Il polietico 36 by IT Impresa

Aprile 2016, Anno 13 - N 36 Periodico di informazione

Riservato ai medici e agli operatori sanitari

DOVE AVANGUARDIA FA RIMA CON GRUPPO POLICLINICO DI MONZA ono sempre tante le novità che nascono all’interno del Gruppo Policlinico di Monza. Nelle prime pagine di questo numero viene infatti presentato il neonato Centro specialistico di Chirurgia dell’obesità che raccoglie al suo interno un Team di professionisti pronti a curare il paziente bariatrico con un approccio globale. Ci si sposta quindi in Piemonte, più precisamente alla Clinica Pinna Pintor di Torino dove è arrivato il robot da Vinci, il sistema più avanzato per la chirurgia robotica mininvasiva per una svolta futuristica alla storica struttura sanitaria del capoluogo piemontese. Si torna quindi a Monza per parlare del protocollo ERAS e della chirurgia videolaparoscopica con il Dott. Adelmo Antonucci per poi tornare nuovamente in Piemonte con il Dott. Trompetto e la sua attività di chirurgia colo-rettale nelle cliniche di Vercelli, Biella e Novara. Il giro termina così alla Clinica Eporediese di Ivrea dove il Dott. Bertelli ci parla di protesi di caviglia e alluce.

Buona lettura Il Presidente Dott. M. De Salvo

In questo numero: Chirurgia dell’obesità, SICOB premia il Policlinico con il marchio di eccellenza 2 Pinna Pintor nel futuro: si opera con il robot da Vinci 10

Chirurgia videolaparoscopica, il protocollo ERAS e il miglior recupero post operatorio dei pazienti

Il Dott. Trompetto e la sua équipe pronti a per Biella e Novara 15 Protesi di caviglia e alluce con il Dott. Bertelli 18

NUOVO CENTRO SPECIALISTICO DI CHIRURGIA DELL’OBESITÀ

IL POLICLINICO DI MONZA METTE AL CENTRO IL PAZIENTE BARIATRICO l Policlinico di Monza è nato il Centro specialistico di Chirurgia dell’obesità. Qui afferiscono tutti gli specialisti utili a valutare il paziente in sovrappeso nella sua totalità, al fine di disegnare su di lui il percorso diagnostico-clinico-chirurgico più adeguato. Un vero valore aggiunto per la struttura ospedaliera monzese che, sotto la Direzione del Dott. Pietro Pizzi, ha recentemente richiesto e ottenuto il riconoscimento di Centro di Eccellenza SICOB (Società Italiana di Chirurgia dell’Obesità e delle malattie metaboliche). Nel contempo è bene sapere che in Italia, come in tutto il mondo Occidentale, l’obesità rappresenta un problema sanitario di crescente e pressante gravità. La percentuale di soggetti in sovrappeso è di circa il 35% con una prevalenza del sesso maschile, mentre la percentuale di soggetti francamente obesi è di circa il 10%, con una piccola prevalenza per il sesso femminile. In Italia, quindi vi sono attualmente, circa 16,5 milioni di soggetti in sovrappeso e circa 5,5 milioni di pazienti obesi. Tutto questo si traduce in un enorme impatto sociale, dal momento che l’obesità e le malattie correlate comportano una riduzione della quantità ed uno scadimento della qualità della vita nonché costi sanitari e sociali, diretti ed indiretti estremamente rilevanti. La materia è così complessa che la Chirurgia generale ha avvertito l’esigenza di istituire in ambito nazionale una Società clinico-scientifica (SICOB) che definisca con rigore me-

P ROF. G IUSEPPE MANCIA, DIRETTORE DEL C ENTRO STUDI I PERTENSIONE E MALATTIE VASCOLARI DELL’ISTITUTO C LINICO U NIVERSITARIO DI VERANO B RIANZA

UN VERO VALORE AGGIUNTO PER LA STRUTTURA OSPEDALIERA MONZESE CHE, SOTTO LA DIREZIONE DEL DOTT. PIETRO PIZZI, HA RECENTEMENTE RICHIESTO E OTTENUTO IL RICONOSCIMENTO DI CENTRO DI ECCELLENZA SICOB (SOCIETÀ ITALIANA DI CHIRURGIA DELL’OBESITÀ E DELLE MALATTIE METABOLICHE)

todologico l’organizzazione, le professionalità, la dotazione tecnologica di cui devono disporre i presidi ospedalieri che si occupano della diagnosi e cura di questa patologia. Al Centro Ultraspecialistico per lo studio, la ricerca e la terapia dell’obesità del Policlinico di Monza, diretto dal Dott. Pietro Pizzi, da 15 anni viene trattata l’Obesità. In tale lasso temporale il Centro di Chirurgia dell’Obesità ha all’attivo circa 2.000 interventi. In questo articolo è quindi analizzato il punto di vista di ciascun specialista coinvolto che, interfacciandosi continuamente con gli altri professionisti, affronta la patologia di un paziente che clinicamente si caratterizza per la multifattorialità. CHIRURGIA DELL’OBESITÀ Il concetto principe che anima la scelta delle metodiche chirurgiche è che bisognerebbe aiutare il paziente a trovare un nuovo equilibrio nutrizionale attraverso un percorso guidato di rieducazione alimentare. I principali interventi bariatrici Interventi che limitano l’introduzione del cibo a) ad azione prevalentemente meccanica (interventi restrittivi): • palloncino gastrico • bendaggio gastrico regolabile • gastroplastica verticale • sleeve gastrectomy b) ad azione prevalentemente funzionale: • bypass gastrico • bypass gastrico ad una anastomosi (mini bypass gastrico) Si tratta in ogni caso di metodiche che richiedono una stretta collaborazione fra medici e pazienti in quanto senza una corretta rieducazione alimentare tali procedure perdono gran parte della loro efficacia. Infatti il principale meccanismo d’azione, oltre al conflitto volumetrico fra bolo alimentare e volume gastrico disponibile, sta proprio nel dominio del senso di fame. Ciascun intervento stimola il centro della sazietà con un meccanismo peculiare.

Interventi che limitano l’assorbimento dell’energia • diversione biliopancreatica classica secondo Scopinaro e varianti • sleeve gastrectomy con duodenal switch

DOTT. P IETRO P IZZI, DIRETTORE DEL C ENTRO SPECIALISTICO DI C HIRURGIA DELL’OBESITÀ DEL P OLICLINICO DI MONZA

P ROF. G IANLUCA P ERSEGHIN, R ESPONSABILE DEL SERVIZIO DI M EDICINA M ETABOLICA DEL C ENTRO SPECIALISTICO DI

C HIRURGIA DELL’OBESITÀ DEL P OLICLINICO DI MONZA

Meccanismi di induzione di sazietà • BAG HELIOSPHERE: il palloncino inserito al fondo gastrico stimola i recettori fundici della sazietà. • BENDAGGIO GASTRICO: i recettori fundici della sazietà sono attivati dal piccolo bolo alimentare che passa a rilento dalla tasca gastrica superiore alla cavità gastrica inferiore. • BYPASS GASTRICO E MINI BYPASS GASTRICO: si tratta di interventi parzialmente restrittivi e modicamente malassorbitivi. • DIVERSIONE BILIO-PANCREATICA: intervento con malassorbimento intestinale molto importante. Il concetto principe che anima la scelta delle metodiche chirurgiche è che bisognerebbe aiutare il paziente a trovare un nuovo equilibrio nutrizionale attraverso un percorso guidato di rieducazione alimentare. Spesso il grande obeso è un forte mangiatore, ma altrettanto spesso è solo vittima di un disordine comportamentale che non sfocia nella patologia psichiatrica. Fatta eccezione per casi particolari che vengono esaminati nello specifico, presso il C.S.R.T.O. si privilegia la chirurgia restrittiva, sia perché riducendo la sensazione di fame aiuta il paziente a sostenere l’impegno rieducativo, sia perché molto meno gravata da complicanze post-operatorie gravi. Una volta raggiunto l’obiettivo di un calo ponderale soddisfacente e di un buon equilibrio alimentare, presso il Centro si effettuano tutti gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva per correggere i dismorfismi e per reintegrare la figura complessiva dell’ex obeso su parametri estetici gratificanti.

L’ACCUMULO DI GRASSO NEL FEGATO, NOTO COME STATOSI EPATICA DIVENTA QUINDI LA SPIA DI UN RISCHIO CARDIOVASCOLARE E METABOLICO CHE DEVE ESSERE PREVISTO, PRESO IN CONSIDERAZIONE PER LE SUE IMPLICAZIONI (L’INFIAMMAZIONE SISTEMICA IN PARTICOLARE) E TRATTATO OPPORTUNAMENTE

MEDICINA METABOLICA Il Centro di Medicina Metabolica del Policlinico di Monza è focalizzato su diverse attività a supporto della Chirurgia Bariatrica al fine di garantire la gestione unitaria delle problematiche del paziente obeso con attività di prevenzione secondaria, diagnosi e nel caso terapia: La visita endocrinologica Si compone di due fasi principali: la prima in cui viene analizzata la storia famigliare del paziente e la seconda che si concentra sulla valutazione approfondita dello stato di salute e delle abitudini alimentari del paziente obeso. In base agli esiti delle sopracitate valutazioni, l’endocrinologo potrà predisporre opportuni esami di approfondimento. La Sindrome Metabolica Per poter parlare di sindrome metabolica devono essere presenti contemporaneamente almeno tre dei seguenti fattori di rischio: • Pressione arteriosa superiore a 130/85 mmHg • Trigliceridi ematici superiori a 150 mg/dl • Glicemia a digiuno superiore a 110 mg/dl (100 mg/dl secondo l’ADA) • Colesterolo HDL inferiore a 40 mg/dl nell’uomo o a 50 mg/dl nelle femmine • Circonferenza addominale superiore a 102 centimetri per i maschi o a 88 centimetri per le femmine. Tuttavia il paziente può essere affetto da sindrome metabolica anche senza che i fattori di rischio si manifestino in modo eclatante. La steatosi epatica La sindrome metabolica sopra descritta si caratterizza spesso per un altro tratto clinico del paziente che ne è affetto: il fegato grasso riscontrabile tramite in ecografia. L’obesità infatti, e in particolare quella viscerale, si caratterizzano per un aspetto per certi versi curioso: l’insufficienza del tessuto adiposo. Come qualsiasi altro organo, quando questo va incontro ad insufficienza la prima manifestazione clinica sarà la sua capacità di svolgere in modo inefficiente la sua funzione. L’accumulo di grasso nel fegato, noto come statosi epatica diventa quindi la spia di un rischio cardiovascolare e metabolico che deve essere previsto, preso in considerazione per le sue implicazioni (l’infiammazione sistemica in particolare) e trattato opportunamente.

completo. Per questo motivo la regolazione della pressione arteriosa verrà studiata nei pazienti candidati all’intervento con le seguenti metodiche: 1) il monitoraggio pressorio delle 24 ore 2) la misura della pressione al dito 3) misura della pressione arteriosa centrale

QUANDO

IL TESSUTO ADIPOSO NON È PIÙ IN GRADO DI ACCUMULARE TUTTI I GRASSI NELLE SUE CELLULE ADIPOSE, L’ECCESSO LIPIDICO DIVENTERÀ DISPONIBILE PER L’ACCUMULO IN ORGANI PIÙ NOBILI COME IL MUSCOLO, IL CUORE, IL PANCREAS E IL FEGATO; QUEST’ULTIMO COSTITUISCE DAL PUNTO DI VISTA CLINICO LA SPIA PIÙ FREQUENTE DI QUESTA CONDIZIONE DI OBESITÀ VISCERALE

Il rischio cardiovascolare Viene valutato mediante algoritmi di calcolo del rischio cardiovascolare globale e dai risultati derivanti dall’approfondimento diagnostico mediante indagini strumentali di tipo Radiologico e Cardiovascolare effettuati sul paziente. Inoltre, in collaborazione con la Cardiologia del Policlinico di Monza, è attiva la diagnostica relativa alla diagnostica delle apnee notturne con il monitoraggio protratto del ciclo sonno-veglia. Valutazione della pressione arteriosa L’ipertensione arteriosa costituisce il fattore di rischio cardiovascolare più prevalente nella popolazione di individui affetti da obesità. Questa associazione molto stretta rimane ancora oggi in larga parte da chiarire. Molto spesso la presenza di ipertensione rimane sotto-diagnosticata nei pazienti obesi e gli effetti della chirurgia bariatrica sono sicuramente positivi anche se non ancora definiti in modo

A TUTT’OGGI LA PRESCRIZIONE DEL PROGRAMMA NUTRIZIONALE INDIVIDUALIZZATO COSTITUISCE ANCORA IL CARDINE DELL’INTERVENTO TERAPEUTICO IN DIETOLOGIA. NELLA SUA ATTIVITÀ L’AMBULATORIO DI DIETOLOGIA CHE PREVEDE IL SUPPORTO DELL’ATTIVITÀ DIETISTICA E PSICOLOGICA CON SPECIFICA ATTIVITÀ AMBULATORIALE

La composizione corporea e del metabolismo energetico Si tratta della valutazione dello stato nutrizionale tramite: • dati antropometrici (altezza, perso, circonferenza vita) • dati ambulatoriali generali • dati di composizione corporea (bioimpedenziometria) • dati per la determinazione del metabolismo basale (calorimetria indiretta) • Holter metabolico (registrazione del dispendio energetico per 2-3 giorni) o se non perseguibile stima del metabolismo basale e metabolismo energetico totale. • determinazione dell’apporto calorico giornaliero totale e per macronutrienti In relazione alla composizione corporea e alle alterazioni del metabolismo fosfo-calcico di questi pazienti, in accordo con il Dipartimento di Diagnostica per Immagini del Policlinico di Monza, è anche possibile ottenere indagine di densitometria corporea total body per la quantificazione topografica di massa grassa e massa magra (MOC total body) nonché MOC femorale dell’arto non dominante e MOC lombare. La terapia farmacologica La terapia attualmente riconosciuta a livello Ministeriale dell’obesità è costituita da un solo potenziale intervento farmacologico che è costituito dall’inibitore della lipasi intestinale (Orlistat). Esistono però farmaci con indicazioni specifiche per altre patologie quali il diabete che possono, se indicati, trovare applicazione alla cura dell’obesità. La terapia nutrizionale A tutt’oggi la prescrizione del programma nutrizionale individualizzato costituisce ancora il cardine dell’intervento terapeutico in dietologia. Nella sua attività l’ambulatorio di dietologia che prevede il supporto dell’attività dietistica e psicologica con specifica attività ambulatoriale.

DOTT. MATTEO VILLA, R ESPONSABILE DELL’AMBULATORIO DI P SICOLOGIA DEL C ENTRO SPECIALISTICO DI

C HIRURGIA DELL’OBESITÀ DEL P OLICLINICO DI MONZA

DOTT. G IUSEPPE SCARDINA, R ESPONSABILE DEL SERVIZIO DI CARDIOLOGIA DEL C ENTRO SPECIALISTICO DI C HIRURGIA DELL’OBESITÀ DEL P OLICLINICO DI MONZA

PSICOLOGIA La diagnosi di obesità dipende esclusivamente dall’indice di massa corporea (BMI), un indice calcolato sulla base di caratteristiche fisiche (peso e altezza). Pertanto l’obesità è una diagnosi prettamente medica e non può essere definita come malattia mentale. Tuttavia, l’obesità è una condizione medica multifattoriale, determinata cioè da cause di diversa natura: genetiche, biologiche, psicologiche, comportamentali e sociali, e comporta gravi conseguenze sia a livello fisico sia a livello di funzionamento psicologico. Per questi motivi il lavoro psicologico col paziente obeso è di fondamentale importanza, sia per valutare le cause e le conseguenze psicologiche dell’ obesità, sia per motivare e supportare il paziente nella fase di dimagrimento. La valutazione psicologica Per quanto riguarda la fase di preparazione, per potersi sottoporre a un intervento bariatrico è obbligatoria una valutazione psicologica che consiste di almeno un colloquio psicologico che serve per: 1) valutare se il paziente presenta importanti fattori di rischio psicologici che potrebbero ostacolare o impedire il dimagrimento dopo l’intervento 2) rendere il paziente consapevole delle possibili problematiche psicologiche associate al problema dell’iperalimentazione e dell’importanza della sua collaborazione per ottenere risultati soddisfacenti. Il servizio di psicologia per pazienti bariatrici prevede anche gruppi formativi di preparazione all’intervento e un sostegno anche nella fase post operatoria. Volendo poi, il paziente può richiedere di svolgere un percorso di supporto psicologico individuale.

IL PAZIENTE VIENE SEGUITO E MONITORATO ATTENTAMENTE ANCHE NEL PERCORSO INTRA OSPEDALIERO E NEL DECORSO POST-OPERATORIO A SECONDA DELLE RICHIESTE DEL CHIRURGO CURANTE O DEGLI ALTRI COLLEGHI SPECIALISTI CHE ENTRANO A FAR PARTE DELL’APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE DEL PAZIENTE

CARDIOLOGIA Il paziente che afferisce al Centro Specialistico di Chirurgia dell’obesità viene sistematicamente valutato in maniera multidisciplinare ed in particolar modo effettua una valutazione cardiologica clinica e strumentale onde potergli garantire un’assistenza pre e post operatoria nonché al lungo termine nel percorso di follow-up. In particolar modo tutti i pazienti vengono sottoposti a visita cardiologica, elettrocardiogramma ed ecocardiogramma colordoppler al fine di valutare correttamente l’eventuale presenza di danno d’organo cardiaco e/o cardiopatie strutturali fino a quel momento misconosciute. A discrezione del cardiologo che ha valutato il paziente, si può procedere con ulteriori accertamenti di screening come da esempio un Test Ergometrico o altro test provocativo. Inoltre il paziente viene seguito e monitorato attentamente anche nel percorso intra ospedaliero e nel decorso post-operatorio a seconda delle richieste del Chirurgo curante o degli altri colleghi specialisti che entrano a far parte dell’approccio multidisciplinare del paziente.

DOTT. DAVIDE LOCHIS, R ESPONSABILE DEL SERVIZIO DI E NDOSCOPIA DEL C ENTRO SPECIALISTICO DI C HIRURGIA DELL’OBESITÀ DEL P OLICLINICO DI MONZA

DOTT. E RNESTO P OZZI, R ESPONSABILE DEL SERVIZIO DI P NEUMOLOGIA DEL C ENTRO SPECIALISTICO DI C HIRURGIA DELL’OBESITÀ DEL P OLICLINICO DI MONZA

DOTT. VALERIO STEFANO TOLVA, R ESPONSABILE DEL SERVIZIO DI C HIRURGIA VASCOLARE DEL C ENTRO SPECIALISTICO DI C HIRURGIA DELL’OBESITÀ DEL P OLICLINICO DI MONZA

ENDOSCOPIA Si basa su tutta l’attività di diagnosi ed interventi endoscopici relativi alle patologie dell’apparato digestivo superiore e inferiore con particolare attenzione alle patologie biliari e del colon. Il paziente bariatrico viene seguito sia sotto l’aspetto diagnostico e quindi tramite diagnosi endoscopica pre e post intervento, sia sotto l’aspetto interventistico. Per quanto riguarda la parte diagnostica al paziente che deve essere sottoposto ad un intervento di chirurgia bariatrica, viene effettuata una gastroscopia per escludere patologie che possano controindicare l’operazione chirurgica. Allo stesso modo nel post operatorio lo specialista eseguirà, in caso di necessità, un ulteriore esame gastroscopio per valutare il decorso del paziente. Per quanto riguarda invece l’aspetto interventistico il paziente obeso, ritenuto idoneo al trattamento mediante vari accertamenti clinici, viene sottoposto al posizionamento del palloncino intragastrico (Bag Heliosphere) tramite via endoscopica. Il palloncino inserito al fondo della parete gastrica ha il compito di stimolare i recettori fundici della sazietà ed aiutare quindi il paziente obeso nel suo percorso di dimagrimento. PNEUMOLOGIA L’apparato respiratorio si compone del polmone, organo deputato ad assumere l’ossigeno dall’aria atmosferica ed a eliminare in essa l’anidride carbonica prodotta dalla degradazione dei fattori nutritivi, e della pompa ventilatoria, cioè la cassa toracica ed i muscoli respiratori , in particolare il diaframma, che favoriscono con la loro espansione e contrazione all’aria atmosferica di penetrare ed uscire dai polmoni. Nel soggetto obeso, intendendosi colui che presenta un indice di massa corporea (BMI) > a 30 kg/m2, l’accumulo di grasso interessa anche la parete addominale, con conseguente ostacolo al movimento del diaframma e della parete toracica; ne può risultare la ridotta possibilità del polmone ad espandersi durante la inspirazione. CHIRURGIA VASCOLARE Le conseguenze di obesità e sovrappeso sulla salute sono molte e varie: dall’aumento del rischio di morte prematura a diversi disturbi

debilitanti e psicologici che non sono letali, ma che possono influire negativamente sulla qualità della vita. Le malattie cardiovascolari (CVD) comprendono la malattia coronarica (CHD), l’ictus, la sindrome aortica acuta e cronica e la malattia vascolare periferica. Queste patologie sono responsabili di un’elevata percentuale (fino ad un terzo) della mortalità di uomini e donne nella maggior parte dei Paesi industrializzati con una crescente incidenza nei Paesi in via di sviluppo. L’obesità predispone l’individuo ad una serie di fattori di rischio cardiovascolare tra cui l’ipertensione e l’aumento del tasso di colesterolo nel sangue. Nella donna, l’obesità è al terzo posto tra i fattori di rischio di malattie cardiovascolari, dopo l’età e la pressione arteriosa. Il rischio di ictus cerebrale e sindrome aortica acuta (dissecazione aortica o rottura aortica di aneurisma) per una donna obesa è circa tre volte superiore a quello di una donna magra della stessa età. Quali patologie vascolari si possono associare con l’obesità? L’aumento dei fattori di rischio vascolare presenti tipicamente nel paziente obeso portano alla comparsa precoce di lesioni che possono essere divise in due grandi categorie: A) lesioni vascolari flebolinfatiche B) lesioni vascolari arteriose A) Le prime sono contraddistinte tipicamente da varici (dilatazioni venose a livello degli arti inferiori) e da edema delle gambe. La causa principale è l’accumulo di adipe nel tessuto sottocutaneo che impendendo una corretta circolazione linfatica e venosa determina accumulo di liquidi cronico che può portare alla comparsa di stati infiammatori acuti ed ulcerazioni della pelle (ulcere flebostatiche). B) Le arterie sono deputate ad ossigenare tutto il nostro organismo e vengono colpite dal processo dell’arteriosclerosi che può causare restringimento (stenosi) o dilatazione (aneurisma) delle stesse. Nell’obesità questo processo è accelerato dalle condizioni patologiche croniche (ipertensione, aumento dei grassi circolanti, diabete) e pertanto i vasi arteriosi possono essere colpiti anche in giovane età da patologie potenzialmente mortali o invalidanti come gli aneurismi aortici o la stenosi carotidea.

Diagnostica vascolare nel paziente obeso La patologia vascolare può essere utilmente indagata con differenti metodiche diagnostiche, fra cui quelle ultrasonografiche presentano per la maggior parte dei distretti un profilo di sicurezza e di accuratezza diagnostica tali da renderle uno strumento di screening ideale. • Ultrasonografia vascolare • Angio Risonanza Magnetica • Angio-TAC (CTA)

DOTT. PAOLO G ROSSO, R ESPONSABILE DEL SERVIZIO DI ANESTESIA E R IANIMAZIONE DEL C ENTRO SPECIALISTICO DI C HIRURGIA DELL’OBESITÀ DEL P OLICLINICO DI MONZA

La prevenzione vascolare La profilassi vascolare nel paziente obeso è uno dei fondamenti per la sicurezza del decorso post operatorio. Un corretto inquadramento dei fattori di rischio e la stratificazione delle priorità chirurgiche permette di ottenere risultati ottimali in termini di sicurezza e qualità. Alcuni pazienti candidati alla chirurgia bariatrica devono eseguire interventi chirurgici protettivi per patologie vascolari dominanti. In alcuni pazienti la priorità quindi si sposta dall’ambito metabolico a quello vascolare. Tipicamente pazienti con stenosi carotidee o lesioni aneurismatiche aortiche sono obbligati a risolvere prima la lesione vascolare per quindi affrontare in sicurezza l’intervento bariatrico. Per la patolo-

L’UNITÀ OPERATIVA DI ANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA È DOTATA DI UN SISTEMA DI RISPOSTA RAPIDA ALLE EMERGENZE INTRA-OSPEDALIERE CON ACCESSO IMMEDIATO AL REPARTO DI RIANIMAZIONE E GARANTISCE LA GUARDIA ANESTESIOLOGICA H24

gia vascolare venosa l’indicazione chirurgica non è sempre assoluta e spesso la prevenzione con una calza elastica efficace è in grado di risolvere il problema perioperatorio. La prevenzione cardiovascolare parte dalla valutazione multidisciplinare medica. Il paziente obeso ha spesso indicazione ad assumere farmaci quali la cardioaspirina, le statine e gli ipotensivanti. Questi farmaci permettono una stabilizzazione del rischio cardiovascolare preparando in modo ottimale il paziente per l’intervento bariatrico. Follow up Il follow-up o controllo a distanza è utilizzato per completare il percorso diagnostico terapeutico dei pazienti in “dimissione protetta” e per effettuare i controlli a distanza dei pazienti sottoposti a trattamento bariatrico che presentassero delle lesioni vascolari meritevoli di controlli successivi. Il medico specialista in Chirurgia Vascolare seguirà quindi il paziente nel tempo al fine di monitorare l’eventuale patologia arteriosa o venosa. ANESTESIA E RIANIMAZIONE L’attività anestesiologia e rianimatoria nell’ambito della chirurgia del grande obeso ha sue specificità. Specificità che non nascono solo dalla cultura propria di tutti i medici specializzati in Anestesia e Rianimazione, ma anche e soprattutto dalla grande esperienza acquisita in centri dove la chirurgia bariatrica è, di fatto, consuetudine quotidiana. La consuetudine è tale solo quando si hanno molto ben presenti le esigenze cliniche e le peculiarità fisiologiche e fisiopatologiche del paziente obeso. L’attività e l’attenzione dell’anestesista sono focalizzate nei tre momenti del percorso anestesiologico peri-operatorio, in accordo con le linee guida e le raccomandazione della SIAARTI (Società Italiana di Anestesia e Rianimazione): 1. Valutazione preoperatoria 2. Gestione intraoperatoria 3. Assistenza postoperatoria L’Unità Operativa di Anestesia e Terapia Intensiva è dotata di un sistema di risposta rapida alle emergenze intra-ospedaliere con accesso immediato al reparto di Rianimazione e garantisce la guardia anestesiologica H24. La Rianimazione dispone di letti dedicati al grande obeso e di tutti i presidi di monitoraggio indispensabili.

DOTT. G IOVANNI PALITTA, R ESPONSABILE DEL SERVIZIO DI C HIRURGIA PLASTICA POST BARIATRICA DEL C ENTRO SPECIALISTICO DI C HIRURGIA DELL’OBESITÀ DEL P OLICLINICO DI MONZA

DOTT. MASSIMO UGOLINI, R ESPONSABILE DEL SERVIZIO DI FISIATRIA DEL C ENTRO SPECIALISTICO DI C HIRURGIA DELL’OBESITÀ DEL P OLICLINICO DI MONZA

CHIRURGIA PLASTICA Gli interventi di chirurgia bariatrica comportano spesso una rapida perdita di peso che lascia segni evidenti sul corpo. Il ruolo del chirurgo plastico è quindi quello di restituire ai pazienti “ex-obesi” un aspetto corporeo armonico e piacevole. Il “body contouring” o rimodellamento corporeo spesso necessita anche di 3-4 interventi e non ha solo finalità estetiche ma porta ad un miglioramento di malattie dermatologiche (intertrigo, irritazioni, infezioni, micosi delle pieghe cutanee) e psicologiche (depressione, vita sessuale e relazionale compromesse). Le tipologie degli interventi di chirurgia plastica post-baritrica sono: • L’addominoplastica • La mastopessi • La mastoplastica riduttiva • Il lifting delle cosce • Il lifting del dorso (torsoplastica) • La lipectomia delle braccia o lifting delle braccia (brachioplastica) • La lipoaspirazione o liposuzione • Circumferencial body lifting La Chirurgia Plastica Ricostruttiva per i pazienti obesi non vuole fare miracoli, ma aiutare i pazienti a migliorare la propria qualità di vita eliminando o, comunque, modellando i danni lasciati dall’obesità e dal dimagrimento. Una attenta indagine anamnestica e profilo psicologico, l’esame morfofunzionale e posturale, ed una valutazione della sintomatologia soggettiva del paziente consentono di stabilire un iter terapeutico “ad personam” al fine di ottenere il miglior risultato riabilitativo - funzionale - estetico possibile atto a generare un “circolo virtuoso” rivolto alla ripresa globale.

LA CHIRURGIA PLASTICA RICOSTRUTTIVA PER I PAZIENTI OBESI NON VUOLE FARE MIRACOLI, MA AIUTARE I PAZIENTI A MIGLIORARE LA PROPRIA QUALITÀ DI VITA ELIMINANDO O, COMUNQUE, MODELLANDO I DANNI LASCIATI DALL’OBESITÀ E DAL DIMAGRIMENTO

FISIATRIA L’obesità è una patologia complessa e rappresenta una causa di disabilità in quanto responsabile di un grave impatto negativo sul livello di autonomia e sulla qualità di vita. L’iter clinico-terapeutico del paziente affetto da obesità si avvale di un approccio multidisciplinare; il ruolo della riabilitazione dopo chirurgia bariatrica è fondamentale per la ripresa funzionale globale del paziente riducendo il rischio di complicanze e ottimizzando i risultati della chirurgia.

DOTT.SSA SIMONA VILLA, R ESPONSABILE DELL’AMBULATORIO DI DIETOLOGIA DEL C ENTRO SPECIALISTICO DI

C HIRURGIA DELL’OBESITÀ DEL P OLICLINICO DI MONZA

DOTT.SSA ALICE OLTOLINI, R ESPONSABILE DELL’AMBULATORIO DI N UTRIZIONE CLINICA DEL C ENTRO SPECIALISTICO DI C HIRURGIA DELL’OBESITÀ DEL P OLICLINICO DI MONZA

L’intervento riabilitativo post-operatorio ha l’obiettivo di migliorare la funzionalità cardiorespiratoria e di facilitare il recupero motorio mediante l’attuazione di un programma individuale elaborato dal fisiatra dopo valutazione delle capacità globali del paziente (funzionalità respiratoria, bilancio articolare e muscolare, capacità aerobica). La mobilizzazione precoce assistita (“early mobility”) costituisce il primo momento del programma riabilitativo consentendo un progressivo ricondizionamento all’esercizio fisico. Il primo giorno successivo all’intervento chirurgico il paziente inizia a camminare (10 minuti una/due volte al giorno) incrementando gradualmente ritmo, velocità e intensità a seconda dello sforzo percepito. L’allenamento della forza dopo chirurgia bariatrica ha effetti positivi sulle patologie correlate all’obesità (osteoartrosi, osteoporosi) e associato ad un training aerobico contribuisce al mantenimento del programma di perdita di peso. Per ottenere un’adeguata ed efficace adesione al programma di attività fisica è necessario impostare obiettivi settimanali, raggiungibili e misurabili coinvolgendo attivamente il paziente e configurando l’esercizio fisico come “exercise buddy” (esercizio amico). AMBULATORIO DI DIETOLOGIA La dietologia o dietetica, è la disciplina che si occupa di prescrivere un regime alimentare ben definito, in termini qualitativi e quantitativi, a scopo terapeutico, preventivo o sperimentale. Comprende e riunisce molte conoscenze diverse, che vanno dalle proprietà biologiche degli alimenti, alla fisiolo-

L’INTERVENTO RIABILITATIVO POST-OPERATORIO HA L’OBIETTIVO DI MIGLIORARE LA FUNZIONALITÀ CARDIORESPIRATORIA E DI FACILITARE IL RECUPERO MOTORIO MEDIANTE L’ATTUAZIONE DI UN PROGRAMMA INDIVIDUALE ELABORATO DAL FISIATRA DOPO VALUTAZIONE DELLE CAPACITÀ GLOBALI DEL PAZIENTE (FUNZIONALITÀ RESPIRATORIA, BILANCIO ARTICOLARE E MUSCOLARE, CAPACITÀ AEROBICA)

gia e fisiopatologia dell’organismo, alle norme igieniche e alle tecniche di preparazione dei cibi. L’attività dell’ambulatorio di Dietologia Clinica del Policlinico di Monza garantisce la gestione unitaria delle problematiche del paziente obeso con opera di prevenzione, diagnosi e, nel caso, terapia. AMBULATORIO DI NUTRIZIONE CLINICA Un aspetto fondamentale dell’approccio chirurgico all’obesità è la necessità di seguire nel tempo i pazienti che hanno eseguito qualsiasi forma di chirurgia bariatrica. Il paziente deve essere monitorato in relazione al risultato terapeutico, alla possibile insorgenza di deficit nutrizionali calorici eccessivi, piuttosto che selettivi di specifici micronutrienti (esempio VitD, B12, A) che possono esporre il paziente al rischio di complicanze nel medio lungo termine. Questa attività viene svolta nell’ambito di un percorso ambulatoriale dedicato che indirizzerà i pazienti a percorsi specialistici specifici per correggere la eventuale malnutrizione secondaria agli interventi di chirurgia bariatrica.

PINNA PINTOR: UN ROBOT IN SALA OPERATORIA

ARRIVA DA VINCI E IL FUTURO BUSSA ALLA CLINICA TORINESE

C LINICA P INNA P INTOR

o scorso 9 febbraio 2016 la storica Clinica Pinna Pintor di Torino è entrata a far parte, a tutti gli effetti, del Gruppo Policlinico di Monza. Una “nuova arrivata” di sicuro prestigio all’interno della quale, circa un anno fa, è partito un rivoluzionario processo di cambiamento che non si limiterà a riportare la Clinica agli antichi fasti, ma ne farà una struttura ad alta caratterizzazione tecnologica, dotata di strumentazioni all’avanguardia e capace di coinvolgere nel proprio staff medico i migliori specialisti. Tutto ad esclusivo e unico vantaggio del paziente. Ricordiamo infatti che dal 1° aprile 2015, la gestione della Clinica Pinna Pintor era già passata nelle mani del Gruppo Policlinico di Monza che, da quel giorno, di cose ne ha portate a termine diverse, come ad esempio la ristrutturazione a tempo di record del Laboratorio analisi. Oggi però è il momento di un’altra svolta importante rappresentata dall’arrivo del sistema robotico da Vinci, unica tecnologia oggi disponibile per accedere a una reale chirurgia robotica, nata dall’evoluzione della chirurgia mininvasiva. Cerchiamo quindi di conoscere meglio questo Robot da poco entrato a far parte dell’équipe chirurgica della Pinna Pintor. Per chirurgia robotica da Vinci s’intende lo step successivo alla laparoscopia in cui il chi-

rurgo, non operando direttamente con le proprie mani, comanda il robot attraverso una console posta in sala operatoria, dotata di pedaliera e controlli manuali per la gestione degli strumenti chirurgici e della fibra ottica. Il sistema computerizzato trasforma il movimento delle mani in impulsi che vengono convogliati alle braccia robotiche posizionate sul paziente ed introdotte tramite trocar (strumento chirurgico, con una estremità appuntita che viene utilizzato all'interno di una cannula al fine di inserire quest'ultima in vasi sanguigni o cavità corporee. Viene anche utilizzato per introdurre le fibre ottiche nell'addome durante operazioni chirurgiche laparoscopiche, o in tecniche quali l'artroscopia). Il sistema robotico da Vinci è utilizzato, all’interno della Clinica, da un team di professionisti specializzati e permette di eseguire operazioni di urologia, ginecologia, e chirurgia generale e toracica riducendo drasticamente i tempi di degenza dei pazienti. Il recupero post-chirurgico e migliorando la prestazione chirurgica. Come funzione il sistema da Vinci? Il robot da Vinci è il sistema più avanzato per la chirurgia robotica mininvasiva. È costituito da tre componenti principali: • Console chirurgica: è il centro di controllo. Tramite la console il chirurgo controlla la fibra ottica e gli strumenti per mezzo di due manipolatori e di pedali. • Carrello paziente: è il componente operativo del sistema da Vinci e si compone di quattro braccia mobili e interscambiabili dedicate al supporto della fibra ottica e di strumenti da 5 mm a un massimo di 8 mm. • Carrello visione: contiene l’unità centrale di elaborazione dell’immagine. Sviluppato sul concetto della “Immersive Intuitive Interface”, è l’unico sistema robotico che: • traduce i movimenti del chirurgo in modo intuitivo, consentendo un controllo completo della fibra ottica e dello strumentario, evitando i complessi movimenti laparoscopici;

P RECISIONE MILLIMETRICA PER IL ROBOT DA VINCI, L’ULTIMA FRONTIERA NELLA CHIRURGIA

I L ROBOT

DA VINCI E LE RELATIVE CONSOLLE DI COMANDO

• permette una reale visione tridimensionale del campo operatorio: il chirurgo viene letteralmente “immerso”, senza ausilio di occhiali o altre apparecchiature, così da valutare al meglio i piani di dissezione anatomici e “vivere” l’intervento chirurgico quasi dall’interno del corpo del paziente. In quale specialità viene utilizzato? La chirurgia robotica da Vinci è applicata alle seguenti specialità: • Urologia • Chirurgia Generale • Ginecologia oncologica • Chirurgia toracica • Cardiochirurgia • Urologia pediatrica • Ginecologia benigna • Otorinolaringoiatria • Chirurgia dei trapianti

Quali sono i benefici della chirurgia robotica da Vinci? Il sistema robotico da Vinci offre numerosi vantaggi rispetto alla chirurgia open, alla chirurgia laparoscopica tradizionale o alla più avanzata laparoscopia teleassistita, sia agli operatori che ai pazienti. I principali vantaggi clinici: • Radicalità oncologica, quindi asportazione • Facilità di accesso ad anatomie difficoltose • Eccellente visualizzazione dei reperti anatomici • Visualizzazione più dettagliata dei piani di clivaggio • Maggior precisione nella procedura demolitiva • Maggior precisione ricostruttiva • Possibilità di configurare l’accuratezza del movimento chirurgico (scale possibili 1,5:1; 2:1; 3:1) • Eliminazione del tremore fisiologico • Minor tempo operatorio rispetto alla laparoscopia I vantaggi per il paziente: • Piccole incisioni con migliori risultati estetici • Minore necessità di trasfusioni • Minor dolore post-operatorio • Riduzione dei tempi di ospedalizzazione, che in molti casi vengono addirittura dimezzati • Ripresa più rapida della normale attività Ed è cosi che la Clinica Pinna Pintor si proietta nella medicina del futuro, mantenendo però sempre un occhio al passato, alle sue origini e alla sua identità. Il processo di rinnovamento che oggi inizia nella Clinica del capoluogo piemontese sarà qualcosa di unico per la città di Torino e per i suoi abitanti che meritano nuovamente un Centro di eccellenza sanitaria, proprio come un tempo. “La Pinna Pintor fa parte della storia e della tradizione degli ultimi 100 anni della vita sanitaria di Torino – afferma il Dott. Salvatore Costantino Pietrocola, Direttore Generale della Clinica – stiamo parlando di una struttura amata dai torinesi e da Torino alla quale deve essere restituita per proiettare nel futuro un patrimonio di valori, di cultura, di servizi e di qualità”.

LA CHIRURGIA DEL COLON-RETTO AL POLICLINICO DI MONZA

VIDEOLAPAROSCOPIA ED ERAS PER UN CONNUBIO VINCENTE

DOTT. ADELMO ANTONUCCI DIRETTORE DEL C ENTRO SPECIALISTICO E PATOBILIOPANCREATICO DEL P OLICLINICO DI MONZA

ono ormai diversi anni che il protocollo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) ovvero miglior recupero dopo un intervento chirurgico, viene applicato con l’obiettivo di garantire, dopo l’operazione, un recupero ottimale ed un ritorno precoce e sicuro alle attività quotidiane. Il protocollo ERAS prevede la collaborazione multidisciplinare tra tutte le figure specialistiche implicate oltre che una partecipazione attiva del paziente e si basa su alcuni accorgimenti che devono essere presi nelle fasi precedenti, durante e successive all’intervento. I punti di forza del protocollo sono quindi: ridurre lo stress chirurgico dell’intervento, ridurre l’incidenza di complicanze post-operatorie e ridurre i tempi di degenza. L’applicazione del protocollo prevede inoltre una certa modifica della mentalità chirurgica e l’abbandono di alcuni “dogmi chirurgici e anestesiologici”, una modifica dell’organizzazione della gestione del paziente, del personale medico, infermieristico e fisioterapeutico, oltre che dell’organizzazione della struttura ospedaliera (pre-ricovero, ambulatori per i controlli post-operatori e follow-up), come si deduce dalle linee guida. Prima dell’intervento, per esempio, il paziente candidato a chirurgia del colon non necessita di preparazione intestinale, ma questa

L’APPLICAZIONE DEL PROTOCOLLO PREVEDE INOLTRE UNA CERTA MODIFICA DELLA MENTALITÀ CHIRURGICA E L’ABBANDONO DI ALCUNI “DOGMI CHIRURGICI E ANESTESIOLOGICI”, UNA MODIFICA DELL’ORGANIZZAZIONE DELLA GESTIONE DEL PAZIENTE, DEL PERSONALE MEDICO, INFERMIERISTICO E FISIOTERAPEUTICO, OLTRE CHE DELL’ORGANIZZAZIONE DELLA STRUTTURA OSPEDALIERA (PRE-RICOVERO, AMBULATORI PER I CONTROLLI POST-OPERATORI E FOLLOW-UP), COME SI DEDUCE DALLE LINEE GUIDA

viene considerata solo per pazienti candidati a chirurgia del retto. L’alimentazione viene proseguita fino a 6 ore prima dell’intervento per i cibi solidi e 2 ore prima per i liquidi. La profilassi antibiotica viene effettuata mediante una singola dose di farmaco un’ora prima dell’intervento. È raccomandato l’approccio laparoscopico. Il sondino naso-gastrico viene rimosso a fine intervento o in prima giornata. Non vengono posizionati drenaggi in addome. La mobilizzazione è precoce fin dalla prima giornata. (Tab.1) Non vengono somministrati farmaci oppiacei antidolorifici. La ripresa dell’alimentazione avviene dalla prima giornata. Giornata post-op Time out of bed G0

2h (mobilizzazione in poltrona per almeno 2 ore)

6h (mobilizzazione in poltrona per almeno 3 volte per 60 minuti)

8h (mobilizzazione in piedi percorrendo almeno 250 metri)

8h (mobilizzazione prolungata in termini di percorrenza in reparto)

TABELLA 1

“Il protocollo ERAS – spiega il Dott. Adelmo Antonucci, Responsabile dell’Unità Operativa di Chirurgia oncologica ed epatobilio-pancreatica del Policlinico di Monza è basato su evidenza scientifica e delinea il trattamento pre, intra e post-operatorio del paziente che ha dimostrato avere un beneficio significativo sui tempi di degenza e sulle complicanze. Il protocollo è nato per la chirurgia del colon-retto, ma si è esteso man mano a tutta la chirurgia. I Centri di grande

IL PROTOCOLLO È NATO PER LA CHIRURGIA DEL COLON-RETTO, MA SI È ESTESO MAN MANO A TUTTA LA CHIRURGIA. I CENTRI DI GRANDE ESPERIENZA, COMPRESO IL POLICLINICO DI MONZA, UTILIZZANO IL PROTOCOLLO ANCHE PER LA CHIRURGIA EPATICA, PANCREATICA, ESOFAGEA E GASTRICA. LO STESSO PROTOCOLLO PUÒ ESSERE APPLICATO ANCHE NELLA CHIRURGIA BARIATRICA, VASCOLARE E UROLOGICA

G RAFICO

CHE ILLUSTRA UNA PIÙ VELOCE RIPRESA DELLE CAPACITÀ FUNZIONALI POST- OPERATORIE IN PAZIENTI A CUI È STATO APPLICATO IL PROTOCOLLO

ERAS

esperienza, compreso il Policlinico di Monza, utilizzano il protocollo anche per la chirurgia epatica, pancreatica, esofagea e gastrica. Lo stesso protocollo può essere applicato anche nella chirurgia bariatrica, vascolare e urologica”. Lo studio su cui si è concentrata l’équipe dell’Unità Operativa di Chirurgia oncologica ed epato-bilio-pancreatica del Policlinico di Monza, ha messo in evidenza come gli inter-

LO STUDIO SU CUI SI È CONCENTRATA L’ÉQUIPE DELL’UNITÀ OPERATIVA DI CHIRURGIA ONCOLOGICA ED EPATO-BILIO-PANCREATICA DEL POLICLINICO DI MONZA, HA MESSO IN EVIDENZA COME GLI INTERVENTI SUL COLON-RETTO ESEGUITI CON TECNICA VIDEOLAPAROSCOPICA E SU PAZIENTI A CUI È STATO APPLICATO IL PROTOCOLLO ERAS, HANNO DATO MIGLIORI RISULTATI

venti sul colon-retto eseguiti con tecnica videolaparoscopica e su pazienti a cui è stato applicato il protocollo ERAS, hanno dato migliori risultati. I pazienti infatti hanno ripreso in minor tempo una dieta idrica, hanno iniziato ad alimentarsi in minor tempo, hanno avuto una minore incidenza di complicanze e ridotti tempi di degenza rispetto sia a pazienti che non avevano seguito il protocollo ERAS, ma erano stati comunque operati con tecnica videolaparoscopica, sia a pazienti non ERAS e sottoposti ad intervento chirurgico tradizionale. “Lo studio condotto risente di un bias di selezione – precisa il Dott. Adelmo Antonucci – cioè da un lato pazienti operati con tecnica videolaparoscopica e protocollo ERAS sono successivi a quelli trattati con tecnica tradizionale e risentono pertanto della maggiore esperienza di chirurghi, infermieri e anestesisti. Dall’altro i pazienti trattati con tecnica tradizionale erano affetti da malattia più avanzata, alcuni operati in urgenza e con fattori di comorbilità maggiori. Questo giustifica la maggiore incidenza di complicanze. Ma nonostante questi elementi che possono alterare il confronto, lo studio dimostra che in pazienti selezionati, trattati con tecnica videolaparoscopica e a cui è stato applicato il protocollo ERAS, la ripresa dell’alimentazione e della funzione fisiologica intestinale è precoce rispetto sia ai pazienti operati con tecnica videolaparoscopica ma senza l’applicazione del protocollo ERAS, sia dei pazienti operati con tecnica tradizionale di 2 e 3 giorni rispettivamente, e la mediana del tempo di dimissione ridotto di 1 e 3 giorni rispettivamente”. La tecnica chirurgica tradizionale confrontata con la tecnica videolaparoscopica, con o senza applicazione del protocollo ERAS, ha un impatto sull’incidenza di complicanze (17% vs 8%), e sui giorni di degenza, mentre l’applicazione del protocollo ERAS, in aggiunta alla video laparoscopia, ha un impatto sulla ripresa dell’alimentazione (2 giorni prima), sulle funzioni intestinali e sulla ripresa delle attività. “Questi dati – spiega ancora il Dott. Antonucci - nonostante la nostra sia un’esperienza iniziale sul protocollo ERAS, sono in assoluta coerenza con i dati della letteratura (Gillisent F. – World J Surg 2013) riportati dal gruppo Olandese, con maggiore esperienza in campo ERAS. Da gennaio 2015 a novembre 2015 la

R ESEZIONE EPATICA VIDEOLAPAROSCOPICA

R ESEZIONE DEL COLON VIDEOLAPAROSCOPICA

NON SONO STATE DIMOSTRATE DIFFERENZE IN TERMINI DI RADICALITÀ ONCOLOGICA TRA CHIRURGIA TRADIZIONALE E LAPAROSCOPICA. NUMEROSI STUDI CLINICI RANDOMIZZATI HANNO QUINDI DIMOSTRATO UN VANTAGGIO DELLA CHIRURGIA LAPAROSCOPICA RISPETTO ALLA CHIRURGIA TRADIZIONALE, ANCHE DETTA OPEN PER I MOTIVI DETTI SOPRA

nostra Unità Operativa ha i eseguito 60 resezioni colo-rettali, di cui 43 con tecnica videolaparoscopica e, 34 di questi, da aprile 2015 con tecnica video laparoscopica a cui è stata affiancata l’applicazione del protocollo ERAS”. Infine il Dott. Antonucci sottolinea come: “I vantaggi dell’approccio laparoscopico nella chirurgia colo-rettale sono molteplici e dimostrati da numerosi studi clinici randomizzati, tanto da costituire raccomandazione di grado A. L’approccio laparoscopico mini-invasivo riduce, appunto, l’invasività chirurgica, con riduzione della produzione di citochine e conseguentemente dello stress chirurgico. Il risultato è di una riduzione del dolore post-operatorio, precoce ripresa della funzione intestinale con canalizzazione in seconda giornata, rialimentazione precoce, riduzione del sanguinamento, riduzione dei giorni di degenza. Non sono state dimostrate differenze in termini di radicalità oncologica tra chirurgia tradizionale e laparoscopica. Numerosi studi clinici randomizzati hanno quindi dimostrato un vantaggio della chirurgia laparoscopica rispetto alla chirurgia tradizionale, anche detta “open”. Su questa base la comunità scientifica ha posto la chirurgia laparoscopica nel colon-retto come tecnica standard con raccomandazione di grado elevato. La Regione Lombardia ha adottato tali raccomandazioni, tanto che nelle linee guida per la stesura dei Piani Diagnostico-Terapeutici indica come standard di cura, dove possibile, l’approccio laparoscopico nella chirurgia colo-rettale”. Come accennato sopra, il protocollo ERAS è indicato anche nel resto della chirurgia addominale, e nell’attività del Policlinico di Monza è entrato ormai nella routine gestionale dei pazienti trattati. “In particolare - conclude il Dott. Antonucci - poiché eseguiamo correntemente, quando indicato, resezioni epatiche, oltre che gastriche e pancreatiche con tecnica videolaparoscopica, partecipiamo al constituendo Gruppo Nazionale di lavoro sulla gestione Fasttrack (o ERAS) delle resezioni epatiche laparoscopiche in collaborazione con la POIS (Peri-Operative Italian Society), una società scientifica che si occupa delle procedure perioperatorie come, appunto, quelle dell’ERAS”.

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IL DOTT. TROMPETTO SBARCA ANCHE A BIELLA E NOVARA

LO SPECIALISTA E LA SUA ÉQUIPE SI ESPANDONO IN PIEMONTE a anni i Dott. Mario Trompetto, Alberto Realis Luc e Giuseppe Clerico hanno creato all’interno della Clinica Santa Rita di Vercelli, un vero e proprio Centro di riferimento per la chirurgia colorettale. Con l’inizio del 2016 anche la Clinica San Gaudenzio di Novara e la Clinica La Vialarda di Biella hanno potuto beneficiare della grande esperienza di questa équipe di professionisti. “Abbiamo una casistica che si aggira intorno ai 700 interventi annui – spiega il Dott. Trompetto – dei quali il 50% extraregione, segno tangibile di come il nostro centro sia diventato un punto di riferimento di terzo li-

DOTT. MARIO TROMPETTO, R ESPONSABILE DELL’U NITA OPERATIVA DI C HIRURGIA COLORETTALE DELLA C LINICA S. R ITA DI VERCELLI

TEM (TRANSANAL E NDOSCOPIC M ICROSURGERY)

ABBIAMO UNA CASISTICA CHE SI AGGIRA INTORNO AI 700 INTERVENTI ANNUI DEI QUALI IL 50% EXTRAREGIONE, SEGNO TANGIBILE DI COME IL NOSTRO CENTRO SIA DIVENTATO UN PUNTO DI RIFERIMENTO DI TERZO LIVELLO OVVERO DOVE VENGONO TRATTATI CASI PARTICOLARI, DI UNA CERTA IMPORTANZA E GRAVITÀ”

vello ovvero dove vengono trattati casi particolari, di una certa importanza e gravità”. Sono diversi i punti di forza del Dott. Trompetto e della sua équipe, come ad esempio la grande esperienza nella laparoscopia colorettale e nella TEM (Transanal Endoscopic Microsurgery) una particolare metodica per l’asportazione dei polipi rettali senza la necessità del classico approccio chirurgico addominale. Sempre grazie al Dott. Trompetto e ai suoi collaboratori, la Clinica Santa Rita da molti anni è anche Centro di riferimento nazionale per l’attività didattica. La struttura è infatti sede della Scuola italiana di chirurgia colorettale. “Proponiamo un iter formativo annuale – continua il Dott. Trompetto - per i medici che vengono a specializzarsi qui da tutte le regioni italiane e ai quali rilasciamo un diploma di chirurgia colorettale, dal momento che nelle Università questa specialità ancora non esiste. Vengono da noi un paio di giorni al mese per assistere ai nostri incontri di live surgery dove ogni volta viene trattata una diversa patologia”. Ma entriamo ora nel vivo dell’attività chirurgica del Dott. Trompetto e della sua équipe andando ad analizzare le principali patologie trattate, le tecniche e i benefici per i pazienti che si affideranno a questo Team di esperti anche nelle Cliniche di Novara e Biella. TUMORI COLORETTALI Il tumore del colonretto è una malattia abbastanza rara prima dei 40 anni, si fa più frequente a partire dai 60 anni, raggiunge il picco massimo verso gli 80 anni e colpisce in egual misura uomini e donne. La diagnosi si avvale dell’esame clinico che consiste nella palpazione dell’addome alla ricerca di eventuali masse e di linfonodi, ma soprattutto nell’esplorazione rettale che da sola è in grado di diagnosticare il 70% dei tumori del retto. Sono poi indispensabili alcune indagini strumentali (colonscopia con biopsia, ecografia e TAC addominale, risonanza magnetica nucleare, PET) che permettono non solo di diagnosticare il tumore ma anche di stadiarlo ovvero di valutarne l’eventuale diffusione lo-

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DA SINISTRA IL DOTT. C LERICO, IL DOTT. TROMPETTO E IL DOTT. R EALIS LUC

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cale o a distanza. Per il tumore del retto l’ecografia transanale con sonda rotante è attualmente l’esame più preciso per la stadiazione locale della malattia. “La terapia di scelta per i tumori colorettali è la chirurgia – spiega il Dott. Mario Trompetto - l’intervento va proposto e discusso con il paziente. Il trattamento prevede l’asportazione del tratto di colon interessato dal tumore con tutti i linfonodi della zona colpita dalla malattia. Negli ultimi anni sono state proposte nuove metodiche di asportazione locale dei tumori, in particolare quelli del retto, che in casi ben selezionati portano ad un risultato paragonabile a quello di interventi più impegnativi per il paziente. In particolare la TEM ( Transanal Endoscopic Microsurgery), eseguita da chirurghi colorettali esperti nella metodica, è attualmente considerata l’intervento di scelta per i tumori del retto in fase iniziale”. Grazie alla collaborazione sempre più stretta tra oncologi, radioterapisti e chirurghi la chirurgia del cancro colorettale si è fatta sempre più conservativa e solo raramente si assiste all’esecuzione di interventi molto demolitivi come accadeva fino a non molti anni fa. Questo approccio multidisciplinare al cancro colorettale sta dando ottimi risultati sia sulla sopravvivenza che sulla qualità di vita dei pazienti.

LA TERAPIA DI SCELTA PER I TUMORI COLORETTALI È LA CHIRURGIA L’INTERVENTO VA PROPOSTO E DISCUSSO CON IL PAZIENTE. IL TRATTAMENTO PREVEDE L’ASPORTAZIONE DEL TRATTO DI COLON INTERESSATO DAL TUMORE CON TUTTI I LINFONODI DELLA ZONA COLPITA DALLA MALATTIA

PROLASSO RETTALE Il prolasso rettale è la protrusione del retto con tutti gli strati della sua parete al di fuori dell’ano (prolasso completo) o all’interno di se stesso (intussuscezione retto-rettale o retto-anale). Il prolasso rettale è detto mucoso quando è a carico solo dello strato più interno della parete del retto. “Il trattamento del prolasso rettale completo è essenzialmente chirurgico – spiega il Dott. Trompetto - negli anni sono stati proposti numerosi interventi sia per via anale che per via ddominale. I primi hanno meno complicanze, ma pagano il prezzo di un numero più alto di recidive mentre quelli per via addominale sono più complessi, ma portano a risultati migliori. Questi ultimi si avvalgono recentemente della tecnica laparoscopica che ha fatto diminuire il numero di alcune complicanze minori. Tra le tecniche per via anorettale la più seguita è quella di Delorme che permette un intervento rapido con un postoperatorio molto breve. Più complesso è l’intervento di Altemeier che va riservato ai prolassi di maggiori dimensioni. Numerosi sono gli interventi per via addominale che prevedono sia la semplice fissazione del retto con punti o protesi all’osso sacro (rettopessi) che questa abbinata ad una resezione del colon esuberante (resezione-rettopessi). “Il trattamento del prolasso rettale interno o intussuscezione rettale è prima di tutto conservativo – continua il Dott. Trompetto - essendo stata dimostrata l’utilità di cicli di riabilitazione del pavimento pelvico per prendere coscienza della propria muscolatura perineale e a reimparare a riconoscere i reali stimoli defecatori ed a coordinare i movimenti per una corretta defecazione. Il trattamento chirurgico va preso in considerazione solo dopo un accertato fallimento della terapia conservativa, quando il disturbo influisca in modo grave sulla vita relazionale e lavorativa del paziente e siano stati esclusi concomitanti disturbi della sua personalità. Da qualche anno eseguiamo per tale patologia l’intervento di Delorme interna (detto ERPP, EndoRectal ProctoPexy), che risulta sicuro e porta a buoni risultati funzionali che si mantengono anche a distanza di tempo”. INCONTINENZA FECALE È un sintomo invalidante che riconosce molte cause con un’invalidità fisica e psicologica il cui risultato è il progressivo isolamento dalla

E GRAZIE ALLA STRETTA COLLABORAZIONE CON GLI ALTRI SPECIALISTI (RADIOLOGI, GASTROENTEROLOGI, UROLOGI E GINECOLOGI) RIUSCIAMO AD OTTENERE OTTIMI RISULTATI SEGUENDO IL PAZIENTE SOTTO DIVERSI PUNTI DI VISTA E GARANTENDOGLI UN APPROCCIO IL PIÙ POSSIBILE MULTIDISCIPLINARE vita sociale e relazionale del paziente che ne è affetto. La causa più frequente di incontinenza fecale è la lesione dell’apparato sfinterico, spesso causata da un parto complicato, con travaglio prolungato, feto di peso elevato e lacerazioni perineali. Altre cause frequenti sono i traumi, i danni neurologici e purtroppo a volte interventi anorettali condotti in modo inadeguato. La diagnosi va fatta da uno specialista sia con una visita coloproctologica accurata che valutando i risultati degli esami funzionali atti a quantificare il problema (ecografia transanale, manometria anorettale, tempo di latenza del nervo pudendo, RX defecografia). “Il trattamento va impostato a seconda della gravità del disturbo, della sua influenza sulla vita del paziente e valutando la causa del disturbo stesso – spiega il Dott. Trompetto Abbiamo a disposizione una batteria di interventi che devono essere proposti solo dopo il fallimento della terapia conservativa e riabilitativa. Come primo trattamento chirurgico da qualche anno viene proposta la neuromodulazione sacrale, una metodica poco invasiva che con un meccanismo speciale permette di ottenere in casi selezionati ottimi risultati funzionali. In casi particolari può essere presa in considerazione l’iniezione locale di materiali biocompatibili che permettono di riempire la zona mancante di sfintere anale. Interventi di riparazione delle lesioni sfinteriche, sostituzione dello sfintere con altri muscoli o con sfintere artificiale, sono invece interventi altamente specialistici e che pertanto vanno proposti ed eseguiti solo nei casi più gravi e quando sono falliti tutti gli altri trattamenti”. STIPSI La stipsi è un malattia funzionale che provoca disturbi dell’evacuazione fecale o per un rallentamento del transito dell’intestino o per

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APPLICHIAMO TUTTE LE METODICHE PIÙ MODERNE

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una difficoltà di espulsione del bolo fecale. I pazienti che ne soffrono sono moltissimi e quasi sempre il problema viene risolto semplicemente con un adeguamento della dieta e con un miglioramento dello stile di vita. “A noi devono giungere soltanto i pazienti con i disturbi più gravi – precisa il Dott. Trompetto - dopo che tutti i tentativi di correzione conservativa non abbiano portato ai risultati sperati e la cui situazione funzionale influisca molto negativamente sulla loro qualità di vita. Non più del 5-10% dei pazienti stiptici possono trarre beneficio da un intervento chirurgico tradizionale e solo nei casi di confermato rallentamento isolato del transito del colon deve essere presa in considerazione una resezione di tutto il colon con anastomosi tra l’ileo ed il retto, mentre per i pazienti che soffrono di disturbi di espulsione si prenderanno in considerazione le diverse tecniche chirurgiche (correzione transvaginale o transanale del rettocele, Delorme interna, TRANSTARR, rettopessia addominale, resezione-rettopessi) a seconda della situazione anatomica rilevata e che sta probabilmente alla base del problema”. Ovviamente il Dott. Trompetto e la sua squadra affrontano anche tutte le altre patologie legate al colonretto come: • Emorroidi • Ascessi e fistole anali • Ragade anale • Rettocele • Diverticolosi - Diverticolite del colon • Fistola rettovaginale • Malattia di Crohn • Rettocolite ulcerosa • Tumore anale • Dolore anale cronico • Prurito anale • Cisti sacrococcigea o pilonidale • Idrosadenite suppurativa • Stenosi anale • Patologie anorettali rare • Condilomi anali • Ileostomie e Colostomie “Applichiamo tutte le metodiche più moderne – ci tiene infine a precisare il Dott. Mario Trompetto - e grazie alla stretta collaborazione con gli altri specialisti (radiologi, gastroenterologi, urologi e ginecologi) riusciamo ad ottenere ottimi risultati seguendo il paziente sotto diversi punti di vista e garantendogli un approccio il più possibile multidisciplinare”.

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ALLA SCOPERTA DELL’ORTOPEDIA DELLA CLINICA EPOREDIESE

PROTESI DI CAVIGLIA E ALLUCE PER RITROVARE LA VOGLIA DI MUOVERSI a quasi quattordici anni il Dott. Angelo Bertelli è Responsabile dell’Unità Operativa di Ortopedia della Clinica Eporediese di Ivrea dove ogni anno, insieme alla sua équipe, esegue circa 1400 interventi. “Possiamo dire di abbracciare quasi tutta la chirurgia ortopedica specialistica – esordisce il Dott. Bertelli – dalla chirurgia protesica agli interventi in endo-artroscopia. Ciò che rappresenta il nostro fiore all’occhiello è certamente la chirurgia del piede ed in particolare

DOTT. ANGELO B ERTELLI, R ESPONSABILE DELL’U NITÀ OPERATIVA DI ORTOPEDIA DELLA C LINICA E POREDIESE DI IVREA

I L DOTT. B ERTELLI DURANTE UN’OPERAZIONE DI PROTESI D’ALLUCE I MMAGINE RX DI CAVIGLIA CON PROTESI

I MMAGINE RX DI ALLUCE CON PROTESI

IL PAZIENTE PUÒ RIPRENDERE A CAMMINARE CON LE STAMPELLE GIÀ DOPO 15 GIORNI DALL’INTERVENTO E RAGGIUNGERE IL PIENO RECUPERO ARTICOLARE NELL’ARCO DI 2/3 MESI. UNA VOLTA RISTABILITO DEL TUTTO SI POSSONO RIPRENDERE ANCHE SPORT IN SCARICO QUALI BICICLETTA O NUOTO

quella che riguarda la sostituzione articolare protesica di caviglia e alluce e quella endo-artroscopia di caviglia e piede”. Partiamo quindi dalla protesi di caviglia che viene impiantata dal Dott. Bertelli aiutato dalla sua équipe composta dal Dott. Alberto Graziano, esperto chirurgo dell’anca e della spalla; dal Dott. Antonio Intrieri; dal Dott. Achille Rondini e dal Dott. Simone Belsanti. Non sono moltissimi in tutta Italia i Centri che eseguono questo tipo di intervento che si rende necessario quando il movimento dell’articolazione risulta ormai seriamente compromesso. L’articolazione della caviglia, infatti, è facilmente interessata da processi artrosici degenerativi con conseguenze che possono essere molto invalidanti. Oggi sono sempre più comuni i casi di persone, spesso giovani, che in seguito a episodi traumatici (incidenti sportivi o stradali) si trovano a fare i conti con un quadro di degenerazione articolare progressiva che, se non tenuto attentamente sotto controllo, può sfociare in una limitazione funzionale più o meno invalidante, impedendo non solo la pratica sportiva, ma anche attività comuni come passeggiare, guidare e lavorare. Nelle fasi avanzate dolore e perdita del movimento possono quindi imporre importanti limitazioni. La buona notizia è che è possibile ottenere un significativo recupero funzionale e un miglioramento della qualità della vita con il ricorso a una protesi. Questa strategia, quando ben utilizzata, offre indubbi vantaggi rispetto alla sua unica alternativa ovvero l’artrodesi o blocco totale della caviglia. “Dopo gli esami radiografici (RX e TAC), stabilito che l’articolazione della caviglia non sia più recuperabile – spiega il Dott. Bertelli – si programma l’operazione che consiste nella sua totale sostituzione tramite l’impianto di una protesi che, a differenza di quanto avviene per quella del ginocchio, non viene cementata . Il paziente può riprendere a camminare con le stampelle già dopo 15 giorni dall’intervento e raggiungere il pieno recupero articolare nell’arco di 2/3 mesi. Una volta ristabilito del tutto si possono riprendere anche sport in scarico quali bicicletta o nuoto”.

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OLTRE ALL’ALLUCE RIGIDO (PATOLOGIA CONGENITA CHE COMPORTA UNA PRECOCE DEGENERAZIONE ARTICOLARE) LA CARTILAGINE PUÒ DEGENERARE IN SEGUITO A ESITI DI TRAUMI FRATTURATIVI O DI INSUCCESSO DI CHIRURGIA CORRETTIVA DI ALLUCE VALGO

I L DOTT. B ERTELLI E LA ÉQUIPE DELLA C LINICA E POREDIESE DI IVREA

SUA

Altro fiore all’occhiello per la chirurgia ortopedica della Clinica Eporediese è la sostituzione articolare dell’alluce con un sistema spaziatore/protesi. “Sono 10 anni ormai che portiamo avanti una casistica relativa all’impianto di spaziatoriprotesi di alluce – spiega il Dott. Bertelli – Questo tipo di intervento si esegue in pazien-

ti con gravi patologie artrosiche o reumatoidi e negli insuccessi di precedenti interventi sull’avampiede”. Oltre all’alluce rigido (patologia congenita che comporta una precoce degenerazione articolare) la cartilagine può degenerare in seguito a esiti di traumi fratturativi o di insuccesso di chirurgia correttiva di alluce valgo. “Anche in questo caso – prosegue il Dott. Bertelli - viene inserita una piccola protesi in silicone, con gromets metallici, che va a ridare mobilità all’alluce facendo regredire la sintomatologia dolorosa, permettendo così al paziente di tornare a svolgere le normali attività quotidiane e anche sportive di discreto livello”. Oltre agli interventi menzionati, il Dott. Bertelli e la sua équipe eseguono anche interventi di chirurgia artroscopia di caviglia e piede. Vengono trattate non solo le patologie articolari anteriori e posteriori di caviglia, ma anche quelle a carico di articolazioni “più difficili” come la sottoastragalica e quella di alluce. I traumi distorsivi di questa articolazione sono frequenti negli sport di contrasto e gli esiti invalidanti richiedono soluzioni terapeutiche chirurgiche che eseguite in artroscopia danno la possibilità di recupero agonistico più veloce. Infine per quanto riguarda la chirurgia del piede piatto dell’adolescente la clinica eporediese è ormai diventata centro di riferimento e per questo vengono organizzate sedute apposite nel periodo pre natalizio, pasquale ed estivo per evitare disagi scolastici a pazienti e genitori.

CURRICULUM VITAE DOTT. ANGELO BERTELLI Istruzione e Formazione • Laurea in Medicina e Chirurgia Università degli Studi di Torino (TO), 1985 • Specializzazione Medicina dello Sport Università degli Studi di Torino (TO), 1988 • Specializzazione in Ortopedia Università degli Studi di Verona (VR), 1994 Esperienza lavorativa • Dal 1 settembre 2002 ad oggi Casa di Cura Eporediese di Ivrea (TO)

Responsabile della I Unità operativa di Ortopedia • Dal 1990 al 2000 Centro di Chirurgia del Piede Prof. G. Pisani Clinica Fornaca, Torino Collaborazione clinico chirurgica e collaborazione alla stesura di numerose pubblicazioni con partecipazione come relatore a numerosi congressi e corsi di chirurgia del piede • Dal 1987 al 1990 Ospedale Maggiore di Chieri, divisione Ortopedia e Traumatologia Dirigente di I livello

Altri titoli • Consulente ortopedico e membro CDA Istituto di Medicina dello Sport di Torino e direttore tecnico del centro di Medicina dello Sport di Ivrea. • Ex consigliere della società italiana di chirurgia del piede e attuale responsabile della faculty piede e sport. Membro della faculty caviglia della società italiana di artroscopia. • Relatore/organizzatore di numerosi congressi di chirurgia del piede e co-autore di numerose pubblicazioni sulla chirurgia del piede.

Direttore Scientifico: Prof. Elio Guido Rondanelli Policlinico di Monza

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Anno XII numero 36 - Febbraio 2016 Autorizzazione del Tribunale di Monza n. 1724 del 5 marzo 2004 Direttore responsabile: Francesca Giusti - Stampa: Novarello Servizi, Vercelli Progetto grafico: Marco Micci - Immagini: Policlinico di Monza