Torturens virkning på kropp, sinn og relasjoner - Impuls0307 by am g

Torturens virkning på kropp, sinn og relasjoner Om at traumatisering må forstås som en prosess hvor møter med andre er helt sentralt for utfallet.

Sverre Varvin

En kvinne fra Afrika, Miriam, fikk et sammenbrudd etter at et av hennes barn ble utsatt for et overfall. Hun fikk mareritt og sterk angst, hun så soldater komme etter henne og om natten møtte hun torturisten. Hun kom fra en krig der mange sivile, også de som sto henne nærmest, døde. Hun tilhørte ”feil” etnisk gruppe, ble fengslet og torturert. Miriam hadde levd 15 år i Norge og klart seg rimelig godt. Som alenemor hadde hun jobbet, skaffet det nødvendige til familien og oppdratt barna, som nå var i tenårene og klarte seg bra. Hun hadde plager, angst og av og til mareritt, men hun klarte å holde det på avstand. Etter overfallet vendte utryggheten tilbake, og krigens og fengslets redsler plaget henne dag og natt. En mann fra et land i Midtøsten, Samir, kom svekket til Norge. Etter en vanskelig asylperiode levde han alene i en liten leilighet på østkanten i Oslo. Han var redd hele tiden. Om natten kunne han ikke sove. Etter noen timers dagssøvn holdt han seg mest inne i leiligheten. Hver gang han kom til konsultasjon måtte han forsikre seg om at det ikke var noen bak døra og at det ikke fantes skjulte mikrofoner. Han kunne nesten ikke snakke. Torturen satt i hans kropp og sinn. Den hadde vært ekstrem, grusom og uforståelig. Det var også uforståelig hvorfor så mange i familien var drept. Samir manglet nesten enhver trygghet og han savnet mor. Begge pasienter hadde fullt utviklet PTSD (posttraumatisk stressforstyrrelse). De hadde flere plager og symptomer; dissosiering, smerter i kroppen og depressive plager. Diagnosene forklarer imidlertid bare en del av problemene de opplevde. Miriam hadde klart å gjenskape en trygghet for seg og barna ved å gjenskape noe av sin egen kultur med dens ritualer, fortellinger, mat og sedvaner. Veldig mye av dette glapp når hennes nyvunne norske tilværelse ble opplevd som like utrygg som det hun kom fra. Samir hadde mistet det meste og hadde nesten ikke tilgang på noe av den tryggheten

som kulturens ritualer og sedvaner kunne ha gitt ham i kriser. Angsten var nesten ikke til å bære. Miriams og Samirs historier illustrerer vesentlige problemer i forståelsen av traumatisering og dens ettervirkninger. Den konfronterer oss også med spørsmålet om behandling: Når skal behandling settes inn, og hva slags behandling er nødvendig? Det diskuteres hvordan man skal forstå traumatisering. Det er uklarheter omkring begrepene traume og traumatisering, og det er liten enighet om hvilken behandling som bør gis. Det ﬁnnes få systematiske undersøkelser av forskjellige traumeterapier som fyller rimelige kvalitetskriterier. Et vesentlig problem er motstanden mot å tilby alvorlig syke pasienter langtidsterapi. Dette begrunnes ut fra snevre helseøkonomiske og andre betraktninger. En tidsånd preget av krav om raske løsninger gjør det ofte vanskelig for de langvarig eller kronisk syke. Rehabilitering og behandling av de som har vært utsatt for menneskerettighetsbrudd, fått sitt menneskeverd krenket, blitt traumatiserte og må leve i en usikker eksiltilværelse, blir mange steder overlatt til tilfeldigheter. Ofte mangler en plan for den langvarige behandling og oppfølging de trenger, og behandlingskontraktene er stadig skiftende. Dette til tross for at Norge, som mange andre land, har underskrevet resolusjonen i FN menneskerettskomisjon, som sier: Nasjoner skal sikre torturofre adekvat kompensasjon og passende sosialmedisinsk rehabilitering (resolusjon 2001/62 ved den 57. sesjon i FNs menneskerettighetskommisjon). Vi står altså i en situasjon med et usikkert grunnlag både når det gjelder forståelsen av hva traumatisering er, hvordan man skal beskrive og forstå de posttraumatiske tilstander, hvordan den traumatiserte pasient best kan behandles og hva som er den helsepolitiske rammen for behandlingene. Jeg vil i det følgende diskutere disse områdene.

Traumatisering og posttraumatiske tilstander er komplekse prosesser De forskjellige diagnosesystemer sammenfatter visse aspekter av den posttraumatiske fenomenologi. Diagnosen posttraumatisk stressforstyrrelse (PTSD) beskriver karakteristiske fenomener etter traumatisering. I tillegg har den som diagnostisk kriterium en årsak, nemlig den katastrofale, livstruende hendelse. Denne neokraepelinske diagnostiske tradisjon (den følger den kraepelinske tradisjon med unngåelse av referanse til årsaker eller til underliggende/bakenforliggende prosesser), er blitt kritisert for en unødig oppsplitting av fenomener som i klinikken framstår som sammenhengende (Nemiah, 1998). Vi vet også at de symptomer og problemer som faller inn under diagnosene somatisering, dissosiative tilstander, konversjon, depresjonsdiagnoser og lignende er hyppige etter traumatisering, i tillegg til personlighetsforandringer og andre vedvarende kroniske følger av traumatisering. I det følgende vil jeg fremheve visse trekk ved den posttraumatiske tilstand ved å arbeide fra overﬂaten og nedover. Jeg vil begynne med opplevelseskarakteristika og fenomenologiske beskrivelser. Deretter vil jeg bruke et utvalg av forskningsdata for å vise hvilke grunnleggende trekk som karakteriserer den posttraumatiske prosess, som jeg mener det er viktig å forholde seg til i behandling og rehabilitering. Hovedperspektivet er psykoanalytisk, men jeg vil inkorporere data og resonnementer fra andre disipliner, blant annet nevrovitenskap, kognitiv vitenskap, sosialantropologi og narrativ- og diskursteori.Dette ettersom jeg mener traumeforskningen må være interdisiplinær, likesom behandlingsarbeidet krever innsats fra ﬂere fagfelt for å kunne lykkes. De problemer vi står overfor er komplekse og vanskelige. Data fra oppfølgingsstudier tyder på at alvorlig traumatisering er potensielt meget sykdomsskapende og at det i mange tilfeller kan føre til en for tidlig død (Eitinger, 1959, 1964, 1968, 1969; Eitinger & Strom, 1981; Hoppe, 1968; Niederland, 1982). Vi vet også at resiliens

og overlevelsesdyktighet er karakteristisk, og vi er i en situasjon der vi verken vet nok om de faktorer som leder til sykelig, eventuelt dødelig utfall, eller om de som leder til salutogenese og overlevelse. Eitinger og medarbeideres studier etter annen verdenskrig hadde stor betydning da de dokumenterte sammenheng mellom senskader, både psykiske og fysiske, og ekstrem traumatisering. Dette er en viktig grunn til at årsakskriteriet har beholdt sin status innen moderne traumediagnostikk. Den ytre virkelighet spiller en rolle på mange nivåer i utviklingen av posttraumatiske skader. Keilson og Sarpathie undersøkte unge jødiske overlevere etter holocaust i Holland (Keilson & Sarpathie, 1979). De beskrev traumatiseringen som sekvensiell og delte den i tre faser. Første fase var når forfølgelsen startet og jødelovene ble innført, andre fase var oppholdet i konsentrasjonsleire eller livet i skjul under krigen og tredje fase var hjemkomsten. Det som viste seg å ha størst prediktiv verdi for tilstanden cirka 25 år senere var tredje fase. Det var to faktorer som var viktige: At deres historier ble hørt og validert, og at deres identitet ble bekreftet. Denne og andre undersøkelser illustrer ﬂere forhold: •Traumatisering er en prosess. •Det som skjer i den posttraumatiske fase er helt sentralt for utfallet. •Møter med andre, og hvordan den traumatiserte blir møtt, er sentralt for utfall. Denne og lignende undersøkelser plasserer posttraumatiske tilstander i et bio-psyko-sosialt perspektiv. Enhver teori om traumatisering må ta høyde for disse forhold. Spesielt når det gjelder brudd på de menneskelige rettigheter ser det ut til at møtet med ”de andre” står helt sentralt. Hva innebærer slik menneskeskapt traumatisering? På et opplevelsesmessig plan har traumatisering følgende karakteristika: •Noe forferdelig og uforutsigbart skjer,

som bryter inn i ens liv og ødelegger. •Det er ingen som hjelper; den eneste som kan stoppe smerten er overgriperen. •Det er ingen som bryr seg og man er helt alene. Man må forstå denne triaden både som en beskrivelse av selve traumatiseringen og som karakteristika ved et mentalt skjema som dannes under langvarig og kompleks traumatisering, og som kan bli aktivert senere. Miriam og Samir hadde opplevd at noe forferdelig skjedde, og at ingen hjalp eller brydde seg. Miriam ble imidlertid for alvor syk i eksil når noe forferdelig skjedde igjen og hun opplevde at ingen hjalp når hun og hennes barn var utsatt for stor fare. Miriam og Samir ble utsatt for noe som påvirket deres kropper og psyker, noe som så å si trengte gjennom de beskyttelsesforanstaltninger de hadde, og som etter hvert kom til å dominere den indre verden og kroppen. Suzanne Kaplan har utviklet et godt begrep som beskriver denne tilstanden, perforering. Dette begrepet beskriver hvordan sanseinntrykk trenger seg på, hvordan noe forsvinner eller trekkes bort og etterlater et tomrom (her: det trygge i den indre og ytre verden), og hvordan kroppens merkes både symbolsk og reelt. Hun sier:

det viktigste nå blir å antesipere farer, og det bare kan skje ved aktivering av følelser som er relevante når det gjelder å gi verdi til den nåtidige erfaring. Det skjer altså et avvik fra den normale måten hukommelsen eller minnet fungerer på. Når gamle minner kommer opp i en ny kontekst er den vanlige prosess at minnet rekontekstualiseres i lys av den nåværende affektive kontekst. I følge Arnold Modelll er metaforens funksjon sentralt i dette. Metaforer formidler mellom fortid og nåtid og er normalt en kognitiv prosess forankret i kroppslige og emosjonelle prosesser (Fonagy and Target, 2007; Lakoff og Johnsen, 1999) der minner retranskriberes ved å bli satt inn en ny kontekst (Modell, 2005). Det er altså ikke slik at minner er lagret og kan hentes fram fra dette lagret relativt uendret på samme måte som en computer henter fram data fra sin hukommelse. Dette er spesielt belyst av forskning innenfor den såkalte ”embodied” kognitive tradisjonen. Leuzinger-Bohleber og Röckerath følger Edelman (Edelman, 1992) og hevder at hukommelsen, eller minneprosessen, er en funksjon av hele organismen. De ser på hukommelse som:

Det psykiske höljet har billedlig och bokstavlig blivet ”full av hål”, vilket resulterer i märkning/avtrykk i den fysiska kroppen och i de intervjuades självupplevelse (Kaplan, 2003, s. 330).

En kompleks dynamisk rekategoriserende og interaktiv prosess som alltid er basert på aktuelle sensomotoriske erfaringer, og som manifesterer seg i organismens (eller hele personens) atferd eller måte å forholde seg på (Leuzinger-Bohleber & Röckerath, 1998, side 519, min oversettelse).

Men hvordan kunne Miriam ta så feil, og forveksle den relativt trygge situasjon i Norge med krigens redsler i hjemlandet? For å forstå det må vi se litt på hukommelsesfunksjonen. Miriam, Samir og andre traumatiserte framviser en besynderlighet idet aktuelle inntrykk tilsynelatende trigger minnebilder fra overgrep de har vært utsatt for. Det som skjer er at aktualiseringen av faresituasjonen gjør at de traumatiske minnene overtar og organiserer persepsjonen her og nå. Bevisstheten blir ikke bare trukket mot fortiden, men også mot framtiden, idet

Hukommelse er således under vanlige omstendigheter rekonstruktiv, kategoriserende og kontekstavhengig. Traumatiske minner er i denne forstand kontekstavhengige, det vil si basert på de aktuelle sensomotoriske erfaringer. Grunnen til deres repeterende karakter ligger mer i at rekategorisering på et symbolsk, verbalt nivå svikter. Det vil si at symbolisering av de traumatiske erfaringer ikke har funnet sted i det hele tatt, eller ikke har funnet sted i tilstrekkelig grad. I følge Modell henger dette sammen med at metaforen har mistet sin transformative

kraft. Denne transformative kraften er avhengig av at det finnes et indre rom som ikke er perforert, en trygg plass for lek med betydninger der følelser kan understøtte nye tolkninger av fortid, nåtid og framtid. Miriam trodde ikke på forandring, hun var overbevist om at fortiden hadde innhentet henne, og at alt nå ville forbli utrygt. Det som overtar i slike tilfeller er en annen kognitiv figur, nemlig metonymi, der helheten blir satt lik en del; hvis man ser seil i horisonten så sier man at der er et skip. For den traumatiserte blir slike seil, for eksempel delaspekter ved den traumatiske hendelse, satt lik helheten. En av mine pasienter reagerte på fargen svart, og ble livredd når jeg hadde svart genser. Utenfor bevisstheten ble dette knyttet til de svartkledde i fengselet som hentet fanger for tortur. Metaforiske prosesser forutsetter på den annen side en kreativ prosess der flere betydninger kan skapes. Man skaper et ”som om”, et ”as if ” bilde av den ytre verden som kan forandre oppfatning av den aktuelle ytre verden her og nå, og som kan forandre, rekategorisere og rekontekstualisere fortidens minner. Det er dette vi ønsker å oppnå i terapi. Bakgrunnen for at en slik kreativ prosess svikter hos traumatiserte er komplisert. Det henger blant annet sammen med svikt i symbolisering og mentalisering, og forandringer i underliggende nevrofysiologiske prosesser. Jeg nevnte hvordan perforeringen førte til en overveldelse av og en manglende kategorisering av sanseinntrykk. Det som i følge Bucci, en kognitiv forsker, kalles det subsymbolske system, inkorporerer representasjoner i alle sansemodaliteter, så vel som motoriske og somatiske former. Informasjon fra forskjellige perseptuelle kanaler, for eksempel sanseinntrykk fra forskjellige sanser, blir prosessert samtidig og parallelt (kalt parallelt distribuerte prosesser). Inntrykkene blir samlet til for eksempel bildet av et tre, et bord og lignende (Bucci, 1997). Hippocampus spiller en avgjørende rolle for kategorisering og integrering av informasjon fra multiple sansekanaler til et sammenhengende symbolsk bilde (Saporta, 2003). I følge

Mesulam er det ﬂere ”transmodale knuter eller knutepunkter” i hjernen, hvis oppgave det er å binde og integrere informasjon fra forskjellige områder til multimodal erfaring og konseptuell kunnskap (verbal-symbolsk) (Mesulam, 1998). Hippocampus og den entorhinale cortex er avgjørende i denne prosessen som binder og integrerer informasjon til sammenhengende episodiske minner (del av det eksplisitte hukommelsessystem). Wernickes og Brocas områder integrerer for eksempel sansedata til språklig form, og prefrontale ”transmodale knuter” distribuerer informasjon til arbeidshukommelsen. De transmodale knuter er ikke lagringssteder for informasjon, men fungerer som forbindelseslinjer (directories) for sammenbinding av informasjon fra forskjellige områder. Vi vet at evnen til å integrere informasjon er forstyrret ved posttraumatiske tilstander. Det kan dreie seg om ytre inntrykk eller minnespor, og det kan skje på nivået for integrering av sansedata til helheter, eller på nivå for integrering av forskjellig informasjon til episodisk hukommelse, som også inkluderer narrativ og symbolsk representasjon. I Buccis system vil dette dreie seg om data fra det subsymbolske og/eller det symbolske nivå. Hjerneavbildningsstudier har vist redusert volum av hippocampus ved posttraumatiske tilstander (Damsa, 2005). Forstyrrelser av transmodale knuter i dette området forårsaket av høyt cortisolnivå vil i følge denne modellen kunne ramme ikke bare evnen til å danne helhetlige sanseinntrykk, men også forstyrre forbindelse til prefrontale knuter og deres funksjon i dannelse av den episodiske hukommelse. Traumatiserte pasienter har forstyrrelser i basale biologiske reguleringsmekanismer relatert til overlevelse. Det er vist forstyrrelser i regulering av katekolaminer og serotonin, forstyrrelser i den generelle stressrespons og i regulering av aggresjon, tilknytning, oppmerksomhetsfunksjonen og hukommelsesfunksjonen (Yehuda, 2002). Det er under stress en overvekt av betingede fryktreaksjoner som formidles via amygdala, som er der bearbeidingen kan skje

hvis stimuli som formidles fra amygdala via hippocampus og cortex blir forstyrret. LeDoux kaller den betingete affektive respons som kun involverer amygdala for ”the short and dirty”, i motsetning til den langsommere, men mer nyanserte emosjonelle respons på stimuli som skjer når hippocampus og cortex er involvert (LeDoux, 1995). Et sentralt spørsmål er imidlertid hvordan den metaforiske prosess igjen kan settes i gang eller komme tilbake på sporet. Hvordan kan den normale rekategorisering av minner komme i gang igjen? Dette forutsetter at psykens symboliserende funksjon igjen aktiveres. Jeg vil vende tilbake til dette når jeg diskuterer behandling. Her skal bare nevnes at samhandling med andre er nødvendig for at dette skal skje. For at rekategorisering av minner skal skje, det vil si at nye narrativer kan oppstå om ens fortid, er det avgjørende at man får noe fra andre. Mening kan kun gis til et uttrykk hvis dette mottas av andre og gis mening. Dette er bakgrunnen for at narrative terapier kan ha effekt. Obeyesekere, en antropolog og psykoanalytiker, kaller dette kulturens arbeide. Når indre uttrykk for smerte og lidelse ikke mottas, ikke får en plass i en mellommenneskelig kulturell sammenheng, så blir den privat, uforståelig, også for den det gjelder, og dette kan produsere ytterligere lidelse og smerte (Obeyesekere, 1990). Ritualer omkring begravelse og sykdom er for eksempel metoder der minner blir rekategorisert og transformert i en emosjonelt meningsfull sammenheng. Man må således ta to sider av traumatisering med i betraktningen: 1. Den psykobiologiske dimensjon: Den traumatiserte blir overveldet av skremmende inntrykk og impulser som ikke kan sammenbindes psykisk eller bearbeides. Det psykiske apparats evne til perseptuell organisering, kognitiv bearbeiding og emosjonell integrering, blir helt eller delvis satt ut av funksjon på grunn av overveldelse av stimuli og inntrykk. Dette represente-

rer en forstyrrelse i den metaforiske prosess. Dette representerer igjen en subjektiv opplevelse av ekstrem hjelpeløshet og sterk angst. Kroppen blir rammet både gjennom den fysiske mishandling og ved at kroppens forsvarsfunksjoner og hjernens fungering blir belastet. Etter traumer mot hodet og forskjellige deler av kroppen, som forårsaker makro- og mikroskopiske skader med mulig smerte og nedsatt funksjon til følge, ser man målbare forstyrrelser i stoffskiftet og i nevrofysiologiske funksjoner, samt sequela. 2. Den relasjonelle/objektrelasjonsteoretiske dimensjon: Dette refererer til den interpersonlige side ved traumatisering og betegner hvordan den ytre realitet ”slår inn” i det psykiske og biologiske. Den traumatiserte har opplevd grusomhet fra andre mennesker, ofte organisert av stater eller organisasjoner. Det dreier seg om overgrep som er smertefulle, krenkende og angstfylte. Den traumatiske situasjon er en situasjon der hovedopplevelsen er at ingen hjelper og ingen viser medfølelse. Den ytre situasjon er, som ved tortur, preget av ﬁendtlighet og ekstrem fare. I den indre verden kan etter hvert kontakten med gode, støttende og empatiske objekter svikte, med den følge at den traumatiserte føler seg fullstendig forlatt i en tilstand av uendelig ensomhet (Laub & Podell, 1995). Dette tosidige perspektiv setter traumet i en så vel intrapsykisk/biologisk dimensjon, som i en relasjonell og sosial eller samfunnsmessig dimensjon (Bohleber, 2000). Denne kompleksitet har preget forskjellige forsøk på å teoretisere over og gripe hva traumatisering innebærer, og ofte har delaspekter blitt trukket fram i forsøk på å forklare helheten. Jeg vil i det følgende presentere noen sider ved en modell som er ment å fange opp kompleksiteten ved den posttraumatiske tilstand, og som kan bidra til å gi behandling et rasjonelt

grunnlag. Modellen er bygget opp omkring individets relasjon til omverden på forskjellige nivåer, eller rettere forskjellige dimensjoner ved en persons relasjon til omverdenen. Sentralt er symboliseringsevnen, som ligger til grunn for den metaforiske prosess og som er mer eller mindre svekket ved alvorlig traumatisering. I grunnen dreier dette seg om en prosess fra kroppslig til psykisk erfaring. Det vil si at lidelsen ikke lenger trenger å utrykkes kroppslig, men kan utrykkes i narrativer som kan tas imot og forstås av andre. Dette angår både symbolisering og regulering av følelser. Symbolisering og relasjoner En modell for det ”symboliserende sinn” må omfatte tre dimensjoner av en persons relasjon til verden; den kroppslige relasjon til den andre, den sosiale relasjonen til gruppen og relasjonen til kulturen (Rosenbaum & Varvin, in press; Varvin & Rosenbaum, 2003; Varvin, 2003a). Disse tre dimensjoner samsvarer også med kognitive-emosjonelle utviklingsfaser. Det er faser som gjennomleves i barneårene, men som i voksenlivet utgjør viktige dimensjoner ved ens personlighet. Følgende dimensjoner eller utviklingstrinn er beskrevet: 1. Den dyadiske relasjon: her spiller kroppen en viktig rolle. Grunnlaget for denne dimensjon legges i den tidlige mor-barnrelasjonen. Sentralt er etablering av evnen til å regulere følelser gjennom samhandling med andre gjennom det holdende og beskyttende rom som etableres omkring mor og barn. Kroppsidentiteten dannes og etablering av kroppsgrensene blir utviklet, noe som kan skades ved traumets perforerende virkning. En grunnleggende oppfattelse av tid dannes også gjennom den repeterende syklus av frustrasjon og tilfredsstillelse. Det er viktig i denne sammenheng å merke seg at barnets første tidsopplevelse er knyttet til fremtid, det vil si tidspunktet for neste tilfredsstillelsesopplevelse (Varvin, 2003b). Det at det er nettopp denne tidsdimensjo-

nen som blir vanskelig for den som senere blir traumatisert, viser at grunnleggende prosesser i psyken blir rammet. I denne fasen grunnlegges evnen til tillit og evnen til dialog og symboldannelse på det nonverbale, kroppslige nivå. Ikke minst grunnlegges her evnen til å kunne regulere følelser i samhandling med andre (Schore, 1994). Det dreier seg om den umiddelbare kroppslige relasjon til andre. Man vet fra spedbarnsforskningen at det tidlig utvikles et nyansert og komplekst samspill mellom mor og barn som blir formidlet av tegn og signaler, der mor må være i stand til å forstå barnets kroppsspråk og barnets lyder (Muller & Brent, 2001). Denne type interaksjon er også viktig senere i livet, spesielt når det dreier seg om følelser. I følge lingvisten Ivan Fónagy er det ved siden av den verbalt kodete kommunikasjon, et kommunikasjonssystem for affektivt innhold (Fónagy 1983). Grovt sett veksles det mellom varme følelser med ønske om nærhet, og negative eller kalde følelser som ofte er en reaksjon på frustrasjon. Evnen til å regulere de negative følelser ved at de blir symbolisert, gitt mening og satt i sammenheng, grunnlegges her. Under mentalt stress kan denne integrerende evnen bli forstyrret. Man klarer det verken selv eller evner å inngå i relasjon til andre som kan hjelpe en. Traumer og ydmykende slag mot ens person kan medføre en primitiv splittelse mellom det som er bare godt og det er bare ondt. Resultatet kan bli en tendens til å oppleve verden i disse grove kategorier. En lengsel mot det absolutt perfekte eller ideelle kan bli resultatet, og alt som oppleves som negativt, også ved ens egen person, kan bli skjøvet vekk og eventuelt projisert over på andre. Dette kan så igjen gi grunnlag for aggresjon og vold, idet man føler at man ved å angripe de man oppfatter som dårlige/onde, kan bli kvitt sine egne ydmykede og uverdige sider. Hvis situasjonen derimot har vært rimelig god kan denne

dimensjonen representere et trygt område i personligheten, og gi grunnlag for trøst og selvtrøst der vanskelige følelser kan bli modifisert. 2. Relasjonen mellom individet og gruppen/familien. På dette nivå dannes både evnen til å føle seg som del av et fellesskap (en vi-følelse) og til å føle seg som et atskilt, særegent individ (Emde, 1994). Her dannes sosial identitet. Den enkelte blir et sosialt individ ved at han/hun blant annet lærer seg å se forhold fra flere perspektiver, det vil si lærer å forholde seg i et komplekst sosialt felleskap. Prosesser på dette nivå er spesifikke for forskjellige kulturer. I familie- og klanbaserte kulturer er det for eksempel vesensforskjeller fra det vi er vant til i vestlige land. Her vil den personlige identitet være mer knyttet til familien og storfamilien, og dermed vil fellesskapets perspektiv ha en mer dominerende plass i bevisstheten. Når det oppstår forstyrrelser i denne relasjonen vil gruppens støtte til den enkelte kunne bli svekket. Den enkelte kan bli isolert med manglende kommunikasjon og dialog med andre, og ens syn på verden kan bli privat uten å bli relatert til de andres. Man mister så å si en bakgrunn for, eller kontrast til, egne meninger og oppfatninger. Hvis hele gruppen eller gruppens samhold blir skadet, noe som kan skje når familier eller storgrupper blir utsatt for vold og overgrep, kan man se at empati kan bli forandret til egoisme, omsorg til neglisjering, og nærhet og intimitet kan bli til invadering eller overgrep. 3. Relasjon til det kulturelle nivå. Kultur gis her en vid betydning. Det kan dreie seg om alt fra myter, fortellinger, litteratur og folklore til folkelige forestillinger, regler for riktig atferd, ritualer og dagligdagse praksiser, for eksempel omkring mat, spising og soving. Det er på dette nivå man henter tankemodeller for å forstå verden, og også får begre-

per om vanskelige livsforhold. Det er her man kan hente råd og veiledning for overgangsfaser i livet, ofte formidlet gjennom foreldre, lærere, samfunnets vise menn, litteratur og kulturelle ritualer. Disse områder (ofte kalt kulturelle diskurser) representerer kulturens hukommelse. Det dreier seg om skriftlige eller muntlig overleverte ”tekster” som forandres over tid, men som likevel er stabile nok til at de fungerer som forankring for den enkelte i et kulturelt og sosialt fellesskap. De gir også den enkelte en grunnleggende opplevelse av tid slik den kommer til uttrykk i både historier (den lineære tid), i den personlige erfaringen (der ens liv blir strukturert i forhold til en fortid og en framtid) og i drømmens tid, der fortid, nåtid og framtid kommer sammen i drømmens sammensatte og tidløse bilder. Denne dimensjonen omdanner den enkeltes gruppementalitet og gjør en i stand til å se tingene utenfra (stå utenfor, ha mulighet til å tenke over gruppens mentalitet), og likevel være en del av et sosialt fellesskap. Denne dimensjonen strukturerer således meningen i de to andre dimensjonene. Forstyrrelser i denne dimensjonen, som man kan se når gruppens struktur og kulturelle muligheter blir skadet gjennom systematisk forfølgelse og undertrykking, kan gi seg uttrykk i rigiditet. På den annen side, hvis presset fra de kroppslige og psykiske symptomer blir for sterkt, kan muligheten for å utnytte kulturelle narrativer bli svekket. Da kan selv det som er tilgjengelig av ritualer bli utilgjengelig. I de to første dimensjoner er et språklig basert tegnsystem bare i begrenset grad nødvendig, og formidlingen kan i stor grad skje på et førspråklig nivå. Den tredje dimensjonen krever imidlertid språklige redskaper for å kunne forstå og forholde seg til regler, myter og narrativer. I siste instans er det skrevne språk nødvendig, i alle fall i de ﬂeste kulturer, som et symbolsk ”lagringssted” (Donald, 1991) for

kulturens og samfunnets historie. De skriftlige kilder er den sikreste måten å gi tidligere generasjoners erfaringer videre. En av fordelene ved en slik modell er at man lettere kan se hvordan forhold på ett nivå påvirker og bestemmer hvordan det vil se ut på de andre (Rosenbaum & Varvin, 2006). I denne modellen blir det derfor mulig å integrere innsikter fra forskjellige fagdisipliner. På den måten kan man danne et mer helhetlig bilde av hvordan den enkelte er en del av ﬂere forskjellige fellesskap - fra den intime mor-barn-dyade til den større familie, den sosiale gruppe og endelig det større kulturelle fellesskap. Denne modellen viser at det er dynamiske og foranderlige forhold både innenfor hver dimensjon og mellom disse. Dette er spesielt viktig når det gjelder menneskerettighetsbrudd og ekstrem traumatisering. I et samfunn der slikt forekommer, vil det ikke bare være personlig lidelse i forbindelse med det enkelte menneskerettighetsbrudd og overgrep. Overgrepene vil ramme familien og gruppen og også påvirke de kulturelle diskurser som handler om trygghet, beskyttelse og identitet. Bruken av tortur viser dette med all tydelighet. For å vise makt og skape utrygghet, er det viktig for makthaverne, eller de grupper som utøver torturen, at det blir kjent at tortur forekommer. Den beste måten er å la den torturerte vende tilbake til lokalsamfunnet. Dette sprer frykt. Hvem blir den neste? Mistillit kan skapes i gruppen ved usikkerheten om noen samarbeider, eller om den torturerte har ”snakket”. Dette kan igjen føre regresjon på gruppenivå og forandre solidaritet til egoisme og mistenksomhet. Hvilke konklusjoner kan man trekke av dette når det gjelder behandling? Et første spørsmål er på hvilken måte, eller i hvilket omfang, traumatiseringen har rammet personlighetene og eventuelt gitt strukturelle forandringer. Det vil si, i hvor stor grad er selvhelende krefter som kan aktiveres tilgjengelige, enten ved at forholdene blir lagt til rette (man kan for eksempel få tilgang til nære familiemedlemmer) eller ved

kortere målrettete intervensjoner, som aktiverer slike krefter? Når er det behov for mer langvarige intervensjoner og hvilken karakter skal disse ha? Når er de sosiale og kulturelle forhold en hindring eller en hjelp? Hva er god behandling? Først må det fastslås at vi har for lite forskning. Antallet forskjellige terapimodeller som byr seg fram med gode løfter er uttrykk for at det er for lett å introdusere forskjellige behandlingsmetoder, ofte med uklart rasjonelt grunnlag i eksisterende kunnskap om traumatiseringens virkninger, og mangelfull evaluering av hva som virker og hvordan det virker. For å se på hvordan traumerelaterte prosesser kan påvirkes, trenger vi både gode kasusstudier og prospektive studier. Det er lite systematisk kunnskap om hvordan traumatisering virker på personligheten eller hva som karakteriserer personligheten til de som har vært utsatt for ekstrem traumatisering. Jeg har allerede påpekt hvordan traumet rammer symboliseringsfunksjonen og mentaliseringsevnen, og hvordan indre objektrelasjoner kan bli skadet med medfølgende manglende evne til å regulere emosjoner. Lemma og Levy hevder at uansett hvordan traumet rammer den enkelte, vil det nesten alltid ha en innvirkning på personens indre og ytre relasjoner (Lemma, 2004). De tidlige tilknytningsforhold har vist seg å ha betydning for resiliens, det vil si individets evne til å tåle stress når indre eller ytre farer truer selvets integritet. Trygge tilknytningsmønstre og gode indre objektrelasjoner kan medføre at traumet kan gjennomleves, symboliseres og bearbeides. Men slike trygge tilknytningsmønstre og godartede indre objekter kan også angripes og ødelegges av de traumatiske erfaringene. Ekstrem traumatisering afﬁserer således tilknytningsevne og indre objektrelasjoner. Gode indre objekter kan svekkes, dårlige objektsrelasjoner kan dominere. Gjennom identiﬁkasjoner med aggressor eller med det hjelpeløse selvet i den posttraumatiske fasen, kan relasjoner bli preget av projeksjoner og mistenksomhet.

På bakgrunn av det foregående kan vi sette opp følgende målområder for behandling: 1. Fysiske skader, inklusive kroppsskader og hjerneskader, som følge av vold. 2. Sosial rehabilitering inkludert sosiokulturell integrasjon, reetablering av ferdigheter, yrkesrettet attføring, språklæring og bolig. 3. Psykoterapeutisk behandling rettet mot intrapsykiske og interpersonlige forhold. Disse tre områdene må dekkes i mange behandlingsopplegg, og det må avveies hva som skal ha størst vekt i hvilken fase. Særlig i eksilets startfase må behandling for ﬂyktninger som regel foregå innenfor en slik omfattende modell for rehabilitering. Jeg vil konsentrere meg om det siste området. Psykoterapi bør ikke bare sikte mot heling av aktuelle plager og fjerning av symptomer. Man må forvente, spesielt når personligheten er involvert og underliggende mentale prosesser som har med mestring og overlevelse å gjøre er afﬁsert, at behandling også forebygger senere sykdom og gjør pasienten mer motstandsdyktig mot nye påkjenninger, slik som aktuelle stressorer som kan være utløsende for invaderingsplager. Behandlingsopplegg som sikter mot å påvirke de mentale prosesser som ligger til grunn for symptomer og plager, bør involvere følgende: • Behandlingen må ha et mentaliserende perspektiv, det vil si at man må arbeide med mentale tilstander som er vanskelige å bære og vanskelige å forstå. Dette gjøres ved en spesiell aktivitet og holdning fra terapeutens side der det kognitive og emosjonelle innholdet settes i ny kontekst, slik at en metaforiserende prosess kan igangsettes. Dette er viktig når metonymiske prosesser dominerer (aktuelle persepsjoner blir tolket etter formelen del = helhet), det vil si at persepsjon av faresignaler har fått prioritet. For å kunne gjøre dette må terapeuten

bruke sine egne emosjonelle reaksjoner i timen, og søke å sette dem inn i en kognitiv narrativ sammenheng som kan gjøre herog-nå-situasjonen meningsfull for pasienten. Dette vil si at mye av symboliseringsarbeidet må foregå i terapeuten, blant annet ved at dissosiert materiale kan bli rommet i en trygg kontekst. • Det terapeutiske arbeidet må fokusere på relasjonen, og man må være bevisst overførings- og motoverføringsmønstre. Disse mønstre er hjelpemidler i terapien som forteller pasientens ufortalte historie (blant annet usymbolisert dissosiert materiale). De er med Bollas ord det som kan legge grunnlag for at ”tanker som ikke har en tenker” kan bli tenkt og derfor bearbeidet (Bollas, 2001). Videre vil den dype mistillit som er karakteristisk for ekstremt traumatiserte, kunne ﬁnne et annet spor i møte med en empatisk forstående annen som arbeider med og bruker seg selv for å forstå og bære mentale tilstander som synes umulige å bære. • Det terapeutiske arbeidet må ha et rom, både konkret og symbolsk. Konkret i den forstand at det må være et sted, og det må være faste rammer med faste avtaler. Bare på den bakgrunn kan et imaginært rom utvikles mellom pasient og terapeut der metaforer igjen kan få liv, og ny mening kan gis til fastfrosne, repeterende traumatiske bilder. • Terapien må være lagt opp slik at man kan gjenomarbeide de ulike faser. Alt kommer ikke, eller er til stede, på en gang. Mine studier viser typisk til en første fase med positive følelser, en følelse av mestring og glede over å endelig bli forstått. Deretter følger en fase med negative overføring, gjerne utløst av følelse av svik hos pasienten. Der vil den traumatiske opplevelsen av ikke å få hjelp, og at ingen bryr seg, dominere. Denne er den vanskeligste og viktigste fasen for her vil det traumatiske i den indre verden spille seg ut; de negative erfaringer som

er nedlagt i minnespor, men ikke minst i nonverbale prosesser og relasjonsmønstre. Terapier som stopper her vil bekrefte traumatiseringens verste side; at ingen bryr seg. I en neste fase basert på økende tillit, kan en begynnende metaforisering starte. Dermed kan man se en oppblomstring av den indre verden. Denne fasebeskrivelsen er ment som heuristisk hjelpemiddel. I realiteten er fasene overlappende, og kan også forekomme innenfor en terapitime (Varvin, 2003b). Vi husker Fayad. For henne sviktet den metaforiserende funksjon. Hun levde store deler av døgnet i redsel og følte seg alene og uten hjelp. Selv om det nye traumet hun opplevde med overgrepet mot hennes barn var stort, kunne man tenke seg at tidlig terapeutisk intervensjon kunne gjort henne mer motstandsdyktig. Omgivelsenes reaksjon var viktig. Traumatiseringens andre fase rammet henne voldsomt kanskje fordi hun opplevde at ingen brydde seg eller beskyttet dem. Det er opplagt at Samir hadde behov for stabil og langsiktig behandling fra første dag. En langvarig ensom asyltilværelse forverret tilstanden. Fragmentarisk behandlingstilbud fra det offentlige gjør hans framtid usikker. Behandling forebygger og kan beskytte mot belastninger. Behandling beskytter også andre generasjon. Det som må bygges opp er nettopp kurative og forebyggende integrerte tilbud til de som er hardest rammet. Referanser

Bohleber, W. (2000). Die Entwicklung der Traumatheorie in der Psychoanalyse. Psyche, 54(9/10), 797-839. Bollas, C. (2001). The shadow of the object. London: Free Association Books. Bucci, W. (1997). Psychoanalysis and cognitive science. New York: Guilford Press. Damsa, C., Maris, S., & Pull,C. B. (2005). New ﬁelds of research in posttraumatic stress disorder. Current Opinion in Psychiatry, 18, 55-64.

Donald, M. (1991). Origin of the modern mind. Cambridge, MA: Harvard University Press. Edelman, G. (1992). Bright air, brilliant ﬁre. New York: Basic Books. Eitinger, L. (1959). The incidence of mental disease among refugees in Norway. Journal of Mental Science, 105, 326-338. Eitinger, L. (1964). Concentration camp survivors in Norway and Israel Israel. London: Allen & Unwin. Eitinger, L. (1969). Psychosomatic problems in concentration camp survivors. Journal of Psychosomatic Research, 13, 183-189. Eitinger, L. & A. Ström (1981). New investigations on the mortality and morbidity of Norwegian ex-concentration camp prisoners. Israel Journal of Psychiatry and Related Sciences, 18, 173-195. Fonagy, P. & Target, M. (2007). The roting of the mind in the body. Journal of the American Psychoanalytic Association, 55, 411-456. Fónagy, I. (1983). La vive voix: Essais de psychophonétique cho chophonétique . Paris: Peyot. Hoppe, K. (1968). Re-somatization of affects in survivors of persecution. International Journal of PsychoAnalysis, 49, 324-326. Kaplan, S. (2003). Barn under förintelsen - då och nu. Affekter och minnesbilder efter extrem traumatisering. Stockholm: Natur och Kultur. Keilson, H. & Sarpathie, R. (1979). Sequentieller Sequenti Traumatisierung bei Kindern. Stuttgart: Ferdinand Enke. Lakoff, G. & Johnson, M. (1999). Philosophy in the Flesh: The Embodied Mind and Its Challenges to Western Thought. New York: Basic Books. Thought Laub, D. & Podell, D. (1995). Art and trauma. International Journal of PsychoAnalysis, 76, 9911005. LeDoux, J. E. (1995). Emotion: Clues from the brain. Annual Review of Psychology, 46, 209-235. Lemma, A.& Levy, S. (2004). The impact of trauma on the psyche: Internal and external processes. I S. Levy & A. Lemma (Eds.), The perversion of loss (pp. 1-20). London: Whurr. Leuzinger-Bohleber, M., Pfeifer, R. & Rökerath, K. (1998). Wo bleibts das Gedächtnis? IM. Koukkou, M. Leuzinger-Bohleber & W. Mertens (Hgbn). Erinnerung von Wirklichkeiten. Psychoanalyse und Neurowissenschaften im Dialog. Band I: Bestandsaufnahme (S. 517-588). Stuttgart: Verlag Internationale Psychoanalyse. Mesulam, M. M. (1998). From sensation to cognition. Brain, 121, 1013-1052.

Modell, A. (2005, juli). Transforming the meaning of trauma. Foredrag presentert ved the XX International Congress of the International Psychoanalytic Association. Rio de Janeiro, Brasilien. Muller, J. & Brent, J. (Eds.) (2001). Peirce, semiotics and psychoanalysis. Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press. Nemiah, J. C. (1998). Early concepts of trauma, dissociation, and the unconscious: Their history and current implications. In J. D. Bremer & C. R. Marmar (Eds.), Trauma, memory and dissociation (pp. 1-26). Washington, DC: American Psychiatric Press. Niederland, W. G. (1982). Psychiatric status of holocaust survivors. American Journal of Psychiatry, 139, 1646-1647. Obeyesekere, G. (1990). The work of culture. Chicago: University of Chicago Press. Rosenbaum, B. & Varvin, S. (2006). The enunciation of exiled and traumatized persons: A modell and its application. Nordic Psychology, 58(4), 355-365. Rosenbaum, B., & Varvin, S. In press. The inﬂuence of extreme traumatisation on body, mind and social relations. Accepted for publication in International Journal of Psychoanalysis. Saporta, J. (2003). Synthesizing psychoanalytic and biological approaches to trauma: Some theoretical proposals. Neuro-Psychoanalysis, 5, 97-110. Schore, A. N. (1994). Affect regulation and the origin of the self. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum. Varvin, S. (2003a). Auswirkungen extremer Traumatisierung auf Körper, Seele und soziales Umfeld. In M. Z. Leuzinger-Bohleber, R. (Ed.), Trauma, Beziehung und Soziale Realität. Tübingen: Edition Diskord. Varvin, S. (2003b). Mental Survival Strategies after extreme Traumatisation. Copenhagen: Multivers. Varvin, S. & Rosenbaum, B. (2003). Extreme traumatisation: Strategies for mental survival. International Forum of Psychoanalysis, 12, 5-16. . Yehuda, R. (2002). Clinical relevance of biologic ﬁndings in PTSD. Psychiatric Quarterly, 73, 123133.