers une nécrose tissulaire. La prise en charge thérapeutique des lésions induites par les produits vésicants se base sur le

UN TRAITEMENT SPÉCIFIQUE PERMET DE LIMITER LE PRÉJUDICE

CONDUITE À TENIR

La conduite à tenir en cas d’extravasation d’un médicament anticancéreux varie selon son potentiel de lésion tissulaire. On les classe généralement en agents non vésicants, agents irritants et agents vésicants. La prise en charge est optimale quand elle est assurée dans un délai inférieur à 24h. lL es agents non vésicants provoquent rarement des lésions sévères, par opposition aux cytostatiques irritants qui engendrent des veinites et parfois des ulcérations qui sont dose-dépendantes.

majeur des stratégies de “localisation et neutralisation” et de “dispersion et dilution”. Par exemple, le dexrazoxane peut aider à neutraliser les anthracyclines, tandis que l’hyaluronidase contribue à faciliter la dilution des vincaalcaloïdes dans les tissus environnants. Par ailleurs, le recours à la chirurgie est parfois nécessaire pour limiter l’extension des lésions.

La prise en charge spécifique de ces extravasations est effectuée par les oncologues et le

mécanisme par lequel ces produits provoquent les dommages tissulaires. En pratique, il y a deux approches possibles pour limiter les dommages : la localisation et neutralisation ou bien la dispersion et dilution.

TRAITEMENT

Un traitement spécifique (antidote) destiné à neutraliser la toxicité de ces produits doit être envisagé pour limiter le préjudice. Ces antidotes constituent un composant

38 | DOCTINEWS | #69 | AOÛT / SEPT. 2014

personnel paramédical opérant dans les unités de chimiothérapie, seuls capables d’adapter la prise en charge de l’extravasation en fonction du produit concerné.

Le rôle du patient reste incontournable dans la détection des extravasations et la communication avec le patient est extrêmement importante pour l’inviter à rapporter les symptômes essentiels au dépistage d’une extravasation.

La présence d’un kit

d’extravasation dans les unités de chimiothérapie reste indispensable.

En conclusion, l’extravasation est un événement indésirable qui est le plus souvent évitable, résultant d’une erreur, notamment dans la procédure d’administration intraveineuse.

Cependant, plusieurs facteurs de risque, notamment liés aux patients, rendent la perfusion IV très difficile. D’autres facteurs liés à l’équipement/matériel utilisé, à la prise simultanée d’autres médicaments et aux traitements proprement dits peuvent également accroître la probabilité d’une extravasation.

La vigilance du personnel infirmier et même celle du patient jouent un rôle important dans la détection précoce de ces réactions minimisant ainsi le risque de développement d’un dommage tissulaire et d’une nécrose sévères.

La notification des cas d’extravasation des médicaments au même titre que les autres effets indésirables est un geste citoyen. Pensez à les notifier au centre national de pharmacovigilance.

RÉFÉRENCE

1. M cCaffrey Boyle D, Engelking C. Vesicant extravasation : myths and realities. OncolNurs Forum1995 ; 22(1) : 57–67.

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STRESSÉ ? SORS TON JOKER !

POUR MIEUX GÉRER SON STRESS

Comment bien gérer son stress ? Telle est la question à laquelle le nouvel ouvrage intitulé « Stressé ? Sors ton Joker ! », tente d’apporter des réponses. À travers de nombreux exercices et conseils pratiques,il livre les outils permettant à chacun de prévenir et/ou de guérir des effets déstabilisants du stress.

Titre : Stressé ? Sors ton Joker !

Nombre de pages : 475 Editeur : Deboeck Prix : 288 DH

Rédigé par Souad et Ghita Filal, respectivement psychosociologue et psychologue du travail, le livre « Stressé ? Sors ton Joker ! » explore les capacités de l’individu susceptibles de lui permettre de surmonter le stress. « Ce livre est une invitation à un voyage vers notre génie intérieur qui, pas à pas, moment après moment, technique après technique, offre au voyageur les clefs d’une plus grande conscience et présence à soi afin de mieux piloter non seulement le stress, mais aussi sa propre vie en se libérant progressivement des automatismes, chaînes, conditionnement et croyances », indiquent les auteures dans l’introduction de l’ouvrage. À l’aide d’une approche originale, mettant en scène un personnage imaginaire surnommé Joker, elles livrent au lecteur des méthodes dédiées au pilotage du stress qui l’aident à devenir lui-même un héros du stress.

L’ouvrage se déploie à travers 50 ressources

QUI SONT LES AUTEURES ?

Souad Filal : psychosociologue, elle se consacre à la recherche/action afin d’apporter sa contribution à un management plus humaniste au sein des organisations. Elle a créé, en 1987, Delta Management, cabinet conseil en ressources humaines, et intervient auprès des entreprises et des particuliers pour une meilleure gestion du stress et la prévention des risques psycho-sociaux.

Ghita Filal : psychologue du travail, consultante au sein de Delta Management.

Ghita Filal accompagne les entreprises et les particuliers dans le domaine du recrutement, des ateliers emplois, des bilans de compétences et de la prévention des risques psycho-sociaux. Elle est formatrice en gestion du stress et en gestion des conflits par la communication non violente.

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baptisées « Joker » destinées à aider le lecteur à mieux résister au stress. Elles sont présentées sous forme de fiches pratiques qui reprennent les outils clés de la gestion du stress, notamment le rire, le sommeil, le sport et une bonne gestion du temps. Chaque « Joker » présenté comporte des exercices pratiques destinés à permettre au lecteur d’en découvrir par lui-même les bénéfices et de se sentir pleinement acteur dans le pilotage du stress. « Les techniques proposées permettent de sensibiliser chaque personne à sa complétude pour réparer ses blessures à partir de ses forces intrinsèques de guérison. En ce sens, elles apportent des solutions simples, pratiques, confortables, immédiatement accessibles et applicables dans le quotidien de la vie privée ou sociale afin de ne pas se laisser déstabiliser par une épreuve déroutante et de relativiser l’importance d’un problème en le replaçant dans la multitude de nos sources d’épanouissement et de construction personnelle », soulignent les auteures. Elles insistent sur l’importance de la pratique régulière des exercices proposés, expliquant que l’apprentissage du pilotage du stress est un processus qui demande du temps et de la persévérance. L’ouvrage est livré avec un CD audio de relaxation et de techniques de protection mentale ainsi qu’un jeu de 50 cartes « Jokers » détachables qui reprennent les idées clés développées dans le corps du livre. Grâce à son approche innovante et à sa simplicité, « Stressé ? Sors ton Joker ! » saura séduire tous ceux et celles en quête d’un outil efficace pour gérer au mieux leur stress.

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CONGRÈS

D’ICI

26

AU 27 SEPTEMBRE 2014

1 Meeting de pharmacovigilance arabe Rabat er

www.capm.ma

26

AU 27 SEPTEMBRE 2014

Congrès international de la Fédération nationale des syndicats des pharmaciens du Maroc Casablanca

26

AU 27 SEPTEMBRE 2014

CONGRÈS

D’AILLEURS

02

AU 03 OCTOBRE 2014

6e Congrès du réseau francophone de soins palliatifs pédiatriques Saint Malo, France http:// soinspalliatifspediatriques2014. weebly.com/

02

AU 04 OCTOBRE 2014

18

AU 19 OCTOBRE 2014

Congrès de la Société marocaine de cardiologie Marrakech

30

Joint congress of pediatric, gastro-enterology, hepatology and nutrition Marrakech

www.joi-asso.fr

12

AU 15 OCTOBRE 2014

34e Congrès de la Société internationale d'urologie Glasgow, Ecosse www.siu-urology.org

18

09

www.ecnp.eu

www.gerda2014.com

AU 11 OCTOBRE 2014

The Viral Hepatitis Congress 2014 Frankfurt, Allemagne www.viral-hep.org

www.smcmaroc.org

OCTOBRE AU 1er NOV. 2014

10e Journée d'ophtalmologie interactive Toulouse, France

35e Cours d'actualisation en dermato-allergologie du GERDA La Baule, France

31e Congrès médical national Casablanca www.smsm-maroc.com

10

AU 11 OCTOBRE 2014

09

AU 12 OCTOBRE 2014

11th Congress of the European Association of Neuro-Oncology (EANO) Turin, Italie www.eano.eu

AU 21 OCTOBRE 2014

27th European College of Neuropsychopharmacology (ECNP) Berlin, Allemagne

22

AU 24 OCTOBRE 2014

44e Journées nationales de la Société française de médecine périnatale Lyon, France www.sfmp.net

Si vous avez des événements à annoncer, n'hésitez pas à nous informer :

contact@doctinews.com 42 | DOCTINEWS | #69 | AOÛT / SEPT. 2014

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COMPOSITION (DCI) Travoprost : 40,0 µg ; Timolol maleate (équivalent à timolol base 5,0 mg) : 6,8 mg. Excipients : q.s.p 1 ml. INDICATIONS THERAPEUTIQUES Réduction de la pression intraoculaire (PIO) chez les patients adultes atteints de glaucome à angle ouvert ou d’hypertonie intraoculaire et qui présentent une réponse insuffisante aux bêta bloquants ou aux analogues des prostaglandines administrés localement. POSOLOGIE USUELLE, MODES ET VOIES D’ADMINISTRATION Utilisation chez les adultes et les sujets âgés. La posologie est d'une goutte de DuoTrav dans le cul de sac conjonctival de l’œil ou des yeux atteint(s), une fois par jour, le matin ou le soir. Il doit être administré tous les jours à la même heure. Si une instillation est oubliée, le traitement doit être poursuivi avec l'instillation suivante. La posologie ne doit pas dépasser une goutte par jour dans l'œil ou les yeux atteint(s). Populations particulières Insuffisants hépatiques et rénaux Aucune étude n'a été effectuée avec DuoTrav ou avec timolol 5 mg/ml collyre chez les insuffisants hépatiques ou rénaux. Travoprost a été étudié chez les insuffisants hépatiques modérés à sévères et chez les insuffisants rénaux modérés à sévères (clairance de la créatinine jusqu’à 14 ml/min). Aucune adaptation de la posologie n’est nécessaire chez ces patients. Les patients insuffisants hépatiques ou rénaux ne nécessitent pas d’adaptation de la posologie avec DuoTrav. Population pédiatrique La sécurité et l’efficacité de DuoTrav chez les enfants et adolescents de moins de 18 ans n’ont pas été établies. Aucune donnée n’est disponible. Mode d’administration. Voie oculaire. Le patient doit retirer le sachet protecteur juste avant la première utilisation. Pour éviter la contamination de l’embout compte-gouttes et de la solution, il faut faire attention de ne pas toucher les paupières, les surfaces voisines ou d’autres surfaces avec l’embout compte-gouttes du flacon. Le passage systémique peut être réduit par une occlusion nasolacrymale ou une fermeture des paupières pendant 2 minutes. Cette méthode peut contribuer à diminuer les effets indésirables systémiques et à augmenter l’efficacité locale. En cas d’utilisation de plusieurs collyres, les instillations doivent être espacées d’au moins 5 minutes. En cas de remplacement d’un autre médicament anti-glaucomateux ophtalmique par DuoTrav, interrompre l’autre médicament et commencer DuoTrav le jour suivant. Les patients doivent enlever leurs lentilles de contact avant instillation de DuoTrav et attendre 15 minutes après l’instillation avant de poser des lentilles de contact.

CONTRE-INDICATIONS •Hypersensibilité aux substances actives ou à l’un des excipients ; •Hypersensibilité aux autres bêta bloquants ; •Pathologies associées à une hyperréactivité bronchique notamment asthme ou antécédents d'asthme et broncho-pneumopathie chronique obstructive sévère ; •Bradycardie sinusale, maladie du sinus, bloc auriculo-ventriculaire du second ou du troisième degré non contrôlé par un pacemaker, insuffisance cardiaque confirmée ou choc cardiogénique ; •Rhinite allergique sévère et dystrophies cornéennes. MISES EN GARDE ET PRECAUTIONS D'EMPLOI* Effets systémiques : Le travoprost et le timolol passent dans la circulation générale. Du fait de la présence d’un composant bêta-adrénergique, le timolol, des effets cardiovasculaires, pulmonaires et d’autres effets indésirables identiques à ceux rencontrés avec les agents bloquants bêta adrénergiques administrés par voie systémique peuvent se produire. Troubles respiratoires : DuoTrav doit être administré avec prudence chez les patients souffrant de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) légère à modérée et seulement si le bénéfice potentiel semble supérieur au risque potentiel. Les bêta-bloquants doivent être administrés avec prudence en cas de : Troubles cardiaques (bloc cardiaque de premier degré) - Troubles vasculaires - Hypoglycémie / diabète - Maladies cornéennes. L’utilisation concomitante de deux agents bloquants bêta-adrénérgiques n’est pas recommandée. Les bêta-bloquants peuvent masquer les signes d'hyperthyroïdie. Les femmes enceintes ou souhaitant le devenir devront prendre des précautions appropriées afin d’éviter une exposition directe au contenu du flacon. L'utilisation de deux prostaglandines topiques n'est pas recommandée. Il est recommandé d’utiliser DuoTrav avec précaution chez des patients aphaques, pseudophaques présentant une rupture de la capsule postérieure ou porteurs d’implant de chambre antérieure, chez des patients présentant des facteurs de risques connus d’œdème maculaire cystoïde ou chez les patients présentant des facteurs de risques connus aux iritis/uvéites. Les patients doivent être informés d’enlever leurs lentilles de contact avant instillation de DuoTrav et d’attendre 15 minutes après instillation de DuoTrav avant de poser des lentilles de contact. INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES ET AUTRES FORMES D’INTERACION* GROSSESSE ET ALLAITEMENT* DuoTrav ne doit pas être utilisé chez la femme susceptible d’être enceinte à moins qu’une contraception adéquate ne soit mise en place. Le travoprost a des effets pharmacologiques nocifs sur la grossesse et/ou le fœtus/nouveau né. L’utilisation du DuoTrav n’est pas recommandée pendant l’allaitement. EFFETS SUR L’APTITUDE A CONDUIRE DES VEHICULES ET A UTILISER DES MACHINES* EFFETS INDESIRABLES* Les effets indésirables recensés : très fréquents : gêne oculaire, hyperhémie oculaire, fréquents : nervosité, étourdissement, maux de tête, rythme cardiaque irrégulier, diminution du rythme cardiaque, kératite ponctuée, inflammation de la chambre antérieure, douleur oculaire, photophobie, gonflement oculaire, hémorragie conjonctivale, acuité visuelle réduite, trouble visuel, vision floue, sécheresse oculaire, prurit oculaire, conjonctivite, larmoiement augmenté, érythème des paupières, blépharite, asthénopie, croissance des cils, augmentation de la pression artérielle, diminution de la pression artérielle, bronchospasme, urticaire, hyperpigmentation de la peau, douleurs aux extrémités. Effets indésirables supplémentaires observés avec l’un des principes actifs et peuvant éventuellement survenir avec DuoTrav: Travoprost : Uvéite, affection conjonctivale, follicules conjonctivaux, hyperpigmentation de l'iris ; exfoliation cutanée. Timolol : Réactions allergiques systémiques incluant angiœdème, urticaire, rash localisé et généralisé, prurit, anaphylaxie ; Hypoglycémie ; Insomnie, cauchemars, pertes de mémoire ; Ischémie cérébrale, majoration des signes et symptômes de myasthénie graves ; Signes et symptômes d’irritation oculaire, décollement de la choroïde après une chirurgie filtrante, diminution de la sensibilité cornéenne, diplopie ; Douleur thoracique, palpitations, œdèmes, insuffisance cardiaque congestive, bloc auriculo-ventriculaire, arrêt cardiaque ; Syndrome de Raynaud, mains et pieds froids ; Bronchospasme ; Dysgueusie, nausée, dyspepsie, diarrhée, bouche sèche, douleurs abdominales, vomissements ; Éruption psoriasiforme ou exacerbation d'un psoriasis ; Myalgies ; Troubles sexuels, diminution de la libido ; Asthénie. SURDOSAGE* PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES* CONDITIONS DE CONSERVATION Pas de précautions particulières de conservation. Jeter 4 semaines après la première ouverture. CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE (TABLEAU A) LISTE I. Importé par les Laboratoires SOTHEMA, B.P.N°1, 27182 Bouskoura, Maroc. Sous licence des laboratoires ALCON FRANCE. Pour toute information complémentaire ou déclaration d’effets indésirables, s’adresser aux Laboratoires Sothema, Tél : 0522437040. Date d’édition : Mai 2014 (*) : Voir mentions légales complètes

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