д-р Милена Енчева асистент Клиника по белодробни болести ВМА - София
БЕЛОДРОБЕН ТРОМБОЕМБОЛИЗЪМ КОНСЕНСУС НА БЪЛГАРСКАТА РАБОТНА ГРУПА
“Диагноза и лечение на белодробен тромбоемболизъм” (БТЕ) Българско Национално дружество по белодробни болести Българско Национално дружество по кардиология СОФИЯ 2.07.2005 г.
БЕЛОДРОБЕН ТРОМБОЕМБОЛИЗЪМ
Определение
Венозна тромбоемболична болест (ВТБ) е обощено название на взаимно, етиопатогенетично свързани етапи на единен болестен процес – тромбоза на периферна вена, емболизация и тромбоза на клон на белодробната артерия (БТЕ).
БЕЛОДРОБЕН ТРОМБОЕМБОЛИЗЪМ
Рискови фактори
Придобити:
Имобилизация или друга причина за венозна стаза Голяма травма или операция в предхождащите 4 седмици Активен туморен процес, химиотерапия Намален сърдечен дебит (застойна сърдечна недостатъчност) Затлъстяване, напреднала възраст, продължително пътуване Бременност, преждевременно раждане Прием на орални контрацептиви с високо съдържание на естрогени и хормонозаместителна терапия Катетри или електроди в големите вени или дясните сърдечни кухини Придобити тромботични нарушения като антифосфолипидни Ат Хепарининдуцирана тромбоцитопения, томбоцитоза Спленектомия Лупусен антикоагулант Миелопролиферативни процеси Възпалителна болест на дебелото черво Нефрозен синдром Болест на Бюргер и др.
БЕЛОДРОБЕН ТРОМБОЕМБОЛИЗЪМ
Рискови фактори
Унаследени: Рисков фактор
Обща популация
Болни с БТЕ
0.02%
1- 3%
РС дефицит
0.2 – 0.4%
3-5%
РS дефицит
0.3 – 0.13%
1-5%
Фактор V-Leiden
1-15%
10-50%
Фактор II G20210 A
2-5%
6-18%
Около 5%
Около 10%
Високи нива на ф. VIII>150 IU/dl
11%
25%
Високи нива на ф. IX > 129 IU/dl
3%
7.5%
Високи нива на ф. XI > 120.8 IU/dl
10%
19%
АТ дефицит
Хиперхромоцистеинемия
БЕЛОДРОБЕН ТРОМБОЕМБОЛИЗЪМ
Патофизиология
Промени в хемодинамиката Промени в дихателните функции Колатерална циркулация Белодробен оток
БЕЛОДРОБЕН ТРОМБОЕМБОЛИЗЪМ
Класификация I. Според степента на запушване на белодробната артерия Масивен
> 50% от a.pulmonalis, нарушена хемодинамика – шок и/или хипотония
немасивен
< 50% от a. pulmonalis или помалки клонве с общ диаметър < 50%, предимно респираторни симптоми
субмасивен
ЕхоКГ признаци за остро ДК обременяване
II. По протичане •Остър •Хроничен БТЕ •С белодробен инфаркт •Без белодробен инфаркт
Несвоевременна диагноза и нелекуван или персистиращ БТЕ До 15% от случаите Субмасивен или немасивен, обичайно рецидивиращ БТЕ
БЕЛОДРОБЕН ТРОМБОЕМБОЛИЗЪМ
Диагноза Wells Score система за оценка на клинична вероятност Показател
Брой Точки
Клинични признаци и симптоми на ДВТ (оток и болка при палпация на дълбоките вени)
3.0
Алтернативната диагноза е по-малко вероятна от БТЕ
3.0
Сърдечна честота >100
1.5
Имобилизация или хирургия в предходните 4 седмици
1.5
Предшестващи ДВТ или БТЕ
1.5
Хемоптиза
1.0
Неоплазма
1.0
Ниска клинична вероятност : < 2 Умерена клинична вероятност : 2 – 6 Висока клинична вероятност : > 6.0
БЕЛОДРОБЕН ТРОМБОЕМБОЛИЗЪМ
Диагноза
Оценка на клиничната вероятност
Има ли съмнение за друга диагноза? Има ли наличие на големи рискови фактори?
няма
ниска
едно от двете
интермедиерна
и двете
висока
Големи рискови фактори (относителен риск >5) Скорошна имобилизация или голяма операция Скрошна травма и/или операция на долен крайник Клинична ДВТ Предходна доказана ДВТ или БЕ Бременност или постпартален период Значима коморбидност Малки рискови фактори – орални естрогени, продължително пътуване, малка хирургия или тромбофилия , затлъстяване и тютюнопушене.
BTS, 2005
БЕЛОДРОБЕН ТРОМБОЕМБОЛИЗЪМ
Диагноза D-димер Изследването на d-димер се обсъжда винаги в зависимост от клиничната вероятност Латекс-аглутинация – малко чувствителен, високо специфичен ELISA – най-чувствителен, най-малко специфичен Негативен d-димер е полезен за изключване на БЕ при ниска клинична вероятност и не налага следващи образни изследвания. Не е препоръчително изследване на d-димер при висока клинична вероятност (най-вероятно позитивен); не повлиява решението за следващи образни изследвания.
БЕЛОДРОБЕН ТРОМБОЕМБОЛИЗЪМ
Диагноза
Компресионен ултразвук на долни крайници (КУЗ)
Позитивен само при 1/3 от пациентите с доказан БЕ Може да е полезен като допълнителен тест при недиагностично образно изследване (V’/Q’ или КТПА) в диагнозата на БЕ
БЕЛОДРОБЕН ТРОМБОЕМБОЛИЗЪМ
Диагноза Вентилационно/перфузионен скенер (V’/Q’)
Висока V’/Q’ вероятност показва висока вероятност за БЕ, особено в комбинация с висока клинична вероятност. Нормален или почти-нормален V’/Q’ на практика изключва БЕ. Недиагностичен резултат се получава при повечето пациенти с налични сърдечно-белодробни болести или абнормна гръдна рентгенограма; тези пациенти трябва да се изследват допълнително
БЕЛОДРОБЕН ТРОМБОЕМБОЛИЗЪМ
Диагноза Компютър-томографска белодробна ангиография (КТБА)
КТБА се интерпретира по-лесно от V’/Q’ скен, дори и при наличие на сърдечно-белодробни болести или абнормна рентгенограма; в много институции КТБА замества V’/Q’ като диагностичен тест за скрининг Диагнозата на БЕ чрез КТБА може да се подобри като КУЗ се използва като допълнителен тест като се вземе под внимание клиничната вероятност Безопасно е да се въздържаме от антикоагулантна терапия след негативна КТБА и негативен КУЗ ако клиничната вероятност е ниска. Също е вероятно безопасно да не се назначава антикоагулантна терапия след негативна КТБА и негативен КУЗ с интермедиерна клинична вероятност, въпреки че този подход трябва да се прилага с внимание. Шансът да се пропусне БЕ с негативна КТБА и негативен КУЗ при пациенти с висока клинична вероятност е вероятно висок и допълнителни изследвания при тези пациенти са основателни.
БЕЛОДРОБЕН ТРОМБОЕМБОЛИЗЪМ
Диагноза
Белодробна ангиография
Ограничена диагностична стойност Вероятност от рецидивиращи тромбоемболични инциденти след нормални БА резултати Странични ефекти: смърт (0.2-0.5%), тежки сърдечно-белодробни нарушения (0.4%), бъбречна недостатъчност, изискваща диализа (0.3%), увеличение на серумен креатинин без нужда от диализа (0.9%) и големи хематоми в слабините, изискващи хемотрасфузия (0.2%).
БЕЛОДРОБЕН ТРОМБОЕМБОЛИЗЪМ
Диагноза Сърдечни биомаркери
Тропонин-Т и –I Могат да се увеличат при тежка БЕ Не могат да се използват за отхвърляне на БЕ, но могат да се ползват при стратификация на риска от БЕ за определяне на ниско-рискови пациенти с БЕ, които да се лекуват амбулаторно
BNP (В-тип натриуретичен пептид) Повишените нива на BNP се свързват с дисфункция на ДК при БЕ Може да се използва при стратификация на риска за тежест на БЕ
БЕЛОДРОБЕН ТРОМБОЕМБОЛИЗЪМ
Диагноза Ехокардиография ДК-дисфункция – абнормно движение на свободната ДК стена с относителна нормална контракция на върха – признак на McConnell (77% чувствителност и 95% специфичност) Трикуспидална регургитация ЕхоКГ (вкл. трансезофагеална) е с много ниска специфичност за БЕ и не се препоръчва като начален скрининг-тест. Използва се за оценка на тежестта на БЕ, особено при проект за тромболитична терапия
БТЕ ? Клинична оценка на риска (Wells скор)
ДИАГНОСТИЧЕН АЛГОРИТЪМ BTS, 2003
Изследвания (ПКК, урея, електролити,чернодробни ензими, д-димер, ЕКГ, торакална Rö-графия)
Ниска клинична вероятност
Умерена/висока клинична вероятност
Позитивен d-димер Организиране на V’/Q’ или КТБА Започни НМХ ежедневно подкожно
Негативен d-димер Без следващи образни изследвания Обсъждане на друга диагноза Нормална Rö-графия
Абнормна Rö-графия, предходен БЕ или хемодинамична нестабилност (ЕхоКГ!)
V’/Q’ скен КТБА нормална
Висока вероятност
Изключи БТЕ (билатерален Доплер-ултразвук на долни крайници)
Ниска или умерена вероятност
позитивна
Лекувай за БТЕ (започни warfarin, INR 2-2.5 за 6 мес при първи епизод
негативна
БЕЛОДРОБЕН ТРОМБОЕМБОЛИЗЪМ
Лечение Масивна БТЕ Поддържане на хемодинамиката и дишането Тромболиза (до 14-ти ден) Болусна доза 5000 – 10000 IU НФХ, последвана от непрекъсната инфузя 1250IU/h за 5-7 дни при контрол на АРТТ rtPA- Alteplase (Actilyse) – 10mg/2 min +90mg/2h; Reteplase (Rapilysin) – 2x10 U iv през 30 min; Tenecteplase (Metalyse) – 30-50 mg за 5-10sec Следва НФХ 1250 IU/h за 5-7 дни
БЕЛОДРОБЕН ТРОМБОЕМБОЛИЗЪМ
Лечение
Немасивна БТЕ
НФХ – болус 5000-10000 IU, последван от 1250IU/h в постоянна iv инфузия за 5-7 дни НМХ Nadroparin (Fraxiparine) – 2x0.1ml/10kg s.c. 5-7 дни Fraxiparin Forte x 0.1 ml/10 kg s.c. – 5-7 дни Enoxaparin (Clexan) – 2x1 mg/kg s.c. – 5-7 дни Daltaparine (Fragmin) – 200 IU/kg, веднъж дневно (макс. дневна доза 18000IU)
БЕЛОДРОБЕН ТРОМБОЕМБОЛИЗЪМ
Лечение Немасивна БТЕ
Перорална антикоагулантна терапия (след 72ч) – Acenocumarol (Sintrom) – 3mg/ден, после според INR – 2.54.0, продължителност: 3 мес – при обратим рисков фактор Поне 6 мес – при идиопатична БТЕ Постоянно – при рецидивираща БТЕ, при персистиращи рискови фактори Хирургична емболектомия (при противопоказания за тромболитично лечение или неефективна фибринолиза) – лонгитудинална инцизия на tr. pulmonalis и перкутанна катетърна емболектомия с механична фрагментация на емболите Венозни филтри на долна празна вена – за профилактика на БТЕ, противопоказания за антикоагулантно лечение, рецидиви въпреки антикоагулантна терапия.