Doctinews juillet 2014

MAGAZINE PROFESSIONNEL D’INFORMATION MÉDICALE

# 68 - JUILLET 2014

Dispensé de timbrage, Autorisation n° 1397 - www.doctinews.com

ALTERNATIVE

MÉDECINE PRÉDICTIVE

PRÉVOIR LE MAL AVANT SON APPARITION INTERVIEW

DOSSIER

ADDICTIONS AU CANNABIS

REPÉRER ET GUIDER

PR JAÂFAR HEIKEL

PRÉSIDENT DU COLLÈGE NATIONAL DES MÉDECINS GESTIONNAIRES

INSTITUTIONNEL COMITÉ DE COORDINATION MAROC POUR LE SIDA ET LA TUBERCULOSE PEU CONNU MAIS EFFICACE Pr Zoubida BOUAYAD

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ÉDITO

ROUTES MEURTRIÈRES Résultat, avec 4 000 décès chaque année et 12 000 blessés, le Maroc est classé au premier rang des pays arabes les plus meurtriers et 6e au niveau mondial. Pas de quoi être fier !

Les accidents de la route sont aujourd’hui reconnus à l’échelle mondiale comme un enjeu de santé publique à l’origine de pertes de capacité productive et de lourdes dépenses (médicales et sociales). Ils coûteraient au Maroc 14 milliards de dirhams chaque année, soit près de 2 % du PIB du Royaume. À qui incombe la responsabilité de cette hécatombe ? La réponse est sans détours. Elle nous incombe à tous !

Elle incombe d’abord au gouvernement chargé de rédiger et de faire respecter les lois, et chargé de déployer et d’entretenir l’infrastructure routière. Certains tronçons sont mal conçus et mal entretenus, ce n’est un secret pour personne.

Elle incombe ensuite aux usagers des routes qui manquent de civisme et adoptent des comportements souvent irresponsables mettant en danger la vie des autres.

Dépassements dangereux, feux grillés, panneaux de Ismaïl Berrada stop ou priorités à droite non respectés… qui n’a pas été témoin, un jour ou l’autre, de telles imprudences ? « Cinq personnes sont mortes et 1 339 Elle incombe également à la société qui néglige son rôle dans autres ont été blessées, dont 65 l’éducation et la sensibilisation à la sécurité routière. Le grièvement, dans 987 accidents de la permis à points est censé être un dispositif pédagogique en circulation survenus en périmètre urbain matière de sécurité routière. Peut-être ! Mais que dire de la durant la semaine allant du 23 au 29 pédagogie en matière d’apprentissage de la conduite au juin… ». « 24 personnes ont été tuées et 1 Maroc ?

256 autres blessées, dont 95 grièvement, Enfin, l’efficacité des secours et les moyens mis à disposition dans 930 accidents de la circulation pour intervenir sur les lieux des accidents sont bien survenus en périmètre urbain dans la évidemment à remettre en semaine du 16 au 22 juin question, non pas, cette fois-ci, 2014… ». « Quatorze pour éviter les accidents, mais pour personnes ont été tuées LES ACCIDENTS sauver des vies ! et 1.221 autres DE LA ROUTE En cette période de Ramadan où le blessées… », ainsi se nombre d’accidents augmente, et à SONT À suivent et se ressemblent l’approche des vacances où les les communiqués L'ORIGINE DE déplacements vont se multiplier, un hebdomadaires de la 4 000 DÉCÈS seul mot d’ordre est à retenir : Direction générale de la CHAQUE ANNÉE restons prudents et vigilants. sûreté nationale (DGSN) !

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JUILLET 2014 # 68

23

DOSSIER

ADDICTIONS AU CANNABIS REPÉRER ET GUIDER

08 FONDAMENTAUX

MORSURE DE SCORPION L’attitude du praticien

32 INSTITUTIONNEL

COMITÉ DE COORDINATION MAROC POUR LE SIDA ET LA TUBERCULOSE Peu connu mais efficace

36 ALTERNATIVE

MÉDECINE PRÉDICTIVE Prévoir le mal avant son apparition

INTERVIEW

08

PR JAÂFAR HEIKEL

MORSURE DE SCORPION

28 PRÉSIDENT DU COLLÈGE

NATIONAL DES MÉDECINS GESTIONNAIRES

06 FLASH

HÉMATO-ONCOLOGIE Hommage au Pr Saïd Benchekroun

18 ZOOM

36

FIBRILLATION ATRIALES Du nouveau dans la prévention du risque d’AVC MÉDECINE PRÉDICTIVE Directeur de publication et de la rédaction, Ismaïl BERRADA - Rédactrice en chef, Corinne LANGEVIN Journaliste, Chafik ETTOUBAJI - Secrétaire de rédaction, Amina LAHRICHI - Webmaster, Zoubir ADOUAY - Design et infographie, Yassir EL HABBI - Direction commerciale, A. BERRADA - Chef de publicité, Leila BAHAR

Impression, Idéale - DOCTINEWS est édité par Prestige diffusion, 81, avenue Mers Sultan, 5e étage, CP 20120, Casablanca. Tél. : +212 5 22 27 40 46/69 - Fax : +212 5 22 27 40 32 E-mail : contact@doctinews.com - Site : www.doctinews.com - Dossier de presse : 08/22 Dépôt légal : 2008 PE0049 - ISSN : 2028 00 92 - DOCTINEWS est tiré à 25.000 exemplaires 4 | DOCTINEWS | #68 | JUIL. 2014

38 PHARMACOVIGILANCE

GESTION DU DIABÈTE Vigilance pendant le Ramadan

40 SÉLECTION

NÉPHROLOGIE PÉDIATRIQUE Un guide africain dédié

ANGINIB

CO-ANGINIB Pour une protection Cardiovasculaire globale

Losartan

Losartan, Hydrochlorothiazide

ANGINIB COMPOSITION :Principe actif : Losartan sous forme de sel de potassium 50 mg. Excipients : Phosphate dibasique de calcium, Cellulose microcristalline, Silice colloïdale, Croscarmellose sodique, Stéarate de magnésium, Talc, Hydroxy propyle méthyle cellulose, Dioxyde de titane, Oxyde de fer rouge, Triacétine, Alcool isopropylique, Chlorure de méthylène.FORME PHARMACEUTIQUE ET PRESENTATIONS: Comprimés pelliculés, boite de 14, et 28.CLASSE PHARMACOTHERAPEUTIQUELe losartan appartient à un groupe de médicaments appelés antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II. L'angiotensine est une substance produite par votre organisme qui se lie aux récepteurs de la paroi des vaisseaux sanguins entraînant leur contraction. Cela induit une augmentation de la pression artérielle. Le losartan empêche la liaison de l'angiotensine II à ces récepteurs entraînant la dilatation des vaisseaux sanguins et une diminution de la pression artérielle. Le losartan ralentit la dégradation de la fonction rénale chez les patients ayant une pression artérielle élevée et un diabète de type 2.INDICATIONS THERAPEUTIQUES : ANGINIB® 50 mg est indiqué :Dans le traitement de l’hypertension artérielle essentielle chez les adultes et les enfants et adolescents âgés de 6 à 18 ans.Dans le traitement de l’atteinte rénale chez les patients adultes diabétiques de type 2, hypertendus, avec protéinurie ≥ 0,5 g/jour, dans le cadre d’un traitement antihypertenseur.Traitement de l’insuffisance cardiaque chronique chez les patients adultes, lorsque le traitement par inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) est inadapté en raison d’une intolérance (en particulier, la toux) ou d’une contre-indication. Le losartan ne doit pas être utilisé en traitement de relais chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque, stabilisés par un IEC. Les patients doivent avoir une fraction d’éjection ventriculaire gauche ≤ 40% et doivent être cliniquement stabilisés et sous un traitement régulier pour l’insuffisance cardiaque chronique.Réduction du risque d’accident vasculaire cérébral chez les patients adultes hypertendus présentant une hypertrophie ventriculaire gauche à l’électrocardiogramme.POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION : Mode d’administration : Administration par voie orale à jeun ou lors d’un repas.Posologie :La posologie habituelle est de 50 mg une fois par jour. Chez certains malades, l'augmentation de la posologie à 100 mg une fois par jour peut permettre d'accroître l'efficacité thérapeutique.Une posologie plus faible peut être indiquée en cas d'antécédents d'atteinte fonctionnelle hépatique.Chez le sujet âgé, l’insuffisant rénal même dialysé : la posologie initiale reste inchangée. ANGINIB® peut être associé à d'autres antihypertenseurs, en particulier les diurétiques (effet synergique additive partielle démontrée), les inhibiteurs calciques, les alpha ou bêtabloquants et les antihypertenseurs d'action centrale ainsi qu'avec l'insuline et les autres médicaments antidiabétiques couramment utilisés (sulfonylurées et inhibiteurs des glucosidases).L'effet sur la diminution de la pression artérielle atteint son maximum 3 à 6 semaines après le début du traitement ; Il est donc important de ne pas arrêter le traitement sans l'avis de votre médecin.Posologie chez les groupes de patients particuliersLe médecin pourra prescrire une dose plus faible, en particulier en début de traitement chez certains patients, comme ceux traités par des diurétiques à doses élevées, ou les patients insuffisants hépatiques ou les patients de plus de 75 ans. L'utilisation de losartan n'est pas recommandée chez les patients ayant une insuffisance hépatique grave.DANS TOUS LES CAS SE CONFORMER STRICTEMENT À L’ORDONNANCE DE VOTRE MEDECIN.CONTRE INDICATIONS :ANGINIB® est contre indiquée en cas de :-Hypersensibilité au losartan ou à l'un des excipients,-Insuffisance hépatique sévère,-Grossesse de plus de 3 mois. PRECAUTIONS D’EMPLOI ET MISES EN GARDE SPECIALES :Hypersensibilité Angio-oedème : il convient de surveiller étroitement les patients ayant des antécédents d'angio-œdème (gonflement du visage, des lèvres, de la gorge et/ou de la langue). Hypotension et déséquilibres hydroélectrolytiques : Une hypotension symptomatique peut survenir, particulièrement après la première dose et après une augmentation de la posologie, chez les patients qui présentent une hypovolémie et/ou une déplétion sodée, due(s) à un traitement diurétique intensif, un régime sans sel, des diarrhées ou des vomissements. Il convient de traiter ces pathologies avant l'administration du losartan ou d'instaurer le traitement à une posologie plus faible. Déséquilibres électrolytiques :Les déséquilibres électrolytiques sont fréquents et doivent être pris en compte chez les patients présentant une insuffisance rénale, qu'ils soient diabétiques ou non. Les concentrations plasmatiques de potassium ainsi que la clairance de la créatinine devront donc être étroitement surveillées, en particulier chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque et ayant une clairance de la créatinine comprise entre 30 et 50 ml/min.

Insuffisance hépatique :Compte tenu du risque d’augmentation significative des concentrations plasmatiques du losartan chez les patients cirrhotiques, une réduction de la posologie doit être envisagée chez les patients ayant des antécédents d'insuffisance hépatique. Insuffisance rénale : Comme avec d'autres médicaments qui affectent le système rénine-angiotensine-aldostérone, des augmentations de l'urémie et de la créatininémie ont également été rapportées chez des patients présentant une sténose bilatérale des artères rénales ou une sténose artérielle rénale sur rein unique ; ces modifications de la fonction rénale peuvent être réversibles à l'arrêt du traitement. Le losartan devra être utilisé avec prudence chez ces patients. Hyperaldostéronisme primaire :Les patients présentant un hyperaldostéronisme primaire ne sont généralement pas répondeurs aux traitements antihypertenseurs agissant par inhibition du système rénine-angiotensine. Le losartan ne devra donc pas être utilisé.Cardiopathie ischémique et maladie vasculaire cérébrale :Comme avec d'autres traitements antihypertenseurs, une baisse trop importante de la pression artérielle chez les patients atteints de cardiopathie ischémique et de maladie vasculaire cérébrale pourrait entraîner un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral. Insuffisance cardiaque : Chez les patients insuffisants cardiaques présentant ou non une insuffisance rénale sévère, le losartan ou l'association losartan - bêtabloquant doit être utilisé avec prudence. Sténose des valves aortique et mitrale, cardiomyopathie hypertrophique obstructive :Comme avec d'autres vasodilatateurs, une attention particulière est requise chez les patients atteints d'une sténose aortique ou mitrale, ou d'une cardiomyopathie hypertrophique obstructive. Enfants et adolescents :ANGINIB® 50 mg, comprimé pelliculé a été étudié chez les enfants. Pour plus d'informations, adressez-vous à votre médecin.L'utilisation de ANGINIB® 50 mg, comprimé pelliculé n'est pas recommandée chez les enfants atteints de problèmes rénaux ou hépatiques, ou chez les enfants âgés de moins de 6 ans, les données disponibles étant limitées chez ces patients.Autres mises en garde et précautions:Comme avec les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, le losartan et les autres antagonistes des récepteurs de l'angiotensine semblent être moins efficaces pour diminuer la pression artérielle chez les patients noirs que chez les autres patients , probablement en raison d'une prévalence plus élevée des concentrations en rénine basse dans la population noire hypertendue.EN CAS DE DOUTE IL EST INDISPENSABLE DE DEMANDER L’AVIS DE VOTRE MEDECIN.GROSSESSE ET ALLAITEMENT :Il est recommandé de ne pas utiliser le losartan pendant le 1er trimestre de la grossesse.Le losartan est contre-indiqué pendant les 2e et 3e trimestres de la grossesse . En cas de diagnostic de grossesse, le traitement par le losartan doit être arrêté immédiatement et, si nécessaire, un traitement alternatif sera débuté.En l'absence de données suffisantes, le losartan est déconseillé au cours de l'allaitement. EFFETS INDESIRABLES :Comme tous les médicaments, ANGINIB® est susceptible d'avoir des effets indésirables, bien que tout le monde n'y soit pas sujet.Fréquents: étourdissements, hypotension, faiblesse, fatigue, hypoglycémie, hyperkaliémie.Peu fréquents: somnolence, maux de tête, troubles du sommeil, palpitations, douleur dans la poitrine, baisse de la pression artérielle, hypotension orthostatique, dyspnée,douleurs abdominales, constipation opiniâtre, diarrhée, nausées, vomissements, éruption (urticaire), démangeaisons (prurit), rash, œdème.Rares: vascularite incluant purpura de Henoch-Schönlein, engourdissement ou picotements (paresthésies), évanouissement, fibrillation auriculaire, attaque cérébrale (AVC), hépatite, élévation du taux de l'alanine amino-transférase (ALAT), qui habituellement se normalise à l'arrêt du traitement.Rapportés: anémie, diminution du nombre de plaquettes, migraine, toux, anomalies de la fonction hépatique, douleurs musculaires et articulaires, modification de la fonction rénale (qui peut être réversible à l'arrêt du traitement) incluant insuffisance rénale, syndrome pseudo-grippal, élévation de l'urée dans le sang, de la créatinine et du potassium dans le sérum des patients en insuffisance cardiaque, douleur dorsale et infection urinaire; photosensibilité, rhabdomyolyse, impuissance, pancréatite, hyponatrémie, dépression, sensation générale de malaise, acouphènes.CONDUITE et UTILISATION DE MACHINES Les effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines n'ont pas été étudiés. Il est peu probable qu’ANGINIB® affecte votre aptitude à conduire ou à utiliser des machines. Cependant, les conducteurs de véhicules ou utilisateurs de machines doivent être avertis que les traitements antihypertenseurs peuvent parfois provoquer des étourdissements ou une somnolence, en particulier en début de traitement ou lors d'une augmentation de la posologie .INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES :Risque d'hypotension majoré avec : Autres antihypertenseurs, antidépresseurs tricycliques, antipsychotiques, baclofène et amifostine.Risque de diminution de l’effet hypotenseur avec : fluconazole, rifampicine et anti-inflammatoires non stéroïdiens (inhibiteurs sélectifs de la COX-2, acide acétylsalicylique utilisé à des doses anti-inflammatoires et AINS non sélectifs).Risque d’élévation de la kaliémie avec : Diurétiques épargneurs de potassium, l'héparine, de suppléments potassiques ou de substituts de sel contenant du potassium.Des augmentations réversibles de la lithémie avec ou sans phénomène toxique en cas de co-administration de lithium et antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II.AFIN D’EVITER D’EVENTUELLES INTERACTIONS ENTRE PLUSIEURS MEDICAMENTS VEUILLEZ INDIQUER A VOTRE MEDECIN TOUT AUTRE TRAITEMENT EN COURS, MEME OBTENU SANS ORDONNANCE.SURDOSAGE En cas de surdosage, contacter le Centre Anti-Poison du Maroc (05 37 68 64 64).CONSERVATION :A conserver à une température ≤ 30°C. Ne pas laisser à la portée des enfants.Tableau A (Liste I). ®

CO-ANGINIB COMPOSITION :Chaque comprimé contient:Losartan (DCI) potassique 50 mg.Hydrochlorothiazide (DCI) 12,5 mg.Excipients : Cellulose microcristalline, phosphate de calcium dibasique, silice colloïdale dioxyde, croscarmellose sodique, stéarate de magnésium, talc, hydroxypropylméthylcellulose, dioxyde de titane, oxyde de fer rouge, triacétine, alcool isopropylique, chlorure de méthylène.FORMES ET PRESENTATIONS:Comprimés pelliculés, boite de 30 et 60 comprimés sous strips.CLASSE PHARMACOTHERAPEUTIQUE :CO-ANGINIB® est une combinaison d'un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (losartan) et d'un diurétique hydrochlorothiazide).L'angiotensine II est une substance produite par votre organisme qui se lie aux récepteurs de la paroi des vaisseaux sanguins entraînant leur contraction. Cela induit une augmentation de la pression artérielle. Le losartan empêche la liaison de l'angiotensine II à ces récepteurs entraînant la dilatation des vaisseaux sanguins et une diminution de la pression artérielle. L'hydrochlorothiazide permet aux reins d'éliminer plus d'eau et de sels. Ceci contribue également à réduire la pression artérielle.INDICATIONS THERAPEUTIQUES : Traitement de l'hypertension artérielle essentielle chez les patients dont la pression artérielle n'est pas suffisamment contrôlée par une monothérapie. POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION :Voie orale.CO-ANGINIB® 50 mg/12,5 mg peut être pris pendant ou à distance des repas.La posologie habituelle pour la plupart des patients hypertendus est de 1 comprimé de CO-ANGINIB® 50 mg/12,5 mg une fois par jour pour contrôler votre pression artérielle sur une période de 24 heures. L'effet antihypertenseur maximal est atteint dans les 3 semaines suivant le début du traitement.Cette dose peut être augmentée à 2 comprimés une fois par jour. La dose maximum par jour est de 2 comprimés par jour de CO-ANGINIB® 50 mg/12,5 mg, comprimé pelliculé.Il est important de continuer à prendre CO-ANGINIB® 50 mg/12,5 mg aussi longtemps que votre médecin vous le prescrit, cela permettra un contrôle régulier de votre pression sanguine.SE CONFORMER STRICTEMENT A L’ORDONNANCE DE VOTRE MEDECIN.CONTRE INDICATIONS :Hypersensibilité au losartan, aux dérivés sulfamidés (tels que l'hydrochlorothiazide) ou à l'un des excipients.Hypokaliémie ou hypercalcémie résistante au traitement.Insuffisance hépatique sévère, cholestase et troubles obstructifs biliaires.Hyponatrémie réfractaire.Hyperuricémie symptomatique (goutte).2ème et 3ème trimestres de la grossesse Insuffisance rénale sévère (c'est-à-dire clairance de la créatinine < 30 ml/mn),Anurie. MISES EN GARDE ET PRECAUTIONS D’EMPLOI :Une attention particulière est requise chez les patients présentant :Angio-œdème : Une surveillance étroite est recommandée.Hypotension et hypovolémie : Il est recommandé de traiter ces pathologies avant l'administration de CO-ANGINIB® 50 mg/12,5 mg, comprimé pelliculé. Les électrolytes sériques doivent être contrôlés à intervalles réguliers en cas de diarrhée ou de vomissements intercurrents. Déséquilibres électrolytiques : les concentrations plasmatiques de potassium ainsi que la clairance de la créatinine devront être étroitement surveillées. Cette surveillance doit être renforcée en particulier chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque et ayant une clairance de la créatinine comprise entre 30 et 50 ml/mn.Insuffisance hépatique: CO-ANGINIB® 50 mg/12,5 mg, comprimé pelliculé doit être utilisé avec prudence chez les patients ayant des antécédents d'insuffisance hépatique légère à modérée ou une maladie hépatique évolutive.Insuffisance rénale : La prudence est recommandée lors de l’utilisation de CO-ANGINIB® 50 mg/12,5 mg, comprimé pelliculé chez les patients présentant une insuffisance cardiaque sévère ou une dysfonction rénale préexistante.Hyperaldostéronisme primaire : Les patients présentant un hyperaldostéronisme primaire ne sont généralement pas répondeurs aux traitements antihypertenseurs agissant par inhibition du système rénine-angiotensine. Les comprimés de CO-ANGINIB® ne devront donc pas être utilisés.Cardiopathie ischémique et maladie vasculaire cérébrale : Comme avec d'autres traitements antihypertenseurs, une baisse trop importante de la pression artérielle chez ces patients pourrait entraîner un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral. Insuffisance cardiaque, sténose des valves aortique et mitrale , cardiomyopathie hypertrophique obstructive.Diabète sucré : Les diurétiques thiazidiques peuvent altérer la tolérance au glucose. Il peut être nécessaire d’adapter la posologie des antidiabétiques.Antécédents d'allergies ou d'asthme bronchique ou d'un lupus érythémateux aigu disséminé GROSSESSE ET ALLAITEMENT : CO-ANGINIB® 50 mg/12,5 mg, comprimé pelliculé est déconseillé pendant les 12 premières semaines de la grossesse et absolument contre indiquée à partir de la 13e semaine. En cas de diagnostic de grossesse, le traitement par CO-ANGINIB® 50 mg/12,5 mg, comprimé pelliculé doit être arrêté immédiatement et, si nécessaire, un traitement alternatif sera débuté.L'utilisation de CO-ANGINIB® 50 mg/12,5 mg est déconseillée pendant l'allaitement. Il est préférable d'utiliser d'autres traitements ayant un profil de sécurité bien établi pendant l'allaitement..Utilisation chez les enfants et adolescentsIl n'y a pas de données sur l'utilisation de CO-ANGINIB® chez les enfants. Par conséquent, CO-ANGINIB® ne doit pas être donné aux enfants.Utilisation chez les personnes âgées.CO-ANGINIB® marche tout aussi bien et est tout aussi bien toléré par les patients adultes plus âgés et chez les patients adultes plus jeunes. La plupart des patients plus âgés ont besoin de la même dose que les patients plus jeunes.INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES : Les préparations à base de lithium ne doivent pas être prises simultanément avec CO-ANGINIB® 50 mg/12,5 mg, comprimé pelliculé sans contrôle étroit de votre médecin. Des précautions particulières (telles que contrôles sanguins) peuvent être appropriées si vous prenez des suppléments potassiques, substituts de sel contenant du potassium, des médicaments épargneurs de potassium, d'autres diurétiques, certains laxatifs, des médicaments pour le traitement de la goutte, des médicaments pour contrôler le rythme cardiaque ou pour le diabète (antidiabétiques oraux ou insuline). Il est aussi important pour votre médecin de savoir si vous prenez d'autres médicaments pour abaisser la pression sanguine, des stéroïdes, des médicaments pour le traitement du cancer, des antalgiques, des médicaments pour le traitement d'infections fongiques, des médicaments contre l'arthrose, des résines utilisées pour lutter contre un taux important de cholestérol telles que cholestyramine, des médicaments myorelaxants, des somnifères, des opioïdes tels que la morphine, des amines pressives telles que l'adrénaline ou d'autres médicaments de la même classe.Informez aussi votre médecin si vous devez recevoir des produits de contraste iodés.Aliments et boissons :Il est conseillé de ne pas boire d'alcool en prenant CO-ANGINIB® 50 mg/12,5 mg .Des quantités excessives de sel dans l'alimentation peuvent neutraliser l'effet de CO-ANGINIB® 50 mg/12,5 mg .IL FAUT SIGNALER SYSTEMATIQUEMENT TOUT AUTRE TRAITEMENT EN COURS A VOTRE MEDECIN OU A VOTRE PHARMACIEN.EFFETS INDESIRABLES :Comme tous les médicaments, CO-ANGINIB® 50 mg/12,5 mg, comprimé pelliculé est susceptible d'avoir des effets indésirables, bien que tout le monde n'y soit pas sujet.Si vous présentez une réaction allergique grave avec éruption cutanée, démangeaisons, gonflement du visage, des lèvres, de la bouche ou de la gorge qui peut entraîner des difficultés à avaler ou à respirer ; informez immédiatement votre médecin ou allez aux urgences de l'hôpital le plus proche.C'est un effet secondaire grave mais rare. Vous pouvez avoir besoin de soins médicaux ou d'une hospitalisation en urgence.Ont été rapportés :Fréquents : toux, infection des voies respiratoires supérieures, congestion du nez, sinusite, diarrhée, douleur abdominale, nausées, indigestion, douleurs musculaires ou crampes, douleur de la jambe, douleur dorsale, insomnie, maux de tête, étourdissement, faiblesse, fatigue, douleurs thoraciques, augmentation des taux de potassium (pouvant entraîner un rythme cardiaque anormal), diminution de l'hémoglobine.Peu fréquents : anémie, boutons rouges ou marrons sur la peau (parfois particulièrement sur les pieds, les jambes, les bras et sur les fesses, avec douleur des articulations, gonflement des mains et des pieds, et douleurs de l'estomac), diminution des globules blancs, problème de coagulation et bleus, perte d'appétit, augmentation du taux d'acide urique et crise de goutte, augmentation du taux de sucre sanguin, taux anormaux d'électrolytes dans le sang. anxiété, nervosité, troubles paniques (attaques de panique récurrentes), confusion, dépression, rêves anormaux, troubles du sommeil, somnolence, troubles de la mémoire, picotements ou sensations similaires, douleurs dans les extrémités, tremblements, migraine, évanouissement, vision trouble, sensation de brûlure ou de picotement dans les yeux, conjonctivite, dégradation de la vision, vision jaune, tintements, bourdonnements, grondement ou cliquetis dans les oreilles, pression sanguine basse qui peut être associée à des changements posturaux (sensation de tête légère ou faiblesse en se levant, angine de poitrine (douleur thoracique), battements du cœur anormaux, accident vasculaire cérébral (accident ischémique transitoire), attaque cardiaque, palpitations, inflammation des vaisseaux sanguins qui est souvent associée à une éruption cutanée ou des bleus, mal de gorge, essoufflement, bronchite, pneumonie, difficulté à respirer, saignement de nez, écoulement nasal, congestion, constipation, flatulence, troubles gastriques, spasmes de l'estomac, vomissements, sécheresse de la bouche, inflammation des glandes salivaires, mal de dents, jaunisse (jaunissement des yeux et de la peau), inflammation du pancréas, urticaire, démangeaisons, inflammation de la peau, éruption cutanée, rougeurs de la peau, hypersensibilité à la lumière, peau sèche, bouffées de chaleur, transpiration, perte de cheveux, douleur dans les bras, épaules, hanches, genoux ou autres articulations, gonflement des articulations, raideur, faiblesse musculaire, mictions fréquentes y compris la nuit, anomalies de la fonction rénale, y compris l'inflammation des reins, infection urinaire, sucre dans les urines, diminution de l'appétit sexuel, impuissance, gonflement du visage, fièvre.Rares: Hépatite, anomalies de la fonction hépatique.Il EST CONSEILLE DE MENTIONNER TOUT EFFET INDESIRABLE A VOTRE MEDECIN OU A VOTRE PHARMACIEN. CONDUITE DE VEHICULES ET UTILISATION DE MACHINES:Les conducteurs de véhicules ou utilisateurs de machines doivent être avertis que les traitements antihypertenseurs peuvent parfois provoquer des étourdissements ou une somnolence, en particulier en début de traitement ou lors d'une augmentation de la posologie. Lors de l'initiation du traitement par ce médicament, vous ne devez pas pratiquer d'activités demandant une attention particulière (telles que la conduite d'une voiture ou l'utilisation de machines dangereuses) tant que vous ne savez pas comment vous tolérez ce médicament.SURDOSAGE : En cas de surdosage, contacter le Centre Anti-Poison du Maroc (05 37 68 64 64).Un surdosage peut provoquer une chute de la pression sanguine, des palpitations, un ralentissement du pouls, des changements de la composition du sang et une déshydratation.CONSERVATION : A conserver à une température ne dépassant pas 30°C en récipient bien fermé.Ne jamais laisser à la portée des enfants.Liste I (Tableau A) ®

h.i

JUIL. 2014 S.A. au capital de 37 224 500.00 Dh • IF : 03301468 • R.C : 28431 • CNSS : 1294115 • PAT : 26162100 Usine : RS 203, Route Akreuch, OUM AZZA, BP 4491, 12 100 AIN EL AOUDA • Tél : 05 37 74 82 84 / 85 / 86 • Fax : 05 37 74 86 39 • phi@phi.ma • www.phi.ma Magasin : Bd. Moulay Slimane Parc d’activités Oukacha1 C14 Aïn Sebaa, CASABLANCA • Tél : 05 22 67 43 18 / 19 • Fax : 05 22 67 43 20

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FLASH HÉMATO-ONCOLOGIE

HOMMAGE AU PR SAÏD BENCHEKROUN Un vibrant hommage a été rendu le 25 juin dernier au Pr Saïd Benchekroun à l’occasion de son départ à la retraite. Quel que soit l’ami(e), le ou la collègue, le confrère ou la consoeur qui s’est exprimé au cours de cet hommage -ils étaient nombreux à s’être déplacés-, tous ont décrit un grand homme, doté de qualités humaines exceptionnelles. Humilité, modestie, simplicité, courage, persévérance, dévouement dans le travail, bonté de cœur, générosité, abnégation, sincérité, respect des valeurs… ces qualificatifs ont marqué chacun des témoignages de reconnaissance pour l’homme et le travail accompli dans le domaine de l’hémato-oncologie.

Chef du service hématologie et oncologie pédiatrique depuis 1996, le Pr Saïd Benchekroun a introduit l’hématologie clinique au Maroc grâce au soutien de feue Noufissa Benchemsi, avec qui il a développé les premières formations en hématologie. Dès 1981, ils avaient également créé ensemble l’association marocaine de lutte contre les maladies du sang, rebaptisée AGIR en 1996. Le Pr Benchekroun a par ailleurs doté le service d’hémato-oncologie de la 1ère unité de greffe de moelle osseuse du Maroc, et la cérémonie a été marquée par l’hommage rendu par l’un de ses jeunes patients, aujourd’hui guéri grâce à une greffe de moelle.

« STRESSÉ ? SORS TON JOKER »

UN OUVRAGE DÉDIÉ À LA GESTION DU STRESS

C

omment bien gérer son stress ? Telle est la question à laquelle tente d’apporter des réponses le nouvel ouvrage rédigé par Souad Filal et Ghita Filal, respectivement psychosociologue et psychologue du travail.

Intitulé Stressé ? Sors ton Joker !, le livre, paru aux Editions De Boeck en mai 2014, propose de nombreux exercices destinés à prévenir et/ou guérir les effets déstabilisants du stress et à restaurer un meilleur équilibre de l’écosystème intérieur en mobilisant les capacités d’auto-guérison intrinsèques à chacun. A travers une approche originale, mettant en scène un personnage imaginaire surnommé Joker, les deux auteures invitent le lecteur à un fabuleux voyage intérieur à la recherche de ses forces insoupçonnées et livrent, au fil des pages, le sésame qui lui permet de devenir lui-même un héros du stress. L’ouvrage est livré avec un CD audio de relaxation et de techniques de protection mentale ainsi qu’un jeu de 50 cartes Jokers détachables pour mieux piloter le stress au travail et dans la vie privée. Il est à noter que les droits d’auteur du livre financeront le projet d’un centre de prise en charge de la dépression où les personnes démunies pourront être gracieusement soignées.

Pr Saïd Benchekroun

ULTRA SOUND PATROL

LA 3 G POUR RÉDUIRE LA MORTALITÉ MATERNELLE

Les partenaires du projet Ultra Sound Patrol

La société Qualcomm, à travers son initiative Qualcomm® Wireless ReachTM, et Trice Imaging, une entreprise d'imagerie médicale mobile, ont annoncé le 23 juin dernier les résultats de leur projet 3G collaboratif « Mobile Ultrasound Patrol ». Réalisé en collaboration avec Fujifilm SonoSite et la division Xperia smartphone de Sony Corporation, cette initiative vise à améliorer la détection précoce et le traitement des principales causes de mortalité maternelle dans les pays en voie de développement, dont le Maroc.

Pour atteindre cet objectif, les initiateurs de ce projet on eu recours à des échographes portables, aux smartphones, aux phablettes 3G compatibles, ainsi qu’à un logiciel de diagnostic à distance et une connexion 3G. Le projet a été mené dans les villages d’Oulmes, Boulemane et Ribat el Kheir et a permis, entre autres, de réduire le temps de la livraison des données médicales pour examen de quatre jours à deux secondes et de baisser le délai d’attente du patient pour recevoir un avis médical de deux semaines à moins de 24 heures. Les médecins qui ont pris part au projet ont, en outre, signalé une augmentation du nombre d’accouchements dans les maisons de soins, ce qui a permis de réduire le risque de complications liés aux accouchements à domicile.

VACCINOLOGIE

UN DU À LA FACULTÉ DE MARRAKECH La Faculté de médecine et de pharmacie de Marrakech annonce le début des inscriptions au diplôme inter-universitaire de vaccinologie 2014-2015. Cette formation, dirigée par le Pr Mohammed Bouskraoui, est destinée à tous les acteurs de santé impliqués dans la recherche en vaccinologie ou le développement clinique de vaccins, la conception et l'exécution de programmes vaccinaux, la surveillance des maladies à prévention vaccinale, l'évaluation de l'efficacité vaccinale, la vaccinovigilance ainsi que la pratique vaccinale. L’enseignement sera assuré via Internet et présence au cours (60 heures). L’accès au site internet se fera à 6 | DOCTINEWS | #68 | JUIL. 2014

partir d’un code d’accès attribué à chaque étudiant et les cours seront mis en ligne sous forme d’un diaporama accompagné d'une bande sonore. Tout au long de l’année, les candidats pourront bénéficier d’un forum interactif et assisteront à des séances de tutorat qui leur permettront de poser des questions et d’apporter les éclaircissements nécessaires au suivi des cours. Les personnes intéressées par cette formation devront s'inscrire avant fin septembre 2014 en contactant le secrétariat de la formation continue de la Faculté de médecine et de pharmacie de Marrakech.

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MORSURE DE SCORPION

L’ATTITUDE DU PRATICIEN

Chaque année à l’origine de décès, les morsures de scorpion doivent faire l’objet d’une prise en charge adaptée aussi bien sur place que pendant le transfert et dès l’arrivée à l’hôpital, en tenant compte de la sévérité de l’envenimation classée en trois grades. Explications.

L

es morsures scorpioniques représentent une vraie problématique de santé publique durant les périodes chaudes. En effet, selon les données épidémiologiques établies par le Centre Anti-Poison et de Pharmacovigilance du Maroc (CAPM), la piqûre de scorpion occupe la première place parmi les différentes intoxications (30-50 %) avec un taux d’incidence annuel de 1,2 ‰, variable de 0 à 2,60 ‰, selon les régions. Chaque année, quatre décès sont notifiés pour 1 000 piqûres dont 90 % sont rapportées chez les enfants âgés de moins de 15 ans.

Les scorpions du Maroc

Dans le monde, il existerait plus de 1 500 espèces recensées. Au Maroc, la biodiversité du scorpion est représentée par 3 familles chactidae, scorpionidae et buthidae (photos ci-dessous), 8 genres, 15 espèces et 45 sous-espèces. La famille des Buthidae est la seule qui possède les formes à venin mortel pour l’homme. L’Androctonus Mauretanicus et Buthus Occitanus sont les espèces les plus répandues et les plus redoutables, particulièrement dans les régions de Marrakech Tensift Al Haouz, Doukkala Abda, Tadla Azilal, Chaouia Ouardigha, Souss Massa Draa et Fès Boulmane. l Plus de 100 toxines appartenant à différentes espèces ont été à ce jour isolées. Elles ont la particularité d’un grand 8 | DOCTINEWS | #68 | JUIL. 2014

spécifiques des canaux Na+, K+, Ca++, et plus récemment Cl-. l La réponse cardiovasculaire de l’organisme à l’envenimation scorpionique se produit en deux phases : la première, vasculaire périphérique, est secondaire à la libération massive des catécholamines et d’autres peptides vasoconstricteurs. La seconde consiste en des modifications structurales, morphologiques et fonctionnelles de la performance du myocarde.

Manifestations cliniques polymorphisme biochimique et antigénique empêchant l’élaboration d’anticorps (sérums anti-scorpioniques) ou d’anatoxine (vaccins) universels.

Les composants actifs des venins de scorpions sont des neurotoxines peptidiques qui assurent l'essentiel de la toxicité du venin. Les toxines extraites sont de petites protéines connues pour affecter la perméabilité aux ions des membranes des cellules.

Quatre grandes familles de toxines ont été décrites, Chactidae

Par le Dr Mohamed CHANI Professeur d’oxyologie option médecine d’urgence, service des urgences de l’hôpital militaire d’instruction Mohammed V, Rabat

Scorpionidae

Le tableau clinique de la piqûre de scorpion se résume à des manifestations locorégionales (90 % des cas). Le délai d’apparition des symptômes est d’environ deux heures après l'injection de venin. La sévérité de l'envenimation scorpionique est classée selon trois grade (tableau page suivante).

Conduite à tenir sur place

Ce qu’il ne faut pas faire l Scarification, succion, application de substances diverses ; l Recourir aux moyens traditionnels (gaz, brûlures, henné...) ; Buthidae

5 mg

5 mg 14 COMPRIMÉS

5 mg

10 mg 14 COMPRIMÉS

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PHYSIOPATHOLOGIE DES TOXINES SCORPIONIQUES

ENVENIMATION SCORPIONIQUE Décharge de catécholamines et peptides vasoconstricteurs

Adrénaline Noradrénaline Neuropeptides Y

Syndrome muscarinique Sialorrhée, hypersudation, troubles digestifs…

Perturbations hémodynamiques Phase 1 VC périphérique Elévation TA + OAP Défaillance cardiaque Etat de choc Insuffisance cardiaque OAP cardiogénique

Phase 2

Myocardite - Adrénergique ?

- Toxique ?

- Ischémique ?

Efurgences.net lM ettre

un garrot ; des corticoïdes ; lU tiliser des antihistaminiques ou des antibiotiques. lD onner

Ce qu’il faut faire lS oigner immédiatement la porte d’entrée (plaie) : rincer et nettoyer rigoureusement avec de l’eau et du savon ordinaire, puis désinfecter avec une solution antiseptique (Bétadine®, Dakin®) et éviter l’alcool ou l’éther qui favorisent le saignement et la diffusion du venin ; l Maintenir la victime au repos strict, en position allongée en décubitus dorsal ou latéral gauche (position de sécurité) en cas de nausées ou de vomissements pour éviter l’inhalation du liquide gastrique ; lE nfin, veiller à installer une

voie veineuse et passer une perfusion de sérum physiologique durant le transport du patient vers un centre hospitalier ; lL e maximum de renseignements concernant les circonstances de survenue (identification du patient, lieu de l’incident, date et heure de survenue, nature du scorpion en cause, mesures effectuées sur place …) seront soigneusement rapportés par écrit.

Selon les grades I : piqûre simple sans envenimation (85 % des cas) - Antalgique. Paracétamol (Perfalgan) 1g en miniperfusion. lG rade II : envenimation - En cas de vomissements et de douleurs abdominales, un antiémétique Clopram lG rade

(Primperan), 1 ampoule en IVD et un antispasmodique non atropinique (Spasfon) 1 ampoule en IVD. l Grade III : caractérisé par des signes de détresse vitale (3 % environ) : - En cas de convulsions, Diazépam 5 à 10 mg en IVD et position latérale de sécurité ; - En cas d’hypertension artérielle menaçante, Nicardipine (Loxen) 1 à 2 mg en IVD en bolus à répéter toutes les 5 à 10 mn.

En cas de détresse vitale l Etat de Choc (hypotension artérielle, tachycardie), Dobutamine en pousse seringue électrique 7ug/Kg/ mn à augmenter par paliers de 2ug/mn toute les 15mn jusqu’à 20ug/mn en fonction de la TA et FC plus un remplissage vasculaire prudent par du sérum physiologique 9 pour mille : 5 mg/kg chez l’enfant et 250 ml chez l’adulte à passer en 30 mn sous contrôle de la TA et la FC. l Œdème aigu du poumon (polypnée supérieure à 30 cycles/mn, sueurs, cyanose, Sa02 inférieur à 90 % et râles crépitant à l’auscultation) : Dobutamine en PSE et ventilation au masque CPAP, diurétique (Furosémide)… l Trouble de conscience : coma Glasgow inférieur à 9 sur 15 : ventilation artificielle contrôlée sous intubation.

Le transfert doit être urgent, médicalisé et systématique.

Dès réception du patient, il

TABLEAU

GRADUATION CLINIQUE DES PATIENTS PIQUÉS PAR LE SCORPION Grade I

Symptomatologie immédiate, locale, isolée au point d’inoculation (douleur, rougeur, engourdissement local …).

Grade II

Présence d’un ou de plusieurs stigmates de réaction clinique généralisée : T>38°C, manifestations digestives : nausées, vomissements, diarrhées, ballonnement abdominal, accès hypertensif (TA systolique > 150 mmHg et/ou diastolique > 90 mmHg chez les non hypertendus) et priapisme.

Grade III

Signe d’une ou de plusieurs défaillances des fonctions vitales circulatoire, respiratoire ou neurologique (Glasgow < 8 avec ou sans signes déficitaires).

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faudra prescrire du sérum antitétanique et vérifier son statut vaccinal.

Conduite à tenir à l’hôpital

Dès l’arrivée dans une structure hospitalière, l’évaluation initiale du patient est de mise.

Selon le grade de la morsure, les attitudes suivantes sont recommandées : l Grade I : Surveillance aux urgences pendant 12 heures ; l Grades II et III : Transfert en réanimation.

Le sérum anti-scorpionique est indiqué pour les grades II et III. Dans notre contexte, le sérum anti-scorpionique n’est pas disponible dans notre pays. Il faut surveiller l’évolution clinique et biologique.

Examens paracliniques l Bilan sanguin : NFS (Hb, Ht) ionogramme sanguin (Na, Ka), glycémie (et/ou dextrostix) et protidémie. l Bilan rénal : urée et créatinine. l Bilan radiologique : radio des poumons (au lit du malade) et E.C.G. Surveillance du malade l Surveiller en continu : - Saturation en oxygène (SpO2) par l’oxymétrie de pouls ; - Constantes vitales : température, TA, FC, RC, FR (Paramètre du respirateur) ; - Diurèse horaire (supérieure à 0,5 ml/Kg/h) ; - Etat de conscience (score de Glasgow) ; - Temps de recoloration (TR normal inférieur à 5 secondes) ; - Etanchéité des voies veineuses ; - Adaptation du traitement en fonction de l’évolution clinique ; - Transcrire le traitement administré, les paramètres et les gestes effectués toutes les 30 min.

La prévention repose sur un programme IEC (Information / Education/Communication).

FORME ET PRESENTATION : Lantus® 100 U/ml, solution injectable en stylo pré-rempli Solostar, boîtes de 1 et 5 stylos. COMPOSITION (*) : Pour une cartouche de 3 ml intégrée au stylo : Insuline glargine : 10,9134 mg. Quantité correspondant en insuline humaine : 300 U. L'insuline glargine est produite par la technique de l'ADN recombinant sur Escherichia coli. INDICATIONS : Traitement du diabète sucré de l’adulte, de l’adolescent et de l’enfant à partir de 2 ans. POSOLOGIE (*) : Lantus contient de l’insuline glargine, un analogue de l'insuline, et a une durée d’action prolongée. Lantus doit être administré une fois par jour à n’importe quel moment de la journée mais au même moment chaque jour. Le schéma posologique de Lantus (posologie et moment d’administration) doit être ajusté individuellement. Chez les patients atteints de diabète de type 2, Lantus peut également être associé à des antidiabétiques actifs par voie orale. L’activité de ce médicament est exprimée en unités. Ces unités sont spécifiques à Lantus et ne correspondent ni aux UI ni aux unités utilisées pour les autres analogues de l’insuline. Population particulière : Sujet âgé (≥ 65 ans) :Chez les patients âgés, une altération progressive de la fonction rénale peut provoquer une diminution régulière des besoins en insuline. Insuffisance rénale : Chez les patients insuffisants rénaux, les besoins en insuline peuvent être diminués en raison d’une réduction du métabolisme de l’insuline. Insuffisance hépatique : Chez les patients insuffisants hépatiques, les besoins en insuline peuvent être diminués en raison d’une réduction de la capacité de la néoglucogenèse et d’une réduction du métabolisme de l’insuline. Population pédiatrique : La sécurité et l’efficacité de Lantus ont été établies chez l’adolescent et l’enfant à partir de 2 ans.

Lantus n’a pas été étudié chez les enfants de moins de 2 ans. Transition d'autres insulines à Lantus : Quand on remplace une insuline d’action intermédiaire ou d'action prolongée par Lantus, il peut être nécessaire de modifier la dose d'insuline et/ou d'ajuster la posologie du traitement antidiabétique concomitant (doses et horaires d'administration des insulines rapides ou des analogues rapides de l'insuline ou posologies des antidiabétiques oraux associés). MODE D’ADMINISTRATION (*) : LANTUS® est administré par voie sous-cutanée. LANTUS® ne doit pas être administré par voie intraveineuse. L’effet prolongé de LANTUS® dépend de l’injection dans le tissu sous-cutané. L’administration intraveineuse de la dose sous-cutanée usuelle risquerait de provoquer une hypoglycémie sévère. Il ne faut ni mélanger LANTUS® à une autre insuline, ni la diluer. Un mélange ou une dilution risquerait en effet de modifier le profil d’action en fonction du temps et un mélange pourrait provoquer une précipitation. Le mode d’emploi inclus dans la notice doit être lu avec attention avant toute utilisation de Solostar. CONTRE-INDICATIONS : Hypersensibilité à la substance active ou à l’un de ses excipients. MISES EN GARDE SPECIALES ET PRECAUTIONS D’EMPLOI (*). INTERACTIONS (*). GROSSESSE ET ALLAITEMENT (*).

EFFETS SUR L’APTITUDE À CONDUIRE DES VÉHICULES ET À UTILISER DES MACHINES (*). EFFETS INDESIRABLES (*) : hypoglycémie, réaction allergique, dysgueusie, altération de la vision, rétinopathie, lipohypertrophie, lipoatrophie, myalgie, oedèmes, réactions au site d'injection. Population pédiatrique : des réactions au site d'injection et des réactions cutanées chez les enfants et les adolescents (≤ 18 ans) que chez les adultes. Chez les enfants de moins de 2 ans, il n’y a pas de données de tolérance issues d’étude clinique. SURDOSAGE (*). PHARMACOLOGIE (*) : MEDICAMENTS UTILISES DANS LE DIABET, INSULINES ET ANALOGUES INJECTABLES A LONGUE DUREE D’ACTION. Code ATC: A10A E04.

Incompatibilités (*). Précautions particulières d’élimination et manipulation (*). Informations importantes pour l’utilisation de Solostar® (*). CONDITIONS DE CONSERVATION : Durée de conservation : Après la première utilisation du stylo : Le produit peut être conservé jusqu’à 4 semaines maximum, à une température ne dépassant pas 25°C, à l’abri de la chaleur directe ou de la lumière directe. Ne pas conserver les stylos en cours d’utilisation au réfrigérateur. Le capuchon du stylo doit être remis sur le stylo après chaque injection afin de le protéger de la lumière. Précautions de conservation : Stylos avant utilisation : Conserver au réfrigérateur (entre 2°C et 8°C). Ne pas congeler. Ne pas mettre Lantus près du compartiment congélateur ou d’une poche de congélation. Conserver le stylo prérempli dans l’emballage extérieur à l’abri de la lumière. Stylos en cours d’utilisation : Pour les conditions de conservation, voir Durée de conservation. TABLEAU C (Liste II). Pour toute information complémentaire, s’adresser aux laboratoires : sanofi-aventis Maroc. Route de Rabat R.P.1 - Aïn Sebaâ. 20250 Casablanca. Site internet : www.sanofi-aventis.ma Date de mise à jour : Juin 2014 (*) : Cf. mentions légales complètes Toujours se référer aux mentions légales complètes avant toute prescription.

Mentions légales LANTUS® Mentions légales APIDRA®

ie FORMES ET PRESENTATIONS : APIDRA® 100 Unités/ml, solution pour injection sous-cutanée (SC) : Boîte de 1 flacon de 10 ml. Boîtes de 1 et 5 cartouches de 3 ml. COMPOSITION (*) : Pour un flacon de 10 ml : Insuline glulisine : 34,94 mg (soit 1000 U en insuline humaine). Pour une cartouche de 3 ml : Insuline glulisine : 10,48 mg (soit 300 U en insuline humaine). L'insuline glulisine est produite par la méthode de l'ADN recombinant sur Escherichia coli.

INDICATIONS : Traitement du diabète de l’adulte, l’adolescent et l’enfant à partir de 6 ans nécessitant un traitement par insuline. POSOLOGIE (*) : L’activité du produit est exprimée en unités. Ces unités sont spécifiques à Apidra et ne correspondent ni aux UI ni aux unités utilisées pour les autres analogues de l’insuline. Apidra doit être administré un peu avant (0-15 min) ou juste après les repas. Apidra s’utilise dans des schémas qui l’associent soit à une insuline humaine d'action intermédiaire ou d’action prolongée soit à un analogue de l'insuline d’action prolongée soit à des hypoglycémiants oraux.

La posologie d’Apidra doit être ajustée individuellement. Apidra doit être administré en injection SC dans la paroi abdominale, la cuisse ou la région deltoïde ou par perfusion continue dans la paroi abdominale. Dans une même zone d’injection, il convient de varier d’une injection à l’autre, les sites d’injection et les sites de perfusion. Le taux d’absorption et, par conséquent, le début et la durée d’action peuvent être modifiés par le site d’injection, par l’exercice physique et par d’autres facteurs. L’injection SC dans la paroi abdominale entraîne une absorption légèrement plus rapide qu’à partir des autres sites d’injection. Les patients doivent être éduqués sur les bonnes techniques d’injection. Populations particulières : - Insuffisance rénale et hépatique : Les besoins en insuline peuvent cependant être réduits. - Sujet âgé : Une altération de la fonction rénale peut provoquer une diminution des besoins en insuline. - Enfants et adolescents : les informations cliniques sont insuffisantes concernant l’utilisation d’Apidra chez l’enfant de moins de 6 ans.

CONTRE-INDICATIONS : - Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients. - Hypoglycémie. MISES EN GARDE ET PRECAUTIONS D’EMPLOI (*) : Tout changement de type d’insuline ou de marque d’insuline doit se faire sous strict contrôle médical. L’utilisation de posologies inadaptées ou l’arrêt du traitement, en particulier chez le diabétique insulino-dépendant, peuvent entraîner une hyperglycémie ou une acidocétose diabétique, situations qui sont potentiellement létales. Hyperglycémie(*). INTERACTIONS (*). GROSSESSE ET ALLAITEMENT (*). EFFETS SUR L’APTITUDE A CONDUIRE DES VEHICULES ET A UTILISER DES MACHINES (*). EFFETS INDESIRABLES (*) : - Hypoglycémie. - Troubles du métabolisme et de la nutrition. - Affections de la peau et des tissus sous-cutanés. - Troubles généraux. SURDOSAGE (*). PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES (*) : Antidiabétiques, Insuline et analogues d’action rapide. INCOMPATIBILITES (*). PRECAUTIONS PARTICULIERES D’ELIMINATION ET MANIPULATION (*). CONDITIONS DE CONSERVATION : Durée de conservation après la première utilisation : Le produit peut être conservé jusqu’à 4 semaines maximum, à une température ne dépassant pas 25°C, à l’abri de la chaleur directe ou de la lumière directe. Conserver le flacon dans l’emballage extérieur à l’abri de la lumière. Il est recommandé d’inscrire la date de première utilisation du flacon sur l’étiquette. Ne pas conserver le stylo contenant la cartouche en cours d’utilisation au réfrigérateur. Le capuchon du stylo doit être remis sur le stylo après chaque injection afin de protéger de la lumière. Flacons, cartouches non ouverts : A conserver au réfrigérateur (entre 2°C et 8°C). Ne pas congeler. Ne pas mettre Apidra à côté du compartiment congélateur ou d’une poche de congélation. Conserver le flacon, la cartouche dans l’emballage extérieur à l’abri de la lumière. TABLEAU C (LISTE II). Pour toute information complémentaire, s’adresser aux laboratoires : sanofi-aventis Maroc. Route de Rabat R.P.1 - Aïn Sebaâ. 20250 Casablanca. Site internet : www.sanofi-aventis.ma Date de mise à jour : Janvier 2010 (*) : Cf. mentions légales complètes Toujours se référer aux mentions légales complètes avant toute prescription.

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Ensemble, dépassons les contraintes du diabète.

MA.GLA .14.07.01

+ =

ZOOM ÉVÉNEMENT

“ SOUS HYPNOSE, LE CORTEX CINGULAIRE ANTÉRIEUR EST MOINS ACTIF ” Dr Myriam NCIRI Présidente de l’AMHYC

HYPNOSE

DE PLUS EN PLUS UTILISÉE EN MILIEU HOSPITALIER

Dr Myriam NCIRI

Q

«

uand l’hypnose soigne la douleur », tel est le thème de l’« hypno café » organisé par l’Association marocaine d’hypnose clinique (AMHYC), membre de la Confédération francophone

d'hypnose et thérapies brèves (CFHTB). Animé par le Dr Franck Garden Breche, médecin urgentiste et consultant dans un centre antidouleur, et Stéphanie Guillou, infirmière en hémato-oncologie, la rencontre a réuni de nombreux professionnels de la santé qui s’intéressent aux possibilités thérapeutiques de l’hypnose dans la prise en charge de la douleur. Les deux experts, confrontés au quotidien dans le cadre de leur activité à la douleur aigüe et chronique, sont venus présenter leur expérience en la matière. Ils ont souligné l’intérêt de l’hypnose Ericksonienne pour soulager notamment les douleurs métastatiques, la sciatalgie et la migraine, ainsi que dans l’accomplissement de gestes

thérapeutiques douloureux tels que la pose des voies d’abords périphériques ou centrales, la ponction ganglionnaire, le myélogramme et la réduction de fracture ou de luxation. Les animateurs ont expliqué que cette technique thérapeutique a prouvé son efficacité dans ces indications et est donc de plus en plus utilisée en milieu hospitalier. « Grâce aux techniques d’imagerie médicale, les équipes du Pr Rainville de l’université de Montréal et du Pr Faymonville du CHU de Lièges ont montré comment l’hypnose agit sur le cerveau pour moduler les mécanismes de la douleur. Sous hypnose, le cortex cingulaire antérieur est moins actif, ce qui explique comment, de manière non pharmacologique, nous

pouvons obtenir un effet comparable aux antidouleurs les plus puissants », a expliqué le Dr Myriam Nciri, présidente de l’AMHYC. Une vingtaine de praticiens utilisant l’hypnose dans leur activité quotidienne ont pu, également, suivre un séminaire de perfectionnement de deux jours sur les techniques d’hypnose dans la prise en charge de la douleur. L’AMHYC organisera par ailleurs, en octobre prochain, une formation d’hypno-praticiens visant à permettre aux praticiens intéressés d’acquérir toutes les techniques de base pour utiliser l’hypnose dans leur pratique quotidienne. La formation sera encadrée par les intervenants du DU d’hypnose clinique de l’université de Paris XI.

SYNDROME DE L’INTESTIN IRRITABLE

DÉBATS AUTOUR DU RÔLE DU MICROBIOTE ET DE L’INTÉRÊT DES PROBIOTIQUES La Société des maladies de l’appareil digestif (SMMAD), présidée par le Pr Rhimou Alaoui, a organisé le 16 mai dernier sa journée de printemps sous le thème « Le syndrome de l’intestin irritable ». Cet événement scientifique, qui a coïncidé avec la journée mondiale de la santé digestive, a été marqué par la participation de nombreux spécialistes nationaux et internationaux venus échanger autour des nouveautés en matière d’étiologie et de traitement du syndrome de l’intestin irritable. Cette pathologie digestive, qui est l’un des motifs les plus fréquents de consultation en gastro-entérologie, touche davantage les femmes que les hommes. Caractérisée 12 | DOCTINEWS | #68 | JUIL. 2014

surtout par des douleurs abdominales et des troubles de transit (diarrhée, constipation ou alternance des deux), elle peut se manifester par d’autres symptômes tels qu’une dépression, de l’anxiété, une fibromyalgie ou une fatigue chronique. L’association de troubles intestinaux et extradigestifs entraîne, par ailleurs, une altération profonde de la qualité de vie des personnes qui souffrent de ce syndrome. Les participants à la journée ont évoqué le rôle joué par l’équilibre du microbiote intestinal dans l’amélioration des troubles intestinaux secondaires à un syndrome de l’intestin irritable à travers l’ingestion de certaines bactéries ou levures (les probiotiques).

« L’utilisation de ces microorganismes permet d’agir sur l’équilibre de la flore intestinale en modulant l’inflammation intestinale.

L’utilisation de ces microorganismes a un impact positif sur un certain nombre de mécanismes physiopathologiques tels que la motricité digestive, la perméabilité intestinale et la production des gaz. Il existe plusieurs types de probiotiques et les études sont en cours pour isoler et définir les souches les plus bénéfiques pour soulager les troubles intestinaux », a indiqué le Pr Alaoui. Elle a ajouté qu’une autre voie de recherche s’ouvre aux spécialistes concernant la greffe du microbiote lorsque la flore bactérienne intestinale du patient est altérée.

“ LE CONTRÔLE DE LA GLYCÉMIE CHEZ LES DIABÉTIQUES DE TYPE 1 AU MAROC N’EST PAS OPTIMAL ” La direction médicale de Sanofi

ZOOM ÉVÉNEMENT

DIABÈTE TYPE 1

SANOFI ENGAGÉE DANS LA LUTTE CONTRE LE DIABÈTE TYPE 1 Les laboratoires Sanofi ont organisé le 21 juin dernier une journée scientifique dédiée au diabète de type 1. Cette manifestation, la première du genre au Maroc, a été destinée à tous les professionnels de la santé impliqués dans la prise en charge de ce type de diabète, notamment les pédiatres, les endocrinologues, les médecins généralistes et les infirmier(e)s.

Les débats ont porté sur les différents aspects de la prise en charge du diabète de type 1, notamment le rôle de la sensibilisation et de l’éducation thérapeutique du patient, l’un des volets phares de la convention signée entre le ministère de la Santé et les laboratoires Sanofi en avril 2013.

Les deux parties se sont engagées, en vertu de ce partenariat privé/public, à

élaborer et valider des protocoles de prise en charge spécifiques à l’enfant et à l’adolescent diabétique de type 1 et à la mise à niveau des centres publics de diabétologie pédiatrique au niveau des hôpitaux. En outre, elles ont convenu de renforcer la formation continue du personnel soignant de ces centres en matière de prise en charge des diabétiques de type 1 et de créer deux nouveaux centres de diabétologie pédiatrique à Oujda et à Agadir. La journée a également été l’occasion de présenter les résultats de l’étude IDMPS5 (International Diabetes Management Practices Study) soutenue par Sanofi et dont l’un des principaux objectifs était l’évaluation des pratiques courantes de prise en charge des patients diabétiques et leurs

évolutions dans les pays en voie de développement. « L’étude a révélé que le contrôle de la glycémie chez les diabétiques de type 1 au Maroc n’est pas optimal puisque plus de la moitié des patients ont une HbA1c supérieure à 8 %. Elle a par ailleurs montré que l’auto-ajustement de l’insuline est associé à un meilleur contrôle glycémique, que le traitement Basale-prandiale est prescrit plus tardivement que les prémixés et qu’il permet un meilleur contrôle glycémique », a indiqué la direction médicale de Sanofi. Le directeur général de Sanofi Maroc, Haissem Chraiteh, a quant à lui réitéré l’engagement de la firme pharmaceutique dans la lutte contre le diabète de type 1, en mettant à la disposition des spécialistes des solutions thérapeutiques innovantes et en soutenant les

Dr Mehdi SEQAT Medical manager chez Sanofi

efforts du ministère de la Santé pour réduire la prévalence de cette pathologie au Maroc.

GOUGEROT-SJÖGREN

DIFFICILE À DIAGNOSTIQUER ET À TRAITER

L

a prise en charge des syndromes secs a été au cœur des débats lors de la journée organisée par l’Association marocaine des maladies auto-immunes et systémiques (AMMAIS), le 7 juin dernier, à Casablanca. Cette rencontre annuelle, animée par des internistes, des rhumatologues, des neurologues et des chirurgiens-dentistes, a pour objectif de favoriser les échanges entre patients, professionnels de la santé et grand public autour de ces pathologies auto-immunes, caractérisées par une diminution des sécrétions de certaines glandes, surtout buccales et lacrymales.

Les débats ont surtout porté sur la maladie de Gougerot-Sjögren, forme la plus grave de ce type de pathologie et dont la prise en charge pose plusieurs

problématiques, notamment au niveau du diagnostic. La raison tient au fait que la mise en évidence d’un GougerotSjögren est complexe car elle repose sur un faisceau de critères basés sur des examens cliniques, une appréciation de la sécheresse, des tests biologiques (les auto-anticorps) et une biopsie. La maladie n’est souvent diagnostiquée qu’au bout de 8 ou 10 ans, voire plus. Outre le dépistage souvent tardif, l’absence de possibilités thérapeutiques efficaces pour traiter la fatigue et les douleurs diffuses, qui constituent avec la sécheresse les deux principaux symptômes du Gougerot-Sjögren, est une autre problématique évoquée par les spécialistes. Les patients estiment que leur souffrance n’est pas suffisamment

prise en considération alors qu’il n’existe pas, à l’heure actuelle, de solutions qui puissent les soulager. À l’issue de la journée, AMMAIS, par le biais de sa présidente, le Dr Khadija Moussayer, a lancé un appel aux pouvoirs publics pour que le Gougerot-Sjögren soit reconnu comme une affection de longue durée (ALD). Elle a également insisté sur l’importance d’introduire au Maroc certains médicaments à l’efficacité reconnue, en particulier les produits destinés à stimuler la production de salive comme la pilocarpine ou la cévimeline. L’accent a été aussi mis sur la nécessité d’une meilleure éducation thérapeutique du patient qui lui permettrait d’accepter des traitements au long cours.

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ZOOM ÉVÉNEMENT FORMATION CONTINUE DES PHARMACIENS

LES LABORATOIRES NOVARTIS FORTEMENT IMPLIQUÉS Les laboratoires Novartis, en partenariat avec le Syndicat des pharmaciens d’officine de la Wilaya du Grand Casablanca, ont organisé le 21 juin dernier le Forum de la pharmacie et de la pratique officinale. Rhumatologie, cardiologie, diabétologie et traumatologie ont été les thèmes principaux de cet événement scientifique dédié à la formation continue des pharmaciens.

L

'organisation du Forum de la pharmacie et de la pratique officinale, dont le thème a été « l’accompagnement du pharmacien au service du patient », s’inscrit dans le cadre de la stratégie des laboratoires Novartis visant à placer le patient au cœur de ses préoccupations. Cela passe, notamment, par un accompagnement soutenu des professionnels de la santé en général et des pharmaciens en particulier dans leur quête d’excellence, d’où l’idée de cet événement scientifique de grande envergure, entièrement orienté vers la formation continue. Il a constitué pour les pharmaciens une occasion en or pour actualiser leurs connaissances et renforcer leurs compétences dans différentes spécialités médicales grâce à des formations assurées par d’imminents spécialistes marocains, reconnus tant au niveau national qu’international.

Ils sont venus partager leurs connaissances et expériences avec les pharmaciens et échanger autour de différentes thématiques telles que le diabète, l’hypertension artérielle, les rhumatismes inflammatoires chroniques et l’épaule douloureuse. La tenue d’un

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forum de cette ampleur, destiné exclusivement aux pharmaciens, est une première au Maroc. Jamais les pharmaciens du Royaume n’ont pu, en effet, auparavant profiter de formations de qualité qui ont trait à plusieurs spécialités médicales.

Un soutien indéfectible aux pharmaciens

La séance d’inauguration du forum a été marquée par la présence du ministre de la Santé, Pr El Houssaine Louardi, une participation qui

Le ministre de la Santé, Pr El Houssaine Louardi lors de l'ianuguration du forum

confirme l’intérêt qu’accorde le ministère de la Santé à ce type d’événement et son soutien à la formation continue des professionnels de la santé. Selon le Dr Mehdi Zaghloul, directeur général de Novartis Pharma Maroc, le forum est un outil privilégié de formation continue pour les pharmaciens dans un contexte marqué par de profondes mutations du secteur pharmaceutique. Il a également rappelé que la santé et le bien être du patient marocain

ZOOM ÉVÉNEMENT

occupent une place centrale dans la stratégie des laboratoires Novartis. « Notre objectif premier est que le patient marocain ait accès au plus élémentaire de ses droits, à savoir celui de la santé, comme cela est clairement exprimé dans notre constitution. Le forum est un espace de concertation et une force de propositions qui devrait contribuer à atteindre cet objectif en facilitant le dialogue et l’échange entre professionnels de la santé sur les moyens à mettre en œuvre afin de renforcer l’accompagnement du patient marocain », a-t-il indiqué. Une approche partagée par Jalil Boukhsibi, Head Franchise Primary Care chez Novartis Pharma Maroc, qui a, par ailleurs, insisté sur le rôle central du pharmacien dans la réussite de toute stratégie thérapeutique. « De par sa proximité avec le patient, le pharmacien accompagne, éduque, oriente, conseille et veille sur le bon usage des médicaments et la bonne observance aux traitements. Afin de l’aider à assurer au mieux ces différentes missions, les laboratoires Novartis sont déterminés à l’accompagner dans le perfectionnement de ses connaissances », a-t-il souligné.

Une politique saluée par le Dr Oualid Amri, président du Syndicat des pharmaciens de Casablanca, qui estime que la formation continue des pharmaciens d’officine est la voie royale vers l’excellence. « Plus qu’un droit, la formation continue est devenue une obligation pour améliorer le service rendu au patient au quotidien. Le pharmacien d’officine est appelé à acquérir de nouvelles compétences afin de mieux suivre l’évolution des thérapeutiques et de répondre aux attentes du patient », a-t-il précisé. L’engagement de

Pr Ouafa MKINSI

Dr Mehdi ZAGHLOUL

Novartis à soutenir les pharmaciens découle d’une conviction profonde du rôle clé qu’ils peuvent jouer dans l’amélioration des indicateurs de santé dans notre pays. Au carrefour de toutes les spécialités médicales, le pharmacien est en effet un partenaire de premier plan dans le suivi et le soutien du patient.

Dans un environnement marqué par des mutations et des évolutions quasi permanentes, les laboratoires Novartis ont affiché leur détermination à les accompagner dans le perfectionnement de leurs compétences dans des domaines essentiels, voire vitaux en matière de santé. A travers le forum, les laboratoires Novartis renforcent ainsi davantage leur stratégie d’engagement envers le pharmacien. Une stratégie de soutien de manière éthique et professionnelle et qui s’inscrit dans la durée et la continuité.

Débats scientifiques de qualité Les débats scientifiques ont porté lors du forum sur la prise en charge des rhumatismes inflammatoires chroniques, et particulièrement la polyarthrite rhumatoïde (PR). Grâce à la conférence animée par le Pr Ouafa Mkinsi, chef du service de rhumatologie au CHU de Casablanca, les participants ont pu mieux se familiariser avec

M. Jalil BOUKHSIBI

Dr Oualid AMRI

cette pathologie rhumatismale dont la prévalence en Afrique et au Maroc est estimée entre 0,1 et 0,3 % de la population. La praticienne a expliqué que la PR peut, en l’absence de diagnostic et de traitement, constituer un sérieux handicap pour le patient.

Outre les atteintes articulaires, elle peut être accompagnée de manifestations extra-articulaires, notamment d’atteintes pleuro-pulmonaires, cardiaques, neurologiques et hématologiques. La spécialiste a par ailleurs présenté les différentes possibilités thérapeutiques qui peuvent être envisagées dans la prise en charge de la PR, expliquant que leur choix dépend de plusieurs critères, notamment du stade de la maladie et des antécédents médicaux du patient. Il a été également question lors du forum de la prise en charge de l’hypertension artérielle (HTA), une thématique débattue dans le cadre d’une conférence animée par le Pr Ahmed Bennis, ancien chef de département des maladies cardiovasculaires au CHU de Casablanca. Les pharmaciens ont pu être sensibilisés sur l’importance du diagnostic précoce de cette pathologie insidieuse parmi les plus fréquentes dans le monde.

Le Pr Bennis a particulièrement insisté sur l’intérêt de l’automesure de la pression artérielle, expliquant que les mesures effectuées au sein d’un cabinet médical ne permettent

Pr Ahmed BENNIS

pas toujours d’assurer un suivi optimal de l’HTA. Cela s’explique par le fait que bon nombre de patients voient leur pression artérielle augmenter lorsqu’ils sont face à un professionnel de la santé (syndrome de la blouse blanche).

Des ateliers pratiques de perfectionnement

L’ensemble des recommandations relatives à la prise en charge de l’HTA ont été abordées en détail lors d’un atelier assuré par le Pr Bennis qui a permis aux pharmaciens de mettre en pratique les connaissances acquises à l’issue de la conférence. Deux autres ateliers dédiés au diabète pendant le ramadan et à la prise en charge de l’épaule douloureuse ont été programmés durant le forum.

Assurés respectivement par le Pr Zoubida Tazi Mezalek, professeur de médecine interne au CHU Ibn Sina de Rabat, et le Pr Mustapha Fadili, professeur de traumatologie au CHU Ibn Rochd de Casablanca, ils ont été l’occasion pour les pharmaciens de faire le point sur les nouveautés en matière d’approches thérapeutiques concernant ces deux pathologies. A la fois interactifs et didactiques, les ateliers ont abordé les recommandations les plus récentes en matière de prise en charge des pathologies évoquées.

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ZOOM ÉVÉNEMENT

“ LES MALADIES LYSOSOMALES NE SONT PAS RECONNUES COMME DES AFFECTIONS DE LONGUE DURÉE ” Pr Habiba HADJ KHALIFA Présidente du comité marocain des maladies lysosomales

DIABÈTE

RENFORCER LA PRÉVENTION De g. à d. : Pr TAHAR ALAOUI, Pr BELKHADIR et Pr ADNAOUI

La Ligue marocaine de lutte contre le diabète a organisé le 6 et 7 juin derniers à Rabat un colloque national sur le diabète.

Les débats ont porté sur la pandémie du diabète et de l’obésité et ont permis de souligner les défis que pose la transition épidémiologique,

démographique et nutritionnelle au Maroc. La spécificité de cet événement scientifique tient à son approche participative, multisectorielle, impliquant tous les intervenants concernés par les problèmes relatifs à la nutrition, l’obésité et le diabète.

L’accent a été mis sur les

conséquences néfastes de la mondialisation en matière de nutrition et l’impact de l'urbanisation rapide, des modifications des structures sociales et familiales sur la santé.

De nombreuses recommandations ont été émises à l’issue du colloque visant notamment à renforcer la protection du consommateur par l’amélioration de la transparence et la traçabilité des produits alimentaires. Les participants ont ainsi appelé, entre autres, à élaborer des normes spécifiques de protection du consommateur contre le diabète inspirées des principes directeurs de l’ONU sur la protection du consommateur, à mentionner sur l’étiquetage des produits la quantité et la qualité des sucres et à réduire la consistance des produits en sucres et acides gras. Les recommandations ont

MALADIES LYSOSOMALES

Les membres du comité maghrébin des maladies lysosomales

CRÉATION D’UN COMITÉ MAGHRÉBIN

L

a 1ère réunion maghrébine sur les maladies lysosomales a été organisée du 17 au 19 avril derniers à Paris. Cette rencontre, qui a réuni la communauté médicale (pédiatres, neurologues et biochimistes) des trois pays du Maghreb : Algérie, Maroc et Tunisie a été l’occasion de dresser un état des lieux et d’échanger les expériences dans les domaines du diagnostic, du traitement et du suivi des patients atteints de maladies lysosomales. Elle a également permis la création du Comité maghrébin des maladies lysosomales dont les objectifs devraient permettre à chacun des trois pays de bénéficier de 16 | DOCTINEWS | #68 | JUIL. 2014

l’expertise et du soutien des autres. Ainsi, le comité, qui se réunira chaque année, s’est fixé comme objectif de proposer un « LSD*-Prix Maghreb » pour chaque travail, publication, présentation intéressant les trois pays. Il encouragera les médecins à publier dans des revues internationales et à rédiger des ouvrages sur les maladies lysosomales. Il prévoit également de réaliser des études épidémiologiques dans le Maghreb, de créer des registres nationaux et des centres de référence dédiés à ces pathologies ainsi que de développer la coopération avec les associations de patients pour obtenir le remboursement des

également concerné le volet de l’éducation et de la sensibilisation de la population, particulièrement des jeunes, sur les risques du diabète. Les spécialistes ont insisté sur le rôle central joué par l’école dans la promotion de l’éducation nutritionnelle à travers l’intégration de matières dédiées dans le cursus scolaire et la multiplication des campagnes de sensibilisation et d’information pour la promotion d’un mode de vie sain. L’ensemble des recommandations formulées lors du colloque s’inscrivent, par ailleurs, dans le cadre de la « Charte des Droits et Responsabilités des Personnes atteintes de Diabète » adoptée par la Fédération internationale du diabète en 2011 et qui a fait l'objet d'une déclaration commune nommée « l'Appel de Rabat ».

traitements au Maroc et en Tunisie. Enfin, en collaboration avec les laboratoires Genzyme, le comité maghrébin a décidé d’organiser une université d’été du Maghreb.

Pour le Pr Habiba Hadj Khalifa, présidente du comité marocain des maladies lysosomales, ces rencontres et échanges revêtent une importance majeure car les maladies lysosomales sont des pathologies mal connues qui se heurtent à des difficultés de

prise en charge. Une cinquantaine de pathologies sont recensées dans le monde, sept bénéficient d’un traitement, mais quatre d’entre ces derniers seulement sont disponibles au Maroc depuis 2010. De plus, les traitements sont très coûteux et les maladies lysosomales ne sont pas reconnues comme des affections de longue durée conférant un statut de maladies dont les traitements sont remboursés.

Boite de 30 comprimés

Boite de 30 et de 60 comprimés Boite de 30 comprimés

Miliprel 1-COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE: Miliprel 2 mg/ Glimépiride…………2 mg Miliprel 3 mg/ Glimépiride…………3 mg Miliprel 4 mg/ Glimépiride…………4 mg Excipients (communs) qsp …... 1 comprimé Excipients à effet notoire : lactose 2-FORMES ET PRESENTATIONS PHARMACEUTIQUES : Miliprel 2 mg : boîte 30 comprimés./ Miliprel 3 mg : boîte 30 comprimés et 60 comprimés./ Miliprel 4 mg : boîte 30 comprimés.3-CLASSE PHARMACO-THERAPEUTIQUE : Anti diabétique oral sulfamides 4-DANS QUEL CAS UTILISER CE MEDICAMENT: Diabète sucré non insulinodépendant (de type 2) chez l’adulte, lorsque le régime alimentaire, l’exercice physique et de la réduction pondérale seuls ne sont pas suffisants pour rétablir l’équilibre glycémique. ATTENTION/ 5-DANS QUELS CAS NE PAS UTILISER CE MEDICAMENT : ■ Hypersensibilité connue au Glimépiride ou à l’un des constituants, aux autres sulfonylurées, aux sulfamides, ■Diabète insulinodépendant ■ Coma diabétique ■Acidocétose, ■Insuffisance rénale ou hépatique sévères. 6-MISES EN GARDE ET PRECAUTIONS D’EMPLOI : La base d’un traitement efficace du diabète est un régime alimentaire adapté et une activité physique régulière. Le non respect du régime alimentaire ne peut être compensé par la prise de comprimés ou un traitement par l’insuline.La surveillance biologique régulière mais aussi clinique assurée par des visites régulières auprès de votre médecin traitant fait partie intégrante du traitement.En cas d’intervention chirurgicale ou de décompensation de votre diabète (dérèglements), un passage à l’insuline (injections quotidiennes sous cutanées) peut être discuté. Des hypoglycémies modérées à graves peuvent survenir sous traitement surtout en cas de : administration non justifiée (diabète traitable par régime seul), prise accidentelle de doses excessives notamment chez le sujet âgé, alimentation insuffisante et/ou déséquilibrée, association à certains médicaments connus pour entraîner ou favoriser les hypoglycémies. A l’inverse, l’association à certains médicaments peut diminuer l’efficacité de ce traitement et entraîner un déséquilibre du diabète. 7-INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES : La prise simultanée de Miliprel avec certains autres médicaments peut entraîner une augmentation ou une diminution non souhaitée de l’effet hypoglycémiant du Glimépiride.

Pour cette raison, la prise de tout autre médicament ne doit se faire qu’avec l’accord (ou sur prescription) d’un médecin, même s’il s’agit des médicaments obtenus sans ordonnance. 8-GROSSESSE ET ALLAITEMENT Médicament contre indiqué en cas de grossesse et allaitement. En cas de grossesse ou de désir de grossesse, avertissez votre médecin pour qu’il vous prescrive un traitement plus adapté.

9-POSOLOGIE La dose initiale est de 1 mg de Glimépiride par jour. Si le contrôle glycémique est satisfaisant, cette posologie peut être adaptée comme traitement d’entretien. Si le contrôle glycémique n’est pas satisfaisant, la posologie doit être augmentée en fonction du bilan métabolique à 2,3, ou 4 mg de Glimépiride par jour. Une posologie supérieure à 4 mg/ jour ne donne de meilleurs résultats que dans des cas exceptionnels. La dose maximale recommandée est de 6 mg de Glimépiride par jour. En cas d’oubli d’une ou plusieurs reprises, ne jamais prendre une dose plus élevée la fois suivante. Dans tous les cas, se conformer strictement à l’ordonnance de votre médecin. 10-MODE D’ADMINISTRATION : VOIE ORALE : Immédiatement avant ou pendant un repas. 11-EFFETS NON SOUHAITES ET GENANTS :■ Hypoglycémies■Réactions cutanées et/ou muqueuses allergiques.■ Maux de tête■Nausées, douleurs gastriques (rares).■Possibilité d’atteintes hépatiques (très rares).■Troubles visuels (Transitoire surtout au début de traitement).12-CONSERVATION : Ne pas dépasser la date limite d’utilisation figurant sur le conditionnement. 13-PRECAUTIONS PARTICULIERES DE CONSERVATIONS : Ne jamais laisser ce médicament à la portée des enfants.

Le coût de traitement journalier (moyen) est de 1,20 Dh

FORMES ET PRESENTATIONS -Comprimé sécable blanc dosé à 500 mg : boîte de 50 comprimés.

-Comprimé pelliculé blanc dosé à 850 mg : boîte de 30 comprimés et boîte 60 comprimés.

COMPOSITION ■Comprimé dosé à 850 mg p.comp.

Metformine chlorhydrate (DCI)………….650 mg.

Excipients : acétate de polyvinyle, huile de vaseline, stéarate de magnésium, talc.

Enrobage : acétophtalate de cellulose, phtalate d’éthyle.

■Comprimé dosé à 500 mg p.comp.

Metformine chlorhydrate (DCI)…………..500 mg.

Excipients : acétate de polyvinyle, talc.

INDICATIONS : Traitement du diabète de type 2, en particulier en cas de surcharge pondérale, lorsque le régime alimentaire et l’exercice physique ne sont pas suffisants pour rétablir l’équilibre glycémique. Chez l’adulte, GLYCAN 850 mg, comprimé pelliculé, peut être utilisé en monothérapie ou en association avec d’autres antidiabétiques oraux ou avec l’insuline. Chez l’enfant de plus de 10 ans et l’adolescent, GLYCAN 850 mg, comprimé pelliculé, peut être utilisé en monothérapie ou en association avec l’insuline. Une réduction des complications liées au diabète a été observée chez des patients adultes diabétiques de type 2 en surcharge pondérale traités par la metformine en première intention, après échec du régime alimentaire. CONTRE-INDICATIONS: ■Insuffisance rénale même modérée, organique ou fonctionnelle (créatininémie = 15 mg/l chez l’adulte : cette valeur limite est à réduire en fonction de l’âge physiologique et de la masse musculaire). ■Explorations par produits de contraste (UIV, angiographies) : en règle à éviter chez le diabétique, en cas de nécessité, interrompre GLYCAN 48 h avant et ne reprendre que 48 h après l’examen. ■Pathologie aiguë comportant un risque d’altération de la fonction rénale : déshydratation (diarrhées, vomissements), fièvre, états infectieux et (ou) hypoxiques sévères (état de choc, septicémie, infection urinaire, pneumopathie). ■Insuffisance hépatocellulaire, intoxication alcoolique aiguë. ■Décompensation acidocétosique, précoma diabétique. ■Expression clinique d’une affection aiguë ou chronique susceptible d’entraîner une hypoxie tissulaire sévère (insuffisance cardiaque ou respiratoire, infarctus du myocarde récent…). MISES EN GARDE ET PRECAUTIONS D’EMPLOI: Mise en garde : Acidose lactique : La metformine peut entraîner ou favoriser la survenue d’un état d’acidose lactique, complication métabolique dont la mortalité est élevée en l’absence de traitement précoce.

Son incidence peut et doit être réduite par une bonne surveillance des facteurs de risque. Précautions d’emploi : ■ L’utilisation de ce médicament ne dispense pas du régime hypoglucidique dans tous les cas, ou hypocalorique et hypoglucidique en cas de surpoids. Les contrôles biologiques habituels du diabète doivent être régulièrement pratiqués. (voir notice). ■ GLYCAN, utilisé seul, n’entraîne jamais d’hypoglycémie, toutefois il faut se méfier des potentialisations d’action en cas d’administration du produit en association avec l’insuline ou les sulfamides hypoglycémiants. GROSSESSE ET ALLAITEMENT Grossesse : Risque lié au diabète : Le diabète (gestationnel ou permanent), lorsqu’il n’est pas équilibré, est à l’origine d’une augmentation de malformations congénitales et de la mortalité périnatale. En période périconceptionnelle, un équilibre aussi bon que possible du diabète doit être réalisé, afin de réduire le risque malformatif.Risque lié à la metformine : En clinique, quelques séries portant sur de faibles effectifs n’ont pas montré d’effet malformatif propre de la metformine. Conduite à tenir : La rééquilibration du diabète permet de normaliser le déroulement de la grossesse dans cette catégorie de patientes. Elle fait appel impérativement à l’insuline, quel que soit le type de diabète, I ou II ou gestationnel. Dans ce dernier cas, il est recommandé d’effectuer le relais d’un traitement oral par l’insuline dès l’instant où une grossesse est envisagée ou en cas de découverte fortuite d’une grossesse exposée à ce médicament : dans ce cas, ceci ne constitue pas l’argument systématique pour conseiller une interruption de grossesse mais conduit à une attitude de prudence et à une surveillance prénatale orientée. Une surveillance néonatale de la glycémie est recommandée chez les nouveaux nés de mère diabétique.

Allaitement : En l’absence de données concernant le passage dans le lait maternel, ce médicament est contre-indiqué en cas d’allaitement. INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES Associations déconseillées (voir notice)/ Associations nécessitant des précautions d’emploi : (voir notice). EFFETS INDESIRABLES : ■ Troubles gastro-intestinaux à type de nausées, vomissements, diarrhées : ils surviennent le plus souvent lors de l’installation du traitement : ils régressent spontanément dans la plupart des cas. Il est possible de les atténuer par absorption, à titre momentané, de poudres inertes (assurant un pansement de la muqueuse gastro-intestinale) ou de dérivés atropiniques, ou d’antispasmodiques. Pour prévenir ces troubles digestifs, il est recommandé d’administrer GLYCAN en plusieurs prises dans la journée, au cours ou à la fin des repas. Leur persistance impose l’arrêt du traitement. ■ Acidose lactique.

POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATIONAdultes : En monothérapie ou en association avec d’autres antidiabétiques oraux : la posologie initiale usuelle est de 1 comprimé 2 à 3 fois par jour, administré au cours ou à la fin des repas. Au bout de 10 à 15 jours, la posologie sera adaptée en fonction de la glycémie. Une augmentation progressive de la posologie peut permettre d’améliorer la tolérance gastro-intestinale. La dose maximale recommandée de metformine est 3 g par jour. Si une substitution à un autre antidiabétique oral est envisagée, il convient d’arrêter la thérapeutique hypoglycémiante précédente, et de la substituer par la metformine à la posologie indiquée ci-dessus. En association avec l’insuline : (voir notice) SURDOSAGE : Il n’a pas été observé d’hypoglycémie, même avec des doses de metformine atteignant 85 g. Toutefois, une acidose lactique est survenue dans ces conditions. Un surdosage important de metformine ou l’existence de risques concomitants peuvent conduire à une acidose lactique. L’acidose lactique est une urgence médicale et doit être traitée en milieu hospitalier. Le traitement le plus efficace est l’élimination des lactates et de la metformine par hémodialyse.

GLYCAN

®

Metformine

GLYCAN® à base de metformine, est le traitement G de choix des DNID obèse ou normoponderal.

-D Diminue l’absorption digestive du glucose.

- IInhibe la néoglucogénese, et diminue la glycogénolyse.

-A Augmente l’effet insoulino-like au niveau cellulaire par au augmentation du passage de glucose dans les tissus en présence d’insuline.

Comprimé pelliculé blanc dosé à 850 mg Boîte de 30 et boîte de 60 cps.

Comprimé sécable blanc dosé à 500 mg Boîtes de 50 cps.

SYNTHEMEDIC Q U A L I T É R E S P E C T ACCESSIBILITÉ EFFICACITÉ É T H I Q U E

ANS| DOCTINEWS RESPONSABILITÉ| 17 JUIL. 2014 | #68 Santé et soins pour tous.

ZOOM ÉVÉNEMENT FIBRILLATION ATRIALE

DU NOUVEAU DANS LA PRÉVENTION DU RISQUE D’AVC

Les Laboratoires Bayer Maroc ont organisé le 7 juin dernier un symposium dédié aux nouveautés en matière de prévention des AVC et des embolies systémiques liés à la fibrillation atriale non valvulaire. Cet événement scientifique a permis de souligner l'intérêt des Xabans/DTIs pour cette indication.

L

e symposium, organisé dans le cadre des 21es journées nationales de l’Association marocaine de cardiologie, a été l’occasion d’insister sur les défis que posent la prise en charge de la fibrillation atriale (FA), trouble du rythme cardiaque le plus fréquent dans le monde. Cette pathologie cardiaque, caractérisée par une action désynchronisée des cellules auriculaires, entraînant des battements irréguliers des oreillettes cardiaques, affecte près de 6 millions de personnes rien qu'en Europe. Les études scientifiques ont révélé, en outre, que sa prévalence est en nette augmentation dans le monde en raison du vieillissement de la population, l'âge étant un facteur de risque pour cette maladie.

Un tueur silencieux

Bien souvent, la FA évolue insidieusement et n’est diagnostiquée que tardivement.

Selon une enquête internationale réalisée en 2009, le délai moyen entre l’apparition des symptômes et le diagnostic de la maladie est d’environ 2,6 années. Bon nombre de patients ne sont donc pas pris en charge et leur état s’aggrave au fil 18 | DOCTINEWS | #68 | JUIL. 2014

due au fait que de tels accidents sont essentiellement de nature cardio-embolique. L’obstruction des grosses artères du cerveau, caractéristique de ce type d’accident, entraîne plus de séquelles que les autres formes d’AVC qui touchent les petites artères. Outre leur caractère sévère, les AVC chez les patients ayant une FA les exposent à davantage de risque de récidive.

Des patients mal équilibrés du temps. D’autant que cette pathologie peut être à l’origine de complications majeures, voire parfois mortelles pour les patients. « La FA constitue un risque majeur d’accident vasculaire cérébral. Les patients atteints de cette affection ont 5 fois plus de risque d’être victimes d’accidents de ce type. De plus, les accidents vasculaires cérébraux liés à la FA entraînent plus de séquelles et constituent souvent une source de dépendance beaucoup plus importante pour les patients », a expliqué le Pr Jean-Claude Deharo, chef de service de cardiologie au CHU de La Timone de Marseille et animateur du symposium. La sévérité des AVC liés à la FA serait

Une participation massive des cardiologues marocains au symposium

L’objectif de la prise en charge de la fibrillation atriale est de baisser à long terme les risques de complications, notamment les accidents vasculaires cérébraux.

Pendant longtemps, la principale option thérapeutique qui était disponible pour prévenir ce risque chez les patients était les antivitamines K (AVK), des anticoagulants oraux qui permettent d'inhiber la production de quatre protéines de vitamine K-dépendantes et qui jouent un rôle clé dans la coagulation. Malgré son efficacité prouvée, ce type de traitement pose dans la pratique clinique de sérieux problèmes aux praticiens car il nécessite un contrôle accru de l'INR (International

ZOOM ÉVÉNEMENT Normalized Ratio), une mesure qui correspond au temps de coagulation du sang chez les patients sous AVK. « Les AVK proposent une fenêtre thérapeutique étroite qui justifie un monitoring strict du traitement. Vous devez à chaque fois demander un test biologique et attendre le résultat pour adapter la posologie qui ne fait que varier d'un moment à l'autre selon des paramètres qui ne sont pas toujours faciles à comprendre par le praticien. De plus, les données scientifiques montrent que dans 40 % des cas, le malade sous AVK ne parvient pas à atteindre les objectifs thérapeutiques. Il est la plupart du temps soit au-dessus soit au dessous et est ainsi exposé au risque d'hémorragie ou d'AVC », a expliqué le Pr Deharo.

Une nouvelle classe thérapeutique

De nouveaux traitements sont venus depuis peu renforcer l’arsenal thérapeutique utilisé chez les patients atteints de FA. Il s'agit des inhibiteurs directs du facteur Xa oraux (Xabans) et des inhibiteurs directs de la thrombine oraux (DTIs), une classe thérapeutique qui, selon les spécialistes, offre un intérêt certain pour les patients. Une étude scientifique intitulée ROCKET AF* menée auprès de 14 264 patients a révélé que le rivaroxaban, un Xaban oral, est tout aussi efficace que la warfarine (AVK) dans la prévention des AVC et des embolies systémiques chez les personnes atteintes de FA non valvulaire, mais avec significativement moins d’hémorragies fatales et intracrâniennes. Les patients qui ont pris part à cette étude présentaient un risque accru d’AVC modéré à élevé et ont été randomisés pour recevoir soit de la warfarine à dose ajustée, soit du rivaroxaban à

TROIS QUESTIONS AU PR JEAN-CLAUDE DEHARO

CHEF DE SERVICE DE CARDIOLOGIE AU CHU DE LA TIMONE DE MARSEILLE

Puisqu’il existe des traitements, comment peut-on expliquer que plus de 60 % des patients à risque en Europe ne reçoivent pas un traitement adéquat ?

La raison tient probablement au fait que le traitement anticoagulant qui existe actuellement, en l’occurrence les AVK, est très difficile à manipuler et peut avoir un aspect rebutant pour les patients. Les AVK obéissent à une pharmacocinétique quasiment imprévisible qui peut être à l’origine d’une grande variabilité inter et intra individuelle en termes d’effet du médicament. Un patient qui est aujourd’hui bien équilibré peut ne plus l’être le lendemain alors qu’il n’a rien modifié à ses une dose de 20 mg par jour. « L’intérêt de cette étude est que sur le critère primaire de sécurité évalué chez les patients, nous retrouvons beaucoup moins d'accidents hémorragiques graves dans le groupe rivaroxaban. Il s’agit donc de médicaments qui, a priori, ont la même efficacité que le comparateur, mais qui présentent une supériorité en termes de sécurité, car ils

habitudes alimentaires et ses doses, d’où la nécessité d’un monitoring accru. De plus, ces traitements posent des difficultés au niveau des interactions médicamenteuses qui sont extrêmement fréquentes. Quasiment tous les médicaments peuvent interagir et modifier l’INR, y compris des produits très simples comme le paracétamol. Nous pouvons donc comprendre que certains patients puissent abandonner le traitement ou ne pas se conformer à la cible thérapeutique.

Les Xabans/DTIs permettent-ils de pallier les inconvénients liés aux AVK ?

Depuis 1940, nous n’avions aucune autre classe thérapeutique pour traiter un patient par anticoagulant oral que les AVK. Nous n’avions donc pas d’autres solution thérapeutiques pour pallier leurs inconvénients jusqu’à l’apparition des Xabans/DTIs. Grâce à ces médicaments, le délai et la durée d’action sont devenus plus courts, le monitoring n’est plus nécessaire, les interactions sont entraînent moins d'hémorragies graves, celles que nous souhaitons éviter aux patients car elles sont responsables de séquelles extrêmement graves, voire de décès », a souligné le Pr Deharo. La Société européenne de cardiologie recommande d’ailleurs depuis 2012 de prescrire les Xabans/DTIs en première intention chez les patients souffrant d’une FA non valvulaire. D’autres essais

bien moindres et la variabilité inter individuelle, sur le plan pharmacocinétique, est moins importante. Indiscutablement, cette nouvelle classe thérapeutique répond à une attente du corps médical en termes d’efficacité, de tolérance et de maniabilité car elle permet de pallier les inconvénients des AVK.

Est-ce que ces traitements -les Xabans/DTIs-, sont plus efficaces que l’aspirine dans la prévention des AVC en cas de FA non valvulaire ?

L’aspirine n’a pas sa place aujourd’hui dans la prévention des accidents vasculaires ischémiques dans le cadre de la fibrillation atriale non valvulaire. Elle ne peut être utilisée que pour des patients avec un score extrêmement faible ou bien ceux chez qui l’utilisation d’un anticoagulant ne peut être envisagée. Les recommandations de la Société européenne de cardiologie parues en 2012 le confirment d’ailleurs. Celles émanant des organismes scientifiques américains et qui vont paraître incessamment devraient également soutenir cette idée. cliniques menés avec rigueur et qui ont concerné des dizaines de milliers de patients ont confirmé les bénéfices des Xabans/DTIs. Selon le Pr Deharo, ils constituent autant de preuves scientifiques solides sur la tolérance et l’efficacité de cette classe thérapeutique.

RÉFÉRENCE * Rivaroxaban versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2011 ; 365 : 883-91.

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ZOOM ÉVÉNEMENT

“ LA GRANDE DIFFICULTÉ EST LE MANQUE CRIANT DE LITS D'HOSPITALISATION ”

Dr Youssef MOHI Président de l’Association marocaine des psychiatres du secteur public

DYSPHONIE

L’APPORT DÉCISIF DE L’ORTHOPHONIE La dysphonie de l’enfant a été le thème central de la conférence-débat organisée par la Faculté des Sciences de la Santé de l’Université Internationale de Casablanca le 25 juin dernier. Les spécialistes qui ont animé cet événement ont retracé le parcours de la prise en charge de ce trouble de la voix depuis le diagnostic jusqu’au traitement. « La dysphonie est une modification du son due à la mise en vibration des cordes vocales qui peut avoir de nombreuses étiologies, notamment les laryngopathies dysfonctionnelles, cinétiques ou congénitales. Elle peut aussi être causée par la papillomatose laryngée, une infection due au virus papillomavirus humain. Son diagnostic repose sur l’interrogatoire du patient et la réalisation d’une fibroscopie laryngée qui peut parfois être associée à une stroboscopie. Dans la majorité des cas, ces examens permettent d’orienter le diagnostic », a expliqué le

Pr Abdelaziz Raji, chef de service d'ORL et chirurgie cervico-faciale au CHU Mohammed VI de Marrakech. Le choix du traitement de la dysphonie dépend de son étiologie.

Lorsqu’elle est due à une papillomatose laryngée par exemple, les spécialistes ont recours au laser ou au microdébrideur pour éliminer les lésions papillomateuses. Dans les formes sévères, des injections locales de Cidofovir®, un antiviral de la famille des analogues nucléotidiques, pourront être proposées au patient.

L’orthophonie occupe également une place de choix dans la prise en charge de la dysphonie, même lorsque le traitement chirurgical est indiqué. Selon Sana Aimad-Eddine, orthophoniste-enseignante et présidente de l'Association des orthophonistes du Maroc, section Grand Sud, le bilan orthophonique est un élément clé dans la réussite de la rééducation vocale de l’enfant.

De g. à d. : M me FASSI FIHRI, Pr MEHADJI, Pr RAJI, Mme AIMAD-EDDINE et Pr ALAMI

« Il s’agit d’un bilan informatisé qui concerne les patients de tous les âges, mais certains items sont spécifiques à l’enfant et permettent d’évaluer le trouble et ses effets.

L’examen concerne toutes les modalités vocales de l’enfant, notamment la voix conversationnelle, chuchotée et chantée », a indiqué l’orthophoniste. Après la réalisation de cette étape cruciale et l’établissement du profil de l’enfant dysphonique, l’orthophoniste peut alors

entamer la phase de la rééducation vocale. « Pour qu’elles permettent à l’enfant de réaliser des progrès, les séances doivent être menées d’une manière inventive et ludique et les improvisations et répétitions conçues à la manière de jeux vocaux que doit réaliser l’enfant », a souligné Sana Aimad-Eddine. Elle a surtout insisté sur l’importance de sensibiliser l’enfant sur l’intérêt de ces exercices afin de renforcer son adhérence au traitement et réussir ainsi sa rééducation.

URGENCES PSYCHIATRIQUES

DE NOMBREUSES INSUFFISANCES RELEVÉES

L

«

es urgences psychiatriques au Maroc souffrent de multiplies carences qui doivent être comblées d’urgence. La prise en charge des patients est loin d’être satisfaisante en raison notamment du manque de structures adaptées dédiées à ce type d’urgences », a expliqué le Dr Youssef Mohi, président de l’Association marocaine des psychiatres du secteur public qui a organisé le 31 mai dernier sa 8e journée scientifique à Essaouira. Les urgences psychiatriques ont été le thème phare de cette manifestation scientifique qui a permis de souligner les problématiques auxquelles font face non seulement les malades et 20 | DOCTINEWS | #68 | JUIL. 2014

leurs familles, mais aussi les médecins et le personnel soignant. « La grande difficulté est le manque criant de lits d'hospitalisation au niveau des structures de soins. Nous n’avons en tout et pour tout que 2 043 lits dans tout le Royaume, répartis notamment sur les centres psychiatriques universitaires, les hôpitaux spécialisés de psychiatrie et les services de psychiatrie intégrés. À cela s’ajoute le déficit tout aussi flagrant en ressources humaines qui complique grandement la prise en charge des malades. Selon les statistiques, nous disposons à peine de 0,83 psychiatre et 2,43 infirmiers pour 100 000 habitants, ce qui est largement insuffisant. Dans certaines

provinces, il n’existe qu’un seul médecin psychiatre », a indiqué le Dr Mohi. Pour pallier ces insuffisances, le praticien recommande, entre autres, de renforcer la formation continue des médecins généralistes et des urgentistes afin de leur permettre de gérer en première ligne les urgences psychiatriques et combler ainsi le déficit en psychiatres. Il préconise également de repenser l’architecture des structures d’accueil qui, selon lui, est inadaptée aux besoins des usagers de la psychiatrie. Une problématique soulignée d’ailleurs dans le dernier rapport du Conseil national des droits de l’Homme sur la santé mentale.

1er anti-Xa direct par voie orale

NO 3 IND UVE ICA LLE TIO S NS

Prévention des AVC et des embolies systémiques chez les patients adultes atteints de fibrillation atriale non valvulaire présentant un ou plusieurs facteur(s) de risque* Traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) et prévention des récidives sous forme de TVP et d’EP chez l’adulte Traitement des embolies pulmonaires (EP) et prévention des récidives sous forme de TVP et d’EP chez l’adulte

* Facteurs de risque tels que: insuffisance cardiaque congestive, hypertension artérielle, âge ≥≥ 75 ans, diabète, antécédent d’AVC ou d’accident ischémique transitoire.

JUIL. 2014 | #68 | DOCTINEWS | 21

FORME FORMEETETPRESENTATION PRESENTATION: Xarelto : Xarelto1515mg mg: boîtes : boîtesdede1414etet4242comprimés compriméspelliculés pelliculés, Xarelto , Xarelto2020mg mg: boîtes : boîtesdede1414etet2828comprimés compriméspelliculés pelliculés ® ® Composition Composition : 1: comprimé 1 comprimé pelliculé pelliculé dede Xarelto Xarelto contient contient 1515 mg mg ouou 20mg 20mg dede rivaroxaban rivaroxaban Excipients Excipients : Noyau : Noyau : Cellulose : Cellulose microcristalline, microcristalline, Croscarmellose Croscarmellose dede sodium, sodium, Hypromellose, Hypromellose, Lactose Lactose monohydraté, monohydraté, Magnésium Magnésium stéarate, stéarate, Laurylsulfate Laurylsulfate dede sodium sodium Pelliculage Pelliculage : Macrogol : Macrogol 3350, 3350, Hypromellose, Hypromellose, Oxyde Oxyde dede ferfer rouge, rouge, Dioxyde Dioxyde dede titane titane Indications Indications : Prévention : Prévention des des accidents accidents vasculaires vasculaires cérébraux cérébraux (AVC) (AVC) etet des des embolies embolies systémiques systémiques chez chez lesles patients patients adultes adultes atteints atteints dede fibrillation fibrillation atriale atriale non non valvulaire valvulaire etet présentant présentant unun ouou plusieurs plusieurs facteur(s) facteur(s) dede risque, risque, tels tels que que : insuffisance : insuffisance cardiaque cardiaque congestive, congestive, hypertension hypertension artérielle, artérielle, âge âge ≥≥ 7575 ans, ans, diabète, diabète, antécédent antécédent d’AVC d’AVC ouou d’accident d’accident ischémique ischémique transitoire. transitoire.

Traitement Traitement des des thromboses thromboses veineuses veineuses profondes profondes (TVP) (TVP) etet des des embolies emboliespulmonaires pulmonaires(EP), (EP),etetprévention préventiondes desrécidives récidivessous sousforme formededeTVP TVPetetd’EP d’EPchez chezl’adulte. l’adulte.POSOLOGIE POSOLOGIEETETMODE MODED’ADMINISTRATION D’ADMINISTRATION: : Posologie Posologie: Prévention : Préventiondes desAVC AVCetetdes desembolies emboliessystémiques systémiques: La : Ladose doserecommandée recommandéeestestdede2020mg mgenenune uneseule seuleprise prisepar parjour. jour.Traitement Traitementdes desTVP, TVP, traitement traitement des des EPEP etet prévention prévention des des récidives récidives sous sous forme formedede TVP TVP etet d’EP d’EP : La : La dose dose recommandée recommandée pour pour le le traitement traitement initial initial des des TVP TVP ouou des des EPEP enen phase phase aiguë aiguëestestdededeux deuxprises prisespar parjour jourdede1515mg mgpendant pendantleslestrois troispremières premièressemaines, semaines,puis puisdede2020mg mgenenune uneseule seuleprise prisepar parjour jourpour pourla lapoursuite poursuitedudu traitement traitement etet la la prévention prévention des des récidives récidives sous sous forme forme dede TVP TVP etet d’EP. d’EP. Relais Relais des des anti-vitamine anti-vitamine KK (AVK) (AVK) par par Xarelto Xarelto : Chez : Chez lesles patients patients traités traités enen prévention prévention des des AVC AVC etet des des embolies embolies systémiques systémiques : Le : Le traitement traitement par par AVK AVK doit doit d’abord d’abord être être interrompu. interrompu.

LeLe traitement traitement par par Xarelto Xarelto peut peut être être instauré instauré une une fois fois que que l’INR l’INR estest ≤≤ 3,0.

3,0.

Chez Chez lesles patients patients traités traités pour pour une une TVP, TVP, une une EPEP etet enen prévention prévention des des récidives récidives : Le : Le traitement traitement par par AVK AVK doit doit d’abord d’abord être être interrompu. interrompu.

LeLe traitement traitement par par Xarelto Xarelto peut peut être être instauré instauré une une fois fois que que l’INR l’INR estest ≤≤ 2,5.

2,5.

Relais Relais dede Xarelto Xarelto par par lesles anti-vitamine anti-vitamine KK (AVK) (AVK) : En : En cas cas dede relais relais dede Xarelto Xarelto par par unun AVK, AVK,l’AVK l’AVKdoit doitêtre êtreadministré administréconjointement conjointementjusqu’à jusqu’àceceque quel’INR l’INRsoit soit≥ ≥2,0.

2,0.Relais Relaisdes desanticoagulants anticoagulantsparentéraux parentérauxpar parXarelto Xarelto: Le : Letraitement traitementpar par Xarelto Xareltodoit doitêtre êtredébuté débuté0 0à à2 2heures heuresavant avantl’heure l’heureprévue prévuepour pourl’administration l’administrationsuivante suivantedudumédicament médicamentparentéral parentéralououauaumoment momentdedel’arrêt l’arrêtdudu médicament médicamentparentéral parentéralenencas casd’administration d’administrationcontinue. continue.Relais RelaisdedeXarelto Xareltopar parleslesanticoagulants anticoagulantsparentéraux parentéraux: La : Lapremière premièredose dosed’anticoagulant d’anticoagulant parentéral parentéraldoit doitêtre êtreadministrée administréeà àl’heure l’heureà àlaquelle laquellela ladose dosesuivante suivantededeXarelto Xareltoaurait auraitdûdûêtre êtreprise. prise.Populations Populationsparticulières particulières: Insuffisance : Insuffisancerénale rénale: : Pour Pour la la prévention prévention des des AVC AVC etet des des embolies embolies systémiques systémiques chez chez lesles patients patients atteints atteints dede fibrillation fibrillation atriale atriale non non valvulaire, valvulaire, la la dose dose recommandée recommandée estest dede 1515 mg mg enen une une seule seule prise prise par par jour. jour.

Pour Pour le le traitement traitement des des TVP, TVP, le le traitement traitement des des EPEP etet la la prévention prévention des des récidives récidives sous sous forme forme dede TVP TVP etet d’EP d’EP : les : les patients patients doivent doiventêtre êtretraités traitéspar pardeux deuxprises prisespar parjour jourdede1515mg mgpendant pendantlesles3 3premières premièressemaines. semaines.Ensuite, Ensuite,la ladose doserecommandée recommandéeestestdede2020mg mgenenune uneseule seule prise prisepar parjour. jour.Insuffisance Insuffisancehépatique hépatique: L’utilisation : L’utilisationdedeXarelto Xareltoestestcontre-indiquée contre-indiquéechez chezleslespatients patientsprésentant présentantune uneatteinte atteintehépatique hépatiqueassociée associéeà àune une coagulopathie coagulopathie etet à un à un risque risque dede saignement saignement cliniquement cliniquement significatif, significatif, y compris y compris chez chez lesles patients patients cirrhotiques cirrhotiques avec avec unun score score dede Child Child Pugh Pugh classe classe BB ouou C.C. Personnes Personnes âgées, âgées, Poids Poids Sexe Sexe : Aucun : Aucun ajustement ajustement posologique. posologique.

Population Population pédiatrique pédiatrique : L’utilisation : L’utilisation dede Xarelto Xarelto n’est n’est pas pas recommandée recommandée chez chez l›enfant l›enfant dede moins moins dede 1818 ans. ans.

Mode Mode d’administration d’administration : Voie : Voie orale. orale.

Les Les comprimés comprimés doivent doivent être être pris pris auau cours cours des des repas. repas.

CONTRE-INDICATIONS CONTRE-INDICATIONS : Hypersensibilité : Hypersensibilité à àla lasubstance substanceactive activeououà àl’un l’undes desexcipients. excipients.Saignement Saignementévolutif évolutifcliniquement cliniquementsignificatif. significatif.Lésion Lésionououmaladie maladieconsidérée considéréecomme commeétant étantà àrisque risque significatif significatifdedesaignement saignementmajeur. majeur.Traitement Traitementconcomitant concomitantavec avectout toutautre autreanticoagulant. anticoagulant.Atteinte Atteintehépatique hépatiqueassociée associéeà àune unecoagulopathie coagulopathieetetà àunun risque risque dede saignement saignement cliniquement cliniquement significatif. significatif.

Grossesse Grossesse etet allaitement. allaitement.

MISES MISES ENEN GARDE GARDE SPECIALES SPECIALES ETET PRECAUTIONS PRECAUTIONS D’EMPLOI D’EMPLOI Une Une surveillance surveillance clinique cliniqueestestrecommandée recommandéependant pendanttoute toutela ladurée duréedudutraitement. traitement.Risque Risquehémorragique hémorragique: Le : Letraitement traitementpar parXarelto Xareltodoit doitêtre êtreinterrompu interrompuenencas cas d’hémorragie d’hémorragiesévère. sévère.Insuffisance Insuffisancerénale rénale: L’utilisation : L’utilisationdedeXarelto Xarelton’est n’estpas pasrecommandée recommandéechez chezleslespatients patientsdont dontla laclairance clairancededela lacréatinine créatinineestest< <1515 ml/min. ml/min.

Interaction Interaction avec avec d’autres d’autres médicaments médicaments : L’utilisation : L’utilisation dede Xarelto Xarelto n’est n’est pas pas recommandée recommandée chez chez lesles patients patients recevant recevant simultanément simultanément unun traitement traitement systémique systémiquepar parununantifongique antifongiqueazolé azoléououununinhibiteur inhibiteurdedela laprotéase protéaseduduVIH. VIH.Une Uneattention attentionparticulière particulièreestestnécessaire nécessairechez chezleslespatients patientstraités traités simultanément simultanément par par des des médicaments médicaments modifiant modifiant l’hémostase. l’hémostase.

Autres Autres facteurs facteurs dede risque risque hémorragique hémorragique : Le : Le rivaroxaban rivaroxaban n’est n’est pas pas recommandé recommandé chez chez lesles patients patientsprésentant présentantununrisque risquededesaignement saignementaccru. accru.Patients Patientsporteurs porteursdedevalves valvesartificielles artificielles: L’utilisation : L’utilisationdedeXarelto Xarelton’est n’estpas pasrecommandée recommandéechez chezces ces patients. patients.Patients Patientsprésentant présentantune uneEPEPhémodynamiquement hémodynamiquementinstable instableououpatients patientsnécessitant nécessitantune unethrombolyse thrombolyseououune uneembolectomie embolectomiepulmonaire pulmonaire: : Xarelto Xarelto n’est n’est pas pas recommandé recommandé comme comme alternative alternative à l’héparine à l’héparine non non fractionnée fractionnée chez chez ces ces patients. patients.

Recommandations Recommandations posologiques posologiques avant avant etet après après des des gestes gestesinvasifs invasifsetetinterventions interventionschirurgicales chirurgicales: Si : Sirequis, requis,le letraitement traitementpar parXarelto Xareltodoit doitêtre êtreinterrompu interrompuauaumoins moins2424heures heuresavant avantl’intervention l’interventionsi si possible. possible.Personnes Personnesâgées âgées: Le : Lerisque risquehémorragique hémorragiquepeut peutaugmenter augmenteravec avecl’âge. l’âge.Informations Informationsconcernant concernantleslesexcipients excipients: Xarelto : Xareltocontient contientdudulactose. lactose.

Les Lespatients patientsprésentant présentantune unepathologie pathologiehéréditaire héréditairerare rarenenedoivent doiventpas pasprendre prendrececemédicament. médicament.INTERACTIONS INTERACTIONSMEDICAMENTEUSES MEDICAMENTEUSESETETAUTRES AUTRES FORMES FORMESD’INTERACTIONS D’INTERACTIONSInhibiteurs InhibiteursduduCYP3A4 CYP3A4etetdedela laP Pgpgp, Anticoagulants , Anticoagulants, AINS/anti-agrégants , AINS/anti-agrégantsplaquettaires, plaquettaires,Warfarine, Warfarine,Inducteurs Inducteursdudu CYP3A4 CYP3A4 , Effets , Effets sursur lesles analyses analyses dede laboratoire laboratoire : Les : Les valeurs valeurs des des paramètres paramètres dede la la coagulation coagulation sont sont modifiées. modifiées.

GROSSESSE GROSSESSE ETET ALLAITEMENT ALLAITEMENT Xarelto Xarelto estestcontre-indiqué contre-indiquépendant pendantla lagrossesse grossesseetetl’allaitement. l’allaitement.EFFETS EFFETSSUR SURL’APTITUDE L’APTITUDEA ACONDUIRE CONDUIREDES DESVEHICULES VEHICULESETETA AUTILISER UTILISERDES DESMACHINES MACHINES Xarelto Xareltoa aune uneinfluence influencemineure mineuresursurl’aptitude l’aptitudeà àconduire conduiredes desvéhicules véhiculesetetutiliser utiliserdes desmachines. machines.EFFETS EFFETSINDESIRABLES. INDESIRABLES.Affections Affectionshématologiques hématologiques etetdudusystème systèmelymphatique lymphatique: : Fréquent Fréquent: Anémie. : Anémie.Peu Peufréquent fréquent: Thrombocytémie : ThrombocytémieAffections Affectionsdudusystème systèmeimmunitaire immunitaire: Peu : Peufréquent fréquent: Réaction : Réaction allergique, allergique,dermite dermiteallergique allergiqueAffections Affectionsdudusystème systèmenerveux nerveux: Fréquent : Fréquent: Vertiges, : Vertiges,céphalées. céphalées.Peu Peufréquent fréquent: Hémorragie : Hémorragiecérébrale cérébraleetetintracrânienne, intracrânienne, syncope syncopeAffections Affectionsoculaires oculaires: Fréquent : Fréquent: Hémorragie : Hémorragieoculaire oculaireAffections Affectionscardiaques cardiaques: Peu : Peufréquent fréquent: Tachycardie : TachycardieAffections Affectionsvasculaires vasculaires: Fréquent : Fréquent: : Hypotension, Hypotension,hématomes hématomesAffections Affectionsrespiratoires, respiratoires,thoraciques thoraciquesetetmédiastinales médiastinales: Fréquent : Fréquent: Épistaxis, : Épistaxis,hémoptysie hémoptysieAffections Affectionsgastro-intestinales gastro-intestinales: : Fréquent Fréquent: Gingivorragie, : Gingivorragie,hémorragie hémorragiedudutractus tractusgastro-intestinal, gastro-intestinal,douleurs douleursgastro-intestinales gastro-intestinalesetetabdominales, abdominales,dyspepsie, dyspepsie,nausées, nausées,constipation, constipation, diarrhée, diarrhée, vomissements. vomissements.

Peu Peu fréquent fréquent : Sécheresse : Sécheresse buccale buccale Affections Affections hépatobiliaires hépatobiliaires : Peu : Peu fréquent fréquent : Anomalie : Anomalie dede la la fonction fonction hépatique. hépatique.

Rare Rare : Ictère : Ictère Affections Affectionsdedela lapeau peauetetdudutissu tissusous-cutané sous-cutané: Fréquent : Fréquent: Prurit, : Prurit,éruption éruptioncutanée, cutanée,hémorragie hémorragiecutanée cutanéeetetsous-cutanée, sous-cutanée,ecchymose ecchymosePeu Peufréquent fréquent: : Urticaire UrticaireAffections Affectionsmusculo-squelettiques musculo-squelettiquesetetsystémiques systémiques: Fréquent : Fréquent: Douleur : Douleurdes desextrémités. extrémités.Peu Peufréquent fréquent: Hémarthrose. : Hémarthrose.Rare Rare: Hémorragie : Hémorragie musculaire. musculaire.

Fréquence Fréquence indéterminée indéterminée : Syndrome : Syndrome des des loges loges secondaire secondaire à un à un saignement saignement Affections Affections dudu rein rein etet des des voies voies urinaires urinaires : Fréquent : Fréquent : Hémorragie : Hémorragie dudu tractus tractus urogénital, urogénital, insuffisance insuffisance rénale. rénale.

Fréquence Fréquence indéterminée indéterminée : Insuffisance : Insuffisance rénale/insuffisance rénale/insuffisance rénale rénale aiguë aiguë secondaire secondaire à un à un saignement saignement suffisant suffisant pour pourprovoquer provoquerune unehypoperfusion hypoperfusionTroubles Troublesgénéraux générauxetetanomalies anomaliesauausite sited’administration d’administration: Fréquent : Fréquent: Fièvre, : Fièvre,œdème œdèmepériphérique, périphérique,réduction réduction générale généralededela lavivacité. vivacité.Peu Peufréquent fréquent: Sensation : Sensationd’inconfort. d’inconfort.Rare Rare: Oedème : Oedèmelocalisé localiséInvestigations Investigations: Fréquent : Fréquent: Élévation : Élévationdes destransaminases. transaminases.Peu Peu fréquent fréquent: Élévation : Élévationdedela labilirubine, bilirubine,élévation élévationdes desphosphatases phosphatasesalcalines alcalinessanguines, sanguines,élévation élévationdedela laLDH, LDH,dedela lalipase, lipase,dedel’amylase, l’amylase,des desy-GT. y-GT.Rare Rare: : Élévation Élévationdedela labilirubine bilirubineconjuguée conjuguéeLésions, Lésions,intoxications intoxicationsetetcomplications complicationsliées liéesaux auxprocédures procédures: Fréquent : Fréquent: Hémorragie : Hémorragieconsécutive consécutiveà àla laprocédure, procédure, contusion, contusion, suintement suintement auau niveau niveau dede la la plaie. plaie.

Rare Rare : Pseudoanévrisme : Pseudoanévrisme vasculaire vasculaire Description Description dede certains certains effets effets indésirables indésirables : L’utilisation : L’utilisation dede Xarelto Xarelto peut peut être être associée associée à un à un risque risque accru accru dede saignement saignement apparent apparent ouou non non auau niveau niveau dede tout tout organe organe ouou tissu, tissu, cece qui qui peut peut entraîner entraîner une une anémie anémie par par saignement. saignement.

SURDOSAGE SURDOSAGEDeDerares rarescas casdedesurdosage surdosageà àdes desdoses dosesallant allantjusqu’à jusqu’à600 600mg mgont ontété étésignalés signaléssans sansaucune aucunecomplication complicationhémorragique hémorragiqueououautre autreeffet effet indésirable. indésirable.Prise Priseenencharge chargedes dessaignements saignementsEnEncas casdedesurvenue survenued’une d’unecomplication complicationà àtype typededesaignement saignementchez chezununpatient patientrecevant recevantdudurivaroxaban, rivaroxaban, l’administration l’administrationsuivante suivantedudurivaroxaban rivaroxabandevra devraêtre êtredifférée différéeououle letraitement traitementdevra devraêtre êtreinterrompu, interrompu,si sinécessaire. nécessaire.CONSERVATION CONSERVATION3636mois, mois,pas pasdede conditions conditionsparticulières particulièresdedeconservation conservationCONDITIONS CONDITIONSDEDEDELIVRANCE DELIVRANCESur Surprescription prescriptionmédicale. médicale.Liste ListeI, I,Pour Pourl’information l’informationmédicale médicaledétaillée, détaillée, s’adresser s’adresser à Bayer à Bayer S.A S.A ; Tours ; Tours Balzac Balzac – 181, – 181, angle angle BdBd d’Anfa d’Anfa etet rue rue dede l’Epargne. l’Epargne.

Casablanca.

Casablanca.TélTél : 05.22.95.48.00 : 05.22.95.48.00 – Fax – Fax : 05.22.39.24.14 : 05.22.39.24.14 22 | DOCTINEWS | #68 | JUIL. 2014

L.MA.05.2014.0499 L.MA.05.2014.0499

er 1er 1anti-Xa anti-Xa direct direct parpar voie voie orale orale

AVEC LA COLLABORATION DU PR SOUMIA BERRADA Psychiatre-psychothérapeute et présidente de l’association Nassim

ADDICTIONS AU CANNABIS

REPÉRER ET GUIDER

La consommation de cannabis, même si elle intervient uniquement dans un cadre festif et convivial, présente toujours un risque, notamment celui de franchir le cap de l’usage nocif ou de la dépendance. Repérer les usagers potentiels est un enjeu de taille pour le praticien, d’autant que le sujet n’est pas toujours aisé à aborder avec les adolescents.

L.MA.05.2014.0499

que la prévalence durant la vie de l’usage de cannabis chez les élèves âgés entre 15 et 17 ans s’élève à 12,5 % chez les garçons et 1,5 % chez les filles. Chez les garçons, elle arrive tout juste derrière le tabac (19,5 %) et l’alcool (16,6 %), mais devance les psychotropes (9,5 %).

En règle générale, les premiers usages se déroulent dans un cadre festif. Mais les effets ressentis lors des premières prises tels qu’une sensation de bien-être et de détente, l’euphorie, la modification des perceptions… peuvent conduire les plus fragiles à renouveler puis à multiplier les expériences, au point d’atteindre un état de dépendance avec des conséquences particulièrement néfastes.

L

e cannabis est traditionnellement la drogue la plus consommée au Maroc.

L’enquête nationale des ménages sur les troubles mentaux et l’usage de drogue de 2007 a révélé que 4,6 %

de la population âgée de plus de 17 ans consomme de la drogue au Maroc avec une prédilection pour le cannabis puisqu’ils seraient près de 500 000 usagers. Une autre enquête (1), réalisée auprès de plus de 2 000 lycéens de la région de Rabat Salé en 2006, a montré

L'herbe et la résine sont les formes de cannabis les plus consommées

HERBE ET RÉSINE EN TÊTE

Il existe de nombreux moyens de consommer du cannabis et la variabilité de l’absorption du tétrahydroxycannabinol (THC), qui constitue l’un des principaux cannabinoïdes avec effet psychoactif chez l’homme, conduit JUIL. 2014 | #68 | DOCTINEWS | 23

ADDICTIONS AU CANNABIS

REPÉRER ET GUIDER

CANNABIS

LES INTOXICATIONS EXISTENT Le Centre Antipoison et de pharmacovigilance du Maroc a mené une étude rétrospective sur une durée de 29 ans -du 1er janvier 1980 au 31 décembre 2008destinée à décrire les caractéristiques épidémiologiques des cas d’intoxications par les drogues. Les résultats, publiés dans la Revue Toxicologie Maroc n° 8 du 1er trimestre 2011, révèlent que sur les 1795 cas d’intoxication par les drogues collectés entre 1980 et 2008, la mixture appelée Mâajoune était la plus incriminée (62,6 %), suivie par le cannabis (23,5 %), les alcools (3,7 %), les benzodiazépines (2,3 %) et le tabac (1,4 %). À propos du cannabis, qui arrive en deuxième position, voici ce que précise le CAPM « Les produits dérivés de la plante sont largement disponibles à la fois en quantité et en qualité. Les formes de cannabis utilisées, principalement herbe (ou

Marijuana sous forme de joints) ou résine (également appelée Haschich, plus concentrée en principe actif), sont de plus en plus riches en tétrahydroxycannabinol (THC) [1].

Si depuis quelques années, l’usage de l’herbe, réputée de meilleure qualité, connaît un regain d’intérêt chez les consommateurs réguliers, la résine reste largement la plus consommée, en raison de sa plus grande accessibilité [2]. Ceci explique que la plupart des intoxications soient dues à la résine car c’est la plus disponible sur le marché marocain [3]. L’utilisation du cannabis se fait dans un but non seulement “récréatif”, mais aussi “autothérapeutique” [4], et elle peut être festive, mais aussi quotidienne, ce qui entraîne un certain nombre de complications somatiques, psychiques et comportementales ».

1) Stambouli H, El Bouri A, Bellimam A, Bouayoun T, El Karni N. Concentrations du delta 9–THC dans les cultures de cannabis sativa L. du nord du Maroc. Annales de toxicologie analytique. 2005 ; 17, 2 : 79-86.

2) C ostes JM, Legleye S, Cadet TA. Les usagers réguliers de Cannabis, les contextes et les modalités de leurs usages. In costes JM Dir. Cannabis, données essentielles.

Saint-Denis : OFDT ; 2007. p. 42-51.

3) Spadari M, Glaizal M, Tichadou L, Blanc I, Drouet G, Aymard I, et al. Intoxications accidentelles par cannabis chez l’enfant : expérience du centre antipoison de Marseille. Presse Méd. 2009 Novembre ; 38, 11 : 1563- 1567.

4) Phan O, Corcos M, Girardon N, Nezelof S, Jeammet P. Abus et dépendance au cannabis à l’adolescence. Psychiatrie/Pédopsychiatrie. EMC Elsevier Masson, SAS, Paris, 3, 2005.

d’ailleurs l’industrie pharmaceutique à s’intéresser au développement de formes rectales (suppositoires), orales ou cutanées (patchs) à des fins thérapeutiques.

L’herbe (marijuana) et la résine (haschich) sont cependant les formes les plus consommées par les usagers qui inhalent la fumée après mélange avec du tabac.

D’après la littérature, il est admis qu’ « après inhalation et selon la manière de fumer, 15 % à 50 % du THC présent dans la fumée sont absorbés et passent dans le flux sanguin. Cette absorption est très rapide : les concentrations sanguines maximales sont obtenues 7 à 10 minutes après le début de l’inhalation. Les concentrations sanguines maximales sont dose24 | DOCTINEWS | #68 | JUIL. 2014

dépendantes (50 à 300 ng/ml en 9 minutes). Après sa résorption, le THC est véhiculé par les lipoprotéines. Très lipophile, le THC se distribue rapidement dans tous les tissus riches en lipides, dont le cerveau. Des cannabinoïdes ont été détectés dans des biopsies de tissus adipeux quatre semaines après la dernière consommation de cannabis. Le volume de distribution du THC dans l’organisme est important, de 4 à 14 l/kg. Ce paramètre mesure le degré de fixation du THC dans les tissus. Cette fixation tissulaire importante est responsable d’une diminution rapide des concentrations sanguines. Une heure après le début de l’inhalation d’un « joint » contenant 1,75 % de THC, les concentrations sanguines sont

inférieures à 10 ng/ml. Cette forte lipophilie, l’existence d’un cycle entéro-hépatique et d’une réabsorption rénale se traduisent par des effets psycho-actifs prolongés, pouvant persister dans le cas d’une consommation isolée 45 à 150 minutes après arrêt de la consommation. Harder et Rietbrock [HAR 1997] ont comparé l’évolution dans le temps des concentrations sanguines de THC et les effets psychiques ressentis par les sujets après consommation de « joints » contenant 9 mg de THC (joint « standard » tel que défini aux États-Unis par le National institute of drug abuse ou NIDA). Les résultats montrent que les effets psychiques obtenus après consommation isolée d’un joint contenant 9 mg de THC persistent pendant une durée d’environ 2 heures, tandis que la concentration en THC dans le sang est rapidement très faible, de l’ordre du ng/ml au bout de 2 heures. Les mêmes auteurs ont montré que l’amplitude des effets était dépendante de la dose et de la concentration sanguine maximale observée ». (2)

LES EFFETS DU CANNABIS

La consommation de cannabis, comme celle des autres drogues, entraîne une stimulation de la voie dopaminergique mésocorticolimbique qui intervient dans le système de récompense. Une prédisposition biochimique au comportement abusif se mettrait en place dès les premiers contacts avec la drogue.

Cette vulnérabilité pourrait être régulée par des facteurs génétiques, psychoaffectifs et d’environnement socioculturels.

Les premiers signes de

JUIL. 2014 | #68 | DOCTINEWS | 25

ADDICTIONS AU CANNABIS

REPÉRER ET GUIDER

OUTILS D’AIDE AU REPÉRAGE

DES QUESTIONNAIRES VALIDÉS Le questionnaire ADOSPA pour « ADOlescents et Substances Psycho-Actives » n’est pas spécifique au cannabis, mais il permet facilement d’aborder le sujet.

AÊ tes-vous déjà monté(e) dans un véhicule (AUTO, moto, scooter) conduit par quelqu’un (vous y compris) qui avait bu ou qui était défoncé ?

D Utilisez-vous de l’alcool ou d’autres drogues pour vous DÉTENDRE, vous sentir mieux ou tenir le coup ?

O Vous est-il déjà arrivé

Feuille de cannabis, plante de la famille des cannabaceae

d’OUBLIER ce que vous avez fait sous l’emprise de l’alcool ou d’autres drogues ?

S Consommez-vous de l’alcool et d’autres drogues quand vous êtes SEUL(E) ?

P Avez-vous déjà eu des PROBLÈMES en consommant de l’alcool ou d’autres drogues ?

A Vos AMIS ou votre famille vous ont-ils déjà dit que vous deviez réduire votre consommation de boissons alcoolisées ou d’autres drogues ?

2 ou 3 réponses positives suggèrent un usage problématique.

CAST : CANNABIS ABUSE SCREENING TEST Le questionnaire CAST, élaboré par l’Office français des drogues et toxicomanie, permet de déterminer si la consommation de cannabis est problématique.

• Avez-vous déjà fumé du cannabis avant midi ?

• Avez-vous déjà fumé du cannabis lorsque vous étiez seul(e) ?

• Avez-vous déjà eu des problèmes de mémoire à cause de votre consommation de cannabis ?

• Des amis ou des membres de votre famille vous ont-ils déjà dit que vous devriez réduire votre consommation sans y arriver ?

• Avez-vous déjà essayé de réduire ou d’arrêter votre consommation de cannabis sans y arriver ?

• Avez-vous déjà eu des problèmes à cause de votre consommation de cannabis (dispute, bagarre, accident, crise d’angoisse, mauvais résultats à l’école…) ?

2 ou 3 réponses positives suggèrent un usage problématique. l’intoxication au cannabis apparaissent rapidement, dans les cinq à dix minutes qui suivent l’inhalation. Ils se manifestent par une sécheresse buccale, une mydriase, une hypertémie conjonctivale, de la tachycardie, des nausées, des vomissements, une 26 | DOCTINEWS | #68 | JUIL. 2014

constipation ou diarrhée, une hypotension orthostatique, des céphalées, une irritation bronchique. Ces signes diffèrent d’un consommateur à l’autre en fonction de la dose absorbée et de la tolérance du sujet, et ont tendance à être atténués en cas de consommation

chronique. Très rapidement, également, le consommateur perçoit une sensation de bien-être. Il est euphorique, rit de manière irrésistible.

Parfois, une somnolence s’installe. Les perceptions visuelle, tactile et auditive sont modifiées, le temps de réaction est augmenté, la mémoire de fixation est altérée et l’usager présente des troubles de la coordination motrice et des difficultés à effectuer des tâches complexes. Dans certains cas, des complications peuvent apparaître comme une attaque de panique (trouble anxieux), des bouffées délirantes aiguës, des hallucinations visuelles, un

sentiment de persécution ou encore des rémanences spontanées (troubles psychotiques). À plus long terme, la chronicité peut déclencher un syndrome amotivationnel caractérisé par un déficit de l’activité, une asthénie intellectuelle et physique, des perturbations cognitives, des pensées abstraites et floues, des difficultés de concentration et mnésiques et un désinvestissement social, scolaire et/ou professionnel. Un lien est également discuté entre la consommation de cannabis comme facteur causal de révélation ou d’aggravation d’une schizophrénie. Ainsi, selon Linszen et Al. (1994) et

ADDICTIONS AU CANNABIS

REPÉRER ET GUIDER

INTOXICATION CANNABIQUE CINÉTIQUE

Signes adrénergiques Tachycardie Sécheresse buccale Nausées Angoisse Peur

Signes thymiques Euphorie Rires irrésistibles Apaisement Somnolence (parfois)

5 - 10 min

20 - 60 min

Mathers et al. (1991), la schizophrénie débute plus tôt (sujet plus jeunes) chez les consommateurs de cannabis.

Il faut savoir également que la consommation de cannabis engendre des troubles broncho-pulmonaires et respiratoires (dyspnées, bronchites à répétition…) et que « la fumée de cannabis étant plus riche en goudron et en monoxyde de carbone que le tabac, elle est susceptible, surtout associée au tabac, de majorer les risques de cancer du poumon, des voies aérodigestives supérieures ou encore de pathologies cardiovasculaires (artérite…) ».

(3)

USAGE NOCIF OU DÉPENDANCE

Heureusement, d’après l’expertise collective de l’Inserm, moins de 20 % des sujets consommateurs de cannabis développent un usage nocif ou une dépendance. Alors que l’usage simple reste occasionnel et souvent limité à un cadre convivial, l’usage nocif ou abus de cannabis est caractérisé par la répétition de la consommation malgré des complications physiques, psychiques, relationnelles,

professionnelles ou judiciaires. Les critères diagnostiques de l’usage nocif et de l’abus ont été définis dans la CIM 10 (OMS) et le DSM IV (APA). Selon le DSM IV, les critères de dépendances sont définis ainsi : 1) Tolérance manifestée par le besoin d'accroître les doses consommées pour obtenir un effet désiré constant ou une diminution des effets à dose consommée constante ; 2) Symptômes de sevrage à la suite d'une période d'abstinence ; 3) Consommer plus, ou plus longtemps que prévu ; ésir persistant de 4) D consommer et efforts infructueux de diminution, ou de contrôle de la consommation ; 5) Beaucoup de temps passé à consommer ou à se procurer sa substance ; 6) Abandonner ou réduire ses activités sociales, professionnelles ou de loisir à cause de ses consommations ; 7) Continuer à consommer malgré la connaissance des conséquences avérées pour la santé.

Il faut au moins 3 des

Signes psychotomimétiques Idées délirantes Modification de la perception du temps, du corps Hallucinations visuelles, cenésthésiques 60 min

24 h, voire plus

7 critères pour être considéré comme dépendant.

COMMENT DÉPISTER ?

Dans la mesure où tout usage comporte un risque (l’usage simple peut tendre vers l’abus puis la dépendance, la prise d’autres substances…), le rôle du médecin généraliste dans le dépistage est essentiel même s’il n’est pas aisé de distinguer les facteurs qui faciliteront l’expérimentation de ceux facilitant l’usage nocif. Une consommation qui démarre précocement est cependant plus à risque d’évoluer vers l’usage nocif ou la dépendance. Certains profils de jeunes patients doivent attirer l’attention des professionnels. Il s’agit notamment de jeunes à la recherche de sensations, de nouveautés, de ceux qui ont une faible estime d’euxmêmes, qui présentent des difficultés relationnelles ou qui font preuve de réactions

émotionnelles excessives.

Certains troubles du comportement comme la violence, les délits, le vol, l’arrêt des activités sportives ou de loisir… ou le retrait social doivent également éveiller les soupçons. Le dépistage peut avoir lieu à l’occasion d’une consultation de routine et la conversation être engagée autour du tabac, par exemple. Le médecin peut s’aider de questionnaires tels que l’ADOSPA ou le CAST (voir encadré) qui sont d’excellents guides pour déterminer si l’usage de substances psycho-actives ou de cannabis est problématique. Il est essentiel, à ce moment-là, de faire preuve d’empathie, d’écoute et de respect afin que le jeune ne se sente pas jugé sur sa conduite. Dans certains cas, la demande de dépistage émane de la famille, ce qui rend la situation plus difficile à gérer, surtout si l’adolescent est dans le déni et que les parents exigent un test de dépistage.

Toujours est-il que le dialogue et l’échange doivent être privilégiés avec pour objectif le maintien en bonne santé de l’adolescent. Face à une conduite addictive, l’enjeu consistera à convaincre l’adolescent d’accepter une consultation spécialisée.

RÉFÉRENCES (1) Enquête MedSPAD 2006 sur l’usage de la drogue en milieu lycéen de Rabat-Salé - Pr. Jallal Toufiq - Directeur du Centre National de Prévention et de Recherche en Toxicomanies, Salé, Maroc.

(2) Cannabis : Quels effets sur le comportement et la santé ? Rapport. Paris : Les éditions Inserm, 2001, XII- 429 p.

- (Expertise collective). - http://hdl.handle.net/10608/171 (3) INPES - Document réservé aux professionnels de la santé. état des connaissances juillet 2006 - Actualisation novembre 2007 – Repérage précoce de l’usage de cannabis.

JUIL. 2014 | #68 | DOCTINEWS | 27

JAÂFAR

HEIKEL

Président du Collège national des médecins gestionnaires, le Pr Jaâfar Heikel est également expert international en management sanitaire. Le modèle de l'ouverture du captital des cliniques aux non médecins tel qu'il est proposé n'est pas, selon lui, celui qui permettra d'améliorer l'accessibilité aux soins.

Explications.

Doctinews. La création du

Collège national des médecins gestionnaires est récente. Qu’est-ce qui a motivé sa mise en place ?

Professeur Jaâfar Heikel. Dans l’exercice de leur discipline, les médecins sont, de fait, des managers sans être formés pour l’être. Cette réalité vaut partout dans le monde. L’Ecole des hautes études en santé publique (EHESP) de Rennes, en France, a été créée dans les années soixante parce que les médecins qui dirigeaient les hôpitaux et les structures de soins n’avaient pas les compétences et les qualifications nécessaires. Aux Etats-Unis et au Canada, il est admis depuis longtemps qu’un hôpital est une entreprise à caractère social qui doit obéir à des règles de management.

Le Collège national des médecins gestionnaires est un collège de médecins spécialistes, issus de différentes spécialités, avec une particularité puisque nous sommes tous par ailleurs diplômés en gestion, finance d’entreprise, management…

Nous nous sommes regroupés et structurés en décembre 2013 pour montrer que, contrairement à certains messages véhiculés ces derniers temps, notamment dans le cadre du projet de loi relatif à l’exercice de la médecine où il est question de permettre à des 28 | DOCTINEWS | #68 | JUIL. 2014

investisseurs non médecins de gérer des cliniques privées, il existe au Maroc des médecins disposant de compétences en management. Nous pouvons proposer de nouveaux modèles qui permettraient à la fois de satisfaire les besoins de la médecine et ceux d’un bon management. Il suffit de regarder ce qui se passe au niveau international. Le benchmark montre que le meilleur profil de manager d’une unité de soins est celui du médecin formé à la gestion. Sa formation médicale de base lui permet de comprendre la philosophie de la médecine, l’intérêt des soins, de maîtriser les risques de la santé, l’utilisation des services de santé, la qualité de service… Sa formation en gestion lui permet d’adopter les grands

“ IL EST IMPENSABLE QU’UN PROJET LOI QUI RENCONTRE L’OPPOSITION DE 95 % DE LA PROFESSION PUISSE ABOUTIR ” PR Jaâfar HEIKEL

Président du Collège national des médecins gestionnaires

principes de raisonnement du management et de la gestion aussi bien dans le domaine de la finance, de la comptabilité, du marketing, de la communication, de la gestion des ressources humaines… De plus en plus de médecins au Maroc suivent une formation en gestion, et nous sommes convaincus que l’implication des médecins gestionnaires est nécessaire pour améliorer le système de santé.

D’ailleurs, je profite de l’occasion pour annoncer que le Collège national des médecins gestionnaires est en train de mettre en place un programme de formation en gestion en collaboration avec l’Université internationale de Casablanca. Il s’agit d’un programme d’executive MBA destiné aux médecins souhaitant se former à la gestion des services de santé. Le démarrage est prévu idéalement en septembre prochain si le partenariat est finalisé.

Vous ne pensez donc pas que l’ouverture du capital des cliniques privées à des non médecins soit une bonne solution ?

Je crois que nous sommes tous d’accord sur un point : il faut améliorer l’accessibilité des services de santé aux citoyens.

Faut-il, pour cela, ouvrir le capital des cliniques à des investisseurs

non médecins ? Soyons réalistes.

Pour améliorer l’accessibilité des services de santé, il faut développer l’offre dans les régions où elle est insuffisante.

Quel investisseur acceptera d’installer un établissement dans une zone enclavée avec un bassin de population vulnérable ou pauvre, par exemple.

Comment pourra-t-il rentabiliser son investissement si le médecin qui travaille à ses côtés ne peut pas effectuer un minimum d’actes par jour faute de patients quand l’investisseur en attend un maximum ? Et comment évoluera la relation entre l’investisseur et le médecin dans ce contexte ? Même si, comme le précise le ministre, l’investisseur n’aura pas le droit de s’immiscer dans la décision médicale, nous posons la question suivante : qui détermine certaines décisions médicales (type de prise en charge, type d’intervention ? type d’examens) ? N’est-ce pas, au final, de manière directe ou indirecte en partie l’aspect économique ? N’oublions pas que même certaines décisions politiques stratégiques sont soumises à des impératifs économiques ! Je ne crois pas, de toute façon, que les investisseurs soient prêts à franchir le pas dans ces régions défavorisées. Ils s’installeront à Casablanca, Rabat, Marrakech, Agadir, Tanger…, là où l’offre est déjà existante et où le pouvoir d’achat existe.

Cela dit, aujourd’hui les banques, qui ne sont pas médecins, sont propriétaires des murs et des équipements de toutes les cliniques qui sont créées. De même, rien n’empêche que des investisseurs non médecins investissent dans la santé dès lors que l’exploitation est au nom d’un médecin. En fait, il faudrait pouvoir trouver un compromis optimal entre une nécessité économique et une nécessité médicale.

Pourront-ils le faire ? La loi n’a-t-elle pas prévu des limites dans ce domaine ?

Aucune loi ne peut m’interdire aujourd’hui de m’installer à Casablanca, Rabat, Agadir…

Nous attendons le texte qui fixera les dispositions relatives à la carte sanitaire (décrets d’application). Mais nous sommes convaincus qu’une loi stipulant l’interdiction d’investir à Casablanca, Rabat, Marrakech, Agadir, Fès ou Tanger en raison d’un schéma de l’offre régional de soins impliquera qu’aucun investisseur ne franchira le pas.

Comment, à votre avis, améliorer l’accessibilité aux soins ?

La population cible qui n’a pas accès aux soins n’a pas les moyens de se tourner vers le secteur privé. Certains ne gagnent pas plus de 10 dirhams par jour ! Développer l’offre

d’occupation des hôpitaux au Maroc ne dépasse pas 60 % ? Il faut se pencher sur les déterminants de l’accessibilité qui sont au nombre de quatre : l’accessibilité géographique, l’accessibilité économique, les ressources humaines et la confiance que le citoyen porte au système de soins. Concernant l’accessibilité géographique, en l’absence de routes, de moyens de transport, d’hélicoptères sanitaires… comment voulezvous que le citoyen ait accès aux soins ? Concernant l’accessibilité économique, en l’absence de moyens, le citoyen qui doit payer ne pourra pas bénéficier de soins. Concernant les ressources humaines, il faut savoir que certains centres de santé sont fermés parce qu’il n’y a pas assez de médecins et d’infirmiers. Enfin, à propos de la confiance, la question se pose quand certains de nos ministres

IL FAUT TROUVER UN COMPROMIS ENTRE UNE NÉCESSITÉ ÉCONOMIQUE ET UNE NÉCESSITÉ MÉDICALE privée pour stimuler la concurrence et la compétitivité ne permettra pas de diminuer les prix des prestations. La médecine est une discipline de plus en plus technique qui fait appel à une technologie coûteuse. Les études de médecine sont parmi les plus longues et les plus difficiles. La technologie exige des niveaux de prix et les médecins aussi.

L’investisseur, qui engagera plusieurs milliards de dirhams, ne pourra pas proposer des prestations de soins à un prix inférieur au tarif actuel.

Pour améliorer l’accessibilité aux services de santé, il faut développer et améliorer le service public. Pourquoi le taux

se font soigner dans une structure privée plutôt que dans un établissement public ! Nous devons travailler ensemble pour améliorer le service public.

Quel modèle proposezvous ?

Je ne crois pas qu’il existe un modèle unique, mais peut-être devrions-nous, dans un premier temps, développer le partenariat public/privé.

Prenons une structure publique n’ayant pas les moyens d’investir dans un appareil de radiographie. Pourquoi ne pas proposer, par exemple, à trois ou quatre médecins du secteur privé d’investir dans l’appareil en contrepartie d’un local. Le

loyer pourrait être payé sous forme d’actes de radiographie dispensés aux patients. Une autre formule consisterait à mettre à la disposition du secteur public des médecins du secteur privé. Nous sommes 20 000 médecins au Maroc dont la moitié exerce dans le secteur public et l’autre moitié dans le secteur privé. Pour soutenir la politique de l’Etat, nous sommes prêts, médecins du secteur privé, à exercer à tour de rôle dans le secteur public, au tarif du secteur public, là où les besoins ne sont pas couverts.

Nous posons une seule condition : que les frais de transport, de logement et de nourriture soient pris en charge par l’Etat.

Pensez-vous que suffisamment de médecins soient prêts à le faire ?

Vous serez surpris de voir le nombre de médecins prêts à faire preuve d’abnégation. À tour de rôle, nous sommes prêts à aider l’Etat pour une période donnée et une population donnée. Mais il ne faut pas que l’Etat se désengage de ses responsabilités et impose un système de fonctionnement dans le secteur privé qu’il ne veut pas s’imposer à lui-même.

Plutôt que de s’attarder sur l’investissement dans le secteur privé, améliorons les conditions de travail et d’accueil dans les hôpitaux au bénéfice des professionnels de santé et des patients. Attachons-nous à ce que les ressources humaines soient en nombre suffisant, à ce qu’il y ait des ambulances équipées pour porter secours aux patients, à ce que les médicaments soient disponibles, etc.

L’Etat a-t-il les ressources financières suffisantes pour y parvenir ?

Le budget a été multiplié par trois au cours de ces dix

JUIL. 2014 | #68 | DOCTINEWS | 29

dernières années. Le problème est ailleurs. Quand le ministre de la Santé évoque les dérapages du secteur privé, il a raison. Les dérapages existent.

Nous avons tous nos brebis galeuses dans tous les métiers du monde et dans tous les pays du monde. Mais pourquoi oublions-nous de parler des dérapages dans le secteur public ? Car ils existent aussi. J’ai demandé personnellement au ministre de la Santé de créer comme en France une agence nationale d’évaluation et d’accréditation du système de santé. Une agence qui serait indépendante, en mesure d’évaluer le système aussi bien public que privé, de spécifier des normes et de donner des orientations. L’Etat doit conserver son rôle de régulateur, de concepteur et d’évaluateur, mais il a besoin d’un outil indépendant qui puisse lui fournir des données, à l’image du Conseil économique et social qui réalise des études en toute indépendance permettant au gouvernement de prendre les bonnes décisions. Quel système de santé veut-on mettre en place ?

Quel type de médecine souhaite-t-on voir se développer ? De quels types de médecins a-t-on besoin ? Quel prix est-on prêt à mettre ? La santé n’a pas de prix, mais elle a un coût. Il faut avoir le courage politique de dire : voilà le prix que je suis prêt à mettre. Je crois qu’aujourd’hui, nous sommes en train de poser les bonnes questions, mais d’y apporter de mauvaises réponses. Personne n’est en mesure d’apporter la preuve que l’ouverture des cliniques privées aux non médecins va améliorer le système de santé, que les investisseurs vont s’implanter en région éloignée, que l’accessibilité sera meilleure et que les prix vont diminuer.

Nous n’avons également 30 | DOCTINEWS | #68 | JUIL. 2014

aucune preuve que la qualité des soins sera améliorée.

Le ministre de la Santé semble prêt à discuter de ce projet de loi avec le Conseil national de l’Ordre des médecins lorsque le nouveau bureau sera formé. Qu’en pensez-vous ?

Le projet de loi n° 131-13-2 relatif à l’exercice de la médecine comporte 123 articles. Nous demandons à ce que les discussions portent sur l’article 60, ce qui ne sera vraisemblablement pas le cas. Il suffirait de préciser que l’autorisation d’installation ne pourrait être accordée que sur la base de la carte sanitaire et avec l’accord du conseil de l’Ordre.

Aujourd’hui, je ne connais pas 5 % de médecins qui soient d’accord avec ce projet. Il est

Quels sont ces garde-fous ?

Nous demandons essentiellement à ce que l’investissement ne puisse avoir lieu que là et d’abord là où les médecins marocains ne veulent pas investir. Les médecins marocains n’ont jamais dit qu’ils ne voulaient pas investir dans certaines régions, mais ils n’ont jamais obtenu de mesures incitatives pour le faire. Ne propose-t-on pas des incitations fiscales dans le secteur agricole, dans le secteur du tourisme, pour la création de zones industrielles offshore… ?

Pourquoi ne pas créer des « zones » médicales et proposer à un médecin qui investit plusieurs millions d’euros dans le secteur de la santé de lui octroyer un terrain pour 99 ans et une exonération d’impôts durant un certain temps, en

LES QUESTIONS POSÉES SONT BONNES MAIS LES RÉPONSES APPORTÉES NE LE SONT PAS impensable qu’un projet loi qui rencontre l’opposition de 95 % de la profession puisse aboutir.

Imaginez une telle situation en France ! Nous sommes dans un pays démocrate. Certes, le Parlement décide et s’il vote pour ce projet de loi, nous l’appliquerons. Mais dans de nombreux pays du monde, les décideurs tiennent compte de la vox populi. Nous sommes 20 000 médecins. Notre voix ne compte-t-elle pas ? Le ministre est un très bon médecin et un excellent enseignant. Mais sur le plan politique, je ne comprends pas pourquoi il veut à tout prix faire passer ce projet de loi.

Nous sommes pour l’investissement, nous souhaitons qu’il se développe, mais nous demandons des garde-fous.

échange de quoi il s’engagerait à installer un dispensaire, à prendre en charge une pathologie spécifique… en fonction des besoins ?

Nous venons d’évoquer le Conseil national de l’Ordre des médecins dont le président va être, pour la première fois, élu par ses pairs. Etes-vous satisfait ?

Pour la première fois dans notre histoire, nous aurons un conseil élu. Cette étape est très importante, mais il ne faut pas se tromper de cible en matière d’objectifs. Le conseil a un rôle ordinal. Il vérifie que les normes existent, que le médecin applique l’éthique et la déontologie médicale, mais il ne pourra pas donner son avis sur l’ouverture d’une clinique.

Certains pensaient qu’il aurait plus de pouvoirs.

Le fallait-il ?

Il ne fallait pas que le conseil de l’Ordre ait plus de pouvoirs, mais il fallait qu’il partage les prérogatives avec l’autorité gouvernementale. Par exemple, l’autorisation d’ouvrir un cabinet médical est accordée par le secrétariat général du gouvernement ou le ministère.

Que le ministère fasse partie de la commission qui octroie l’autorisation me paraît normal.

Tout comme l’autorité de la ville. Mais l’autorisation doit émaner du conseil de l’Ordre qui est à même de savoir si les normes sont ou ne sont pas appliquées. J’espère toutefois que le 22 juin nous aurons un conseil national et des conseils régionaux qui seront à la hauteur de ce que méritent le médecin marocain et la population marocaine.

Avez-vous un message à ajouter ?

Pour conclure, je dirais que je suis convaincu que le ministre de la Santé est de bonne foi.

Pour des raisons qui m’échappent encore, il n’apporte pas la bonne réponse aux questions posées. Les questions posées sont excellentes. Elles doivent recevoir une réponse. Mais les réponses apportées ne sont pas les bonnes. L’investissement en santé est essentiel et nous le soutenons, mais dans le cadre d’une politique de santé répondant aux besoins des citoyens, des professionnels de la santé et dès lors qu’il apporte, au-delà des moyens financiers, une amélioration de l’accessibilité aux services de santé, une meilleure qualité et sécurité des soins et une diminution du coût socioéconomique. À ce jour, le gouvernement n’a pas ces preuves.

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2014

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"Pour l'information relative aux Phénomènes toxiques ou d’intolérance possibles et éventuels, posologie usuelle, voies et modes d’administration, mises en garde & précautions d’emploi, interactions médicamenteuses veuillez vous référer aux mentions légales de la Ciprofloxacine JUIL. 2014 | #68 | DOCTINEWS | 31 sur le site de l’ANSM : http://agence-prd.ansm.sante.fr/php/ecodex/index.php".

COMITÉ DE COORDINATION MAROC POUR LE SIDA ET LA TUBERCULOSE

PEU CONNU MAIS EFFICACE

C

Le Comité de coordination Maroc pour le sida et la tuberculose (CCM) est une instance incontournable pour que le pays bénéficie de l’appui financier et technique du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme. Depuis le 6 juin dernier, il est présidé par le Pr Zoubida Bouayad.

réé en 2002, le Comité de coordination Maroc pour le sida et la tuberculose (CCM) a pour principale mission de coordonner l’élaboration de la proposition du pays selon les priorités et les besoins nationaux et d’assurer le suivi de sa mise en œuvre une fois cette proposition approuvée par le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme. Le ministère de la Santé est le principal bénéficiaire des subventions et le responsable légal vis-à-vis du Fonds mondial.

Les activités du programme sont menées par des Organisations non gouvernementales (ONG), par les services concernés du ministère de la Santé et par d’autres ministères et départements gouvernementaux si besoin dans le cadre de conventions.

RENOUVELLEMENT ET PREMIÈRES ÉLECTIONS

Depuis 2003, le CCM a déjà mobilisé plus de 800 millions de dirhams de subventions afin de soutenir les besoins de mise en 32 | DOCTINEWS | #68 | JUIL. 2014

œuvre des plans stratégiques nationaux de lutte contre le sida et la tuberculose. Le 25 juin dernier, un nouvel accord de subvention a été signé entre le Maroc et le Fonds mondial pour un montant de 35 millions de dollars destiné à couvrir la période 2014-2017. Il s’agit d’une convention tripartite qui regroupe le Fonds mondial, le

Le Pr Zoubida Bouayad entourée du Pr El Houssaine Louardi et des représentants du Fonds mondial et de l'ASMED

CCM et le ministère de la Santé. « Pour obtenir cette subvention, il était indispensable que le CCM se réorganise et puisse répondre au nouveau modèle de financement du Fonds mondial », explique le Pr Zoubida Bouayad, présidente du CCM depuis le 6 juin 2014. « Dès 2013, nous avons donc mis en place un comité de renouvellement chargé

JUIL. 2014 | #68 | DOCTINEWS | 33

MEMBRES DU CCM

RÉPARTITION DES SIÈGES Secteur

Nb de sièges titulaires

Nb sièges cotitulaires

Secteur Gouvernemental : Départements ministérielles, CNDH, INDH

9

9

Associations nationales et locales de lutte contre le Sida

6

3

Associations nationales et locales de lutte contre la tuberculose

2

-

Représentants des populations cibles

5

5

Système des Nations Unies : l’ONUSIDA et l’OMS

2

2

Coopération multilatérale et bilatérale :

2

2

Comités Régionaux de lutte contre le SIDA, CRILS

2

2

Secteur privé « entreprise »

1

1

Secteur privé « Médical »

1

1

Secteur universitaire

1

1

Secteur des ONGs de Droits Humains

1

1

Secteur des ONGs Féminines

1

1

de veiller à ce que la composition du CCM soit très représentative et réponde aux principes de la démocratie.

Nous avons ensuite organisé des élections, les premières depuis la création du CCM, étape à

partir de laquelle le comité de renouvellement s’est mis en retrait pour respecter une entière neutralité. Les élections des membres du CCM se sont déroulées à travers une plateforme électronique et

l’ensemble de ce processus a été supervisé par un notaire », poursuit-elle. Lors de leur première réunion, le 6 juin, les membres du comité ont ensuite élu leur président, le Pr Zoubida Bouayad.

AUGMENTATION DES SIÈGES

La réorganisation du CCM est essentiellement marquée par une augmentation du nombre de sièges de titulaires de 25 à 33, une large participation de différents secteurs en lien avec le sida et la tuberculose, l’attribution de cinq sièges aux représentants des populations cibles et le renforcement de la dimension droits humains avec l’attribution d’un siège titulaire au CNDH (Conseil national des droits de l’homme) et d’un siège à un réseau d’associations de droits humains. A noter également l’élargissement de la représentation des ONG nationales et locales et la participation des partenaires techniques tels que l’ONUSIDA ou l’Organisation mondiale de la santé (OMS).

INTERVIEW DU PR ZOUBIDA BOUAYAD

PRÉSIDENTE DU COMITÉ DE COORDINATION MAROC POUR LE SIDA ET LA TUBERCULOSE Le Maroc s’est engagé depuis plusieurs décennies dans la lutte contre la tuberculose. Vous présidez par ailleurs l’Association SOS tuberculose et maladies respiratoires qui a été créée dès 1996. Pouvez-vous nous présentez brièvement l’association et l’évolution de la prise en charge de la tuberculose au Maroc ?

L’Association SOS Tuberculose a été créée en 1996 et renommée SOS Tuberculose et maladies respiratoires en 2003 pour englober l’ensemble des pathologies respiratoires qui ont connu une recrudescence avec notamment la pollution et le tabagisme. Elle est 34 | DOCTINEWS | #68 | JUIL. 2014

composée de médecins, de malades, de parents et d’acteurs de la société civile et a pour principal objectif de protéger et de promouvoir la santé respiratoire. Elle est, à ce titre, membre du Comité de coordination Maroc pour le sida et la tuberculose.

En ce qui concerne l’évolution de la prise en charge de la tuberculose, le Maroc a mis en place un plan de lutte contre la tuberculose depuis 1991. La lutte est efficace et de nombreuses actions ont été mises en œuvre ce qui a permis de réaliser d’excellents progrès notamment dans le domaine de la prise en charge. La difficulté, aujourd’hui, réside dans la réduction du taux de prévalence qui ne

dépasse pas 2 à 3 % par ans. La tuberculose est une maladie multisectorielle et tous les déterminants de la santé contribuent à son éclosion.

L’habitat, la densité de la population dans certains quartiers sont par exemple des déterminants majeurs. Une étude menée à Mohammédia a montré que la prévalence de la tuberculose a augmenté lorsque la population a quitté les bidonvilles pour rejoindre les logements sociaux. Certains de ces logements sont mal ensoleillés, les espaces sont confinés et peu aérés ce qui contribue à la multiplication des bacilles de Koch. Dans les bidonvilles, les personnes malades avaient tendance à

COMITÉ DE COORDINATION MAROC POUR LE SIDA ET LA TUBERCULOSE

PEU CONNU MAIS EFFICACE

Pr Zoubida BOUAYAD

sortir pour fuir la chaleur et donc à s’aérer. Toutefois, ces indicateurs sont à nuancer car le manque d’hygiène dans les bidonvilles contribue également à la propagation de la tuberculose.

L’autre difficulté majeure dans la lutte contre la tuberculose est liée au déficit en ressources humaines. Nous n’avons pas suffisamment de personnel de santé dans les laboratoires tels que les bacilloscopistes, nous nous heurtons à une réduction du nombre de postes budgétaires notamment en périphérie des grandes villes et le secteur libéral ne contribue pas suffisamment au traitement de la tuberculose. Un projet est en cours pour que des spécialistes du secteur privé puissent distribuer eux-mêmes les traitements à leurs patients.

A quoi est affectée la contribution du Fonds mondial dans le domaine de la lutte contre la tuberculose ?

La contribution du Fonds mondial permet de mener de nombreuses actions dans les domaines du dépistage précoce avec les structures de santé, de la prévention, de la sensibilisation ou

encore la formation continue des médecins généralistes. La formation continue est essentielle car dans le domaine de la médecine, l’information est vite périmée. Il est également primordial de lutter contre le phénomène de l’oubli d’où l’importance de rappeler aux médecins et à tous les professionnels de santé, y compris les pharmaciens, que la tuberculose est toujours là. Je voudrais d’ailleurs ouvrir une parenthèse pour dire que la contribution du pharmacien est importante dans la lutte contre la tuberculose et le VIH. Je suis convaincue qu’à l’avenir, la pharmacie devrait être mieux représentée dans les organisations de lutte contre la tuberculose et le VIH. La contribution du Fonds mondial a par ailleurs permis la création d’ONG de quartier et donc de diminuer le taux de patients « perdus de vue ». A Casablanca, ce taux est passé de 20 à 7 à 10 % selon les préfectures. Tous ces efforts nous ont aussi permis de lutter contre la stigmatisation. Aujourd’hui, les patients porteurs du VIH ou du bacille de Koch parlent couramment de la maladie, posent des questions… et, ainsi, adhèrent mieux aux traitements.

Quels sont, aujourd’hui, les défis à relever ?

Ils se situent principalement au niveau de la riposte nationale aux deux maladies.

En effet, les résultats remarquables enregistrés dans la riposte au sida et à la tuberculose et la faible prévalence des deux maladies au niveau de la population générale ne doivent nullement nous faire oublier des signes inquiétants qui nous interpellent, notamment la prévalence plus élevée du VIH, voire la concentration de l’épidémie parmi les populations considérées comme plus exposées aux risques, et la concentration de l’incidence de la tuberculose au niveau de certaines régions du pays.

Le contexte actuel ou potentiel de diminution des subventions, le

classement du Maroc par le Fonds mondial dans la catégorie des pays à revenu élevé (ce qui limitera son accès au financement), nécessitent des réflexions et des innovations afin de pérenniser la riposte et sauvegarder les acquis.

Dans ce contexte, le CCM est tenu, plus que jamais, à jouer un rôle décisif dans le suivi stratégique du programme du Fonds mondial dans le cadre de l’appui à la riposte nationale aux deux maladies en invitant toutes les parties concernées à multiplier les efforts pour améliorer le coût efficacité des interventions la redevabilité des parties prenantes.

Avez-vous un message à faire passer ?

Puisque vous m’en donnez l’occasion, je voudrais lancer plusieurs appels. Tout d’abord, un appel au ministère de la Santé afin de maintenir et augmenter la contribution de l’Etat à la riposte aux deux maladies et au renforcement du système de santé. L’augmentation des financements nationaux est devenue un impératif pour bénéficier des 15 % restants du budget alloué au Maroc par le Fonds mondial.

Ensuite, un appel aux responsables du Fonds mondial pour continuer l’accompagnement du pays au-delà de 2017, l’année qui marque la fin de la subvention objet de l’accord d’aujourd’hui. Cet accompagnement aura un effet catalyseur pour la réduction des nouvelles infections VIH et la réduction de l’incidence de la tuberculose de manière significative, notamment, dans les grandes villes.

Un appel également à nos partenaires techniques pour continuer à nous appuyer et nous accompagner pour relever les défis et atteindre les objectifs fixés.

Enfin, un appel aux partenaires de mise en œuvre à un engagement encore plus important afin de bâtir des ripostes efficaces et pérennes en renforçant la gestion axée sur les résultats et en priorisant des stratégies et des interventions à impact plus haut.

JUIL. 2014 | #68 | DOCTINEWS | 35

MÉDECINE PRÉDICTIVE

PRÉVOIR LE MAL AVANT SON APPARITION La promesse est bien là : avec la médecine prédictive, il sera bientôt possible d’être guéri avant même d'avoir été malade ! Car les nouveaux bataillons de tests génétiques, marqueurs et autres techniques d'imagerie voient l'invisible menaçant et pointent la bonne parade préventive. Une révolution est en marche qui, à coup de dépistages ciblés et de traitements personnalisés, permettra de gagner la bataille contre les maladies graves.

C

ontrairement à la médecine traditionnelle qui explore la maladie, la médecine prédictive cherche à prévoir le mal avant son apparition. Prédire l'apparition d'une maladie avant les premiers symptômes, tel est donc l'objectif premier de la médecine prédictive, baptisée par certains « nouvelle médecine préventive individuelle ».

La démarche prédictive n'est pourtant pas l'apanage de la médecine moderne. Face à la maladie et à la mort, les sociétés humaines ont toujours cherché à prédire le futur, diminuer l'incertitude et infléchir le cours du destin.

Cependant, l'utilisation de marqueurs biologiques, et notamment des premiers tests génétiques dès les années 80, a totalement modifié le sens même du mot « prédiction ». La compréhension des mécanismes de nombreuses affections permet aujourd'hui d'évaluer le risque pour un individu sain de développer une pathologie dans un avenir plus ou moins lointain et, si possible, de mettre en place des stratégies destinées à l'éviter.

DE PLUS EN PLUS DE MALADIES TESTÉES

Sur les 3 milliards de nucléotides que compte le génome humain, 36 | DOCTINEWS | #68 | JUIL. 2014

15 millions varient d'un individu à l'autre. Déjà 3 millions de ces variations (appelées SNP*) ont été découvertes. Or, en comparant ces variations entre individus malades et sains, les chercheurs mettent au jour un nombre croissant d'altérations génétiques associées à des maladies.

En 2007, plus de 50 gènes ont été découverts, sur lesquels ces variations augmentent le risque de survenue d'une douzaine de pathologies.

VALEUR PRÉDICTIVE DES TESTS Les corrélations établies entre le marqueur biologique mesuré et le risque de développer une maladie sont de nature essentiellement statistique. L'interprétation des résultats des tests est difficile, et la panoplie des outils prédictifs de

Par le Dr Fouzia Chraïbi Pharmacienne biologiste, laboratoire Biolam

l'analyse de l'ADN à celle des produits des gènes (protéines, enzymes) est vaste, mais rares sont les tests dont la valeur prédictive est certaine.

Pour une même altération génétique, une personne souffrira de symptômes graves alors qu'une autre restera indemne. La plupart de ces altérations n'augmentent que très légèrement - d'un facteur inférieur à 2 - le risque de développer une pathologie, et dépendent bien souvent de l'influence d'autres gènes ou de l'environnement. C’est ce que l’on désigne par l’épigénétique.

QUELS BÉNÉFICES ?

Toutefois, prévoir une maladie avant l'apparition des premiers symptômes permet, dans certains cas, la mise en œuvre de mesures de prévention : changement de mode de vie, traitement permettant de retarder, voire d'éviter, l'apparition de la maladie. Par exemple, le dépistage chez le nouveau-né de la phénylcétonurie, une maladie du métabolisme rare, permet de placer immédiatement l'enfant sous régime alimentaire particulier et d'éviter ainsi l'apparition d'un retard mental.

Mais les bénéfices des tests prédictifs sont souvent beaucoup plus complexes. Ainsi, l'identification de mutations sur le gène BRCA1 – induisant un risque de développer un

cancer du sein de l'ordre de 50 % d'ici l'âge de 50 ans contre 2 % dans la population générale – permet aux femmes porteuses d'opter pour une surveillance par mammographie dès 30 ans, mais cela n'abaisse que modestement leur risque de mortalité.

L’autre option pour ces femmes consiste à subir une ablation des seins – opération mutilante et traumatisante – ce qui abaisse à moins de 2 % le risque de mortalité dans les vingt ans qui suivent le test génétique.

Il existe également des cas où les tests prédictifs ne débouchent que sur une information. Le meilleur exemple en est la chorée de Huntington, une maladie neurodégénérative qui se manifeste à coup sûr en cas de test positif (en général autour de 50 ans) et pour laquelle aucun traitement n'existe à ce jour.

Dans ce cas, la question se pose de l’intérêt de connaître à l'avance un futur forcément douloureux.

LA PHARMACOGÉNOMIQUE Les progrès réalisés dans le domaine de la génétique trouvent un autre champ d’application, celui des tests pharmaco génomiques.

L’objectif consiste à prédire le résultat d'un traitement pharmacologique en fonction du patrimoine génétique du patient. Car si, aujourd'hui, les médicaments sont dosés en fonction du poids des patients, il existe des différences individuelles d'assimilation des médicaments qui peuvent conduire chez certains à une toxicité, chez d'autres à l'inefficacité du traitement.

Les progrès permettent également d’adapter les traitements dans le domaine de la cancérologie en tenant compte des altérations génétiques présentes au sein des cellules cancéreuses. Ces paramètres sont aujourd’hui

indispensables pour le diagnostic, la classification, le choix et la surveillance du traitement d’un nombre croissant de cancers.

L’exemple type est le traitement des LMC par l’imatinib quand les cellules tumorales sont porteuses de translocation BCR- ABL ce qui a augmenté la survie des patients.

La mise en évidence d’autres altérations moléculaires permet d’expliquer la résistance de certains patients à des thérapies ciblées, malgré la présence de la cible dans leur tumeur. Ainsi, les mutations de Kras permettent de prédire la non-réponse au cetuximab et au panitumumab dans le cancer colorectal.

AU-DELÀ DE L’ADN

Si les tests ADN se multiplient, d'autres types de tests permettent aussi de prédire l'apparition de maladies. Ils représentent même l'essentiel des marqueurs utilisés en médecine prédictive De la simple mesure du cholestérol, révélateur d'un risque accru de maladies cardiovasculaires, jusqu'au repérage de certains anticorps circulant dans le sang bien avant le développement des maladies auto-immunes, en passant par le dosage du PSA pour dépister le cancer de la prostate, la panoplie des tests annonciateurs de notre futur est large. En effet, une altération génétique peut rester silencieuse et n'avoir aucun effet (l'expression d'un gène n'est pas automatique, elle dépend d'autres gènes et de l'environnement). En revanche, si le produit de ce gène (protéine, enzyme, hormone, …) est anormal, cela signe réellement le démarrage d'un processus pathologique.

Mais la difficulté réside ici dans la spécificité des tests. Par exemple, les deux principaux paramètres surveillés pour prédire l'apparition d'une maladie cardiovasculaire sont la pression

UN FUTUR BÉBÉ EN « PARFAITE SANTÉ »

MOINS D’ENFANTS ATTEINTS DE TRISOMIE 21 Désormais, de plus en plus d'examens sont réalisés sur le fœtus pour dépister d'éventuelles maladies telles que des trisomies, des anomalies du tube neural ou, lorsqu'un doute existe, certaines maladies héréditaires. En France, près de 70 % des anomalies congénitales du bébé sont aujourd’hui dépistées, contre 16 % en 1983.

L’amniocentèse, largement pratiquée pour confirmer un risque n’est cependant pas un acte anodin puisqu'il entraîne une fausse couche dans 1 % des cas.

Toutefois, il est maintenant possible d’analyser le génome des cellules du fœtus directement dans le sang de la mère, sans passer par une artérielle et le taux de cholestérol.

Le problème est qu’environ 20 % des hommes d'âge moyen sont atteints d'hypertension artérielle ou d'hypercholestérolémie. Ces facteurs de risque sont donc extrêmement fréquents. Or, seulement 6 à 12 % d'entre eux seront victimes d'un infarctus du myocarde.

VERS UNE MÉDECINE PERSONNALISÉE ?

En permettant de prédire le développement futur de certaines maladies génétiques – comme la phénylcétonurie – ou d'évaluer sa prédisposition à d'autres maladies plus répandues – telles que le cancer colorectal ou du sein –, la médecine prédictive offre la possibilité d'une prévention individualisée. Grâce à l'étude de gènes liés au métabolisme des médicaments, il serait en outre possible de connaître le

amniocentèse.

L’analyse de l’ADN fœtal sur simple prélèvement sanguin chez la mère a été appliquée dans un premier temps à la recherche par analyse qualitative de gènes totalement absents du génome maternel. Elle a permis la détermination du sexe fœtal et des maladies récessives liées à l’X, puis a été étendue au génotypage Rhésus du fœtus.

Aujourd’hui, le diagnostic non invasif de la trisomie 21 et des autres aneuploïdies par analyse quantitative de l’ADN fœtal représente une étape décisive dans la prise en charge des grossesses à risque et ouvre des perspectives immenses dans le champ des maladies génétiques, de l’oncologie et de l’infectiologie. traitement le plus adapté à son profil génétique et donc, de délivrer des médicaments différents d'un individu à l'autre pour une même maladie.

Des perspectives intéressantes à nuancer toutefois. Car, pour être efficace, cette médecine personnalisée doit s'appuyer sur une prédiction fine et totalement fiable. Or celle-ci est pour l'instant basée sur des statistiques globales et le passage au cas particulier est éminemment complexe et délicat. Enfin, la médecine prédictive tendant à se focaliser sur les caractéristiques biologiques de chacun, risque de privilégier de façon outrancière une vision « biologisante » de la santé. Une approche forcément réductrice dans la mesure où le développement de la plupart des maladies est influencé par de multiples facteurs, en particulier environnementaux et psychologiques.

* SNP - en anglais Single Nucléotide Polymorphisme : il s'agit d'une mutation ponctuelle, c'est-à-dire d'un changement au niveau d'un nucléotide, constituant de base de l'ADN. JUIL. 2014 | #68 | DOCTINEWS | 37

GESTION DU DIABÈTE

VIGILANCE PENDANT LE RAMADAN La gestion du diabète durant le Ramadan constitue un véritable dilemme aussi bien pour les patients qui veulent observer le jeûne que pour les soignants confrontés à l’incertitude relative aux conséquences du jeûne sur le diabète.

Par Afaf EL RHERBI

Centre Antipoison et de pharmacovigilance du Maroc

* CAPM : Centre Anti-poison et de Pharmacovigilance Marocain

L

e CAPM reçoit de nombreuses demandes d’informations émanant de patients diabétiques ainsi que de médecins se rapportant à la gestion du traitement antidiabétique durant la période du jeûne.

La prise en charge du patient diabétique durant le mois de Ramadan doit être individualisée et comprend de nombreuses règles à respecter: lA uto-surveillance glycémique au glucomètre à un rythme pluriquotidien ; lA limentation, durant les heures où le jeûne est rompu, bien équilibrée et répartie en trois repas principaux : préférer les glucides à index glycémique élevé au moment de la rupture du jeûne et ceux à index glycémique bas au repas précédant l’aube ; lA ugmentation considérable des apports hydriques ; lL imitation de l’activité physique et sportive durant la période du jeûne, particulièrement en cas de forte chaleur et durant les quelques heures qui précédent le repas du ftour ; toutefois, un niveau normal d’activité physique doit être maintenu.

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MODIFICATIONS THÉRAPEUTIQUES QUELQUES RECOMMANDATIONS

MODIFICATION THÉRAPEUTIQUE DURANT LE RAMADAN : ANTIDIABÉTIQUES Metformine

Pas de changement de dose.

Modification des horaires de prises : 2/3 DJT Immédiatement après le Ftour – 1/3 DJT avant le repas du Shour.

Sulfamides

À utiliser avec une grande précaution car risque élevé d’hypoglycémie.

Préférer les sulfamides de ½ vie courte (glicazide, glimépiride, glibenclamide). À prendre au moment de la rupture du jeûne. Les éviter au repas du Shour.

Insulines lR upture

Les insulines mixtes sont à éviter au « shour ».

Préférer les analogues de l’insuline : les hyperglycémies postprandiales et les malaises hypoglycémiques sont moindres que ceux observés avec l’insuline humaine.

immédiate du jeûne si : - L e taux de glucose à l’ASG est < 0,6 g/l (3,3 mmol l) ; - L e taux de glucose à l’ASG est < 0,7g/l (3,9 mmol/l) dans les premières heures de la journée, surtout si prise d’insuline, de sulfonylurés ou de méglitinide lors du S’HOUR ; -G lycémie > 3 g/l (16,7 mmol/l).

Le jeûne constitue un challenge pour le médecin qui doit expliquer au patient diabétique les risques encourus pour sa santé et l’en dissuader devant les contre-indications formelles au jeûne qui

sont : le diabète de type 1, le diabète déséquilibré ou instable, compliqué (coronaropathies, hypertension artérielle mal contrôlée, insuffisance rénale, accident vasculaire cérébral), l’acidocétose, la grossesse et l’allaitement, la maladie ou une infection intercurrente.

JUIL. 2014 | #68 | DOCTINEWS | 39

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NÉPHROLOGIE PÉDIATRIQUE

UN GUIDE AFRICAIN DÉDIÉ Malgré les progrès impressionnants réalisés ces dernières années en matière de soins,la néphrologie pédiatrique est une discipline médicale encore très peu développée en Afrique. Rédigé par une trentaine de spécialistes africains,le « Guide africain de néphrologie pédiatrique » met la lumière sur les spécificités de cette spécialité en Afrique tout en livrant les clés de son développement.

Titre : Guide africain de néphrologie Nombre de pages : 395 Editeur : Prestige diffusion

Coordonnée par le Pr Amal Bourquia, spécialiste en néphrologie pédiatrique et représentante de l’Afrique au conseil de l’International Pediatric Nephrology Association (IPNA), le « Guide africain de néphrologie pédiatrique » a été élaboré grâce à la contribution de plusieurs spécialistes africains. « L’idée d’un livre sur la néphrologie pédiatrique a germé il y a plus de cinq ans, lorsqu’au sein du conseil de l’IPNA j’ai remarqué non seulement la faible présence et la maigre participation de l’Afrique, mais également la quasi-absence de sa moitié francophone dont j’étais la première représentante. Comme il n y avait aucun répertoire, il m’a fallu trois longues années pour réunir les coordonnées des confrères de chaque pays, les motiver pour le projet et faire face aux difficultés logistiques », souligne le Pr Bourquia dans le préambule du livre.

Chaque spécialiste sollicité a tenté de présenter les spécificités de la prise en charge des enfants dans son propre pays, contribuant ainsi à dresser un état des lieux de la néphrologie pédiatrique dans le continent africain. Les différentes

QUI EST LE COORDINATEUR ?

Amal Bourquia est professeur de néphrologie pédiatrique, responsable du centre Al Amal de néphrologie et dialyse pédiatrique à Casablanca. Elle est représentante de l’Afrique au conseil de l’International Pediatric Nephrology Association (IPNA).

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expériences présentées dans l’ouvrage ont été enrichies par des données internationales en matière de néphrologie pédiatrique dans le but de permettre aux praticiens africains, surtout les plus jeunes, de disposer de réponses concrètes à leurs préoccupations quotidiennes. Il est question notamment des enjeux et difficultés de la prise en charge de la maladie rénale chronique, un thème auquel tout un chapitre a été consacré. Le Pr Bourquia y explique que le pronostic des insuffisances rénales chroniques en Afrique est mauvais en raison notamment du retard de diagnostic, de la prise en charge et de la mauvaise compliance au traitement.

D’autres affections sont également évoquées dans l’ouvrage telles que l’insuffisance rénale aiguë, la glomérulonéphrite aiguë poststreptococcique, le syndrome polyuropolydipsique, les syndromes néphrotiques génétiques.... Les auteurs proposent pour chacune les données clés aidant au diagnostic et présentent les différents moyens thérapeutiques qui peuvent être envisagés. À la fois pratique et exhaustif, le « Guide africain de la néphrologie pédiatrique » est un ouvrage de référence qui pose les jalons du développement de cette discipline médicale en Afrique. Grâce au soutien de l'IPNA, il a été édité dans deux langues, française et anglaise, et sera distribué gratuitement.

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CONGRÈS

D’ICI

12

AU 13 SEPTEMBRE 2014

Congrès de la société marocaine de médecine interne Marrakech

12

AU 14 SEPTEMBRE 2014

2es Journées internationales francophones de Stérilisation Marrakech

20

SEPTEMBRE 2014

1ère Journée de l’Amicale des dermatologues privés de Rabat Rabat

26

AU 27 SEPTEMBRE 2014

Congrès international de la Fédération nationale des syndicats des pharmaciens du Maroc Casablanca

26

AU 27 SEPTEMBRE 2014

31e Congrès médical national Casablanca http://www.smsm-maroc.com/

CONGRÈS

D’AILLEURS

30

AOÛT AU 03 SEPTEMBRE 2014

ESC Congress 2014 Barcelone, Espagne

http://www.escardio.org/ ESC2014

03

AU 06 SEPTEMBRE 2014

The 33rd Annual ESRA Congress Séville, Espagne http://esra.kenes.com/

04

AU 07 SEPTEMBRE 2014

World Congress on Neuro Therapeutics Bâle, Suisse www.congressmed.com/ neurology/

08

AU 10 SEPTEMBRE 2014

Current Techniques in the Treatment of Severe Endomedriosis Strasbourg, France http://www.eits.fr/courses/ details.php?id=280

15

AU 19 SEPTEMBRE 2014

50th annual meeting of the European association for the study of diabetes Vienne, Autriche www.easd.org

17

AU 19 SEPTEMBRE 2014

11th Meeting of the EAU Robotic Urology Section Amsterdam, Pays-Bas http://erus2014.uroweb.org/

18

AU 21 SEPTEMBRE 2014

53th Annual Meeting of the European Society for Paediatric Endocrinology Dublin, Irlande www.espe2014.org

25

AU 27 SEPTEMBRE 2014

9th congress of the international society for neuroimmunomodulation Liège, Belgique www.isnimcongress.org

Si vous avez des événements à annoncer, n'hésitez pas à nous informer :

contact@doctinews.com 42 | DOCTINEWS | #68 | JUIL. 2014

N D a

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COMPOSITION (DCI) Travoprost : 40,0 µg ; Timolol maleate (équivalent à timolol base 5,0 mg) : 6,8 mg. Excipients : q.s.p 1 ml. INDICATIONS THERAPEUTIQUES Réduction de la pression intraoculaire (PIO) chez les patients adultes atteints de glaucome à angle ouvert ou d’hypertonie intraoculaire et qui présentent une réponse insuffisante aux bêta bloquants ou aux analogues des prostaglandines administrés localement. POSOLOGIE USUELLE, MODES ET VOIES D’ADMINISTRATION Utilisation chez les adultes et les sujets âgés. La posologie est d'une goutte de DuoTrav dans le cul de sac conjonctival de l’œil ou des yeux atteint(s), une fois par jour, le matin ou le soir. Il doit être administré tous les jours à la même heure. Si une instillation est oubliée, le traitement doit être poursuivi avec l'instillation suivante. La posologie ne doit pas dépasser une goutte par jour dans l'œil ou les yeux atteint(s). Populations particulières Insuffisants hépatiques et rénaux Aucune étude n'a été effectuée avec DuoTrav ou avec timolol 5 mg/ml collyre chez les insuffisants hépatiques ou rénaux. Travoprost a été étudié chez les insuffisants hépatiques modérés à sévères et chez les insuffisants rénaux modérés à sévères (clairance de la créatinine jusqu’à 14 ml/min). Aucune adaptation de la posologie n’est nécessaire chez ces patients. Les patients insuffisants hépatiques ou rénaux ne nécessitent pas d’adaptation de la posologie avec DuoTrav. Population pédiatrique La sécurité et l’efficacité de DuoTrav chez les enfants et adolescents de moins de 18 ans n’ont pas été établies. Aucune donnée n’est disponible. Mode d’administration. Voie oculaire. Le patient doit retirer le sachet protecteur juste avant la première utilisation. Pour éviter la contamination de l’embout compte-gouttes et de la solution, il faut faire attention de ne pas toucher les paupières, les surfaces voisines ou d’autres surfaces avec l’embout compte-gouttes du flacon. Le passage systémique peut être réduit par une occlusion nasolacrymale ou une fermeture des paupières pendant 2 minutes. Cette méthode peut contribuer à diminuer les effets indésirables systémiques et à augmenter l’efficacité locale. En cas d’utilisation de plusieurs collyres, les instillations doivent être espacées d’au moins 5 minutes. En cas de remplacement d’un autre médicament anti-glaucomateux ophtalmique par DuoTrav, interrompre l’autre médicament et commencer DuoTrav le jour suivant. Les patients doivent enlever leurs lentilles de contact avant instillation de DuoTrav et attendre 15 minutes après l’instillation avant de poser des lentilles de contact.

CONTRE-INDICATIONS •Hypersensibilité aux substances actives ou à l’un des excipients ; •Hypersensibilité aux autres bêta bloquants ; •Pathologies associées à une hyperréactivité bronchique notamment asthme ou antécédents d'asthme et broncho-pneumopathie chronique obstructive sévère ; •Bradycardie sinusale, maladie du sinus, bloc auriculo-ventriculaire du second ou du troisième degré non contrôlé par un pacemaker, insuffisance cardiaque confirmée ou choc cardiogénique ; •Rhinite allergique sévère et dystrophies cornéennes. MISES EN GARDE ET PRECAUTIONS D'EMPLOI* Effets systémiques : Le travoprost et le timolol passent dans la circulation générale. Du fait de la présence d’un composant bêta-adrénergique, le timolol, des effets cardiovasculaires, pulmonaires et d’autres effets indésirables identiques à ceux rencontrés avec les agents bloquants bêta adrénergiques administrés par voie systémique peuvent se produire. Troubles respiratoires : DuoTrav doit être administré avec prudence chez les patients souffrant de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) légère à modérée et seulement si le bénéfice potentiel semble supérieur au risque potentiel. Les bêta-bloquants doivent être administrés avec prudence en cas de : Troubles cardiaques (bloc cardiaque de premier degré) - Troubles vasculaires - Hypoglycémie / diabète - Maladies cornéennes. L’utilisation concomitante de deux agents bloquants bêta-adrénérgiques n’est pas recommandée. Les bêta-bloquants peuvent masquer les signes d'hyperthyroïdie. Les femmes enceintes ou souhaitant le devenir devront prendre des précautions appropriées afin d’éviter une exposition directe au contenu du flacon. L'utilisation de deux prostaglandines topiques n'est pas recommandée. Il est recommandé d’utiliser DuoTrav avec précaution chez des patients aphaques, pseudophaques présentant une rupture de la capsule postérieure ou porteurs d’implant de chambre antérieure, chez des patients présentant des facteurs de risques connus d’œdème maculaire cystoïde ou chez les patients présentant des facteurs de risques connus aux iritis/uvéites. Les patients doivent être informés d’enlever leurs lentilles de contact avant instillation de DuoTrav et d’attendre 15 minutes après instillation de DuoTrav avant de poser des lentilles de contact. INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES ET AUTRES FORMES D’INTERACION* GROSSESSE ET ALLAITEMENT* DuoTrav ne doit pas être utilisé chez la femme susceptible d’être enceinte à moins qu’une contraception adéquate ne soit mise en place. Le travoprost a des effets pharmacologiques nocifs sur la grossesse et/ou le fœtus/nouveau né. L’utilisation du DuoTrav n’est pas recommandée pendant l’allaitement. EFFETS SUR L’APTITUDE A CONDUIRE DES VEHICULES ET A UTILISER DES MACHINES* EFFETS INDESIRABLES* Les effets indésirables recensés : très fréquents : gêne oculaire, hyperhémie oculaire, fréquents : nervosité, étourdissement, maux de tête, rythme cardiaque irrégulier, diminution du rythme cardiaque, kératite ponctuée, inflammation de la chambre antérieure, douleur oculaire, photophobie, gonflement oculaire, hémorragie conjonctivale, acuité visuelle réduite, trouble visuel, vision floue, sécheresse oculaire, prurit oculaire, conjonctivite, larmoiement augmenté, érythème des paupières, blépharite, asthénopie, croissance des cils, augmentation de la pression artérielle, diminution de la pression artérielle, bronchospasme, urticaire, hyperpigmentation de la peau, douleurs aux extrémités. Effets indésirables supplémentaires observés avec l’un des principes actifs et peuvant éventuellement survenir avec DuoTrav: Travoprost : Uvéite, affection conjonctivale, follicules conjonctivaux, hyperpigmentation de l'iris ; exfoliation cutanée. Timolol : Réactions allergiques systémiques incluant angiœdème, urticaire, rash localisé et généralisé, prurit, anaphylaxie ; Hypoglycémie ; Insomnie, cauchemars, pertes de mémoire ; Ischémie cérébrale, majoration des signes et symptômes de myasthénie graves ; Signes et symptômes d’irritation oculaire, décollement de la choroïde après une chirurgie filtrante, diminution de la sensibilité cornéenne, diplopie ; Douleur thoracique, palpitations, œdèmes, insuffisance cardiaque congestive, bloc auriculo-ventriculaire, arrêt cardiaque ; Syndrome de Raynaud, mains et pieds froids ; Bronchospasme ; Dysgueusie, nausée, dyspepsie, diarrhée, bouche sèche, douleurs abdominales, vomissements ; Éruption psoriasiforme ou exacerbation d'un psoriasis ; Myalgies ; Troubles sexuels, diminution de la libido ; Asthénie. SURDOSAGE* PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES* CONDITIONS DE CONSERVATION Pas de précautions particulières de conservation. Jeter 4 semaines après la première ouverture. CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE (TABLEAU A) LISTE I. Importé par les Laboratoires SOTHEMA, B.P.N°1, 27182 Bouskoura, Maroc. Sous licence des laboratoires ALCON FRANCE. Pour toute information complémentaire ou déclaration d’effets indésirables, s’adresser aux Laboratoires Sothema, Tél : 0522437040. Date d’édition : Mai 2014 (*) : Voir mentions légales complètes

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