”Brist i alle ledd” – eller er leddene selve bristen? Publisert i Tidsskrift for psykisk helsearbeid nr. 2, 2005, s. 175-183. Olav Nyttingnes og Anne Grethe Skjerve olav.nyttingnes@psykiskhelse.no anne-grethe.skjerve@psykiskhelse.no
Sammendrag Organiseringsprinsippene for tjenestene for mennesker med alvorlige psykiske lidelser er inndeling i mange ledd etter alvorlighet, symptomintensitet eller sykdomsfase. Dette skaper problemer med overganger fra et ledd til et annet og gir stort behov for samarbeid. Brukere må fortelle historiene sine mange ganger. De opplever at tjenestene fokuserer på symptomer og sykdom og i mindre grad på brukernes helhetlige behov for eksempel for bolig, arbeid eller økonomi. Når det enkelte tjenestested har ansvar for en avgrenset del, mangler det samtidig innflytelse over andre viktige faktorer for brukerne. Tjenestesteder for de mest intense symptomene, for eksempel akuttavdelinger, mister lett kjennskap til de brukerne som får de beste forløpene. Alternativer til å dele inn tjenestene i kjede etter symptomintensitet er nærhet til brukerens arena og nettverk, sammenheng i tjenesten og brukertilpasning. Med vekt på slike dimensjoner har man flere steder opprettet team som oppnår resultater på linje med eller bedre enn standard tjenester. Overgang til slike tjenester bryter med tradisjoner, verdier, holdninger og statussystemer som fortsatt har sterk innflytelse, og er en stor utfordring for alle aktører.
English summary The care-system for people with severe mental disease in Norway is structured and organised in a divided and parted way. Care is divided by measure of severity, intensity of symptoms and phase of illness. The overall organisation creates pitfalls when people with severe mental disease moves from one care-level or service-unit to another. This creates a large need for cooperation between different units of care. Users are obliged to tell their history many times and experience that care are more tightly focused on symptoms and disease, than their needs for a stable economy, safe home, family or work. The division of service units is accompanied by division of responsibility, followed by a lack of influence on important factors in the situation and development for the user. Lack of important knowledge is a risk for services for the most severe symptoms. They easily loose knowledge of users that has a better development than their prognoses: the possible “do’s and don’t’s” of recovery. Alternative principles of organization are proximity to arenas and network of the user, coherence in services and accommodation to particular needs of each user. Emphasising these principles and organised in teams, services are made, that yields results comparable or better than traditional care. Such a development challenges traditions, values, attitudes and status systems in the existing services.
1
Innledning ”Brist i alle ledd” var dommen over tilbudet til mennesker med psykiske lidelser. Den ble felt i stortingsmelding 25 (96-97) ”Åpenhet og helhet. Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene”. ”Brist” viste til problemer og forbedringsmuligheter i alle ledd. Ingen ledd gikk fri for kritikk. ”Alle ledd” viser til at mennesker med alvorlige psykiske lidelser måtte forholde seg til mange ulike tjenester og tjenestesteder. Oftest fokuserer man på at det er brist, men kanskje er det like viktig og vanskelig for brukere og tjenester at vi har så mange ledd. Denne artikkelen ser på noen problemer ved å ha mange ledd. Kan det være slik at ”alle ledd” er selve bristen, at tjenester i mange ledd er mer problemskapende enn nyttig? Et fokus på organisering av tjenestene og på alle ledd er en følge av samtaler som ble gjort med en del brukertillitsvalgte og andre brukere som var i kontakt med mange andre brukere. Samtalene ble gjennomført våren 2003 som ledd i Rådet for psykisk helses arbeid med rapporten ”Stykkevis og delt. Om kvalitetsutvikling i psykisk helsearbeid”. Fortellingene vitnet om at det var kronglet å få hjelp for psykiske lidelser. Hjelpen man etter hvert fikk, var ofte oppstykket, og både helsetjenestesystemet og det samlede hjelpeapparatet ble uoversiktlig for mange brukere. Fortellingene vi fikk høre, var også preget av at mange ikke fikk eller hadde klart å skaffe seg den hjelpen de ønsket. I mange tilfeller kunne dette settes i sammenheng med oppstykkede tjenester, liten sammenheng, eller som det ble sagt av en fagperson: organisert diskontinuitet. Diskontinuitet blir en følge av at vi har organisert tjenestene i en kjede med mange ledd som ikke skaper kontinuitet. Et innlysende og alvorlig problem med mange ledd er at det stiller store krav til samarbeid mellom forskjellige ledd med ulike funksjoner og ansvarsområder. Samarbeid på tvers er vanskelig og krevende, men helt nødvendig blant annet når brukere beveger seg fra et ledd til et annet. Men selv om man løser samarbeidsproblemene på en eksemplarisk god måte, kan fortsatt organiseringen i mange ledd bidra til andre problemer. Selv med godt samarbeid kan en organisering i mange ledd være en viktig del av problemene som ble betegnet som ”brist i alle ledd”.
De mange ledd Helsetjenestene for mennesker med psykiske lidelser består av mange tjenester. Kommunene yter psykisk helsearbeid, der væresteder, tilrettelagte boliger og hjemmetjenester har vært hovedelementer. I tillegg skal fastlegene følge opp psykiske lidelser på linje med somatiske lidelser. Spesialisthelsetjenesten består av mange ulike typer tjenestesteder fordelt på sykehusnivået og distriktspsykiatriske sentra (DPS). Vanlige sykehusavdelinger er akuttavdelinger, intermediæravdelinger / subakuttavdelinger, i tillegg til ulike spesialenheter for enkelte diagnoser eller spesielle metoder, samt sikkerhetsavdelinger. DPS skal ha døgntilbud, dagtilbud, og poliklinikk. Mange DPSer har også en del andre tjenester og team, for eksempel gruppetilbud samt krise- akutt- eller psykoseteam som til dels reiser dit problemene oppstår. Inndelingen i tjenester for ulik styrke på symptomene har røtter i den tidlige utformingen av psykiatrien i Norge. For 150 år siden, i planleggingen av Gaustad Asyl, la Major vekt på inndeling etter grad av atferdsavvik. Mennesker med psykiske lidelser skulle være i én avdeling om de var ”rolige og anstendige, samt for reconvalescenterne”. De skulle i en annen avdeling om de hadde ”urolige, abnorme tilbøieligheter eller eiendommelige vaner”. En tredje type avdeling skulle ta hånd om de ”larmende voldsomme trodsige og farlige syge” og en fjerde type avdeling var for de ”i urenlighed og utugt nedsunkne syge” (Hermundstad 2005, s. 7). Dagens inndelinger i rehabiliteringsavdeling, intermediæravdeling, akuttavdeling og skjermet avsnitt følger i stor grad samme inndelingsprinsipp (Hermundstad 2005).
2
Inndelingene i ledd innad i spesialisthelsetjenesten er utformet i en annen tid med et ganske annet kunnskapsbilde om alvorlige psykiske lidelser. Det kan derfor være gode grunner til å vurdere denne delen av organiseringen av tjenestene på nytt. Behov for tid og omfang av tjenester Høyt spesialiserte tjenester kan egne seg godt for behov som er akutte, enkle, og avgrensede. Har man derimot vansker som varer lenge, er sammensatte, og som endrer seg underveis, stiller det seg annerledes. Da er det ofte mer hensiktsmessig med tjenester som er bredere sammensatt, som har en del kompetanse på mange områder, og som følger brukeren over noe lengre tid (Pedersen 1996). Det er ikke alle tjenestetilbud som byr på koordineringsproblemer. Mange mennesker har behov for en eller noen få tjenester. De får god hjelp av f.eks. poliklinikk, væresteder eller hjemmetjenester. Det behøver heller ikke oppstå koordineringsproblemer når noen har behov for omfattende tjenester, men i an avgrenset periode (for eksempel ved akutt krise). Men mange vil ha behov for tjenester fra forskjellige ledd samtidig og ofte over lang tid. Det er tilfelle ved alvorlige og langvarige psykiske lidelser der problemene ofte er sammensatte. Brukere bekrefter at det da er større risiko for å ende opp med et tilbud som mangler sammenheng og forutsigbarhet. Symptomene varierer ofte i intensitet og alvorlighet. For mange er det faser eller perioder det går bedre og perioder som er vanskeligere eller mer alvorlige. Tjenestesystemet for mennesker med alvorlige psykiske lidelser har vært delt inn etter 1) hvor intense eller alvorlige symptomene er (f.eks. akuttavdeling, subakuttavdeling, bolig og pleietjenester) og 2) hvilken fase av sykdommen man er i (f.eks. akutt, rehabilitering, ettervern, oppfølging). Dette er bare helsesektorens inndelingsprinsipper. I tillegg har livsområder som helse, bolig, økonomi (sosial og trygd), arbeid, rusmisbruk eller barn vært plassert i ulike sektorer med ulike tjenestesteder. Brukere med behov for sammensatte tjenester over lengre tid har formulert dette som paradokser: Har man en alvorlig psykisk lidelse må man være veldig frisk og sterk. Man bør helst ha sosionomkompetanse for å kunne sy et sammenhengende tjenestetilbud til seg selv. Mange brukere med alvorlige psykiske lidelser opplever at tjenestestedet fokuserer på deler av problemene, og ikke på brukeren som et verdig og helt menneske. Derfor spør vi: Hva er det organiseringen av tjenestene for mennesker med alvorlige psykiske lidelser har tatt mest hensyn til sett utenfra? Tjenestene ser ut til å være organisert som om det er et viktig poeng at brukere skal sove og være på forskjellige steder ut fra hvor intense symptomer de har eller i hvilken sykdomsfase de er. Man skal få tilbud fra forskjellige ansatte når man har alvorlige og ikke-alvorlige symptomer. Samtidig har tjenester for de mest intense symptomene (akuttavdelinger) begrenset samarbeid med andre tjenester (Statens helsetilsyn 2004). Man har også fordelt makten til å definere slik at en akuttavdeling i praksis kan definere hvor intense symptomer en bruker har, uavhengig av om brukeren eller andre tjenester er uenig. Hvis en akuttavdeling mener at noe ikke er alvorlig, så må andre tjenestenivåer forholde seg til det enten man er enig eller uenig. Dette er derfor en organisering som medfører at kunnskap fra pårørende og ansatte som kjenner brukeren i gode perioder får liten innflytelse på hvordan tilbudet blir i dårlige perioder. Seng og mat er en del av tilbudet (døgnavdelinger) i perioder med intense symptomer. Da blir det lett slik at pårørende og tjenester for livsområder som bolig, økonomi og arbeid kommer i
3
bakgrunnen, selv om disse livsområdene regnes som grunnleggende for god psykisk helse på lang sikt.
Oppsplittet og uoversiktlig I flere tiår har det vært oppmerksomhet rundt behovet for styrking av tverrfaglig samarbeid. Ulike tiltak er forsøkt, for eksempel koordinatorer med spesielt ansvar for samarbeid, tverrfaglige møter, ansvarsgrupper, personlig koordinator og sist individuell plan. Fortsatt er det store mangler i samarbeidet, selv mellom ulike enheter innen spesialisthelsetjenesten i samme opptaksområde (Statens helsetilsyn 2004). En del brukere opplever å måtte bli akutt psykotisk for å komme i kontakt med tjenestene. Selv etter et akuttopphold fungerer ikke tjenestene som et velsmurt kjede og langt mindre som et brukertilpasset tjenestenettverk. Det har også vært vanskelig å sikre et tilstrekkelig godt samarbeid mellom ansatte i kommune og ansatte i spesialisthelsetjenesten. Overganger medfører usikkerhet. Hvis ansatte i liten grad samarbeider om overganger, vil kvaliteten bli dårlig. Brukerne og pårørende vil også få større grunn til usikkerhet og frykt for hva som vil skje i neste ledd. Det er vanskelig å vite hva som er avgjørende for om man får det ene eller andre tilbudet i neste ledd. Usikkerhet og symptomforverring i perioden før et opphold avsluttes, er også kjente fenomen ved mange tjenestesteder i spesialisthelsetjenesten. Relasjonell og geografisk diskontinuitet. Et kjedelignende hjelpesystem har mange ledd med legevurdering, akuttopphold, subakuttopphold, rehabiliteringsopphold, poliklinisk tilbud og kommunale tjenester. Dette innebærer at brukeren skal flyttes videre i kjeden ut fra symptomintensitet eller sykdomsfase. Dette er en fysisk flytting mellom bygninger eller steder. Overgangene mellom leddene skaper mange kvalitetsproblemer. I tillegg kommer belastningene ved å flytte seg rundt. En må fortelle sin historie mange ganger. Tjenestene har ofte et avgrenset fokus som mange ganger er på siden av det brukere vurderer som viktigst for seg: bolig, arbeid/dagaktivitet, venner, kjæreste og økonomi. Mange føler seg tingliggjort, og usikkerheten rundt hva neste ledd kommer til å innebære er ofte en belastning både for bruker, pårørende og ansatte. Organisering i mange ledd innebærer at man må ha kontakt med mange ulike ansatte og behandlere. I tillegg møter man ulike behandlere og ansatt i vaktordninger og turnus ved et enkelt tjenestested, og det blir vanskelig å inngå i langvarige relasjoner med ansatte. Det blir også vanskelig å etablere varige relasjoner til andre brukere. Man blir mer ”utskrivingsklar” etter som symptomene blir mindre intense og sykdommen går inn i mindre alvorlig fase. En spissformulert undertekst i tjenestekjeden for psykiske lidelser kan derfor være: når relasjonene og tiltakene begynner å virke og man begynner å bli trygg nok til å ta et skritt til, så skal relasjonene og tiltakene avsluttes og man skal opprette nye på et nytt sted med nye mennesker. Det legges sjeldnere opp til at tiltak og relasjoner blir en trygg base som kan brukes som arena for de neste skrittene. Overgang mellom ikke-alvorlige og alvorlige symptomer Spesialisthelsetjenesten har fokusert på alvorlige symptomer, mens kommunale psykisk helsearbeid har bestått av væresteder, fastlege og hjemmetjenester. Overgangen mellom ikkealvorlig og alvorlig lidelse ligger utenom de tradisjonelle fokusområdene både i kommune og spesialisthelsetjenesten. Et fokusert ansvar for å følge brukeren i en overgang mellom alvorlig og ikke-alvorlige symptomer har sjelden blitt tatt av et tjenestested. Eksempler på at fokus på
4
denne overgangen lett glipper er dårlig forberedte utskrivinger, eller sykdomsutvikling der man ikke får noe tilbud før man når et akutt symptomintensitetsnivå. Spesialisthelsetjenesten har hatt en innretning som sørget for at etter et akuttopphold finnes det andre tjenester. Men ved tradisjonell grenseoppgang mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten har det vært vanskelig å beholde fokus på situasjonen for brukere som beveger seg fra ikke-alvorlig og mot mer alvorlig symptomstyrke. I mange tilfeller har psykisk helsevern manglet enten tillit, kapasitet eller fokus som kunne bidratt til at brukere eller pårørende henvendte seg og fikk tilbud før en akutt psykose utviklet seg. Hjertesukket om at man må tvangsinnlegges med akutt psykose for overhodet å få et tilbud for alvorlig psykisk lidelse illustrerer alvorlige kvalitetsproblemer med tjenestesystemet vi har hatt. I ulike sammenhenger har brukere og pårørende foreslått åpen retur til døgnposter, lavterskel senger ved DPS og styrket vekt på ambulante tjenester. Dette er ulike forslag til løsning av et fortvilte og mislykkede forsøk på å komme i kontakt med tjenester når situasjonen blir gradvis verre. På en konferanse om Tvang og frivillighet i psykisk helsevern (2004) kom det mange fortellinger fra mennesker som hadde vært tvangsinnlagt. De hadde bedt om frivillig hjelp i løpet av ukene før den akutte krisen, men ble avvist. Symptomene gikk fra ikke-alvorlig mot alvorlig. Menneskene hadde en historie med psykose og de ba tjenestene om hjelp, men ble avvist. Alt var altså ikke prøvd, slik lovverket krever. Likevel ble tvangsinnleggelse nødvendig. Konsekvensen ble at brukerne fikk langt mindre innflytelse over eget tjenestetilbudet enn ideene om brukermedvirkning skulle tilsi. Avmakt hos ansatte Tjenestesystemet er delt inn etter sykdomsfaser, alvorlighet eller symptomintensitet. For ledelse og ansatte i ett ledd er det viktig hvordan de andre leddene utfører sine oppgaver. Likevel har det enkelte ledd begrenset innflytelse over det som skjer i andre ledd selv. Både for kommunalt ansatte og ansatte i spesialisthelsetjenesten blir det vanskelig å påvirke hvordan forrige ledd eller neste ledd i tjenestekjeden løser sine oppgaver. Dette kan bidra til avmakt overfor de ideelle målene for tjenestene, et helhetlig tilbud på brukerens premisser. Ansatte kan lett bli utsatt for en fremmedgjøring fra brukerens helhetlige situasjon og de ideelle målene for eget arbeid. En slik fremmedgjøring fra brukeren ble tidligere faktisk brukt som en bevisst strategi for oppsetting av turnus, for å skåne ansatte fra å involvere seg i brukerne (Iversen 2000). I en virksomhet med vanskelige oppgaver, stor pågang og flere ledd blir det også lett slik at man vurderer at mange brukere egentlig burde vært et annet sted i kjeden. Et eksempel på det er undersøkelsen som viser at ansatte mener at 40 % av de innlagte i psykisk helsevern burde vært et annet sted i tjenestekjeden (Gemini 2005). Brukere blir rusk i tjenestesystemet, i stedet for målet for tjenestene. Dette legger også til rette for svarteperspill i forhold til viderehenvisningspraksis og ansvarsavgrensing. Det svekker også belønningene for utvikling eller særlig gode tjenester. Hvis en akuttavdeling gir et eksepsjonelt godt tilbud vil andre tjenester høste gevinster av det. Hvis en kommune bedrer sitt akuttforebyggende psykisk helsearbeid, vil det lette situasjonen i spesialisthelsetjenesten og bedre tilgangen litt for de andre kommunene i opptaksområdet. Men enheten som bedret sitt tilbud får ikke råde over eventuelle innsparte ressurser. Hvem kan vite hva som virker? En viktig del av utviklingen av ansattes faglige eller kliniske skjønn er å følge utviklingen til enkeltbrukere over tid. Den ansatte må vite hvordan man arbeider for en enkelt bruker og
5
sammenholde det med hvordan det går med henne på kort og lengre sikt. I et oppstykket tjenestesystem får man kunnskap om hvordan det går på kort sikt, særlig i avdelingen eller tiltakene der man selv jobber. Den langsiktige utviklingen foregår ofte i et eller flere andre ledd i tjenestekjeden. Derfor er det vanskelig for mange ansatte å lære av hvordan det går med brukere i det lange løpet. Organiseringen gjør slik læring vanskelig. Ikke følger man utviklingen til de fleste av brukerne over tid, og ikke følger man andre tjenestesteders arbeid for den enkelte bruker over tid. Kunnskapen om brukeropplevde bedringsprosesser kan derfor lett bli svakest i de delene av tjenestene som har størst definisjonsmakt. Også her vil et mangeleddet tjenestesystem være en del av bristen i tjenestene: En slik organisering legger ikke til rette for at tjenestene får kunnskap om hva brukere mener skaper gode forløp på lang sikt. Dette problemet er særlig alvorlige for avdelinger for høy alvorlighet og symptomintensitet. Disse vil stort sett komme i kontakt med tidligere brukere som får intense symptomer om igjen. Hvis en bruker får et spesielt godt forløp kommer hun ikke tilbake til disse avdelingene. De får ikke kjennskap til hennes vurderinger av hva som hjalp henne mest og hva som la hindringer i veien. Dette betyr at døgnavdelingene risikerer å gå glipp av kvalitetsvurderingene fra mennesker som oppnår det beste resultatet over tid, mens de får bedre kunnskap om mennesker som reinnlegges med alvorlige symptomer. I kommunalt psykisk helsearbeid ligger forholdene bedre til rette for tettere kontakt med flere brukere som får et godt forløp over tid. Dette kan bety at ansatte og organisasjonskulturen ved døgnavdelinger med stor definisjonsmakt (for eksempel akuttavdelinger) har minst nærhet til det beste forløpet. Tjenester som forholder seg bare til de sykeste, treffer dem ikke når de har blitt friske, og det blir vanskelig å lære av de som kommer seg mest.
Er noe annet mulig? Å dele inn døgninstitusjoner etter sykdomsfase, symptomintensitet og grad av avvik kan lett virke som den eneste mulige løsningen på utfordringene som en alvorlig psykisk lidelse stiller brukere, pårørende og tjenester overfor. For mange fremstår slike organiseringsprinsipper som noe som tas for gitt og sjelden er emne for vurderinger. Det har for eksempel sjelden vært eksplisitt diskutert begrunnelser for og mot å dele psykiske helsetjenester inn etter sykdomsfase og symptomintensitet. I 150 år har vi i praksis tatt for gitt at det er lurt at brukere skal bevege seg til spesialisthelsetjenestens bygninger ved alvorlige psykiske lidelser. I tillegg skal de flyttes mellom ulike bygninger og ulike behandlere i nye sykdomsfaser. Men det er enkelt, slik vi har gjort her, å finne uheldige virkninger av disse organiseringsprinsippene. Færre ledd, brukerens arenaer Både teori, forskning, fortellinger fra brukere og pårørende og konkrete arbeidsmetoder og prosjekter utfordrer premissene om at spesialisering etter symptomintensitet, sykdomsfase og alvorlighet er den beste måten å lage tjenester på. Kanskje er helhet og sammenheng viktigere forhold? Slike forhold kan stimuleres for eksempel ved at tjenestene kommer til brukeren i stedet for at brukere skal komme til tjenestenes bygninger eller ved at de samme ansatte har kontakt med brukeren på tvers av sykdomsfase og symptomintensitet eller med svakere avgrensing av ulike livsområder. Fra utlandet og i Norge finnes det metoder og prosjekter som i langt mindre grad splitter opp tjenestene for det enkelte menneske med en alvorlig psykisk lidelse. I Assertive Community treatment (ACT) arbeides det ambulant og med andre måter å etablere samarbeid på. Det blir et sterkere fokus på bolig, dagligliv, relasjoner og nettverk, men medikamenter og samtalebehandling er også med. Oppsummerte kvantitative evalueringer viser at slike 6
arbeidsmåter gir større brukertilfredshet og minst like gode behandlingsresultater som fleksibel døgnbasert rehabilitering (Marshall & Lockwood 2004). Britiske kriseteam og rehabiliteringsteam arbeider også ambulant og fokuserer både på typisk norske kommunale oppgaver som bolig, økonomi, arbeid, men også medisiner, utredning og samtalebehandling (Joy, Adams & Rice 2004, Tyrer m.fl 2004). I et lite prosjekt i Valdres arbeidet ansatte fra kommune og DPS i samme team med nettverksmøter hjemme hos folk med gode resultater (Brottveit 2002). I Bergen har man utformet bofellesskap med maksimal vekt på brukerens selvbestemmelse og involvering. Det viser at det er mulig å etablere varige boligløsninger for mennesker med alvorlige psykiske lidelser (Pedersen 2004). Et viktig element i bofellesskapene er at det er god tilgang til spesialisthelsetjenesten, slik at mer intense symptomer, endringer i medisiner, eller nye problemer kan møtes ved at boligen forblir bolig, samtidig som spesialisthelsetjenesten yter noe mer hjelp i en periode. Også her sørges det for at spesialisthelsetjenesten kan aktiveres selv om symptomforverringen ikke utvikler seg til akutt psykose. I Norge er psykoseteam og kriseteam som regel lagt under DPS. Disse teamene arbeider oftere der mennesker i krise eller psykose befinner seg. Ofte fokuseres det mer på brukerens pårørende, nettverk og lokale omgivelser enn det som har vært vanlig i døgntjenestene. Ansatte reiser ut til brukers arena, der livet leves. Dette gjør det litt vanskeligere å overse brukerens perspektiv. Arbeidsmåtene gjør det mulig for de samme ansatte å ha kontakt med brukeren gjennom større deler av sykdomsforløpet. Mer stabile behandlingsrelasjoner kan bli resultatet. Tjenestene retter i sterkere grad sitt fokus mot overgangen mellom ikke-alvorlig og alvorlig situasjon for den enkelte bruker. Når det dukker opp tegn på at situasjonen blir mer alvorlig har tiltakene sine viktigste oppgaver. Dette bidrar blant annet til at tjenester er til stede med tiltak og vurderinger i løpet av en gradvis forverring. Det blir mulig å gjøre jordnære avtaler i gode perioder om hva som skal gjøres hvis vanskene øker. Det blir mulig å prøve ut alternativer til tvangsinnleggelser og tvangsbehandling, nettopp slik regelverket krever. De organiseringsprinsippene som kan leses ut av slike alternativer er blant annet at tilgang på tjenester utløses av behov og ikke hvilken bygning man sover i eller ”tilhører”. For alvorlige psykiske lidelser følger et team brukeren over tid, og i langt større grad på tvers av ulike symptomintensiteter og alvorlighetsgrader. De opererer på tradisjonelt kommunale arenaer, men har også med seg utdanningsgrupper som er vanligst i spesialisthelsetjenesten. Teamene legger også mindre vekt på å avgrense etter livsområder, og en brukerdefinert helhet prioriteres sterkere. Slike tjenester tar større hensyn til det brukeren sier er sine behov, og noe mindre hensyn til hvordan tjenesten har definert at den skal arbeide. En utfordring Å jobbe på brukerens arena med større vekt på ressurser, nettverk og brukerens egne valg er en utfordring. Det utfordrer holdninger, kultur, tradisjoner og utdanninger. For eksempel utfordres forestillinger om at mennesker med psykiske lidelser bør holdes under oppsikt og kontroll, at de har liten innsikt i sin egen situasjon og ofte bør og må bli valgt for. Å jobbe på brukerens arena innebærer også ubekvemme brudd med tradisjoner i spesialisthelsetjenesten. Behandlere må reise fra egne kontorer, blir i større grad utsatt for pårørendes og nettverkets løpende vurderinger og skal i større grad forholde seg til ønsker og oppgaver som tidligere ikke var en del av spesialisthelsetjenestens oppgaver. Det bidrar også til å stille spørsmål ved hvordan behandlingsbegrepet skal defineres. Hele tjenestefeltet, statussystemene mellom ulike tjenester og yrkesgrupper, det enkelte tjenestested, utdanningene og den enkelte ansatte
7
vil utfordres av å gi tjenester på tvers av alvorlighetsgrad, symptomintensitet og livsområde. Hvis individuell tilpasning, helhet og sammenheng skal bli mer enn tomme løfter må slike endringer til.
Referanser: Brottveit, Ånund (2002). På pasientens premisser – erfaringer med nettverksmøte i hjemmebasert psykiatrisk behandling i to Valdreskommuner. Rapport nr. 1/2002. Oslo: Diakonhjemmets høgskolesenter, Forskningsavdelingen. Gemini (2005). Tema: Psykiatri. Gemini nr. 1 2005. http://www.ntnu.no/gemini/200501/tema-psykiatri.htm Hermundstad, G. (2005). Herman Wedel Major og byggingen av Gaustad asyl. Del 1: Kallet. Tidsskrift for norsk psykologforening vol 42 (1), s. 3-8. Iversen, Agnete (2000). Hvordan sikrer og udvikler vi den nødvendige kvalitet i det psykiatriske arbejde? Stuktur – organisation og ledelse. Foredrag på konferansen Kvalitet i psykiatrisk behandling. Hvordan forbedrer vi den psykiatriske behandling? Konferanserapport fra konferanse avholdt på Christiansborg 24. februar 2000. København: PsykiatriFondens Forlag. Joy CB, Adams CE, Rice K. Crisis intervention for people with severe mental illnesses (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Marshall M, Lockwood A. Assertive community treatment for people with severe mental disorders (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Pedersen, Audun (2004). Mot “recovery” I praksis? Erfaringer fra Bergen. Tidsskrift for psykisk helsearbeid Vol. 1 nr. 4. s. 50-63. Pedersen, Jan-Tore (1996). Klientene og den offentlige sandkasse. Kampen om etatsgrensene og resultatene av å rive dem. Oslo: Kommuneforlaget. Ross, L. & Nisbett, R.E. (1991). The Person and the Situation: Perspectives on Social Psychology. New York: McGraw-Hill. Statens helsetilsyn 4/2004. Oppsummering av tilsyn i 2003 med spesialisthelsetjenester til voksne med psykiske problemer. Topor, Alain (2001). På leting etter et forsvunnet jeg. Dialog. Bulletin for SEPREP vol. 11. nr. 2 juni 2001 s. 10–19. Tyrer P, Coid J, Simmonds S, Joseph P, Marriott S. Community mental health teams (CMHTs) for people with severe mental illnesses and disordered personality (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
8
Tvang og frivillighet i psykisk helsevern (2004). Konferanse 3-4 mai 2004, Folkets hus. Arrangør: Landsforeningen for pårørende innen psykiatri i samarbeid med flere andre. Oslo 2004.
Bidragsyterdata: Olav Nyttingnes f. 1968 Psykolog Rådgiver, Rådet for psykisk helse Anne Grethe Skjerve f. 1952 Psykiatrisk sykepleier Rådgiver, Rådet for psykisk helse
9