Токсичен синдром на предния очен сегмент TASS - Toxic Anterior Segment Syndrome д-р Камелия Байчева Очна клиника “Св.Петка” Гр.Варна
TASS - Определение
Остро, стерилно, постоперативно възпаление на предния очен сегмент Възможна изява след всяка хиругична намеса върху предните отдели на окото Начало – до 12-ти - 48-ми час след хирургичната интервенция Винаги стерилна възпалителна реакция
TASS - История
1980 г. Meltzer – “стерилен хипопион” “стерилен ендофталмит” 1992 г. Monson – TASS( Toxic Anterior Segment Syndrome) ♦ TECDS (Toxic Endotelial Cell Destruction Syndrome ) - форма с локализирано увреждане на корнеалния ендотел 2004 г. Доц.д-р Р.Христова,д.м.
TASS – клинична
характеристика
Относително остро, ранно начало в рамките на 12–ти до 24-ти час (по-рядко до 48-ми час) след хирургичната интервенция Възпалителен процес, ангажиращ само предния очен сегмент Винаги стерилно постоперативно възпаление Повлиява се положително от терапия с кортикостероиди
TASS - белези и симптоми
Намалена зрителна острота – найчесто срещан симптом Болка в окото ? +/Ранно начало ( между 12-ти и 24-ти час, по- рядко до 48-ми час след хиругичната интервенция)
TASS - Клинична находка ♦ Дифузен корнеален едем “от лимб до лимб”- с мащабно увреждане на ендотела
TASS – Клинична находка Възпалителна реакция на предния очен сегмент скоро след хирургична интервенция Фибрин в предна камера, върху ириса и/или ИОЛ Хипопион в предна камера
TASS – клинична находка ● Възможно увреждане на ириса (при тежки форми) -Дилатирана или неправилна зеница -Атрофични зони на ириса при ретроилюминация
TASS – клинична находка
Увреждане на трабекуларната мрежа (при тежки форми) - до глаукома, резистентна на медикаментозно лечение – трабекулектомия или имплантанти
TASS – Диференциална диагноза
Съвкупност от белези и симптоми, наподобяващи на бактериален ендофталмит Трудна диференциална диагноза Диференциална диагноза – задължително на всеки етап от
проследяването на пациента
TASS – Диференциална диагноза
Ранно начало – до 24-ти час – ключът в диференциалната диагноза Ограничена в предния очен сегмент възпалителна реакция Дифузен корнеален едем с оформящ се хипопион Болка ? +/-
TASS – Диференциална диагноза Бактериален ендофталмит: Начало – 48-ми до 96-ти час Дифузна инекция, хемоза, гноен секрет, изразен хипопион Грам +/- бактерии в целия булб със значително възпаление на стъкловидното тяло Болка – при 75 % от пациентите
TASS - Хистопатология
Основна хистопатологична характеристика – клетъчна некроза и/или апоптоза → остър и значим възпалителен имунен отговор Остро разкъсване на екстрацелуларните ендотелиални връзки → загуба на бариерна функция При липса на адекватна миграция на жизнеспособни ендотелни клетки → -Изтъняване на корнеалния епител с персистиращ едем -Задебеляване на стромата и липса
TASS – Хистопалотогия – SEM;TEM Корнеалният ендотел е найчувствителната на токсични агенти тъкан на предния очен сегмент Роговицата е най-често и найсериозно уврежданата тъкан при TASS
ТАSS - Етиология
Многобройни и разнообразни причини
Трудна за отдиференциране конкретна причина
TASS - Етиология
І - Иригационни разтвори или вискосубстанции ♦ неточен химичен състав ♦ некоректно pH ( < 6,5 или >8,5 ) ♦ нарушен осмоларитет (<200 m0sm или > 400 m0sm) ♦ Консерванти или помощни вещества (в т.ч. антибиотици , мидриатици)
TASS - Етиология ІІ - Замърсявания (остатъци върху хирургичния инструментариум) Детергенти ( почистване с ултразвук; миещи вещества, ензимни вещества ) Липополизахариди – остатъци от разрушени при автоклавиране бактериални стени ; ендотоксини Метални йони (Cu, Zn) Денатурирани вискосубстанции
TASS - Етиология
ІІІ – Очни медикаменти Некоректна концентрация на медикамента Неточно pH ( < 6.5 или > 8.5 ) Нарушен осмоларитет (< 200 или >400 m0sm) Разтворители с неточно pH или осмоларитет Консерванти
TASS-Етиология
ІV Вътреочни лещи
Повърхностно покритие
Почистващи и стерилизиращи агенти – напр.етиленов окис
TASS - Етиология • V Консерванти :
- Бензалкониум хлорид ■ Нормална концентрация в очни медикаменти за локално приложение: 0,005 % до 0,01 % ■ Праг на физиологична и ултраструктурна алтерация на корнеалния ендотел при наличие на бензалкониум хлорид в предна камера – 0,0001 % ■ Максимално поносима вътреочна концентрация на бензалкониум хлорид – 0,001 %
TASS - Етиология
VІ Иригиращи разтвори
Мидриатици в балансираните солеви разтвори за поддържане на мидриаза при факоемулсификация Стабилизиращи агенти ( напр. Бисулфит ) – потенциално токсични за корнеалния ендотел
TASS - Етиология
VІІ Вътреочни анестетици - Интракамерно приложен , свободен от консервантни Lidocain hydrochl. 2% води до постоперативно значително задебеляване и опацификации на роговицата Интракамерно приложен, свободен от консерванти, Lidocain hydrochl. 1% e безопасен за корнеята , ако непосредствено след инстилирането се отмие от корнеята и ириса
TASS - Етиология VІІІ Антибиотици в иригационните разтвори в предна камера като превенция на ендофталмита : - Gentamycin Sulfat – токсичен за макулата, дори и s.c. - Vancomycin – резистентност - Цефалоспорини – последни проучвания препоръчват интракамерно приложение в края на катаракталната хирургия : - Cephotaxim - Cephuroxim
ІХ TASS с отложенo начало – Етиология Локални медикаменти : - постоперативно прилагани унгвенти и стегната очна превръзка - антиметаболити след антиглаукомна хирургия
TASS - Етиология
Х Стерилизация – всички субстанции като депозити върху микрохирургичния инструментариум могат да доведат до TASS Eнзими и други активни съставки в детергентите се деактивират само при tº>140ºC ( автоклави - tº до 120ºС - 130 ºС ) - Грам (-) бактерии се унищожават при термична обработка, но не и tº устойчивите липополизахариди на ендотоксините, които остават ензимно активни като депозити върху хирургичния микроинструментариум
TASS - Диагностика
Биомикроскопия Гониоскопия Контрол на ВОН Анализ на всички медикаменти и разтвори , използвани при хирургичната намеса
TASS - Диагностика
Да се подозира TASS винаги когато има : - дифузен корнеален едем тип “от лимб до лимб “ - фиксирана в мидриаза зеница - ранно начало след хирургия на предния очен сегмент - повишено ВОН след хирургия на катаракта
TASS - Изход
Леки форми – бързо опрозрачаване на роговицата Умерени форми – пролонгирано (3÷6 седмици) опрозрачаване с възможни остатъчни увреждания на роговицата Тежки форми – перманентни увреждания: - корнеален едем (често налагащ кератопластика) - хронична възпалителна реакция - кистоиден макулен едем
TASS - Превенция Основен фокус при TASS е върху превенцията, защото веднъж токсичният агент навлязъл в окото и причинил увреждане, то лекарят може едиствено да подтиска последващия възпалението имунен отговор
TASS - Превенция
Да се спазват препоръките на фирмите производители на хирургичен инструментариум и консумативи за употреба и стерилизация Да се използва стерилна дейонизирана или дестилирана вода за промивка на хирургичния инструментариум
TASS - Превенция
Да се сведе до минимум употребата на микрохирургичен инструментариум за многократна употреба Да не се използват очни унгвенти и стегнати превръзки след хирургия на катаракта Да се използват медикаменти без консерванти
TASS - Превенция
Ключът към превенцията е обучение на : Целия хиругичен екип ( сестри, технически персонал, анестезиолози) Пациента (като член на екипа): - зрение - дискомфорт (болка в оперираното око)
TASS – Изводи
Сравнително не чест, но потенциално унищожителен постоперативен синдром
С нарастващо значение заради възможната му изява като ендемичен взрив
“Големите нещастия произхождат от малки причини“ Японска пословица