Prontuario farmaceutico by IT Impresa

MEDICI DI MEDICINA GENERALE

Aziend a Ospedaliera San Gerardo

Azienda Ospedaliera di Desio -Vimercate

POLICLINICO DI MONZA

PEDIATRI DI FAMIGLIA

1. La prescrizione farmaceutica: punti di attenzione per l’utilizzo corretto del ricettario. Per ricetta si intende l’autorizzazione, data in forma scritta al farmacista, affinchè questi possa consegnare uno o più medicinali al paziente. Il medico nel prescrivere un medicinale si deve attenere alle indicazioni terapeutiche, alla via ed alla modalità di somministrazione previste dall'Autorizzazione all'immissione in commercio (A.I.C.) rilasciata dal Ministero della Salute. I medicinali possono essere prescritti con spesa a carico del SSN solo se l’indicazione terapeutica è prevista nella scheda tecnica e dalla eventuale nota AIFA. I medici non possono utilizzare il ricettario del Servizio Sanitario Nazionale per prescrivere farmaci non ammessi al rimborso, in questi casi dovranno utilizzare il proprio ricettario personale o quello della struttura. Tutti i medici prescrittori sono tenuti all’atto della prescrizione a : Rispettare le note AIFA indicandone il riferimento nella ricetta Compilare l’eventuale Piano Terapeutico (P.T.) utilizzando il sistema online BRIANNA per gli assistiti residenti nella ASL Monza e Brianza o il modulo in triplice copia per gli assistiti non residenti. Comunicare al paziente, nel caso di prescrizione per indicazioni autorizzate ma non comprese nelle note AIFA, che il farmaco prescritto sarà a suo totale carico indicando con nota scritta che : “il farmaco non è ammesso al rimborso dal SSN ed è a totale carico del paziente” E’ importante sottolineare che: Al fine di assicurare la continuità assistenziale ospedale-territorio, il medico specialista all’atto della dimissione dovrà prescrivere i farmaci per il primo ciclo terapeutico. Solo per le Aziende pubbliche è possibile la distribuzione diretta del farmaco secondo modalità stabilite dalle singole strutture. In ogni caso tutti gli specialisti sono tenuti a prescrivere su ricettario SSN il primo ciclo e/o il cambio di terapia All’atto della dimissione ( dal reparto e dal pronto soccorso ) ed a seguito di visita specialistica non è consentita la sostituzione della terapia in atto a pazienti affetti da patologie croniche, fatta salva la necessità scaturente da comprovate esigenze cliniche; in tali casi il medico prescrittore, oltre alla prescrizione su ricettario SSN, redige apposita relazione per il medico curante. I referti di esami diagnostici non devono presentare indicazioni di terapie farmacologiche. Nelle lettere di dimissioni e nelle indicazioni dei medici specialisti deve essere riportata la denominazione comune del principio attivo ; in nessun caso deve essere associato il nome commerciale del farmaco, nemmeno a titolo esemplificativo ( fatti salvi alcuni casi selezionati in cui è determinante identificare la formulazione del principio attivo).

2. I Farmaci a Brevetto scaduto: risorsa ed opportunità La produzione di medicinali equivalenti inizia quando scade il brevetto dei medicinali BRANDED (originator). Definizione di medicinale equivalente(D.L.vo 219/2006): medicinale che ha la stessa composizione qualitativa-quantitativa di sostanze attive e la stessa forma farmaceutica del medicinale di riferimento nonché una bioequivalenza con il medicinale di riferimento, dimostrata da studi appropriati di biodisponibiltà. L’incremento dell’utilizzo in terapia dei farmaci a brevetto scaduto consente di ⇒ valorizzare tali farmaci nel loro insieme, con le loro caratteristiche consolidate di EFFICACIA e SICUREZZA ⇒ garantire servizi e prestazioni efficaci al minor costo possibile ⇒ ottimizzare il rapporto tra costi ed interventi sanitari ⇒ liberare risorse da investire nell’utilizzo dei farmaci innovativi

Il prezzo del farmaco equivalente deve essere inferiore di almeno il 20% rispetto al medicinale di riferimento. L'attuale normativa prevede che l’AIFA individui e pubblichi la “lista di trasparenza” , cioè una lista di medicinali equivalenti di fascia A con i relativi prezzi di riferimento. Il prezzo di riferimento, rappresenta il valore massimo di rimborso da parte del SSN per un medicinale contenente il principio attivo relativo alla confezione di riferimento indicata. La differenza a carico dell’assistito costituisce la quota che il paziente deve pagare nel caso in cui il prezzo del medicinale sia superiore al valore di riferimento. Se il prezzo del medicinale è minore o uguale al valore di riferimento non vi è alcun costo a carico dell’assistito. Il medico prescrivendo uno dei medicinali presenti nella lista di trasparenza può vietare, con un’apposita indicazione sulla ricetta (“non sostituibile”), la sostituzione dello stesso da parte del farmacista. Invece, nel caso in cui il medico non ne fa espresso divieto, il farmacista può sostituire la prescrizione con altro medicinale equivalente purché il paziente accetti la sostituzione proposta. III

E’ importante precisare che nel caso in cui il medico indichi sulla ricetta la non sostituibilità del medicinale prescritto o il paziente non accetti la sostituzione proposta dal farmacista, la differenza di prezzo tra il medicinale dispensato e quello massimo di rimborso è a carico dell’assistito. • il farmacista è tenuto ad informare il paziente dell’eventuale presenza in commercio di medicinali avente uguale composizione e prezzo inferiore prodotto da altre case farmaceutiche • tuttavia in presenza del timbro di non sostituibilità il farmacista deve dispensare il medicinale della casa farmaceutica indicata

NON SOSTITUIBILE

Vale la pena infine ricordare che la pratica clinica costituisce per tutti i farmaci (branded e non branded) il banco di prova finale e il momento in cui il medico “adatta” la terapia al singolo individuo, la non efficacia terapeutica deve essere segnalata come evento avverso.

3. Impostazione del prontuario Per ogni molecola viene indicato (aggiornamento al 15 luglio 2010): ⇒ il confezionamento e il relativo prezzo al pubblico ⇒ il valore della DDD ⇒ il costo per DDD (evidenziato in giallo) ⇒ eventuali vincoli prescrittivi (nota AIFA o Piano Terapeutico) ⇒ la disponibilità sul mercato di farmaci equivalenti ⇒ la presenza della molecola negli specifici Prontuari Terapeutici Ospedalieri Nella seconda parte del prontuario sono riportate le raccomandazioni prescrittive condivise ospedale/territorio. Legenda DDD = dose giornaliera definita ND = dato non disponibile PT = farmaci prescrivibili con piano terapeutico redatto da centri specializzati PHT = farmaci prescrivibili su piano terapeutico per i quali è possibile la distribuzione diretta da parte di strutture pubbliche

ATC = classificazione Anatomica Terapeutica Chimica Nel sistema ATC i farmaci sono suddivisi in diversi gruppi in rapporto all'organo bersaglio, al meccanismo di azione ed alle caratteristiche chimiche e terapeutiche. Ciascun gruppo principale è suddiviso in 5 livelli gerarchici. Il primo livello gerarchico rappresenta il gruppo anatomico principale (ATC di primo livello), il quinto livello rappresenta il sottogruppo chimico. L’intero codice ATC identifica la singola sostanza chimica (principio attivo, ATC di quinto livello) I 14 "Gruppi Anatomici Principali" sono: • A Apparato gastrointestinale e metabolismo

• L Farmaci antineoplastici ed immunosoppressori

• B Sangue ed organi emopoietici

• M Sistema muscolo-scheletrico

• C Sistema cardiovascolare

• N Sistema nervoso centrale

• D Dermatologici

• P Farmaci antiparassitari, insetticidi e repellenti

• G Sistema genito-urinario ed ormoni sessuali

• R Sistema respiratorio

• H Preparati ormonali sistemici, esclusi gli ormoni

sessuali

• J Antimicrobici generali per uso sistemico

• S Organi di senso • V Vari

4. Farmaci a distribuzione diretta presso le farmacie territoriali Alcuni farmaci vengono acquistati direttamente dall’ASL e distribuiti per conto tramite le farmacie del territorio, ottenendo in tal modo un contenimento della spesa farmaceutica senza intaccare i livelli di assistenza garantita al cittadino. I medici prescrittori sono tenuti a formulare le ricette riguardanti i medicinali in elenco separatamente dalle prescrizioni di altri eventuali farmaci . AIC 038352124

Principio Attivo BICALUTAMIDE

Nome commerciale BICALUTAMIDE TEVA*28CPR RIV150

031113020

BICALUTAMIDE

CASODEX*28CPR RIV 150MG

031113018

BICALUTAMIDE

CASODEX*28CPR RIV 50MG

038505032

BICALUTAMIDE

PRAXIS*28CPR RIV 150MG

038505018

BICALUTAMIDE

PRAXIS*28CPR RIV 50MG

028824023

CLOZAPINA

LEPONEX*28CPR 100MG

028824011

CLOZAPINA

LEPONEX*28CPR 25MG

035691423

DARBEPOETINA ALFA

ARANESP*SC 1PEN 300MCG 0,6ML

035691435

ARANESP*SC 1PEN 500MCG 1ML

029520234

DARBEPOETINA ALFA FOLLITROPINA ALFA/LUTROPINA ALFA FOLLITROPINA BETA

029520184

FOLLITROPINA BETA

PUREGON*IM SC 5FL 50UI/0,5ML

029520386

FOLLITROPINA BETA

PUREGON*SC 1CART 300UI/0,36ML

029520398

FOLLITROPINA BETA

PUREGON*SC 1CART 600UI/0,72ML

029520400

FOLLITROPINA BETA

PUREGON*SC 1CART 900UI/1,08ML

026471019

GOSERELIN ACETATO

ZOLADEX*SC 1SIR 3,6MG R.P.

026471021

GOSERELIN ACETATO

ZOLADEX*SC SIR 10,8MG R.P.

036850055

INSULINA DETEMIR

LEVEMIR*FLEX 5PEN 3ML 100UI/ML

035724107

INSULINA GLARGINE

LANTUS*OPTIS.SC 5PEN 100UI/ML

035724121

INSULINA GLARGINE

LANTUS*SC 1FL 100UI/ML 10ML

035724069

INSULINA GLARGINE

LANTUS*SC 5CART 3ML 100UI/ML

035724246

INSULINA GLARGINE

LANTUS*SOLOST.SC 5PEN 100UI/ML

036967038

LEUPRORELINA ACETATO

ELIGARD*INIET SIR+SIR 7,5MG KIT

036967040

LEUPRORELINA ACETATO

ELIGARD*INIET SIR+SIR 22,5MG KIT

027066048

LEUPRORELINA ACETATO

ENANTONE*IM SC FL+SIR 11,25MG/

027066024

LEUPRORELINA ACETATO

ENANTONE*IM SC FL+SIR 3,75MG/2

034951057

LUTROPINA ALFA

LUVERIS*SC 3FL 75UI+3FL SOLV

032903027

MENOTROPINA

MENOGON*IM 10F+10F 1ML

038085015

PERGOVERIS*SC 1FL 150UI/75UI PUREGON*IM SC 5FL 100UI/0,5ML

036749024

MENOTROPINA

MEROPUR*SC IM 10F 75UI+10F 75U

035716036

PEGFILGRASTIM

NEULASTA*6MG 1SIR 0,6ML SC C/P

035120070

SIROLIMUS

RAPAMUNE*100CPR RIV 1MG

035120094

SIROLIMUS

RAPAMUNE*30CPR RIV 2MG

035120017

SIROLIMUS

RAPAMUNE*OS FL 60ML+30SIR DOS+

026844237

SOMATROPINA

GENOTROPIN MINI*4TBF 1,2MG(3,6

026844249

SOMATROPINA

GENOTROPIN MINI*4TBF 1,4MG(4,2

026844252

SOMATROPINA

GENOTROPIN MINI*4TBF 1,6MG(4,8

026844187

SOMATROPINA

GENOTROPIN MINI*7TBF 0,2MG(0,6

026844199

SOMATROPINA

GENOTROPIN MINI*7TBF 0,4MG(1,2

026844201

SOMATROPINA

GENOTROPIN MINI*7TBF 0,6MG(1,8

026844213

SOMATROPINA

GENOTROPIN MINI*7TBF 0,8MG(2,4

026844225

SOMATROPINA

GENOTROPIN MINI*7TBF 1MG(3UI)+

026844098

SOMATROPINA

GENOTROPIN*1TBF 5,3MG (16UI)

026962047

SOMATROPINA

HUMATROPE*1CART 6MG (18UI)+SIR

027686082

SOMATROPINA

NORDITROPIN*SIMPLEXX 15MG/1,5M

027686068

SOMATROPINA

036583033

SOMATROPINA

037106046

SOMATROPINA

NORDITROPIN*SIMPLEXX 5MG/1,5ML NUTROPINAQ*SC 1CART 2ML10MG/2M OMNITROPE*SC CART 3,3MG/ML1,5M

037106073

SOMATROPINA

026863100

SOMATROPINA

027743032

SOMATROPINA

OMNITROPE*SC CART 6,7MG/ML1,5M SAIZEN*1FL 8MG+1CART+CLICKEASY ZOMACTON*SC 1FL 4MG+F 3,5 SOLV

038218018

TACROLIMUS

ADVAGRAF*30CPS 0,5MG R.P.

038218071

TACROLIMUS

ADVAGRAF*30CPS 5MG R.P.

038218057

TACROLIMUS

ADVAGRAF*60CPS 1MG R.P.

029485099

TACROLIMUS

PROGRAF*30CPS 0,5MG

029485048

TACROLIMUS

PROGRAF*30CPS 5MG

029485075

TACROLIMUS

PROGRAF*60CPS 1MG

026999021

TRIPTORELINA

DECAPEPTYL*FL 3,75MG+2ML+1SIR

035562014

TRIPTORELINA

GONAPEPTYL DEPOT*SIR 3,75MG+SO

026999058

TRIPTORELINA EMBONATO

DECAPEPTYL*FL 11,25MG+2ML+1SIR

032921049

UROFOLLITROPINA

FOSTIMON*10FL 75UI+10F

032921013

UROFOLLITROPINA

FOSTIMON*1FL 75UI+1F

VII

5. Farmacovigilanza Il concetto di farmacovigilanza si fonda sull’assunto che nessun medicinale (principio attivo) può esser considerato completamente sicuro, ma risulta tale solo quando il rischio di comparsa di effetti indesiderati è accettabile. Monitorare gli eventi avversi dopo la commercializzazione dei medicinali è un’attività indispensabile per la conferma del rapporto positivo beneficio/rischio derivante dai trial clinici antecedenti l’immissione in commercio e che per forza di cose risulta limitata nel tempo e nel numero di soggetti coinvolti. I dati ottenuti dalle segnalazioni si reazioni avverse e la loro rielaborazione ,sono alla base dei provvedimenti delle agenzie regolatorie italiana ed europea ( AIFA ed EMA), provvedimenti che vanno dalle modifiche dei foglietti illustrativi o delle indicazioni autorizzate fino al ritiro dal commercio. La rielaborazione dei dati raccolti permette inoltre un importante ritorno informativo per i segnalatori ed i pazienti. (es.rivista “Focus” consultabile sul sito della Direzione Generale Sanità alla voce farmacovigilanza del menù Informazioni e Servizi). La farmacovigilanza è conoscenza incessante nel campo della terapia, è lo strumento di verifica della sicurezza dei trattamenti e dei rischi a cui esponiamo i pazienti, è una revisione critica dell'atto medico prescrittivo e al tempo stesso una strategia per ridurre al minimo i rischi. Chi segnala I medici, i farmacisti e gli altri operatori sanitari sono tenuti a segnalare tutte le sospette reazioni avverse (ADR) gravi o inattese di cui vengano a conoscenza e tutte le reazioni gravi e non gravi, attese ed inattese da tutti i vaccini e dai medicinali posti sotto monitoraggio intensivo (D.L. n. 219/2006 – Titolo IX e successive modifiche). I medicinali posti sotto monitoraggio intensivo sono quelli di più recente immissione in commercio elencati in una apposita lista dell’AIFA reperibile sul sito (http://www.agenziafarmaco.it/) Come segnalare Le sospette reazioni avverse (ADR) vengono segnalate mediante la scheda unica di segnalazione di sospetta reazione avversa a farmaci e vaccini per operatori sanitari (D.M. 12/12/2003 comprensivo di linee guida per la compilazione). Una volta compilata, la scheda va inviata al Responsabile locale della Farmacovigilanza il quale è registrato presso l’AIFA ed abilitato all’accesso alla Rete Nazionale in cui provvede ad inserire le segnalazioni ricevute. L’invio deve essere effettuato tramite posta elettronica. Referenti farmacovigilanza Aziende del territorio Servizio Dr.ssa Fax 039/2384870 carissimi.angiolina@aslmb.it Assistenza ASL MB Angiolina Tel 039/2384867 Farmaceutica Carissimi Farmacia Dr.ssa Fax 039 2333033 A.O. annamaria.rivolta@hsgerardo.org interna Annamaria Tel 039 2333217 S. Gerardo AO S.Gerardo Rivolta Farmacia Dr.ssa A.O. Tel 0362 383091 Giuseppina.galbiati@aovimercate.org interna Giuseppina Desio Fax 0362 383375 P.O. Desio Vimercate Galbiati I referenti degli Ospedali raccolgono le segnalazioni provenienti da medici ed operatori sanitari interni all’A.O. mentre il referente della ASL raccoglie le segnalazioni provenienti dal territorio (Medici di Medicina Generale, Pediatri di famiglia, Direzioni sanitarie di strutture private accreditate, etc..). VIII

La scheda di segnalazione sezione 1. IL PAZIENTE (campi n. 1, 2, 3, 5) ETÀ – SESSO - ORIGINE ETNICA fattori influenti sull’insorgenza di un’ADR SCHEDA UNICA DI SEGNALAZIONE DI SOSPETTA REAZIONE AVVERSA (ADR) (da compilarsi a cura dei medici o degli altri operatori sanitari e da inviare al Responsabile di farmacovigilanza della struttura sanitaria di appartenenza)

1. INIZIALI DEL

2. DATA DI NASCITA

3. SESSO

4. DATA INSORGENZA REAZIONE

5. ORIGINE ETNICA

CODICE SEGNALAZIONE

PAZIENTE

garantire la PRIVACY del paziente

INDISPENSABILE senza questa informazione la scheda non può essere validata

NON COMPILARE

Specificare il tipo di gravità

Sezione 2. LA REAZIONE AVVERSA ( campi n. 4, 6 - 10)

Indicare la data di guarigione

IMPORTANTE! descrivere la reazione ed il suo decorso

6. DESCRIZIONE DELLA REAZIONE ED EVENTUALE DIAGNOSI*

* se il segnalatore è un 7. medico GRAVITA' DELLA REAZIONE:

◊ GRAVE □ DECESSO □ OSPEDALIZZAZIONE O PROLUNGAMENTO OSPED. □ INVALIDITA' GRAVE O PERMANENTE □ HA MESSO IN PERICOLO DI VITA □ ANOMALIE CONGENITE/ DEFICIT NEL NEONATO ◊ NON GRAVE 8. EVENTUALI ESAMI DI LABORATORIO RILEVANTI PER ADR: riportare risultati e date in cui gli accertamenti sono stati eseguiti

10. AZIONI INTRAPRESE: specificare

9. ESITO

◊ RISOLUZIONE COMPLETA ADR IL __/__/__ ◊ RISOLUZIONE CON POSTUMI ◊ MIGLIORAMENTO ◊ REAZIONE INVARIATA O PEGGIORATA ◊ DECESSO IL __/__/__ In caso di sospensione compilare i campi da 16 a 19

□ dovuto alla reazione avversa □ il farmaco può avere contribuito □ non dovuto al farmaco □ causa sconosciuta

◊ NON DISPONIBILE

questi sottoparagrafi sono da compilare solo in caso di morte

Nella sezione 2 devono essere riferiti tutti gli elementi disponibili per un’accurata descrizione dell’evento avverso: diagnosi o, nel caso di indisponibilità della stessa, segni e sintomi, esami clinici (con risultati e date di attuazione), gravità della reazione, terapia, esito della reazione avversa ed, eventualmente, data di risoluzione dell’ADR.

sezione 3. IL FARMACO SOSPETTATO (vedi campi n. 11-20) INDISPENSABILE! senza questa informazione la scheda non può essere validata

INFORMAZIONI SUL FARMACO 11. FARMACO(I) SOSPETTO (I) nome della specialità medicinale* A) ________________________________________________________ 12. LOTTO____________________13. DOSAGGIO/DIE ________________________ 14. VIA DI SOMMINISTRAZIONE _________________________________________ 15. DURATA DELL'USO: DAL _______________ AL_______________

B) ________________________________________________________ 12. LOTTO____________________13. DOSAGGIO/DIE ________________________ 14. VIA DI SOMMINISTRAZIONE _________________________________________ 15. DURATA DELL'USO: DAL _______________ AL_______________

C) ________________________________________________________ 12. LOTTO____________________13. DOSAGGIO/DIE ________________________ 14. VIA DI SOMMINISTRAZIONE _________________________________________ 15. DURATA DELL'USO: DAL _______________ AL_______________

* Nel caso di vaccini specificare anche il numero di dosi e/o di richiamo e l’ora della somministrazione 16. IL FARMACO E’ STATO SOSPESO?

A: sì

/ no

B: sì

/ no

C: sì

/ no

17. LA REAZIONE E' MIGLIORATA DOPO LA SOSPENSIONE?

A: sì

/ no

B: sì

/ no

C: sì

/ no

18. IL FARMACO E’ STATO RIPRESO?

A: sì

/ no

B: sì

/ no

C: sì

/ no

19. SONO RICOMPARSI I SINTOMI DOPO LA RISOMMINISTRAZIONE?

A: sì

/ no

B: sì

/ no

C: sì

/ no

20. INDICAZIONI O ALTRO MOTIVO PER CUI IL FARMACO È STATO USATO: A: B: C:

IMPORTANTE per l’imputabilità farmaco-ADR Nel processo di imputabilità di una reazione avversa ad un farmaco sono di grande rilevanza le seguenti informazioni: Caratteristiche del farmaco: specialità, dose e via di somministrazione. È opportuno riportare sempre il nome commerciale del farmaco sospettato. Rapporto temporale fra l’uso del farmaco e l’insorgenza della reazione - Il criterio cronologico è di gran lunga quello più importante e quello meno opinabile per collegare l'evento al farmaco. Effetto della sospensione del farmaco - Nella maggior parte dei casi, se l’evento dipende dal farmaco, la sospensione della sua somministrazione (se possibile) e la risoluzione dell’evento senza alcuna terapia (dechallenge positivo) facilitano la valutazione della imputabilità. Eventuale risomministrazione del farmaco - Una reazione che, scomparsa dopo la sospensione del farmaco, ricompare ad una successiva occasionale somministrazione dello stesso farmaco (rechallenge positivo), ha una altissima probabilità di essere imputabile al farmaco. Spesso un operatore sanitario sospetta una reazione avversa quando un paziente riferisce che l’evento si era già manifestato ad una precedente somministrazione del farmaco. In questo caso, nel segnalare l’evento, il segnalatore dovrebbe riportare al punto 23 della scheda (vedi sessione 4) che in precedenza il farmaco aveva già causato lo stesso evento.

sezione 4. I FATTORI CONCOMITANTI/PREDISPONENTI (campi n. 21-23) 1. FARMACO(I) CONCOMITANTE(I), DOSAGGIO, VIA DI SOMMINISTRAZIONE, DURATA DEL TRATTAMENTO 22. USO CONCOMITANTE DI ALTRI PRODOTTI A BASE DI PIANTE OFFICINALI, OMEOPATICI, INTEGRATORI ALIMENTARI, ECC. (specificare): 23. CONDIZIONI CONCOMITANTI PREDISPONENTI (se il farmaco sospetto è un vaccino riportare l'anamnesi ed eventuali vaccini somministrati nelle 4

settimane precedenti alla somministrazione)

sezione 5. IL SEGNALATORE (vedi campi n. 24-27) INFORMAZIONI SUL SEGNALATORE 24. QUALIFICA DEL SEGNALATORE

25. DATI DEL SEGNALATORE

O MEDICO DI MEDICINA GENERALE

O PEDIATRA DI LIBERA SCELTA

NOME E COGNOME

O MEDICO OSPEDALIERO

O FARMACISTA

INDIRIZZO

O SPECIALISTA

O ALTRO

TEL E FAX

E-MAIL

26. DATA DI COMPILAZIONE

27. FIRMA DEL SEGNALATORE

28. CODICE ASL

29. FIRMA DEL RESPONSABILE DI FARMACOVIGILANZA

Affinché la segnalazione sia valida, è necessario che il segnalatore inserisca i propri dati personali (che saranno visibili solo al proprio responsabile di farmacovigilanza e ai funzionari dell’AIFA) nella scheda di segnalazione e la completi con data e firma.

Forma Farmaceutica 20 Cpr 20 Cpr 12 Cpr 1 Unguento Oft. 25 Cpr 5 Fle iniet 25 Cpr 1 Flc Os 35 Cpr 30 Cpr Gastrores. 28 Cpr Riv 20 Cpr 14 Cpr 4 Cpr RM 6 Fle iniet 5 Fle iniet 20 Cps 20 Cps 6 Fle IM IV OS 20 Cps

Principio Attivo

ACENOCUMAROLO 1mg

ACENOCUMAROLO 4mg

ACETAZOLAMIDE 250mg

ACICLOVIR 135mg/4,5g

ACICLOVIR 200mg

ACICLOVIR 250mg

ACICLOVIR 400mg

ACICLOVIR 8000mg/100ml

ACICLOVIR 800mg

ACIDO ACETILSALICILICO 100mg

ACIDO ACETILSALICILICO 100mg + CLOPIDOGREL SOLFATO 75mg

ACIDO ACETILSALICILICO 300mg + ALGELDRATO 91,5mg

ACIDO ALENDRONICO 10mg

ACIDO ALENDRONICO 70mg

ACIDO CLODRONICO SALE DISODICO 300mg/10ml

ACIDO FOLICO 15mg/2ml

ACIDO FOLICO 5mg

ACIDO PIPEMIDICO 400mg

ACIDO TRANEXAMICO 500mg/5ml

ACIDO URSODESOSSICOLICO 150mg

Pag. 21

Pag. 27

Pag. 49

Pag. 28

Pag. 57

Pag. 27

Pag. 51

Pag. 76

Pag. 25

Pagina

AMILORIDE 5,7mg + IDROCLOROTIAZIDE 50mg

ALPROSTADIL 10mcg

ALOPERIDOLO 5mg

ALOPERIDOLO 50mg/3ml

ALOPERIDOLO 50mg/1ml

ALOPERIDOLO 2mg/2ml

ALOPERIDOLO 150mg/15ml

ALLOPURINOLO 300mg

ALLOPURINOLO 100mg

ALIZAPRIDE CLORIDRATO 50mg/2ml

ALFUZOSINA CLORIDRATO 2,5mg

ALFUZOSINA CLORIDRATO 10mg

ALBUMINA UMANA SOLUZIONE 12,5g/50ml

ALBUMINA UMANA SOLUZIONE 10g/50ml

ADRENALINA 1mg/1ml

ADRENALINA 0,5mg/1ml

ACIDO VALPROICO 87mg + SODIO VALPROATO 199,8mg

ACIDO VALPROICO 145mg + SODIO VALPROATO 333mg

ACIDO URSODESOSSICOLICO 6,34g/200ml

ACIDO URSODESOSSICOLICO 300mg

Principio Attivo

Principi Attivi in ordine alfabetico

20 Cpr

1 Fle iniet

30 Cpr

1 Fle iniet

3 Fle iniet

5 Fle iniet

1 Flc Gtt

30 Cpr

50 Cpr

6 Fle iniet

30 Cpr Riv

30 Cpr RM

1 Fle iniet

5 Fle iniet

30 Cpr RM

1 Flc Os

20 Cps

Pag. 34

Pag. 42

Pag. 65

Pag. 57

Pag. 21

Pag. 43

Pag. 30

Pag. 31

Pag. 61

Pag. 21

Pagina

Pagina 1

Forma Farmaceutica

Forma Farmaceutica 20 Cpr 30 Cpr Riv 1 Flc Gtt 14 Cpr 12 Cpr 1 Flc Os 1 Flc Os 12 Cpr Riv 12 Flc Os 1 Fle iniet 1 Fle iniet 28 Cpr Riv 1 Penne 28 Cpr 28 Cpr Orodisp 28 Cpr Orodisp 28 Cpr 28 Cpr 50 Cpr 30 Cpr Riv

Principio Attivo

AMIODARONE CLORIDRATO 200mg

AMISULPRIDE 400mg

AMITRIPTILINA 800mg/20ml

AMLODIPINA 10mg

AMOXICILLINA 1g

AMOXICILLINA 5600mg/70ml + ACIDO CLAVULANICO 798mg/70ml

AMOXICILLINA 5g/100ml

AMOXICILLINA 875mg + ACIDO CLAVULANICO 125mg

AMPICILLINA 1g/4ml

AMPICILLINA 500mg/1,6ml + SULBACTAM 250mg/1,6ml

ANASTROZOLO 1mg

APOMORFINA CLORIDRATO 30mg/3ml

ARIPIPRAZOLO 10mg

ARIPIPRAZOLO 15mg

ARIPIPRAZOLO 5mg

ATENOLOLO 100mg

ATENOLOLO 100mg + CLORTALIDONE 25mg

Pag. 35

Pag. 68

Pag. 64

Pag. 53

Pag. 46

Pag. 36

Pag. 69

Pag. 67

Pag. 31

Pagina

BECLOMETASONE DIPROPIONATO 3mg/60ml

BECLOMETASONE DIPROPIONATO 250mcg + SALBUTAMOLO 100mcg

BECLOMETASONE DIPROPIONATO 250mcg

10 Clisma

1 Flc Spray x 200 dosi

100 Cps con Polvere x Inal

1 Fle Aerosol

BECLOMETASONE DIPROPIONATO 100mcg + FORMOTEROLO FUMARATO DIIDRATO 6mcg

BECLOMETASONE DIPROPIONATO 200mcg

1 Flc Spray x 200 dosi

20 Fle Aerosol

10 Fle Aerosol

20 Fle Aerosol

28 Cps

50 Cpr

3 Cpr Riv

50 Cpr Riv

5 Fle iniet

30 Cpr Riv

10 Fle iniet

30 Cpr Riv

Pag. 22

Pag. 73

Pag. 74

Pag. 73

Pag. 74

Pag. 73

Pag. 74

Pag. 36

Pag. 56

Pag. 48

Pag. 55

Pag. 21

Pag. 40

Pag. 35

Pagina

Pagina 2

Forma Farmaceutica

BECLOMETASONE DIPROPIONATO 100mcg

BECLOMETASONE DIPROPIONATO 0,8mg/2ml

BECLOMETASONE DIPROPIONATO 0,04% + SALBUTAMOLO 0,08%

BECLOMETASONE DIPROPIONATO 0,04%

BARNIDIPINA CLORIDRATO 10mg

BACLOFENE 25mg

AZITROMICINA 500mg

AZATIOPRINA 50mg

ATROPINA SOLFATO 0,5mg/1ml

ATORVASTATINA CALCIO TRIIDRATO 80mg

ATORVASTATINA CALCIO TRIIDRATO 40mg

ATORVASTATINA CALCIO TRIIDRATO 20mg

ATORVASTATINA CALCIO TRIIDRATO 10mg

ATENOLOLO 5mg/10ml

ATENOLOLO 50mg + CLORTALIDONE 12,5mg

Principio Attivo

Principi Attivi in ordine alfabetico

Forma Farmaceutica 1 Flc Spray x 200 dosi 10 Fle iniet 10 Fle iniet 30 Cpr Eff 30 Cps 50 Cpr 1 Fle iniet 10 Cpr Eff 6 Fle iniet 3 Fle iniet 3 Fle iniet 28 Cpr Riv 28 Cpr Riv 60 Cpr 50 Cpr RM 5 Fle iniet 28 Cpr Riv 28 Cpr Riv 28 Cpr Riv 28 Cpr Riv

Principio Attivo

BECLOMETASONE DIPROPIONATO 50mcg

BEMIPARINA SODICA 2500UI/0,2ml

BEMIPARINA SODICA 3500UI/0,2ml

BENSERAZIDE 25mg + LEVODOPA 100mg

BENSERAZIDE 50mg + LEVODOPA 200mg

BENZILPENICILLINA BENZATINICA 1200000UI

BETAMETASONE 0,5mg

BETAMETASONE 1,5mg/2ml

BETAMETASONE 3mg/1ml + BETAMETASONE ACETATO 3mg/1ml

BETAMETASONE 4mg/2ml

BICALUTAMIDE 150mg

BICALUTAMIDE 50mg

BIPERIDENE CLORIDRATO 2mg

BIPERIDENE CLORIDRATO 4mg

BIPERIDENE LATTATO 5mg/1ml

BISOPROLOLO EMIFUMARATO 1,25mg

BISOPROLOLO EMIFUMARATO 10mg

BISOPROLOLO EMIFUMARATO 2,5mg

BISOPROLOLO EMIFUMARATO 3,75mg

Pag. 35

Pag. 63

Pag. 53

Pag. 44

Pag. 46

Pag. 63

Pag. 26

Pag. 74

Pagina

CANDESARTAN CILEXETIL 8mg

CANDESARTAN CILEXETIL 16mg

CALCITRIOLO 0,5mcg

CALCITRIOLO 0,25mcg

28 Cpr

30 Cps

1 Flc Uso Esterno

30 Granulato

CALCIO CARBONATO 600mg + CALCIO LATTOGLUCONATO 5,88g

CALCIPOTRIOLO 1,5mg/30ml

30 Cpr Eff

200 Cps

1 Flc Gtt

8 Cpr

100 Cpr Riv

3 Cerotti

5 Fle iniet

10 Cpr Orodisp

20 Fle Aerosol

30 Cpr

1 Monodose Coll.

28 Cpr Riv

Pag. 38

Pag. 24

Pag. 40

Pag. 25

Pag. 24

Pag. 41

Pag. 52

Pag. 59

Pag. 74

Pag. 41

Pag. 76

Pag. 35

Pagina

Pagina 3

Forma Farmaceutica

CALCIO CARBONATO 1000mg

CALCIO ACETATO ANIDRO 667mg

CALCIFEDIOLO 1,5mg/10ml

CABERGOLINA 0,5mg

BUSULFANO 2mg

BUPRENORFINA 52,5mcg/h

BUPRENORFINA 35mcg/h

BUPRENORFINA 0,3mg/1ml

BUPRENORFINA 0,2mg

BUDESONIDE 1mg/2ml

BROMOCRIPTINA 2,5mg

BRINZOLAMIDE 50mg/5ml

BISOPROLOLO EMIFUMARATO 7,5mg

BISOPROLOLO EMIFUMARATO 5mg

Principio Attivo

Principi Attivi in ordine alfabetico

Forma Farmaceutica 20 Cps 40 Cpr 50 Cpr 24 Cpr 50 Cpr 30 Cpr RM 30 Cpr RM 50 Cpr 50 Cpr RM 50 Cpr 30 Cpr RM 30 Cpr 28 Cpr Riv 8 Cps 1 Flc Os 8 Cpr Riv 1 Fle iniet 1 Fle iniet 1 Flc Os 5 Cpr Orodisp

Principio Attivo

CANRENONE 100mg

CANRENONE 50mg

CAPTOPRIL 25mg

CAPTOPRIL 50mg

CARBAMAZEPINA 200mg

CARBAMAZEPINA 400mg

CARBIDOPA ANIDRA 25mg + LEVODOPA 100mg

CARBIDOPA ANIDRA 25mg + LEVODOPA 250mg

CARBIDOPA ANIDRA 50mg + LEVODOPA 200mg

CARVEDILOLO 25mg

CARVEDILOLO 6,25mg

CEFACLORO 500mg

CEFACLORO 5g/100ml

CEFALEXINA 1g

CEFAZOLINA 1g/4ml

CEFEPIME DICLORIDRATO MONOIDRATO 1g

CEFIXIMA 2g/100ml

CEFIXIMA 400mg

Pag. 47

Pag. 46

Pag. 47

Pag. 35

Pag. 63

Pag. 61

Pag. 37

Pag. 34

Pagina

CINACALCET 90mg

CINACALCET 60mg

CINACALCET 30mg

CICLOSPORINA 5g/50ml

CICLOSPORINA 50mg

CICLOSPORINA 250mg/5ml

CICLOSPORINA 100mg

CICLOFOSFAMIDE 50mg

CETIRIZINA DICLORIDRATO 200mg/20ml

CETIRIZINA DICLORIDRATO 10mg

CELECOXIB 200mg

CEFUROXIMA SODICA 1g/4ml

CEFTRIAXONE 500mg/2ml

CEFTRIAXONE 1000mg/3,5ml

CEFTIZOXIMA 1g

CEFTAZIDIMA 1g/3ml

CEFPODOXIMA 800mg/100ml

CEFPODOXIMA 100mg

CEFOXITINA SODICA 1g

CEFOTAXIMA 1g/4ml

Principio Attivo

Principi Attivi in ordine alfabetico

28 Cpr Riv

1 Flc Gtt

50 Cps

10 Fle iniet

30 Cps

50 Cpr Riv

1 Flc Gtt

20 Cpr

20 Cps

1 Fle iniet

1 Flc Os

12 Cpr Riv

1 Fle iniet

Pag. 45

Pag. 55

Pag. 52

Pag. 75

Pag. 56

Pag. 47

Pagina

Pagina 4

Forma Farmaceutica

Forma Farmaceutica 10 Cpr Riv 6 Cpr Riv 1 Fle iniet 28 Cpr Riv 1 Flc Gtt 1 Flc Os 12 Cpr Riv 14 Cpr Riv 1 Flc Os 12 Cps 1 Fle iniet 50 Cpr Riv 20 Cpr Riv 5 Fle iniet 20 Cpr RM 20 Cpr 1 Flc Gtt 20 Cpr 2 Cerotti 2 Cerotti

Principio Attivo

CIPROFLOXACINA 250mg

CIPROFLOXACINA 500mg

CIPROTERONE ACETATO 300mg/3ml

CITALOPRAM BROMIDRATO 24,98mg

CITALOPRAM CLORIDRATO 667,2mg/15ml

CLARITROMICINA 2,5g/100ml

CLARITROMICINA 250mg

CLARITROMICINA 500mg

CLARITROMICINA 5g/100ml

CLINDAMICINA 150mg

CLINDAMICINA 600mg/4ml

CLOMIPRAMINA CLORIDRATO 10mg

CLOMIPRAMINA CLORIDRATO 25mg

CLOMIPRAMINA CLORIDRATO 25mg/2ml

CLOMIPRAMINA CLORIDRATO 75mg

CLONAZEPAM 0,5mg

CLONAZEPAM 25mg/10ml

CLONAZEPAM 2mg

CLONIDINA 0,1mg/d

CLONIDINA 0,2mg/d

Pag. 33

Pag. 60

Pag. 69

Pag. 48

Pag. 69

Pag. 42

Pag. 49

Pagina

DARBEPOETINA ALFA 100mcg/0,5ml

DANTROLENE SODICO 25mg

DANAZOLO 200mg

CORTISONE ACETATO 25mg

COLESTIRAMINA 4g

COLECALCIFEROLO 880UI + CALCIO 1000mg

COLECALCIFEROLO 400UI + CALCIO 600mg

COLCHICINA 1mg

CLOZAPINA 25mg

CLOZAPINA 100mg

CLOTIAPINA 1000mg/10ml

CLORTALIDONE 25mg

CLORPROMAZINA CLORIDRATO 50mg/2ml

CLORPROMAZINA CLORIDRATO 400mg/10ml

CLORPROMAZINA CLORIDRATO 25mg

CLORPROMAZINA CLORIDRATO 100mg

CLOROCHINA DIFOSFATO 250mg

CLORAMFENICOLO 1g

CLORAMBUCILE 2mg

CLOPIDOGREL 75mg

Principio Attivo

Principi Attivi in ordine alfabetico

1 Fle iniet

50 Cps

30 Cps

20 Cpr

12 Buste

30 Granulato

60 Cpr

28 Cpr

1 Flc Gtt

30 Cpr

5 Fle iniet

1 Flc Gtt

25 Cpr Riv

20 Cpr Riv

30 Cpr Riv

1 Fle iniet

25 Cpr Riv

28 Cpr Riv

Pag. 29

Pag. 57

Pag. 42

Pag. 44

Pag. 40

Pag. 25

Pag. 57

Pag. 66

Pag. 33

Pag. 64

Pag. 72

Pag. 45

Pag. 52

Pag. 27

Pagina

Pagina 5

Forma Farmaceutica

Forma Farmaceutica 1 Fle iniet 1 Fle iniet 1 Fle iniet 1 Fle iniet 1 Fle iniet 10 Fle iniet 1 Flc Gtt 3 Fle iniet 3 Fle iniet 30 Cpr Orodisp 10 Fle iniet 10 Fle iniet 20 Cpr 21 Cpr RM 30 Cpr Gastrores. 30 Cpr RM 5 Fle iniet 1 Crema 30 Cpr 30 Cpr

Principio Attivo

DARBEPOETINA ALFA 150mcg/0,3ml

DARBEPOETINA ALFA 20mcg/0,5ml

DARBEPOETINA ALFA 30mcg/0,3ml

DARBEPOETINA ALFA 50mcg/0,5ml

DARBEPOETINA ALFA 60mcg/0,3ml

DEFEROXAMINA MESILATO 500mg

DESAMETASONE 21-FOSFATO DISODICO 20mg/10ml

DESAMETASONE 21-FOSFATO DISODICO 4mg/1ml

DESAMETASONE 21-FOSFATO DISODICO 8mg/2ml

DESMOPRESSINA 120mcg

DESMOPRESSINA 3,56mcg/1ml

DESMOPRESSINA ACETATO IDRATO 4mcg/0,5ml

DICLOFENAC SODICO 100mg

DICLOFENAC SODICO 50mg

DICLOFENAC SODICO 75mg

DICLOFENAC SODICO 75mg/3ml

DIFLUCORTOLONE VALERATO 0,3%

DIGOSSINA 0,0625mg

DIGOSSINA 0,125mg

Pag. 30

Pag. 41

Pag. 55

Pag. 43

Pag. 44

Pag. 76

Pag. 29

Pagina

ENOXAPARINA SODICA 10000UI/1ml

ENALAPRIL MALEATO 5mg

ENALAPRIL MALEATO 20mg

DUTASTERIDE 0,5mg

DULOXETINA 60mg

DULOXETINA 30mg

DRONEDARONE CLORIDRATO 400mg

DOXICICLINA 100mg

DOXAZOSIN 4mg

DOXAZOSIN 2mg

DONEPEZIL CLORIDRATO 5mg

DONEPEZIL CLORIDRATO 10mg

DILTIAZEM CLORIDRATO 60mg

DILTIAZEM CLORIDRATO 50mg

DILTIAZEM CLORIDRATO 300mg

DILTIAZEM CLORIDRATO 120mg

DIIDROCODEINA RODANATO 1%

DIGOSSINA 3mg/60ml

DIGOSSINA 0,5mg/2ml

DIGOSSINA 0,25mg

Principio Attivo

Principi Attivi in ordine alfabetico

10 Fle iniet

28 Cpr

14 Cpr

30 Cps

28 Cps

7 Cps

60 Cpr Riv

10 Cpr

20 Cpr

30 Cpr

28 Cpr Riv

50 Cpr RM

5 Fle iniet

14 Cps

24 Cpr RM

1 Flc Gtt

1 Flc Os

6 Fle iniet

30 Cpr

Pag. 26

Pag. 37

Pag. 43

Pag. 70

Pag. 31

Pag. 45

Pag. 33

Pag. 71

Pag. 36

Pag. 75

Pag. 30

Pagina

Pagina 6

Forma Farmaceutica

Forma Farmaceutica 6 Fle iniet 6 Fle iniet 2 Fle iniet 10 Fle iniet 10 Fle iniet 10 Fle iniet 1 Fle iniet 10 Fle iniet 1 Fle iniet 1 Fle iniet 1 Fle iniet 1 Fle iniet 1 Fle iniet 1 Fle iniet 1 Fle iniet 1 Fle iniet 1 Fle iniet 1 Fle iniet 1 Fle iniet 1 Fle iniet

Principio Attivo

ENOXAPARINA SODICA 2000UI/0,2ml

ENOXAPARINA SODICA 4000UI/0,4ml

ENOXAPARINA SODICA 6000UI/0,6ml

ENOXAPARINA SODICA 8000UI/0,8ml

EPARINA CALCICA 12500UI/0,5ml

EPARINA CALCICA 5000UI/0,2ml

EPARINA SODICA 50000UI/10ml

EPARINA SODICA 5000UI/1ml

EPOETINA ALFA 1000UI/0,5ml

EPOETINA ALFA 2000UI/0,5ml

EPOETINA ALFA 40000UI/1ml

EPOETINA ALFA 4000UI/0,4ml

EPOETINA ALFA 6000UI/0,6ml

EPOETINA ALFA 8000UI/0,8ml

EPOETINA BETA 10000UI/0,6ml

EPOETINA BETA 2000UI/0,3ml

EPOETINA BETA 30000UI

EPOETINA BETA 3000UI/0,3ml

EPOETINA BETA 4000UI

EPOETINA BETA 6000UI

Pag. 29

Pag. 30

Pag. 29

Pag. 30

Pag. 29

Pag. 30

Pag. 26

Pagina

FENITOINA SODICA 100mg

FATTORE VIII DI COAGULAZIONE DEL SANGUE UMANO LIOFILIZZATO 1000UI/10ml

FATTORE IX DI COAGULAZIONE DEL SANGUE UMANO LIOFILIZZATO 500UI/20ml

FATTORE IX DI COAGULAZIONE DEL SANGUE UMANO LIOFILIZZATO 1000UI/10ml

EXEMESTAN 25mg

ETOPOSIDE 100mg

ETINILESTRADIOLO 0,03mg + GESTODENE 0,075mg

ETAMBUTOLO CLORIDRATO 400mg

ESTRAMUSTINA FOSFATO SODICO 140mg

ESTRADIOLO VALERATO 2mg

ESTRADIOLO 50mcg/d

ESOMEPRAZOLO MAGNESIO TRIIDRATO 40mg

ESOMEPRAZOLO MAGNESIO TRIIDRATO 20mg

ESCITALOPRAM 20mg

ESCITALOPRAM 10mg

ERITROMICINA LATTOBIONATO 500mg

ERITROMICINA LATTOBIONATO 1000mg

ERITROMICINA ETILSUCCINATO 10g/100ml

ERITROMICINA 600mg

EPROSARTAN 600mg

Principio Attivo

Principi Attivi in ordine alfabetico

30 Cpr Riv

1 Fle iniet

30 Cpr Riv

10 Cps

21 Cpr Riv

50 Cpr Riv

40 Cps

20 Cpr Riv

8 Cerotti

14 Cpr Gastrores.

28 Cpr Riv

1 Fle iniet

1 Flc Os

12 Cpr Riv

28 Cpr Riv

Pag. 60

Pag. 28

Pag. 53

Pag. 52

Pag. 41

Pag. 51

Pag. 52

Pag. 42

Pag. 20

Pag. 69

Pag. 48

Pag. 38

Pagina

Pagina 7

Forma Farmaceutica

Forma Farmaceutica 20 Cpr 30 Cpr 30 Cpr 10 Fle iniet 1 Gocce Orl 1 Spray 3 Cerotti 3 Cerotti 3 Cerotti 1 Spray 3 Cerotti 3 Cerotti 10 Cpr Orodisp 4 Cpr Orodisp 10 Cpr Orodisp 4 Cpr Orodisp 40 Cpr Riv 1 Fle iniet 1 Fle iniet 15 Cpr Riv

Principio Attivo

FENOBARBITAL 100mg

FENOBARBITAL 15mg

FENOBARBITAL 50mg

FENOBARBITAL SODICO 200mg/1ml

FENOTEROLO BROMIDRATO 20mg/20ml

FENTANIL 100mcg/1,55ml

FENTANIL 100mcg/h

FENTANIL 12mcg/h

FENTANIL 25mcg/h

FENTANIL 400mcg/1,55ml

FENTANIL 50mcg/h

FENTANIL 75mcg/h

FENTANIL CITRATO 100mcg

FENTANIL CITRATO 200mcg

FENTANIL CITRATO 400mcg

FERRO RIDOTTO 105mg

FILGRASTIM 30MU/0,5ml

FILGRASTIM 30MU/1ml

FINASTERIDE 5mg

Pag. 43

Pag. 53

Pag. 28

Pag. 59

Pag. 72

Pag. 60

Pagina

FONDAPARINUX SODICO 7,5mg/0,6ml

FONDAPARINUX SODICO 2,5mg/0,5ml

FONDAPARINUX SODICO 1,5mg/0,3ml

FLUVOXAMINA MALEATO 50mg

FLUVOXAMINA MALEATO 100mg

FLUVASTATINA 80mg

FLUTICASONE PROPIONATO 250mcg

FLUTAMIDE 250mg

FLURBIPROFENE 0,5%

FLUOXETINA 240mg/60ml

FLUNISOLIDE 0,1%

FLUFENAZINA DECANOATO 25mg/1ml

FLUCONAZOLO 100mg

FLUCONAZOLO 1%

FLOROGLUCINOLO 40mg/4ml

FLECAINIDE ACETATO 100mg

FITOMENADIONE 50mg/2,5ml

FITOMENADIONE 2mg/0,2ml

FITOMENADIONE 10mg/1ml

Principio Attivo

Principi Attivi in ordine alfabetico

10 Fle iniet

7 Fle iniet

30 Cpr Riv

28 Cpr RM

1 Diskus x 60 dosi

1 Flc Spray x 120 dosi

30 Cpr

1 Flc Os

1 Flc Gtt

1 Flc x Aerosol

1 Fle iniet

10 Cps

1 Flc Os

10 Fle iniet

20 Cpr

1 Flc Gtt

5 Flc

3 Fle iniet

Pag. 27

Pag. 69

Pag. 40

Pag. 74

Pag. 53

Pag. 56

Pag. 69

Pag. 74

Pag. 64

Pag. 50

Pag. 20

Pag. 31

Pag. 28

Pagina

Pagina 8

Forma Farmaceutica

Forma Farmaceutica 60 Cps con Polvere x Inal 1 Fle Aerosol 2 Buste 14 Cpr 5 Fle iniet 5 Fle iniet 30 Cpr 20 Cpr 50 Cps 50 Cps 30 Cps 56 Cpr Riv 56 Cpr Riv 56 Cpr Riv 5 Fle iniet 1 Fle iniet 40 Cpr Riv 30 Cpr 60 Cpr RM 40 Cpr

Principio Attivo

FORMOTEROLO FUMARATO 12mcg

FOSFOMICINA 3g

FOSINOPRIL SODICO 20mg

FUROSEMIDE 20mg/2ml

FUROSEMIDE 250mg/25ml

FUROSEMIDE 25mg

FUROSEMIDE 500mg

GABAPENTIN 100mg

GABAPENTIN 300mg

GABAPENTIN 400mg

GALANTAMINA 12mg

GALANTAMINA 4mg

GALANTAMINA 8mg

GENTAMICINA 10mg/1ml

GENTAMICINA 80mg/2ml

GLIBENCLAMIDE 2,5mg + METFORMINA CLORIDRATO 400mg

GLIBENCLAMIDE 5mg

GLICLAZIDE 30mg

GLICLAZIDE 80mg

Pag. 24

Pag. 49

Pag. 71

Pag. 62

Pag. 33

Pag. 37

Pag. 50

Pag. 72

Pagina

IDROCLOROTIAZIDE 25mg + LOSARTAN POTASSICO 100mg

IDROCLOROTIAZIDE 25mg + IRBESARTAN 300mg

IDROCLOROTIAZIDE 25mg

IDROCLOROTIAZIDE 12,5mg + VALSARTAN 320mg

IDROCLOROTIAZIDE 12,5mg + TELMISARTAN 80mg

IDROCLOROTIAZIDE 12,5mg + TELMISARTAN 40mg

28 Cpr Riv

20 Cpr

28 Cpr Riv

28 Cpr

14 Cpr

28 Cpr Riv

IDROCLOROTIAZIDE 12,5mg + OLMESARTAN MEDOXOMIL 20mg

IDROCLOROTIAZIDE 12,5mg + RAMIPRIL 2,5mg

28 Cpr Riv

14 Cpr

28 Cpr

28 Cpr Riv

14 Cpr

30 Cpr Riv

30 Granulato

1 Fle iniet

1 Impianto

1 Fle iniet

40 Cpr

30 Cpr

Pag. 39

Pag. 33

Pag. 39

Pag. 37

Pag. 39

Pag. 37

Pag. 39

Pag. 37

Pag. 56

Pag. 21

Pag. 53

Pag. 45

Pag. 24

Pagina

Pagina 9

Forma Farmaceutica

IDROCLOROTIAZIDE 12,5mg + LOSARTAN POTASSICO 50mg

IDROCLOROTIAZIDE 12,5mg + LISINOPRIL 20mg

IDROCLOROTIAZIDE 12,5mg + IRBESARTAN 300mg

IDROCLOROTIAZIDE 12,5mg + EPROSARTAN 600mg

IDROCLOROTIAZIDE 12,5mg + ENALAPRIL MALEATO 20mg

IBUPROFENE 600mg

GRANISETRONE CLORIDRATO 3mg/3ml

GOSERELIN ACETATO 3,6mg

GLUCAGONE 1mg/1ml

GLIQUIDONE 30mg

GLIMEPIRIDE 2mg

Principio Attivo

Principi Attivi in ordine alfabetico

Forma Farmaceutica 14 Cpr 20 Cpr 1 Fle iniet 1 Crema 1 Fle iniet 20 Cps 1 Fle iniet 1 Fle iniet 1 Fle iniet 1 Fle iniet 25 Cps 25 Cps 6 Fle iniet 5 Penne 1 Fle iniet 5 Penne 1 Fle iniet 5 Fle iniet 1 Fle iniet 5 Penne

Principio Attivo

IDROCLOROTIAZIDE 25mg + RAMIPRIL 5mg

IDROCLOROTIAZIDE 25mg + SPIRONOLATTONE 25mg

IDROCORTISONE 1g/10ml

IDROCORTISONE BUTIRRATO 0,03g/30g

IDROSSIPROGESTERONE CAPROATO 341mg/2ml

IDROXICARBAMIDE 500mg

IMMUNOGLOBULINA UMANA ANTIEPATITE B 180UI/1ml

IMMUNOGLOBULINA UMANA ANTITETANICA 250UI/1ml

IMMUNOGLOBULINA UMANA ANTITETANICA 500UI/2ml

IMMUNOGLOBULINA UMANA RH0 300mcg/2ml

INDOMETACINA 25mg

INDOMETACINA 50mg

INDOMETACINA SALE DI MEGLUMINA 50mg

INSULINA ASPART 300UI/3ml

INSULINA GLARGINE 1000UI/10ml

INSULINA GLARGINE 300UI/3ml

INSULINA GLULISINA 1000U/10ml

INSULINA GLULISINA 300U/3ml

INSULINA LISPRO DA DNA RICOMBINANTE 1000UI/10ml

INSULINA LISPRO DA DNA RICOMBINANTE 300U/3ml

Pag. 23

Pag. 55

Pag. 51

Pag. 52

Pag. 42

Pag. 40

Pag. 44

Pag. 34

Pag. 37

Pagina

IRBESARTAN 150mg

IPRATROPIO BROMURO 15mcg + SALBUTAMOLO 75mcg

IPRATROPIO BROMURO 0,5mg/2ml

IPRATROPIO BROMURO 0,075% + SALBUTAMOLO 0,375%

INTERFERONE BETA 1B 0,3mg/1,2ml

INTERFERONE BETA 1A 6000000UI

INTERFERONE BETA 1A 12000000UI

INTERFERONE ALFA 2B PEGILATO 80mcg/0,5ml

INTERFERONE ALFA 2B PEGILATO 120mcg/0,5ml

INTERFERONE ALFA 2B 18000000UI/1,2ml

INTERFERONE ALFA 2A PEGILATO 180mcg/0,5ml

INTERFERONE ALFA 2A PEGILATO 135mcg/0,5ml

INTERFERONE ALFA 2A 9000000UI/0,5ml

INTERFERONE ALFA 2A 6000000UI/0,5ml

INTERFERONE ALFA 2A 3000000UI/0,5ml

INSULINA UMANA ISOFANO DA DNA RICOMBINANTE 300UI/3ml

INSULINA UMANA ISOFANO DA DNA RICOMBINANTE 1000UI/10ml

INSULINA UMANA DA DNA RICOMBINANTE/INSULINA UMANA ISOFANO DA DNA RICOMBINANTE 100U/10ml

INSULINA UMANA DA DNA RICOMBINANTE 300UI/3ml

INSULINA UMANA 1000UI/10ml

Principio Attivo

Principi Attivi in ordine alfabetico

28 Cpr

1 Flc Spray x 200 dosi

10 Fle Aerosol

1 Flc x Aerosol

15 Fle iniet

12 Fle iniet

1 Penne

1 Fle iniet

5 Cartucce

1 Fle iniet

5 Cartucce

1 Fle iniet

Pag. 38

Pag. 73

Pag. 74

Pag. 73

Pag. 54

Pag. 23

Pagina

Pagina 10

Forma Farmaceutica

Forma Farmaceutica 28 Cpr 50 Cpr 5 Fle iniet 50 Cpr 40 Cps 50 Cpr Orodisp 50 Cpr 30 Cpr 30 Cps 30 Cpr RM 14 Cps 8 Cps 1 Flc Gtt 56 Cpr Riv 56 Cpr Riv 6 Fle iniet 30 Cps 30 Cps 6 Fle iniet 3 Fle iniet

Principio Attivo

IRBESARTAN 300mg

ISONIAZIDE 200mg

ISONIAZIDE 500mg/5ml

ISOSORBIDE DINITRATO 40mg

ISOSORBIDE DINITRATO 5mg

ISOSORBIDE MONONITRATO 20mg

ISOSORBIDE MONONITRATO 40mg

ISOSORBIDE MONONITRATO 50mg

ISOSORBIDE MONONITRATO 60mg

ISRADIPINA 5mg

ITRACONAZOLO 100mg

ITRACONAZOLO 1500mg/150ml

IVABRADINA 5mg

IVABRADINA 7,5mg

KETOPROFENE 100mg/2ml

KETOPROFENE 200mg

KETOPROFENE 50mg

KETOPROFENE SALE DI LISINA 160mg/2ml

KETOROLAC SALE DI TROMETAMOLO 30mg/1ml

Pag. 55

Pag. 56

Pag. 32

Pag. 50

Pag. 36

Pag. 32

Pag. 50

Pag. 38

Pagina

LEVETIRACETAM 30g/300ml

LEUPRORELINA ACETATO 3,75mg/2ml

LEUPRORELINA ACETATO 22,5mg

LEUPRORELINA ACETATO 11,25mg/2ml

LETROZOLO 2,5mg

LATTULOSIO 120,06g/180ml

LATTITOLO 333,35g/500ml

LANTANIO 750mg

LANTANIO 500mg

LANTANIO 1000mg

LANSOPRAZOLO 30mg

LANSOPRAZOLO 15mg

LAMOTRIGINA 50mg

LAMOTRIGINA 25mg

LAMOTRIGINA 200mg

LAMOTRIGINA 100mg

LAMIVUDINA 100mg

LACOSAMIDE 50mg

LACIDIPINA 4mg

LABETALOLO CLORIDRATO 100mg

Principio Attivo

Principi Attivi in ordine alfabetico

1 Flc Gtt

1 Fle iniet

30 Cpr Riv

1 Flc Os

Pag. 62

Pag. 53

Pag. 21

Pag. 77

Pag. 20

Pag. 62

Pag. 51

Pag. 62

Pag. 36

Pag. 35

Pagina

Pagina 11

90 Cpr/Tavolet.Masticabili

14 Cpr Orodisp

14 Cps

56 Cpr

28 Cpr

56 Cpr

28 Cpr Riv

14 Cpr Riv

28 Cpr Riv

30 Cpr

Forma Farmaceutica

Forma Farmaceutica 60 Cpr Riv 1 Flc Gtt 5 Cpr Riv 20 Cpr Riv 20 Cpr Riv 6 Fle iniet 6 Fle iniet 50 Cpr 50 Cpr 1 Fle iniet 50 Cpr 6 Fle iniet 30 Buste 30 Buste 30 Buste 14 Cpr 14 Cpr 50 Cps 50 Cps 20 Cpr

Principio Attivo

LEVETIRACETAM 500mg

LEVODROPROPIZINA 1800mg/30ml

LEVOFLOXACINA 500mg

LEVOMEPROMAZINA 100mg

LEVOMEPROMAZINA 25mg

LEVOSULPIRIDE 25mg/2ml

LEVOSULPIRIDE 50mg/2ml

LEVOTIROXINA SODICA 100mcg

LEVOTIROXINA SODICA 50mcg

LINCOMICINA 600mg/2ml

LIOTIRONINA SODICA 20mcg

LISINA ACETILSALICILATO 1000mg/5ml

LISINA ACETILSALICILATO 135mg

LISINA ACETILSALICILATO 288mg

LISINA ACETILSALICILATO 540mg

LISINOPRIL DIIDRATO 20mg

LISINOPRIL DIIDRATO 5mg

LITIO CARBONATO 150mg

LITIO CARBONATO 300mg

LORATADINA 10mg

Pag. 75

Pag. 67

Pag. 37

Pag. 27

Pag. 60

Pag. 45

Pag. 48

Pag. 45

Pag. 67

Pag. 21

Pag. 64

Pag. 49

Pag. 75

Pag. 62

Pagina

40 Cpr Riv 56 Cpr Riv

METFORMINA CLORIDRATO 850mg + PIOGLITAZONE CLORIDRATO 15mg

30 Cpr Riv

60 Cpr Riv

30 Cpr Riv

1 Flc Os

15 Fle iniet

60 Cpr Gastrores.

7 Sosp Rettale

60 Cpr Gastrores.

7 Sosp Rettale

25 Cpr

1 Flc Gtt

56 Cpr Riv

25 Cpr Riv

30 Cpr

1 Flc Os

40 Gel Os

1 Flc Os

28 Cpr Riv

Pag. 24

Pag. 23

Pag. 41

Pag. 71

Pag. 77

Pag. 22

Pag. 52

Pag. 71

Pag. 52

Pag. 72

Pag. 20

Pag. 38

Pagina

Pagina 12

Forma Farmaceutica

METFORMINA CLORIDRATO 850mg

METFORMINA CLORIDRATO 500mg

METFORMINA CLORIDRATO 1000mg

METERGOLINA 4mg

METADONE CLORIDRATO 20mg/20ml

MESNA 400mg/4ml

MESALAZINA 800mg

MESALAZINA 4g/60ml

MESALAZINA 400mg

MESALAZINA 2g/60ml

MERCAPTOPURINA 50mg

MEMANTINA CLORIDRATO 500mg

MEMANTINA CLORIDRATO 10mg

MELFALAN 2mg

MEDROSSIPROGESTERONE ACETATO 500mg

MEBENDAZOLO 2%

MAGALDRATO 800mg/10ml

MAGALDRATO 20g/250ml

LOSARTAN POTASSICO 50mg

Principio Attivo

Principi Attivi in ordine alfabetico

Forma Farmaceutica 30 Cpr 1 Flc Gtt 15 Cpr Riv 6 Fle iniet 1 Flc Gtt 20 Cpr 10 Cpr 1 Crema 3 Fle iniet 1 Fle iniet 1 Fle iniet 1 Fle iniet 1 Fle iniet 5 Fle iniet 50 Cpr 30 Cpr 50 Cpr RM 1 Fle iniet 1 Fle iniet 1 Fle iniet

Principio Attivo

METILDIGOSSINA 0,1mg

METILDIGOSSINA 6mg/10ml

METILERGOMETRINA MALEATO 0,125g

METILERGOMETRINA MALEATO 0,2mg/1ml

METILERGOMETRINA MALEATO 2,5mg/10ml

METILPREDNISOLONE 16mg

METILPREDNISOLONE 4mg

METILPREDNISOLONE ACEPONATO 0,1%

METILPREDNISOLONE ACETATO 40mg

METILPREDNISOLONE EMISUCCINATO SODICO1000mg/16ml

METILPREDNISOLONE EMISUCCINATO SODICO 125mg/2ml

METILPREDNISOLONE EMISUCCINATO SODICO 2g/32ml

METILPREDNISOLONE EMISUCCINATO SODICO 500mg/8ml

METOCLOPRAMIDE CLORIDRATO 10mg/2ml

METOLAZONE 5mg

METOPROLOLO TARTRATO 100mg

METOPROLOLO TARTRATO 200mg

METOSSIPOLIETILENGLICOLE-EPOETINA BETA 100mcg/0,3ml

METOSSIPOLIETILENGLICOLE-EPOETINA BETA 150mcg/0,3ml

METOSSIPOLIETILENGLICOLE-EPOETINA BETA50,1mcg/0,3ml

Pag. 29

Pag. 35

Pag. 33

Pag. 21

Pag. 44

Pag. 45

Pag. 41

Pag. 44

Pag. 41

Pag. 30

Pagina

NADROPARINA CALCICA 7600UI/0,8ml

NADROPARINA CALCICA 5700UI/0,6ml

NADROPARINA CALCICA 3800UI/0,4ml

NADROPARINA CALCICA 2850UI/0,3ml

NADROPARINA CALCICA 11400UI/0,6ml

MOXIFLOXACINA 400mg

MORFINA SOLFATO 400mg/20ml

MORFINA SOLFATO 30mg/5ml

MORFINA SOLFATO 30mg

MORFINA SOLFATO 10mg/5ml

MORFINA SOLFATO 10mg

MORFINA CLORIDRATO 20mg/1ml

MORFINA CLORIDRATO 10mg/1ml

MONTELUKAST ACIDO 10mg

MIRTAZAPINA 30mg

MIANSERINA CLORIDRATO 30mg

MEZLOCILLINA 1g/4ml

METRONIDAZOLO 500mg/100ml

METRONIDAZOLO 250mg

METOTREXATO 5mg/2ml

Principio Attivo

Principi Attivi in ordine alfabetico

10 Fle iniet

6 Fle iniet

2 Fle iniet

5 Cpr Riv

1 Flc Os

20 Flc Os

16 Cps

20 Flc Os

16 Cps

5 Fle iniet

28 Cpr Riv

30 Cpr Riv

1 Fle iniet

20 Cps

5 Fle iniet

Pag. 26

Pag. 49

Pag. 58

Pag. 75

Pag. 70

Pag. 46

Pag. 50

Pag. 72

Pag. 52

Pagina

Pagina 13

Forma Farmaceutica

Forma Farmaceutica 28 Cpr Riv 28 Cpr Riv 28 Cpr Riv 1 Fle iniet 28 Cpr 6 Fle iniet 1 Fle iniet 1 Fle iniet 1 Fle iniet 50 Cps 1 Flc Gtt 50 Cpr RM 14 Cpr RM 14 Cpr RM 30 Granulato 30 Granulato 1 Flc Os 70 Cpr Riv 15 Cerotti 15 Cerotti

Principio Attivo

NALOXONE 10mg + OXICODONE 20mg

NALOXONE 2,5mg + OXICODONE 5mg

NALOXONE 5mg + OXICODONE 10mg

NALOXONE CLORIDRATO 0,4mg/1ml

NEBIVOLOLO 5mg

NEOSTIGMINA METILSOLFATO 0,5mg/1ml

NETILMICINA SOLFATO 200mg/2ml

NETILMICINA SOLFATO 300mg/3ml

NETILMICINA SOLFATO 50mg/1ml

NIFEDIPINA 10mg

NIFEDIPINA 2%

NIFEDIPINA 20mg

NIFEDIPINA 30mg

NIFEDIPINA 60mg

NIMESULIDE 100mg

NIMESULIDE BETACICLODESTRINA 400mg

NISTATINA 10000000UI/100ml

NITROGLICERINA 0,3mg

NITROGLICERINA 10mg/d

NITROGLICERINA 5mg/d

Pag. 32

Pag. 22

Pag. 56

Pag. 36

Pag. 49

Pag. 71

Pag. 35

Pag. 76

Pag. 58

Pagina

OXICODONE CLORIDRATO 10mg

OXIBUTININA CLORIDRATO 5mg

OXCARBAZEPINA 600mg

OXCARBAZEPINA 300mg

OXATOMIDE 750mg/30ml

OXACILLINA SODICA 1g

ORFENADRINA CLORIDRATO 50mg

ONDANSETRONE CLORIDRATO 8mg/4ml

ONDANSETRONE CLORIDRATO 4mg/2ml

28 Cpr RM

30 Cpr

50 Cpr

1 Flc Gtt

1 Fle iniet

50 Cpr Riv

1 Fle iniet

6 Cpr Orodisp

20 Cps

OMEGA POLIENOICI (ESTERI ETILICI DI ACIDI GRASSI POLINSATURI) 1000mg

ONDANSETRONE 8mg

28 Cpr Orodisp

28 Cpr Riv

28 Cpr Orodisp

1 Fle iniet

5 Fle iniet

14 Cps

15 Cerotti

Pag. 58

Pag. 42

Pag. 61

Pag. 75

Pag. 46

Pag. 63

Pag. 21

Pag. 40

Pag. 66

Pag. 43

Pag. 49

Pag. 32

Pagina

Pagina 14

Forma Farmaceutica

OLANZAPINA 5mg

OLANZAPINA 2,5mg

OLANZAPINA 10mg

OCTREOTIDE 10mg/2,5ml

OCTREOTIDE 0,1mg/1ml

NORFLOXACINA 400mg

NITROGLICERINA 7,5mg/d

Principio Attivo

Principi Attivi in ordine alfabetico

Forma Farmaceutica 28 Cpr RM 28 Cpr RM 28 Cpr RM 28 Cpr RM 1 Flc x Aerosol 28 Cpr RM 28 Cpr RM 28 Cpr RM 100 Cps 14 Cpr Gastrores. 14 Cpr Gastrores. 5 Fle iniet 16 Cps 28 Cpr Riv 1 Flc Gtt 1 Fle iniet 1 Fle iniet 5 Fle iniet 30 Cpr 40 Cpr

Principio Attivo

OXICODONE CLORIDRATO 20mg

OXICODONE CLORIDRATO 40mg

OXICODONE CLORIDRATO 5mg

OXICODONE CLORIDRATO 80mg

OXITROPIO BROMURO 30mg/20ml

PALIPERIDONE 3mg

PALIPERIDONE 6mg

PALIPERIDONE 9mg

PANCRELIPASI 150mg

PANTOPRAZOLO SODICO SESQUIDRATO 20mg

PANTOPRAZOLO SODICO SESQUIDRATO 40mg

PARACALCITOLO 5mcg/1ml

PAROMOMICINA 250mg

PAROXETINA 20mg

PAROXETINA 600mg/60ml

PEGFILGRASTIM 6mg/0,6ml

PENTAMIDINA ISETIONATO 300mg

PENTAZOCINA LATTATO 30mg/1ml

PERGOLIDE MESILATO 0,05mg

PERGOLIDE MESILATO 0,25mg

Pag. 64

Pag. 59

Pag. 72

Pag. 53

Pag. 69

Pag. 22

Pag. 45

Pag. 20

Pag. 22

Pag. 68

Pag. 74

Pag. 58

Pagina

PRAMIPEXOLO 0,7mg

PRAMIPEXOLO 0,18mg

PRALIDOXIMA METILSOLFATO 200mg/10ml

POTASSIO PERCLORATO 200mg

POTASSIO CLORURO 600mg

POTASSIO CANRENOATO 200mg

POTASSIO CANRENOATO 100mg

PIROXICAM 20mg

PIRIDOSTIGMINA BROMURO 60mg

PIRIDOSTIGMINA BROMURO 180mg

PIRAZINAMIDE 500mg

PIPERACILLINA 2g/4ml + TAZOBACTAM 250mg/4ml

PIPERACILLINA 2g/4ml

PIOGLITAZONE 15mg

PILOCARPINA CLORIDRATO 4%

PERINDOPRIL ARGININA 5mg

PERINDOPRIL ARGININA 10mg

PERGOLIDE MESILATO 1mg

Principio Attivo

Principi Attivi in ordine alfabetico

30 Cpr

1 Fle iniet

30 Cps

40 Cpr RM

20 Cpr Riv

20 Cpr

20 Granulato

30 Cpr

30 Cpr Eff

20 Cpr

50 Cpr RM

50 Cpr

1 Fle iniet

28 Cpr

1 Monodose Coll.

30 Cpr Riv

20 Cpr

Pag. 64

Pag. 76

Pag. 45

Pag. 25

Pag. 34

Pag. 56

Pag. 71

Pag. 51

Pag. 46

Pag. 24

Pag. 76

Pag. 37

Pag. 64

Pagina

Pagina 15

Forma Farmaceutica

Forma Farmaceutica 30 Cpr RM 28 Cpr Riv 28 Cpr Riv 14 Cpr 10 Cpr 10 Cpr 14 Cps 14 Cps 56 Cps 14 Cps 30 Cps 3 Fle iniet 15 Cps 20 Conf. 5 Fle iniet 30 Cpr Riv 30 Cpr Riv 28 Cps 28 Cps 5 Fle iniet

Principio Attivo

PRAMIPEXOLO 2,1mg

PRASUGREL 10mg

PRASUGREL 5mg

PRAVASTATINA SODICA 40mg

PREDNISONE 25mg

PREDNISONE 5mg

PREGABALIN 150mg

PREGABALIN 25mg

PREGABALIN 300mg

PREGABALIN 75mg

PROGESTERONE 100mg

PROGESTERONE 200mg

PROMETAZINA CLORIDRATO 25mg

PROMETAZINA CLORIDRATO 50mg/2ml

PROPAFENONE CLORIDRATO 150mg

PROPAFENONE CLORIDRATO 300mg

PROPAFENONE CLORIDRATO 325mg

PROPAFENONE CLORIDRATO 425mg

PROPAFENONE CLORIDRATO 70mg/20ml

Pag. 31

Pag. 75

Pag. 42

Pag. 62

Pag. 44

Pag. 40

Pag. 27

Pag. 64

Pagina

RANOLAZINA 500mg

RANOLAZINA 375mg

RANITIDINA 50mg/5ml

RANITIDINA 300mg

RANITIDINA 3000mg/200ml

RANITIDINA 150mg

RAMIPRIL 5mg

RAMIPRIL 2,5mg

RAMIPRIL 10mg

RABEPRAZOLO SODICO 20mg

QUETIAPINA 50mg

QUETIAPINA 300mg

QUETIAPINA 25mg

QUETIAPINA 200mg

QUETIAPINA 100mg

PROTAMINA CLORIDRATO 50mg/5ml

PROPRANOLOLO CLORIDRATO 40mg

Principio Attivo

Principi Attivi in ordine alfabetico

60 Cpr RM

10 Fle iniet

20 Cpr Riv

1 Flc Os

20 Cpr Riv

14 Cpr

28 Cpr

14 Cpr Gastrores.

60 Cpr RM

60 Cpr Riv

6 Cpr Riv

30 Cpr Riv

60 Cpr RM

60 Cpr Riv

1 Fle iniet

30 Cpr

Pag. 32

Pag. 20

Pag. 37

Pag. 20

Pag. 66

Pag. 76

Pag. 34

Pagina

Pagina 16

Forma Farmaceutica

Forma Farmaceutica 60 Cpr RM 60 Cpr 90 Cpr 90 Cpr 30 Cps 1 Flc Os 8 Cps 8 Cpr Riv 8 Cpr Riv 1 Fle iniet 12 Cpr Riv 1 Flc Gtt 60 Cpr Riv 60 Cpr Riv 60 Cpr Riv 60 Cpr Riv 20 Cpr 3 Fle iniet 56 Cps 56 Cps

Principio Attivo

RANOLAZINA 750mg

REBOXETINA 4mg

REPAGLINIDE 1mg

REPAGLINIDE 2mg

RIFABUTINA 150mg

RIFAMPICINA 2%

RIFAMPICINA 300mg

RIFAMPICINA 450mg

RIFAMPICINA 600mg

RIFAMPICINA 600mg/10ml

RIFAXIMINA 200mg

RISPERIDONE 100mg/100ml

RISPERIDONE 1mg

RISPERIDONE 2mg

RISPERIDONE 3mg

RISPERIDONE 4mg

RITODRINA CLORIDRATO 10mg

RITODRINA CLORIDRATO 50mg/5ml

RIVASTIGMINA 1,5mg

RIVASTIGMINA 3mg

Pag. 71

Pag. 41

Pag. 68

Pag. 22

Pag. 50

Pag. 24

Pag. 70

Pag. 32

Pagina

1 Flc Spray x 120 dosi 1 Fle Aerosol 1 Diskus x 60 dosi 1 Diskus x 60 dosi

SALMETEROLO XINAFOATO 25mcg + FLUTICASONE PROPIONATO 250mcg SALMETEROLO XINAFOATO 25mcg + FLUTICASONE PROPIONATO 50mcg SALMETEROLO XINAFOATO 50mcg + FLUTICASONE PROPIONATO 250mcg SALMETEROLO XINAFOATO 50mcg + FLUTICASONE PROPIONATO 500mcg

SIMVASTATINA 40mg

SIMVASTATINA 20mg

SEVELAMER CLORIDRATO 800mg

SEVELAMER CARBONATO 800mg

SEVELAMER CARBONATO 2,4g

SERTRALINA 50mg

SELEGILINA CLORIDRATO 5mg

10 Cpr Riv

180 Cpr

60 Buste

30 Cpr Riv

50 Cpr

6 Fle iniet

1 Fle Aerosol

SALMETEROLO XINAFOATO 25mcg + FLUTICASONE PROPIONATO 125mcg

SCOPOLAMINA BUTILBROMURO 20mg/1ml

1 Fle Aerosol

1 Flc x Aerosol

1 Flc Spray x 200 dosi

28 Cpr Riv

56 Cps

Pag. 40

Pag. 77

Pag. 69

Pag. 64

Pag. 21

Pag. 73

Pag. 72

Pag. 40

Pag. 71

Pagina

Pagina 17

Forma Farmaceutica

SALMETEROLO XINAFOATO 25mcg

SALBUTAMOLO 75mg/15ml

SALBUTAMOLO 100mcg

ROSUVASTATINA SALE DI CALCIO 20mg

ROSUVASTATINA SALE DI CALCIO 10mg

RIVASTIGMINA 6mg

RIVASTIGMINA 4,5mg

Principio Attivo

Principi Attivi in ordine alfabetico

Forma Farmaceutica 1 Flc Gtt 1 Flc Os 1 Flc Gtt 40 Cpr Gastrores. 30 Granulato 30 Granulato 40 Cpr 12 Cpr Riv 10 Cpr Riv 16 Cps 1 Fle iniet 30 Granulato 1 Flc Os 1 Fle iniet 16 Cpr 2 Fle iniet 1 Unguento 1 Unguento 30 Cps 60 Cps

Principio Attivo

SIROLIMUS 60mg/60ml

SODIO POLISTIRENE SOLFONATO 453,6g/454g

SODIO VALPROATO 20%

SODIO VALPROATO 200mg

SODIO VALPROATO/ACIDO VALPROICO 250mg

SODIO VALPROATO/ACIDO VALPROICO 500mg

SOTALOLO CLORIDRATO 80mg

SPIRAMICINA 3000000UI

SPIRONOLATTONE 100mg

SPIRONOLATTONE 25mg

STREPTOMICINA SOLFATO 1000000UI

SUCRALFATO 2g

SULFAMETOXAZOLO 1600/100ml + TRIMETOPRIM 8000/100ml

SULFAMETOXAZOLO 400mg/5ml + TRIMETOPRIM 80mg/5ml

SULFAMETOXAZOLO 800mg + TRIMETOPRIM 160mg

SUMATRIPTAN SUCCINATO 6mg

TACROLIMUS 0,03%

TACROLIMUS 0,1%

TACROLIMUS 0,5mg

TACROLIMUS 1mg

Pag. 55

Pag. 41

Pag. 60

Pag. 48

Pag. 20

Pag. 49

Pag. 34

Pag. 48

Pag. 34

Pag. 61

Pag. 77

Pag. 54

Pagina

TIOTROPIO 2,5mcg

TIOTROPIO 18mcg

TIMOLOLO MALEATO 0,4mg/0,4g

TIMOLOLO 25mg/5ml

TIMOLOLO 1mg/0,2ml

TICLOPIDINA CLORIDRATO 250mg

TIAPRIDE CLORIDRATO 100mg/2ml

TIAMAZOLO 5mg

TERAZOSINA 5mg

TEOFILLINA ANIDRA 300mg

TEOFILLINA ANIDRA 200mg

TEOFILLINA 250mg

TEOFILLINA 1,34g/200ml

TELMISARTAN 80mg

TELMISARTAN 20mg

TEICOPLANINA 200mg/3ml

TAMSULOSINA CLORIDRATO 0,4mg

TAMOXIFENE 20mg

TAMOXIFENE 10mg

TACROLIMUS 5mg/1ml

Principio Attivo

Principi Attivi in ordine alfabetico

1 Sol. Inal. x 60 dosi

30 Cps

30 Gel Oft.

1 Monodose Coll.

30 Monodose Coll.

30 Cpr Riv

10 Fle iniet

100 Cpr

14 Cpr

30 Cpr RM

1 Flc Gtt

28 Cpr

1 Fle iniet

20 Cps

20 Cpr Riv

30 Cpr Riv

10 Fle iniet

Pag. 74

Pag. 76

Pag. 27

Pag. 67

Pag. 45

Pag. 43

Pag. 75

Pag. 38

Pag. 49

Pag. 43

Pag. 53

Pag. 55

Pagina

Pagina 18

Forma Farmaceutica

Forma Farmaceutica 1 Fle iniet 60 Cpr Riv 60 Cpr Riv 60 Cpr Riv 14 Cpr 1 Flc Gtt 10 Cpr RM 5 Fle iniet 5 Fle iniet 30 Cpr 1 Flc Gtt 100 Cps 3 Fle iniet 30 Cpr Riv 21 Cpr Riv 60 Cpr Riv 30 Cpr Gastrores. 28 Cps 14 Cpr Riv 28 Cps

Principio Attivo

TOBRAMICINA 100mg/2ml

TOPIRAMATO 100mg

TOPIRAMATO 200mg

TOPIRAMATO 25mg

TORASEMIDE 10mg

TRAMADOLO CLORIDRATO 10%

TRAMADOLO CLORIDRATO 100mg

TRAMADOLO CLORIDRATO 100mg/2ml

TRAMADOLO CLORIDRATO 50mg/1ml

TRAZODONE CLORIDRATO 100mg

TRAZODONE CLORIDRATO 750mg/30ml

TRETINOINA 10mg

TRIAMCINOLONE ACETONIDE 40mg/1ml

TRIFLUOPERAZINA 2mg

VALACICLOVIR 1000mg

VALGANCICLOVIR 450mg

VALPROMIDE 300mg

VALSARTAN 160mg

VALSARTAN 40mg

VALSARTAN 80mg

Pag. 38

Pag. 61

Pag. 51

Pag. 64

Pag. 44

Pag. 52

Pag. 70

Pag. 60

Pag. 33

Pag. 62

Pag. 49

Pagina

ZUCLOPENTIXOLO DECANOATO 200mg/1ml

ZIPRASIDONE 60mg

ZIPRASIDONE 40mg

ZIDOVUDINA 200mg/20ml

WARFARIN SODICO 5mg

VIGABATRIN 500mg

VERAPAMIL CLORIDRATO 80mg

VERAPAMIL CLORIDRATO 5mg/2ml

VERAPAMIL CLORIDRATO 40mg

VERAPAMIL CLORIDRATO 120mg

VENLAFAXINA 75mg

VENLAFAXINA 37,5mg

VENLAFAXINA 150mg

Principio Attivo

Principi Attivi in ordine alfabetico

1 Fle iniet

56 Cps

5 Fle iniet

30 Cpr

50 Cpr Riv

30 Cpr Riv

5 Fle iniet

30 Cpr Riv

30 Cpr RM

14 Cps

28 Cps

10 Cps

Pag. 65

Pag. 51

Pag. 25

Pag. 61

Pag. 36

Pag. 70

Pagina

Pagina 19

Forma Farmaceutica

MAGALDRATO 800mg/10ml

A02AD02

RANITIDINA 3000mg/200ml

RANITIDINA 50mg/5ml

A02BA02

PANTOPRAZOLO SODICO SESQUIDRATO 20mg

PANTOPRAZOLO SODICO SESQUIDRATO 40mg

LANSOPRAZOLO 15mg

ESOMEPRAZOLO MAGNESIO TRIIDRATO 20mg

RABEPRAZOLO SODICO 20mg

A02BC02

A02BC03

A02BC05

A02BC04

14 Cpr Gastrores.

14 Cps

14 Cpr Gastrores.

14 Cpr Orodisp

14 Cpr Gastrores.

10 Fle iniet

1 Flc Os

20 Cpr Riv

40 Gel Os

1 Flc Os

€ 18,42

€ 6,08

€ 4,09

€ 7,79

€ 4,31

€ 6,65

€ 7,89

€ 6,72

€ 17,55

€ 7,42

€ 3,29

€ 6,51

€ 4,39

Prezzo

30 Granulato

FLOROGLUCINOLO 40mg/4ml

10 Fle iniet

ALTRI FARMACI PER DISTURBI DELLA FUNZIONE INTESTINALE

SUCRALFATO 2g

€ 5,10

€ 4,92

20mg

30mg

40mg

30mg

0,3g

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

A03AX12

A03AX

A02BX02

Confezionamento

ALTRI ANTIULCERA PEPTICA E MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO

LANSOPRAZOLO 30mg

A02BC03

A02BX

ESOMEPRAZOLO MAGNESIO TRIIDRATO 40mg

A02BC05

INIBITORI DELLA POMPA ACIDA

RANITIDINA 300mg

A02BA02

A02BC

RANITIDINA 150mg

A02BA02

ANTAGONISTI DEI RECETTORI H2

MAGALDRATO 20g/250ml

A02BA

Principio Attivo

ASSOCIAZIONI FRA COMPOSTI DI ALLUMINIO, CALCIO E MAGNESIO

A02AD02

A02AD

ATC

NOTA 48

N.D.

€ 0,33

€ 0,65 NOTA 1 / NOTA 48 € 1,32 NOTA 48

€ 0,48 NOTA 1 / NOTA 48 € 0,54 NOTA 1 / NOTA 48 € 0,56 NOTA 1 / NOTA 48 € 0,58 NOTA 1 / NOTA 48

€ 0,42 NOTA 1 / NOTA 48

€ 4,03

€ 1,76

€ 0,37

€ 0,33

N.D.

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

Pagina 20

AODV-HSG-ICZ

AODV-HSG

AODV-PM

AODV-ICZ

AODV

AODV-HSG-ICZ-PM

AODV

AODV-HSG-PM

AODV

HSG-ICZ

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

LEVOSULPIRIDE 25mg/2ml

A03FA

GRANISETRONE CLORIDRATO 3mg/3ml

ONDANSETRONE CLORIDRATO 8mg/4ml

ONDANSETRONE CLORIDRATO 4mg/2ml

A04AA02

A04AA01

ACIDO URSODESOSSICOLICO 6,34g/200ml

A05AA02

€ 1,59

1,5mg

DDD

LATTITOLO 333,35g/500ml

A06AD12

1 Flc Os

20 Cps

1 Fle iniet

6 Cpr Orodisp

6 Fle iniet

5 Fle iniet

6 Fle iniet

€ 12,55

€ 4,80

€ 10,93

€ 4,03

€ 5,24

€ 6,19

€ 8,21

€ 15,97

€ 38,69

€ 3,56

€ 4,98

€ 1,89

€ 1,80

10g

6,7g

0,75g

16mg

3mg

16mg

0,15g

30mg

60mg

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

LATTULOSIO 120,06g/180ml

A06AD11

LASSATIVI AD AZIONE OSMOTICA

ACIDO URSODESOSSICOLICO 150mg

A05AA02

A06AD

ACIDO URSODESOSSICOLICO 300mg

A05AA02

PREPARATI A BASE DI ACIDI BILIARI

ONDANSETRONE 8mg

A04AA01

ANTAGONISTI DELLA SEROTONINA (5HT3)

ALIZAPRIDE CLORIDRATO 50mg/2ml

PROCINETICI

SCOPOLAMINA BUTILBROMURO 20mg/1ml

A03FA05

A05AA

5 Fle iniet

Prezzo

€ 0,38

€ 0,27

€ 1,29

€ 1,01

€ 0,66

€ 24,76

€ 16,42

€ 15,97

€ 12,9

N.D.

€ 2,49

€ 1,13

€ 0,9

€ 0,95

NOTA 2

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

ALCALOIDI DELLA BELLADONNA, COMPOSTI AMMONICI QUATERNARI SEMISINTETICI

ATROPINA SOLFATO 0,5mg/1ml

METOCLOPRAMIDE CLORIDRATO 10mg/2ml

A04AA

Confezionamento

ALCALOIDI DELLA BELLADONNA, AMINE TERZIARIE

Principio Attivo

A03FA01

A03FA

A03BB01

A03BB

A03BA01

A03BA

ATC

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

HSG

AODV

Pagina 21

AODV-HSG-ICZ

ICZ-PM

AODV-HSG-ICZ

AODV

AODV-HSG-ICZ

AODV-HSG

AODV-HSG-ICZ-PM

ICZ-PM

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

RIFAXIMINA 200mg

A07AA11

MESALAZINA 4g/60ml

MESALAZINA 2g/60ml

A07EC02

PANCRELIPASI 150mg

100 Cps

7 Sosp Rettale

60 Cpr Gastrores.

10 Clisma

12 Cpr Riv

16 Cps

1 Flc Os

Confezionamento

€ 17,31

€ 22,96

€ 34,44

€ 15,07

€ 23,79

€ 26,62

€ 4,54

€ 10,45

€ 6,34

Prezzo

60000UI

1,5g

1,5MU

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

A09AA02

PREPARATI A BASE DI ENZIMI

MESALAZINA 400mg

A07EC02

A09AA

MESALAZINA 800mg

ACIDO AMINOSALICILICO ED ANALOGHI

BECLOMETASONE DIPROPIONATO 3mg/60ml

A07EC02

A07EC

A07EA07

Principio Attivo

CORTICOSTEROIDI AD AZIONE LOCALE

PAROMOMICINA 250mg

A07AA06

A07EA

NISTATINA 10000000UI/100ml

ANTIBIOTICI

A07AA02

A07AA

ATC

€ 1,04

€ 2,46

€ 1,84

€ 0,94

€ 0,74

N.D.

€ 7,84

€ 0,95

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

AODV

HSG

AODV-HSG

Pagina 22

AODV-HSG-ICZ

AODV-ICZ

HSG

AODV-ICZ

HSG

AODV-HSG-ICZ-PM

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

INSULINA UMANA DA DNA RICOMBINANTE 300UI/3ml

INSULINA GLULISINA 1000U/10ml

INSULINA GLULISINA 300U/3ml

INSULINA LISPRO DA DNA RICOMBINANTE 1000UI/10ml

INSULINA ASPART 300UI/3ml

INSULINA LISPRO DA DNA RICOMBINANTE 300U/3ml

A10AB01

A10AB06

A10AB04

A10AB05

A10AB04

INSULINA UMANA ISOFANO DA DNA RICOMBINANTE 300UI/3ml

A10AC01

INSULINA GLARGINE 300UI/3ml

A10AE04

€ 33,42

€ 14,72

40U

DDD

METFORMINA CLORIDRATO 850mg

METFORMINA CLORIDRATO 500mg

A10BA02

30 Cpr Riv

40 Cpr Riv

60 Cpr Riv

5 Penne

1 Fle iniet

€ 1,27

€ 2,53

€ 3,64

€ 79,85

€ 53,23

€ 14,72

40U

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

METFORMINA CLORIDRATO 1000mg

A10BA02

BIGUANIDI

INSULINA GLARGINE 1000UI/10ml

A10BA

1 Fle iniet

INSULINE ED ANALOGHI INIETTABILI AD AZIONE LENTA

INSULINA UMANA DA DNA RICOMBINANTE/INSULINA UMANA ISOFANO DA DNA RICOMBINANTE 100U/10ml

A10AE04

A10AE

A10AD01

5 Cartucce

1 Fle iniet

€ 52,36

€ 34,87

€ 49,39

€ 32,93

€ 33,42

€ 14,72

Prezzo

€ 0,89

€ 0,59

€ 1,4

€ 1,39

€ 1,32

€ 0,89

€ 0,59

€ 0,17

€ 0,15

€ 0,12

€ 2,13

€ 5,89

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

INSULINE ED ANALOGHI INIETTABILI AD AZIONE INTERMEDIA E RAPIDA IN ASSOCIAZIONE

INSULINA UMANA ISOFANO DA DNA RICOMBINANTE 1000UI/10ml

A10AC01

A10AD

5 Penne

1 Fle iniet

5 Fle iniet

1 Fle iniet

5 Cartucce

1 Fle iniet

INSULINE ED ANALOGHI INIETTABILI AD AZIONE INTERMEDIA

INSULINA UMANA 1000UI/10ml

A10AC

Confezionamento

INSULINE ED ANALOGHI INIETTABILI AD AZIONE RAPIDA

Principio Attivo

A10AB01

A10AB

ATC

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

AODV-ICZ

Pagina 23

AODV-HSG-ICZ

AODV-HSG-ICZ-PM

AODV

AODV-ICZ

AODV

AODV-ICZ-PM

AODV-HSG

AODV-ICZ

AODV

AODV-ICZ

AODV

AODV-HSG-ICZ-PM

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

GLIMEPIRIDE 2mg

GLIBENCLAMIDE 5mg

GLICLAZIDE 30mg

GLIQUIDONE 30mg

A10BB12

A10BB01

A10BB09

A10BB08

28 Cpr

56 Cpr Riv

40 Cpr Riv

40 Cpr

60 Cpr RM

30 Cpr

CALCITRIOLO 0,25mcg

CALCIFEDIOLO 1,5mg/10ml

A11CC04

A11CC06

1 Flc Gtt

30 Cps

90 Cpr

€ 5,50

€ 3,97

€ 6,63

€ 7,80

€ 36,85

€ 56,24

€ 4,34

€ 4,98

€ 6,80

€ 2,94

€ 2,12

€ 3,34

Prezzo

1mcg

4mg

30mg

2cpr

60mg

10mg

2mg

60mg

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

CALCITRIOLO 0,5mcg

A11CC04

VITAMINA D ED ANALOGHI

REPAGLINIDE 1mg

A10BX02

A11CC

REPAGLINIDE 2mg

Confezionamento

40 Cpr

ALTRI IPOGLICEMIZZANTI, ESCLUSE LE INSULINE

PIOGLITAZONE 15mg

A10BX02

A10BX

A10BG03

TIAZOLINDIONI

METFORMINA CLORIDRATO 850mg + PIOGLITAZONE CLORIDRATO 15mg

A10BD05

A10BG

GLIBENCLAMIDE 2,5mg + METFORMINA CLORIDRATO 400mg

A10BD02

ASSOCIAZIONI DI IPOGLICEMIZZANTI ORALI

GLICLAZIDE 80mg

A10BD

Principio Attivo

SULFONAMIDI, DERIVATI DELL'UREA

A10BB09

A10BB

ATC

N.D.

€ 0,53

€ 0,44

€ 0,35

€ 0,17

€ 2,63

€ 2,01

€ 0,22

€ 0,25

€ 0,23

€ 0,2

€ 0,07

€ 0,06

PHT

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

AODV-HSG

Pagina 24

AODV-HSG-ICZ

AODV-ICZ

AODV

AODV-ICZ

ICZ

AODV

AODV-HSG-ICZ-PM

AODV

AODV-HSG-PM

AODV-ICZ

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

CALCIO ACETATO ANIDRO 667mg

A12AA12

ACENOCUMAROLO 4mg

ACENOCUMAROLO 1mg

B01AA07

20 Cpr

30 Cpr

40 Cpr RM

60 Cpr

30 Granulato

200 Cps

30 Cpr Eff

30 Granulato

Confezionamento

€ 1,91

€ 2,03

€ 2,17

€ 3,78

€ 7,61

€ 4,23

€ 33,10

€ 4,52

Prezzo

5mg

7,5mg

0,5g

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

WARFARIN SODICO 5mg

ANTAGONISTI DELLA VITAMINA K

POTASSIO CLORURO 600mg

B01AA03

B01AA

A12BA01

POTASSIO

COLECALCIFEROLO 400UI + CALCIO 600mg

A12AX

A12BA

COLECALCIFEROLO 880UI + CALCIO 1000mg

A12AX

CALCIO, ASSOCIAZIONE CON ALTRI FARMACI

CALCIO CARBONATO 1000mg

A12AA04

A12AX

CALCIO CARBONATO 600mg + CALCIO LATTOGLUCONATO 5,88g

CALCIO

Principio Attivo

A12AA20

A12AA

ATC

€ 0,48

€ 0,13

€ 0,11

€ 0,47

N.D.

€ 0,5

€ 0,45

€ 0,13

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

AODV-HSG

Pagina 25

AODV-HSG-ICZ-PM

AODV-HSG-PM

ICZ

AODV

HSG-ICZ

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

ENOXAPARINA SODICA 8000UI/0,8ml

EPARINA SODICA 5000UI/1ml

NADROPARINA CALCICA 11400UI/0,6ml

ENOXAPARINA SODICA 6000UI/0,6ml

NADROPARINA CALCICA 7600UI/0,8ml

BEMIPARINA SODICA 2500UI/0,2ml

BEMIPARINA SODICA 3500UI/0,2ml

ENOXAPARINA SODICA 4000UI/0,4ml

EPARINA CALCICA 12500UI/0,5ml

NADROPARINA CALCICA 5700UI/0,6ml

ENOXAPARINA SODICA 2000UI/0,2ml

EPARINA SODICA 50000UI/10ml

NADROPARINA CALCICA 2850UI/0,3ml

NADROPARINA CALCICA 3800UI/0,4ml

EPARINA CALCICA 5000UI/0,2ml

B01AB05

B01AB01

B01AB06

B01AB05

B01AB06

B01AB12

B01AB05

B01AB01

B01AB06

B01AB05

B01AB01

B01AB06

B01AB01

10 Fle iniet

6 Fle iniet

1 Fle iniet

6 Fle iniet

10 Fle iniet

6 Fle iniet

10 Fle iniet

2 Fle iniet

10 Fle iniet

Confezionamento

€ 18,62

€ 25,87

€ 19,18

€ 14,46

€ 17,24

€ 57,09

€ 34,11

€ 32,70

€ 37,71

€ 25,23

€ 64,80

€ 13,97

€ 17,40

€ 9,65

€ 76,12

€ 89,73

Prezzo

10TU

2,85TU

10TU

2TU

2,85TU

10TU

2TU

2,5TU

2,85TU

2TU

2,85TU

10TU

2TU

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

ENOXAPARINA SODICA 10000UI/1ml

EPARINICI

Principio Attivo

B01AB05

B01AB

ATC

€ 3,72

€ 3,23

€ 3,2

€ 2,89

€ 2,87

€ 2,85

€ 2,73

€ 2,72

€ 2,69

€ 2,52

€ 2,43

€ 2,33

€ 2,17

€ 1,93

€ 1,9

€ 1,79

PHT

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

AODV

AODV-PM

Pagina 26

AODV-HSG-ICZ-PM

AODV-HSG-ICZ

AODV-PM

AODV

AODV-HSG-ICZ

AODV

AODV-PM

AODV-HSG-ICZ-PM

AODV

ICZ

AODV-HSG-ICZ

AODV

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

ACIDO ACETILSALICILICO 100mg

LISINA ACETILSALICILATO 540mg

LISINA ACETILSALICILATO 288mg

ACIDO ACETILSALICILICO 300mg + ALGELDRATO 91,5mg

TICLOPIDINA CLORIDRATO 250mg

CLOPIDOGREL 75mg

PRASUGREL 10mg

PRASUGREL 5mg

ACIDO ACETILSALICILICO 100mg + CLOPIDOGREL SOLFATO 75mg

B01AC06

B01AC05

B01AC04

B01AC22

B01AC30

FONDAPARINUX SODICO 7,5mg/0,6ml

B01AX05

ACIDO TRANEXAMICO 500mg/5ml

6 Fle IM IV OS

10 Fle iniet

7 Fle iniet

28 Cpr Riv

30 Cpr Riv

20 Cpr

30 Buste

30 Cpr Gastrores.

30 Buste

€ 6,59

€ 207,01

€ 67,45

€ 28,31

€ 23,00

€ 72,15

€ 16,36

€ 3,27

€ 2,32

€ 3,00

€ 2,40

€ 2,32

Prezzo

2,5mg

10mg

75mg

0,5g

1cpr

1busta

1cpr

1busta

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

B02AA02

AMINOACIDI

FONDAPARINUX SODICO 2,5mg/0,5ml

B01AX05

B02AA

FONDAPARINUX SODICO 1,5mg/0,3ml

B01AX05

ALTRI ANTITROMBOTICI

LISINA ACETILSALICILATO 135mg

B01AX

Confezionamento

ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI, ESCLUSA L'EPARINA

Principio Attivo

B01AC06

B01AC

ATC

€ 4,39

€ 6,9

€ 6,74

PHT

N.D. PHT con P.T.

€ 5,15 PHT con P.T.

€ 2,58 PHT con P.T.

€ 0,58 PHT con P.T.

€ 0,22

€ 0,12

€ 0,1

€ 0,08

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

Pagina 27

AODV-HSG-ICZ-PM

AODV

AODV-PM

AODV

AODV-HSG-ICZ-PM

AODV

AODV-ICZ

AODV

AODV-HSG-ICZ-PM

AODV

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

FITOMENADIONE 10mg/1ml

B02BA01

Principio Attivo

FATTORE IX DI COAGULAZIONE DEL SANGUE UMANO LIOFILIZZATO 500UI/20ml

B02BD

ACIDO FOLICO 15mg/2ml

B03BB01

5 Fle iniet

20 Cps

40 Cpr Riv

1 Fle iniet

3 Fle iniet

5 Flc

1 Flc Gtt

Confezionamento

€ 2,12

€ 3,60

€ 4,99

€ 208,13

€ 771,90

€ 676,20

€ 1,86

€ 4,13

€ 1,24

Prezzo

10mg

0,4mg

0,2g

500U

350U

20mg

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

ACIDO FOLICO 5mg

ACIDO FOLICO E DERIVATI

FERRO RIDOTTO 105mg

B03BB01

B03BB

B03AA07

FERRO BIVALENTE, PREPARATI ORALI

FATTORE VIII DI COAGULAZIONE DEL SANGUE UMANO LIOFILIZZATO 1000UI/10ml

B02BD02

B03AA

FATTORE IX DI COAGULAZIONE DEL SANGUE UMANO LIOFILIZZATO 1000UI/10ml

B02BD04

FATTORI DELLA COAGULAZIONE DEL SANGUE

FITOMENADIONE 2mg/0,2ml

B02BA01

B02BD

FITOMENADIONE 50mg/2,5ml

VITAMINA K

B02BA01

B02BA

ATC

€ 0,28

€ 0,01

€ 0,24

N.D. PHT con P.T.

€ 385,95 PHT con P.T.

€ 236,67 PHT con P.T.

€ 1,24

€ 8,26

€ 0,5

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

Pagina 28

HSG-ICZ-PM

AODV-ICZ

AODV-ICZ-PM

AODV-HSG

HSG

AODV

AODV-HSG-ICZ

AODV

HSG

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

EPOETINA BETA 30000UI

EPOETINA BETA 4000UI

EPOETINA BETA 3000UI/0,3ml

EPOETINA BETA 6000UI

EPOETINA BETA 10000UI/0,6ml

EPOETINA BETA 2000UI/0,3ml

METOSSIPOLIETILENGLICOLE-EPOETINA BETA 50,1mcg/0,3ml

METOSSIPOLIETILENGLICOLE-EPOETINA BETA 100mcg/0,3ml

METOSSIPOLIETILENGLICOLE-EPOETINA BETA 150mcg/0,3ml

DARBEPOETINA ALFA 20mcg/0,5ml

DARBEPOETINA ALFA 30mcg/0,3ml

DARBEPOETINA ALFA 50mcg/0,5ml

DARBEPOETINA ALFA 60mcg/0,3ml

DARBEPOETINA ALFA 100mcg/0,5ml

DARBEPOETINA ALFA 150mcg/0,3ml

EPOETINA ALFA 2000UI/0,5ml

EPOETINA ALFA 6000UI/0,6ml

B03XA01

B03XA03

B03XA02

B03XA01

1 Fle iniet

Confezionamento

€ 99,19

€ 33,05

€ 484,63

€ 323,09

€ 193,86

€ 161,55

€ 96,92

€ 64,61

€ 529,16

€ 352,77

€ 176,39

€ 25,63

€ 128,07

€ 76,85

€ 38,43

€ 51,22

€ 372,67

€ 455,78

Prezzo

1TU

4,5mcg

4mcg

1TU

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

EPOETINA ALFA 40000UI/1ml

ALTRI PREPARATI ANTIANEMICI

Principio Attivo

B03XA01

B03XA

ATC

€ 16,53 PHT con P.T.

€ 16,52 PHT con P.T.

€ 14,54 PHT con P.T.

€ 14,11 PHT con P.T.

€ 12,82 PHT con P.T.

€ 12,81 PHT con P.T.

€ 12,8 PHT con P.T.

€ 12,42 PHT con P.T.

€ 11,39 PHT con P.T.

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

AODV-PM

HSG

AODV

AODV-HSG

HSG

AODV-HSG

AODV

AODV-HSG

AODV

Pagina 29

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

EPOETINA ALFA 8000UI/0,8ml

B03XA01

Principio Attivo

ALBUMINA UMANA SOLUZIONE 12,5g/50ml

B05AA01

METILDIGOSSINA 6mg/10ml

DIGOSSINA 0,125mg

METILDIGOSSINA 0,1mg

DIGOSSINA 3mg/60ml

DIGOSSINA 0,0625mg

DIGOSSINA 0,5mg/2ml

C01AA08

C01AA05

C01AA08

C01AA05

6 Fle iniet

30 Cpr

1 Flc Os

30 Cpr

1 Flc Gtt

30 Cpr

1 Fle iniet

€ 4,70

€ 2,01

€ 2,79

€ 2,32

€ 2,07

€ 3,36

€ 2,32

€ 54,38

€ 43,49

€ 132,28

€ 66,15

€ 16,54

Prezzo

0,25mg

0,2mg

0,25mg

0,2mg

0,25mg

1TU

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

DIGOSSINA 0,25mg

C01AA05

GLICOSIDI DIGITALICI

ALBUMINA UMANA SOLUZIONE 10g/50ml

B05AA01

C01AA

1 Fle iniet

Confezionamento

SUCCEDANEI DEL SANGUE E FRAZIONI PROTEICHE PLASMATICHE

EPOETINA ALFA 4000UI/0,4ml

B03XA01

B05AA

EPOETINA ALFA 1000UI/0,5ml

B03XA01

ATC

€ 0,39

€ 0,27

€ 0,23

€ 0,15

€ 0,14

€ 0,11

€ 0,08

N.D.

N.D. NOTA 15

NOTA 15

€ 16,54 PHT con P.T.

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

Pagina 30

AODV-HSG-ICZ-PM

AODV

HSG-ICZ

AODV-ICZ-PM

ICZ-PM

AODV-HSG-ICZ-PM

ICZ

AODV-ICZ

AODV

AODV-PM

AODV

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

PROPAFENONE CLORIDRATO 325mg

PROPAFENONE CLORIDRATO 425mg

FLECAINIDE ACETATO 100mg

PROPAFENONE CLORIDRATO 70mg/20ml

C01BC03

C01BC04

C01BC03

ADRENALINA 0,5mg/1ml

C01CA24

5 Fle iniet

60 Cpr Riv

20 Cpr

5 Fle iniet

20 Cpr

28 Cps

30 Cpr Riv

Confezionamento

€ 1,17

€ 1,44

€ 100,09

€ 4,52

€ 12,83

€ 6,14

€ 13,22

€ 8,59

€ 3,54

€ 6,46

Prezzo

0,5mg

0,8g

0,2g

0,3g

0,2g

0,3g

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

ADRENALINA 1mg/1ml

C01CA24

ADRENERGICI E DOPAMINERGICI

DRONEDARONE CLORIDRATO 400mg

C01BD07

C01CA

AMIODARONE CLORIDRATO 200mg

C01BD01

ANTIARITMICI, CLASSE III

PROPAFENONE CLORIDRATO 150mg

C01BC03

C01BD

PROPAFENONE CLORIDRATO 300mg

ANTIARITMICI, CLASSE IC

Principio Attivo

C01BC03

C01BC

ATC

€ 0,23

€ 0,14

€ 3,34 PHT con P.T.

€ 0,23

€ 11

€ 0,61

€ 0,33

€ 0,28

€ 0,24

€ 0,22

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

ICZ-PM

AODV-ICZ

AODV

Pagina 31

AODV-HSG-ICZ-PM

AODV-HSG-ICZ

AODV-HSG-ICZ-PM

ICZ

AODV-HSG-ICZ-PM

AODV-ICZ-PM

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

ISOSORBIDE MONONITRATO 40mg

ISOSORBIDE MONONITRATO 60mg

ISOSORBIDE DINITRATO 40mg

ISOSORBIDE MONONITRATO 50mg

ISOSORBIDE DINITRATO 40mg

NITROGLICERINA 0,3mg

NITROGLICERINA 7,5mg/d

NITROGLICERINA 10mg/d

NITROGLICERINA 5mg/d

C01DA14

C01DA08

C01DA14

C01DA08

C01DA02

IVABRADINA 5mg

RANOLAZINA 750mg

RANOLAZINA 500mg

RANOLAZINA 375mg

C01EB17

C01EB18

60 Cpr RM

56 Cpr Riv

15 Cerotti

70 Cpr Riv

40 Cps

30 Cps

50 Cpr

30 Cpr RM

30 Cpr

50 Cpr

50 Cpr Orodisp

Confezionamento

€ 75,96

€ 69,48

€ 6,08

€ 6,86

€ 8,99

€ 3,72

€ 4,96

€ 6,54

€ 4,90

€ 6,50

€ 3,77

€ 3,23

€ 1,45

Prezzo

1,5g

10mg

5mg

2,5mg

60mg

40mg

60mg

40mg

20mg

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

IVABRADINA 7,5mg

C01EB17

ALTRI PREPARATI CARDIACI

ISOSORBIDE MONONITRATO 20mg

C01DA14

C01EB

ISOSORBIDE DINITRATO 5mg

NITRATI ORGANICI

Principio Attivo

C01DA08

C01DA

ATC

€ 5,06 PHT con P.T.

€ 3,8 PHT con P.T.

€ 2,53 PHT con P.T.

€ 2,48 PHT con P.T.

€ 1,65 PHT con P.T.

€ 0,13

€ 0,07

€ 0,05

€ 0,44

€ 0,19

€ 0,17

€ 0,15

€ 0,14

€ 0,13

€ 0,12

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

AODV

Pagina 32

AODV-HSG-ICZ-PM

ICZ

AODV

HSG

ICZ

AODV-ICZ

AODV-ICZ-PM

HSG-ICZ-PM

AODV-ICZ-PM

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

CLONIDINA 0,1mg/d

C02AC01

2 Cerotti

FUROSEMIDE 25mg

TORASEMIDE 10mg

FUROSEMIDE 250mg/25ml

FUROSEMIDE 20mg/2ml

C03CA01

C03CA04

C03CA01

5 Fle iniet

14 Cpr

30 Cpr

20 Cpr

50 Cpr

30 Cpr

20 Cpr

30 Cpr

20 Cpr

€ 1,72

€ 13,38

€ 2,30

€ 1,46

€ 12,41

€ 5,10

€ 2,38

€ 1,75

€ 7,43

€ 6,48

€ 8,92

Prezzo

40mg

15mg

40mg

5mg

25mg

4mg

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

FUROSEMIDE 500mg

C03CA01

SULFONAMIDI, NON ASSOCIATE

METOLAZONE 5mg

C03BA08

C03CA

CLORTALIDONE 25mg

SULFONAMIDI, NON ASSOCIATE

IDROCLOROTIAZIDE 25mg

C03BA04

C03BA

C03AA03

TIAZIDI, NON ASSOCIATE

DOXAZOSIN 2mg

C02CA04

C03AA

DOXAZOSIN 4mg

C02CA04

Confezionamento

2 Cerotti

BLOCCANTI DEI RECETTORI ALFA-ADRENERGICI

CLONIDINA 0,2mg/d

C02CA

Principio Attivo

AGONISTI DEI RECETTORI DELL'IMIDAZOLINA

C02AC01

C02AC

ATC

€ 0,69

€ 0,43

€ 0,25

€ 0,08

€ 0,05

€ 0,1

€ 0,08

€ 0,09

€ 0,5

€ 0,32

N.D.

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

Pagina 33

AODV-ICZ-PM

AODV-HSG-PM

ICZ

AODV-HSG-ICZ-PM

AODV

AODV-HSG-ICZ

AODV

AODV-ICZ-PM

AODV-HSG-ICZ-PM

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

SPIRONOLATTONE 25mg

POTASSIO CANRENOATO 100mg

CANRENONE 100mg

CANRENONE 50mg

POTASSIO CANRENOATO 200mg

C03DA01

C03DA02

C03DA03

C03DA02

IDROCLOROTIAZIDE 25mg + SPIRONOLATTONE 25mg

C03EA01

€ 13,31

€ 7,42

€ 7,29

€ 3,59

€ 2,33

€ 4,94

Prezzo

75mg

DDD

PROPRANOLOLO CLORIDRATO 40mg

C07AA05

30 Cpr

40 Cpr

20 Cpr

€ 1,86

€ 3,38

€ 3,43

€ 2,53

0,16g

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

SOTALOLO CLORIDRATO 80mg

C07AA07

BETABLOCCANTI, NON SELETTIVI

AMILORIDE 5,7mg + IDROCLOROTIAZIDE 50mg

C03EA01

C07AA

20 Cpr Riv

40 Cpr

20 Cps

20 Cpr

16 Cps

10 Cpr Riv

Confezionamento

N.D.

€ 0,44

€ 0,37

€ 0,25

€ 0,17

N.D.

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

DIURETICI AD AZIONE DIURETICA MINORE ASSOCIATI A FARMACI RISPARMIATORI DI POTASSIO

SPIRONOLATTONE 100mg

C03EA

Principio Attivo

ANTAGONISTI DELL'ALDOSTERONE

C03DA01

C03DA

ATC

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

Pagina 34

AODV-HSG-ICZ-PM

AODV

AODV-HSG-ICZ-PM

AODV-HSG

AODV-ICZ-PM

AODV-HSG-ICZ-PM

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

METOPROLOLO TARTRATO 100mg

BISOPROLOLO EMIFUMARATO 7,5mg

BISOPROLOLO EMIFUMARATO 10mg

NEBIVOLOLO 5mg

BISOPROLOLO EMIFUMARATO 3,75mg

BISOPROLOLO EMIFUMARATO 5mg

BISOPROLOLO EMIFUMARATO 2,5mg

BISOPROLOLO EMIFUMARATO 1,25mg

ATENOLOLO 5mg/10ml

C07AB02

C07AB07

C07AB12

C07AB07

C07AB03

LABETALOLO CLORIDRATO 100mg

CARVEDILOLO 6,25mg

C07AG01

C07AG02

28 Cpr Riv

30 Cpr

ATENOLOLO 100mg + CLORTALIDONE 25mg

C07CB03

30 Cpr Riv

€ 6,99

€ 4,03

€ 3,62

€ 3,20

€ 6,06

€ 10,50

€ 2,41

€ 2,62

€ 4,48

€ 2,84

€ 6,10

€ 4,95

€ 3,37

€ 2,95

€ 8,81

€ 6,02

Prezzo

37,5mg

0,6g

37,5mg

75mg

10mg

5mg

10mg

0,15g

75mg

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

ATENOLOLO 50mg + CLORTALIDONE 12,5mg

C07CB03

BETABLOCCANTI SELETTIVI ED ALTRI DIURETICI

CARVEDILOLO 25mg

C07AG02

C07CB

10 Fle iniet

28 Cpr Riv

28 Cpr

28 Cpr Riv

30 Cpr

50 Cpr RM

50 Cpr

Confezionamento

BLOCCANTI DEI RECETTORI ALFA E BETA ADRENERGICI

METOPROLOLO TARTRATO 200mg

C07AB02

C07AG

ATENOLOLO 100mg

BETABLOCCANTI, SELETTIVI

Principio Attivo

C07AB03

C07AB

ATC

N.D.

€ 0,78

€ 0,64

€ 0,3

€ 15,75

€ 0,69

€ 0,37

€ 0,32

€ 0,27

€ 0,22

€ 0,18

€ 0,16

€ 0,15

€ 0,13

€ 0,09

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

ICZ

Pagina 35

AODV-HSG-PM

AODV

AODV-HSG-PM

AODV-HSG-ICZ

AODV-ICZ

AODV

AODV-HSG-ICZ-PM

ICZ

AODV-HSG-ICZ-PM

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

NIFEDIPINA 20mg

NIFEDIPINA 10mg

NIFEDIPINA 60mg

NIFEDIPINA 2%

NIFEDIPINA 30mg

ISRADIPINA 5mg

LACIDIPINA 4mg

BARNIDIPINA CLORIDRATO 10mg

C08CA05

C08CA03

C08CA09

C08CA12

VERAPAMIL CLORIDRATO 40mg

VERAPAMIL CLORIDRATO 5mg/2ml

C08DA01

DILTIAZEM CLORIDRATO 300mg

DILTIAZEM CLORIDRATO 120mg

DILTIAZEM CLORIDRATO 50mg

C08DB01

5 Fle iniet

24 Cpr RM

14 Cps

50 Cpr RM

5 Fle iniet

30 Cpr Riv

30 Cpr RM

30 Cpr Riv

28 Cps

28 Cpr Riv

14 Cps

14 Cpr RM

1 Flc Gtt

14 Cpr RM

50 Cps

50 Cpr RM

14 Cpr

Confezionamento

€ 11,35

€ 5,21

€ 6,64

€ 4,67

€ 3,20

€ 1,49

€ 4,09

€ 2,04

€ 17,89

€ 16,58

€ 7,20

€ 5,52

€ 6,80

€ 8,21

€ 3,82

€ 5,63

€ 3,26

Prezzo

0,24g

10mg

4mg

5mg

30mg

5mg

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

DILTIAZEM CLORIDRATO 60mg

C08DB01

DERIVATI BENZOTIAZEPINICI

VERAPAMIL CLORIDRATO 120mg

C08DA01

C08DB

VERAPAMIL CLORIDRATO 80mg

C08DA01

DERIVATI FENILALCHILAMINICI

AMLODIPINA 10mg

C08DA

Principio Attivo

DERIVATI DIIDROPIRIDINICI

C08CA01

C08CA

ATC

N.D.

€ 0,43

€ 0,38

€ 0,37

€ 30,72

€ 0,3

€ 0,27

€ 0,2

€ 0,64

€ 0,59

€ 0,51

€ 0,39

€ 0,34

€ 0,29

€ 0,23

€ 0,17

€ 0,12

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

AODV-ICZ

AODV

Pagina 36

AODV-HSG-PM

AODV-HSG-ICZ-PM

AODV

AODV-HSG-ICZ-PM

AODV

AODV-HSG

AODV

AODV-HSG-ICZ-PM

AODV-PM

AODV

AODV-HSG-ICZ-PM

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

RAMIPRIL 5mg

RAMIPRIL 2,5mg

PERINDOPRIL ARGININA 10mg

ENALAPRIL MALEATO 20mg

LISINOPRIL DIIDRATO 20mg

CAPTOPRIL 50mg

CAPTOPRIL 25mg

PERINDOPRIL ARGININA 5mg

FOSINOPRIL SODICO 20mg

ENALAPRIL MALEATO 5mg

LISINOPRIL DIIDRATO 5mg

C09AA05

C09AA04

C09AA02

C09AA03

C09AA01

C09AA04

C09AA09

C09AA02

C09AA03

IDROCLOROTIAZIDE 25mg + RAMIPRIL 5mg

IDROCLOROTIAZIDE 12,5mg + LISINOPRIL 20mg

IDROCLOROTIAZIDE 12,5mg + ENALAPRIL MALEATO 20mg

C09BA05

C09BA03

C09BA02

14 Cpr

28 Cpr

14 Cpr

30 Cpr Riv

50 Cpr

24 Cpr

14 Cpr

30 Cpr Riv

28 Cpr

14 Cpr

28 Cpr

Confezionamento

€ 4,59

€ 3,00

€ 2,48

€ 1,74

€ 2,10

€ 3,09

€ 3,93

€ 7,14

€ 4,23

€ 3,95

€ 3,48

€ 3,26

€ 7,14

€ 2,85

€ 2,48

€ 6,40

Prezzo

10mg

15mg

4mg

50mg

10mg

4mg

2,5mg

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

IDROCLOROTIAZIDE 12,5mg + RAMIPRIL 2,5mg

C09BA05

ACE INIBITORI E DIURETICI

RAMIPRIL 10mg

C09BA

Principio Attivo

ACE INIBITORI NON ASSOCIATI

C09AA05

C09AA

ATC

N.D.

€ 0,3

€ 0,22

€ 0,21

€ 0,19

€ 0,17

€ 0,16

€ 0,12

€ 0,1

€ 0,09

€ 0,06

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

AODV-ICZ

AODV

AODV-ICZ

HSG-PM

Pagina 37

AODV-HSG-ICZ-PM

AODV

AODV-PM

AODV-HSG-ICZ-PM

AODV-HSG-PM

AODV-HSG-ICZ-PM

AODV

AODV-ICZ-PM

AODV-HSG-ICZ-PM

ICZ

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

Principio Attivo

Confezionamento

CANDESARTAN CILEXETIL 16mg

VALSARTAN 160mg

TELMISARTAN 80mg

IRBESARTAN 300mg

EPROSARTAN 600mg

CANDESARTAN CILEXETIL 8mg

IRBESARTAN 150mg

VALSARTAN 80mg

TELMISARTAN 20mg

VALSARTAN 40mg

C09CA06

C09CA03

C09CA07

C09CA04

C09CA02

C09CA06

C09CA04

C09CA03

C09CA07

C09CA03

14 Cpr Riv

28 Cpr

28 Cps

28 Cpr

28 Cpr Riv

28 Cpr

28 Cps

28 Cpr

28 Cpr Riv

€ 8,80

€ 13,57

€ 22,00

€ 21,81

€ 20,23

€ 19,47

€ 29,47

€ 28,72

€ 27,63

€ 26,18

€ 9,09

Prezzo

80mg

40mg

80mg

0,15g

8mg

0,6g

0,15g

40mg

80mg

8mg

50mg

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

LOSARTAN POTASSICO 50mg

ANTAGONISTI DELL'ANGIOTENSINA II, NON ASSOCIATI

C09CA01

C09CA

ATC

€ 1,26

€ 0,97

€ 0,79

€ 0,78

€ 0,72

€ 0,7

€ 0,53

€ 0,51

€ 0,49

€ 0,47

€ 0,32

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

Pagina 38

AODV-ICZ-PM

ICZ

AODV-ICZ-PM

AODV

ICZ

AODV-ICZ

AODV-ICZ-PM

AODV-ICZ

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

Confezionamento

IDROCLOROTIAZIDE 12,5mg + LOSARTAN POTASSICO 50mg

IDROCLOROTIAZIDE 12,5mg + TELMISARTAN 80mg

IDROCLOROTIAZIDE 12,5mg + TELMISARTAN 40mg

IDROCLOROTIAZIDE 12,5mg + EPROSARTAN 600mg

IDROCLOROTIAZIDE 12,5mg + OLMESARTAN MEDOXOMIL 20mg

IDROCLOROTIAZIDE 12,5mg + IRBESARTAN 300mg

IDROCLOROTIAZIDE 25mg + IRBESARTAN 300mg

IDROCLOROTIAZIDE 12,5mg + VALSARTAN 320mg

C09DA01

C09DA07

C09DA02

C09DA08

C09DA04

C09DA03

28 Cpr Riv

28 Cpr

28 Cpr Riv

28 Cpr

28 Cpr Riv

€ 29,82

€ 29,19

€ 29,18

€ 25,63

€ 23,94

€ 22,27

€ 7,57

Prezzo

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

IDROCLOROTIAZIDE 25mg + LOSARTAN POTASSICO 100mg

ANTAGONISTI DELL'ANGIOTENSINA II E DIURETICI

Principio Attivo

C09DA01

C09DA

ATC

N.D.

N.D. SI

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

AODV

ICZ

Pagina 39

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

SIMVASTATINA 20mg

PRAVASTATINA SODICA 40mg

ATORVASTATINA CALCIO TRIIDRATO 80mg

ROSUVASTATINA SALE DI CALCIO 20mg

ATORVASTATINA CALCIO TRIIDRATO 40mg

ROSUVASTATINA SALE DI CALCIO 10mg

ATORVASTATINA CALCIO TRIIDRATO 20mg

ATORVASTATINA CALCIO TRIIDRATO 10mg

C10AA01

C10AA03

C10AA05

C10AA07

C10AA05

C10AA07

C10AA05

1 Flc Uso Esterno

20 Cps

12 Buste

IDROCORTISONE BUTIRRATO 0,03g/30g

1 Crema

CORTICOSTEROIDI, MODERATAMENTE ATTIVI (GRUPPO II)

CALCIPOTRIOLO 1,5mg/30ml

ALTRI ANTIPSORIASICI PER USO TOPICO

OMEGA POLIENOICI (ESTERI ETILICI DI ACIDI GRASSI POLINSATURI) 1000mg

ALTRE SOSTANZE MODIFICATRICI DEI LIPIDI

COLESTIRAMINA 4g

30 Cpr Riv

28 Cpr Riv

30 Cpr Riv

28 Cpr Riv

30 Cpr Riv

14 Cpr

10 Cpr Riv

28 Cpr RM

10 Cpr Riv

Confezionamento

€ 4,40

€ 8,11

€ 18,51

€ 4,54

€ 20,81

€ 37,37

€ 27,35

€ 46,73

€ 41,36

€ 46,73

€ 7,36

€ 2,48

€ 11,64

€ 3,73

Prezzo

14g

20mg

10mg

20mg

10mg

20mg

30mg

60mg

30mg

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

D07AB02

D07AB

D05AX02

D05AX

C10AX06

C10AX

C10AC01

SEQUESTRANTI DEGLI ACIDI BILIARI

FLUVASTATINA 80mg

C10AA04

C10AC

SIMVASTATINA 40mg

INIBITORI DELLA HMG COA REDUTTASI

C10AA

C10AA01

Principio Attivo

ATC

N.D.

€ 1,32

€ 1,39

€ 1,25

€ 0,98

€ 0,78

€ 0,74

€ 0,39

€ 0,37

€ 0,31

€ 0,28

NOTA 88

NOTA 13

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

AODV-HSG

HSG

Pagina 40

AODV-HSG-PM

AODV-HSG

AODV-PM

AODV-HSG-ICZ

AODV

AODV-ICZ-PM

AODV

AODV-HSG-PM

AODV

AODV-HSG-PM

AODV

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

TACROLIMUS 0,1%

D11AH01

METILERGOMETRINA MALEATO 0,2mg/1ml

G02AB01

METERGOLINA 4mg

G02CB05

ETINILESTRADIOLO 0,03mg + GESTODENE 0,075mg

21 Cpr Riv

30 Cpr Riv

8 Cpr

30 Cpr

3 Fle iniet

20 Cpr

6 Fle iniet

1 Flc Gtt

15 Cpr Riv

1 Unguento

€ 2,68

€ 7,12

€ 29,94

€ 5,52

€ 3,47

€ 3,20

€ 2,43

€ 1,96

€ 1,40

€ 39,43

€ 35,06

€ 4,93

€ 4,89

Prezzo

0,5mg

5mg

40mg

0,2mg

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

G03AA10

ASSOCIAZIONI FISSE ESTRO-PROGESTINICHE

CABERGOLINA 0,5mg

G02CB03

G03AA

BROMOCRIPTINA 2,5mg

G02CB01

INIBITORI DELLA PROLATTINA

RITODRINA CLORIDRATO 50mg/5ml

G02CA01

G02CB

RITODRINA CLORIDRATO 10mg

G02CA01

SIMPATICOMIMETICI, TOCOLITICI

METILERGOMETRINA MALEATO 2,5mg/10ml

G02AB01

G02CA

METILERGOMETRINA MALEATO 0,125g

G02AB01

ALCALOIDI DELLA SEGALE CORNUTA

TACROLIMUS 0,03%

D11AH01

G02AB

1 Crema

Confezionamento

AGENTI PER DERMATITI ATOPICHE, ESCLUSI I CORTICOSTEROIDI

METILPREDNISOLONE ACEPONATO 0,1%

D07AC14

D11AH

DIFLUCORTOLONE VALERATO 0,3%

CORTICOSTEROIDI, ATTIVI (GRUPPO III)

D07AC

D07AC06

Principio Attivo

ATC

NOTA 88

N.D.

€ 3,74

€ 0,37

€ 0,93

€ 0,64

€ 0,4

€ 0,16

€ 0,15

N.D. PHT con P.T.

N.D.

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

AODV

AODV-HSG

HSG

AODV-HSG

Pagina 41

HSG-ICZ-PM

AODV-HSG-ICZ

AODV

HSG-ICZ

ICZ

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

ESTRADIOLO 50mcg/d

G03CA03

PROGESTERONE 100mg

IDROSSIPROGESTERONE CAPROATO 341mg/2ml

G03DA04

G03DA03

Confezionamento

30 Cpr

30 Cps

1 Fle iniet

ALPROSTADIL 10mcg

1 Fle iniet

FARMACI UTILIZZATI NELLE DISFUNZIONI ERETTILI

OXIBUTININA CLORIDRATO 5mg

ANTISPASTICI URINARI

DANAZOLO 200mg

ANTIGONADOTROPINE E SOSTANZE SIMILARI

CIPROTERONE ACETATO 300mg/3ml

1 Fle iniet

3 Fle iniet

15 Cps

30 Cps

8 Cerotti

20 Cpr Riv

€ 12,14

€ 5,22

€ 22,63

€ 13,90

€ 3,77

€ 4,98

€ 5,28

€ 8,94

€ 3,00

Prezzo

20mcg

15mg

0,6g

0,1g

10mg

5mg

0,3g

50mcg

2mg

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

G04BE01

G04BE

G04BD04

G04BD

G03XA01

G03XA

G03HA01

ANTIANDROGENI, NON ASSOCIATI

PROGESTERONE 200mg

G03DA04

G03HA

PROGESTERONE 100mg

G03DA04

DERIVATI DEL PREGNENE (4)

ESTRADIOLO VALERATO 2mg

G03DA

Principio Attivo

ESTROGENI NATURALI E SEMISINTETICI, NON ASSOCIATI

G03CA03

G03CA

ATC

€ 24,28

€ 0,52

€ 2,26

€ 4,63

€ 0,11

€ 0,08

€ 0,53

€ 0,01

€ 0,15

NOTA 75

NOTA 87

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

AODV

AODV-HSG

AODV

Pagina 42

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

TERAZOSINA 5mg

ALFUZOSINA CLORIDRATO 2,5mg

G04CA03

G04CA01

DUTASTERIDE 0,5mg

G04CB02

DESMOPRESSINA 3,56mcg/1ml

H01BA02

OCTREOTIDE 10mg/2,5ml

H01CB02

1 Fle iniet

5 Fle iniet

10 Fle iniet

30 Cpr Orodisp

30 Cps

15 Cpr Riv

€ 786,64

€ 26,80

€ 50,33

€ 40,32

€ 56,34

€ 29,41

€ 8,08

€ 9,67

€ 3,86

€ 8,78

€ 4,41

Prezzo

0,7mg

4mcg

0,24mg

0,5mg

5mg

7,5mg

5mg

7,5mg

0,4mg

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

OCTREOTIDE 0,1mg/1ml

H01CB02

ORMONI ANTICRESCITA

DESMOPRESSINA ACETATO IDRATO 4mcg/0,5ml

H01BA02

H01CB

DESMOPRESSINA 120mcg

H01BA02

VASOPRESSINA ED ANALOGHI

FINASTERIDE 5mg

G04CB01

H01BA

30 Cpr Riv

14 Cpr

30 Cpr RM

20 Cps

Confezionamento

INIBITORI DELLA TESTOSTERONE 5-ALFA REDUTTASI

ALFUZOSINA CLORIDRATO 10mg

G04CA01

G04CB

TAMSULOSINA CLORIDRATO 0,4mg

ANTAGONISTI DELL'ALFA ADRENORECETTORE

Principio Attivo

G04CA02

G04CA

ATC

€ 49,16

€ 37,52

€ 5,66

€ 4,03

€ 3,76

€ 0,98

€ 0,54

€ 0,97

€ 0,28

€ 0,22

NOTA 40

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

AODV-ICZ

Pagina 43

AODV-HSG-ICZ-PM

AODV-PM

HSG

AODV

ICZ

AODV-ICZ

AODV-HSG-ICZ

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

PREDNISONE 25mg

DESAMETASONE 21-FOSFATO DISODICO 20mg/10ml

PREDNISONE 5mg

METILPREDNISOLONE 4mg

CORTISONE ACETATO 25mg

BETAMETASONE 0,5mg

IDROCORTISONE 1g/10ml

BETAMETASONE 4mg/2ml

DESAMETASONE 21-FOSFATO DISODICO 8mg/2ml

DESAMETASONE 21-FOSFATO DISODICO 4mg/1ml

TRIAMCINOLONE ACETONIDE 40mg/1ml

BETAMETASONE 1,5mg/2ml

METILPREDNISOLONE EMISUCCINATO SODICO 500mg/8ml

METILPREDNISOLONE EMISUCCINATO SODICO 1000mg/16ml

METILPREDNISOLONE EMISUCCINATO SODICO 2g/32ml

BETAMETASONE 3mg/1ml + BETAMETASONE ACETATO 3mg/1ml

METILPREDNISOLONE EMISUCCINATO SODICO 125mg/2ml

H02AB07

H02AB02

H02AB07

H02AB04

H02AB10

H02AB01

H02AB09

H02AB01

H02AB02

H02AB08

H02AB01

H02AB04

H02AB01

H02AB04

1 Fle iniet

3 Fle iniet

1 Fle iniet

6 Fle iniet

3 Fle iniet

1 Fle iniet

10 Cpr Eff

20 Cpr

10 Cpr

1 Flc Gtt

10 Cpr

20 Cpr

Confezionamento

€ 4,96

€ 4,66

€ 77,20

€ 35,54

€ 17,77

€ 3,90

€ 5,83

€ 2,79

€ 4,79

€ 2,41

€ 7,96

€ 1,47

€ 5,15

€ 1,91

€ 1,80

€ 4,66

€ 6,18

€ 6,20

Prezzo

20mg

1,5mg

20mg

1,5mg

7,5mg

1,5mg

30mg

1,5mg

37,5mg

7,5mg

10mg

1,5mg

10mg

7,5mg

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

METILPREDNISOLONE 16mg

GLICOCORTICOIDI

Principio Attivo

H02AB04

H02AB

ATC

€ 0,79

€ 0,78

€ 0,77

€ 0,71

€ 0,65

€ 0,36

€ 0,35

€ 0,3

€ 0,24

€ 0,44

€ 0,39

€ 0,36

€ 0,35

€ 0,25

€ 0,15

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

HSG

HSG-PM

ICZ

AODV-PM

Pagina 44

AODV-HSG-PM

AODV-ICZ-PM

HSG-PM

AODV-HSG-ICZ-PM

ICZ

AODV-HSG-ICZ-PM

AODV-ICZ

AODV-HSG-ICZ

AODV-HSG

ICZ-PM

AODV-HSG-ICZ-PM

AODV-HSG-ICZ

AODV-HSG-ICZ-PM

AODV-HSG

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

LIOTIRONINA SODICA 20mcg

H03AA02

CINACALCET 30mg

PARACALCITOLO 5mcg/1ml

H05BX01

H05BX02

CLORAMFENICOLO 1g

AMFENICOLI

DOXICICLINA 100mg

1 Fle iniet

10 Cpr

5 Fle iniet

28 Cpr Riv

1 Fle iniet

30 Cps

100 Cpr

50 Cpr

3 Fle iniet

Confezionamento

€ 2,45

€ 2,35

€ 158,36

€ 285,35

€ 790,21

€ 526,80

€ 24,01

€ 4,65

€ 5,28

€ 3,46

€ 2,74

€ 2,89

€ 6,51

Prezzo

0,1g

2mcg

60mg

1mg

10mg

60mcg

0,15mg

20mg

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

J01BA01

J01BA

J01AA02

TETRACICLINE

CINACALCET 90mg

H05BX01

J01AA

CINACALCET 60mg

ALTRE SOSTANZE ANTIPARATIROIDEE

GLUCAGONE 1mg/1ml

ORMONI GLICOGENOLITICI

POTASSIO PERCLORATO 200mg

PERCLORATI

TIAMAZOLO 5mg

H05BX01

H05BX

H04AA01

H04AA

H03BC01

H03BC

H03BB02

DERIVATI IMIDAZOLICI CONTENENTI ZOLFO

LEVOTIROXINA SODICA 50mcg

H03AA01

ORMONI TIROIDEI

LEVOTIROXINA SODICA 100mcg

H03BB

Principio Attivo

METILPREDNISOLONE ACETATO 40mg

H03AA01

H03AA

H02AB04

ATC

€ 7,35

€ 0,24

€ 12,67 PHT con P.T.

€ 20,38 PHT con P.T.

€ 18,81 PHT con P.T.

€ 24,01

N.D.

€ 0,11

€ 0,21

€ 0,16

€ 0,09

€ 1,08

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

AODV

Pagina 45

AODV-HSG-ICZ

AODV

AODV-HSG

HSG

AODV

AODV-HSG-ICZ-PM

AODV

AODV-ICZ-PM

AODV-HSG-PM

AODV-ICZ-PM

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

AMOXICILLINA 5g/100ml

AMPICILLINA 1g/4ml

MEZLOCILLINA 1g/4ml

PIPERACILLINA 2g/4ml

J01CA04

J01CA01

J01CA10

J01CA12

AMOXICILLINA 875mg + ACIDO CLAVULANICO 125mg

AMOXICILLINA 5600mg/70ml + ACIDO CLAVULANICO 798mg/70ml

AMPICILLINA 500mg/1,6ml + SULBACTAM 250mg/1,6ml

PIPERACILLINA 2g/4ml + TAZOBACTAM 250mg/4ml

J01CR02

J01CR01

J01CR05

1 Fle iniet

CEFAZOLINA 1g/4ml

J01DB04

1 Fle iniet

8 Cpr Riv

1 Fle iniet

1 Flc Os

12 Flc Os

12 Cpr Riv

€ 1,89

€ 7,07

€ 6,66

€ 1,81

€ 6,42

€ 7,92

€ 3,00

€ 1,86

€ 4,44

€ 3,77

€ 1,07

€ 2,12

14g

3,6g

14g

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

CEFALEXINA 1g

J01DB01

CEFALOSPORINE DI PRIMA GENERAZIONE

AMOXICILLINA 875mg + ACIDO CLAVULANICO 125mg

J01DB

1 Fle iniet

1 Flc Os

€ 3,27

Prezzo

ASSOCIAZ.DI PENICILLINE, INCL.INIBITORI DELLE BETA-LATTAMASI

OXACILLINA SODICA 1g

Confezionamento

12 Cpr

PENICILLINE RESISTENTI ALLE BETA-LATTAMASI

BENZILPENICILLINA BENZATINICA 1200000UI

J01CR02

J01CR

J01CF04

J01CF

J01CE08

PENICILLINE SENSIBILI ALLE BETA-LATTAMASI

AMOXICILLINA 1g

J01CE

Principio Attivo

PENICILLINE AD AMPIO SPETTRO

J01CA04

J01CA

ATC

€ 5,67

€ 1,77

€ 46,62

€ 7,24

€ 1,15

€ 0,75

€6

€ 5,58

€ 31,08

€ 22,62

€ 2,14

€ 0,42

€ 0,27

NOTA 55

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

Pagina 46

AODV-HSG-ICZ

HSG

AODV-HSG-ICZ-PM

AODV-HSG-ICZ

AODV-HSG

AODV-ICZ

AODV-HSG-ICZ-PM

AODV-HSG-PM

AODV-HSG

AODV-HSG-PM

ICZ

AODV-HSG-ICZ-PM

AODV-HSG

AODV-HSG-ICZ-PM

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

CEFACLORO 5g/100ml

CEFUROXIMA SODICA 1g/4ml

CEFOXITINA SODICA 1g

J01DC04

J01DC02

J01DC01

CEFIXIMA 400mg

CEFPODOXIMA 800mg/100ml

CEFTRIAXONE 1000mg/3,5ml

CEFTRIAXONE 500mg/2ml

CEFOTAXIMA 1g/4ml

CEFTAZIDIMA 1g/3ml

CEFTIZOXIMA 1g

J01DD08

J01DD13

J01DD04

J01DD01

J01DD02

J01DD07

CEFEPIME DICLORIDRATO MONOIDRATO 1g

1 Fle iniet

1 Flc Os

5 Cpr Orodisp

12 Cpr Riv

1 Flc Os

1 Fle iniet

1 Flc Os

8 Cps

Confezionamento

€ 8,54

€ 7,02

€ 4,63

€ 3,40

€ 3,28

€ 5,25

€ 8,39

€ 15,04

€ 8,60

€ 10,20

€ 4,95

€ 3,07

€ 6,98

€ 5,21

Prezzo

0,4g

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

J01DE01

CEFALOSPORINE DI QUARTA GENERAZIONE

CEFPODOXIMA 100mg

J01DD13

J01DE

CEFIXIMA 2g/100ml

J01DD08

CEFALOSPORINE DI TERZA GENERAZIONE

CEFACLORO 500mg

J01DD

Principio Attivo

CEFALOSPORINE DI SECONDA GENERAZIONE

J01DC04

J01DC

ATC

€ 17,08

€ 28,08

€ 18,52

€ 13,6

€ 13,12

€ 10,5

€ 4,2

€ 3,01

€ 2,87

€ 2,04

€ 29,7

€ 9,21

€ 1,4

€ 1,3

NOTA 55

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

AODV-HSG

HSG

Pagina 47

AODV-HSG-PM

AODV-ICZ-PM

AODV

AODV-HSG-ICZ-PM

AODV

AODV-HSG

HSG

AODV

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

SULFAMETOXAZOLO 1600/100ml + TRIMETOPRIM 8000/100ml

SULFAMETOXAZOLO 400mg/5ml + TRIMETOPRIM 80mg/5ml

J01EE01

ERITROMICINA ETILSUCCINATO 10g/100ml

CLARITROMICINA 500mg

CLARITROMICINA 5g/100ml

AZITROMICINA 500mg

CLARITROMICINA 2,5g/100ml

SPIRAMICINA 3000000UI

ERITROMICINA LATTOBIONATO 1000mg

ERITROMICINA LATTOBIONATO 500mg

J01FA01

J01FA09

J01FA10

J01FA09

J01FA02

J01FA01

Prezzo

LINCOMICINA 600mg/2ml

CLINDAMICINA 600mg/4ml

J01FF02

J01FF01

1 Fle iniet

12 Cps

1 Fle iniet

12 Cpr Riv

1 Flc Os

3 Cpr Riv

1 Flc Os

14 Cpr Riv

1 Flc Os

12 Cpr Riv

1 Fle iniet

1 Flc Os

16 Cpr

€ 4,13

€ 2,38

€ 5,07

€ 4,18

€ 6,27

€ 6,58

€ 6,56

€ 6,32

€ 12,38

€ 10,35

€ 6,61

€ 4,78

€ 2,53

€ 3,93

€ 4,29

€ 3,72

1,8g

1,2g

0,5g

0,3g

0,5g

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

CLINDAMICINA 150mg

J01FF01

LINCOSAMIDI

ERITROMICINA 600mg

J01FA01

J01FF

CLARITROMICINA 250mg

J01FA09

MACROLIDI

SULFAMETOXAZOLO 800mg + TRIMETOPRIM 160mg

J01FA

Confezionamento

ASSOCIAZIONI DI SULFONAMIDI CON TRIMETOPRIM, INCLUSI I DERIVATI

Principio Attivo

J01EE01

J01EE

ATC

€ 12,39

€ 7,14

€ 3,38

€ 8,36

€ 6,27

€ 1,64

€ 1,31

€ 1,26

€ 1,24

€ 0,74

€ 0,66

€ 0,42

N.D.

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

Pagina 48

AODV-HSG-ICZ-PM

AODV

HSG

AODV

AODV-HSG

AODV

HSG

HSG-ICZ-PM

AODV-HSG-ICZ-PM

AODV-HSG-PM

AODV-ICZ

AODV-HSG-ICZ-PM

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

NETILMICINA SOLFATO 300mg/3ml

NETILMICINA SOLFATO 200mg/2ml

NETILMICINA SOLFATO 50mg/1ml

GENTAMICINA 10mg/1ml

J01GB07

J01GB03

CIPROFLOXACINA 250mg

CIPROFLOXACINA 500mg

MOXIFLOXACINA 400mg

J01MA02

J01MA14

TEICOPLANINA 200mg/3ml

ANTIBATTERICI GLICOPEPTIDICI

ACIDO PIPEMIDICO 400mg

1 Fle iniet

20 Cps

5 Cpr Riv

6 Cpr Riv

10 Cpr Riv

5 Cpr Riv

14 Cps

5 Fle iniet

1 Fle iniet

Confezionamento

€ 41,61

€ 4,59

€ 22,81

€ 6,79

€ 3,91

€ 6,27

€ 3,97

€ 4,49

€ 2,27

€ 6,33

€ 9,41

€ 2,89

€ 2,12

€ 2,04

Prezzo

0,4g

0,8g

0,4g

0,5g

0,8g

0,24g

0,35g

0,24g

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

J01XA02

J01XA

J01MB04

ALTRI CHINOLONICI

LEVOFLOXACINA 500mg

J01MA12

J01MB

NORFLOXACINA 400mg

J01MA06

FLUOROCHINOLONI

TOBRAMICINA 100mg/2ml

J01GB01

J01MA

GENTAMICINA 80mg/2ml

ALTRI AMINOGLICOSIDI

STREPTOMICINA SOLFATO 1000000UI

STREPTOMICINE

Principio Attivo

J01GB03

J01GB

J01GA01

J01GA

ATC

€ 83,22

€ 0,46

€ 4,56

€ 2,26

€ 1,56

€ 1,25

€ 0,57

€ 21,55

€ 15,89

€ 11,08

€ 10,98

€ 6,94

€ 6,36

€ 2,04

NOTA 56

NOTA 55

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

Pagina 49

AODV-HSG-ICZ-PM

AODV-ICZ

AODV

AODV-HSG-ICZ-PM

AODV-HSG-ICZ

AODV-HSG-ICZ-PM

AODV-HSG-ICZ

AODV

AODV-HSG-ICZ

ICZ-PM

HSG

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

ITRACONAZOLO 1500mg/150ml

FLUCONAZOLO 1%

J02AC02

J02AC01

RIFAMPICINA 450mg

RIFAMPICINA 2%

RIFABUTINA 150mg

RIFAMPICINA 600mg/10ml

J04AB02

J04AB04

J04AB02

ISONIAZIDE 500mg/5ml

J04AC01

5 Fle iniet

50 Cpr

1 Fle iniet

30 Cps

1 Flc Os

8 Cpr Riv

8 Cps

8 Cpr Riv

1 Flc Os

1 Flc Gtt

10 Cps

8 Cps

2 Buste

1 Fle iniet

Confezionamento

€ 10,01

€ 5,50

€ 9,28

€ 118,21

€ 2,32

€ 4,86

€ 3,08

€ 5,85

€ 23,18

€ 85,83

€ 26,63

€ 7,50

€ 6,51

€ 5,09

Prezzo

0,3g

0,6g

0,15g

0,6g

0,2g

1,5g

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

ISONIAZIDE 200mg

J04AC01

IDRAZIDI

RIFAMPICINA 300mg

J04AB02

J04AC

RIFAMPICINA 600mg

J04AB02

ANTIBIOTICI

FLUCONAZOLO 100mg

J02AC01

DERIVATI TRIAZOLICI

FOSFOMICINA 3g

ALTRI ANTIBATTERICI

METRONIDAZOLO 500mg/100ml

ITRACONAZOLO 100mg

J04AB

Principio Attivo

DERIVATI IMIDAZOLICI

J02AC02

J02AC

J01XX01

J01XX

J01XD01

J01XD

ATC

€ 1,2

€ 0,16

€ 9,28

€ 3,94

€ 1,16

€ 0,81

€ 0,77

€ 0,73

€ 13,25

€ 11,44

€ 5,33

€ 1,88

€ 3,26

€ 15,27

NOTA 56

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

AODV-HSG

HSG

AODV

ICZ

AODV-HSG

AODV-ICZ

AODV-HSG

Pagina 50

AODV-HSG-ICZ-PM

AODV-HSG

ICZ-PM

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

ETAMBUTOLO CLORIDRATO 400mg

J04AK02

ACICLOVIR 400mg

ACICLOVIR 8000mg/100ml

VALACICLOVIR 1000mg

ACICLOVIR 200mg

VALGANCICLOVIR 450mg

ACICLOVIR 250mg

J05AB01

J05AB11

J05AB01

J05AB14

J05AB01

ZIDOVUDINA 200mg/20ml

J05AF01

5 Fle iniet

60 Cpr Riv

25 Cpr

21 Cpr Riv

1 Flc Os

25 Cpr

35 Cpr

€ 67,52

€ 1.778,83

€ 11,29

€ 59,82

€ 13,90

€ 9,01

€ 25,04

IMMUNOGLOBULINA UMANA ANTITETANICA 500UI/2ml

IMMUNOGLOBULINA UMANA RH0 300mcg/2ml

IMMUNOGLOBULINA UMANA ANTIEPATITE B 180UI/1ml

J06BB02

J06BB01

J06BB04

1 Fle iniet

5 Fle iniet

28 Cpr Riv

€ 109,39

€ 57,95

€ 20,40

€ 10,95

€ 78,64

€ 89,57

0,6g

0,3g

0,9g

1,2g

1,5g

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

IMMUNOGLOBULINA UMANA ANTITETANICA 250UI/1ml

J06BB02

IMMUNOGLOBULINE SPECIFICHE

LAMIVUDINA 100mg

J05AF05

J06BB

€ 8,89

€ 6,97

NUCLEOSIDI E NUCLEOTIDI INIBITORI DELLA TRANSCRITTASI INVERSA

ACICLOVIR 800mg

J05AB01

J05AF

50 Cpr Riv

50 Cpr

Prezzo

NUCLEOSIDI E NUCLEOTIDI ESCLUSI INIBITORI TRANSCRIPTASI INVERSA

PIRAZINAMIDE 500mg

J05AB

Confezionamento

ALTRI FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA TUBERCOLOSI

Principio Attivo

J04AK01

J04AK

ATC

PHT

N.D.

N.D. PHT con P.T.

N.D.

€ 47,18

€ 9,6 PHT con P.T.

€ 216,06

€ 59,29 PHT con P.T.

€ 9,03

€ 8,55

€ 6,95

€ 3,6

€ 3,58

€ 0,53

€ 0,42

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

AODV-HSG

AODV

AODV-PM

HSG

AODV

HSG

AODV

AODV-ICZ

AODV

Pagina 51

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

CLORAMBUCILE 2mg

CICLOFOSFAMIDE 50mg

L01AA02

L01AA01

TRETINOINA 10mg

L01XX14

MEDROSSIPROGESTERONE ACETATO 500mg

30 Cpr

100 Cps

40 Cps

20 Cps

10 Cps

25 Cpr

5 Fle iniet

100 Cpr Riv

50 Cpr Riv

25 Cpr Riv

Confezionamento

€ 97,93

€ 271,74

€ 66,03

€ 5,94

€ 190,21

€ 15,98

€ 11,19

€ 15,78

€ 13,46

€ 7,13

€ 5,23

Prezzo

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

L02AB02

PROGESTINICI

ESTRAMUSTINA FOSFATO SODICO 140mg

L01XX11

L02AB

IDROXICARBAMIDE 500mg

ALTRI ANTINEOPLASTICI

ETOPOSIDE 100mg

DERIVATI DELLA PODOFILLOTOSSINA

MERCAPTOPURINA 50mg

ANALOGHI DELLA PURINA

METOTREXATO 5mg/2ml

ANALOGHI DELL'ACIDO FOLICO

BUSULFANO 2mg

L01XX05

L01XX

L01CB01

L01CB

L01BB02

L01BB

L01BA01

L01BA

L01AB01

ALCHILSULFONATI

MELFALAN 2mg

L01AB

Principio Attivo

ANALOGHI DELLA MOSTARDA AZOTATA

L01AA03

L01AA

ATC

€ 6,53

NOTA 28

N.D. PHT con P.T.

N.D.

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

AODV

HSG

AODV

HSG

HSG-PM

Pagina 52

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

LEUPRORELINA ACETATO 22,5mg

LEUPRORELINA ACETATO 11,25mg/2ml

LEUPRORELINA ACETATO 3,75mg/2ml

L02AE02

FLUTAMIDE 250mg

L02BB01

LETROZOLO 2,5mg

L02BG04

FILGRASTIM 30MU/1ml

FILGRASTIM 30MU/0,5ml

L03AA02

1 Fle iniet

30 Cpr Riv

28 Cpr Riv

30 Cpr

28 Cpr Riv

30 Cpr Riv

20 Cpr Riv

1 Fle iniet

1 Impianto

€ 127,95

€ 1.489,49

€ 173,86

€ 78,80

€ 45,78

€ 18,86

€ 126,48

€ 29,83

€ 5,06

€ 4,58

€ 177,85

€ 460,14

€ 387,49

€ 195,06

Prezzo

0,35mg

0,3mg

2,5mg

25mg

1mg

0,75g

50mg

20mg

1mg

0,129mg

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

PEGFILGRASTIM 6mg/0,6ml

L03AA13

FATTORI DI STIMOLAZIONE DELLE COLONIE

EXEMESTAN 25mg

L02BG06

L03AA

ANASTROZOLO 1mg

L02BG03

INIBITORI ENZIMATICI

BICALUTAMIDE 150mg

L02BB03

L02BG

BICALUTAMIDE 50mg

L02BB03

ANTIANDROGENI

TAMOXIFENE 10mg

L02BA01

L02BB

TAMOXIFENE 20mg

L02BA01

ANTIESTROGENI

GOSERELIN ACETATO 3,6mg

L02BA

Confezionamento

ANALOGHI DELL'ORMONE LIBERATORE DELLE GONADOTROPINE

Principio Attivo

L02AE03

L02AE

ATC

PHT

NOTA 51

€ 149,27 PHT con P.T.

€ 74,47 PHT con P.T.

€ 5,8

€ 2,63

€ 1,64

€ 1,89

€ 1,51

€ 1,07

€ 0,34

€ 0,23

€ 47,43

€ 40,9

€ 17,22

€ 6,99

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

AODV

HSG-PM

HSG

AODV-PM

AODV

HSG-ICZ

AODV-PM

HSG

AODV-HSG

AODV

AODV-PM

Pagina 53

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

INTERFERONE ALFA 2A 3000000UI/0,5ml

INTERFERONE ALFA 2B 18000000UI/1,2ml

INTERFERONE ALFA 2B PEGILATO 80mcg/0,5ml

INTERFERONE ALFA 2B PEGILATO 120mcg/0,5ml

INTERFERONE ALFA 2A PEGILATO 180mcg/0,5ml

INTERFERONE ALFA 2A PEGILATO 135mcg/0,5ml

INTERFERONE BETA 1A 12000000UI

INTERFERONE BETA 1A 6000000UI

INTERFERONE BETA 1B 0,3mg/1,2ml

L03AB04

L03AB05

L03AB10

L03AB11

L03AB07

L03AB08

SIROLIMUS 60mg/60ml

1 Flc Gtt

15 Fle iniet

12 Fle iniet

1 Fle iniet

1 Penne

1 Fle iniet

Confezionamento

€ 366,86

€ 1.275,04

€ 1.198,42

€ 1.611,39

€ 250,86

€ 321,41

€ 319,46

€ 212,96

€ 166,16

€ 25,21

€ 49,46

€ 73,97

Prezzo

3mg

4MU

4,3mcg

26mcg

7,5mcg

2MU

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

L04AA10

IMMUNOSOPPRESSORI SELETTIVI

INTERFERONE ALFA 2A 6000000UI/0,5ml

L03AB04

L04AA

INTERFERONE ALFA 2A 9000000UI/0,5ml

INTERFERONI

Principio Attivo

L03AB04

L03AB

ATC

NOTA 65

€ 18,34 PHT con P.T.

€ 35,42

€ 19,52

€ 13,12

€ 48,31 PHT con P.T.

€ 46,43 PHT con P.T.

€ 19,97 PHT con P.T.

€ 19,96 PHT con P.T.

€ 18,46 PHT con P.T.

€ 16,81 PHT con P.T.

€ 16,49 PHT con P.T.

€ 16,44 PHT con P.T.

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

HSG

AODV

AODV-HSG

AODV

AODV-PM

Pagina 54

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

TACROLIMUS 1mg

CICLOSPORINA 5g/50ml

CICLOSPORINA 100mg

CICLOSPORINA 50mg

CICLOSPORINA 250mg/5ml

TACROLIMUS 5mg/1ml

L04AD02

L04AD01

L04AD02

50 Cpr Riv

10 Fle iniet

50 Cps

30 Cps

1 Flc Gtt

60 Cps

30 Cps

Confezionamento

DICLOFENAC SODICO 75mg

INDOMETACINA 50mg

INDOMETACINA 25mg

DICLOFENAC SODICO 50mg

DICLOFENAC SODICO 100mg

DICLOFENAC SODICO 75mg/3ml

KETOROLAC SALE DI TROMETAMOLO 30mg/1ml

INDOMETACINA SALE DI MEGLUMINA 50mg

M01AB05

M01AB01

M01AB05

M01AB15

M01AB01

6 Fle iniet

3 Fle iniet

5 Fle iniet

21 Cpr RM

30 Cpr Gastrores.

25 Cps

30 Cpr RM

20 Cpr

€ 4,88

€ 2,16

€ 1,96

€ 4,82

€ 3,51

€ 1,45

€ 2,69

€ 3,86

€ 3,17

€ 13,38

€ 563,26

€ 142,27

€ 109,50

€ 122,98

€ 201,09

€ 104,09

€ 24,33

Prezzo

0,1g

30mg

0,1g

0,15g

5mg

0,25g

5mg

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

DICLOFENAC SODICO 100mg

DERIVATI DELL'ACIDO ACETICO E SOSTANZE CORRELATE

AZATIOPRINA 50mg

M01AB05

M01AB

L04AX01

ALTRI IMMUNOSOPPRESSORI

TACROLIMUS 0,5mg

L04AX

Principio Attivo

INIBITORI DELLA CALCINEURINA

L04AD02

L04AD

ATC

€ 1,63

€ 0,72

€ 0,52

€ 0,23

€ 0,22

€ 0,17

€ 0,16

€ 0,8

NOTA 66

€ 56,33 PHT con P.T.

€ 14,23

€ 10,95

€ 10,25

€ 10,05

€ 8,67 PHT con P.T.

€ 8,11 PHT con P.T.

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

AODV-HSG

Pagina 55

AODV-ICZ-PM

AODV-HSG-ICZ-PM

AODV

AODV-ICZ

AODV-ICZ-PM

AODV

AODV-HSG

AODV-ICZ

HSG

AODV

AODV-HSG

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

PIROXICAM 20mg

M01AC01

IBUPROFENE 600mg

FLURBIPROFENE 0,5%

KETOPROFENE SALE DI LISINA 160mg/2ml

KETOPROFENE 100mg/2ml

M01AE01

M01AE09

M01AE03

NIMESULIDE BETACICLODESTRINA 400mg

M01AX17

BACLOFENE 25mg

50 Cpr

30 Granulato

€ 9,09

€ 11,35

€ 2,36

€ 17,16

€ 3,28

€ 4,81

€ 3,46

€ 3,72

€ 2,41

€ 8,98

€ 9,93

€ 2,84

Prezzo

50mg

0,2g

0,15g

0,2g

1,2g

0,15g

20mg

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

M03BX01

ALTRI MIORILASSANTI AD AZIONE CENTRALE

NIMESULIDE 100mg

M03BX

20 Cps

6 Fle iniet

1 Flc Os

30 Cpr Riv

30 Granulato

30 Cps

20 Granulato

30 Cpr

30 Cpr Eff

Confezionamento

ALTRI FARMACI ANTIINFIAMMATORI/ANTIREUMATICI NON STEROIDEI

CELECOXIB 200mg

M01AX17

M01AX

M01AH01

COXIB

KETOPROFENE 50mg

M01AE03

M01AH

KETOPROFENE 200mg

M01AE03

DERIVATI DELL'ACIDO PROPIONICO

PIROXICAM 20mg

M01AE

Principio Attivo

OXICAM-DERIVATI

M01AC01

M01AC

ATC

€ 0,36

€ 0,19

€ 0,16

€ 0,86

€ 0,82

€ 0,75

€ 0,86

€ 0,25

€ 0,24

€ 0,22

€ 0,5

€ 0,09

NOTA 66

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

Pagina 56

AODV-HSG-ICZ-PM

AODV-HSG-ICZ

ICZ-PM

AODV-ICZ

AODV-HSG-PM

AODV

HSG

AODV

AODV-HSG

AODV

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

ACIDO ALENDRONICO 10mg

ACIDO CLODRONICO SALE DISODICO 300mg/10ml

M05BA04

M05BA02

6 Fle iniet

14 Cpr

4 Cpr RM

60 Cpr

€ 52,32

€ 11,79

€ 15,37

€ 7,14

€ 1,25

€ 2,05

1,5g

10mg

1mg

0,4g

0,1g

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

ACIDO ALENDRONICO 70mg

BIFOSFONATI

COLCHICINA 1mg

M05BA04

M05BA

50 Cpr

30 Cpr

€ 8,46

Prezzo

PREPARATI SENZA EFFETTO SUL METABOLISMO DELL'ACIDO URICO

ALLOPURINOLO 100mg

M04AA01

M04AC01

50 Cps

Confezionamento

PREPARATI INIBENTI LA FORMAZIONE DI ACIDO URICO

DANTROLENE SODICO 25mg

ALLOPURINOLO 300mg

M04AC

Principio Attivo

DANTROLENE E DERIVATI

M04AA01

M04AA

M03CA01

M03CA

ATC

€ 43,6

€ 0,84

€ 0,55

€ 0,12

€ 0,1

€ 0,09

€ 0,68

NOTA 42

NOTA 79

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

Pagina 57

AODV-ICZ-PM

ICZ

AODV

ICZ

AODV-HSG-ICZ-PM

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

MORFINA SOLFATO 400mg/20ml

MORFINA SOLFATO 10mg

MORFINA SOLFATO 30mg/5ml

OXICODONE CLORIDRATO 80mg

OXICODONE CLORIDRATO 40mg

OXICODONE CLORIDRATO 20mg

OXICODONE CLORIDRATO 10mg

OXICODONE CLORIDRATO 5mg

MORFINA SOLFATO 10mg/5ml

NALOXONE 10mg + OXICODONE 20mg

NALOXONE 5mg + OXICODONE 10mg

NALOXONE 2,5mg + OXICODONE 5mg

MORFINA CLORIDRATO 20mg/1ml

MORFINA CLORIDRATO 10mg/1ml

N02AA01

N02AA05

N02AA01

N02AA55

N02AA01

5 Fle iniet

28 Cpr Riv

20 Flc Os

28 Cpr RM

20 Flc Os

16 Cps

1 Flc Os

16 Cps

Confezionamento

€ 3,46

€ 6,85

€ 17,52

€ 25,17

€ 43,79

€ 18,71

€ 9,06

€ 16,46

€ 32,47

€ 57,95

€ 103,48

€ 18,71

€ 4,96

€ 8,44

€ 8,96

Prezzo

30mg

75mg

0,1g

75mg

0,1g

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

MORFINA SOLFATO 30mg

ALCALOIDI NATURALI DELL'OPPIO

Principio Attivo

N02AA01

N02AA

ATC

€ 2,05 TERAPIA DOLORE € 2,08 TERAPIA DOLORE

€ 9,36 TERAPIA DOLORE € 11,73 TERAPIA DOLORE € 13,48 TERAPIA DOLORE € 18,77 TERAPIA DOLORE

€ 3,88 TERAPIA DOLORE € 4,35 TERAPIA DOLORE € 4,41 TERAPIA DOLORE € 5,39 TERAPIA DOLORE

€ 2,11 TERAPIA DOLORE € 3,1 TERAPIA DOLORE € 3,12 TERAPIA DOLORE € 3,46 TERAPIA DOLORE

€ 1,87 TERAPIA DOLORE

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

Pagina 58

AODV-HSG-ICZ-PM

AODV

AODV-ICZ

AODV-HSG-ICZ

AODV

AODV-ICZ-PM

AODV-HSG-ICZ-PM

HSG

AODV-HSG-ICZ

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

FENTANIL 100mcg/1,55ml

FENTANIL CITRATO 400mcg

FENTANIL CITRATO 200mcg

FENTANIL CITRATO 100mcg

FENTANIL 100mcg/h

FENTANIL 75mcg/h

FENTANIL 50mcg/h

FENTANIL 25mcg/h

FENTANIL 12mcg/h

N02AB03

BUPRENORFINA 0,3mg/1ml

BUPRENORFINA 52,5mcg/h

BUPRENORFINA 35mcg/h

N02AE01

3 Cerotti

5 Fle iniet

10 Cpr Orodisp

5 Fle iniet

3 Cerotti

4 Cpr Orodisp

10 Cpr Orodisp

4 Cpr Orodisp

1 Spray

Confezionamento

€ 26,01

€ 38,52

€ 6,82

€ 3,62

€ 3,98

€ 5,37

€ 14,71

€ 26,82

€ 37,10

€ 45,57

€ 38,72

€ 85,05

€ 38,72

€ 77,44

Prezzo

1,2mg

0,2g

1,2mg

0,6mg

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

BUPRENORFINA 0,2mg

DERIVATI DELL'ORIPAVINA

PENTAZOCINA LATTATO 30mg/1ml

N02AE01

N02AE

N02AD01

DERIVATI DEL BENZOMORFANO

FENTANIL 400mcg/1,55ml

N02AD

Principio Attivo

DERIVATI DELLA FENILPIPERIDINA

N02AB03

N02AB

ATC

€ 0,51 TERAPIA DOLORE € 0,52 TERAPIA DOLORE

€ 5,46 TERAPIA DOLORE

€ 2,17 TERAPIA DOLORE

€ 5,31

€ 1,4 TERAPIA DOLORE € 1,56 TERAPIA DOLORE

€ 1,08 TERAPIA DOLORE € 1,18 TERAPIA DOLORE € 1,28 TERAPIA DOLORE

€ 58,08 TERAPIA DOLORE

€ 14,52 TERAPIA DOLORE € 25,52 TERAPIA DOLORE € 51,03 TERAPIA DOLORE

€ 464,64 TERAPIA DOLORE

€ 116,16 TERAPIA DOLORE

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

Pagina 59

AODV-HSG-ICZ

AODV-ICZ

ICZ

AODV

AODV-ICZ-PM

AODV-ICZ

AODV

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

TRAMADOLO CLORIDRATO 100mg/2ml

TRAMADOLO CLORIDRATO 50mg/1ml

N02AX02

FENOBARBITAL 15mg

FENOBARBITAL SODICO 200mg/1ml

N03AA02

CLONAZEPAM 25mg/10ml

CLONAZEPAM 0,5mg

N03AE01

20 Cpr

1 Flc Gtt

20 Cpr

30 Cpr Riv

10 Fle iniet

30 Cpr

20 Cpr

2 Fle iniet

6 Fle iniet

5 Fle iniet

1 Flc Gtt

10 Cpr RM

Confezionamento

€ 1,08

€ 1,81

€ 1,45

€ 1,86

€ 4,81

€ 1,55

€ 1,50

€ 51,00

€ 10,97

€ 3,30

€ 5,22

€ 4,62

€ 4,23

Prezzo

8mg

0,3g

0,1g

6mg

0,3g

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

CLONAZEPAM 2mg

DERIVATI BENZODIAZEPINICI

FENITOINA SODICA 100mg

N03AE01

N03AE

N03AB02

DERIVATI DELL'IDANTOINA

FENOBARBITAL 50mg

N03AA02

N03AB

FENOBARBITAL 100mg

BARBITURICI E DERIVATI

SUMATRIPTAN SUCCINATO 6mg

AGONISTI SELETTIVI DEI RECETTORI 5HT1

LISINA ACETILSALICILATO 1000mg/5ml

N03AA02

N03AA

N02CC01

N02CC

N02BA01

ACIDO SALICILICO E DERIVATI

TRAMADOLO CLORIDRATO 10%

N02AX02

N02BA

TRAMADOLO CLORIDRATO 100mg

ALTRI OPPIOIDI

Principio Attivo

N02AX02

N02AX

ATC

€ 0,86

€ 0,58

€ 0,29

€ 0,19

€ 0,24

€ 0,34

€ 0,1

€ 0,08

€ 25,5

€ 1,83

€ 3,96

€ 3,13

€ 1,39

€ 1,27

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

HSG

Pagina 60

AODV-HSG-ICZ-PM

AODV-HSG-ICZ

AODV-HSG-ICZ-PM

HSG

AODV-HSG-ICZ-PM

AODV-ICZ-PM

HSG

AODV-HSG-ICZ-PM

ICZ

AODV-HSG-PM

AODV-HSG-ICZ-PM

AODV

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

CARBAMAZEPINA 400mg

CARBAMAZEPINA 200mg

OXCARBAZEPINA 600mg

OXCARBAZEPINA 300mg

N03AF01

N03AF02

SODIO VALPROATO 20%

VALPROMIDE 300mg

SODIO VALPROATO/ACIDO VALPROICO 250mg

SODIO VALPROATO/ACIDO VALPROICO 500mg

VIGABATRIN 500mg

ACIDO VALPROICO 145mg + SODIO VALPROATO 333mg

ACIDO VALPROICO 87mg + SODIO VALPROATO 199,8mg

N03AG01

N03AG02

N03AG01

N03AG04

N03AG01

30 Cpr RM

50 Cpr Riv

30 Granulato

30 Cpr Gastrores.

1 Flc Gtt

40 Cpr Gastrores.

50 Cpr

30 Cpr RM

50 Cpr

Confezionamento

€ 7,76

€ 12,57

€ 35,11

€ 11,91

€ 5,96

€ 4,88

€ 4,18

€ 3,48

€ 15,18

€ 29,21

€ 3,23

€ 5,59

€ 3,60

Prezzo

1,5g

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

SODIO VALPROATO 200mg

N03AG01

DERIVATI DEGLI ACIDI GRASSI

CARBAMAZEPINA 200mg

N03AG

Principio Attivo

DERIVATI DELLA CARBOSSAMIDE

N03AF01

N03AF

ATC

€ 4,46

€ 4,33

€ 2,81

€ 1,19

€ 0,81

€ 0,78

€ 0,65

€ 1,01

€ 0,97

€ 0,54

€ 0,47

€ 0,36

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

Pagina 61

AODV-HSG-ICZ-PM

HSG

AODV-ICZ

AODV

HSG

AODV-HSG-PM

AODV-HSG

AODV-HSG-ICZ-PM

AODV-ICZ

AODV-HSG-ICZ

ICZ

AODV-ICZ

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

Principio Attivo

LAMOTRIGINA 100mg

LAMOTRIGINA 50mg

GABAPENTIN 400mg

LAMOTRIGINA 25mg

GABAPENTIN 100mg

PREGABALIN 300mg

GABAPENTIN 300mg

PREGABALIN 150mg

PREGABALIN 75mg

LEVETIRACETAM 500mg

LEVETIRACETAM 30g/300ml

TOPIRAMATO 200mg

PREGABALIN 25mg

TOPIRAMATO 100mg

LACOSAMIDE 50mg

TOPIRAMATO 25mg

N03AX09

N03AX12

N03AX09

N03AX12

N03AX16

N03AX12

N03AX16

N03AX14

N03AX11

N03AX16

N03AX11

N03AX18

N03AX11

60 Cpr Riv

14 Cpr Riv

60 Cpr Riv

14 Cps

60 Cpr Riv

1 Flc Gtt

60 Cpr Riv

14 Cps

50 Cps

56 Cps

50 Cps

28 Cpr

30 Cps

56 Cpr

Confezionamento

€ 29,46

€ 12,69

€ 100,07

€ 5,63

€ 192,59

€ 88,83

€ 88,13

€ 13,97

€ 20,85

€ 18,97

€ 125,12

€ 6,00

€ 4,73

€ 12,56

€ 16,37

€ 29,97

€ 50,40

Prezzo

0,3g

1,5g

0,3g

1,8g

0,3g

1,8g

0,3g

1,8g

0,3g

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

LAMOTRIGINA 200mg

ALTRI ANTIEPILETTICI

N03AX09

N03AX

ATC

€ 5,89

€ 5,44

€5

€ 4,83

€ 4,81

€ 4,44

€ 4,41

€ 3,99

€ 2,98

€ 2,28

€ 2,23

€ 2,16

€ 2,03

€ 1,88

€ 1,75

€ 1,61

€ 1,35

NOTA 4

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

AODV-PM

AODV

AODV-ICZ

AODV

Pagina 62

AODV-HSG-ICZ

AODV-HSG-ICZ-PM

AODV-ICZ-PM

AODV-HSG-ICZ-PM

ICZ-PM

AODV-ICZ

ICZ-PM

HSG

AODV-HSG-ICZ

ICZ

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

BIPERIDENE CLORIDRATO 2mg

BIPERIDENE LATTATO 5mg/1ml

N04AA02

BENSERAZIDE 50mg + LEVODOPA 200mg

CARBIDOPA ANIDRA 25mg + LEVODOPA 250mg

CARBIDOPA ANIDRA 50mg + LEVODOPA 200mg

CARBIDOPA ANIDRA 25mg + LEVODOPA 100mg

BENSERAZIDE 25mg + LEVODOPA 100mg

N04BA02

30 Cps

30 Cpr Eff

50 Cpr RM

30 Cpr RM

50 Cpr

50 Cpr Riv

€ 5,28

€ 4,71

€ 7,38

€ 6,07

€ 10,18

€ 4,98

€ 3,18

€ 2,94

€ 4,29

€ 5,33

Prezzo

0,6g

0,2g

10mg

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

CARBIDOPA ANIDRA 25mg + LEVODOPA 100mg

DOPA E SUOI DERIVATI

ORFENADRINA CLORIDRATO 50mg

N04BA02

N04BA

N04AB02

5 Fle iniet

60 Cpr

50 Cpr RM

Confezionamento

ETERI CHIMICAMENTE CORRELATI AGLI ANTISTAMINICI

BIPERIDENE CLORIDRATO 4mg

N04AB

Principio Attivo

AMINE TERZIARIE

N04AA02

N04AA

ATC

€ 4,22

€ 3,77

€ 3,54

€ 2,95

€ 2,91

€ 2,44

€ 2,39

€ 0,25

€ 1,18

€ 0,36

€ 0,27

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

ICZ

HSG-ICZ

AODV-HSG

Pagina 63

AODV-HSG-ICZ-PM

AODV-PM

HSG-PM

AODV-HSG-ICZ

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

PRAMIPEXOLO 0,7mg

PRAMIPEXOLO 2,1mg

PERGOLIDE MESILATO 0,25mg

PERGOLIDE MESILATO 0,05mg

APOMORFINA CLORIDRATO 30mg/3ml

N04BC05

N04BC02

N04BC07

CLORPROMAZINA CLORIDRATO 25mg

LEVOMEPROMAZINA 100mg

CLORPROMAZINA CLORIDRATO 400mg/10ml

LEVOMEPROMAZINA 25mg

CLORPROMAZINA CLORIDRATO 50mg/2ml

N05AA01

N05AA02

N05AA01

N05AA02

N05AA01

FLUFENAZINA DECANOATO 25mg/1ml

N05AB02

1 Fle iniet

30 Cpr Riv

5 Fle iniet

20 Cpr Riv

1 Flc Gtt

20 Cpr Riv

25 Cpr Riv

20 Cpr Riv

€ 4,54

€ 2,17

€ 4,03

€ 2,58

€ 1,19

€ 4,85

€ 1,03

€ 2,17

€ 17,44

€ 21,67

€ 8,63

€ 21,39

€ 89,19

€ 22,84

€ 5,78

€ 16,54

Prezzo

1mg

20mg

0,1g

0,3g

5mg

20mg

3mg

2,5mg

3mg

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

TRIFLUOPERAZINA 2mg

N05AB06

FENOTIAZINE CON STRUTTURA PIPERAZINICA

CLORPROMAZINA CLORIDRATO 100mg

N05AB

50 Cpr

FENOTIAZINE CON CATENA LATERALE ALIFATICA

SELEGILINA CLORIDRATO 5mg

N05AA01

N05AA

N04BD01

1 Penne

30 Cpr

40 Cpr

30 Cpr RM

30 Cpr

20 Cpr

Confezionamento

INIBITORI DELLA MONOAMINOOSSIDASI DI TIPO B

PRAMIPEXOLO 0,18mg

N04BC05

N04BD

PERGOLIDE MESILATO 1mg

AGONISTI DELLA DOPAMINA

Principio Attivo

N04BC02

N04BC

ATC

€ 0,18

€ 0,72

€ 1,61

€ 1,55

€ 0,89

€ 0,73

€ 0,49

€ 0,33

€ 0,35

€ 14,45

€ 17,26

€ 6,42

€ 3,54

€ 2,72

€ 2,68

€ 2,48

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

Pagina 64

AODV-HSG-ICZ

ICZ

AODV-HSG-ICZ

AODV-ICZ

AODV

ICZ-PM

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

ALOPERIDOLO 5mg

ALOPERIDOLO 50mg/1ml

ALOPERIDOLO 50mg/3ml

ALOPERIDOLO 2mg/2ml

N05AD01

ZUCLOPENTIXOLO DECANOATO 200mg/1ml

1 Fle iniet

56 Cps

5 Fle iniet

1 Fle iniet

3 Fle iniet

30 Cpr

1 Flc Gtt

Confezionamento

€ 5,99

€ 113,13

€ 133,09

€ 2,12

€ 9,66

€ 12,70

€ 4,85

€ 3,45

Prezzo

30mg

80mg

8mg

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

N05AF05

DERIVATI DEL TIOXANTENE

ZIPRASIDONE 40mg

N05AE04

N05AF

ZIPRASIDONE 60mg

N05AE04

DERIVATI DELL'INDOLO

ALOPERIDOLO 150mg/15ml

N05AE

Principio Attivo

DERIVATI DEL BUTIRROFENONE

N05AD01

N05AD

ATC

€ 0,9

€ 4,04 PHT con P.T.

€ 3,17 PHT con P.T.

€ 1,7

€ 1,55

€ 0,68

€ 0,26

€ 0,18

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

Pagina 65

AODV-HSG-ICZ

AODV

AODV-ICZ-PM

AODV-HSG

AODV-HSG-ICZ

AODV-ICZ

AODV-ICZ-PM

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

Principio Attivo

CLOZAPINA 25mg

CLOZAPINA 100mg

QUETIAPINA 200mg

QUETIAPINA 300mg

OLANZAPINA 2,5mg

OLANZAPINA 5mg

OLANZAPINA 10mg

QUETIAPINA 100mg

QUETIAPINA 200mg

QUETIAPINA 50mg

QUETIAPINA 25mg

N05AH02

N05AH04

N05AH03

N05AH04

6 Cpr Riv

30 Cpr Riv

60 Cpr RM

60 Cpr Riv

28 Cpr Riv

28 Cpr Orodisp

28 Cpr Riv

60 Cpr RM

60 Cpr Riv

28 Cpr

1 Flc Gtt

Confezionamento

€ 4,47

€ 19,51

€ 77,10

€ 156,09

€ 78,05

€ 140,54

€ 70,26

€ 35,13

€ 175,94

€ 117,05

€ 22,47

€ 5,38

€ 2,94

Prezzo

0,4g

10mg

0,4g

0,3g

80mg

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

CLOTIAPINA 1000mg/10ml

DIAZEPINE, OSSAZEPINE, TIAZEPINE E OSSEPINE

N05AH06

N05AH

ATC

€ 11,92 PHT con P.T.

€ 10,41 PHT con P.T.

€ 10,28 PHT con P.T.

€ 5,2 PHT con P.T.

€ 5,02 PHT con P.T.

€ 3,91 PHT con P.T.

€ 3,9 PHT con P.T.

€ 2,41 PHT con P.T.

€ 2,31 PHT con P.T.

€ 0,24

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

Pagina 66

AODV-HSG-ICZ

AODV

AODV-HSG-ICZ-PM

ICZ

AODV-HSG

AODV

AODV-ICZ

ICZ

AODV

AODV-HSG-ICZ

AODV-ICZ

AODV-HSG-ICZ

AODV-HSG-ICZ-PM

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

LEVOSULPIRIDE 50mg/2ml

N05AL07

LITIO CARBONATO 150mg

N05AN01

50 Cps

6 Fle iniet

10 Fle iniet

30 Cpr Riv

Confezionamento

€ 2,74

€ 3,64

€ 4,39

€ 4,13

€ 49,24

Prezzo

24mmol

0,4g

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

LITIO CARBONATO 300mg

N05AN01

LITIO

TIAPRIDE CLORIDRATO 100mg/2ml

N05AL03

N05AN

AMISULPRIDE 400mg

BENZAMIDI

Principio Attivo

N05AL05

N05AL

ATC

€ 0,65

€ 0,43

N.D.

€ 1,65

€ 1,64

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

AODV-ICZ

Pagina 67

AODV-HSG-ICZ-PM

AODV-HSG

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

Principio Attivo

RISPERIDONE 2mg

RISPERIDONE 1mg

RISPERIDONE 4mg

RISPERIDONE 100mg/100ml

PALIPERIDONE 6mg

ARIPIPRAZOLO 15mg

PALIPERIDONE 9mg

ARIPIPRAZOLO 10mg

PALIPERIDONE 3mg

ARIPIPRAZOLO 5mg

N05AX08

N05AX13

N05AX12

N05AX13

N05AX12

N05AX13

N05AX12

28 Cpr

28 Cpr RM

28 Cpr Orodisp

28 Cpr

28 Cpr RM

28 Cpr

28 Cpr Orodisp

28 Cpr RM

1 Flc Gtt

60 Cpr Riv

Confezionamento

€ 131,70

€ 133,47

€ 140,49

€ 225,21

€ 140,49

€ 133,47

€ 36,95

€ 63,25

€ 14,63

€ 27,06

€ 38,14

Prezzo

15mg

6mg

15mg

6mg

15mg

6mg

5mg

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

RISPERIDONE 3mg

ALTRI ANTIPSICOTICI

N05AX08

N05AX

ATC

€ 14,11 PHT con P.T.

€ 9,53 PHT con P.T.

€ 7,53 PHT con P.T.

€ 5,36 PHT con P.T.

€ 5,02 PHT con P.T.

€ 4,77 PHT con P.T.

€ 1,85 PHT con P.T.

€ 1,32 PHT con P.T.

€ 1,22 PHT con P.T.

€ 1,13 PHT con P.T.

€ 1,06 PHT con P.T.

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

HSG-ICZ

AODV-HSG

AODV

ICZ

Pagina 68

AODV-HSG-ICZ

HSG

AODV

AODV-HSG-ICZ

AODV-ICZ

AODV-HSG-ICZ

AODV-ICZ

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

CLOMIPRAMINA CLORIDRATO 75mg

CLOMIPRAMINA CLORIDRATO 10mg

CLOMIPRAMINA CLORIDRATO 25mg

CLOMIPRAMINA CLORIDRATO 25mg/2ml

N06AA04

5 Fle iniet

20 Cpr Riv

50 Cpr Riv

20 Cpr RM

1 Flc Gtt

SERTRALINA 50mg

CITALOPRAM CLORIDRATO 667,2mg/15ml

PAROXETINA 20mg

FLUVOXAMINA MALEATO 50mg

FLUVOXAMINA MALEATO 100mg

FLUOXETINA 240mg/60ml

PAROXETINA 600mg/60ml

ESCITALOPRAM 20mg

ESCITALOPRAM 10mg

N06AB06

N06AB04

N06AB05

N06AB08

N06AB03

N06AB05

N06AB10

28 Cpr Riv

1 Flc Gtt

30 Cpr Riv

28 Cpr Riv

1 Flc Gtt

30 Cpr Riv

28 Cpr Riv

€ 24,97

€ 49,24

€ 24,46

€ 7,50

€ 12,98

€ 5,41

€ 8,96

€ 7,69

€ 6,00

€ 6,80

€ 2,24

€ 2,05

€ 5,88

€ 3,00

Prezzo

10mg

20mg

0,1g

20mg

50mg

20mg

0,1g

75mg

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

CITALOPRAM BROMIDRATO 24,98mg

N06AB04

INIBITORI SELETTIVI DELLA SEROTONINA-RICAPTAZIONE

AMITRIPTILINA 800mg/20ml

N06AB

Confezionamento

INIBITORI NON SELETTIVI DELLA MONOAMINO-RICAPTAZIONE

Principio Attivo

N06AA09

N06AA

ATC

€ 0,89

€ 0,88

€ 0,82

€ 0,62

€ 0,43

€ 0,36

€ 0,32

€ 0,23

€ 0,2

€ 0,19

€ 1,79

€ 0,41

€ 0,39

€ 0,28

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

AODV

ICZ

AODV

HSG-ICZ

Pagina 69

AODV-HSG-ICZ

AODV-HSG-PM

AODV-HSG-ICZ-PM

AODV-HSG-ICZ

AODV-ICZ

AODV-HSG-ICZ

AODV-ICZ

AODV-HSG-ICZ-PM

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

VENLAFAXINA 37,5mg

VENLAFAXINA 150mg

MIRTAZAPINA 30mg

MIANSERINA CLORIDRATO 30mg

TRAZODONE CLORIDRATO 100mg

REBOXETINA 4mg

TRAZODONE CLORIDRATO 750mg/30ml

DULOXETINA 30mg

DULOXETINA 60mg

N06AX16

N06AX11

N06AX03

N06AX05

N06AX18

N06AX05

N06AX21

28 Cps

7 Cps

1 Flc Gtt

60 Cpr

30 Cpr

30 Cpr Riv

10 Cps

28 Cps

14 Cps

Confezionamento

€ 52,49

€ 6,56

€ 3,93

€ 26,44

€ 8,84

€ 8,94

€ 16,17

€ 8,01

€ 5,60

Prezzo

60mg

0,3g

8mg

0,3g

60mg

30mg

0,1g

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

VENLAFAXINA 75mg

ALTRI ANTIDEPRESSIVI

Principio Attivo

N06AX16

N06AX

ATC

€ 1,87

€ 1,57

€ 0,88

€ 0,6

€ 0,54

€ 0,53

NOTA 4

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

AODV-ICZ

ICZ

AODV

HSG-ICZ

Pagina 70

AODV-ICZ-PM

AODV-HSG

ICZ

AODV-HSG-ICZ

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

RIVASTIGMINA 6mg

DONEPEZIL CLORIDRATO 10mg

GALANTAMINA 8mg

RIVASTIGMINA 4,5mg

DONEPEZIL CLORIDRATO 5mg

RIVASTIGMINA 3mg

GALANTAMINA 4mg

RIVASTIGMINA 1,5mg

N06DA03

N06DA02

N06DA04

N06DA03

N06DA02

N06DA03

N06DA04

N06DA03

NEOSTIGMINA METILSOLFATO 0,5mg/1ml

N07AA01

METADONE CLORIDRATO 20mg/20ml

1 Flc Os

€ 0,97

€ 1,55

€ 107,21

€ 4,65

€ 118,09

€ 105,43

€ 100,94

€ 77,54

€ 100,94

€ 88,13

€ 100,94

€ 97,54

€ 110,19

€ 100,94

€ 110,22

Prezzo

25mg

2mg

0,18g

20mg

9mg

16mg

9mg

7,5mg

9mg

16mg

7,5mg

9mg

16mg

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

N07BC02

6 Fle iniet

50 Cpr RM

20 Cpr

56 Cpr Riv

1 Flc Gtt

56 Cps

56 Cpr Riv

56 Cps

28 Cpr Riv

56 Cps

56 Cpr Riv

28 Cpr Riv

56 Cps

56 Cpr Riv

Confezionamento

FARMACI UTILIZZATI NELLA DIPENDENZA DA OPPIOIDI

PIRIDOSTIGMINA BROMURO 180mg

N07AA02

N07BC

PIRIDOSTIGMINA BROMURO 60mg

N07AA02

ANTICOLINESTERASICI

MEMANTINA CLORIDRATO 10mg

N06DX01

N07AA

MEMANTINA CLORIDRATO 500mg

N06DX01

ALTRI FARMACI ANTI-DEMENZIA

GALANTAMINA 12mg

N06DX

Principio Attivo

ANTICOLINESTERASICI

N06DA04

N06DA

ATC

€ 1,21

€ 1,03

€ 2,14

€ 0,7

€ 4,22

€ 10,82

€ 5,54

€ 5,41

€ 4,72

€ 3,6

€ 3,48

€ 2,95

€ 2,7

€ 2,62

PHT

NOTA 85

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

HSG

Pagina 71

AODV-HSG-PM

AODV-HSG

HSG

AODV-HSG

HSG

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

30 Cpr Riv

20 Cps

Confezionamento

1 Flc Os

1 Fle iniet

FORMOTEROLO FUMARATO 12mcg

SALBUTAMOLO 75mg/15ml

FORMOTEROLO FUMARATO 12mcg

SALMETEROLO XINAFOATO 25mcg

SALBUTAMOLO 100mcg

R03AC13

R03AC02

R03AC13

R03AC12

R03AC02

1 Flc Spray x 200 dosi

1 Fle Aerosol

1 Flc x Aerosol

60 Cps con Polvere x Inal

1 Gocce Orl

€ 2,51

€ 32,70

€ 52,26

€ 4,90

€ 17,64

€ 1,70

€ 3,00

€ 22,54

10mg

0,1mg

24mcg

10mg

24mcg

4mg

0,2g

0,28g

0,5g

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

FENOTEROLO BROMIDRATO 20mg/20ml

AGONISTI SELETTIVI DEI RECETTORI BETA2-ADRENERGICI

MEBENDAZOLO 2%

DERIVATI BENZIMIDAZOLICI

PENTAMIDINA ISETIONATO 300mg

€ 2,97

€ 1,59

Prezzo

ALTRE SOSTANZE CONTRO LA LEISHMANIOSI E LA TRIPANOSOMIASI

CLOROCHINA DIFOSFATO 250mg

AMINOCHINOLINE

METRONIDAZOLO 250mg

DERIVATI IMIDAZOLICI

Principio Attivo

R03AC04

R03AC

P02CA01

P02CA

P01CX01

P01CX

P01BA01

P01BA

P01AB01

P01AB

ATC

€ 1,25

€ 1,09

€ 1,05

€ 0,65

€ 0,59

€ 0,34

€1

€ 21,04 PHT con P.T.

€ 0,2

€ 0,64

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

Pagina 72

AODV-HSG-ICZ-PM

AODV

ICZ

AODV-HSG-ICZ

ICZ

AODV

HSG

AODV

AODV-HSG-ICZ

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

Confezionamento

Prezzo

DDD

IPRATROPIO BROMURO 0,075% + SALBUTAMOLO 0,375%

SALMETEROLO XINAFOATO 25mcg + FLUTICASONE PROPIONATO 50mcg

SALMETEROLO XINAFOATO 25mcg + FLUTICASONE PROPIONATO 125mcg

SALMETEROLO XINAFOATO 50mcg + FLUTICASONE PROPIONATO 250mcg

SALMETEROLO XINAFOATO 50mcg + FLUTICASONE PROPIONATO 500mcg

SALMETEROLO XINAFOATO 25mcg + FLUTICASONE PROPIONATO 250mcg

BECLOMETASONE DIPROPIONATO 0,04% + SALBUTAMOLO 0,08%

BECLOMETASONE DIPROPIONATO 250mcg + SALBUTAMOLO 100mcg

BECLOMETASONE DIPROPIONATO 100mcg + FORMOTEROLO FUMARATO DIIDRATO 6mcg

R03AK04

R03AK06

R03AK04

R03AK07

1 Fle Aerosol

1 Flc Spray x 200 dosi

10 Fle Aerosol

1 Flc Spray x 120 dosi

1 Diskus x 60 dosi

1 Fle Aerosol

1 Flc x Aerosol

1 Flc Spray x 200 dosi

€ 54,09

€ 30,96

€ 6,11

€ 77,93

€ 75,59

€ 57,75

€ 41,22

€ 6,80

€ 4,90

4dosi

6dosi

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

IPRATROPIO BROMURO 15mcg + SALBUTAMOLO 75mcg

ADRENERGICI ED ALTRI FARMACI PER DISTURBI OSTRUTTIVI VIE RESPIRATORIE

Principio Attivo

R03AK04

R03AK

ATC

N.D.

€ 311,72

€ 302,36

€ 231

€ 164,88

€ 40,8

€ 29,4 SI

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

AODV

ICZ

Pagina 73

AODV-HSG-ICZ

AODV-HSG

AODV

ICZ

AODV-ICZ

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

BECLOMETASONE DIPROPIONATO 50mcg

BECLOMETASONE DIPROPIONATO 0,8mg/2ml

BECLOMETASONE DIPROPIONATO 0,04%

BECLOMETASONE DIPROPIONATO 200mcg

BUDESONIDE 1mg/2ml

FLUTICASONE PROPIONATO 250mcg

BECLOMETASONE DIPROPIONATO 100mcg

R03BA01

R03BA02

R03BA05

R03BA01

OXITROPIO BROMURO 30mg/20ml

TIOTROPIO 18mcg

TIOTROPIO 2,5mcg

R03BB02

R03BB04

1 Sol. Inal. x 60 dosi

30 Cps

1 Flc x Aerosol

10 Fle Aerosol

1 Flc Spray x 200 dosi

1 Diskus x 60 dosi

1 Flc Spray x 120 dosi

20 Fle Aerosol

100 Cps con Polvere x Inal

20 Fle Aerosol

1 Flc Spray x 200 dosi

1 Flc x Aerosol

Confezionamento

€ 50,80

€ 12,82

€ 4,98

€ 34,94

€ 29,79

€ 53,07

€ 22,67

€ 19,94

€ 11,69

€ 6,00

€ 25,32

€ 11,79

Prezzo

18mcg

0,6mg

0,12mg

0,8mg

0,6mg

0,8mg

1mg

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

IPRATROPIO BROMURO 0,5mg/2ml

R03BB01

ANTICOLINERGICI

BECLOMETASONE DIPROPIONATO 250mcg

R03BA01

R03BB

FLUNISOLIDE 0,1%

GLICOCORTICOIDI

Principio Attivo

R03BA03

R03BA

ATC

€ 6,1

€ 1,69

€ 0,26

€ 0,12

€ 1,4

€ 1,19

€ 1,06

€ 0,91

€ 0,8

€ 0,58

€ 0,48

€ 0,41

€ 0,39

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

ICZ

Pagina 74

AODV-HSG-ICZ

AODV-ICZ

AODV-HSG-ICZ

AODV

ICZ

AODV

ICZ-PM

HSG-ICZ

AODV-PM

HSG

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

TEOFILLINA ANIDRA 200mg

TEOFILLINA 250mg

TEOFILLINA 1,34g/200ml

R03DA04

OXATOMIDE 750mg/30ml

R06AE06

LORATADINA 10mg

20 Cpr

1 Flc Gtt

20 Cpr

5 Fle iniet

20 Conf.

1 Flc Gtt

28 Cpr Riv

1 Flc Gtt

30 Cpr RM

Confezionamento

€ 3,63

€ 4,98

€ 5,90

€ 3,60

€ 4,80

€ 2,65

€ 9,77

€ 4,60

€ 43,94

€ 2,48

€ 3,41

€ 2,31

€ 3,26

Prezzo

10mg

60mg

10mg

25mg

0,12g

10mg

0,4g

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

R06AX13

ALTRI ANTIISTAMINICI PER USO SISTEMICO

CETIRIZINA DICLORIDRATO 200mg/20ml

R06AE07

R06AX

CETIRIZINA DICLORIDRATO 10mg

R06AE07

DERIVATI PIPERAZINICI

PROMETAZINA CLORIDRATO 50mg/2ml

R06AD02

R06AE

PROMETAZINA CLORIDRATO 25mg

DERIVATI FENOTIAZINICI

LEVODROPROPIZINA 1800mg/30ml

ALTRI SEDATIVI DELLA TOSSE

DIIDROCODEINA RODANATO 1%

ALCALOIDI DELL'OPPIO E SUOI DERIVATI

MONTELUKAST ACIDO 10mg

R06AD02

R06AD

R05DB27

R05DB

R05DA

R03DC03

ANTAGONISTI DEI RECETTORI LEUCOTRIENICI

TEOFILLINA ANIDRA 300mg

R03DC

Principio Attivo

DERIVATI XANTINICI

R03DA04

R03DA

ATC

€ 0,18

€ 0,4

€ 0,3

€ 0,18

€ 0,48

€ 0,13

€ 0,65

N.D.

€ 1,57

€ 0,74

€ 0,18

€ 0,15

€ 0,14

NOTA 89

NOTA 31

NOTA 82

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

AODV-HSG

ICZ

Pagina 75

AODV-HSG-ICZ-PM

AODV-HSG-ICZ

AODV

AODV-HSG

ICZ

HSG

AODV-ICZ-PM

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

TIMOLOLO MALEATO 0,4mg/0,4g

S01ED01

PRALIDOXIMA METILSOLFATO 200mg/10ml

V03AB04

DEFEROXAMINA MESILATO 500mg

10 Fle iniet

1 Fle iniet

30 Gel Oft.

1 Monodose Coll.

30 Monodose Coll.

12 Cpr

1 Monodose Coll.

1 Unguento Oft.

Confezionamento

€ 54,42

€ 4,85

€ 3,24

€ 2,63

€ 12,12

€ 1,98

€ 3,03

€ 13,23

€ 1,95

€ 5,53

Prezzo

0,2ml

1dose

0,75g

0,2ml

0,4ml

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

V03AC01

SOSTANZE CHELANTI DEL FERRO

NALOXONE CLORIDRATO 0,4mg/1ml

V03AB15

V03AC

PROTAMINA CLORIDRATO 50mg/5ml

V03AB14

ANTIDOTI

TIMOLOLO 25mg/5ml

S01ED01

V03AB

TIMOLOLO 1mg/0,2ml

S01ED01

SOSTANZE BETA-BLOCCANTI

ACETAZOLAMIDE 250mg

S01EC01

INIBITORI DELL'ANIDRASI CARBONICA

PILOCARPINA CLORIDRATO 4%

BRINZOLAMIDE 50mg/5ml

S01ED

Principio Attivo

PARASIMPATICOMIMETICI

ACICLOVIR 135mg/4,5g

ANTIVIRALI

S01EC04

S01EC

S01EB01

S01EB

S01AD03

S01AD

ATC

N.D. PHT con P.T.

N.D.

€ 0,79

€ 0,07

€ 0,76

€ 0,53

€ 0,08

N.D.

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

AODV-HSG

Pagina 76

AODV-HSG-PM

AODV-ICZ

AODV-HSG-ICZ-PM

AODV

HSG-PM

ICZ

AODV-HSG-ICZ-PM

ICZ

AODV

AODV-HSG-ICZ

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

SEVELAMER CARBONATO 2,4g

SEVELAMER CLORIDRATO 800mg

SEVELAMER CARBONATO 800mg

LANTANIO 500mg

LANTANIO 750mg

LANTANIO 1000mg

V03AE02

V03AE03

Prezzo

MESNA 400mg/4ml

15 Fle iniet

€ 29,66

€ 438,79

€ 329,10

€ 219,39

€ 234,53

€ 29,09

2,25g

6,4g

45g

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

V03AF01

90 Cpr/Tavolet.Masticabili

180 Cpr

60 Buste

1 Flc Os

SOSTANZE DISINTOSSICANTI PER TRATTAMENTI CITOSTATICI

SODIO POLISTIRENE SOLFONATO 453,6g/454g

V03AF

Confezionamento

FARMACI PER TRATTAMENTO DELL'IPERCALIEMIA E IPERFOSFATEMIA

Principio Attivo

V03AE01

V03AE

ATC

N.D. PHT con P.T.

€ 10,97 PHT con P.T.

€ 10,42 PHT con P.T.

€ 2,89

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Prontuario Terapeutico delle Dimissioni

HSG-PM

AODV

Pagina 77

AODV-HSG-PM

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

Medicinali Riclassificati (Determinazione AIFA 2-11-2010)

Forma Farmaceutica 100 Cpr Riv 50 Cpr Riv 30 Cpr 30 Cpr Riv 30 Cpr Riv 100 Cps 1 Flc Os 56 Cpr Riv 56 Cpr Riv 60 Cpr Riv 120 Cpr Riv 10 Cps 10 Cps 28 Cpr Orodisp 28 Cpr Orodisp 28 Cpr Orodisp 1 Flc Gtt 30 Cpr Riv 30 Cpr Riv 20 Cpr Riv

Principio Attivo

ACIDO MICOFENOLICO 180mg

ACIDO MICOFENOLICO 360mg

ADEFOVIR DIPIVOXIL 10mg

AMBRISENTAN 10mg

AMBRISENTAN 5mg

ANAGRELIDE 0,5mg

BETAINA 180g

BOSENTAN 125mg

BOSENTAN 62,5mg

CAPECITABINA 150mg

CAPECITABINA 500mg

DABIGATRAN ETEXILATO 110mg

DABIGATRAN ETEXILATO 75mg

DEFERASIROX 125mg

DEFERASIROX 250mg

DEFERASIROX 500mg

DEFERIPRONE 25000mg/250ml

ENTECAVIR 0,5mg

ENTECAVIR 1mg

FLUDARABINA FOSFATO 10mg

Pag. 81

Pag. 83

Pag. 80

Pag. 82

Pag. 80

Pag. 82

Pag. 80

Pag. 81

Pag. 82

Pagina

TOPOTECAN CLORIDRATO 1mg

TEMOZOLOMIDE 5mg

TEMOZOLOMIDE 250mg

TEMOZOLOMIDE 20mg

TEMOZOLOMIDE 100mg

SODIO FENILBUTIRRATO 500mg

SODIO FENILBUTIRRATO 250,04g/266g

SILDENAFIL CITRATO 20mg

RILUZOLO 50mg

RIBAVIRINA 400mg

RIBAVIRINA 200mg

POSACONAZOLO 4200mg/105ml

PILOCARPINA CLORIDRATO 5mg

MITOTANO 500mg

MIGLUSTAT 100mg

MICOFENOLATO MOFETILE 500mg

MICOFENOLATO MOFETILE 250mg

LINEZOLID 600mg

LINEZOLID 3000mg/150ml

IMATINIB 100mg

Principio Attivo

Riclassificati (Determinazione AIFA 2/11/2010)

Principi Attivi in ordine alfabetico

10 Cps

5 Cps

250 Cpr

1 Flc Os

90 Cpr Riv

56 Cpr Riv

28 Cpr Riv

1 Flc Os

84 Cpr Riv

100 Cpr

84 Cps

50 Cpr

100 Cps

10 Cpr Riv

1 Flc Os

120 Cps

Pag. 82

Pag. 81

Pag. 80

Pag. 82

Pag. 81

Pag. 82

Pag. 80

Pag. 82

Pag. 80

Pag. 82

Pagina

Pagina78

Forma Farmaceutica

Medicinali

Forma Farmaceutica 1 Cps 1 Cps 28 Cpr Riv 1 Flc Os 28 Cpr Riv

Principio Attivo

VINORELBINA 20mg

VINORELBINA 30mg

VORICONAZOLO 200mg

VORICONAZOLO 2800mg/70ml

VORICONAZOLO 50mg

Pag. 81

Pag. 82

Pagina

Principio Attivo

Riclassificati (Determinazione AIFA 2/11/2010)

Principi Attivi in ordine alfabetico Pagina

Pagina79

Forma Farmaceutica

Medicinali

SODIO FENILBUTIRRATO 500mg

MIGLUSTAT 100mg

A16AX03

A16AX06

AMBRISENTAN 5mg

BOSENTAN 62,5mg

C02KX02

C02KX01

€ 667,29

Prezzo

LINEZOLID 600mg

J01XX08

10 Cpr Riv

1 Flc Os

90 Cpr Riv

€ 914,25

€ 457,12

€ 848,15

€ 3.655,20

€ 3.979,30

€ 3.780,31

€ 3.979,30

€ 34,73

€ 10.191,22

€ 1.038,91

€ 1.809,09

1,2g

50mg

0,25g

7,5mg

0,25g

7,5mg

0,22g

0,3g

20g

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

LINEZOLID 3000mg/150ml

ALTRI ANTIBATTERICI

SILDENAFIL CITRATO 20mg

J01XX08

J01XX

G04BE03

56 Cpr Riv

30 Cpr Riv

56 Cpr Riv

30 Cpr Riv

10 Cps

84 Cps

250 Cpr

1 Flc Os

FARMACI UTILIZZATI NELLE DISFUNZIONI ERETTILI

BOSENTAN 125mg

C02KX01

G04BE

AMBRISENTAN 10mg

C02KX02

ALTRI ANTIPERTENSIVI

DABIGATRAN ETEXILATO 75mg

B01AE07

C02KX

DABIGATRAN ETEXILATO 110mg

B01AE07

INIBITORI DIRETTI DELLA TROMBINA

SODIO FENILBUTIRRATO 250,04g/266g

B01AE

1 Flc Os

Confezionamento

PRODOTTI VARI DELL'APPARATO GASTROINTESTINALE E METABOLISMO

BETAINA 180g

AMINOACIDI E DERIVATI

Principio Attivo

A16AX03

A16AX

A16AA06

A16AA

ATC

€ 182,85

€ 23,56

€ 261,09

€ 198,96

€ 135,01

€ 99,48

€ 10,19

€ 6,95

€ 363,97

€ 166,23

€ 144,7

€ 22,24

PHT

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Pagina 80

AODV-HSG-ICZ-PM

HSG-ICZ

AODV-HSG

HSG

AODV-HSG

HSG

AODV-ICZ

AODV

HSG

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

Medicinali Riclassificati (Determinazione AIFA 2/11/2010)

VORICONAZOLO 2800mg/70ml

VORICONAZOLO 200mg

POSACONAZOLO 4200mg/105ml

J02AC03

J02AC04

RIBAVIRINA 200mg

J05AB04

ADEFOVIR DIPIVOXIL 10mg

ENTECAVIR 0,5mg

J05AF08

J05AF10

TEMOZOLOMIDE 100mg

TEMOZOLOMIDE 250mg

L01AX03

28 Cpr Riv

56 Cpr Riv € 110,41

€ 370,29

FLUDARABINA FOSFATO 10mg

20 Cpr Riv

5 Cps

30 Cpr Riv

30 Cpr

30 Cpr Riv

€ 639,17

€ 741,04

€ 296,41

€ 59,28

€ 14,81

€ 705,56

€ 670,27

€ 705,56

0,5mg

10mg

0,5mg

0,8g

0,4g

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

L01BB05

ANALOGHI DELLA PURINA

TEMOZOLOMIDE 20mg

L01AX03

L01BB

TEMOZOLOMIDE 5mg

L01AX03

ALTRE SOSTANZE ALCHILANTI

ENTECAVIR 1mg

J05AF10

L01AX

€ 1.019,13

€ 1.745,38

€ 872,69

€ 436,34

Prezzo

NUCLEOSIDI E NUCLEOTIDI INIBITORI DELLA TRANSCRITTASI INVERSA

RIBAVIRINA 400mg

J05AB04

J05AF

1 Flc Os

28 Cpr Riv

1 Flc Os

28 Cpr Riv

Confezionamento

NUCLEOSIDI E NUCLEOTIDI ESCLUSI INIBITORI TRANSCRIPTASI INVERSA

VORICONAZOLO 50mg

J05AB

Principio Attivo

DERIVATI TRIAZOLICI

J02AC03

J02AC

ATC

N.D.

€ 23,52

€ 22,34

€ 11,76

€ 19,72

€ 16,53

€ 194,12

€ 124,67

PHT

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

AODV-HSG

HSG-PM

Pagina 81

AODV-HSG-ICZ-PM

HSG

AODV-HSG-ICZ-PM

AODV

HSG

AODV-HSG

HSG-PM

HSG

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

Medicinali Riclassificati (Determinazione AIFA 2/11/2010)

CAPECITABINA 500mg

L01BC06

MITOTANO 500mg

L01XX23

ACIDO MICOFENOLICO 180mg

ACIDO MICOFENOLICO 360mg

L04AA06

RILUZOLO 50mg

ALTRI FARMACI DEL SISTEMA NERVOSO

PILOCARPINA CLORIDRATO 5mg

56 Cpr Riv

84 Cpr Riv

50 Cpr Riv

100 Cpr Riv

100 Cps

50 Cpr

100 Cpr

100 Cps

10 Cps

120 Cps

1 Cps

120 Cpr Riv

60 Cpr Riv

Confezionamento

€ 331,08

€ 85,05

€ 165,78

€ 89,42

€ 74,97

€ 983,06

€ 653,28

€ 571,52

€ 3.313,47

€ 103,04

€ 68,69

€ 561,03

€ 84,57

Prezzo

0,1g

15mg

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

N07XX02

N07XX

N07AX01

ALTRI PARASIMPATICOMIMETICI

MICOFENOLATO MOFETILE 250mg

L04AA06

N07AX

MICOFENOLATO MOFETILE 500mg

L04AA06

IMMUNOSOPPRESSORI SELETTIVI

ANAGRELIDE 0,5mg

L01XX35

L04AA

TOPOTECAN CLORIDRATO 1mg

ALTRI ANTINEOPLASTICI

IMATINIB 100mg

L01XX17

L01XX

L01XE01

INIBITORI DELLA PROTEINA CHINASI

VINORELBINA 30mg

L01CA04

L01XE

VINORELBINA 20mg

L01CA04

ALCALOIDI DELLA VINCA ED ANALOGHI

CAPECITABINA 150mg

L01CA

Principio Attivo

ANALOGHI DELLA PIRIMIDINA

L01BC06

L01BC

ATC

€ 11,82

€ 3,04

€ 18,42

€ 7,15

€6

N.D.

PHT

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

Pagina 82

AODV-HSG-PM

AODV-HSG

AODV

AODV-HSG

AODV

HSG

AODV-HSG-PM

AODV-HSG

AODV

AODV-HSG-PM

HSG-PM

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

Medicinali Riclassificati (Determinazione AIFA 2/11/2010)

Principio Attivo

DEFERASIROX 125mg

DEFERASIROX 250mg

DEFERASIROX 500mg

V03AC03

28 Cpr Orodisp

1 Flc Gtt

Confezionamento

€ 1.141,43

€ 570,71

€ 285,36

€ 148,95

Prezzo

DDD

Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2011

(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza

DEFERIPRONE 25000mg/250ml

SOSTANZE CHELANTI DEL FERRO

V03AC02

V03AC

ATC

N.D.

PHT

Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente

AODV-HSG

HSG

Pagina 83

Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*)

Medicinali Riclassificati (Determinazione AIFA 2/11/2010)

Medici di Medicina Generale AO San Gerardo Monza AO Desio Vimercate Istituti Clinici Zucchi Policlinico di Monza

Appropriato utilizzo dei farmaci

Raccomandazioni condivise tra medici delle cure primarie e specialistiche antipsicotici antisecretivi FANS Statine Artrite reumatoide Asma Bronchiale in età pediatrica BPCO Depressione Diabete HIV: terapia antiretrovirale (HAART) Ipertensione Osteoporosi Scompenso Cardiaco

Medici di Medicina Generale AO San Gerardo Monza AO Desio Vimercate Istituti Clinici Zucchi Policlinico di Monza

Appropriato utilizzo dei farmaci

Raccomandazioni condivise tra medici delle cure primarie e specialistiche

Raccomandazioni per la prescrizione degli antipsicotici

2005

(inseriti aggiornamenti AIFA 2009)

ANTIPSICOTICI

Antipsicotici tipici ed atipici per la cura dei disturbi comportamentali in corso di demenza (BPSD) Percorso clinico per la prescrizione condiviso dalle Società Scientifiche italiane

⇒ ⇒ Valutare attentamente il disturbo da trattare. Il trattamento deve essere riservato al controllo dei disturbi comportamentali gravi che non abbiano risposto all’intervento non farmacologico (modifiche ambientali, counselling, etc.)

⇒ ⇒ Iniziare la terapia con una dose bassa e raggiungere gradualmente il dosaggio clinicamente efficace. ⇒ ⇒ Se il trattamento è inefficace sospendere gradualmente il farmaco e prendere eventualmente in considerazione un diverso composto.

⇒ ⇒ Se il trattamento è efficace continuare a trattare e monitorare il soggetto per un periodo di uno - tre mesi e poi, una volta che il soggetto sia asintomatico, tentare di sospenderlo gradualmente.

⇒ ⇒ Evitare di somministrare due o più antipsicotici contemporaneamente. ⇒ ⇒ Evitare l’uso concomitante di antipsicotici e benzodiazepine. ⇒ ⇒ Monitorare attentamente sicurezza ed efficacia degli antipsicotici e segnalare tempestivamente tutti gli effetti indesiderati

⇒ ⇒ Somministrare con estrema cautela gli antipsicotici a soggetti con fattori di rischio cardiovascolare dopo attenta valutazione dello stato clinico e con rivalutazione dei parametri vitali ( e in particolare della pressione in clino ed orto statismo a una settimana di distanza dall’inizio della terapia).

N.B.: il MMG può prescrivere su ricettario SSN gli antipsicotici atipici olanzapina, quetiapina e risperidone nei BPSD in presenza di piano terapeutico, formulato da Specialisti Neurologi o Geriatri dei centri UVA, recante la diagnosi “psicosi in Alzheimer”.

Antipsicotici tipici e atipici nella schizofrenia. Linee guida del National Institute for Clinical Excellence (NICE) Il NICE raccomanda di considerare gli antipsicotici atipici ⇒ ⇒ come trattamenti di prima scelta per la schizofrenia di nuova diagnosi

⇒ ⇒ come alternativa nel trattamento di episodi acuti di schizofrenia quando non è possibile instaurare un dialogo con il paziente

⇒ ⇒ per pazienti che non tollerano gli effetti indesiderati di farmaci convenzionali; ⇒ ⇒ nel caso di ricadute della malattia quando la terapia convenzionale non è in grado di controllare i sintomi in modo adeguato o provoca effetti inaccettabili Raccomanda inoltre: ⇒ ⇒ di non passare da una terapia convenzionale a un antipsicotico atipico se la prima è in grado di controllare i sintomi in modo adeguato senza effetti indesiderati inaccettabili;

⇒ ⇒ di introdurre la clozapina appena possibile se i sintomi della schizofrenia non sono controllati in modo adeguato dall’uso sequenziale di due o più antipsicotici (uno dei quali atipico) ognuno dei quali somministrato per almeno 6-8 settimane. N.B.: il MMG può prescrivere su ricettario SSN gli antipsicotici atipici per le indicazioni contenute nella scheda tecnica, in presenza di piano terapeutico formulato da Specialisti delle UO di Psichiatria delle strutture pubbliche e private accreditate

Riferimenti e bibliografia • •

•

• • •

Line guida sulla diagnosi di demenza e di malattia di Alzheimer. Gruppo di Studio sulle Demenze della Società italiana di Neurologia Revisione 2004 Lee PE, Gill SS, Freedman M, Bronskill SE, Hillmer MP, Rochon PA. Atypical Antipsycotic drugs in the treatment of behavioural and Psychological symptoms of dementia : systematic review. BMJ 2004;329 :75-9; Importanti informazioni di sicurezza su risperidone e rischio di eventi cerebrovascolari nel trattamento delle psicosi e dei disturbi comportamentali in pazienti anziani affetti da demenza. Bollettino di informazione sui farmaci 2004 ; 1:14. Linee guida del National institute for Clinical Excellence sull’uso degli antipsicotici atipici nella schizofrenia ; Galassi R , Monreale A. Gli antipsicotici nei disturbi comportamentali e psicologici nell’anziano con alterazioni cognitive .Neurol sci (2003) 24:S403-S-404 Farmacovigilanza : Antipsicotici: tra indicazioni di rischio e raccomandazioni d’uso. Farmacovigilanza news n. 7-8 2004 American Psychiatric Association (APA). Practice guidelines for the treatment of patient with Alzheimer?s disease and other dementias of late life. Washington (DC):American Psychiatric press ,Inc. ; Agenzia Italiana Del Farmaco(AIFA). Trattamento Farmacologici dei Disturbi Psicotici in pazienti affetti da Demenza (comunicato del 21 Luglio 2005)

Medici di Medicina Generale AO San Gerardo Monza AO Desio Vimercate Istituti Clinici Zucchi Policlinico di Monza

Appropriato utilizzo dei farmaci

Raccomandazioni condivise tra medici delle cure primarie e specialistiche

Raccomandazioni per la prescrizione degli antisecretivi

2005 (inseriti aggiornamenti AIFA 2009)

ANTISECRETIVI Ulcera peptica ⇒ ⇒ Nel’ulcera peptica Helycobacter pylori (Hp) negativa i farmaci indicati sono gli anti H2 o gli Inibitori di Pompa Protonica impiegati per 4, occasionalmente 6 settimane. In caso di recidiva, tale trattamento può essere prolungato fino ad un anno dopo di che il paziente deve essere rivalutato.

⇒ ⇒ Il trattamento di scelta dell’Ulcera peptica Hp positiva è l’eradicazione dell’infezione con una triplice terapia (IPP,amoxicillina,claritromicina o metronidazolo o tinidazolo o altri AB in caso di resistenza) per una settimana.

⇒ ⇒ La diagnosi di ulcera richiede sempre un accertamento strumentale, preferibilmente la esofagogastroduodenoscopia (EGDS) ;

⇒ ⇒ Al termine della terapia dell’ulcera gastrica è sempre necessario ripetere la EGDS per confermare la guarigione e per ripetere le biopsie mirate mentre non è necessario ripetere la EGDS in caso di ulcera duodenale Hp pos non complicata.

⇒ ⇒ In pazienti a minor rischio di neoplasia gastrica (età <45 aa. senza sintomi di allarme) con sintomatologia ulcerosa tipica, non indagata endoscopicamente, si può procedere alla verifica della presenza di Hp con test non invasivo, ed in caso di positività si procede alla terapia eradicante (test and treat). L’endoscopia va effettuata in caso di persistenza dei sintomi o di una loro precoce ricomparsa.

⇒ ⇒ La somministrazione concomitante di omeprazolo o esomeprazolo con clopidogrel deve essere evitata per il rischio di riduzione dell’effetto antipiastrinico del clopidogrel.

Danno gastrointestinale da FANS La prevenzione del danno gastrico da FANS si persegue: ⇒ ⇒ Impiegando FANS gravati da minore gastrolesività ed al dosaggio minimo efficace

⇒ ⇒ Limitando al tempo minimo indispensabile il trattamento ⇒ ⇒ Rivalutando periodicamente la reale necessità della terapia cronica con FANS ⇒ ⇒ Identificando i pazienti a rischio da sottoporre a profilassi con antisecretivi. Gli IPP e il Misoprostolo sono i farmaci più efficaci nella profilassi del danno gastrointestinale da FANS. Per il trattamento del danno gastrointestinale da FANS gli IPP sono impiegati a dose piena mentre la profilassi può essere condotta a dosaggio ridotto.

Malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) ⇒ ⇒ La diagnosi di malattia da reflusso si basa fondamentalmente sulla clinica La EGDS è ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒

⇒ ⇒

raccomandata in presenza di sintomi allarmanti o di mancata risposta alla terapia. Gli IPP in dosi standard sono il trattamento di scelta della MRGE all’esordio. Dosi più alte sono necessarie nei casi più severi, particolarmente se associati a manifestazioni extraesofagee L’opportunità della terapia di mantenimento va valutata alla prima recidiva seguita a un periodo senza terapia La terapia di mantenimento può essere attuata secondo uno schema IPP "on demand", ovvero in forma continuativa in caso di esofagite grave o insuccesso dello schema “on demand” Durante la terapia continuativa dovrebbe essere adottato un approccio step-down che prevede una progressiva riduzione del dosaggio e della potenza dei farmaci impiegati (potendo utilizzare quindi la sequenza IPP – antiH2 - antiacidi e/o alginati) fino ad arrivare alla completa sospensione del trattamento o alla minima dose che comporti il benessere sintomatico Nel caso di durata terapeutica prolungata, dopo un anno di trattamento si deve rivalutare il paziente clinicamente ma ciò non comporta un’interruzione automatica del trattamento. Il paziente dovrebbe comunque, quando possibile, essere incoraggiato alla graduale sospensione dell’antisecretivo continuando il trattamento eventualmente con antiacidi e/o alginati in regime di autocura.

Riferimenti e bibliografia

Avvertenze del Committee on Safety of Medicines sugli effetti gastrointestinali dell’uso dei FANS. Bytzer B, Blum A, Dubois D et altri in Alim. Pharmacol therap 2004, 20:181-188 2 Kartman B, Gatz G, Johannesson M in Med. Decis. Making 2004; 24: 40-52 Current concepts in the mangement of helicobacter pilori infection. Maastricht 2-2000;* PNLG. Sinossi delle raccomandazioni cliniche delle linee guida su : ulcera peptica; Guida all’uso dei farmaci sulla base del British National Formulary.Ministero della Salute ; Clinical Evidence 2003. Ministero della Salute; Managements of Gastroesofageal Reflux Disease (GERD). Guidelines for Clinical Care. University of Michigan Health System; Linee guida per la gestione dei pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo. Commissione delle Linee Guida della Federazione delle Malattie Digestive AIGO-SIED-SIGE; La Profilassi del Danno gastrointestinale da farmaci. Appropriatezza e Gestione del rischio. Linea guida a cura dell’Azienda Sanitaria Locale di Reggio Emilia e dell’Azienda Ospedaliera Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia; A.Bozzani M. Sturkenboom R. Ravasio A. Nicolosi . Diagnostic work-up and management of young patients with ulcer-like dispepsia. A cost – minimisation study. European Journal of General Practice 2001; 154-159 Dispepsia-management of Dispepsia in adults in primary care.National Institute for clinical excellence NICE. Settembre 2004.

Medici di Medicina Generale AO San Gerardo Monza AO Desio Vimercate Istituti Clinici Zucchi Policlinico di Monza

Appropriato utilizzo dei farmaci

Raccomandazioni condivise tra medici delle cure primarie e specialistiche

Raccomandazioni per la prescrizione dei FANS

2006 (inseriti aggiornamenti AIFA 2009)

FANS selettivi - COXIB (Celecoxib – Etoricoxib – Parecoxib) Linee Guida NICE 2001 per l’utilizzo degli inibitori selettivi delle COX-2

non devono essere usati di routine per il trattamento dell’artrosi e dell’artrite reumatoide

sostituiscono i FANS tradizionali nei pazienti con ulcere gastroduodenali, perforazioni o sanguinamenti gastrointestinali

non vi sono prove che giustifichino l’utilizzo contemporaneo di farmaci gastroprotettori ed inibitori delle Cox –2

i vantaggi degli inibitori selettivi delle Cox-2 si riducono nei pazienti in terapia con basse dosi di ASA

Le linee guida NICE 2001 mettono in guardia sull’utilizzo di tali farmaci nei pazienti con disturbi cardiovascolari. Le recenti evidenze rafforzano e sviluppano tali avvertenze come di seguito. Raccomandazioni e controindicazioni EMEA (alla luce delle ultime evidenze circa gli eventi avversi cardiovascolari e gravi reazioni cutanee)

⇒ ⇒ Data l’associazione tra rischio vascolare ed esposizione agli inibitori della Cox-2, viene raccomandata la prescrizione della dose efficace più bassa ed una durata di trattamento il più breve possibile

⇒ ⇒ Non utilizzare gli inibitori della Cox-2 in pazienti con cardiopatia ischemica e/o malattia cerebrovascolare conclamata, con cardiopatia congestizia di classe II-IV NYHA

⇒ ⇒ Attenzione ai pazienti con fattori di rischio per eventi cardiovascolari e con arteriopatia periferica ⇒ ⇒ Si raccomanda un attento monitoraggio della pressione sanguigna in tutti i pazienti trattati con etoricoxib.

⇒ ⇒ Non utilizzare parecoxib nel dolore post-operatorio dopo by-pass aorto-coronarico ⇒ ⇒ Attenzione a reazioni allergiche e cutanee soprattutto nel primo mese di trattamento ⇒ ⇒ Il Ketoprofene nella formulazione topica può provocare l’insorgenza di gravi reazioni di fotosensibilità cutanea.

FANS non selettivi Raccomandazioni e controindicazioni:(in caso di terapia cronica) ⇒ ⇒ Si raccomanda la prescrizione di paracetamolo come farmaco di prima scelta nella terapia analgesica o di ibuprofene al dosaggio minimo efficace; in caso di inefficacia, utilizzare altri FANS secondo il profilo crescente di gastrolesività (vedere tabella) ⇒ ⇒ E’ controindicato l’utilizzo di FANS in tutte quelle situazioni cliniche per le quali un sanguinamento gastrointestinale acuto potrebbe mettere in pericolo la vita del paziente (Insuff.renale severa, cirrosi epatica, elevato rischio emorragico, anemia grave) ⇒ ⇒ Evitare le associazioni di più FANS ⇒ ⇒ Particolare attenzione per i pazienti con storia di ipertensione, insufficienza cardiaca, trattamento con anticoagulanti, steroidi, inibitori della ricaptazione della serotonina ⇒ ⇒ Si raccomanda gastroprotezione nei pazienti a rischio: pregressa ulcera, età >75 aa, uso steroidi e/o anticoagulanti Utilizzo di ASA a dosaggio antiaggregante

⇒ ⇒ Tra 75-300 mg il rischio di lesioni gastrointestinali aumenta col crescere della dose ⇒ ⇒ E’ ammessa la profilassi con IPP nei pazienti a rischio emorragico trattati “long term” con ASA a dosaggio antiaggregante Classificazione FANS in base alla gastrolesività FANS a bassa tossicità FANS a media tossicità FANS a media-alta tossicità FANS ad alta tossicità FANS a tossicità non definita

Ibuprofene Sulindac

Diclofenac

Diflunisal

Indometacina Piroxicam

Naproxene

Ketoprofene Ketorolac

Nimesulide

Riferimenti e bibliografia

Hollander D. Gastrointestinal complication of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: prophylactic and therapeutic strategies. Am J Med 1994; 96: 274-81. Gabriel SE, Jaakkimainen L, Bombardier C. Risk for serious gastrointestinal complication related to use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Ann Intern Med 1991; 115: 787-96. Lanza FL. A guideline for the treatment and prevention of NSAID-induced ulcers. Am J Gastroenterology 1998;93:2037-46 Juni P, et al. Cox 2 inhibitors, traditional NSAIDs, and the heart. BMJ 2005; 330:1342-3 Michigan quality improvement Consortium Guideline :Medical Management of Adults with Osteoarthritis. Approved by MQIC Medical Directors 8/2005 NICE .Guidance on the use of cyclo-oxygenase (Cox)II selective inhibitors, celecoxib, rofecoxib,meloxicam and etodolac for osteoarthritis and rheumatoid arthritis.Review May 2004. Comunicato stampa EMEA su COX2 inibitori del 27/6/05 Comunicato AIFA Ottobre 2005. Elementi chiave per i FANS non selettivi adottati dal CHMP .

Medici di Medicina Generale AO San Gerardo Monza AO Desio Vimercate Istituti Clinici Zucchi Policlinico di Monza

Appropriato utilizzo dei farmaci

Raccomandazioni condivise tra medici delle cure primarie e specialistiche

Appropriato utilizzo delle statine

NOVEMBRE 2009

STATINE e riduzione del Rischio Cardio Vascolare Ogni intervento farmacologico va aggiunto e non sostituito alle modifiche degli stili di vita che hanno il maggior effetto potenziale sul rischio Cardio Cerebro Vascolare.

⇒ La colesterolemia elevata è uno dei maggiori fattori di rischio cardiovascolare (CCV). ⇒ La modifica degli stili di vita si è mostrata efficace nel ridurre l’ipercolesterolemia nella maggioranza dei casi.

⇒ Si può elevare il colesterolo HDL aumentando l’attività fisica, smettendo di fumare, perdendo peso.

I modelli di alimentazione che si sono dimostrati efficaci sono prevalentemente vegetariani e corredati di cibi con speciali proprietà, come noci e altra frutta secca oleosa, soia, semi e cibi arricchiti di steroli vegetali, pompelmi, e fibra solubile (di cui sono ricchi fagioli, orzo e avena integrali, prugne e verdure come carciofi, melanzane, ..). In una parte dei casi tuttavia la colesterolemia solo con l’adozione adeguati non è possibile stante la fattori di rischio, in tali casi si rende necessario utilizzando le statine.

riduzione della di comportamenti di vita compresenza di altri ridurre la colesterolemia

Nella scelta della statina occorre prendere in considerazione, come per ogni terapia, vari fattori, quali le abitudini di vita del paziente, le comorbilità, l’età e il livello di rischio complessivo, il tutto comparato alla disponibilità sul mercato di varie tipologie di statine con efficacia e costo differenti. Linee guida per l’appropriato impiego delle statine La National Cholesterol Education Program delle linee-guida cliniche per la valutazione e il trattamento dell' ipercolesterolemia, nel NCEP Adult Treatment Panel III (ATP III) Final Report pubblicato nel 2003, concentra l'attenzione sulla prevenzione primaria nei pazienti ad alto rischio . A questo si aggiunge il lavoro svolto dall'American Heart Association (AHA) che nel luglio 2002 ha aggiornato le indicazioni sulla prevenzione primaria coincidenti con quelle dell'ATP III. Entrambe le linee-guida rappresentano uno strumento determinante per il medico, necessarie per indirizzare la valutazione, il trattamento e il follow-up di pazienti che possono essere a rischio, ma che non hanno ancora manifestato nessuna patologia cardiovascolare. Le linee guida dell’ATP (Adult Treatment Panel) III, e una revisione sistematica dell’Oregon riportano dati solidi sull’efficacia delle diverse dosi delle differenti statine: •

Simvastatina

(disponibile come generico-equivalente) è una delle meglio studiate, ha solide prove di riduzione di eventi CCV in soggetti a rischio, non ha aumentato il rischio di tumori a distanza di 10 anni (per le altre ecetto pravastatina sono disponibili solo follow up più brevi). Altri problemi di sicurezza (alterazioni epatiche, miopatie) non mostrano differenze significative tra statine e sono dose dipendenti. • Rosuvastatina e atorvastatina Sono indicate per il follow up dei soggetti già incorsi in eventi cardiovascolari maggiori, inoltre grandi studi hanno dimostrato la sicurezza a dosi standard di rosuvastatina e atorvastatina anche in pazienti vulnerabili.

DIABETE E DISLIPIDEMIA Rif bibliogr.

1) AMD – SID – Diabete Italia STANDARD ITALIANI PER LA CURA DEL DIABETE MELLITO.

Linee-guida e raccomandazioni – 2007

2)ADA STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETES - 2009 Diabetes Care 2009; 32 (suppl 1): S8-S9

Screening, monitoraggio ⇒ Il controllo del profilo lipidico completo (colesterolo totale, HDL e trigliceridi) deve essere effettuato almeno annualmente e a intervalli di tempo più ravvicinati in caso di mancato raggiungimento del l’obiettivo terapeutico. (Livello della prova VI, Forza della

raccomandazione B)

⇒ Il colesterolo LDL deve essere considerato l’obiettivo primario della terapia. (Livello di prova I, Forza della raccomandazione A) ⇒ ll colesterolo non-HDL può essere utilizzato come obiettivo secondario nei diabetici con trigliceridemia superiore a 200 mg/dl. (Livello di prova III, Forza della raccomandazione B) ⇒ Il rapporto apoB/apoA1 può costituire un utile indice di rischio cardiovascolare nel diabetico.(Livello di

prova III, Forza della raccomandazione B)

Trattamento

(per tutte le affermazioni seguenti: : Livello di prova I, Forza della raccomandazione A). ⇒ Nei diabetici con dislipidemia sono fondamentali le modificazioni dello stile di vita (dieta povera di grassi saturi e colesterolo, ricca di fibre, incremento dell’attivita fisica) e la correzione di tutti i fattori di rischio cardiovascolare (ottimizzazione del compenso glicemico e dei valori pressori, sospensione del fumo). ⇒ La terapia ipolipemizzante si è dimostrata efficace nel ridurre il rischio cardiovascolare (IMA fatale e non fatale e rivascolarizzazione coronarica) nei diabetici tipo 2 in prevenzione primaria e secondaria. ⇒ Le statine sono i farmaci di prima scelta per la prevenzione della malattia cardiovascolare.

Farmaci ed obiettivi terapeutici ⇒ In diabetici di età <40 anni e nessun fattore aggiuntivo di rischio cardiovascolare, la terapia con statine in aggiunta alle variazioni dello stile di vita è indicata per valori di colesterolo LDL >130 mg/dl. L’obiettivo terapeutico è il raggiungimento di valori di colesterolo LDL <100 mg/dl. (Livello di prova V, Forza della raccomandazione B)

⇒ Nei diabetici ad alto rischio (uno o più fattori di rischio cardiovascolare) la terapia ipolipemizzante deve essere iniziata indipendentemente dal valore di colesterolo LDL. L’obiettivo terapeutico e il raggiungimento di valori di colesterolo LDL <100 mg/dl. (Livello di prova I, Forza della

raccomandazione A).

⇒ Nei diabetici con malattia cardiovascolare e fattori multipli di rischio cardiovascolare non correggibili, valori di colesterolo-LDL <70 mg/dl possono rappresentare un obiettivo terapeutico. ⇒ (Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B) ⇒ Ulteriore obiettivi della terapia sono il raggiungimento di valori plasmatici di trigliceridi <150 mg/dl e di colesterolo HDL >40 mg/dl nell’uomo e >50 mg/dl nella donna. (Livello di prova III, Forza della

raccomandazione B)

⇒ Se i pazienti in terapia farmacologica alla posologia massima tollerata non raggiungono gli obiettivi terapeutici riportati sopra, la riduzione del C-LDL del 30-40% rispetto ai valori basali può essere considerato un obiettivo terapeutico alternativo (Forza della raccomandazione A) ⇒ Nei diabetici con ipertrigliceridemia, in prevenzione primaria e con valori ottimali di colesterolo LDL la terapia con fibrati (fenofibrato) puo essere presa in considerazione (Livello di prova II, Forza

della raccomandazione B)

⇒ L’associazione statina + fibrato (fenofibrato) può essere presa in considerazione per raggiungere l’obiettivo terapeutico, ma non è supportata da studi di intervento rivolti a soggetti diabetici (Livello di prova VI, Forza della raccomandazione C). ⇒ In caso di mancato raggiungimento degli obiettivi terapeutici con la posologia massimale di statine si può considerare una terapia di associazione con altri farmaci, ma mancano studi clinici sia sugli outcomes cardiovascolari, che sulla sicurezza (Forza raccomandazione E) ⇒ La terapia con statine è controindicata in gravidanza (Forza raccomandazione E)

Pazienti anziani ⇒

Nei diabetici anziani con dislipidemia è necessario correggere le anomalie del quadro lipidico, compatibilmente con una valutazione complessiva dello stato di salute del paziente(Livello della prova II, Forza della raccomandazione B)

⇒ Se un diabetico anziano presenta valori di colesterolo LDL ≥130 mg/dl, e necessaria la terapia farmacologica in aggiunta alle modificazioni dello stile di vita. Il quadro lipidico deve poi essere ricontrollato almeno annualmente (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)

La prescrizione delle statine a carico del SSN è limitata alle condizioni previste dalla NOTA 13 AIFA La prescrizione a carico del SSN è limitata ai pazienti affetti da: Ipolipemizzanti: Fibrati: • • •

bezafibrato fenofibrato gemfibrozil

Statine: • • • • • • •

atorvastatina fluvastatina lovastatina pravastatina rosuvastatina simvastatina simvastatina + ezetimide

Altri: •

omega 3 etilesteri

⇒ dislipidemie familiari bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, simvastatina + ezetimide omega 3 etilesteri ⇒ ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta: • in soggetti a rischio elevato di un primo evento cardiovascolare maggiore (rischio a 10 anni ≥ 20% in base alle Carte di Rischio del Progetto Cuore dell'Istituto Superiore di Sanità) (prevenzione primaria) •

in soggetti con coronaropatia documentata o pregresso ictus o arteriopatia obliterante periferica o pregresso infarto o diabete (prevenzione secondaria) atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, simvastatina + ezetimide

⇒ in soggetti con pregresso infarto del miocardio (prevenzione secondaria); omega 3 etilesteri ⇒ iperlipidemie non corrette dalla sola dieta: • indotte da farmaci (immunosopressori, antiretrovirali e inibitori della aromatasi) • in pazienti con insufficienza renale cronica atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, simvastatina + ezetimide bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil omega 3 etilesteri

Medici di Medicina Generale AO San Gerardo Monza AO Desio Vimercate

Appropriato utilizzo dei farmaci

Raccomandazioni condivise tra medici delle cure primarie e specialistiche

Raccomandazioni per il trattamento dellâ&#x20AC;&#x2122;Artrite Reumatoide

Riferimenti e bibliografia 1. 2. 3. 4.

American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2002; 46: 328-46. G. Valesini et al. Recommandation for the use of biologic (TNF-blocking) agents in the treatment of rheumatoid arthritis in Italy. Clin. Exp. Rheum. 2006;24;4;413-423 EULAR reccomendations for the management of early arthritis: report of a task force of the European Standing Committee for the International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) Ann Rheum Dis Jan 2007: 66; 34-45 D E Furst, E C Keystone, B Kirkham et al. Update consensus statement on biological agents for the treatment of rheumatic diseases, 2008 Ann Rheum Dis 2008; 67 (Suppl III)

2009

Trattamento non farmacologico Come per le altre malattie croniche, anche per la artrite reumatoide il paziente deve essere portato a conoscenza della natura della sua malattia, della tendenza a perpetuarsi, della possibile insorgenza di limitazioni funzionali articolari, oltre che delle possibilità terapeutiche, dei loro limiti e degli eventuali effetti collaterali. Il coinvolgimento di Specialisti di Fisioterapia è necessario per il mantenimento di una normale funzione articolare e di un migliore stato psicologico. I pazienti con danno articolare tale da limitare seriamente o abolire la funzione, o con un livello inaccettabile di dolore, devono avvalersi di procedure chirurgiche Ortopediche.

Trattamento farmacologico

TERAPIA AR • DMARDs – – – – – –

Consiste essenzialmente nella combinazione farmaci anti-infammatori non steroidei (FANS), DMARDs e cortisone.

• Anti-TNF

Methotrexate Leflunomide Idrossiclorochina Sulfasalazina Ciclosporina Sali d’oro

– Etanercept – Infliximab – Adalimumab

• Nuovi biologici * – Rituximab – Abatacept

• SINTOMATICI – Cortisone – FANS

* solo al fallimento anti-TNF

FLOW -CHART TERAPIA dell’AR Diagnosi confermata di AR Definizione della attività di malattia (DAS) Definizione di aggressività (prognosi)

Inizio terapia Educazione del paziente DMARDs ( eventuale steroide e/o FANS) FKT o terapia occupazionale

Risposta insoddisfacente* insoddisfacente dopo 3 mesi fallimento MTX 15 mg/w o associazione di DMARDs

Monitoraggio periodico della risposta

Risposta soddisfacente

* DAS

2.4 o DAS28

3.2 se early ; DAS > 3.7 se evoluta

biologici anti-TNF

Rituximab Abatacept

100

FANS Sia che siano inibitori selettivi della COX-2, sia che inibiscano COX-1 e COX-2, presentano tutti una più o meno potente documentata attività analgesica ed anti-infiammatoria, ma non alterano in alcun modo il decorso della patologia, né prevengono la comparsa di erosioni articolari; per questo non possono costituire il solo trattamento farmacologico della artrite reumatoide. La scelta del FANS deve essere guidata da taluni dati di fatto: - l'utilizzo di inibitori selettivi della COX-2 comporta un costo 10 volte superiore, per un uguale periodo di terapia, dell'impiego di FANS non selettivi; - sia gli inibitori specifici della COX-2, sia gli inibitori di COX-1 e COX-2, hanno azione antiinfiammatoria ed anti-dolorifica; - gli inibitori della COX-2 hanno un rischio di complicanze gastro-enteriche significativamente minore; - i pazienti con Artrite Reumatoide hanno un rischio di complicanze gastro-enteriche maggiore dei pazienti con artrosi . I fattori di rischio includono: o età pari o superiore a 75 anni; o storia di ulcera pregressa; o uso concomitante di steroide o anticoagulante; o dosaggio elevato dei FANS; o utilizzo contemporaneo di FANS diversi. Qualora si giunga alla determinazione di utilizzare FANS in paziente con Artrite Reumatoide che presenta fattori di rischio, è consigliato il seguente approccio: o valutare la possibilità di impiego di steroide a basso dosaggio, anziché FANS; o usare un inibitore selettivo della COX-2; o se viene impiegato un FANS comune, usarlo in combinazione con inibitori di pompa protonica. Qualora il paziente necessiti di terapia antiaggregante piastrinica è necessario valutare attentamente l’eccesso di rischio di sanguinamento gastroenterico secondario alla terapia con FANS/inibitori selettivi. Occorre usare particolare cautela nell’utilizzo di FANS, selettivi o non in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia, sindrome nefrosica, cirrosi o insufficienza renale con creatinina pari a 2,5 mg/dl o superiore.

DMARDs Tutti i pazienti con Artrite Reumatoide sono candidati a terapia con DMARDs , trattamento che dovrebbe essere instaurato non appena posta una diagnosi. La Tabella 1 riporta i DMARDs più comunemente impiegati, insieme con il tempo approssimativo necessario per il manifestarsi della azione terapeutica e la indicazione degli studi, trials clinici controllati e randomizzati, che dimostrano la capacità del principio attivo di controllare, o migliorare, segni e sintomi del coinvolgimento articolare, di indurre un cambiamento della qualità di vita e di ritardare i processi erosivi ossei. Dal momento che il trattamento con un singolo DMARD spesso non controlla in modo soddisfacente i sintomi, o non impedisce la progressione del anno articolare, sempre più diffusa è la tendenza ad associare DMARDs diversi , per quanto non vi sia accordo se sia più conveniente introdurre questo tipo di trattamento in un approccio aggiuntivo (“step-up”) quando un singolo DMARD ha fallito, o iniziare addirittura la terapia con una associazione, e, una volta raggiunto il controllo della malattia, ritornare ad un singolo DMARD (“step-down”).

101

DMARD iniziale Il Methotrexate è considerato il farmaco àncora per la terapia dell’AR, da solo o in associazione con altri DMARDs. In alternativa possono essere impiegati Leflunomide, Idrossiclorochina, Sulfasalazina, ciclosporina (associazioni) Le più comuni associazioni, che hanno dimostrato un migliore capacità nel controllare la patologia di quello esibito dai singoli DMARDs impiegati da soli, comprendono: - methotrexate e ciclosporina ; - methotrexate, salazopirina, idrossiclorochina ;

Farmaci biologici I farmaci biologici anti TNFa devono essere impiegati nelle forme di AR attiva (DAS ≥ 2.4 o DAS28 ≥ 3.2), resistente al Methotrexate ≥ 15 mg/w o altri DMARDs se controindicato), impiegato per almeno 12 settimane, in fase precoce e aggressiva. I farmaci biologici anti TNFa devono essere impiegati nelle forme di AR attiva (DAS > o uguale a 3.7), resistente al Methotrexate sup o uguale a 15mg/W o DAS28 suo o uguale a 5.1), impiegato per almeno 12 settimane, nelle forme evolute. Numerosi sono i fattori influenzano la scelta del DMARD o della combinazione da impiegare nel singolo paziente. In primo luogo, eventuali comorbidità del paziente possono ridurre il ventaglio di scelta; inoltre, paziente e medico devono insieme valutare la gravità della artrite, la efficacia attesa dal singolo farmaco o dalla combinazione, la potenziale tossicità e la frequenza di manifestazione di questa, il numero e la tipologia dei controlli di monitoraggio necessari, ed il costo complessivo inerente. ► Indicazioni posologiche e tempo d’azione dei DMARD e dei farmaci biologici Farmaco Posologia Tempo d’azione Idrossiclorochina 200 mg 2 volte al giorno (non >6 mg/Kg) 2-6 mesi Sulfasalazina 1 g 2-3 volte al giorno 1-3 mesi Methotrexate 7.5 – 20 mg/sett (IM. SC, OS) 1-2 mesi Leflunomide 20 mg al giorno 1-3 mesi Ciclosporina A 2.5 – 4 mg/Kg/die 2-4 mesi FARMACI BIOLOGICI Da pochi giorni a 12 settimane Infliximab (Remicade®) 3- 5 mg/Kg EV ogni 8 sett.** 50 mg SC una volta alla settimana§ Da pochi giorni a 12 settimane Etanercept (Enbrel®) Da pochi giorni a 12 settimane Adalimumab (Humira®) 40 mg SC ogni 2 settimane§ 1 g EV ogni 2 settimane (2 Da 8 a 16 settimane Rituximab (Mabthera®) somministrazioni ev. ripetibili dopo 6-9 mesi) * Da 500 a 1000 mg EV (in relazione al Da due a 24 settimane Abatacept (Orencia®) peso corporeo) ogni 4 settimane * 100 mg al giorno SC Anakinra (Kineret®) * gli studi registrativi sono stati effettuati con concomitante somministrazione di Methotrexate § è possibile la somministrazione di Methotrexate o altri DMARDs Tra i farmaci biologici gli anti-TNF-α sono controindicati nei pazienti con insufficienza cardiaca grave (classe NYHA III-IV) perché possono aggravare tale condizione; tuttavia, essi non sembrano causare una insufficienza cardiaca in soggetti sani. E’ importante evitare l’uso di questi farmaci in gravidanza e allattamento. Sono chiaramente controindicati in casi di infezione attiva e se il paziente è ad alto rischio di infezione, come nei pazienti con ulcere cutanee croniche infette, con infezioni polmonari ricorrenti, con infezioni protesiche o nei pazienti portatori di cateteri vescicali a permanenza con infezioni ricorrenti vie urinarie. 102

Per quanto riguarda la somministrazione di farmaci anti-TNF-alfa è richiesta la valutazione della presenza di infezione tubercolare latente, prima di iniziare la terapia. Gli strumenti indicati sono l'anamnesi (contatti, vaccinazione, infezione attiva in passato, infezione da HIV), l'intradermoreazione a PPD e , eventualmente i nuovi test basati sul rilascio di γ interferon , la radiografia del torace. In presenza probabile infezione tubercolare latente il paziente deve essere sottoposto ad appropriata terapia eradicante. Tale trattamento è richiesto per gli anti-TNF-alfa a causa del ruolo fondamentale di questa citochina nella costituzione del granuloma. Lo screening per la TBC latente ed il trattamento eradicante è consigliato anche in previsione dell'utilizzo di Abatacept, mentre non vi sono dati sufficienti per una chiara indicazione in merito a tale procedura in previsione di un trattamento con Rituximab (non incremento di incidenza di TBC nei pazienti affetti da NHL trattati con Rituximab). Non ci sono dati che indichino che Anakinra sia correlato ad aumentata incidenza di TBC Per quanto concerne la presenza di infezioni da virus epatotropi HBV ed HCV non è nota la sicurezza a lungo termine del trattamento con anti-TNF-alfa. Nei pazienti affetti da epatite HCV e AR alcuni studi osservazionali non hanno dimostrato un incremento di tossicità (aumento di transaminasi e carica virale) associata al blocco del TNF-alfa. In caso di pazienti affetti da epatite HBV trattati con anti-TNF-alfa si è verificato un peggioramento dei sintomi, della carica virale e, in alcuni casi, insufficienza epatica, in particolare alla sospensione del anti-TNF-alfa. Questi farmaci non dovrebbero essere usati nei pazienti con un'infezione da HBV. Il trattamento con Rituximab può determinare riattivazione dell'infezione virale (dato noto nei pazienti affetti da NHL) e quindi questo farmaco non dovrebbe essere usato in questi pazienti. Sono state pubblicate dalla Società Italiana di Epatologia delle linee guida per il trattamento profilattico della riattivazione del HBV nei pazienti immunodepressi: tali indicazioni dovrebbero essere applicate in relazione a trattamenti immunosoppressivi in generale. Per quanto riguarda HCV non sembrano esservi dati univoci sulla riattivazione della infezione durante trattamento con i farmaci biologici. L'incidenza di linfomi è aumentata nelle malattia infiammatorie croniche come l'artrite reumatoide. Questo incremento è correlato con l'elevata attività di malattia. Il rischio di linfoma è aumentato di 2-5 volte nei pazienti affetti da AR rispetto alla popolazione normale. Un rischio simile è stato evidenziato nei pazienti che hanno ricevuto anti-TNF-alfa. Ci sono dati conflittuali riguardo all'incremento di rischio di linfoma e tumori solidi con il trattamento con anti-TNF-alfa. L'uso concomitante di azatioprina ed infliximab nei pazienti adolescenti affetti da malattia di crohn è stato associato alla insorgenza di linfoma epatosplenico (neoplasia molto rara). Ci sono informazioni limitate sul rischio di svilupare una neoplasia in futuro in pazienti che ricevono anti-TNF-alfa e che hanno sofferto in precedenza di una neoplasia.. La vigilanza per la comparsa di linfomi e di altre neoplasie (inclusa la ricorrenza di una neoplasia pregressa) rimane l'atteggiamento appropriato in pazienti trattati con farmaci anti-TNF-alfa. Per quanto riguarda Abatacept si raccomanda sorveglianza sia per i linfomi che per neopalsie solide. Vi è una controindicazione relativa al trattamento con anti-TNF-alfa dei pazienti con connettiviti (tipo il LES, la sclerodermia): la formazione di autoanticorpi (ANA) è comune , ma le sindromi cliniche ad essi correlate sono rare. E' controindicato il loro uso nelle malattie neurologiche demielinizzanti (sclerosi multipla o neurite ottica).

103

FARMACI BIOLOGICI Valutazione pre-trattamento Monitoraggio RX torace, intradermoreazione a DAS 28 dopo 12 settimane e Infliximab (Remicade®) * poi ogni tre mesi per PPD, Etanercept (Enbrel®) * valutazione di efficacia Marcatori HBV (HbsAg, HbsAb, Adalimumab (Humira®) * HbcAb) Controllo di emocromo, Rituximab (Mabthera®) Ab anti-HCV transaminasi, esame urine, Abatacept (Orencia®) * funzione renale ogni tre mesi Gravindex Anakinra (Kineret®) Anamnesi per comorbidità (cardiopatia, neoplasie, malattie neurologiche, infezioni) • lo screening per TBC latente ed il trattamento eradicante, secondo le linee guida locali, iniziando 1 mese prima dell'inizio della terapia, sono necessari.

Corticosteroidi La capacità anti-infiammatoria degli steroidi, fondata in particolare sulla rapida inibizione contemporaneamente sia della produzione di citochine ad azione flogistica, quali Tumor Necrosis Factor e Interleuchina-1, sia della loro azione , ha reso questa categoria di farmaci di larga diffusione nel trattamento della Artrite Reumatoide. La loro efficacia nel controllare nel breve termine la attività di malattia è attualmente largamente condivisa e documentata. E' inoltre dimostrata la capacità di basse dosi di prednisone (fra 7,5 e 10 mg al giorno) di interferire con la progressione dei processi erosivi articolari , con azione quindi di DMARD, oltre che antiinfiammatoria. Tale azione sulla progressione di malattia non sembra evidenziarsi con dosaggi di prednisone <7,5 mg die . Il vantaggio di una terapia steroidea, anche se a basso dosaggio, deve però sempre essere considerato alla luce degli effetti collaterali, includenti: osteoporosi. ipertensione; aumento di peso; ritenzione idrica; iperglicemia; cataratta; fragilità cutanea; aterosclerosi. Questi rischi devono essere discussi in dettaglio con il paziente, prima di iniziare una terapia con corticosteroidi, che sarà comunque da mantenere ai minimi livelli indispensabili. E’ inoltre indicato l’utilizzo di steroidi per via intrarticolare come parte integrante della terapia dell’AR.

104

EFFETTI COLLATERALI PIÙ COMUNI DEI PRINCIALI DMARDS E LE INDAGINI PREVISTE PER IL MONITORAGGIO DEGLI STESSI.

Methotrexate Epatossicità Tossicità midollare Nausea Danno polmonare( molto raro) Il trattamento con Methotrexate richiede un controllo prima dell’inizio del trattamento della crasi ematica, della funzionalità epatica e la ricerca di eventuale infezione da HCV e HBV. All’inizio della terapia è necessario controllare emocromo e AST e ALT quindicinalmente, almeno per i primi due mesi di terapia indi con la frequenza prevista dal PDT.

Idrossiclorochina Nausea (più comune) Reazioni cutanee (soprattutto con l’esposizione al sole) Accumulo retinico con alterazioni del visus. E’ previsto controllo oculistico semestrale. Leflunomide Più comune è la diarrea (20% dei casi). Reazioni cutanee. Tossicità midollare Tossicità epatica Ipertensione arteriosa Il monitoraggio degli effetti collaterali è sovrapponibile a quanto previsto per il Methotrexate.

Ciclosporina Gli effetti collaterali più importanti di tale farmaco sono: Ipertensione arteriosa Ipertricosi, tremori, mialgie Tossicità midollare Insufficienza renale Per il monitoraggio è previsto all’inizio controllo settimanale ella pressione arteriosa e controllo ogni 10 giorni dell’emocromo e della creatinina( è ritenuto tollerabile un incremento non superiore del 30% dei valori basali di creatinina). Dopo il promo mese di terapia il controllo degli esami vanno eseguiti con la frequenza prevista dal PDT.

Sulfasalazina Nausea, inappetenza (più comuni) Reazioni cutanee Agranulocitosi( molto raro) Aumento delle transaminasi( meno comune che con il Methotrexate) Oligospermia( reversibile con al sospensione della terapia) E’ previsto un controllo dell’emocromo dopo circa 10 giorni dall’inizio della terapia in quanto l’agranulocitosi è un effetto collaterale di tipo idiosincrasico e compare in genere all’inizio dell’assunzione del farmaco. I successivi controlli della crasi ematica vanno eseguiti con la frequenza prevista dal PDT.

105

Pediatri di Famiglia Fondazione Monza e Brianza per la mamma e il suo bambino- AO San Gerardo Monza AO Desio Vimercate

Appropriato utilizzo dei farmaci

Raccomandazioni condivise tra medici delle cure primarie e specialistiche

Raccomandazioni per il trattamento dell’Asma Bronchiale in età pediatrica Riferimenti e bibliografia • • • • •

Global Strategy for Asthma Management and Prevention – GINA Guidelines 2006. www.ginasthma.com L’ assitenza al bambino e adolescente con asma. materiale informativo per le famiglie e i ragazzi - Federazione Italiana Medici Pediatri Dipartimento Formazione Permanente Regione Lombardia – 2007 Istituto Superiore di Sanità. PROGRAMMA NAZIONALE LINEE-GUIDA (PNLG) (www.pnlg.it). PDTA Medico Infermieristico adottato presso AO di Vimercate Raccomandazioni condivise tra i pediatri di famiglia della ASL MI3, sulla base della revisione critica delle linee guida esistenti secondo i principi della Evidence Based Medicine (2007)

2008 106

Il trattamento non farmacologico

La riduzione dei fattori di rischio, la corretta informazione e la educazione del paziente alla autogestione della malattia sono parte integrante della terapia. Se adeguati, riducono il bisogno di farmaci, migliorano i risultati del trattamento e la qualità della vita.

A. La riduzione dei fattori di rischio

Devono essere fornite indicazioni: ⇒ per evitare/ridurre l’esposizione al fumo di sigaretta, ai fumi di scarico e di qualsiasi sostanza in combustione ⇒ per evitare/ridurre il contatto con gli allergeni (farmaci, cibi e additivi … se causa di sintomi asmatici) ⇒ per attuare misure di intervento ambientale nei confronti degli acari, per i bambini con positività del prick test per acari; si sottolinea comunque che sono necessari ulteriori studi per definire la reale efficacia di tali interventi ed il rapporto costo/efficacia nella pratica clinica Per quanto riguarda la somministrazione del vaccino antinfluenzale, non ci sono evidenze in letteratura ma solo il parere positivo degli esperti

B. La educazione del paziente alla autogestione della malattia Il paziente deve essere :

⇒ sensibilizzato a sviluppare uno stretto rapporto di collaborazione con il medico ⇒ informato su malattia, diagnosi, significato di farmaco “sintomatico” e “di fondo” ⇒ istruito in merito a: - prevenzione (come e quali fattori scatenanti o allergeni evitare); - eventuale profilassi farmacologica, specificando periodo, durata, dosi e modalità di esecuzione della terapia; - uso e manutenzione dei device con dimostrazione pratica; - terapia delle riacutizzazioni asmatiche; - sintomi che esprimono un inadeguato controllo della malattia e richiedono controlli e provvedimenti anticipati ⇒ Ad ogni paziente deve essere fornito un programma individuale di trattamento scritto, corretto, comprensibile ed effettivamente eseguibile.

Il trattamento farmacologico il trattamento farmacologico per raggiungere e mantenere il controllo dell’asma deve avere un approccio graduale (a “step”), che tiene conto della efficacia nel controllo dei sintomi, della sicurezza e degli effetti collaterali dei farmaci. La terapia di fondo previene i sintomi, migliora la funzione polmonare e previene le riacutizzazioni; la terapia sintomatica può essere richiesta occasionalmente per trattare i sintomi acuti (respiro sibilante, tosse, senso di costrizione toracica)

107

A. I farmaci Corticosteroidi inalatori (CSI) Rappresentano il trattamento farmacologico più efficace per il controllo dell’asma. indicazioni: nell’asma persistente e quando l’asma non è controllato o è controllato parzialmente a tutte le età, a dosi diverse a seconda della gravità dei sintomi

beclometasone dipropionato budesonide fluticasone flunisolide

dose bassa

dose intermedia

dose elevata

100-200 mcg

>200-400 mcg

> 400 mcg

100-200 mcg >200-400 mcg > 400 mcg 100-200 mcg >200-400 mcg > 400 mcg 500-750 mcg >750-1250 mcg > 1250 mcg

dosaggio: Il loro uso è raccomandato in tutti i livelli di asma persistente, a dosi crescenti, in relazione al livello di gravità. Una volta ottenuto il controllo della sintomatologia: - se si impiegano dosi medio-alte di CSI , le linee guida consigliano di ridurre la dose del 50 % a intervalli di tre mesi se invece si usano dosi basse è preferibile passare alla monosomministrazione

effetti collaterali: Disfonia ,candidosi e, per dosaggi elevati, soppressione della velocità di crescita, crisi surrenalica, glaucoma.

cautele : Controllare la velocità di crescita e monitorare la pressione oculare

modalità d’uso: Tramite MDI e utilizzo di spaziatore, che permette di ottimizzare l’assunzione del farmaco. Il risciacquo del cavo orale dopo l’esecuzione della terapia riduce gli effetti collaterali locali e l’assorbimento sistemico.

Corticosteroidi per via sistemica indicazioni: Attacco acuto oppure asma persistente grave oppure asma non controllato dagli altri farmaci antiasmatici

controindicazioni: Dipendenti dalla durata d’azione del farmaco. Nessun problema per un utilizzo limitato all’attacco acuto.

beta2 agonisti

dosaggio prednisone cp 5 e 25 mg (F)

betametasone fiale 2 ml = 4mg; cp 0,5 mg

metilprednisolone fl da 8,20, 40 e 250 mg

deflazacort cpr 6 e 30 mg ; sol, 1 gtt=1 mg

1-2 mg/kg/die in 2 somm. 0,1-0,2 mg/kg/die in 2 somm. 1-2 mg/kg/die in 1-2 somm 1-2 mg/kg/die in 1-2 somm

dosaggio Salbutamolo ( ad azione rapida ) da somministrare per via inalatoria Solo eccezionalmente nell’impossibilità ad eseguire l’inalazione è possibile somministrarlo per bocca (0.1-0.2 mg/kg/dose )

Salmeterolo ( a lunga durata d’azione ) Formeterolo

0.1-0.25 mg/kg/dose al bisogno od ogni 4-6 ore ( lattanti ) 1.25-2.5 mg al bisogno od ogni 4-6 ore ( età < 12 anni ) 1.25-5 mg al bisogno od ogni 4-6 ore (età > 12 anni ) 1 puff 2v/die sempre in associazione ai CSI ( età > 4 anni ) 1 puff 2v/die sempre in associazione ai CSI (età > 6 anni)

indicazioni: ♦ Salbutamolo: attacco acuto e asma da sforzo ♦ Salmeterolo: come alternativa all’incremento del dosaggio dei CSI nell’asma persistente o nell’asma parzialmente o non controllato

controindicazioni: cardiopatia , ipertiroidismo, diabete

effetti collaterali: tachicardia, chetoacidosi, ipokaliemia, tremori muscolari, tachifilassi

modalità d’uso: Tramite MDI e utilizzo di spaziatore, che permette di ottimizzare l’assunzione del farmaco

108

Antileucotrieni età

dosaggio

6mesi-4anni

1/die

4 anni – 12 anni

1/die

> 12 anni

1/die

montelukast cpr 4 mg bust. 4 mg

montelukast cpr 5

montelukast cpr 10 mg

le linee guida internazionali( GINA ) ne prevedono l’impiego nell’asma a diversi livelli di gravità in associazione ai CSI a basso o medio dosaggio in alternativa all’incremento della dose stessa degli steroidi.

indicazioni: Asma persistente lieve, Asma da sforzo , Asma infettivo

NB: allo stato attuale il farmaco Montelukast è soggetto a limitazioni precrittive (AIFA nota 82). Il medico che dà indicazione al suo utilizzo è tenuto a verificarne i criteri di prescrivibilità nell’ambito del SSN e, nelle condizioni in cui il costo del farmaco è a carico dell’assistito, a darne adeguata informazione al genitore

Nel testo vengono citati altri farmaci (immunomodulatori, antiH1 e anticolinergici) che possono essere utilizzati nella terapia dell’asma nel bambino; il loro impiego non è sistematico e si limita a casi molto selezionati.

B. Il trattamento “di fondo” o “a lungo termine” 9 9 9 • • • • • • • • •

In tutti i pazienti con nuova diagnosi di asma deve essere stabilito il livello di gravità, poiché ad ogni livello corrisponde una raccomandazione terapeutica. Nel corso del follow up è importante valutare e mantenere il “ controllo “ della malattia. Una volta raggiunto un buon controllo dell’asma, si dovrebbe ridurre gradualmente la terapia fino a quella minima necessaria Nella bronchite asmatica ad alta ricorrenza è opportuno, come terapia di mantenimento, saggiare l’efficacia di un ciclo breve di corticosteroidi inalatori o, se si valuta che questi non possano essere utilizzati, di un antileucotriene. Gli steroidi per via inalatoria sono i farmaci raccomandati per raggiungere gli obiettivi terapeutici. Prima di incrementare la dose degli steroidi inalatori al di sopra dei 400 µg al giorno, andrebbe presa in considerazione l’aggiunta di altri farmaci. Sopra i 5 anni i farmaci raccomandati, come aggiunta agli steroidi inalatori, sono i β2 agonisti inalatori a lunga durata d’azione, quando le dosi standard non sono sufficienti per il controllo dei sintomi notturni dell’asma. Non esistono prove di efficacia relative all’utilizzo dei β2 agonisti inalatori a lunga durata d’azione sotto i 5 anni. Montelukast: nell’asma persistente moderata o severa in aggiunta ai glucocorticoidi inalatori a basse dosi se questi sono insufficienti ad assicurare il controllo Moderati miglioramenti della funzione polmonare ( in banbini con più di 6 anni) e nel controllo dell’asma (in bambini con più di 2 anni) sono stati dimostrati con Montelukast in monoterapia in pazienti con malattia severa o moderata Per estrapolazione, questa classe di farmaci può essere un’alternativa per la monoterapia in alcuni pazienti con malattia persistente e moderata. Montelukast, in bambini di età prescolare (2-3 anni) paragonato al placebo, fornisce benefici terapeutici significativi come miglioramenti nei segni e sintomi asmatici .

109

La impostazione della terapia

Nel soggetto alla prima osservazione, non ancora in trattamento regolare, la decisione terapeutica è guidata dal livello di gravità dell’asma, definito con la combinazione tra frequenza dei sintomi notturni e diurni, limitazione della vita quotidiana e livello di compromissione della funzione respiratoria.

Tabella3

classificazione iniziale del livello di gravità dell’asma prima del trattamento farmacologico e schema di trattamento farmacologico in occasione della prima classificazione di livello di gravità dell’asma (diagnosi iniziale)

livelli di gravità

Sintomi diurni

< 1 v/settimana Livello 1 accessi brevi INTERMITTENTE asintomatico tra gli attacchi > 1 v/settimana, < 1 v/die Livello 2 lieve limitazione LIEVE dell’attività fisica PERSISTENTE lieve disturbo del sonno

sintomi giornalieri Livello 3 disturbo dell’att.fisica e del MODERATO sonno PERSISTENTE uso quotidiano di β2 agonisti

Sintomi notturni

FEV1

≤ 2v/mese

≥ 80%

≥ 2v/mese

≥ 80%

> 1v/sett

6080%

Farmaci da assumere quotidianamente

Altre opzioni farmacologiche

Non necessari

CSI a basse dosi

Montelukast oppure Teofillina a lento rilascio

CSI a dose intermedia

CSI a dose bassa o intermedia + β2 agonisti a lunga durata d’azione oppure CSI a dose media (bambini) oppure CSI a dose bassa o intermedia + Montelukast

CSI a dosi elevate sintomi giornalieri limitazione dell’attività Livello 4 fisica GRAVE uso quotidiano di β2 PERSISTENTE agonisti frequenti esacerbazioni

+ uno o più dei seguenti farmaci: frequenti

≤ 60%

- β2 agonisti a lunga durata d’azione - Montelukast - CSI per via orale

La presenza di una sola di queste caratteristiche è sufficiente per inserire il paziente in quel livello di gravità. Bambini con asma intermittente, ma esacerbazioni severe, dovrebbero essere trattati come affetti da asma persistente di media gravità

La modulazione della terapia

Nel paziente già in trattamento, il comportamento terapeutico successivo è definito dalla valutazione del livello di controllo della sintomatologia. La tabella 2 riporta la classificazione diagnostica che considera la risposta al trattamento farmacologico. Sulla base di questa classificazione, si utilizza uno schema terapeutico “a step” , differente per bambini di età superiore o inferiore a 12 anni (tabelle 3 e 4). Schema terapeutico “a step” : il controllo adeguato della sintomatologia per almeno tre mesi consente una riduzione allo step inferiore (step-down). ♦ un controllo parziale della sintomatologia impone di considerare il passaggio ad uno step superiore (step-up) ♦ una sintomatologia non controllata obbliga ad un passaggio immediato allo step superiore (step-up)

110

Tabella 4 –

Classificazione della gravità dell’asma in base alla risposta al trattamento farmacologico PARZIALMENTE CONTROLLATA CONTROLLATA CARATTERISTICA (una caratteristica qualsiasi presente NON CONTROLLATA (tutte le seguenti) in una settimana qualsiasi) Presenza di tre o più caratteristiche dell’asma Nessuno Sintomi diurni > 2 volte/sett. parzialmente controllata in (</= 2 volte/sett.) qualsiasi settimana Limitazioni attività per Nessuna qualsiasi idem asma Sintomi/risvegli notturni Nessuno qualsiasi idem per asma Necessità di trattamento Nessuno >2 volte/sett. idem “al bisogno” (</=2 volte/sett.) <80% del predetto o del miglior Funzionalità respiratoria Normale valore personale idem (PEF o FEV) (se noto) Esacerbazioni

Nessuna

Una o più/anno*

Una in qualsiasi settimana**

* ogni riacutizzazione deve far prontamente rivalutare sia l’adesione al regime terapeutico, sia il livello della terapia di fondo per assicurasi che siano adeguate ** per definizione, una riacutizzazione in una qualsiasi settimana fa sì che per quella settimana l’asma sia classificata come non controllata

Tabella 5 – Schema di trattamento farmacologico in base alla risposta alla terapia nei soggetti di età superiore a 12 anni Ridurre

Aumentareare Step di trattamento

Step 1

Step 2

Step 3

Step 4

Step 5

Educazione all’asma Controllo ambientale Al bisogno beta2agonisti a rapida azione Opzioni di controllo

Al bisogno beta2-agonisti a rapida azione Scegline uno

Scegline uno

Aggiungi uno o più

Aggiungi uno o entrambi

CSI a basso dosaggio*

CSI a basso dosaggio + beta2-agonisti a lunga durata d’azione

CSI a medio o alto dosaggio + beta2agonisti a lunga durata d’azione

Glucorticorti-costeroide per via orale (al dosaggio più basso)

Montelukast

Anticorpi anti-IgE

Montelukast**

CSI a medio o alto dosaggio CSI a basso dosaggio + Montelukast CSI a basso dosaggio + teofillina a lento rilascio

Teofillina a lento rilascio

* Glucocorticosteroidi per via inalatoria ** Antagonista recettoriale

111

Tabella 6 – Schema di trattamento farmacologico in base alla risposta alla terapia nei soggetti di età inferiore a 12 anni lo schema è simile anche se nello step 3 si preferisce utilizzare inizialmente i CSI a dosi medie rispetto all’associazione tra CSI e broncodilatatori a lunga durata d’azione Ridurre Aumentare Step di trattamento Step 1

Step 2

Step 3

Step 4

Step 5

Educazione all’asma Controllo ambientale Al bisogno beta2agonisti a rapida azione Opzioni di controllo

Al bisogno beta2-agonisti a rapida azione Scegline uno

Scegline uno

Aggiungi uno o più

Aggiungi uno o entrambi

CSI a basso dosaggio*

CSI a medio o alto dosaggio

CSI a medio o alto dosaggio + beta2-agonisti a lunga durata d’azione

Glucorticorti-costeroide per via orale (al dosaggio più basso)

Montelukast

Anticorpi anti-IgE

Montelukast **

CSI a basso dosaggio + beta2-agonisti a lunga durata d’azione *** CSI a basso dosaggio + Montelukast CSI a basso dosaggio + teofillina a lento rilascio

Teofillina a lento rilascio

* glucocorticoidi per via inalatoria (CSI) ** antagonista recettoriale *** autorizzazione beta2-agonisti a lunga durata d’azione: Salmeterolo > 4 anni; Formoterolo > 6 anni

L’attacco acuto Parametri

Lieve

Moderato

Grave

Mentre parla (lattanti: pianto flebile, difficoltà ad alimentarsi) Frasi (3-5 parole)

A riposo (lattanti: notevole difficoltà ad alimentarsi)

Possibile agitazione

Agitazione

Frequenza respiratoria (°)

Lievemente aumentata

Aumentata

Molto aumentata

Uso della muscolatura accessoria e retrazioni toraciche

Presente

Notevole

Wheezing

Lieve, fine espirazione

Frequenza cardiaca (°°)

Lievemente aumentata

Forte, in/espirazione Molto aumentata

Polso paradosso

Assente (< 10 mm Hg)

Forte, espirazione Aumentata Può essere presente (10-25 mm Hg)

> 95

91-95

≤ 90

> 80

60-80

< 60

< 45

> 45

Respiro corto

Mentre cammina

Parole tra 2 respiri

Frasi (5-7 parole)

Stato di coscienza

SaO2 % (in aria ambiente) PaO2 mmHg (in aria ambiente) PaCO2 mmHg

Arresto respiratorio imminente

0-2 parole Confusione, sonnolenza

Movimenti toracoaddominali paradossi Assente Bradicardia

Spesso presente (20-40 mm Hg)

(°)Freq. respiratoria normale: < 2 mesi: < 60/min; 2-12 mesi: < 50/min; 2-5 anni: < 40/min; 6-9 anni: < 30/min; 10-14 anni:<20/min. (°°)Freq. cardiaca normale: 2-12 mesi: < 160/min; 2-5 anni: < 120/min; 6-9 anni: < 110/min 1014 anni: <100/min. ► ► ► la presenza di diversi parametri, non necessariamente tutti, indica la gravità dell’episodio.

♦ I β2 - agonisti per via inalatoria sono il trattamento di prima scelta nell’accesso acuto. ♦ Nell’accesso acuto lieve o moderato il dispositivo di erogazione ottimale è costituito da un aerosol predosato spray più spaziatore.

112

♦ Prendere in considerazione l’impiego di ipratropio bromuro per via inalatoria in combinazione col β2 agonista per i

quadri clinici più severi. ♦ I corticosteroidi per os devono essere somministrati precocemente negli episodi moderati o gravi.Tutti i bambini con accesso acuto grave o SpO2<92% dovrebbero ricevere ossigeno, con maschera facciale o cannula nasale, a flussi tali da raggiungere una normale saturazione (≥ 95%).

valutazione gravità attacco

LIEVE

Beta2 per via inalatoria

+ ev corticosteroidi sistemici

GRAVE SaO2<92%

MODERATO

Beta2 per via inalatoria ogni 20 minuti, fino a 3 volte + corticosteroidi per via sistemica (se non ancora iniziato)

Iinadeguata compliance familiare Ridotta percezione dei sintomi

NON MIGLIORA

RICOVERO MIGLIORA

NON MIGLIORA

MIGLIORA

- Beta2 ad inte rvalli più distanziati - Controllo clinico

Riduzione o sospensione del corticosteroide

MIGLIORA Controllo clinico fino a risoluzione dei sintomi

Beta2 ogni 20 minuti fino a miglioramento o nebulizzazione continua + corticosteroidi sistemici + ossigenoterapia + idratazione ---valutare teofillina

113

Medici di Medicina Generale AO San Gerardo Monza AO Desio Vimercate Istituti Clinici Zucchi Policlinico di Monza

Appropriato utilizzo dei farmaci

Raccomandazioni condivise tra medici delle cure primarie e specialistiche

Raccomandazioni per il trattamento della BPCO Documenti di riferimento • • • • • • • •

Linee Guida GOLD “ Global Initiative on Obstructive Lung Disease” patrocinato dall’OMS e dal National Institute of Health. Anno 2007 Treatment Guidelines . The Medical Letter vol.6 marzo 2008 Celli BR, MacNee W and committee members: Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004, 23: 932-946 Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de Oca M, Mendez RA, Pinto Plata V and Cabral HJ: The body-mass index, airflow obstruction, dyspnoea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004, 350: 1005-1012 Fabbri LM, Hurd SS, for the GOLD Scientific Committee: Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD: 2003 update. Eur Respir J 2003, 22: 1-2 Lacasse Y, Wong E, Guyatt GH, King D, Cook DJ, Goldstein RS : Meta-Analysis of respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 1996, 348:11151119 Pulmonary rehabilitation: official statement of the American Thoracic Society Am J Respir Crit Care Med 1999, 159: 1666-1682 ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med 2002, 166: 111-117 2008

114

Terapia non farmacologica Riduzione dei fattori di rischio Importanti obiettivi per prevenire l’insorgenza e l’evoluzione della BPCO sono la riduzione dell’esposizione complessiva al fumo di tabacco, alle polveri, ai fumi, al gas in ambito professionale, all’inquinamento degli ambienti interni ed esterni. La cessazione del fumo è considerato l’intervento più efficace per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO e rallentarne la progressione . Trattamento educazionale L’educazione sanitaria del paziente affetto da BPCO può migliorare la sua capacità di gestire la malattia; è inoltre utile per raggiungere altri obiettivi, quale la cessazione dall’abitudine tabagica. I contenuti del programma di educazione devono comprendere: 9 Caratteristiche della malattia con identificazione e controllo dei fattori di rischio e di aggravamento 9 Obiettivi della terapia e corretto utilizzo di farmaci e ossigeno/ventiloterapia 9 Monitoraggio della malattia con piano terapeutico scritto 9 Gestione delle attività quotidiane 9 Esplicitazione delle preferenze e delle aspettative 9 Contratto educativo Riabilitazione respiratoria La riabilitazione respiratoria produce 9 ↓ dispnea 9 ↑ tolleranza allo sforzo 9 migliore qualità della vita 9 ↓ ricorso all’ospedalizzazione

115

Trattamento farmacologico della BPCO stabile Terapia della BPCO in base allo stadio I: lieve FEV1/CVF < 0.7 FEV1 ≥ 80% del predetto

II: moderato FEV1/CVF < 0.7 50% ≤ FEV1 < 80% del predetto

III: grave FEV1/CVF < 0.7 30% ≤ FEV1< 50% del predetto

IV: molto grave FEV1/CVF < 0.7 FEV1< 30% del predetto FEV1 < 50% del predetto più insufficienza respiratoria cronica

Riduzione attiva dei fattori di rischio; vaccinazione antinfluenzale, vaccinazione antipneumococcica Trattamento educazionale Aggiungere quando necessario broncodilatatori a breve durata d’azione Aggiungere riabilitazione Aggiungere un trattamento regolare con beta 2 agonisti a lunga durata d’azione e/o anticolinergici Aggiungere corticosteroidi (singolarmente o in associazione precostituita) inalatori in caso di ripetute riacutizzazioni Aggiungere ossigenoterapia a lungo termine in caso di insufficienza respiratoria. Prendere in considerazione - ventilazione non invasiva - terapia chirurgica

La scelta dell’inalatore •

Nella BPCO in fase stabile non sono state dimostrate significative differenze, nel migliorare la funzione respiratoria, con l’uso di broncodilatatori erogati mediante diversi inalatori: nebulizzatori, spray predosati (MDI), MDI con distanziatori, inalatori di polveri (DPI). • I nebulizzatori (apparecchi per aerosol jet o ad ultrasuoni) non sono consigliati per un trattamento prolungato perché sono costosi e richiedono un’appropriata manutenzione. • E’ essenziale che il Medico di Medicina Generale educhi il paziente al corretto uso dell’inalatore.

116

Broncodilatatori inalabili I broncodilatatori inalabili hanno un ruolo centrale nel trattamento della BPCO; tra questi, i farmaci di prima scelta sono i beta-2 agonisti e gli anticolinergici a lunga durata d’azione, più efficaci dei farmaci a breve durata d’azione. L’efficacia del trattamento va valutata sia in termini di miglioramento funzionale (dell’ostruzione bronchiale e/o dell’iperinflazione polmonare) che di miglioramento dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita.

• a breve durata d’azione • • •

beta-2 agonisti (salbutamolo,) anticolinergici (ipratropio bromuro) associazioni beta-2 agonista + anticolinergico (salbutamolo+ipratropio)

al bisogno, in ogni stadio

• a lunga durata d’azione • •

beta-2 agonisti (salmeterolo, formoterolo) anticolinergici (tiotropio)

Dal 2° stadio in poi

Corticosteroidi inalabili Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori è indicato nei pazienti con VEMS ≤ 50% del teorico (stadio III: grave e stadio IV: molto grave) con riacutizzazioni frequenti (3 o più negli ultimi 3 anni) trattate con corticosteroidi sistemici e/o antibiotici. Dal 3° stadio in poi La loro somministrazione determina un miglioramento dei sintomi, della funzione polmonare, della tolleranza allo sforzo, della qualità della vita e una riduzione del numero e gravità delle riacutizzazioni. L’uso di questi farmaci va valutato in relazione ai rischi di effetti collaterali nei pazienti trattati cronicamente a dosi elevate. • associaz. beta-2 agonista + corticosteroide (salmeterolo +fluticasone, formoterolo + budesonide)

• beclometasone dipropionato • budesonide • fluticasone propionato

Dal 3° stadio in poi L’associazione beta-2 agonista a lunga durata d’azione + corticosteroide mostra una migliore efficacia, rispetto ai singoli componenti, su diversi parametri clinicofunzionali della BPCO e può migliorare l’aderenza al trattamento.

117

L’aggiunta della teofillina, in considerazione dei possibili effetti collaterali e della necessità di monitoraggio dei livelli plasmatici, deve essere valutata nel singolo paziente in termini di rapporto rischio/beneficio.

Teofillina a rilascio prolungato per via orale Ossigenoterapia a lungo termine E’ indicata in caso di : - PAO2 stabilmente (da circa tre mesi) < a 55 mmHg - PAO2 compresa tra 56 e 60 mmHg qualora il paziente sia affetto da cardiopatia ischemica, cuore polmonare cronico, poliglobulia o con CO2 > 45 mmHg L’ossigenoterapia a lungo termine (OLT) (≥ 15 ore/die) nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica si è dimostrata efficace nell’aumentare la sopravvivenza, ridurre l’ospedalizzazione e le riacutizzazioni L’efficacia dell’OLT in pazienti con ipossiemia intermittente notturna e/o da sforzo, non è provata.

TRATTAMENTO DELLE RIACUTIZZAZIONI Le riacutizzazioni sono eventi clinici importanti nella storia della BPCO; la loro frequenza aumenta con la gravità dell’ostruzione bronchiale e possono comportare il peggioramento dello stato di salute ed un aumento della mortalità.

Algoritmo per la gestione della riacutizzazione della BPCO a domicilio Inizio o aumento dei broncodilatatori

Eventuale antibioticoterapia

Rivalutare entro poche ore

Risoluzione o miglioramento dei segni e dei sintomi

Nessun miglioramento Corticosteroidi per via orale

Continuare il trattamento riducendolo quando è possibile

Rivalutare entro poche ore Peggioramento dei sintomi

Rivalutare il trattamento a lungo termine

118

Trattamento domiciliare: a prescindere dallo stadio di

Ospedalizzazione

malattia

prima della riacutizzazione I broncodilatatori a rapida insorgenza d’azione somministrati per via inalatoria ed i glucocorticoidi sistemici, preferibilmente orali, sono i farmaci di scelta per il trattamento domiciliare delle riacutizzazioni. I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio di colore dell’escreato e/o febbre) possono trarre beneficio da una terapia antibiotica. La scelta dell’antibiotico da utilizzare deve tener conto delle resistenze batteriche a livello locale.

Terapia antibiotica raccomandata Stratificazione dei pazienti con BPCO riacutizzata e relativo trattamento antibiotico Definizione

Microrganismi

Riacutizzazione lieve: nessun Gruppo fattore di rischio A (come comorbilità, età avanzata…..)

H. Influenzae S. pneumonite M. catarrhalis Chlamydia pneumon. Virus

Riacutizzazione moderata con uno Gruppo o più fattori di B rischio (come comorbilità, età avanzata…..)

Gruppo A più microrganismi resistenti (produttori di βlattamasi, S. pneum penicil. resistenti) Enterobacteriaceae (K.Pneumon., E. coli, Proteus, Enterobacter…)

Riacutizzazione grave con fattori di Gruppo B Gruppo rischio per C P.aeruginosa infezione da P. Aeruginosa.

Terapia orale*

Terapia orale alternativa*

I pazienti con un unico sintomo cardinale non dovrebbero essere trattati con antibiotici. Se vi è indicazione: - β lattamici - tetracicline trimetoprim/ sulfametossazolo

-β lattamici inibitori delle β lattamasi (amoxicillina+ ac.clavulanico) -macrolidi (azitromicina, claritromicina, roxitromicina, - cefalospor. di 2° o 3° gen.

-β lattamici inibitori -chinoloni delle β lattamasi (levofloxacina, (amoxicillina+ moxifloxacina) ac.clavulanico)

In pazienti a rischio per infezioni da Pseudomonas: + chinoloni (ciprofloxacina, levofloxacina ad alte dosi)

Terapia parenterale*

-β lattamici inibitori delle β lattamasi (amoxicillina+ ac.clavulanico, ampicillina/ sulbactam) -chinoloni (levofloxacina,) chinoloni (ciprofloxacina, levofloxacina ad alte dosi)** -β lattamici con attività su P.aeruginosa

* senza particolare ordine ** la dose efficace contro lo P. aeruginosa è 750 mg

119

Medici di Medicina Generale AO San Gerardo Monza AO Desio Vimercate Istituti Clinici Zucchi

Appropriato utilizzo dei farmaci

Raccomandazioni condivise tra medici delle cure primarie e specialistiche

Raccomandazioni per il trattamento della Depressione DOCUMENTI DI RIFERIMENTO -

Le raccomandazioni prescrittive sono state redatte e condivise dal tavolo tecnico interaziendale a partire da • ASL MI3,MMG,Dipartimenti di Salute Mentale.PDT per la Depressione.2006. • Depression:management in primary and secondary care.Linee guida NICE 2004. • Ministero della salute.Guida all’uso dei farmaci sulla base del British National Formulary 2006. • The Medical Letter.Treatment Guidelines.Farmaci per i disturbi psichici.VOL.N.4. Ottobre 2006 n.10

2009

120

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

Focus su appropriatezza prescrittiva nel trattamento farmacologico dell’episodio depressivo Scelta del farmaco ► Normalmente usare un SSRI* (privilegiare un “equivalente”) perchè,a parità di efficacia con gli altri farmaci,è meno soggetto ad essere interrotto a causa degli effetti collaterali. ► Se precocemente si instaura,in seguito al trattamento con SSRI,un’aumentata tendenza all’agitazione scegliere un altro farmaco o trattare il paziente per un breve periodo con benzodiazepine e rivalutare dopo due settimane.

*selective serotonin reuptake inhibitors = inibitori selettivi della serotonina

Mancata o inadeguata risposta al trattamento iniziale. ► In caso di mancata risposta verificare che il farmaco sia stato assunto regolarmente,nelle dosi e nei tempi prescritti. ► Se dopo 4 sett. la risposta è nulla o inadeguata considera un graduale incremento delle dosi in linea con la scheda tecnica. ► Valutata la mancata o inadeguata risposta dopo almeno 6 sett. dall’inizio della terapia, a dosaggio adeguato, prendere in considerazione la sostituzione del farmaco con: 1. altro SSRI 2. SNRI* (il capostipite è la venlafaxina) 3. Triciclici *serotonin-noradrenalin reuptake inhibitors = inibitori della ricaptazione della serotonina-noradrenalina.

Quando si procede alla sostituzione del farmaco considerare le possibili interazioni tra antidepressivi e le loro caratteristiche farmacocinetiche.

121

Raccomandazioni generali Nella depressione lieve ► Il trattamento iniziale con antidepressivi non è raccomandato (rapporto rischio–beneficio non favorevole) quando è possibile mettere in atto terapie di supporto efficaci (intensificazione del rapporto medico-paziente,counselling) ► Se i sintomi persistono anche dopo la terapia di supporto o questi sono associati a problematiche psicosociali o ad altre problematiche di tipo medico si può prendere in considerazione l’utilizzo di farmaci antidepressivi. ► La terapia con antidepressivi è raccomandata anche negli episodi di depressione lieve in soggetti con storia di depressione moderata e severa (tenere presente la pregressa risposta a tali farmaci). Nella depressione da moderata a severa ► Proporre a tutti i pazienti,prima degli interventi psicoterapeutici ,il trattamento con farmaci antidepressivi. ► Prima di iniziare un trattamento con antidepressivi è fondamentale informare adeguatamente il paziente che (vedi anche “informazioni e supporto a pagina 11): -

con il trattamento con AD non si instaura dipendenza né assuefazione. bisogna assumere il farmaco nei tempi e nelle dosi indicate (prospettando la durata presumibile della terapia) si possono manifestare sintomi da sospensione in caso di brusca interruzione,riduzione del dosaggio,mancata assunzione di dosi il farmaco ha potenziali effetti collaterali (citare i più frequenti senza sopravvalutarli) gli effetti della terapia non si manifestano immediatamente ma dopo un certo periodo di tempo(2-4 sett)

► Se l’episodio depressivo è particolarmente grave e vi è un aumentato rischio di suicidio è opportuno richiedere l’intervento dello specialista con il quale è necessario collaborare allo scopo di migliorare il supporto e il monitoraggio del paziente. ► Se non vi è rischio di suicidio valutare il paziente due settimane dopo l’inizio della terapia e con regolarità successivamente(ad es. ogni 2-4 sett. nei primi tre mesi in corrispondenza della prescrizione del farmaco), riducendo poi la frequenza se la risposta è buona. ► Nei pazienti con episodio depressivo di grado moderato o severo continuare il trattamento farmacologico per almeno sei-otto mesi dopo la remissione dei sintomi. ► Una volta che il paziente ha assunto antidepressivi per sei mesi dopo la remissione dei sintomi, rivalutare la necessità di continuare il trattamento, prendendo in considerazione il numero degli episodi precedenti,la presenza di sintomi residuali e la presenza di difficoltà di natura psicosociale. ► Normalmente usare un SSRI* (privilegiare un “equivalente”) perchè,a parità di efficacia con gli altri farmaci,è meno soggetto ad essere interrotto a causa degli effetti collaterali. ► *selective serotonin reuptake inhibitors = Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina Se,in seguito al trattamento con SSRI, si instaura un’aumentata tendenza all’agitazione scegliere un altro farmaco o trattare il paziente per un breve periodo con benzodiazepine e rivalutare dopo due settimane.

122

Dosaggio dei farmaci antidepressivi Range di dosaggio degli antidepressivi Dose Iniziale mg/die Amitriptilina

Range consigliato mg/die

25-50

100-300

Clorimipramina

100-250

Imipramina

25-50

100-300

Nortriptilina

50-150

Citalopram

20-60

Fluoxetina

20-60

Fluvoxamina

50-300

Paroxetina

Sertralina

20-60

50-200

Venlafaxina

37,5

75-375

Venlafaxina(RP)

37,5

75-300

Trazodone

75-400

Duloxetina

60-120

Mirtazapina

15-45

Bupropione

150

150-300

Sospensione dei farmaci antidepressivi Si raccomanda di ridurre le dosi gradualmente in un periodo non inferiore a quattro settimane (riduzione della dose del 25% ogni settimana) Sindrome da sospensione (più marcata per farmaci a breve emivita es. paroxetina) I sintomi sono generalmente lievi ed autolimitanti; occasionalmente possono essere severi soprattutto se il farmaco è sospeso bruscamente. La sindrome è caratterizzata da cefalea,vertigini,brividi,insonnia,ansia, panico, grave irrequietezza motoria. Cosa fare? - Per sintomi più severi reintrodurre il farmaco sospeso(o comunque della stessa classe a lunga emivita) e poi ridurre gradualmente. - Porre attenzione alle difficoltà soggettive del paziente dovute alla sospensione

Informare il paziente sui possibili effetti di una brusca interruzione

Pazienti con speciali caratteristiche → Anziani considerare : - l’aumentata possibilità di interazioni farmacologiche - la necessità di un attento monitoraggio degli effetti collaterali Gestione prima fase del trattamento : 1. Iniziare a dosi inferiori (generalmente dimezzate) 2. Incrementare il dosaggio gradualmente 3. Attendere almeno sei settimane a dosaggio pieno prima di considerare la mancata risposta

Antidepressivi in Gravidanza Allattamento Invio allo specialista

→ Malattie cardiovascolari 1. La sertralina è il farmaco di scelta in caso di cardiopatia ischemica.

123

2. Considerare il maggior rischio associato ad AD triciclici 3. Se si utilizza un AD triciclico valutare il rischio cardiovascolare (ECG,monitoraggio clinico) 4. La venlafaxina non dovrebbe essere prescritta in pazienti cardiopatici. Depressione nell’adolescente e nel bambino:citalopram,escitalopram,paroxetina ,sertralina e venlafaxina sono controindicati (e la fluvoxamina è sconsigliata perchè non ci sono informazioni sufficienti riguardo a sicurezza ed efficacia) nei pazienti di età inferiore a 18 anni.(Committee of Safety of medicines Dicembre 2003). Inoltre è stato segnalato un aumento del rischio suicidiario in questa popolazione trattata con SSRI.

Mancata o inadeguata risposta al trattamento iniziale ► In caso di mancata risposta verificare che il farmaco sia stato assunto regolarmente,nelle dosi e nei tempi prescritti. ► Se dopo 4 sett. la risposta è nulla o inadeguata considera un graduale incremento delle dosi in linea con la scheda tecnica (vedi tab. 2) ► Valutata la mancata o inadeguata risposta dopo almeno 6 sett. dall’inizio della terapia, a dosaggio adeguato (vedi tab. 2), prendere in considerazione la sostituzione del farmaco con: 4. altro SSRI 5. SNRI (il capostipite è la venlafaxina) 6. Triciclico Quando si procede alla sostituzione del farmaco considerare le possibili interazioni tra antidepressivi e le loro caratteristiche farmacocinetiche.

Effetti collaterali Effetti collaterali SSRI* (Seldon H.P.Outpatient management of depression for the Primary Care Pratictioner.) Tab 2 Effetti collaterali dei più comuni SSRI in differenza percentuale rispetto al placebo Nausea Xerostomia Sonnolenza Emicrania Tremori Diarrea Inibizione eiaculazione

Fluvoxamina 25 4 14 2 4 7

Fluoxetina 11 3,5 6 4,8 5,3 1,9

Sertralina 14 7 7,5 1 8,4 13,3

Paroxetina 16 6 14 4 12,9

Citalopram 21 20 18 8,8 7,9 3,3

*Studi recenti evidenziano un aumentato rischio di sanguinamento gastrointestinale legato all’uso di SSRI (ridotta funzionalità piastrinica ) specie se vi è un concomitante utilizzo cronico di FANS. Un altro effetto indesiderato associato a tutti gli AD, ma più frequente agli SSRI, è rappresentato dall’iponatriemia (da inappropriata secrezione di ADH) che si manifesta tipicamente nel paziente anziano.

Le disfunzioni sessuali, sia nei maschi (ritardo eiaculatorio, impotenza) che nelle femmine (riduzione libido, anorgasmia), possono arrivare sino al 50-60% della popolazione trattata. Effetti collaterali degli Antidepressivi Triciclici (da R.Biagi,E.Carta “Gli ospedali della vita”2001) Tab 3

124

Effetti collaterali TCA Amitriptilina

Imipramina Nortriptilina

Desipramina

Clorimipramina

Anticolinerg.

+++

Ipotensione ortostatica

+++

Aritmia

+++

Aumento peso

+++

Disfunzioni sessuali Sedazione

Effetti collaterali più significativi degli altri antidepressivi -

Venlafaxina,: aumento PA, insonnia, nervosismo, sonnolenza, astenia, cefalea, vertigini, disfunzioni sessuali, nausea Duloxetina,: nausea,.secchezza delle fauci, affaticamento, vertigini, disfunzioni sessuali. Cautela nei pazienti ipertesi non trattati. Trazodone: sedazione, ipotensione posturale, raramente priapismo. Mirtazapina ,Mianserina:sedazione, aumento di peso, raramente discrasie ematiche. Reboxetina, Maprotilina: insonnia, tachicardia, sudorazione, ipotensione, disfunzioni sessuali. Bupropione,: insonnia, cefalea, nausea, secchezza fauci, anoressia, tremori, aumento pressione arteriosa, non usare in pazienti con anamnesi positiva per epilessia.

N.B. Farmaci “antidepressivi” la cui efficacia è poco documentata da studi controllati: amisulpride, ademetionina, oxitriptano, alprazolam, preparazioni di iperico (quest’ultimo è un prodotto a base dell’ Hypericum perforatum o erba di S. Giovanni, il cui meccanismo di azione non è ancora completamente chiarito e che è dotato di rischi di interazione importanti con warfarina, digossina, teofillina, antiepilettici, contraccettivi orali, antiretrovirali, triptani.)

125

Medici di Medicina Generale AO San Gerardo Monza AO Desio Vimercate Istituti Clinici Zucchi Policlinico di Monza

Appropriato utilizzo dei farmaci

Raccomandazioni condivise tra medici delle cure primarie e specialistiche

Raccomandazioni per il trattamento del Diabete DOCUMENTI DI RIFERIMENTO Le raccomandazioni per il trattamento del diabete mellito tipo 2 sono state riviste ed integrate dal gruppo di lavoro sulla base di ADM â&#x20AC;&#x201C; SID â&#x20AC;&#x201C; Diabete Italia: Standard italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010 ; Standard italiani per la cura del diabete mellito tipo 2 - Edizione per la Med. Generale - 2011 A questi documenti (www.aemmedi.it) si rinvia per la definizione di livello della prova e forza della raccomandazione delle singole affermazioni, e per i riferimenti bibliografici sugli argomenti specifici.

2011

126

GLI OBIETTIVI TERAPEUTICI Gli -

obiettivi generali del trattamento sono: mantenere una glicemia adeguata controllare gli altri fattori di rischio cardiovascolare istruire/educare all’autogestione della malattia trattare le complicanze della malattia, se presenti

L’obiettivo terapeutico da raggiungere e mantenere nel tempo è HbA1c <7% (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A).

Per questo occorre: - verificare HbA1c ogni 3/4 mesi fino al raggiungimento dell’obiettivo - se l’obiettivo è stato stabilmente raggiunto rivalutare HbA1c ogni 6 mesi

obiettivi glicemici -

HbA1c <7,0% (<6,5% in singoli pazienti) Glicemia a digiuno e pre-prandiale 70-130 mg/dl Glicemia post-prandiale <180 mg/dl *

*la misurazione della glicemia post-prandiale deve essere effettuata 2 ore dopo l’inizio del pasto; nel diabete mellito tipo 2 sono auspicabili valori post-prandiali <14O mg/dl (IDF 2007), evitando il rischio di ipoglicemia.

In pazienti con ridotta aspettativa di vita, comorbilità, anziani con demenza e/o con patologia multisistemica, soggetti ad elevato rischio di ipoglicemie possono essere considerati obiettivi meno rigorosi (HbA1c compresi tra 7-8%) (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)

tabelle di correlazione tab. 1 Correlazione tra livelli di HbA1c e glicemia plasmatica media basati sullo studio ADA G (A1C-Derived Average Glucose) HbA1c (%) Glicemia plasmatica media . 6 126 mg/dl L’HbA1c riflette la glicemia media degli ultimi 2-3 7 154 mg/dl mesi. La tabella permette di convertire i valore 8 183 mg/dl di HbA1c in un equivalente di glicemia media, 9 212 mg/dl per migliorare la comprensione e l’interpretazione del risultato stesso dell’HbA1c 10 240 mg/dl 11 269 mg/dl 12 298 mg/dl tab.2 Correlazione tra i valori dell’HbA1c in unità derivate % e in unità mmol/mol HbA1cvalori attuali (DCCT) % 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9, 10,0

HbA1c valori nuovi (IFCC) mmol/mol 20 31 42 53 64 75 86

Attualmente i referti di laboratorio riportano i risultati dell'HbA1c espressi sia in unità allineate al sistema DCCT (%), che in unità standardizzate IFCC (mmol/mol). Dal 2012 le unità convenzionali saranno abbandonate e la refertazione avverrà unicamente in unità IFCC (mmol/mol). Il vantaggio derivante dall'utilizzo delle unità di misura in mmol/mol è che si ottiene una amplificazione numerica di circa 10 volte, quindi piccoli cambiamenti dell'HbA1c dovrebbero risultare maggiormente identificabili

127

IL TRATTAMENTO IPOGLICEMIZZANTE A) IL TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO la terapia medica nutrizionale -

La terapia medica nutrizionale e una componente fondamentale della gestione del diabete e dell’educazione all’autogestione. Le persone con diabete o alterata tolleranza glucidica devono ricevere una terapia medica nutrizionale individualizzata, tenendo conto delle esigenze personali e delle condizioni cliniche complessive. Il calo ponderale è raccomandato in tutti gli adulti in sovrappeso corporeo (BMI 25,0-29,9 kg/m2) o obesi (30,0 kg/m2).Una moderata riduzione dell’apporto calorico (300-500 Kcal/die) ed un modesto incremento del dispendio energetico (200-300 Kcal/die) permettono una lenta ma progressiva riduzione del peso (0,45-0,90 Kg/settimana). (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)

tab.3 Indicazioni generali per la composizione ottimale della dieta nel paziente diabetico componenti della dieta

quantità complessiva consigliata

carboidrati

45‑60% kcal tot

fibre

proteine grassi

>40 g/die (o20 g/1000kcal/die), soprattutto solubili 10‑20% kcal tot 35% kcal tot

sale

<6 g/die

alcool

dolcificanti

supplementi

quantità consigliata dei singoli componenti

consigli pratici

Saccarosio e altri zuccheri aggiunti 10%

Vegetali, legumi, frutta, cereali preferibilmente integrali, alimenti della dieta mediterranea 5 porzioni a settimana di vegetali o frutta e 4 porzioni a settimana di legumi

Saturi < 7‑8% MUFA 10‑20% PUFA < 10% Evitare ac. grassi trans Colesterolo<200mg/die

Tra i grassi da condimento preferire quelli vegetali (tranne olio di palma e di cocco). L’introduzione di almeno 2 porzioni alla settimana di pesce deve essere raccomandata, poiché fornisce acidi grassi n‑3 polinsaturi. Limitare il consumo di sale e di alimenti conservati sotto sale (insaccati, formaggi, scatolame) Una moderata introduzione di alcol, fino a 10 g/die nelle femmine (una porzione) e 20 g/die nei maschi (due porzioni), è accettabile. L’assunzione di alcol va limitata nei soggetti obesi o con ipertrigliceridemia, sconsigliata nelle donne in gravidanza e nei pazienti con storia di pancreatite.L’assunzione di alcol nei pazienti che sono trattati con insulina deve avvenire nel contesto di pasti che comprendono cibi contenenti glucidi, per prevenire, soprattutto durante la notte, il rischio di pericolose prolungate ipoglicemie I dolcificanti acalorici (saccarina, aspartame, acesulfame K, sucralosio) non nutritivi, sono sicuri quando consumati in quantità giornaliere moderate. La supplementazione routinaria con antiossidanti, come la vitamina E e C e b‑carotene non è consigliata (no EBM). L’introduzione di cibi naturalmente ricchi di antiossidanti, microelementi e altre vitamine è invece molto raccomandata

Non esistono evidenze per raccomandare l’uso di alimenti “dietetici” per diabetici.

128

la attività fisica Una adeguata attività fisica migliora il controllo glicemico, favorisce il mantenimento di un peso corporeo ottimale e riduce il rischio di malattia cardiovascolare.Sono consigliati: -

almeno 150 minuti/ settimana di attività fisica aerobica di intensità moderata (50-70% della frequenza cardiaca massima)

e/o almeno 90 minuti/settimana di esercizio fisico intenso (>70% della frequenza cardiaca massima). L’attività distribuita settimana più di due

ATTIVITA’ FISICA: Movimento corporeo prodotto dalla contrazione di muscoli scheletrici che richieda una spesa energetica in eccesso rispetto alla spesa energetica a riposo ESERCIZIO FISICO: Movimento corporeo programmato, strutturato e ripetuto, eseguito allo scopo di migliorare o mantenere una o più componenti in buona forma fisica ESERCIZIO AEROBICO : Movimenti ritmici, ripetuti e continui degli stessi grandi gruppi muscolari per almeno 10 minuti ciascuno. Gli esempi comprendono camminare, andare in bicicletta, corsa lenta, nuoto, esercizi aerobici acquatici e molti sport ESERCIZIO CONTRO RESISTENZA: Attività che utilizzano la forza muscolare per muovere un peso o lavorare contro un carico che offre resistenza

fisica deve essere in almeno 3 giorni/ e non ci devono essere giorni consecutivi senza attività.(Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)

È opportuno intensificare l’automonitoraggio glicemico prima, eventualmente durante (esercizio di durata >1 h), e dopo l’esercizio fisico. - Devono essere fornite indicazioni relative : ٠ alla necessità di integrazione con carboidrati ed alla gestione della terapia ipoglicemizzante ٠ al rischio di ipoglicemia in corso di attività e in riferimento al rischio di ipoglicemia tardiva post-esercizio fisico. - La presenza di chetosi sconsiglia l’attività fisica.

B) IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Raccomandazioni -

Dieta e cambiamento dello stile di vita rappresentano il primo approccio terapeutico. Se nonostante la dieta adeguata ed il corretto stile di vita il valore di HbA1c >7% , iniziare la terapia farmacologica. Perseguire lo stretto controllo della glicemia al fine ridurre il rischio di insorgenza o peggioramento delle complicanze microvascolari (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)

Perseguire lo stretto controllo della glicemia sin dalla diagnosi al fine di ridurre le complicanze cardiovascolari a lungo termine (Livello della prova II, Forza della raccomandazione A) In presenza di valori di HbA1c superiori all’obiettivo glicemico è necessario mettere tempestivamente in atto le opportune variazioni della terapia finalizzate a raggiungere e mantenere nel tempo il buon controllo glicemico. (Livello della prova II, Forza della raccomandazione B)

Il farmaco di prima scelta per il trattamento dei diabetici tipo 2 è la metformina, sia in presenza di soprappeso (Livello della prova II, Forza della raccomandazione A) che di normopeso Metformina, glitazoni, sulfoniluree, repaglinide, inibitori DPP-4 e analoghi del GLP-1 sono parimenti efficaci nel ridurre l’emoglobina glicosilata, ma meno efficaci rispetto all’insulina (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)

In molti pazienti, non in buon controllo in monoterapia, è necessario associare due o più farmaci. Quando il controllo della glicemia non è soddisfacente, anche in politerapia, è necessario iniziare la terapia insulinica mono o multiniettiva (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)

Tenere in considerazione la possibile scarsa adesione alla terapia prescritta.

129

Tab 4. Terapia ipoglicemizzante: consigli operativi

1. − − −

Iniziare una terapia farmacologica orale quando gli interventi sullo stile di vita non sono più in grado di mantenere il controllo della glicemia ai valori desiderati (HbA1c < 7%). Mantenere e rinforzare sempre l’orientamento del paziente verso un corretto stile di vita. Valutare l’eventuale inizio o aumento della dose del farmaco orale ogni 2-6 mesi, con il fine di raggiungere e mantenere nel tempo valori di HbA1c < 7%.

2. − − −

−

Iniziare con la metformina (prima scelta) partendo con basse dosi (250 mg x 2 dopo i pasti) da incrementare nel tempo al fine di evitare intolleranza gastrointestinale (fino a 1 gr x 2 al di). Controllare periodicamente la funzione renale. Utilizzare particolare cautela per filtrato glomerulare < 60 ml/min/1,73 m2 e sospendere per filtrato glomerulare < 30 ml/min/1,73 m2 o in pazienti a rischio di insufficienza renale acuta; in caso di controindicazioni o di intolleranza, passare direttamente al paragrafo successivo. La terapia con metformina deve sempre accompagnare tutte le scelte terapeutiche successive, inclusa l’insulina, senza scendere al di sotto del dosaggio di 2 g/die.

3. −

Quando la metformina : a) da sola non riesce a mantenere il buon controllo della glicemia, o b) non è tollerata o è controindicata , o

c) si ritiene che il valore di emoglobina glicosilata prima di iniziare il farmaco sia troppo elevato per raggiungere, con la sola metformina, il target terapeutico aggiungere (o, in caso di intolleranza/controindicazione alla metformina, sostituire con) un secondo farmaco (sulfonilurea/repaglinide/pioglitazone/gliptina/analogo GLP-1/insulina) · · · · · · −

−

sulfoniluree e repaglinide raggiungono più velocemente l’obiettivo, ma comportano un rischio di ipoglicemia con possibile riduzione della compliance le sulfoniluree conducono più velocemente al fallimento secondario il pioglitazone induce ritenzione idrica e comporta un aumentato rischio di fratture e di scompenso cardiaco nei pazienti già a rischio per tale patologia, ma consente il mantenimento di un buon controllo della glicemia nel tempo. se aggiunti a sola metformina, sia gliptine che exenatide inducono un buon controllo della glicemia, in assenza di ipoglicemia iatrogena exenatide e liraglutide hanno il vantaggio di un importante calo ponderale ma lo svantaggio di frequenti, sebbene temporanei, effetti collaterali gastrointestinali e di essere iniettivi (valutare la compliance del paziente). la terapia insulinica è la più efficace, ma può indurre ipoglicemia, aumento ponderale e riduzione della compliance; tenere comunque in considerazione la terapia insulinica, almeno temporaneamente. Iniziare un percorso di educazione terapeutica: · se vengono prescritti secretagoghi o insulina, educare al rischio di ipoglicemia (e all’uso del sistema di iniezione in caso di insulina); · se viene prescritto glitazone, educare al rischio di ritenzione idrica; · se viene prescritta exenatide o liraglutide, educare alla gestione degli effetti collaterali e all’uso del sistema di iniezione. · se appropriato, prescrivere l’uso di presìdi per l’automonitoraggio. Quando la compliance può essere un problema, prediligere farmaci in monosomministrazione.

4. Usare la triplice terapia quando le associazioni precedentemente prescritte non sono in grado di mantenere il controllo dell’emoglobina glicosilata (HbA1c < 7%). Non esistono studi di confronto che mostrino la superiorità di uno schema rispetto a un altro; tuttavia, si deve tener conto che allorquando le incretine sono associate alle sulfoniluree esiste il rischio di ipoglicemia. Considerare comunque la possibilità di iniziare direttamente una terapia insulinica.

5. L’acarbosio può rappresentare una ulteriore opzione, in particolare in pazienti intolleranti ad altri farmaci.

6. Aumentare le dosi o aggiungere altre classi di farmaci verificando il controllo metabolico a intervalli frequenti (massimo 3-6 mesi) fino al raggiungimento dell’obiettivo.

7. In ogni passaggio valutare la possibilità di un inizio precoce della terapia insulinica.

130

Tab.5. Farmaci ipoglicemizzanti (agg settembre 2011)

NOME COMMERCIALE

DURATA D’AZIONE (ore)

DOSE PER COMPRESSA (mg)

NUMERO SOMM.NI

ORARI DI SOMM.NE

ATTENZIONE A:

SULFONILUREE GLIBENCLAMIDE BREVETTO SCADUTO

GLICLAZIDE BREVETTO SCADUTO

Euglucon 5 Daonil Gliben Gliboral

12 - 24

Diamicron Diabrezide

6 – 12

Dramion 30 Diamicron 30

1-3

1–3

1/2/3/4 cp insieme

GLIPIZIDE

Minidiab

8 - 12

1-3

GLIQUIDONE

Glurenor

5-7

1-3

GLISOLAMIDE

Diabenor

10 - 12

1-3

2 3 4

1-2

GLIMEPIRIDE BREVETTO SCADUTO

Amaryl Solosa

30 min prima del pasto

IRC Inibizione del pre condizionamento ischemico

IRC

Prima di colazione 30 min prima dei pasti 30 min prima dei pasti 30 min prima dei pasti 30 min prima dei pasti

IRC

Durante o dopo il pasto

Esami con m.d.c. IRC Iniziare con basso dosaggio la sera, poi aumentare gradualmente

BIGUANIDI METFORMINA BREVETTO SCADUTO

Glucophage Metforal Metfonorm Metbay Zuglimet Metiguanide

4-6

500 850 1000

1-3

0.5 1 2

Actos

15 30 45

1-2

Indifferente

Scompenso C.C. Epatopatie

Galvus

1-2

Indifferente

Compromissione funzione epatica

Tesavel Januvia Xelevia

100

Indifferente

Onglyza

Indifferente

GLINIDI REPAGLINIDE BREVETTO SCADUTO

Novonorm

Subito prima del pasto

GLITAZONI PIOGLITAZONE INIBITORI DPP4 VILDAGLIPTIN PIANO TERAPEUTICO

SITAGLIPTIN PIANO TERAPEUTICO

SAXAGLIPTIN PIANO TERAPEUTICO

Pancreatite

131

NOME COMMERCIALE

INIBITORI alfa-glicosilasi Glucobay Glicobase ASSOCIAZIONI GLIBENCLAMIDE Suguan M + Glibomet METFORMINA Bieuglucon M Gliconorm * BREVETTO Glibomet 5 * SCADUTO Glicorest * PIOGLITAZONE +METFORMINA PIOGLITAZONE +GLIMEPIRIDE

DURATA D’AZIONE (ore)

2-3

12 - 24

EXENATIDE (AGONISTA DEL RECETTORE GLP1)

PIANO TERAPEUTICO

ATTENZIONE A:

1-3

Subito prima del pasto

Flatulenza

1-3

30 min. prima del pasto

Esami con m.d.c. IRC

1–2 1

Durante o dopo il pasto

Scompenso C.C. Epatopatie Esami con m.d.c. IRC

Eucreas

50/850 50/1000

1-2

Dopo il pasto

Esami con m.d.c. IRC

EFFICIB JANUMET VELMETIC

50/850 50/1000

1-2

Dopo il pasto

ESAMI CON M.D.C. IRC

2-4

Penna con cartuccia da 5 – 10 mcg

Penna con cartuccia multi dose 0.6 – 1.2 -1.8 mg

Byetta

PIANO TERAPEUTICO

LIRAGLUTIDE (ANALOGO GLP1)

Glibenclamide 2,5 + Metformina 400 *Glibenclamide 5 + Metformina 400 o 500 Pioglitazone 15 + Metformina 850 Pioglitazone 30 + Glimepiride 4

ORARI DI SOMM.NE

PIANO TERAPEUTICO

PIANO TERAPEUTICO INCRETINO MIMETICI

50 100

N° SOMM.NI

Competact Tandemact

VILDAGLIPTIN + METFORMINA

SITAGLIPTIN + METFORMINA

DOSE PER FORMULAZIONE

Victoza

Prima di colazione o di pranzo e Prima di cena

Colelitiasi Pancreatite

Indifferente

Insufficienza epatica Pancreatite

NOTA BENE : in commercio per la gran parte dei farmaci riportati in tabella è disponibile la formulazione generica

132

METFORMINA (insulino sensibilizzante di prima scelta)

controindicata in presenza di insufficienza renale: controllare periodicamente la funzione renale ed il rischio di insufficienza (filtrato glomerulare <60 ml/min/1,73 m2) può essere utilizzata in associazione con qualunque ipoglicemizzante e con l’insulina non provoca ipoglicemia se usata da sola o con glitazoni disponibili cps 500, 850, 1000 mg da assumere dopo il pasto dose terapeutica da 1500 a 3000 mg/die in 2 o 3 somministrazioni iniziare con basse dosi da incrementare nel tempo, al fine di evitare intolleranza gastrointestinale

SECRETAGOGHI (sulfaniluree e glinidi) raggiungono più velocemente l’obiettivo, ma più velocemente possono condurre al fallimento secondario: - possono indurre ipoglicemia e pertanto occorre avvertire i pazienti ed attuare, se possibile, un programma di autocontrollo glicemico - utilizzare secretagoghi a breve emivita (repaglinide) in soggetti con prevalente iperglicemia post-prandiale o con vita particolarmente attiva e imprevedibilità degli orari dei pasti - controindicati in soggetti con insufficienza renale ed epatica: solo la repaglinide e il gliquidone possono essere somministrati nella insufficienza renale lieve-moderata - possono essere associate alla metformina, agli altri ipoglicemizzanti orali ed all’insulina GLITAZIONI sono farmaci insulinosensibilizzanti ; possono indurre ritenzione idrica e comportano un aumentato rischio di

scompenso cardiaco in pazienti già a rischio per tale patologia, ma consentono il mantenimento di un buon controllo della glicemia per un periodo maggiore dei secretagoghi - controindicati in soggetti con scompenso cardiaco anche classe 1 - preavvisare del rischio di ritenzione idrica e di modesto incremento ponderale - possono essere associati agli altri ipoglicemizzanti orali e anche all’insulina (attenzione all’aumentato rischio di edemi) - possono essere somministrati in alternativa alla metformina nei soggetti intolleranti a questa molecola o con insufficienza renale moderata - non provocano ipoglicemia se usati da soli o associati a metformina ACARBOSIO può rappresentare una ulteriore opzione, in particolare in pazienti intolleranti ad altri farmaci - controlla prevalentemente l’iperglicemia post-prandiale - viene usato elettivamente in associazione con altri farmaci compreso insulina - disponibile in cps 50 e 100 mg da assumere all’inizio del pasto con i primi bocconi - dose terapeutica da 50 mg x 3 a 100 mg x 3 die: iniziare con la dose minore per saggiarne la tollerabilità gastrointestinale - può provocare flatulenza ed incremento delle transaminasi - controindicato nell’insufficienza renale grave (filtrato glomerulare < 30 ml/min).

133

INCRETINE rappresentano una nuova categoria di farmaci ipoglicemizzanti introdotti in Italia nella primavera 2008 ed erogabili dal SSN tramite piano terapeutico redatto dalle strutture specialistiche diabetologiche e registro nazionale dell’AIFA. Sono farmaci che esplicano la loro azione solo in presenza di elevati livelli di glicemia, pertanto hanno un rischio estremamente ridotto di induzione di ipoglicemia. Possono essere usati solo in associazione a sulfaniluree, metformina, glitazonici, e solo il sitagliptina nche con l’insulina. In Italia sono disponibili: 1) l’omologo del GLP1: exenatide - viene somministrato 2 volte al giorno per iniezione sotto-cute con dose fissa di 5 o 10 mcg - può essere usato in associazione con metformina o con sulfanilurea o in combinazione con entrambi - abbassa significativamente i livelli medi di glicemia (HbA1C) - riduce il peso corporeo - stimola la produzione di insulina e riduce quella del glucagone - rallenta lo svuotamento gastrico - controlla l’iperglicemia post prandiale in modo ottimale senza causare ipoglicemie (possibile rischio in associazione con sulfaniluree) - può dare effetti collaterali gastrointestinali (nausea, vomito, diarrea)e in altri paesi sono stati segnalati casi di pancreatite acuta 2) l’analogo del GLP1: liraglutide - viene somministrato 1 volta al giorno per iniezione sotto-cute con dose fissa di 0.6 o 1,2 mcg - può essere usato in associazione con metformina o con sulfanilurea o in combinazione con entrambi - abbassa significativamente i livelli medi di glicemia (HbA1C) - riduce il peso corporeo - stimola la produzione di insulina e riduce quella del glucagone - rallenta lo svuotamento gastrico - controlla l’iperglicemia post prandiale in modo ottimale senza causare ipoglicemie (possibile rischio solo in associazione con sulfaniluree) - può dare effetti collaterali gastrointestinali (nausea, vomito, diarrea) 3) gli inibitori dell’enzima DPP-IV che disattiva il GLP-1 - sono farmaci attivi per via orale, che provocano aumento delle concentrazioni di GLP-1 endogeno - non possono essere utilizzati in monoterapia, ma sempre associati ad una seconda categoria di farmaci: sitagliptin con metformina oppure glitazone; vildagliptin con metformina o sulfanilurea o glitazone - provocano aumento della secrezione insulinica, soppressione della neoglucogenesi, rallentamento dello svuotamento gastrico, riduzione dell’appetito - non causano ipoglicemia (possibile solo se associati a sulfanilurea) - controindicati in IRC moderata e grave; in epatopatia grave - Effetti indesiderati: nausea se in associazione con metformina; flatulenza ed edema periferico se in associazione con glitazonico; ipoglicemia se in associazione con sulfanilurea; vertigini; cefalea, flogosi vie aeree superiori (riniti, faringiti), mioartralgie agli arti

134

135

Flow chart per la terapia del diabete mellito tipo2

Tab 6. Terapia con insulina nel diabete tipo 2: consigli operativi

1. Iniziare la terapia con insulina quando la terapia ipoglicemizzante non insulinica e l’intervento sullo stile di vita non sono in grado di ottenere il controllo della glicemia. Mantenere tuttavia sempre il supporto per il mantenimento dello stile di vita. Considerare l’inizio o l’aumento dell’insulina ogni 2‐6 mesi, con l’obiettivo di raggiungere e mantenere nel tempo valori di HbA1c < 7%.

2. Spiegare al paziente affetto da diabete sin dal momento della diagnosi che l’insulina è comunque una delle possibili terapie e che può rivelarsi la migliore, oppure l’unica, per raggiungere o mantenere il controllo della glicemia.

3. Iniziare un percorso di educazione terapeutica e prescrivere l’uso di presìdi per l’automonitoraggio. Spiegare che all’inizio le dosi prescritte possono essere basse ma che in alcuni casi si può giungere a 50 100 Unità die.

4. Iniziare la terapia insulinica prima della comparsa dello scompenso metabolico, in particolare iniziare quando, nonostante una terapia massimale, l’HbA1c (dosaggio standardizzato con lo studio DCCT) supera 7,5%. Continuare comunque la metformina. L’uso dei secretagoghi può essere continuato, almeno temporaneamente, durante la terapia insulinica. Anche l’acarbosio può essere continuato. Prestare attenzione all’associazione con pioglitazone per l’aumentata ritenzione di liquidi. Al momento exenatide liraglutide e gliptine non sono prescrivibili insieme a insulina

5. Quando si avvia la terapia insulinica:

5.1. Utilizzare un’insulina basale come detemir, glargine, umana NPH o lispro NPH (con umana NPH il rischio di ipoglicemia è tuttavia maggiore, non vi sono evidenze che lispro NPH sia diversa da umana NPH), tenendo comunque in considerazione le diverse farmacocinetiche oppure

5.2. Utilizzare un analogo rapido ai pasti (lispro, aspart o glulisina) oppure 5.3. Utilizzare direttamente uno schema basal‐bolus oppure

5.4. In presenza di gravi ed evidenti problemi di compliance, utilizzare una doppia somministrazione di insulina premiscelata (bifasica), tentando comunque di educare il paziente verso uno schema basal‐bolus. .

6. Iniziare l’insulina prescrivendo un regime di autotitolazione (aumento di 2 unità ogni 3 giorni fino all’obiettivo) oppure attraverso contatti settimanali (usando comunque uno schema simile). Controllare la glicemia anche negli altri momenti per identificare possibili altre cause di cattivo controllo.

7. Continuare il supporto al paziente, anche attraverso contatti telefonici, fino al raggiungimento dell’obiettivo glicemico.

8. Incoraggiare la somministrazione dell’insulina nel tessuto sottocutaneo della regione addominale (assorbimento veloce) e coscia (lento), considerando comunque braccio e glutei come valide alternative. Ricordarsi sempre che alcuni pazienti potrebbero non prediligere la somministrazione dell’insulina nella regione addominale per motivi culturali.

136

137

Tab 7 Formulazioni delle Insuline in commercio

LA GESTIONE DEL DIABETICO CON CONDIZIONI/ PATOLOGIE ASSOCIATE A) SOVRAPPESO, OBESITA’ E DIABETE Nel paziente con sovrappeso (BMI > = 25.0 Kg/m2, < 30.0 Kg/m2) o con obesità (BMI > =30 Kg/m2) il rischio di malattie cardiovascolari è notevolmente aumentato dalla presenza di altre condizioni. In particolare, la coesistenza di tre di queste situazioni : - un’alterazione del quadro lipidico, con trigliceridi ≥ 150 mg/dL e bassi valori di colesterolo HDL ( < 40 mg/dL negli uomini, < 50 mg/dL nelle donne) - valori pressori ≥ 130 /80 mmHg - valori glicemici > 100 mg /dL - una distribuzione centrale dell’adipe (misura della circonferenza della vita è ≥ 102 cm negli uomini o ≥ 88 cm nelle donne) impone una visione multidisciplinare ed un trattamento aggressivo di ciascuna condizione per ottenere : valori di colesterolo LDL < di 100 mg/dL valori pressori < 130/80 mmHg valori di HbA1 C < di 7% progressivo calo ponderale (circa 450 - 900 gr alla settimana), ottenuto con una modificazione delle abitudini alimentari e dello stile di vita (Livello della Prova I, Forza della Raccomandazione A).

B) IPERTENSIONE ARTERIOSA NEL PAZIENTE DIABETICO Obiettivi del trattamento Il trattamento antiipertensivo nei pazienti con diabete ha come obiettivo il raggiungimento di valori di pressione sistolica <130 mmHg di valori di pressione diastolica <80 mmHg Nei soggetti diabetici con proteinuria >1g/die l’obiettivo pressorio raccomandato è <125/75 mmHg Nelle donne diabetiche ipertese sono indicati durante la gravidanza obiettivi pressori di 110-129 mmHg per la sistolica e 65-79 mmHg per la diastolica.

Terapia -

I pazienti con una pressione sistolica di 130-139 mmHg o una diastolica di 80-89 mmHg devono modificare lo stile di vita (riduzione del peso corporeo se sovrappeso, attività fisica aerobica regolare, dieta iposodica e riduzione dell’apporto di alcol) e seguire una terapia comportamentale per un massimo di 3 mesi e poi, se gli obiettivi non sono stati raggiunti, iniziare una terapia farmacologica. I pazienti che alla diagnosi o al follow-up hanno una pressione sistolica ≥140 mmHg o una diastolica ≥90 mmHg devono, in aggiunta alla terapia comportamentale, iniziare un trattamento farmacologico. L’obiettivo primario è raggiungere il target terapeutico a prescindere dal farmaco antipertensivo utilizzato. In assenza di comorbilità, i farmaci di prima scelta sono: ACE-inibitori, ARB (antagonisti del recettore dell’angiotensina II), calcioantagonisti e diuretici (ordine alfabetico) per la loro provata efficacia nel ridurre gli eventi vascolari nel paziente diabetico. Una terapia d’associazione (due o più agenti a dosi massimali) si rende spesso necessaria per raggiungere gli obiettivi terapeutici. Se il filtrato glomerulare stimato è < 30 ml-min-1/1,73 m-2 il diuretico tiazidico va sostituito con un diuretico dell’ansa. Se si utilizzano ACE-inibitori, ARB o diuretici è necessario monitorare la funzione renale e i livelli sierici di potassio.

138

I pazienti con nefropatia diabetica (riduzione del filtrato stimato o micro/macroalbuminuria) devono essere trattati con ACE-inibitori o ARB, ad eccezione che in gravidanza. -

(Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)

In gravidanza è controindicato il trattamento con ACE-inibitori e ARB;i farmaci consigliati sono α-metildopa, calcioantagonisti long-acting e β-bloccanti selettivi . Gli alfa-litici sono tra i farmaci di ultima scelta nel trattamento dell’ipertensione nel diabete.

Per il trattamento dell’ipertensione nelle persone anziane vedi ilparagrafo: E) L’ANZIANO DIABETICO C) IL DIABETICO CON DISLIPIDEMIA Obiettivi del trattamento Il colesterolo LDL deve essere considerato l’obiettivo primario della terapia; l’obiettivo terapeutico da raggiungere è rappresentato da C-LDL < 100 mg/dl. (Livello di prova I, Forza della raccomandazione A) Nei diabetici con malattia cardiovascolare e fattori multipli di rischio cardiovascolare non correggibili, valori di colesterolo LDL < 70 mg/dl possono rappresentare un obiettivo terapeutico opzionale. Ulteriori obiettivi della terapia sono il raggiungimento di valori di trigliceridi < 150 mg/dl e di colesterolo HDL > 40 mg/dl nell’uomo e > 50 mg/dl nella donna. l colesterolo non-HDL può essere utilizzato come obiettivo secondario (30 mg in più rispetto ai valori di colesterolo LDL) in particolare nei diabetici con trigliceridemia superiore a 200 mg/dl.

Terapia -

Fondamentali le modificazioni dello stile di vita (dieta povera di grassi saturi e colesterolo, ricca di fibre, incremento dell’attività fisica) e la correzione di tutti i fattori di rischio cardiovascolare (ottimizzazione del compenso glicemico e dei valori pressori, sospensione del fumo). La terapia ipolipemizzante si è dimostrata efficace nel ridurre il rischio cardiovascolare (IMA fatale e non fatale e rivascolarizzazione coronarica) nei diabetici tipo 2 in prevenzione primaria e secondaria. Le statine sono i farmaci di prima scelta per la prevenzione della malattia cardiovascolare. Nei diabetici ad alto rischio cardiovascolare (presenza di malattia cardiovascolare o >40 anni e uno o più fattori di rischio cardiovascolare) la terapia farmacologia ipolipemizzante deve essere aggiunta alle modifiche dello stile di vita indipendentemente dal valore di colesterolo LDL. (Livello di prova I, Forza della raccomandazione A per tutte le affermazioni precedenti)

In diabetici di età <40 anni senza altri fattori di rischio cardiovascolare, la terapia farmacologica con statine (in aggiunta alle variazioni dello stile di vita) è indicata per valori di colesterolo LDL >130 mg/dl; l’intento è raggiungere l’obiettivo terapeutico di valori di colesterolo LDL <100 mg/dl. (Livello di prova III, Forza della raccomandazione B) Nei diabetici con ipertrigliceridemia, sia in prevenzione primaria, sia in secondaria e con valori ottimali di colesterolo LDL può essere presa in considerazione la terapia con fibrati (Livello di prova II, Forza della raccomandazione B)

139

L’associazione statina + fibrato può essere presa in considerazione per raggiungere l’obiettivo terapeutico, ma non è al momento supportata da studi di intervento con endpoint cardiovascolari. La terapia con statine è controindicata in gravidanza.

Per il trattamento della dislipidemia nelle persone anziane vedi vedi ilparagrafo: E) L’ANZIANO DIABETICO

APPLICABILITA’ DELLA NOTA 13 DEL 15 LUGLIO 2011 PER LA GESTIONE DELLA DISLIPIDEMIA NEL PAZIENTE DIABETICO (da una nota di AMD-SID del 7 Settembre 2011)

1. Principio della rimborsabilità è il valore target di colesterolo LDL da raggiungere. 2. La presenza di diabete di per sé comporta la presenza di "alto rischio", pari a Malattia Coronarica (obiettivo terapeutico LDL < 100 mg/dl); in questo caso deve essere prescritta una statina di I livello (simvastatina, pravastatina, fluvastatina o lovastatina); se dimostrata inadeguata deve essere prescritta una statina di II livello (atorvastatina, rosuvastatina); se tali statine non sono tollerate o efficaci ad alti dosaggi è possibile associare ezetimibe (III livello). 3. La presenza di diabete insieme con Malattia Coronarica (pregressi IMA o PTCA o CHD) comporta la presenza di "rischio molto elevato" (obiettivo terapeutico LDL < 70 mg/dl); in questo caso deve essere prescritta direttamente una statina di II livello (atorvastatina, rosuvastatina); se tali statine non sono tollerate o efficaci ad alti dosaggi è possibile associare ezetimibe (III livello). 4. In presenza di diabete insieme con Insufficienza Renale Cronica (definita come GFR < 30 ml/min non in dialisi, oppure macroproteinuria) obiettivo terapeutico è LDL < 70‐80 mg/dl ed il farmaco prescrivibile è atorvastatina. 5. In ogni caso, nei pazienti che siano intolleranti alla dose ottimale di statina per il conseguimento del target terapeutico, è possibile prescrivere il trattamento aggiuntivo con ezetimibe.

D) IL DIABETICO IN TERAPIA ANTIAGGREGANTE PIASTRINICA A fronte dei presupposti fisiopatologici (aumento dei livelli plasmatici di fibrinogeno, PAI‑1 e aggregabilità piastrinica) a favore dell’impiego dell’acido acetilsalicilico (ASA) nella popolazione diabetica, i trial di intervento hanno prodotto risultati di non univoca interpretazione. In generale risulta una minore efficacia dell’ASA nei diabetici (soprattutto in prevenzione primaria) probabilmente dovuta a una più frequente resistenza all’azione dell’ASA rispetto ai non diabetici (20% in alcuni studi) tutto ciò a fronte di un possibile incremento di effetti emorragici.

Acido acetilsalicilico: indicazioni -

La terapia antiaggregante con ASA (75‑162 mg/die) è indicata nei diabetici con pregresso evento cardiovascolare, cerebrovascolare o con arteriopatia obliterante periferica (ma va evitata in presenza di sanguinamento gastrointestinale recente, ipertensione arteriosa non controllata, malattie epatiche in fase attiva, allergia al farmaco). (Livello della prova I, Forza della raccomandazione B)

140

La terapia antiaggregante con acido acetilsalicilico è indicata nei diabetici di età superiore a 40 anni o con almeno un fattore di rischio cardiovascolare (ipertensione, fumo di sigaretta, dislipidemia, familiarità per eventi cardiovascolari, microalbuminuria). (Livello della prova II, Forza della racco mandazione B)

Alternative all’acido acetilsalicilico In alternativa all’acido acetilsalicilico, nei soggetti intolleranti o resistenti può essere preso in considerazione l’utilizzo del clopidogrel oppure, in seconda scelta, della ticlopidina. (Livello della prova II, Forza della raccomandazione B)

Associazioni -

L’associazione acido acetilsalicilico clopidogrel è indicata fino a un anno dopo la diagnosi di sindrome coronarica acuta. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione B)

La terapia antiaggregante non è raccomandata nei diabetici di età inferiore a 30 anni, data la carenza di trial randomizzati controllati che abbiano evidenziato un beneficio del trattamento superiore ai suoi effetti collaterali. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)

NB: il clopidogrel è soggetto a limitazioni prescrittive (piano terapeutico redatto da specialista abilitato) E) L’ANZIANO DIABETICO Gli Standard Italiani per la cura del Diabete Mellito considerano anziana la persona con età maggiore di 65 anni. Globalmente, una percentuale >10% degli ultrasessantacinquenni è affetta da diabete, ma il gruppo è estremamente eterogeneo per durata di malattia, comorbilità ed aspettativa di vita. Nel definire gli obiettivi del trattamento, i medici curanti devono tener conto di questa notevole eterogeneità clinica e funzionale; la valutazione multidimensionale può fornire informazioni fondamentali per l’inquadramento del paziente geriatrico. Alla prima visita, in tutti i pazienti anziani con diabete deve essere eseguita una valutazione del rischio cardio-vascolare. Il diabetico anziano dovrebbe essere valutato periodicamente riguardo alla possibilità di eseguire attività fisica, informandolo sui benefici che ne possono derivare e sulle risorse disponibili per incrementare il livello di attività praticata; dovrebbe inoltre essere valutato periodicamente l’apporto alimentare, lo stato nutrizionale e l’idratazione, e devono essere fornite indicazioni per una terapia nutrizionale adeguata allo stato socio-economico e culturale, consigli sul contenuto della dieta e sui potenziali benefici derivanti da una riduzione del peso corporeo. Dovrà sempre essere valutato anche il rischio di una malnutrizione calorico-proteica, condizione assai frequente nella persona anziana. Il diabetico anziano dovrebbe inoltre essere invitato a tenere una registrazione aggiornata dei farmaci assunti, da presentare al medico curante.

Il compenso glicemico ed il trattamento ipoglicemizzante -

Nei diabetici anziani gli obiettivi glicemici dovrebbero essere individualizzati. Se le condizioni generali sono relativamente buone, il valore ottimale di HbA1c potrà essere tra 6,5% e 7,5%. Negli anziani fragili (con complicanze, affetti da demenza, con pluri-patologie, nei quali il rischio di ipoglicemia è alto ed i rischi di un controllo glicemico intensivo

141

superano i benefici attesi) è appropriato un obiettivo meno restrittivo, con valori di HbA1c tra 7,5% e 8,5%. Nei diabetici anziani lo schema di automonitoraggio dovrebbe essere commisurato al grado di autosufficienza e quindi alle singole capacità funzionali, affettive e cognitive. Lo schema deve essere basato sugli obiettivi glicemici e di HbA1c programmati, sulle reali possibilità di modificare la terapia e sul rischio di ipoglicemia. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B per tutte le affermazioni precedenti ) -

Se in un soggetto anziano è indicata una terapia con antidiabetici orali, non è opportuno l’utilizzo di clorpropamide e glibenclamide. (Livello della prova V, Forza della raccomandazione B)

In diabetici anziani con valori di creatininemia ≥1,5 mg/dl (≥1,4 mg/dl nel sesso femminile), o livelli di clearance della creatinina indicativi di ridotta funzionalità renale, non è opportuno l’uso di metformina, dato il maggior rischio di acidosi lattica. (Livello della prova IV, Forza della raccomandazione B)

In diabetici anziani trattati con metformina il controllo della creatininemia dovrebbe essere effettuato almeno una volta all’anno e in occasione di ogni incremento posologico. In soggetti di età ≥ 80 anni o con ridotta massa muscolare è preferibile la misurazione della clearance della creatinina. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione C)

dislipidemia -

Nei diabetici anziani con dislipidemia è necessario correggere le anomalie del quadro lipidico, compatibilmente con una valutazione complessiva dello stato di salute del paziente. (Livello della prova II, Forza della raccomandazione B)

Se un diabetico anziano presenta valori di colesterolo LDL >130 mg/dl, è necessaria la terapia farmacologica in aggiunta alle modificazioni dello stile di vita. Il quadro lipidico deve poi essere ricontrollato almeno annualmente. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)

ipertensione -

Nei diabetici anziani che necessitano di terapia farmacologia antiipertensiva, l’obiettivo del trattamento deve prevedere il raggiungimento di valori pressori <140/80, se ben tollerati. Una ulteriore riduzione dei valori pressori (<130/80) può comportare un beneficio aggiuntivo. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)

Dato che i soggetti in età avanzata possono manifestare una scarsa tolleranza alla riduzione dei valori pressori (in particolare in caso di pregressi episodi sincopali, cadute a terra e ipotensione ortostatica) il trattamento antiipertensivo dovrebbe essere instaurato e titolato gradualmente. In diabetici anziani in terapia con ACE-inibitori o con sartani si dovrebbero effettuare controlli della funzionalità renale (creatininemia con calcolo del filtrato glomerulare stimato) e della potassiemia entro 1-2 settimane dall’inizio della terapia, a ogni incremento posologico e, comunque, almeno annualmente. In diabetici anziani in terapia con tiazidici o diuretici dell’ansa effettuare controlli di sodiemia e potassiemia entro 1-2 settimane dall’inizio della terapia, a ogni incremento posologico e, comunque, almeno annualmente. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)

142

Medici di Medicina Generale AO San Gerardo Monza

Appropriato utilizzo dei farmaci

Raccomandazioni condivise tra medici delle cure primarie e specialistiche

Raccomandazioni per la terapia antiretrovirale HIV (HAART) (sintesi)

2009

143

LA TERAPIA ANTIRETROVIRALE QUANDO INIZIARE: INFEZIONE ACUTA O RECENTE Stante un quadro clinico sfuggente, sia per l’aspecificità dei sintomi che per la loro entità e durata, le indicazioni per iniziare la terapia dovranno prendere in considerazione le seguenti situazioni: CONDIZIONE

RACCOMANDAZIONE

Prima della siero conversione Paziente sintomatico Siero conversione recente, soggetto asintomatico

Considerare

FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE E LIVELLO DI EVIDENZA [BIII]

Considerare Non trattare

[BIII] [CII]

I criteri da seguire per la scelta della terapia antiretrovirale da adottare non differiscono da quelli previsti per l’infezione cronica, una volta iniziato il trattamento, valgono le stesse modalità di gestione, con opportune specifiche: • la terapia deve essere basata su una triplice associazione (1IP/r + 2NRTI oppure 1 NNRTI + 2NRTI), con l’obiettivo di giungere alla rapida soppressione massimale della replicazione virale, fino a “negativizzare” la viremia (HIV-1 RNA<50 copie/mL); • è opportuno favorire l’inserimento dei pazienti in studi clinici specifici, al fine di raggiungere in tempi più brevi possibile un consenso in materia ed offrire al paziente stesso in trattamento prospettive a breve termine e scadenze, evitando al tempo stesso di abbassare la vigilanza clinica su pazienti per i quali si è optato per non intraprendere il trattamento; QUANDO INIZIARE: INFEZIONE CRONICA SINTOMATICA I pazienti con AIDS conclamato (classificazione CDC ’93, gruppo C) [AI] o patologie minori HIV correlate (classificazione CDC ’93, gruppo B) [BIII] devono essere sottoposti a trattamento indipendentemente dai livelli di CD4+ e viremia (Tabella 2b). QUANDO INIZIARE: INFEZIONE CRONICA ASINTOMATICA Il bilancio ragionato tra la necessità di prevenire la progressione dell’infezione ed il rischio di effetti collaterali e di resistenze farmacologiche di HIV indotte dal trattamento deve essere la base della decisione di intraprendere un percorso terapeutico. In generale, una tendenza attuale è favorevole ad un inizio più precoce della terapia antiretrovirale rispetto a quanto indicato nel recente passato. 144

Il lungo periodo di osservazione su casistiche ampie evidenzia, infatti, come bassi valori di conta linfocitaria T-CD4+ < 200 cellule/μL all’inizio del trattamento rappresentino un chiaro fattore di rischio per il mancato raggiungimento di CD4+ > 500 cellule/μL (indice surrogato di ricostituzione immunologia pressoché completa). Inoltre, in pazienti con livelli di CD4 intermedi (> 200-350 cellule/ μL), anche in presenza di terapia, è stato dimostrato un maggior rischio nel lungo termine di progressione verso patologie HIV-correlate e non HIV-correlate. Da evidenziare, infine, che i nuovi farmaci introdotti negli schemi terapeutici di prima linea hanno dimostrato minore tossicità nel breve e nel medio termine e minore rischio di selezionare farmacoresistenza.

145

COME INIZIARE LA TERAPIA ANTIRETROVIRALE: La scelta della terapia antiretrovirale dovrebbe assicurare, in primo luogo, un bilancio favorevole tra efficacia e rischio di tossicità, nel breve-medio e, soprattutto, nel lungo periodo. Ad oggi, i regimi maggiormente supportati dall’evidenza di risultati di studi clinici sono rappresentati dall’associazione di: - 2 analoghi nucleosidici/nucleotidico, inibitori della trascrittasi inversa di HIV (NRTI) +1 - inibitore non nucleosidico della trascrittasi inversa (NNRTI) [AI]; - 2 NRTI + 1 inibitore della proteasi potenziato da ritonavir (IP/r) [AI]. Confronti testa a testa tra diversi regimi di prima linea sono stati ultimamente presentati o pubblicati, talvolta anche con dati contradditori tra loro. Pertanto, la scelta tra le strategie di esordio deve analizzare vantaggi e svantaggi potenziali per il singolo paziente e va calibrata quindi a livello individuale, bilanciando efficacia, tossicità, praticità e scelte del paziente. E’ comunque indiscusso l’approccio farmacologico congiunto a tre farmaci.

146

TOSSICITÀ DEI FARMACI ANTIRETROVIRALI Le reazioni avverse ai farmaci costituiscono uno degli aspetti più complessi nella gestione del trattamento antiretrovirale, sia nel breve che nel lungo termine. Certamente saranno da promuovere tutte quelle strategie diagnostiche e di vigilanza clinica utili, fin dal basale, a monitorare e possibilmente prevenire le tossicità intervenendo laddove necessario. In particolari casi, ad esempio per il trattamento/prevenzione della sindrome metabolica e di alcuni aspetti legati alla sindrome lipodistrofica, la promozione di uno stile di vita adeguato (alimentazione, attività fisica, astensione dal fumo) è certamente da promuovere come base necessaria alla prevenzione e al contenimento di tali eventi avversi. Reazioni allergiche Possono manifestarsi con tutti i farmaci antiretrovirali, più frequentemente con nevirapina e abacavir. Nella maggior parte dei casi si tratta di eventi di grado lieve-moderato che insorgono nelle prime settimane di terapia. Sono, tuttavia, descritte reazioni cutanee gravi che impongono un’immediata e permanente sospensione del farmaco. Acidosi lattica Benché molto raro, è il più grave effetto collaterale da alterata funzione mitocondriale causata dagli NRTI. Le manifestazioni cliniche, caratterizzate da sintomatologia addominale, dolori muscolari, nausea, vomito, astenia, alterazione degli indici di funzionalità epatica e aumento dei livelli sierici di lattato (generalmente superiore a 5mmol/L), hanno spesso evoluzione fatale. Epatotossicità Tutti i farmaci antiretrovirali possono associarsi a un incremento delle transaminasi sieriche, in genere asintomatico e a risoluzione spontanea. Rare le epatiti sintomatiche. Nevirapina viene segnalata come l’inibitore non nucleosidico della trascrittasi inversa (NNRTI) a maggior potenziale epatotossico: una posologia iniziale ridotta e l’utilizzo bigiornaliero abbassano l’incidenza di tale evento [AI]. Tipranavir sembrerebbe associato a maggiore epatotossicità rispetto ai farmaci della stessa classe; sembrerebbe implicato, pur in misura minore, anche darunavir. La coinfezione con il virus dell’epatite C è stata segnalata come maggiore fattore di rischio per lo sviluppo di epatotossicità dopo l’inizio di un trattamento con un inibitore della proteasi (IP). Lipodistrofia e alterazioni metaboliche Trattasi di un complesso di quadri di tossicità che comprendono modificazioni dell'aspetto fisico dovute ad accumulo e/o perdita di grasso in alcuni distretti corporei ed alterazioni del metabolismo lipidico e/o glucidico. La HAART si associa nel 25%-75% dei casi ad alterazioni del tessuto adiposo (lipodistrofia) che possono manifestarsi con perdita di grasso a livello di glutei, arti e volto (lipoatrofia) e/o con accumulo a livello di tronco, collo e pube, oltre a aumento delle dimensioni delle mammelle e aumento del grasso viscerale intraaddominale (lipoipertrofia). 147

La HAART può indurre un incremento del colesterolo sierico totale, delle lipoproteine a bassa densità e dei trigliceridi a digiuno. Le indicazioni per il monitoraggio e gli interventi nelle dislipidemie associate alla HAART sono attualmente le medesime previste per la popolazione generale e preliminarmente basate su dieta, esercizio fisico ed eliminazione di fattori di rischio noti. Un monitoraggio ancora più attento dei livelli lipemici deve essere considerato nei pazienti con altri fattori di rischio per malattie cardiovascolari. Alterazioni del metabolismo glucidico Gli IP possono indurre iperglicemia e diabete mellito ma recenti segnalazioni indicano anche un ruolo per gli NRTI, in particolare stavudina, ma anche lamivudina . Complicanze renali Un aspetto da non sottovalutare è la comparsa nelle persone con infezione da HIV, siano esse naive o riceventi la HAART, di malattie metaboliche come l’ipertensione arteriosa e il diabete mellito che possono, con il trascorrere del tempo, danneggiare il rene. Studi recenti hanno dimostrato che una HAART contenente tenofovir si associa in maniera tempo-dipendente a un moderato incremento della creatininemia e a una diminuzione del filtrato glomerulare. Alterazioni del tessuto osseo La riduzione della densità ossea (osteopenia e osteoporosi) e casi di osteonecrosi sono stati descritti in pazienti trattati con HAART. Studi sul metabolismo osseo, in un limitato numero di pazienti in HAART, hanno rilevato osteopenia fino al 50% dei soggetti trattati con IP rispetto al 20% dei pazienti non in terapia o trattati con regimi senza IP. Pur in assenza di elementi sufficienti a formulare specifiche raccomandazioni, è ragionevole indicare un adeguato apporto di calcio e vitamina D, insieme a un appropriato esercizio fisico.

148

Interazione farmaci antiretrovirali (HIV): Nei soggetti in trattamento, per i farmaci non presenti in tabella ipotizzare una interazione che richiede monitoraggio e/o modifica posologica, Ă¨ necessaria consulenza infettivologica: â&#x20AC;˘ San Gerardo Monza: Reparto Malattie Infettive tel. 039 2339590/9581 â&#x20AC;˘ ASL MI3: UO Malattie a Trasmissione Sessuale tel 3204208672 039 2717481/67 Classe Analgesici

Farmaci senza interazioni

Farmaci da evitare

Aspirina Ibubrofene Paracetamolo

Piroxicam con Rotonavir

Anestetici Alitano Enflurano Ketamina Ansiolitici Clordiazepossido Lorazepam Oxazepam Temazepam

Midazolam Triazolam

Antiaggreganti Clopidrogel Antiaritmici Amiodarone Bepridl Chinidina Flecainide Propafenone Antibatterici Azitromicina Ciprofloxacina Clindamicina Eritromicita Etambutolo Isoniazide Ofloxacina Pirazinamide Streptomicina Tetraciclina Trimetoprim/Sufametossazolo Penicilline Cefalosporine Anticonvulsivanti Gabapentina Vigabatrin Antidiabetici Metformina Rosiglitazone Antiemicrania Sumatriptan

Ergot derivati

Antifungini Amfotericina B Fluconazolo Flucistosina Terbinafina

149

Farmaci senza interazioni

Farmaci da evitare

Doxorubicina Antiprotozoari Clorochina Pentamidina PirimetaminaProguanil Sulfadoxina/Pirimetamina

Alofantrina Lumefrantina

Perfenazina Risperidone Tiridazina

Pimozide

Cetirizina

Astemizolo Terfenadina

Antipsicotici

Antistaminici Antivirali Aciclovir Adefovir Cidofovir Famciclovir Foscarnet Ganciclovir Ribavirina Valaciclovir Betabloccanti -> Potenziali interazioni Broncodilatatori -> Potenziali interazioni Calcioantagonisti -> Potenziali interazioni Disfunzione erettile -> Potenziali interazioni Fitoterapiaci Succo di arancia o ponpelmo

Erba di San Giovanni (Iperico)

Gastrointestinali Domoperidone Metoclopramide Ondansertrone Immunomodulatori Interferoni Interleuchina Immunosoppressori Micofenolato Ipolipemizzanti Fibrati Fluvastatina Gemfibrozil Steroidi -> Interazioni con EstroProgestinici

Lovastatina Simvastatina

Megesterolo

150

TERAPIA ANTIRETROVIRALE NEL RISCHIO BIOLOGICO (PROFILASSI POST ESPOSIZIONE – PEP) Rischio biologico HIV

Indicazioni sulla opportunità di effettuare la profilassi in base al tipo di esposizione e alle caratteristiche della fonte Caratteristiche della fonte HIV non noto (*)

HIV non noto ma con fattori di rischio (*)

HIV positivo; Asintomatico o HIV-RNA <1500

HIV positivo; Infezione acuta o HIV-RNA >1500

Profilassi raccomandata

Profilassi non raccomandata

Profilassi offerta

Profilassi raccomandata

Profilassi non raccomandata

Profilassi offerta

Profilassi raccomandata

Profilassi non raccomandata

Profilassi offerta

Tipo esposizione Percutanea severa ferita profonda, sangue sullo strumento, ago cavo da arteria-vena Percutanea non severa ferita superficiale, ago non cavo Splash su mucose o cute non integra (abrasioni, dermatite, ferite) Alcune gocce di sangue su mucose apparentemente integre Alcune gocce di sangue su cute non integra (abrasioni, dermatite, ferite)

(*) nel caso di fonte non nota ma soggetto presente è necessario proporre il test rapido per HIV (presso San Gerardo di Monza e presso Ospedale di Sesto San Giovanni), l’indisponibilità del soggetto in tal senso è da valutare prudenzialmente come sieropositività nota. La PEP deve essere somministrata per 4 settimane, i controlli per tossicità farmacologica (crasi ematica, funzionalità epatica e renale) devono essere eseguiti al tempo zero , 15 e 30 giorni; il monitoraggio dei test ematici per HIV deve essere controllato a 42gg, 3, 6 e 12 mesi. Il regime terapeutico dovrebbe essere scelto tenendo conto della terapia ed eventualmente delle resistenze del soggetto fonte se questi dati sono disponibili. Nel caso di soggetto fonte politrattato è consigliabile l’utilizzo di regimi a tre farmaci in ogni situazione. Regime a due farmaci: · Zidovudina + Lamivudina (Combivir 1 x 2 ) · Tenofovir + Emtricitabina (Truvada 1 x 1 ) · Alternativa : Stavudina + Lamivudina (Zerit 40 x 2) (Epivir 150 x 2) Regime a tre farmaci: · Regime a due farmaci + una delle seguenti alternative o Lopinavir/Ritonavir (Kaletra 2 x 2) o Atazanavir/Ritonavir (Reyataz 150 2 x 1 + Norvir 100 1 x 1) o F-Amprenavir/Ritonavir (Telzir 700 1 x 2 + Norvir 100 1 x 2) In caso non sia possibile in tempi utili la valutazione infettivologica presso una delle sedi dell’ASL (Malattie infettive San Gerardo; UO MTS Sesto/Usmate; UO MTS Muggio/Seregno) In considerazione della diminuzione di efficacia della PEP con il passare del tempo dal momento dell’esposizione (massima efficacia entro le 6 ore) è raccomandato che in ogni pronto soccorso, per il solo uso interno, siano disponibili: tabella con indicazioni per l’avvio della PEP, Combivir cps (Zidovudina e Lamivudina); tutte le terapie iniziate saranno rivalutate successivamente all’interno di un contesto infettivologico che valuterà l’eventuale sospensione o l’aggiunta del terzo farmaco.

151

Appropriato utilizzo dei farmaci

Medici di Medicina Generale AO San Gerardo Monza AO Desio Vimercate Istituti Clinici Zucchi Policlinico di Monza

Raccomandazioni condivise tra medici delle cure primarie e specialistiche

Raccomandazioni per il trattamento dell’ Ipertensione Arteriosa

DOCUMENTI DI RIFERIMENTO

- 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. - 2007 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. - NICE/BHS of Guidelines for the Management of Hypertension in Adults in Primary Care. - The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) - ASL prov. Lodi-AO Lodi Percorso diagnostico terapeutico per la gestione integrata del paziente iperteso 2003 - ASL prov Brescia. Percorso diagnostico terapeutico per la gestione integrata del paziente iperteso 2003 - ASL prov. Como Linee guida per le dislipidemie e l’ipertensione arteriosa 2003 - Vanuzzo e al. epidemiologia cardiovascolare:andamento dei fattori di rischio in italia .(Ital Heart J 2004; 5 (Suppl 8): 19S-27S) - Mancia e al. Prevalenza e controllo dell’ipertensione arteriosa:risultati degli studi afferenti al programma PAMELA IPERTENSIONE prevenzione cardiovascolare Giugno 2006;60-64 Key words: - Verdecchia e al Improved Cardiovascular Risk stratification by a simpleECG index in Hypertension.AJH 2003;16:646-65 - J E Claire Dickerson e al, Optimization of antihypertensive treatment by crossover rotation of four major classes.Lancet 1999;353 ;2008-2013 - G.Eknoyan e al.,Proteinuria and other mrkers of chronic kidney disease.AJKD 42,NO 4 2003;617-622ontrast agent;

2008 152

TRATTAMENTO •

•

o Obiettivi del trattamento del paziente iperteso L’obiettivo primario del trattamento del paziente iperteso è quello di ottenere la massima riduzione del rischio cardiovascolare globale a lungo termine (riduzione di eventi cardiovascolari morbosi e mortali). E’ perciò richiesto il trattamento di tutti i fattori di rischio reversibili identificati, inclusi il fumo , la dislipidemia e il diabete, e una gestione appropriata delle condizioni cliniche associate, oltre al trattamento dell’ipertensione arteriosa stessa. Sulla base delle evidenze disponibili raccolte nel corso di trial clinici, può essere raccomandato in tutti i pazienti ipertesi ridurre la pressione sistolica e diastolica a valori inferiori ai 140/90 mmHg ed eventualmente a valori ancora più bassi , se ben tollerati. Nei pazienti diabetici la pressione dovrebbe essere ridotta a valori inferiori ai 130/80 mmHg, tenendo presente che il raggiungimento in corso di terapia di valori pressori sistolici < 140 mmHg può essere difficile, specie negli anziani.

o Quando iniziare il trattamento L’inizio del trattamento si fonda sulla precisa identificazione del livello di rischio Cardiovascolare del paziente (vedi anche appendice in fondo al testo). A tal fine è possibile utilizzare il seguente algoritmo costruito sulla base della stratificazione del rischio e dei livelli pressori rilevati al paziente. (Tabella 2). Tabella 2. Algoritmo per il trattamento antipertensivo in relazione al profilo di rischio. Pressione arteriosa (mmHg) Altri fattori di rischio o danno d’organo o riscontro di malattie Nessun fattore di rischio

Normale PAS 120-129 PAD 80-84

Nessun intervento anti-ipertensivo

Normale alta PAS 130-139 PAD 85-89

Nessun intervento anti-ipertensivo

Modifiche dello stile di vita

3 o più fattori di rischio o SM o danno d’organo.

Modifiche dello stile di vita

Modifiche dello stile di vita e considerare terapia farmacologica

Diabete

Modifiche dello stile di vita

Modifiche dello stile di vita + terapia farmacologica

1-2 fattori di rischio

Malattie CV o renale

Basso <15%

Modifiche dello stile di vita + trattamento farmacologico immediato

Moderato 15-20%

Grado I PAS 140-159 PAD 90-99 Modifiche dello stile di vita per diversi mesi poi terapia farmacologia se valori pressori non controllati Modifiche dello stile di vita per diversi mesi poi terapia farmacologia se valori pressori non controllati

Modifiche dello stile di vita + terapia farmacologica

Modifiche dello stile di vita + trattamento farmacologico immediato

Elevato 20-30%

Grado 2 PAS 160-179 PAD 100-109

Grado 3 PAS >= 180 PAD >= 110

Modifiche dello stile di vita per diversi mesi poi terapia farmacologia se valori pressori non controllati

Modifiche dello stile di vita + trattamento farmacologico immediato

Modifiche dello stile di vita per diversi mesi poi terapia farmacologia se valori pressori non controllati

Modifiche dello stile di vita + terapia farmacologica

Modifiche dello stile di vita + trattamento farmacologico immediato

Molto elevato >30%

153

Terapia non farmacologica Le modifiche dello stile di vita. • Le modificazioni dello stile di vita dovrebbero essere adottate, ogni qualvolta ve ne sia indicazione, in tutti i pazienti, inclusi i soggetti con pressione arteriosa normale-alta e pazienti che necessitano di un trattamento farmacologico. La finalità è quella di ridurre la pressione arteriosa e di modulare gli altri fattori di rischio riducendo il numero e la posologia dei farmaci antipertensivi da utilizzare. • Le modifiche dello stile di vita dovrebbero essere consigliate anche ai soggetti con pressione arteriosa normale – alta e con fattori di rischio associati, per ritardare la comparsa di uno stato ipertensivo. • Le modifiche dello stile di vita che sono in grado di ridurre i valori pressori o il rischio cardiovascolare e che dovrebbero essere adottate in tutti i pazienti, includono: - l’abolizione del fumo; - il calo ponderale e la stabilizzazione del peso; - la riduzione dell’eccessivo consumo di bevande alcoliche; - l’esercizio fisico regolare; - la dieta iposodica; - l’incremento dell’apporto alimentare di frutta e verdura e riduzione dell’assunzione di grassi totali e saturi. • Le modifiche dello stile di vita non dovrebbero essere presentate frettolosamente al paziente. Esse dovrebbero essere dettagliate e accompagnate da un adeguato supporto comportamentale. E’utile rinforzare periodicamente l’importanza dell’intervento non farmacologico. • Spesso risulta difficile per il paziente seguire nel tempo le misure non farmacologiche. I pazienti dovranno essere monitorati per non procrastinare troppo l’eventuale trattamento farmacologico.

Terapia farmacologica La scelta del farmaco antipertensivo • I principali benefici della terapia antipertensiva dipendono dalla riduzione degli elevati valori pressori “di per sè”. • Le cinque classi principali di farmaci antipertensivi – diuretici, betabloccanti, calcioantagonisti, ACEinibitori, e sartani – sono tutte indicate come scelta terapeutica con cui iniziare e proseguire il trattamento, sia in monoterapia sia in associazione. I betabloccanti, specie se associati ad un diuretico, sono sconsigliati nei pazienti con sindrome metabolica o ad alto rischio diabetogeno. • Poiché nella stragrande maggioranza dei pazienti è necessaria un’associazione di due o più farmaci per raggiungere l’obiettivo pressorio, non è utile sul piano pratico definire quale sia la classe di farmaci di prima scelta. I risultati di alcuni trial hanno tuttavia dimostrato la superiorità di alcune classi di farmaci rispetto ad altre in alcune condizioni cliniche particolari (vedi Tab 3). • La scelta terapeutica, sia di una monoterapia che di una terapia di associazione, sarà influenzata da numerosi fattori : - L’esperienza favorevole o sfavorevole del paziente riguardante i farmaci antipertensivi impiegati in passato in termini di efficacia e/o effetti collaterali. - Gli effetti del farmaco sui fattori di rischio cardiovascolare in relazione al profilo di rischio del singolo paziente. - La presenza di danno d’organo, di patologie cardiovascolari, di insufficienza renale o di diabete mellito che possono trarre beneficio dal trattamento con alcuni farmaci rispetto ad altri (vedi Tab 3) - La presenza di altre patologie concomitanti che possono limitare l’impiego di specifiche classi di farmaci antipertensivi. - La possibilità di interazione con farmaci che il paziente assume per altre patologie. - Il costo dei vari farmaci, sia a carico del singolo paziente che della struttura sanitaria che dovrebbe essere preso in considerazione in subordine all’efficacia e alla tollerabilità nell’interesse del paziente. • Si dovrebbe riservare particolare attenzione agli effetti collaterali. Anche se soggettivi, gli effetti collaterali sono la principale causa di scarsa compliance terapeutica.

154

•

Si dovrebbero preferire farmaci o formulazioni a lunga durata d’azione, in mono somministrazione, in grado di garantire un’efficacia terapeutica lungo tutto l’arco delle 24 ore. La semplificazione dello schema terapeutico, infatti, si riflette positivamente sulla compliance del paziente alla terapia.

Tab 3 Farmaci di scelta sulla base di danno d’organo concomitanti patologie o particolari condizioni Danno d’organo subclinico farmaci di scelta Ipertrofia VS Aterosclerosi asintomatica Microalbuminuria Danno renale Eventi patologici

ACEI, CA,ARB CA, ACEI ACEI, ARB ACEI, ARB

Pregresso ictus Pregresso IMA

tutti BB,ACEI,ARB

Angina pectoris Scompenso cardiaco

BB,CA Diuretici,BB, ACEI,ARB, antialdosteronici

Insufficienza renale / proteinuria Fibrillazione striale permanente Fibrillazione striale parossistica Vasculopatia periferica Condizioni particolari Ipertensione sistolica isolata (anziano) Sindrome metabolica

ACEI,ARB,diuretici dell’ansa BB,CA (non diidropiridinici) ACEI,ARB CA Diuretici,ARB ACEI,ARB,CA

Diabete mellito ACEI,ARB Gravidanza CA,metildopa,BB Etnia nera Diuretici,CA Abbreviazioni : ACEI = ACE inibitori ARB= bloccanti dei recettori renina angiotensina II CA= Ca-antagonisti BB= Betabloccanti Monoterapia versus terapia di associazione . • • • •

• • •

Qualsiasi sia il farmaco scelto, la monoterapia permette di ridurre i valori pressori solo in un numero limitato di soggetti ipertesi. Nella maggior parte dei pazienti ipertesi per raggiungere l’obiettivo pressorio è necessario impiegare una terapia in associazione di due o più farmaci. Sono disponibili molte associazioni farmacologiche efficaci e ben tollerate. Il trattamento farmacologico dovrebbe essere iniziato con un solo farmaco o con un’associazione di due farmaci a basso dosaggio, con la possibilità di incrementare la dose o il numero di farmaci a seconda delle necessità cliniche. La monoterapia rappresenta la scelta terapeutica iniziale in presenza di valori pressori moderatamente aumentati con un profilo di rischio cardiovascolare basso o moderato. Una terapia di associazione tra due farmaci a basso dosaggio dovrebbe rappresentare la scelta terapeutica iniziale in caso di ipertensione di grado 2 o 3 o di rischio cardiovascolare totale elevato o molto elevato. Le associazioni fisse tra due farmaci facilitano lo schema terapeutico ed aumentano la compliance. Nei pazienti nei quali non viene raggiunto un buon controllo pressorio nonostante la terapia con due farmaci, sarà necessario utilizzare una combinazione di tre o più farmaci. Nei pazienti non complicati e negli anziani il trattamento farmacologico dovrebbe essere iniziato gradualmente. Nei pazienti a rischio cardiovascolare elevato si dovrebbe raggiungere il target pressorio più rapidamente, preferendo una terapia di associazione ed una più rapida stabilizzazione delle posologie.

155

Fig 1. Algoritmo decisionale tra monoterapia e terapia in associazione

Associazioni raccomandabili tra alcune classi di farmaci antipertensivi Le seguenti combinazioni si sono dimostrate efficaci e ben tollerate • • • • •

Diuretico tiazidico ed ACE inibitore o sartano Calcioantagonista (diidropiridinico) e beta bloccante Calcioantagonista e diuretico tiazidici Calcioantagonista ed ACE inibitore o sartano Diuretico tiazidico e beta bloccante (attenzione all’effetto diabetogeno ed alla S. Metabolica)

Figura2 Le combinazioni più razionali sono espresse con le linee più spesse

156

Interventi terapeutici in specifiche condizioni. La sindrome metabolica •

• • •

• • o

La presenza di almeno 3 di questi 5 fattori di rischio : obesità addominale, alterata glicemia a digiuno, PA ≥ 130/85, basso colesterolo HDL ed elevati Trigliceridi fa porre diagnosi di Sindrome metabolica.

La Sindrome metabolica include una serie di condizioni cliniche caratterizzate dall’associazione tra obesità viscerale, alterazioni del metabolismo glucidico, del metabolismo lipidico e ipertensione arteriosa. La prevalenza della sindrome è elevata negli individui di mezza età e negli anziani. Il riscontro di danno d’organo a livello subclinico è frequente nei pazienti con sindrome metabolica. In questi pazienti il rischio di sviluppare eventi cardiovascolari o diabete è molto elevato. I pazienti con sindrome metabolica dovrebbero essere sottoposti ad una accurata valutazione diagnostica del danno d’organo. In questi pazienti è indicato valutare i valori pressori anche mediante monitoraggio nelle 24 h a domicilio. In tutti i pazienti con sindrome metabolica dovrebbero essere intraprese modificazioni dello stile di vita. Il trattamento farmacologico dovrebbe essere iniziato con farmaci che si associano ad una minore incidenza di diabete (associazione bloccanti del sistema renina-angiotensina calcio antagonisti). Sono auspicabili una riduzione pressoria a valori inferiori alla soglia della “pressione normale-alta” anche se mancano evidenze consolidate sull’efficacia di tale strategia. C’è comunque evidenza che il blocco renina-angiotensina è in grado di ritardare l’insorgenza dell’ipertensione. Un trattamento con statine o con antidiabetici dovrebbe essere istituito nei pazienti con Sindrome Metabolica associata a dislipidemia o diabete. Il trattamento dei fattori di rischio nel paziente iperteso.

Terapia ipolipemizzante Tutti i pazienti ipertesi con malattia cardiovascolare e diabete di tipo 2 dovrebbero ricevere un trattamento con statine. Gli obiettivi terapeutici sono un Colesterolo totale < a 175 mg/dl ed un colesterolo LDL < a 100 mg/dl. Anche i pazienti senza storia di malattia cardiovascolare ma ipercolesterolemici (Colesterolo totale e LDL) e con un rischio cardiovascolare elevato (> 20%a dieci anni) dovrebbero essere trattati con statine. Tale trattamento deve essere continuativo, salvo la comparsa di effetti collaterali o di situazioni che ne rendano necessaria la sospensione. Il trattamento saltuario finalizzato alla normalizzazione episodica del quadro lipidico o la mancata compliance espongono il paziente agli effetti indesiderati senza offrire alcun beneficio clinico. Terapia antiaggregante Una terapia antiaggregante, in particolare l’impiego di aspirina a basso dosaggio, dovrebbe essere istituita in tutti i pazienti ipertesi con storia di pregressi eventi cardiovascolari non a rischio emorragico. Nei pazienti ipertesi di età superiore a 50 anni senza precedenti patologie cardiovascolari ma con rischio cardiovascolare elevato (e/o modesto incremento della creatininemia) l’istituzione di una terapia antiaggregante con aspirina a basse dosi riduce il rischio di eventi cardiovascolari. In questi pazienti è opportuno raccomandare l’impiego di antiaggreganti solo dopo aver raggiunto un buon controllo pressorio. In tali condizioni, infatti, i benefici del trattamento superano di gran lunga gli svantaggi legati al rischio di complicanze emorragiche. Controllo glicemico E’ importante raggiungere un buon controllo glicemico nei pazienti ipertesi diabetici.

157

Gli obiettivi degli interventi terapeutici (non farmacologici e farmacologici) sono valori di glicemia post-prandiale di (108 mg/dl) e di HB1AC < a 6,5.

158

Medici di Medicina Generale AO San Gerardo Monza AO Desio Vimercate Istituti Clinici Zucchi Policlinico di Monza

Appropriato utilizzo dei farmaci

Raccomandazioni condivise tra medici delle cure primarie e specialistiche

Raccomandazioni per il trattamento dell’Osteoporosi DOCUMENTI DI RIFERIMENTO - Guida europea per la diagnosi e la gestione clinica dell’osteoporosi nelle donne in menopausa. - Prodotto da J.A. Kanis, C. Cooper, N. Burlet, P.D. Delmas, J.-Y. Reginster, F. Borgstrom e R. Rizzoli, a nome di ESCEO (THE EUROPEAN SOCIETY FOR CLINICAL AND ECONOMIC ASPECTS OF OSTEOPOROSIS AND OSTEOARTHRITIS) Belgio 2005 - Linee guida per la diagnosi, prevenzione e terapia dell’osteoporosi SINOSSI. - Approvato dalle seguenti Società Scientifiche:Collegio dei Reumatologi Ospedalieri (CROI)Società Italiana dell’Osteoporosi e delle Malattie del Metabolismo Minerale e Scheletrico (SIOMMMS)Società Italiana di Medicina Fisica e Riabilitativa (SIMFER)Società Italiana di Medicina Interna (SIMI) Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia (SIOT)Società Italiana di Radiologia Medica (SIRM)Società Italiana di Reumatologia (SIR) Edizioni Medico-Scientifiche 2006

Linee guida per l’osteoporosi. Regione Piemonte 2009 Linee guida per la prevenzione dell’osteoporosi Ministero della salute e delle politiche sociali (http://www.ministerosalute.it visitato in data 5 agosto 2009) Raccomandazioni relative all’osteonecrosi della mascella/mandibola associata a terapia con bifosfonati in pazienti con osteoporosi: documento di consenso marzo 2009.

Associazione Nazionale Dentisti Italiani ANDI, Società Italiana dell’Osteoporosi, del Metabolismo Minerale e delle Malattie dello Scheletro SIOMMMS. Raccomandazioni condivise con CROI (Collegio dei Reumatologi Ospedalieri Italiani), FADOI (Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti, SIMFER (Società Italiana di Medicina Fisica e Riabilitativa, SIOT (Società Italiana di Reumatologia, SIR (Società Italiana di Reumatologia, SIRM (Società Italiana di Radiologia Medica)

Ministero della Salute Dipartimento della qualità “Individuazione dei criteri di accesso alla densitometria ossea” Febbraio 2005 DPCM 5/03/2007 all.2Bb “Fattori di rischio per l’erogazione delle prestazioni di densitometria ossea” Modifica del DPCM 29/11/2001 recante: Definizioni dei livell essenziali di assistenza G.U. 7/05/07 n.104

2010 159

Il trattamento dell’osteoporosi deve essere finalizzato alla riduzione del rischio di frattura. I provvedimenti non farmacologici (dieta, attività fisica) o la eliminazione di fattori di rischio modificabili (fumo, igiene di vita) possono essere raccomandati a tutti. L’utilizzo di farmaci specifici appare giustificato quando il rischio di frattura a 10 anni supera il 20-30%. Condizioni di rischio di questa entità sono quelli associati a precedenti fratture osteoporotiche ed alla terapia cortisonica (almeno per dosi >5 mg/die, prednisone equivalenti assunti per più di tre mesi in persone di età >50 anni). In questi ultimi due casi il rischio di frattura è così elevato che la decisione di avviare una terapia farmacologica può prescindere dai valori densitometrici. La definizione della soglia di intervento farmacologico in prevenzione primaria risulta più complessa. Non esistono al momento sufficienti dati per identificare una soglia di trattamento basata solo sui valori densitometrici.

INTERVENTO NON FARMACOLOGICO Calcio e Vitamina D Per la prevenzione primaria dell’Osteoporosi è di sostanziale importanza perseguire il mantenimento di un adeguato BMI e l’attivazione di una dieta con sufficiente introito di calcio e di Vitamina D, poiché a volte il loro apporto alimentare è modesto va presa in considerazione la loro supplementazione. In tal modo è possibile ottenere un ottimale picco di massa ossea e, in età più avanzata, un rallentamento della perdita ossea. L’introito medio giornaliero di calcio nella popolazione italiana è insufficiente, specie in età senile ed in postmenopausa. La supplementazione con calcio si è dimostrata in grado di determinare modesti incrementi densitometrici ed una riduzione del rischio di fratture vertebrali, ma non vi sono evidenze di un effetto preventivo della sola supplementazione calcica sul rischio di fratture non vertebrali. L’introduzione alimentare di calcio può essere stimata all’anamnesi alimentare tenendo presente che: • Latte e yogurt contengono 120mg di calcio per 100 ml • I formaggi stagionati contengono circa 1000mg di calcio per 100g • I formaggi freschi contengono circa 500mg di calcio per 100g • La quota di calcio contenuta negli altri alimenti assunti durante la giornata (esclusi latte e derivati) è approssimabile a 250 mg complessivamente • L’eventuale consumo di un’acqua minerale ad alto tenore calcico va conteggiato a parte (le acque più ricche di calcio arrivano a contenerne circa 350mg per litro)

Apporto giornaliero di calcio raccomandato mg/die 1-5 anni 6-10 anni 11-24 anni 25-50 anni In gravidanza o allattamento Donne in postmenopausa in trattamento estrogenico Uomini di 50-65 anni Donne in postmenopausa senza trattamento estrogenico e Uomini di età superiore ai 65 anni

800 800-1200 1200-1500 1000 1200-1500 1000 1500

160

E’ raccomandato un apporto quotidiano, (eventualmente ricorrendo a supplementi), di 200 UI (5 ug) di vitamina D dal secondo mese di vita fino all’adolescenza; di 400 UI (10 ug) tra i 51-70 anni e almeno di 600 UI (15 ug) sopra i 70 anni (Livello 1)

Nelle donne italiane è stata documentata un’elevata prevalenza di ipovitaminosi D (livello I ) che favorisce lo sviluppo di osteoporosi e/o osteomalacia. L’ipovitaminosi D nell’anziano è stata associata ad un aumento del rischio di fratture, in particolare di femore e la promozione di esposizione alla luce solare fornisce un contributo insufficiente in età senile, specie in soggetti istituzionalizzati. Sono stati descritti quadri di miopatia prossimale con disturbi dell’equilibrio e conseguente aumentato rischio di cadute, nonché numerosi effetti extraossei dell’ipovitaminosi D La somministrazione di sola vitamina D ha dimostrato effetti densitometrici modesti e la capacità di ridurre significativamente il rischio di fratture solo in età senile (700-800 UI/die in associazione con il calcio). La somministrazione di dosi di vitamina D sino a 2000 unità/die è considerata priva di effetti collaterali, ha costi molto contenuti e può essere raccomandata anche senza il controllo preliminare dei livelli sierici di 25OH-vitamina D. La farmacocinetica della Vitamina D consente la somministrazione di dosi depot (300000 UI per os o im come prima somministrazione seguiti da altre 300.000 UI dopo 3 mesi e successivamente un matenimento di 300.000 UI sempre per os o im ogni 6 mesi), con documentati benefici in termini di prevenzione delle fratture femorali (Livellio II) L’uso dei metaboliti idrossilati della Vitamina D non è indicato per la prevenzione dell’ipovitaminosi D, presenta maggiori rischi di ipercalcemia ed ipercalciuria ed è attualmente giustificato solo in casi di grave insufficienza renale od epatica, di malassorbimento intestinale o di ipoparatiroidismo. Altri nutrienti L’aumento dell’apporto proteico in soggetti con inadeguato introito riduce il rischio di fratture del femore in entrambi i sessi. Per altri elementi non vi sono evidenze di correlazione con rischio di frattura o densità minerale nelle donne. La riduzione dell’introito alcolico, si accompagna a miglioramento della salute ossea e riduzione del rischio di cadute. Un consumo elevato di caffeina (superiore alle 4 tazzine/die) è stato da taluni associato ad un aumento del rischio di frattura di femore in entrambi i sessi. Sono stati riportati effetti negativi sulla densità minerale ossea di un introito alimentare di sodio superiore a 2100 mg (90 nmol), sia nelle femmine che nei maschi. Non è stata documentata alcuna evidenza riguardante l’efficacia dell’assunzione alimentare di isoflavoni della soia. Attivita’ fisica Le metanalisi disponibili giungono alla conclusione che l’attività fisica è in grado di prevenire l’1% della perdita minerale ossea annuale; il beneficio maggiore è stato riportato sulla colonna vertebrale e con gli esercizi con carico. Per le attività senza carico non sono stati documentati effetti densitometrici sul femore. Gli esercizi fisici finalizzati a migliorare la forza e la resistenza di specifici gruppi muscolari (ad esempio quelli che utilizzano pesi od attrezzature statiche) producono risultati densitometrici contrastanti (Livello II). L’attività fisica, in particolare esercizi personalizzati di rinforzo muscolare e di rieducazione all’equilibrio ed alla deambulazione, hanno mostrato di ridurre negli anziani sia il rischio di cadute che di traumi correlati. La limitazione dell’immobilizzazione e la promozione di attività fisiche 161

possibilmente personalizzate rappresentano anche i capisaldi della riabilitazione dei pazienti osteoporotici .

Interventi sul rischio di caduta Buona parte delle fratture da fragilità, specie di femore, ha come concausa un evento traumatico non efficiente quale la caduta, il cui rischio può essere modificato. La revisione della terapia farmacologica (riduzione del numero di farmaci in uso e sospensione degli psicofarmaci) si è associata ad una diminuzione del rischio di cadute. Gli interventi per ridurre questo rischio dovrebbero quindi essere multidisciplinari ed includere uno valutazione complessiva dello stato di salute, una valutazione dei fattori di rischio ambientali specie domiciliari, l’analisi e l’adeguamento dell’attività fisica ed una revisione dell’uso di farmaci. Dispositivi di protezione dell’anca Per ridurre il rischio di frattura è possibile cercare di attenuare l’energia traumatica della caduta su specifici segmenti scheletrici. Sono stati sviluppati e testati alcuni dispositivi di protezione dell’anca. Due metanalisi, comprendenti anche una valutazione dei costi, hanno documentato evidenze adeguate per sostenere l’uso di tali dispositivi nei soggetti anziani istituzionalizzati. Il problema maggiore è rappresentato dalla compliance.

162

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO L’obiettivo fondamentale del trattamento dell’Osteoporosi (sia esso preventivo o di cura di forme già avanzate) è di ridurre il rischio di fratture: di conseguenza la scelta di un farmaco deve essere ispirata da solide evidenze scientifiche, ottenute a seguito di studi clinici controllati su ampie popolazioni di soggetti a rischio nei quali il farmaco in oggetto ha consentito di ridurre significativamente il numero delle fratture rispetto a quello osservato nel gruppo in placebo. In Italia il Servizio Sanitario Nazionale ammette a rimborso totale alcuni farmaci ai sensi della Nota 79 limitatamente a precise condizioni di rischio fratturativo (da somministrare sempre in associazione con Calcio e Vitamina D).

163

I Bisfosfonati I bisfosfonati sono composti sintetici in grado di fissarsi elettivamente sulle superfici ossee sottoposte a rimodellamento. In queste sedi sono in grado di bloccare l’attività osteoclastica con un meccanismo d’azione diverso in funzione della presenza o meno di un gruppo aminico. Tutti i bisfosfonati sviluppati sinora per il trattamento delle malattie focali scheletriche o dell’osteoporosi riducono in maniera dose-dipendente il turnover osseo con incrementi proporzionali della densità ossea. L’alendronato e il risedronato sono i due bisfosfonati con sicura documentazione di efficacia nel ridurre il rischio di fratture vertebrali e non vertebrali (femore, polso, ecc). L’assunzione di alendronato e risedronato può provocare importanti lesioni ulcerative esofagee specie in pazienti con disturbi del transito esofageo o quando assunti in maniera impropria. Questi composti debbono quindi essere usati con cautela in soggetti con disturbi esofagei o con una storia di malattie peptiche. I risultati di studi randomizzati e controllati indicano che Alendronato e Risedronato sono efficaci sia nella prevenzione sia nel trattamento dell’osteoporosi indotta da glucocorticoidi. Per etidronato e clodronato l’efficacia anti-fratturativa è stata documentata in studi non conclusivi e limitatamente alle fratture vertebrali. Sono farmaci di seconda scelta che hanno trovato utilizzo nella prevenzione primaria per il loro basso costo. L’alendronato è l’unica molecola approvata per il trattamento dell’osteoporosi maschile. Il neridronato è l’unico farmaco approvato per il trattamento della osteogenesi imperfetta. Cosa fare nei pazienti che iniziano la terapia con bisfosfonato (orale o Endovena) I pazienti vanno correttamente informati sui benefici della terapia e dei possibili rischi connessi, compresa la reale entità del rischio di osteonecrosi della mandibola/mascella -ONJ (1) dovranno essere intervistati sulla condizione del cavo orale-apparato masticatorio ed istruiti a segnalare mobilità dentarie, presenza di impianti endorali, dolore nel cavo orale, tumefazioni e infiammazioni della mucosa gengivale e vanno invitati a informare il loro dentista dell’ inizio della terapia con BP. Andrà raccomandata e monitorata l’igiene e la salute del cavo orale, come nella popolazione generale. I fattori di rischio legati al paziente, che peraltro derivano quasi esclusivamente dall’analisi dei casi di ONJ nei pazienti neoplastici, sono rappresentati principalmente da: • patologia bucco-dentale • diabete non controllato • terapia corticosteroidea cronica • malattie ematologiche • alcool , fumo • trattamento immunosoppressivo • sindrome da immunodeficienza acquisita. A queste categorie di soggetti potrà essere consigliato di sottoporsi a visita odontoiatrica, sulla base del giudizio clinico del proprio curante, prima di iniziare il trattamento con BP e, qualora vi siano interventi invasivi odontoiatrici urgenti (problemi odontoiatrici acuti e/o interventi implantoprotesici dentari), si potrà consigliare di anticipare l’intervento odontoiatrico prima dell’avvio della terapia con BP.

164

Cosa fare nei pazienti che sono in terapia con bifosfonati (orali – endovena) Se un soggetto è già in terapia con BP, andrà raccomandata un’attenta igiene orale, assistita da periodiche visite odontoiatriche, raccomandando il trattamento di qualsiasi infezione del cavo orale. Non sono controindicate estrazioni o altri interventi odontoiatrici invasivi o l’implantologia previa una attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio specifico del paziente e l’ottenimento del consenso informato, in modo particolare nei pazienti che assumono bisfosfonati da più di tre anni. Se è necessario un intervento chirurgico nel cavo orale anche di minima entità è consigliata una adeguata preparazione iniziale (igiene professionale,istruzione di igiene, ultrasuoni ect.) ed un’adeguata profilassi antibiotica (es.: amoxicillina/ac. clavulanico, eventualmente combinata a metronidazolo, per almeno 2 giorni prima e 7- 10 giorni dopo l’intervento), e, anche nel caso di estrazione, sutura ed eventuale chiusura con lembo e monitoraggio della ferita fino alla guarigione. Una sospensione del bisfosfonato per un periodo di alcune settimane prima e dopo l’intervento odontoiatrico invasivo può essere raccomandato in via cautelativa, anche se non esistono evidenze che ciò riduca il rischio di ONJ. L’ osteoporosi e’ una controindicazione relativa/assoluta al posizionamento di impianti dentali a seconda della sua gravita’ . Cosa fare in caso di ONJ Qualora il paziente sviluppi l’ONJ la terapia con BP va sospesa e la scelta se riprenderla, una volta guarita l’ONJ, va valutata in base al profilo di rischio/beneficio generale del paziente, una volta guarita l’ONJ. (1) L’osteonecrosi della mandibola/mascella (ONJ) è una invalidante patologia infettiva e necrotizzante a carattere progressivo e con scarsa tendenza alla guarigione descritta solo recentemente in associazione alla terapia bisfosfonati ma in passato descritto in associazione all’uso del fosforo bianco, alla radioterapia, chemioterapia. Da un punto di vista anatomopatologico appare come un quadro di osteomielite periferica che si diffonde concentricamente intorno a zone di osso necrotico di varia estensione. Le fasi iniziali di malattia sono asintomatiche, successivamente si presentano segni e sintomi piuttosto subdoli e aspecifici, che i pz tendono a trascurare per la loro minima entità. Per un lungo periodo vi può essere solo la presenza di una piccola area di osso esposto senza alcun sintomo di accompagnamento. Nelle fasi successive con l’estensione del processo alle regioni contigue,i sintomi che si associano all’ONJ possono essere vari, con parestesie e disestesia al labbro inferiore, alla mandibola, alla lingua, alla guancia ed alla mandibola/mascella, alitosi, trisma, disfagia. In questa fase si manifesta il dolore che può essere di notevole entità e richiedere terapie specifiche.

Altri farmaci proposti per il trattamento dell’osteporosi I farmaci studiati nell’osteoporosi includono: calcitonina (sia parenterale che per spray nasale), ipriflavone, flavonoidi (o fitoestrogeni), fluoruri,diuretici tiazidici, calcitriolo. 165

Sulla base dei dati oggi disponibili nessuno di questi farmaci può essere raccomandato per il trattamento dell’osteoporosi o perché scarsamente studiati (calcitonina parenterale, vitamina K, calcitriolo,diuretici tiazidici) o perché rivelatisi poco efficaci (calcitonina spray nasale) o perché rivelatisi inefficaci (fluoro, fitoestrogeni).

La Terapia Ormonale Sostitutiva (TOS) Occorre tenere presente che la TOS, che rappresenta un efficace mezzo per compensare i disturbi vasomotori tipici della menopausa, pur essendosi dimostrata efficace nella prevenzione delle fratture (livello Ia), non può essere considerata una valida opzione per il trattamento a lungo termine essenzialmente per ragioni di safety in particolare connesse al maggiore rischio di carcinoma mammario, di fenomeni ischemici e di tromboembolismo venoso; in ogni caso essa deve essere considerata efficace nella prevenzione della perdita ossea postmenopausale in donne con ridotta massa ossea (livello Ia) oppure in menopausa precoce (insorta in età < ai 45 anni).

I Modulatori Selettivi Del Recettore Estrogenico (SERMs) I modulatori selettivi del recettore estrogenico (SERM) sono composti sintetici non ormonali in grado di legarsi al recettore per gli estrogeni e produrre effetti agonistici (estrogeno-simili) o antagonistici a seconda del tessuto-bersaglio. Attualmente è approvato, per la prevenzione e per il trattamento dell’osteoporosi postmenopausale, il solo Raloxifene, che produce effetti simil-estrogenici a livello del tessuto osseo e dei lipidi plasmatici ed effetti anti-estrogenici a livello di utero e mammella. L’efficacia antifratturativa del Raloxifene è stata valutata nello studio MORE che ha evidenziato che il farmaco riduce dopo tre anni l’incidenza delle fratture vertebrali sia in donne che già erano andate incontro ad una frattura (-30%), sia in quelle senza precedenti fratture (-50%). In sintesi il Raloxifene: è indicato nella prevenzione della perdita ossea postmenopausale in donne con ridotta densità ossea; è in grado di ridurre l’incidenza di fratture vertebrali nelle donne con osteoporosi post - menopausale e può essere considerato favorevolmente in donne osteoporotiche ed a rischio di neoplasia mammaria; non si è dimostrato efficace nella prevenzione delle fratture extravertebrali ed in particolare in quelle di femore. E’ controindicato in presenza di fattori di rischio per tromboembolsmo venoso. In Italia può essere prescritto gratuitamente, ai sensi della Nota 79 limitatamente a precise condizioni di rischio fratturativo I farmaci che promuovono la neoformazione ossea farmaci che promuovono la neoformazione ossea Il Teriparatide (PTH 1-34) e l’Ormone Paratiroideo 1-84 Il frammento 1-34 del Paratormone (Teriparatide) e l’Ormone Paratiroideo 1-84, somministrati a donne in menopausa con almeno una frattura vertebrale, si sono entrambi 166

dimostrati in grado di ridurre significativamente il rischio di frattura vertebrale ed il solo Teriparatide ha mostrato un effetto significativo sulla riduzione delle fratture non vertebrali (Livello Ia). Di conseguenza sono stati ammessi al trattamento dell’osteoporosi severa nella donna in menopausa: stimolano la neoformazione ossea da parte degli osteoblasti, così come documentato dall’incremento dei livelli di fosfatasi alcalina ossea e della BMD lombare e femorale. In Italia la loro prescrizione è a carico del SSN ai sensi della Nota 79 limitatamente a precise condizioni di rischio fratturativo Il frammento del paratormone (teriparatide) è registrato per la terapia dell’osteoporosi postmenopausale grave. La terapia con teriparatide determina i maggiori incrementi della massa ossea trabecolare, mentre l’effetto sull’osso corticale è lievemente inferiore a quello dei bisfosfonati. È in grado di ridurre drasticamente il rischio di fratture vertebrali e non vertebrali. Al momento teriparatide è indicato nei pazienti che subiscono una ulteriore frattura vertebrale o di femore non dovuta a traumi efficienti in corso di trattamento consolidato, da almeno 1 anno con alendronato, risedronato e raloxifene. Il Ranelato Di Stronzio Il Ranelato di Stronzio, in due sperimentazioni cliniche controllate, si è dimostrato in grado di ridurre di circa il 50% il rischio di fratture vertebrali e del 20 % quello di fratture non vertebrali (Livello Ia). Poichè il farmaco incrementa i marker di neoformazione e riduce quelli di riassorbimento, ne è stato proposto un duplice meccanismo di azione (stimolatore degli osteblasti, potenzialmente utile nei pazienti anziani, ed inibitore degli osteoclasti). Gli incrementi del BMD osservati sono almeno in parte legati ad artefatti tecnici. Nelle donne con storia di tromboembolismo venoso l'utilizzo di stronzio ranelato richiede particolare cautela per l'aumento del rischio di trombosi venosa e di embolia polmonare che si è reso evidente negli studi. (Nelle pazienti trattate con stronzio ranelato è stato osservato un aumentato rischio di eventi tromboembolici venosi (3,3% vs. 2,2% con placebo): 6 embolie polmonari fatali (vs. 3 con placebo), 25 trombosi venose gravi (vs. 14 col placebo), soprattutto nelle donne più anziane). In Italia è concesso gratuitamente, ai sensi della Nota 79 limitatamente a precise condizioni di rischio fratturativi.

167

Medici di Medicina Generale AO San Gerardo Monza AO Desio Vimercate Istituti Clinici Zucchi Policlinico di Monza

Appropriato utilizzo dei farmaci

Raccomandazioni condivise tra medici delle cure primarie e specialistiche

Raccomandazioni per il trattamento dello Scompenso Cardiaco Documenti di riferimento -

ACC/AHA (American College of Cardiology and American Heart Association): “Guidelines for the evalutation and management of chronic heart failure in the adult.” Anno 2001

ESC GUIDELINES (European Society of Cardiology): “Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure.” Anno 2005

NICE (National Institute for Clinical Excellence ,part of NHS of UK): “Clinical guideline on management of chronic heart failure in adults in primary and secondary care.” Luglio 2003.

Clinical Evidence, “Malattie cardiovascolari: Scompenso cardiaco.” 2a edizione italiana 2003

M.Jessup,M.D., S.Brozena,MD: “Heart Failure” NEJM 348, maj 2003

Hunt S.A., ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult : A report of the American College of cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines ( Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). American College of Cardiology 2001 . ( http: //www.acc.org/clinical/ Guidelines/failure/hf_index.htm )

Braunwald’s heart disease : a textbook of cardiovascular medicine/ edited by Douglas P. Zipes … et al . 7th ed . p 603 .2005

Consensus Conference “Il percorso assistenziale del paziente con SC” AMCO 2005).

2008 168

Trattamento Obiettivi ⇒ Migliorare i sintomi e la qualità della vita ⇒ Ridurre i ricoveri ospedalieri e prolungare la sopravvivenza

Terapia non farmacologica: Abitudini alimentari e stili di vita ⇒ dieta: è importante mantenere il peso ideale (controllandolo secondo un calendario stabilito con il curante), riducendo contestualmente il colesterolo e il consumo di sodio ⇒ fumo: è indispensabile eliminarlo ⇒ alcool: deve essere limitato a quantità molto moderate ed eliminato nella genesi etilica ⇒ liquidi: l’assunzione di liquidi va concordata con il medico curante, indicativamente va limitata a un litro e mezzo al giorno. Occorre rivalutarne l'assunzione (e l'uso dei diuretici) in caso di estremo caldo, diarrea, vomito, febbre ⇒ esercizio fisico: è consigliabile un’attività fisica regolare e moderata, concordata con il medico curante ⇒ vaccinazioni: sono consigliate le vaccinazioni contro l’influenza e l’infezione da pneumococco

Terapia farmacologica ⇒ lo scompenso cardiaco non è una diagnosi ma un corteo di segni e sintomi clinici che

raggruppa malattie cardiache con basi fisiopatologiche differenti. La terapia eziologia è quella destinata ad avere successo a lungo termine a differenza della terapia sintomatica. ⇒ la terapia farmacologica dello scompenso si fonda sull’utilizzo di ace-inibitori e betabloccanti, farmaci che intervengono sull’attivazione neuro-ormonale. Tutti gli altri farmaci sono indirizzati al trattamento dei sintomi correlati. ⇒ non tutti gli scompensi sono uguali, a parte le differenti eziologie bisogna differenziare le forme prevalentemente da disfunzione sistolica da quella prevalentemente da disfunzione diastolica. La diagnosi di scompenso diastolico è spesso difficile. ⇒ il medico di medicina generale nella terapia dello scompenso svolge un ruolo importante nel : - verificare che i pazienti seguano le terapie raccomandate al dosaggio raccomandato o possibile - assicurare, al variare delle necessità cliniche, i possibili aggiustamenti o autonomamente o con lo specialista attraverso il consulto o la delega.

169

Ace_inibitori Trattamento di prima scelta (assieme ai beta-bloccanti) in pazienti con SC II-IV classe NYHA e nei pazienti con disfunzione VS (classe NYHA I) •

INDICAZIONI Potenzialmente tutti i paz con SC

•

CONTROINDICAZIONI Storia di edema angioneurotico Stenosi bilaterale dell’art. renale

•

CAUTELE Iperkaliemia (K+ >5.0 mmol/L) Disfunzione renale (creatininemia>2,5 mg/dl) Ipotensione sintomatica o severa (PA sistolica< 90 mmHg)

•

INTERAZIONI FARMACOLOGICHE Diuretici risparm. di K+ e suppl. di K+; bloccanti recettori aldosterone, sartani, sostituti a basso contenuto di sodio

QUALE ACE-inibitore e a quale dosaggio? Dose iniziale (mg) 6,25 x 3 Captopril Enalapril 2,5 x 2 Lisinopril 2,5-5 Ramipril 2,5 Trandolapril 0,5 Perindopril 2,5 •

• •

•

COME USARLO Cominciare con dosaggio basso Raddoppiare la dose lentamente, con intervalli non < di 2 settimane Cercare di raggiungere la dose target o la dose massima tollerata In ogni caso un “po’ di ACE-inibitore” è meglio che niente ACE-I Controllare PA, funzione renale e profilo elettrolitico

•

Dose target (mg) 50 x 3 10-20 x 2 20-35 5 x 2 o 10 4 10 CONSIGLI AL PAZIENTE Spiegare che il farmaco è prescritto per ridurre i sintomi, per prevenire il peggioramento dello SC e le ospedalizzazioni, e per prolungare la sopravvivenza Illustrare i possibili effetti collaterali Ricordare di evitare farmaci antinfiammatori non steroidei

PROBLEMI CLINICI

IPOTENSIONE Se asintomatica non richiede alcun provvedimento In caso di vertigini, pre-sincopi, rivalutare l’uso di nitroderivati, calcioantagonisti Se non sono evidenti segni di congestione, ridurre la dose del diuretico Se queste misure non sono sufficienti, consultare uno specialista TOSSE La tosse è comune nei paz con SC, in molti dei quali può essere dovuta a problemi respiratori oppure essere segno di congestione polmonare La tosse da ACE-inibitori (stizzosa, secca, a provenienza faringea) puo’ richiedere la sospensione del trattamento. Quando la tosse è effettivamente dovuta all’ACE-inibitore, quest’ultimo va sostituito con un ARB (antagonisti del recettore dell'Angiotensina II)

170

•

PEGGIORAMENTO DELLA FUNZIONE RENALE Un certo ↑ della creatininemia e della potassiemia è da attendersi dopo inizio terapia con ACEinibitori Un ↑ della creatininemia fino a 3 mg/dl o fino al 50% dei valori basali è ancora accettabile Un ↑ della potassiemia fino a 5,5 mmol/L è accettabile Se ↑ della creatininemia e/o della potassiemia è eccessivo, valutare la sospensione di farmaci nefrotossici come FANS, spironolattone, amiloride, triamterene e se non vi è congestione ridurre la furosemide Se nonostante le suddette misure persiste deterioramento della funzione renale, dimezzare la dose di ACE-inibitore e rivalutare la funzione renale entro 1-2 settimane Se la creatininemia ↑ >100% rispetto ai valori basali e/o la potassiemia >5,5 mmol/L, l’ACEinibitore va sospeso

Beta-Bloccanti Trattamento di prima scelta (assieme agli ACE-I) in pazienti con SC stabile II-III classe NYHA e nei pazienti con disfunzione VS (classe NYHA I) post-IMA Vanno utilizzati in pazienti stabili e non in pazienti instabili ospedalizzati con peggioramento dello SC Alt i i di t l •

INDICAZIONI Potenzialmente tutti i paz con SC stabile di grado lieve moderato; i paz con SC severo debbono essere valutati dallo specialista

•

CAUTELE(consultare specialista) SC severo (IV classe NYHA) Attuale o recente (< 4 settimane) instabilizazione FC < 60/min o BAV II grado Segni persistenti di congestione periferica e polmonare COME USARLO Cominciare con dosaggio basso Raddoppiare la dose lentamente, con intervalli non < di 2 settimane Cercare di raggiungere la dose target o la dose massima tollerata In ogni caso un “po’ di β–bloccante” è meglio che niente Controllare PA, FC, stato clinico (segni di congestione, peso)

•

CONTROINDICAZIONI Asma bronchiale

INTERAZIONI FARMACOLOGICHE Verapamil, diltiazem, amiodarone, digossina

• CONSIGLI AL PAZIENTE Spiegare che : il farmaco è prescritto per ridurre i sintomi, per prevenire il peggioramento dello SC e le ospedalizzazioni, e per prolungare la sopravvivenza i benefici si manifestano lentamente in 36 mesi si può manifestare un temporaneo peggioramento durante la titolazione, facilmente superabile con adeguamenti terapeutici il peso corporeo va controllato regolarmente

171

QUALE β–bloccante e a quale dosaggio? Bisoprololo Carvedilolo Nebivololo

•

Dose iniziale (mg) 1,25 3,25 x 2 1,25

Dose target (mg) 10 25-50 x 2 10

• PROBLEMI CLINICI IPOTENSIONE Se asintomatica non richiede alcun provvedimento In caso di vertigini, pre-sincopi, rivalutare l’uso di nitroderivati, calcioantagonisti Se non sono evidenti segni di congestione, ridurre la dose del diuretico Se queste misure non sono sufficienti, consultare uno specialista PEGGIORAMENTO DEI SINTOMI E DEI SEGNI In caso di peggioramento dei segni di congestione aumentare la dose del diuretico e se questa misura non funziona dimezzare la dose del β–bloccante In caso di marcata astenia, bradicardia, dimezzare la dose del β–bloccante Se si manifesta un peggioramento significativo, dimezzare la dose del β–bloccante o interrompere il trattamento (raramente necessario); consulenza specialistica BRADICARDIA Se FC<50/min ed in caso di peggioramento dei sintomi, dimezzare la dose del β–bloccante o interrompere il trattamento (raramente necessario) Adattare la dose di altri farmaci (digitale, amiodarone etc)

Inibitori Angiotensina (ARB) La sicurezza e l’efficacia di un ARB in associazione con ACE-I, spironolattone è incerta per cui l’associazione dei tre bloccanti del SRAA non è raccomandata •

•

INDICAZIONI Potenzialmente tutti i paz con SC Trattamento di prima scelta (assieme ai beta-bloccanti) in paz con SC II-IV classe NYHA intolleranti agli ACE-I Possibile associazione con ACE-I in paz che rimangono sintomatici nonostante ACE-I, beta-bloccanti e diuretici CAUTELE Iperkaliemia (K+ >5.0 mmol/L) Disfunzione renale (creatininemia>2,5 mg/dl) Ipotensione sintomatica o severa (PA sistolica< 90 mmHg)

•

CONTROINDICAZIONI Stenosi bilaterale dell’art. renale

•

INTERAZIONI FARMACOLOGICHE Diuretici risparm. di K+ e suppl. di K+; bloccanti recettori aldosterone, sostituti a basso contenuto di sodio

172

QUALE ARB e a quale dosaggio? Candesartan Valsartan

Dose iniziale (mg) 4-8 40 x 2

Dose target (mg) 16-32 160x2

•

COME USARLO • CONSIGLI AL PAZIENTE Cominciare con dosaggio basso Spiegare che : Raddoppiare la dose lentamente, con il farmaco è prescritto per ridurre i intervalli non < di 2 settimane sintomi, per prevenire il peggioramento Cercare di raggiungere la dose target o la dello SC e le ospedalizzazioni, e per dose massima tollerata prolungare la sopravvivenza In ogni caso un “po’ di ARB” è meglio che niente Controllare PA, funzione renale e profilo elettrolitico • PROBLEMI CLINICI IPOTENSIONE Se asintomatica non richiede alcun provvedimento In caso di vertigini, pre-sincopi, rivalutare l’uso di nitroderivati, calcioantagonisti Se non sono evidenti segni di congestione, ridurre la dose del diuretico Se queste misure non sono sufficienti, consultare uno specialista PEGGIORAMENTO DELLA FUNZIONE RENALE Un ↑ della creatininemia e di K+ è da attendersi dopo inizio terapia (accettabile fino a 3 mg/dl o fino al 50% dei valori basali e fino a 5,5 mmol/L rispettivamente) Se ↑creatininemia e/o di K+ è eccessivo, valutare la sospensione di f. nefrotossici come FANS, spironolattone, amiloride,triamterene e se non vi è congestione ridurre la furosemide Se persiste deterioramento della funzione renale, dimezzare la dose di ARB e rivalutare la funzione renale entro 1-2 settimane Se la creatininemia >100% rispetto ai valori basali e/o K+ >5,5 mmol/L, l’ARB va sospeso

Diuretici •

•

INDICAZIONI Indicati come terapia di prima linea per risolvere i sintomi di congestione venosa e polmonare acuta e/o cronica. Non dovrebbero essere mai usati da soli , ma sempre associati ad altri farmaci ( Ace i , betabloc digitale) L’uso appropriato in termini di dosi determina il successo degli altri farmaci che si associano Si raccomandano i diuretici dell’ansa ( furosemide torasemide ) in modo da ridurre il dosaggio a 0.5-1 mg/die/Kg associato a restrizione dietetica di sale ( meno di 3 g die ) . CAUTELE I diuretici dell’ansa sono più efficaci nei pazienti con insufficienza renale e/o in classe NYHA III-IV. I tiazidici causano iponatriemia più frequentemente dei diuretici dell’ansa. La combinazione diuretici dell’ansa + altro diutretico è utile nei pazienti in classe NYHA III-IV con congestione resistente alla monoterapia e deve essere sempre concordata con lo specialista I diuretici non dell’ansa piu’ frequentemente causano innalzamento della creatinina e azotemia Attenzione all’uso dei diuretici specie ad alte dosi nei pazienti con disfunzione diastolica COME USARLI Utilizzare la dose minima utile a controllare sintomi e segni di congestione. Istruire i pazienti a controllare il peso corporeo, e a modificare di conseguenza la dose del diuretico (AUTODETERMINAZIONE DEL DOSAGGIO). Controllare elettroliti e funzione renale entro 1 settimana dall’inizio della terapia e in caso di variazioni della dose. In caso di assenza di risposta alla terapia diuretica nonostante l’aumento dei dosaggi ad es. di furosemide e’ motivo di nuova rivalutazione da parte dello specialista (eccessiva ipotensione, acidosi metabolica o respiratoria, ipoperfusione renale) Non mantenere i dosaggi elevati di diuretico se vi e’ stata una buona risposta con calo ponderale

173

Digitale •

•

INDICAZIONI Pazienti con insufficienza cardiaca e fibrillazione atriale a frequenza elevata Pazienti in classe NYHA III-IV: sintomatici nonostante diuretici e ACE-I ospedalizzati per insufficienza cardiaca con grave disfunzione ventricolare sinistra e cardiomegalia COME USARLA Dose: 0.125 - 0.250mg/die Digossinemia target: 0.75-0.90 ng/ml Dosi e livelli plasmatici più elevati > efficacia sui sintomi ma anche > rischio di tossicità. Controllo digossinemia: se scompenso peggiora se funzione renale peggiora se farmaci interferenti se associato amiodarone se sintomi tossicità Sospendere se: • disfunzione renale • tachi o bradi aritmie • blocchi AV II-III

Antagonisti dell’aldosterone •

•

INDICAZIONI riduce mortalità e morbilità (dimostrato alla dose media di 25mg/die in associazione con ACE inibitori) l’aggiunta di basse dosi di spironolattone è raccomandato per i pazienti che rimangono sintomatici nonostante terapia ottimale ( ACE, diuretico, betabloccante , digitale ) utile anche come risparmiatore di K se monitoraggio regolare rarissima l'iperkaliemia anche usando ACE inibitori COME USARLI In III-IV classe NYHA in associazione con ACE-inibitore e diuretico per migliorare sopravvivenza e morbilità. Nei pazienti II classe NYHA se con storia recente di Infarto Miocardico In paz con infarto miocardico complicato da disfunzione ventricolare sinistra e segni e sintomi di SC diabete mellito Iniziare spironolattone 25 mg/die se potassio < 5 mmol/lt e creatininemia <2.5 mg/dl Controllo dopo 4-6 giorni: se potassiemia 5-5,5 mmol/lt dimezzare dose Sospendere se potassiemia >5,5 mmol/lt E’ necessario un controllo di elettroliti e creatinina trimestrale

Altri • Amiodarone la decisione rispetto a tale scelta dovrebbero essere specialistica la necessità di proseguire con tale terapia deve essere sempre rivalutata regolarmente verificare ogni 6 mesi test di funzione tiroidea ed epatica • Anticoagulanti indicazione assoluta per pazienti con fibrillazione atriale associata in caso di pazienti in ritmo sinusale il trattamento anticoagulante è da considerare in caso di storia di eventi tromboembolici , aneurisma ventricolo sinistro , trombosi intracavitaria

174

• Aspirina dovrebbe essere prescritta in caso di associazione con coronaropatia e/o arteriopatia generale • Statine indicazione al momento solo per pazienti con nota malattia aterosclerotica vascolare • Nitroderivati non vi sono trial di ampie proporzioni che supportino l’uso dei nitrati da soli finalizzati al trattamento dello scompenso. utili in associazione con idralazina in caso ( raro ) di duplice intolleranza ad ACe i e Inibitori della angiotensina II ma in genere meno efficaci in termini di riduzione di mortalità e frequentemente mal tollerati alla dose target • Ca antagonisti da proscrivere in pazienti con scompenso cardiaco con la eccezione possibile della amlodipina in caso di comorbidità quali ipertensione non responsiva al trattamento già raccomandato e/o angina. N.B. La somministrazione degli inibitori di pompa protonica non è comunque necessaria nella terapia dello scompenso, va valutata caso per caso e riservata alle situazioni in cui sia realmente necessaria.

Trattamento dello scompenso diastolico •

Lo scompenso diastolico ( chiamato anche meno appropriatamente scompenso con funzione sistolica conservata ) è più difficile da trattare anche perchè la medicina dell’evidenza offre pochi studi controllati e su grandi numeri che abbiano valutato pazienti con questo tipo di scompenso .

•

Linee guida generali della terapia scompenso diastolico ⇒ Gli Ace inibitori migliorano il rilasciamento e la distensibilità cardiaca direttamente e possono avere effetti positivi a lungo termine mediati dagli effetti antipertensivi e dalla regressione della ipertrofia e della fibrosi ⇒ I diuretici sono necessari in caso di episodi di sovraccarico di volume ma devono essere usati con cautela perchè possono ridurre il precarico eccessivamente. Sono molti utili nelle fasi acute congestizie , in cronico ad alte dosi rischiano di peggiorare i sintomi per eccesso di riduzione del precarico ⇒ I Betabloccanti possono essere utilizzati per ridurre la frequenza cardiaca ed aumentare la fase diastolica .Con lo stesso razionale possono essere usate il Ca antagonisti come il Verapamil ⇒ Un sartanico ad alte dosi ha dimostrato di ridurre le ospedalizzazioni ⇒ Cautele rispetto all’uso dei betabloccanti e dei diuretici : nel primo caso pur essendovi dati della letteratura favorevoli sull’utilizzo di questa classe di farmaci nello scompenso diastolico, considera sempre il coinvolgimento dello specialista quando si tratta di iniziare il trattamento in pazienti con disfunzione diastolica di grado 3 e 4 ( pattern restrittivo ) ⇒ Scompenso diastolico e fibrillazione atriale : sebbene, come del resto per lo scompenso da disfunzione sistolica ,le linee guida non esprimano una superiorità della strategia controllo del ritmo ( cioè la necessità di ottenere il ripristino del ritmo sinusale mediante terapia farmacologico o/e elettrica ) rispetto alla strategia controllo della frequenza , recenti studi hanno evidenziato come l’impatto prognostico della fibrillazione atriale quando insorge in soggetti con disfunzione diastolica sia più pesante rispetto a quando insorge in pazienti con disfunzione sistolica . Pertanto in caso di fibrillazione atriale di recente insorgenza invia il tuo paziente al più presto allo specialista di riferimento abituale per lo scompenso per gli opportuni provvedimenti.

175

NOTE

www.bgraficheditoriali.it - t. 035 21 07 87

info@bgraficheditoriali.it