Il polietico 38 by IT Impresa

Marzo 2017, Anno 14 - N 38 Periodico di informazione

Riservato ai medici e agli operatori sanitari

GRUPPO POLICLINICO DI MONZA: NOVITÀ, RICERCA E APPROFONDIMENTI uesto numero della nostra rivista si apre con un importante focus su uno dei fiori all’occhiello del Policlinico di Monza, stiamo parlando dell’Istituto di Oncologia diretto dal Prof. Emilio Bajetta il quale ne spiega i punti di forza nel trattamento della patologia oncologica. Si prosegue con la Clinica S. Gaudenzio diventata centro di riferimento per la stenosi aortica e con l’ingresso del Policlinico di Monza tra i centri d’eccellenza per la dissecazione aortica. Ci si sposta quindi alla Clinica Pinna Pintor di Torino, dove approda una nuova équipe di specialisti in oculistica. Ampio spazio poi ad uno dei temi più attuali, quello della Chirurgia estetica dove potrete leggere tutto quello che viene fatto al Centro dell’Istituto Clinico Universitario di Verano Brianza. Infine il Dott. Arbisi ci parlerà delle potenzialità degli allineatori dentali per concludere con l’interessante ricerca sui gliomi condotta dal Dott. Schiffer e l’emozionante viaggio dei nostri sanitari volontari in Africa.

Buona lettura Il Presidente Dott. M. De Salvo

In questo numero: Istituto di Oncologia: multidisciplinarietà, specialisti d’eccellenza e nuove cure per seguire il paziente al meglio

Clinica S. Gaudenzio: centro d’eccellenza per la stenosi aortica 8 Pinna Pintor presenta la nuova équipe di oculistica 12

Chirurgia estetica: il Centro di Verano come punto di riferimento 14 Il segreto degli allineatori dentali che ringiovaniscono 18

L’ISTITUTO DI ONCOLOGIA DI MONZA IN COSTANTE CRESCITA

QUANDO MULTIDISCIPLINARIETÀ FA RIMA CON ECCELLENZA a anni ormai, una delle realtà più consolidate e importanti all’interno del Policlinico di Monza è quella dell’Istituto di Oncologia, diretto dal Prof. Emilio Bajetta. Professionalità, ricerca e tecniche all’avanguardia per offrire un aiuto concreto al paziente oncologico andando a prendere in considerazione ogni singolo aspetto della malattia, il tutto facendo leva su nuovi punti di forza. “La miglior cosa che oggi l’oncologia possa offrire – spiega il Prof. Bajetta – è l’introduzione di una nuova metodologia di lavoro che preveda la decisione multidisciplinare. Ciò significa che è ormai finito il tempo del singolo primario, della decisione terapeutica presa da un solo professionista. E’ necessario riunirsi, confrontarsi, discutere e far nascere la migliore scelta terapeutica per il paziente”. Cosa si intende quindi per multidisciplinarietà decisionale? Per spiegarlo è necessario parlare di MOC (Multidisciplinare Oncologia Chirurgia). “Ogni settimana avviene un incontro tra gli specialisti di chirurgia e quelli di oncologia per un reciproco scambio e confronto - spiega ancora il Prof. Bajetta - Durante queste riunioni vengono esposti i casi oncologici e ne viene discusso e deciso l’approccio migliore, ad esempio se il paziente sia operabile o meno e se sia opportuna una terapia pre operatoria”. In molti casi di patologia tumorale, come

P ROF. E MILIO BAJETTA, DIRETTORE DELL’ISTITUTO DI ONCOLOGIA (I DO) DEL P OLICLINICO DI MONZA

LA MIGLIOR COSA CHE OGGI L’ONCOLOGIA POSSA OFFRIRE È L’INTRODUZIONE DI UNA NUOVA METODOLOGIA DI LAVORO CHE PREVEDA LA DECISIONE MULTIDISCIPLINARE. CIÒ SIGNIFICA CHE È ORMAI FINITO IL TEMPO DEL SINGOLO PRIMARIO, DELLA DECISIONE TERAPEUTICA PRESA DA UN SOLO PROFESSIONISTA. È NECESSARIO RIUNIRSI, CONFRONTARSI, DISCUTERE E FAR NASCERE LA MIGLIORE SCELTA TERAPEUTICA PER IL PAZIENTE

mammella e stomaco, si tende infatti a sottoporre il paziente ad un ciclo di chemioterapia prima di passare all’atto chirurgico, questo per far regredire il tumore e riportare all’operabilità un paziente che prima non lo era. Ruolo fondamentale in questi casi è quello dell’esame istologico che permette di ricavare informazioni biologiche sul tipo di tumore al fine di trattarlo nella maniera più specifica possibile. “Spesso le nostre riunioni sono molto vivaci – continua il Prof. Bajetta – capita che ci si scontri, ma questo è normale quando attorno ad un tavolo si ritrovano personalità forti, colte e preparate. La vivacità di queste riunioni altro non è che sintomo di intelligenza e conoscenza della problematica, gli scontri sono propedeutici alla presa di decisioni ponderate e personalizzate sul singolo paziente”. Gli esempi più riusciti di questo nuovo modus operandi sono senza dubbio rappresentati nella Breast Unit e nella nuova Prostate Unit, due Unità dell’Istituto di Oncologia dedicate rispettivamente al tumore della mammella e al tumore della prostata (compreso anche tutto l’apparato urogenitale maschile). DOPO LA BREAST, ARRIVA LA PROSTATE UNIT Il carcinoma della prostata rappresenta la neoplasia maligna di più frequente riscontro nel maschio adulto, nei paesi del primo mondo. Contestualmente le opzioni terapeutiche tradizionalmente impiegate nella cura della neoplasia prostatica (chirurgia, radioterapia, terapia medica) hanno subito una profonda trasformazione tecnica ed esecutiva, che ne ha amplificato l’efficacia e migliorato l’impatto sulla qualità di vita dei pazienti. Inoltre l’analisi retrospettiva svolta su migliaia di casi trattati nei centri di riferimento di tutto il mondo, ha condotto all’identificazione di alcuni parametri di malattia che possono permettere una predizione del risultato relativamente attendibile. Ne è conseguita l’opportunità di associare differenti modalità di trattamento in funzione del diverso rischio di ripresa di malattia. L’insieme di tutti gli

ALL’INTERNO DEL POLICLINICO DI MONZA, È STATO AVVIATO UN AMBULATORIO MULTIDISCIPLINARE RIVOLTO AI PAZIENTI CON DIAGNOSI DI CARCINOMA PROSTATICO.

I L PADIGLIONE VILLA DEL P OLICLINICO DI MONZA HA AL SUO INTERNO LA SEDE DELL’I DO

elementi di recente maturazione, rende necessario tracciare dei percorsi diagnostico-terapeutici mirati, derivanti da una decisione condivisa tra gli specialisti deputati alla cura di questa malattia che si traduce nell’approccio multidisciplinare alla patologia. Per questa ragione, all’interno del Policlinico di Monza, è stato avviato un ambulatorio multidisciplinare rivolto ai pazienti con diagnosi di carcinoma prostatico. Afferiscono inoltre all’ambulatorio anche pazienti con diagnosi di neoplasia delle vie urinarie (vescica, uretere, rene, etc) e del testicolo. L’ambulatorio mette a disposizione, contemporaneamente, la presenza dell’urologo, del radioterapista e dell’oncologo medico. Lo scopo è di fornire un’informazione completa e condivisa sulle reali possibilità terapeutiche per il singolo paziente che viene, successivamente, affidato alle cure dello specialista di riferimento per la prosecuzione dei trattamenti previsti. Sono diversi e ben programmati i passi che gli specialisti dell’IDO compiono prima di decidere quale sia il piano di cura più adegua-

to per il paziente oncologico. Ecco quindi quali sono i veri punti di forza su cui si fonda l’Istituto di Oncologia del Policlinico di Monza. TERAPIA NEOADIUVANTE NEL CARCINOMA DELLA MAMMELLA In diversi studi è stato dimostrato come l’uso della chemioterapia neoadiuvante porti a una riduzione delle dimensioni del tumore in oltre l’80% delle pazienti, con una risposta patologica completa compresa tra il 10-40%. Numerosi studi hanno ancora messo in evidenza, seppur con differenti risultati (3085%), come pazienti candidate alla mastectomia abbiano, in seguito al trattamento chemioterapico neoadiuvante, potuto beneficiare di un trattamento conservativo. Questi studi hanno altresì dimostrato una curva di sopravvivenza sovrapponibile per le pazienti sottoposte prima e per quelle sottoposte dopo alla chemioterapia. Tuttavia va segnalato che in determinati sottogruppi di tumore della mammella, è stato osservato un chiaro beneficio in termini di sopravvivenza (HER2-enriched/hormone receptor negative e triplenegative). La prima motivazione che porta a considerare una terapia neoadiuvante nella pratica clinica è di natura chirurgica. Non è la dimensione del tumore a rappresentare lo spartiacque decisionale sul fare o meno una terapia preoperatoria, quanto piuttosto il rapporto che il tumore contrae con la dimensione della mammella e, non di meno, il desiderio della paziente di ricevere un approccio chirurgico conservativo. La scelta in fase preoperatoria deve essere coerente con l’obiettivo di perseguire la radicalità chirurgica. Rispetto all’approccio semplificato convenzionale proposto sopra, si ritiene che sia opportuno considerare, di fronte alla scelta di effettuare o meno una chemioterapia neoadiuvante, alcune particolari situazioni cliniche dove la terapia neoadiuvante può avere un suo impiego razionale sostenuto da motivazioni di carattere biologico, con le relative potenziali implicazioni in termini prognostici, come accade per i tumori della mammella HER2-enriched (recettori ormonali negativi) e triple-negative. In tali sottotipi tumorali, diversamente che per quelli Luminali e/o a basso grado, è ormai

più selezionata, in base alle caratteristiche biologiche della malattia e si colloca come una strategia importante sia nella pratica clinica quotidiana che nelle fasi di sperimentazione clinica, permettendo di esplorare la risposta a nuove molecole in studio. Queste ultime, nella maggior parte dei casi, presentano dei bersagli molecolari ben precisi, distinguendosi dalla chemioterapia convenzionale.

I MMAGINE

ESPLICATIVA DI TUMORE AL POLMONE

dimostrato come l’ottenimento della pCR (risposta patologica completa = assenza di carcinoma invasivo su mammella e linfonodi – ypT0/is, ypN0) si associ a un beneficio in termini di sopravvivenza per le pazienti. Il completamento della terapia neoadiuvante in pazienti affette da carcinomi mammari con le caratteristiche biologiche di cui sopra, può inoltre offrire all’oncologo medico importanti informazioni in vivo, derivanti dalla risposta al trattamento preoperatorio, come per esempio l’individuazione di quelle forme resistenti (pazienti che non raggiungono una pCR) per le quali evidentemente può rendersi necessario un più stretto follow-up o la partecipazione a studi clinici ad hoc. Pertanto, le pazienti affette dai sottotipi citati di carcinoma mammario, potrebbero essere considerate per terapia neoadiuvante e/o terapia biologica anche in assenza delle usuali indicazioni chirurgiche viste precedentemente. La terapia neoadiuvante rappresenta uno degli esempi più evidenti di come la terapia medica del tumore della mammella sia sempre

IL TUMORE DEL POLMONE RAPPRESENTA LA PRIMA CAUSA DI MORTE PER TUMORE NEI MASCHI E LA TERZA CAUSA NELLE DONNE. FINO A POCHI ANNI FA LA PROGNOSI MEDIANA DEI PAZIENTI IN FASE AVANZATA ERA DI POCHI MESI

IMMUNOTERAPIA PER IL TRATTAMENTO DEL TUMORE AL POLMONE NON A PICCOLE CELLULE Il tumore del polmone rappresenta la prima causa di morte per tumore nei maschi e la terza causa nelle donne. Fino a pochi anni fa la prognosi mediana dei pazienti in fase avanzata era di pochi mesi. E’ una patologia insidiosa, spesso asintomatica e per la quale non esiste una vera prevenzione, se non condurre una vita sana che preveda ovviamente l’astensione dal fumo di sigaretta. La nuova frontiera nel trattamento dei tumori del polmone non a piccole cellule è rappresentata dall’Immunoterapia. Questo è accaduto grazie ai significativi progressi ottenuti nella comprensione del sistema immunitario che hanno portato allo sviluppo di nuove molecole in grado di potenziare la risposta immunitaria dei pazienti. Nello specifico, in presenza della traslocazione di ALK ( circa 48% dei pazienti), è possibile l’utilizzo di un farmaco ALK-inhibitor, il Crizotinib che permette di raggiungere sopravvivenze libere da progressione superiori alle chemioterapie standard. Pertanto, indipendentemente dalle anormalità genetiche o metaboliche, i pazienti possono trarre potenziale beneficio dal trattamento perché il target è proprio la risposta immunitaria del paziente e non la cellula tumorale. Nello specifico il Nivolumab, anticorpo monoclonale anti-PD-1, si è dimostrato capace di migliorare significativamente la sopravvivenza globale e la sopravvivenza libera da progressione nei pazienti con carcinoma del polmone non a piccole cellule e ad istologia squamosa. L’efficacia e l’attività in termini di sopravvivenza globale e sopravvivenza libera da progressione della malattia di Nivolumab è stata dimostrata anche in pazienti con tumore non a piccole cellule ad istologia non squamosa. Per i tumori al polmone in stato avanzato, i recenti progressi terapeutici hanno poi per-

TUTTI I PAZIENTI CON ETÀ > 70 ANNI CHE APPRODANO NELL’UNITÀ DI ONCOLOGIA DEL POLICLINICO DI MONZA, VENGONO SOTTOPOSTI AD UNA VALUTAZIONE GERIATRICA DI SCREENING TRAMITE UN TEST, CHIAMATO G8 messo di prolungare la sopravvivenza del paziente sino al raggiungimento, ed in molti casi al superamento, dell’anno di vita. Ci sono poi particolari gruppi di pazienti (circa il 1218%) che presentano nel campione tumorale mutazioni particolari che li rendono particolarmente sensibili al trattamento con farmaci inibitori della tirosin-chinasi del recettore dell’Epidermal Growth Factor, con i quali possono essere raggiunte sopravvivenze superiori anche ai due anni. L’utilizzo di questi farmaci (Gefitinib, Erlotinib ed Afatinib) ha infatti radicalmente cambiato l’approccio al management del carcinoma polmonare con determinati mutazioni genetiche.

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PAZIENTE ANZIANO SI INTENDE LA PERSONA CON ETÀ SUPERIORE AI 70 ANNI

L’ONCOLOGIA GERIATRICA L’oncologia geriatrica è una branca dell’oncologia che si occupa specificamente della valutazione e del trattamento del paziente anziano, inteso come paziente di età >70 anni e

nasce negli ultimi decenni in risposta ad un costante incremento dell’età media della popolazione mondiale (non bisogna dimenticare che le proiezioni demografiche prevedono che entro il 2050 il numero di persone con età >75 anni passerà dagli attuali 6 milioni a oltre 12 milioni -dati ISTAT 2013-). I trattamenti oncologici sono trattamenti impegnativi dal punto di vista fisico dato l’elevato numero di potenziali effetti collaterali a cui si può andare incontro durante le chemioterapie ed è evidente come per un paziente anziano possa essere particolarmente difficile sopportare questo tipo di cure. Nella realtà clinica può capitare di trattare con farmaci chemioterapici pazienti anziani che alla sola visita clinica sembrano essere in grado di tollerare i trattamenti oncologici come i pazienti più giovani, ma che poi all’atto pratico risultano essere molto più fragili di quello che sembrava, cosi come può capitare di non trattare (o sottotrattare) dei pazienti dall’apparente fragilità, ma che invece sarebbero in grado di tollerare perfettamente qualunque tipo di trattamento. Da questo tipo di esigenza sono nati, nel corso degli anni, una serie di strumenti che consentono una valutazione del paziente anziano nella sua totalità, a 360°, capaci di considerare ogni aspetto della vita della persona che si ha di fronte (condizioni fisiche generali, comorbidità, farmaci assunti al domicilio, contesto sociale di appartenenza, possibilità di aiuto al domicilio), tutti elementi che durante un trattamento chemioterapico possono risultare determinanti nel buon esito del trattamento stesso. Tutti i pazienti con età > 70 anni che approdano nell’unità di Oncologia del Policlinico di Monza, vengono sottoposti ad una valutazione geriatrica di screening tramite un test, chiamato G8, che consente di capire quali pazienti sono in grado di andare incontro ad un trattamento oncologico completo, al pari dei pazienti più giovani, quali pazienti non sono in grado di affrontare trattamenti oncologici e quali pazienti invece richiedono attenzioni maggiori, misure preventive e trattamenti personalizzati; qualora il test di screening non risulti chiarificatore il paziente va incontro ad una valutazione geriatrica multidimensionale completa in modo da capire in dettaglio tutti gli aspetti psico-fisici e sociali del paziente per fare in modo che ogni paziente, di ogni età, vada incontro al miglior trattamento possibile in relazione al suo stato di salute.

IL TRATTAMENTO DEL TUMORE AL PANCREAS Negli ultimi anni i casi di tumore al pancreas sono aumentati e la cosa pare in parte dovuta all’inquinamento alimentare dal momento che la patologia sembra colpire con più frequenza persone fumatrici, che consumano regolarmente birra e salumi. Il tumore al pancreas è un tumore subdolo, asintomatico per diverso tempo e per questo spesso diagnosticato tardivamente. La sua prognosi è ancora oggi molto infausta, si parla di una sopravvivenza del 5% a 5 anni. Si può quindi facilmente evincere come sia davvero indispensabile individuare una strategia terapeutica mirata andando per prima cosa ad individuare i pazienti borderline ovvero non operabili immediatamente, ma che potrebbero diventarlo grazie alla chemioterapia pre operatoria. Di seguito uno schema esaustivo.

FATTORI DI RISCHIO RELATIVI AL TUMORE DEL PANCREAS

GIUDIZIO DI OPERABILITÀ Resecabile - Assenza di adesione/infiltrazione a carico dell’asse venoso spleno-porto-mesenterico e dei vasi arteriosi (tripode celiaco, arteria mesenterica superiore, arteria epatica)

Localmente avanzata

Borderline resectable

Non resecabile

- Infiltrazione >180° o occlusione dell’asse venoso spleno-portomesenterico, presenza di trombosi portale. - Infiltrazione del tripode celiaco , arteria mesenterica superiore, art. epatica, vena cava inferiore, aorta.

- Adesione o infiltrazione <180° dell’asse venoso spleno-portomesenterico con possibilità di resezione tangenziale o resezione a pieno canale e ricostruzione del vaso; - Infiltrazione dell’arteria gastroduodenale fino all’origine dell’arteria epatica.

- Presenza di metastasi a distanza - Presenza di metastasi linfonodali distanti dal campo chirurgico (mediastinici o sovraclaveari, interaortocavali/periaortici) - Infiltrazione dei visceri extrapancreatici ad eccezione di via biliare principale e duodeno)

CH-RT vs chemioterapia

Chemioterapia di induzione vs CH-RT

Chemioterapia

IL TUMORE AL PANCREAS È UN TUMORE SUBDOLO, ASINTOMATICO PER DIVERSO TEMPO E PER QUESTO SPESSO DIAGNOSTICATO TARDIVAMENTE

ISTITUTO DI ONCOLOGIA DA SX. DOTT. LORENZO DOTTORINI, DOTT.SSA LAURA CATENA, DOTT. ITALO SARNO, PROF. EMILIO BAJETTA, DOTT. G IANDOMENICO DI M ENNA, DOTT.SSA ANNAMARIA MARTE

LA RICERCA È importante ricordare che l’Istituto di Oncologia, accanto all’attività di diagnosi e cura, ritiene strategico svolgere attività di ricerca di diversa natura. L’attività di ricerca in ambito oncologico si caratterizza fondamentalmente per lo svolgimento di trials clinici realizzati e studiati in

collaborazione con le più importanti case farmaceutiche del mondo. Questi studi vengono svolti dal Gruppo ITMO, Italian Trials in Medical Oncology (www.itmo.it). Il Gruppo è presieduto dallo stesso Professor Emilio Bajetta, che si pone come obiettivo quello di saggiare l’efficacia terapeutica di nuovi farmaci sperimentali. Sono davvero tanti i congressi nazionali organizzati da I.T.M.O., l’ultimo, intitolato, “Oncologia: evoluzione delle conoscenze” si è svolto con grande successo, proprio all’interno del Policlinico di Monza, nel luglio scorso.

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NOVARA È CENTRO DI RIFERIMENTO PER LA STENOSI AORTICA

LA CLINICA SAN GAUDENZIO AL CENTRO DELLO STUDIO “MISSION” l Dipartimento di Chirurgia Cardiaca diretto dal Dott. Marco Diena della Clinica San Gaudenzio di Novara è diventato un punto di riferimento regionale e nazionale per il trattamento chirurgico della stenosi aortica. Un risultato importante, conquistato grazie al lavoro di ricerca portato avanti dallo stesso Dipartimento, è stato la recente approvazione da parte del Comitato Etico Interaziendale di Novara per lo studio osservazionale multicentrico europeo denominato “Mission”. L'obiettivo dello studio è la valutazione dei risultati clinici conseguiti associando l'impiego di una valvola artificiale biologica dotata di un nuovo sistema di ancoraggio rapido (comunemente chiamata con il termine anglosassone "Rapid Deployment Valve" RDV) con un approccio chirurgico mini-invasivo. Questa nuova valvola artificiale è stata conce-

DOTT. G IAN LUCA MARTINELLI, CARDIOCHIRURGO DELLA C LINICA SAN GAUDENZIO DI NOVARA

MINI INCISIONE CHIRURGICA DI 5 CENTIMETRI ATTRAVERSO LA QUALE È STATA SOSTITUITA LA VALVOLA AORTICA

NEL CASO DELLA NUOVA VALVOLA ASSOCIATA AD UN APPROCCIO DI CHIRURGIA MINI INVASIVA, LA MINORE INVASIVITÀ È ASSOCIATA AD UNA MIGLIORE QUALITÀ DELLA VITA

pita per facilitarne l'introduzione attraverso un’incisione di pochi centimetri in quanto, a differenza delle valvole chirurgiche convenzionali che necessitano di suture multiple per essere fissate all'interno del cuore, la nuova valvola presenta uno stent, ossia una rete metallica espandibile, che ne permette un fissaggio immediato. Un altro vantaggio di questa valvola è la sua ottima performance emodinamica con dei benefici per il paziente in termini di qualità della vita dopo l'intervento. È dunque possibile oggi, con un gesto chirurgico più semplice associato ad un minor trauma per il paziente, raggiungere un migliore risultato clinico. Nel caso della nuova valvola associata ad un approccio di chirurgia mini invasiva, la minore invasività è associata ad una migliore qualità della vita. A dimostrazione del livello di eccellenza raggiunto dalla Clinica San Gaudenzio in questo settore, è importante ricordare che la Struttura partecipa alla raccolta dati per il Registro Internazionale Sutureless IVSSG Working Group. Questi importanti risultati si associano ai dati positivi di un altro studio in corso, sempre presso il Dipartimento di Chirurgia Cardiaca, per il trattamento della stenosi aortica mediante l'impianto di valvole transcatetere FAST-TAVI ("Safety of early discharge after Transfemoral Transcatheter Aortic Valve Implantation"). Si tratta di uno studio pilota condotto in cinque centri italiani di riferimento nel settore, tra cui la Clinica San Gaudenzio di Novara, con lo scopo di dimostrare la fattibilità e la sicurezza della dimissione precoce dei pazienti sottoposti a procedura TAVI. Trattandosi spesso di pazienti molto anziani, nei quali l'ospedalizzazione prolungata può indurre una serie di complicanze, spesso il precoce rientro in un ambiente casalingo favorisce la ripresa della normale attività e conseguentemente una rapida guarigione. Questi risultati si ottengono associando l'altissima specializzazione dei medici all’assoluta dedizione del personale infermieristico che accompagna, con cura e attenzione, il pazien-

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QUESTA NUOVA TECNOLOGIA RAPPRESENTA INFATTI UNA SINTESI PERFETTA TRA LE VALVOLE CHIRURGICHE TRADIZIONALI, NELLE QUALI È GARANTITO L'OTTIMO FUNZIONAMENTO NEGLI ANNI, E LE VALVOLE TRANSCATETERE CHE UTILIZZANO LO STESSO STENT PER ANCORARSI AL CUORE

L'ÉQUIPE

MEDICA E INFERMIERISTICA DEL C ENTRO C UORE DELLA C LINICA SAN GAUDENZIO DI NOVARA

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te durante tutto il percorso assistenziale. Il Dott. Gian Luca Martinelli, arrivato da poco più di un anno nel Dipartimento diretto dal Dott. Diena, ha contribuito alla creazione di un "Valve Team" dedicato al trattamento della stenosi aortica. "L'intervento cardiochirurgico di sostituzione valvolare con protesi artificiale biologica o meccanica, attraverso l'apertura dello sterno spiega il Dott. Gian Luca Martinelli - è stato per oltre 50 anni l'unico trattamento disponi-

bile per la terapia della stenosi aortica e rappresenta ancora oggi l'intervento più comunemente effettuato. Tuttavia, negli ultimi 10 anni si sono sviluppate tecniche chirurgiche alternative come l'impianto transcatetere della valvola aortica che spesso viene effettuato senza anestesia generale, riservato ai pazienti anziani o con elevato rischio chirurgico. Di più recente introduzione abbiamo l'approccio mini-invasivo con le valvole senza sutura”. Questa nuova tecnologia rappresenta infatti una sintesi perfetta tra le valvole chirurgiche tradizionali, nelle quali è garantito l'ottimo funzionamento negli anni, e le valvole transcatetere che utilizzano lo stesso stent per ancorarsi al cuore. In questo modo è possibile effettuare l'intervento con una piccola incisione garantendo al paziente i benefici di sicurezza ed efficacia dell'intervento tradizionale effettuato in sternotomia (apertura del torace). “Oggi - prosegue il Dott. Martinelli - abbiamo dunque tre opzioni, tutte valide, per il

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VALVOLA A RAPIDO RILASCIO ANCORATA CON UNO STENT ESPANDIBILE ALL'INTERNO DEL CUORE

trattamento della stenosi aortica. Ritengo che la scelta debba essere fatta, di volta in volta, dal professionista che conosce bene i vantaggi e gli svantaggi di ognuna di queste tre tecniche, cosa che purtroppo accade raramente nei centri di Cardiochirurgia e Cardiologia italiani. Inoltre non tutte le strutture hanno a disposizione la tecnologia adeguata per effettuare questi tipi di intervento. Per tutte le ragioni elencate alla Clinica San Gaudenzio

abbiamo deciso di dare vita a un Valve Team, che comprende medici internisti, cardiologi, anestesisti e cardiochirurghi, che valuta già nella fase del pre-ricovero l'intervento da proporre al paziente". Infine il Dott. Gian Luca Martinelli spiega su quali elementi clinici si basa la scelta del tipo di intervento da effettuare, a seconda dei casi: "Come per tutte le scelte mediche, non esiste una riposta netta a questa domanda. Posso dire che se il paziente deve essere sottoposto alla sola sostituzione valvolare aortica, qui alla Clinica San Gaudenzio scegliamo la metodologia di approccio più adatta basandoci sull’età e sul rischio chirurgico tra l'intervento mini-invasivo e la TAVI. È solo con una scelta ragionata che si possono ottimizzare i risultati, riducendo al minimo il rischio chirurgico e infatti nel nostro centro nel 2016 la mortalità è stata del 1%. Inoltre come tutte le tecniche mediche innovative che suscitano grandi attese nella comunità scientifica e nei pazienti, abbiamo però bisogno di dati scientifici certi. Motivo dello studio MISSION è dunque quello di valutare i risultati procedurali, clinici ed emodinamici della sostituzione valvolare aortica mediante l'impiego delle nuove valvole a rapido rilascio con approccio mini-invasivo, per poi poterli confrontare con la chirurgia tradizionale e con la TAVI”.

CHE COS’E’ LA STENOSI AORTICA La stenosi aortica è caratterizzata da un graduale restringimento di una delle valvole che si trovano all'interno del cuore. Nella stragrande maggioranza dei casi, è dovuta ad una degenerazione calcifica della valvola, che si sviluppa lentamente nel tempo. Nella fase avanzata della malattia si determina una grave disfunzione del cuore che non può più "pompare" il sangue in tutto il corpo. Il paziente avverte dunque difficoltà nel respirare, limita sempre di più la sua normale attività fisica, può avvertire dolore al petto e improvvisa perdita di coscienza. La sincope viene considerato un fattore predittivo di morte improvvisa. Poiché si manifesta maggiormente in soggetti in età avanzata, l'incidenza di tale patologia è in costante incremento a causa dell'aumento dell'età media della popolazione in Italia: circa

il 2-3% nella popolazione di età maggiore di 65 anni. Sopra gli 80 anni, ne soffre una persona su 4. Se non trattata, la stenosi aortica severa sintomatica è una patologia con una prognosi infausta. Per questo motivo tutta la comunità cardiologica è d'accordo nel considerare l'intervento cardiochirurgico l'unico trattamento disponibile. Esistono oggi tre diversi tipi di intervento: 1. Intervento in sternotomia con impianto di una valvola chirurgica tradizionale; 2. Intervento attraverso un approccio mini-invasivo con una valvola a rilascio rapido; 3. Impianto transcatetere di una valvola artificiale all'interno della valvola malata (TAVI).

La scelta della corretta strategia chirurgica è molto complessa. Per questo motivo esiste presso la Clinica S. Gaudenzio di Novara un team interdisciplinare dedicato al trattamento cardiochirurgico della stenosi aortica: denominato "Valve Team". Nell'ultimo anno sono stati trattati circa 100 pazienti con le tre modalità di approccio: 28 in sternotomia (per interventi combinati), 34 in chirurgia mini-invasiva, e 36 impianti transcatetere (TAVI). I risultati sono stati ottimi con una mortalità a 30 giorni attesa, in base all'indice di rischio chirurgico Euroscore II, dello 6,3% mentre quella realmente osservata è stata dello 1%.

POLICLINICO E L’INTERNATIONAL REGISTRY OF AORTIC DISSECTION

DISSECAZIONE AORTICA? MONZA È CENTRO D’ECCELLENZA RAD ovvero il Registro Internazionale della Dissecazione Aortica, nasce nel 1996 per volontà del Prof. Kim Eagle, che oltre ad essere il Principale Coordinatore è il Direttore del Dipartimento di Cardiologia presso la Cleveland Clinic della Michigan University. Il Registro è un consorzio mondiale di Centri di Ricerca che studia e valuta le modalità di presentazione, le terapia ed il decorso a breve e lungo termine della dissecazione aortica di tipo A e B. Il Policlinico di Monza dal luglio 2016 è entrato a fare parte dei centri di eccellenza che possono contribuire alla crescita clinica e scientifica della prevenzione e del trattamento della dissecazione aortica. Il Centro Cuore del Policlinico di Monza si inserisce come quarto Centro Italiano del Registro. L’Università del Michigan (Michigan, USA) funge da coordinatore primario ed identifica in ogni centro un “Principal Investigator” (PI) cioè una figura che coordina l’attività del registro locale. Al Policlinico di Monza questo compito è ricoperto dal Dott. Valerio Tolva, Direttore del Dipartimento di Chirurgia Vascolare. Insieme al PI lavora un team di clinici e chirurghi che svolgendo attività chirurgica quotidiana permette la valutazione e l’inserimento nel Registro dei pazienti affetti da dissecazione aortica sia in elezione che in urgenza. Figure cardine del team IRAD del

DOTT. VALERIO STEFANO TOLVA, DIRETTORE DEL DIPARTIMENTO DI C HIRURGIA VASCOLARE DEL P OLICLINICO DI MONZA, MD, P H D, FEBVS

Policlinico di Monza sono il Dott. Valerio Stefano Tolva, Direttore del Dipartimento di Chirurgia vascolare; il Dott. Guido Lanzillo, Direttore del Dipartimento di Cardiochirurgia; il Dott. Andrea Mortara, Direttore del Dipartimento di Cardiologia; il Dott. Filippo Scalise, Direttore del Dipartimento di Cardiologia Interventistica e il Dott. Giuseppe Scardina, Direttore del Dipartimento di Cardiologia Riabilitativa post operatoria. Il Centro Cuore del Policlinico di Monza con le sue competenze è in grado di affrontare la diagnostica ed il trattamento della dissecazione aortica entro poche ore dall’insorgenza dei sintomi. Il Dipartimento di Diagnostica per Immagini diretto dal Prof. Toufic Khouri offre una copertura diagnostica H24 per qualsiasi emergenza ed il Dipartimento di Anestesia e Rianimazione diretto dal Dott. Paolo Grosso garantisce la stabilizzazione del paziente critico al momento dell’arrivo in Pronto Soccorso. Il Paziente, se necessario, viene portato in urgenza nel blocco operatorio, coordinato dal Dott. Andrea Cuccio e dedicato agli interventi cardiovascolari con circolazione extracorporea. Tra gli elementi diagnostici d’urgenza, l’ecocardiografia transtoracica e transesofagea appare essere fondamentale per ridurre il tempo tra riconoscimento della dissecazione aortica e terapia medica o chirurgica. L’esperienza del team di cardiologi coordinati dal Dott. Daniele Poggio e dal Dott. Carlo Andrea Santambrogio, unisce e completa il percorso del trattamento finale della dissecazione aortica. La partecipazione a questo Registro permette ulteriormente al Centro Cuore del Policlinico di Monza di diventare un punto di riferimento regionale e italiano per il trattamento di questa delicata patologia e inoltre crea un sistema di sinergia scientifica e clinica tra gli ospedali limitrofi finalizzato a rendere la rete dell’emergenza cardio-aortica più immediata e disponibile. Maggiori informazioni sul sito www.iradonline.org

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PINNA PINTOR APPRODA UNA NUOVA ÉQUIPE DI OCULISTICA

IL GRUPPO CLK E L’INNOVATIVO APPROCCIO PER LA CATARATTA

LA SEDE DELLA CLINICA PINNA PINTOR

LO STRUMENTO CATALYS PRECISION LASER SYSTEM

opo tanti anni di collaborazione con l’Ospedale Koelliker di Torino, dal 19 settembre 2016 la CLK, un’ Associazione di 8 medici oculisti, collabora con il Policlinico di Monza prestando la sua opera professionale all’interno della Clinica Pinna Pintor di Torino. “Lo spirito del gruppo – spiega l’équipe è quello del lavoro in team poiché da anni riteniamo che solo questa logica possa garantire al paziente la migliore qualità di servizio”. Ma parliamo ora dell’argomento principale di questo articolo ovvero l’intervento di cataratta.

Per cataratta di intende l’opacizzazione del cristallino, lente interna all’occhio, posizionato posteriormente all’iride e legato alla struttura oculare da sottili filamenti (zonula). L’intervento di asportazione della cataratta prevede l’accesso all’interno dell’occhio attraverso tre tunnel corneali, l’apertura dell’involucro del cristallino (capsula anteriore), la frammentazione e lo svuotamento del contenuto (nucleo) e l’inserimento di una lente intraoculare (IOL) all’interno del sacco capsulare senza alterare i legamenti della zonula. Oggi è possibile effettuare queste manovre con l’ausilio del Laser a Femtosecondi. Da due anni il Gruppo CLK ha creduto ed investito nella tecnologia Laser a Femtosecondi per la chirurgia della cataratta avvalendosi della piattaforma Catalys Precision System della Abbott Medical Optics (Figura 1). Questa tecnologia prevede l’utilizzo di impulsi laser ad elevatissima frequenza che consentono di eseguire, in assoluta sicurezza, una preparazione dell’atto chirurgico eseguito poi dal medico in sala operatoria rendendo più sicuro e meno invasivo l’intervento stesso. Il raggio laser esegue con assoluta precisione i tagli di accesso corneali, l’apertura della capsula anteriore del cristallino (capsulotomia) e la frammentazione del nucleo cristallinico in un tempo che varia dai 20 ai 40 secondi circa (Figure 2-5). Al chirurgo resta la fase di aspirazione del nucleo preframmentato e dei residui corticali periferici e l’inserimento del cristallino artificiale. Ma quali sono i reali vantaggi di questa nuova tecnica chirurgica? Le principali complicanze dell’intervento di cataratta tradizionale sono rappresentate da una riduzione della densità di cellule endoteliali della cornea con rischio di perdita di trasparenza corneale (scompenso corneale endoteliale) e da capsulotomie poco precise che inficiano un corretto posizionamento della lente intraoculare ed in ultima analisi il risultato visivo postoperatorio. L’intervento di cataratta eseguito con il laser a femtosecondi consente di ridurre significativamente l’energia ultrasonica e quindi la conseguente perdi-

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FIGURA 1: ASPETTO DEGLI

ACCESSI CORNEALI EFFETTUATI CON IL LASER (IN BASSO, A DESTRA E A SINISTRA) E DELLA FRAMMENTAZIONE DI UN NUCLEO CRISTALLINICO DURO FIGURA 2: ASPETTO DI UNA CAPSULOTOMIA EFFETTUATA A MANO, SI NOTINO L’IRREGOLARITÀ E LA DECENTRATURA FIGURA 3: ASPETTO DI UNA CAPSULOTOMIA EFFETTUATA CON IL LASER, SI NOTINO LA PERFETTA CIRCOLARITÀ E CENTRATURA FIGURA 4: ASPETTO DEL NUCLEO CRISTALLINICO FRAMMENTATO DALL’AZIONE DEL LASER (PATTERN A CUBETTI) FIGURA 5: I MMAGINE POSTOPERATORIA AL TERMINE DELL’INTERVENTO DOPO IMPIANTO DI UNA LENTE INTRAOCULARE MULTIFOCALE PER LA CORREZIONE DELLA PRESBIOPIA; SI NOTI LA PERFETTA CENTRATURA DELLA LENTE IN RELAZIONE ALLA CAPSULOTOMIA EFFETTUATA CON IL LASER TABELLA: I RISULTATI DELL’INTERVENTO DI CATARATTA TRADIZIONALE A CONFRONTO CON QUELLI DELL’INTERVENTO CON LASER A FEMTOSECONDI

ta di cellule endoteliali in virtù della preframmentazione del nucleo e garantisce capsulotomie sempre perfette che consentono un corretto impianto della lente intraoculare. Questo riveste particolare importanza nel caso di impianto di lenti intraoculari ad elevata tecnologia che permettono di associare alla correzione dei difetti sferici (miopia ed ipermetropia) anche la correzione di astigmati-

smo e presbiopia, riducendo significativamente la necessità di utilizzo di occhiali da lontano e da vicino nel postoperatorio (Figura 6). I risultati del Gruppo CLK (Tabella) sono sovrapponibili a quelli della letteratura e sono stati recentemente pubblicati sulla rivista “La Voce AICCER”, principale mezzo di informazione della Società Italiana di Chirurgia della Cataratta e Refrattiva. Si tratta di un innegabile progresso nella tecnica chirurgica evidenziato in tutti i congressi oculistici nazionali ed internazionali, ma ad oggi i costi della strumentazione e del monouso rendono impossibile il suo impiego nelle strutture pubbliche. L’équipe, oggi in forza anche alla Pinna Pintor, utilizza questa tecnica da due anni e ha eseguito più di 900 interventi di successo.

L’ÉQUIPE DI OCULISTICA IN FORZA ALLA CLINICA PINNA PINTOR Chirurgia del Segmento Anteriore e Chirurgia Refrattiva - Dott. Luciano Donati - Dott. Umberto Cravedi - Dott. Luca Razzano - Dott. Bernardo Mutani - Dott. Nicola Bolla Retina Medica e Chirurgica - Dott. Matteo Sferra Chirurgia Orbitopalpebrale ed Estetica dello Sguardo - Dott.ssa Renata Migliardi Strabologia ed Oftalmologia Pediatrica - Dott.ssa Maria Elisa Scarale

A VERANO UN CENTRO ALL’AVANGUARDIA

CHIRURGIA ESTETICA: PRIMA DI TUTTO È CHIRURGIA

DOTT. DARIO ANDREA TARTAGLINI, DIRETTORE DEL C ENTRO DI M EDICINA ESTETICA E DEL B ENESSERE DELL’ISTITUTO C LINICO U NIVERSITARIO DI VERANO B RIANZA

DOTT. G IOVANNI PALITTA, R ESPONSABILE DELL’U.O. DI C HIRURGIA P LASTICA DEL P OLICLINICO DI MONZA

DOTT. R ICCARDO GAZZOLA, C HIRURGO PLASTICO

DOTT.SSA LAURA MASETTO, C HIRURGO PLASTICO

l Policlinico di Monza, nel rispetto e nella tradizione della propria attività vocazionale, ha attivato da qualche anno il suo Centro di Medicina Estetica e del Benessere, il tutto con la volontà di caratterizzare il centro con finalità mediche nella consapevolezza che la Medicina estetica, prima che estetica è Medicina. Fare Medicina, prima che estetica, significa coniugare l’idea di bellezza, con la clinica, la genetica, la biologia, la fisiologia, la psicologia, la chimica. Il Centro di Medicina estetica del Policlinico di Monza, direttore dal Dott. Dario Andrea Tartaglini, è quindi “un centro medico“ che asseconda la genetica di un individuo ed interviene solo per modificare, correggere, rimodellare ciò che non viene percepito con soddisfazione dal soggetto stesso assecondando tuttavia il patrimonio e la caratterizzazione biologica dell’individuo. In questo numero il focus sarà la Chirurgia estetica e l’argomentazione dei principali interventi al fine di fornire al paziente le principali informazioni su ciascuno di questi.

LA CHIRURGIA ESTETICA La Chirurgia estetica si occupa di correggere difetti estetici, di migliorare un tratto o una caratteristica fisica. I possibili benefici sono innumerevoli e si possono riflettere sulla vita relazionale, lavorativa e sul benessere psicofisico. Si tratta di una disciplina estremamente varia, che raccoglie al suo interno una molteplicità di tecniche e procedure. L’obbiettivo è quello di fornire un risultato naturale e armonico, che valorizzi e migliori le caratteristiche del paziente con una tecnica efficace, duratura e poco invasiva. Le principali procedure che vengono effettuate al Centro del Policlinico di Monza sono:

VISO • Rinoplastica • Blefaroplastica • lifting del volto • lifting del volto secondo tecnica MACS lift • lifting del collo • lifting del sopracciglio • otoplastica • lipofilling • rimodellamento di zigomi e mento con tessuto adiposo CORPO • mastoplastica additiva • mastopessi • laser-liposuzione • liposuzione tradizionale • addominoplastica • gluteo plastica • lifting cosce • lifting braccia • trattamento di ginecomastia BLEFAROPLASTICA Le palpebre sono fondamentali per definire lo sguardo e determinare così l’età di una persona. L’intervento di blefaroplastica si propone di eliminare il tessuto cutaneo in eccesso e correggere il tessuto adiposo erniato, ripristinando uno sguardo giovane, naturale e riposato. Si distinguono due tipi di intervento: - blefaroplastica superiore: questo intervento agisce sulle palpebre superiori. In caso di presenza di ernie adipose, queste vengono eliminate durante la stessa procedura. L’intervento può essere eseguito in anestesia locale con una piccola sedazione se richiesto dal paziente. - blefaroplastica inferiore: questo intervento, generalmente combinato alla blefaroplastica superiore ha come obbiettivo quello di correggere la presenza di ernie adipose e secondariamente eliminare l’eccesso cutaneo. A questo livello le borse adipose vengono ridotte o riposizionate in base alle caratteristiche del paziente.

ne ripristinata una corretta tensione della cute secondo un vettore verticale, molto più naturale (opposto a quello dell'invecchiamento fisiologico) e non secondo un vettore orizzontale (tipico del lifting tradizionale, responsabile di quell'aspetto “stirato") con una cicatrice più limitata. L'intervento di lifting viene eseguito in anestesia generale e richiede una notte di degenza. Il ritorno alle attività quotidiane può avvenire nell'arco di una o due settimane. A

SINISTRA: BLEFAROPLASTICA SUPERIORE: ELIMINA L’ECCESSO CUTANEO E LE BORSE ADIPOSE DELLA PALPEBRA SUPERIORE. LA CICATRICE È MINIMA E SI MIMETIZZA ALL’INTERNO DELLA PIEGA PALPEBRALE. A DESTRA: BLEFAROPLASTICA INFERIORE: RESTITUISCE UNO SGUARDO PIÙ GIOVANE E RIPOSATO. L’INCISIONE VIENE MIMETIZZATA APPENA SOTTO IL MARGINE DELLE CIGLIA ED È POCO VISIBILE.

TECNICA MACS LIFT

Questo tipo di intervento richiede un’anestesia locale con sedazione e un’osservazione più prolungata rispetto alla blefaroplastica superiore. Il decorso post-operatorio e il ritorno alle attività quotidiane è rapido, generalmente una settimana per la blefaroplastica superiore, 10-14 giorni per la blefaroplastica inferiore o per una procedura combinata. LIFTING DEL VOLTO SECONDO TECNICA "MACS LIFT" Il lifting del volto ha come obbiettivo quello di conferire un aspetto sano, riposato, naturale e giovane. Le tecniche del lifting si sono evolute nel tempo per poter dare un risultato sempre più naturale, evitando quell'aspetto "tirato" e artificiale del lifting classico. La tecnica del Macs Lift, evoluzione del lifting classico, risponde a queste necessità agendo principalmente su due livelli: 1) Il livello muscolo aponeurotico Si tratta dello strato corrispondente alla muscolatura del volto e alla fascia che lo riveste. Con l'invecchiamento dei tessuti, si assiste ad un rilassamento di questo strato e ad una perdita di tonicità. Il Macs Lift, diversamente dal lifting tradizionale, agisce su questo livello effettuando una pessi (un sollevamento) e ripristinandone un'adeguata tonicità. 2) A livello cutaneo, eliminando l'eccesso di tessuto Questo passaggio viene eseguito in maniera radicalmente diversa e innovativa. Infatti vie-

RINOPLASTICA La rinoplastica è l'intervento principe della Chirurgia plastica e forse l’intervento che più la rappresenta. La rinoplastica si propone di modificare la struttura e l’aspetto del naso per fornire una morfologia naturale, armonica e rispondente ai desideri del paziente. L’intervento è inoltre in grado di correggere eventuali asimmetrie congenite o secondarie ad eventi traumatici. Laddove vi sia una deviazione del setto e un'ipertrofia dei turbinati è possibile correggerli durante lo stesso intervento. In questo caso si parla di intervento di rinosettoplastica Come viene eseguito l’intervento L’intervento viene eseguito in anestesia generale e condotto con una tecnica definita “open”. Tale procedura prevede una piccola incisione a livello della columella (a metà circa della distanza tra la punta del naso e la base) con due prolungamenti non visibili all'interno delle narici. Questo consente al chirurgo di visualizzare lo scheletro cartilagineo del naso, per poter agire con estrema precisione su ogni struttura e raggiungere così il risultato stabilito. Nella maggior parte dei casi si rende inoltre necessario modificare lo scheletro osseo, asportando un eventuale “gibbo” o irregolarità del dorso e modificando di conseguenza la disposizione delle ossa nasali. MASTOPLASTICA ADDITIVA L’intervento di mastoplastica additiva è finalizzato principalmente all’aumento del volume del seno, ma è in grado di correggere anche difetti di forma (basti pensare alla condizione di “seno tuberoso”), asimmetrie o lievi ptosi. L’intervento viene eseguito utilizzando protesi di silicone di alta e comprovata qualità, ormai giunte alla quarta generazione. Queste

tesi viene posizionata sotto il muscolo grande pettorale nel polo superiore e sottoghiandolare nel polo inferiore. Questo consente una ridotta visibilità del margine protesico a livello dei quadranti superiori (dove spesso il profilo della protesi è più visibile) e una buona espansione dei quadranti inferiori, con un risultato estremamente naturale e duraturo. La protesi viene introdotta attraverso un incisione attorno all’areola (detta periareolare) o a livello del solco inframammario L’intervento viene eseguito in anestesia generale, richiede una notte di degenza e un mese di astensione da sforzi fisici intensi (come ad esempio l’attività sportiva). TECNICHE

POSIZIONAMENTO PROTESI MASTOPLASTICA ADDITIVA

protesi sono costituite da un guscio di silicone esterno e un gel al silicone interno. Questo gel ha caratteristiche di elevata coesività e garantisce, in caso di rottura dell’involucro esterno, che il gel non fuoriesca e non si diffonda all’interno della tasca protesica. La scelta del posizionamento della protesi dipende dalla conformazione della paziente, dalla morfologia e dimensione del seno e dalle eventuali correzioni richieste. La protesi può essere posizionata principalmente con tre modalità: - retromuscolare: consiste nel posizionamento sotto al muscolo grande pettorale. Questa tecnica viene classicamente impiegata nelle pazienti con scarso volume ghiandolare e con cute sottile. - retroghiandolare: questa modalità può essere impiegata nelle pazienti con un tessuto ghiandolare e sottocutaneo ben rappresentati - dual plane: questo posizionamento viene impiegato spesso nelle pazienti con scarsa rappresentazione del tessuto sottocutaneo e ghiandolare. La tecnica consente di combinare le caratteristiche più favorevoli della tecnica sotto-muscolare e di quella sotto-ghiandolare: la pro-

L’INTERVENTO DI MASTOPESSI HA COME OBBIETTIVO QUELLO DI CORREGGERE LA POSIZIONE DEL SENO, RIPOSIZIONANDOLO ALL’ALTEZZA DESIDERATA, CORREGGENDO INOLTRE DIFETTI DI FORMA E ASIMMETRIE

MASTOPESSI Il seno ricopre un ruolo centrale nell’estetica del corpo. Con la crescita, un dimagrimento, l’allattamento o semplicemente con il passare del tempo, il seno può essere soggetto a ptosi (ovvero ad una discesa rispetto alla posizione fisiologica). L’intervento di mastopessi ha come obbiettivo quello di correggere la posizione del seno, riposizionandolo all’altezza desiderata, correggendo inoltre difetti di forma e asimmetrie. Durante la procedura è possibile, se desiderato dalla paziente, provvedere ad un aumento di volume del seno con una protesi di silicone o con tessuto adiposo prelevato da un altro distretto corporeo. Le tecniche che vengono impiegate per ottenere una pessi del seno sono diverse e possono essere riassunte in tre categorie: - Tecniche peri-areolari: consentono di correggere una ptosi di grado lieve. Il decorso post-operatorio è più rapido rispetto alle altre tecniche. - Tecniche con cicatrice verticale: consentono di correggere ptosi di grado moderato. Le cicatrici sono localizzate attorno all’areola e in verticale sotto di essa. - Tecniche con cicatrice a T invertita: consentono di correggere ptosi di grado moderato o grave. Rispetto alla tecnica con cicatrice verticale, richiede una cicatrice aggiuntiva, che viene localizzata a livello del solco mammario così da renderla meno visibile. L’intervento può essere eseguito in day-hospital per quanto riguarda le tecniche periareolari e richiede una notte di ricovero per quanto riguarda le tecniche con cicatrice verticale e a T invertita.

P RIMA E DOPO L’INTERVENTO DI

LASERLIPOADDOMINOSCULTURA ADDOMINALE (FOTO CORTESIA DI J ANGOBALDO, M.D.)

P RIMA E DOPO LASER-LIPOSCULTURA

LASER-LIPOSCULTURA Questa tecnica consente il rimodellamento dei volumi corporei in modo rivoluzionario. Il tessuto adiposo viene “sciolto” in maniera non traumatica da una sonda laser di 1,2 mm che viene introdotta attraverso una micro-incisione. Tale sonda conduce un impulso a diversa lunghezza d’onda che produce lipolisi (scioglimento del grasso), coagulazione e retrazione cutanea. L’intervento viene completato con l’introduzione di una piccola cannula da liposuzione di 3 mm con cui si aspira il tessuto adiposo sciolto e si effettuano i rimodellamenti finali. Rispetto ad una normale liposuzione questa tecnica consente di correggere la lassità cutanea (fattore frequentemente associato all’adiposità), elemento che non può essere corretto con una normale liposuzione.

L’effetto di retrazione (detto “skin tightening”) viene sfruttato in diverse aree corporee per produrre un risultato simile a quello di un lifting o di un intervento chirurgico maggiore, senza tuttavia lasciare cicatrici. La sonda laser produce inoltre un’immediata coagulazione capillare, riducendo così le perdite ematiche classicamente legate alla liposuzione tradizionale. Questo si traduce in una riduzione del dolore, delle ecchimosi e dell’edema post-operatori, migliorando il comfort ed aumentando la sicurezza della procedura. Grazie a queste caratteristiche la dimissione è rapida, generalmente entro 1-2 ore, anche dopo aver aspirato volumi che con una liposuzione tradizionale avrebbero richiesto una notte di degenza. ADDOMINOPLASTICA La gravidanza, un dimagrimento o il semplice avanzare dell’età, possono comportare un eccesso cutaneo addominale (che nei casi più gravi viene definito “grembiule addominale”). Si possono inoltre verificare difetti nella parete muscolare addominale e, nei casi più gravi, un’ernia viscerale. L’intervento chirurgico di addominoplastica si propone di: - Eliminare l’eccesso cutaneo - Correggere difetti della parete addominale - Correggere ernie viscerali Come viene eseguito l’intervento L’intervento viene eseguito in anestesia generale e richiede una notte di degenza. Viene eseguita un’incisione a livello sovrapubico, in modo che possa essere nascosta dagli slip. La procedura prevede uno scollamento dei tessuti dalla parete addominale fino all’arcata costale o ad un livello inferiore laddove la condizione clinica sia di grado lieve. L’ombelico viene quindi trasposto nella nuova sede e la cute addominale in eccesso viene quindi eliminata. Il tempo di recupero dopo l’intervento è variabile, dipende infatti dal grado dell’eccesso cutaneo presente prima dell’intervento e dalla necessità o meno di ricorrere alla ricostruzione della parete addominale. Generalmente questo tipo di intervento richiede circa 2 settimane per poter tornare alla vita di tutti giorni e circa 30-40 giorni prima di poter tornare all’attività sportiva.

RINGIOVANISCI GRAZIE ALLE MASCHERINE INVISIBILI

LIFTING AL VISO O ALLINEATORI DENTALI? ECCO IL SEGRETO ortodonzia-biodinamica è un approccio che può rimandare l'appuntamento con il chirurgo o prolungare gli effetti di medicina e chirurgia estetica. Alla base, speciali mascherine invisibili: allineano i denti e tonificano viso e sorriso. “Le mascherine invisibili – spiega il Dott. Antonio Arbisi, Responsabile del Dipartimento di Odontostomatologia del Policlinico di Monza - ripristinano il tono dei muscoli mimici, la cui attività è spesso viziata da cattive abitudini e piccole asimmetrie di cui siamo inconsapevoli”.

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DOTT. ANTONIO ARBISI, DIRETTORE DEL DIPARTIMENTO DI ODONTOSTOMATOLOGIA DEL P OLICLINICO DI MONZA

MASCHERINE

INVISIBILI REALIZZATE SU MISURA

IL TUO SORRISO IN 3D L'allineamento computerizzato è una valida alternativa alla classica ortodonzia. Grazie a software dedicati è possibile programmare lo spostamento dentale per la risoluzione di affollamenti di una o entrambe le arcate. Ma vediamo nel dettaglio come funziona. Come per un trattamento tradizionale, all'inizio si dovranno raccogliere i dati attraverso fotografie, radiografie, impronte al fine di redigere un piano di trattamento.

Rilevate le impronte al paziente gli alginati vengono inviati al laboratorio dove un tecnico li svilupperà, li scansionerà e, una volta in 3D, li elaborerà. A seconda della quantità di movimenti richiesti il tecnico di laboratorio eseguirà un progetto con un video sequenziale e indicherà il numero di mascherine necessarie per ogni singolo caso. Ogni allineatore va indossato per 14 giorni, ma il numero degli allineatori e la durata del trattamento sono diversi da caso a caso". A questo punto lo studio medico procederà con la presentazione del video progetto al paziente; quest'ultimo, dopo aver preso visione sia del trattamento sia del preventivo, potrà decidere liberamente se sottoporsi alla terapia suggerita. Senza ulteriori impronte il laboratorio trasformerà i modelli sequenziali in prototipi con una termoformatrice che stamperà dischi termoplastici specifici per il tipo di lavoro. Una volta rifinite le termostampate e ottenute le mascherine, queste verranno inserite in sacchetti numerati e consegnate allo studio. Vediamo ora, insieme al Dott. Antonio Arbisi, di rispondere ai più frequenti quesiti sul trattamento con le mascherine invisibili. Perché scegliere questa soluzione? “L'allineamento con mascherine ha sicuramente il vantaggio di svilupparsi con tempistiche molto ridotte rispetto ai trattamenti tradizionali. È l’alternativa invisibile all’apparecchio ortodontico. Tramite una serie di “mascherine” fatte su misura è possibile spostare i denti nella posizione desiderata ed essendo rimovibili il paziente può continuare a lavare i denti, eliminando tutti gli inconvenienti e le irritazioni del cavo orale che possono presentarsi nel trattamento ortodontico fisso”.

LE MASCHERINE INVISIBILI RIPRISTINANO IL TONO DEI MUSCOLI MIMICI, LA CUI ATTIVITÀ È SPESSO VIZIATA DA CATTIVE ABITUDINI E PICCOLE ASIMMETRIE DI CUI SIAMO INCONSAPEVOLI

Quanto vanno portate? Possono utilizzarle anche persone che non hanno problemi di allineamento? “Le mascherine possono essere portate da chiunque perché agiscono si sui denti, ma so-

I DIFETTI CHE SI POSSONO CORREGGERE CON LE MASCHERINE

prattutto su sorriso ed espressività. Ogni allineatore va indossato per 14 giorni, ma il numero degli allineatori e la durata del trattamento sono diversi da caso a caso". Ci sono regole da rispettare? “Due sono i fattori indispensabili affinché questo trattamento abbia successo. Come prima cosa la collaborazione del paziente che dovrà impegnarsi a portare le mascherine il maggior numero di ore possibili, togliendole solamente per i pasti e per l'igiene orale. In secondo luogo la capacità dello studio di motivare il paziente e di renderlo consapevole che solo con una collaborazione costante egli riuscirà a raggiungere il traguardo prefissato”.

APPARECCHIO ORTODONTICO FISSO

Ci spiega come agiscono le mascherine sui muscoli del volto? “Negli anni il progressivo assottigliarsi dei depositi adiposi (in guance e zigomi) fa sì che

LE MASCHERINE INVISIBILI, OLTRE AD ALLINEARE I DENTI, SERVONO A CANCELLARE LE CATTIVE ABITUDINI E A STIMOLARE LA TONIFICAZIONE DEI MUSCOLI DEL VISO

i muscoli del viso, soprattutto della parte inferiore ovvero quella maggiormente coinvolta nella respirazione e masticazione, tendano a lavorare poco e male. Le mascherine invisibili, oltre ad allineare i denti, servono a cancellare le cattive abitudini e a stimolare la tonificazione dei muscoli del viso”. In quali casi si possono adottare e quali vantaggi apportano combinati con interventi estetici? "Gli allineatori non sostituiscono trattamenti di medicina estetica, né di chirurgia plastica. Nella maggioranza dei casi, però, chi li usa o li ha usati sente meno l'esigenza di ricorrervi, perché queste mascherine contribuiscono ad avere un viso più tonico”. Concludendo, l'ortodonzia con mascherine può essere considerata dunque come una più che valida alternativa per tutti quei pazienti che, per motivi estetici, rinunciano alle cure tradizionali a discapito della loro immagine. È bene quindi ricordare che lo scopo del trattamento ortodontico è quello di ripristinare sin dall’età pediatrica una corretta occlusione, rimuovendo abitudini viziate come succhiamento del dito, deglutizione atipica o, nell’età più avanzata, una migliore estetica del sorriso. Ma se per un un’assenza di diagnosi e trattamento oppure se il trattamento tradizionale (apparecchio rimovibile, espansori, etc) non ha portato ad un risultato soddisfacente, allora bisogna ricorrere all’ortodonzia fissa. L’ORTODONZIA FISSA Si tratta di apparecchi che non possono essere rimossi dal paziente, utilizza i brackets (stelline) metallici o in ceramica, posizionati sui denti e uniti tra loro da un arco che esercita un forza in grado di allineare i denti e di chiudere gli spazi tra di essi.

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RECENTE LAVORO DEL CENTRO RICERCHE DI VERCELLI

ULTIMI STUDI SCIENTIFICI SUL MICROENVIRONMENT NEI GLIOMI ttualmente si stanno sviluppando diversi filoni di ricerca volti al miglioramento della terapia dei gliomi, che finora ha conseguito scarsi risultati. Oltre ai progressi della diagnostica, con l’introduzione della Risonanza Magnetica a perfusione, la PET e la dimostrazione in vivo delle cellule tumorali staminali con composti fluorescenti, si devono annoverare i tentativi di terapia immunologica, il perfezionamento dei trattamenti chemio- e radioterapici (irradiazione protonica e con metalli pesanti) e le nuove conoscenze nel campo della biologia e genetica molecolare, fino allo studio recente dei microRNA. Si è scoperto nel corso del tempo l’inutilità dell’accanimento terapeutico sulla massa del tumore, composta da elementi cellulari differenziati, inerti e che non si moltiplicano, e da cellule staminali tumorali (CST). Queste cellule sono dotate di proprietà staminali: capacità di auto-rinnovamento, di proliferazione, di clonogenicità, di tumorigenicità se iniettate in topi o ratti, e di radio- e chemio-resistenza. Queste cellule, esprimenti marker di staminalità, come CD133 e Musashi-1 (Figura 1), sono inoltre protette dalla barriera emato-encefalica e sono di difficile identificazione in vivo.

I L P ROF. DAVIDE SCHIFFER R ESPONSABILE DEL C ENTRO DI R ICERCA N EUROBIONCOLOGIA DI VERCELLI

FIGURA 1

SI È SCOPERTO NEL CORSO DEL TEMPO L’INUTILITÀ DELL’ACCANIMENTO TERAPEUTICO SULLA MASSA DEL TUMORE, COMPOSTA DA ELEMENTI CELLULARI DIFFERENZIATI

Si è molto discusso sull’origine e la formazione delle cellule tumorali staminali nei gliomi. L’ipotesi più accreditata è che originino per trasformazione neoplastica dalle cellule neurali staminali normali delle matrici embrionali o della zona sottoventricolare (SVZ) o dalle cellule gliali adulte regredite embrionalmente (Sanai et al, 2005). È anche stata avanzata l’ipotesi che più che un tipo cellulare specifico, esse rappresentino piuttosto uno stato funzionale (Vescovi et al, 2006) che può essere acquisito o perso (Schiffer et al, 2014) attraverso la regolazione funzionale del cosiddetto tumor microenvironment. In un lavoro recente, pubblicato su Journal of Stem Cell Research & Therapy, Novembre 2015 dal titolo “Glioblastoma stem cells: conversion or re-programming from tumor non-stem cells?”, il gruppo del Centro Ricerche di Vercelli (Schiffer, Mellai, Annovazzi, Mazzucco) ha sostenuto l’ipotesi che il microenvironment sia decisivo nel regolare lo stato staminale di queste cellule. Esso indica tutto ciò che è attivo nel tumore e include, oltre alle cellule tumorali, quelle stromali, rappresentate da cellule endoteliali, periciti, fibroblasti, astrociti reattivi o normali, cellule immuni, nonché tutti i fattori e i signaling attraverso le vie molecolari che promuovono la trasformazione tumorale, la crescita, l’invasione, la difesa immunitaria e la resistenza (Swartz et al, 2012; Charles et al, 2012; Filatova et al, 2013). Un esempio di funzionamento del microenvironment è dato dal mantenimento delle cellule staminali da parte di quelle endoteliali e della proliferazione di queste per l’angiogenesi dietro stimolo proveniente dalle cellule staminali, secondo lo schema riportato in Figura 2. Il microenvironment regolerebbe lo stato staminale condizionando la sua perdita con la messa in quiescenza delle cellule tumorali attive mediante la differenziazione e l’acquisizione della staminalità da parte di cellule differenziate. Questo corrisponderebbe ad una conversione di cellule tumorali non-staminali in cellule tumorali staminali secondo lo schema:

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L’attività del Centro sullo studio della relazione tra CST nei gliomi e tumor microenvironment si è tradotta in una serie di pubblicazioni: • Schiffer D, Annovazzi L, Mazzucco M, Mellai M. The Microenvironment in Gliomas: Phenotypic Expressions. Cancers (Basel). 2015; 7(4): 2352-9. • Schiffer D, Annovazzi L, Cassoni P, Valentini MC, Mazzucco M, Mellai M. Glioblastoma Stem Cells: Conversion or Reprogramming from Tumor non-Stem Cells? J Stem Cell Res Ther. 2015; 5:11. IF = 2.20. • Schiffer D, Annovazzi L and Mellai M. Tumor Stem Cells and the Microenvironment in Glioblastoma. J Carcinog Mutagen. 2016, 7:2. IF = 1.457. • Schiffer D, Annovazzi L, Mellai M. Sul concetto di microenvironment nei gliomi cerebrali. Scienze e Ricerche, 1 Febbraio 2016, n. 22, pp. 77-80. • Schiffer D, Annovazzi L, Mellai M. A comprehensive view of tumor stem cells and their regulation by the microenvironment in glioblastoma. Submitted for publication to Neurol Sci. 2016. IF = 1.783.

FIGURA 2

Questa concezione funzionale delle cellule staminali tumorali ha due risvolti terapeutici: 1) renderebbe inutile la ricerca in vivo della loro localizzazione nel tumore come bersaglio terapeutico; 2) indurrebbe i tentativi terapeutici a focalizzarsi sul microenvironment per modificarne le vie molecolari orientandole alla morte cellulare o all’arresto della proliferazione o alla differenziazione delle cellule tumorali, senza l’obbligo di accertare previamente l’esistenza di cellule staminali nel tumore. In questa direzione bisogna tenere conto che ogni azione sul tumore diretta alla morte delle sue cellule proliferanti, come le radiazioni, la necrosi diversamente ottenuta ecc., inducono il microenvironment a spostare l’equilibrio cellula tumorale non-staminale/cellule tumorale staminale a favore di quest’ultima.

Letture pertinenti • Sanai N, Alvarez-Buylla A, Berger MS. Neural stem cells and the origin of gliomas. N. Engl. J. Med. 2005, 353, 811–822. • Vescovi AL, Galli R, Reynolds BA. Brain tumour stem cells. Nat. Rev. Cancer. 2006, 6, 425–236. • Schiffer D, Mellai M, Annovazzi L, Caldera V, Piazzi A, Denysenko T, Melcarne A. Stem cell niches in glioblastoma: a neuropathological view. Biomed. Res. Int. 2014, 2014:725921. • Swartz MA, Iida N, Roberts EW, Sangaletti S, Wong MH, Yull FE, Coussens LM, DeClerck YA. Tumor microenvironment complexity: emerging roles in cancer therapy. Cancer Res. 2012, 72, 2473–2480. • Charles NA, Holland EC, Gilbertson R, Glass R, Kettenmann H. The brain tumor microenvironment. Glia. 2012, 60:502−514. • Filatova A, Acker T, Garvalov BK. The cancer stem cell niche(s): the crosstalk between glioma stem cells and their microenvironment. Biochim. Biophys. Acta. 2013, 1830, 2496–2508.

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CONTINUANO LE ESPERIENZE UMANITARIE DEL POLICLINICO

NATALE IN UGANDA PER UN GRUPPO DI EROI CORAGGIOSI E SILENZIOSI nche quest'anno, come ormai da 5 anni a questa parte, un gruppo di operatori sanitari del Policlinico di Monza ha scelto di dedicare il proprio periodo di riposo, durante le festività natalizie, a beneficio dei più deboli portando il suo aiuto nel nord dell'Uganda a favore di un ospedale missionario. Ecco quindi di seguito il coinvolgente racconto del Dott. Francesco Coggiola e dei suoi colleghi.

Con la solita leggerezza ed incoscienza che ormai ci contraddistingue abbiamo preparato le valige, che più che gli effetti personali contenevano oggetti necessari ad i nostri nuovi e vecchi amici, e siamo partiti. Ed è proprio quando arrivi in aeroporto che l'Africa ti avvolge con la sua cappa di

umidità e i suoi odori forti, quasi ad abbracciarti e a ringraziarti per il tuo ritorno”. Dopo un lungo viaggio aereo ecco un altro interminabile viaggio attraverso strade trafficate e caotiche, dove si passa dalle ville ed i giardini di Entebbe, alle improbabili catapecchie di fango e lamiera delle periferie, fino alle dignitose capanne del Nord, dove la vita scorre lentamente e la fretta è quell'errore umano che non ha ancora messo radici. Ed eccoci finalmente arrivare nel "nostro" ospedale: Nord dell'Uganda, Ospedale di Aber, distretto di Oyam, Lira. Dopo una prima esperienza in un ospedale missionario nella periferia di Kampala e dopo aver visitato altre realtà, abbiamo fatto un’altra scommessa con noi stessi e ci siamo accostati in punta di piedi a questo Ospedale dove abbiamo cercato di aiutare la popolazione fornendo supporti strumentali come letti di degenza, attrezzature diagnostiche, apparecchiature radiologiche, materiale per gli ambulatori, ma soprattutto cercando di offrire il bene della nostra professionalità acquisita in tanti anni di esperienza.

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SALA OPERATORIA DELL’OSPEDALE DI ABER

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L'accoglienza è stata quella di sempre, affettuosa, come se ci fossimo lasciati la sera prima. In quest'ospedale arriva di tutto, dai numerosi malati di malaria, tuttora la malattia che uccide più bambini al mondo, ai pazienti affetti da AIDS, ai traumatizzati, alle donne in stato di gravidanza e soprattutto bambini. Le attività non si fermano mai, 24 ore su 24, 365 giorni all'anno in cui si cerca di garantire acqua, elettricità, farmaci, professionalità ed anche un po' di affetto, una carezza e l’ottimismo per sperare in un domani meno avaro. Tra i pazienti ci sono anche persone affette da malattie a noi poco note o ricoverati che versano in condizioni gravissime e spesso irreversibili perchè arrivati tardi in ospedale dopo estenuanti e chilometrici viaggi a piedi o con mezzi di fortuna o perchè le strutture sanitarie non sono in grado di fornire adeguata assistenza. Le vittime sono spesso le donne, come quelle che subiscono lesioni per un parto complicato, o i bambini, soprattutto neonati o piccolissimi, il cui pianto è spesso silenzioso, come fossero già consci di un destino segnato. Ma nonostante tutto questo, si riesce a percepire una sorta di normalità ed anche di ripresa. Negli ultimi anni in Uganda, grazie alla pace ritrovata dopo decenni di guerre fratricide,

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si è interrotta la spirale di conflitti e carestie con un importante incremento degli indici demografici, economici, tecnologici e sociali. Il miglioramento economico si tocca con mano e le attuali condizioni favoriscono il lento processo di ripresa e la voglia di normalità sembra avere la meglio. L'aumento dell'aspettativa di vita in una delle popolazioni più giovani del mondo si sta traducendo comunque in una maggiore richiesta anche di condizioni sanitarie adeguate. Ci siamo quindi rimboccati le maniche e, giorno dopo giorno, è volato il nostro tempo tra sala operatoria, ambulatori, ma anche stando tra la gente, vivendo la loro quotidianità e rispettando le loro usanze come è giusto fare, da buoni ospiti. Il nostro obiettivo è sempre stato soprattutto quello di cercare di fornire qualche strumento in più per aiutarli a crescere nel proprio paese e non per favorire viaggi della speranza che più spesso si traducono in ulteriore disperazione. È proprio dal sorriso delle decine di bambini che abbiamo conosciuto, dalla forza di chi cerca di tirare avanti non solo per la quotidianità, ma anche per la speranza di un domani, cercando una dignità nel nulla, che abbiamo trovato la risposta al perchè dei nostri sacrifici ed abbiamo trovato la nostra Africa, quella dove è palpabile l'energia e la speranza per un domani e dove la determinazione per un futuro migliore è intimamente legata alla voglia di risalire la china nella ricerca di un avvenire dignitoso per se stessi e per le generazioni future. Nonostante questo, non posso tuttavia dimenticare il volto di una giovane ragazza, malata terminale di AIDS, che dal suo letto ha chiesto di essere fotografata, senza paura né vergogna, come se la sua ultima richiesta volesse essere quella della testimonianza di un destino per lei segnato e senza scampo. La sua immagine è sicuramente il più grosso, silenzioso ringraziamento a quello che abbiamo fatto ed il baratro del suo sguardo è sicuramente un invito senza parole al mondo, perchè non dimentichi la sua gente.

Direttore Scientifico: Prof. Elio Guido Rondanelli Policlinico di Monza

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Cardiochirurgia, Chirurgia generale, Chirurgia plastica e maxillo facciale, Chirurgia vascolare, Neurochirurgia, Ortopedia e traumatologia, Urologia, Cardiologia, Medicina generale, Oncologia, Neurologia, Riabilitazione cardiologica, Riabilitazione neuromotoria, Emodinamica, Pronto Soccorso, Terapia intensiva, Unità coronarica, Radioterapia, Medicina dello Sport, Dialisi

Via Amati 111 - Monza Tel. 039 28101 - www.policlinicodimonza.it Dir. Sanitario: Dott. Alfredo Lamastra vara No

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Cardiochirurgia, Chirurgia generale, Neurochirurgia, Ortopedia, Oculistica, Cardiologia, Medicina interna, Terapia fisica, Riabilitazione e Fisiokinesiterapia, Emodinamica, Terapia intensiva, Medicina dello Sport

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Chirurgia generale, Ortopedia e Traumatologia, Urologia, Cardiologia, Medicina generale, Emodinamica, Terapia intensiva, Riabilitazione e rieducazione funzionale di I° livello, Lungodegenza

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Aosta Medicina Riabilitativa 1° e 2° livello, Riabilitazione neurologica, Riabilitazione ortopedica, Idrochinesiterapia, Ortopedia

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Anno XIV numero 38 - Marzo 2017 Autorizzazione del Tribunale di Monza n. 1724 del 5 marzo 2004 Direttore responsabile: Francesca Giusti - Stampa: Polisystem Progetto grafico: Marco Micci - Immagini: Policlinico di Monza