Doctinews N°66 Mai 2014

MAGAZINE PROFESSIONNEL D’INFORMATION MÉDICALE

# 66 - MAI 2014

INTERVIEW

ALTERNATIVE Dispensé de timbrage, Autorisation n° 1397 - www.doctinews.com

THÉRAPIE DE GROUPE

M. YVES SOUTEYRAND REPRÉSENTANT DE L’OMS AU MAROC

PARTAGER POUR MIEUX GÉRER

DOSSIER

URTICAIRE CHRONIQUE

UN CHALLENGE POUR LE MÉDECIN FONDAMENTAUX TROUBLES DE LA STATIQUE PELVIENNE LA PLACE DE LA PELVI-PÉRINÉOLOGIE

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Sans titre-1 1

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ÉDITO

EPIDÉMIES… saoudite et aux Émirats arabes unis » (information datée du 23 avril 2014).

Nouveaux agents pathogènes, franchissement de la barrière des espèces et résistance aux thérapeutiques s’ajoutent à l’accélération des échanges et aux mouvements des populations facilités par le développement des réseaux de communication.

Résultat, la menace n’épargne aujourd’hui aucun pays ni aucun continent.

Des leçons ont heureusement été tirées de l’épidémie du SRAS (un coronavirus) qui s’est déclenchée en Chine en 2002 et s’est propagée dans plusieurs pays en 2003 faisant plus de 800 victimes. Une action concertée à l’échelle internationale a permis d’identifier le virus et son mode de transmission et de nombreux chefs d’Etats ont pris la mesure de l’impact d’une telle situation. En 2005, l’Assemblée mondiale de la santé a révisé le règlement sanitaire international qui a pour but de « prévenir la propagation internationale des maladies » et d’éviter « de créer des Ismaïl Berrada entraves inutiles au trafic et au commerce internationaux ». Des procédures communes ont été Alors que l’une des préoccupations adoptées dans l’ensemble des pays, destinées à mieux majeures de nombreux Etats et maîtriser les risques. Parmi celles-ci, l’obligation gouvernements consiste aujourd’hui à d’informer, mais également celle de renforcer les lutter contre le fléau des maladies non capacités existantes en matière de veille et de transmissibles, à chaque flambée préparation aux urgences sanitaires. Si les épidémies les d’épidémie, les maladies infectieuses se plus récentes et celles actuelles ont montré que rappellent à nos bons souvenirs. Le virus l’information circule, il reste encore de nombreux défis à Ebola, parti de Guinée, se répand relever car tous les pays ne sont pas encore aujourd’hui au Libéria, en Sierra Léone et suffisamment engagés dans ce processus (la veille au Mali et personne ne peut prédire le épidémiologique, par exemple, s’appuie sur des nombre des futures victimes, ni le lieu où chercheurs, des universités, des laboratoires, des ce virus va encore se propager. Le hôpitaux), et tous n’ont pas forcément les moyens Coronavirus MERS continue de se financiers et humains pour se transmettre et mettre à niveau. Or, les l’Organisation mondiale LA MENACE insuffisances des systèmes de la santé affirme être sanitaires des uns représentent « préoccupée par N’ÉPARGNE un danger pour la sécurité l’augmentation du AUJOURD’HUI sanitaire des autres, et seule une nombre de cas AUCUN PAYS coopération internationale d’infections ces NI AUCUN efficiente peut permettre de faire dernières semaines, en CONTINENT. face à une menace mondiale ! particulier en Arabie

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MAI 2014 # 66

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DOSSIER

URTICAIRE CHRONIQUE UN CHALLENGE POUR LE MÉDECIN

10 FONDAMENTAUX

TROUBLES DE LA STATIQUE PELVIENNE La place de la pelvi-périnéologie

32 INSTITUTIONNEL

LA RÉFORME FISCALE AU MAROC Quel impact pour la médecine libérale ?

36 ALTERNATIVE

THÉRAPIE DE GROUPE Partager pour mieux gérer

36 10

INTERVIEW

YVES SOUTEYRAND 28 M. REPRÉSENTANT DE L’OMS AU MAROC

THÉRAPIE DE GROUPE

06 FLASH

JOURNÉE MONDIALE DE L’AUTISME Mobilisation conjointe

TROUBLES DE LA STATIQUE PELVIENNE

14 ZOOM

MALADIES VECTORIELLES « Ne pas baisser de garde »

38 PHARMACOVIGILANCE

RISQUE HÉMORRAGIQUE SOUS ANTI-VITAMINE K Evaluation et prévention Directeur de publication et de la rédaction, Ismaïl BERRADA - Rédactrice en chef, Corinne LANGEVIN Journaliste, Chafik ETTOUBAJI - Secrétaire de rédaction, Amina LAHRICHI - Design et infographie, Yassir EL HABBI Direction commerciale, A. BERRADA - Chef de publicité, Leila BAHAR Impression, Idéale - DOCTINEWS est édité par Prestige diffusion, 81, avenue Mers Sultan, 5e étage, CP 20120, Casablanca. Tél. : +212 5 22 27 40 46/69 - Fax : +212 5 22 27 40 32 E-mail : contact@doctinews.com - Site : www.doctinews.com - Dossier de presse : 08/22 Dépôt légal : 2008 PE0049 - ISSN : 2028 00 92 - DOCTINEWS est tiré à 25.000 exemplaires 4 | DOCTINEWS | #66 | MAI. 2014

40 SÉLECTION

ATLAS DE NEUROSCIENCES HUMAINES Une plongée au cœur des neurosciences

ANGINIB

CO-ANGINIB Pour une protection Cardiovasculaire globale

Losartan

Losartan, Hydrochlorothiazide

ANGINIB COMPOSITION :Principe actif : Losartan sous forme de sel de potassium 50 mg. Excipients : Phosphate dibasique de calcium, Cellulose microcristalline, Silice colloïdale, Croscarmellose sodique, Stéarate de magnésium, Talc, Hydroxy propyle méthyle cellulose, Dioxyde de titane, Oxyde de fer rouge, Triacétine, Alcool isopropylique, Chlorure de méthylène.FORME PHARMACEUTIQUE ET PRESENTATIONS: Comprimés pelliculés, boite de 14, et 28.CLASSE PHARMACOTHERAPEUTIQUELe losartan appartient à un groupe de médicaments appelés antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II. L'angiotensine est une substance produite par votre organisme qui se lie aux récepteurs de la paroi des vaisseaux sanguins entraînant leur contraction. Cela induit une augmentation de la pression artérielle. Le losartan empêche la liaison de l'angiotensine II à ces récepteurs entraînant la dilatation des vaisseaux sanguins et une diminution de la pression artérielle. Le losartan ralentit la dégradation de la fonction rénale chez les patients ayant une pression artérielle élevée et un diabète de type 2.INDICATIONS THERAPEUTIQUES : ANGINIB® 50 mg est indiqué :Dans le traitement de l’hypertension artérielle essentielle chez les adultes et les enfants et adolescents âgés de 6 à 18 ans.Dans le traitement de l’atteinte rénale chez les patients adultes diabétiques de type 2, hypertendus, avec protéinurie ≥ 0,5 g/jour, dans le cadre d’un traitement antihypertenseur.Traitement de l’insuffisance cardiaque chronique chez les patients adultes, lorsque le traitement par inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) est inadapté en raison d’une intolérance (en particulier, la toux) ou d’une contre-indication. Le losartan ne doit pas être utilisé en traitement de relais chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque, stabilisés par un IEC. Les patients doivent avoir une fraction d’éjection ventriculaire gauche ≤ 40% et doivent être cliniquement stabilisés et sous un traitement régulier pour l’insuffisance cardiaque chronique.Réduction du risque d’accident vasculaire cérébral chez les patients adultes hypertendus présentant une hypertrophie ventriculaire gauche à l’électrocardiogramme.POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION : Mode d’administration : Administration par voie orale à jeun ou lors d’un repas.Posologie :La posologie habituelle est de 50 mg une fois par jour. Chez certains malades, l'augmentation de la posologie à 100 mg une fois par jour peut permettre d'accroître l'efficacité thérapeutique.Une posologie plus faible peut être indiquée en cas d'antécédents d'atteinte fonctionnelle hépatique.Chez le sujet âgé, l’insuffisant rénal même dialysé : la posologie initiale reste inchangée. ANGINIB® peut être associé à d'autres antihypertenseurs, en particulier les diurétiques (effet synergique additive partielle démontrée), les inhibiteurs calciques, les alpha ou bêtabloquants et les antihypertenseurs d'action centrale ainsi qu'avec l'insuline et les autres médicaments antidiabétiques couramment utilisés (sulfonylurées et inhibiteurs des glucosidases).L'effet sur la diminution de la pression artérielle atteint son maximum 3 à 6 semaines après le début du traitement ; Il est donc important de ne pas arrêter le traitement sans l'avis de votre médecin.Posologie chez les groupes de patients particuliersLe médecin pourra prescrire une dose plus faible, en particulier en début de traitement chez certains patients, comme ceux traités par des diurétiques à doses élevées, ou les patients insuffisants hépatiques ou les patients de plus de 75 ans. L'utilisation de losartan n'est pas recommandée chez les patients ayant une insuffisance hépatique grave.DANS TOUS LES CAS SE CONFORMER STRICTEMENT À L’ORDONNANCE DE VOTRE MEDECIN.CONTRE INDICATIONS :ANGINIB® est contre indiquée en cas de :-Hypersensibilité au losartan ou à l'un des excipients,-Insuffisance hépatique sévère,-Grossesse de plus de 3 mois. PRECAUTIONS D’EMPLOI ET MISES EN GARDE SPECIALES :Hypersensibilité Angio-oedème : il convient de surveiller étroitement les patients ayant des antécédents d'angio-œdème (gonflement du visage, des lèvres, de la gorge et/ou de la langue). Hypotension et déséquilibres hydroélectrolytiques : Une hypotension symptomatique peut survenir, particulièrement après la première dose et après une augmentation de la posologie, chez les patients qui présentent une hypovolémie et/ou une déplétion sodée, due(s) à un traitement diurétique intensif, un régime sans sel, des diarrhées ou des vomissements. Il convient de traiter ces pathologies avant l'administration du losartan ou d'instaurer le traitement à une posologie plus faible. Déséquilibres électrolytiques :Les déséquilibres électrolytiques sont fréquents et doivent être pris en compte chez les patients présentant une insuffisance rénale, qu'ils soient diabétiques ou non. Les concentrations plasmatiques de potassium ainsi que la clairance de la créatinine devront donc être étroitement surveillées, en particulier chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque et ayant une clairance de la créatinine comprise entre 30 et 50 ml/min.

Insuffisance hépatique :Compte tenu du risque d’augmentation significative des concentrations plasmatiques du losartan chez les patients cirrhotiques, une réduction de la posologie doit être envisagée chez les patients ayant des antécédents d'insuffisance hépatique. Insuffisance rénale : Comme avec d'autres médicaments qui affectent le système rénine-angiotensine-aldostérone, des augmentations de l'urémie et de la créatininémie ont également été rapportées chez des patients présentant une sténose bilatérale des artères rénales ou une sténose artérielle rénale sur rein unique ; ces modifications de la fonction rénale peuvent être réversibles à l'arrêt du traitement. Le losartan devra être utilisé avec prudence chez ces patients. Hyperaldostéronisme primaire :Les patients présentant un hyperaldostéronisme primaire ne sont généralement pas répondeurs aux traitements antihypertenseurs agissant par inhibition du système rénine-angiotensine. Le losartan ne devra donc pas être utilisé.Cardiopathie ischémique et maladie vasculaire cérébrale :Comme avec d'autres traitements antihypertenseurs, une baisse trop importante de la pression artérielle chez les patients atteints de cardiopathie ischémique et de maladie vasculaire cérébrale pourrait entraîner un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral. Insuffisance cardiaque : Chez les patients insuffisants cardiaques présentant ou non une insuffisance rénale sévère, le losartan ou l'association losartan - bêtabloquant doit être utilisé avec prudence. Sténose des valves aortique et mitrale, cardiomyopathie hypertrophique obstructive :Comme avec d'autres vasodilatateurs, une attention particulière est requise chez les patients atteints d'une sténose aortique ou mitrale, ou d'une cardiomyopathie hypertrophique obstructive. Enfants et adolescents :ANGINIB® 50 mg, comprimé pelliculé a été étudié chez les enfants. Pour plus d'informations, adressez-vous à votre médecin.L'utilisation de ANGINIB® 50 mg, comprimé pelliculé n'est pas recommandée chez les enfants atteints de problèmes rénaux ou hépatiques, ou chez les enfants âgés de moins de 6 ans, les données disponibles étant limitées chez ces patients.Autres mises en garde et précautions:Comme avec les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, le losartan et les autres antagonistes des récepteurs de l'angiotensine semblent être moins efficaces pour diminuer la pression artérielle chez les patients noirs que chez les autres patients , probablement en raison d'une prévalence plus élevée des concentrations en rénine basse dans la population noire hypertendue.EN CAS DE DOUTE IL EST INDISPENSABLE DE DEMANDER L’AVIS DE VOTRE MEDECIN.GROSSESSE ET ALLAITEMENT :Il est recommandé de ne pas utiliser le losartan pendant le 1er trimestre de la grossesse.Le losartan est contre-indiqué pendant les 2e et 3e trimestres de la grossesse . En cas de diagnostic de grossesse, le traitement par le losartan doit être arrêté immédiatement et, si nécessaire, un traitement alternatif sera débuté.En l'absence de données suffisantes, le losartan est déconseillé au cours de l'allaitement. EFFETS INDESIRABLES :Comme tous les médicaments, ANGINIB® est susceptible d'avoir des effets indésirables, bien que tout le monde n'y soit pas sujet.Fréquents: étourdissements, hypotension, faiblesse, fatigue, hypoglycémie, hyperkaliémie.Peu fréquents: somnolence, maux de tête, troubles du sommeil, palpitations, douleur dans la poitrine, baisse de la pression artérielle, hypotension orthostatique, dyspnée,douleurs abdominales, constipation opiniâtre, diarrhée, nausées, vomissements, éruption (urticaire), démangeaisons (prurit), rash, œdème.Rares: vascularite incluant purpura de Henoch-Schönlein, engourdissement ou picotements (paresthésies), évanouissement, fibrillation auriculaire, attaque cérébrale (AVC), hépatite, élévation du taux de l'alanine amino-transférase (ALAT), qui habituellement se normalise à l'arrêt du traitement.Rapportés: anémie, diminution du nombre de plaquettes, migraine, toux, anomalies de la fonction hépatique, douleurs musculaires et articulaires, modification de la fonction rénale (qui peut être réversible à l'arrêt du traitement) incluant insuffisance rénale, syndrome pseudo-grippal, élévation de l'urée dans le sang, de la créatinine et du potassium dans le sérum des patients en insuffisance cardiaque, douleur dorsale et infection urinaire; photosensibilité, rhabdomyolyse, impuissance, pancréatite, hyponatrémie, dépression, sensation générale de malaise, acouphènes.CONDUITE et UTILISATION DE MACHINES Les effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines n'ont pas été étudiés. Il est peu probable qu’ANGINIB® affecte votre aptitude à conduire ou à utiliser des machines. Cependant, les conducteurs de véhicules ou utilisateurs de machines doivent être avertis que les traitements antihypertenseurs peuvent parfois provoquer des étourdissements ou une somnolence, en particulier en début de traitement ou lors d'une augmentation de la posologie .INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES :Risque d'hypotension majoré avec : Autres antihypertenseurs, antidépresseurs tricycliques, antipsychotiques, baclofène et amifostine.Risque de diminution de l’effet hypotenseur avec : fluconazole, rifampicine et anti-inflammatoires non stéroïdiens (inhibiteurs sélectifs de la COX-2, acide acétylsalicylique utilisé à des doses anti-inflammatoires et AINS non sélectifs).Risque d’élévation de la kaliémie avec : Diurétiques épargneurs de potassium, l'héparine, de suppléments potassiques ou de substituts de sel contenant du potassium.Des augmentations réversibles de la lithémie avec ou sans phénomène toxique en cas de co-administration de lithium et antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II.AFIN D’EVITER D’EVENTUELLES INTERACTIONS ENTRE PLUSIEURS MEDICAMENTS VEUILLEZ INDIQUER A VOTRE MEDECIN TOUT AUTRE TRAITEMENT EN COURS, MEME OBTENU SANS ORDONNANCE.SURDOSAGE En cas de surdosage, contacter le Centre Anti-Poison du Maroc (05 37 68 64 64).CONSERVATION :A conserver à une température ≤ 30°C. Ne pas laisser à la portée des enfants.Tableau A (Liste I). ®

CO-ANGINIB COMPOSITION :Chaque comprimé contient:Losartan (DCI) potassique 50 mg.Hydrochlorothiazide (DCI) 12,5 mg.Excipients : Cellulose microcristalline, phosphate de calcium dibasique, silice colloïdale dioxyde, croscarmellose sodique, stéarate de magnésium, talc, hydroxypropylméthylcellulose, dioxyde de titane, oxyde de fer rouge, triacétine, alcool isopropylique, chlorure de méthylène.FORMES ET PRESENTATIONS:Comprimés pelliculés, boite de 30 et 60 comprimés sous strips.CLASSE PHARMACOTHERAPEUTIQUE :CO-ANGINIB® est une combinaison d'un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (losartan) et d'un diurétique hydrochlorothiazide).L'angiotensine II est une substance produite par votre organisme qui se lie aux récepteurs de la paroi des vaisseaux sanguins entraînant leur contraction. Cela induit une augmentation de la pression artérielle. Le losartan empêche la liaison de l'angiotensine II à ces récepteurs entraînant la dilatation des vaisseaux sanguins et une diminution de la pression artérielle. L'hydrochlorothiazide permet aux reins d'éliminer plus d'eau et de sels. Ceci contribue également à réduire la pression artérielle.INDICATIONS THERAPEUTIQUES : Traitement de l'hypertension artérielle essentielle chez les patients dont la pression artérielle n'est pas suffisamment contrôlée par une monothérapie. POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION :Voie orale.CO-ANGINIB® 50 mg/12,5 mg peut être pris pendant ou à distance des repas.La posologie habituelle pour la plupart des patients hypertendus est de 1 comprimé de CO-ANGINIB® 50 mg/12,5 mg une fois par jour pour contrôler votre pression artérielle sur une période de 24 heures. L'effet antihypertenseur maximal est atteint dans les 3 semaines suivant le début du traitement.Cette dose peut être augmentée à 2 comprimés une fois par jour. La dose maximum par jour est de 2 comprimés par jour de CO-ANGINIB® 50 mg/12,5 mg, comprimé pelliculé.Il est important de continuer à prendre CO-ANGINIB® 50 mg/12,5 mg aussi longtemps que votre médecin vous le prescrit, cela permettra un contrôle régulier de votre pression sanguine.SE CONFORMER STRICTEMENT A L’ORDONNANCE DE VOTRE MEDECIN.CONTRE INDICATIONS :Hypersensibilité au losartan, aux dérivés sulfamidés (tels que l'hydrochlorothiazide) ou à l'un des excipients.Hypokaliémie ou hypercalcémie résistante au traitement.Insuffisance hépatique sévère, cholestase et troubles obstructifs biliaires.Hyponatrémie réfractaire.Hyperuricémie symptomatique (goutte).2ème et 3ème trimestres de la grossesse Insuffisance rénale sévère (c'est-à-dire clairance de la créatinine < 30 ml/mn),Anurie. MISES EN GARDE ET PRECAUTIONS D’EMPLOI :Une attention particulière est requise chez les patients présentant :Angio-œdème : Une surveillance étroite est recommandée.Hypotension et hypovolémie : Il est recommandé de traiter ces pathologies avant l'administration de CO-ANGINIB® 50 mg/12,5 mg, comprimé pelliculé. Les électrolytes sériques doivent être contrôlés à intervalles réguliers en cas de diarrhée ou de vomissements intercurrents. Déséquilibres électrolytiques : les concentrations plasmatiques de potassium ainsi que la clairance de la créatinine devront être étroitement surveillées. Cette surveillance doit être renforcée en particulier chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque et ayant une clairance de la créatinine comprise entre 30 et 50 ml/mn.Insuffisance hépatique: CO-ANGINIB® 50 mg/12,5 mg, comprimé pelliculé doit être utilisé avec prudence chez les patients ayant des antécédents d'insuffisance hépatique légère à modérée ou une maladie hépatique évolutive.Insuffisance rénale : La prudence est recommandée lors de l’utilisation de CO-ANGINIB® 50 mg/12,5 mg, comprimé pelliculé chez les patients présentant une insuffisance cardiaque sévère ou une dysfonction rénale préexistante.Hyperaldostéronisme primaire : Les patients présentant un hyperaldostéronisme primaire ne sont généralement pas répondeurs aux traitements antihypertenseurs agissant par inhibition du système rénine-angiotensine. Les comprimés de CO-ANGINIB® ne devront donc pas être utilisés.Cardiopathie ischémique et maladie vasculaire cérébrale : Comme avec d'autres traitements antihypertenseurs, une baisse trop importante de la pression artérielle chez ces patients pourrait entraîner un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral. Insuffisance cardiaque, sténose des valves aortique et mitrale , cardiomyopathie hypertrophique obstructive.Diabète sucré : Les diurétiques thiazidiques peuvent altérer la tolérance au glucose. Il peut être nécessaire d’adapter la posologie des antidiabétiques.Antécédents d'allergies ou d'asthme bronchique ou d'un lupus érythémateux aigu disséminé GROSSESSE ET ALLAITEMENT : CO-ANGINIB® 50 mg/12,5 mg, comprimé pelliculé est déconseillé pendant les 12 premières semaines de la grossesse et absolument contre indiquée à partir de la 13e semaine. En cas de diagnostic de grossesse, le traitement par CO-ANGINIB® 50 mg/12,5 mg, comprimé pelliculé doit être arrêté immédiatement et, si nécessaire, un traitement alternatif sera débuté.L'utilisation de CO-ANGINIB® 50 mg/12,5 mg est déconseillée pendant l'allaitement. Il est préférable d'utiliser d'autres traitements ayant un profil de sécurité bien établi pendant l'allaitement..Utilisation chez les enfants et adolescentsIl n'y a pas de données sur l'utilisation de CO-ANGINIB® chez les enfants. Par conséquent, CO-ANGINIB® ne doit pas être donné aux enfants.Utilisation chez les personnes âgées.CO-ANGINIB® marche tout aussi bien et est tout aussi bien toléré par les patients adultes plus âgés et chez les patients adultes plus jeunes. La plupart des patients plus âgés ont besoin de la même dose que les patients plus jeunes.INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES : Les préparations à base de lithium ne doivent pas être prises simultanément avec CO-ANGINIB® 50 mg/12,5 mg, comprimé pelliculé sans contrôle étroit de votre médecin. Des précautions particulières (telles que contrôles sanguins) peuvent être appropriées si vous prenez des suppléments potassiques, substituts de sel contenant du potassium, des médicaments épargneurs de potassium, d'autres diurétiques, certains laxatifs, des médicaments pour le traitement de la goutte, des médicaments pour contrôler le rythme cardiaque ou pour le diabète (antidiabétiques oraux ou insuline). Il est aussi important pour votre médecin de savoir si vous prenez d'autres médicaments pour abaisser la pression sanguine, des stéroïdes, des médicaments pour le traitement du cancer, des antalgiques, des médicaments pour le traitement d'infections fongiques, des médicaments contre l'arthrose, des résines utilisées pour lutter contre un taux important de cholestérol telles que cholestyramine, des médicaments myorelaxants, des somnifères, des opioïdes tels que la morphine, des amines pressives telles que l'adrénaline ou d'autres médicaments de la même classe.Informez aussi votre médecin si vous devez recevoir des produits de contraste iodés.Aliments et boissons :Il est conseillé de ne pas boire d'alcool en prenant CO-ANGINIB® 50 mg/12,5 mg .Des quantités excessives de sel dans l'alimentation peuvent neutraliser l'effet de CO-ANGINIB® 50 mg/12,5 mg .IL FAUT SIGNALER SYSTEMATIQUEMENT TOUT AUTRE TRAITEMENT EN COURS A VOTRE MEDECIN OU A VOTRE PHARMACIEN.EFFETS INDESIRABLES :Comme tous les médicaments, CO-ANGINIB® 50 mg/12,5 mg, comprimé pelliculé est susceptible d'avoir des effets indésirables, bien que tout le monde n'y soit pas sujet.Si vous présentez une réaction allergique grave avec éruption cutanée, démangeaisons, gonflement du visage, des lèvres, de la bouche ou de la gorge qui peut entraîner des difficultés à avaler ou à respirer ; informez immédiatement votre médecin ou allez aux urgences de l'hôpital le plus proche.C'est un effet secondaire grave mais rare. Vous pouvez avoir besoin de soins médicaux ou d'une hospitalisation en urgence.Ont été rapportés :Fréquents : toux, infection des voies respiratoires supérieures, congestion du nez, sinusite, diarrhée, douleur abdominale, nausées, indigestion, douleurs musculaires ou crampes, douleur de la jambe, douleur dorsale, insomnie, maux de tête, étourdissement, faiblesse, fatigue, douleurs thoraciques, augmentation des taux de potassium (pouvant entraîner un rythme cardiaque anormal), diminution de l'hémoglobine.Peu fréquents : anémie, boutons rouges ou marrons sur la peau (parfois particulièrement sur les pieds, les jambes, les bras et sur les fesses, avec douleur des articulations, gonflement des mains et des pieds, et douleurs de l'estomac), diminution des globules blancs, problème de coagulation et bleus, perte d'appétit, augmentation du taux d'acide urique et crise de goutte, augmentation du taux de sucre sanguin, taux anormaux d'électrolytes dans le sang. anxiété, nervosité, troubles paniques (attaques de panique récurrentes), confusion, dépression, rêves anormaux, troubles du sommeil, somnolence, troubles de la mémoire, picotements ou sensations similaires, douleurs dans les extrémités, tremblements, migraine, évanouissement, vision trouble, sensation de brûlure ou de picotement dans les yeux, conjonctivite, dégradation de la vision, vision jaune, tintements, bourdonnements, grondement ou cliquetis dans les oreilles, pression sanguine basse qui peut être associée à des changements posturaux (sensation de tête légère ou faiblesse en se levant, angine de poitrine (douleur thoracique), battements du cœur anormaux, accident vasculaire cérébral (accident ischémique transitoire), attaque cardiaque, palpitations, inflammation des vaisseaux sanguins qui est souvent associée à une éruption cutanée ou des bleus, mal de gorge, essoufflement, bronchite, pneumonie, difficulté à respirer, saignement de nez, écoulement nasal, congestion, constipation, flatulence, troubles gastriques, spasmes de l'estomac, vomissements, sécheresse de la bouche, inflammation des glandes salivaires, mal de dents, jaunisse (jaunissement des yeux et de la peau), inflammation du pancréas, urticaire, démangeaisons, inflammation de la peau, éruption cutanée, rougeurs de la peau, hypersensibilité à la lumière, peau sèche, bouffées de chaleur, transpiration, perte de cheveux, douleur dans les bras, épaules, hanches, genoux ou autres articulations, gonflement des articulations, raideur, faiblesse musculaire, mictions fréquentes y compris la nuit, anomalies de la fonction rénale, y compris l'inflammation des reins, infection urinaire, sucre dans les urines, diminution de l'appétit sexuel, impuissance, gonflement du visage, fièvre.Rares: Hépatite, anomalies de la fonction hépatique.Il EST CONSEILLE DE MENTIONNER TOUT EFFET INDESIRABLE A VOTRE MEDECIN OU A VOTRE PHARMACIEN. CONDUITE DE VEHICULES ET UTILISATION DE MACHINES:Les conducteurs de véhicules ou utilisateurs de machines doivent être avertis que les traitements antihypertenseurs peuvent parfois provoquer des étourdissements ou une somnolence, en particulier en début de traitement ou lors d'une augmentation de la posologie. Lors de l'initiation du traitement par ce médicament, vous ne devez pas pratiquer d'activités demandant une attention particulière (telles que la conduite d'une voiture ou l'utilisation de machines dangereuses) tant que vous ne savez pas comment vous tolérez ce médicament.SURDOSAGE : En cas de surdosage, contacter le Centre Anti-Poison du Maroc (05 37 68 64 64).Un surdosage peut provoquer une chute de la pression sanguine, des palpitations, un ralentissement du pouls, des changements de la composition du sang et une déshydratation.CONSERVATION : A conserver à une température ne dépassant pas 30°C en récipient bien fermé.Ne jamais laisser à la portée des enfants.Liste I (Tableau A) ®

h.i

MAI. 2014 | #66 | DOCTINEWS S.A. au capital de 37 224 500.00 Dh • IF : 03301468 • R.C : 28431 • CNSS : 1294115 • PAT : 26162100 Usine : RS 203, Route Akreuch, OUM AZZA, BP 4491, 12 100 AIN EL AOUDA • Tél : 05 37 74 82 84 / 85 / 86 • Fax : 05 37 74 86 39 • phi@phi.ma • www.phi.ma Magasin : Bd. Moulay Slimane Parc d’activités Oukacha1 C14 Aïn Sebaa, CASABLANCA • Tél : 05 22 67 43 18 / 19 • Fax : 05 22 67 43 20

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FLASH LABORATOIRE ANOUAL

ACCRÉDITÉ PAR LE COFRAC

L

e laboratoire Anoual de radioimmuno-analyse a récemment été accrédité par le comité français d’accréditation COFRAC. Cet organisme a ainsi attesté que le laboratoire répond aux exigences de la norme NF en ISO 15149, preuve de sa compétence

technique et d’un système de management de la qualité adapté.

L’accréditation est une procédure qui non seulement atteste qu’un laboratoire est bien organisé, mais aussi apporte des garanties sur sa compétence technique et sur la fiabilité de ses résultats.

CONTRÔLE DES STUPÉFIANTS

JOURNÉE MONDIALE DE L’AUTISME

MOBILISATION CONJOINTE

De g. à d. : Mme F. ACHOUR, Mme C. GUYOT, Mme S. FASSI FIHRI, Mme N. ALAMI, et M. BZ Mehadji

À l’occasion de la Journée mondiale de l’autisme, l’Association AMAL pour enfants aux besoins spécifiques mentaux (AAEBSM) et l’Université internationale de Casablanca (UIC) ont organisé le 2 avril dernier une journée éducative dédiée aux enfants de l’association AMAL. Au programme de la journée, qui s’est tenue sous le thème de « La rééducation chez

l’enfant à besoins spécifiques », des ateliers de chant et de danse auxquels ont pris part les enfants de l'association AMAL. Plusieurs conférences ont été également programmées sur le thème de l'insertion des enfants à besoins spécifiques lors de la journée, marquée par une participation active des étudiants et des enseignants de l’UIC.

LE MAROC SIÈGE DÉSORMAIS À L'OICS Le Pr Jallal Toufik, psychiatre et directeur de l’hôpital Arrazi de Salé, a été élu par le Conseil économique et social des Nations Unies (ECOSOC) en tant que membre de l’Organe international de contrôle des stupéfiants (OICS). Cet organisme a pour mandat la mise en œuvre de la Convention unique sur les stupéfiants signée en 1961 et compte 13 membres d’experts indépendants qui ont pour mission d'examiner les moyens à même de limiter la fabrication et de réglementer la distribution des stupéfiants dans le monde. Il est également chargé d'élaborer un rapport annuel sur la situation des drogues dans le monde. L'élection de l’expert marocain est une reconnaissance de la contribution du Royaume aux efforts internationaux dans la lutte contre les stupéfiants, la criminalité transnationale organisée, ainsi que les substances psychotropes, qui constituent, aujourd’hui, un défi majeur pour la santé de la jeunesse mondiale.

PRIX NATIONAL D’ORL 2014

LE DR EL BOUSAADANI RÉCOMPENSÉ La société marocaine d’ORL a organisé du 11 au 13 avril derniers à Marrakech son 37e congrès national. Le programme de cette manifestation scientifique a été très diversifié, avec des thématiques qui ont suscité l’intérêt des participants. Les débats ont porté, entre autres, sur la tuberculose ganglionnaire, les techniques de la chirurgie de la base du crâne et de l’oreille ainsi que

les nouveautés en matière d’implantation cochléaire.

Le congrès a été par ailleurs marqué par la remise du Prix national d’ORL 2014 au Dr Abdellah El Bousaadani, du service d'ORL du CHU de Casablanca. Cette récompense, attribuée chaque année par les laboratoires Biocodex en partenariat avec la Société marocaine d’ORL à un travail scientifique dans le domaine de l’ORL, a pour but

De g. à d. : Dr El Bousaadani, Pr Detsouli, Pr Benariba, Pr Raji, Moulay Skali

d’encourager la recherche scientifique et de soutenir les chercheurs marocains. Le travail* récompensé cette année s’intitule "Evaluation de

* El Bousaadani A, Horra A , Abada.R, Rouadi.S, Mahtar.M, Janah.A, Roubal.M. Service d’ORL et de Chirurgie Cervico-faciale - Hôpital 20 Août – CHU Ibn Rochd – Casablanca – Maroc 6 | DOCTINEWS | #66 | MAI. 2014

l’impact du traitement médico-chirurgical sur la qualité de vie des Polyposes Naso-Sinusiennes : série de cas".

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TROUBLES DE LA STATIQUE PELVIENNE

LA PLACE DE LA PELVIPÉRINÉOLOGIE

L'origine embryologique, anatomique et fonctionnelle des organes pelviens explique les troubles de la statique pelvienne et leur mécanisme de survenue. Ils intéressent environ une femme sur dix et doivent faire l’objet d’une prise en charge concertée.

L

es descentes d’organes ou prolapsus génitourinaires, avec ou sans rectocèle, sont la conséquence de troubles de la statique pelvienne (TSP). Ces troubles intéressent les trois étages urinaire, gynécologique et digestif au niveau du plancher pelvien. Le plancher pelvien représente l'ensemble des structures osseuses, musculaires, ligamentaires, conjonctives et vasculo-nerveuses. Ce plancher constitue un hamac sur lequel reposent les organes pelviens.

La pelvi-périnéologie

Au cours du premier congrès sur les TSP, tenu à Montréal en 1998, il a été proposé et validé de regrouper ces troubles dans le cadre d'une sous-spécialité nommée pelvi-périnéologie qui va intéresser le spécialiste urologue, gynécologue ou chirurgien digestif.

Cette discipline se justifie pour plusieurs raisons. La première a trait à l’épidémiologie. En effet, une femme sur dix risque d'être opérée durant sa vie d'un trouble de la statique pelvienne. Ces troubles peuvent se présenter au niveau de la vessie, de l'utérus ou du rectum.

Par ailleurs, une femme sur quatre

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Les sphincters urinaire et anal ont la même structure musculaire striée avec des interactions au niveau de leur commande supra-spinales.

Un plancher et deux supports

présentant une incontinence urinaire a une incontinence fécale associée, et sur cinq femmes atteintes d’une incontinence urinaire, deux femmes vont présenter un prolapsus génital associé. Enfin, une femme sur les cinq qui présentent un TSP va manifester un trouble intéressant les trois étages.

La deuxième est liée à l’embryoanatomie. La même structure embryologique entre dans la constitution des organes pelviens (urètre et vessie, appareil génital, rectum et canal anal).

La vessie et le rectum qui ont une fonction de réservoir sont innervés par les mêmes fibres sensitives et motrices d'origine sympathique et parasympathique.

Par le Dr Abdelfettah HASSINE TADLAOUI

Chirurgien (chirurgie générale et chirurgie gynécologique), Casablanca

Du point de vue anatomique, les organes pelviens reposent sur un plancher renforcé par deux supports. Le support passif est composé de l'aponévrose pelvienne de structure conjonctive qui se réfléchit à partir des parois pelviennes et constitue le fascia viscéral endo-pelvien (stick inv.

System). Ce fascia sépare le vagin de la vessie et de l'urètre, d'une part, et du rectum, d'autre part.

Le support actif est constitué par le muscle élévateur de l'anus, lui-même formé d'une partie statique ilio-coccygienne et d'une partie dynamique pubo-rectale. Le muscle pubo-rectal a une importance capitale en pelvipérinéologie. Il participe à la série d’angulations qui ont pour rôle d'amortir l'hyperpression abdominale : angle urétral-vésical, cap vaginal, antéversion et antérieur flexion utérine et cap anal. Ce muscle permettra de fixer la prothèse postérieure en chirurgie cœlioscopique pour le traitement du prolapsus (promonto-fixation cœœlioscopique).

La grossesse et l'accouchement peuvent être à l'origine d'un prolapsus

Système d'amarrage

À côté de ce système de soutien, il existe un système d'amarrage représenté par les ligaments viscéraux : condensations fibrocelluleuses livrant les éléments vasculo-nerveux des viscères constituant une partie transversale se dirigeant de haut en bas, de dehors en dedans et en avant.

Le système antéropostérieur est représenté par la lame sacro-recto-génito-vésicopubienne, renforcée en avant par le ligament pubo-urétral et en arrière par les ligaments utéro-sacrés.

Quel est le mécanisme des TSP ?

Le rôle des structures musculaires qui composent le plancher pelvien est d'assurer la continence urinaire, génitale (grossesse) et rectale en autorisant la miction, les rapports sexuels et la défécation.

Dans les conditions pathologiques se crée un déséquilibre entre les forces de poussée résultant de l'hyperpression abdominale. La transmission de ces forces dépend de la forme des organes pelviens et de leur disposition (angulations, cf plus haut).

Les forces de retenue sont la conséquence du système d'amarrage des organes pelviens et du plancher pelvien. Celles-ci vont s'opposer aux pressions abdominales normales ou excessives.

Étiologie

Du point de vue étiologique, les TSP avec apparition d'un prolapsus d'un ou de plusieurs

étages peuvent être de plusieurs origines.

Ils peuvent être d’origine congénitale, ou intrinsèque liée à une anomalie ou à une faiblesse de la trame conjonctive (prolapsus de la femme jeune ou nullipare, prolapsus rectal chez l'homme) avec hypotrophie de l'utérus et du rectum et défaut de développement des muscles releveurs. Ces troubles peuvent se voir également en cas d'anomalie du rachis ou du bassin.

L'origine peut être acquise du fait de la grossesse et de l’accouchement. La grossesse agit par l'augmentation du poids viscéral, l'élongation des moyens de suspension et des systèmes d'amarrage. Elle modifie l'axe de la résultante des forces de pression abdominale en la portant vers la fente vulvaire ce qui explique l'incontinence et le prolapsus, même si la femme à eu des accouchements par césarienne.

L'accouchement, par contre, agit par la dégradation neuromusculaire périnéale, surtout lors du premier accouchement, et a fortiori en cas de difficultés (macrosome) avec des manœuvres instrumentales intempestives

filière uro-génitale s'élargit et le "diastasis" des muscles releveurs fait perdre à la vessie et à la paroi antérieure du vagin leur support inférieur et postérieur favorisant le

LES ORIGINES DES TROUBLES DE LA STATIQUE PELVIENNE SONT MULTIPLES lors de l'expulsion. La tête fœtale écrase la cloison recto-vaginale et favorise la survenue d'une rectocèle. Le muscle pubo-rectal se distend et risque de se déchirer. La

prolapsus uro-génital. À côté de ces traumatismes, l'étirement du nerf pudendal (anciennement nerf honteux interne) favorise l'incontinence urinaire ou fécale ou le

prolapsus. Cette atteinte est plus fréquente chez la femme nullipare.

Par ailleurs, des lésions sphinctériennes internes ou externes occultes, vérifiées à l'écho-endoscopie, peuvent se voir, surtout en cas d'épisiotomie incontrôlée ou de déchirure périnéale.

Augmentation chronique de la pression abdominale La toux, la constipation et la dyschésie rectale qui l'accompagne ainsi qu'une activité sportive intense mal contrôlée constituent des facteurs qui prédisposent aux TSP et qui doivent attirer

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La rééducation périnéale est l'affaire des kinésithérapeutes

l'attention du médecin examinateur car, souvent, la pudeur empêche la patiente d'en parler à son médecin.

La toux par l'hyperpression abdominale constitue, si elle persiste de façon chronique, une cause du prolapsus uro-génital.

La constipation par l'anisme (contraction paradoxale et ténesmes) peut provoquer par les efforts de défécation une neuropathie de nervation du nerf pudendal ainsi qu'un relâchement du plancher pelvien, d'où des troubles qui peuvent favoriser le prolapsus.

Les efforts physiques intempestifs et incontrôlés (la pression intra-abdominale peut être décuplée à l'effort) au niveau de la musculature périnéale pendant des manœuvres sportives peuvent entraîner un prolapsus.

La rééducation périnéale de son côté doit être conduite

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par des kinésithérapeutes expérimentés et rompus à la rééducation du périnée.

Antécédents chirurgicaux et vieillissement

Sans parler d'une chirurgie pelvienne récente qui peut être en cause dans

d'autant que la patiente avance dans l'âge.

Car justement, le vieillissement et la carence hormonale qui l'accompagne favorisent l'apparition de TSP avec apparition de troubles urinaires : incontinence urinaire d'effort ou incontinence anale. Ceux-ci

LES EFFORTS PHYSIQUES INTEMPESTIFS PEUVENT ENTRAINER UN PROLAPSUS l'apparition d'un TSP (chirurgie proctologique, épisiotomie délabrante ou encore chirurgie urétrale), il faut savoir qu’une chirurgie au niveau d'un étage peut induire une fragilité d'un autre étage, ce qui explique la récidive par rupture de l'équilibre antéropostérieur,

s'expliquent par les modifications rachidiennes telles que l'hyperlordose, l'horizontalisation du sacrum et le recul de la butée coccygienne, la diminution de l'élasticité des moyens de soutien (fascisas et ligaments) et l'hypotrophie, voire l'atrophie des muscles

pelviens avec un impact direct sur les angulations des organes entre eux (caps viscéraux, surtout le cap anal, et verticalisation du vagin et du rectum) et dans leurs rapports avec les organes adjacents.

Pour toutes ces raisons, la prise en charge de ces troubles ne saurait être l'apanage d'une seule spécialité et le traitement d'un trouble urologique, gynécologique ou coloproctologique se doit d'être entrepris en tenant compte de l'impact possible sur l'un ou l'autre des étages pelviens. La pelvi-périnéologie devient alors une sous-spécialité dans laquelle une concertation collégiale dans la décision de l'indication et de la technique opératoire peut être grandement profitable pour les patientes, d'autant que les solutions sont éminemment chirurgicales.

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ZOOM ÉVÉNEMENT

“ NOTRE PAYS A RÉUSSI À ÉLIMINER LE PALUDISME ENDÉMIQUE EN 2004. ” Pr El Houssaine LOUARDI Ministre de la Santé

MALADIES VECTORIELLES

« NE PAS BAISSER DE GARDE »

Le ministre de la Santé avec les intervenants

À

l’instar de la communauté internationale, le Maroc a célébré le 7 avril dernier la Journée mondiale de la Santé, dédiée cette année au thème des maladies à transmission vectorielle. Ces pathologies provoquées par des agents pathogènes ou des parasites sont surtout répandues dans les zones

tropicales et les régions caractérisées par une faiblesse d’accès à l’eau potable et aux infrastructures d’assainissement. Elles représentent une menace réelle pour la santé de la population mondiale en raison de leur mode de propagation.

Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), plus d’un million de personnes décèdent

chaque année dans le monde à cause de ces pathologies. Le paludisme, à lui seul, est responsable de 600 000 décès, affectant surtout les enfants.

Au Maroc, les efforts du ministère de la Santé, depuis les années soixante, ont permis d’éradiquer bon nombre de ces pathologies, ainsi que l’a rappelé le ministre de la Santé, le Pr El Houssaine Louardi, lors

d’un colloque organisé à l’occasion. « Grâce à des efforts soutenus, notre pays a réussi à éliminer le paludisme endémique en 2004 et la schistosomiase en 2005. Mais en dépit de ces résultats positifs, nous devons continuer la lutte et ne pas baisser la garde car certaines maladies, telles que la leishmaniose, sont encore présentes dans notre pays, en raison notamment du manque d’infrastructures de base, ce qui peut favoriser la prolifération des vecteurs de la maladie », a-t-il indiqué. Il a, par ailleurs, souligné l’apport décisif de l’approche de « la gestion intégrée de la lutte contre les vecteurs de transmission des maladies à transmission vectorielle », élaborée par l’OMS et adoptée par le ministère de la Santé en 2005.

Il s’agit d’une stratégie visant à optimiser les ressources dédiées à la lutte contre les vecteurs et à atteindre un meilleur contrôle des maladies au niveau national.

38es JOURNÉES SCIENTIFIQUES DE L’INTERNAT

LA FORMATION CONTINUE À L’HONNEUR La ville de Tanger a accueilli du 9 au 12 avril derniers la 38e édition des journées scientifiques et humanitaires de l’internat, une manifestation organisée par l’Association des médecins internes de Rabat. Ce rendez-vous annuel se veut une plateforme d’échanges entre les spécialistes de différentes disciplines autour de thématiques ayant trait à l’actualité médicale et un outil de formation continue pour les médecins internes. Les participants aux journées ont notamment pu assister à une table ronde dédiée au système de santé au Maroc. Les 14 | DOCTINEWS | #66 | MAI. 2014

débats ont porté sur l’importance de la réformation des études médicales afin que la formation des futurs médecins puisse coller le plus possible aux besoins sanitaires du pays. Le programme des journées a également compris des conférences scientifiques axées sur la prise en charge de plusieurs pathologies (cancer colorectal, pathologies du système nerveux central, traumatisme vertébro-médullaire, hémorragie digestive haute…), ces dernières complétées par des ateliers pratiques consacrés à l’interprétation de

l’électrocardiogramme et à la réanimation cardio-pulmonaire pour permettre aux participants de mettre en pratique les acquis théoriques. En outre, le comité scientifique a tenu à inclure plusieurs séances de communications libres lors de ces journées. Plus de 900 travaux scientifiques ont été ainsi présentés, issus de plusieurs centres hospitaliers du Royaume. Une initiative qui vise, selon les organisateurs, à mettre en valeur la recherche médicale et à favoriser le partage des résultats des travaux entre les chercheurs.

“ LA PRÉSENCE DE COMORBIDITÉS ENTRE PATHOLOGIES MENTALES ET TOXICOMANIES EST FRÉQUENTE. ” Dr Mehdi PAES

ZOOM ÉVÉNEMENT

Président du congrès

ADDICTIONS ET PATHOLOGIES MENTALES

DES LIENS SOUVENT ÉTROITS Organisé du 9 au 12 avril derniers, à Marrakech, et parrainé par le ministre de la Santé et l'Association Mondiale de Psychiatrie, le premier congrès maghrébin de la pathologie duale a réuni plusieurs spécialistes en toxicomanie. Lors de cet événement scientifique, qui s’est tenu à l’initiative de l’Association marocaine des psychiatres d’exercice privé (AMPEP), les débats ont porté sur la « pathologie duale », un concept désignant la coexistence d’un ou de plusieurs troubles psychiatriques et d’une ou plusieurs addictions chez un même patient. Pour le Dr Mehdi Paes, président du congrès, il s’agit d’une nouvelle approche des addictions qui découle de la réalité clinique. « La pratique quotidienne a révélé que la

présence de comorbidités entre les pathologies mentales classiques et les toxicomanies est très fréquente.

L’association de ces deux pathologies rend le diagnostic et la prise en charge plus complexes car les symptômes sont modifiés et altérés et les traitements mis en place sont moins efficaces », a-t-il expliqué, ajoutant que l’approche « classique » des toxicomanies privilégie davantage l’évaluation et le traitement de la dépendance. Or, les addictions, a-t-il souligné, sont les conséquences du développement de processus plus complexes. « L’addiction n’est pas un simple comportement déviant, une conduite pathologique amorale ou une rencontre fortuite d’une personne avec la drogue. Les personnes dépendantes ont souvent, pour ne pas dire toujours, un ou plusieurs

dysfonctionnements psychologiques et cérébraux ainsi qu’une vulnérabilité génétique avant même de rencontrer la drogue. Un traitement adéquat doit être précédé par un diagnostic qui vise à rechercher toutes les comorbidités pour répondre aux défaillances existantes », a-t-il indiqué. Le praticien, évoquant la situation de la prise en charge des addictions au Maroc, a ainsi expliqué que, malgré les efforts déployés pour améliorer le sort des personnes souffrant d’addiction, certaines insuffisances entravent encore l’optimisation du traitement, notamment l’absence d’un organisme national chargé de la coordination de la lutte contre les addictions. De même, aucun programme de post-cure ou de réhabilitation n’est

pratiquement proposé au patient. « Pour renforcer la lutte contre les addictions, il est nécessaire de mettre en place une politique de prévention primaire et de soutenir et de dupliquer les structures existantes. Il est également important d’encourager et de potentialiser la recherche et la formation en la matière », a souligné le Pr Paes.

2e CONGRÈS DE LA SOMIPEV

LES INFECTIONS DE L’ENFANT AU CENTRE DES DÉBATS

L

a Société marocaine d’infectiologie pédiatrique et de vaccinologie (SOMIPEV) a organisé son 2e congrès à Marrakech, du 11 au 13 avril derniers. Au programme de cette manifestation scientifique, des tables rondes et des conférences dédiées aux infections chez l’enfant. La conférence inaugurale a été axée sur l’utilisation des antibiotiques et la problématique de la résistance bactérienne qui a permis d’actualiser les données épidémiologiques marocaines. Les participants ont engagé une réflexion sur l’élaboration d’une stratégie visant à renforcer la lutte contre l’utilisation abusive d’antibiotiques. Il a également été question de l’infection urinaire chez l’enfant, à laquelle une table ronde a été consacrée. Les débats ont porté sur un projet d’élaboration de recommandations marocaines basées sur les résultats d’une enquête multicentrique

Le Pr Bouskraoui entouré de certains animateurs du congrès

prospective réalisée à l’échelle nationale entre les différents centres hospitaliers universitaires et l’hôpital militaire de Rabat.

Le congrès a également été l’occasion d’insister sur la nécessité d’harmoniser le calendrier vaccinal marocain entre le secteur public et le secteur privé. Pour la SOMIPEV, il s’agit d’une question d’actualité qu’il

convient de traiter pour optimiser la vaccination des enfants. L’aspect pratique n’a pas été omis par le comité scientifique, puisque les congressistes ont été conviés à assister à un séminaire -atelier consacré aux fièvres aiguës isolées de l’enfant dont l’objectif a été d’élaborer un arbre décisionnel adapté au contexte marocain.

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ZOOM ÉVÉNEMENT

“ DEPUIS 2009, NOUS AVONS MULTIPLIÉ PAR TROIS LE NOMBRE DES HYPERTENDUS SUIVIS. ” Pr Mohammed BENGHANEM GHARBI Président de la Société marocaine d’hypertension artérielle

CHIRURGIE

LES SPÉCIALISTES MAGHRÉBINS EN CONCLAVE

Pr Abdelkader BELKOUCHI

E

talé sur trois jours, du 24 au 26 avril derniers, le congrès national de la Société marocaine de chirurgie (SOMACHIR), jumelé au congrès maghrébin de

chirurgie, a proposé un large panorama des techniques chirurgicales les plus récentes.

Grâce aux nombreux ateliers et séances plénières, les congressistes ont pu débattre de l’intérêt de chaque technique chirurgicale et perfectionner leurs connaissances en la matière. Il a été question, entre autres, de chirurgie bariatrique, de proctologie et de chirurgie plastique. Selon le Pr Abdelkader Belkouchi, président de la SOMACHIR, l’importance accordée à la formation continue s’inscrit parfaitement dans la politique de la SOMACHIR dont l’un des objectifs premiers est de

contribuer à consolider les connaissances des praticiens marocains. « Pour répondre aux besoins des patients, il est nécessaire de croiser constamment les regards scientifiques des uns et des autres sur les avancées prodigieuses réalisées en chirurgie. Il est également important de comparer les différentes approches thérapeutiques en matière de chirurgie et d’être toujours à l’affût des opportunités de formation. Une démarche qui permettra d’améliorer davantage le niveau de notre discipline », a-t-il indiqué. Il a ajouté que le congrès constitue un espace privilégié

de débats autour de certaines questions d’actualité, notamment celles relatives à l’adaptation des techniques et des outils de chirurgie au contexte socio-économique de chaque pays. Les représentants des sociétés savantes maghrébines ont, eux aussi, souligné l’importance des rencontres scientifiques de ce type et leur impact positif sur l’amélioration de la prise en charge des patients. Ils ont appelé à intensifier la coopération dans ce sens, aussi bien entre les pays maghrébins qu’avec les pays de la rive nord de la Méditerranée.

HYPERTENSION ARTÉRIELLE

RENFORCER LE DÉPISTAGE ET LE SUIVI Les 20es journées nationales d’hypertension artérielle ont été marquées par une participation massive de spécialistes issus de différentes disciplines médicales impliquées dans la prise en charge de l’hypertension artérielle. Cet événement scientifique a permis de faire le point sur les approches thérapeutiques préconisées dans le traitement de cette pathologie chronique. Il a été également l’occasion de dresser un état des lieux au Maroc à la lumière des résultats des différentes enquêtes dédiées à cette maladie. La première, qui date de 2000, a été initiée par le ministère de la Santé. Elle a révélé que 78 % des patients hypertendus s’ignoraient totalement. Deux autres enquêtes ont été menées par la suite (MAREMAR et ETHNA) et ont, quant à elles, montré que l’hypertension artérielle constitue, avec le diabète, la principale cause de la maladie rénale chronique.

Selon le Pr Mohammed Benghanem Gharbi, président de la Société marocaine 16 | DOCTINEWS | #66 | MAI. 2014

d’hypertension artérielle, les efforts des différents acteurs ont permis depuis quelques années d’augmenter sensiblement le nombre de patients pris en charge. Il a toutefois précisé qu’un long chemin reste encore à parcourir pour pouvoir agir efficacement sur la maladie. « Depuis 2009, nous avons pratiquement multiplié par trois le nombre des hypertendus suivis au Maroc. Selon le registre des malades connus, le nombre de patients est ainsi passé de 135 000 en 2009 à 350 000 en 2012.

Toutefois, lorsque ce chiffre est comparé à celui de l’ensemble des patients au Maroc, estimé à 4 millions, nous mesurons l’ampleur de la tâche qui reste à accomplir en matière de dépistage et de suivi des malades », a-t-il indiqué. Pour pallier cette insuffisance, le praticien a insisté sur l’intérêt de renforcer la collaboration multidisciplinaire, voie royale, selon lui, vers l’optimisation de la prise en charge des patients. Elle doit être renforcée par d’autres mesures, notamment la sensibilisation des patients

Pr Mohammed BENGHANEM GHARBI

sur les risques de l’hypertension artérielle et la restructuration de la filière des soins, en plaçant le médecin généraliste au cœur des circuits des soins.

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DANS QUELS CAS UTILISER CE MEDICAMENT: ■Traitement de l’Hypertension Artérielle. ■Prévention cardiovasculaire : réduction de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaire chez les patients présentant : -Un diabète avec au moins un facteur de risque cardiovasculaire.■Traitement de la néphropathie : -Néphropathie glomérulaire diabétique débutante, telle que définie par la présence d’une micro albuminurie ; -Néphropathie glomérulaire diabétique manifeste, telle que définie par la présence d’une micro protéinurie chez les patients présentant au moins un facteur de risque cardiovasculaire ; -Néphropathie glomérulaire non diabétique, telle que définie par la présence d’une micro protéinurie ≥ 3g /jour ■Traitement de l’insuffisance cardiaque symptomatique. ■Prévention secondaire à la suite d’infarctus aigü du myocarde : réduction de la mortalité à la phase aigue de l’infarctus du myocarde chez des patients ayant des signes cliniques d’insuffisance cardiaque en débutant > 48 heures après l’infarctus.

ATTENTION ! DANS QUELS CAS NE PAS UTILISER CE MEDICAMENT ? Ce médicament NE DOIT PAS ETRE UTILISE dans les cas suivants :■Hypersensibilité connue au ramipril. ■Antécédent d’angio-œdème (œdème de Quincke) lié à la prise d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion. ■Sténose bilatérale de l’artère rénale ou sur rein fonctionnellement unique. ■Traitements extracorporels impliquant une mise en contact du sang avec des surfaces chargées négativement. ■Femme enceinte (2e et 3e trimestres). ■EN CAS DE DOUTE, IL EST INDISPENSABLE DE DEMANDER L’AVIS DE VOTRE MEDECIN OU DE VOTRE PHARMACIEN. MISES EN GARDE SPECIALES: ■Une toux sèche. ■Risque de neutropénie /agranulocytose sur terrain immunodéprimé. ■Une anémie avec baisse du taux d’hémoglobine chez des patients transplantés rénaux ou hémodialysés ■Des réactions anaphylactoides (œdème de la langue et des lèvres avec dyspnée et baisse tensionnelle) chez des patients sous hémodialyse, il est recommandé d’éviter cette association. PRECAUTIONS D’EMPLOIUTILISER ce médicament AVEC PRECAUTION dans les cas suivants :■Enfant. ■Régime désodé strict ou traitement diurétique prolongé. ■Sujet âgé. ■Sujet ayant une athérosclérose connue. ■Les patients en insuffisance rénale. ■Les patients en insuffisance hépatique. ■Les patients en insuffisance cardiaque congestive. ■Les patients diabétiques : risque de majoration de l’effet hypoglycémiant chez le diabétique traité par insuline ou sulfamide hypoglycémiant. ■Les personnes qui vont subir une intervention chirurgicale : il est recommandé de prévenir votre anesthésiste de la prise de ce médicament.

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSE ET AUTRES INTERACTIONS: AFIN D’EVITER D’EVENTUELLES INTERACTIONS ENTRE PLUSIEURS MEDICAMENTS, particulièrement s’il s’agit de lithium, de l’estramustine, des sels de potassium ou d’un diurétique (médicament également prescrit dans le traitement de l’hypertension artérielle ou de l’insuffisance cardiaque), IL FAUT SIGNALER SYSTEMATIQUEMENT TOUT AUTRE TRAITEMENT EN COURS A VOTRE MEDECIN OU A VOTRE PHARMACIEN. GROSSESSE: L’interruption volontaire de grossesse ne semble pas justifiée en cas de découverte fortuite d’une grossesse en cours de traitement. Néanmoins, la voûte crânienne sera surveillée par échographie. En revanche, la découverte d’une grossesse sous inhibiteur de l’enzyme de conversion nécessite l’arrêt impératif du traitement, et ce, pendant toute la grossesse. Aux 2e et 3e trimestre, la prescription de ce médicament est contre-indiquée.

ALLAITEMENT: En l’absence de données, l’administration de Ramipril est déconseillée chez la femme qui allaite.

D’UNE FACON GENERALE, IL CONVIENT AU COURS DE L’ALLAITEMENT DE TOUJOURS PREVENIR VOTRE MEDECIN OU VOTRE PHARMACIEN AVANT DE PRENDRE TOUT MEDICAMENT. CONDUITE ET UTILISATION DE MACHINES, Certains effets indésirables (par exemple les symptômes d’une réduction de la pression artérielle tels des étourdissements) peuvent perturber la capacité de concentration et de réaction du patient et, par conséquent, constituer un risque dans les situations où ces capacités revêtent une importance particulière (telles les conduites d’un véhicule ou l’utillisation d’une machine).

COMMENT UTILISER CE MEDICAMENT ? Posologie: La posologie est variable et doit être adaptée à chaque cas. Dans tous les cas, se conformer strictement à l’ordonnance de votre médecin. Mode d’administration: RAMITEC gélule, peut être pris avant, pendant ou après les repas, la prise d’aliments ne modifiant pas sa biodisponibilité. Le ramipril peut être administré en une seule prise quotidienne. Conduite à tenir au cas de surdosage: En cas de surdosage ou d’intoxication accidentelle, un malaise (lié à une hypotension) peut survenir. S’allonger jambes surélevées et prévenir immédiatement le médecin.

Conduite à tenir au cas ou l’administration d’une ou plusieurs doses a été omise :Si vous oubliez de prendre votre médicament, Ne prenez pas de dose double pour compenser la dose simple que vous avez oublié de prendre et il convient d’en référer à votre médecin. EFFETS NON SOUHAITES ET GENANTS: COMME TOUT PRODUIT ACTIF, CE MEDICAMENT PEUT, CHEZ CERTAINES PERSONNES, ENTRAINER DES EFFETS PLUS OU MOUNS GENANTS : ■Céphalées, asthénie, sensations vertigineuses, malaise. ■Hypotension. ■Eruption cutanée, démangeaisons. ■Nausées, vomissements, diarrhée, douleurs digestives, altération du goût. ■Fièvre. ■Toux sèche, et plus rarement bronchospasme. ■Exceptionnellement œdème de Quincke, dans ce cas il faut le signaler rapidement à votre médecin. NE PAS HESITER A DEMANDER L’AVIS DE VOTRE MEDECIN OU DE VOTRE PHARMACIEN ET SIGNALER TOUT EFFET NON SOUHAITE ET GENANT QUI NE SERAIT PAS MENTIONNE DANS CETTE NOTICE. CONSERVATION: A CONSERVER A UNE TEMPERATURE NE DEPASSANT PAS 25°C. NE PAS DEPASSER LA DATE LIMITE D’UTILISATION FIGURANT SUR LE CONDITIONNEMENT EXRERIEUR. Ne pas laisser à la portée des enfants.

SYNTHEMEDIC Q U A L I T É R E S P E C T ACCESSIBILITÉ EFFICACITÉ

ANS

É T H I Q U E RESPONSABILITÉ

Santé et soins pour tous.

MAI. 2014 | #66 | DOCTINEWS | 17 Laboratoires SYNTHEMEDIC

20-22, Rue Zoubeir Bnou El Aouam Roches Noires - Casablanca

ZOOM ÉVÉNEMENT

“ IL EST IMPORTANT D’OPTIMISER LA FORMATION DES MÉDECINS RÉSIDENTS ”

7e CONGRÈS DE LA SOMALDEC

DÉBATS AUTOUR DE L’ESTHÉTIQUE DU COU « L’esthétique du cou », tel a été le thème du 7e congrès de la Société marocaine des lasers, dermatologie esthétique et chirurgicale (SOMALDEC) qui s’est tenu à Rabat du 11 au 12 avril derniers. Cette manifestation scientifique, devenue depuis quelques années un rendezvous incontournable pour les dermatologues et les chirurgiens plasticiens, a vu la participation de près de 200 médecins ainsi que de nombreux laboratoires pharmaceutiques spécialisés dans le domaine de la cosmétologie, de la médecine esthétique et des lasers. Le programme scientifique a été axé sur plusieurs thématiques, notamment le rajeunissement du cou, à laquelle une journée entière a été consacrée. Elle a permis de faire le point sur les techniques les plus récentes en la matière et de débattre de l’intérêt de techniques plus anciennes à la lumière des réactualisations émises à l’échelle internationale. Il a été question, entre autres, lors de la première journée, de l’utilisation du plasma riche en

De g. à d. : Pr MERNISSI, Pr SEKKAT, Pr DIKHAYE, Pr SENOUCI et Pr BENZEKRI

plaquettes, des ultrasons, des lasers, de la stimulation électrique et de la nouvelle technique du lifting cervical.

L’autre journée, quant à elle, a été dédiée aux techniques de rajeunissement de la région péri-oculaire (des yeux et du regard), basées notamment sur l’utilisation de la toxine, de

l’acide hyaluronique et de la chirurgie. Les participants ont également pu échanger autour des différentes indications du laser et de la place de la dermatologie chirurgicale. Pour cette discipline, l’accent a été mis sur l’importance d’optimiser la formation des médecins

résidents. L’un des points fort du congrès a été le grand nombre d’ateliers pratiques liés aux différents thèmes de la dermatologie esthétique.

Animés par des experts marocains et étrangers, ces derniers ont permis de renforcer les compétences des participants en la matière.

INTÉRÊT DU PH 5,5

UN SYMPOSIUM FRANCOPHONE DÉDIÉ

L

es laboratoires Sebapharma ont organisé du 27 au 28 mars derniers à Boppard en Allemagne le 1er symposium francophone Sebapharma. 18 participants, notamment des pédiatres et des dermatologues, issus de l’espace francophone ont pris part à cette manifestation scientifique dont l’objectif 18 | DOCTINEWS | #66 | MAI. 2014

a été de débattre de l’intérêt de la valeur pH 5,5 pour la peau. Les spécialistes ont pu échanger autour de nombreux sujets liés à cette thématique à travers plusieurs ateliers pratiques qui ont permis de mettre en évidence le rôle vital de la valeur pH 5,5 dans la protection de la peau. Il a été question, entre autres, des moyens utilisés pour

l’analyse instrumentale de la peau, des formulations galéniques de soins et de la fonction barrière de la peau. L’autre objectif affiché par les organisateurs de ce symposium a été de contribuer à la création d’un réseau de spécialistes francophones ayant pour but de favoriser l’échange scientifique à long terme.

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FORM Cellu ayan ET V en a tens sym du tr ensu suiv La d chez d'hy de la fois suiv d'ins doit phar inhib se pr sans form de d caut sion se pr mitr (clai rout et de tatiq part de la les c : con Mise diarr tés, rare d'a g une EURO et un sym l'anx perf mak : LIS

INOPRIL 4 mg et 8 mg, comprimés sécables, Perindopril (Terbutylamine) FORMES PHARMACEUTIQUES ET PRESENTATIONS : Comprimé sécable sous plaquette thermoformée. Boîte de 30. COMPOSITION : INOPRIL 4 mg : Périndopril terbutylomine (DCI) 4 mg p cp, 120 mg par boîte. INOPRIL 8 mg : Périndopril terbutylamine (DCI) 8 mg p cp, 240 mg par boîte. Excipients communs : Silice colloïdale hydrophobique, Cellulose microcristalline, Lactose, Stéarate de magnésium. INDICATIONS THERAPEUTIQUES : INOPRIL 4 mg : .Hypertension : Traitement de l'hypertension artérielle. .Insuffisance cardiaque : Traitement de l’insuffisance cardiaque symptomatique. . Maladie coronaire stable : Réduction du risque d'événements cardiaques chez les patients ayant un antécédent d’infarctus du myocarde et/ou de revascularisation. INOPRIL 8 mg : .Hypertension : Traitement de l'hypertension artérielle. .Maladie coronaire stable : Réduction du risque d'événements cardiaques chez les patients ayant un antécédent d’infarctus du myocarde et/ou de revascularisation. POSOLOGIE USUELLE, MODES ET VOIES D'ADMINISTRATION : II est recommandé de prendre INOPRIL en une prise quotidienne le matin avant le repas. La posologie doit être adaptée au profil du patient (cf. Mises en garde spéciales et précautions particulières d'emploi) et à sa réponse tensionnelle. Hypertension artérielle : INOPRIL peut être utilisé en monothérapie ou en association avec d'autres médicaments antihypertenseurs. La dose initiale recommandée est de 4 mg par jour en une prise matinale. Les patients dont le système rénine-angiotensine-aldostérone est très stimulé (en particulier, une hypertension rénovasculaire, une déplétion hydrosodée, une décompensation cardiaque ou une hypertension sévère) peuvent faire l’objet d’une brusque chute tensionnelle après la première prise. Une posologie initiale de 2 mg est recommandée chez ces patients et l’instauration du traitement se fera sous surveillance médicale. La posologie peut être augmentée à 8 mg une fois par jour après un mois de traitement. Une hypotension symptomatique peut apparaître après le début du traitement avec INOPRIL; en particulier chez des patients traités par diurétiques. Une attention particulière est recommandée chez ces patients pouvant faire l’objet d'une déplétion hydrosodée. Si possible, le traitement par diurétique devra être interrompu 2 à 3 jours avant l’instauration du traitement par INOPRIL (cf. Mises en garde spéciales et Précautions particulières d'emploi). Chez les patients hypertendus pour lesquels le diurétique ne peut être arrêté, le traitement par INOPRIL devra être initié à la dose de 2 mg/jour. La fonction rénale et la kaliémie devront être surveillées. La posologie de INOPRIL, comprimé sera ensuite ajustée en fonction de la réponse tensionnelle. Si besoin, le traitement par diurétiques sera réintroduit (cf. Mises en garde spéciales et Interactions). Chez les sujets âgés, le traitement sera instauré à une posologie de 2 mg puis, il pourra être augmenté progressivement à 4 mg après un mois de traitement puis à 8 mg si nécessaire, suivant l'état de la fonction rénale (cf. le tableau ci-dessous). Insuffisance cardiaque symptomatique : Le périndopril étant habituellement administré en association avec un diurétique non épargneur potassique et/ou à la digoxine et/ou à un bêta-bloquant, il est recommandé d'instaurer le traitement sous étroite surveillance médicale.

La dose initiale recommandée est de 2 mg le matin. Cette dose peut être augmentée par paliers de 2 mg à intervalles de 2 semaines minimum à 4 mg une fois par jour, si la tolérance est bonne. La posologie doit toujours être adaptée en fonction de la réponse clinique observée chez chaque patient. En cas d'insuffisance cardiaque sévère ou chez les patients à haut risque (insuffisants rénaux et ayant des perturbations hydroélectrolytiques, patients sous traitements associés diurétiques et/ou vasodilatateurs), le traitement devra être initié sous étroite surveillance médicale (cf. Mises en garde spéciales et Précautions particulières d'emploi). Chez les patients à haut risque d'hypotension symptomatique (déplétion sodée avec ou sans hyponatrémie, hypovolémie ou traitement diurétique à fortes doses), ces situations doivent être si possible corrigées avant de débuter le traitement par INOPRIL. Une surveillance de la pression artérielle, de la fonction rénale et de la kaliémie sera effectuée à la fois avant et pendant le traitement par Périndopril (cf. Mises en garde spéciales et Précautions particulières d'emploi. Maladie coronaire stable : Le traitement par INOPRIL devra être initié à la dose de 4 mg une Clairance de la créatinine (ml/min) Posologie recommandée 4 mg par jour fois par jour pendant deux semaines, puis augmenté à 8 mg par jour en une prise, selon la fonction rénale et si la dose de 4 mg est bien tolérée. Les patients âgés recevront 2 mg par jour en une prise pendant une semaine, puis 4 mg par jour en une prise la semaine CIcr ≥≥60 2 mg par jour suivante, puis la dose sera augmentée à 8 mg une fois par jour selon la fonction rénale (voir le Tableau 1 "Adaptation posologique en cas d'insuffisance rénale"). La posologie ne sera augmentée que si la dose précédente est bien tolérée. Adaptation posologique en cas 30 CIcr ≥≥60 d'insuffisance rénale : La posologie chez les insuffisants rénaux doit être ajustée en fonction de la clairance de la créatinine comme souligné dans le tableau 1 : *la clairance de dialyse du Périndoprilate est de 70 ml/min. Pour les patients hémodialysés, le émdicament 15 CIcr ≥≥30 2 mg, 1 jour sur 2 doit être pris après la dialyse. Adaptation posologique en cas d'insuffisance hépatique : Aucune adaptation posoIogique n'est nécessaire chez les patients atteints d'insuffisance hépatique (cf. Mises en garde spéciales, Précautions particulières d'emploi et Propriétés Patients hémodialysés*, CIcr 15* 2 mg, les jours de dialyse pharmacocinétiques). Utilisation pédiatrique : L'éfficacité et la sécurité d'emploi n'ont pas été établies chez l'enfant. De ce fait, l'utilisation chez l'enfant n'est pas recommandée. CONTRE-INDICATIONS : .Hypenensibilité au Périndopril, à l'un des excipients ou à un autre inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC); .Antécédent d'angio-œdème lié à la prise d'un IEC; .Angio-œdème héréditaire ou idiopathique; .Deuxième et troisième trimestres de la grossesse (cf. Grossesse et allaitement). MISES EN GARDE ET PRECAUTIONS D'EMPLOI : Maladie coronaire stable Si un épisode d'angor instable (majeur ou non) se produit durant le premier mois de traitement par le Périndopril, une évaluation approfondie du rapport bénéfice/risque devra être effectuée avant la poursuite du traitement. Hypotension : Les IEC peuvent provoquer une chute de la pression artérielle. L'hypotension symptomatique est rarement observée chez les patients hypertendus sans complication, mais se produit préférentiellement chez les patients ayant une déplétion voIémique c'est à dire traités par un diurétique, sous régime restrictif en sel, sous dialyse, ayant des diarrhées ou vomissements, ou chez ceux ayant une hypertension sévère rénine-dépendante (cf.lnteractions avec d'autres médicaments ou autre forme d'interaction et Effets indésirables). Une hypotension symptomatique a été observée chez les patients ayant une insuffisance cardiaque, avec ou sans insuffisance rénale associée. Elle se produit préférentiellement chez ces patients qui présentent un degré sévère d'insuffisance cardiaque, en rapport avec l'utilisation de fortes doses de diurétiques de l'anse, une hyponatrémie ou une insuffisance rénale fonctionnelle. L'initiation du traitement et l'adaptation posoIogique devront être réalisées sous stricte surveillance médicale chez les patients à haut risque d'hypotension symptomatique (cf. Posologie et mode d'administration et Effets indésirables). Les mêmes précautions s'appliquent aux patients souffrant d'ischémie cardiaque ou de maladie cérébrovasculaire chez lesquels une chute tensionnelle excessive peut conduire à un infarctus du myocarde ou à un accident vascuIaire cérébral. Si une hypotension se produit, le patient doit être pIacé en décubitus dorsal et, si nécessaire, recevoir une perfusion intraveineuse de chlorure de sodium isotonique. Une hypotension transitoire n'est pas une contre-indication à la poursuite du traitement, qui pourra être généralement poursuivi sans problème une fois la pression artérielle remontée suite à l'augmentation de la volémie. Une diminution supplémentaire de la pression artérielle peut se produire avec INOPRIL chez certains patients en insuffisance cardiaque, ayant une pression artérielle normale ou basse. Cet effet attendu ne nécessite généralement pas l'arrêt du traitement. Si l'hypotension devient symptomatique, une diminution de la posologie ou l'arrêt d'INOPRIL peut être nécessaire. Sténose des valves aortique et mitrale / cardiomyopathie hypertrophique : Comme avec les autres IEC, INOPRIL doit être donné avec précaution chez les patients ayant une sténose de la valve mitrale et une obstruction du débit ventriculaire gauche telle qu'une sténose aortique ou une cardiomyopathie hypertrophique. Insuffisance rénale : En cas d'insuffisance rénale, (clairance de la créatinine < 60 ml/min) la posologie initiale de périndopril devra être ajustée en fonction de la clairance de la créatinine du patient (cf. Posologie et mode d'administration) et ensuite en fonction de la réponse du patient au traitement. Un contrôle périodique du potassium et de la créatinine fait partie des examens de routine chez ces patients (cf. Effets indésirables). Une hypotension secondaire à l'instauration du traitement par IEC peut conduire à des troubles de la fonction rénale chez les patients en insuffisance cardiaque. Dans de tels cas, une insuffisance rénale aiguë, généralement réversible, a été observée. Des augmentations de l'urée sanguine et de la créatinine sérique, généralement réversibles à l'arrêt du traitement, ont été observées chez certains patients ayant une sténose bilatérale des artères rénales ou une sténose de l'artère sur rein unique, traités par des IEC. Insuffisance hépatique : les IEC ont été rarement associés à un syndrome commençant par une jaunisse cholestatique et pouvant conduire à une hépatite nécrosante fulminante et (parfois) le décès. Le mécanisme de ce syndrome n'est pas élucidé. Toux : Une toux a été rapportée avec l'utilisation des IEC. D'une façon caractéristique, la toux est non productive, persistante et disparaît à l'arrêt du traitement. La toux induite par les IEC devra faire partie du diagnostic différentiel de la toux. GROSSESSE ET ALLAITEMENT : Grossesse : INOPRIL ne doit pas être utilisé pendant le premier trimestre de la grossesse. Si une grossesse est projetée ou confirmée, un traitement alternatif doit être initié dès que possible. Le Périndopril est contre-indiqué pendant le second et le troisième trimestre de la grossesse. Allaitement : Il n'existe pas de données concernant le passage de Périndopril dans le lait maternel. En conséquence, l'administration de INOPRIL est déconseillée chez la femme qui allaite. EFEET SOUR L'APTITUDE À CONDUIRE DES VEHICULES ET A UTILISER DES MACHINES : Une prudence particulière devra être observée chez les conducteurs de véhicules automobiles et les utilisateurs de machines, en raison du risque de sensation de vertiges ou de fatigue. EFFETS INDESIRABLES : Troubles psychiatriques : Peu fréquents : troubles de l'humeur ou du sommeil. Troubles du système nerveux : Fréquents: céphalée, étourdissement, vertige, paresthésie. Très rarement : confusion. Troubles oculaires : Fréquents : troubles visuels. Troubles auditifs : Fréquents : acouphène. Troubles cardiovasculaires : Fréquents : hypotension et effets liés à l'hypotension. Très rares : arythmie, angine de poitrine, infarctus du myocarde et AVC, éventuellement consécutifs à une forte hypotension chez les patients à risque (cf.

Mises en garde spéciales et précautions particulières d'emploi). Troubles respiratoires, thoraciques ef médiastinaux : Fréquents : toux, dyspnée. Peu fréquents : bronchospasme. Très rares : pneumonie éosinophile, rhinite Troubles gastro-intestinaux : Fréquents : nausées, vomissements, douleurs abdominales, dysgénésie, dyspepsia, diarrhée, constipation Peu fréquents : sécheresse buccale Très rares : pancréatite Troubles hépatobiliaires : Très rares : hépatite cytolytique ou cholestotique (cf. Mises en garde spéciales et Précautions particulières d'emploi). - Affections cutanées et tissulaires : Fréquents : rash, prurit Peu fréquents : angio-œdème de la face, des extrémités, des lèvres, des muqueuses, de la langue, de la glotte et/ou du larynx. Urticaire (cf. Mises en garde spéciales et précautions particulières d'emploi). Très rare : érythème multiforme. Troubles musculaires, du tissu conjonctif et osseux : Fréquents : crampes musculaires. Troubles rénaux et urinaires : Peu fréquent : insuffisance rénale Très rare : insuffisance rénale aiguë. Troubles du système reproducteur : Peu fréquent : impuissance. Troubles généraux : Fréquent : asthénie Peu fréquent : transpiration. Troubles sanguins et du système lymphatique : Très rare : une diminution de l'hémoglobine et de l'hématocrite, une thrombocytopénie, leucopénie/neutropénie, et des cas d'a granulocytose ou de pancytopénie, ont très rarement été rapportés. Chez les patients ayant un déficit congénital en G6P-DH, de très rares cas d'anémie hémolytique ont été rapportés (cf. Mises en garde spéciales et Précautions particulières d'emploi). Examens biologiques: Des augmentations d'urémie et de créatininémie plasmatique, une hyperkaliémie réversible à l'arrêt du traitement peuvent se produire, en particulier en présence d'insuffisance rénale, d'insuffisance cardiaque sévère et d'hypertension rénovasculaire. Une élévation des enzymes hépatiques et de la bilirubinémie a rarement été rapportée. Essais cliniques : Pendant la période de randomisation de l'étude EUROPA, seuls les effets indésirables graves ont été collectés. Peu de patients ont présenté des effets indésirables graves : 16 (0,3%) des 6 122 patients sous Périndopril et 12 (0,2%) des 6 107 patients sous placebo. Chez les patients traités par le Périndopril, une hypotension a été observée chez 6 patients, un angio-œdème chez 3 patients et un arrêt cardiaque chez 1 patient. L'arrêt du traitement en raison d'une toux, d'une hypotension ou d'une autre intolérance a été observé chez plus de patients sous Périndopril que sous placebo, respectivement 6% (n = 366) versus 2,1% (n =129). SURDOSAGE : Peu de données sont disponibles en cas de surdosage chez l'homme. Les symptômes associés à un surdosage peuvent comprendre une hypotension, un choc circulatoire, des troubles électrolytiques, une insuffisance rénale, une hyperventilation, une tachycardie, des palpitations, de la bradycardie, des vertiges, de l'anxiété et de la toux. Le traitement recommandé en cas de surdosage est la perfusion intraveineuse d'une solution isotonique de chlorure de sodium. Si une hypotension se produit, le patient devra être placé en décubitus. Si possible, une : Rue 3 N°25 Val d'Anfa - Casablanca perfusion intraveineuse d'angiotensine II et/ou de catécholamines peut aussi être réalisée. Le Périndopril peut être retiré de la circulation générale par hémodialyse (cf. Mises en garde spéciales et Précautions particulières d'emploi). Un pace- Direction Marketing MAI. 2014 | #66 | DOCTINEWS | 19 maker est indiqué lors d'une bradycardie résistante au traitement. Les signes cliniques vitaux, les concentrations sériques en électrolytes et en créatinine doivent être continuellement contrôlés. CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE Tél. : 0522 95 13 49/50 - 0522 36 23 11 - Fax: 0522 36 23 48 Site web : www.sothema.com : LISTE I (TABLEAU A). Titulaire de l'Autorisation de Mise sur le Marché/Fabricant : Laboratoires SOTHEMA, B.P. N°1, 20180 Bouskoura - Maroc.

ZOOM ÉVÉNEMENT

“ LES DÉFICITS IMMUNITAIRES SONT PLUS FRÉQUENTS QU’ON NE LE PENSE. ” Pr Ahmed Aziz BOUSFIHA Président des journées scientifiques

BLESSÉS MÉDULLAIRES

OPTIMISER LE PARCOURS DE SOINS PAR LA MPR

Dr Noureddine IDRISSI OUDGHIRI

L

e blessé médullaire a été l’un des thèmes phares du 15e congrès national de la Société marocaine de médecine physique, rééducation et de réadaptation (SOMAREF), jumelé avec les premières journées maghrébines de médecine

physique et de réadaptation.

Près de 350 praticiens issus de différentes spécialités médicochirurgicales impliquées dans la prise en charge des blessés médullaires ont pu échanger autour des expériences maghrébines et d’ailleurs en matière de prise en charge des personnes atteintes de traumatisme de la colonne vertébrale. « Au Maroc, nous ne disposons pas encore d’études épidémiologiques dédiées à ce type d’affection. Le nombre de patients est toutefois important en raison du taux élevé des accidents de la voie publique dans notre pays, lesquels constituent l’une des principales causes des traumatismes médullaires », a indiqué le Dr Noureddine Idrissi Oudghiri, président de la SOMAREF. Il a ajouté que ces

atteintes peuvent également être dues à certaines affections neurologiques, tumorales, virales ou infectieuses et générer des paralysies des membres inférieurs ou des quatre membres en fonction de la sévérité de la lésion et du niveau de l’atteinte de la moelle épinière. Pour les praticiens, l’objectif de la prise en charge est d’améliorer l’autonomie afin de permettre au patient de renouer avec les gestes de la vie quotidienne. Selon le Dr Oudghiri, cet objectif ne peut être atteint qu’à travers l’optimisation du parcours de soins dans lequel la médecine physique et de réadaptation (MPR) a fait ses preuves et occupe une place centrale. « Le spécialiste en médecine physique et de réadaptation est le mieux

habilité à prescrire un programme de rééducation fonctionnelle personnalisé à même d’améliorer l’état fonctionnel et l’autonomie du patient. Il doit être régulièrement revu et réévalué en fonction des bilans et de l’évolution du patient. Sa mise en application est confiée à des auxiliaires de soins, notamment l’ergothérapeute, le kinésithérapeute, le moniteur de sport et le domoticien, selon une démarche collaborative qui permet d’optimiser les résultats des soins », a souligné le spécialiste. Ce congrès a par ailleurs été marqué par la présentation d’un projet intitulé « Projet de vie et Handicap » par les sociétés savantes marocaine (SOMAREF), tunisienne (SOTUMER) et algérienne (SAMER).

DÉFICITS IMMUNITAIRES PRIMITIFS

DE PLUS EN PLUS FRÉQUENTS Etalé sur quatre jours, du 2 au 5 avril derniers, les 12e journées scientifiques de résidanat ont été l’occasion pour les participants d’échanger autour de nombreuses thématiques médicales. Le comité scientifique de cette manifestation, présidé par le Pr Ahmed Aziz Bousfiha a en effet élaboré un programme scientifique à la fois riche et varié dont l’objectif affiché a été de contribuer à la formation continue des médecins résidents. Les discussions ont notamment porté sur les déficits immunitaires primitifs, l’un des thèmes phares des journées.

Face à un parterre de médecins de différentes spécialités, le Pr Bousfiha a présenté les dernières données épidémiologiques relatives à ces pathologies et a fait le point sur leur prise en charge au Maroc. « Les déficits immunitaires sont plus fréquents qu’on ne le pense.

L’Organisation mondiale de la santé considère qu’une maladie est rare lorsque sa prévalence est de 1 sur 2 000 au sein de la population générale.

Or, les déficits immunitaires concernent environ 20 | DOCTINEWS | #66 | MAI. 2014

une personne sur 1 200 dans le monde », a-t-il indiqué. Au Maroc, le nombre des malades serait d’environ 2 000. Les données épidémiologiques révèlent également que la part de certains déficits immunitaires primitifs graves est importante, comparée à celle enregistrée en Europe. « Lorsque nous comparons le taux des maladies des lymphocytes, des pathologies graves caractérisées par l’absence de lymphocytes T chez l’enfant, à celui de l’Europe, nous constatons que ce type d’affection représente 20 % de l’ensemble des déficits immunitaires primitifs dans notre pays alors qu’en Europe ce taux est nettement moindre. Cela pose de sérieux problèmes au niveau de la prise en charge de ces pathologies car, contrairement aux pays européens, la greffe de la moelle est encore peu développée au Maroc », a-t-il souligné. Pour améliorer le sort des patients, le praticien a appelé à prendre exemple sur certains pays tels que la Tunisie qui ont pu améliorer significativement la prise en charge des

Pr Ahmed Aziz BOUSFIHA

patients grâce à la mise en place de structures de soins dédiées.

“ LA MÉDECINE N’EST PAS UNE DISCIPLINE FIGÉE. CHAQUE JOUR APPORTE SON LOT DE NOUVEAUTÉS ” Dr Mostafa CHANAOUI Président du FNM

ZOOM ÉVÉNEMENT

ONCOLOGIE PÉDIATRIQUE

AMÉLIORER L’APPROVISIONNEMENT EN ANTICANCÉREUX Le 10e congrès annuel de la Société marocaine d’hématologie et oncologie pédiatrique, qui s’est tenu à Mohammedia du 4 au 5 avril derniers, a permis de dresser l’état des lieux de la discipline au Maroc. Il a été notamment question de l’approvisionnement en médicaments anticancéreux, un sujet qui a particulièrement suscité l’intérêt des congressistes. Selon le Dr Abderrahim Karib, chef de la division de l’approvisionnement au ministère de la Santé, l’approvisionnement en produits d’oncologie a connu une amélioration significative ces dernières années grâce à la dynamique insufflée par l’action de la Fondation Lalla Salma. « Le ministère de la Santé a fourni d’énormes efforts en matière d’approvisionnement en médicaments anticancéreux. Le montant des achats est ainsi passé de 40 millions de DH en 2011 à plus 100 millions en 2013. Nous avons, en outre, initié un système de livraison directe aux centres qui prennent en charge les patients cancéreux au niveau des différentes régions du Royaume. Ce mode de livraison nous a permis de lutter plus efficacement contre les déperditions des médicaments »,

a-t-il expliqué. Il a toutefois déploré l’indisponibilité de certains produits au Maroc qui complique parfois la prise en charge des patients cancéreux. Pour remédier à cette problématique, le Dr Karib a indiqué que le ministère de la Santé compte encourager les laboratoires pharmaceutiques à enregistrer les médicaments indisponibles. Il a également souligné que des Autorisations Temporaires d’Utilisation (ATU) ont déjà été accordées à certains produits pour permettre aux patients de disposer des médicaments nécessaires au protocole de traitement. D’autres thématiques non moins intéressantes ont été débattues lors du congrès, notamment les soins de support dans les pays en voie de développement, la vaccination de l’enfant atteint de cancer et la place de la santé bucco-dentaire en oncologie pédiatrique.

L’événement a été marqué par la remise de la bourse Laurette Fugain, initiée en collaboration avec le Groupe francoafricain d’Oncologie Pédiatrique, à Ulysse Ahako de l’hôpital Treichville d’Abidjan et Adja Gueyye de l’hôpital Le Dantec de Dakar, deux infirmiers qui ont présenté des

Dr Abderrahim KARIB

travaux visant à améliorer la prise en charge des enfants cancéreux. Les deux lauréats profiteront d’un stage de deux mois en France dans un hôpital de jour prenant en charge des patients d’hématooncologie ainsi que dans un service de pédiatrie générale.

CONGRÈS DU FORUM NATIONAL DES MÉDECINS

UNE ÉDITION ORIENTÉE VERS LA FORMATION PRATIQUE

L

a 10e édition du congrès du Forum national des médecins (FNM) a accordé une place de choix à la formation pratique des médecins généralistes. Des ateliers, symposiums et conférences, animés par plusieurs experts, consacrés à différentes thématiques médicales et axés sur les nouvelles approches thérapeutiques et les avancées médicales réalisées ces dernières années, notamment en matière de traitement de l’infertilité, de l’échographie

obstétricale et abdominale, ont permis aux participants d’actualiser leurs connaissances et de consolider leurs compétences. Il a été question également des premiers gestes de sauvetage destinés à réanimer les personnes en détresse et auxquels un atelier pratique a été consacré. Les congressistes ont pu découvrir les dernières recommandations en la matière, notamment l’inefficacité de la technique du « bouche-à-bouche » lorsqu’elle est couplée au massage cardiaque. Selon le Dr Mostafa

Chanaoui, président du FNM, l’objectif de ces activités est de contribuer à la formation continue des médecins généralistes, acteurs clés, selon lui, de tout système de santé. « La médecine n’est pas une discipline figée. Chaque jour apporte son lot de nouveautés qui imposent aux praticiens une remise à niveau de leurs connaissances. Sans une formation continue orientée vers la pratique, les médecins généralistes auront du mal à s’adapter aux bouleversements auxquels nous assistons dans la

médecine. D’autant qu’ils sont très souvent les premiers professionnels de santé en contact avec les patients », a-t-il indiqué. Outre l’actualité médicale et la formation continue, le congrès a été l’occasion d’évoquer la question de l’Ordre national des médecins dont les élections sont prévues le 22 juin prochain. Selon le Dr Chanaoui, il s’agit d’un événement marquant pour le secteur de la santé. Aussi, a-t-il invité tous les médecins à se mobiliser pour assurer sa réussite.

MAI. 2014 | #66 | DOCTINEWS | 21

22 | DOCTINEWS | #66 | MAI. 2014

Avec la collaboration du Pr Nadia ISMAILI Présidente de l'Association des dermatologues francophones

URTICAIRE CHRONIQUE

UN CHALLENGE POUR LE MÉDECIN L’urticaire chronique affecte 2 à 5 % de la population, avec une prédominance chez l’adulte jeune. Même si cette maladie de la peau est bénigne, elle impacte la qualité de vie des patients de par le caractère affichant des lésions et le prurit qu’elle génère. Son origine suscite encore de nombreuses interrogations.

récidivantes, soit sous forme de lésions permanentes. Les lésions se manifestent par des papules bien limitées, disséminées en petits éléments ou confluant en larges plaques. Les papules sont œdémateuses, érythémateuses, fugaces, migratrices et prurigineuses. Dans le cas d’urticaires profondes, ces dernières prennent l’apparence de tuméfactions fermes, pâles, plus douloureuses que prurigineuses.

Elles siègent essentiellement au niveau du visage (angiœdème), des mains et des pieds et peuvent mettre en jeu le pronostic vital lorsque l’atteinte est laryngée.

LA QUÊTE D’INFORMATIONS

P

eut-être trop longtemps considérée comme une pathologie banale, l’urticaire, et plus particulièrement l’urticaire chronique, a pourtant un impact non négligeable sur la qualité de vie des patients. Lorsqu’elle se déclare, cette maladie, dont la prévalence

est estimée à 2 à 5 %, dure en moyenne 3 à 5 ans. Cependant, 40 % des urticaires chroniques persisteront jusqu’à 10 ans et 20 % seront encore présentes au bout de 20 ans.

L’urticaire chronique se définit par la présence de lésions évoluant depuis plus de six semaines, soit sous forme de poussées

Le prurit est l'un des désagréments lié à l'urticaire chronique

La première phase de prise en charge pour le praticien consiste à mener un interrogatoire rigoureux. « Le médecin qui possède l’art de l’interrogatoire et sait tirer profit de l’examen clinique de son malade a indéniablement des avantages enviables pour déterminer la cause de l’urticaire chronique » (Beltrani-1996). L’anamnèse devra permettre de déterminer l’ancienneté de l’urticaire, la fréquence des poussées, la taille des lésions et les zones atteintes MAI. 2014 | #66 | DOCTINEWS | 23

URTICAIRE CHRONIQUE

UN CHALLENGE POUR LE MÉDECIN

ainsi que le caractère prurigineux des lésions. Le praticien s’intéressera également aux antécédents personnels et familiaux du patient, à la chronologie de la manifestation de l’urticaire, aux traitements médicamenteux éventuellement suivis par le patient ou aux prises occasionnelles, et s’attachera à identifier d’éventuels facteurs déclenchant tels que le froid, la chaleur, l’eau, l’effort ou la pression. L’interrogatoire portera également sur l’apparition de symptômes particuliers tels que la frilosité, la perte de cheveux, la prise de poids ou encore des épisodes fébriles, des troubles du transit, une altération de l’état général… qui pourraient orienter le diagnostic. Enfin, il sera utile de compléter l’entretien par des questions portant sur d’éventuels voyages à l’étranger, la présence d’animaux dans l’environnement du patient et notamment de chiens (toxocarose)…

L’EXAMEN CLINIQUE

L’examen clinique permettra ensuite de préciser une éventuelle étiologie et de poser un diagnostic différentiel si tel est le cas.

Certaines éruptions cutanées peuvent en effet prendre un aspect urticarien comme l’érythème polymorphe, la mastocytose chez l’enfant ou la pemphigoïde dont l’éruption œdémateuse prurigineuse peut précéder l’installation des lésions bulleuses caractéristiques.

Pour le médecin, il s’agit de vérifier le caractère ortié de l’éruption, la consistance, la taille, la forme et la couleur des papules et les contours. Dans de nombreux cas, l’interrogatoire et l’examen de l’éruption permettent de poser le diagnostic d’urticaire chronique dite simple ou spontanée sans qu’il

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URTICAIRES PHYSIQUES

PARTICULARITÉS À CONNAÎTRE Les urticaires physiques représentent jusqu’à 20 % des urticaires « chroniques ».

Les circonstances d’apparition décrites par le patient lors de l’interrogatoire permettent de les caractériser.

Urticaire retardée à la pression Cette variante de l’urticaire est caractérisée par des lésions éryhtémateuses et œdémateuses aux points de pression. Ces dernières peuvent ne pas ressembler aux lésions œdémateuses types. Parfois profondes, douloureuses, elles se retrouvent sur les pieds après la marche ou sur les fesses après être resté assis. Les lésions se présentent plusieurs heures après application de la pression dans la forme retard de cette urticaire.

Dermographisme Le dermographisme ou urticaire à la pression immédiate est caractérisé par des stries urticariennes œdémateuses, ortiées en regard des lésions de grattage. La moindre stimulation par grattage ou pression déclenche l’apparition de la lésion.

Urticaire au froid Forme d’urticaire induite par le froid, elle peut être immédiate ou retardée. Des érythèmes prurigineux et des nodules soit possible d’y associer une étiologie. La localisation peut aider à identifier le facteur déclenchant.

L’urticaire à pression retardée, par exemple, est principalement localisée sur les zones d’appui. Les lésions provoquées par l’urticaire cholinergique sont caractéristiques (voir encadré urticaires physiques : des particularités à connaître).

Dans d’autres cas, les symptômes associés orienteront vers une étiologie. Ainsi, lorsque l’éruption cutanée est accompagnée de manifestations digestives (gonflement des lèvres, du palais, de la langue, dysphagie), l’étiologie

œdémateux se produisent, particulièrement durant les saisons froides sur les parties non couvertes du corps. Les vents froids, les bains à l’eau froide ainsi que la consommation de liquides froids peuvent également avoir le même effet.

Urticaire solaire Forme rare d’urticaire physique, elle est déclenchée par l’action photo-allergique du rayonnement solaire sur la peau et caractérisée par une éruption œdémateuse transitoire du derme ou des tissus souscutanés dans les minutes suivant une exposition au soleil.

Urticaire cholinergique Cette urticaire se présente sous la forme de petites papules urticariennes de 1 à 5 mm de diamètre entourées d’un halo érythémateux. Elles prédominent généralement au niveau du tronc. L’urticaire cholinergique est déclenchée par la chaleur, la sudation et l’effort.

Urticaire aquagénique Rare, l’urticaire aquagénique est provoquée par le contact avec l’eau, quelle que soit sa température et sa salinité. Elle provoque des lésions similaires à celles de l’urticaire cholinergique. est alimentaire. En cas d’arthrite ou d’arthralgies, il y a lieu de suspecter une vasculite urticarienne ou une étiologie infectieuse ou encore autoimmune. La liste des étiologies est longue (voir encadré Urticaires chroniques : de multiples étiologies), mais 50 à 80 % des urticaires chroniques ne sont associées à aucune maladie sous-jacente et sont considérées comme idiopathiques. En conséquence, lorsque l’histoire clinique est typique d’une urticaire simple et que l’examen clinique est normal, il n’est pas conseillé de

URTICAIRE CHRONIQUE

UN CHALLENGE POUR LE MÉDECIN

réaliser un bilan para-clinique.

LE BILAN PARACLINIQUE AU CAS PAR CAS

En revanche, si l’urticaire persiste après la prise du traitement antihistaminique de première ligne, il est recommandé de prescrire un bilan de première intention avec numération de la formule sanguine, vitesse de sédimentation, dosage de la protéine de l’inflammation CRP, recherche d’anticorps anti-thyroglobuline et anti-thyroperoxydase, dosage de la thyréostimuline, parasitologie des selles et recherche des hépatites B et C. Le bilan de seconde intention inclura le dosage des facteurs du complément, une recherche des AntiCorps Anti-Nucléaires, le dosage du

rechercher un déficit en C1 estérase, responsable d’un œdème angioneurotique héréditaire ou acquis. Un angiœdème chronique de la face sans facteur favorisant doit faire rechercher une cause locale à l’aide d’un panoramique dentaire et d’un scanner des sinus ou d’explorations complémentaires en cas de point d’appel à l’examen clinique. Enfin, en cas d’urticaire systémique (vasculite urticarienne), une consultation dermatologique s’impose pour la réalisation de biopsies cutanées et d’un bilan complémentaire à la recherche d’une maladie de système.

Dans tous les cas, le bilan doit être orienté par le contexte épidémiologique et les données cliniques.

LE BILAN PARACLINIQUE N'A DE SENS QUE SI L'URTICAIRE PERSISTE APRÈS UN TRAITEMENT DE 1ère LIGNE CI estérase inhibiteur, la recherche du VIH selon le contexte. En fonction de l’orientation clinique, d’autres examens pourront être prescrits. Ainsi, devant une urticaire exclusivement déclenchée par le froid, il faudra rechercher la présence de cryoglobulines, de cryofibrinogènes ou des agglutinines froides (mais dans la majorité des cas, le bilan sera négatif). Devant des angioedèmes récidivants sans urticaire superficielle, il faut

L’ACTIVATION MASTOCYTAIRE

À ce jour, l’évolution des traitements s’appuie sur une meilleure compréhension de la physiopathologie de l’urticaire qui permet d’envisager de nouvelles cibles thérapeutiques en tenant compte des différentes étapes de l’activation mastocytaire.

Les mastocytes sont des cellules granuleuses présentes dans le derme de la peau. Elles

URTICAIRES CHRONIQUES

DE MULTIPLES ÉTIOLOGIES Maladies infectieuses -Syphilis secondaire ; -Infection à mycoplasma pneumoniae ; -Maladie de lyme ; -Infections à hélicobacter pylori ; - Foyers infectieux à streptocoques, à dermatophyte, à candida ; - Parasitoses : oxyures, trichocéphales, lamblises, amibiases, toxocara canis, ascaris, ankylostome, anguillule, hydatidose, filariose, shistosomiase…

Vasculites urticariennes et urticaire des maladies de système -Syndrome Mc Duffie ; -Lupus E systémique = urticaire 4 à 13 % des grandes séries ; -Sclérodermie systémique ; -Périarthrite noueuse ; -Sharp ; -Maladie de Still ; -Cryoglobulinémies ; -Maladie sérique ; -Hypothyroïdie et thyroïdite d’Hashimoto ; -Thyrotoxicose ; -Maladie périodique ; -Sd Gougerot Sjorgren ; -Sd Cogan.

Hémopathies et néoplasies -Hémopathies (maladie de Vaquez, leucémies) ; - Lymphomes (lymphadénite antio-immunoblastique, hodgkin, LMNH) ; -Cancers solides ; -Gammapathies monoclonales ; -Sd Schnitzler ; Déficits en inhibiteurs physiologiques -Déficit en alpha-1 entirypsine ; -Déficit en alpha-1 chymotripsine ; -Déficit en inhibiteur de la C1 estérase ; -Déficits congénitaux en C2 et C3.

Maladies diverses -Porphyrie cutanée tardive et autres porphyries ; -Mucoviscidose ; -Maladie cœliaque ; -Dermatomyosite ; -Mastocytose ; -Intolérance au stérilet en cuivre ; -Rôle d’un bridge dentaire.

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URTICAIRE CHRONIQUE

UN CHALLENGE POUR LE MÉDECIN

renferment des substances qui, une fois libérées après éclatement du mastocyte, génèrent les lésions d’urticaire. Ce mécanisme est identique à celui de la piqûre d’ortie dont les épines provoquent l’éclatement des mastocytes. Dans le cas d’une urticaire chronique, la fragilité des mastocytes est mise en avant, fragilité qui semblerait favorisée par un contexte d’atopie ou d’auto-immunité.

Plusieurs facteurs (alimentaires, médicamenteux, infectieux, physiques, psychologiques) dits « activateurs » conduisent à l’éclatement des mastocytes.

Dans certains cas, il peut s’agir d’une urticaire allergique qui met en jeu des IgE spécifiques d’un allergène. Mais l’urticaire allergique est aujourd’hui considérée comme rare et se présente souvent sous une forme grave.

Quelle que soit la voie d’activation des mastocytes, les trois étapes du processus d’activation sont clairement différenciées. La première étape, ou étape immédiate, est caractérisée par la libération immédiate d’histamine et se manifeste par l’apparition de l’érythème et parfois d’un œdème.

L’étape suivante, ou étape intermédiaire, intervient à trois heures après l’activation des mastocytes qui libèrent alors des prostaglandines et des leucotriènes responsables de l’inflammation. Enfin, l’étape tardive est caractérisée par la production de cytokines et chimiokines à six heures, à l’origine d’un infiltrat inflammatoire. Chacune d’elles constitue une cible 26 | DOCTINEWS | #66 | MAI. 2014

ALIMENTATION thérapeutique sur laquelle repose l’évolution des traitements.

LES PHASES DU TRAITEMENT

Selon les recommandations actuelles, le traitement de l’urticaire consiste, en première ligne, à prescrire des antihistaminiques anti-H1 non sédatifs de dernière génération. La prescription est en général de trois mois minimum et peut être prolongée pendant plusieurs années si nécessaire, au cours des poussées. Si, après deux semaines de traitement, l’urticaire ne régresse pas, la dose de l’antihistaminique devra être augmentée, jusqu’à quatre fois la dose initiale (hors AMM). En cas d’inefficacité deux à quatre semaines plus tard, l’ajout d’un antileucotriène est préconisé. Enfin, certaines urticaires, dites résistantes, nécessiteront de recourir aux ciclosporines ou aux antihistaminiques anti-H2, à la dapsone ou encore à des traitements issus de la

FAUT-IL FAIRE UN RÉGIME ?

En l’absence de preuve d’allergie, la mise en place d’un régime ne présenterait qu’un intérêt limité. Elle ne doit pas être systématique. Il faut savoir cependant que la consommation excessive d’aliments riches en histamines peut être à l’origine d’une fausse allergie alimentaire. Elle serait même la cause la plus fréquente d’urticaire chronique liée à l’ingestion d’aliments. Lorsqu’une fausse allergie est suspectée, l’éviction des aliments riches en histamine est donc préconisée.

Aliment riches en histamine en mg/g -Fromages fermentés jusqu’à 1330 ; -Conserves d’œufs de hareng fumé 350 ; -Conserves 10 à 350 ; -Saucisson 225 ; -Aliments fermentés (choucroute) 160 ; -Epinards 37,5 ; -Filets d’anchois 33 à 44 ; -Foie de porc 25 ; -Tomate 22 ; -Boissons fermentées (bière, vin) 20 ; -Conserves de thons 20 ; -Sardine 15,8 ; -Viandes 10 ; -Saumon 7,3 ; traitement bien conduit, l'avis du dermatologue est indispensable pour passer aux traitements de deuxième intention et éventuellement pousser les investigations.

LA FRAGILITÉ DES MASTOCYTES EST IMPLIQUÉE DANS LA SURVENUE DE L'UC biothérapie (omalizumab). A noter qu’en cas d’exacerbation de l’urticaire, il est possible de recourir aux corticoïdes par voie systémique, mais sur une courte période pour limiter le risque de dépendance (3 à 7 jours au maximum). Toutefois, en cas de résistances à un

L’ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE

Dans tous les cas, il est primordial d’instaurer un dialogue avec le patient et de l’informer sur sa pathologie. Il doit comprendre que le traitement n’est pas curatif,

mais qu’il a pour objectif de le soulager et qu’il doit être acteur dans la prise en charge. L’éducation thérapeutique est une composante majeure pour éviter notamment l’automédication, le grattage intensif et aider, peut-être, à identifier le (ou les) facteur exacerbant de la maladie. Le praticien, de son côté, doit souvent faire face à un patient exigeant, en quête de traitement curatif tant il est vrai que l’urticaire chronique, qui plus est lorsqu’il est résistant, affecte la qualité de vie (insomnie, dépression). Il lui incombe de bien mesurer le rapport bénéfice/risque du traitement, notamment lorsqu’il s’agit de prescrire des immunosuppresseurs.

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YVES

SOUTEYRAND L’Organisation mondiale de la santé et le Maroc entretiennent des relations de longue date. Ensemble, ils définissent tous les cinq ans une stratégie de coopération qui tient compte de priorités communes, appuyée par un programme budgétaire défini par biennie. Représentant de l'Organisation mondiale de la Santé au Maroc depuis le 1er décembre 2012, M. Yves Souteyrand fait le point sur cette coopération qui s’inscrit dans la continuité.

Doctinews. L’ouverture du

bureau de représentation de l’OMS au Maroc date de 1986. Cependant, les relations entre l’OMS et le Maroc sont plus anciennes puisque l’accord actuellement en vigueur date de 1961. Quel est l’objet de cet accord ?

M. Yves Souteyrand. L’accord actuellement en vigueur, signé en 1961, porte sur la fourniture d’une assistance technique de caractère consultatif. Il traduit le rôle de l’OMS qui consiste à apporter un appui technique au secteur de la santé des pays. L’OMS est en effet l’agence technique des Nations Unies dont la vocation est de proposer une expertise dans le domaine de la santé. Le ministère de la Santé est notre point d’entrée, mais notre champ d’intervention couvre l’ensemble du secteur de la santé et concerne tous les intervenants (société civile, parlementaires, départements ministériels…) dont l’activité est en lien direct avec ce secteur.

Comment s’articule la coopération ?

L’OMS et le Maroc définissent une stratégie de coopération à moyen terme qui porte sur une durée de cinq ans. Nous sommes actuellement en phase de 28 | DOCTINEWS | #66 | MAI. 2014

développement de la stratégie 2014-2019 puisque la précédente a pris fin en 2013. Parallèlement, l’OMS élabore un programme budgétaire par biennie, programme qui permet de répondre aux objectifs définis dans la stratégie. Nous venons d’entamer une nouvelle biennie avec la signature par monsieur le ministre de la Santé, en janvier 2014, d’un programme de travail conjoint.

Sur quoi s’appuie ce programme de travail et comment est-il défini ?

L’OMS est actuellement en phase de réforme. L’un des éléments importants de cette réforme vise à assurer que les priorités de travail soient définies par les pays

“ LE MAROC A LA CHANCE DE BÉNÉFICIER D’UN PROGRAMME DE QUALITÉ DANS LE DOMAINE DE LA LUTTE CONTRE LE CANCER ” M. Yves SOUTEYRAND Représentant de l’OMS au Maroc

eux-mêmes. L’Assemblée mondiale de l’OMS, qui réunit les ministres de la Santé des 194 états membres et constitue en quelque sorte le conseil d’administration de l’Organisation, a défini 23 secteurs d’activité prioritaires organisés en 5 catégories (maladies transmissibles, maladies non transmissibles, santé à tous les âges de la vie, systèmes de santé et surveillance, préparation et réponse). Par exemple, dans la catégorie maladies transmissibles figurent le VIH Sida, la tuberculose, la malaria, les maladies tropicales négligées et les maladies à prévention vaccinale. À partir de cette liste, il a été demandé aux pays de sélectionner au maximum 10 secteurs de programmes pour lesquels l’appui de l’OMS est le plus attendu et autour desquels est élaboré le programme. Pour la biennie 2014-2015, par exemple, le Maroc a choisi les maladies à prévention vaccinale dans la catégorie des maladies transmissibles. Il a opté, dans un autre secteur, pour les maladies non transmissibles et la santé mentale ou encore pour le renforcement de l’application du Règlement sanitaire international (RSI). L’idée consiste à proposer une liste de champs d’intervention large et d’engager une réflexion pour identifier les domaines où l’appui de l’OMS est le plus attendu

en évitant l’éparpillement dans un trop grand nombre de microprojets. Pour la biennie 2014-2015, le programme de travail entre l’OMS et le Maroc porte sur huit domaines, un peu plus en réalité, car l’OMS apporte son appui de manière récurrente dans des domaines comme la transfusion sanguine ou soutient des thèmes émergents comme celui du vieillissement et santé, par exemple.

À propos de la stratégie de coopération en cours de finalisation, quels seront, à votre avis, les principaux axes de travail ?

Le programme de travail dans le cadre de la stratégie de coopération s’élabore à la fois à partir des priorités du Maroc en matière de santé telles qu’elles sont définies dans la stratégie sectorielle 2012-2016 et des priorités de l’OMS validées par l’Assemblée mondiale de la santé : la couverture universelle en santé ; la lutte contre les maladies non transmissibles ; les déterminants économiques, sociaux et environnementaux de la santé ; la mise en œuvre du règlement sanitaire international (RSI) ; l’accès à des médicaments et produits de santé de qualité ; les objectifs du millénaire pour le développement (OMD). Elles correspondent largement aux priorités pour lesquelles la relation entre le Maroc et l’OMS est engagée à court et moyen terme. Ainsi, la lutte contre les maladies non transmissibles est désormais un domaine prioritaire pour le Maroc qui est en phase de transition épidémiologique. Le pays a connu des succès dans la lutte contre les maladies transmissibles : élimination de pathologies telles que la bilharziose, le paludisme ou la poliomyélite, une politique de vaccination performante, des succès dans la lutte contre le sida, une volonté politique pour lutter contre la tuberculose. Ces

résultats se traduisent dans les indicateurs de santé tels que, par exemple, l’augmentation de l’espérance de vie. Le revers de la médaille est l’émergence des maladies non transmissibles qui représentent 75 % de la mortalité au Maroc.

Ce pourcentage est-il particulièrement élevé ?

Ce pourcentage est un des plus élevés de la région, mais il n’est pas exceptionnel. Il faut essayer de contrôler les décès prématurés liés aux maladies non transmissibles et agir sur des facteurs tels que l’alimentation, l’obésité, la sédentarité, le tabagisme ou la consommation d’alcool. Il faut promouvoir les « modes de vie sain » pour mieux contrôler ces maladies. La prise en charge est également un volet sur lequel il faut intervenir.

Le Maroc a la chance de bénéficier d’un programme de qualité dans le domaine de la lutte contre le cancer mené avec la Fondation Lalla Salma de prévention et traitement des cancers qui a permis de hisser le pays au rang de ceux qui remportent de vrais succès.

D’autres pathologies, comme le diabète ou l’insuffisance rénale chronique, nécessitent des efforts de même nature. Il faut, d’autre part, intensifier les efforts de promotion de la santé et mettre en place des actions précises, ciblées, y compris dans le domaine de la lutte contre le tabac. Sur ce domaine, nous œuvrons afin que le Maroc, qui a signé dès 2004 la conventioncadre de lutte contre le tabac de l’OMS, la ratifie et devienne une des parties prenantes à cet important traité. Le Maroc est en effet l’un des très rares pays à ne pas l’avoir ratifiée. Des efforts ont été réalisés en matière de lutte contre le tabac, mais ils sont encore insuffisants. La ratification de la Convention donnerait une force juridique à l’engagement du Maroc dans ce domaine.

La couverture universelle en santé est une priorité pour l’OMS. Elle en est également une pour le Maroc. Quel est le champ d’intervention de l’OMS ?

La coopération entre l’OMS et le Maroc est importante dans ce domaine. La couverture universelle en santé, appelée couverture médicale de base au Maroc, repose sur trois piliers. Le premier concerne l’accès de toute la population à un dispositif de couverture du risque lié à la maladie. Au Maroc, il existe encore une catégorie de population qui n’est pas intégrée à un tel dispositif, celle des travailleurs indépendants et professions libérales.

Le deuxième pilier repose sur un accès aux soins qui n’affecte pas les ressources des usagers et n’engendre pas de dépenses catastrophiques en santé. Nous savons, aujourd’hui, que 53 % des dépenses en matière de santé sont directement supportées par le patient. Ce chiffre n’est pas exceptionnel comparativement à d’autres pays de même niveau de développement, mais il reste trop élevé. À noter toutefois qu’au Mexique, pays cité en exemple en matière de réussite dans le domaine de la couverture universelle, ce chiffre s’élève à 49 %.

Enfin, le troisième pilier porte sur une offre de services de qualité.

On sait que l’offre est quantitativement et qualitativement insuffisante dans la plupart des régions. Il faut intensifier la collaboration dans ce sens et l’OMS n’est pas le seul partenaire d’appui à la mise en place de la couverture universelle en santé au Maroc.

L’Union européenne, la Banque mondiale et la Banque africaine de développement apportent également un appui technique et budgétaire. Dans ce domaine, l’appui technique de l’OMS est surtout dirigé vers l’offre de services (panier de soins,

développement de la médecine de famille, accréditation des établissements de soin…).

Quels sont les autres axes de travail que vous avez identifiés ?

Nous allons continuer à apporter notre appui dans le domaine des déterminants sociaux de la santé et appuyer le ministère de la Santé à impliquer les autres départements sur cet aspect. Il s’agit de prendre en considération la dimension santé dans l’élaboration de toute politique publique. Le Maroc projette de créer une commission nationale sur les déterminants sociaux de la santé. De notre côté, nous allons déployer des instruments de mesure de l’impact des politiques publiques sur la santé, point de départ pour mettre en place des actions correctives.

Nous allons également continuer à accompagner le Maroc dans la mise en œuvre de la réforme de la santé publique. Cette réforme devrait se traduire par l’instauration d’une loi sur la santé publique et, si les autorités le décident, à la création d’une agence de la santé publique.

L’accompagnement technique de l’OMS porte notamment sur la production d’informations épidémiologiques de qualité et le renforcement des dispositifs de laboratoires afin de renforcer le système de veille sanitaire.

Priorités et continuité, telles sont, en quelque sorte, les bases de la coopération ?

Il est difficile de trancher entre passé récent, présent et futur car nous travaillons dans la continuité et tout ce qui a été entrepris continue de faire sens.

Si je prends, par exemple, la mortalité maternelle et infantile, la collaboration s’inscrit nécessairement dans la continuité. Le Maroc est un pays qui a fait des progrès considérables en matière de MAI. 2014 | #66 | DOCTINEWS | 29

réduction de la mortalité maternelle et infantile, mais les efforts doivent être encore renforcés pour garantir l’atteinte des objectifs 4 et 5 du millénaire pour le développement. Le Maroc a participé à une réunion organisée début 2013 à Dubaï avec huit autres pays de la région EMRO afin de définir un plan d’action opérationnel pour permettre l’atteinte de ces objectifs. Le ministère de la Santé a identifié, en collaboration avec l’OMS, l’Unicef et le FNUAP (Fonds des Nations Unies pour la population) les actions prioritaires à mener dans les 9 régions du Maroc les plus en retard afin de mettre à niveau la qualité des soins, la formation des professionnels, les systèmes de suivi de l’information… pour que les objectifs puissent être atteints dans ces régions et au niveau national.

Selon vous, le Maroc atteindra-t-il ces objectifs ?

L’échéance 2015 est proche et il reste encore des efforts à faire. Il est probable que l’objectif 4, lié à la mortalité infantile, sera atteint.

Concernant la mortalité maternelle (objectif 5), l’objectif sera également atteint en intensifiant les actions. Un taux de mortalité maternelle supérieur à 100 pour 100 000 femmes est trop élevé dans un pays comme le Maroc au regard de son niveau de développement. L’OMS est très impliquée, tout comme les autres agences des Nations Unies concernées. Il existe également une forte coopération avec l’Espagne.

Quoi qu’il en soit, tout ne s’arrêtera pas en 2015 car, je le répète, ces actions s’inscrivent dans la continuité. Il est déjà question d’objectifs post 2015.

La santé est actuellement au cœur des débats au Maroc. À quoi cette prise de conscience est-elle due ?

La demande de la population

30 | DOCTINEWS | #66 | MAI. 2014

est forte. Le printemps arabe, même s’il n’a pas eu la même ampleur au Maroc que dans d’autres régions, a donné un signal clair. L’accès à l’information s’est intensifié avec le développement des réseaux sociaux et les citoyens savent ce qui se passe ailleurs.

Ils attendent des autorités une réponse qui soit à la hauteur de ce qu’ils savent de l’extérieur.

Un élan fort a été donné au Maroc avec la nouvelle Constitution qui reconnaît le droit à la santé, et la 2e Conférence nationale de la santé (juillet 2013) ouverte par une Lettre de Sa Majesté qui a mis l’accent sur l’exigence de la couverture universelle en matière de santé.

La santé devient un élément fondamental du débat social. Je crois que tout le monde a

le déséquilibre risque d’augmenter les frustrations.

Parmi les priorités pour la biennie 2014-2015, le Maroc a notamment opté pour la mise à niveau du Règlement sanitaire international. La mise en œuvre de ce règlement, entré en vigueur en 2007, est une préoccupation majeure pour l’OMS. Quel en est l’objectif ?

Le Règlement sanitaire international constitue un cadre mondial qui vise à assurer que tous les pays prennent les mesures nécessaires pour limiter la propagation de risques sanitaires à dimension internationale. Il s’agit à la fois d’informer et de déployer un dispositif efficace pour protéger la population. Les risques liés à

IL FAUT S’ATTENDRE À CE QUE LES EXIGENCES ET LES REVENDICATIONS DES CITOYENS AUGMENTENT compris que la santé est un facteur de développement et pas uniquement une source de dépenses. La question est comment passe-t-on à la vitesse supérieure, d’autant que le secteur de la santé est en compétition avec d’autres secteurs pour l’octroi des budgets. Or, il faut s’attendre à ce que les exigences et les revendications des citoyens qui portent notamment sur la pénurie de ressources humaines et matérielles, sur les difficultés d’accessibilité géographique et financière (y compris la corruption) aux soins de santé, et sur la qualité des services rendus par les établissements de santé, augmentent. Avec la mise en place du Ramed, qui est une magnifique initiative, la demande de la population en services de soins va également s’accentuer. Si l’offre ne suit pas,

la santé ne s’inscrivent pas uniquement dans le contexte d’un seul pays. Les deux exemples les plus récents et actuels concernent l’épidémie liée au MERS Coronavirus qui a émergé en Arabie saoudite et l’épidémie liée au virus Ebola, essentiellement concentrée en Guinée, avec quelques cas identifiés au Libéria, en Sierra Léone et au Mali. Face à de tels risques, il est primordial que les états jouent le jeu de la transparence et qu’ils soient en mesure de déployer, avec l’appui des partenaires, les dispositifs nécessaires pour limiter les risques de propagation. À cet égard, le Maroc, où aucun cas de contamination par le virus Ebola n’a été enregistré, a mis en place un dispositif, notamment au niveau de l’aéroport de Casablanca, de surveillance

renforcée pour les voyageurs en provenance des pays à risque.

Les autorités marocaines sont très engagées dans ce domaine et, pour l’OMS, il importe que tous les pays le soient.

D’ailleurs, le RSI ne couvre pas que le risque épidémique, il s’étend à l’ensemble des risques sanitaires, par exemple, ceux liés à des événements chimiques et nucléaires.

Vous avez longtemps travaillé sur le volet VIH/ Sida au sein de l’OMS. Vous avez un peu plus haut des succès dans la lutte contre le Sida au Maroc. Pouvezvous étayer ?

Je dirais que le Maroc a bénéficié d’un contexte favorable pour la réponse au VIH, marqué par la présence d’une société civile très engagée, représentée notamment par l’Association de lutte contre le sida et sa présidente, le Pr Hakima Himmich, qui a joué un rôle de plaidoyer auprès des autorités pour une riposte forte à cette épidémie. Le Maroc a également mis en place un programme national de lutte de bonne qualité et le pays est aujourd’hui celui qui a le mieux répondu au problème de l’accès au traitement dans la région. Les efforts portent maintenant sur la prévention et le dépistage, car beaucoup de personnes porteuses du virus ne sont pas informées de leur statut. La dernière campagne lancée par le ministère a d’ailleurs permis de dépister un nombre important de cas de séropositivité.

L’intensification du dépistage va entraîner une montée en puissance des besoins en matière de traitement et donc une élévation du coût de la prise en charge, mais l’engagement des pouvoirs publics et les financements substantiels accordés par le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme devraient permettre d’y faire face.

MAI. 2014 | #66 | DOCTINEWS | 31

LA RÉFORME FISCALE AU MAROC

QUEL IMPACT POUR LA MÉDECINE LIBÉRALE ?

Partie intégrante de la réforme politique au Maroc, la réforme fiscale s’engage plus que jamais dans une dynamique de modernisation économique et de cohésion sociale. Les textes fiscaux qui s’imposent à l’exercice de la médecine libérale marquent de plus en plus un aspect d’alourdissement de la charge fiscale.

L

a fiscalité du médecin libéral a connu une mutation profonde suite au processus de réforme du système fiscal marocain adopté depuis 1984. Cependant, la nécessité d’une vision globale s’était faite de plus en plus sentir, conduisant à la tenue des premières assises nationales sur la fiscalité en novembre 1999 pour orienter le système fiscal vers une dynamique de modernisation afin de l’adapter aux nouvelles donnes de l’économie marocaine et aux meilleurs pratiques fiscales internationales. Ces assises ont permis de dévoiler les défaillances du système fiscal marocain et d’établir une feuille de route issue de la vision partagée pour instaurer une fiscalité soutenant la cohésion sociale et faisant face aux distorsions économiques et sociales.

DYNAMIQUE ET MODERNISATION

La réforme fiscale fut donc lancée en 1999, fondée sur les principales

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nouvelles assises nationales sur la fiscalité s’est inscrite dans la même vision déjà soutenue : le système fiscal doit relever les défis sur le plan et économique et social en cohérence avec les réformes institutionnelles et politiques engagées par le pays.

TVA SUR LES ACTES MÉDICAUX

recommandations issues des ces premières assises nationales sur la fiscalité. Depuis, les réalisations se sont succédé dans une vision de justice sociale et d’incitation économique. En 2007, un code général des impôts a été institué traduisant l’harmonisation et la simplification des textes fiscaux.

En 2009, la réduction de l’Impôt sur le revenu a été poursuivie et a fait l’objet d’un aménagement du barème de l’IR en 2009 et 2010 en vue d’augmenter le pouvoir d’achat des ménages.

En mai 2013, la tenue des

Par M. Said ANOUAR

Expert en fiscalité, inscrit à l’ordre des expertscomptables, région Paris-Ile de France, Directeur général de Med expertise.

La taxe sur la valeur ajoutée (TVA) constitue la première source de financement du budget de l’Etat et des collectivités territoriales qui bénéficie de 30 % de son produit. Dans l’étendue de son champ d’application, les textes de loi ont intégré l’activité médicale dans la catégorie des opérations imposables à taux réduit de 7 % sans droit à déduction. Cette définition apparue injuste a amené les médecins libéraux à mettre en place un forcing politique au parlement pour une éventuelle abrogation de l’imposition des actes et des prestations médicales au regard de la TVA et aux textes de la loi n° 30/85.

LA RÉFORME FISCALE AU MAROC QUEL IMPACT POUR LA MÉDECINE LIBÉRALE ?

Grâce à ces énormes efforts issus d’un véritable débat politique, la loi de finance 2001 a mis fin à la TVA sur les actes médicaux effectués dans le cadre légal de la médecine par les médecins, médecins dentistes, masseurs kinésithérapeutes, orthoptistes, orthophonistes et sages-femmes. Cette exonération a exclu les prestations médicales et actes médicaux effectués par les occupants de cliniques et de maisons de santé. Au regard de cette situation, le corps médical avait déchanté vis-à-vis de l’exemption annoncée par loi de Finances 2001. Il s’agissait clairement d’une aberration fiscale. La globalité et l’homogénéité de la mesure d’exonération sur l’ensemble des actes médicaux est atteinte grâce à la loi de Finances de 2002 qui accorde l’exonération à l’ensemble des actes médicaux, y compris les frais d’hospitalisation et les actes de laboratoires d’analyses médicales par le biais de l’article 7 de la loi 30/85, repris par l’article 91 du code général des impôts depuis 2008.

En clair, la disposition de l’exemption de la TVA sur les opérations et prestations médicales a été prise dans l’optique de sauvegarder la cohésion et l’équité sociale en accordant aux citoyens marocains un accès aux soins médicaux privés à des coûts supportables. Il est important de marquer l’ampleur de cette avancée en matière de rationalisation de la fiscalité

qui s’impose à l’exercice de la profession de médecine libérale.

IMPÔT SUR LE REVENU

La dernière révision à la baisse du taux de l’impôt sur le revenu qui a été validée par la loi de Finances de l’année 2010 a permis de diminuer l’IR de quelques points et d’augmenter la tranche d’exonération à la somme de 30 000 DH. Cette mesure vient soulager le médecin libéral dont le résultat bénéficiaire dégagé durant une année d’exercice est au-dessous des 80 000 DH.

taux marginal du barème de l’impôt sur le revenu était de 38 %. En 2013, l’Etat a baissé uniquement le taux d’IS à 10 % pour les personnes morales ayant un bénéfice fiscal inférieur à 300 000 DH, sans marquer la même mesure pour l’IR. Bien que très encourageante pour les sociétés concernées par le régime de l’IS, cette mesure d’incitation aurait dû être étendue au régime de l’IR dont dépend le médecin libéral. Car tel que conçu, le système fiscal conduit le contribuable personne physique (ce qui est le cas du médecin libéral) à supporter le

LA LOI DE FINANCES DE 2002 ACCORDE L’EXONÉRATION DE LA TVA À L’ENSEMBLE DES ACTES MÉDICAUX Le taux marginal de l’IR, passé à 38 %, est le taux le plus élevé de la liste des taux d’imposition de notre système fiscal. Conséquence, le médecin libéral qui dégage un bénéfice fiscal durant une année d’exercice allant à 180 001 DH doit acquitter à ce taux marginal un impôt sur le revenu de 44 000 DH. Cette aberration fiscale risque d’altérer le principe de transparence des comptes et de constituer une pression continue de la charge fiscale sur l’ensemble des charges de structures engagées dans le cabinet.

En 2010, l’impôt sur les sociétés était fixé à 30 %, et le

paiement de l’impôt pour les autres. Ainsi, on peut clairement constater aujourd’hui que le barème de l’IR devient régressivement progressif sous une étroite contradiction avec la justice fiscale.

COTISATION MINIMALE

Le droit fiscal soumet le médecin libéral en tant que professionnel libéral au sens des dispositions de l’article 144 du code général des impôts au paiement d’un droit dit cotisation minimale de l’impôt sur le revenu après écoulement d’une exonération triennale à compter de l’année

de début de son activité. Le taux de cette taxe est fixé à 6 % du chiffre d’affaires. Ce droit exigible doit être acquitté même en l’absence de résultat fiscal équivalent pouvant justifier sa substance et sa réalité. De toute évidence, il s’agit d’un droit exigible issu de la logique de convergence vers les recettes de l’Etat au détriment da la logique de rationalisation de l’exigibilité de l’impôt.

TAXE PROFESSIONNELLE

Parallèlement, la taxe professionnelle était l’un des volets révisés par la loi n°47-06 relative à la fiscalité des collectivités locales du 30.11.2007 (introduction de nouvelles mesures simplifiées d’assiette et de recouvrement servant à la détermination de la base d’imposition, de taux d’imposition et de la liquidation de la taxe professionnelle).

Ces mesures maintiennent l’exonération quinquennale à compter de l’année de début de l’activité. Au sens de l’article n° 7 de la loi 47/06 précitée, la taxe professionnelle est constituée par la valeur locative des éléments servant à l’exercice de la profession.

La valeur locative du cabinet médical est constituée de la valeur annuelle brute du bail en cas de location ou de la valeur estimée du local en cas d’appropriation, sans être inférieure à 3 % de son coût de revient. A cette valeur est ajoutée la valeur locative des aménagements, du matériel

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et le taux d’imposition touchant la profession de médecine libérale sont, de par leur incohérence, en pleine contradiction avec les objectifs et les bases de la réforme fiscale.

TAXE SUR LES SERVICES COMMUNAUX

médical, de l’outillage médical, du mobilier de bureau, du matériel informatique, soit 3 % de sa valeur d’acquisition. Sont exemptés le matériel de transport, les installations servant pour la canalisation d’électricité, l’eau potable et les télécommunications.

Conformément à l’article n°9 de la loi 47/06 précitée et à la nomenclature des activités annexées à cette loi, le médecin ou chirurgien exerçant sans infirmier ou infirmière ou aide est taxé à 20 % de la valeur locative professionnelle avec un droit minimum de 600 dirhams en zone urbaine et de 200 dirhams en zone rurale.

Par contre, le médecin ayant une clinique ou occupant plus de deux infirmiers ou infirmières est taxé à 30 % sur la base de la valeur locative professionnelle 34 | DOCTINEWS | #66 | MAI. 2014

avec un minimum de 1200 dirhams en zone urbaine et de 400 dirhams en zone rurale. La présente loi soumet le médecin libéral à une obligation déclarative portant la souscription de la déclaration de ces éléments imposables à la dite taxe avant le 1er février de l’année qui suit l’année de son installation.

En dépit des améliorations apportées par la loi 47/06 à la taxe professionnelle en matière de règles d’assiette et d’imposition, (changements de taux et reclassement des professions), le médecin libéral doit faire face à une autre taxe au taux de 30 % qui est le plus élevé des trois classes fixées par la nomenclature des activités. S’il est vrai que la réforme de la fiscalité locale avait bien introduit des simplifications dans son ensemble, la définition

La taxe sur les services communaux a, elle aussi, fait l’objet d’une révision à travers la loi n°47/06. Elle a fixé des mesures plus simplifiées en matière d’assiette d’imposition et de liquidation de cette taxe. Le médecin libéral est taxé au titre de la TSC à 10,5 % de la valeur locative professionnelle en zone urbaine et 6,5 % en périphérie urbaine. Les textes de cette loi précisent que le contribuable est taxé sur la base de la valeur locative relative seulement aux moyens de production, matériel et outillage s’il est locataire de son cabinet. Par contre, s’il est propriétaire de son cabinet, la valeur locative demeure la même valeur devant servir de base à la taxe professionnelle.

AUTO-DÉCLARATION ET AUTO-PAIEMENT

La loi de Finances 2014 vient soutenir les recommandations de la deuxième édition des Assises nationales sur la fiscalité de mai 2013 en apportant une nouveauté au traitement fiscal des professions libérales par institution du système d’auto-déclaration et d’autopaiement dont la liste sera ultérieurement fixée par la voie réglementaire.

Un minimum de droit de la cotisation minimale relatif à l’IR est fixé à 1.500 dirhams par cette loi et ce, à compter des exercices ouverts à partir du 01-01-2014.

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THÉRAPIE DE GROUPE

PARTAGER POUR MIEUX GÉRER

La thérapie de groupe correspond à une prise en charge d’un groupe de patients présentant une ou plusieurs difficultés communes. Pouvant être assurée par un ou plusieurs psychothérapeutes, elle est basée sur différentes techniques comme la verbalisation des émotions, le jeu de rôle et l’échange guidé entre les patients.

A

pparue dans les années cinquante aux Etats-Unis et issue de la psychanalyse, la thérapie de groupe est une approche thérapeutique destinée à aider le patient à surmonter ses difficultés psychiques à travers l’échange et les jeux de rôle. Son idée fondatrice est de faire profiter les patients de l’effet de groupe en les incitant à prendre conscience du fait que d’autres personnes partagent leur souffrance. Cette approche thérapeutique vise également à renforcer la volonté et l’engagement du patient à faire face à ses problématiques. Pour les spécialistes, le fait d’exprimer ses difficultés psychiques devant un groupe de personnes, dans des cas précis, a en effet un poids et un impact plus importants que lors d’une thérapie individuelle. À la différence de cette dernière, le patient peut recueillir instantanément les observations, voire les critiques des autres membres du groupe lors des échanges, une démarche qui lui permet d’adopter un nouveau regard sur sa difficulté psychique.

36 | DOCTINEWS | #66 | MAI. 2014

IDENTIFIER LES BESOINS DU PATIENT

Le champ d’intervention de la thérapie de groupe est très vaste et comprend, entre autres, les phobies, les difficultés d’habilité sociale et les addictions. Elle peut également être envisagée dans le cadre d’une prise en charge visant la réinsertion des personnes atteintes de pathologies psychiques lourdes, notamment les troubles psychotiques. Pour autant, elle ne doit être indiquée qu’après un entretien personnalisé conduit par le psychothérapeute afin de déterminer sa pertinence. Selon Sonia Benkabbou, psychologue clinicienne et psychothérapeute à

Avec la collaboration de Sonia Benkabbou Psychologue clinicienne et psychothérapeute à Casablanca

Casablanca, il s’agit d’une étape clé qui conditionne la réussite de la thérapie. « L’entretien préliminaire vise à la fois à déterminer le degré de motivation de la personne, à identifier ses besoins et à savoir si le groupe correspond réellement à ses attentes. Il est associé à des questionnaires qui permettent d’affiner les besoins thérapeutiques et peut varier en fonction de l’approche thérapeutique choisie et de l’orientation du psychothérapeute », explique-t-elle. Dans le cadre d’une thérapie cognitivocomportementale (TCC) de groupe, par exemple, cet entretien vise à identifier précisément les problématiques actuelles du patient selon le concept de l’« ici et maintenant », l’un des principes fondateurs de la TCC, et conduit à la rédaction de l’ « analyse fonctionnelle ». En fonction du nombre de difficultés auxquelles fait face le patient, plusieurs analyses fonctionnelles sont parfois nécessaires. « Un patient qui boit, fume et se drogue a besoin de trois analyses fonctionnelles différentes avant d’entamer la thérapie. Le procédé permet d’analyser les conséquences, aussi bien positives que négatives, de l’arrêt de ces trois

substances et aide le patient à identifier le type de dépendance qu’il souhaite combattre en premier. Plus l’analyse fonctionnelle est précise et exhaustive, meilleure sera la prise en charge du patient », indique Sonia Benkabbou.

IMPORTANCE DES JEUX DE RÔLE

Lorsque l’entretien préliminaire est réalisé et l’indication de la thérapie clairement posée, le patient est invité à rejoindre un groupe de personnes partageant les mêmes difficultés. Il est tenu de respecter certaines règles, rappelées au début de chaque séance par le psychothérapeute.

Il doit notamment veiller à respecter le temps de parole de chacun, être ponctuel et ne pas divulguer les discussions tenues au sein du groupe. Il doit, en outre, participer activement aux discussions lors des séances, et surtout aux jeux de rôle, un outil thérapeutique qui constitue l’un des piliers de la thérapie de groupe. « Lors des séances de thérapie de groupe, nous proposons, dans un premier temps, des jeux de rôle basés sur des thématiques inspirées de la

difficulté rencontrée par les patients. Au fil des séances, nous laissons la liberté aux patients de choisir eux-mêmes les sujets des discussions. L’objectif est de les aider à exprimer leurs émotions et de leur apprendre à mieux gérer les situations angoissantes. Les jeux de rôle sont ensuite commentés, et parfois même critiqués par les autres membres.

Le psychothérapeute doit toutefois veiller à ce que les réactions et les observations ne soient pas blessantes ou violentes à l’égard des acteurs », précise la praticienne. Par ailleurs, les jeux de rôle sont souvent associés à des exercices de mise en situation que le patient doit réaliser à l’extérieur. Ils sont destinés à évaluer sa réaction face à des situations pouvant exacerber sa difficulté dans la vie réelle.

REPRODUIRE À L’EXTÉRIEUR

Si, pour certains patients, les jeux de rôle effectués lors des séances de groupe constituent une véritable épreuve à surmonter, les exercices réalisés à l’extérieur le sont davantage, d’où l’importance de l’évaluation préalable, pour

éviter que le patient ne se retrouve en situation d’échec.

La difficulté découle du fait que les patients sont privés de toute assistance et doivent gérer seuls la situation. « Lors des séances de groupe, le patient évolue dans une sorte de cocon et fait face à des personnes qu’il connaît. Dans la vie réelle, il doit redoubler d’effort pour accomplir l’exercice demandé. Dans le cadre de la prise en charge d’une difficulté d’affirmation de soi, par exemple, le psychothérapeute peut demander au patient d’entrer dans une boulangerie pour acheter un pain au chocolat et de changer d’avis au moment où la boulangère le met dans le sachet.

Cet exercice peut se révéler extrêmement difficile pour un patient éprouvant des difficultés d’affirmation de soi », souligne Sonia Benkabbou. Le déroulement de l’exercice est ensuite raconté en détail lors de la séance suivante puis soumis à la discussion. Afin de pouvoir l’évaluer objectivement, le patient doit faire preuve de

sincérité et rapporter ce qui s’est réellement produit.

EVITER LES DÉRIVES

Pour aider les patients à réaliser des progrès et pouvoir agir sur leur comportement, les activités proposées, qu'elles soient effectuées à l'extérieur ou dans le cadre des ateliers de jeux de rôle, doivent absolument être encadrées par des praticiens qualifiés, ce qui est loin d'être le cas au Maroc. De l'avis des spécialistes, bon nombre de thérapies sont assurées par des personnes qui n'ont aucune formation en psychologie, ce qui peut conduire à des dérives, voire même à mettre la santé des patients en danger. Pour éviter ces risques, les spécialistes plaident pour un encadrement plus rigoureux à travers des garde-fous qui interdiraient aux personnes non qualifiées de pratiquer des thérapies de groupe. Il en va, expliquent-ils, de la santé des patients.

CONDUITE DE LA THÉRAPIE

DES PRÉALABLES À RESPECTER Pour que la thérapie de groupe fonctionne, l’homogénéité du groupe est essentielle. Les patients doivent nécessairement présenter les mêmes difficultés psychiques afin de faciliter les échanges et le partage entre les membres. Il est également important de limiter le nombre de participants à huit personnes, au maximum, afin d’offrir à chaque patient le temps nécessaire pour s’exprimer, d’autant que la séance dépasse rarement deux heures. En revanche, il n’existe pas de règle quant à la durée totale de la thérapie. Cette dernière dépend des objectifs thérapeutiques et du type de trouble dont souffre le patient. De même, le déroulement d’une séance de thérapie de groupe varie en fonction de son objectif. Une TCC de groupe est toujours guidée par le psychothérapeute, et les patients ont une liberté modérée à interagir entre eux. Pour une thérapie axée sur les habilités sociales, le thérapeute accorde plus de liberté aux patients pour qu’ils échangent entre eux, en veillant toujours à ce que le temps de parole de chacun soit respecté.

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RISQUE HÉMORRAGIQUE SOUS ANTI-VITAMINE K

EVALUATION ET PRÉVENTION

L’éducation thérapeutique du patient et de son entourage, la sensibilisation des différents intervenants médicaux et paramédicaux, le recours aux recommandations professionnelles de bon usage des AVK et aux logiciels d’aide à la surveillance de l’INR ont montré qu’ils permettent d’améliorer le suivi thérapeutique et de réduire l’iatrogénie des AVK. Afaf EL RHERBI(1), Aziza LAARJE(2), Siham HALLAB(2) (1) Centre Antipoison et de pharmacovigilance du Maroc (2) Service de Cardiologie, CHU IbnRochd

* CAPM : Centre Anti-poison et de Pharmacovigilance Marocain

VITAMINE K ET COAGULATION

La vitamine K intervient dans la synthèse de quatre facteurs de coagulation : la prothrombine (II), la proconvertine (VII), le facteur Stuart (X) et le facteur antihémophilique B (IX). La vitamine K intervient également dans la synthèse de la Protéine C et de la Protéine S, deux inhibiteurs physiologiques de la coagulation. Elle transforme les molécules d’acide glutamique de l’extrémité N terminale de la chaîne glyco-protéinique de chacun de ces facteurs en acide Gaba Carboxy-Glutamique, ce qui permet leur fixation sur les surfaces catalytiques phospholipidiques. En l’absence de vitamine K, les facteurs de la coagulation perdent leur activité et la vitesse de la coagulation est ralentie.

Il existe plusieurs catégories de vitamines K qui diffèrent par leur nature chimique. Le délai et la durée d’action de ces molécules sont fonction de la rapidité de leur absorption, de leur degré de liaison à l’albumine plasmatique, de leur affinité pour le récepteur hépatique et de la rapidité de leur catabolisme ; il existe des anticoagulants à demi-vie courte (acénocoumarol) et des anticoagulants à demi-vie longue (fluindione, warfarine) ; seul l’acénocoumarol Sintrom® est commercialisé au Maroc1.

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Médicament

Demi-vie (heures)

Posologie moyenne (mg/j)

Dose par comprimé (mg)

Couleur du comprimé

Comprimé sécable en

Durée d’action (heures)

Sintrom® Acénocoumarol

8-9

2-10

4

blanche

4

24-48

Le Centre Antipoison et de Pharmacovigilance du Maroc (CAPM) a reçu au courant du mois de mars 2014 la déclaration par courrier électronique d’un cas de décès par hémorragie cérébrale sous Anti-Vitamine K d’une dame de 53 ans, suivie depuis 2003 pour une fibrillation auriculaire. La patiente, dont le trouble de rythme était jusque-là très bien contrôlé sans aucune complication cardiaque ni comorbidité, succombe, après une hospitalisation de 5 jours en réanimation, à son accident vasculaire cérébral hémorragique.

DEUX CIRCONSTANCES DE SURVENUE

Les accidents hémorragiques des AntiVitamine K s’observent dans deux circonstances : soit le traitement peut faire saigner une lésion méconnue, par exemple un ulcère gastroduodénal, un fibrome utérin, un anévrisme cérébral, bien que le traitement soit parfaitement équilibré ; soit, et c’est le plus souvent le cas, l’accident témoigne d’un surdosage : INR>5. Plus l’INR est élevé, plus le risque hémorragique est grand. Certains facteurs

sont associés à un risque accru de surdosage : l’utilisation d’un nouveau médicament potentialisateur des AVK ; le non-respect des posologies ; un cancer avancé ; un épisode de diarrhée récent ; des difficultés d’alimentation orale et l’existence d’une insuffisance rénale.

L’utilisation du paracétamol est également significativement associée à un INR>6 . La fréquence des incidents hémorragiques mortels varie de 0.25 à 0.8 et celle des hémorragies graves de 1,1 à 4,9 % / patients / année, selon les séries publiées3.

EVALUATION DU RISQUE HÉMORRAGIQUE

Sur la base des différents facteurs de risque retenus au cours des études et méta-analyses, plusieurs scores ont été développés et validés pour évaluer le risque hémorragique des patients traités par anticoagulants. Nous citons, entre autres, le score de KUIJER chez les patients traités pour thrombose veineuse profonde, le score de RUIZ, et le score HEMORRHAGES 4 validé surtout chez les patients atteints de fibrillation atriale (FA).

PRÉVENTION DES HÉMORRAGIES SOUS AVK

La prévention du risque hémorragique au cours du traitement par les AVK se base sur trois axes principaux : lL a surveillance biologique du temps de Quick exprimé en INR ; lL ’Education thérapeutique du patient ; lL a formation du personnel soignant.

LA SURVEILLANCE BIOLOGIQUE

Chez les personnes saines, l'INR a des valeurs se situant entre 0,8 et 1,2. Chez les personnes traitées par anticoagulants oraux, la valeur cible de l'INR (celle souhaitée pour obtenir l’efficacité thérapeutique) est le plus souvent de 2,5 ; l'intervalle toléré est compris entre 2 et 3, mais il s'étend parfois jusqu'à 4 voire 4,5 en cas de prothèse cardiaque ou de prévention de thromboses artérielles. lU n bilan d’hémostase préthérapeutique est nécessaire pour dépister un trouble de la coagulation

qui pourrait contre-indiquer le traitement. l Pendant la phase d’équilibration : il faut demander un INR tous les 2 jours afin d’adapter la posologie ; par la suite, il faut demander un INR toutes les semaines, pendant le premier mois, puis deux fois par mois, pendant le mois suivant, puis tous les mois. l Devant le moindre signe clinique hémorragique évoquant un surdosage, devant tout épisode susceptible de modifier l’équilibre vitamine K-Anti-Vitamine K, un malade correctement informé doit demander un contrôle anticipé de son traitement.

EDUCATION DU PATIENT SOUS AVK l Il

faut enseigner au patient les règles du traitement et lui faire tenir à jour un carnet de traitement contenant les différentes consignes, l’indication du traitement, l’INR cible, le groupe sanguin, et les coordonnées des

différents médecins traitants ; y notera les résultats des surveillances et les médicaments éventuellement associés ; l I l doit connaître les signes d’alerte (gingivorragies, ecchymoses, hématurie) ; lU n patient correctement éduqué adhère mieux à son traitement ; l I l faut contrôler l’INR après introduction ou suppression de tout médicament associé susceptible d’interférer. l I l

LA FORMATION DU PERSONNEL SOIGNANT 5,6

Plusieurs études ont montré que la formation des équipes soignantes médicales et paramédicales intervenant dans la prise en charge du patient sous anti-vitamines K par la mise en place de recommandations, de guides de prescriptions intra-hospitalières et des guides de bon usage d’anticoagulants a permis d’améliorer de façon significative l’efficacité et la sécurité d’utilisation des AVK.

RÉFÉRENCES

1- Agence Nationale de l’Assurance Maladie : Guide des Médicaments Remboursables.

2- A. Perrin, Y. Rolland ; Traitement anticoagulant oral chez les patients âgés ; Annales de Gérontologie, vol 3, n° 3, septembre 2010.

3- Haute Autorité de Santé – 2008 ; SURDOSAGE ASYMPTOMATIQUE : Prise en charge des surdosages en Anti-Vitamines K, des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traités par Anti-Vitamines K en ville et en milieu hospitalier ; Recommandations professionnelles, avril 2008.

4- Gage BF, Yan Y, Milligan PE, Waterman AD, Culverhouse R, Rich MW, et al. ; Clinical classification schemes for predicting hemorrhage : results from the National; Registry of Atrial Fibrillation (NRAF). Am Heart J 2006 ; 151 : 713-9.

5- Bo S, Valpreda S, Scaglione L, et al. Implementing hospital guidelines improves ; warfarin use in non-valvular atrial fibrillation : a before-after study. BMC ; Public Health 2007 ; 7 : 203.

6- Siguret V, N’Guyen A, Harboun M, Chevallier A, Pautas E, Gouin-Thibault I, et al. Prescribing guidance pocket chart on the initiation of warfarin therapy in a geriatric hospital : a useful but challenging tool. Ann BiolClin2006 ; 64 : 245-51.

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ATLAS DE NEUROSCIENCES HUMAINES

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Pour étudier une discipline aussi complexe que les neurosciences, une compréhension solide des principales régions du système nerveux, et surtout de la manière selon laquelle elles sont hiérarchisées, est essentielle. Basé sur les illustrations de Franck Netter, dont les travaux sont devenus depuis de nombreuses décennies une référence en la matière, l’Atlas de neurosciences humaines explique l’organisation de l’ensemble du système nerveux et livre les clés d'un diagnostic réussi des pathologies neurologiques.

La deuxième édition de cet ouvrage intègre des mises à jour des données scientifiques et propose de nouvelles illustrations reflétant l’état actuel des connaissances, notamment en matière de structures nerveuses, des tissus de soutien, de la moelle spinale et du système nerveux périphérique. Elle comprend, en outre, des images radiologiques de grande qualité (coupes IRM de haute résolution coronales et axiales du tronc cérébral, angiographie IRM artérielle et veineuse, artériographie) qui permettent d’aborder les subtilités du système

QUI SONT LES COORDINATEURS DE L'OUVRAGE ?

David Felten : Professeur d'anatomie et de neurobiologie et directeur médical de l'Institut de recherche de l'hôpital William Beaumont, Royal Oak, Michigan ; Anil N. Shetty : Spécialiste en radiologie diagnostique à l'hôpital William Beaumont, Royal Oak, Michigan.

40 | DOCTINEWS | #66 | MAI. 2014

nerveux. Le livre reprend l’organisation de la première édition en trois parties. La première, dédiée à la présentation du système nerveux et constituant une introduction aux deux autres, inclut des chapitres sur les éléments clés des neurosciences tels que les neurones, le tronc cérébral, le cervelet et le système ventriculaire. La partie suivante aborde les différentes régions du système nerveux avec, notamment, les caractéristiques structurelles du système nerveux périphérique et de la moelle spinale. Les nombreuses corrélations cliniques présentées dans cette partie aident le lecteur à mieux se familiariser avec la vascularisation, élément clé dans la compréhension de certaines pathologies neurologiques telles que les accidents vasculaires cérébraux du tronc cérébral. Dans la dernière partie, les auteurs présentent les bases de la réalisation et de l’interprétation de l’examen neurologique. Il est question des systèmes sensoriels, moteurs, autonomes/ hypotalamiques/limbiques et des fonctions corticales supérieures dont l’organisation est décrite en détail. Chaque entrée des trois parties comprend, par ailleurs, des encadrés de physiopathologie qui soulignent les bases importantes pour l’examen clinique et aident à la compréhension des différentes pathologies neurologiques.

Grâce à son iconographie de qualité et à ses textes clairs et exhaustifs, l'« Atlas de neurosciences humaines » profitera aussi bien aux étudiants en médecine qu'aux praticiens qui souhaitent réactualiser leurs connaissances en matière de neurosciences.

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CONGRÈS

D’ICI

30

AU 31 MAI 2014

Expo Pharma 2014

Rabat

06

AU 7 JUIN 2014

Congrès national de la Société marocaine de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique Rabat

06

AU 7 JUIN 2014

Colloque national sur le diabète et la nutrition Rabat

13

AU 14 JUIN 2014

1ères Journées francophones et marocaines des plaies & cicatrisation et les 3es Journées franco marocaines de dermatologie et chirurgie esthétique Marrakech

http://cicatrisationmarrakech2014.com/

CONGRÈS

D’AILLEURS

29

AU 31 MAI 2014

Swiss European Congress of Longevity, Aesthesic and Regenerative Medicine Genève, Suisse www.seclarm.com

www.lmlcd.com

06

AU 7 JUIN 2014

Congrès international des pharmaciens Fès

11

AU 12 JUIN 2014

2e Congrès national d’informatique médicale Fès http://lim.fmpc.ac.ma/

10

AU 12 JUILLET 2014

Journées de pathologies digestives et uro-génitales Yamoussoukro, Côte d'ivoire http://synacassci.org/

10

AU 11 JUILLET 2014

Annual Scientific Meeting of the British Gynecological Cancer Society Londres, Royaume-Uni http://www.bgcsconference. com/

12

AU 17 JUILLET 2014

Alzheimers Association International Conference Copenhague, Danemark https://www.alz.org/aaic/

29

JUIN AU 3 JUILLET 2014

11th European Congress on Epileptology Stockholm, Suède www.epilepsystockholm2014.org

05

AU 9 JUILLET 2014

9th FENS Forum of Neuroscience Milan, Italie http://fens2014.neurosciences.asso.fr/

15

AU 19 JUILLET 2014

22nd Congress of the International Association for Cross-Cultural Psychology Reims, France http://www.iaccp2014.com/

Si vous avez des événements à annoncer, n'hésitez pas à nous informer :

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